Biofeedback

ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO EN CIRUGÍA
TEMA 23
BIO-FEEDBACK.
REHABILITACIÓN DEL SUELO PELVICO (RHB)
Dra Mónica Millán Scheiding
Coordinadora Unidad de Coloproctología
Hospital Universitario Joan XXIII
mmillan.hj23.ics@gencat.cat
La rehabilitación del suelo pélvico (RHB) es una modalidad terapéutica no-invasiva

que incluye la re-educación cognitiva, modificación y entrenamiento del suelo pélvico y
musculatura asociada. El bio-feedback queda incluido dentro de la RHB y es un grupo
de terapias conductuales que utiliza instrumentos electrónicos para un conseguir una
medición precisa y dar señales de “retroalimentación” (feed-back) al paciente y
terapeuta. Se ha utilizado extensamente para el tratamiento de la disinergia del suelo
pélvico, defecación obstructiva, e incontinencia tanto urinaria como fecal, y en los
últimos años su uso se ha extendido a incluir también el dolor pélvico crónico, y los
trastornos defecatorios tras resección anterior baja de recto, entre otros. No existe una
técnica estandarizada de RHB y bio-feedback, y probablemente por ello los resultados
son variables según la indicación y el centro, puesto que tanto el terapeuta como el
paciente tienen una importancia fundamental en el éxito de esta terapia. No obstante,
dado que es una terapia no invasiva y repetible, se considera de primera elección en el
tratamiento del anismo y en la IF que no responde a tratamiento conservador. En este
capítulo se revisarán las indicaciones, técnicas de bio-feedback y RHB y los resultados
publicados.
1
OBJETIVOS
1. Conocer en qué consiste el bio-feedback y la rehabilitación del suelo pélvico
2. Describir los elementos principales para su realización
3. Identificar los puntos principales que contribuyen al éxito de esta terapia
4. Conocer las indicaciones principales del bio-feedback
5. Describir los resultados obtenidos con el bio-feedback publicados en la

literatura
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INDICE
1. ¿Qué es el bio-feedback?
2. Indicaciones
3. Técnicas y equipamiento
4. Terapia bio-feedback
a. Valoración inicial
b. Estrategias conductuales y educación
c. Ejercicios activos
d. Técnicas de relajación
e. Número de sesiones y frecuencia
5. Resultados
a. Defecación obstructiva
b. Incontinencia fecal
c. Otras indicaciones
6. Limitaciones y futuro
3
INTRODUCCIÓN
El biofeedback es un tipo de rehabilitación que utiliza el registro de una actividad

fisiológica en forma de retroalimentación (feedback) continuo, visual o auditivo, con el
objetivo de capacitar a los pacientes para controlar de forma voluntaria esta función
corporal (1). Estas técnicas se han utilizado en rehabilitación desde hace más de 50
años, en terapia tanto neuromuscular, como respiratoria o cardiovascular. Se ha
mostrado útil en el tratamiento de la fibromialgia, dolor lumbar crónico, y algunas
alteraciones cardiovasculares, así como en la rehabilitación muscular tras accidentes y
la disfunción del suelo pélvico (1).
Los trastornos del suelo pélvico afectan a alrededor del 10-15% de la población
general (2). El sistema esfinteriano y el recto constituyen un sistema complejo que
junto al resto de la musculatura del suelo pélvico preservan la continencia fecal y
permiten la defecación.
El estreñimiento es una patología frecuente con una prevalencia del 2-27% de adultos
(3). La mayor parte de los pacientes responden a tratamientos conservadores tales
como una dieta rica en fibra y/o laxantes. En los pacientes con estreñimiento crónico
que no responden a estas medidas, está indicada la realización de pruebas
funcionales para identificar el trastorno defecatorio responsable. En el grupo de la
defecación obstructiva, una de las etiologías más frecuentes es la disinergia del suelo
pélvico o anismo. Ésta consiste en la contracción paradójica o falta de relajación de la
musculatura pélvica (sobre todo el puborectal) durante la defecación. Normalmente se
llega al diagnóstico con la combinación de la clínica y exploración física, manometría
anorectal y el test de expulsión de balón intrarectal (2). El tratamiento de la disinergia
pélvica es la rehabilitación del suelo pélvico con biofeedback (2,3). El objetivo del
tratamiento es corregir la disinergia educando a los pacientes sobre la defecación, el
aprendizaje de coordinar la presión intra-abdominal con la relajación de la musculatura
del suelo pélvico durante la defecación, y practicar la defecación con la ayuda del
terapeuta.
La incontinencia fecal (IF) se define como la pérdida incontrolada de heces no

secundaria a un trastorno diarreico temporal, a partir de los 4 años de edad (2,4). La
prevalencia de la IF es del 2-17% y los factores de riesgo incluyen la edad, el sexo
femenino, la lesión obstétrica, y otras enfermedades médicas (4). La incontinencia
fecal conlleva un trastorno significativo de la calidad de vida de los afectados, y afecta
tanto su funcionamiento social como psicológico. El tratamiento de la IF depende de su
4
causa específica. Algunos casos, como tras lesión esfinteriana, se tratan mediante
cirugía. En un alto porcentaje de pacientes, el tratamiento conservador con
modificaciones dietéticas, técnicas para mejorar la deposición, y medicación
antidiarreica, puede mejorar los síntomas (2,4). Cuando este tratamiento conservador
no es suficiente, se recomienda la utilización de biofeedback. En este caso, está
diseñado para mejorar el tono esfinteriano y del puborectal, y ayudar al aprendizaje de
la coordinación anorectal. Se ha utilizado para la IF desde hace varias décadas, con
resultados variables, pero con porcentajes de éxito de alrededor del 70% (rango 40-
100%)(2).
En este tema se repasarán las indicaciones y técnicas de rehabilitación o bio-feedback

para las disfunciones del suelo pélvico, sus ventajas y limitaciones, y los resultados
descritos en la literatura.
5
¿Qué es el bio-feedback?
El bio-feedback es un grupo de procesos terapéuticos que utiliza instrumentos

electrónicos para una medición precisa, procesamiento y retroalimentación (feed-
back) de una función fisiológica a las personas y a sus terapeutas, en forma de
señales analógicas, binarias, auditivas o visuales, con el objetivo de conseguir un
aprendizaje sobre la actividad neuromuscular y autonómica (tanto normal como
anormal).
Este proceso permite que el paciente tome conciencia de los cambios fisiológicos y
biológicos de los que normalmente no son conscientes (Por ejemplo el pulso,
tensión arterial, contracción esfinteriana…). Así se pretende conseguir que
modifique sus propios estados orgánicos e inducir su normal funcionamiento, o
control voluntario. Es un proceso de reeducación propio y personal de la
funcionalidad normal del cuerpo, mediante la monitorización continua de los
procesos involuntarios que precisen modificación. Tiene como objetivo ayudar a
los pacientes a desarrollar mayor conciencia, confianza, e incrementar el control
voluntario sobre los procesos fisiológicos (5).
El biofeedback se puede plantear desde un punto de vista “mecánico”, y ser visto

como un entrenamiento de la musculatura pélvica basado en el condicionamiento
operativo. Pero en general, se incluye dentro de un plan integral de rehabilitación
del suelo pélvico que incluye educación y asesoramiento dietético específico del
paciente, psicoterapia, entrenamiento muscular diafragmático y técnicas de
relajación, además de ejercicios, y entrenamiento sensorial y de coordinación
(5,6,7).
Como tal, para que se consiga mejor esta rehabilitación integral, es necesario un
terapeuta competente en biofeedback. La habilidad, personalidad y atención al
paciente del profesional tienen impacto sobre el resultado de la terapia (5,6,7). Los
profesionales que entienden y utilizan los elementos esenciales de la terapia
consiguen resultados más positivos (5,6,7). Estos elementos incluyen:
- Comprender que el instrumento de biofeedback es ni más ni menos que

un espejo. Como un espejo, devuelve información, pero no tiene ningún
poder inherente de provocar cambios en el que lo utiliza.
- Para maximizar los resultados, el entrenamiento de biofeedback, como

cualquier otro entrenamiento complejo, necesita tener objetivos claros,
6
premiar al paciente cuando se consiguen las metas, tiempo amplio y

práctica para conseguir el aprendizaje, instrucción apropiada, una
variedad de técnicas sistemáticas de entrenamiento, y retroalimentación
de la información.
- La persona que utiliza el biofeedback debe tener un conocimiento

cognitivo del proceso y sus objetivos, expectativas positivas, interacción
positiva con el entrenador/terapeuta, y debe estar motivado para
aprender.
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Indicaciones
La terapia de biofeedback se ha utilizado desde hace más de 50 años en

rehabilitación. Distintas variaciones técnicas se han usado con éxito para la cefalea
tensional, la ansiedad, hipertensión arterial, hiperventilación, asma, síndrome de
Raynaud, bruxismo, lumbalgia y dolor crónico, impotencia masculina, insomnio,
epilepsia, y adicción al alcohol (1).
En el campo de la gastroenterología-coloproctología, el primer uso de biofeedback fue

descrito en 1974 para la incontinencia fecal (1). La primera vez que fue descrito su uso
para el tratamiento del estreñimiento crónico fue en 1987. Desde entonces, se ha
utilizado para diversos síndromes gastrointestinales, como el dolor anal crónico,
síndrome de intestino irritable, y la aerofagia, con resultados variables pero positivos
en general (6).
La eficacia del biofeedback está mejor establecida para el tratamiento de la defecación

obstructiva tipo anismo o disinergia pélvica y para la incontinencia fecal (IF). En estas
patologías, su objetivo es fortalecer la musculatura pélvica, re-educar la sesibilidd
rectal, y coordinar la musculatura pélvica con la defecación (7).
Recientemente, se ha propuesto su uso para el tratamiento del síndrome de resección

anterior (Low anterior resection síndrome, LARS). Aparte del resultado oncológico y de
los resultados tradicionales relacionados con la morbilidad y mortalidad, el resultado
funcional se está convirtiendo en un parámetro importante de valoración del
tratamiento quirúrgico del cáncer de recto. Tras una resección anterior baja de recto,
hasta un 90% de los pacientes pueden tener cambios en sus hábitos defecatorios,
incluyendo incontinencia fecal, incremento del número de deposiciones y dificultad
evacuatoria. La radioterapia sobre el esfínter anal parece tener un efecto nocivo sobre
los resultados funcionales. En un estudio holandés, se encontró que un 39% de los
pacientes con ETM exclusivamente, y el 62% de los pacientes con ETRM y
radioterapia presentaban IF franca a los 5 años del tratamiento (8). En estos pacientes
se propone el tratamiento con rehabilitación del suelo pélvico o biofeedback.
8
Técnicas y equipamiento
El concepto de rehabilitación de suelo pélvico es muy amplio, y en él se han incluido

diversas técnicas como el entrenamiento muscular, la estimulación eléctrica del suelo
pélvico, y el bio-feedback. Aunque en los centros dedicados a esta patología, el
biofeedback queda englobado dentro de la rehabilitación y se convierte en una
denominación intercambiable, por lo descrito anteriormente: incluye educación y
asesoramiento dietético específico del paciente, psicoterapia, entrenamiento muscular
diafragmático y técnicas de relajación, además de ejercicios, y entrenamiento sensorial
y de coordinación (5,6,7).
El equipamiento utilizado para el bio-feedback consiste en un “sensor” par detectar las

actividades corporales del paciente (señal biológica), un “amplificador” para amplificar
la señal biológica captada por el sensor, y un “aparato de conversión” que transforma
la señal biológica en una señal visual o auditiva que pueden utilizar los pacientes y el
terapeuta para valorar la respuesta. La retroalimentación (feedback) visual se obtiene
observando los cambios de presión o actividad eléctrica en una pantalla. El feedback
auditivo es una señal auditiva que se escucha cuando se alcanza un umbral de
tratamiento. Y el feedback verbal lo da el terapeuta animando al paciente cuando
realiza correctamente alguna maniobra o para rectificar errores (5,6).
Existen múltiples técnicas de biofeedback. Los más comúnmente utilizados para el

suelo pélvico incluyen la manometría anorectal para mostrar las presiones
esfinterianas o la electromiografía (EMG) para mostrar la actividad eléctrica
muscular.(Figura 1 y Figura 2). En el bio-feedback guiado por manometría, la sonda de
manometría y un balón introducido en el recto y canal anal producen una
representación visual de la actividad de presión dentro del anorecto. En el biofeedback
guiado por EMG, los electrodos de superficie se colocan o bien en el esfínter externo y
glúteos, o más comúnmente, montados en un sensor intra-anal. Un segundo canal de
EMG se utiliza para grabar los electrodos colocados en la piel sobre los músculos
rectos anteriores del abdomen. La EMG de doble canal permite visulizar la actividad
eléctrica del recto anterior y del esfínter anal externo de forma simultánea (6). Algunos
de estos aparatos se pueden utilizar en el domicilio del paciente.
Para la realización de biofeedback es necesario disponer de una zona tranquila y

cerrada o protegida de interrupciones, y por supuesto, de un terapeuta entrenado.
También es necesario disponer de catéteres con balón para el entrenamiento de
expulsión de balón, además de equipamiento adicional, como un váter, monitores,
9
guantes, lubricante, un área para limpieza de material, sillas o sillones cómodos,

material educativo, etc.
FIG. 1. Sondas manométricas.
FIG. 2. Sondas EMG.
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Terapia biofeedback
Valoración inicial
La primera visita de valoración suele ser la más larga e incluye la valoración inicial y el
inicio de terapias conductuales, y educación del paciente, además de iniciar los
ejercicios prácticos monitorizados.
Los pacientes que llegan derivados a terapia de rehabilitación de suelo pélvico-

biofeedback tienen ya realizados distintas pruebas de función anorectal. Estos suelen
incluir, entre otros, colonoscopia, manometría, ecografía endoanal/endorrectal, y
defecografía o RMN. Es muy recomendable que al paciente se le explique y distribuya,
antes de la primera visita de terapia, un diario defecatorio, y cuestionarios sobre los
síntomas y calidad de vida, que pueden ser valorados por el terapeuta en la visita
inicial. Así, se revaloran los síntomas del paciente, con una revisión exhaustiva de la
historia clínica, incluyendo la medicación y/o suplementos nutricionales o terapias
alternativas, y se evalúa el comportamiento relacionado con la defecación. (5,6,7)
Se le pide al paciente que haga una simulación del esfuerzo defecatorio con una
sonda de manometría o de EMG. El terapeuta puede así monitorizar la respuesta
manométrica o electromiográfica, y además valorar la apariencia externa del paciente
(patrón respiratorio, postura, cambios en el abdomen). Posteriormente se pueden
explicar los problemas detectados y plantear el plan terapéutico.
Después de identificar los problemas funcionales y las alteraciones manométricas o

del EMG, se prepara el plan terapéutico con objetivos específicos a corto y largo plazo.
Los objetivos a corto plazo describen los componentes de la rehabilitación que pueden
conseguir los cambios funcionales, y los objetivos a largo plazo son los resultados
funcionales esperados. Un ejemplo de estos objetivos se describe en la Tabla 1.
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TABLA 1. OBJETIVOS.
a corto Reforzar las contracciones musculares del suelo pélvico aislándolas de la contracción abdominal y glútea
plazo
Reforzar las contracciones musculares del suelo pélvico para tener mayor amplitud y duración y mejorar la fuerza y el tono
Mejorar la coordinación de los músculos del suelo pélvico
Reducir la hiperactividad de la musculatura pélvica si está implicada en el dolor o disfunción defecatoria
Reducir el patrón de esfuerzo defecatorio reforzando la relajación del suelo pélvico durante la defecación
Conseguir utilizar las técnicas aprendidas en la consulta en otras situaciones (en casa..)
Largo Disminuir el uso de laxantes, enemas o supositorios

plazo
Incrementar el número de deposiciones espontáneas
Disminuir la frecuencia de episodios de incontinencia
Mejorar los síntomas de evacuación incompleta
Disminuir el esfuerzo defecatorio
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Estrategias conductuales y educación
La educación y consejos-terapia conductual se realizan a lo largo de todo el proceso

terapéutico. En este proceso es fundamental el papel activo del terapeuta, su
capacidad de escuchar las preocupaciones del paciente y conseguir una relación de
confianza con él/ella. El terapeuta debe tener una buena comprensión del
funcionamiento intestinal-defecatorio para poder explicarlo correctamente al paciente.
Es difícil que haya un protocolo estándar para todos los pacientes. Se deben valorar
todos los síntomas individuales de cada paciente y desarrollar un programa
individualizado con objetivos realistas.
El condicionamiento operativo utilizando el ensayo-error es una parte esencial del

aprendizaje, pero sólo una parte para la modificación del comportamiento que puede
influir sobre el funcionamiento defecatorio. El objetivo es modular las respuestas del
paciente hacia un modelo de funcionamiento normal, con una modificación progresiva
de las respuestas utilizando el refuerzo positivo. La participación activa del paciente es
esencial para conseguir los objetivos subjetivos de mejoría sintomática, mejoría de la
calidad de vida y satisfacción.
Muchas ideas preconcebidas equivocadas se pueden corregir cuando el paciente

entiende mejor su problema. Esta educación comienza con un repaso de la anatomía
de la musculatura del suelo pélvico y un repaso de la función normal de la vejiga y ano
con el uso de soporte visual y/o multimedia. Se debe acompañar de una explicación
para que el paciente sea consciente de que los hábitos defecatorios irregulares y otros
síntomas son frecuentes en la población general sana, para ayudar a disminuir la
ansiedad.
Los pacientes presentan múltiples tipos de patrones de comportamiento, y por tanto

requerir educación individualizada para su disfunción de base. Por ejemplo, algunos
pacientes creen necesario hace una deposición cada día y utilizan enemas y laxantes
de forma excesiva; otros suprimen la sensación defecatoria por motivos sociales;
pacientes con incontinencia en ocasiones beben menos líquidos o dejan de comer
para no estimular la urgencia defecatoria, etc.
Se puede aconsejar sobre modificaciones de hábitos y su entrenamiento, sobre todo

en pacientes con síntomas de evacuación incompleta o dificultad para la evacuación.
Se les enseña a reservar 10-15 minutos a la misma hora aproximada para intentar
realizar una deposición sin prisas. Se les instruye a no preocuparse si no lo consiguen,
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es aceptable volver a intentarlo más tarde. Mejor realizarlo tras una ingesta, al
estimular el reflejo gastro-cólico. También se incluyen modificaciones en el inodoro,
para intentar flexionar mejor las caderas y la pelvis, utilizando un alza para elevar las
piernas y flexionar caderas, con lo que se estira el canal anal en dirección
anteroposterior y se abre el ángulo anorectal, lo que facilita el vaciado rectal.
Modificaciones dietéticas: se revisa la información de dietas con todos los pacientes

para ayudar a mejorar la función intestinal. Se les da información escrita sobre
alimentos ricos en fibra o comidas que estimulan o enlentecen el tránsito. Se ofrecen
alternativas para incrementar la fibra en la dieta, como cereales o incrementadotes del
bolo fecal. La ingesta adecuada de fluidos y la limitación de cafeína es esencial para la
función normal de la vejiga y el recto; se les anima a los pacientes a incrementar la
ingesta de líquidos. En pacientes incontinentes a heces líquidas se les puede añadir
medicación anti-diarreica, de forma individualizada.
Son también utilizadas las estrategias de supresión. Ayudan a mantener el control

vesical y anal educando a los pacientes a responder a la sensación de urgencia
urinaria o defecatoria (9). En vez de ir corriendo al lavabo, lo que incrementa la presión
intra-abdominal y expone a los pacientes a estímulos visuales que puede
desencadenar la incontinencia, se les instruye a parar, sentarse si es posible, relajar el
cuerpo entero, y contraer la musculatura pélvica de forma repetida para disminuir la
urgencia, y prevenir la pérdida de orina o heces. Cuando pasa el momento de
urgencia, se les enseña a ir de forma pausada al cuarto de baño. A los pacientes con
incontinencia mixta, se les enseña estrategias de estrés, tales como contraer los
músculos justo antes y durante las actividades físicas, tales como toser o estornudar,
que pueden desencadenar la incontinencia de estrés. Estas estrategias, aunque
fueron diseñadas para la incontinencia urinaria, también son útiles para la IF.
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Ejercicios activos
Terapia bio-feedback para el estreñimiento
La rehabilitación para la disinergia pélvica consiste el ejercicios para mejorar la

efectividad del esfuerzo defecatorio asociado a la relajación del suelo pélvico seguido
de la simulación defecatoria y/o terapia sensorial.
Entrenamiento diafragmático (ejercicios de esfuerzo muscular abdominal): primero, se

corrige la postura del paciente y su técnica de respiración. Cuando está sentado en el
inodoro, el paciente debe inclinarse levemente hacia delante y mantener las piernas
separadas en vez de juntas. Después se le enseña a respirar profundamente
utilizando el diafragma para inducir una contracción apropiada del abdomen para la
defecación. El paciente debe repetir el ejercicio realizando la espiración por la boca
despacio y expandiendo de forma consciente el abdomen con la inhalación, que se
realiza por la nariz.
Coordinación rectoanal: el objetivo es producir un movimiento defecatorio coordinado

que consiste en una contracción efectiva del abdomen que se refleja por un aumento
de la presión intra-rectal sincronizado con la relajación anal. El paciente debe estar
sentado en el inodoro con la sonda sensora delante del equipo de biofeedback. Se le
pide que intente realizar una deposición. Se consigue un feedback instantáneo sobre
las presiones y sus cambios en el recto/ano o abdomen/ano y ayuda al paciente a
entender y aprender rápidamente. El terapeuta instruye al paciente a prestar atención
al patrón defecatorio y le explica los cambios para que lo entienda el paciente. Suelen
usarse unos 10-15 intentos. En cada ocasión, se le instruye al paciente a cambiar
gradualmente la fuerza de la contracción abdominal y la relajación anal.
Entrenamiento de defecación simulada: el paciente comienza a ser consciente de la

coordinación de la defecación con el entrenamiento de coordinación rectoanal, y
posteriormente se realiza el entrenamiento de defecación simulada. El objetivo de este
entrenamiento es enseñarle al paciente a expulsar heces artificiales utilizando la
técnica correcta. Se utiliza un tubo flexible con un balón de 50ml en la punta que se
introduce en el recto en la posición de decúbito lateral izquierdo. Se le pide después al
paciente que se siente en el inodoro e intente realizar una deposición. Se le enseña a
relajar los músculos pélvicos y utilizar la postura correcta y las técnicas de respiración
adecuadas. Si el paciente no puede expulsar el balón, se puede usar una tracción
suave para suplementar los esfuerzos del paciente. Esta maniobra se repite varias
15
veces para que el paciente aprenda a coordinar la maniobra defecatoria y expulsar el

balón.
Entrenamiento sensorial rectal: este tipo de entrenamiento se utiliza en pacientes con

hiposensibilidad rectal. El objetivo es disminuir el umbral de percepción rectal sensitiva
inflando de forma intermitente un balón dentro del recto. Se realiza una distensión
gradual del balón con agua, y se le pide al paciente que diga cuando nota la sensación
de urgencia defecatoria. Una vez que se mide el umbral de volumen que necesita, se
rellena el balón a un volumen que induzca la sensación de defecación.
Posteriormente, por cada insuflación sucesiva, se va disminuyendo el volumen usado
de forma progresiva un 10%. En el biofeedback con manometría, el paciente observa
el monitor y aprende a asociar la señal visual producida por el aumento de la presión
intrarectal con la sensación durante la insuflación del balón. Mediante un prceso de
ensayo y error, se aprenden nuevos umbrales de percepción rectal.
Terapia biofeedback para la incontinencia
El objetivo del biofeedback para la IF es ejercitar el esfínter anal externo con feedback
instantáneo únicamente o asociado al entrenamiento sensorial rectal o de distensión
rectal. Primero, se le pide al paciente que contraiga el esfínter y se le enseña la
información sobre el grado de contracción esfinteriana. Para conseguir la contracción y
relajación apropiada del esfínter externo, se le enseña al paciente a aislar el músculo.
Entrenamiento de fuerza: su objetivo es maximizar la fuerza del esfínter y mejora la

rapidez, duración, y coordinación de las contracciones voluntarias del mismo. El
paciente se sienta en el inodoro con la sonda sensora y se le pide que contraiga y
relaje lentamente el esfínter anal externo. La técnica de biofeedback da información
instantánea sobre la presión del esfínter y el progreso del paciente. Se le instruye al
paciente a relajar los músculos abdominales mientras mantiene la contracción máxima
de los músculos alrededor del ano. Esta maniobra se repite múltiples veces.
Entrenamiento sensorial rectal: con los mismos objetivos que para el estreñimiento,
para conseguir un umbral sensitivo rectal normal. Se utiliza el tubo flexible con balón
inflable de 50ml, que se coloca dentro del recto con el paciente en decúbito lateral
izquierdo. Se valoran el umbral sensitivo, la sensación de urgencia, y el volumen
máximo tolerado. Los pacientes con hiposensibilidad rectal son entrenados para
distinguir y responder a volúmenes más pequeños de distensión hasta conseguir un
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umbral sensitivo normal. Los pacientes con hipersensibilidad rectal son entrenados
para tolerar volúmenes más grandes mediante la distensión progresiva y resistir la
urgencia defecatoria hasta conseguir un umbral de sensación de urgencia normal.
Entrenamiento de coordinación: el objetivo de este ejercicio es mejorar la contracción

anal voluntaria en respuesta al llenado rectal, para contrarrestar el reflejo anal
inhibitorio. Esto se combina con el refuerzo de la sensibilidad rectal y contracciones
sostenidas del esfínter anal externo para mejorar la fuerza del esfínter. Al paciente se
le entrena para reconocer volúmenes menores de distensión rectal y a sincronizar e
incrementar las contracciones del esfínter anal externo (5,6,7).
También se combina la utilización de ejercicios de Kegel y otros ejercicios de refuerzo

de la musculatura del suelo pélvico, que sobre todo pueden realizar los pacientes en
su domicilio (1,2).
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Técnicas de relajación
Respiración diafragmática: El ciclo respiratorio está conectado de forma íntima tanto a

la acción simpática como parasimpático del sistema nervioso autonómico (SNA). La
función urinaria y defecatoria también se regula por el SNA. La respiración profunda
utilizando el diafragma se ha descrito como una manera muy efectiva de “tranquilizar”
el SNA, y consigue poner en marcha una cascada de respuestas viscerales. El
objetivo de este ejercicio es cambiar de una respiración torácica a una respiración
abdominal. Se les instruye a los pacientes a inhalar de forma lenta a través de la nariz
mientras empujan el abdomen hacia fuera, como si fuera un balón hinchándose, o
dejando que suba el abdomen. Posteriormente se realiza una expiración a través de la
boca mientras desinflan el abdomen. Se les anima a realizar este ejercicio de forma
lenta y rítmica.
Calentamiento de manos: una de las estrategias de tratamiento del estrés es

conseguir mantener las manos calientes. Esto se consigue disminuyendo el tono del
sistema nervioso simpático, estimulando las emociones tranquilas y la relajación
muscular, y consiguiendo un “cuerpo quieto”. La visualización y las técnicas de
relajación progresiva combinados con la respiración diafragmática puede conseguir el
calentamiento de manos (5,6,7)
18
Número de sesiones y frecuencia
A todos los pacientes se les instruye a mantener un diario de hábitos deposicionales,

uso de enemas, laxantes o supositorios, ingesta de fluidos, número de ejercicios
realizados en casa, ingesta de fibra, y registro de síntomas relacionados con el
estreñimiento o incontinencia.
La primera sesión suele ser la más larga, y al principio la frecuencia de las sesiones
puede ser variable, pero en la mayoría de los estudios randomizados está entre 1-2
sesiones semanales. En esta primera fase, suelen recomendarse entre 6 y 10
sesiones (6).
Una vez que el paciente controla de forma más confiada la musculatura, se va

reduciendo la frecuencia de las sesiones. Tras finalizar el entrenamiento intensivo, se
recomiendan sesiones de refuerzo a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses
(6). Este refuerzo parece mejorar los resultados a largo plazo, sobre todo en pacientes
con anismo (10,11)
19
Resultados
Estreñimiento
El biofeedback es la terapia de elección para la disinergia del suelo pélvico (3). La

mejoría sintomática varía entre el 44% y el 100% en pacientes adultos con anismo (1-
3, 10-14).Todos los estudios han demostrado que es superior a la dieta, ejercicio sólo,
laxantes, “falso-biofeedback”, el uso de polietilenglicol, o placebo (10-14). El
biofeedback se ha mostrado como una terapia que mantiene sus resultados sobre la
función defecatoria hasta 2 años después de finalizado el tratamiento. No obstante,
sigue habiendo poca evidencia sobre su impacto sobre la calidad de vida o estado
psicológico de los pacientes. La experiencia y habilidad del terapeuta parecen ser
fundamentales para su éxito, y no todos los centros disponen de terapeutas
entrenados. Los factores que pueden predecir la respuesta a la terapia y el mecanismo
exacto por el que funciona aún no se conocen (18).
Incontinencia fecal
El biofeedback se comenzó a utilizar para la IF antes de la era de los estudios

randomizados. Existen varios estudios randomizados que demuestran su utilidad para
el tratamiento de la IF comparado con los ejercicios de Kegel y otra medidas
conservadoras (1-3,14-16), pero una revisión reciente de la Cochrane de 2012
concluye que no hay suficiente evidencia sobre el efecto del biofeedback sobre la IF
(17). Un estudio randomizado de 2009 (15) incluyó sólo a los pacientes que no
respondieron a tratamientos conservadores y encontraron que con el biofeedback
mejoraban el 76% de los pacientes y era más efectivo que los ejercicios a solas. Las
guías de la AGA (American Gastoenterology Association) recomiendan el biofeedback
para pacientes con esfínteres debilitados y/o déficit sensitivo rectal (18). Por lo tanto,
aunque no hay suficiente evidencia sobre el uso del biofeedback para la IF, parece ser
útil en pacientes seleccionados que no responden a tratamientos conservadores. Se
necesitan más estudios bien diseñados randomizados y controlados para validar los
resultados y el seguimiento a largo plazo.
Otras indicaciones
El biofeedback también se ha utilizado para el dolor anal. En un estudio de 157

pacientes con dolor crónico anal idiopático, el biofeedback obtuvo tasas mucho más
altas de alivio de dolor (87%) comparados con la estimulación electrogalvánica (45%)
y el masaje del elevador (22%), y los resultados se mantuvieron al seguimiento de un
20
año. Por tanto, el biofeedback también podría ser un tratamiento prometedor para este
problema (18). Para el síndrome de resección anterior, una revisión sistemática
reciente (8), que incluyó 5 estudios con un total de 321 pacientes, encontró que
después de la rehabilitación del suelo pélvico, los resultados funcionales mejoraron en
4 de los 5 estudios, así como la calidad de vida, y concluyeron que el biofeedback
podría ser útil para mejorar los resultados funcionales tras una resección anterior baja
de recto.
21
Limitaciones y futuro
Dentro de las limitaciones de la rehabilitación del suelo pélvico, como se ha

comentado anteriormente, cabe destacar que necesita un espacio tranquilo, tiempo
para su realización, un terapeuta dedicado, y un paciente motivado. (1-18). Al no
existir protocolos únicos, sino individualizados a cada paciente utilizando las técnicas
descritas, los resultados continúan siendo operador-dependientes, además de las
dificultades de análisis de resultados por las diferentes definiciones de éxito de estas
terapias.
A pesar de las variables difíciles de controlar en los estudios sobre bio-feedback, la

mayoría de expertos está de acuerdo en que es un tratamiento conservador realizado
en consultas atractivo, ya que es coste-efectivo, fácil de tolerar y sin morbilidad
asociada, y que no interfiere en futuros tratamientos que pueda necesitar el paciente.
Si se considera como éxito la mejoría de la calidad de vida y la satisfacción del
paciente, más de la mitad de los pacientes que completan el tratamiento de
rehabilitación del suelo pélvico presentan una mejoría significativa (18).
22
IDEAS CLAVE
1. Los trastornos funcionales del suelo pélvico pueden tratarse mediante una
rehabilitación integral o bio-feedback.
2. El bio-feedback es una terapia no-invasiva, que incluye entrenamiento pélvico

utilizando manometría o EMG, terapia conductual y educación del paciente.
3. Los resultados dependen del terapeuta y la motivación del paciente.
4. La variabilidad de resultados se debe a que no hay un protocolo estándar de

bio-feedback, a la diferente selección de pacientes, número de sesiones,
definiciones de éxito, y tiempo de seguimiento.
5. A pesar de esto, se considera una terapia de primera línea no invasiva, coste-

efectiva, facil de tolerar y que consigue mejoría clínica y de calidad de vida en
un porcentaje considerable de pacientes.
6. Los mejores resultados se han obtenido en la disinergia del suelo pélvico

(anismo) y en la incontinencia fecal que no responde a tratamiento
conservador.
23
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REHABILITACIÓN DEL SUELO PELVICO (RHB)

Dra Mónica Millán Scheiding

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5. Describir los resultados obtenidos con el bio-feedback publicados en la

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