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TELEMEDICINA Y
ASISTENCIA A
ENFERMOS
CRÓNICOS
EQUIPO
Octubre de 2012
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
Informe sobre telemedicina y asistencia a
enfermos crónicos
ÍNDICE
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
1.- OBJETIVO DEL INFORME
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
TABLA 1.- BENEFICIOS OBTENIDOS EN EL USO DE LA TELEMEDICINA
Tan efectiva en problemas de salud mental como el sistema convencional cara a cara
Una cama liberada por el sistema de telemedicina puede ser ocupada por otro
Reducción de costes
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Tabla 2.- Problemas detectados en el uso de la telemedicina
Insuficiente evidencia para alcanzar una firme conclusión sobre los beneficios. El beneficio de la telemedicina o el
telemonitorización aún no ha sido probado (Bolton et al., 2010).
No se revisan todas las enfermedades. Muchos estudios se centran en una y por tanto no son comparables.
Sólo en algunas especialidades médicas, el diagnóstico y el control provistos por la telemedicina son comparables a la
atención cara a cara (Hersh et al., 2002)
No se tienen en cuenta todos los servicios que rodean al paciente: de salud, sociales, servicios comunitarios
La telemedicina es una inversión en recursos para población de alto riesgo, los mayores usuarios de servicios de salud.
Eso puede perpetuar una desinversión en la prevención de enfermedades crónicas y en el control de los diferentes
estratos o situaciones de riesgo (Bierman, 2012)
Hay que tener en cuenta el uso de la telemedicina en condiciones donde la carga de la enfermedad y las barreras de
acceso a la atención son significativas (Hersh et al., 2001)
Necesidad de más investigación sobre necesidades para proveer pruebas para tales inversiones (Wallace et al., 2012),
y cómo adaptar los sistemas a las necesidades individuales (van den Berg et al., 2012)
No hay pruebas concluyentes de que la telemedicina y el telecuidado sean rentables (Mistry, 2012).
La mayoría de las evaluaciones económicas revisadas no guardan estándares técnicos (Bergmo, 2009)
Los responsables de las decisiones, que están sometidos a presión pública y comercial para implantar servicios de
telemedicina, deberían ligar la implementación de esta tecnología cara y nueva al desarrollo de un plan de negocio, con
la consiguiente toma de datos y análisis económico (Roine, 2001)
Barreras para el uso de la telemedicina: pobre infraestructura, equipamientos limitados, escasa disponibilidad del
aparataje, insuficiente acceso a la formación y enseñanza para personal médico (Lewis et al., 2012)
Faltan estudios sobre cambios en la organización sanitaria producidos por la implantación de la telemedicina
Los pacientes del grupo experimental contemplan la telemedicina como algo “añadido” a sus servicios de salud
La telemedicina sólo cubre el tratamiento de la enfermedad y no la parte de socialización del tratamiento convencional
La prueba de la eficacia de la telemedicina es incompleta pues muchos estudios son metodológicamente limitados o son
pequeños (Kitamura, 2010).
Los datos completos de los registros de los pacientes pueden adolecer de fallos; no suelen ser recogidos por el equipo
investigador
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La telemedicina se muestra efectiva sobrepeso y desórdenes mentales. Para
específicamente en la insuficiencia cardíaca y problemas de salud mental la psicoterapia por
la diabetes. La monitorización remota y Internet es tan efectiva como la presencial;
soporte telefónico para problemas pero para el éxito de la telepsiquiatría es
cardiovasculares han mostrado una reducción necesario tener en cuenta aspectos humanos y
de la hospitalización (en visitas a urgencias, de organización, además de aspectos legales y
retrasos en la hospitalización, admisión a éticos.
hospital, duración de estancias hospitalarias)
Algunos trabajos muestran que los cuidados
y mortalidad por estas causas, una mejora de
domiciliarios a distancia son rentables por
la calidad de vida y una reducción de costes.
reducir el uso de los hospitales, mejorar la
La comunicación mediante TICs también
organización de los cuidados, la evaluación de
puede aumentar la prevención formal
los procedimientos de atención, la confianza
secundaria para aquellos que no tienen acceso
de los pacientes y su satisfacción y calidad de
a rehabilitación cardíaca.
vida. Pero también algunos autores se
En términos generales, las investigaciones muestran cautelosos pues los estudios
realizadas muestran que para quienes es más disponibles son escasos y heterogéneos,
beneficiosa la telemedicina es para los focalizados en entornos sociopolíticos y
pacientes con enfermedades cardíacas, que organizativos de limitada comparabilidad.
constituyen la causa de hospitalización más
Las revisiones detectan una falta de estudios
frecuente (Alvez, 2011).
multidisciplinares por lo que aspectos
Menos resultados favorables se han fundamentales en el manejo de pacientes
encontrado en las patologías respiratorias crónicos quedan desatendidos. También son
crónicas. La monitorización remota para recomendables estudios longitudinales
problemas respiratorios ha mostrado un controlados y aleatorios realizados en
mejor control de los síntomas y una más periodos largos para evitar efectos de
temprana identificación del deterioro; la estimaciones sesgadas y para el seguimiento
receptividad y actitud positiva de los del grupo experimental y de control a lo largo
pacientes es prometedora, pero las evidencias de las diferentes estaciones del año.
sobre los efectos clínicos y estructurales son Coinciden en que la información económica
sólo preliminares. sobre coste-eficacia de las intervenciones es
muy escasa, y tampoco hay evidencia de su
Para problemas crónicos en personas mayores
seguridad.
las intervenciones más efectivas de
telecuidado son la monitorización automática La tabla 3 presenta una selección de
de signos vitales (que reduce el uso de revisiones sistemáticas sobre
servicios de salud) y el seguimiento telefónico telemonitorización incluyendo la referencia
por parte de personal de enfermería (que bibliográfica, las condiciones de salud
mejora los indicadores clínicos y reduce el uso estudiadas, el área geográfica, el tipo de
de servicios de salud). intervención, los resultados y las conclusiones
de los propios autores.
La telemedicina se muestra prometedora en
áreas como abuso de alcohol, problemas de
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TABLA 3.- SELECCIÓN DE REVISIONES SISTEMÁTICAS SOBRE TELEMONITORIZACIÓN
Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Azarmina and Todas Todos los Encuentros medicos a Costo / economía, 9 estudios. Los resultados mostraron Los encuentros a distancia
países distancia factibilidad /piloto, que el tiempo entre encuentros se son una alternativa
Wallace, salud, redujo pero las pruebas sobre la aceptable y precisa a los
2005 organizacionales, duración de las consultas fueron métodos tradicionales, a
percepción/satisfacció inconsistentes. Se demostró la pesar de sus costos
n, seguridad satisfacción de los clientes y sus asociados altos.
médicos, pero los que interpretaban
los datos preferían hacerlo cara a
cara. Los costes de las intervenciones
son altos, pero se pueden obtener
ganancias en eficiencia.
Hersh et al., Varios EE.UU, Reino Comparación de un Salud, 19 estudios. Varios estudios limitados Fuera de un número
2006 problemas de Unido, sistema de organizacionales, mostraron beneficios de las pequeño de
salud (población Australia, almacena-miento y estudios de intervenciones de telemedicina a especialidades clínicas,
del Medicare) envío de datos a concordancia, acceso domicilio para las enfermedades las pruebas para la
Europa domicilio con los al diagnóstico y a la crónicas. Las intervenciones parecen eficacia de la
servicios de consulta gestión de la aumentar la comunicación con los telemedicina son débiles.
hospitalarios enfermedad proveedores y proporcionan un Hace falta investigación
monitorización más estrecho de la bien dirigida y diseñada
salud general, pero los estudios se que provea datos de alta
desarrollaron en ámbitos que calidad para comprender
requirieron recursos adicionales y cómo disponer mejor los
personal especialmente dedicado recursos tecnológicos en el
cuidado de la salud.
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Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Pare et al., Enfermedades EE.UU, Telemonitorización Comportamentales, 65 estudios. La magnitud y El telemonitorización de los
2007 crónicas Canadá, salud, significación del efecto del pacientes crónicos es una
Europa, Asia organizacionales, telemonitorización automatizado de aproximación prometedora
políticos pacientes con hipertensión, diabetes, y fiable. Empodera a los
enfermedad pulmonar obstructiva pacientes y potencialmente
crónica e insuficiencia cardiaca siguen puede mejorar su condición
siendo inconcluyentes. La aceptación clínica.
de los pacientes es alta. La
efectividad clínica (por ejemplo,
hospitalizaciones menos frecuentes),
es más consistente en los estudios
cardiológicos y pulmonares que en los
de diabetes e hipertensión. La
viabilidad económica ha sido
pobremente demostrada.
Garcia-Lizana Enfermedades Países de todo Gestión, control y Salud, percepción/ 24 estudios. No se han observado ni A pesar de que se han
and crónicas el mundo prevención satisfacción, seguridad mejoría clínica ni efectos adversos observado algunos
salvo en las enfermedades resultados positivos, las
Sarria- cardiovasculares donde las pruebas de los beneficios
tecnologías de la información clínicos de estas tecnologías
Santamera,
2007 produjeron mejores resultados clínicos para el manejo de las
y reducción de la mortalidad y de la enfermedades crónicas son
utilización de los servicios sanitarios. limitadas
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Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Tran et al., Diabetes, Centrado en Telesalud a domicilio Costo/economía, salud, 79 estudios. La telesalud a domicilio El potencial de la telesalud
2008 insuficiencia Canadá, pero percepción/ parece efectiva a nivel clínico en a domicilio en Canadá se
cardiaca, se incluyen satisfacción general y no se han reportado ve como positivo. Se
enfermedad publica- efectos adversos. Los efectos a nivel necesitan ensayos clínicos
pulmonar de utilización de servicios de salud multicéntricos para medir
obstructiva ciones inter- fueron más limitados pero con precisión el impacto
crónica y otras prometedores. La revisión económica clínico y económico.
nacionales
enfermedades sugiere que existe coste-efectividad,
crónicas por la calidad de los estudios fue
baja.
Gaikwad and Enfermedades No especificado Intervenciones de Comportamentales, 27 estudios. Estos sistemas pueden mejorar Los resultados clínicos y de
crónicas tecnologías de la costo/economía, salud, los resultados funcionales y cognitivos de coste son positivos, pero los
Warren, 2009 información a domicilio percepción/ satisfacción los pacientes y reducir los costes, pero los estudios son escasos y
resultados de la investigación no son heterogéneos. Se necesitan
todavía suficientemente robustos. mejores medidas de
resultado, especialmente en
cuanto a costes y perspectivas
de los médicos
Barlow et al., Personas mayores, A nivel mundial Telecuidado a domicilio Comportamentales, salud, 68 ensayos clínicos y 30 estudios Que haya pruebas
2007 enfermedades organizacionales, observacionales con 80 ó más insuficientes no significa que
crónicas seguridad participantes. Las intervenciones más no haya ninguna prueba: se
efectivas son el monitorización automático necesita más investigación.
de las constantes vitales en la reducción de
la utilización de servicios de salud, y el
seguimiento telefónico por enfermeras en la
mejora de los indicadores clínicos y la
utilización de servicios de salud. Las
pruebas sobre el costo-efectividad, la
seguridad y los sistemas de alerta de
seguridad son insuficientes.
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Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Holland et al., Insuficiencia Europa, EE.UU., Telemonitorización, Salud 30 ensayos aleatorios. Los datos Las pruebas son limitadas.
2005 cardiaca apoyo telefónico combinados muestran reducción en las
Australia, hospitalizaciones y en la mortalidad por
todas las causas. La comparación de los
Nueva Zelanda,
lugares de realización de las intervenciones
Argentina indica que las que eran efectivas tenían un
componente domiciliario al menos
parcialmente.
Martinez et al., Insuficiencia Todos los países Telemonitorización (a Comportamentales, 42 estudios. El telemonitorización parece
2006 cardiaca domicilio) costo/economía, ser efectivo, fácil de usar y bien aceptado
factibilidad/piloto, salud, por pacientes y profesionales, y
legales, organizacionales, económicamente viable.
percepción/ satisfacción,
seguridad, sociales
Clark et al., Insuficiencia Todos los países Telemonitorización, Comportamentales, 14 ensayos clínicos. El telemonitorización Efecto positivo en pacientes
2007 cardiaca apoyo telefónico costo/economía, salud redujo las tasas de hospitalización por con insuficiencia cardiaca en
insuficiencia cardiaca crónica en un 21% y la comunidad.
la mortalidad por todas las causas en un
20%. Tres estudios reportaron mejoras en
la calidad de vida y cuatro reducción de
costes. Uno no encontró ganancia en el
coste-efectividad.
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Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Chaudhry et al., Insuficiencia Monitorización Telemonitorización Costo/economía, salud 9 estudios. Seis sugirieron reducción en La evidencia para el
2007 cardiaca por teléfono: hospitalizaciones con el telemonitorización. telemonitorización en la
Argentina(1 De los tres con resultados negativos, dos insuficiencia cardiaca es
estudio), EE.UU. incluyeron pacientes de bajo riesgo y limitada. Puede ser efectivo
(4 estudios) pacientes con acceso a atención de alta en pacientes de alto riesgo.
Monitorización calidad, y uno incluyó una población de
automatizado: hispanos de alto riesgo. Los estudios que
EE.UU. (1 estudio) compararon distintas formas de
Monitorización telemonitorización demostraron una
fisiológico efectividad similar. Los costes de la
automatizado intervención fueron más altos en las más
complejas.
EE.UU. (1 estudio)
Comparación de
dos o más
métodos de
telemonitorizació
n: Alemania,
Países Bajos y
Reino Unido (1
estudio). EE.UU (1
estudio)
Jaana et al., Cardio- EE.UU., Europa, Telemonitorización Comportamentales, 14 estudios. El telemonitorización produce Los estudios futuros deberían
2007 Japón, costo/economía, un significativo control de la presión tratar de entender los
vascular factibilidad/piloto, control arterial, mejor adherencia a la medicación mecanismos por los que se
Israel, Malasia de la presión arterial y cambios en las actitudes y los estilos de consigue el control de la
(hipertensión)
vida de los pacientes, pero los resultados presión arterial (evaluaciones
se consideran limitados por los diseños. No formativas).
se sabe mucho de los efectos sobre la
utilización de servicios. Sólo un estudio
proporcionó un análisis coste-efectividad
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detallado.
Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Neubeck et al., Cardio- EE.UU. (3 Comunicación paciente- Comportamentales, salud, 11 ensayos clínicos. Las intervenciones de La provisión de servicios de
2009 profesional por medio estado psicosocial, calidad telesalud se asociaron no significativamente telesalud podría aumentar la
vascular estudios) de tecnologías de la de vida con una menor mortalidad por todas las captación de pacientes para
información causas. El número de fumadores y las la prevención secundaria
Noruega (1)
medias de colesterol, presión arterial formal entre aquellos que no
Canadá (3) sistólica y lipoproteínas de alta y baja tienen acceso la
densidad fueron significativamente más rehabilitación cardiaca.
Australia (3), bajas a medio y largo plazo.
Alemania (1)
Maric et al., Insuficiencia No especificado Telemonitorización Costo/economía, 56 estudios. Muchos estudios muestran al El telemonitorización parece
2009 cardiaca factibilidad/piloto, salud, menos algún beneficio, pero los resultados aceptable para los pacientes
organizacionales inconsistentes entre ensayos de la misma de insuficiencia cardiaca. Se
modalidad y las diferencias entre las necesitan ensayos clínicos
modalidades hacen difícil llegar a una controlados y aleatorizados
conclusión. No hay pruebas del beneficio en condiciones clínicas
de la videoconsulta aislada. La mayoría de habituales.
los estudios no son aleatorizados y muchos
tienen muestras pequeñas.
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Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Jaana et al., Enfermedades EE.UU., Europa, Telemonitorización Comportamentales, 23 estudios. Pocas pruebas cuantitativas El telemonitorización permite
2009 respiratorias costo/economía, sobre los efectos clínicos y la utilización de la identificación temprana del
Israel, Taiwan factibilidad/piloto, salud, los servicios de salud, aunque se reportan deterioro clínico del paciente
percepción/ satisfacción consistentemente efectos positivos en el y el control de los síntomas.
comportamiento de los pacientes. Sólo dos Los pacientes muestran una
estudios realizaron un análisis de costo actitud positiva. Las pruebas
detallado. de la magnitud de los efectos
clínicos y estructurales son
preliminares, con variaciones
en las aproximaciones de los
estudios y ausencia de diseños
robustos y evaluaciones
formales.
Farmer et al., Diabetes No especificado Automonitorización. Costo/economía, 26 estudios. La trasferencia de glucemias La telemedicina para la
2005 Trasferencia de datos factibilidad/piloto, salud, parece factible en un entorno clínico. Sólo atención a la diabetes es
organizacionales, dos ensayos clínicos aleatorios incluían más factible y aceptable pero las
percepción/ satisfacción de 100 pacientes y sólo tres abarcaban un pruebas de que mejore la
año. Sólo uno de ellos estaba diseñado hemoglobina glicosilada o
para mostrar que la telemedicina puede reduzca los costes
remplazar las intervenciones presenciales manteniendo los niveles de
sin deterioro de la hemoglobina hemoglobina glicosilada o
glicosilada. Los resultados combinados de que mejore otros aspectos de
los 9 ensayos clínicos aleatorios no la gestión de la diabetes no
proporcionaron pruebas de que la son concluyentes. Se necesitan
intervención fuera efectiva para reducir la nuevos estudios para
hemoglobina glicosilada en un 0,04%. investigar como la
telemedicina puede potenciar
las intervenciones
educacionales y de
automanejo y hacen falta
ensayos clínicos aleatorizados
par examinar el coste-
eficacia.
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Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Jackson et al., Diabetes No especificado Tecnologías de la Comportamentales, 26 estudios. Impactos significativos a nivel La investigación futura
2006 información interactivas costo/economía, salud comportamental, clínico y estructural. debería caracterizar los
asistidas por ordenador beneficios a largo plazo,
establecer métodos para
evaluar los resultados clínicos
y determinar el coste-
efectividad.
Jaana et al., Diabetes Norteamérica, Telemonitorización Comportamentales, y de 17 estudios. La mayoría con mejoras en la Se reportan efectos positivos,
2007 salud, relacionados con la utilización de cuidados de salud, actitudes pero hay variaciones en las
Europa y tecnología, estructurales y habilidades en la diabetes tipo 2. características de los
pacientes, la selección de la
Asia
muestra y el tratamiento de
los grupos control.
Verhoeven et Diabetes A nivel mundial Tele-consulta y video- Costo/economía, salud, 39 estudios. Mejoras en la satisfacción con El estudio no permite
al., 2007 conferencia percepción/ satisfacción la tecnología, control metabólico y ahorro. establecer ninguna conclusión
con la tecnología. No mejoría en la calidad de vida, de que estas intervenciones
transparencia y accesibilidad a los mejoren los valores clínicos
cuidados. (por ejemplo la presión
arterial). Diversidad en el
diseño de los estudios.
Mathur et al., Diabetes No especificado Evaluation Factibilidad/piloto, salud 14 estudios. Marcada variabilidad en el 11 de los 14 estudios
2007 diseño operacional de los programas y muestran descenso de la
pobre racionalización de la elección de las hemoglobina glicosilada. Los
medidas de resultado en función de los autores recomiendan utilizar
componentes de los programas. una metodología
estandarizada para analizar
el uso de las TIC en la
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atención a la diabetes.
Referencia Condiciones Área geográfica Servicio/ intervención Resultado Resumen de resultados de los autores Conclusiones de los autores
incluidas
Azar and Diabetes No especificado Manejo por medio de la Clínicos, salud, Diabetes tipo 1: 8 estudios. Tienden a Se produjeron ahorros de
Gabbay, 2009 web de cifras de comportamentales mostrar mejoras equivalentes de tiempo y costos para los
glucosa hemoglobina glicosilada en los grupos de pacientes. Barreras más
intervención y control. Diabetes tipo 2 (ó importantes para la
tipo 1 y tipo 2): 7 estudios. Diferencias generalización: habilidades
estadísticas entre los grupos. informáticas, adherencia a la
tecnología, diseño técnico y
arquitectónico y necesidad de
rembolsar a los proveedores
de cuidados.
Polisena et al., Diabetes A nivel mundial Telemonitorización Salud 26 estudios. El telemonitorización reduce la Impacto positivo en general
2009 utilización de hospitales y es similar o mejor sobre el uso de numerosos
que la atención habitual en calidad de servicios de salud y control
vida y satisfacción de los pacientes glicémico. Se requieren más
estudios de mayor calidad
metodológica para medir la
efectividad potencial.
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Temas emergentes o necesarios.- En Se apunta un nuevo enfoque: el interés de
general, existen algunos aspectos pocos muchos autores en promover estudios para
estudiados. Algunos trabajos muestran que entender la perspectiva de los pacientes
los cuidados domiciliarios a distancia son (Ekeland et al., 2010; Coughlan, 2006), así
rentables en el sentido de un uso reducido de como las necesidades, formativas y de
los hospitales, un avance en el sistema de infraestructuras, que exigiría el sistema. De
organización de los cuidados y de la hecho, para poder implementar este tipo de
evaluación de los procedimientos de sistemas será necesario la capacitación y la
atención, una mayor confianza de los adaptación de todos los actores, además de
pacientes y mejora de su satisfacción y contar con las infraestructuras de
calidad de vida. Pero también algunos comunicaciones a lo largo de todo el
autores se muestran cautelosos pues los territorio (Alvez, 2011).
estudios disponibles son escasos y
Aunque no siempre quede expresamente
heterogéneos, focalizados en entornos
declarado, se sugiere en algunos estudios la
sociopolíticos y organizativos de limitada
conveniencia de explorar posibles sesgos por
comparabilidad. A veces encuentran falta de
género, así como una mayor profundización
consistencia en algún tipo de enfermedad y
en aspectos humanos (valoración, cambios de
en otros tipos no está determinado.
comportamiento, satisfacción), en la
Algunas revisiones señalan que un tema poco formación de los pacientes o en aspectos de
estudiado es la forma en que la telemedicina organización, legales y éticos.
puede cambiar la relación paciente-
Las evaluaciones de la telemedicina se han
profesional de la salud, e incluso la del
centrado, hasta ahora, sobre todo en diversas
cuidador-profesional de la salud. En algunos
medidas de efectividad clínica (por ejemplo,
casos se hace mención al cambio de
adecuación del diagnóstico y seguimiento),
comportamientos entre los actores que
en parte eficiencia económica (costes) y
participan en la telemedicina. En general, no
compromiso. Sin embargo muy escasos
siempre los estudios se detienen en el análisis
estudios han observado los aspectos
de la percepción de la mejora que supone
organizativos, que pueden afectar tanto a la
frente al modelo de cuidado tradicional.
efectividad, como a la eficiencia y el
Muchos estudios evalúan la satisfacción de
compromiso (grado en que los pacientes y los
los pacientes, pero sin que haya evidencias
profesionales sanitarios se involucran en el
generales, salvo cuando se utiliza la
proceso, con su utilización, aceptación y
telemedicina en temas de rehabilitación
continuidad). El impacto organizativo de la
donde genera mayor satisfacción, aunque se
telemedicina implica cambios tecnológicos y
precisan más estudios. Otros trabajos han
de procedimientos (Coughlan, 2006).
detectado limitadas preferencias de la
atención a distancia frente al modelo ‘cara a La adopción de la telemedicina ocasiona
cara’ entre los pacientes. En algunos casos la inevitablemente una reconfiguración de las
teleinformación suele estar dirigida más a los prácticas médicas existentes y de las
cuidadores que a los propios pacientes. relaciones socio-materiales entre el paciente y
el profesional (Bartoli et al., 2009). Las
recomendaciones sobre el progreso de la
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
investigación en este ámbito coinciden en ejemplo, introduciendo un tele-vínculo)
torno a dos ejes básicos: a) la necesidad de puede afectar a otras secciones posteriores
adoptar la óptica de la trayectoria del del proceso que no han sido cambiadas e
paciente, y entender cómo la telemedicina incluso producir potencialmente un cuello de
impacta en ella; y b) el enfoque de la botella (por ejemplo, presión sobre urgencias
telemedicina como un apoyo a los múltiples o ingresos hospitalarios). Por ello, es
aspectos del proceso de cuidado de la salud, creciente la recomendación de realizar
en vez de como apoyo a un aspecto singular. estudios de simulación previos a diseños
Es importante entender cómo la experimentales (Tabla 4).
optimización en una sección del proceso (por
Comparador (definición Se comparan pacientes que son Permite una consistente vía de
de un grupo de control tratados con y sin telemedicina, actuación basada en
adecuado con el que habitualmente no al mismo nivel comparaciones igual-a-igual,
comparar los resultados dado que los datos del mismo
de la intervención grupo de pacientes pueden ser
tecnológica) tratados tanto en el modelo
tradicional como en el que
introduce la telemedicina
Horizonte temporal Los estudios piloto ha sido siempre Permite predecir efectos a largo
(duración del período de estudios a corto plazo, que no plazo de la implementación de la
observación recogido en permiten observar los resultados de telemedicina
los datos) un seguimiento a largo plazo
Fuente: Coughlan, 2006 (p.137)
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A pesar de los numerosos estudios sobre 39/2006 de promoción de la autonomía
telemedicina, aún no están estandarizados personal y atención a las personas en
los instrumentos de medida y evaluación de situación de dependencia (Ley de
su coste-eficacia. Los análisis económicos son Dependencia) ofrece una ocasión única para
también un tema emergente y fundamental. vincular el catálogo de servicios (artículo 15)
Son numerosos los autores que destacan la con el tratamiento médico de enfermos
naturaleza problemática de los análisis crónicos, pues generalmente los grandes
económicos realizados, el escaso dependientes y los dependientes severos
conocimiento sobre los beneficios de la tienen una patología subyacente que
telemedicina para los pacientes, y la poca determina su discapacidad y dependencia.
atención que ha merecido el hecho de que los En ese catálogo figuran servicios de
usuarios influencian su desarrollo, y por teleasistencia, de ayuda a domicilio y de
tanto sus resultados, a través de un proceso prevención de las situaciones de
colaborativo en el que habría de tenerse dependencia.
presente, por ejemplo, el papel del género de
El desarrollo de las TICs podría abrir un
los usuarios o del estado anímico y mental de
abanico de posibilidades para la mejora de los
los cuidadores (Ekeland et al., 2010).
servicios médicos, siempre que fuese paralelo
No se conoce la efectividad de la a la implantación de redes de alta velocidad
telemedicina según otras características de en el conjunto del territorio. Las ventajas
los pacientes, además de su diagnóstico, (ej.: fundamentales serían una potencial mejora
sexo, edad, composición familiar, de la gestión de la demanda, la disminución
características del cuidador, etc.), o según de la repetición de actos médicos y la
localización, aspecto, este último, de especial disminución de los desplazamientos (Alvez,
relevancia, dado que el valor añadido de la 2011). Conviene realizar estudios
telemedicina es manifiesto cuando la adicionales.
geografía o los impedimentos físicos de la
persona dificultan el acceso a los centros de
salud (Alvez, 2011).
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
3.- RECOMENDACIÓN SOBRE LA REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO PILOTO
SOBRE TELEMEDICINA
Las características generales de ese estudio piloto vienen apuntadas en el epígrafe siguiente.
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4.- CUESTIONES PREVIAS Y CONTENIDO DE UN ESTUDIO PILOTO
SOBRE TELEMEDICINA
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
la información debería adaptarse a la Ley B.- Contenidos o bloques en el diseño del
de Protección de Datos. estudio piloto. Esta segunda fase se refiere a
los dominios específicos que debería recoger
Reembolso. Para la realización de este un estudio piloto, en concordancia con el
estudio se asume que el Sistema Nacional objetivo de implantación de la telemedicina
de Salud podría contratar un servicio de delimitado en el paso anterior.
atención por telemedicina a pacientes
crónicos. Se propone un estudio piloto controlado
aleatorio, con grupo de intervención y de
Madurez de la tecnología. Para la control y criterios de elección o exclusión.
realización del estudio piloto se supone
que la tecnología funciona y es segura en Problemas de salud o tipos de enfermedad
el contexto geográfico de la Comunidad seleccionados, que se determinarán en el
Autónoma. planteamiento del estudio piloto y como
resultado de la resolución de las
Tamaño de la muestra. No sólo depende cuestiones previas. Podrían ser todas o
del número de pacientes necesario para algunas de las siguientes: artrosis, cáncer,
estimar un efecto clínico determinado, depresión, diabetes, enfermedades
sino también del número de pacientes cardíacas, EPOC, hipertensión arterial.
para los que habría equipos de medición y Características técnicas del dispositivo.
que harían asumibles los costes fijos de Constantes vitales medibles.
proveer el servicio (integración son otros
sistemas de información, educación del Seguridad clínica y técnica: Especialmente
personal clínico y cambios en la del manejo de la información (incidencias
organización y la planificación del técnicas, copias de seguridad de datos).
trabajo). El número de pacientes que
utilicen la Telemedicina determina el Efectividad clínica, efectos sobre la salud
precio de coste por paciente. de los pacientes. Se debe buscar consejo
clínico experto de los profesionales de
Las infraestructuras técnicas (banda atención primaria sobre los resultados que
ancha por ejemplo) varían de una región a se deben medir. Sería preferible utilizar
otra, de acuerdo, por ejemplo, a la escalas de medida estándar que
distribución geográfica del hábitat y crean permitieran la comparabilidad. Por los
diferencias en las posibilidades de menos hay que medir mortalidad,
implantación y de costes, para los mismos morbilidad (física y psíquica, incluyendo
servicios. Si se precisan sistemas de recaídas), calidad de vida (medidas
trasmisión de la información especiales generales y específicas), cambios de
que no se encuentran disponibles en toda hábitos y utilización de servicios de salud
la región, la elección del lugar del estudio (atención primaria –incluyendo visitas
piloto estaría condicionada a ello. domiciliarias-, hospitalaria -consultas e
ingresos- y servicios de emergencias);
calidad de atención; relación con el
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
sistema de cuidados en el caso de personas introducidos por la aplicación mediante
dependientes. técnicas cualitativas (entrevistas y
observación) además de las cuantitativas
Perspectivas de los pacientes o de sus (encuestas y registros). Se debe recoger
cuidadores y familiares. Hay que medir también información sobre el proceso:
satisfacción y aceptabilidad, comprensión flujo (número de consultas), efectos sobre
de la información, confianza en el la plantilla (entrenamiento, carga de
sistema, capacidad de uso de la aplicación, trabajo de los médicos), interacción y
accesibilidad, empoderamiento y comunicación (cambio en el número de
autoeficacia. consultas cara a cara). En cuanto a los
aspectos de cultura de la organización,
Junto con investigación basada en habrá que valorar la actitud, experiencia y
metodología cuantitativa, preferentemente aceptación de los profesionales.
Estudios de intervención Controlados
Aleatorios, como se apunta más arriba, es Aspectos legales, sociales, éticos. Será
deseable incrementar el conocimiento del necesario explorar la existencia de
significado subjetivo y la perspectiva desigualdades de acceso por edad,
individual para comprender los diferentes socioeconómicas y por sexo, mediante
efectos de intervenciones similares recogida de información de los no
(convencional versus telemedicina). Este participantes. Es esencial preguntar a los
aspecto podría afrontarse por medio de que ni quieren participar por qué.
metodología cualitativa (entrevistas en Durante el estudio deberá asegurarse la
profundidad a pacientes y grupos de privacidad de la información.
discusión a agentes de salud).
Forma de obtención de los datos: Para
Aspectos económicos. Análisis de coste- estudios de efectividad clínica, el diseño
eficacia. Sería de mayor relevancia preferido es el ensayo clínico aleatorio, si
realizarlo desde una perspectiva social. es necesario por conglomerados. En el
Los gastos a considerar serían los de caso de la aplicación sería imposible
rembolso de la intervención, formación de conseguir un diseño “ciego” en el que ni
los profesionales del sistema público que los pacientes ni los profesionales que los
interaccionan con el servicio prestado, atienden saben si han sido asignados al
cambios en la medicación inducidos por la grupo de tratamiento o de control. Para la
monitorización, uso del tiempo por asignación a los grupos de intervención y
pacientes y familiares, costes de control lo correcto sería utilizar un
desplazamiento y costes de trasmisión de “preference trail”, de manera que los
la información. usuarios se dividirían entre los que no
tienen preferencias, que se podrían
Aspectos de organización. Será necesario asignar aleatoriamente a uno u otro, y los
evaluar la interoperabilidad de la que sí, que se asignarían al grupo de su
aplicación con los registros informáticos preferencia. El análisis se haría por
existentes. Se deben evaluar los cambios separado para el grupo experimental (los
25
Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
que no manifiestan preferencias) y resultados de un estudio realizado en una
observacional (los que sí). Habría que ser localización determinada a otras
especialmente cuidadoso en la medición localizaciones es un problema general,
de las variables de sesgo (sexo, nivel sobre todo porque afecta a cuestiones de
educativo, nivel socioeconómico, gravedad organización, y también a cuestiones de
de la patología, existencia de costes y de infraestructuras técnicas. Debe
polipatología). responderse a la pregunta de si la
aplicación podría extenderse por el
Valoración de la transferibilidad. sistema en las mismas condiciones del
Realmente es una tercera fase en el estudio y de cómo variarían los costes
estudio piloto. La transferibilidad de aumentando el número de pacientes.
26
Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
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Whole System Demonstrator cluster randomised
30
Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
6.- ANEXO. OTRA INFORMACIÓN
Eulen Servicios Sociosanitarios (en adelante Eulen): Juan Manuel Martínez Gómez, Juan
Ramón Pérez Sancho, Salomé Martín García.
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
atención, el mantenimiento y la integración que el sistema Telemedcare, junto con la
con bases de datos. Teleasistencia, son herramientas útiles y
eficientes para control de los pacientes
En este estudio previo, con un reducido
crónicos, inmovilizados, de 65 y más años
número de pacientes, Eulen ha observado un
con hipertensión arterial o diabetes mellitus.
potencial ahorro de costes (37% en el
cuidado y seguimiento de pacientes crónicos,
inmovilizados en su domicilio) y ha estimado
Centros
NST's vision is to create the basis for care over distance. Through interdisciplinary research and
advisory services, NST will provide, disseminate and implement new solutions and new knowledge
within collaboration, telemedicine and e-health in order to improve, simplify, and increase the
effectiveness of the health and care service at the national and international level.
Community Medicine (CM) means population-based, medical research with a strong link to
medical practice and daily routine health care. Analysis, intervention and evaluation in research
projects in the regional population are one main topic in CM in Multiple disciplines including
medicine, dentistry, epidemiology and biometry, social medicine, demography, psychology and
medical informatics are essential tools for making CM work.
Grupo NEAT, una organización para el progreso tecnológico y con vocación de servicio social. El
espíritu pionero de Grupo NEAT nace de la unión de las distintas líneas de actividad de la
empresa PC Compatible: Tecnología, telecomunicaciones, soluciones asistenciales y de seguridad.
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Informe sobre telemedicina y asistencia a enfermos crónicos. CSIC, octubre de 2012
Kronikgune [http://kronikgune.org/]
e-Diagnostic [http://www.ediagnostic.es/]
La Fundación para la eSalud - FeSalud es una organización sin ánimo de lucro que trabaja en el
ámbito de la Salud 2.0 y la Innovación Social. Su objetivo es la generación e intercambio de
conocimiento sobre experiencias y proyectos que impliquen innovación en el ámbito de la salud y
el bienestar, mediante el aprovechamiento de las Tecnologías de la Información y la
Comunicación (TIC).
Artica Telemedicina es una empresa dedicada desde el año 2003 al desarrollo de productos,
servicios y proyectos llave en mano en los campos de la telemedicina, la informática socio-sanitaria
y la biotecnología.
Androme [http://www.androme.es/es/presentacion.php]
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Noticias destacadas
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