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ARTÍCULOS ESPECIALES

Prevención de la enfermedad coronaria en la práctica clínica


Resumen de recomendaciones del Segundo Grupo de Trabajo de las Sociedades Europeas
y otras Sociedades* sobre prevención coronaria

RESUMEN DE RECOMENDACIONES práctica clínica cotidiana, las sociedades nacionales de


cardiología, aterosclerosis e hipertensión, en colabora-
Desde que en 19941 se publicaron las primeras reco- ción con otras organizaciones profesionales de cada
mendaciones conjuntas del Grupo de Trabajo de las país, deben responsabilizarse de desarrollar sus pro-
Sociedades Europeas –Sociedad Europea de Cardiolo- pias guías, reflejando de forma apropiada sus circuns-
gía (ESC), Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) tancias políticas, económicas, sociales y médicas.
y Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)– sobre la Los cardiólogos, médicos y otros profesionales de la
prevención de la enfermedad coronaria en la práctica salud de toda Europa tienen el reto común de alcanzar
clínica, han surgido nuevas evidencias científicas tanto el potencial de la prevención coronaria para todos nues-
sobre la prevención secundaria como primaria de la tros pacientes y de contribuir a los esfuerzos que, a un
enfermedad coronaria, particularmente en relación con nivel más amplio, realiza la salud pública para reducir
la reducción de lípidos. Por tanto, las tres sociedades la enorme carga de las enfermedades cardiovasculares3.
principales convocaron un segundo Grupo de Trabajo,
que incluía representantes profesionales de la medici-
PRIORIDADES MÉDICAS
na del comportamiento, la atención primaria y la Red
Europea del Corazón para que revisaran las recomen- En el contexto de una estrategia integradora que
daciones. abarque a toda la población –reducir el uso del tabaco,
El Grupo de Trabajo ha resumido los temas clínicos fomentar una alimentación saludable y aumentar la ac-
más importantes sobre la prevención de la enfermedad tividad física para toda la población– los médicos de-
coronaria en los que hay un buen nivel de acuerdo, ben concentrarse de forma prioritaria en los pacientes
para ofrecer a los cardiólogos, a los médicos hospitala- que han desarrollado síntomas de enfermedad corona-
rios, de los centros de salud y de los ambulatorios y ria o de otra enfermedad aterosclerótica importante, y
otros, y demás profesionales de la salud, las mejores en aquellos que tienen un elevado riesgo de desarrollar
recomendaciones posibles para facilitar su trabajo de tales enfermedades en el futuro.
prevención de la enfermedad coronaria. La prioridad Las prioridades para la cardiología preventiva son:
para los médicos todavía es que se concentren en los
pacientes con enfermedad coronaria u otra enfermedad 1. Los pacientes con enfermedad coronaria u otra
aterosclerótica manifiesta, y en los demás individuos enfermedad aterosclerótica establecida.
de alto riesgo. El potencial para una acción preventiva 2. Los individuos sanos con alto riesgo de desarro-
es máximo en estos grupos y es necesario mejorar llar la enfermedad coronaria u otra enfermedad ateros-
considerablemente la práctica clínica actual2. Las pre- clerótica, debido a una combinación de factores de
sentes recomendaciones están destinadas específi- riesgo –que incluyen el hábito de fumar, presión arte-
camente a impulsar el desarrollo y la revisión de las rial elevada, elevado nivel de lípidos (nivel alto de co-
guías de práctica clínica sobre la prevención coronaria. lesterol total y de colesterol de las lipoproteínas de
Para que ésta se convierta en una parte integral de la baja densidad [colesterol LDL], nivel bajo de coleste-
rol de las lipoproteínas de alta densidad [colesterol
*Sociedad Europea de Cardiología, Sociedad Europea de Aterosclerosis, HDL] y nivel alto de triglicéridos), glucemia elevada,
Sociedad Europea de Hipertensión, Sociedad Internacional de Medicina historia familiar de enfermedad coronaria prematura–,
del Comportamiento, Sociedad Europea de Medicina General y Familiar,
Red Europea del Corazón. o los que tienen hipercolesterolemia grave u otras for-
mas de dislipidemia, hipertensión o diabetes.
Preparado por David Wood, Guy de Backer, Ole Faergeman, Ian Graham,
Giuseppe Mancia y Kalevi Pyörälä junto con miembros del Grupo de 3. Los familiares de primer grado de pacientes coro-
Trabajo. narios o con otra enfermedad aterosclerótica de apari-
Corespondencia: Dr. D. Wood. ción precoz, y los de personas sanas con un riesgo par-
National Heart, Lung and Blood Institute. ticularmente alto.
Dovenhouse Street. London.
4. Otras personas atendidas en la práctica clínica or-
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 413-421) dinaria.
413
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 413-421 Segundo Grupo de Trabajo Europeo en Prevención Coronaria.–
Prevención de la enfermedad coronaria

Objetivos terapéuticos y de estilo de vida para los pacientes con enfermedad coronaria
u otra enfermedad aterosclerótica, y para individuos sanos de alto riesgo

Pacientes con enfermedad coronaria Individuos sanos de alto riesgo


u otra enfermedad aterosclerótica Riesgo coronario absoluto ≥ 20% en 10 años,
o que sobrepasará el 20% proyectado a la edad de 60 años

Estilo de vida

Dejar de fumar, escoger alimentos saludables, ser físicamente activo y alcanzar el peso ideal

Otros factores de riesgo


Presión arterial < 140/90 mmHg. Colesterol total < 5,0 mmol/l (190 mg/dl)
Colesterol LDL < 3,0 mmol/l (115 mg/dl)
Cuando estos objetivos relacionados con los factores de riesgo no se consiguen mediante cambios en el estilo de vida, debería
utilizarse tratamiento farmacológico para reducir los niveles de presión arterial y colesterol
Otras terapias farmacológicas profilácticas
Aspirina (por lo menos 75 mg) para todos los pacientes coronarios,
los que sufran arteriosclerosis cerebral
y enfermedad aterosclerótica periférica
β-bloqueantes en pacientes tras infarto de miocardio
Inhibidores de la ECA en los que presentan síntomas de Aspirina (75 mg) en pacientes hipertensos tratados
insuficiencia cardíaca en el momento del infarto de miocardio, y varones de riesgo coronario elevado
o con disfunción ventricular izquierda crónica
(fracción de eyección < 40%)
Anticoagulantes en determinados pacientes coronarios

Chequeo de los familiares de primer grado


Chequeo de los familiares de primer grado de los pacientes con Chequeo de los familiares de primer grado si se sospecha
enfermedad coronaria prematura una hipercolesterolemia familiar u otra dislipemia hereditaria
(varones < 55 años y mujeres < 65 años)

Fig. 1.

OBJETIVOS DE LA PREVENCIÓN alto de sufrir otro episodio vascular. Por tanto, requieren
DE LA ENFERMEDAD CORONARIA una modificación del estilo de vida de máxima intensidad
y, si es necesario, terapia farmacológica, a fin de conse-
El objetivo general de la prevención de la enferme- guir los objetivos relacionados con los factores de riesgo.
dad coronaria es el mismo tanto en pacientes con en- Debido a que el origen de la enfermedad coronaria es
fermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica multifactorial, en los individuos sanos es importante es-
clínicamente establecida como en personas de alto timar el riesgo absoluto (el riesgo de desarrollar enfer-
riesgo: reducir el riesgo de un episodio mayor de en- medad coronaria, bien sea un episodio no fatal o la
fermedad coronaria o de otros eventos ateroscleróti- muerte coronaria en los próximos 10 años) teniendo en
cos y, así, reducir la discapacidad prematura, la mor- cuenta todos los factores de riesgo mayores (fig. 2).
talidad y prolongar la supervivencia. En estas Aquellos que tienen el riesgo multifactorial más eleva-
recomendaciones se han establecido objetivos no do pueden identificarse y ser candidatos a la modifi-
sólo para un cambio en el estilo de vida, sino también cación del estilo de vida y, en los casos en que sea apro-
para el manejo de la presión arterial, el nivel de lípi- piado, tratamiento farmacológico. Los médicos
dos plasmáticos y la diabetes en la prevención secun- deberían utilizar siempre el riesgo absoluto de enferme-
daria y primaria de la enfermedad coronaria (fig. 1). dad coronaria al realizar juicios clínicos sobre la utiliza-
ción de fármacos para tratar la presión arterial y los lípi-
dos plasmáticos, en lugar de considerar únicamente el
EL RIESGO MULTIFACTORIAL ABSOLUTO
nivel de sólo uno de los factores de riesgo. Un riesgo
DE ENFERMEDAD CORONARIA COMO GUÍA
absoluto de enfermedad coronaria que sobrepase el 20%
PARA LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE
en los próximos 10 años, o que vaya a sobrepasar el
VIDA Y EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
20% si se proyecta a la edad de 60 años, y que se man-
Los pacientes que presentan síntomas de enfermedad tenga a pesar de una intervención profesional para mo-
coronaria u otra enfermedad aterosclerótica están, por este dificar el estilo de vida, es suficientemente alto para jus-
mismo hecho, en una situación de riesgo absoluto muy tificar el uso selectivo de terapias farmacológicas
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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 413-421 Segundo Grupo de Trabajo Europeo en Prevención Coronaria.–
Prevención de la enfermedad coronaria

Nivel de riesgo
Muy alto Más del 40% Gráfica de riesgo coronario
Alto Del 20% al 40%
Moderado Del 10% al 20% Prevención primaria de la enfermedad coronaria
Ligero Del 5% al 10%
Bajo Menos del 5%
Varones
Riesgo de enfermedad coronaria

No fumadores Fumadores
mg/dl 150 200 250 300 mg/dl 150 200 250 300
mmol/l 4 5 6 7 8 mmol/l 4 5 6 7 8

180 180
160 Edad 160
140
120
70 140
120

180 180
160 Edad 160

Presión arterial sistólica (mmHg)


140
60 140

Presión arterial sistólica (mmHg)


120 120

180 180
160 Edad 160
140
120
50 140
120

180 180
Edad
160 160
140
120
40 140
120

180 180
Edad
160 160
140
120
30 140
120

mmol/l 4 5 6 7 8 mmol/l 4 5 6 7 8
mg/dl 150 200 250 300 mg/dl 150 200 250 300
Colesterol Colesterol

Cómo utilizar el gráfico de riesgo de cardiopatía coronaria


El gráfico sirve para estimar el riesgo de enfermedad coronaria para los individuos que no han desarrollado síntomas de enfermedad coronaria u otra
enfermedad aterosclerótica. Los pacientes con enfermedad coronaria ya son de alto riesgo y requieren una modificación intensa del estilo de vida y, si
es necesario, tratamiento farmacológico para conseguir los objetivos relacionados de los factores de riesgo.

Para estimar el riesgo absoluto de una persona de padecer un episodio coronario en los siguientes 10 años, busque en la tabla su sexo, si es
fumador o no y la edad. En la tabla, busque la celda más cercana a su presión arterial sistólica (mmHg) y el nivel de colesterol total (mmol/l o mg/dl).
El efecto de la exposición de por vida a los factores de riesgo puede verse siguiendo la tabla hacia arriba. Puede utilizarse para aconsejar a personas
más jóvenes.
Los individuos de alto riesgo se definen como aquellos cuyo riesgo de enfermedad coronaria en los próximos 10 años sobrepasa el 20% o
sobrepasará el 20% si se proyecta a la edad de 60 años.
El riesgo de enfermedad coronaria es más alto que el indicado en el gráfico para los individuos con:
• Hiperlipidemia familiar.
• Diabetes: el riesgo es aproximadamente el doble en varones y más del doble en mujeres.
• Individuos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
• Individuos con un nivel bajo de colesterol HDL. En las tablas se condidera que el nivel de colesterol HDL es de 1,0 mmol/l (39 mg/dl) en los varones
y 1,1 (43) en las mujeres.
• Individuos con niveles de triglicéridos superiores a 2,0 nmol/l (180 mg/dl).
Para encontrar el riego relativo de una persona, compare su categoría de riesgo con la de otra persona de la misma edad. El riesgo absoluto que se
muestra en la tabla puede no ser aplicable a todas las poblaciones, especialmente a aquellas con una incidencia baja de la enfermedad coronaria. El
riesgo relativo es aplicable probablemente a la mayoría de poblaciones.
El efecto de cambiar el nivel de colesterol, el estatus de fumador o la presión arterial puede leerse en el gráfico.

Fig. 2a.

Estilo de vida
probadas.
Los cambios en el estilo de vida dependen de la
disponibilidad que tengan los pacientes coronarios y
PREVENCIÓN SECUNDARIA
demás pacientes de alto riesgo para modificar su com-
portamiento.
PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA Cuando los pacientes desarrollan síntomas de
U OTRA ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA enfermedad coronaria, o se descubre que son pa-
cientes de alto riesgo, ésta es una oportunidad ide-

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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 413-421 Segundo Grupo de Trabajo Europeo en Prevención Coronaria.–
Prevención de la enfermedad coronaria

Nivel de riesgo
Gráfico de riesgo coronario Muy alto Más del 40%
Alto Del 20% al 40%
Prevención primaria de la enfermedad coronaria Moderado Del 10% al 20%
Ligero Del 5% al 10%
Mujeres Bajo Menos del 5%

Riesgo de enfermedad coronaria

No fumadoras Fumadoras
mg/dl 150 200 250 300 mg/dl 150 200 250 300
mmol/l 4 5 6 7 8 mmol/l 4 5 6 7 8

180 180
160 Edad 160
140
120
70 140
120

180 180
160 Edad 160
140
60 140
Presión arterial sistólica (mmHg)

Presión arterial sistólica (mmHg)


120 120

180 180
160 Edad 160
140
120
50 140
120

180 180
Edad
160 160
140
120
40 140
120

180 180
Edad
160 160
140
120
30 140
120

mmol/l 4 5 6 7 8 mmol/l 4 5 6 7 8
mg/dl 150 200 250 300 mg/dl 150 200 250 300
Colesterol Colesterol

Cómo utilizar el gráfico de riesgo de cardiopatía coronaria


El gráfico sirve para estimar el riesgo de enfermedad coronaria para los individuos que no han desarrollado síntomas de enfermedad coronaria u otra
enfermedad aterosclerótica. Los pacientes con enfermedad coronaria ya son de alto riesgo y requieren una modificación intensa del estilo de vida y, si
es necesario, tratamiento farmacológico para conseguir los objetivos relacionados de los factores de riesgo.

Para estimar el riesgo absoluto de una persona de padecer un episodio coronario en los siguientes 10 años, busque en la tabla su sexo, si es
fumador o no y la edad. En la tabla, busque la celda más cercana a su presión arterial sistólica (mmHg) y el nivel de colesterol total (mmol/l o mg/dl).
El efecto de la exposición de por vida a los factores de riesgo puede verse siguiendo la tabla hacia arriba. Puede utilizarse para aconsejar a personas
más jóvenes.
Los individuos de alto riesgo se definen como aquellos cuyo riesgo de enfermedad coronaria en los próximos 10 años sobrepasa el 20% o
sobrepasará el 20% si se proyecta a la edad de 60 años.
El riesgo de enfermedad coronaria es más alto que el indicado en el gráfico para los individuos con:
• Hiperlipidemia familiar.
• Diabetes: el riesgo es aproximadamente el doble en varones y más del doble en mujeres.
• Individuos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
• Individuos con un nivel bajo de colesterol HDL. En las tablas se condidera que el nivel de colesterol HDL es de 1,0 mmol/l (39 mg/dl) en los varones
y 1,1 (43) en las mujeres.
• Individuos con niveles de triglicéridos superiores a 2,0 nmol/l (180 mg/dl).
Para encontrar el riego relativo de una persona, compare su categoría de riesgo con la de otra persona de la misma edad. El riesgo absoluto que se
muestra en la tabla puede no ser aplicable a todas las poblaciones, especialmente a aquellas con una incidencia baja de la enfermedad coronaria. El
riesgo relativo es aplicable probablemente a la mayoría de poblaciones.
El efecto de cambiar el nivel de colesterol, el estatus de fumador o la presión arterial puede leerse en el gráfico.

Fig. 2b.
al para revisar su estilo
baco para toda la vida. Un médico puede, mediante
de vida. Muchos de ellos considerarán realizar
consejos reiterados, ayudar a los pacientes a dejar de
cambios apropiados y, con apoyo profesional y fa-
fumar. También sería prudente que evitaran ser fuma-
miliar, podrán hacerlo para toda la vida.
dores pasivos. Las terapias de sustitución de la nicoti-
na pueden ser útiles inicialmente para algunos pacien-
Dejar de fumar tes, particularmente para los muy adictos a la nicotina.
Los miembros de la familia que convivan con el pa-
Los profesionales deben animar y apoyar a los pa-
ciente pueden ayudarlo a dejar de fumar y a reducir los
cientes para que dejen de fumar cualquier forma de ta-
riesgos de reanudar este hábito absteniéndose ellos
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Prevención de la enfermedad coronaria

mismos de fumar. minutos 4 o 5 veces por semana. Los médicos deberí-


an resaltar la importancia de la contribución de la acti-
vidad física a la sensación de bienestar del paciente.
Escoger alimentos saludables
La actividad física ayuda a reducir peso (junto con la
Todos los pacientes deben recibir recomendaciones alimentación saludable), a aumentar el colesterol
profesionales sobre los alimentos y el tipo de alimenta- HDL, a reducir los triglicéridos y la propensión a la
ción para una dieta asociada con el menor riesgo de en- trombosis. Una vez más, es importante que la familia
fermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica. ayude al paciente a llevar un estilo de vida activo.
Los médicos deben resaltar la importancia de la dieta
en la reducción de peso, de la presión arterial y del ni-
OTROS FACTORES DE RIESGO
vel de colesterol en la sangre, en el control del nivel de
CARDIOVASCULAR
glucemia en los pacientes diabéticos y en la reducción
de la propensión a la trombosis. La dieta forma parte Sobrepeso y obesidad
del tratamiento global del paciente. El papel de la fami-
lia es particularmente importante en este contexto, ya Los pacientes con sobrepeso (índice de masa corpo-
que la persona principalmente responsable de la adqui- ral [IMC] > 25 kg·m–2) u obesos (IMC > 30 kg·m–2), y
sición y preparación de la comida debe estar informada particularmente los que tienen obesidad abdominal,
de la necesidad de una alimentación saludable y de son los de mayor riesgo y deben recibir apoyo profe-
cómo conseguirla en la práctica. Debe explicarse la im- sional para perder peso mediante una dieta adecuada y
portancia de la actividad física en el control del peso y una mayor actividad física. La reducción de peso tam-
en la modificación de otros factores de riesgo. Existen bién ayuda a reducir la presión arterial, así como los
muchos factores dietéticos relacionados con el riesgo niveles de colesterol y glucosa plasmáticos. La medida
de enfermedad coronaria y de otras enfermedades ate- de la circunferencia de la cintura es un índice clínico
roscleróticas. Para un paciente con enfermedad ateros- útil para la obesidad y para supervisar la reducción de
clerótica los objetivos dietéticos son: peso. Una circunferencia de cintura ≥ 94 cm en los va-
rones y ≥ 80 cm en las mujeres es un indicativo de la
– Reducir la ingestión total de grasa al 30% o menos necesidad de perder peso, y si llega a ≥ 102 cm en los
de la ingestión energética total, la ingestión de grasa varones y ≥ 88 cm en las mujeres se requiere ayuda
saturada a no más de un tercio de la ingestión de gra- profesional para la reducción de peso.
sa total, y la ingestión de colesterol a menos de 300 mg
diarios.
Presión arterial
– Conseguir la reducción de las grasas saturadas
sustituyéndolas en parte por grasas monosaturadas y En los pacientes coronarios, el objetivo es reducir la
poliinsaturadas de origen tanto vegetal como marino presión arterial de forma consistente por debajo de
y en parte por carbohidratos complejos. 140/90 mmHg. Si no se consigue este objetivo con los
– Aumentar la ingestión de frutas frescas, cereales y cambios en el estilo de vida, debería utilizarse trata-
vegetales. miento farmacológico. Para los pacientes con angina,
– Reducir la ingestión total de calorías cuando es debe darse preferencia a los betabloqueantes o, si éstos
necesario perder peso. no son tolerados o no resultan efectivos, a los calcio-
– Reducir el uso de sal y alcohol cuando la presión antagonistas de larga duración, ya que ambos tipos de
arterial es elevada. fármacos reducen la presión arterial y alivian los sínto-
mas. Después de un infarto de miocardio agudo debe
Los pacientes que tienen hipertensión, hipercoles- darse preferencia a los betabloqueantes, ya que estos
terolemia u otras formas de dislipidemia o diabetes, fármacos reducen también el riesgo de recurrencias de
pueden beneficiarse de los consejos dietéticos especiali- la enfermedad. También pueden utilizarse inhibidores
zados. Los cambios dietéticos apropiados pueden in- de la enzima conversora de la angiotensina (IECA),
fluenciar favorablemente en todos estos factores de ries- particularmente en pacientes con una disfunción ven-
go y reducir la necesidad de tratamiento farmacológico. tricular sistólica izquierda significativa.

Aumentar la actividad física Lípidos plasmáticos


Todos los pacientes deberían ser animados y apoya- Los objetivos relacionados con el nivel de colestero-
dos de forma profesional para que aumenten su acti- lemia son conseguir un nivel de colesterol total consis-
vidad física de una forma segura, hasta un nivel de tentemente inferior a 5,0 mmol/l (190 mg/dl), y un co-
actividad asociado al menor riesgo de enfermedad vas- lesterol LDL inferior a 3,0 mmol/l (115 mg/dl). Las
cular. Se recomienda realizar ejercicio aeróbico (por concentraciones de colesterol HDL y triglicéridos no
ejemplo, andar, nadar o ir en bicicleta) durante 20 o 30 se utilizan como objetivos terapéuticos. Sin embargo,
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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 413-421 Segundo Grupo de Trabajo Europeo en Prevención Coronaria.–
Prevención de la enfermedad coronaria

un nivel de colesterol HDL < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) y de episodios tromboembólicos.
un nivel de triglicéridos en ayunas > 2,0 mmol/l (180
mg/dl), son indicativos de un riesgo coronario aumen-
Chequeo de los familiares de primer grado
tado. Si los objetivos de colesterol total y LDL no se
consiguen con cambios en el estilo de vida, debería Los factores de riesgo coronario deben ser exami-
utilizarse tratamiento farmacológico. Debería darse nados en los familiares de primer grado de los pa-
preferencia a los inhibidores de la reductasa HMG Co- cientes con enfermedad coronaria prematura (varones
A (estatinas), ya que esta clase de hipolipomiantes dis- < 55 años y mujeres < 65 años), ya que existe un ma-
pone de la evidencia más sólida para reducir la morbi- yor riesgo de que desarrollen enfermedades corona-
lidad, la mortalidad y prolongar la supervivencia de rias.
los enfermos coronarios. También se ha observado que
las estatinas reducen el riesgo de accidente cerebro-
PREVENCIÓN PRIMARIA
vascular en los pacientes coronarios.

PERSONAS CON GRAN RIESGO DE


Glucemia
DESARROLLAR ENFERMEDAD CORONARIA
Aunque no se sabe si un buen control de la glucemia U OTRA ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
reduce el riesgo de enfermedad recurrente en los pa- MAYOR
cientes diabéticos con enfermedad coronaria u otra en-
fermedad aterosclerótica, sí influye favorablemente la
Estimación del riesgo coronario
enfermedad microvascular y otras complicaciones dia-
béticas. Los objetivos para un control adecuado de la El riesgo absoluto de desarrollar la enfermedad co-
glucosa en la diabetes tipo 1 (insulinodependiente) ronaria (enfermedad coronaria no fatal o muerte coro-
son: nivel de glucosa en ayunas de 5,1-6,5 mmol/l (91- naria) en los próximos 10 años puede estimarse a par-
120 mg/dl); pico de glucosa posprandial de 7,6-9,0 tir del gráfico de riesgo coronario (fig. 2) utilizando el
mmol/l (130-160 mg/dl); HbA1C de 6,2-7,5%; y evitar sexo, la edad, el hecho de fumar o no, la presión arte-
hipoglucemias graves. En la mayoría de pacientes con rial sistólica y el colesterol total. Para los individuos
diabetes tipo 2 (no insulinodependiente) se pueden cuyo riesgo de enfermedad coronaria absoluto es ≥
conseguir objetivos incluso inferiores sin problemas, 20% en los próximos 10 años (o que sobrepasará el
hasta llegar al nivel no diabético. Para algunos pacien- 20% si se proyecta a la edad de 60 años) se recomien-
tes, particularmente de edad avanzada, deben aceptar- da una modificación intensiva de los factores de ries-
se objetivos menos exigentes. go, incluyendo, cuando sea adecuado, el uso selectivo
de tratamientos farmacológicos probados. La modifi-
cación del estilo de vida es particularmente importante
Otras terapias farmacológicas profilácticas
en este grupo de alto riesgo.
Además de los fármacos necesarios para comple-
mentar el control de la presión arterial, los niveles de
Estilo de vida
lípidos y glucosa mediante el estilo de vida, también
deben tenerse en cuenta las siguientes clases de fárma- Es especialmente importante que los individuos de
cos, que pueden reducir la morbilidad y la mortalidad alto riesgo dejen de fumar, opten por una alimentación
en los pacientes con enfermedad coronaria: más sana y sean físicamente activos. Evitar el sobrepe-
so, o reducir el sobrepeso existente, es importante en
– Aspirina (por lo menos 75 mg) u otros fármacos mo- prevención primaria. Si se realizan estos cambios en el
dificadores de las plaquetas, en casi todos los pacientes. estilo de vida se puede evitar la necesidad de trata-
– Betabloqueantes, en los pacientes que hayan sufri- miento farmacológico durante toda la vida. Las reco-
do un infarto de miocardio agudo. mendaciones sobre el estilo de vida que se han dado
– Inhibidores de la ECA en los pacientes con síntomas para los pacientes coronarios son aplicables a estos in-
o signos de insuficiencia cardíaca en el momento del in- dividuos de alto riesgo.
farto de miocardio, o con una disfunción ventricular sis-
tólica izquierda persistente (fracción de eyección < 40%).
Presión arterial
– Anticoagulantes, después de un infarto de miocar-
dio, para aquellos pacientes seleccionados con gran Los ensayos clínicos para reducir la presión arterial
riesgo de afecciones tromboembólicas, incluidos los utilizando diferentes fármacos han demostrado de for-
que hayan sufrido un infarto de miocardio con gran ma convincente que los riesgos asociados con la eleva-
afectación de la cara anterior, aneurisma o trombo ción de la presión arterial pueden reducirse sustancial-
ventricular izquierdo, taquiarritmia paroxística, insufi- mente, en particular para el accidente cerebrovascular,
ciencia cardíaca crónica y los que tengan antecedentes pero también para la enfermedad coronaria y la insufi-
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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 413-421 Segundo Grupo de Trabajo Europeo en Prevención Coronaria.–
Prevención de la enfermedad coronaria

Prevención primaria
Prevención primaria
Guía para el manejo
de la presión arterial Guía para
el manejo de los lípidos
Estime el riesgo absoluto de enfermedad coronaria*
utilizando la gráfico de riesgo coronario Estime el riesgo absoluto de enfermedad coronaria* utilizando
Utilice la presión arterial inicialmente tomada en la consulta el gráfico de riesgo coronario
para estimar el riesgo coronario
Utilice el colesterol total*** para estimar el riesgo coronario

Riesgo coronario absoluto Riesgo absoluto de PAD ≥ 100 mmHg


< 20% sin daño orgánico enfermedad coronaria y/o Riesgo absoluto de enfermedad Riesgo absoluto de enfermedad
PAD 90-99 mmHg ≥ 20% y/o daño orgánico PAS ≥ 180 mmHg coronaria < 20% coronaria ≥ 20%
y/o PAD ≥ 90 mmHg TC ≥ 5,0 mmol/l
PAS 140-179 mmHg y/o PAS ≥ 140 mmHg (190 mg/dl)
Medición de los lípidos en ayunas:
colesterol total y colesterol HDL,
triglicéridos y calcule
el colesterol LDL**

Aconsejar modificación Aconsejar modificación Aconsejar modificación Consejar modificación del estilo
del estilo de vida del estilo de vida del estilo de vida de vida con el objetivo de reducir
durante por lo menos durante por lo menos y tratamiento el CT < 5,0 mmol/l (190 mg/dl) y el
cLDL a < 3,0 mmol/l (115 mg/dl). Consejar modificación del estilo
6 meses 3 meses y repetir las farmacológico de vida durante por lo menos
Revisiones a intervalos
y repetición de mediciones mediciones de 5 años como mínimo 3 meses y repetición de las
de la presión arterial de presión arterial mediciones de lípidos

CT < 5,0 mmol/l CT ≥ 5,0 mmol/l


PA < 140/90 PAD 90-94 y/o PAD ≥ 95 PAD < 90 y/o PAD ≥ 90 (190 mg/dl) y (190 mg/dl) y
mmHg PAS 140-159 PAS ≥ 160 PAS < 140 PAS ≥ 140 cLDL < 3,0 mmol/l cLDL ≥ 3,0 mmol/l
mmHg mmHg mmHg mmHg (115 mg/dl) (115 mg/dl)
Mantener consejos Mantener consejos
de modificación del de modificación del
estilo de vida estilo de vida
y revisión anual con tratamiento
Mantener Reforzar Tratamiento Mantener Tratamiento farmacológico***
consejos de consejos de farmacológico** consejos de farmacológico**
modificación del modificación y mantener modificación y mantener
estilo de vida del estilo de consejos de del estilo consejos de *Alto riesgo coronario ≥ 20% en los próximos 10 años o que sobrepasará el 20% proyectado
a la edad de 60 años.
y revisiones vida con modificación de vida y modificación **Un nivel de colesterol HDL < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) y un nivel de triglicéridos en ayunas
a intervalos de revisión del estilo revisión del estilo > 2,0 mmol/l (180 mg/dl) son indicativos de un aumento de riesgo coronario.
5 años como anual de vida anual de vida ***Considere las hiperlipidemias determinadas genéticamente (colesterol total normalmente
mínimo > 8 mmol/l [más de 300 mg/dl]) con estigmas de hiperlipidemia e historia familiar de enfermedad
coronaria prematura) y las causas de hiperlipidemia secundaria como obesidad, diabetes, alcohol,
*Alto riesgo coronario ≥ 20% en los próximos 10 años o que sobrepasará el 20% cuando hipotiroidismo, enfermedades hepáticas y renales. Si es conveniente, remita a un especialista.
se proyecta a la edad de 60 años.
**Considere las causas de hipertensión secundaria. Si es necesario remita a un especialista.

Fig. 3. Fig. 4.

ciencia cardíaca. La reducción del riesgo probable- a menudo requieren tratamiento farmacológico si estos
mente se debe al factor común de la reducción de la valores de la presión arterial son sostenidos. Los pa-
presión arterial, más que a cualquier propiedad intrín- cientes que sufren aumentos de la presión arterial más
seca de las clases de agentes antihipertensivos utiliza- moderados (PAS 140-159 y/o PAD 90-94 mmHg) pue-
dos. Ya que la enfermedad coronaria es responsable de den requerir también tratamiento farmacológico, pero
la mayor proporción de muertes debidas a las enferme- esto depende de la presencia de otros factores de
dades cardiovasculares, la consideración principal en riesgo (un riesgo absoluto de enfermedad coronaria
el tratamiento de la presión arterial es reducir el riesgo ≥ 20% en los próximos 10 años, o ≥ 20% si se proyec-
de enfermedad coronaria. ta a la edad de 60 años) y de si existen o no lesiones
La decisión de tratar farmacológicamente la presión orgánicas. En cambio, con los mismos niveles de pre-
arterial depende del riesgo absoluto de enfermedad co- sión, los fármacos no suelen ser necesarios en perso-
ronaria, así como de los niveles de presión sistólica y nas con un menor riesgo absoluto de enfermedad coro-
diastólica, y del daño orgánico (fig. 3). Para los indivi- naria.
duos con una presión arterial sistólica sostenida ≥ 180 Al iniciar una terapia de reducción de la presión ar-
mmHg y/o una presión diastólica ≥ 100 mmHg, a pe- terial se define el objetivo del tratamiento y se va titu-
sar de la modificación del estilo de vida, el riesgo de lando la dosis hasta conseguirlo. El tratamiento se ini-
enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e in- cia preferentemente con un fármaco y, si es necesario,
suficiencia cardíaca es tan alto que el tratamiento far- se añade un segundo o incluso un tercer agente antihi-
macológico es esencial. Los individuos con una pre- pertensivo hasta conseguir el objetivo. Para la pre-
sión arterial sistólica (PAS) de 160-179 mmHg y/o una vención primaria el objetivo apropiado es una pre-
presión arterial diastólica (PAD) entre 95 y 99 mmHg sión arterial clara y consistentemente inferior a 140/90
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Prevención de la enfermedad coronaria

mmHg. Para individuos jóvenes, pacientes con diabe- go de enfermedad coronaria.


tes y pacientes con enfermedad renal parenquimatosa, Al iniciar una terapia hipolipemiante la dosis de fár-
el objetivo a alcanzar puede ser una presión todavía macos debe ir aumentándose hasta conseguir el objeti-
más baja. vo de nivel de colesterol. Puede que no todos los indi-
La reducción de la morbilidad y mortalidad cardio- viduos de alto riesgo consigan este objetivo mediante
vascular con el tratamiento antihipertensivo con regí- la dieta, o con un fármaco hipolipemiante a la dosis
menes basados en diuréticos (particularmente tiazidas) máxima y, por tanto, algunos necesitarán una terapia
y betabloqueantes está bien demostrada. Recientemen- de combinación de fármacos. Los que presentan nive-
te se han obtenido pruebas similares para algunos regí- les muy elevados de colesterol total o de colesterol
menes basados en calcioantagonistas. En algunos de LDL puede que todavía no consigan el objetivo pre-
estos ensayos, sin embargo, también se han utilizado visto, incluso con una terapia máxima, pero aun así se
inhibidores de la ECA y otros fármacos en los regíme- beneficiarán según el grado en que se consiga reducir
nes de tratamiento. Por tanto, para el tratamiento an- el nivel de colesterol.
tihipertensivo pueden tomarse en consideración varias Actualmente están en uso cuatro clases de fármacos
clases de fármacos, con el objetivo de reducir adecua- (estatinas, fibratos, resinas y niacina), y uno o más fár-
damente la presión arterial. macos de cada clase han demostrado reducir la morbi-
lidad y mortalidad por enfermedad coronaria, pero las
que demuestran una evidencia más sólida en cuanto a
Lípidos plasmáticos
eficacia y seguridad en la prevención primaria son las
Los ensayos clínicos de modificación de los lípidos estatinas.
mediante dietas y diferentes fármacos han demostrado
de forma convincente que el riesgo de enfermedad co-
Glucemia
ronaria asociado con unos niveles elevados de coleste-
rol puede reducirse sustancialmente. Esta reducción Hasta este momento no hay evidencia basada en
del riesgo se debe probablemente al factor común de ensayos clínicos sobre el efecto del control de la glu-
la modificación de las lipoproteínas, principalmente a cemia sobre el riesgo de enfermedad coronaria u otra
la reducción del colesterol LDL, más que a alguna enfermedad aterosclerótica en pacientes diabéticos.
propiedad intrínseca de los agentes reductores de lípi- Tanto en la diabetes de tipo 1 como de tipo 2 el grado
dos utilizados. de hiperglucemia está asociado a un mayor riesgo de
La decisión de tratar los lípidos plasmáticos de- enfermedades ateroscleróticas. El control de la gluce-
pende del riesgo absoluto de enfermedad coronaria, mia (tal como se define para los pacientes con enfer-
así como de los niveles de lípidos, el perfil lipopro- medad coronaria) tiene efectos beneficiosos en la
teico y la historia familiar de enfermedad coronaria enfermedad microvascular diabética y otras compli-
prematura u otra enfermedad aterosclerótica (fig. 4). caciones diabéticas y, por tanto, debe conseguirse,
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar tie- siempre que sea posible, en todos los diabéticos. A
nen tal riesgo elevado de enfermedad prematura de todos los niveles de un factor de riesgo dado –consu-
cardiopatia coronaria que el tratamiento farmacoló- mo de tabaco, presión arterial y lípidos plasmáticos–
gico es siempre necesario. Los individuos que tie- y con cada combinación de estos factores de riesgo,
nen un riesgo elevado de enfermedad coronaria de- el riesgo total de enfermedad coronaria en pacientes
bido a una combinación de factores de riesgo diabéticos es mucho mayor que el riesgo en un pa-
(riesgo absoluto de enfermedad coronaria ≥ 20% en ciente no diabético comparable. Por tanto, en los pa-
10 años, o ≥ 20% proyectado a la edad de 60 años), cientes diabéticos es particularmente importante con-
y cuyos niveles de colesterol no descienden con la seguir los objetivos relacionados con los factores de
dieta, requieren tratamiento farmacológico hipolipe- riesgo.
miante. Para este tipo de individuos de alto riesgo,
los objetivos son conseguir un nivel de colesterol
Terapias farmacológicas profilácticas
total persistentemente inferior a 5,0 mmol/l (190
mg/dl) y un colesterol LDL inferior a 3,0 mmol/l La aspirina y otros fármacos modificadores de las
(115 mg/dl). Esta opinión está apoyada por los en- plaquetas no están generalmente indicados en el trata-
sayos de prevención primaria con hipocolesterole- miento de los individuos de alto riesgo. Se ha observa-
miantes que han demostrado beneficios, en la reduc- do que una dosis baja de aspirina (75 mg) puede redu-
ción de la morbilidad y mortalidad coronarias, al cir el riesgo de enfermedad coronaria en los pacientes
tratar individuos con riesgos absolutos de enferme- hipertensos tratados cuya presión arterial está bien con-
dad coronaria incluso inferiores al 20%. Las con- trolada, y en varones con un riesgo de enfermedad co-
centraciones de colesterol HDL < 1,0 mmol/l (40 ronaria particularmente elevado. No se recomienda
mg/dl) y de triglicéridos en ayunas > 2,0 mmol/l prescribir aspirina a todos los individuos de alto riesgo.
(180 mg/dl) son indicativas de un aumento del ries-
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Prevención de la enfermedad coronaria

Chequeo de los familiares de primer grado BIBLIOGRAFÍA

Se deben medir los lípidos a los familiares de pri- 1. Pyörälä K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D on
mer grado de pacientes de los que se sospecha que tie- behalf of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in
clinical practice. Recommendations of the Task Force of the Euro-
nen hipercolesterolemia familiar u otra dislipidemia pean Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and
hereditaria. European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994; 15: 1300-
1331; Atherosclerosis 1994; 100: 121-161; International Society of
Hypertension News 1995; 1: 6-12.
2. EUROASPIRE Study Group, EUROASPIRE. A European Society

APÉNDICE

Este resumen se ha extraído de las Recomendaciones del Segundo Grupo de Trabajo Conjunto de las Socieda-
des Europeas y otras Sociedades sobre Prevención de la Enfermedad Coronaria en la Práctica Clínica, publicado
en el European Heart Journal, Atherosclerosis y el Journal of Hypertension en 1998.
El segundo Grupo de Trabajo fue convocado por la ESC, la EAS y la ESH, sociedades responsables de las reco-
mendaciones originales del Grupo de Trabajo de 1994 sobre prevención coronaria (Presidente: Profesor K.
Pyörälä) y consistió en un grupo redactor, otros miembros y especialistas invitados, junto con representantes de
otras sociedades europeas y organizaciones que se citan a continuación.

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO


Presidente: D. Wood (Reino Unido).
Grupo redactor: G. De Backer (Bélgica); O. Faergeman (Dinamarca); I. Graham (Irlanda); G. Mancia (Italia);
K. Pyörälä (Finlandia).
Miembros: O. Bokarew (Rusia); F. Cambien (Francia); R. Cifkova (República Checa); H. Gohlke (Alemania);
F. Gutzwiller (Suiza); W. Klein (Austria); P.A. Poole-Wilson (Reino Unido); S. Priori (Italia).
B. Angelin (Suecia) Sociedad Europea de Aterosclerosis.
C. Brotons (España) Sociedad Europea de Medicina General y Familiar.
K. Orth-Gomer (Suecia) Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento.
V. Press (Reino Unido) Red Europea del Corazón.
P. Van Zwieten (Holanda) Sociedad Europea de Hipertensión.

Agradecemos las contribuciones especializadas del Profesor Daan Kromhout (División de Investigación de Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente, Bilthoven, Holanda) sobre la dieta, del Profesor Philip Home y el Pro-
fesor George Alberti sobre diabetes mellitus, y de Ronan M. Conroy (Servicios de Estadística e Informática del Departamento
de Epidemiología y Medicina Preventiva, Colegio Real de Cirujanos de Irlanda, Dublín) que preparó el gráfico de riesgo coro-
nario.
Academy Design Partners U.K. preparó las imágenes del gráfico de riesgo coronario. También agradecemos el soporte admi-
nistrativo de la Sra. Rosa Valay, la Sra. Liisa Roulinson y el personal del Instituto Nacional del Corazón y el Pulmón, de la Fa-
cultad de Medicina del Colegio Imperial de la Universidad de Londres.

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Prevención de la enfermedad coronaria

of Cardiology Survey of secondary prevention of coronary heart


disease: Principal results. Eur Heart J 1997; 18: 1569-1582.
3. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D on behalf of the Task Force. The
burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force
of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Morta-
lity and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18;
1231-1248.

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