Вы находитесь на странице: 1из 140

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И.Евдокимова»

На правах рукописи

Попов Павел Александрович

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-


ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
БИОЛОГИЧЕСКИ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ.

Специальность: 14.01.17 – хирургия

Диссертация на соискание ученой


степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор

медицинских наук, профессор

Уртаев Бексолтан Махарбекович

Москва – 2014 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ Введение
………………………………………………………………………….4 Глава
I. Обзор литературы. Актуальность проблемы лечения
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не
заживающих ран в хирургической практике………………………...…….10
1.1. Исторические аспекты лечения послеоперационных раневых осложнений
и длительно незаживающих ран………………………………………………..10
1.1.1. Неспецифическая терапия лечения длительно не заживающих ран…..15
1.1.2. Биологические факторы стимуляции процесса регенерации………….17
1.1.3. Хирургические вмешательства при лечении гранулирующих и
медленно заживающих ран……………………………………………………...25
1.2. Исторические вопросы и теоретические основы лечения длительно не
заживающих ран с использованием БоТП………………………………...…...26
1.3. Современные положения в профилактике и лечении гнойно-
воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран в неотложной
абдоминальной хирургии………………………………………………………..33
Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………41
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений………………………..41
2.2. Методика получения и введения биологически обогащенной
тромбоцитами плазмы (БоТП)……………………………………………… ....
45
2.3. Общая характеристика клинических методов исследования………… .....
51
2.3.1. Лабораторные методы исследования……………………………………51
2.3.2. Методика измерения люминол-зависимой хемилюминесценции
лейкоцитов и концентрации оксида азота в периферической крови…………51
2.4. Морфологические методы исследования………………………………….52
2.4.1. Гистологические методы…………………………………………………52
2.4.2. Методы электронной микроскопии……………………………………...53
2.4.3. Морфометрические методы………………………………………………53
2.4.4. Иммуногистохимические методы исследования……………………….54
2.5. Инструментальные методы исследований………………………………...55
2.6. Иммунологические исследования………………………………………….57
2
2.7. Метод визуального контроля заживления раны………………………….58
2.8.Методика исследования качества жизни…………………………………..59
2.9. Статистическая обработка полученных в ходе исследования
результатов……………………………………………………………………….60
Глава №3. Результаты проведенных исследований……………………….62
3.1. Зависимость качественного состава плазмы от времени
центрифугирования……………………………………………………………...62
3.2 Результаты клинических исследований…………………………………...63
3.2.1 Оценка лабораторных результатов исследований………………………63
3.2.2 Определение люминол-зависимой хемилюминесценции и концентрации
оксида азота в периферической крови………………………………………….66
3.2.3 Микрофлора гнойно-воспалительных и длительно не заживающих ран и
ее изменений под действием БоТП……………………………………………..69
3.3. Результаты стимуляции заживления гнойно-воспалительных ран по
данным морфологических исследований………………………………………72
3.3.1. Данные гистологического и цитологического исследований………….72
3.3.2. Результаты цитологии раневого отделяемого…………………………..76
3.3.3 Морфометрический анализ гемомикроциркуляторного русла…………79
3.3.4. Результаты иммуногистохимического анализа…………………………81
3.4 Результаты термометрических и микроциркуляторных исследований….82
Глава 4. Результаты лечения и клинических наблюдений……………….88
4.1. Оценка полученных клинических данных………………………………...88
4.2. Результаты оценки иммунной системы……………………………………90
4.3. Клинические наблюдения…………………………………………………..94
4.4. Оценка визуального контроля заживления ран………………………….100
4.5. Определение качества жизни больных…………………………………...101
4.6. Общие результаты лечения…………………………………………… .....
103
Заключение ……………………………………………….…………………...104
Выводы ……………………………………………….………………………..109
Практические рекомендации ………………………….……………………110
Список литературы ………………………………….……………………….112
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность вопроса: В процессе лечения многих хирургических
заболеваний, особенно тех из них, которые связанны с экстренным
оперативным вмешательством и проходящих порой по непредвиденному
сценарию, в конечном итоге нередко приходится сталкиваться с лечением
гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран. По
данным отечественных авторов, частота возникновений послеоперационных
гнойно-воспалительных осложнений в хирургии органов брюшной полости
не имеют тенденции к снижению и составляют в зависимости от характера
заболевания и вида хирургического вмешательства от 6 до 67% (Чернов В.Н.,
2007; Белокуров Ю.Н., 2007).
Количество таких осложнений, несмотря на постоянно расширяющиеся
возможности антибиотикотерапии, не имеют тенденцию к уменьшению. Во
многом это связано с прогрессированием устойчивости к антибиотикам,
снижению иммунитета на фоне ухудшения экологических условий
окружающей среды. Такие осложнения особенно характерны для ургентной
абдоминальной хирургии, когда врач заведомо сталкивается с гнойным
процессом в брюшной полости, обусловленным деструктивными
изменениями в червеобразном отростке или желчном пузыре, нарушением
целостности полых органов, инфицированием брюшной полости с развитием
перитонита. Встречаются гнойно-воспалительные осложнения и в плановой
хирургии, не обходят они стороной операции на сердце и легких,
травматологические вмешательства, онко-хирургические операции.
Перспективным достижением в лечении ран стало использование
различных факторов ускоряющих и стимулирующих регенераторные
процессы в ране. Август Бир в 1905 году установил, что собственная кровь
пациента, введеная ему в бедро, представляет собой нечто вроде
раздражителя для организма и позволяет добиться ускорения заживления
переломов. В последующем он применял инъекции аутокрови при самых
различных патологических состояниях. В нашей стране методика
аутогемотерапии, в виде инфильтрации цельной аутокрови в очаг
4
воспаления в мягких тканях впервые была описана и опубликована в 1934
году В.Ф. Воино-Ясенецким. Шведские ученые Grafstrom и
Elfstrom,
которые в 1989 году впервые произвели инъекцию аутологичной крови.
Существенным толчком в развитии этого направления в последние
годы стала клеточная терапия, которая в настоящее время привлекает
внимание специалистов самых различных отраслей медицинской науки
(Marx R.E., 1999; Landsberg., 2000; Кулаков А.А., 2004;). В числе этих
технологий, особое внимание, в последние годы, уделяется применению
богатой тромбоцитами плазмы, ускоряющих процессы заживления, путем
активации и быстрой миграции циклина-А и циклин-зависимой киназы
(CDK4) в кератоциты человека. Применение аутологичной, обогащенной
тромбоцитами плазмы, в отечественной медицине называют БоТП, а в
зарубежной PRP (platelet-rich plasma). Наиболее доступным источником
получения аутогенных факторов роста являются тромбоциты, все эти
факторы находятся в альфа-гранулах тромбоцитов. Среди них – фактор роста
тромбоцитов (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), два трансформирующих
фактора роста (TGF-b1, TGF-b2), фактор роста эпителия (EGF),
инсулиноподобный фактор роста (IGF), фактор роста фибробластов (FGF),
антигепариновый фактор, фактор активации тромбоцитов (Anitua E. 1999;
Marx R.Е., 2001). Проведенные Kim J.E, Yoon K.S, Shin S. в 2012 году
молекулярные исследования клеточной пролиферации, миграции и
иммуноблоттинга в клетках кератоцитах, обработанных обогащенной
тромбацитами плазмой, показали значительное увеличения темпов
клеточной пролиферации. Кроме того, экспрессия циклина-А и циклин-
зависимой киназы (CDK4) привело к заметному ускорению регенераторных
процессов.
Таким образом, распространенность гнойно-воспалительных
осложнений, исторический опыт использования инъекции гомологичной
крови, появление новых клеточных технологий ускорения регенерации
тканей, позволяют вести поиск нестандартных решений проблемы лечения
длительно плослеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и
5
длительно незаживающих ран, что определяет актуальность данного
исследования.

Цель работы.
Улучшить результаты лечения послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений путем регионарной биостимуляции раневого
процесса обогащенной тромбоцитами аутоплазмой.

Задачи исследования.
1. Провести анализ причин длительного течения раневого процесса у
больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости.
2. Изучить динамику репаративных процессов в ране, по данным
морфологических, биохимических, иммунологических
и
иммуногистохимических исследований.
3. Проработать оптимальную, удобную для клинического применения,
методику получения обогащенной тромбоцитами плазмы в аспекте
применения для лечения больных с острой хирургической патологией.
4. Изучить методику применения биологически обогащенной
тромбоцитами плазмы, у больных с послеоперационными гнойно-
воспалительными осложнениями и длительно незаживающими ранами в
хирургической клинике.
5. Проанализировать результаты лечения больных
с
послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно
незаживающими ранами с применением биологически обогащенной
тромбоцитами плазмы.

Научная новизна исследования.


1. На основании проведенных исследований установлено, что
длительное течение раневого процесса поддерживается комплексом
патогенетических факторов, включающих в себя преобладание гнилостной
6
аэробной флоры, снижение иммунной защиты, при отсутствии эффективных
средств воздействия на регионарный метаболизм и микроциркуляцию.
2. Установлено, что эффективное влияние биостимулирующего
фактора, при данной патологии, возможно при одновременном наличии у
него свойств активизировать макрофагальные реакции и стимулировать
клеточное звено иммунной защиты, а так же оказывать дезагрегационное
воздействие.
3. Для лечения раневого процесса использована биологически
обогащенная тромбоцитами плазма, полученная способом одинарного
центрифугирования в вакуумных пробирках содержащих олигополимерный
гель и антикоагулянт, которая ранее для этих целей не применялась, а так же
разработана методика введения, особенностью которой является
геометрическая оценка физических параметров раневой поверхности.

Практическая значимость исследования.


Разработка и внедрение метода регионарного введения биологически
обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов с длительным течением
раневого воспаления, позволяет существенно ускорить сроки выздоровления,
а своевременное начало лечения при возникновении первых признаков
воспаления, дает возможность быстро ограничить патологически процесс и
добиться его регрессии.

Положения, выносимые на защиту.


1. Для эффективного лечения послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран, необходимо
использовать методику биологически обогащенной тромбоцитами плазмы,
поскольку она обладает способностью одновременно активировать
макрофагальные реакции и клеточный иммунитет, восстанавливать
оксигенацию и микроциркуляцию тканей.

7
2. Способ одинарного центрифугирования с использованием
вакуумных пробирок, содержащих олигополимерный гель и антикоагулянт,
позволяют получать наибольшую концентрацию тромбоцитов в плазме, что
во много определяет эффективность её воздействия.

3. Положительные результаты лечения, при применении БоТП,


определяются ее биологическими свойствами и точностью ее введения в
патологические тканевые структуры, при использовании геометрической
оценки раневого дефекта.

4. Использование БоТП при возникновении послеоперационных


гнойно-воспалительных осложнений позволяет сокращать сроки лечения, а
применение ее в начальных стадиях заболевания, ограничить патологический
процесс и добиться его быстрой регрессии.

Внедрения результатов исследования.


Результаты исследования внедрены в практическую работу
клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета
Московского Медико-стоматологического Университета им. А.И.
Евдокимова ГКБ №40 ДЗ г. Москвы. Материалы работы использованы в
проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ при
подготовке врачей интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы.
Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «IV
Съезд лимфологов России», (Москва, 15-17 сентября 2011), «научно-
практическая конференция к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.
Панченкова», (Москва, 18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме
«Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля
2012), на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему
юбилею ГКБ № 54 (Москва, 7 сентября 2012), на научно-практической
8
конференции ГКБ № 52 (Москва,17 октября, 2013), предварительная
экспертиза состоялась на совместной научно-практической конференции
кафедр госпитальной хирургии и производственной и клинической
трансфузиологии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-
стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (Москва, 9 апреля,
2014).

Публикации по теме диссертации.


Основное содержание диссертационного исследования отражено в
автореферате и в 8 научных работах, из них 6 опубликованы в журналах
рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации.


Работа изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из
введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы (источников, из них отечественных – 139 и 56

зарубежных), иллюстрирована 20 рисунками , 24 таблицами и 6
диаграммами.
9
Глава 1.
Обзор литературы. Актуальность проблемы лечения
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не
заживающих ран в хирургической практике.

По данным Н.Н.Филатова, частота гнойно-септических осложнений у


оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет
7,1%. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения входят в
группу внутрибольничных инфекций, по данным отечественных авторов на
данную группу приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, к ним
относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран.
Частота их развития зависит от характера оперативного вмешательства: при
чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных –
12,9–17%, грязных – 10–40% (Митрохин С.Д., 2002), а приведенные данные
зарубежными исследователями, говорят, что на долю хирургических
инфекций приходится 16,3-22% (Брискин Б.С. 2001).
1.1. Исторические аспекты лечения послеоперационных раневых
осложнений и длительно незаживающих ран.
Лечение вялотекущих и длительно не заживающих ран – один из
трудных разделов хирургии. Практически речь идет о ранах, которые в
динамике раневого процесса уже прошли первую и вторую фазы своего
течения, а именно, фазу гидратации (самоочищения) и фазу дегидратации
или выполнения грануляции. Далее при обычном течении раневого процесса
должна была наступить фаза рубцевания и эпителизации. Вторая фаза
раневого процесса характеризуется развитием восстановительных,
регенеративных процессов, уплотнением, дегидратацией тканей и
постепенным исчезновением острых воспалительных явлений. Постепенно
восстанавливается нарушенный тканевой обмен, рана выполняется здоровой
грануляционной тканью, являющейся биологическим защитным барьером.
Для первой фазы характерна кислая реакция раневой среды, во второй
фазе она переходит в щелочную. Резко снижается концентрация водородных
10
ионов и осмотическое давление, а так же уменьшается проницаемость
сосудистых стенок. Отмечается повышение функциональной способности
клеток физиологической системы соединительной ткани и повышение
иммунологических реакций. При благоприятном течении рана переходит в
фазу рубцевания и эпителизации. Между нарастанием эпителия и
состоянием грануляций существует определенная связь, эпителий хорошо
нарастает на незрелой, не уплотнившейся грануляционной ткани. В этом
случае уменьшение размеров раны идет за счет разрастания краевого
эпителия.
Еще в 1942 году Н.И. Краузе описал заживление раны
«концентрическим рубцеванием», при котором ее размеры уменьшаются без
видимого нарастания эпителия, при этом процесс заживления идет за счет
сморщивания рубцующихся грануляций от периферии к центру раны. По
мнению Н.И. Краузе «заживление концентрическим рубцеванием» возможно
только при наличии процесса рассасывания фиброзной ткани, непрерывно
формирующейся из грануляций. Грануляции – трофическая база для
нарастающего эпителия. Если субстратом для разрастания эпителия служит
молодая, хорошо снабженная кровеносными сосудами грануляционная ткань,
то в таких случаях соединительная ткань, образующаяся из грануляций,
бывает более мягкой, подвижной, в ней больше клеток и меньше волокон.
Рубцевание раны совершается вследствие созревания грануляций.
Репаративные процессы в ране идут за счет реакции со стороны
мезенхимальных элементов и разрастания эпителия. Преждевременный
фиброз грануляций при замедленной эпителизации ведет к длительному
незаживлению раны. Многими авторами отмечаются различные причины,
обуславливающие длительное незаживление раны и вялое течение раневого
процесса. В ряде этих причин большое значение отводится протяженности
дефекта. Огнестрельные раны, как правило, инфицированы, поэтому во
время первичной хирургической обработки рану широко раскрывают и по
окончании операции оставляют открытой. Зияние раны создает
благоприятную предпосылку для успешной борьбы организма с инфекцией.
11
Однако на следующих этапах раневого процесса, в фазе рубцевания и
эпителизации, общирная протяженность раны таит в себе причину ее
длительного не заживления. При вялом заживлении раны под грануляциями
развивается плотный фиброзный слой, рубцы по периферии раны, изменения
сосудов и дегенеративные изменения в тканях, что резко нарушает процесс
дальнейшего заживления раны и нередко ведет к образованию длительно
незаживающих язв. Принцип активного хирургического лечения
гранулирующих ран на ранних сроках основан на развитии предупреждения
этих явлений.
Наличие бактериальной флоры в гранулирующей ране является
постоянным. Очень большое значение имеет вторичное инфицирование
раны. Реинфекция гранулирующей раны ведет к обострению воспаления и
резко нарушает процесс заживления. Нарушение покоя и повторное
тампонирование гранулирующей раны, частые перевязки, применение
сильных антисептических средств, грубые манинуляции во время перевязки
и др. так же нередко служат причиной замедленного заживления раны.
Повреждение грануляций часто связано с поведением больного, не
соблюдающего предписанного режима. Преждевременная выписка больного
при наличии не вполне зажившей раны ведет к повторному изъязвлению.
В ряде случаев длительного незаживления ран на первый план
выступает расстройство регенерации эпителия – омозоленность плотных
краев (Копылов Ф.А., 1943). Фактором, обусловливающим иногда длительное
незаживление ран, является тромбофлибит, поражающий систему мелких вен
в зоне послеоперационной раны. Его не всегда легко обнаружить, но всегда
нужно иметь в виду при выяснении причин вялого течения гранулирующей
раны.
К числу причин, влияющих на течение процесса заживления раны,
должны быть отнесены расстройства кровообращения, обусловленные
заболеванием сосудов, как например, артериосклероз, эндартериит,
расширение вен, аневризмы. Гипотония и гипертония относятся так же к
числу патогенетических факторов, которые могут обусловить длительное
12
незаживление ран. Возможны случаи, когда в длительно не заживающей ране
наступает злокачественное перерождение, например, развитие рака. Должны
быть учтены возможности наличия специфической инфекции – сифилиса,
гепатита, ВИЧ инфекции, туберкулеза и др. В особую группу выделяются
язвы и длительно не заживающие раны, возникшие в связи с ранением
периферических нервов или при повреждении центральной нервной системы.
Термин «трофические» по отношению к этим язвам является общепринятым
и основан на признании несомненно роли нервной системы в трофике тканей
и в тканевом обмене.
В качестве причины, вызывающей задержку или остановку
репаративных процессов в ране, отмечают развивающуюся со временем
недостаточность естественных факторов стимуляции в виде белковых
продуктов распада тканей, гормонов, стимуляторов роста, дающих
адекватную форму раздражения, соответствующую регенеративной
потребности раны в данный момент (Гирголав С.С., 1940, Русанов А.Г., 1940,
Васильев А.А., 1936, Сельков Е.А. и др., 1934). Большинство хирургов
придерживается мнения, что рана «привыкает» к определенному
воздействию, и поэтому требуется смена характера раздражения (Русанов
А.Г., 1940). Отмечено, что длительное нагноение в ране, предшествовавшее
фазе рубцевания и эпителизации, обуславливает вялое заживление раны.
Длительная интоксикация тканей в раневой зоне при гнойном воспалении
угнетает репаративные свойства тканей. Кроме перечисленных факторов,
которые могут сочетаться в разных соотношениях, на процесс заживления
раны влияют моменты, определяющие общее состояние больного. Сюда
относятся: возраст, истощение, злокачественные новообразования,
авитаминозы, гипопротеинемия, предшествующие инфекционные
заболевания, общие заболевания (туберкулез, сифилис, сахарный диабет,
эндокринные расстройства), заболевания центральной нервной системы,
нервно-психические расстройства, плохие санитарно-гигиенические условия
и др. (Гирголав С.С. 1940).

13
По данным А.Н. Збыковского (1945), истинно трофические язвы,
возникающие после повреждений нервов и сосудов наблюдались в 5 %
случаев. Причина замедленной эпителизацииран осталась не выясненной в
8% случаев: «Несмотря на благоприятную локализацию, небольшие размеры
дефекта и вполне удовлетворительное общее состояние, в ряде случаев раны
не заживали» (Збыковская Л.А., 1948). Предложены многочисленные
способы и средства, основной задачей которых является ускорение
заживления ран, стимуляция процессов регенерации. Исходя из положения,
что воспалительные реакции, в том числе и раневые, являются в основном
мезенхимальными реакциями, в основу стимуляции раневого процесса была
положена терапия раздражения соединительной ткани, а именно
антиретикулярная цитотоксическая сыворотка академика А.А. Богомольца.
Школе академика А.А. Богомольца принадлежит заслуга разработки вопроса
о роли физиологической системы соединительной ткани в организме и
значение пее реактивности для течения различных заболеваний, в том числе
и процесса заживления ран. Для специфического воздействия на состояние
физиологической системы соединительной ткани была предложена
антиретикулярная цитотоксическая сыворотка (АЦС), пулучаемая путем
иммунизации лошадей клетками селезенки и костного мозга (клеток
физиологической системы соединительной ткани), взятых от человеческого
трупа. Сущность терапевтического эффекта при применении АЦС
заключается в том, что в малых дозах он обладает весьма сильным
стимулирующим действием на клеточные элементы физиологической
системы соединительной ткани и в том числе стимулирует ее пластическую
функцию. Автор подчеркивает, что стимулирующий эффект
на
физиологическую систему соединительной и в том числе стимулирует ее
пластическую функцию. Автор подчеркивает, что стимулирующий эффект на
физиологическую систему соединительной ткани имеют лишь малые дозы,
большие дозы сыворотки оказывают на нее угнетающее действие.
Проф. И.М. Нейман (1944) для лечения длительно не заживающих ран
предложил гранулотоксин, который представляет собой сыворотку кролика,
14
иммунизированного свежеприготовленным соскобом здоровых сочных
грануляций. Принци его действия аналогичен с действием сываротки акад.
А.А. Богомольца, но отличным является то, сто здесь антигеном служит
грануляционная ткань, а не костный мозг и селезенка. Возникающие при этом
антитела, по-видимому, более элективны к соединительным элементам
грануляционной ткани.

1.1.1. Неспецифическая терапия лечения длительно не заживающих ран.


В обзоре средств, предложенных для стимуляции раневого процесса,
антиретикулярной цитотоксической сыворотке мы отводим первое место.
Метод акад. А.А. Богомольца основан на концепции о значении системы
соединительной ткани для физиологии организма и репаративных процессов.
Академик А.А. Богомолец (1942), отводя исключительно важную роль
физиологической системе соединительной ткани в организме, уделял
внимание и ее взаимоотнощению с нервной системой. Он пишет: «весьма
большой интерес представляет вопрос о влиянии нервной системы и в
особенности вегетативной системы на клеточные элементы физиологической
системы соединительной ткани. Эти влияния несомненны. Доказательством
их может служить пример колебания содержания иммунных тел в крови под
влиянием болевых раздражений».
А.В. Вишневский придавал важное значение элементам мезенхимы в
процессах, воспаления и регенерации, однако он отмечал, что нет в
организме тканей и органов, которые существовали бы вне сферы влияния
нервной системы и в первую очередь ее вегетативного отдела. Всякое
раздражение в организме воспринимается в форме первичной нервной
реакции. Путь к мезенхиме, по учению А.В. Вишневского, лежит через
нервную систему. А.В. Вишневский развивая концепцию нервизма, видит
генез патологических процессов и состояний в нарушении функции нервной
системы. Последняя или первично поражается тем или другим вредным
агентом, или вовлекается вторично в патологический процесс, но, будучи

15
вовлечена, она с этого момента становится источником патологических
влияний и оказывает влияние на течение процесса.
Большое значение нервному факторо при неспецифическом
раздражении придает проф. Б.Н. Могильницкий (1938): «громадное значение
для действия этих веществ имеет состояние нервной системы. Те или иные
реакции при раздражении введенным элементом могут вызвать
разнообразные явления, так как в зависимости от степени раздражаемости
возникают рефлексы, либо благоприятные для организма, либо резко
изменяющие его нутритивные функции».
Применение протеинотерапии, металотерапии, гемотерапии,
рентгенотерапии и многих других способов относится к лечению
неспецифическими раздражителями. В ответ на воздействие раздражителей в
организме возникают следующие неспецифические физиологические
реакции: 1) функциональные (повышение секреции желез); 2) соматические
(повышение веса), 3) формативные (гемопоэз, повышение содержания
протеина в крови), 4) воспалительные (температурные реакции), 5)
вазомоторные, 6) повышение функции ретикуло-эндотелия, 7) повышение
обмена (более быстрое разрушение и выведение токсических продуктов
интермедиарного обмена), 8)повышение порога действия лекарственных
веществ (приводится по Б.Н. Могильницкому). В перечне этих реакций на
неспецифическое раздражение мы находим много общего с теми явлениями,
которые наступают при применении средств, действующих изберательно на
вегетативную нервную систему.
Проф. Д.Г. Гольдберг (1938) в качестве слабых раздражителей
соединительной ткани предложил применять растворы металлов,
получаемые при облучении кварцевой лампой чистого метала. Растворы
получаются путем погружения пластинок металлов в жидкости различного
ионного состава, где они подвергаются облучению кварцевой лампой. Под
воздействием облучения происходит отторжение частиц метала в воду.
Препарат применяется в виде подкожных инъекций. Воздействие на весь
организм характеризуется повышением окислительных процессов,
16
улучшением периферического кровообращения, гемопоэза и т.д. У всех
больных при длительном, вялом течении раневого процесса в результате
лечения облученными растворами железа и меди после двух-трех инъекций
раны очищались, покрывались хорошими грануляциями и сравнительно
быстро подвергались эпителизации. Кроме того, Д.Г. Гольдбергом (1944)
отмечено общее тонизирующее действие инъекций раствора меди и железа,
улучшение сна, аппетита, общего самочувствия и др. Автор исходит из
предложения, что элементы мезенхимы в раневом очаге под влиянием
раздражающего действия продуктов некроза и распада тканей находятся в
состоянии возбуждения. Вначале это возбуждение полезно и необходимо для
заживления раны, оно сопровождается усиленной гиперемией, экссудацией и
пролиферацией рыхлой соединительной ткани.
Работами Д.Н. Насонова и В.Я. Александрова (1940) установлено, что
всякое вредоностное воздействие на протоплазму вызывает в ней одну и ту
же картину паранекроза, начинающегося с изменения ее коллоидного
состояния и кончающегося смертью. Смерть наступает, если действие
раздражителя доведено до определенных размеров и вызывает необратимые
изменения в протоплазме. 1.1.2 Биологические факторы стимуляции процесса
регенерации в тканях.
Учение о биологических стимуляторах имеет большую историю. Еще
Н.И. Пирогов (1866) отмечал благоприятное влияние крови на тканевые
элементы в ране. Он указывал на гиперемию как на фактор, полезный для
регенерации и предполагал, что на месте повреждений появляются особые
«раневые гормоны», образующие в результате аутолиза тканей или под
влиянием энзимов.
Проф. Н.Б. Медведева (1938) отводит в общей системе корреляции
важную роль аутокатализу. В химии аутокатализом называется явление,
когда продукты реакции стимулируют дальнейший ход реакции в данном
направлении, это необходимое условие для начала данного типа реакции. В
патологических условиях специфические продукты извращенного обмена
оказываются катализаторами, поддерживающими патологический тип
17
обмена. Продукты распада ткани эмбрионов обладают большими
стимулирующими регенерацию свойствами, чем продукты распада ткани
зрелого животного (Васильев А.А. и Сельков Е.А., 1934).
На V Украинском съезде хирургов в 1937 г. Лорин-Эпштейн и Туровец
сообщили о некоторых местных и общих действиях продуктов клеточного
распада на течение инфицированных ран. Авторы отмечают, что продукты
клеточного распада постоянно являются участниками регуляторных
процессов в организме. Многие патологические состояния ведут к
хроническому увеличению в организме продуктов клеточного распада: сюда
относятся хронические воспаления, язвы, гранулирующие поверхности и т.д.
Склероз сосудов и изменения нервов, периваскулярные склерозы – результат
длительного хронического действия клеточного распада, Лорин-Эпштейн и
Турговец считают, поэтому необходимым как можно скорее закрывать
гранулирующие поверхности пересадкой по методу Тирша (метод Тирша
разработан в 1886 году, где автор предлагает пересаживать тонкие слои кожи,
толщиною в бумажный лист, на гранулирующие и раневые свежие
поверхности для избежания сосудистых склерозов). Действие большинства
раздражающих средств они связывают с первоначальным повреждением
живых клеток. Продукты распада клеток являются факторами уже вторично
активирующими регенерацию. Перегрузка организма продуктами клеточного
распада ведет к блокаде ретикуло-эндотелиальной системы. Авторы
предложили пользоваться свежими детритами из ткани плода. А.Г. Елецкий и
К.М. Климов (1934) отметили положительный эффект от применения
экстракта куриных эмбрионов в экспериментах на кроликах.
С.С. Гирголав, A. Carrel (1926), путем специальной обработки фибрина
получили вещество, являющееся питательным для клеток и действующее
стимулирующим образом на регенеративный процесс. Fischer (1939) из
продуктов переливания пептона бактериями выделил сухой препарат,
обладающий стимулирующими свойствами. А.Н. Круглов (1926) отмечает
ускоряющее действие на заживление ран активной гиперемии, так же он

18
предложил методику получения из ткани бараньего сердца сухой порошок,
который оказывал стимулирующий эффект на рост тканей.
Ряд авторов придает большое значение метаболитам – продуктам
тканевого обмена. Академик А.И. Абрикосов (1942) считал, что в процессе
регенерации основное значение имеет раздражение, исходящее из
распадающихся тканевых элементов и стимулирующее соседние ткани к
размножению. Он предполагае, что такими раздражителями могут быть
«гормоны роста».
Д.Г. Школьников (1937) предложил пользоваться для лечения ран
растворами столярного клея как веществом, относящимся к категории
белковых продуктов.
Проф. Д.И. Гольдберг (1942) предложил для лечения ран эмульсию и
мазь, приготовленные из растертых куриных эмбрионов. Школа Д.И.
Гольдберга установила, что эта эмульсия богата протеазами и трефонами.
Подводя итоги двухлетней работе с применением эмбриональной эмульсии
(5%) и мази для стимуляции заживления ран, проф. Д.И. Гольдберг (1944) и
его сотрудники отметили хорошие результаты. Лечение консервированными
тканями.
По мнению академика В.П. Филатова (1937) биогенные вещества,
вырабатывающиеся при консервации ткани, не являются продуктами распада
мертвой ткани, а образуются в результате деятельности клеток в процессе
переживания тканей: «Жизненные процессы в отдельных от организма
тканях совершаются благодаря перестройке последних в ответ на
затрудненные условия; при этом в тканях развиваются иные стимуляторы,
чем те, при которых протекают биохимические процессы целого организма».
В.П. Филатов (1943) высказал предложение, что эти вещества относятся к
разряду катализаторов, но истинная природа их так и не была установлена.
Л.И. Шмульян (1939), С.Ф. Кальфа (1942), Е.Г. Ершкович (1942) и др. с
успехом применяли тканевую терапию по Филатову при незаживающих,
вяло гранулирующих ранах, рубцах, рубцовых контрактурах,
периферических невритах, трофических язвах и ранах другой этиологии.
19
В 1933 Г.А. Бердичевский сообщил о применении в целях тканевой
терапии крови, консервированной в цитрате на холоде (от +2 до +4) от 3 до
10 дней. Инъекции производились внутримышечно через 2-3 дня, вначале по
10 мл., а затем по 7,5 мл. В дльнейшем он проводил наблюдения над
лечебным эффектом от имплантированной кожи и предложил назвать этот
лечебный прием аутодермотерапия. Он отмечает значительную
экссудативную реакцию в тканях, окружающих имплантат.
Проф. Ю.А. Ратнер (1941) пользовался в качестве биологического
раздражителя кусочками сальника, пересаживая его на поверхность
гранулирующей раны. Сальник оказался активным биологическим
раздражителем и рекомендовался автором при лечении обширных ожогов и
вяло гранулирующих ран. Было отмечено болеутоляющее действие
подсаженного сальника. Действие консервированного на холоде сальника
было более выраженным, чем свежего. Чужеродный сальник применялся с
наиболее выраженным эффектом, стимулирующим рост. Действующим
началом в данном случае автор считает неспецифические продукты распада –
некрогормоны.
Д.Н Думбадзе (1945) для лечебной пересадки пользовался пластикой
брюшины. Мелкие узенькие полоски брюшины (грыжевого мешка) в виде
мелких стружек в физиологическом растворе вводились через толстую иглу
10-граммового шприца под кожу вблизи болезненного очага. Наблюдение
автора показывают, что брюшина полностью рассасывается.
Г.Ф. Скосогоренко (1938) сообщил о 150 пересадках консервированной
кожи от трупа при контрактурах, незаживающих язвах голени, стопы и
других заболеваниях. Им были получены положительные результаты.
Консервированную кожу вшивали вблизи очага поражения. Терапевтический
эффект он связывал с первичным действием на нервную систему.
Н.Н. Кукин (1940) так же отмечал успешное применение
консервированной трупной кожи и кожи самого больного в сочетании с
новокаиновой блокадой и бальзамической повязкой. Он пользовался этим
методом при лечении длительно не заживающих язв. По его мнению, трупная
20
кожа относится к неспецифическим раздражителям вегетативной нервной
системы, подобно новокаиновой блокаде, мителеновой сини, мази и т.д.
Проф. Н.И. Краузе (1940) предложил пользоваться для тканевой
терапии тканями (кожа, околоплодная оболочка), обработанными 2%
раствором хлорацида. Н.И. Краузе действующим началом здесь считал
продукты протеолитического расплавления, оказывающие стимулирующее
действие на регенеративные процессы и улучшение питания грануляций при
подсадке консервированной ткани. Лечение химически обработанными
тканями способствует, по его наблюдениям, заживлению поверхностных ран
концентрическим рубцеванием, что происходит благодаря рассасыванию
формирующейся фиброзной ткани. «Рассасывание фиброзной ткани», -
говорил Н.И. Краузе (1944), - препятствует накоплению ее; это поддерживает
лимфо- и кровообращение в грануляциях на постоянном высоком уровне,
обеспечивая , обеспечивая нормальный ход регенеративных процессов, рост
и созревание грануляций и эпителизацию. Продукты рассасывания
фиброзной ткани поступают в лимфатический ток ткани и служат
питательным материалом для грануляций. Прекращение рассасывания при
сохранившемся росте грануляций приводит к накоплению фиброзной ткани и
образованию каллезных масс, которые блокируют грануляции и ухудшают
лимфо- и кровообращение в них, т.е. нарушают питание.
В.Н. Блохин (1945) в клинике, руководимой проф. Приоровым,
применил метод Краузе для лечения ран и язв у 36 больных. Он отметил
хорошие или удовлетворительные результаты у 27 больных; при этом
результаты были тем лучше, чем меньше была давность заболевания. Однако
полное заживление раны было получено лишь у 9 больных. Таким образом,
В.Н. Блохин считал, что окончательный эффект тканевой терапии связан с
трофическими процессами и восстановлением функции, регулирующих
тканевой обмен.
Проф. Н. В. Антелава (1945) сообщил, что он применил для лечения
ран у 180 больных плацентарную оболочку, обработанную хлорацидом.
Обширные раны, вяло заживавшие в течении нескольких месяцев при
21
обычных способах лечения, после указанного метода зажили у 134 пациентов
в срок 2-4 недель, а у остальных – в течении 5 недель. Применение
протеолитических ферментов.
Для ускорения заживления ран Glasser рекомендует состав,
содержащий два протеолитических ингредиента – папаин и триэтаноламин.
Первый энзим более стойкий, чем пепсин, и известен по его
переваривающим свойствам. Триэаноламин действует как
восстанавливающий агент, стабилизируя и активируя папаин, который
становиться инактивным при окислении. Для аутолитических и пластических
процессов в тканях огромное значение имеет концентрация водородных
ионов в тканевой среде. По данным И.А. Пионтковского (1945), тканевой
ацидоз – необходимое условие для появления деятельности ряда
протеолитических энзимов. Эндокринные препараты.
Проф. В.А. Оппелю принадлежит заслуга разработки вопросов
эндокринной патологии. Он в первый в отечественной литературе обратил
внимание хирургов на связь между железами внутренней секреции

и
заживлением ран. Много занимался этим вопросом А.З. Коздоба (1935),
который отметил нарушение регенеративного процесса при различных
эндокринных расстройствах. На основании собственных опытов, А.З.
Коздоба пришел к заключению, что экстракты желез и органов с внутренней
секрецией ускоряют заживление вяло гранулирующих ран, активируют
грануляционный процесс и эпителизацию ран. Антисептические средства.
При лечении длительно не заживающих ран применялись антивирусы,
фаги, химические средства – хлорамин, неопантоцид, риванол,
марганцевокислый калий, 5% раствор медного купароса, сульфамиды и др.
Для старых гранулирующих ран Н.Н. Петров (1945) рекомендовал
гипертонически-антисептический порошок Соколовского (сахара 70,0,
гуммиарабика 28,0, риванола 2,0.), а так же присыпание гранулирующих ран
порошком салициловой кислоты.
22
Влияние ультрафиолетового облучения.
Попов, Иванов и Казбеков (1941) в лаборатории ВИЭМ установили, что
в основе влияния ультрафиолетового облучения кожи лежит воздействие на
нервную систему, определяющую развитие репаративного процесса. И.Е.
Казакевич и А.А. Петрова (1934), применяя облучение ртутно-кварцевой
лампой, получали усиление пролиферативных процессов соединительной
ткани и эпителиального слоя. П.А. Быченков и А.Н. Круглов (1929) полезный
эффект от применения ртутно-кварцевой лампы объясняют только
гиперемией. Воздействие электрическим током.
П.Г. Черемисинова (1937) отмечала, что индукционный ток при
рефлекторном и прямом воздействии при оптимальной частоте дает
положительный терапевтический эффект при язвенном процессе.
Заслуживают внимания попытки автора добиться улучшения течения
раневого процесса воздействием электрического тока на нервы в области
поражения. Аэроувионотерапия длительно не заживающих ран и язв.
Данный метод предложен Л.Я. Виленкиным (1935). Под этим
названием автор имел ввиду сочетание электрического эффлювия от
электрической машины и ультрафиолетовых лучей от ртутно-кварцевой
лампыю. Пациенту, подвергающемуся облучению, сообщался
положительный заряд, вследствии чего на него воздействуют отрицательные
ионы, а положительные ионы отталкиваются. По наблюдению автора, под
влиянием аэроувионотерапии довольно быстро исчезают воспалительные
явления и боли, грануляции принимают здоровый вид, а рубец отличается
мягкостью и прочностью. Этот метод основан на принципе воздействия на
раневой процесс через нервную систему и связан с учением
нейрофизиологии об электрическом восстановлении функций
альтерированных нервов.

23
Лечение длительно не заживающих ран солнечными лучами.
З.Ф. Шалавина (1944) из клиники Руфанова пользовалась для лечения
длительно не заживающих ран концентрированными лучами солнечной
радиации. Облучение производилось специальным алюминевым
рефлектором, концентрирующим солнечные лучи на небольшом участке в
виде зайчика. Постепенно перемещая зайчика, облучали всю раневую
поверхность, начиная с 5 минут и доводя до 20 минут. По мере заживления
раны и появления эпителизации длительность облучения снижалась до 5-10
минут. Рентгенотерапия.
Рентгенотерапия при лечении длительно не заживающих ран, получила
довольно широкое применение во время Великой Отечественной войны.
Исследования Б.Н. Могильницкого показали, что рентгеновские лучи,
являясь по существу своего действия неспецифическим раздражителем,
прежде всего действуют на активную мезенхиму по закону о возбуждающем
действии малых доз и об угнетении и деструкции при больших дозах.
Изучение влияния рентгеновских лучей на появление антител, связывающих
комплемент, дало основание придти к заключению, что при облучении
рентгеновскими лучами продукты белкового распада играют роль антигенов.
Значение разрезов вблизи раны.
Проф. Ю.Ю. Джанилидзе на XVII съезде хирургов сделал доклад о
влиянии кожных разрезов на заживление язвенных процессов. По его
данным, «разрезы только кожи и подкожной клетчатки могут приводить к
заживлению язв различного происхождения даже в случаях, когда все виды
консервативной терапии остаются без результата». Гемотерапия.
К числу факторов, влияющих на регенерацию тканей, относятся:
переливание крови, аутогемотерапия, протеинотерапия. Спасокукоцкий
предложил небольшие дозы иногрупной крови, видя в ней средство
раздражающей терапии. А.Б. Нусинов (1943) сообщил о первых результатах
местрного применения гетерогенной крови при лечении вяло заживающих
24
ран. По заключению автора, протеин чужеродной крови значительно
активнее человеческой одноименной и даже иногрупной крови.
Употребляемый в малых дозах, он активирует мезенхиму, является
бесспорным возбудителем регенеративного процесса и ускоряет заживление
раны. Автор провел в 50 случаях лечение ран наложением непосредственно
на рану повязки с гетерогенной кровью. Применяли кровь свежецитратную и
разных сроков консервации. Требовалось от 4 до 12 перевязок, раны
заживали в срок от 11 до 30 дней.
1.1.3. Хирургические вмешательства при лечении гранулирующих и
медленно заживающих ран.
В связи с массовым применение вторичного шва на гранулирующие раны
во время Великой Отечественной войны, была издана уточненная
термигнолгия:
1. Первично отсроченным швом считается шов, накладываемый в течении
первых дней после ранения на предварительно обработанную рану до
появления грануляции.
2. Ранним вторичным швом считается шов, наложенный на гранулирующую
рану с подвижными нефиксированными краями без наличия рубцов.
3. Поздним вторичным швом считается шов, наложенный на
гранулирующую рану (с развитием рубцовой ткани) с предварительным
иссечением краев и дна раны.
Цитологическое исследование раневого экссудата, введенное М.П.
Покровским, оказало ценную услугу хирургам при решении вопроса о сроке
применения вторичного шва и пластических операций. Широкое применение
и усовершенствование техники вторичного шва - большое достижение
хирургии военного времени. В связи с широким внедрением в практику
пиницилина результаты лечения стали еще лучше. Однако вторичный шов не
всегда применим. Так, например, на участках тела с малой подвижностью
кожи (область лодыжек, стопы, нижняя треть голени, кисть, предплечье)
после иссечения сближение кожи даже при мобилизации затруднено, то же
наблюдается и при значительном зиянии ран в других местах.
25
Существуют две точки зрения по вопросу о патогенезе замедленного
заживления ран: одни считают, что в основе лежит нарушение
функциональных свойств физиологической системы соединительной ткани.
Другие видят первопричину в нарушении функции нервной системы,
обусловливающем изменение реактивных свойств тканей. Отсюда вытекает и
различие в целевой направленности терапевтических воздействий: 1)
попытка прямого воздействия на элементы физиологической системы
соединительной ткани и активной мезенхимы, 2) первоначальное воздействие
на нервную систему.
Нередко, в клинической практике, больные выписываются с «почти»
зажившей раной. Но это «почти» еще долго остается несчастьем для
больного, иногда превращаясь в упорно не заживающую рану. Многообразие
способов говорит о трудности вопроса. Часто с трудом полученное
заживление оказывалось не стойким. Вот почему, наряду с развитием
методов «активной стимулирующей терапии» при лечении ран, остается
потребность в более широком применении активных хирургических
вмешательств, что дало реальное сокращение сроков лечения, улучшение
функциональных результатов, а главное, устранив метод длительного
выжидания, устранило в ряде случаев опасность развития в ране стойких
изменений, таящих в себе причину будущего длительно не заживления раны.

1.2. Исторические вопросы и теоретические основы лечения


длительно не заживающих ран с использованием обогащенной тромбоцитами
плазмой.
Исторический вопрос применения аутокрови интересен и крайне важен
для любого практикующего врача. В литературе мы часто находим
упоминания об опыте применения аутокрови, вплоть до «ветхозаветных»
времен, при этом не отпадает необходимость проанализировать и понять
доводы в пользу применения аутокрови. Сама технология биологически
обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП или PRP-platelet rich
plasma)
развивающаяся и, соответственно, опирается на опыт применения
26
предшественников. Это, в первую очередь, аутогемотерапия – терапия на
основе гелевой композиции.
Первые инъекции в организм его же собственной крови принято
считать шведских врачей Grafstrom и Elfstrom, которые в 1898 году с США
впервые выполнили инъекции аутологичной крови в растворе поваренной
соли при лечении пневмонии и туберкулеза.
Дальнейшее изучение аутокрови продолжил немецкий хирург Август
Бир, который в 1905 г. установил, что собственная кровь пациента, введенная
ему в бедро, представляет собой раздражитель, что позволяет добиться
ускорения заживления переломов. Август Бир впервые обратил внимание на
тот факт, что при переломах трубчатых костей, сопровождающиеся
множественными гематомами и кровоподтеками, процесс заживления
происходит за более короткий срок. В последующем он начал применять
инъекции аутокрови в ткани при самых различных патологических
состояниях. Его опыт был подхвачен и в России, отечественный хирург В.Ф.
Войно-Ясенецкий применил аутогемотерапию при лечении гнойно-
воспалительных заболеваний. Первая публикация его работ вышла в 1934
году и называлась «Очерки гнойной хирургии», где был описан метод
аутогемотерапии, как инфильтрация цельной аутокрови в очаг воспаления в
мягких тканях. Эти положительные результаты и минимум побочных
эффектов, на многие годы вперед сделали аутогемотерапию и
аутосеротерапию наиболее частыми применяемыми методами лечения,
вплоть до появления антибиотиков. Из недостатков данного метода следует
отметить крайнюю болезненность при инфильтрации мягких тканей
аутокровью, в связи, с чем и необходимость применения оглушающего
наркоза, вполне рутинно применяемого в начале ХХ века. В дальнейшем,
общепринятой методикой введения аутокрови стала схема Реккевега, когда
внутримышечно вводился 1 мл аутокрови и с перерывом в 1 или 2 дня доза
увеличивалась до 10 мл, с шагом в 1 мл, после чего таким же порядком доза
снижалась. Положительный эффект был, но добиться безболезненного
введения аутокрови так и не удалось.
27
Упоминание о родоначальнике гомеопатии крайне негативно
воспринимается в научных кругах и журналах, однако стоит обратить
внимание на некоторую концептуальную связь гомеопатических методик
лечения и аутогемотерапии. И в том и в другом методе лечение основано на
лечении подобного подобным, а так же провоцирование обострения
хронического процесса с целью его последующего излечения. Эра
антибиотикотерапии пришедшая в 40-х годах, отбросила ценность
аутогемотерапии, в связи, с чем аутогемотерапия закрепилась как
вспомогательная методика лечения хронических патологически состояний в
СССР и Германии. В дальнейшем фармацевтическая промышленность, не
способная извлечь коммерческую прибыль из аутогемотерапии, стала
разрабатывать различные препараты из класса биостимуляторов и
имуннокорректоров, что происходит и в настоящее время, новый
иммуностимулятор или корректор проходит свою 4-5 летнюю популярность и
уходит из применения, взамен предлагается новый.
Следующим этапом в расширении возможностей применения
аутокрови стало применение плазмы, которая свободна от лейкоцитов,
эритроцитов и т.д. и богата тромбоцитами. Одной из причин применение
аутоплазмы с богатым содержанием тромбоцитов стало открытие того
феномена, что в тромбоцитах содержаться множество белковых факторов
(PRP-factors), которые стимулируют клеточные регенеративные процессы.
Родоначальником применения аутоплазмы принято считать Marx R.E.
и соавторов, которые в конце 80-х годов стали применять плазму в виде геля.
В основном методика изготовления геля с богатым содержанием
тромбоцитов была разработана для стоматологов компанией «Harvest».
Авторы отметили эффективность гелевой формы плазмы, богатой
тромбоцитами, при устранении дефектов нижней челюсти протяженностью 5
см и более, после резекции опухолей (Mohan S., Baylinnk DJ., 1991; Wergedal
JE., Mohan S., 1990). При исследовании пациенты были разделены на две
группы, у одних использовали аутогенную кость, смешанную с гелем, а в
контрольной – только аутогенную кость. По результатам исследования было
28
доказано ускорение образование кости и лучшую ее структурную
организацию при использовании богатой тромбоцитами плазмы в виде геля, а
так же было отмечено наличие в аутогенной кости рецепторов к факторам
роста, находящихся в тромбоцитах (Anitua E., 1999). Так же другими
авторами гелевая форма плазмы применялась в области лунок удаленных
зубов, и было обнаружено, что лунки, заполненные плазмой в виде геля,
отмечался больший объем кости в более короткие сроки, эпителизация раны
то же протекала быстрее (Froum SJ., Wallace SS., 2002).
Из новых разработок аутогемостимуляции следует отметить создание и
применение инъекционной формы богатой тромбоцитами плазмы,
разработанная в 2001 году российскими учеными: Ахмеровым Р.Р. и
Зарудием Р.Ф., для своей методики они предложили название Plasmolifting.
Одной из принципиальных преимуществ инъекционной формы аутоплазмы
содержащей тромбоциты стало удобство в использовании, возможность
применения не только в хирургической практике, но и терапевтической,
именно благодаря инъекционному способу введения аутоплазмы содержащей
тромбоциты, применение данного метода возможно в разных областях
медицины.
Ускорение сроков репарации и регенерации тканей, одна из актуальных
задач современной медицины.
В 80-х годах XX века основное внимание в процессах регенерации
уделялось роли оксигенации тканей (Hussain MZ., Lavan F., 1991). И по
сегодняшний день оксигенация тканей осталась основным фактором, так как
она ведет к улучшению фагоцитарной и бактерицидной способности
иммунных клеток организма, а так же играет ключевую роль в поддержании
синтеза коллагена и других белков. В данный момент основной задачей
исследований процессов репарации и регенерации является необходимость
изучение факторов роста, а также понимание механизма их действия и
возможности использования для улучшения заживления ран (Greenlagh DG.,
1996; Anitua E. 1999; Fennis J., 2002). Переходным моментом от одной эры к
другой стало открытие того факта, что при влиянии кислородом на
29
макрофаги в целом, и напряжения кислорода в частности, реализуется
опосредованно через факторы ангиогенеза и другие факторы роста, которые в
свою очередь способствуют более быстрому заживлению и противостоят
инфицированию (Johnson K., Hurt TK., 1988).
Использование аутоплазмы содержащую тромбоциты, представляет на
сегодняшний день одну из немногих возможностей стимулировать и
улучшать регенерацию тканей. Получение аутоплазмы, содержащей
тромбоциты, включает отделение плазмы и тромбоцитов от эритроцитов, как
по градиенту плотности, так и при помощи специализированных
лабораторных фильтров.
Одним из перспективных достижений в медицине в целом, и в
частности хирургии, стало использование факторов роста для ускорения
регенеративных процессов в ране. Это считается относительно новая
биотехнология – одно из направлений тканевой инженерии и клеточной
терапии, которые в настоящее время привлекают все большее внимание
медицинской общественности (Бочарова И.Г., 2008; Marx R., 2001).Если
рассматривать причину улучшения и ускорения процессов заживления в ране
вследствии воздействия аутоплазмы, а именно факторов роста, содержащихся
в тромбоцитах, которые ускоряют естественные процессы регенерации, при
этом не являются токсичными или иммунореактивными. Кроме того,
аутоплазма, содержащая тромбоциты, моделирует и регулирует функцию
первичных факторов роста, это свойство отличает факторы роста богатой
тромбоцитами аутоплазмы от рекомбинантных факторов роста, каждый из
которых отвечает за отдельный механизм регенерации (Ахмеров Р.Р., Зарудий
Р.Ф., 2011).
Механизм действия БоТП, ускоряющий процессы заживления ран,
заключается в содержащихся в тромбоцитах а-гранул дегрануляции, это
секреторные белки, в которых содержатся разнообразные факторы роста
(Knighton DR., 1986, 1988; Eppley BL., 2004; Everts PA., 2006). Факторы роста
очень разнообразны, так например тромбоцитарный фактор роста (PGDF-
AA,BB и AB изомеры) активируют пролиферацию и миграцию
30
мезенхимальных клеток и стимулирует ангиогенез (Steed DL., 1992; Weibrich
G., 2001; Henderson JL., 2003; Nikolidakis D., 2008), трансформирующий
фактор роста (TGF-b) содержит сигнальный пептид и 16 доменов,
обладающих кальций связывающими сайтами, индуцирующими
дифференцировку мезенхимальных клеток, а так же выделяет
трансформирующие факторы роста костных морфогенетических белков,
часть которых (КМБ-2, остеогенин или КМБ-3, КМБ-4, -5,-7, -8 и -9)
являются выраженными остеоиндукторами (Robson MC., 1992; Gonshor A.,
2002; Bhanot S., 2002; Marx RE., 2004; Pietramaggiori G., 2006),
инсулиноподобный фактор роста (IGF) стимулирует дифференцировку
молодых клеток, усиливает образование костной ткани и синтез коллагена
(Greenlagh DG., 1996), так же положительное действие на усиление
процессов регенерации оказывают тромбоцитарный фактор 4 (PF4),
интерлейкин-1 (ИЛ-1), тромбоцитарный фактор ангиогенеза (PDAF), фактор
роста эндотелия сосудов (VEGF), эпидермальный фактор роста (EGF) (El-
Sharkawy H., 2007; Nikolidakis D., 2008), тромбоцитарный фактор роста
эндотелия, эпителиального фактора роста клеток (ECGF), остеокальцитонин,
остеокинин, фибриногена , фибронектин (Harrison P., 1993). Все эти факторы
роста усиливают регенерацию путем привлечения не дифференцированных
клеток в очаг поражения, что запускает процессы деления клеток (Bhanot S.,
Alex JC., 2002). Богатая тромбоцитами плазма так же подавляет
высвобождение цитокинов, уменьшая тем самым воспалительную реакцию, и
усиливая взаимодействие с макрофагами, что способствует более быстрому
заживлению и регенерации тканей (Mishra A., 2009), а так же ускорению
эпителизации в случае хронических ран (Millington JT., 2000; McAleer JP.,
2006).
Тромбоциты в БоТП так же играют определенную роль в местной
защите организма в месте патологического очага, производя сигнальные
белки, которые привлекают макрофаги (Lindeboom JA., 2007). Так же богатая
тромбоцитами плазма, в процессе получения, может содержать
незначительное количество лейкоцитов (Wrotniak M., 2007), которые
31
синтезируют интерлейкины, как часть неспецифического иммунного ответа.
Многие исследования показали, что БоТП обладает микробной активностью
в отнощении кишечной палочки, золотистого стафилококка, в том числе
метициллин-резистентный золотистый стафилокок, а так же Candida Albicans
и Cryptococcus neoformans (Tang YQ., 2002; Bielicki TM., 2007). Факторы
роста так же связывают остеокласты и стимулируют пролиферацию
остеобластов, что препятствует регрессии костной ткани и способствует ее
восстановлению. В итоге имеется восстановление обменных процессов,
улучшение микроциркуляции и метаболизма в клетках тканей, нормализация
тканевого дыхания, активизация местного иммунитета (Ахмеров Р.Р., Зарудий
Р.Ф., 2011).
Как следующий этап действия биологически обогащенной
тромбоцитами плазмы можно отнести активацию фибробластов, которые, в
свою очередь, производят коллаген, гиалуроновую кислоту и эластин. Этот
процесс приводит к образованию молодой соединительной ткани, росту
капилляров. С точки зрения патофизиологии, процесс действия аутоплазмы
обогащенной тромбоцитами, упрощенно можно представить следующим
образом: при высвобождения тромбоцита из кровеносного русла, вследствие
утери контакта тромбоцита с эндотелием сосуда, он изменяет свою форму,
выделяя альфа-гранулы, которые содержат белковые фраки, выбрасывающие
в свою очередь, в рану факторы роста (Махмутова А.Ф., 2009). Haynesworth
et al. показал что увеличение тромбоцитов до 1 млн\мкл усиливает фазу
регенерации. Таким образом, важно получать аутоплазму, содержащую
тромбоциты, но и добиваться увеличения их абсолютного количества.
В ряде исследований была доказана эффективность БОТП при лечении
длительно не заживающих ран. Так, например Crovetti и соавт. (2004)
опубликовали результаты исследования относительно эффективности
аутоплазмы в лечении кожных хронических ранах, включенные в это
исследование пациенты были разнообразны по этиологии образования ран,
диабетического происхождения, сосудистая недостаточность, инфекционные
заболевания, посттравматические, невропатические. В дальнейшем McAller
32
и соавт. (2006) подтвердили, что использование аутоплазмы было успешно в
лечении хронических ран нижних конечностей. Salemi и соавт (2008)
отметили эффективность применения аутоплазмы, обогащенной
тромбоцитами, при лечении длительно не заживающих язв, диабетической
этиологии.
Результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что
применение БоТП в комплексном лечении хронических и длительно не
заживающих ран, различной этиологии, обеспечивает широкий спектр
местных и системных лечебных эффектов, улучшает результаты, позволяет
значительно сократить сроки лечения и быстрее повысить качество жизни,
что является важным экономическим аспектом (Адда Ф. 2003; Драгунов А.Г.
2008; Зинин В.Ю. 2008).
1.3. Современные положения в профилактике и лечении гнойно-
воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран в неотложной
абдоминальной хирургии.
Антибиотики и антиоксиданты как методы профилактики нагноений и
лечения ран.
Антибиотикотерапия с целью профилактики и лечения ран
применялись и широко применяются в настоящие дни в клинической
практике (Стручков В.И., 1984; Брискин Б.С., 2001). Хотя, до сих пор, вопрос
о эффективности, показаниях к применению, способах введения и
обоснованности с учетом разнообразных факторов риска инфекционных
послеоперационных осложнений остается открытым (Ахмедов И.В., 1999;
Огоновский В.К., 1999).
Многие результаты и научные работы дают возможность утверждать
следующее:
1. Бесконтрольное и необоснованное широкое применение антибиотиков
с профилактической и лечебной целью приводит к постоянному росту числа
осложнений, вызываемых антибиотикоустойчивами штаммами (Кузнецова
С.М., 1984; Стручков В.И., 1984; Брискин Б.С., 2001).

33
2. Вследствии устоявшихся схем применения антибиотиков в хирургии
произошло нарушение микробиоценоза человека, что приводит к увеличению
числа раневых осложнений вызванных
антибиотикоустойчивыми стафилококками и разнообразными
грамотрицательными бактериями (Затевахин И.И., 1998; Толстых М.П. 2002).
3. Для хирургической инфекции, вызванной эти штаммами, характерно
более длительное и тяжелое течение по сравнению с процессами, в которых
учавствует только один возбудитель (Кузин М.И., 1981; Брискин Б.С., 2001).
4. В процессе лечения больных с гнойно-воспалительными ранами
необходим постоянный контроль за количественным составом микробной
флоры.
Зачастую раневая инфекция возникает в случае нарушения у пациента
общей и местной реактивности организма (Ярема И.В., 1985, 1989).Однако, в
большинстве случаев, даже с учетом знания этих факторов провести
адекватный курс антибиотикотерапии трудно, а порой и невозможно
(Толстых П.И., Луцевич Э.В., 2001). Так же традиционные методы
определения числа бактерий длительны и трудоемки, получение результатов
исследования возможно только на 4-5 сутки после взятия пробы, в то время,
когда для подбора адекватных препаратов, способов введения и дозировок,
результаты исследования важно получить в первые часы после взятия пробы
(Толстых П.И., 2002;Овчарова Т.В., 2004).
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что назначение
антибиотиков с профилактической целью не приводит к уменьшению рисков
послеоперационных раневых осложнений или, способствует их увеличению
(Ширинский В.Г., 2007).
Однако в научной литературе мы встречаем множество докладов, в
которых авторы с целью профилактики послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений назначают антибактериальную терапию перед
операцией за 1-2 часа, а затем продолжают ее после спустя 7-9 часов –
отмечают уменьшения числа нагноений послеоперационных ран в раннем
послеоперационном периоде (Климов Ю.В., 2000; Овчарова Т.В., 2004).
34
Подводя итоги и анализируя краткий обзор по профилактики
послеоперационных раневых осложнений, можно сделать вывод, что в
настоящее время антибиотиткотерапия не способна решить эту задачу
(Гончаренко В.Н., 1997; Никитин С.Р., 2005).
Применение серотонина адипината с целью улучшения результатов лечения
длительно не заживающих ран.
Российскими учеными была доказана роль серотонина в генезе
нарушения микроциркуляции и возникновением гипоксии в тканях. Многие
дынные подтверждают, что экзогенное введение серотонина адипината
улучшает микроциркуляцию и способствует более быстрому заживлению
ран, даже у категории больных с сахарным диабетом (Светухин А.М., 1999;
Симоменков А.П., Федоров В.Д., 2005).
При определенных условия серотонин действует как
сосудорасширяющее средство. В проведенных исследованиях in vivi и in vitro
(Mylecharane E.J., 1990; Villalon C.M., 1997) было установлено, что
существуют три основные механизма, которые обуславливают
вазодилятацию под воздействием серотонина, а именно релаксирующее
действие на гладкомышечную мускулатуру, стимуляция пресинаптической
выработки норадреналина из синаптических нервных окончаний, которые
иннервируют сосуды и выделением клетками эндотелия сосудов факторов
релаксации (EDRF), которые в свою очередь связываются с оксидом азота.
Вероятным объяснением этих факторов, можно считать, антагонистическое
действие оксида азота на спазм сосудов, вызываемый серотонином, а так же
продукция его не только в эндотелии, но и в гладкомышечной мускулатуре
сосудистой стенке. Сосудистое расширение, возникающая под воздействием
оксида азота, связана с активацией образования гуанозинмонофосфат,
который играет роль в стимуляции релаксации мышечных клеток,
дегрануляции нейтрофилов, торможении агрегации тромбоцитов,
обеспечении сигнальной зрительной трансдукции и др. (Schultz KD, 1977;
Moro MA, 1996).

35
Так же можно рассматривать действие серотонина как модулятора
регенерации, так как он оказывает действие на процессы, участвующие в
восстановление тканевых структур, такие как поддержание сосудистого
тонуса, пролиферацию фибробластов и клеток гладкой мускулатуры (Symoens
J., 1990; Vanhoutte P.M., 1991; Villalon C.M., 1997). В исследованиях W.L.
Lowe в 1993 году было доказано, что действие серотонина в процессах
регенерации опосредованно специфическими регуляторными молекулами,
синтез которых регулируется протеинкиназой С, которая в свою очередь
является основным фактором роста фибробластов (FGF) и инсулино-
подобным фактором роста (IGF). В процессе опытов, при добавлении
серотонина к культуре фибробластов он наблюдал 3-х кратное увеличение
синтеза мРНК, основного фактора роста фибробластов и уменьшение уровня
мРНК в инсулино-подобном факторе роста примерно вдвое.
Результаты исследований in vitro, о влиянии серотонина на процессы
регенерации на поздних стадиях раневой эпителизации, свидетельствуют о
стимулирующем эффекте серотонина на выработку кератина клетками, так
же было отмечено усиление синтеза ДНК и замедление процессов
кератинизации при добавлении антагониста серотонина – кетансерина (Beele
H., 1990).
Подводя итоги вышеизложенному можно сделать вывод, что серотонин
обладает многосторонним действием на физиологические процессы
происходящие в организме. Применение препаратов серотонина в лечении
ран возможна и, главным образом, обуславливается влиянием этого вещества
на сосудодвигательные реакции, а так же на сосуды микроциркуляторного
русла. Большинство эффектов в этой группе возникают в следствии
воздействия серотонина и оксида азота, влиянием на сосудистый тонус и
проницаемость сосудистой стенки. Так же нельзя исключить
нейрорегуляторное воздействие серотонина.

36
Азот-содержащие газовые потоки в лечении длительно не
заживающих послоперационных ран.
В решении многих проблем в медицине используются разные методы,
технологии и средства, воздействующие на биологические объекты и
структуры в целом. В настоящее время большое развитие получили методики
ультразвукового воздействия, используемые уже более 100 лет, лазерного и
плазменного воздействия, применяемые лишь в последние десятилетия.
Одним из важных достижений современной медицины стало открытие
эндогенного оксида азота, как важного регулятора жизнедеятельности в
процессах организма человека (Ignarro L.J., 1987). Оксид азота синтезируется
эндотелиальной системой и является сигнальной молекулой в сердечно-
сосудистой системе. Всем особенностям синтеза оксида азота и его
различным функциям посвящено множество научных работ (Ванин А.Ф.,
2001; Ивашкин В.Г., 2001; Реутов В.П., 2003; Голиков П.П., 2004; Гранин В.Г.,
2004).
В течении последних 15 лет активно изучается роль эндогенного
оксида азота в процессах заживления ран (Wetzler C., 2000; fron D.T., 2000;
Shi H.P., 2001). Увеличение содержания оксида азота в тканях раны
доказано в работах В.А. Сереженкова, А.Ф. Ванина, А.Б. Шехтера (2001).
При увеличении его содержания в ране, отмечается активация макрофагов,
усиление синтеза цитокинов и пролиферация фибробластов, более быстрая
эпителизация и заживление раны. В осложненных ранах, при изучении
раневого экссудата, показало дефицит оксида азота (Bulgrin J.P., 1995).
Новое направление в применении экзогенного оксида азота для
лечения ран, воспалительных и гнойных процессов, под названием NO-
терапия, начало развиваться с работы А.Б. Шехтера и соавт. (1998), которые
обнаружили возможность генерации оксида азота воздушно-плазменным
аппаратом «Плазон». В экспериментах и при клинических испытаниях было
показано, что оксид азота, получаемый плазмохимическим способом,
оказывает выраженное бактерицидное воздействие, угнетая инфекционный
процесс в ране, снижает воспаление в тканях, ускоряет пролиферацию
37
фибробластов и активирует макрофаги, что приводит к более быстрой
регенерации тканей и ускорению процессов заживления при осложненных
ранах и трофических язвах. Эти данные были подтверждены в ряде работ
самих авторов, а так же получили развитие у многих других (Кабисов Р.К.,
2000; Гостищев В.К., 2001; Григорьян А.С., 2001; Петрин С.А., 2001; Липатов
К.В., 2002; Чирикова Е.Г., 2003; Погодина М.А., 2007). Клеточные
механизмы коррекции заживления ран.
Наука о раневом процессе была и остается основополагающим знанием
в хирургической практике и в медицине в целом. Процесс заживления ран,
как известно, проходит через несколько взаимосвязанных этапов, основными
из которых являются: воспаление, формирование грануляций и заживление
(Русаков В.И., 1971; Вялов С.Л., 1999). Во всех этих процессах основное
место имеет взаимодействие клеток (лейкоцитов, фибробластов,
эндотелиальных клеток дермы и эпидермиса), активация химических
медиаторов, таких как цитокины, внутриклеточные продукты, активные
формы кислорода и др.), продуцируемые лейкоцитами, фибробластами и
кератиноцитами (Кауфман О.Я., 1995; Клебанов Г.И., 2001).
Основные химические реакции, которые протекают в процессе
заживления ран, воздействуют друг на друга, при этом каждая
предшествующая стадия заживления является необходимой для следующей
стадии, что приводит к смене популяций клеток на различных этапах
заживления раны, а каждая из этих популяций клеток имеет свою
конкретную задачу (Берченко Г.Н., 1990; Кауфман О.Я., 1995). Так например
нейтрофилы отвечают за продукцию большого количества оксидантов и
осуществляют фагоцитоз для очищения раневой зоны от остатков погибших
клеток, мононуклеарные клетки участвуют в процессе фагоцитоза и
продуцируют большое количество цитокинов, которые вызывают
пролиферацию клеток и формирование новых сосудов, фибробласты
отвечают за выработку коллагена, играющего основную роль в процессе
рубцевания, эндотелиальные клетки дермы и эпидермиса обеспечивают
закрытие кожного дефекта раны. Так же известно, что возникновение и
38
развитие воспалительного процесса и регенерации на разных стадиях
заживления ран всегда сопровождается активацией свободнорадикальных
реакций, перекисного окисления, денатурацией белка и нуклейновых кислот
(Елисеева С.В., 1988; Толстых М.П., 2004).
При сбое в регуляции свободнорадикальных процессов в хронической
ране, формирование которой является следствием нарушения венозного и
артериального кровотока, метаболических и иммунологических нарушений.
Целый ряд авторов считают, что все хронические раны, характеризуются
затянувшимся воспалением (Hart D.W., 2002). При нормальном течении
раневого процесса сигналы, регулирующее воспаления обычно исчезают в
первые несколько дней после образования ран, это обеспечивается
многостадийным физиологическим процессом регуляции, с участием
множества сигнальных молекул и различных типов клеток (Росс Р., 1970;
Толстых М.П., 2004). Если происходит сохранение условий генерирования
воспалительного сигнала. Процесс воспаления затягивается, что
препятствует развитию дальнейших стадий раневого процесса
обуславливающих заживление.
В США около 20 млн. человек ежегодно подвергаются оперативному
лечению, из них у 7% или у 1,4 млн. в раннем послеоперационном периоде
наступает нагноение ран. В России количество гнойных осложнений
колеблется от 2% до 17% (Брискин Б.С., 2001; Гостищев В.К., 2001; Толстых
М.П., Луцевич О.Э., 2007). При этом частота инфекционных осложнений со
стороны ран после плановых оперативных вмешательств колеблеться от 28%
до 23%, а после экстренных 26,1% (Толстых М.П., Луцевич О.Э., 2007). При
различных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
число гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран может
варьировать в широком диапазоне. Так например, после аппендэктомии число
послеоперационных осложнений встречается от 2,5 % до 60,7% (Гереева З.К.,
2013), при операции на толстой кишке- 11%-60% (Федоров В.Д., 1994;
Хачатурова Э.А., 1996). По данным Швалова П.Г. (2003) гнойно-
воспалительные осложнения при операциях на желчных путях встречаются в
39
9,3%, на поджелудочной железе у 2,6 %, на толстой кишке 23,5%, при
операциях на желудке число нагноений колеблется от 1,6 до 15,8%, при
кишечной непроходимости 21,1%. Исходя из данных представленного обзора
литературы, число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений,
приводящим к длительному не заживлению послеоперационных ран
колеблется в очень широком диапазоне от 2% до 60%. Объяснить такой
разброс частоты нагноений у больных с разными хирургическими
заболеваниями кране сложно. Причина нагноения послеоперационных ран, в
дальнейшем приводящим к длительно не заживающим дефектам, кроется в
большом количестве факторов, требующих дальнейшей оценки и изучения.
Таким образом, несмотря на многообразие уже существующих
способов лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и
длительно не заживающих ран, данная проблема в настоящее время остается
нерешенной и требует проведения дальнейших исследований по поиску и
внедрению новых методов лечения данной категории больных. Первые шаги
в этом направлении уже сделаны, а именно это использование
низкочастотного лазерного облучения, применение антиоксидантов
синтетического и природно происхождения, плазменные потоки в режиме
NО-терапии. Новую главу в лечении больных с послеоперационными гнойно-
воспалительными осложнениями и длительно не заживающими ранами
должна открыть терапия обогащенной тромбоцитами плазмой (БоТП).
Результаты этих исследований будут представлены в последущих главах
диссертации.

40
Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.


Эффективность применения биологически обогащенной тромбоцитами
плазмы (БоТП), в комплексном лечении ран, возникших после таких
операций как холецистэктомии, грыжесечения, аппендэктомии, острая
кишечная непроходимость, онкологические и гинекологические
вмешательства, включая перитонит, осложнённых гнойно-воспалительным
процессом и заживающих в течение длительного периода времени, была
изучена у 88 пациентов, поступавших в хирургическое отделение Городской
клинической больницы № 40 в 2012-2014 гг. и перенесших плановые и
экстренные операции. Контрольная группа включала в себя 76 пациентов,
которые получали лечение по стандартной схеме (антибиотико
профилактика, перевязки с промыванием раны антисептиком, наложение
мазевых повязок).
Все пациенты получали медицинскую помощь в соответствии с
требованиями приказа № 181 руководителя департамента здравоохранения
г.Москвы от 22.04.2005. Распределение больных, которым проводилась
терапия обогащенной тромбоцитами плазмой, по способу оперативного
вмешательства и характеру операции представлены в таблице №1.

Таблица №1. Распределение больных по способу и характеру


оперативного вмешательства (n=88) которым проводилась стимуляция
заживления БоТП.
Группы больных по Подгруппы Подгруппы больных по способу Число больных
характеру операции больных оперативного вмешательства. общ. %

I группа 1 Операция со вскрытием просвета 14 15,9


(после планового полого органа.
оперативного лечения) 2 Операция без вскрытия просвета 6 6,8
полого органа
II группа 3 Операции осложненные 46 52,3
(после экстренного перитонитом
оперативного лечения) 4 Операции без перитонита 22 25

Всего: 88 100

41
Первую группу больных составили 20 пациентов, поступивших на
плановое оперативное лечение, которым выполнялись операции
традиционным (открытым) способом. Они, в свою очередь, были разделены
на две подгруппы: 1-я подгруппа (14 пациентов), которым выполнялось
оперативное лечение, требовавшее вскрытие просвета полого органа и 2-я
подгруппа (6 пациентов) которым операция выполнялась без нарушения
целостности желудка, тонкой и толстой кишки. Мы считаем важным такое
разделение больных потому, что риск развития инфицирования и гнойно-
воспалительных осложнений у этих групп больных различный.
Вторую группу составили 68 пациентов поступивших по экстренным
показаниям, которым так же выполнялись традиционные операции открытым
доступом. Они были разделены на подгруппы по характеру осложнения
течения основного заболевания, а именно осложненных и не осложненных
перитонитом. 3-я подгруппа включала больных осложненных перитонитом
(46 пациентов) и 4-я подгруппа больных без перитонита (22 пациента).
Поскольку II группа включала пациентов с отрой хирургической патологией
мы считали необходимым провести аназиз сроков, прошедшим от начала
заболевания до момента поступления в стационар. Данные представлены в
таблице №2.

Таблица №2. Распределение больных II группы по срокам, прошедшим


от момента заболевания до поступления в стационар.

Время, Исследуемые подгруппы

часы 3-я подгруппа (n=46) 4-я подгруппа (n=22)


n % n %

до 6 ч. 6 13 8 36
7-24 ч. 28 61 12 54
Более 24 ч. 12 26 2 10
Пациенты контрольной группы (n-76), были разделены по такому же
принципу на две группы в зависимости характера операции и на подгруппы

42
по способу оперативного вмешательства. Данные представлены в таблице
№3.

Таблица №3. Распределение больных контрольной группы по способу и


характеру оперативного вмешательства (n=76).

Группы больных по Подгруппы Подгруппы больных по способу Число больных


характеру операции больных оперативного вмешательства. общ. %

III группа 1 Операция со вскрытием просвета 12 15,8

(после планового полого органа.


оперативного лечения)
2 Операция без вскрытия просвета 9 11,8

полого органа

IV группа 3 Операции осложненные 39 51,3

(после экстренного перитонитом


оперативного лечения) 4 Операции без перитонита 16 21,1

Всего: 76 100

Так же как и в основной группе сравнения, больных в контрольной


группе равнения, после экстренных оперативных вмешательств, мы
разделили по срокам от начала заболевания. Таблица №4.

Таблица №4. Распределение больных IV группы по срокам,


прошедшим от момента заболевания до поступления в стационар.

Время, Исследуемые подгруппы

часы 3-я подгруппа (n=39) 4-я подгруппа (n=16)


n % N %

до 6 ч. 4 10 4 25
7-24 ч. 25 64 10 62
Более 24 ч. 10 26 2 13

43
Больные сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту,
характеру основной патологии, характеру сопутствующей патологии
(Таблица №5), объему и травматичности выполняемого оперативного
вмешательства. Распределение больных по полу и возрасту отражено в
таблице №6. Анализ данной таблицы показывает, что во всех исследуемых
группах преобладали пациенты женского пола, в возрасте от 56 до 75 лет.

Таблица №5. Распределение больных по характеру сопутствующей


патологии.

Сопутствующие Исследуемые группы

заболевания I (n=20) II (n=68) III (n=21) IV (n=55)

общ. % общ % общ % общ %

Ожирение 5 25 16 23,5 4 19,5 12 21,8

Сахарный 3 15 9 13,2 2 9,5 7 12,7

диабет
Спаечная - - 12 17,6 1 4,7 9 16,3

болезнь
Бронхиальная - - 4 5,8 - - 3 5,4

астма
Ишемическая 9 45 21 30,9 10 46,7 20 36,3

болезнь сердца
Без 3 15 6 9 4 19,5 4 7,2

сопутствующей
патологии

44
Таблица №6. Распределение больных по полу и возрасту в
исследуемых группах.
Пол Исследуемые группы
I (n=20) II (n=68) III (n=21) IV (n=55)

общ. % общ % общ % общ %

Мужчины 6 30 27 40 5 24 19 34,5

35-55 лет 1 5 6 9 1 4,7 6 10,9

56-75 лет 4 20 17 25 3 14,4 9 16,6

старше 75 лет 1 5 4 6 1 4,7 4 7,2


Женщины 14 70 41 60 16 76 36 65,5
35-55 лет 1 5 9 13 2 9,6 8 14,5

56-75 лет 9 45 22 32 10 47,6 19 34,5

старше 75 лет 5 25 10 15 4 19 9 16,3

Как видно из приведенных данных, представленных в таблицах,


существенных различий по длительности заболевании до момента
поступления, характеру сопутствующих заболеваний, а так же по половому
и возрастному признаку не было. Все больные, независимо от способа
лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и
длительно не заживающих ран были выписаны с выздоровлением, однако
сроки их лечения существенно отличались. После выписки все больные
наблюдались нами амбулаторно и в поликлинике по месту жительства не
менее 14 дней.

2.2. Методика получения и введения биологически обогащенной


тромбоцитами плазмы (БоТП).
Нами был проведен подробный анализ методов получения БоТП на
основании тщательного изучения технико-экономических, экологических и
клинико-биологических параметров.
На сегодняшний день можно выделить 4 основных метода получения
БоТП, которые разделяются по способу получения обогащенной
45
тромбоцитами плазмы путем одинарного или двойного центрифугирования, а
так же по количеству используемой крови и длительности процесса.
1) Американская фирма, имеющая представительство в Германии,
представила на выставке в Кёльне свою последнюю центрифугу с
доработанным одноразовым комплектом для получения БоТП. Данная
система, широко применяющаяся в США, хорошо зарекомендовала себя в
течении нескольких лет и ей посвящено большое количество научных статей
и публикаций в медицинской прессе, в частности Robert E. Marx, один из
первооткрыватель данного метода, использует эту схему получения БоТП и
по сегодняшний день. Центрифуга, а так же одноразовый комплект к ней
являются запатентованной разработкой и имеют довольно сложную
конструкцию. Технология получения БоТП заключается в том, сто из вены
пациента 60 мл. шприцом, содержащим 5 мл цитрата, забирается кровь в
количестве 40-50 мл. и помещается в одно из отделений двухсекционной
чашки. Чашка центрифугируется при скорости 3600 оборотов в минуту, в этот
момент происходит разделение эритроцитов с другими элементами от
плазмы, после чего обороты автоматически снижаются до 60 в минуту и
плазма переливается во второе отделение чашки, после чего
центрифугирование продолжается на 3000 оборотов в минуту. По окончании
центрифугирования отделившуюся от бедной тромбоцитами плазмы
тромбоцитарную массу набирают в шприц и, нейтрализовав цитрат хлоридом
кальция, активируют тромбоциты бычьим тромбином. Анализируя эту
методику получения БоТП, можно сказать. Что данный метод имеет научное
обоснование и доказанную эффективность, но к недостаткам относится
сложность и многоэтапность процесса, а так же большой объем забираемой
крови и значительная стоимость как самой центрифуги, так и одноразовых
компонентов для нее.
2) Немецкая фирма, так же ведет активные исследования в данной
области, и использует лабораторную центрифуга «Heraeus Labofuge 300» с
одноразовые стандартные компоненты для центрифугирования. Происходит
забор крови шприцом 9 мл., содержащий цитрат (в зависимости от объема
46
раневого дефекта можно использовать до 8 шприцов) и в нем
центрифугируется кровь в течении 10 минут при 4000 оборотах в минуту, с
целью отделения эритроцитарной фракции. После завершения
центрифугирования плазму набирают в другой шприц, без наполнителей, и
центрифугируют еще раз в течении 15 минут при оборотах 3600 в минуту.
После отделения бедной тромбоцитами плазмы получается БоТП
приблизительно в объеме 3 мл. Описанный способ имеет своих поклонников,
так как в этом методе используются одноразовые компоненты от стандартных
систем забора крови. Данная методика подтверждена клиническими и
гистологическими исследованиями, к минусам метода следует отнести
длительность получения БоТП и многоэтапность процесса.
3) Немецкая фирма «3i» занимающаяся разработками в данной
области, представляет систему, включающую центрифугу и все необходимые
комплектующие. Особенность аппарата заключается в строение ротора
(вращательного элемента центрифуги), позволяющий получать максимальное
количество тромбоцитов из крови. Система центрифугирования сходна с
американской и требует нейтрализацию цитрата хлоридом кальция и
активацию тромбоцитов бычьим тромбином. Однако цена на одноразовый
комплект очень высока, что ограничивает возможность ее применения. Так
же, на наш взгляд, недостатком является большой объем крови (более 50 мл)
требуемое для проведение процедуры.
4) Испанский институт биотехнологий предлагает наиболее
простую схему получения БоТП, которая включает любую лабораторную
центрифугу со скоростью оборотов от 3000-4000 в минуту и стандартную
систему забора крови в вакуумные пластиковые пробирки, объем которых
может варьировать от 6-9 мл. Одновременно в одной центрифуге возможно
обрабатывать 8 пробирок. Кровь набирается из локтевой вены иглой-
бабочкой с луер-адаптером или двухсторонней иглой в пробирку и
центрифугируется в течении 8 минут при 3300 оборотов в минуту. Конечным
продуктом является тромбоцитарно-фибриновый гель. К достоинствам
данного метода относиться однократная обработка крови в центрифуге,
47
требуется небольшое количество крови, к недостаткам следует отнести
конечный продукт гелеобразной формы, требующий разбавления для
проведения инъекций.
В нашей методике, для получения биологически обогащенной
тромбоцитами плазмы за основу была взята технология Испанского
института биотехнологий. Нами использовалась Американская
безвибрационная центрифуга «Ample Scientific Champion E-33» со
стандартной скоростью вращения 3300 оборотов в минуту, ротором 45 С 0 и
таймером времени от 0 до 30 минут (рисунок №1). Забор крови
осуществлялся с помощью 20 мл. шприца, двухсторонних или игл-бабочек
(рисунок №2).

Рисунок №1. Центрифуга Рисунок №2. Двухсторонние


«Ample Scientific Champion E-33» иглы; иглы-бабочки.

Для получения БоТП кровь из периферической вены забиралась в 2-4


специализированные пробирки (объем забранной крови определялся с
учетом раневого дефекта) по 8 мл. каждая, содержащие олигополимерный
гель (выполняющий функцию сепарации эритроцитов, лейкоцитов от плазмы
содержащую тромбоциты) и гепаринат-лития который препятствовал
сворачиванию крови. Путем одинарного центрифугирования в течении 8
48
минут при 3300 оборотов в минуту кровь разделялась на три фракции 1)
нижний состоял из эритроцитов и лейкоцитов, 2) средний слой занимал
сепарационный гель и 3) верхний слой около 4-5 занимала богатая
тромбоцитами плазма (превышающая физиологическое значение в 2-3 раза)
(рисунок №3).

Рисунок №3 Пробирки для получения БоТП.

Затем происходил забор верхнего слоя в пробирку, после чего


добавлялся 10% раствор кальция хлорида, плазму перемешивали и набирали
в несколько шприцов от 5 мл. до 20 мл. (рисунок 4) в зависимости от
протяженности раневого дефекта и количества полученной БоТП, после чего
производили инъекции по краям раны 0,1-0,2 мл. БоТП с шагом в 1-1,5 см.
(рисунок 5).

49
Рисунок №4. Процесс получения БоТП.

Рисунок 5. Инъекции биологически обогащенной тромбоцитами плазмы


(БоТП) в края раны.

Время изготовления инъекционной формы БоТП от момента забора


крови до момента введения составлял не более 25 минут. У пациентов I и II
групп применяли инъекции, которые проводились в течении 5 дней, через
каждые 24 часа наряду с традиционным туалетом раны (обработкой
антисептиком, мазевые компрессы).
Так же следует добавить что, использование методики стимуляции
регенерации с помощью биологически обогащенной тромбоцитами плазмы
является безопасной, перенос инфекционных и вирусных заболеваний не
возможен, так как в процессе проведения процедуры используются
аутологичная кровь, то есть кровь самого пациента, а так же только
стерильные пробирки и инструменты, в процессе забора крови и
50
центрифугирования контакта крови с окружающей средой нет. Для получения
БоТП не требуются генетически модифицированных, чужеродных
компонентов, что исключает возможность аллергических реакций. По
нашему мнению к противопоказаниям следует отнести аллергические
реакции на гепарин.

2.3. Общая характеристика клинических методов исследования.


2.3.1. Лабораторные методы исследования:
Проводимые лабораторные исследования включали общий анализ
крови с лейкоцитарной формулой, подсчетом лейкоцитарного индекса
интоксикации, биохимический анализ крови с определением общего белка,
мочевины, креатинина, билирубина (на 1-3 и на 10-12 сутки); общий анализ
мочи.
В настоящее время известно, что нагноение ран происходит в
результате активации активных форм кислорода фагоцитами находящимися в
периферической крови, а вследствие этого процесса колеблется концентрация
оксида азота. В связи с этим у больных основной и контрольной групп
изучалось среднее значение люминол-зависимой хемилюминесценций
лейкоцитов, и определялась концентрация оксида азота в периферической
крови. Первым этапом измеряли нормализованную, то есть подведенную к
среднему количеству клеток, люминол-зависимую хемилюминисценцию
фагоцитов крови.
2.3.2. Методика измерения люминол-зависимой хемилюминесценции
фагоцитов и концентрации оксида азота в периферической крови.
Измерение люминол-зависимой хемилюминисценции фагоцитов
осуществляли на 1-е, 5-е и 10-е сутки с помощью прибора «БИКАП»
(Россия), включающем в качестве регистрирующего устройства ФЭУ-100,
спектральная чувствительность которого колеблется от 170 до 830 нм. Все
эксперименты проводились при комнатной температуре с постоянным
перемешиванием. Динамика хемилюминисценции регистрировалась с
помощью аппарата «MacLab» (Австралия), который был связан с
51
персональным компьютером, обработка результатов происходила в
программе Chart 3.5.3 (Австралия).
Следующий параметр определения в крови пациентов, в лечении
которых использовались инъекции богатой тромбоцитами плазмы, было
определение концентрации оксида азота. Для этого происходила инкубация
макрофагов в специальных контейнерах, в надосадочной жидкости
определяли содержание оксида азота при помощи реактива Грисса. После
чего оптическую плотность пробы измеряли при 540 нм на спектрофотометре
«СФ-46» (Россия). По специальной калибровочной кривой определяли
концентрацию оксида азота.
Из дополнительных лабораторных методов использовали определение
микробной флоры, отделяемое брали из глубины раны по общепринятой
методике. Вид микроорганизмов устанавливали после бактериоскопии
окрашенных мазков по Граму и посевом на питательные среды.

2.4. Морфологические методы исследования.


2.4.1. Гистологические методы.
Большинство методик приготовления гистологических препаратов
общеизвестны и широко используются, следует остановиться лишь на их
кратком изложении.
Для гистологического исследования биоптаты из раны получали до
начала лечения и на 3, 6 и 9 сутки. Биологический материал (срез краев раны
1-2 см.) помещали в фиксирующей жидкости – 10% формалина и заливали в
парафин (для приготовления полутонких срезов толщиной 5-7 мкм,
окрашенных гематоксилин-эозином). Срезы изучали с помощью светового
микроскопа при увеличении 16х10, 40х10 и 80х10.
Для изучения цотограмм раневого экссудата мазки-отпечатки,
полученные с поверхности раны, фиксировали в метаноле и окрашивали
азур-эозином, после чего происходил подсчет клеток раневого экссудата. С
целью документации результатов производили фотосъемку.

52
2.4.2. Методы электронной микроскопии.
В настоящее время электронная микроскопия является очень
прогрессивным методом морфологического исследования, так как на одном
препарате возможно исследование его всех конструктивных характеристик в
большом диапазоне увеличения и на больших площадях.
С целью морфологического исследования нами было использована
методика сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов. Для
приготовления которых срезы краев раны отмывали от крови с помощью
гепаринезированной среды и проводили фиксацию 2,5% глюкуронового
альдегида, после чего препарат обрабатывался 1% раствором осьмиевой
кислоты, обезвоживали в этаноле восходящей концентрации. Анализы
полученных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе
Phillips PSEM -500 со съемкой на коммерческую узкоформатную пленку.

2.4.3. Морфометрические методы.


Проведенные морфометрические исследования включали в себя
определение относительной плотности гемомикроциркуляторного русла
различных частей препарата, это позволило проанализировать механизмы
внутриорганных сосудистых реакций, а так же определить индекс
миграционной активности, по изменению величины которого можно судить
об интенсивности миграционных процессов происходящих в краях раны и,
вследствие, о степени антигенной активации или иммунодифицита
(Автандилов Г.Г, 1990).
Изначально вычисление индекса миграционной активности было
предложено М.А. Сакиевым в 2008 г. и заключался этот метод в подсчете
суммарного количества лимфоцитов, находящихся в просвете
посткаппилярных венул. В нашем эксперементе мы, несколько изменили
методику, и подсчитывали суммарное количество лейкоцитов, находящихся
в просвете посткапиллярных венул, и лейкоцитов, адгезированных к их
стенке, к количеству исследованных посткапиллярных венул на данном
срезе. При имунодифиците удлиняется время рециркуляции, уменьшается
53
количество мигрирующих лейкоцитов, что ведет к уменьшению индекса
миграции (Имигр.). В то время как при антигенно стимуляции имеет место
обратный процесс.
Имигр =(NсвобL+NадгезирL)/NПКВ

2.4.4. Иммуногистохимические методы исследования.


Словосочетание имуногистохимия образовано из нескольких понятий,
в которые входит иммунология, гистология и химия, это понятие включает в
себя сложный процесс окраски тканей моноклональными антителами, у
которых есть уникальная способность специфического взаимодействия с
определенными частями тканей и клеток. В настоящее время существует
огромное количество красителей и маркеров, которые используются для
окраски тканей. Некоторые из них имеют естественное природное
происхождение. Большинство токсинов и ядов растений и животных
взаимодействуют только с определенными белками нейрорецепторов клеток.
Другими красителями, которые имеют естественное происхождение можно
назвать антитела. Синтезируемые против белковых молекул (антигенов)
разнообразных инфекционных агентов. Эти антитела связываются с
антигенами бактерий или вирусов и служат как маркеры для киллерных
клеток иммунной системы. При этом моноклональные антитела путем
взаимодействия с интересующими нас объектами, позволяют точно
определить качественный и количественный показатель исследуемых
объектов.
Иммуногистохимическое исследование проводили путем фиксации в
метакарне образцов, с дальнейшим отмыванием в метаноле, хлороформе и
заливали в парапласт. После получения срезов с парапластовых блоков с
помощью микротома («Reichert» Германия), парафинировали в толуоле и
регидратировали в метаноле и воде. После чего происходила обработка 6%
перекисью водорода в течении 15 мин, с целью инактивировать эндогенную
пероксидазную активность. На приготовленные срезы наносили раствор
моноклональных антител. Полученные препараты изучали в микроскопе
54
«Болам-М» (Россия), и оценивали синтез коллагеновых волокон I и III типа у
пациентов основной и контрольно групп.

2.5. Инструментальные методы исследований.


Пациентам, основной и контрольной группы проводили
термометрические исследования ран, для этого использовался
инфракрастный термометр (пирометр) «Smart Sensor AF-110». Прибор
измеряет температуру от 30 до 45°C с минимальным коэффициентом
погрешности 0,2°C. Шкала имеет цену деления равную 0,1°C. Пирометр
позволяет проводить контроль температуры на расстоянии от 1 до 5 см. В
нашем исследовании измерение проводилось в трех точках: первая
соответствовала краю раны, вторая намечалась на 1 см. от края, а третья
соответствовала здоровой зоне, то есть была более чем на 2 см. от края
раневого дефекта. Исследование проводилось на 3-е и 6-е сутки.
С целью объективной оценки кожной и тканевой микроциркуляции
всем больным проводили лазерную доплеровскую флоуметрию (лазерная
капилярометрия). Методика основана на рассеивании лазерного луча на
статических и подвижных элементов ткани, после чего отраженный от
статических элементов ткани фотон движется не меняя частоты, а
отраженный от динамически активных частиц, например форменых
элементов крови, имеет смещение частоты относительно первоначально
сигнала, этот феномен назван «эффектом Доплера», что позволяет определить
скорость движения эритроцитов в исследуемом объеме тканей (рисунок 6,7).

55
Рисунок 6,7. Схема взаимодействия лазерного излучения с тканью.

Регистрация мощности отраженного спектра доплеровской


составляющей отраженного сигнала регистрируется при помощи
фотодетектора, тем самым определяется скоростью и концентрацией в
данном объеме тканей эритроцитов. Исходя из теоретических расчетов,
которые не однократно подтверждены в модельных экспериментах,
доплеровская частота линейно связана с количественным потоком
эритроцитов в тканях и небольшими изменениями кровотока в капиллярах,
которые обусловлены динамическими процессами в системе
микроциркуляции различной этиологии.
В доплеровских флоурометрах сигнал с фотоприемника называется
показателем микроциркуляции (ПМ) и измеряется ПМ в вольтах, что
соответствует перфузионным единицам на табло индикатора. Показатель
объемной концентрации эритроцитов, входящий в показатель
микроциркуляции определяется двумя величинами, а именно капиллярным
гематокритом (Htk), который отражает количеством эритроцитов в
капиллярной крови, измеряется в %, и количеством функционирующих
капилляров в измеряемом объеме тканей (N).
ПМ=VсрхHtkxN
56
Капиллярный гематокрит (Htk) восновном определяется
реологическими параметрами крови в капиллярах, а именно концентрацией
эритроцитов в микроциркуляторном русле и их деформируемостью. Число
характеризующее количество функционирующих капилляров (N),
определяется потоком эритроцитов в ткани, который напрямую зависит от
общей гемодинамики и локальных органных способностей кровотока.
Данное исследование выполнено на аппарате «ЛАКК-03», состоящий
из излучателя, блока управления, фотоприемного устройства и выпосного
сетевого кабеля. Аппарат для лазерной доплеровской флоуметрии
синхронизирован с компьютером, что существенно увеличивает объемы
входящей и обрабатываемой информации. Показатели микроциркуляции
позволяют оценить состояние внутрикожной микроциркуляции и в настоящее
время широко используется в клинической практике. Исследование
проводилось на 3 и 7 сутки после оперативного лечения. Микроциркуляция
оценивалась по показателю микроциркуляции, частоте и амплитуде
капиллярного кровотока. Анализ проводился в области операционной раны с
расстояния 6 см от края послеоперационного рубца. Контрольными точками
служили точки противоположной стороны живота.

2.6. Иммунологические исследования.


Своевременная диагностика иммунологического статуса конкретного
больно, является на сегодняшний день необходимым условием для
проведения адекватного лечения. Одной из проблем, является не
возможность клиник обеспечить полноценное иммунологическое
обследование в ранние сроки, тогда как начало лечения необходимо начать
впервые часы после операции. Для оценки состояния иммунорезистентности
организма в процессе противостояния микробной агрессии после проведения
терапии обогащенной тромбоцитами плазмой, проведен анализ ряда
показателей специфической иммунной защиты.

57
С целью изучения специфической иммунной защиты определяли
следующие кластеры дифферинцировки на поверхности лимфоцитов,
методикой прямой иммунофлуорисценции:
1) СД3-маркеры общих Т-лимфоцитов;
2) СД4-маркеры Т-хелперов;
3) СД8-маркеры Т-супрессоров;
4) СД20-маркеры В-лимфоцитов. Перечисленные рецепторы на
поверхности лимфоцитов, а так же
иммуноглобулины G, М и А определялся методом иммуноферментного
анализа, представленного в руководстве Т. Ленхоффа (1988).
Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определялся по Караулову А.В. (1999),
он показывает отношение Т-хелперов к Т-супрессорам, с нашей точки зрение
оценка достаточна эффективна. При идетификации этих клеток с помощью
клональных антител показатель составляет 1-2.
Так же мы оценивали состояние циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК), которые определяли в сыворотке крови методом
преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля.

2.7. Метод визуального контроля заживления раны.


Динамику раневого процесса оценивали по срокам очищения раны от
гнойно-некротических тканей, появления грануляций и краевой
эпителизации, площади и скорости заживления раны.
Для оценки скорости заживления раны по изменению ее площади в
единицу времени, нами применялась методика, предложенная Л.Н. Поповой
(1942) при которой на рану накладывался пластиковый пакет
стерилизованный в автоклаве, далее обрисовывают контур раны, затем
простынь кладут на сантиметровую бумагу и определяют площадь раны,
подсчитывая, количество квадратным миллиметров внутри контура. В нашем
исследовании мы использовали стерильные простыни, последовательность
метода осталась без изменений Исследования проводились на 3, 5, 7 день.
Процент уменьшения раны за сутки подсчитывается по формуле.
58
(С-Сн)х100\СтхС где С-
площадь раны при предыдущем измерении; Сн-
площадь раны при данном измерении; Ст- число
дней между измерениями.

2.8.Методика исследования качества жизни.


Критерий качества жизни используется для оценки эффективности
лечения в медицинских программах, с целью оценки преимущества лечения
при равноценных эффектах, как при медикаментозной терапии, так и при
хирургических вмешательствах. То есть улучшение качества жизни после
проведенной терапии служит рациональным выбором в оценки именно этой
лечебной тактике. Качество жизни может служить показателем, на основе
которого возможна разработка программ, мониторинг состояния здоровья
пациента после проведенного лечения как в ранние так и отдаленные сроки.
При анализе литературы нет единой шкалы оценки качества жизни
больных перенесших хирургическое вмешательство, осложнившееся гнойно-
воспалительными осложнения послеоперационной раны. Поэтому, для
данной цели нами была применена шкала оценки статуса здоровья SF (The
MOS Item Short From Health Survey 36), предложенная Ware J.E. в 1992 году.
В нашем исследовании была применена русскоязычная версия опросника SF-
36, разработанная Межнациональным Российским Исследовательским
центром качества жизни (г. Санкт-Петербург, 1998 г.).
SF-36 является утвержденным ВОЗ опросником, который состоит из 36
вопросов и позволяет оценить параметры качества жизни (КЖ):
1) Физическая активность (ФА)- объем каждодневной физической
нагрузки. Является прямым критерием: чем выше показатель, тем большую
физическую нагрузку, по мнению пациента, он может выполнить.
2) Роль физических проблем в ограничении жизнидеятельности (РФ)-
степень каждодневной деятельности проблемами со здороьем. Это обратный
критерий: чем выше показатель, тем меньше проблемы со здоровьем
ограничивают повседневную деятельность.
59
3) Общее здоровье (ОЗ)- оценка состояния общего здоровья на момент
опроса. Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше состояние
здоровья пациента.
4) Боль (Б)- оценка объема болевых ощущений, который испытывал
пациент за последние 4 недели. Обратный критерий: чем выше показатель,
тем меньше болевых ощущений.
5) Жизнедеятельность (ЖС)- оценка состояния жизненного тонуса за
последние 4 недели. Прямой критерий: чем выше показатель, тем больше
времени респондент ощущал себя бодрым и полным сил.
6) Социальная активность (СА)- оценка объема социальных связей. Прямой
критерий.
7) Роль эмоциональных проблем (РЭ) в ограничении жизнидеятельности
эмоциональными проблемами. Обратный критерий: чем выше показатель,
тем меньше эмоциональное состояние ограничивает повседневную жизнь.
8) Психическое здоровье (ПЗ)- оценка состояния ментальной сферы.
Прямой критерий, чем больше показатель, тем больше испытуемый
чувствовал себя спокойным в течении последних 4-х недель.
В данном случае критерии ФА,РФ,Б, ОЗ характеризуют состояние
физического здоровья, а ЖС, СА, РЭ, ПЗ отражают эмоциональное состояние
пациента.

2.9. Статистическая обработка полученных в ходе исследования


результатов.
Полученные нами количественные величины обрабатывались методом
вариационной статистики, где вычисляли:
1)среднюю величину признака (Мср) по формуле:
Мср =∑Mi/n Где Mi величина
индивидуального признака, n-число наблюдений. 2)среднее
квадратное отклонение(σ):
σ=-∑di2/n-1
где di2 квадрат раздницы отдельного показателя от Мср
60
3) ошибку средней арифметической (m):
m= σ /Nn Для сравнения достоверности
различий признака между отдельными группами высчитывают критерий
Стьюдента (Т):
Т= Мср1- Мср2/√m12+m22
Где Мср1 и Мср2– значение средних величин каждой из выборок, а m12и
m22– значение квадратов ошибок средних арифметических сравниваемых
групп. Оценка статистической значимости показателей и достоверности
различий сравниваемых групп производилась по t- критерию Стьюдента при
уровне значимости не ниже p‹0,05.

61
Глава №3. Результаты проведенных исследований. 3.1.
Зависимость качественного состава плазмы от времени
центрифугирования.
С целью исследования зависимости концентрации тромбоцитов в
плазме после центрифугирования крови, нами было проведена серия
испытаний направленных на определение оптимального времени
центрифугирования крови на скорости 3300 оборотов в минуту. Для этого
кровь по 8 мл. из локтевой вены забиралась у клинически здоровых людей
(добровольцев) и центрифугировали на стандартной скорости 3300 об/мин.,
но с разным интервалом времени от 5 до 15, после чего в полученной плазме
анализировался количественный состав тромбоцитов. Данные представлены
на диаграмме № 1.

Диаграмма № 1. Среднее содержание тромбоцитов в плазме в зависимости от


времени центрифугирования.

14 мин.
13 мин.
12 мин.
11 мин.
10 мин.
9 мин.
8 мин.
7 мин.
6 мин.

15 мин.

13 мин.

11 мин.

9 мин.

7 мин.

5 мин.

0 200 400 600 800 1000


концентрация тромбоцитов тыс./мкл

Как видно из диаграммы, наивысшей концентрация тромбоцитов


среднее значение 860±20 тыс./мкл получено при центрифугировании в
течении 8 минут со скоростью 3300 оборот в минуту, в дальнейшем это время
было взято нами за эталон при получении биологически обогащенной
тромбоцитами плазмы (БоТП).

62
3.2 Результаты клинических исследований.
3.2.1 Оценка лабораторных результатов исследований.
Пациенты обеих групп, не зависимо от метода лечения по классической
схеме или с включением терапии обогащенной тромбоцитами плазмой,
проводилась антибиотика профилактика препаратом цефтриаксон. Данный
антибиотик вводили в дозе 2,0 внутривенно 1 раз в сутки.
Определение уровня лейкоцитов в периферической крови до начала
лечения, позволило выявить, что при гнойно-воспалительных и длительно не
заживающих послеоперационных ранах, уровень лейкоцитов коррелировал в
зависимости от выраженности воспалительного процесс в ране и колебался в
больших диапазонах (16,2-19,5±0,5х109/л), на 5 сутки в основной группе
отмечалось снижение количества лейкоцитов до 11,4±1,0х109/л (р<0,01) и
нормализация показателей отмечалась в среднем на 8-9 сутки. Тогда как в
контрольной группе этот показатель на 5-е сутки был значимо выше 13,5±0,8
х109/л (р<0,01), и нормализации удавалось добиться лишь на 12-14 сутки с
момента начала лечения. Диаграмма № 2.

Диаграмма № 2. Значение уровня лейкоцитов у пациентов основной и


контрольной групп.

20 -
-
18 - норма
16
- -
основная группа
12 -
контрольная
группа
10
8-
6-
4-
2 --
0 і лн дI - с тки 1 0 е
5 ла
а о е у с - и
ния
е ч
ч а
Значение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), при норме
1,0±0,1, в основной и контрольной группе до начала лечения составлял
63
6,8±0,8, что соответствует интоксикации средней степени тяжести, на 5-е
сутки у пациентов основной группы, получавших терапию БоТП индекс
интоксикации снизился в 2 раза и составил 3,1±0,4, на 10-е сутки отмечались
нормальные значения. В группе сравнения на 5-е сутки ЛИИ равнялся
4,6±0,6, а на 10-е сутки среднее значение составляло 1,8±0,5, нормализация
показателей отмечалась лишь к 12-14 суткам (диаграмма № 3).

Диаграмма № 3. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации у пациентов


основной и контрольной групп.

норма
основная группа
контрольная группа

8
7 6
5 4
3 2
10
до начала 5-е сутки 10-е сутки
лечения

Обмен белка у пациентов основной и контрольной группы оценивался


так же до начала лечения и на 5-е и 10-е сутки после. На момент лечения
уровень концентрации белка был незначительно ниже нормы, однако к 5-е
сутки темпы снижения уровня белка в контрольной группе был значительнее,
чем в основной (p<0,05), а к 10-м суткам эти показатели были сопоставимы в
основной и контрольной группах (таблица № 7).

Таблица № 7. Динамика содержания общего белка, г/л (М±т, р<0,05).

Группа Норма Дни наблюдения


75,0±10,0
больных
До лечения 5-е сутки 10-е сутки
Основная 69,1±8,6 61,3±8,3 57,9±6,7
Контрольная 70,2±7,5 58,1±7,8 57,2±7,5
64
Как видно из представленных данных, существенных и достоверных
отличий в содержании общего белка крови у пациентов основной и
контрольной групп не выявлено.
При анализе динамики уровня сывороточных трансаминаз (АлТ, АсТ) у
больных, в комплексе лечения которых использовалась БоТП и пациентов у
которых лечение проводилось традиционными методами, статистическая
достоверная разница результатов не выявлена. Можно лишь отметить, что у
пациентов в обеих групп на 5-е сутки активность АсТ и АлТ уменьшилась, но
в контрольной группе это происходило несколько медленнее, чем в основной.
На 10-е сутки наблюдения активность АлТ и АсТ в основной группе
нормализовались, тогда, как в контрольной группе отмечалось
незначительное повышение уровня выше нормального (таблица № 8).

Таблица № 8. Динамика активности сывороточных трансаминаз (АлТ,


АсТ).
Фермент Норма Группа Дни наблюдения

больных
До лечения 5-е сутки 10-е сутки
3-26 Основная 41±9,1 31±8,1 24±7,7
АлТ МЕ/л
Контрольная 43±9,1 37±9,1 30±6,5
6-25 Основная 37±8,5 27±7,6 22±9,2
АсТ МЕ/л
Контрольная 35±8,3 31±8,5 28±8,8
Более значимое увеличение уровня АлТ в сравнении с АсТ доказывает
то, что активность АлТ является более чувствительным показателем
процесса цитолиза гепатоцитов при послеоперационных гнойно-
воспалительных и длительно не заживающих ранах.
Так же нами была изучена уровень сывороточной щелочной фосфатазы.
В полученных данных отмечено что наивысшие значения наблюдаются на 4-5
сутки, при этом активность ЩФ в контрольной группе была выше чем в
основной. К 10-м суткам у пациентов основной группы

65
наблюдалась нормализация уровня ЩФ, в то время как у пациентов
контрольной уровень ЩФ оставался несколько выше нормы (таблица № 9).

Таблица № 9. Активность щелочной фосфатазы.

Группа Норма Дни наблюдения

больных 5-13 ед.


До лечения 5-е сутки 10-е сутки
Основная 10,1±4,6 25,3±5,2 8,4±4,3
Контрольная 9,6±5,5 26,8±4,8 15,1±3,8

Исходя из полученных данных, инъекции БоТП в комплексе со


стандартной схемой лечения приводят к более быстрой остановке
дистрофических процессов в печени, и вследствие к более быстрой
нормализации уровня щелочной фосфатазы.

3.2.2 Определение люминол-зависимой хемилюминесценции и


концентрации оксида азота в периферической крови.
Учитывая тот факт, что нагноение послеоперационных ран наступает
как следствие активации активных форм кислорода (АФК) фагоцитами в
периферической крови, а концентрация оксида азота отражает тяжесть
гнойно-воспалительных процессов происходящих в ране, нами были
проанализированы больные основной и контрольной групп, по параметрам
интенсивности люминол-зависимой хемилюминесценции фагоцитов и
количественный анализ концентрации оксида азота в периферической крови,
в процессе лечения больных традиционными методами и группы больных,
которым наряду с традиционными методами проводилась стимуляция
заживления гнойно-воспалительных и длительно незаживающих ран
биологически обогащенной тромбоцитами плазмой.
Для изучения продукции АФК, нами измерялась нормированная
люминол-зависимая хемилюминисценция фагоцитов периферической крови в
процессе стимуляции заживления ран БоТП. Данные исследования
представлены в таблице № 10.
66
Таблица № 10. Интенсивность люминол-зависимой
хемилюминисценции фагоцитов в основной и контрольной группе.

Группы Сутки после лечения

больных 1-е 5-е 10-е

Основная группа 2,06±1,5 3,5±2,6 4,2±1,8

(БоТП)
Контрольная группа 1,3±0,6 0,47±0,12 2,2±1,6

Ио/Ик 1,58 7,44 1,9

Ио/Ик- отношение интенсивности ЛХЛ фагоцитов крови у больных основной


и контрольной группы.

При сопоставлении интенсивности ЛХЛ фагоцитов периферической


крови и пациентов основной и контрольной групп, то оказалось, что к 5-м
суткам наблюдения отношение Ио/Ик достигает своего пика. А так же к
основной группе пациентов, которым проводилась терапия БоТП,
интенсивность ЛХЛ оказалась выше, по отношению к группе контроля, а во-
вторых отмечалась явное увеличение продукции активных форм кислорода
по мере течения раневого процесса и на фоне терапии БоТП. К 10-м суткам
наблюдения и терапевтического лечения больных основной группы,
интенсивность ЛХЛ фагоцитов крови возросла в 2 раза.
Результаты исследований свидетельствуют, что воздействие на гнойно-
воспалительные и длительно не заживающие раны методом БоТП вызывает
значительный рост продукции активных форм кислорода фагоцитов в
периферической крови. Другими словами, при воздействии на рану
биологически обогащенной тромбоцитами плазмой происходит усиление
активации фагоцитов периферической крови, а вместе с тем это усиление
фагоцитарной активности ведет к ускорению продукции активных форм
кислорода, что способствует ускоренной регенерации клеток в ране. По мере
прохождения стадии воспаления, гранулоциты погибают, что ведет к притоку
67
к ране активных лейкоцитов (моноцитов, макрофагов и лимфоцитов),
которые отвечают за выработку цитокинов и факторов роста, которые
активируют переход на стадию грануляции и пролиферации.
Вторым этапом было определение оксида азота у пациентов основной и
контрольной группы. Как уже известно, оксид азота способствует усилению
биологической активности (вазодилятация микрососудов и уменьшение
адгезивных свойств лейкоцитов и тромбоцитов), что обуславливает
улучшение микроциркуляции в ране. Так же оксид азота участвует в
формирование микрососудов и пролиферативной активности фибробластов.
Результаты исследования способности фагоцитов продуцировать окид азота у
пациентов, основной и контрольной группы представлены в таблице № 11.

Таблица № 11. Уровень продукции оксида озота.

Группы Сутки после лечения

больных 1-е 5-е 10-е

Основная группа 2,5±1,0 5,9±2,0 10,0±2,8

(БоТП)
Контрольная группа 1,2±0,5 0,6±0,15 5,8±3,6

Из таблицы видно, что изменение параметров уровня продукции


оксида азота фагоцитами у больных контрольной групп к 10-м суткам
изменялся незначительно и не имел постойной тенденции к увеличению,
тогда как в группе больных в сочетании получавших инъекции БоТП уже к 5-
м суткам продукция оксида азота увеличилась больше чем в два раза.
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что у группы
пациентов, которым на ряду со стандартным лечением проводилась терапия
БоТП, отмечалась повышенная продукция активных форм кислорода и
оксида азота фагоцитами периферической крови, что приводит к усилению
образованию цитокинов и факторов роста, подавлению эндотоксинов и

68
улучшение микроциркуляции крови в краях раневого деффекта, что в итоге
приводит к ускорению процессов регенерации.

3.2.3 Микрофлора гнойно-воспалительных и длительно не заживающих


ран и ее изменений под действием БоТП.
Бактериологическое исследование раневого отделяемого
производилось в основной и контрольной группе до начала лечения и в
процессе лечения БоТП. Во многих случаях, особенно при наличии в
отделяемом гемолитического стрептококка, стафилококков или синегнойной
палочки, делались дополнительные посевы.
Методика исследования состояла в следующем, в каждом случае
стерильными тампонами брали раневой экссудат и производили посевы на
питательные среды в анаэробных и аэробных условиях, исследование
проводилось до начала лечения и на 7-е сутки. Параллельно с посевом
рассматривались нативные мазки из того же раневого экссудата при окраске
фуксином и по Грамму. Одновременно приготавливалась висячая капля для
изучения подвижности микробов. Посевы производились на косой агар,
сахарный бульон, простой бульон, среду Китт-Тарроцци, среду Вильсона-
Блера, молоко, желатины и на чашки Петри с кровяным агаром. Изучался
характер роста выросших колоний, затем посевом делались мазки, красились
и изучались под микроскопом.
Для получения чистых культур высевались с чашек Петри отдельные
колонии на те же среды обогащения, откуда в свою очередь производился
посев на различные дифференциальные среды для учета сахаролитических и
протеолитических свойств микробов. Вид микробов определялся по
совокупности всех признаков, а именно рост на дифференциальных средах,
характер и особенности колоний, морфология, подвижности, наличие спор,
их форма и расположение. Данные бактериологического исследования
представлены в таблице № 12.

69
Таблица № 12. Микрофлора гнойно-воспалительных и длительно не
заживающих ран в основной и контрольной группе до начала лечения и на 7-
е сутки.
№ Обнаруженные возбудители До начала Контрольная Основная Характер
лечения группа 7-е группа (БоТП) микрофлор
(%) сутки (%) 7-е сутки (%) ы
1 Streptococcus brevis 54,0 37,0 14,0
2 Staphylococcus albus 49,0 29,0 26,0
3 Staphylococcus aureus 46,0 35,5 29,8
4 Streptococcus longus 37,8 19,4 15,0
5 Kurthia Zenkeri 37,8 37,0 7,4
6 Proteus vulgaris 33,7 27,4 ИД
7 Corynebact. pyogenes 20,4 9,7 3,8
8 B. coli 17,4 12,4 -
9 B. megatherium 14,3 12,9 7,4 Гнил.аэроб.
10 Diplococcus 13,4 11,3 7,4
11 Staphulococcus haemol 11,3 8,1 3,0
12 B. Subtilis 9,2 6,4 3,0
13 Aerobacterogenes 7,2 3,2 - Гр. киш. п.
14 Вас. pyocyaneus 6,2 4,0 - Гнил.
15 Вас. asterospor 6,2 3,2 -
16 Вас. cereus 5Д 1,6 - Гнил.
17 Spirocheta phageden 5Д 3,2 -
18 S. butyricum 5Д 4,0 - Гнил. анаэ.
19 Cl. sporogenes 2Д 1,6 - Гнил.
20 Cl. tetanomorph 2Д - - Гнил.

21 Cl. bifermentans 2Д - - Гнил. анаэ.


22 Cl. tertium 1Д 1,0 - Гнил. анаэ.
23 Cl. sordelli 1Д 1,0 - Патог. анаэ
24 Cl. pitrificum 1Д 1,0 - Гнил.
25 Cl. perfringens 1Д - - Патог. анаэ

В каждом анализе до начала лечения нами отмечено 4-6 и более видов


микроорганизмов. В контрольной группе на фоне антибиотикотерапии и
перевязок с антисептиками и атибактериальными мазевыми повязками
количественный показатель заметно снижается, но все же на 7-е сутки в ране
остается довольно обильная и разнообразная флора. Однако, несмотря на
70
сохранение в ране микробной флоры, применение классических методов
лечения давало, как правило, улучшение состояния раны, оживление
грануляций, появление краевой эпителизации. Если до начала лечения
имелись воспалительные явления, они, как правило, исчезали. Это служит,
докозательством торможения роста микроорганизмов, понижения их
вирулентности и оживления реактивности тканей на фоне стандартного
лечения.
При анализе основной группы больных, получавших на ряду с
традиционными методами лечения инъекции обогащенной тромбоцитами
плазмы в края раневого дефекта, отмечается резко выраженное уменьшение
раневой флоры на 7-е сутки. Здесь действующими факторами являются
БоТП, служащая биологическим раздражителем и стимулятором процесса
регенерации. Несмотря на присутствие микробов, создаются условия,
достаточно благоприятные для заживления раны.
Микробная флора остается на гранулирующей поверхности, несмотря
на применение антисептических и стимулирующих средств. Можно сделать
вывод, что на гранулирующей поверхности всегда остается то или иное
количество микробной флоры, однако значительное ее уменьшение
способствует более быстрому заживлению раны. Обилие микробной флоры
длительно гранулирующей раны является главным образом результатом
вторичного инфицирования, поэтому необходимо строгое правило
соблюдение асептики при лечении гранулирующих ран, оберегание их от
повторного загрязнения. Моментом, способствующим занесением вторичной
инфекции, может служить каждая перевязка, если она не обставлена с
достаточной строгостью. Доказано, что инфекции из воздуха следует уделять
большое внимание, еще большее значение имеет капельная инфекция. Кожа,
нательное белье, постель, руки больного могут быть источником вторичной
инфекции раны. все это важно учитывать, так как в стадии гранулирования, с
переходом во II и III фазы заживления, первичная инфекция уже утрачивает
свою вирулентность. Вторичное загрязнениями микробами осложняет

71
состояние раны, затягивает заживление и при вирулентной патогенной
инфекции может вновь привести к обострению раневого процесса.
Таким образом, наличие обильной микрофлоры на гранулирующей
поверхности не остается без влияния на течение репаративного процесса в
данной фазе заживления. В первой фазе раневого процесса микробы,
могут играть полезную роль, способствуя самоочищению раны, что для
хирургов звучит парадоксально, в фазе же гранулирования и эпителизации
присутствие микробной флоры поддерживает патологическое раздражение и
отрицательно влияет на течение процесса регенерации.
Наличие в длительно гранулирующей ране явлений фагоцитоза и
молодых мезенхимальных клеток, образование в крови и накопление в
раневом секрете иммунных тел – все это говорит о реакции организма и
тканей на инфекцию. Однако реакция на присутствие бактерий часто
протекает в вялой форме, а в некоторых случаях имеет место полная
ареактивность тканей. В любом случае повышение реактивных способностей
организма и тканей, ослабление имеющейся микрофлоры, улучшение
трофических свойств имеет важное значение в течении раневого процесса и
сроках заживления раны. Сочетание БоТП терапии с традиционными
методами лечения (антибиотикотерапией, обработкой раны антисептиками и
др.) позволяет уменьшить количество микроорганизмов, добиться
исчезновения отдельных видов микробов, усилить реактивность тканей.

3.3. Результаты стимуляции заживления гнойно-воспалительных


ран по данным морфологических исследований.
3.3.1. Данные гистологического и цитологического исследований.
Гистологическое исследование полученных препаратов на 3-и сутки в
контрольной группе представляет собой тонкую пленку фибрина с
выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, отмечается выраженная
отечность дермы и венозное полнокровие, так же видны диффузные и
очаговые кровоизлияния. Обнаруживаются небольшие участки молодой
грануляционной ткани с формирующимися капиллярами (рисунок № 8).
72
Рисунок № 8. Срез краев раны на 3-и сутки в контрольной группе.
Фиброзный экссудат на поверхности раны, выраженная диффузная
лейкоцитарная инфильтрация с умеренным количеством нейтрофилов.
Артериальное и венозное полнокровие, формирование микрофокусов
грануляционной ткани с формирующимися каппилярами. Окраска
гематоксилином и эозином, х400.

Рассматривая прилежащую подкожную клетчатку отмечается


умеренная отечность, нейтрофильные лейкоциты, макрофаги,
незначительное количество фибробластов. Так же на границе с
окружающими тканями встречаются микрофокусы формирующейся
грануляционной ткани с образовавшимися капиллярами, в области которых
визуализируются макрофаги, незначительное количество фибробластов.
(рисунок № 9).

Рисунок № 9. Участок из краев раны на 3-и сутки в контрольной


группе. Формирование молодой грануляционной ткани с новообразованными
капиллярами и клеточными элементами. Окраска толуидиновым синим, х400.

73
На 6-е сутки поверхность раневого дефекта выполнена фибрином с
умеренным количеством нейтрофилов, под которыми виден процесс
формирования грануляционной ткани с оброзовавшимися сосудами, между
которыми видны клетки макрофагального и фибробластического ряда,
незначительное количество коллагеновых волокон (рисунок № 10).

Рисунок № 10. Срез ткани на 6-е сутки в контрольной группе.


Грануляционная ткани с умеренным количеством капилляров, клетки
макрофагального и фибробластического ряда, пучки коллагеновых волокон,
венозное полнокровие. Окраска гематоксилином и эозином, х800.

На 9-е сутки поверхность раны частично покрыта новообразованным


эпителием. Отмечается горизонтальная ориентация фибробластов и
формирование пучков коллагеновых волокон, так же сосуды грануляционной
ткани приобретают вертикальную направленность (рисунок № 11).

/ \ *ь
Рисунок № 11. Биоптат раны на 9-е сутки в контрольной группе.
Частичная эпителизация раны, молодая созревающая грануляционная ткань.
Окраска гематоксилином и эозином, х200.

При исследовании срезов краев раны в основной группе на 3-и сутки


выявлялась пленка фибрина с явлениями фрагментации, под экссудатом
74
видны обширные очаги формирования грануляционной ткани, которая
состоит из горизонтально расположенных фибробластов, пучков
коллагеновых волокон и многочисленных сосудистых элементов, часть
которых располагается вертикально. Отмечается менее заметная
лейкоцитарная инфильтрация. Между капиллярами выявляется значительное
количество макрофагов, лимфоидных клеток и нейтрофилов. Так же
прослеживаются микроциркуляторные нарушения, в виде стажа эритроцитов
и лейкопедеза через сосудистые стенки (рисунок 12).

Рисунок № 12. Очаги формирование грануляционной ткани.


Новообразование сосудистых элементов. Незначительная лейкоцитарная
инфильтрация. Большое число клеток макрофогально и фибробластического
ряда. Окраска гематоксилином и эозином, х200.

При исследование биоптатов на 6-е сутки, отмечается выраженная


эпителизация раневой поверхности многослойным плоским эпителием
различной степенью зрелости. При сравнении, отмечается значительное
утолщение и вглубь новообразованной грануляционной ткани прорастают
эпителиальные тяжи. Грануляционная ткань содержит фибробласты в стадии
пролиферации. Сохраняется макрофогальная и лимфоцитарная
инфильтрация, однако, с единичным числом нейтрофилов (рисунок № 13).

75
Рисунок № 13. Эпителизация раны. Эпителиальный пласт врастающий
в грануляционную ткань. Не значительная нейтрофильная инфильтрация.
Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

На 9-е сутки рана практически полностью эпителизирована, в


субэпительальных слоях отмечается зрелая фиброзная ткань, в состав
которой входят колагеновые волокна, клетки фибробластического ряда. Так
же обнаруживается периваскулярная лимфоидно-гистоцитарная
инфильтрация, свидетельствующая об активации неспецифического
иммунитета (рисунок № 14).

Рисунок № 14. Участок многослойного плоского эпителия. Пучки


коллагеновых волокон в прилежащей дерме, периваскулярныая лимфоидно-
гистоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х100.

3.3.2. Результаты цитологии раневого отделяемого.


Ценным методом для определения реактивности организма и тканей в
отношении микробов служат отпечатки раневого эксудатта. Они же в
сопоставлении с клиническими данными могут служить тестом для
определения эффективности проведения лечебных мероприятий.
Исследование раневого экссудата гнойно-воспалительных ран
проводилась до начала лечения и на 7 сутки после начала в основной и
контрольной группе.
В большем числе случаев раневые отпечатки при длительно не
заживающих ранах показывают вялость тканевой реакции на присутствие
микробов. Экссудат обычно состоит из нейтрофильных лейкоцитов со слабой
76
фагоцитарной способностью. Большое количество микробов большей частью
находится вне клеток. Мононуклеарных клеточных элементов мало, часто
они вовсе отсутствуют (рисунок № 15).

Рисунок № 15. Цитология раневого отделяемого до начала лечения.


Серозный экссудат, лецкоцитарный нейтрофилез. Окраска по Романовскому-
Гимзе, х100.

Нередко отмечается извращение фагоцитоза, переваривание


захваченных микробов не доходит до конца. Токсические продукты,
выделяемые фагоцитированными микробами, разрушают протоплазму
фагоцита, и отмечается вторичное выхождение микробов в окружающую
среду. Иногда в ране отмечается полная ареактивность – громадное
количество микроорганизмов и отсутствие фагоцитоза. Характерным
признаком длительного незаживления раны являются клетки Унна.
Возникновение их стоит в связи с образованием в тканях продуктов распада.
Наличие клеток Унна указывает на неблагоприятное течение процесса
заживления раны, а их исчезновение или, наоборот, нарастание их количества
наглядно отражает эффективность или безуспешность метода лечения.
Описанные данные исследования раневых отпечатков совпадают с
наличием вялых бледных грануляций с выраженным нередко
некротическими участками, так же характерно отсутствие эпителизации.
Многочисленные исследования раневого экссудата в основной группе
пациентов, получавших терапию БоТП показывают яркое оживление
мезенхимальной реакции в ране, фагоцитарная реакция нейтрофилов
77
становится активной и полноценной. В протоплазме нейтрофилов можно
наблюдать различные фазы переваривания микробов. Исчезают клетки Унна.
Появляются молодые мононуклеарные клетки активной мезенхимы –
полибласты, свидетельствующие об усилении реактивных процессов. Наряду
с появлением молодых форм полибластов имеет место вызревание из и
переход в макрофаги, которые в свою очередь обладают высокой
фагоцитарной способностью: они захватывают и периваривают микробов и
погибшие клеточные элементы ткани (рисунок №16).

Рисунок № 16. Наличие макрофагов с явлением эндоцитоза,


фибробластов (7-е сутки). Основная группа. Окраска по Романовскому –
Гимзе, х100.

Кроме того, эти клетки вырабатывают различные антитела:


бактериолизин, агглютинины, коагулины и т.д. Появление их ведет к
очищению раны, уменьшению раневой флоры и оздоровлению грануляций и
является благоприятным прогностическим признаком. Вызревание
полибластов идет и в сторону образования фибробластов с промежуточной
стадией формирования их в виде профибробластов. Появление большего
количества указанных клеток и активирование их фагоцитарной реакции,
было более выражено у пациентов получавших терапию БоТП и это
свидетельствует о более сильном оживлении мезенхимальной реакции в ране.
Динамика данных цитологического исследования представлена в таблице №
13.

78
Таблица № 13. Динамика данных цитологического исследования.
Данные цитологического До начала Контрольная Основная группа (БоТП) (%)

исследования лечения (%) группа (%)

Ареактивность раны 6,5 2,4 -

Слабый фагоцитоз 63,0 35,5 11,0

Извращенный фогоцитоз 22,8 10,0 -


Клетки Унна 12,0 8,4 5,0
Активный фагоцитоз 7,6 40,9 86,0
Полибласты 53,2 72,0 97,0
Профибробласты 17,3 35,8 64,0
Фибробласты 6,6 40,0 59,4
Макрофаги 17,3 37,5 63,0
Гигантские клетки - 1,2 3,1

Клинически все это связывается резким изменением вида раны.


Грануляции становятся более сочными, яркими. Вначале отмечается
увеличение количества гнойного отделяемого, а затем рана становится
чистой, блестящей, а грануляции становятся мелкозирнистыми, плотными. В
большинстве случаев можно отметить появление краевой эпителизации.
Раны небольших размеров после этого заживают самостоятельно.
Подводя итоги проведенных гистологических и цитологических
исследований, можно заключить, что более продуктивный характер
воспалительных реакций, а так же ускорение процесса регенерации,
вследствие более быстрого образования грануляционной ткани, уменьшения
лейкоцитарной инфильтрации, а так же привлечения большего количества
клеток фибробластического и макрофагального ряда, отмечается в основной
группе пациентов, которым проводились инъекции биологически
обогащенной тромбоцитами плазмы.

3.3.3 Морфометрический анализ гемомикроциркуляторного русла


(ГМЦР).
Исследование ГМЦР показало, что в основной группе пациентов,
получавших терапию БоТП, относительный объем показателей в течение
79
первых 24 ч. увеличивался, а в дальнейшем, на фоне продолжения терапии,
происходила быстрая нормализация этих величин, которые достигали
нормального значения к 6-ым суткам. Тогда как в группе сравнения объем
гемомикроциркуляторного русла в данные сроки не успевал нормализоваться
(таблица № 14)

Таблица № 14. Объемная плотность ГМЦР в краях раны.


Показатели Контроль Контрольная группа Основная группа

Объем. Плотность 16,8±0,3


ГМЦР

1 сутки
25,6±0,24 22,2±0,41

3 сутки 37,9±0,68 21,6±0,25

6 сутки
34,3±0,63 17,6±0,26

Следствием быстрой нормализации параметров ГМЦР является более


быстрое разрешение отека в ране, что в свою очередь ведет к уменьшению
гипоксии в тканях. Стойкая гипоксия в ране приводит к созданию
благоприятных условий для развития аэробных и анаэробных бактерий, а
также в процессе фагоцитоза лейкоцитам требуется в 8-10 раз больший объем
кислорода. Помимо этого в процессе фагоцитоза кислород превращается в
перекись, а затем в свободные радикалы, включающие основные альдегиды, а
так же гидроксильные соединения и гипохлориды, которые в свою очередь
обуславливают киллерное действие лейкоцитов. Таким образом, более
быстрая нормализация параметров ГМЦР в основной группе пациентов
приводит к более быстрой нормализации тканевого дыхания, что
способствует более быстрому уменьшению отека в тканях краев раны,
увеличению содержания кислорода и повышения противомикробной
активности, что в конечном итоге приводит к более быстрой эпителизации
раны.
80
3.3.4. Результаты иммуногистохимического анализа.
С помощью иммуногостохимического анализа установлено, что у
пациентов, которым применялась терапия обогащенной тромбоцитами
плазмой, на 7-е сутки отмечается более выраженный синтез коллагена I типа
(рисунок № 17-А). Тогда как у пациентов контрольной группы оставался
активный фибриллогенез коллагена III типа, расположение которого в
фибриллярном матриксе было беспорядочно (рисунок № 17-Б). Результаты
наших наблюдения полностью совпали с данными литературы и с
проведенными исследованиями других авторов (Dantas Filho A.M. et al., 2007;
Bakhshayesh M. et al., 2012), которыми было установлено стимулирующее
влияние факторов роста фибробластов на синтез зрелого коллагена I типа.

Рисунок №. 17А) Грануляционная ткань. Иммуногистохимическая реакция


на выявление коллагена I типа.
Б) грануляционная ткань. Контрольная группа. Иммуногистохимическая
реакция на выявление коллагена III типа.

Полученные результаты доказывают, что у пациентов основной


группы, благодаря стимулированию процесса образования зрелого коллагена
факторами роста, содержащихся в БоТП, процессы заживления ран
протекали в более короткие сроки, нежели у пациентов в контрольной
группе.

81
3.4 Результаты термометрических и микроциркуляторных
исследований.
Термометрия гнойно-воспалительных и длительно не заживающих ран
была проведена по намеченной программе в трех точках. Средние значения
асимметрии представлены в таблице № 15 и на диаграмме № 3. Полученные
результаты асимметрии температуры в области раневого дефекта у пациентов
основной и контрольной групп существенно различаются.

Таблица № 15. Результаты асимметрии температуры в области краев


раны.
Группа больных Температура в области раны.
на 3 сутки на 6 сутки
Основная группа 0,91±0,04 0,3±0,05
Контрольная группа 1,3±0,3 1,1±0,4

Диаграмма № 3.

1,4 ^-Т7|
п
1,2 • ^М
1
' Основная группа
0,8
' Контрольная группа
0,6 •
0,4
'
0,2
/ і
3 сутки 6 сутки ^^^^^^^^^^^^^^^^^^
0

Как видно из таблицы в контрольной группе пациентов, у которых


проводилось стандартное лечение, после максимального подъема
температуры на третьи сутки и практически до 5-6 суток неизменно
держалась более высокая (Р<0,01), чем в основной группе. На 6-е сутки
повышение отмечалось в обеих группах, но у пациентов, которым
проводилась терапия БОТП, повышение было в среднем на 0,3±0,05, когда
как в группе сравнения это число было значительно выше 1,1±0,4, что
обуславливается более длительным течением процесса воспаления у
пациентов контрольной группы.
Процесс изучения микроциркуляции в тканях передней стенки живота
с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) мы начали с
82
получения истинных результатов у клинически здоровых людей. Процесс
исследования начинался с измерения амплитуды колебания вазомоторных
ритмов или амплитуды вазомоций (Ав) (увеличение амплитуды вазомоций
является объективным отражением возрастания силы перфузионных толчков
в прекапиллярных артериолах), в среднем это значение равнялось 1,2±0,2 в
перфузионной единице (пер. ед.) в диапазоне от 0,9 до 2, что составило
28,2±3,1% от уровня показателя микроциркуляции (ПМ). Таблица № 16.

Таблица № 16. ЛДФ микроциркуляции у клинически здоровых


пациентов на неповрежденных участках кожи передней брюшной стенки.
Параметры ЛДФ Расположение датчика Физиологическое Изменение при
значение патологии
Диапазон М, (3-8) уровень перфузии повышение/снижение

пер.ед. 4,1±0,5 4,3±0,5

Среднее (4,2±0,5)

Ка Ассиметрия микроциркуляции (Ка)


<0,06 мест. изм. повышение
Амплитудно-частотная характеристика ЛДФ
Ав, пер.ед. 1,2±0,2 ампл. вазомоций снижение
диапазон (1,0-2,3)
Ав/СКО,% 301±30 актив. вазомоций снижение
ПОВ./СНИЖ.
Ав/ПМ, % 28,2±3,1 сосуд. тонус
диапазон (20,4-50)
Авч, пер.ед. 0,32±0,07 ампл. ВЧ колеб. повышение
диапазон (0,21-0,82)
Авч/ПМ, % 7,5±0,5 вклад ВЧ колеб. повышение
диапазон (4,8-19,6)
Ак, пер.ед. 0,14±0,03 ампл. кардиоритма повышение
диапазон (0,07-0,32)
Ак/ПМ, % 3,6±1,0 сосуд. сопротивлен. повышение
диапазон (2,1-8,9)
Ак/СКО,% 39±8,6 провод. серд. ритма повышение
Эффективность регуляции микроциркуляции
Ав/Авч+Ак 2,2±0,4 Соотнощение акт. и снижение
пасс. механизмов
диапазон (1,7-2,4)

83
Сокращения в таблице: Ав -
амплитуда вазомоций; Ав/ПМ -
сосудистый тонус; Ав/СКО –
активность вазомоций;
Авч – амплитуда высокочастотных колебаний;
Авч/ПМ – вклад высокочастотных колебаний;
Ак – амплитуда кардиоритма; Ак/ПМ –
сосудистое сопротивление; Ак/СКО –
проводимость сердечного ритма; Ка –
ассиметрия микроциркуляции; М –
микроциркуляция.
Анализ полученных данных, которые будут взяты за эталон,
показывают, что в неповрежденной коже клинически здорового человека,
происходит множество колебаний ритма кровотока в микроциркуляторном
русле. Показанный в таблице № 16 показатель эффективности регуляции
микроциркуляции, это соотнощение действия различных механизмов
регуляции кровотока в микроциркуляторном русле и адекватной
микроциркуляции в тканях. В группе клинически здоровых пациентов
эффективность регуляции микроциркуляции (ЭРМ) колебалась в пределах
1,7-2,4 и в среднем составила 2,2±0,4.
Исследование на пациентов основной и контрольной группы показало
значительное изменение всех показателей микроциркуляции. В области
периферии раны при гнойно-воспалительном процессе развивалась
выраженная гиперемия, которая сопровождается местными нарушениями
целостности микроциркуляторного русла. Происходила диссенсебилизация
притока и оттока крови в поврежденные ткани, в следствии кровоток
приобретал неравномерный характер. При анализе уровня перфузии в тканях
справа 10,2±1,1 пер.ед. и слева 9,9±1,3 пер.ед. при общем разбросе в группе
от 6,7 до 14,2 пер.ед.Общий вид значений ЛДФ резко изменяется, а именно
это ведет к возрастанию ЛДФ-сигнала, происходит усиление пульсаторных
колебаний. Эти изменения ведут в возрастанию ассиметрии показателя
84
микроциркуляции между противоположными повержностями раны –
Ка=0,2±0,03 (тиблица№), как видно эти значения намного превышают
нормальные показатели.
В связи с усилением ПМ происходит рост показателей амплитудно-
частотной гистограммы, что указывает на снижение эффективности
микроциркуляции в этих группах больных 0,8±0,3 ( при N-1,7-2,4). Среднее
значение амплитуды вазомоций составило 0,7±0,3 пер.ед. и сосудистого
тонуса 8,7±4%, что ниже исходного интервала 20,4-50% на здоровых
участках кожи. Существенный рост сосудистого сопротивления 6,5±1,6%,
тогда как нормальное значение 3,6±1%, что дает возможность сделать вывод
о вкладе кардиоритма в регуляцию микрососудистого кровотока.
У пациентов с гнойно-воспалительными ранами основной и
контрольных групп развивались выраженные изменения микроциркуляции,
вследствие травматического повреждения микрососудов и окружающих
тканей, с последующим отеком и воспалительной реакцией. Вследствие чего
происходит уменьшении сосудистого тонуса и активности вазомоций,
развивается локальная гиперемия, так же по причине выраженного отека
происходит венозный стаз, а следовательно возрастает сосудостое
сопротивление. В связи с этими изменениями происходит уменьшении
эффективности микроциркуляции, что ведет к угнетению транскапиллярного
транспорта веществ.
В момент начала консервативной терапии, в ходе процессов репарации,
отмечаются следующие изменения в микроциркуляции в краях раны, а
именно наблюдается уменьшение отека, улучшение реологических свойств
крови вкапиллярах, нормализация нормального оттока крови, уменьшение
сосудистого сопротивления, восстановления тонуса мышечных волокон
артериол и капилляров, что ведет к усиленному образованию коллатералей
капиллярной сети в зоне раневого дефекта. Нами был проанализированы
параметры микрососудистого кровотока на 7-е сутки после начала лечения, у
пациентов, получавших дополнительно к традиционным методам лечения
инъекции биологически обогащенной тромбоцитами плазмы и группу
85
больных (контрольную), которые лечились по стандартной схеме. Таблица №
17.

Таблица № 17. ЛДФ в области раны у пациентов основной и


контрольной групп.
Группа больных до лечения основная группа на 7-е контрольная группа на
сутки после начала 7-е сутки после начала
лечения лечения
М, пер.ед. 10,2±1,1 5,0±0,5 6,8±0,8
диапазон 6,7-14,7 3-8 4,1-10
Ка 0,21±0,03 0,05±0,01 0,2±0.09
диапазон 0,12-0,6 0,03-0,1 0,02-0,3
Ав, пер.ед. 0,7±0,3 1,4±0,2 0,9±1
диапазон (0,3-2,4) 0,3-1,6 0,2-1,9
Ав/СКО,% 60±12 350±40,5 210±20,5
Ав/ПМ, % 8,7±4,0 24±4,5 15,5±1,3
диапазон (6-12) 5-50 5,5-34
Авч, пер.ед. 0,5±0,25 0,33±1,2 0,34±0,15
диапазон (0,18-0,84) 0,2-0,9 0,1-0,7
Авч/ПМ, % 5,0±0,8 7,2±0,3 5,4±0,2
диапазон (2,8-17) 4,2-26,8 3-16
Ак, пер.ед. 0,6±0,15 0,2±0,03 0,25±0,03
диапазон (0,3-1,1) 0,07-0,3 0,2-0,5
Ак/ПМ, % 6,5±1,6 3,7±0,8 3,2±1,0
диапазон (5-9,5) 2,5-5,5 2,6-5,4
Ак/СКО,% 54±6 52±4,2 50±3,1
55-75 4-7, 55-75 или не 4-7 или не определяется
Преобладающие
частоты, мин-1 определяются
Ав/Авч+Ак 0,8±0,3 2,1±0,24 1,4±0,25
диапазон (0,3-1,4) 0,7-2 0,9-1,9

Исходя из полученных данных у пациентов контрольной группы,


получавших лечение по классической схеме, по данным ЛДФ отмечается
снижение параметров микроциркуляции, что свидетельствует о
восстановлении уровня перфузии, в ходе лечения отмечается снижение ПМ
до 6,8±0,8, однако данные показатели все еще значимо превышают значения

86
нормы 4,2±0,5. Показатели ассиметрии микроциркуляции немного
превышают нормальные значения 0,2±0.09 (N≤0,06), показатели
свидетельствуют о постепенном восстановлении местной микроциркуляции
и нормализации ПЦ в области раны.
Анализ данных амплитудно-частотной гистограммы, показывают что
нормализация показателей к исходным значениям происходит постепенно,
однако амплитуда кардиоритма существенно выше нормального уровня, а так
же сосудистый тонус и активность вазомоций значительно меньше
параметров полученных у здоровых испытуемых. Тогда как в основной
группе больных, получавших лечение с использованием БоТП, через 7 дней
после начала инъекций БоТП среднее значение ПМ приближалось к
нормальному уровню, характерному для здоровой кожи (таблицы №).
Положительные результаты консервативного лечения больных
основной группы обусловлена, более быстрым восстановлением активности
вазомоторных колебаний, выраженными антиоксидантным и
ангигипоксическим действием БоТП на капиллярные и посткапиллярные
звенья микроциркуляторного русла. Использование терапии обогащенной
тромбоцитами плазмой в лечении послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран способствует
более быстрому снятию посттравматических изменений, так же стимулирует
репаративный процесс, что ведет к более быстрому восстановлению
целостности структуры и эффективности микроциркуляции поврежденных
тканей.
Подводя итоги проведенного исследования можно заключить, что
применение метода лазерной доплеровской флоурометрии доказало, что
наиболее быстрая нормализация параметров уровня микроциркуляции и
соотношение амплитуд ритмов колебания тканевого кровотока, были
зарегистрированы у пациентов, получавших терапию БоТП. Приведенные
данные свидетельствуют о выраженном положительном действии БоТП на
нормализацию микроциркуляции кровотока в тканях раневого дефекта.

87
Глава 4. Результаты лечения и клинических наблюдений.
4.1. Оценка полученных клинических данных.
Наши клинические наблюдения проведены на 164 пациентов с
послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно
не заживающими ранами. Следует отметить, что в большинстве случаев
лечение этой категории больных представляло весьма трудную задачу, так
как многие больные уже подвергались консервативному лечению, в связи с
чем к моменту начала лечения в тканях раны уже имелись стойкие
изменения в виде уплотнения фиброзного слоя, недостаток кровоснабжения,
наличие вялых, часто некротических грануляций и отсутствие эпителизации.
Наличие патогенной смешанной микрофлоры было в большом проценте
случаев у всех больных до начала лечения. Гистопатологические
исследования свидетельствуют о наличии дегенеративных изменений и
вялости реактивных и репаративных процессов.
Анализируя больных после плановых операций, следует отметить что,
из 20 пациентов основной группы, у 14 из них имелись первые признаки
воспаления, геперемия и отек краев раны, возникших самостоятельно или
после удаления небольших гематом. У 12 (85,7%) пациентов удалось
добиться ограничения воспалительного процесса и быстрой его регрессии.
Динамическое наблюдение во время всего срока лечения проводилось
всем пациентам основной и контрольной групп. Клинические наблюдения
включали оценку болевых ощущений, восстановление двигательной
активности, термометрию, обильность промокания повязки, наличие
некротических масс в ране, наличие фибринозных наложений, появление
грануляций. С целью объективной оценки жалоб и больных и данных
клинических наблюдений все показатели были оценены по 3-х бальной
системе (таблица № 18), где максимальная сумма балов составила - 21, а
минимальная - 0.

88
Таблица № 18. Объективная оценка жалоб и клинических наблюдений.
Показатель Оценка в баллах
Болевые ощущения 0-боль отсутствует; 1-возникает только при движении,
надавливании на живот; 2-тупая, постоянная; 3-выраженная
болезненность в области раны.
Восстановление 0-активна; 1-активна в пределах палаты; 2-активна в пределах
двигательной постели; 3-гиподинамична.
активности
Термометрия 0-нормотермия; 1-37,0-37,5 Со; 2-37,5-38,0 Со;
3- более 38,0 Со;
Обильность 0- повязка чистая, сухая; 1- незначительно промокла; 2-
промокания повязки умеренно промокла; 3- обильное промокание повязки.
Наличие некротических 0-некротически массы отсутствуют; 1-незначительное
масс в ране количество; 2-умеренное количество; 3-большое количество.
Наличие фибринозных 0-наложения фибрина отсутствуют; 1-незначительное
наложений количество; 2-умеренное количество; 3-большое количество.
Появление грануляций 0-большое количество; 1- умеренное количество; 2-
незначительное количество; 3-отсутствуют.

Первоначальная сумма баллов у пациентов основной группы составила


16,5±3,1, в дальнейшем сумма балов прогрессивно уменьшалась и на 10-е
сутки лечения составила 5,1±0,8. У пациентов контрольной группы
первоначальная сумма баллов составляла 17,2±3,5, а на 10-е сутки
динамического наблюдения составил 9,8±1,6, причем темпя снижения были
достоверно медленнее, чем в основной группе больных получавших на ряду
со стандартной терапией инъекции биологически обогащенной
тромбоцитами плазмы. Таблица № 19.

Таблица № 19. Показатель жалоб больных и клинических данных во


время динамического наблюдения пациентов основной и контрольной групп,
сумма баллов (M±m, p<0,05).
Группа Дни наблюдения
больных

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Основная 16,5 16,0 15,3 14,3 13,8 12,1 10,5 8,6 6,5 5,1
± ± 2,8 ± 2,3 ± 2,3 ± ± ± ± ± ±
3,1 1,9 1,7 1,4 1,1 0,9 0,8
Контрольная 17,2 16,4 15,8 15,2 14,3 13,9 12,5 11, 10, 9,8
± 3,5 ± 2,9 ± 2,7 ± 2,3 ± 2,2 ± ± 3± 5± ±
2,1 1,9 1,9 1,7 1,5

89
Для более наглядного представления данные объективной оценки
представлены в диаграмме № 4. Диаграмма № 4.

Основна
я группа

контроль
ная
группа

2
0
1
8
1
6
1
4
1
2
1
0
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Дни

4.2. Результаты оценки иммунной системы


Динамика изучения общего состояния больных шла параллельно с
изменение иммунных реакций в процессе лечения, в связи, с чем нами было
проанализированы параметры клеточного и гуморального иммунитета у
пациентов основной и контрольной групп до начала лечения и после
проведенного курса лечения.
Лимфоидная система организма представляет собой отражение
иммунной системы организмы, клеточные элементы центральной лимфы на
90% состоят из иммунокомпетентных лимфоцитов (70%-Т-клетки, 15%-В-
клетки, 15%- нулевые клетки). Важнейшими клетками иммунной защиты
являются Т-лимфоциты, они ответственны за клеточный иммунный ответ и
контролируют работу В-лимфоцитов, которые в свою очередь являются
основой гуморального иммунного ответа на действие раздражителя. Т-
лимфоциты представлены двумя группами: Т-хелперами (45±10%) и Т-
супрессорами (28±8%), данное процентное соотношение является нормой в
периферической крови клинически здорового человека. Т-супрессоры
угнетают продукцию антител, цитотоксические реакции, блокируют

90
выработку антител к антигенным агентам и обеспечивают развитие
толерантности.

Таблица № 20. Результаты показателей клеточного иммунитета у


пациентов основной и контрольной группы до начала и поле лечения.
Т общ. Т-х Т-с Иммунорегу Клетки- В-лимфоциты
(%) (%) (%) ляторный киллеры (%)
индекс (%)
(ИРИ), ед.

Норма 60-80 35-45 25-30 1,4-1,8 11-16 5-11

До лечения 55,3± 25,7± 28,3± 0,9± 0,05 18,4± 7,9±


5,84 2,76 2,97 1,66 0,59

Основная 69,4± 42,3± 25,1± 1,68± 13,1± 11,2±


группа (БоТП) 6,16 3,93 2,16 0,11 1,37 0,98
после лечения

Контрольная 67,2± 37,4± 29,0± 1,28± 14,2± 10,8±


группа после 5,97 3,56 2,78 0,1 1,7 0,88
лечения

У всех пациентов с послеоперационными гнойно-воспалительными


осложнениями и длительно не заживающими ранами до начала лечения
отмечается угнетение Т-клеточного звена иммунитета 55,3±5,84 %, за счет
выраженных тяжелых воспалительной и аутоиммунной патологии.
Анализируя остальные показатели, Т-хелперы составили 25,7±2,76%, что
значительно ниже нормы, а уровень Т-суппресоров был на верхней границе
нормы и составлял 28,3±2,97. У всех пациентов до лечения
иммунорегуляторный индекс сотавил 0,9±0,05, что было так же значительно
ниже нормы (N=1,4-1,8). Данные результаты свидетельствуют о выраженном

91
дисбалансе в Т-клеточном звене иммунного ответа с усилением его
суппресорной активности.
У пациентов основной группы, получавших терапию БоТП, после
проведенного курса лечения, отмечалась нормализация Т-клеточного звена
иммунитета (69,4±6,16), была выраженная тенденция к увеличению Т-
хелперов до 42,3±3,93 и снижению уровня Т-супрессоров до 25,1±2,16, ИРИ
был так же в пределах нормы 1,68, что значительно выше показателей до
лечения. У пациентов у контрольной группы, так же отмечалось улучшение
показателей клеточного иммунитета, однако реакция иммунной системы
была более вялой, Т-хелперы составили 37,4±3,56, Т-супрессоры 29,0±2,78,
иммунорегуляторный индекс равнялся лишь 1,28±0,1, что ниже
незначительно, но ниже границы нормы. Полученные данные показывают
более быструю ликвидацию дисбаланса разных групп Т-лимфоцитов у
пациентов основной группы, что позволяет сделать вывод о положительном
влиянии биологически обогащенной тромбоцитами плазмы на клеточный
иммунитет изучаемой группы больных.
Рассматривая отдельную группу лимфоидных клеток, а именно
клеткок-киллеров, которые обладают выраженной цитотоксической
активностью в отношении многих клеток мишеней, в том числе и
бактериального происхождения. В периферической крови у пациентов всех
групп отмечается увеличение показателей клеток-киллеров 18,4±1,66 (N=11-
16), что говорит о присутствии бактериальной патологии. После лечения у
основной и контрольной группы больных отмечается значительное снижение
показателей, но у основной группы этот показатель несколько ниже, что
свидетельствует о том, что терапия БоТП в совокупностью с классическими
схемами лечения, оказывает более мощный противомикробный эффект.
В-клетки играют так же важную роль, эти клетки способны
продуцировать антитела при дифференцировке в плазматические клетки, они
циркулируют в периферической крови и лимфе (10%), но большая их часть
(80%) скапливается в лимфоидных органах и межклеточных пространствах.
В нашем исследовании показатель содержания В-лимфоцитов у пациентов до
92
лечения составил 7,9±0,59%, а после лечения в основной 11,2±0,98% и в
контрольной 10,8±0,88%, что в том и в другом случае не выходит за приделы
нормы (N=5-11%), что связано с тем что количество В-лимфоцитов
достаточно стабильный показатель и не меняется даже при грубых
нарушениях в системе гуморального иммунитета .
Так же важными показателями гуморального иммунитета являются
антитела (иммуноглобулины). Встречается пять разновидностей молекул
иммуноглобулинов, которые отличаются своими антигенными свойствами:
IgM, IgG, IgA, IgE, IgD. Иммуноглобулины класса G играют главенствующую
роль в гуморальном иммунитете, связываясь с фагоцитами они нейтрализуют
бактериальные токсины. IgМ с помощью реакцции агглютинации,
нейтрализуют вирусы и бактерии, они играют важную роль в процессе
выведения возбудителя из кровеносного русла и активации фагоцитарной
деятельности. Иммуноглобулины М превосходят другие виды антител по
активности агглютинации и лизиса. IgA учавствует в механизме развития
местного иммунитета, так как являются секреторными иммуноглобулинами,
а так же они препятствуют прикреплению бактерий к слизистой.
Мы провели анализ показателей IgM, IgG, IgA а так же циркулирующих
иммунокомплексов (ЦИК) в сыворотке крови (таблица № 21).

Таблица № 21.
IgG, г/л IgM, г/л IgA, г/л ЦИК

Норма 11-13 1,2-1,6 2,0-3,0 500-600


До лечения 24,3±1,6 2,8±0,3 4,8±0,4 732±35,4

Основная группа 12,7±1Д 1,7±0,4 2,6±0,3 560±39,5


(БоТП) после лечения
Контрольная группа 14,2±1,5 1,8±0,2 2,9±0,4 590±33,2
после лечения

У больных обоих групп до лечения отмечаются увеличение


показателей иммунной реакции, что связано с усиленной местной и общей

93
реакцией иммунитета на воспалительные реакции происходящие в ране и
общей интоксикацией организма на действие микробной флоры в ране. После
проведенного лечения содержание в сыворотке IgG у больных основной
группы снизилось до 12,7±1,1, что соответствует нормальным значениям, а у
больных группы сравнения до 14,2±1,5, что незначительно выше нормы. Эти
изменения связаны с процессами их перехода в патологический очаг. Так же
можно отметить резкое повышение IgM до лечения (2,8±0,3), характерное для
массивной бактериальной агрессии, которая стимулирует его выработку, в
обеих группах этот показатель достоверно не изменился.
Данные исследования циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК)
показало, что после проведенного лечения в основной и контрольной группах
отмечается снижение показателей с 732±35,4 до 560±39,5 в основной группе
и до 590±33,2 в контрольной, что при статистической обработки материала
оказалось недостоверным.
Подводя итоги иммунологическому исследованию можно сказать, что
процесс происходящий в при гнойно-воспалительных и длительно не
заживающих ранах имеет выраженное влияние на клеточный и гуморальный
иммунитет, однако на фоне проводимой консервативной терапии, удается
добиться нормализации его показателей. После проведенного лечения с
использованием БоТП можно отметить более быструю нормализацию
показателей иммунной защиты у пациентов основной группы, что отражает
положительное действие данного метода в комплексе с классической схемой
лечения.

4.3. Клинические наблюдения.


Больной С. возраст 72 года, и\б № 1145, поступил в приемное
отделение ГКБ №40 с жалобами на слабость, кал черного цвета,
вышеуказанные жалобы беспокоят в течении суток. Из анамнеза: резекция
желудка по Бильрот 2 в 1995 г. по поводу кровотечения из язвы желудка.
ИБС, атеросклероз сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая
94
болезнь III ст., 3 ст., риск 4. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма.
НК -1 ст. ДЭП 1-2 ст. В приемном отделении больной осмотрен хирургом, в
экстренном порядке выполнена ЭГДС, обнаружены язвы
гастроэнтероанастомоза, одна из них Forrest 1b, проведен эндоскопический
гемостаз. С диагнозом язвы гастроэнтероанасомоза больной
госпитализирован в отделение реанимации, где начата интенсивная
консервативная терапия, дважды больному выполнялись гастроскопии, с
проведением эндоскопического гемостаза. Через 2-е суток от момента
госпитализации в связи с не эффективностью эндоскопического гемостаза
больному выполнена лапаротомия, резекция культи желудка с
формированием гастроэнтероанастомоза по Ру, санация и дренирование
брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде больной находился
в отделении реанимации. На 4-е сутки после операции пациент переведен в
отделении хирургии, где продолжена консервативная терапия. Течение
раннего послеоперационного периода без особенностей, однако на 10 сутки
после операции, отмечено появление гипертермии, на перевязке отмечена
гиперемия и инфильтрат в области средней трети послеоперационной раны, в
связи с чем больному выполнено УЗИ, отмечено незначительное жидкостное
скопление в области операционной раны. Послеоперационная рана раскрыта
выделилось100 мл. серозной жидкости с примесью гноя, причиной чего
явилась лигатура, которая была удалена, в дальнейшем ежедневно в течении
4-х дней пациенту на ряду с возобновлением антибактериальной терапии,
рана промывалась 3% раствором перекиси водорода, накладывались мазевые
повязки, а так же выполнялись инъекции БоТП по 1мл. в область краев раны
через каждые 1 см. суммарный объем вводимой обогащенной тромбоцитами
плазмы составлял 8 мл. На 3-4 сутки рана без признаков воспаления,
отмечаются обильные грануляции. На 5-е сутки больному наложены
вторичные швы. На 7-е сутки рана заживает вторичным натяжением,
признаков воспаления нет. Выписан в удовлетворительном состоянии.

95
Рисунок № 18.

Больная Л. Возраст 61 год, поступила в приемное отделение ГКБ №40,


с жалобами на слабость, потерю аппетита, похудание, иктеричность кожи и
склер. В течении 4-х месяцев отмечает потемнение мочи, обесцвеченный кал.
В приемном отделении осмотрена хирургом, терапевтом, выполнено УЗИ,
рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. С
направительным диагнозом опухоль головки поджелудочной железы,
механическая желтуха (билирубин 439 мкм/л) госпитализирована в
хирургическое отделение, где начата консервативная терапия. C целью
уточнения диагноза выполнена компьютерная томография органов брюшной
полости, по данным которой у пациентки имеется объемное образование в
области ворот печени(опухоль Клацкина?) с прорастанием долевых желчных
96
протоков, проксимального отдела холедоха, воротной вены, печеночной
артерии, поражение регионарных и забрюшинных лимфоузлов. C целью
разрешения желтухи больной выполнена попытка чрескожной
холангиостомии, однако в связи с незначительной холангиоэктазией попытка
оказалась без успешной. В связи с чем больной выполнена РПХГ с попыткой
стентирования холедоха, однако в связи со значительным сужением холедоха
проводник не проходит выше стриктуры. На 2-е сутки, после попытки
холангиостомии, у больной отмечено появление болезненности в нижних
отделах живота, наличие свободной жидкости в брюшной полости по
данным УЗИ. С целью исключения послеоперационного перитонита решено
выполнить диагностическую лапароскопию, при которой данных за
подтекания желчи и крови из места пункции нет, в брюшной полости около 1
литра асцитического отделяемого, установлен дренаж. В течении суток у
больной отмечено ухудшение состояния, нарастание слабости, гипотония,
тахикардия, появление примеси геморрагического отделяемого по
страховочному дренажу, снижение уровня гемоглобина, в связи с чем
больной решено выполнить повторную релапароскопию. Больной выполнена
диагностическая лапароскопия, в связи с невозможностью выполнения
адекватной ревизии выполнена лапаротомия, ревизия, санация,
дренирование, тампонирование брюшной полости. В раннем
послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении АРО. На
вторые сутки после лапаротомии больная переведена в отделении хирургии.
Тампоны были удалены на 9-е сутки, с целью профилактики нагноения, рана
в течении пяти дней промывалась раствором перекисиводарода и
производились ежедневные инъекции БоТП в объеме 16 мл. На 6-е сутки
после начала терапии БоТП были наложены вторичные швы.

97
Рисунок № 19.

Больная Ш. возраст 65 лет, и\б 237. Поступила в приемное отделение


ГКБ №40 с жалобами на боли в пупочной области, где отмечается грыжевое
выпячивание с изменением цвета кожи над ним. Считает себя больной в
течении последних 3-х суток, когда появились и стали нарастать боли в
пупочной области, отметила что пупочная грыжа, которая раньше свободно
вправлялась в брюшную полость, перестала вправляться. Из анамнеза: Рак
тела матки T1NxM0, Рак яичников T3cNxM1, МТС в печень, канцероматоз
брюшины, асцит. 3 курса ПХТ в декабре 2013 г. Ишемическая болезнь
сердца. Сахарный диабет 2 типа. В приемном отделении больная осмотрена
хирургом, выполнена рентгенография органов грудной клетки и брюшной
полости, с диагнозом ущемленная пупочная грыжа, минуя хирургическое
отделение, пациентка подается в операционную. Было выполнено
грыжесечение, резекция тонкой кишки, пластика по Мейо. В раннем
послеоперационном периоде больная находилась в отделении реанимации,
где проводилась интенсивная терапия. На 3-и сутки после оперативного
лечения больная переведена в отделение хирургии, где продолжена
консервативная терапия. На 4-е сутки после операции, операционная рана без
признаков воспаления, дренаж из подкожной клетчатки удален. На 7-е сутки

98
у больной появились жалобы на боли в нижних отделах живота,
гипертермию, выполнено УЗИ органов брюшной полости, отмечена
свободная жидкость в брюшной полости, в связи с невозможностью
исключить у пациентки вялотекущей асцит-перитонит выполнена
диагностическая лапароскопия, верхнесерединная лапаротомия, ущивание
микроперфорации тонкой кишки, назоинтестинальная интубация, санация и
дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде, в
связи с тяжестью состояния, больная находилась в отделении реанимации
после стабилизации состояния больная переведена в отделение хирургии. На
4-и стуки после операции отмечена гипертермия, на перевязке расхождение
краев лапаротомной раныв средней трети с выделением сливкообразного
гноя, в течении последующих суток больной выполнялись промывание раны
растворами хлорогексидина и перикисиводорода, наложение мазевых
повязок, а так же ежедневные инъекции БоТП в края раны в течении 4-х
суток. На 3-и сутки после начала терапии рана без признаков гнойного
воспаления, имеются очаги грануляции. На 5-е сутки рана без признаков
воспаления, с обильными яркими грануляциями, были наложены вторичные
швы. Рана зажила вторичным натяжением. Больная выписана в
удовлетворительном состоянии.

Рисунок № 20.

99
4.4. Оценка визуального контроля заживления ран
Из общей группы пациентов, для объективного визуального контроля,
были выбраны по 14 пациентов из основной и контрольной группы,
сопоставимых по характеру перенесенного оперативного лечения,
протяженности и глубине раневого дефекта, а так же характеру
инфильтративных изменений. За эталон мы подобрали пациентов с длинной
раневого дефекта около 12±2 см., а шириной 4±1 см.
Данные были получены по методике Л.Н. Поповой, оценка скорости
заживления производилась на 3, 5 и 7 сутки после начала применения
терапии обогащенной тромбоцитами плазмой (таблица № 22).

Таблица № 22. Результаты планиметрических исследований.


Группы больных. Площадь ран, см2

3 сутки 5 сутки 7 сутки

I (основная) группа, пациенты 150,3±4 112,0±6 71,0±4


после плановых оперативных
P<0,05 P<0,01 P<0,01
вмешательств.

II (основная) группа, пациенты 154,0±2 108,4±4 74,6±5


после экстренных оперативных
P<0,05 P<0,01 P<0,01
вмешательств.

III (контрольная) группа, 148,4±4 128,2±8 92,8±4


пациенты после плановых
P<0,05 P<0,01 P<0,01
оперативных вмешательств.

IV (контрольная) группа, 152,0±7 131,1±4 95,3±4


пациенты после экстренных
P<0,05 P<0,01 P<0,01
оперативных вмешательств.

100
Как видно из таблицы в III и IV контрольных группах пациентов, раны,
в лечении которых использовалась классическая схема, раневая поверхность
в период с 3-х по 7-е сутки уменьшилась на 56±0,8 см 2 (Р<0,05), тогда как в
основных группах (I и II) это значение уменьшилось на 79,3±0,1 см 2 (Р<0,05),
что наглядно демонстрирует ускорение сроков заживления раны у группы
пациентов, которым наряду с традиционными методами лечения проводились
инъекции БоТП. Более наглядно данные представлены на диаграмме № 5.

Диаграмма № 5. Результаты планиметрических исследований.

160 I основная
группа
140
120 II основная
100 группа
80
60
III
контрольная
40 группа
20 IV
0 _________ -
контрольная
группа

4.5. Отдаленные результаты лечения (определение качества жизни


больных).
Отдаленные результаты лечения прослежены у 61 пациента в сроки от
2-х месяцев до 1 года. Из них 34 (55,7%) человека из основной группы и 27
(44,3%) из группы сравнения.
Анализ результатов лечения больных, у которых послеоперационный
период осложнился гнойно-воспалительными осложнениями
послеоперационных ран и их длительным заживлением, было проведено в
соответствии с рекомендациями ВОЗ на основании изучения качества жизни.

101
Изучение результатов происходила путем анкетированного
опроса. Сбор информации происходил только с использованием анкет,
которые больные заполняли самостоятельно.
Результаты, полученные после обработки анкет опросника SF-36
представлены в таблице № 23.

Таблица № 23. Анализ качества жизни у пациентов основной и


контрольной группы в отдаленном периоде (Р<0,05 по отношению к
контрольным показателям).
Критерии качества жизни Основная группа Группа сравнения

Физическая активность 94,1±4,31 83,5±1,21

Роль физических проблем в 80,3±1,42 62,3±3,41

ограничении жизнедеятельности
Боль 77,8±4,65 57,2±2,55
Общее здоровье 68,1±2,69 56,8±1,31
Социальная активность 82,8±4,98 62,7±3,32

Роль эмоциональных проблем в 82,9±4,93 65,7±2,34

ограничении жизнедеятельности
Психическое здоровье 83,3±3,89 63,2±4,36
Жизнеспособность 60,8±2,38 46,4±4,41
Подводя итоги, полученные в результате исследования,
свидетельствуют о более высоком качестве жизни у больных, которым на
ряду с традиционными методами лечения проводились инъекции БоТП.
Для более наглядного восприятия результатов данные отображены на
диаграмме № 6.

Диаграмма № 6. Показатели качества жизни по результатам опросника


SF-36 у пациентов основной и контрольной группы.

102
ФА
РФ

ОЗ Основная группа
ЖС
Контрольная группа
СА
РЭ

ПЗ
100-і
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Исходя из результатов, проведенного исследования, можно утверждать,


что включение в традиционную схему лечения больных с
послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно не
заживающими ранами терапию обогащенной тромбоцитами плазмой играет
важную роль в сокращение времени заживления раны и течении
восстановительного периода в целом.
Результаты анализа качества жизни пациентов в отдаленном периоде с
помощью опросника SF-36, доказало достоверное улучшение качества жизни
по всем показателям, как физического, так и психологического состояния
больных, которым проводилась терапия БоТП.

4.6. Общие результаты лечения.


Нами было пролечено 164 пациента с послеоперационными гнойно-
воспалительными осложнениями и длительно не заживающими ранами, из
которых 88 пациентов составляли основную группу, которым наряду с
традиционными методами лечения проводили терапию обогащенной
тромбоцитами плазмой, и контрольную группу составляли 76 пациента, им
лечение проводилось по классической схеме. Нами были оценены результаты
лечения, которые представлены в таблице № 24.

юз
Таблица № 24. Результаты лечения.

Общее Полное Заживление без


количество заживление эпителизации
Основная (БоТП) 88 77 2
Контрольная 76 61 5

Всего 164 87,5 2,5


% 100 80,2 6,5
Как видно из таблицы в основной группе из 88 пролеченных больных
выписаны с полным заживлением раны 77 (87,5%) пациентов, для
продолжения лечения в амбулаторных условиях потребовали 2 (2,5%)
пациента. В контрольной группе из 76 больных с полным заживлением
выписаны 61(80,2%), а продолжения лечения в амбулаторных условиях
потребовали 5(6,5%)больных.
Сроки пребывания в стационаре. В основной группе средний срок
пребывания составил 17,3 дня, тогда как в контрольной этот показатель был
значимо выше 23,6 дня. Что дает возможность утверждать, что у больных
основной группы сроки пребывания в стационаре сократились в 1,4 раза.

Заключение.
Лечение гнойных ран, особенно тех которые длительно не заживают,не
смотря на активные вмешательства врача, остается проблемой современной
хирургии и имеет глубокие исторические корни. Перечисление всех средств,
которые использовались для этой цели, в истории медицины может занимать
много времени, образуя весьма длинный список прижиганий, арошений,
иссечений, внутриполостных введений самых разнообразных средств, как по
химическому составу, так и по своему биологическому воздействию.
Широкое внедрение антибиотикотерапии, ухудшение экологических
условий окружающей среды, стрессы, привели к возникновению новых
сложностей, обусловленных снижением иммунитета и в конечном итоге
росту гнойно-воспалительных осложнений, не только в экстренной
104
неотложной хирургии, но и проведении плановых оперативных
вмешательств. В связи с этим, перед врачом хирургом, стоят две основные
задачи: первая - предупредить возникновение этих осложнений, как в
экстренной, так и в плановой хирургии, вторая – повлиять на раневой
процесс, не поддающийся традиционным методам лечения.
Наиболее преспективным направлением, в лечении раневого процесса,
на наш взгляд является использование факторов ускоряющих и
стимулирующих регенераторные процессы в ране. Первым шагом в этом
направлении были введения аутокрови при различных патологичпских
состояниях. Однако лишь в последние годы стало очевидным, что основным
действующим фактором цельной крови являются тромбоциты, обладающие
факторами роста, влияющими на переход циклина-А и циклин зависимой
киназы в кероциты человека. Они находятся в α-гранулах и имеют в своем
составе два трансформирующих фактора, фактор роста эпиталеия,
инсулиноподобный фактор, фактор роста фибробластов, антигепариновый
фактор и фактор активации тромбоцитов. Проведенные в 2012 г.
молекулярные исследования клеточной пролиферации, миграции и
имунноблотинга в клетках керацитах, оработанных обогащенной
тромбоцитами плазмы. Показали значительное увеличение темпов клеточной
пролиферации, что в конечном итоге приводит к заметному ускорению
регенераторных процессов.
В своей работе мы поставили задачи проанализировать причины
длительного течения раневого процесса, используя для этого,
бактериологические, биохимические, морфологические, иммунологические,
имуногистохимические исследования, а так же разработать новую методику
лечения этой патологии, способную не только ускорить сроки течения
заболевания, но и быстро ограничить распространение воспалительного
процесса.
При проведении бактериологических исследований было установлено
что, наличие обильной микрофлоры на гранулирующей поверхности не
остается без влияния на течение репаративного процесса в данной фазе
105
заживления. В первой фазе раневого процесса микробы, могут играть
полезную роль, способствуя самоочищению раны, что для хирургов звучит
парадоксально, в фазе же гранулирования и эпителизации присутствие
микробной флоры поддерживает патологическое раздражение и
отрицательно влияет на течение процесса регенерации. Наличие в длительно
гранулирующей ране явлений фагоцитоза и молодых мезенхимальных
клеток, образование в крови и накопление в раневом секрете иммунных тел –
все это говорит о реакции организма и тканей на инфекцию. Однако реакция
на присутствие бактерий часто протекает в вялой форме, а в некоторых
случаях имеет место полная ареактивность тканей. В любом случае
повышение реактивных способностей организма и тканей, ослабление
имеющейся микрофлоры, улучшение трофических свойств имеет важное
значение в течении раневого процесса и сроках заживления раны. Сочетание
БоТП терапии с традиционными методами лечения (антибиотикотерапией,
обработкой раны антисептиками и др.) позволяет уменьшить количество
микроорганизмов, добиться исчезновения отдельных видов микробов,
усилить реактивность тканей.
При гистологическом исследовании подкожной клетчатки у пациентов,
получавших наряду с традиционными способами лечения инъекции
биологически обогащенной тромбоцитами плазмы, отмечается более
выраженная клеточная реакция. На 3-е сутки появляются очаги
формирования грануляционной ткани, которая состоит из ориентированных
фибробластов, коллагеновых волокон и многочисленных сосудистых
элементов, при этом отмечена менее заметная лейкоцитарная инфильтрация,
а так же присутствие значительного количества макрофагов, лимфоидных
клеток и нейтрофилов. На 6-е сутки видна выраженная эпителизация раневой
поверхности многослойным плоским эпителием различной степени зрелости,
а так же грануляционная ткань содержит фибробласты, в стадии
эпителизации. Уже к 9-м суткам рана практически полностью
эпителизирована, в субэпителиальных слоях отмечается зрелая фиброзная

106
ткань, в состав которой входят коллагеновые волокна и клетки
фибробластического ряда.
Исследования раневого экссудата в основной группе пациентов
показывают яркое оживление мезенхимальной реакции в ране, фагоцитарная
реакция нейтрофилов становится активной и полноценной. В протоплазме
нейтрофилов можно наблюдать различные фазы переваривания микробов.
Появляются молодые мононуклеарные клетки активной мезенхимы –
полибласты, свидетельствующие об усилении реактивных процессов. Наряду
с появлением молодых форм полибластов имеет место вызревание и переход
в макрофаги, которые в свою очередь обладают высокой фагоцитарной
способностью. Большое количество указанных клеток и активирование их
фагоцитарной реакции свидетельствует о более сильном оживлении
мезенхимальной реакции в ране.
Подводя итоги проведенных гистологических и цитологических
исследований, можно заключить, что более продуктивный характер
воспалительных реакций, а так же ускорение процесса регенерации,
вследствие более быстрого образования грануляционной ткани, уменьшения
лейкоцитарной инфильтрации, а так же привлечения большего количества
клеток фибробластического и макрофагального ряда, отмечается в основной
группе пациентов, которым проводились инъекции биологически
обогащенной тромбоцитами плазмы.
При изучении микроциркуляторного русла у пациентов основной
группы отмечена более быстрая нормализация параметров микроциркуляции.
И нормализация тканевого дыхания, что способствовало быстрому
уменьшению отека в тканях краев раны, увеличению содержания кислорода и
повышение противомикробной активности, что в конечном итоге приводит к
более быстрой эпителизации раны.
Иммуногостохимический анализ установил, что у пациентов, которым
применялась терапия обогащенной тромбоцитами плазмой, на 7-е сутки
отмечается более выраженный синтез коллагена I типа, тогда как у пациентов
контрольной группы оставался активный фибриллогенез коллагена III типа,
107
расположение которого в фибриллярном матриксе было беспорядочно.
Полученные результаты доказывают, что у пациентов основной группы,
благодаря стимулированию процесса образования зрелого коллагена
факторами роста, содержащихся в БоТП, процессы заживления ран
протекали в более короткие сроки, нежели у пациентов в контрольной
группе.
Процесс изучения микроциркуляции в тканях передней стенки живота
с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) до начала лечения у
пациентов основной и контрольной группы показал значительное изменение
всех показателей микроциркуляции: области периферии раны при гнойно-
воспалительном процессе развивалась выраженная гиперемия, которая
сопровождается местными нарушениями целостности микроциркуляторного
русла. Происходила диссенсебилизация притока и оттока крови в
поврежденные ткани, в следствии кровоток приобретал неравномерный
характер. Развивались выраженные изменения микроциркуляции, вследствие
травматического повреждения микрососудов и окружающих тканей, с
последующим отеком и воспалительной реакцией. Происходит уменьшении
сосудистого тонуса, развивается локальная гиперемия, а следовательно
возрастает сосудистое сопротивление. В связи с этими изменениями
происходило уменьшение эффективности микроциркуляции, угнетение
транскапиллярного транспорта веществ. Положительные результаты
консервативного лечения больных основной группы обусловлена более
быстрым восстановлением активности вазомоторных колебаний,
выраженными антиоксидантным и ангигипоксическим действием БоТП на
капиллярные и посткапиллярные звенья микроциркуляторного русла.
Использование терапии обогащенной тромбоцитами плазмой в лечении
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не
заживающих ран способствует более быстрому снятию посттравматических
изменений, так же стимулирует репаративные процессы, что ведет к более
быстрому восстановлению целостности структуры и эффективности
микроциркуляции поврежденных тканей.
108
Нами было пролечено 164 пациента с послеоперационными гнойно-
воспалительными осложнениями и длительно не заживающими ранами, из
которых 88 пациентов составляли основную группу, которым наряду с
традиционными методами лечения проводили терапию обогащенной
тромбоцитами плазмой, и контрольную группу составляли 76 пациента, им
лечение проводилось по классической схеме. В основной группе из 88
пролеченных больных выписаны с полным заживлением раны 77 (87,5%)
пациентов, для продолжения лечения в амбулаторных условиях потребовали
2 (2,5%) пациента. В контрольной группе из 76 больных с полным
заживлением выписаны 61(80,2%), а продолжения лечения в амбулаторных
условиях потребовали 5(6,5%)больных. Средний срок пребывания в
основной группе составил 17,3 дня, тогда как в контрольной этот показатель
был значимо выше 23,6 дня. Что дает возможность утверждать, что у
больных основной группы сроки пребывания в стационаре сократились в 1,4
раза.
Полученные нами результаты проведенных исследований и
клинического применения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы
в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений,
показали обоснованность и эффективность метода и позволили
рекомендовать его для широкого практического применения.

109
Выводы.

1. Причинами длительного течения раневого процесса, у больных


оперированных по поводу острых гнойно-воспалительных заболеваний
органов брюшной полости могут быть агрессивная вирулентная микрофлора
(стрептококки, стафилококки, гнилостные аэробы), снижение иммунной
защиты, на фоне массивной антибактериальной терапии, а так же отсутствие
эффективных средств комплексного воздействия на тканевой метаболизм и
микроциркуляцию.
2. Тканевой метаболизм длительного раневого процесса характеризуется
отсутствием активной макрофагальной реакции, замедлением образования
фибробластов и трансформации их в соединительно-тканный субстрат,
множественные тромбозы микроциркуляторного русла, с нарушением
оксигенации тканей, а так же активация супрессорных механизмов
иммунитета и подавление клеточного звена иммунной защиты.
3. Путем изучения механизма действия различных методов получения
аутоплазмы установлено, что наиболее удобным для практического
применения и эффективным при лечении раневого процесса следует считать
способ одинарного центрифугирования с использованием вакуумных пробирок,
содержащих олигополимерный гель и
антикоагулянт.
4. Особенность разработанной нами методики применения БоТП
заключается в уточнении физических параметров раневой поверхности и их
геометрической оценки, для достижения адекватной инфильтрации
предлежащих тканевых структур.
5. Использование биологически обогащенной тромбоцитами плазмы у
больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и
длительно незаживающими ранами позволило сократить сроки лечения в 1,4
раза, а у пациентов с первыми признаками воспалительного процесса (85,7%)
добиться ограничения и регрессии патологического процесса.

110
Практические рекомендации.

1. У больных с длительно не заживающими ранами необходимо проводить


комплексное лечение с учетом характера и вирулентности микрофлоры,
корригировать регионарный иммунитет, тканевой метаболизм и
восстанавливать микроциркуляцию. Для этих целей рекомендуется
использовать обогащенную тромбоцитами плазму, как средство эффективного
воздействия на основные звенья патогенеза раневого
процесса.

2. Для достижения наибольшего эффекта от использования БоТП,


необходимо учитывать физические параметры раневой поверхности, давать
их геометрическую оценку и адекватно инфильтрировать предлежащие
тканевые структуры из расчета 5,0 мл. БоТП на 25 см3 измененных тканей.

3. При плановых оперативных вмешательствах необходимость


использования БоТП может возникнуть при появлении первых признаков
воспаления (отек, гиперемия), как эффективное средство профилактики
прогрессирования раневых осложнений, в количестве 2,0 мл. БоТП на 12 см3.

4. Приготовление БоТП необходимо выполнять по предлагаемой нами


методике с использованием безвибрационной центрифуги Ample
Champion E-33 со скоростью вращения 3300 оборотов в минуту и вакуумных
пробирок содержащих олигополимерный гель и гепаринат лития.

Ill
Список литературы.

1. Абрикосов А.И. Некоторые вопросы патологии раневого процесса. /


Абрикосов А.И. // Хирургия. - 1942, - .С.11-12.
2. Адда Ф. Тромбоциты с высоким содержанием фибрина. / Адда Ф. //
Клиническая стоматология.- 2003; -№1. –С.67-69.
3. Акилов Х.Д. Сравнительная оценка показателей интоксикации и
внутрибрюшного давления при перитоните. / Х.Д. Акилов, Ю.П. Попов,
Л.А. Магомедова, Р.С. Бабаев, Д.С. Симонов, П.А. Попов, В.А. Макаров //
Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 3. - С.55-61.
4. Антелава Н.В. Применение вторичного шва на ранах мягких тканей в
условиях ЭГ. / Антелава Н.В.// Хирургия. – 1944. –С.5.
5. Антелава Н.В. Лечение ран плацентарной оболочкой, обработанной
хлорацидом. / Антелава Н.В. // Хирургия. – 1945. -№2. -С.16-18.
6. Ахмедов И.В. Эндолимфатическая профилактика гнойно-септических
осложнений у хирургических больных. / Ахмедов И.В. // Диссертация на
соискание уч. степени докт. мед. наук . Москва. -1999. -290с.
7. Ахмеров Р.Р. «Аутостимуляция регенеративных процессов в челюстно-
лицевой хирургии и косметологии». / Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Рычкова
И.Н., Исаева М.Г., Алтыева А.Ф. // Сборник тезисов X международного
симпозиума по эстетической медицине. Москва. – 2011. –С.16
8. Бердичевский Г.А. Вопросы пластики в патологии и клинике. /
Бердичевский Г.А. // Нов. Хир. Арх. – 1993. –С.28, 1,79, 87.
9. Берченко Г.Н. Роль макрофагов в процессе заживления ран. / Берченко
Г.Н. // Кн.: Теоретические вопросы травматологии и ортопедии. Москва. -
1990. -С.19-32.
10.Белокуров Ю.Н. Актуальные вопросы хирургического сепсиса. /
Белокуров Ю.Н., Ларичев А.Н. // Раны и раневая инфекция: труды
Всероссийскогой конференции общих хирургов. Ярославль. - 2007. –С. 66-
69.

112
11.Блохин В.Н. Лечение незаживающих ран, язв и контрактур подсадкой
химически обработанной ткани по Краузе. / Блохин В.Н. // Госпитальное
дело. – 1945. –С.1-2.
12.Блохин Н.Н. К вопросу о показаниях и технике пластики при
гранулирующих ранах в тыловых госпиталях. / Блохин Н.Н. // «Научные
труды госпиталей». Москва. -1942. -№ 1. –С.67-73.
13.Богомолец А.А. Физиологическая система соединительной ткани и
влияние ее функции антиретикулярной цитотоксической сыворотки. /
Богомолец А.А. // Труды конференции о физиологической системе
соединительной ткани. Киев. 1-4 декабря 1940.
14.Богомолец А.А. Антиретикулярная цитотоксическая сыворотка как
средство патогенетической терапии. / Богомолец А.А. // Сборник под
редакцией акад. Богомольца. Изд. АН УССР. - 1942.
15.Богомолец А.А. О лечебном действии АЦС. / Богомолец А.А. // Сов.
Мед. – 1943. -№1.
16.Богомолец А.А. О применении АЦС в хирургии. / Богомолец А.А. //
Хирургия. -1944. -№ 12. –С.3-7.
17.Богомолец А.А. Значение реактивности организма в вопросах
восстановительной терапии. / Богомолец А.А. // Сов. Мед. -1946. –С.1-2.
18.Бочарова И.Г. Восстановление костной ткани альвеолярного отростка
при перфорации верхнечелюстного синуса в условиях направленной
тканевой регенерации. / Бочарова И.Г. // Автореф. дис. к.м.н. Воронеж –
2008. - 24с.
19.Брискин Б.С. Эффективность применения ИК-лазерного излучения в
профилактике послеоперационных осложнений у больных сахарным
диабетом. / Брискин Б.С., Полонский А.К., Алиев И.М. // Врач. -1994. -№2.
-С.21-29.
20.Брискин Б.С. Антибактериальная профилактика и лечение
послеоперационных осложнений. / Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. //
Материалы итоговой научной конференции за 2001 год. Москва. -2001. -
С.16-17.
113
21.Быченков Н.А. К вопросу об активном воздействии на заживление ран. /
Быченков Н.А., Круглов А.Н. // Вестн. Хир. и погр. обл. -1929. -т.43. -кн. 53.
22.Ванин А.Ф. Оксид озота в биологии: история, состояние и перспектива
исследования. / Ванин А.Ф. // Биохимия. -1998. -т.64. -№7. -С.867-870.
23.Ванин А.Ф. Оксид азота – регулятор клеточного метаболизма. / Ванин
А.Ф. // Соросовский обозревательный журнал. -2001. -т.7. -№11.
24.Ванин А.Ф. Оксид азота – универсальный регулятор биологических
процессов. / Ванин А.Ф. // NO-терапия: теоритические аспекты,
клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в
медицине. Москва. -2001. -С.22-27.
25.Васильев А.А. О влиянии продуктов первичного распада кожи
эмбрионов на заживление кожных ран. / Васильев А.А., Сельков Е.А. // Нов.
хир. арх. -1935. -т. 33. -кн 3. –С.333-344.
26.Васильев А.А. и Жолондзь А.М. О влиянии верхнего шейного узла
симпатического нерва на аутогомопластику. / Васильев А.А. и Жолондзь
А.М. // Нов. хир. арх. -1933. -т. 29. -кн 113. –С.3-20.
27.Васильев А.А. О влиянии продуктов распада желез внутренней секреции
на заживление ран. / Васильев А.А. // Труды гос. Травм. Института ми.
Вредена. СБ. -1936. -№2.
28.Виленкин Л.Я., Цейтлин О.В. Аэроионотерапия ран. / Виленкин Л.Я.,
Цейтлин О.В. // Сов. Хир. – 1936. -№6.
29.Виленкин Л.Я. Аэроионотерапия трудно заживающих язв. / Виленкин
Л.Я. // Сов. Хир. -1936. -№8. –С.171-178.
30.Вишневский А.А. Выступление по докладу о лечении ран. / Вишневский
А.А. // Труды XXIV съезда хирургов. –С.70-71.
31.Вишневский А.А. Новокаиновый блок как метод воздействия на трофику
тканей. / Вишневский А.А. // Врач. Дело. -1935, -№1.
32. Вишневский А.А. Применение бальзамических веществ как метод в
системе лечения ран. / Вишневский А.А. // Арх. биол. наук. -1936. -т.48.
–С.13-38.
114
33.Вишневский А.А. Наша новая ориентация в лечении и профилактике
воспалительных процессов. / Вишневский А.А. // Нов. хир. арх. -1934 -т.36.
–С.386-398.
34.Вишневский А.А. Нервный компонент воспаления как основа
патогенетической терапии. / Вишневский А.А. // Клин. мед. -1937. -т15. –
С.511-520.
35.Вишневский А.А. Наш путь к нервной трофике и лечению ран. /
Вишневский А.А. // Арх. биол. наук. -1938. -кн 11.
36.Вишневский А.А. Нейротрофический фактор в раневом процессе. /
Вишневский А.А. // Сов. мед. -1938. -№ 1.
37.Вишневский А.А. Вторичная обработка раны. / Вишневский А.А. //
Хирургия. -1943. -№ 4. –С.21-26.
38.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. / Войно-Ясенецкий
В.Ф. // Москва. -2000. –С.128-132.
39.Вялов С.Л. Современные представления о регуляции процесса
заживления ран. / Вялов С.Л., Пшенинов К.П., Куиндз П., Монтандон Д.,
Пите Б. // Анн. пласт. реконстр. и эстет. хирургии. -1999. -№1. -С.49-56.
40.Гереева З.К. Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их
профилактика. / Гереева З.К. // Дисс. на соиск. уч. степ канд. мед. наук.
Москва. -2013. -136с.
41.Гирголав С.С. Новые данные о заживлении ран. / Гирголав С.С. // Журн.
Усов. Врачей. -1924. –С.7-8.
42.Гирголав С.С. О причинных моментах регенеративных процессов. //
Гирголав С.С. // Вестн. хир. -1926. -т.43. -кН. 53.
43.Гирголав С.С. Влияние общих внешних и внутренних факторов на
заживление ран. / Гирголав С.С. // В кн. «Лечение ранений» под ред. Н.Н.
Петрова. Ленинград. -1939. –С.28-30.
44.Гирголав С.С. Учение о ранах. / Гирголав С.С. // В кн. «Материалы
военно-полевой хирургии». Москва. -1940. –С.35-53.
45.Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний. / Голиков
П.П. // Москва. -2004. -С.16-19.
115
46.Гольдберг Д.Г. О влиянии продуктов распада крови на регенерацию
кожи. / Гольдберг Д.Г. // Нов. хир. арх. -1935. -т.33. –С.14-21.
47.Гольдберг Д.Г. Стимуляция заживления ран. / Гольдберг Д.Г. // Хирургия.
-1944. -№ 5.
48.Гончаренко В.Н. Метаболическая коррекция про- и антиоксидантных
систем при гнойном перитоните. / Гончаренко В.Н. // Дисс. на соиск. уч.
степени канд. Мед. наук. Москва. -1997. -197с.
49.Гостищев В.К. Антибактериальная профилактика инфекционных
осложнений в хирургии. / Гостищев В.К. // Методические рекомендации.
Москва. -2001. -С.8.
50.Гостищев В.К. Использование NO-содержащего газового патока в
лечении гнойных ран. / Гостищев В.К., Липатов К.В., Шехтер А.Б.,
Емельянов А.Ю. // Москва. -2001. -С.79-82.
51.Гранин В.Г. Оксид азота. / Гранин В.Г., Григорьев Н.Б. // Москва.
«учебник для ВУЗов». -2004.
52.Григорян А.С., Грудянов А.И., Фролова О.А., Пекшев А.В. Применение
нового биологического фактора – экзогенного оксида азота – в лечении
пародонтита. / Григорян А.С., Грудянов А.И., Фролова О.А., Пекшев А.В. //
Стоматология. -2001. -т.80. -№1. -С.80-83.
53.Джанилидзе Ю.Ю. Влияние кожных разрезов на заживления язвенных
процессов. / Джанилидзе Ю.Ю. // Труды XVII съезда росс. хир. -Ленинград,
25-31 мая. -1925.
54.Драгунов А.Г. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при
лечении ишемии нижних конечностей. / Драгунов А.Г., Александров Ю.В.,
Поляков С.В., Григорьев В.М., Порфирьева М.В., Масленникова Е.А. //
Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. -№4. –С.17-19.
55.Думбадзе Д.Н. Новое в технике пересадки ткани с лечебной целью. /
Думбадзе Д.Н. // Госп. дело. -1945. -т. 65. –С.39-43.
56.Елисеева С.В. Патологическая физиология и экспериментальная терапия.
/ Елисеева С.В., Мамедов Л.А., Захаров А.В. // Москва. -1988. -№3. -
С.45-48.
116
57.Елецкий А.Г. О биологических методах ускорения заживления ран и
переломов. / Елецкий А.Г., Климов К.М. // Нов. хир. арх. -1934. -т. 32. -кн. 3-
4. –С.341.
58.Ершкович И.Г. Опыт применения терапии консервированными тканями. /
Ершкович И.Г. // Труды респ. Сессии Туркменского науч. Мед. Общ. И
госпит. Совета НКЗ ТССР. Ашхабад. -1942.
59.Заблудовский А.Н. К лечению вяло заживающих раневых
поверхностей. / Заблудовский А.Н. // Сб. « Лечение длительно не
заживающих ран», Медгиз. -1944.
60.Заблудовский А.М. К лечению некоторых хирургических заболеваний по
способу А.В. Вишневского. / Заблудовский А.М. // Хирургия. -1945. – С.5.
61.Зарудий Р.Ф. Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы для
лечения фотодерматоза. / Зарудий Р.Ф., Ахмеров Р.Р. // Электронный журнал
«Регенеративная хирургия». -2005. -№3.
62.Затевахин И.И. Инфекция в сосудистой хирургии. / Затевахин И.И.,
Канараков В.Е. // Москва. -1998. -С.10-34.
63.Збыковская Л.А. Кожная пластика как фактор восстановления
боеспособности. / Збыковская Л.А. // Сб. научных трудов эвакогоспиталей и
госпит. Хир. клиники под ред. Проф. А.Т. Лидского, Свердловск. -1948. –
С.161-169.
64.Зинин В.Ю. Использование богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в
лечении больных с венозными трофическими язвами. / Зинин В.Ю.,
Кожевников А.М., Зотов В.А. // Новосибирский государственный
медицинский университет. Материалы 3-го хирургического конгресса
«Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения
России». Москва. 21-24 февраля 2008. –С.265-266.
65.Иванов С.С. Применение раствора ляписа при лечении гранулирующих
поверхностей. / Иванов С.С. // Вестн. жел.-дор. Мед. -1916.
66. Ивашкин В.Г. Клиническое значение оксида азота и белков теплового
шока. / Ивашкин В.Г., Драбкина О.М. // Москва. «Геотар-Мед». -2001.
117
67.Кабисов Р.К. Опыт применения экзогенной NO-терапии для лечения
послеоперационных ран и лучевых реакций у онкологических больных. /
Кабисов Р.К., Соколов В.В., Шехтер А.Б., Пекшев А.В. // Росс. онк. журн.
-2000. -№1. -С.24-29.
68.Казакевич И.Е. К вопросу о влиянии облучения ртутнокварцевой лампой
на заживление ран. / Казакевич И.Е., Петрова А.А. // Нов. хир. арх. -1934. -т.
32. -кн.3-4. –С.316.
69.Кальфа С.Ф. Лечение консервированными тканями по Филатову при
военных повреждениях. / Кальфа С.Ф. // Труды обор-респ. Сессии
Туркменского научн. Мед. Общ. И Госпит. Совета НКЗ ТССР, Ашхабад.
-1942.
70.Кауфман О.Я. Макрофаги. Воспаление. / Кауфман О.Я., Шехтер А.Б. //
Москва. Медицина. -1995. -С.115-136.
71.Клебанов Г.И. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на
пероксидацию мембранных липидов и концентрацию ионов кальция в
цитозоле фагоцитов. / Клебанов Г.И., Чичук Т.В., Владимиров Ю.А. // Биол.
мембраны. -2001. -т.18. -№1. -С.42-50.
72.Климов Ю.В. Производные 3-оксипиридина в профилактике нагноений и
стимуляции заживления послеоперационных ран в гинекологической
практике. / Климов Ю.В. // Автореферат диссертации на соиск. уч. степ.
канд. мед. наук. Москва. -2000. -29с.
73.Коздоба А.З. Применение лизатов при вяло гранулирующих
экспериментальных ранах. / Коздоба А.З. // Сов. врач. газ. -1934. –С.22.
74.Коздоба А.З. Проблема заживления ран и эндокринная система. /
Коздоба А.З. // Врач. дело. -1935. -№12. –С.99-1005.
75.Копылов Ф.А. О длительно не заживающих ранах. / Копылов Ф.А. // В
кН.: Труды эвакогоспитальной системы ФЭП. Ленинград. -1943. –С.57-66.
76. Краузе Н.И. К проблеме безвредности поверхностной химической
антисептики. / Краузе Н.И. // Новое в лечении ран. Хирургия. -1940. –
С.3-13.
118
77.Краузе Н.И. О механизме заживления гранулирующих ран. / Краузе
Н.И. // Хирургия. -1942. -№10. –С.11-17.
78.Круглов А.Н. Попытка активного воздействия на заживление ран. /
Круглов А.Н. // Вест. Хир. и погр. обл. -1926. -кн.23.
79.Круглов Д.В. Лечение ран закрытым способом. / Круглов Д.В. // Нов.
хир. арх. 1935. -т. 34. -кн. 31. –С.358-361.
80.Кузин М.И. Количественный контроль микрофлоры гнойных ран. / Кузин
М.И. // Хирургия. -1980. -№11. -С.3-7.
81.Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. / Кузин М.И., Клстюченок Б.М. //
Москва. -1981. –С.6-8.
82.Кузнецова С.М. Анализ этиологической структуры и динамики
антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных
заболеваний у больных многопрофильного стационара. / Кузнецова С.М.,
Самойлова Л.Н. // Москва. -1984. -№8. -С.605-613.
83.Кукин Н.Н. Лечение длительно не заживающих язв трансплонтацией
трупной консервированной кожи. / Кукин Н.Н. // Арх. биол. наук. -1940. -
№2. –С.41-49.
84.Липатов К.В. Использование газового потока, содержащего оксид азота,
в комплексном лечении гнойных ран. / Липатов К.В., Сопромадзе М.А.,
Шехтер А.Б., Емельянов А.Ю. // Хирургия. -2002. -№2. -С.41-43.
85.Лорин-Эпщтейн. О некоторых местных и общих действиях продуктов
клеточного распада, в частности детритов и экстрактов человеческих
зародышей, на течение инфицированных ран. / Лорин-Эпщтейн, Турговец.
О // Доклад на V Украинском съезде хирургов. Нов. хир. арх. -1937. -кн. 12.
–С.273-278.
86.Махмутова А.Ф. Эффективность комплексного восстановительного
лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта. / А.Ф.
Махмутова // Автореферат дисс. к.м.н. Москва. -2009. -24с.
87.Медведев Д.П. Тканевая терапия по Краузе. / Медведев Д.П. // Хирургия.
-1946. -№2. –С.14-17.

119
88.Митрохин С.Д. Инфекционные осложнения в хирургии:
антибактериальная профилактика и терапия. / Митрохин С.Д. // Consilium
Medicum февраль 2002. –С.4.
89.Могильницкий Б.Н. К вопросу о действии гистолизаторов эндокринных
желез на животных. / Могильницкий Б.Н., Громов Л.И. // Вест. Эндокрин.
-1934. –С.3-6.
90.Могильницкий Б.Н. Барьерные системы и неспецифическое
раздражение. / Могильницкий Б.Н. // Осн. И дост. Совр. Мед. -1938. -№4.
91.Насонов Д.Н., Александров В.Я. Реакция живого вещества на внешние
воздействия. Изд. АН СССР, М., 1940.
92.Нейман И.И. Теория стимуляции в раневом процессе. / Нейман И.И. //
Доклад на конференции по раневому процессу. Москва, 24-27 ноября 1944 г.
Хирургия. -1945. –С.2.
93.Нейман И.С., Винцентини К.М. Лечение длительно незаживающих ран
гранулотоксином. / Нейман И.С., Винцентини К.М. // Хирургия. -1944 -
№21.-С.33-35.
94.Никитин С.Р. Патогенетическое обоснование местного применения
иммобилизованной лизоамидазы и антиоксидантов для лечения
огнестрельных ран. / Никитин С.Р. // Автореферат диссертации на соиск. уч.
степ. канд. мед. наук. Москва. -2005. -22с.
95.Овчарова Т.В. Стимуляция заживления и профилактики гнойных
осложнений послеоперационных ран брюшной стенки. / Овчарова Т.В. //
Диссертация на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Москва. -2004. -23с.
96.Овчарова Т.В. Разработка и внедрение в клиническую практику метода
стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений
послеоперационных ран. / Овчарова Т.В., Ташукоева А.З., Толстых М.П.,
Климов Ю.В. // Методическая разработка для врачей. Москва. -2004. -С.20.
97.Огоновский В.К. О профилактике гнойно-воспалительных осложнений в
абдоминальной хирургии. / Огоновский В.К., Подильчак М.Д., Манькин
А.С. // Вестник хирургии им. Грекова. -1999. -№5-6. -С.78-82.
120
98.Петрин С.А. Коррекция микроциркуляторных нарушений в гнойных
ранах путем воздействия воздушно-плазменных потоков в режиме NO-
терапии. / Петрин С.А. // Диссертаци на соиск. уч. степ. канд. мед. наук.
Москва. -2001. -134с.
99.Петров Н.Н. Новые бальзамы для лечения ран. / Петров Н.Н. // Труды
эвакогоспиталей Ленинграда. Ленинград. -1945. –С.5-11.
100. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. / Пирогов
Н.И. // -1866. –т.6-8.
101. Пионтковский И.А. Стимуляция регенеративного процесса
физиотерапевтическими методами. / Пионтковский И.А. // Вест. хир. им.
Грекова. -1945. -т.65. –С.3-9.
102. Погодина М.А. Экспериментальное обоснование плазмодинамической
терапии длительно незаживающих ран экзогенным оксидом азота. /
Погодина М.А., Абалмасов К.Г., Шехтер А.Б. // Анналы пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии. -2007.
103. Попов П.А. Исторические аспекты лечения послеоперационных
раневых осложнений. / Попов П.А., Магомедова Л.А., Симонов Д.С.,
Макаров В.А., Попов Ю.П. // Журнал «Хирург» Москва. -2014. -№3. -С. 86-
90.
104. Попов П.А. Лечение осложнений после операций на органах брюшной
полости с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы. / Попов
П.А., Попов Ю.П., Магомедова Л.А., Симонов Д.С., Макаров В.А. // Журнал
«Хирург». Москва. -2014. -№6. -С.4-12.
105. Попов Ю.П. Ранняя этапная диагностика послеоперационных
осложнений в абдоминальной хирургии. / Попов Ю.П., Магомедова Л.А.,
Акилин К.А., Попов П.А., Симонов Д.С., Макаров В.А. // Журнал «Хирург».
Москва. -2014. -№4. -С.33-37.
106. Попов Ю.П. Профилактика осложнений лапароскопической
аппендэктомии. / Ю.П. Попов, З.К. Гереева, Н.А. Иванов, П.А. Попов, Л.А.
Кахидзе // Материалы 4 научно-практической конференции кафедр

121
МГМСУ им. А.И. Евдокимова и городской клинической больницы № 54.
Москва. - 2012. – С.84-87.
107. Попов Ю.П. Технические аспекты лапароскопической аппендэктомии. /
Ю.П. Попов, Л.А. Кахидзе, З.К. Гереева, А.Г. Конопля, П.А. Попов //
Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения
профессора Р.Т. Панченкова. Москва. - 2012. – С.179-181.
108. Попов Ю.П. Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их
профилактика. / Ю.П. Попов, З.К. Гереева, К.А. Акилин, П.А. Попов, Л.А.
Кахидзе // Научно-практический журнал «Хирург» - 2013. - № 1. -С.54-57.
109. Ратнер Ю.А. О некоторых ценных для лечения ожогов свойствах
сальника. / Ратнер Ю.А. // Хирургия. -1940. -№12.
110. Ратнер Ю.А. Роль сальника как активного биологического
раздражителя в регенерации тканей. / Ратнер Ю.А. // Хирургия. -1941. -№1.
111. Реутов В.П. Проблема оксида азота в биологии и медицине. / Реутов
В.П., Сорокина Е.Г., Косицын Н.Г., Охотин В.Е. // Москва. «Наука». -2003.
112. Росс Р. Заживление ран. / Росс Р. // В кН. «молекулы и клетки». Москва.
-1970. -С.134-152.
113. Русаков В.И. Регуляция воспаления и регенерации в хирургии. /
Русаков В.И // Ташкент. -1971. -С.327.
114. Русанов А.Г. Лечение ран. / Русанов А.Г // Воронеж. -1940.
115. Русанов А.Г. Современные направления в лечении гнойных ран. /
Русанов А.Г. // Нов. хир. арх. -1942. -т.4. -кн.4-5.
116. Светухин А.М. Этиопатогенетические принцыпы хирургического
лечения гнойных ран. / Светухин А.М., Матасов В.М., Истратов В.Г. //
Хирургия. -1999. -№1. -С.9-11.
117. Сельков Е.А. О некоторых факторах, влияющих на регенеративные
процессы. / Сельков Е.А., Васильев А.А. // Совецкий хирург. 1934. –т. –
С.358-369.
122
118. Симоненков А.П. Профилактика и лечение серотиновой
недостаточнойти у хирургических больных. / Симоненков А.П., Федоров
В.Д. // Хирургия. -2005. -№3. -С.1-14.
119. Скосогоренко Г.Ф. Пересадка консервированной трупной кожи как
метод лечения ряда хирургических и ортопедических заболеваний. /
Скосогоренко Г.Ф. // Труды XXIV всесоюзного съезда хирургов. Москва.
-1939. –С.448-454.
120. Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. / Стручков В.И.,
Гостищев В.К., Стручков Ю.В. // Москва. «Медицина». -1984. -512с.
121. Стручков В.И. Проблемы инфекции в хирургии. / Стручков В.И. //
Актовая речь. Москва: МОЛГМИ. -1985. -21с.
122. Толстых М.П. Проблемы комплексного лечения гнойных ран
различного генеза и трофтческих язв. / Толстых М.П. // Автореферат
диссертации на соиск. уч. степ. дктора мед. наук. Москва. -2002. -105с.
123. Толстых М.П. Лечение ран антиоксидантами. / Толстых М.П., Ахмедов
Б.А., Атаев А.Р., Шин Ф.Е. // Москва-Махачкала. Изд. дом «Эпоха». 2004.
-С.167.
124. Толстых М.П. Теоретические и практические аспекты заживления ран. /
Толстых М.П., Луцевич О.Э. и др. // Москва.:дипак. -2007. -96с.
125. Толстых П.И. На рубеже нового тысячелетия – традиционные догмы.
Ориентация на современные лечебные технологии и профилактику
нагноений и лечение трофических язв. / Толстых П.И., Луцевич Э.В.,
Толстых М.П., Климов Ю.В. // Материалы итоговой научной работы за 2001
г. Москва. -С.65-66.
126. Толстых П.И. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и
трофических язв. \ Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б., Толстых М.П.
// Москва.: изд. дом «Эко». -2002. -С.239.
127. Филатов В.П. Пластика на круглом стебле. / Филатов В.П. // Вестн.
хир., -1924. -№3.
128. Филатов В.П. Лечебный эффект тканевых пересадок. / Филатов В.П. //
Сов. мед. -1937. –С.3-12.
123
129. Филатов Н.Н. Проблема гнойно-септических инфекций в стационарах
хирургического профиля / Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И. //
Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. Москва. -1999.
–С.254-255.
130. Хачатурова Э.А. Осложнения раннего послеоперационного периода у
больных неспецифическим язвенным колитом. / Хачатурова Э.А., Ковалева
И.Г., Павлова Г.Б. // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.
-1996. -№3. -С.69-73.
131. Черемисинова П.Г. К лечению спонтанной гангрены и родственных
форм электрическим током. / Черемисинова П.Г. // Сб. «Электрический
наркоз». Москва. -1937.
132. Чернов В.Н. Принцыпы профилактики раневой инфекции и лечения
ран. / Чернов В.Н., Маслов А.И., Мариев Д.Н. // Раны и раневая инфекция:
труды Всероссийскогой конференции общих хирургов. Ярославль. -2007. –
С.225-230.
133. Чирикова Е.Г. Применение экзогенного оксида азота в комплексном
лечении трофических язв венозной этиологии. / Чирикова Е.Г., Шулутко
А.М., Шехтер А.Б. // Российский медицинский журнал. Москва. -2003. -№3.
-С.14-16.
134. Шалавина З.Ф. Лечение вяло заживающих ран концентрированными
лучами солнечной радиации. / Шалавина З.Ф. // Сб. « Лечение
длительно не заживающих ран» под ред. Миловидова. Медгиз. -1944.
135. Ширинский В.Г. Стимуляция заживления и профилактика гнойных
осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки в
неотложной абдоминальной хирургии. / Ширинский В.Г. // Дисс. на соиск.
уч. ст. доктора мед. наук. Москва. -2007. -230с.
136. Школьников Д.Г. Лечение инфицированных ран глутином. /
Школьников Д.Г. // Нов. арх. хир. -1937. -т.38. –С.270-273.
137. Шмульян Л.И. Извлечение торпидной язвы кожи лечебной пересадкой
консервированной кожи по Филатову. / Шмульян Л.И. // Научные
материалы Украинского института. Одесса. -1939. –С.84-86.
124
138. Ярема И.В. Трансфузия лимфы и ее компонентов. / Ярема И.В., Уртаев
Б.М. // Москва.: ТОО «Журнал ЛКМ». -1985. -240с.
139. Ярема И.В. Иммунореанимация некоторых критических состояний в
клинической практике. / Ярема И.В., Загребальный О.Н., Сильманович Н.И.
и др. // Тез. докл. IV всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов.
Москва. -1989. -С.563-564.
140. Anitua E. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the
preparation of future sites for implants. / Anitua E. // Int J Oral Maxillofac
Implants -1999. -№14. -Р.529-535.
141. Bakhshayesh M. Effects of TGF-β and b-FGF on the potential of peripheral
blood-borne stem cells and bone marrow-derived stem cells in wound healing in
a murine model. / Bakhshayesh M, Soleimani M, Mehdizadeh M, Katebi M. //
Journal Surg. -2012 Feb. -№35(1). -Р.138-42.
142. Beele H. Effects of serotonin and ketanserin on the functional morphology
of chick down feather bulbi in vitro. / Beele H., Thierens H., Verhasselt B., de
Ridder L. // Experientia. -1990. -№46. –Р.1057-1060.
143. Bhanot S. Current applications of platelet gels in facial plastic surgery. / ,
Alex JC. // Facial Plast Surg. -2002. -№18(1). –Р.27–33.
144. Bielecki T.M. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with
growth factors and other active substances: an in vitro study. / Bielecki TM,
Gazdzik TS, Arendt J, Szczepanski T, Krol W, Wielkoszynski T. // J Bone Joint
Surg Br. -2007. -№89(3). –Р.417–420.
145. Bulgrin J.P. Nitric oxide is suppressed in steroid impaired and diabetic
wounds. / Bulgrin J.P., Shabani M., Charrovarthy D., Smith D.J. // Wounds.
-1995. -v.7. -P.48-57.
146. Carrel A. The chemical Nature of substances required for cell multiplication.
/ Carrel A. Backer. // J. of exper. Med. –v.44. -1926.
147. Crovetti G. Platelet gel for healing cutaneous chronic wounds. / Crovetti G,
Martinelli G, Issi M. et al. // Transfus Apher Sci. -2004. -№30(2). –Р.145– 151.

125
148. Dantas Filho AM. Effects of the basic fibroblast growth factor and its anti-
factor in the healing and collagen maturation of infected skin wound. / Dantas
Filho AM, Aguiar JL, Rocha LR, Azevedo IM, Ramalho E, Medeiros AC. //
Journal Acta Cir Bras. -2007 Mar-Apr. 22 Suppl 1. –Р.64-71.
149. Efron D.T. Role of nitric oxide in wound healing. / Efron D.T., Most D.,
Barbul A. // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. -2000. -v.3. -P.197—204.
150. El-Sharkawy H. Platelet-rich plasma: growth factors and pro- and anti-
inflammatory properties. / El-Sharkawy H, Kantarci A, Deady J. et al. // J
Periodontol. -2007. -№78(4). –Р.661–669.
151. Eppley B.L. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-
rich plasma: implications for wound healing. / Eppley BL, Woodell JE, Higgins J.
// Plast Reconstr Surg. -2004. -№114(6). –Р.1502–1508.
152. Everts P.A. Platelet-rich plasma preparation using three devices:
implications for platelet activation and platelet growth factor release. / Everts PA,
Brown Mahoney C, Hoffmann JJ. et al. // Growth Factors. -2006. -№24(3). –
Р.165–171.
153. Fennis J. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery / Fennis J., P.
Stoelinga, J. Jansen // -2002. -№31. –Р.281-286.
154. Fischer. Nature of the growth-accelerating subctances of animal tissue
cells. / Fischer // Nature. -1939. –Р.36-37.
155. Froum S.J. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and
osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports. /
Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP, Cho SC. // Int J Periodontics Restorative
Dent -2002. -№22. –Р.45-53.
156. Glasser S.T. New treatmet for sloughing wounds, preliminary report. /
Glasser S.T. // Am J. Surg. -1940. -№50. –Р.320-322.
157. Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and platelet
concentrate: background and process. / Gonshor A. // Int J Periodontics
Restorative Dent. -2002. -№22(6). –Р.547–557.

126
158. Greenlagh DG. The role of growth factors in wound healing. / Greenlagh
DG // J Trauma. -1996. -№41. –Р.159-167.
159. Hart D.W. Beta-blockade and groth hormone after burn. / Hart D.W., Wolf
S.E., Chinkes D.L. et al. // Ann. Surg. -2002. –Р.236.
160. Harrison P. Platelet alpha-granules. / Harrison P, Cramer EM. // Blood Rev.
-1993. -№7(1). –Р.52–62.
161. Haynesworth SE. Characterization of cells with osteogenic potential from
human marrow. / Haynesworth SE, Goshima О, Goldberg VM, Caplan AI //
Bone. -1992. -№13. –Р.81-86.
162. Henderson J.L. The effects of autologous platelet gel on wound healing. /
Henderson JL, Cupp CL, Ross EV. et al. // Ear Nose Throat J. -2003. -№82(8). –
Р.598–602.
163. Hussain M.Z. Wound micro-environment. / Hussain MZ, LaVan F, Hunt TK.
// Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia. -1991. –
Р.162-196.
164. Ignarro L.J. Endothelium – derived relaxing factor produced and released
from artery and vein is nitric oxide. / Ignarro L.J., Buga G.M., Wood K.S., Byrns
R.E., Chandhyri G. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1987. -v.84. -P.265-268.
165. Johnson K, Hunt TK, Mathes SJ. Oxygen as an isolated variable influences
resistance to infection. / Johnson K, Hunt TK, Mathes SJ // Ann Surg
-1988. -№208. –Р.783-787.
158. Kim JE. Platelet-Rich Plasma Stimulates Cell Proliferation and Enhances
Matrix Gene Expression and Synthesis in Tenocytes From Human Rotator Cuff
Tendons With Degenerative Tears. / Kim JE, Jo CH, Yoon KS, Shin S // Am J
Sports Med. -2012.
166. Knighton DR. The use of platelet derived wound healing formula in human
clinical trials. / Knighton DR, Doucette M, Fiegel VD, Ciresi K, Butler EL,
Austin L. // Prog Clin Biol Res. -1988. -№266. –Р.319–329.
167. Knighton DR. Classification and treatment of chronic nonhealing wounds.
Successful treatment with autologous platelet-derived wound healing factors
127
(PDWHF). / Knighton DR, Ciresi KF, Fiegel VD, Austin LL, Butler EL. //
Ann Surg. -1986. -№204(3) –Р.322–330.
169. Lindeboom JA. Influence of the application of platelet-enriched plasma in
oral mucosal wound healing. / Lindeboom JA, Mathura KR, Aartman IH, Kroon
FH, Milstein DM, Ince C. // Clin Oral Implants Res. -2007. -№18(1). –Р.133–
139.
170. Lowe W.L. Ligands they actkivate protein kinase-C differ in their ability to
regulate basic fibroblast growth factor and insulin like growth factor – I
messenger ribonucleic acid levels. / Lowe W.L., Jr. Yorek M.A., Teasdale R.M. //
Endocrinology. -1993. -№132. –Р.1639-1602.
171. Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. / Marx RE. // J
Oral Maxillofac Surg. -2004. -№62(4). –Р.489–496.
172. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? /
Marx RE. // Implant Dent. -2001. -№10(4). –Р.225–228.
173. Marx RE. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. / Marx RE. // -2000. -
№58. –Р.45.
174. Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall ER. / Marx RE. //
Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff, AZ: Best Publishing Company, -1994. –
Р.447-504.
175. McAleer JP, Sharma S, Kaplan EM, Persich G. Use of autologous platelet
concentrate in a nonhealing lower extremity wound. Adv Skin Wound Care.
2006;19(7):354–363.
176. Millington JT. Effective treatment strategies for diabetic foot wounds. /
Millington JT, Norris TW. // J Fam Pract. -2000. -№49(11 Suppl). –Р.40-48.
177. Mishra A. Treatment of tendon and muscle using platelet-rich plasma. /
Mishra A, Woodall J Jr, Vieira A. // Clin Sports Med. -2009. -№28(1). –Р. 113–
125.
178. Mohan S. Bone growth factors. / Mohan S., Baylink DJ. // Clin Orthop Relat
Res -1991. -№263. –Р.30-43.

128
179. Moro MA. GMP mediates the vascular and platelet actions of nitric oxide:
confirmation using an inhibitor of the soluble guanylyl cyclase. / Moro MA,
Russel RJ, Cellek S et al. // Proc Natl Acad Sci USA. -1996. -№93(4). – Р.1480-
1485.
180. Mylecharane E.J. Mechanisms involved in serotonin-induced
vasodilatation./ Mylecharane E.J. // Blood vessels. -1990. -№27. –Р.116-126.
181. Nikolidakis D. The biology of platelet-rich plasma and its application in oral
surgery: literature review. / Nikolidakis D, Jansen JA. // Tissue Eng Part B Rev.
-2008. -№14(3). –Р.249–258.
182. Pietramaggiori G. Freeze-dried platelet-rich plasma shows beneficial healing
properties in chronic wounds. / Pietramaggiori G, Kaipainen A, Czeczuga JM,
Wagner CT, Orgill DP. // Wound Repair Regen. -2006. -№14(5). -Р.573–580.
183. Robson MC. Recombinant human platelet-derived growth factor-BB for the
treatment of chronic pressure ulcers. / Robson MC, Phillips LG, Thomason A. et
al. // Ann Plast Surg. -1992. -№29(3). –Р.193–201.
184. Salemi S. Reconstruction of lower leg skin ulcer with autologous adipose
tissue and platelet-rich plasma. / Salemi S, Rinaldi C, Manna F, Guarneri GF,
Parodi PC. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. -2008. -№61(12). –Р.1565– 1567.
185. Schultz KD. Sodium nitroprusside and other smooth muscle-relaxants
increase cyclic GMP levels in rat ductus deferens. / Schultz KD, Schultz K,
Schultz G. // Nature. -1977. –v.265. –Р.750-751.
186. Shi H.P. The role of iNOS in wound healing. / Shi H.P., Efron D.T., Most D.,
Barbul A. // Surgery. -2001. -v.130. -P.225-229.
187. Steed DL. Randomized prospective double-blind trial in healing chronic
diabetic foot ulcers. CT-102 activated platelet supernatant, topical versus
placebo. / Steed DL, Goslen JB, Holloway GA, Malone JM, Bunt TJ,
Webster MW. // Diabetes Care. -1992. -№15(11). –Р.1598–1604.

129
188. Symoens J. Ketanserin: a novel cardiovascular drug. Blood Coagul.
Fibrinolysis. / Symoens J. // -1990. -P.219-224.
189. Tang YQ. Antimicrobial peptides from human platelets. / Tang YQ, Yeaman
MR, Selsted ME. // Infect Immun. -2002. -№70(12). –Р.6524–6533.
190. Vanhoutten P.M. Serotonin, hypertension and vascular disease. / Vanhoutten
P.M. // Neth. J. Med. -1991. -P.35-42.
191. Villalon C.M. Mediation of 5-HT-induced external carotid vasodilatation in
GR 127935 – pretreated vagosympathectomized dogs by the putative 5-HT7
receptor. / Villalon C.M., Centurion D., Lujan-Estrada M., Terron J.A., Sanchez-
Lopez A. // Br. J. Pharmacol. -1997. –v.120. –Р.1319-1327.
192. Welzer C. Keratinocyte-derived chemotactic cytokines: expressional
modulation by nitric oxide in vitro and during cutaneous wound repair in vivo. /
Welzer C., Kampfer H., Franck S. // Biochem. Biophys. Res. Commun. -2000.
-v.274. -P.688-696.
193. Weibrich G. Correlation of platelet concentration in platelet-rich plasma to
the extraction method, age, sex, and platelet count of the donor. / Weibrich G,
Kleis WK, Kunz-Kostomanolakis M, Loos AH, Wagner W. // Int J Oral
Maxillofac Implants. -2001. -№16(5). –Р.693–699.
194. Wergedal JE. Skeletal growth factor and other factors known to be present in
bone matrix stimulate proliferation and protein synthesis in human bone cells. /
Wergedal JE, Mohan S, Lundy M, Baylink DJ. // J Bone Miner Res -1990. -№5. –
Р.179-186.
195. Wrotniak M. Current opinion about using the platelet-rich gel in
orthopaedics and trauma surgery. / Wrotniak M, Bielecki T, Gazdzik TS. // Ortop
Traumatol Rehabil. -2007. -№9(3). –Р.227–238.

130