Вы находитесь на странице: 1из 19

Самые распространенные ошибки при

ортодонтической подготовке к
протезированию: взгляд с позиций окклюзии

Блум Станислав (@orthos812),


FICD, FICCMO, FIFUNA
Цели современного стоматологического лечения:
1. Положение нижней челюсти
2. Окклюзия боковых зубов
3. Передние направляющие
Какое положение нижняя челюсть может занимать?

1. Привычная окклюзия
2. Центральное соотношение
3. Стабильное мышечно-скелетное положение
4. Нейромышечная позиция
5. Гнато-нейромышечная позиция
6. Терапевтическая позиция
Депрограмматор для анализа окклюзии и упрощения точности диагностики

The Journal of Cosmetic Dentistry • Winter 2006

Аннотация.

Центральное соотношение довольно хорошо описано в литературе (неполный список приборов и техник включая Люсию Джиг,
листовой калибратор и технику билатеральной манипуляции. Хоть это и легко для понимания, но клинически часто это очень трудно.
Каждый, кто сталкивался с определением центрального соотношения – знает, что у некоторых пациентов бывает очень тяжело
определить точное соотношение челюстей. Депрограмматор Коиса был разработан как средство эффективного определения прикуса.
Данный аппарат предполагает методику и протокол определения ЦС, который помогает стоматологу достичь предсказуемости и
точности в лечении. Он также имеет несколько других применений и является бесценным инструментом для диагностики трех
наиболее распространенных типов аномальных нарушений окклюзии: окклюзионые нарушения, парафункция жевательных мышц
(напр.,бруксизм), ограничения в закрывании нижней челюсти (снижение высоты в боковых участках).
Депрограмматор Коиса – незапатентованный прибор и может быть изготовлен в любой независимой лаборатории.

Депрограмматор Коиса (ДК)

Депрограмматор Коиса - верхнечелюстной, покрывающий небо, акриловый аппарат с ровной лингвальной


плоскостью, расположенной за передними зубами. Он размыкает зубные дуги и обеспечивает единичный контакт
нижнего центрального резца с передней накусочной площадкой. ДК может быть описан как Аппарат Хоули с
модифицированной передней поверхностью. Важно отметить, что Депрограмматор Койса – незапатентованный
прибор и может быть изготовлен в любой независимой лаборатории.

Протокол Коиса рекомендует этот вариант аппарата. Этот вариант ДК для пациентов с повышенными
требованиями к эстетике
Аппарат стабилизируется на небе и кламмерах

Центральное отношение

Центральное соотношение описывается как соотношение нижней и верхней челюсти, при котором мыщелок
контактирует с самой тонкой (бессосудистой) частью суставного диска. Этот комплекс расположен в позиции кверху
и кпереди относительно суставной выпуклости позиция не зависит от зубных контактов. Клинически ЦС можно
определить, когда нижняя челюсть направлена кверху и кпереди. Это сводится к чистому ротационному движению,
происходящему вокруг поперечной, горизонтальной шарнирной оси.

Применение ДК

ДК прошел много клинический испытаний. Аппарат может быть использован для упрощения регистрации
прикуса и точного снятия диагностического оттиска у пациентов с трудным определением центрального
соотношения, а также, и для упрощения корректировки окклюзии (в период ношения). ДК может быть использован
как диагностический аппарат для определения необходимости смещения нижней челюсти вперед или назад для
регистрации центрального соотношения при максимальном межбугорковом контакте. Аппарат также используется
для дифференцирования среди трех типов патологического стирания:
- Ограничение пути смыкания (суперконтакт на передних зубов). Стирание происходит во время смыкания в
максимальном сокращении мышц, когда препятствия спереди создают дистальную тягу, которая движет мыщелки
дистально от ЦС
- Окклюзиионная дисфункция: Снижение высоты прикуса, как результат стираемости вызванного помехами на
задних зубах
- Парафункция (истинный бруксизм): Снижение высоты прикуса, как результат стираемости вызванного
центральной нервной системой. Не имеет функционального значения.

Суперконтакт в переднем участке может быть причиной


смещение нижней челюсти дистальнее ЦС, вызывая
вертикальную стираемость резцов.
Суперконтакт на задних зубах приводит к появлению
избегающих движений, и выраженной горизонтальной
стираемости резцов.

ДК носится до необходимого депрограмирования мышц. При необходимости, период ношения


составляет от нескольких дней до нескольких недель.

Особенности и преимущества ДК.


ДК смоделирован таким образом, что может носиться в течение длительного периода времени, но не более
20 часов в день. Используется до тех пор, пока не произойдет депрограмирование жевательных мышц: несколько
дней или несколько недель при необходимости (обычный курс 1-2 недели). Пациенту необходимо увеличить время
ношения ДК до 24 часов в сутки (исключая прием пищи), если полное депрограмирование мышц не достигнуто.
В этом случае длительность ношения должна быть ограничена одной неделей. Это необходимо для
предотвращения экструзии на задних зубов или интрузии контактного нижнего резца.

Для регистрации ЦС могут использоваться различные методы и приборы. ДК имеет ряд особенностей и
преимуществ, которые делают его идеальным для получения ЦС или для лечения ряда окклюзионых проблем:

*Аппарат позволяет пациенту депрограммировать мышцы со временем. В случае наличия у пациента


центральных преждевременных контактов ношение осуществляется в течение короткого периода времени.
Существует процент пациентов, у которых ношение может занимать дни или недели для устранения мышечной
дискоординации в жевательных мышцах до тех пор, пока преждевременный контакт не будет устранен. Это
объясняет то, почему многие пациенты не депрограммируются мгновенно или в течение нескольких часов. В этих
случаях, точная запись не может быть получена до тех пор, пока мышцы не будут окончательно
депрограммированы.

* Челюсть не манипулируется с ЦС, но воспроизводится пациентом. Это является ключевым критерием для
определения что пациент депрограммирован. Пациент должен открывать и закрывать рот каждый раз пассивно, без
помощи и воздействий из вне в это положение.

* Наблюдать за пациентом можно и при повторении смыкания в разметку ЦС. Это можно проверить при
регистрации прикуса. Следует сделать такую же отметку на аппарате во время смыкания зубов, как это было
сделано при первоначальной регистрации.
* Проведение регистрации прикуса с аппаратом в полости рта. Это позволяет лучше контролировать высоту
прикуса во время регистрации.

* Это используется для облегчения регулировки окклюзии, когда депрограммирование завершено.


Использование ДК гарантирует, что депрограммирование будут продолжаться и во время регулировки окклюзии.
* Его можно использовать при минимальной высоте прикуса, примерно 1 мм в области моляров. Закрытое
расположение более комфортно, но требует большей высоты прикуса. Если требуется дневное ношение, то так
можно сделать аппарат более эстетичным.

* Аппарат саморегулируемый, так как есть только один вариант контакта резца с прибором. Когда мышцы
расслабляются, мыщелки могут свободно без препятствий переместиться в положение равновесия в ЦС. Это
позволяет избежать многочисленных приемов пациента.

Пациент с суперконтактом на передних зубах и потерей высоты в боковых участках может обмануть
доктора, так как это бессимптомно, челюсть может легко манипулироватся и давать воспроизводимое
положение.
Как это работает?

Проприорецепторы пародонта обеспечивают обратную связь, которая программирует мышцы обеспечить


максимальное смыкание. Без постоянных контактов зубов обратной связи не будет и положение суставных головок
теряется. Наклонная плоскость может вызвать дискоординацию жевательных мышц. До тех пор, пока мышцы не
расслабятся и не будут действовать скоординировано, пациент не способен достичь положения ЦС. ДК нарушает
процесс разобщения зубов и позволяет вернуться мышцам к нормальной функции. В протоколе ДК так же
проверяется депрограммация жевательных мышц (многократное воспроизведение). Это гарантирует, что мыщелки
встанут в положение ЦС, исключая воздействие мышц, зубов или ошибку врача.

Обсуждение

Классическим пациентом для аппарата является человек с явной мышечной дисфункцией, которой очень
трудно управлять. Однако есть и другие случаи применения. Вопрос в том: какие это пациенты? Ответить будет
сложно.
В категорию потенциальных пациентов попадают люди с глубоким прикусом, больший межрезцовым углом,
находящиеся в ретенционном периоде ортодонтического лечения, с ортопедическими конструкциями во
фронтальном отделе и пациенты, которым ранее проводилось протезирование в ЦС. Из опыта автора пациенты с
недостаточной опорой в боковых участках (мыщелки которых смещены дистально от ЦС) составляют значительный
процент населения. Многие из них легко поддаются регистрации с помощью бимануальной техники или листовых
калибраторов, давая постоянное положение челюсти, но затем у них происходит смещение нижней челюсти вперед
при депрограммировании с помощью ДК.
Корректная гипсовка дает возможность поставить правильный диагноз. Это очень важно, так как пациенты с
снижением высоты в боковых участках находятся в группе риска разрушения передней группы зубов и реставраций.
Они могут так же иметь мышечные или суставные симптомы. Эти пациенты вынуждены постоянно
приспосабливаться к позиции нижней челюсти. Если их способность к адаптации снижается, возможно, из-за
стресса или травмы, то риск возникновения проблем значительно выше. У таких пациентов нагрузка во время
жевания приходится на лингвальную поверхность резцов верхней челюсти. Значительная стираемость происходит
на внутренних поверхностях резцов верхней челюсти и на вестибулярных поверхностях резцов нижней.
Необходимо устранить проблемы в боковых участках чтобы снизить этот риск.
Пациенты с более переднем положением в ЦС имеют меньший риск развития симптоматики так как более
отзывчивы на лечение. Однако у этих пациентов может быть повышенная стираемость, как результат
окклюзионной дисфункции, обусловленной помехами в задних отделах. Повышенную стираемость можно
остановить, устранив окклюзионные помехи.

Имеется категория пациентов, у которых имеется неврологическое расстройство. К счастью, их мало.


Пациенты с таким диагнозом обычно сложно поддаются диагностики и лечению.
Важно понимать это отличие, потому что каждый диагноз требует разного подхода в лечении. Пациент с
суперконтактом в переднем участке наиболее тяжело подается лечению. Коррекция этой проблемы требует, чтобы
челюсть была сдвинута вперед в центральное соотношение. Это означает, что передние зубы верхней и нижней
челюсти не должны мешать свободному передвижению нижней челюсти ,что может быть достигнуто за счет
передвижения передних зубов верхней челюсти вперед, передвижения передних зубов нижней челюсти лингвально,
за счёт поднятия прикуса в боковых участках, укорочения передних зубов, пришлифовывания язычно нижних
передних зубов.
Пациент с дисфункциональным стиранием лечится с помощью устранения помех в боковых участках. Это
легко поддается лечению, чаще всего требуется просто коррекция окклюзии. Однако это может оказаться сложнее,
чем кажется на первый взгляд.
Пациент с бруксизмом, связанным с ЦНС, постоянно должен носить ночные защищающие окклюзию аппараты,
т.к. бруксизм не лечится окклюзионной терапией.

Протокол Депрограмматора Коиса

ДК надевается на верхнюю челюсть подобно аппарату Хоули. Передняя площадка должна быть
отрегулирована параллельно к окклюзионной плоскости. Контакт одного зуба нижней челюсти должен
осуществляться максимально близко к центральной линии насколько это возможно. Здесь должна быть только 1
точка контакта. Площадка не должна быть причиной отклонения нижней челюсти в сторону. Она должна позволять
нижней челюсти двигаться свободно в передних, задних, боковых направлениях. Поверхность должна быть плоской
и достаточно широкой спереди и сзади, чтобы пациент не мог потерять контакт при любом движении нижней
челюсти. Площадка должна быть достаточно тонкой, чтобы предотвратить контакт с антагонистами, когда пациент
расслаблен в Центральном соотношении. Примерно 1 мм должен остаться между боковыми зубами, что следует
проверить при сдаче аппарата. Если площадка слишком тонкая у некоторых пациентов может развиваться
мышечная боль. Не следует делать площадку тоньше чем, необходимо (таблица 1.) Пациенту не следует носить
аппарат во время приема пищи или носить слишком долго, т.к. это может вызывать проблемы, связанные с
качеством жизни. Пациент должен прекратить использование аппарата и немедленно обратиться в клинику, в
случае если он или она испытывает усиление боли, которое может свидетельствовать о внутрикапсулярной
патологии.
Фронтальная накусочная поверхность должна Данная картина характерна для пациента,
способствовать пассивному скольжению в нуждающегося в депрограммации мышц.
переднезаднем направлении без отклонений. Такому пациенту требуется более длительный
Это контролируется и помощью артикуляционной бумаги. период ношения аппарата

Этот пациент успешно прошел лечение и готов к фиксации полученного прикуса.


Когда лечение считается оконченным?

Депрограммация мышц считается завершенной тогда, когда пациент воспроизводит одно и то же движение
при открывании и закрывании без вмешательства со стороны (на накусочной поверхности одиночное четкое пятно
от артикуляционной бумаги). Этот участок должен быть плоским, пятно не должно смещаться и быть повторяемым.
У пациента не должно быть никакой симптоматики, так же он должен сразу же после снятия ДК смыкать зубы в этом
же положении. Если же артикуляционная бумага оставляет след более, чем в одном месте, это значит, что мышцы
еще не депрограмммированы. В таком случае необходимо носить ДК большее количество часов в день или
большее количество дней. Нужно убедиться, что пациент не соскальзывает при смыкании на один зуб в ЦС.

Противопоказания

Пациентам, с внутрисуставной патологией аппарат противопоказан. Так как это означает что у таких пациентов
интракапсулярная проблема. ДК создает контакт только в области резцов, как и все фронтальные шины, поэтому на
ВНЧС идет большая нагрузка. Проверить клинически это очень просто, достаточно попросить пациента сжать зубы,
предварительно положив между передними зубами ватный валик. Если пациент при сжатии почувствует боль в
суставе, это означает, что он не сможет принять такую нагрузку.

Резюме

ДК дает возможность легко установить зубы в ЦС, предложенный протокол помогает стоматологу достичь
предсказуемого и точного результата, который не всегда легко получить. Процесс депрограммации требует
терпения и временных затрат, но без этого получить истинное ЦС может быть чрезвычайно сложно у отдельной
группы пациентов.
ДК может применяться стоматологом и в других ситуациях. Например, для диагностики правильного
положения нижней челюсти при разработке правильного плана лечения.
Постановка точного диагноза имеет решающее значение, особенно это важно для пациентов со снижение
высоты в боковых участках. Если пациенту необходимо вернуть нижнюю челюсть в более переднюю позицию, это
может оказать большое влияние на план лечения. ДК позволяет диагностировать 3 типа патологического стирания
(для каждого типа есть свои протокол лечения). И наконец-то, ДК можно использовать в период коррекции окклюзии
для поддержания полученного равновесия мышц на протяжении всего лечения. Эти особенности и преимущества
ДК делают его мощным инструментом для анализа повышения предсказуемости диагностики и лечения.
Таблица 1
Протокол изготовления депрограмматора Коиса:
• Отлейте полные гипсовые модели обеих челюстей.
• Эти модели должны быть установлены в привычной окклюзии.
• Необходимости в регистрации прикуса и лицевой дуги нет.
• Изготовьте ортодонтическую пластинку, которая будет покрывать
весь верхний зубной ряд. На окклюзионной поверхности не должно
быть кламмеров, мешающих смыканию.
• Полностью покройте небную поверхность акрилом, чтобы получить
первоначальную центральную окклюзию.
• Добавьте небольшой ограничительный упор во фронтальном
отделе напротив нижних центральных резцов, чтобы слегка разобщить
все зубы.
Лаборатории следует отметить, что эта фронтальная площадка (т.е.
разобщитель прикуса) должна быть добавлена после того, как будет
изготовлена небная поверхность. Это позволит избежать дальнейшее
сошлифовывание акрила при завершении регулирования окклюзии с
помощью аппарата.

Перевод статьи: Кухта Анастасия


OrthoRockSchool
www.orthorock.ru
@orthos812 (Instagram)
info@orthos.ru

Оценить