nº 96

TEMAS DE PEDIATRIA
O atendimento do prematuro
na sala de parto: o que o
pediatra precisa saber
 TEMAS
DE PEDIATRIA NÚMERO 96

O atendimento do prematuro
na sala de parto: o que o
pediatra precisa saber

Dra. Ruth Guinsburg

Professora Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Coordenadora do Programa de Reani-
mação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro do International Liaison
Committee on Resuscitation – Neonatal Task Force. São Paulo, SP, Brasil.

Dra. Maria Fernanda Branco de Almeida

Professora Associada da Disciplina de Pediatria Neonatal da EPM-Unifesp. Coordenadora
do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro do
International Liaison Committee on Resuscitation – Neonatal Task Force. São Paulo, SP, Brasil.

Dr. Milton Harumi Miyoshi

Professor Assistente e Coordenador do Centro de Simulação Realística Neonatal da Dis-
ciplina de Pediatria Neonatal da EPM-Unifesp. São Paulo, SP, Brasil.
 Endereço para correspondência com os autores:

Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento

de Pediatria da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
E-mail: neonatal@unifesp.br

O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista dos autores.

“É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”
SUMÁRIO

1. Introdução .................................................................................. 5

2. Preparo para a assistência.......................................................... 7

3. Clampeamento do cordão umbilical........................................ 10

4. Passos iniciais ........................................................................... 11

5. CPAP ........................................................................................ 14

6. Ventilação com pressão positiva

e uso do oxigênio suplementar ................................................ 16

6.1. Ventilação com máscara facial ......................................... 20

6.2. Ventilação com cânula traqueal ........................................ 23

7. Massagem cardíaca .................................................................. 29

8. Adrenalina e Expansor de Volume ........................................... 32

9. Transporte do prematuro da
sala de parto à unidade neonatal ............................................ 35

9.1 Manutenção da temperatura .............................................. 35

9.2 Manutenção das vias aéreas pérvias.................................. 36

9.3 Suporte respiratório ............................................................ 39

9.4 Transporte do prematuro

com cateter venoso umbilical ............................................ 42

10. Consideração final.................................................................. 42

Referências Bibliográficas ............................................................. 43

1. INTRODUÇÃO
A sobrevida de recém-nascidos prematu-
ros, definidos como os nascidos vivos com
idade gestacional inferior a 37 semanas,
reflete a qualidade do atendimento ante-
natal, da assistência ao trabalho de parto
e parto e a estrutura do atendimento ne-
onatal. Segundo a Organização Mundial
de Saúde em 2012, no relatório “Born
Too Soon: The Global Action Report on
Preterm Birth”, o Brasil é o 10º país do
mundo em número de nascidos vivos
prematuros e o 16º em número de óbitos
decorrentes de complicações da prema-
turidade(1). Dados de 2012 indicam que,
no Brasil, nascem cerca de três milhões
de crianças ao ano, das quais 350.000
apresentam idade gestacional abaixo de
37 semanas, sendo 45.000 com idade
gestacional inferior a 32 semanas e 40.000
com peso ao nascer inferior a 1.500g(2).
Sabe-se que um percentual considerá-
vel dos neonatos pré-termo precisa de
ajuda para iniciar a transição cardior-
respiratória necessária para a adequada
adaptação à vida extrauterina. Dados da
Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais,
composta por 20 centros universitários
públicos do país, indicam que, no ano
de 2013, dos 1.424 nascidos vivos com
idade gestacional entre 230/7 e 336/7
semanas, peso ao nascer entre 400 e
1.495g, admitidos nas unidades neo-
natais e sem malformações, 899 (63%)
precisaram de ventilação com pressão
positiva, 63 (4%) foram ventilados com
cânula traqueal e receberam massagem
cardíaca e/ou medicações na sala de
parto e 535 (38%) foram estabilizados
com pressão de distensão contínua em
vias aéreas (CPAP) por máscara na sala
de parto (Figura 1)(3).

Figura 1

Procedimentos necessários para estabilização do recém-nascido na sala de parto.

Fonte: Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Dados 2013. http://www.redeneontal.fiocruz.br e Wall
SN, et al – Int J Gynecol Obstet 2009, 107 (suppl 1):S47-62

VERIFICAÇÃO DA VITALIDADE
100% prevenir hipotermia e 100%
manter permeabilidade das vias aéreas

REANIMAÇÃO
BÁSICA
VPP com máscara
63%

3 a 6%
REANIMAÇÃO 4%
AVANÇADA
< 1% intubação traqueal
massagem cardíaca
e medicações

NASCIDOS VIVOS PREMATURO < 1500g

Nestlé Nutrition Institute 5

Pesquisas internacionais mostram um
panorama similar. Estudo da Rede
Americana de Pesquisas publicado em
2012, com dados referentes a 9.565
neonatos com idade gestacional entre
22 e 28 semanas e peso de 401 a
1.500g, mostra que 67% deles rece-
beram ventilação com pressão positiva
ao nascer por meio de cânula traqueal,
8% necessitaram de massagem cardíaca
e 5% de medicações(4).
Observa-se, portanto, que a neces-
sidade de ventilação com pressão
positiva e a de manobras avançadas
de reanimação na sala de parto, defi-
nidas como intubação e/ou massagem
cardíaca e/ou uso de medicações, é
bastante frequente em prematuros,
especialmente naqueles de muito baixo
peso. A elevada necessidade de ajuda
para iniciar a respiração efetiva em
sala de parto, ou seja, efetuar a tran-
sição para o ambiente extrauterino, e
de reanimação propriamente dita nos
neonatos pré-termo se deve, de modo
geral, à sua imaturidade global do
ponto de vista anatômico e fisiológico.
Assim, tais pacientes têm propensão
à perda de calor por apresentarem
pele fina, pouco queratinizada, com
tecido adiposo subcutâneo escasso e
peso relativamente baixo em relação
à grande superfície corporal, existindo
ainda a perda de calor central do siste-
ma venoso a partir do seio cavernoso,
localizado logo abaixo da fontanela
bregmática não ossificada.
A respiração logo após o nascimento é
pouco efetiva, uma vez que há imaturi-
6 Nestlé Nutrition Institute
dade estrutural dos pulmões, do sistema
surfactante, da musculatura e da caixa
torácica, acompanhada de imaturidade
do sistema nervoso central responsável
pelo controle do ritmo respiratório(5). A
transição cardiocirculatória tem como
obstáculos a dificuldade de adaptação
volêmica, com propensão à hipotensão,
e a fragilidade capilar, que facilita o
extravasamento sanguíneo.
Dentre outras dificuldades adapta-
tivas do recém-nascido prematuro,
destaca-se ainda sua suscetibilidade
aumentada ao estresse oxidativo e às
infecções, o que facilita o aparecimento
de morbidades que contribuem para a
mortalidade neonatal desse grupo de
pacientes(5).
A melhor compreensão dos processos
que envolvem a adaptação cardiorrespi-
ratória ao nascimento, tais como o pa-
drão de respiração espontânea adotado
pelos prematuros e como conseguem
estabelecer e manter a capacidade
residual funcional, tem possibilitado
mudanças do foco na assistência a
esses bebês na sala de parto. Várias
experiências têm demonstrado que
muitos não necessitam de reanimação
com procedimentos invasivos, mas sim
de um pouco de ajuda para que con-
sigam realizar a transição das trocas
gasosas da placenta para os pulmões(6).
O foco da atuação do pediatra no
nascimento de neonatos pré-termo não
está voltado somente à reanimação
propriamente dita, mas principalmente
no auxílio à estabilização cardiopul-
monar desses pacientes.
Para recepcionar tais pacientes neste
período crítico, no qual a chance de
morte ou morbidade é elevada, é fun-
damental contar com equipamentos
adequados e uma equipe qualificada e
capacitada a realizar de forma rápida e
efetiva os procedimentos avançados de
reanimação, de acordo com o estado da
arte no que tange aos conhecimentos
existentes. Desse modo, a participação
do pediatra capacitado a estabilizar e/
ou reanimar o prematuro em sala de
parto é fundamental(7,8).
Nesse contexto, as condutas relativas à
estabilização e reanimação do prematuro
em sala de parto no texto a seguir dão
ênfase ao nascido com idade gestacional
inferior a 34 semanas e se baseiam nas
revisões sistemáticas elaboradas pela for-
ça tarefa neonatal do International Liai-
son Committee on Resuscitation (ILCOR)
em 2010(9), nas diretrizes da American
Academy of Pediatrics e American Heart
Association de 2011(10) adaptadas pelo
Programa de Reanimação Neonatal da
Sociedade Brasileira de Pediatria(7,11) e
em publicações posteriores sobre os
temas controversos.

2. PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA

O preparo para atender o recém-nascido prematuro na sala de parto consiste
na realização de cuidadosa anamnese materna, no preparo do material para
o atendimento e na presença de equipe especializada, treinada em reani-
mação neonatal.

A necessidade de reanimação, nos nascimentos de conceptos com idade ges-

tacional inferior a 37 semanas, deve ser sempre uma preocupação, indepen-
dentemente das outras condições do binômio “mãe-feto” que desencadearam
o parto prematuro ou a necessidade de interrupção da gestação. Entretanto,
tais condições, expostas no Quadro 1, devem ser cuidadosamente pesquisadas,
pois chamam a atenção para a possibilidade de que técnicas de reanimação
avançada sejam necessárias.

Nestlé Nutrition Institute 7

Quadro 1: Entidades maternas, fetais e placentárias associadas a dificuldades na transição
pós-natal do recém-nascido prematuro

PROBLEMAS PRÉ-NATAIS PROBLEMAS NO TRABALHO DE PARTO E PARTO

·Assistência pré-natal ausente ·Trabalho de parto prematuro
·Idade materna <16 anos ou >35 anos ·Rotura de membranas superior a 18 horas
·Hipertensão na gestação ·Corioamnionite
·Diabetes ·Trabalho de parto maior do que 24 horas
·Doenças maternas ·Período expulsivo superior a 2 horas
·Óbito fetal ou neonatal prévio ·Bradicardia fetal
·Alo-imunização ou anemia fetal ·Anestesia geral
·Hidropsia fetal ·Descolamento prematuro de placenta
·Infecção materna ·Placenta prévia
·Polidrâmnio ou oligoâmnio ·Prolapso de cordão
·Amniorrexe prematura ·Hipertonia uterina
·Gestação múltipla ·Uso de opióides 4 horas anteriores ao parto
·Crescimento intrauterino restrito ·Sangramento intraparto significante
·Malformação fetal ·Uso de fórcipe ou extração a vácuo
·Uso de álcool, tabaco ou drogas ·Parto taquitócico
·Diminuição da atividade fetal

Todo material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar
disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento(12). Esse material é
destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e
administração de medicações, estando detalhado no Quadro 2.

Quadro 2: Material necessário para a estabilização e reanimação do recém-nascido na sala

de parto (Brasil - Ministério da Saúde. Anexo da Portaria MS-SAS 371, 07/05/2014)(12)

Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 26oC e: Medicações

• mesa de reanimação com acesso por 3 lados • adrenalina 1/10.000 em 1 seringa de 5,0
• fonte de calor radiante mL para administração única endotraqueal
• fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetro • adrenalina 1/10.000 em seringa de 1,0 mL
• blender para mistura oxigênio/ar para administração endovenosa
• aspirador a vácuo com manômetro • expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-
• oxímetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elástica escura -lactato) em 2 seringas de 20 mL
• relógio de parede com ponteiro de segundos
• termômetro digital para mensuração da temperatura ambiente Material para cateterismo umbilical
• campo fenestrado esterilizado, cadarço de
Material para aspiração algodão e gaze
• sondas: traqueais No 6, 8 e 10 e gástricas curtas No 6 e 8 • pinça tipo kelly reta de 14 cm e cabo de
• dispositivo para aspiração de mecônio bisturi com lâmina No 21
• seringa de 20 mL • porta agulha de 11 cm e fio agulhado
mononylon 4.0
Material para ventilação • cateter umbilical 5 F ou 8 F de PVC ou
• reanimador manual neonatal (balão auto inflável com volume máximo de poliuretano
750 mL,reservatório de O2 e válvula de escape com limite de 30-40 cmH2O • torneira de 3 vias
e/ou manômetro)
• ventilador mecânico manual neonatal em T com circuitos próprios Outros
• máscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1 • luvas e óculos de proteção individual para
os profissionais de saúde
Material para intubação traqueal • compressas e gazes esterilizadas
• laringoscópio infantil com lâmina reta No 00, 0 e 1 • estetoscópio neonatal
• cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm • termômetro clínico digital
• material para fixação da cânula: tesoura, fita adesiva e algodão com SF 0,9% • saco de polietileno de 30x50cm e touca
• pilhas e lâmpadas sobressalentes para laringoscópio para proteção térmica do prematuro
• detector colorimétrico de CO2 expirado • tesoura de ponta romba e clampeador de
cordão umbilical

8 Nestlé Nutrition Institute


Lembrar que o nascimento prematuro é
sempre de alto risco, devendo ocorrer,
de preferência, em hospitais terciários,
em salas de parto com estrutura física
e recursos tecnológicos adequados
para o atendimento do paciente, de
acordo com as evidências científicas
disponíveis. A temperatura ambiente na
sala de parto deve ser de 26ºC para
manter a temperatura corpórea normal
do recém-nascido.
Considerando-se a frequência com que
os neonatos pré-termo precisam de al-
gum procedimento de reanimação e a
rapidez com que tais manobras devem
ser iniciadas, é fundamental a presença
de dois profissionais aptos a realizar
todos os procedimentos de reanimação
neonatal em todo o parto prematuro.
No caso do nascimento de múltiplos,
deve-se dispor de material e equipe
próprios para cada criança.
Para a recepção do recém-nascido,
utilizar as precauções-padrão que
compreendem a lavagem/higienização
correta das mãos e o uso de luvas,
aventais, máscaras ou proteção facial
para evitar o conta¬to do profissional
com material biológico do paciente(13).
O Fluxograma 1 resume os principais
procedimentos que podem ser necessá-
rios para a estabilização e reanimação
do prematuro em sala de parto.

Fluxograma 1

Fluxograma da reanimação do recém-nascido com idade gestacional < 34 semanas em

sala de parto. Modificado de: Circulation 2010;122 (16 Suppl 2):S516-38
NASCIMENTO Gestação < 34 semanas

- • Prover calor
) • Monitorar SpO2
. • Posicionar cabeça
5 • Aspirar vias aéreas s/n
4
/
$
% FC < 100 bpm? NÃO Desconforto respiratório ou
/ 30 segundos Respiração irregular?
5 SpO2 pré-ductal < SpO2 alvo?
ou Apneia?
2
/
SIM
60 segundos VPP com FiO2 inicial de 0,40
Considerar CPAP
FC < 100 bpm?
SIM

Assegurar VPP adequada

Aumentar concentração de O2
Considerar intubação Minutos SpO2
de vida pré-ductal
Até 5 70 - 80%
FC < 60 bpm?
SIM 5-10 80 - 90%

Massagem cardíaca coordenada com VPP > 10 85 - 95%

FC < 60 bpm?

SIM

Adrenalina endovenosa

Nestlé Nutrition Institute 9

3. CLAMPEAMENTO DO
CORDÃO UMBILICAL
O clampeamento tardio de cordão
em prematuros com boa vitalidade ao
nascer, entre 30-180 segundos, resulta
em menor frequência de pacientes com
hemorragia intracraniana e enterocolite
necrosante, além de diminuição do nú-
mero de transfusões sanguíneas, embora
se comprove a elevação da hiperbilir-
rubinemia indireta(14). Tais achados pa-
recem estar relacionados à elevação do
volume de sangue circulante no recém-
-nascido, com estabilização mais rápida
da pressão arterial em consequência da
transfusão placentária(15). Deve-se ressal-
tar, ainda, que não existem evidências
10
sobre os efeitos do clampeamento tardio
do cordão em neonatos pré-termo com
a vitalidade comprometida ao nascer.
Recomenda-se que, após a extração
completa do concepto, deve-se avaliar
a pulsação do cordão umbilical, os
movimentos respiratórios e a movimen-
tação muscular. Se o pré-termo mostrar
pulsação no cordão acima de 100 bpm,
tiver iniciado a respiração e apresentar
movimentação ativa, o clampeamento
mais tardio do cordão umbilical, depois
de 30 segundos(16). Caso a vitalidade
do recém-nascido esteja comprometi-
da, indica-se clampear imediatamente
o cordão para que o pediatra avalie
de forma imediata a necessidade dos
procedimentos de reanimação.
Nestlé Nutrition Institute
4. PASSOS INICIAIS
Todos os pacientes com idade gesta-
cional inferior a 34 semanas precisam
ser conduzidos à mesa de reanimação,
indicando-se os seguintes passos: prover
calor, enquanto o sensor do oxímetro
é locado no membro superior direito,
posicionar a cabeça em leve extensão,
aspirar vias aéreas (se necessário). Tais
passos devem ser executados em, no
máximo, 30 segundos com o paciente
em decúbito dorsal horizontal a zero
grau, sem lateralização da cabeça.
O primeiro passo consiste em manter
a temperatura corporal entre 36,5 e
37,0ºC. A presença de temperatura
corporal abaixo de 36,0ºC na admissão
à terapia intensiva neonatal é fator in-
dependente de risco para mortalidade
e morbidade por agravar ou favorecer
distúrbios metabólicos, desconforto
respiratório, enterocolite necrosante e
hemorragia intracraniana em RN pré-
-termo(17,18). Para diminuir a perda de
calor nesses pacientes, é importante
pré-aquecer a sala de parto e a sala
Nestlé Nutrition Institute
onde serão realizados os procedimen-
tos de estabilização/reanimação, man-
tendo temperatura ambiente de 26ºC.
Após o clampeamento do cordão, o
recém-nascido <34 semanas de idade
gestacional é recepcionado em campos
aquecidos, colocado sob calor radiante,
envolto em saco plástico transparente.
Ou seja, logo depois posicionar o pa-
ciente sob fonte de calor radiante, sem
secá-lo, introduz-se o corpo, exceto a
face, dentro do saco plástico e, a seguir,
realizam-se as manobras necessárias(19).
O saco plástico só será retirado depois
da estabilização térmica na unidade de
terapia intensiva. Tal prática deve ser
suplementada pelo emprego de touca
dupla para reduzir a perda de calor na
região da fontanela. Nesse caso, cobrir
a cabeça do prematuro com triângulo
plástico e, por cima, colocar a touca de
algodão. Ressalta-se que, em qualquer
idade gestacional e peso ao nascer,
cuidado especial deve ser dirigido no
sentido de evitar a hipertermia, pois
pode agravar a lesão cerebral em pa-
cientes asfixiados.
11
Enquanto estão sendo tomadas as medi-
das para prover calor ao recém-nascido,
é preciso, simultaneamente, locar o
sensor do oxímetro de pulso no membro
superior direito, pois a saturação de
oxigênio pré-ductal é superior à pós-
-ductal e reflete a oxigenação cerebral.

A monitorização da oxigenação visa detectar hipóxia e hiperóxia, uma vez que

ambas causam lesão tecidual. Para obter o sinal com maior rapidez: 1º) Ligue o
oxímetro; 2º) Aplique o sensor neonatal na palma da mão ou pulso radial direito,
cuidando para que o sensor que emite luz fique na posição diretamente oposta
ao que recebe a luz e envolvendo-os com uma bandagem elástica escura; 3º)
Conecte o sensor ao cabo do oxímetro(20).

A leitura confiável da saturação de oxi- e percentis, exibidas por prematuros que

gênio (SpO2) e da FC demora cerca de
1-2 minutos após o nascimento, desde
que haja débito cardíaco suficiente, com
perfusão periférica(21).
A escolha das saturações-alvo para os
primeiros minutos de vida se baseia nas
curvas de saturação, com suas medianas
não precisaram de reanimação(22). No
entanto, a escolha dos percentis para
intervenção não conta com evidências
científicas. Assim, há discreta variação
das saturações-alvo desejáveis nos pri-
meiros minutos de vida entre as várias
diretrizes que guiam a reanimação,

12 Nestlé Nutrition Institute

como exemplificado no Quadro 3 com as recomendações da Academia Ameri-
cana de Pediatria(10), Conselho Europeu de Reanimação(23) e Sociedade Brasileira
de Pediatria(11). Vale ainda ressaltar que a escolha de números absolutos, a se-
rem atingidos a cada minuto logo após o nascimento, pode impor dificuldades
imensas na prática diária da reanimação em sala de parto(24).

Quadro 3: Saturações de oxigênio alvo na reanimação neonatal em sala de parto.

AAP: Academia Americana de Pediatria(10); ERC: Conselho Europeu de Reanimação(23); SBP:
Sociedade Brasileira de Pediatria(11).

Tempo de vida AAP ERC SBP

•1 minuto 60-65% -- --

•2 minutos 65-70% 60%

•3 minutos 70-75% 70% 70-80%

•4 minutos 75-80% 80%

•5 minutos 80-85% 85% 80-90%

•10 minutos 85-90% 90% 85-95%

A fim de manter a permeabilidade das houver excesso de secreções nas vias

vias aéreas, posiciona-se a cabeça do
recém-nascido com uma leve extensão
do pescoço. Evitar a hiperextensão ou
a flexão exagerada do mesmo. No pre-
maturo, devido ao tônus muscular mais
débil decorrente da imaturidade global,
indica-se colocar um coxim sob os
ombros para facilitar o posicionamento
adequado da cabeça. Na sequência, se
aéreas, a boca e depois as narinas são
aspiradas delicadamente com sonda tra-
queal conectada ao aspirador a vácuo,
sob pressão máxima aproximada de 100
mmHg. Evitar a introdução da sonda
de aspiração de maneira brusca ou na
faringe posterior, pois pode induzir à
resposta vagal e ao espasmo laríngeo,
com apneia e bradicardia.

Nestlé Nutrition Institute 13

Uma vez executados os passos iniciais, a decisão sobre os procedimentos a
seguir depende da avaliação da frequência cardíaca, do ritmo respiratório e da
saturação de oxigênio. Com esta avaliação, como mostra o Fluxograma 2, três
situações podem ocorrer: 1º) recém-nascido bem; 2º) recém-nascido com FC>100
e desconforto respiratório ou saturação de oxigênio baixa; 3º) recém-nascido em
apneia e/ou bradicardia.. Muitas vezes, como os primeiros passos são executados
no máximo em 30 segundos, nem sempre é possível detectar o sinal de pulso no
oxímetro. Nesse caso, a conduta a ser seguida dependerá da frequência cardíaca
avaliada com estetoscópio e da avaliação visual do ritmo respiratório.

Fluxograma 2
• T sala de parto
p 26 oC
• Prover calor
(touca de lã e saco de polietileno)
• Locar sensor do oxímetro de pulso
• Posicionar a cabeça
• Aspirar
p boca e nariz,, se necessário
• Reposicionar a cabeça

FC?
Ritmo respiratório?
SpO2?

FC > 100 bpm E FC > 100 bpm E

respiração rítmica e regular,
sem desconforto respiratório E
SpO2 > 70%
FC < 100 bpm E/OU
respiração rítmica e regular,
respiração espontânea ausente
com desconforto respiratório OU
ou irregular
SpO2 < 70%

Cuidados de rotina CPAP + VPP +

O2 se necessário O2 se necessário

5. CPAP
O uso precoce do CPAP (pressão de
distensão contínua de vias aéreas) pode
ser eficaz para manter os alvéolos dos
pulmões imaturos e deficientes em
surfactante não colapsados, evitando o
atelectrauma. Nesse sentido, metanálise
de quatros grande ensaios clínicos ran-
domizados e prospectivos que compa-
ram o uso de CPAP versus intubação e
ventilação na sala de parto com 2.782
prematuros com idade gestacional infe-
rior a 32 semanas mostrou que o CPAP
na sala de parto reduz a necessidade de
ventilação mecânica e de surfactante no
período neonatal, sem elevar a incidên-
cia de pneumotórax. O CPAP iniciado
em sala de parto diminui de maneira
significante o desfecho dependência
de oxigênio com 36 semanas ou óbito
hospitalar (OR 0,90; IC95% 0,83-0,98)(25).

14 Nestlé Nutrition Institute

Com base nesses dados, conclui-se que
o uso da CPAP é indicado em prema-
turos com idade gestacional inferior a
34 semanas, que apresentam FC >100
bpm e respiração espontânea, mas que
mostram desconforto respiratório e/ou
saturação de oxigênio abaixo da espe-
rada na transição normal, logo após o
nascimento. O CPAP pode ser aplicado
através da máscara conectada ao venti-
Nestlé Nutrition Institute
lador mecânico manual em T, com PEEP
de 4-6 cm H2O e fluxo gasoso de 5-15
L/minuto, estando a máscara firmemente
ajustada à face do paciente. A quantida-
de de oxigênio a ser ofertada deve ser
a menor possível para manter a SpO2
entre 70-80% nos primeiros 5 minutos
e 80-90% entre 5 e 10 minutos de vida.
Vale lembrar que não é possível aplicar
o CPAP por meio do balão autoinflável.
15
6. VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA E USO DO OXIGÊNIO
SUPLEMENTAR
O ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é a ventilação pulmonar
adequada, fazendo com que os pulmões do recém-nascido se inflem e, com isso
haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada.

Assim, uma vez prestados os cuidados para manter a temperatura e a permea-

bilidade das vias aéreas do paciente, a presença de apneia, respiração irregular
e/ou FC <100 bpm indica a VPP (Fluxograma 3). Esta precisa ser iniciada nos
primeiros 60 segundos de vida (“The Golden Minute”). A ventilação pulmonar
é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do recém-
-nascido, prematuro ou a termo, em sala de parto.

Fluxograma 3
NASCIMENTO
• T sala de parto 26 oC
• Prover calor
(touca de lã e saco de polietileno)
- • Locar sensor do oxímetro de pulso
) • Posicionar a cabeça
.
5 • Aspirar boca e nariz, se necessário
4 • Reposicionar a cabeça
/
$
%
/
5 FC < 100 bpm?
2
/ Respiração irregular?
ou Apneia?

SIM

60 segundos VPP

16 Nestlé Nutrition Institute

Na reanimação do prematuro em sala de parto, as pesquisas ainda não respon-
deram à questão relativa à concentração de oxigênio ideal durante a ventilação.
Vale lembrar que a hipóxia se associa a lesões disfuncionais em todos os sistemas
biológicos, que acabam por resultar em falência de múltiplos órgãos e morte. A
hiperóxia, por sua vez, gera radicais livres que desencadeiam oxidação enzimática,
inibição de síntese proteica, inibição da síntese de DNA e peroxidação lipídica,
com lesão tecidual difusa mais acentuada nos neonatos pré-termo, pois seus
mecanismos de proteção antioxidantes são imaturos (Esquema 1)(26). Assim, por
um lado, o uso de ar ambiente pode não ser suficiente para que tais pacientes
atinjam uma oxigenação adequada, por outo lado, o emprego de oxigênio a
100% pode ser excessivo e deletério, contribuindo para as lesões inflamatórias
em pulmões e sistema nervoso central.

Esquema 1
HIPÓXIA HIPERÓXIA

Radicais livres

Oxidação enzim
ática
Disfunção dos
sistemas biológico Inibição da síntes
s e de
DNA
Falência de múltip
los
órgãos Peroxidação lipídi
ca

Com base no conhecimento existente
até o momento, parece ser mais pru-
dente iniciar a reanimação com concen-
trações intermediárias de oxigênio no
recém-nascido prematuro, titulando-se
a fração inspirada do gás de acordo
com a monitoração da saturação de
oxigênio pré-ductal. Estes achados são
corroborados por estudos que sugerem,
de um lado, que os neonatos pré-termo
podem ser adequadamente cuidados na
sala de parto com concentrações infe-
riores a 100%, mas, por outro lado, que
os pacientes mais imaturos requerem
alguma concentração suplementar de
oxigênio na sua reanimação(26-28).
Nesse contexto, de maneira empírica,
o Programa de Reanimação Neonatal
da Sociedade Brasileira de Pediatria re-
comenda utilizar a concentração inicial
de 40%, aumentando-a ou reduzindo-a
por meio de um blender, de modo a
manter a FC >100 bpm nos minutos
iniciais de vida e a SpO2 nos limites

Nestlé Nutrition Institute 17

demonstrados no fluxograma(7). Deve-se ressaltar que a concentração de oxigê-
nio de 40% só é obtida de maneira confiável por meio de um blender e que a
titulação da oferta de oxigênio precisa sempre ser acompanhada pela oximetria
de pulso. Dessa forma, nos pacientes prematuros, em especial naqueles com
idade gestacional <34 semanas, após os passos iniciais, se o paciente apresentar
apneia, respiração irregular ou FC <100 bpm, iniciar a VPP com concentração
de O2 a 40% e ajustar a concentração do O2 suplementar de acordo com a
oximetria de pulso (Fluxograma 4).
Fluxograma 4
NASCIMENTO
• T sala de parto 26 oC
• Prover calor
(touca de lã e saco de polietileno)
• Locar sensor do oxímetro de pulso
- • Posicionar a cabeça
)
. • Aspirar boca e nariz, se necessário
5 • Reposicionar a cabeça
4
/
$
%
/ FC < 100 bpm?
5
2 Respiração irregular?
/ ou Apneia?

SIM

VPP + O2 40%
60 segundos
(ajustar a FiO2 de acordo com a SpO2)

O ventilador mecânico manual em T tem sido utilizado de maneira crescente na

reanimação neonatal, em especial em prematuros. Trata-se de respirador controlado
a fluxo e limitado a pressão, que possui seis componentes: 1) via de entrada de gás:
local por onde entra a mistura ar/oxigênio no ventilador proveniente do blender,
permitindo fornecer de modo confiável concentrações de oxigênio entre 21 e 100%;
2) via de saída para o paciente; 3) controle de limite de pressão máxima: deve ser
regulado ao redor de 30-40 cmH2O; 4) controle de pressão inspiratória: em geral
inicia-se com 20-25 cmH2O; 5) tubo T com tampa reguladora de PEEP: a oclusão do
orifício da tampa inicia o ciclo inspiratório do ventilador e sua abertura desencadeia
o ciclo expiratório. O ajuste da tampa no tubo T para direita ou para esquerda é
responsável pela PEEP, em geral, de 4-6 cmH2O no prematuro; 6) manômetro: usa-
do para mostrar a pressão inspiratória e a PEEP. O emprego de ventilador mecânico
manual em T, que permite um ajuste mais delicado dos parâmetros oferecidos durante
a ventilação com pressão positiva na sala de parto, pode proteger não só o pulmão,
mas diminuir a gravidade da lesão cerebral em neonatos prematuros Assim, o balão
autoinflável não é a primeira opção para a ventilação do prematuro em sala de par-
to, mas devido à facilidade de sua aplicação, deve estar sempre disponível caso o
funcionamento do ventilador mecânico manual em T não ocorra de forma adequada.

18 Nestlé Nutrition Institute

Quanto à interface entre o equipamento
para ventilação e o paciente, pode-se
utilizar a máscara facial ou a cânula
traqueal. A máscara facial deve ser cons-
tituída de material maleável transparente
ou semitransparente, borda acolchoada
e planejada para possuir um espaço
morto inferior a 5 mL, no tamanho
apropriado para o prematuro ou para
o prematuro extremo. O emprego de
máscara de tamanho correto, de tal
forma que cubra a ponta do queixo,
a boca e o nariz, é fundamental para
obter um ajuste adequado entre face e
máscara e garantir o sucesso da venti-
Nestlé Nutrition Institute
lação(29). Quando houver indicação de
intubação, as cânulas traqueais devem
ser de diâmetro uniforme sem balão,
com linha radiopaca e marcador de
corda vocal. Em neonatos com ida-
de gestacional <28 semanas ou peso
<1000g, utiliza-se cânula de 2,5mm;
entre 28 e 34 semanas ou peso entre
1000-2000g, opta-se pelo diâmetro de
3,0mm; para os de idade gestacional
entre 34 e 38 semanas e peso de 2000-
3000g, indica-se a cânula de 3,5mm
(Quadro 4). Deixar sempre à disposição
uma cânula de diâmetro superior e outra
inferior àquela escolhida.
19
6.1. Ventilação com máscara facial
No ventilador mecânico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 5-15 L/minuto,
limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cmH2O, selecionar a pressão ins-
piratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20-25 cmH2O,
e ajustar a PEEP em 4-6 cmH2O. A concentração de oxigênio inicial depende da
idade gestacional, em RN com menos de 34 semanas de gestação, usar em 40%.
O ajuste da concentração de O2 necessária, como citado anteriormente, deve ser
guiado pela oximetria de pulso. Ventilar com frequência de 40 a 60 movimentos
por minuto, que pode ser obtida com a regra prática “ocluir a peça em T/soltar/
soltar/ocluir...”. Manter em mente que o objetivo da VPP é criar a capacidade
residual funcional, oferecer um volume corrente adequado para facilitar a troca
gasosa e estimular a respiração espontânea, minimizando a lesão pulmonar(30).

Uma das técnicas cuja discussão vem
crescendo na literatura é a aplicação,
na reanimação do paciente pré-termo,
de insuflação sustentada em uma ou
mais ventilações iniciais. A capacidade
de a insuflação sustentada facilitar a
aeração pulmonar e melhorar a ven-
tilação após o nascimento tem sido
investigada em modelos experimentais
e em ensaios clínicos. Teoricamente, se
a insuflação sustentada for suficiente-
mente longa, o seu uso pode promover
a aeração uniforme do pulmão antes
que a respiração com volume corrente
fisiológico tenha início, resultando em
recrutamento alveolar uniforme, com
capacidade residual funcional plena
desde a primeira respiração. Entretanto,
a duração da insuflação sustentada e
as pressões necessárias para a aeração
pulmonar plena não são claras e pare-
cem ser determinadas por uma série de
fatores biológicos que interagem entre
si(31). Dessa forma, até o momento não
recomendação para o seu uso fora de
protocolos experimentais.

20 Nestlé Nutrition Institute

A despeito das limitações citadas com
relação à observação clínica da eficácia
da ventilação, no dia-a-dia da reanima-
ção neonatal, recomenda-se, durante a
VPP, verificar a adaptação da máscara à
face do paciente, a permeabilidade das
vias aéreas e a expansibilidade pulmo-
nar. A ventilação efetiva deve provocar
inicialmente a elevação da FC, a seguir,
a melhora do tônus muscular e, depois,
o início da respiração espontânea. Se,
após 30 segundos de VPP, o paciente
apresentar FC >100 bpm, respiração
espontânea e regular, suspender o pro-
cedimento. Considera-se como falha se,
após 30 segundos de VPP, o neonato
mantém FC <100 bpm ou não retoma a
respiração espontânea rítmica e regular.
Quadro 4
O ventilador mecânico manual em T funciona?
O paciente não vai bem e o
movimento do tórax não
está adequado!
Verificar a
técnica da VPP
Distensão gástrica?
Quadro 5: Causas e ações para a má ventilação com a máscara.
Má adaptação da
máscara
Vias aéreas não
pérvias
Pressão insuficiente
Nestlé Nutrition Institute
Nesse caso, verificar o ajuste entre face
e máscara, a permeabilidade das vias
aéreas (posicionando a cabeça, aspi-
rando secreções e abrindo a boca do
RN), a pressão aplicada na ventilação
e o funcionamento do ventilador me-
cânico manual em T, corrigindo o que
for necessário, conforme Quadro 4 e 5.
Se o paciente, após a correção da técni-
ca da ventilação, não melhorar, deve-se
aumentar a oferta de oxigênio. Se, mes-
mo assim, a ventilação não for efetiva,
indica-se o uso da cânula traqueal como
interface para a VPP. Durante períodos
prolongados de ventilação, é recomen-
dável inserir uma sonda orogástrica para
diminuir a distensão gástrica e facilitar a
expansão diafragmática (Fluxograma 5).
Ajuste entre face e máscara adequado?
Vias aéreas permeáveis?
Pressão adequada?
•Readaptar a máscara
•Reposicionar a cabeça
•Aspirar as secreções
•Ventilar com a boca levemente aberta
•Verificar funcionamento do equipamento
•Aumentar pressão
21
Fluxograma 5

PASSOS INICIAIS

FC < 100 bpm?

Respiração irregular?
ou Apneia?

SIM

VPP + O2 40%
30 s

FC < 100 bpm? NÃO

Respiração irregular? Suspender VPP
ou Apneia?
•O ventilador
SIM mecânico manual em T
funciona?
NÃO •Ajuste entre face e máscara adequado?
Ventilação efetiva? Verificar técnica da VPP
•Vias aéreas permeáveis?
SIM •Pressão adequada?
•Distensão gástrica?
em 20% a FiO2 a cada 15 s
conforme FC e SpO2

Considerar
intubação traqueal

22 Nestlé Nutrition Institute

6.2. Ventilação com cânula traqueal
As situações mais frequentes de indicação de ventilação através cânula traqueal
em sala de parto incluem: ventilação com máscara facial não efetiva, ou seja, se
após a correção de possíveis problemas técnicos relacionados ao seu uso, não
há melhora clínica do recém-nascido; ventilação com máscara facial prolongada;
e aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina.

Quadro 6

Ventilação com máscara facial não efetiva

Indicar intubação
traqueal nas seguintes Ventilação com máscara facial prolongada
situações

Aplicação de massagem cardíaca e/ou adrenalina

Não há indicação precisa da intubação didade de sua inserção encontram-se no

em sala de parto com o intuito de admi-
nistrar o surfactante profilático. Ensaios
clínicos recentes, com grande número
de prematuros extremos e práticas peri-
natais que incluem o uso de corticoide
antenatal e a estabilização com CPAP
na sala de parto, concluem haver re-
dução de displasia broncopulmonar ou
óbito quando o surfactante é aplicado
de maneira seletiva naqueles pacientes
que requerem intubação traqueal nas
primeiras horas de vida, não havendo
vantagem de seu uso profilático(32).
As recomendações quanto à escolha do
diâmetro interno da cânula e da profun-
Quadro 7, enquanto o procedimento de
intubação traqueal pode ser visualizado
na ilustração que acompanha o texto.
A intubação traqueal se acompanha de
risco de complicações como hipoxemia,
apneia, bradicardia, pneumotórax, lace-
ração de tecidos moles, perfuração de
traqueia ou esôfago, além de risco de
infecção. Vale lembrar que cada tentati-
va de intubação deve durar, no máximo,
30 segundos. Em caso de insucesso, o
procedimento é interrompido e a VPP
com máscara deve ser iniciada, sendo
realizada nova tentativa de intubação
após a estabilização do paciente.

Nestlé Nutrition Institute 23

Quadro 7: Diâmetro interno e comprimento da cânula traqueal a ser inserido, de acordo com o
peso ao nascer

Peso ao Diâmetro Marca no nível do lábio superior

Idade gestacional
nascer interno (intubação orotraqueal)
<1000g < 28 semanas 2,5 mm 6-7 cm
1000-2000g 28-34 semanas 3,0 mm 7-8 cm
2000-3000g 34-38 semanas 3,5 mm 8-9 cm

24 Nestlé Nutrition Institute

Nestlé Nutrition Institute 25
26 Nestlé Nutrition Institute
Quadro 8: Complicações da intubação traqueal.

Hipoxemia

Apneia

Bradicardia
As complicações
decorrentes do
procedimento da Pneumotórax
intubação são maiores no
prematuro! Laceração de tecidos moles

Perfuração de traqueia ou esôfago

Infecção

A confirmação da posição da cânula cionada, predispondo o recém-nascido

é obrigatória, sendo prioritária nos
pacientes bradicárdicos, que não estão
respondendo às medidas de reanimação.
Na prática, costuma-se confirmar a po-
sição da cânula por meio da inspeção
do tórax, ausculta das regiões axilares
e gástrica, visualização de condensação
na cânula traqueal e observação da FC.
Com essa avaliação subjetiva, a demora
pode ser de 30 a 60 segundos antes de
se concluir que a cânula está mal posi-
à lesão hipóxica. Assim, a detecção de
dióxido de carbono (CO2) exalado é
recomendada, pois além de objetiva, di-
minui o tempo para confirmar a posição
da cânula. O método mais utilizado é o
colorimétrico, no qual o detector pediá-
trico é posicionado entre o conector da
cânula e o ventilador. A única situação
em que o método colorimétrico apre-
senta resultados falso-negativos ocorre
quando há má perfusão pulmonar.

Nestlé Nutrition Institute 27

Após a intubação, inicia-se a ventilação
com o ventilador mecânico manual
em T na mesma frequência e pressão
descritas na ventilação com a másca-
ra. Há melhora se o RN apresenta FC
>100 bpm e movimentos respiratórios
espontâneos e regulares. Nesta situação,
a ventilação é suspensa e o paciente
extubado. Considera-se como falha
se, após 30 segundos de VPP com a
cânula traqueal, o neonato mantém FC
Fluxograma 6
VPP com cânula traqueal + O2 100%
30 s
FC < 100 bpm? NÃO
Respiração irregular?
ou Apneia?
SIM
NÃO
Ventilação efetiva?
SIM
Apneia ou
respiração irregular?
SIM
Manter VPP com cânula traqueal +
O2 de acordo com a SpO2
FC < 60 bpm?
SIM
Massagem cardíaca
28
<100 bpm ou não retoma a respiração
espontânea. Nesse caso, verificar a
posição da cânula, a permeabilidade
das vias aéreas, a pressão aplicada na
ventilação e o funcionamento do ven-
tilador, corrigindo o que for necessário.
Quando o RN mantém a apneia ou a
respiração irregular, a intubação e a
ventilação devem ser mantidas e, se o
paciente continua com FC <60 bpm,
está indicada a massagem cardíaca.
FC > 100 bpm E
SpO2 70 – 80% E SIM
Extubação traqueal
Movimentos respiratórios
espontâneos e
regulares
CPAP +
O2 de acordo com a SpO2
VERIFICAR:
• Funcionamento do ventilador mecânico
manual em T
• Posicionamento da cânula traqueal
• Permeabilidade das vias aéreas
• Necessidade de aumentar a pressão
Nestlé Nutrition Institute
7. MASSAGEM CARDÍACA
A asfixia pode desencadear vasoconstri-
ção periférica, hipoxemia tecidual, di-
minuição da contratilidade miocárdica,
bradicardia e, eventualmente, parada
cardíaca. A ventilação adequada do
recém-nascido reverte esse quadro, na
maioria dos pacientes. Mas, quando
não há reversão, apesar da VPP parecer
efetiva, é provável que a hipoxemia e a
acidose metabólica importante estejam
deprimindo o miocárdio, de tal maneira
que o fluxo sanguíneo pulmonar esteja
comprometido e o sangue não seja ade-
quadamente oxigenado pela ventilação
em curso. Nesse caso, a massagem
cardíaca está indicada.
Dessa maneira, a massagem cardíaca é
iniciada se, após 30 segundos de VPP
com oxigênio suplementar, o RN apre-
sentar ou persistir com FC <60 bpm.
Como a massagem cardíaca diminui a
eficácia da ventilação, as compressões
só devem ser iniciadas quando a expan-
são e a ventilação pulmonares estiverem
bem estabelecidas. Uma vez iniciada a
massagem cardíaca, a ventilação deve
ser feita com 100% de oxigênio até
que a FC se eleva acima de 60 bpm
e o oxímetro de pulso consiga forne-
cer uma leitura confiável da SpO2 e
da FC. A partir daí, o ajuste da oferta
de oxigênio segue as diretrizes para
as saturações alvo, de acordo com os
minutos de vida.

Fluxograma 7

Após 30 segundos
VPP com cânula traqueal efetiva
+ O2 100%

HIPOXEMIA
DEPRESSÃO
&
MIOCÁRDICA
ACIDOSE
FC < 60 bpm

FLUXO SANGUÍNEO
PULMONAR

VPP com cânula traqueal + O2 100%

+
MASSAGEM CARDÍACA

Nestlé Nutrition Institute 29

A compressão cardíaca é realizada no
terço inferior do esterno, preferencial-
mente por meio da técnica dos dois
polegares, com os polegares posiciona-
dos logo abaixo da linha intermamilar,
poupando-se o apêndice xifoide. As pal-
mas das mãos e os outros dedos devem
circundar o tórax do RN. A técnica dos
dois polegares gera pico adequado de
pressão sistólica e de perfusão corona-
riana, sendo pouco cansativa. A profun-
30
didade da compressão deve englobar
1/3 da dimensão anteroposterior do
tórax, de maneira a produzir um pulso
palpável. Compressões pouco delicadas
e/ou profundas podem lesar as costelas,
fígado e os pulmões. É importante per-
mitir a reexpansão plena do tórax após a
compressão para permitir o enchimento
das câmaras ventriculares e das coroná-
rias; no entanto, os dedos não devem
ser retirados do terço inferior do tórax.
Nestlé Nutrition Institute
No RN, a ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica,
mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca
para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto
(90 movimentos de massagem e 30 ventilações). A massagem deve continuar
enquanto a FC estiver <60 bpm. Lembrar que a VPP durante a massagem cardíaca
deve ser ministrada através da cânula traqueal. É importante otimizar a qualidade
das compressões cardíacas (localização, profundidade e ritmo), interrompendo a
massagem apenas para oferecer a ventilação. A VPP, por sua vez, é crítica para
reverter a bradicardia decorrente da insuflação pulmonar inadequada, caracte-
rística da asfixia ao nascer.

Deve-se aplicar a massagem cardíaca Em geral, quando o neonato recebeu

coordenada à ventilação por 45 a 60
segundos, antes de reavaliar a FC, pois
este é o tempo mínimo para que a massa-
gem cardíaca efetiva possa restabelecer
a pressão de perfusão coronariana. O
oxímetro é útil para avaliar de forma
contínua a FC sem interromper a massa-
gem, entretanto, se a perfusão periférica
estiver comprometida, a oximetria de
pulso não detecta o pulso.
Considera-se que o paciente melhorou
quando, após a VPP acompanhada de
massagem cardíaca, o recém-nascido
apresenta FC >60 bpm. Neste momento,
interrompe-se apenas a massagem. Caso
o paciente apresente respirações espontâ-
neas regulares e a FC atinja valores >100
bpm, a ventilação também é suspensa.
massagem cardíaca na sala de parto, é
mais prudente transportá-lo intubado à
UTI em incubadora de transporte, sendo
a decisão quanto à extubação realizada
de acordo com a avaliação global do
paciente na unidade.
Considera-se a falha do procedimento
se, após 45-60 segundos de massagem
cardíaca e VPP com cânula traqueal e
oxigênio suplementar, o RN mantém FC
<60 bpm. Nesse caso, verificar a posição
da cânula, a permeabilidade das vias
aéreas e a pressão de ventilação, além
da técnica da massagem propriamente
dita, corrigindo o que for necessário.
Se, após a correção da técnica da VPP
e massagem, não há melhora, indica-se
a adrenalina.

Nestlé Nutrition Institute 31

Fluxograma 8

VPP com cânula traqueal efetiva

+ O2 100%

30 s

FC < 60 bpm?

SIM

MASSAGEM CARDÍACA
+ VPP com cânula traqueal
+ O2 100%

45 - 60 s
FC > 100 bpm E
NÃO Suspender SpO2 70 – 80% E SIM Suspender VPP
FC < 60 bpm?
massagem cardíaca Movimentos respiratórios Extubação traqueal
espontâneos e
SIM regulares

Checar técnica
de ventilação e NÃO
de massagem cardíaca
Manter VPP com cânula traqueal + CPAP +
45 - 60 s O2 de acordo com a SpO2 O2 de acordo com a SpO2

FC < 60 bpm?

SIM

Adrenalina

8. ADRENALINA E EXPANSOR DE VOLUME

A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endo-
venosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. O cateter venoso
umbilical deve ser inserido apenas 1-2 cm após o ânulo, mantendo-o periférico
de modo a evitar a sua localização em nível hepático. Também é preciso
cuidado na manipulação do cateter para que não ocorra embolia gasosa.
A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a
adrenalina, uma única vez, sabendo-se que a absorção por via pulmonar é
lenta e imprevisível.

32 Nestlé Nutrition Institute

A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da insuflação pulmonar insuficiente
e/ou de hipoxemia e acidose profundas. A adrenalina está indicada quando a
ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não elevaram a FC acima
de 60 bpm, com a finalidade de aumentar a pressão de perfusão coronariana,
principalmente por meio da vasoconstrição periférica(33).

As doses e via de administração da adre-
nalina estão especificadas no Quadro 9.
Lembrar que doses elevadas de adrenalina
(>0,1 mg/kg) não devem ser empregadas
em prematuros, pois levam à hipertensão
arterial grave, diminuição da função mio-
cárdica e piora do quadro neurológico.
Quando não há reversão da bradicardia
com o uso da adrenalina, pode-se repeti-
-la a cada 3-5 minutos (sempre por via
endovenosa) e considerar uso de expan-
sores de volume caso o paciente esteja
pálido ou existam evidências de choque.
Lembrar que as doses repetidas de adre-
nalina na reanimação em sala de parto
se associam ao aumento da demanda
de oxigênio no miocárdio, hipertensão
arterial e hemorragia intracraniana(34).

Quadro 9: Medicações necessárias para reanimação do prematuro na sala de parto

ADRENALINA ADRENALINA EXPANSORES

ENDOVENOSA ENDOTRAQUEAL DE VOLUME
Diluição 1:10.000 1:10.000 SF 0,9%
(1 mL adrenalina 1:1000 em (1 mL adrenalina 1:1000 em 9 Ringer lactato
9 mL SF 0,9%) mL SF 0,9%)
Preparo 1 mL 5 mL 2 seringas de 20 mL
Dose 0,1 - 0,3 mL/kg 0,5 - 1,0 mL/kg 10 mL/kg, EV
PESO AO NASCER
·1 kg 0,1 - 0,3 mL 0,5 - 1,0 mL 10 mL
·2 kg 0,2 - 0,6 mL 1,0 - 2,0 mL 20 mL
·3 kg 0,3 - 0,9 mL 1,5 - 3,0 mL 30 mL
Velocidade e Pre- Infundir rápido na veia umbi- Infundir diretamente na cânula Infundir o expansor de
cauções lical e, a seguir, infundir 0,5 traqueal e, a seguir, realizar VPP. volume na veia umbili-
a 1,0 mL de SF 0,9% Administrar UMA ÚNICA VEZ! cal em 5 a 10 min.

Nestlé Nutrition Institute 33

Fluxograma 9

VPP com cânula traqueal ADEQUADA + O2 100%

+
Massagem cardíaca EFETIVA

45 - 60 s

FC < 60 bpm?

SIM

Adrenalina

FC < 60 bpm?

SIM

Checar
técnica de ventilação e
de massagem cardíaca

Repetir adrenalina EV a cada 3 a 5 min

Considerar expansores de volume se evidência de hipovolemia

Os expansores de volume podem ser espera-se o aumento da pressão arterial

necessários para reanimar o RN com
hipovolemia. A suspeita é feita se há
perda de sangue ou se existem sinais
de choque hipovolêmico, como palidez,
má perfusão, pulsos débeis e não hou-
ve resposta adequada da FC às outras
medidas de reanimação. A expansão
de volume é feita com solução crista-
loide isotônica, conforme Quadro 9.
Nos prematuros, administrar o volume
lentamente, pois a expansão rápida da
volemia pode se associar à hemorragia
intracraniana. Com o uso do expansor,
e a melhora dos pulsos e da palidez. Se
não houver resposta, deve-se verificar a
posição da cânula traqueal, o uso do
oxigênio a 100%, a técnica da ventila-
ção e da massagem e a permeabilidade
da via de acesso vascular.
A necessidade de suporte circulatório por
meio de massagem cardíaca ou medica-
ções, na reanimação em sala de parto
do neonato pré-termo, é um marcador
de mau prognóstico em termos de mor-
talidade e desenvolvimento neurológico,
especialmente nos mais imaturos(35).

34 Nestlé Nutrition Institute

9. TRANSPORTE DO PREMATURO DA SALA DE PARTO À
UNIDADE NEONATAL
Uma vez realizados os cuidados para a estabilização/reanimação ao nascimento,
em cerca de 15-30 minutos de vida será possível transportar o prematuro à unidade
neonatal, havendo indicação, em geral, de cuidados intensivos. Para realizar um
transporte seguro, qualquer que seja a distância do centro obstétrico à unidade
neonatal, serão necessários cuidados específicos relacionados à manutenção da
temperatura corporal, permeabilidade de vias aéreas, suporte respiratório e acesso
vascular se o cateterismo umbilical foi realizado. Não é indicado o transporte
de recém-nascidos bradicárdicos, com frequência cardíaca inferior a 100 bpm,
com risco iminente de parada cardíaca(36).

9.1 Manutenção da temperatura

Para qualquer recém-nascido com idade gestacional inferior a 34 semanas, a
transferência do centro obstétrico à unidade neonatal deve ser feita em incuba-
dora de transporte neonatal de dupla parede. Esta incubadora deve ser mantida
com a bateria carregada e ligada à rede elétrica até o momento do transporte
propriamente dito. Recomenda-se, no transporte do prematuro, manter a tem-
peratura da incubadora entre 35-37°C. O saco plástico que envolve o corpo do
recém-nascido e a dupla touca (plástica e de malha tubular) devem ser mantidos
durante todo o transporte e só devem ser retirados após a chegada ao destino,
quando já houver estabilidade térmica, com a temperatura do recém-nascido
entre 36,5 e 37,0°C(19). Evitar o uso de bolsas ou luvas com água quente, pois
o contato destes materiais com a pele pode causar queimaduras.

Nestlé Nutrition Institute 35

9.2 Manutenção das vias aéreas pérvias
No transporte, há alto risco de obstrução das vias aéreas durante a movimentação
da incubadora e devido à pouca tonicidade da musculatura do pescoço. Para
diminuir esse risco, antes do transporte, deve-se manter a cabeça do recém-
-nascido com coxim sob as espáduas para deixar o pescoço em leve extensão.
A seguir, colocar um travesseiro com orifício central para o encaixe da região
occipital do paciente a fim de atenuar a movimentação da cabeça durante o
transporte. Manter sempre o paciente em decúbito dorsal horizontal a zero grau,
sem lateralização da cabeça.

36 Nestlé Nutrition Institute

Naqueles pacientes que precisaram de
intubação traqueal na reanimação e
que a equipe optou por não extubá-
-lo na sala de parto, cuidado especial
deve ser tomado para evitar a obstru-
ção ou o deslocamento acidental da
cânula durante o transporte para a UTI
neonatal. A fixação estável da cânula
bem posicionada, no terço médio da
Nestlé Nutrition Institute
traqueia, é imprescindível. Para po-
sicionar a cânula, usar a orientação
disposta no Quadro 7 e, para sua
fixação, usar fitas adesivas longas na
face do recém-nascido, que se esten-
dem até a região malar. Lembrar que
antes de colocar a fita adesiva, a pele
do recém-nascido deve ser limpa com
água destilada.
37
38 Nestlé Nutrition Institute
9.3 Suporte respiratório
Fluxograma 10
FC > 100 bpm E
respiração rítmica e regular,
sem desconforto respiratório E
SpO2 > 70% em ar ambiente
Transportar sem suporte respiratório +
Manter vias aéreas pérvias
O prematuro, após sua estabilização
ao nascimento, pode se encontrar em
três diferentes situações em relação ao
suporte respiratório: 1) O paciente pode
estar com FC >100bpm, com respiração
rítmica e regular e em ar ambiente
com saturação de oxigênios nos limites
desejáveis (Quadro 3). Nesse caso, não
há necessidade de suporte respiratório,
devendo-se manter a permeabilidade de
vias aéreas; 2) O paciente pode estar
com FC >100bpm, com respiração
espontânea, mas com desconforto res-
piratório e/ou necessitando de oxigênio
suplementar para manter a saturação
de oxigênios nos limites desejáveis
(Quadro 3). Nesse caso há indicação de
transporte com CPAP por máscara; 3) O
Nestlé Nutrition Institute
PREMATURO < 34 semanas
Estabilização ao nascimento
FC?
Ritmo respiratório?
SpO2?
FC > 100 bpm E
FC > 100 bpm E
respiração rítmica e regular,
respiração espontânea ausente
com desconforto respiratório OU
ou irregular
FiO2 > 0,21 para SpO2 > 70%
Transportar em CPAP* por máscara + Transportar em VPP* com cânula traqueal +
O2 para manter SpO2 85-95% O2 para manter SpO2 85-95%
* Aplicar o suporte respiratório através ventilador mecânico manual em T
paciente pode estar com FC >100bpm,
mas com respiração irregular ou au-
sente ou, ainda, a equipe fez a opção
de manter a cânula traqueal durante o
transporte até a UTI neonatal. Nesse
caso, o suporte respiratório deve ser
feito com ventilador mecânico manual
em T conectado à cânula traqueal. Para
as duas últimas situações, deve ser
ofertada a menor concentração possível
de oxigênio, de maneira a manter a
saturação alvo entre 85-95%. Ou seja,
há necessidade de dispor de cilindros
de oxigênio e ar comprimido junto à
incubadora de transporte, de um blen-
der para ajustar a mistura de gases e
do oxímetro de pulso para monitorar a
saturação de oxigênio.
39
Recomenda-se que o CPAP seja feito,
para transporte entre o centro obstétrico
e a UTI neonatal, com a máscara facial.
O CPAP é oferecido com o ventilador
mecânico manual em T, sendo o ajuste
feito por meio da válvula da pressão
expiratória final positiva (PEEP) no nível
desejado com pressões de 4-6 cmH2O.
40
Não é recomendável utilizar o sistema
de CPAP artesanal para o transporte.
Para o transporte em CPAP, é importante
locar a sonda orogástrica e deixá-la
aberta para diminuir a distensão abdo-
minal, facilitando a expansão pulmonar
e reduzindo o risco de aspiração do
conteúdo gástrico.
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Para o transporte em ventilação assistida por meio de cânula traqueal, recomenda-
-se, também, o uso do ventilador mecânico manual em T, que possibilita o con-
trole da pressão inspiratória e expiratória, embora não seja possível monitorar o
volume corrente administrado. A frequência respiratória depende da abertura e
oclusão manual do orifício do PEEP. De maneira geral, utiliza-se fluxo de 5-15
L/minuto, pressão inspiratória de 15-20 cmH2O, PEEP de 4-6 cmH2O, frequência
respiratória de 40-60 movimentos/minutos concentração de oxigênio suficiente
para manter a saturação entre 85-95%, lembrando-se que o ajuste fino dos pa-
râmetros ventilatórios devem ser individualizados.

O balão autoinflável apresenta várias empregado pelo profissional para ven-

desvantagens: não se consegue controlar
a pressão inspiratória, aumentando o
risco de síndrome de escape de ar e
hipoventilação; não é possível manter
a pressão expiratória final positiva,
facilitando o recrutamento pulmonar
heterogêneo e o desabalando da re-
lação ventilação/perfusão; o esforço
tilar manualmente o paciente se reflete
em variação importante das pressões
e frequências e, consequentemente,
flutuação da concentração de oxigênio
oferecida durante o transporte neonatal.
Trata-se de uma opção a ser utilizada
em último caso, uma vez que existem
alternativas mais eficazes e seguras.

Nestlé Nutrition Institute 41

9.4 Transporte do prematuro com cateter venoso umbilical
Se o prematuro foi cateterizado na sala de parto para receber medicação endove-
nosa e a equipe optou por manter esse cateter até a admissão na UTI neonatal,
antes de iniciar o deslocamento, fixar o cateter somente com fita adesiva em
H. Em se tratando de um transporte de pequena distância, pode-se manter o
cateter preenchido com soro fisiológico conectado a uma torneira de três vias,
que está conectada a uma seringa de 10 ou 20mL também preenchida com soro
fisiológico. A torneira tem estar aberta no sentido seringa-cateter.

10. CONSIDERAÇÃO FINAL

Lembrar que o risco de lesão do sistema nervoso central durante a estabilização,
reanimação e transporte do prematuro após o nascimento é muito grande. Todos
os procedimentos indicados devem ser feitos de maneira delicada e rápida, por
equipe capacitada no cuidado a esse tipo de paciente. É fundamental, na pre-
venção de morbidade neurológica associada à prematuridade, evitar hipotermia,
hipertermia, pressão inspiratória e PEEP excessivos, hipóxia ou hiperóxia, infusão
rápida de volume endovenoso ou de soluções hiperosmolares.
A mortalidade neonatal precoce, na qual há contribuição indiscutível da prematu-
ridade e dos processos asfíxicos ocorridos no período periparto, é um marcador do
desenvolvimento humano, nas diversas regiões do mundo(37). Para reduzir as taxas
de mortalidade neonatal precoce é necessário diminuir as desigualdades sociais,
favorecendo o acesso universal da gestante a serviços qualificados de saúde, o
que inclui o cuidado ao recém-nascido prematuro por profissionais capacitados.

42 Nestlé Nutrition Institute

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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44 Nestlé Nutrition Institute

Nota importante:

O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também
afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve
ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos
de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à
amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para
garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações
econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por
semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais
econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente.
É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou
lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis.
Em conformidade com a Lei 11.265/06; Resolução ANVISA n° 222/02; OMS - Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno
(Resolução WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n° 2.051 de 08 de novembro de 2001.

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