Вы находитесь на странице: 1из 19

ЧАСТЬ II тер и производят впечатление бессмысленных.

Ребенок реагирует
всем телом, что обусловлено незрелостью нервной системы. Между
ЧАСТНАЯ КИНЕЗИТЕРАПИЯ «8-й и 12-й неделей жизни проявляется рефлекс «глаз — рука»;
ребенок следит за предметом и вытягивает в его направлении

КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, Между 3-м и 4-м месяцем жизни появляются первые неудачные
ТИПИЧНЫХ ДЛЯ ДЕТЕЙ попытки схватить предмет. В 5 или 6 мес формируется
«обезьяний захват» — т. е. захват всей рукой без противопостав-
ления большого пальца. Захват всеми пальцами с противопостав-
НЕКОТОРЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ленным большим пальцем формируется между 6-м и 8-м месяцем
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ жизни. Лишь на 9-м месяце жизни появляется прецизионный
двухточечный захват выпрямленным указательным пальцем и
Реабилитация больного ребенка — тяжелый и сложный процесс, -большим пальцем. Дальнейшее совершенствование хватательной
поскольку сфера его психики и моторики находится в постоянном возможности руки проявляется у годовалого ребенка — согнутый '
динамическом развитии. Проблема осложняется, когда нарушения указательный палец, большой противопоставлен и согнут.
носят врожденный характер, потому что в этих случаях психомо- Совершенствование захвата ведет к развитию манипуляции.
торное развитие не может протекать нормально из-за того, что Ребенок в возрасте 4 мес едва способен поворачивать в руке не-
формирование дефекта опережает формирование правильных на- большой предмет или рассматривать собственную руку. В 7 меся-
выков. В связи с этим эффективный процесс двигательного восста- цев ои держит в руке один кубик и, если дать ему другой, смо -
новления должен основываться на знании физиологического дви- жет переложить кубик из руки в руку. Показателем двигательной
гательного развития ребенка. точности и координации является складывание кубиков по шкале
Это развитие — непрерывный процесс, протекающий с непосто- тестов локомоторного развития Брунет — Левина: 15-месячный ре-
янной интенсивностью. Сразу после рождения, в течение первых бенок строит «башню» из двух кубиков, 18-меоячэкый — из 3 ку-
2 вед наблюдается период торможения развития (плато). Это вре- биков, 2-летний — из 6 кубиков, 2 '/2-летний — из 8 кубиков.
мя необходимо организму для знакомства с новыми условиями Развитие лозы тела также протекает в .соответствии с цефало-
окружающей среды. После первых 2 вед жизни наступает наибо- каудальной последовательностью. Ребенок постепенно обучается
лее динамический период развития человека, который длится до принимать все более высокое положение, поддержанию в нем рав-
3-го года жизни. Между 3-м и 6-м годом темп развития несколько новесия и возможности манипулировать в этой позиции. В возрас-
снижается, но по-прежнему остается высоким. После 6 лет жизни те 9 месяцев ребенок уверенно сидит без потери равновесия при
динамика развития начинает снижаться. Наконец, в возрасте, не- отклонениях в стороны. Чтобы достичь такого умения, он подни-
посредственно предшествующем периоду созревания, и в раннем мает голову в положении лежа на груди и начинает поворачивать-
юношеском возрасте вновь наблюдается ускорение темпа разви- ся в стороны в возрасте 3 мес, а в середине 5-го месяца самостоя- 1
тия. тельно перевертывается на живот. Нужно знать, что первые по-
«Развитие происходит в соответствии с определенными прави- пытки самостоятельного сидения ребенок начинает с поддержки
лами... Каждая его фаза опирается на предыдущую фазу и явля- в положении на груди. Ребенок в возрасте 8 мес начинает ползать
ется подготовкой к последующей фазе» (Е. Юрлок). Так, напри - и, если ему оказать помощь, встает из этого положения на четве-
мер, прежде чем ребенок начнет ходить, он должен научиться реньках. В возрасте 12 мес он делает первые неуверенные шаги.
вставать. Движения новорожденного, а позднее маленького ребенка, Самостоятельная ходьба маленького ребенка выглядит нелепо:
развиваются с четкой очередностью, согласно цефалокаудаль-ной туловище его выпрямлено, голова слегка выдвинута вперед (ребе-
последовательности, т. е. в направлении от головы к плечевому нок смотрит перед собой вместо того, чтобы смотреть на пол) , дви-
поясу, через туловище к тазовому поясу ж к нижним конечно- жение происходит за счет использования одних нижних конечно-
стям. Двигательное развитие конечностей происходит в прокси- стей. В этот период ребенок довольно часто опрокидывается. Это
мально-дистальной последовательности. Например, овладение дви- обусловлено еще слабой двигательной координацией, а также тем,
жениями плечом предваряет контроль над движениями ладони в> что во /время акта ходьбы он поднимает стопы высоко над полом.
пальцев. Шаг начинающего ходить ребенка короткий и неравномерный,
Позиция новорожденного имеет асимметричный вид: положе- длина его увеличивается до 18-го месяца жизни. В раннем перио-
ние лежа на груди, верхние и нижние конечности согнуты, таз де шагания; (6 мес) ребенок прикасается к полу только пальцами
поднят высоко вверх, а голова повернута в сторону. Движения, и подушечками стоп, пятки подняты вверх, а вся стопа направле-
выполняемые в первые недели жизни, носят рефлекторный харак- на наружу. В первом периоде самостоятельного хождения (12 мес)
111
110
ребенок сначала ставит одну ногу на всю стопу, затем начинает вого созревания снижается темп развития этого качества; насту-
двигать другой. пает дисгармония и других двигательных качеств. Однако это
С течением времени стереотип ходьбы исправляется: ребенок явление носит преходящий характер и обусловлено отклонениями
ставит стопу от пятаки к пальцам, начинает поднимать вторую ногу пропорций тела вследствие очень быстрого роста, дисфункцией,
до того, как первая коснется пола всей своей поверхностью. нервной системы, гормональным дисбалансом.
В возрасте 18 мес ребенок бегает и способен ходить по лестни- Ребенок в этом периоде противится движению, как и всякой
це приставным шагом, держась за перила. Ребенок старше 2 лет деятельности. Причиной этого являются отсутствие концентрациии
хорошо ходит по плотной поверхности вперед лицом и вперед спи- неправильная двигательная координация. Мышечная система не
ной, а также самостоятельно передвигается по лестнице пристав- приспособлена к преодолению больших нагрузок. В конце данного'
ным шагом. В возрасте 2'/2—3 лет он может стоять какое-то вре мя периода все отклонения постепенно выравниваются.
на одной ноге, на пальчиках без помощи, перепрыгнуть через В каждом периоде развития для ребенка характерна большая
веревочку, протянутую на высоте 5 см, пройти по (нарисованной двигательная активность, однако лишь после 3-летнего возраста
линии. В 4 года ребенок самостоятельно поднимается и спускается его можцо включать в групповые упражнения. До 2 лет дети час то
по ступеням переменным шагом, способен спрыгнуть с высоты играют самостоятельно, даже находясь в одном помещении с
30 см и прыгнуть в длину на 60—85 см. У 5-летнего ребенка на- другими детьми. Умение сотрудничать появляется в возрасте около
блюдается уже значительная зрелость двигательного контроля. Ов 3 лет, а у 4-летних детей уже определяется желание взаимодействия,
может подпрыгивать, удерживать равновесие при ходьбе по узким которое до данного возраста выражалось лишь в запро-
доскам, по обозначенным следам. Шестилетние дети способны граммированном подражании. Дети между 4-м и 6-м годом еще не
ходить и бегать в такт музыке, могут обучиться езде на велоси - понимают сущности командного взаимодействия, поэтому в таком:
педе. возрасте проводить групповые занятия приходится с включением:
Бросание предмета и его ловля требуют большой двигательной элементов индивидуального взаимодействия. Продолжительность
координации, поэтому целесообразно показать, как формируются групповых занятий для этой возрастной группы варьирует в пре-
эти способности. Двухлетний ребенок бросает мяч двумя руками делах 20—40 мин, что определяется ограниченными возможностями
и «всем телом». Немногие дети в возрасте 4 лет умеют плавно младших детей к концентрации внимания. Между 6-м и 8-м годом
бросить мяч одной рукой. В возрасте 5 лет большинству детей это жизни ребенок уделяет больше внимания командным играм„ В
уже доступно. Умение ловить развивается несколько позднее. указанный период в групповые упражнения можно включать-
Лишь немногие дети в возрасте 4 года способны поймать брошен- элемент командных соревнований (который, безусловно, содержится
ный им мяч. В возрасте 6 лет сделать это могут уже 2/з детей, причем в разного рода эстафетах). Ребенок 9—11 лет еще не является
в основном это девочки. хорошим членом команды, поскольку у него над взаимодействием
В первые три школьных года ребенок .продолжает совершен- преобладает стремление к личному первенству. Только в период
ствовать приобретенные навыки. Он охотно участвует в играх в созревания можно наблюдать умение взаимодействовать и желание
двигательных развлечениях, связанных с ходьбой и особенно с бе- подчиниться правилам командной игры.
гом. Совершенствование двигательной координации, которое можно Игра имеет громадное значение в жизни ребенка. Она способ-
наблюдать в конце 9-го года жизни, является результатом со- ствует гармоничному развитию мышц всего тела. Через игру ребе-
зревания нервной системы, изменения пропорций тела, стабилиза- нок познает окружающий мир, устанавливает контакты со сверст-
ции естественной кривизны позвоночника, усиления мышечной никами. Во время игры он учится брать, давать, разделять,,
системы. подчинять, взаимодействовать. Игра удовлетворяет естественную по-
После 9 лет начинается период двигательного совершенства требность движения и действия. Она является клапаном для чрез-
Он продолжается и до начала периода созревания. мерной энергии, которая, будучи неизрасходованной, часто может
Между моторным и психическим развитием ребенка существует стать причиной раздражительности и нервозности ребенка. Влияние
тесная зависимость, поскольку у психически лучше развитых игры на психическую и физическую сферу ребенка неоспоримо.
детей двигательное развитие протекает более динамично. После В индивидуальной работе с детьми, помимо проведения местной
9 лет и до самого начала периода созревавля наблюдается наи- кинезитерапии, необходимо вводить упражнения и для тех
более быстрое развитие двигательных способностей. Это является мышечных групп, которые не были непосредственно затронуты
результатом большой двигательной активности ребенка и харак- заболеванием. Познавательные возможности детей с врожденными
терной для данного периода отваги. Точность бросания возрастает пороками существенно ограничены. Здоровый ребенок изучает
до 13-го года жизни, а потом поддерживается на достигнутом внешний мир полисенсорно (с помощью многих органов чувств).
уровне. Скорость развивается равномерно до 16 (иногда 18) лет. Ползая по полу, он находит различные предметы, осматривает их,
Сила возрастает вместе с физическим развитием. В период поло-
8 Заказ К« 164 113
112
Эмоциональная сфера и поведение ребенка легко подвергаются!
прикасается к ним, берет в рот, исследует их плотность и вкус. отрицательным отклонениям в условиях разнообразных жизненных
Ребенок с каким-либо дефектом органов движения во многих слу- сложностей.
чаях прикован к постели, поэтому его исследовательские возмож- В качестве сопутствующего заболевания в разном возрасте у
ности значительно ограничены. Необходимо при этом подчеркнуть, ребенка может проявиться эпилепсия. Она не является противопо-
что общая кинезитерапия, как в форме индивидуальных, так и казанием к упражнениям под лекарственным контролем.
трупповых упражнений имеет особенно важное значение и никогда Клинические проявления ДЦП различны в каждом конкретном,
не должна упускаться. случае. Существует множество форм проявления поражения. При-
Дети старше 7 лет участвуют или должны участвовать в школь- чиной этого является сочетание высокого уровня организационной:
ных занятиях. При составлении программы реабилитации методист функции мозга и разнообразной локализации повреждений.
должен принимать во внимание и это обстоятельство. Заботясь об В этих условиях затруднена классификация поражений, и она:
обеспечении максимальных возможностей для гармоничного разви- всегда вызывает дискуссии. Тем не менее мы приводим некоторые'
тия ребенка, мы не должны допускать «конфликта» школьных группы поражений, хотя эта классификация и не выполняет дис-
занятий и планов кинезитерапии и наоборот. Более того, во мно- криминативной функции.
гих случаях эти виды деятельности должны дополнять друг друга. Определенные проявления конкретных видов поражения могут*
появляться последовательно, по мере развития центральной нервной
системы. Однако ДЦП не является прогрессирующим заболеванием.
ЖПНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МОЗГА У ДЕТЕЙ ПО Классификация ДЦП
МЕТОДИКЕ БОБАТОВ 1. В соответствии с критерием локализации поражения в головном?
N
мозге.
Понятие «детский церебральный паралич» (ДЦП) охватывает Спастические. Поражения пирамидного типа. Локализация в области:
Труппу симптомов, проявляющихся в результате повреждения мозга коры головного мозга. Характерны усиление мышечного напряжения, воз-
будимости и сократимости мышц, преувеличенные глубокие рефлексы или:
ребенка в паранатальном периоде. Частота этого синдрома, согласно так называемые сухожильные рефлексы.
опубликованным данным, составляет 3—5%о. Атетозы. Поражения экстрапирамидного типа. Глубокая локализа--
Самой частой причиной нарушений является гипоксия ткани ция повреждения в области базальных сплетений и желудочков мозга. Ха-
мозга. Она может быть вызвана механическими факторами, дей- рактеризуются спазмами разгибателей всего тела, непроизвольными движе-
ниями непредсказуемого типа. Они исчезают во время сна и усиливаются:
ствующими непосредственно на мозг (например, наложение аку- при эмоциях. Напряжение мышц, их возбудимость и сократительная спо -
шерских щипцов, применение перепада давления с целью извле- собность в общем постоянно не увеличены и не снижены. Могут появлять ся
чения плода из родовых путей), в результате затруднения дыха - преходящие напряжения. Глубокие рефлексы могут сохраняться на.:
ния плода во время родов или перед ними. Иногда это связано с нормальном уровне.
Атаксии. Локализация повреждений в области мозжечка или вестибу-
чрезмерно выраженной желтухой новорожденного и часто — с не- лярного аппарата. Характеризуются снижением мышечного напряжения,,
доношенностью. Состояние после бактериального воспаления моз- возбудимости и сократительной способности мышц, ослаблением глубоких:
говых оболочек, как и субдуральные кровоизлияния в период ин- рефлекторных реакций, общей заторможенностью, ухудшением ориентации! в
тенсивного развития мозга в раннем детстве, входят в указанную пространстве.
.группу поражения. Нередко не удается установить непосредствен- Реже выделяют:
Кататонии. В крайних случаях1 распрямительной или сгибательной ка-
ную причину поражения. татонии с напряжением мышц типа «свинцовой трубы», со снижением мы-
Характерными чертами ДЦП являются нарушения мышечного шечной реакции.
напряжения, дискоординация движения, возникновение в резуль- Треморы. Как крайняя форма- атетоза с наличием переменных сокра-
тате этого неправильных, часто гротескных позиций и движений, щений двух антагонистических мышечных групп, проявляющихся постоянно
нарушение психомоторного развития, ограничение спонтанной под- или только в моменты намерения произвести движение.
При обсуждении характеристик поражения не упоминается о показателе
вижности, иногда почти полное ее торможение. Сопутствующими мышечной силы. Правда, до недавнего времени его пытались оценить с
проявлениями могут быть расстройства артикуляционного аппарата, помощью теста Ловетта в случаях ДЦП, однако, согласно современным:'
ведущие к дефектам развития речи и функции приема пищи; взглядам, вопрос о мышечной силе отходит на второй план, «поскольку мозговое
нарушения речи, возникающие вследствие повреждения ее центра, поражение вызывает прежде всего утрату движения, а не паралич, мышцы».
нарушения слуха (тугоухость или глухота), зрения (косоглазие), Тестирование мышечной силы по методу Ловетта не показано, поскольку
дефект ощущения собственного тела и пространства, вегетативные напряжение мышц постоянно меняется.
нарушения. 1
Крайний случай — это большой объем тканевого повреждения в
Интеллект может сохраняться на высоком уровне даже при ральной нервной системе.
значительных отклонениях в иных сферах, но он может быть и 115
сниженным. 8*

114
2. В соответствии с критерием локализации клинических проявлений.
Квадриплегии. Проявляются в мышцах всего тела, особенно ярко верх-
аних конечностей.
Диплегии. Проявляются в мышцах всего тела, наиболее ярко нижних
«конечностей.
Гемиплегии. Проявляются в мышцах одной стороны тела.
Параплегии. Проявляются в мышцах нижних конечностей.
Моноплегии. Проявляются в мышцах одной нижней конечности (часто в
«сопровождении следовых явлений в мышцах одноименной верхней конеч-
лости).
Внутри каждой из перечисленных групп у конкретных
боль-«ных клинические формы могут существенно различаться.
Патологическое мышечное напряжение. Возникает из-за нару-
шения контроля рефлексов растяжения' со стороны центральной
.нервной системы. В физиологических условиях они обеспечивают
•правильное напряжение, которое у здорового человека регулирует-
ся рядом механизмов так называемых обратных связей, действую-
щих только при условии нормальной функции мозга. Рис. 44. Синергизм вы-
При спастических поражениях поврежденный мозг не' регули- прямления левой руки.
рует правильным образом эти механизмы, поэтому незатормажи-
ваемые рефлексы растяжения создают чрезмерное мышечное на-
пряжение или дискоординацию напряжения. Рис. 45. Синергизм сги-
Нарушения мышечного напряжения связаны с динамическим бания правой руки.
характером мышечного напряжения ж расслабления. Следователь-
но, при кинезитерапии необходимо принимать во внимание оба эти
-аспекта. Рис. 46. Синергизм вы-
Филогенетические2 патологические стереотипы. Клинический прямления левой ноги.
облик ребенка с ДЦП формируют также определенные вынужден-
ные позы и движения. Они обусловлены патологической задерж-
жой филогенетических рефлексов ползания. Конечности такого
ребенка могут сгибаться и раегибаться только по стереотипному
•Образцу. Мышечные группы, участвующие в движениях сгибания
и разгибания конечностей, работают синергически.
На рис. 44 показан стереотип так называемого выпрямитель-
ного синергизма левой руки. Этот синергизм охватывает работу
•следующих мышц: выдвигающих головку плеча, приводящих и Рис. 47. Синергизм сги-
вращающих плечо внутрь, выпрямляющих локтевой сустав, шро- бания левой ноги.
нирующих предплечье, выпрямляющих лучезапястный сустав и
«отводящих его з локтевую сторону, сгибающих пальцы (иногда
распрямляющих). На рис. 46 продемонстрирован стереотип выпрямительного
На рис. 45 представлен стереотип сгибательного синергизма синергизма левой ноги. Он складывается из работы мышц: вы-
отравой руки. Он охватывает работу мышц: втягивающих головку прямляющих тазобедренный сустав, приводящих .и вращающих
гплеча, отводящих и вращающих плечо наружу, сгибающих бедро внутрь, выпрямляющих коленный сустав, сгибающих и вра-
локте-:вой сустав, супинирующих предплечье, сгибающих щающих стопу и сгибающих (иногда выпрямляющих) пальцы.
лучезапястный •сустав, отводящих кисть в лучевом направлении, Рис. 47 иллюстрирует стереотип сгибательного синергизма
выпрямляющих (иногда сгибающих) пальцы. левой ноги. Он охватывает мышцы: сгиб'ающие тазобедренный су-
1 став, отводящие и вращающие бедро наружу, сгибающие колен-
Рефлексы растяжения являются защитной реакцией мышц на их пе- ный сустав, разгибающие и супинирующие стопу, выпрямляющие
рерастяжение.
2
Филогенез — повторение в чертах развития плодами маленького ребен пальцы (иногда сгибающие).
ка особенностей развития вида.
117
116
Таблица 14 Продолжение
Тесты двигательного развития для детей с поражением мозга
Средний возраст Да-
Фамилия, имя____________.__________________Дата рождения___ Выполняемое действие здоровых детей та Дата Дата Дата Дата
Диагноз__________________________
со спусканием по ступенькам 4-30 »
Средний возраст Да- лестницы по наклонной 8—22 »
Выполняемое действие здоровых детей та Дата Дата Дата Дата! плоскости вверх » » -
8—22 »
» вниз
Поднимание головы в положении « перешагиванием порога 2 года
на животе 1—2 мес по шаткому основанию и уме-
на спине 4—6 » нием поднимать предметы 2 »
Поворот: по балке 3 »
со спины на бок 3—4 »
с живота на спину 6 »
со спины на живот 8 »
Ползание на животе 7 » Бегание по поверхности: 18 мес
Овладение положением на четве ровной неровной Прыгание: с 2года
реньках 8 » порога на правую ногу 2 1/2 года
Передвижение на четвереньках 9 » » » » левую »»
Сидение: » » обе ноги 3
с вытянутыми ногами 7 »
на столике 8 » на месте на двух ногах » 3 »
боком 10 » » » правой ноге » » 3'/2 »
Усаживание из положения лежа: » левой » 3'/2 »
на животе через положение си-
ня боком 1С— 12 мес через препятствие с отталкива-
на спине через опору на локте 1 год— 5 лет
Симметричное усаживание из по- нием: правой ногой левой 3—4 » 3
» двумя ногами —4 » . 4
ложения лежа на спине 5 лет Дополнительные навыки: — 5 лет
Вставание:
овладение прямым наклоном 10—11 мес падение вперед на руки
овладение положением группи- падение назад и в сторону
ровки 8 » опора на руки сзади с супина
;
овладение 'положением на од- -цией предплечья опора на
ном колене 2—14 » правую руку сбоку опора на
вставание из положения на ко- левую руку сбоку
ленях 10 »
вставание из положения на од- Сумма баллов
ном колене 14 »
умение стоять 14 » Подпись проводящего тест
' стояние на одной ноге 21/2—3 года
» » шатком основании 18 мес
Ходьба: Шкала оценок: ел.—слабо 1 балл
на коленках 12 » » Хор. — хорошо 2 балла
в барьерах (опора о мебель, по- оч. хор. — очень хорошо 3 балла
ручень, трость) 10 »
самостоятельно вперед 2—15 »
с произвольной остановкой 5—18 » Существование стереотипов не позволяет ребенку выполнять
с остановкой и поворотом в сто- 3—16 » произвольны^ движения. До тех пор пока данные стереотипы не
рону 4—16 » будут разрушены с помощью длительных упражнений, ребенок не
спиной вперед 5—16 »
с 'переменой движения в про- сможет ни воспроизводить изолированных элементов движений
извольном направлении ' 16 » стереотипа, ни создавать из них иных стереотипов.
по неровной поверхности 18 » Патологически задержанные рефлексы. Развитие здорового ре-
с подниманием на порог 20—22 » бенка протекает в определенной, довольно достоянной последова -
со спусканием с порога 20—22 »
с подниманием по. ступенькам тельности становления естественных движений и навыков
лестницы 24—30 » (табл. 14). Они формируются ша основе появления в определен-
ном возрасте определенных рефлексов, которые уступают место
118 очередным рефлексам. 119
Очередность появления рефлексов соответствует развитию* При умелом провоцировании рефлексов выпрямдения удается
определенных уровней центральной нервной системы (рефлексы? шровести ребенка через все естественные позиции — от лежания,
новорожденного, связанные с ранним филогенезом, рассматрива- через положение на четвереньках, сидя, на корточках и до пози-
лись выше): спинного мозга — до 2 мес, мое га мозга —4—6 мес,. ции стоя и таким образом4 посредством многократного повторения
[промежуточного мозга — 6—8 мес, коры головного мозга — появ- шаучить ребенка всем необходимым движениям нормального дви-
ляются в возрасте 6—18 мес и остаются на всю жизнь. гательного цикла развитого здорового ребенка (упражнения по-
Ранние рефлексы у здоровых людей исчезают и проявляются казаны на рис. 52—54, 59, 68, 69).
лишь в некоторых условиях (например, при опасности). Руки методиста, умело направляя движение, обеспечивают его
При ДЦП наблюдается патологическое продление ранних реф- правильность, облегчают стабилизацию конечностей при опоре на
лексов. Даже у ребенка старше 10 лет, страдающего ДЦП актив- яих и сохранение достигнутого положения. Таким образом, не
ной формы, могут сохраниться рефлексы первого полугодия жиз- допускается высвобождение нежелательных патологически про-.
ни, затрудняющие формирование нормальной для человека под- дленных рефлексов и обеспечивается доминирование желательных
вижности в высоких положениях с вертикальной установкой тела. 'физиологических рефлексов. Приближенное к нормальному
физио-.логическому движению, такое упражнение сопровождается
ощущением почти нормального напряжения мышц.
Методика Бобатов
После многократного повторения по принципу становления
Физиотерапевт Берта Бобат более 30 лет назад предложила* •временных связей, закрепляются рефлексы и навыки, приближен-
на основе собственного опыта и интуиции совершенно новый ные к нормальным, а также приближенное к нормальному мы-
подход к реабилитации больных со спастическими поражениями. шечное напряжение.
Началось с удачных попыток выявления позиций, позволяющих Вспомогательные движения не являются полностью пассивны-
затормозить патологические рефлексы. В свою очередь это способ- ми. Пассивное перемещение производится только в пространстве
ствовало снижению мышечного напряжения и приводило к осуще- данной конкретной сферы тела. Медленно выполняемое движение
ствимости управляемого движения. •с выжиданием активного сотрудничества ребенка позволяет про-
С течением времени опыт обогащался и привел к разработке- являться активным движениям в пространстве всего остального
методики, которую нейрофизиолог доктор Карл Бобат, супруг Бер- тела. Части тела, наиболее отдаленные от сферы непосредственно-
ты Бобат, обосновал теоретически. •то воздействия, обнаруживают относительно наибольшую актив-
Через некоторое время весть о методике распространилась из ность. Постоянно меняя сферу воздействия, мы всесторонне сти-
Лондона по всему миру. В настоящее время она применяется как мулируем ребенка. В конце концов таким путем удается добиться
нейродинамичеекий метод восстановления. Методика оказалась аффекта самостоятельного движения при постепенном уменьше-
эффективной при большинстве видов ДЦП. Находит она также нии внешней помощи.
применение при поражениях других типов, особенно с нарушени- С момента, когда ребенок начинает пользоваться сформиро-
ями мышечного напряжения. ванными таким путем стереотипами для организации собственного
Авторы предлагают много правил поведения, дают практиче- «спонтанного движения, можно считать, что в пораженном голов-
ские рекомендации, не формулируя^ никаких схем. Это позволяет ном мозге установлены новые связи, и при дальнейшем нормалъ-
лучшим образом приспосабливать упражнения к индивидуальным ном закреплении двигательных навыков это сохранится как посто-
нуждам больного. янное достояние.
Описанные рефлексы выпрямления позволяют, таким образом,
Принципы кинезитерапии яшстепевно обучить ребенка очередным основным все более высо-
С самого начала кивезитерапевтического воздействия все дви- ким положениям (начиная с положения лежа до положения стоя), а
жения управляются руками методиста, который руководствуется также основным видам .передвижения: ползанию, ходьбе на чет-
тремя сферами контроля движения и позы: голова, плечевой пояс, Ференьках, хождению.
тазовый пояс. В целях совершенствования нормальных двигательных образ-
Пассивное перемещение в пространстве каждой из этих сфер цов на последующих этапах восстановления пользуются многими
позволяет вызвать желаемые рефлексы — в основном так называе- .другими рефлексами.
мые реакции выпрямления (головы по отношению к телу и наобо- Методика предполагает использование иногда и патологически
рот, или одних сегментов тела по отношению к другим). Это реф- продленных рефлексов. В тот момент, когда наступает остановка
лексы уровня промежуточного мозга, которые в физиологических «регрессирования восстановления, иногда выявляется патологиче-
условиях появляются в возрасте 6—8 мес (в простой форме ский рефлекс. Можно воспользоваться им, чтобы постепенно пе-
в 1—6 мес жизни). реформировать его в стереотип, приближенный к нормальному
120 121
движению, или в физиологическую позицию. Вот .несколько при-
меров.
Если ребенок в соответствующем возрасте неспособен выпол-
нять движения тетания ногами, то используются спинномозговые
рефлексы — сгибательный рефлекс отдергивания' и выпрямитель-
ный рефлекс отталкивания до тех пор, шока не удастся добиться
попеременного движения нижних конечностей.
На следующем этапе кинезитерапии с целью закрепления дви-
жения топания переходят к кожно-контактным рефлексам для
провоцирования сгибания и выпрямления нижних конечностей
(рис. 48, 49). Проводя движение выпрямления с пассивным на-
правлением конечности к отведению и наружному вращению в Рис .48 Метод стимулирования сги- Рис. 49. Метод стимулирования вы-
удерживая стопу в среднем положении, мы тормозим элементы бания конечности. прямления конечности.
патологического выпрямительного синергизма ноги. Эти действия
проводят всегда попеременно, в постоянном ритме. Закрепленное Рис. 50. Облегчение
таким способом и дополнительно стимулированное в положении движения сгибания
лежа на животе движение топания открывает возможность пер - нижней ко-
вого движения вперед ползком (рис. 50, 51). нечности с помо-
Симметричный тонический шейный рефлекс, замыкающийся щью «реакции ля-
гушки».
на уровне моста мозга и патологически продленный за 4-й месяц
жизни, иногда используют для обучения вставанию на коленки с
поддержкой (в положение на четвереньки) симметричным способом.
Рефлекс состоит в том, что выпрямлению головы сопутствуют
автоматическое распрямление рук и сгибание ног. Этот синергизм
может начинаться и от ног и распространяться в обоих направлениях.
Поэтому если у ребенка, положенного на живот,, выпрямить и
вытянуть руки вперед, он автоматически поднимает голову и сгибаег
ноги, становясь на четвереньки. Точно так же, если помочь ребенку Рис. 51. Облегче-
согнуть ноги, он автоматически запрокине! голову и самостоятельно ние выпрямления
обопрется на выпрямленные руки. В даль--нейпшх действиях следует нижней
переходить к асимметричной технике вставания. В силу данного конечности с
помощью
рефлекса ребенку с ДЦП легче передвигаться на четвереньках рефлекса
симметричным способом подтягивания обоих колен (заячьи отталкивания.
прыжки). Нужно как можно быстрее затормозить этот стереотип,
переходя к попеременному ползанию.
Описанные рефлексы используются на первом этапе кинези-
терапии, чтобы каким-то образом добиться двигательной активно-
сти, т. е. вывести ребенка из состояния пассивности и бездвижно-
сти. Затем как можно быстрее нужно переформировать эти дви-
жения на более физиологичные, пользуясь новыми возможностями
сотрудничества ребенка.
Можно привести много примеров того, как неконтролируемое
сохранение патологических рефлексов задерживает продвижение-
лечения. Вот один из них. Положение лежа на спине вызывает у ребенка в возрасте до
1
У ребенка, лежащего на спине в выпрямленном положении раздра - 4 мес усиленное напряжение выпрямителей позвоночника, головы
жение подошвы распрямленной ноги вызывает рефлекс отдергивания ее- и синергически действующих выпрямителей конечностей в соот-
путем сгибания в тазобедренном и коленном суставах и выпрямления » шетствии с тоническим лабиринтовым рефлексом на уровне моста
голеностопном суставе. Наоборот, нажатие на подошву согнутой ноги вызы-
вает рефлекс отталкивания всей конечности с ее распрямлением в тазобед- головного мозга. У детей с ДЦП, которые из-за неосведомленности
ренном и коленном суставах и сгибанием стопы. - родителей несколько первых лет жизни провели лежа на спине,
122 наблюдается существенно повышенное напряжение указанных
мышечных групп, т. е. тотальный выпрямительный стереотип. Это
и (представляет собой негативный эффект сохранения упомянутого
лабиринтового рефлекса.
123 ных движений, и, таким образом, произошло бы отступление ОТР
достигнутого уровня восстановления. С другой стороны, упражне-
Раннее начало кинезитерапии, предусматривающее соответст- ния не должны быть чересчур легкими, потому что они не вызы -
вующее управление позициями тела, является аффективным сред- вали бы в этом случае повышения активности.
ством предупреждения такого положения. Лечение значительно Принципом достижения прогресса в тренировках является
уменьшает неравномерность мышечного напряжения, помогает последовательное возрастание степени сложности. Восстановитель-
владеть напряжением в произвольных движениях. При фиксиро- ные упражнения должны проводиться с умеренным дозированием
ванном выпрямительном стереотипе у ребенка могут быть сущест- сложности. Аналогично этому помехой восстановлению является*
венные двигательные сложности, и в этом случае очень много слишком сильная или слишком слабая психологическая мотива-
времени и энергии потребуется, например, для обучения умению ция.
приведения рук к средней линии тела, сгибанию тазобедренных С точки зрения авторов методики, упражнения должны выпол-
суставов до положения сидя, поворотам тела вокруг продольной няться индивидуально, в медленном темпе, причем методист (или
оси. В крайних случаях это вообще недостижимо. еще лучше — мать) находится с ребенком один на один (условие-
Важной группой рефлексов, используемых по методике Боба- внимания) при хорошей психической атмосфере. Упражнения сле-
тов, являются реакции равновесия'. Это лабиринтовые реакции, дует совместить с игрой. Можно их и обогатить, соединив с обслу-
замыкаемые на уровне коры головного мозга, которые, развив- живанием ребенка и благодаря этому продлить на весь день.
шись вместе с корой, остаются на протяжении всей жизни в каче- Большое внимание уделяется обучению родителей и—переме-
стве постоянного достояния. Равновесие следует тренировать по- щению восстановительной работы в домашние условия, где должна
очередно в каждой новой позиции, которая запечатлелась у ребен- быть наиболее подходящая атмосфера для всестороннего вос-
ка благодаря использованию реакции выпрямления и которую он питания маленького ребенка. Ребенок с ДЦП именно из-за своего*
в состоянии самостоятельно выдержать хотя бы мгновение. Благо- дефекта не должен быть отторгнут от нормальной жизни. Бобаты
даря тренировке равновесия такая позиция совершенствуется до совершенно справедливо указывают, что лучше брать его с собой
полного и свободного ее удержания. Упражнения с выведением за покупками, чем показывать ему картинки на эту тему. Авторы»
из равновесия имеют целью вызвать восстановление состояния являются сторонниками как можно более ранней реабилитации..
равновесия. Выведение проводят с постепенно увеличивающейся В раннем периоде жизни (1—2 года), когда интенсивно раз-
амплитудой отклонений и с помощью разных технических прие-
мов. Могут применяться толчок в плечо, бедро или какую-либо вивающийся головной мозг во многих отношениях еще представ-
конечность, сдвиг поверхности, на которой находится ребенок. ляет собой «белую карту», повлиять на его формирование легче»
Чувство равновесия совершенствуется посредством обучения свобод- всего. Еще отсутствуют фиксированные деформации конечностей..
ным дифференцированным активным движением туловища и ко- Масса тела и рост ребенка позволяют методисту и родителям легче
нечностей в соответствии с достигнутым уровнем положения тела манипулировать его телом. При кинезитерапии у старших детей
(например, игре в мяч, протягиванию за предметом с отклонением это становится сложным делом. Кроме того, в раннем возрасте*
туловища и т. п.). Ребенок, восстанавливаемый таким способом, наиболее сильны родительские инстинкты, и это содействует хоро-
расширяет свои возможности удержания равновесия, стремясь шему сотрудничеству семьи с реабилитационным учреждением.
приблизиться к нормальному для его здоровых ровесников стан- Бобаты рекомендуют далеко распространяющуюся индивидуа-
дарту развития. лизацию упражнений и подчеркивают самостоятельность и ответ-
Методика Бобатов демонстрирует важное значение принципов ственность методиста, непосредственно контактирующего с боль-
доступности для ребенка и постепенного усложнения упражнений. ным.
Речь идет о том, что при высокой степени двигательной сложно-
сти у детей с запаздывающим созреванием рефлексов высвобождав Примеры упражнений, построенных на
ется так называемая содружественная реакция как патологически основе методики Бобатов
продленный рефлекс на уровне моста головного мозга. В таких
случаях эти рефлексы проявляются избыточным усилением мы- Ниже показано проторение некоторых выпрямительных реак-
шечного напряжения или усилением дополнительных движений. ций, свойственных детям раннего возраста.
Если бы подобные ситуации повторялись, то наступила бы фикса- На рис. 52—54 продемонстрированы способы оказания помощи;;
ция усиленного напряжения мышц или нарастание непроизволь- ребенку в перевертывании из положения на спине в положение-
лежа на животе. Перемещение выполняется медленно, с выжида-
1
нием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания;» '
Реакция равновесия — автоматическое принятие положения с верти- помощи, при котором пассивно перемещается голова, а остальные-
кальной установкой головы и горизонтальной установкой линии рта. При
изменении этой позиции существует естественное стремление к ее восста- части тела активно, сегмент за сегментом, двигаются в направле-
новлению. 125
124
нии начального движения головы, 'иллюстрирует рис. 52. Анало-
гичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой
пояс, представлена на рис. 53. Способ пассивного перемещения
области тазового пояса в то время, когда верхняя часть тулови ща,
верхние конечности и, наконец, голова имеют возможность активно
следовать за движением тазового пояса, показан на> рис. 54.
На рисунках следующей серии представлен способ тренировки
опоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за*
плечи в положении, показанном на рис. 55, а затем легкое «бро -
сание» вертикально вниз в направлении выставленных рук -ребенка
провоцируют охранительный рефлекс выпрямления этих конечностей
в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, пре-
дохраняющей голову от. столкновения с полом. Это очень ранний
рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте
Рис. 52. Типичное приложение содействия с захватом за голову при пене лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая,.
вороте ребенка из положения лежа на спине в положение лежала будучи 'запечатленной, остается на всю жизнь.
животе Для запечатления охранного выпрямления плеч можно приме нять
различные (методики. Например, качение ребенка вперед по. шару с
завершением этого движения довольно внезапным «бросанием» в
направлении опоры на руки (рис. 56) либо на одну руку (рис. 57).
Броски ж подталкивания с целью вызвать рефлектор ную опору на
верхние конечности можно выполнять в любой петиции, например на
коленках, — с целью достижения положения на. четвереньках, стоя
— с целью достижения поддержки на наклонной, вертикальной или
горизонтальной плоскости. Направление-падения может быть л в
сторону.
Когда опора на руки уже достигнута, манипулирование телом
ребенка с удержанием его за область тазового пояса и с опорой;
ладонями на шар (рис. 58) совершенствует поддержку и представляет
собой упражнение, укрепляющее мышцы спины, плечевого» пояса,
головы и рук (посредством реакции равновесия).
По рис. 59 можно проследить, как запечатляетея способность,
усаживаться боком (реакция выпрямления) с использованием,
Рис. 53. Приложение подобного содействия к плечевому поясу. активной поддержки на верхних конечностях. Помощь прилагает- ся
« плечевому поясу и придает правильное направление движе-* нию.
При этом типе движения оси плечевого и тазового поясов не-
параллельны. В дальнейшем это 'создает важный навык, необхо-
димый при всех попеременных движениях. Движение усаживания,
следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта. с
поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.
Возвращению в положение лежа на животе обучают при обрат ной
последовательности данных движений. Соответствующее ма-
нипулирование телом ребенка, лежащего на шаре на животе, по -
зволяет также привести его к положению сидя боком с активной
опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального-
положения (рис. 60). В этом случае, кроме реакции выпрямления,,
пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом ребенка
приводят в положение на четвереньках путем качения шара с.
127
Рис. 54. Приложение подобного содействия к тазовому поясу.
Рис. 55. Провоцирование Рис. 59. Содействие при
охранительного рефлекса уса- живании больного
опоры посредством ребенка боком, а — первая 5.,;:
поднимания ребенка за фаза; б — вторая фа-
плечи и «бросания» в на-
правлении пола.
Рис. 60. Манипуляции на
шаре, приводящие к
усаживанию боком.

Рис. 61. Манипуляции на


шаре, приводящие к
самостоятельному
вставанию на четвереньки.
61

1?ис. 56. Выработка поддержки


двумя верхними конечностями Рис. 57. Выработка поддержки
•посредством довольно быстрого одной рукой путем перекатывания
••перекатывания на мяче. в сторону этой руки.

60
Рис. 58. Совершенство-
вание поддержки верх-
* ними конечностями.
лежащим на нем в положении на животе ребенком вперед, с под-
держиванием голеней ребенка в неподвижном по отношении к
шару положении. Прежде всего ребенок в соответствии с реакцией
равновесия поднимает голову вверх, затем в реакции выпрямления
разгибает руки в локтевых суставах, желая сохранить вертикаль-
ное положение головы, я сгибает ноги (рис. 61).
Установка в позиции, показанной на рис. 62 и 63, помогает
ребенку, лежащему на шаре на спине, достичь сначала поворота
туловища и опоры на предплечья, затем перейти к опоре на
ладонь и, наконец, в положение сидя без опоры. В описанных
выше упражнениях на шаре объединяются элементы реакций вы-
прямления и равновесия.
Качение шара в разных направлениях с небольшим объемом
движения при фиксации больного на нем с помощью бедренного
ремня вызывает наклоны и выпрямления туловища в соответствии
с реакциями равновесия (рис. 64), Таким образом, можно добиться
совершенствования положения сидя и укрепления связанных с его
поддержанием мышечных групп.
Аналогичные упражнения можно выполнять и без шара. На
рис. 65 у ребенка, помещенного в не вполне стабильную позицию, Рис. 62. Переход в положение сидя.
верхом на одном колене у методиста туловище отклонено по отно- Фиксация бедер ребенка на шаре
шению к состоянию равновесия, начиная с тазового пояса. Это перед перекатыванием.
вызывает рефлекторное выпрямление туловища и головы. Рис. 63. Перевод ребенка в положе-
ние сидя путем перекатывания шара.
Направление отклонений должно быть противоположным же-
лаемым направлениям отклонения туловища. При этом ребенок
может сидеть лицом или шиной к проводящему занятие. Это дает
возможность располагать большим разнообразием нужных видов
стимуляции.
Другим типом упражнения равновесия является выведение
ребенка из положения равновесия на стабильной поверхности. На
ряс. 66 демонстрируется способ выполнения подталкиваний в
области плечевого пояса, на рис. 67—выведения из состояния
равновесия за область тазового пояса.
На рис. 68 показан способ облегчения движения отведения бед-
ра путем воздействия на плечевой пояс. Наклон оси плеч путем
подъема правого плеча и растяжения мышц правой стороны туло-
вища высвобождает рефлекторное отведение правой ноги (в реак-
ции выпрямления).
Поворот плечевого пояса, как изображено на рис. 69, когда ле-
вое плечо выталкивается вперед и несколько вверх по отношению
к правому, облегчает шаг в сторону нижней конечности — из
положения на обоих коленях в положение на одном колене.
Выталкивание плечевого пояса вперед, производимое лицом,
выполняющим упражнение с ребенком, таким образом, чтобы на-
грузить шагнувшую ногу, облегчает переход больному из положе-
ния на одном колене в положение стоя (см. рис. 69) (оба указан- Рис. 64. Совершенствование положения
ных действия основаны на реакции выпрямления). ребенка сидя на шаре с помощью
Техника перехода из низких позиций в положение стоя зависит перекатывания шара с небольшой
амплитудой в разных направлениях. Рис. 65. Тренировка рефлекторного
от уровня развития возможностей ребенка, меняется и совершен- выпрямления туловища.
130
нагрузкой на всю стопу.
Чтобы добиться способности
стоять с опорой на широкую
базу, несмотря на
существующую у детей с
ДЦП

Рис. 67. Тренировка равновесия в по-


ложении на одном колене.

Рис. 70. Вставание на ноги из


Положения на корточках, а —
исходное положение; б — завершение
движения.
Рис. 66. Тренировка равновесия в
положении на коленях.

Рис. 71. Правильное положение


конечностей и наклон туловища
при тренировке перехода в
положение стоя.

Рис. 69. Правильная помощь при вставании


из положения на коленях через положение
на одном колене (а) в положение стоя в шаге Рис 72. Правильное
(б). положение при
обратном синергизме
выпрямления нижних
ствуется. На рис. 70 показано, как занечатляется навык вставания конечностей
животе.
лежа на
через положение на корточках. При этом всегда нужно следить
за соответствующим наклоном туловища вперед (рис. 71) и за
Рис. 68. Метод провоцирования
рефлекторного отведения ноги.
тенденцию перекрещивать ноги и стоять на пальцах ®о всех воз-
можных ситуациях, необходимо обеспечить позицию обратного
выпрямительного синергизма нижних конечностей (распрямление
коленных суставов с отведением и наружным вращением бедра и
тыльным огибанием стопы) (рис. 72).
Позиция сидя с расставленными ногами (рис. 73) преодолевает
не только (выпрямительный патологический синергизм, но и
сгабательный (поскольку сгибание в тазобедренных суставах здесь
соединено с выпрямлением коленных суставов).
Нужно стремиться, чтобы в итоге ребенок был способен само-
стоятельно удерживать конечности в положении отведения и на-
ружного вращения при тыльном сгибании стоп (рис. 74).
Разработку попеременного движения нижних конечностей вна-
чале ведут главным образом с приложением помощи к плечевому
поясу. Блокирование локтевых суставов позволяет удерживать
голову поднятой и оперировать плечевым поясом (рис. 75, 76).
Поднятие и выдвижение вперед плеча облегчает сгибание та-
зобедренного сустава с одноименной стороны и рефлекторное пере-
мещение соответствующей ноги вперед при движении ,ползком,
на четвереньках или при ходьбе в зависимости от исходного поло-
жения. Со временем переходят к запечатлению попеременных дви-
жений.
Обучение искусству ходить, таким образом, начинается с самых
ранних упражнений. 'Подготовка представляет собой управляемое
ползание, передвижение на четвереньках, на коленках, вперед,
назад и в стороны.
Самостоятельная ходьба предваряется обучением умению стоять и
ходить с опорой на мебель, стулья, кровать или стену.
Хождение с шестами (рис. 77) сначала осуществляется с по- Рис. 73. Осуществление обратного синергизма нижних конечностей в поло-
мощью методиста, который удерживает эти шесты и помогает жении сидя.
ребенку попеременно двигать конечностями при перемещении.
Хождение с опорой на шар — это уже этап формирования са-
мостоятельного хождения, поскольку нестабильная опора создает:
условия для совершенствования чувства равновесия у ребенка в
положении стоя.
Одновременно с общей двигательной стимуляцией проводятся
упражнения коррекции разных фаз движения. На рис. 78 демон-
стрируется техника одного из упражнений, обучающего нагрузке
на пятку в опорной фазе ходьбы. Здесь используется известная
закономерность, связанная с описанными выше синергизмами и
заключающаяся в том, что тыльное сгибание голеностопного сустава
наиболее легко выполняется при согнутом коленном суставе. Эта
позиция стопы фиксируется пассивно во время фазы переноса и
затем при установке стопы на полу в фазе опоры на ногу, что
ведет к появлению у ребенка ощущения того, как правильно сле-
дует нагружать пятку при ходьбе (с гиперкоррекцией).
Ввиду ограниченного объема настоящего руководства здесь
приведены лишь отдельные примеры упражнений. Можно было Рис. 74. Самостоятельное удержание положения, способствующего преодо-
бы описать десятки других упражнений, и их состав все еще не лению патологического синергизма
134
Рис. 75. Один из методов проторения переменных движений нижних конеч-
ностеи в положении лежа.
Рис. 78. Разные фазы (а, б) тренировки координации движения.

Рис. 79. Езда на велоси-


педе, специально приспо-
собленном для ребенка
с тяжелым мозговым по-
ражением (фиксация
всей стопы на педали,
страховка туловища, бо-
ковые колесики)

Рис. 76. Обучение хождению содейст-


Р ис . 77 . Следующий этап обучения
вием, прилагаемым к плечевому по-" хождению
ясу.

137
ные упражнения проводят в груипе, однородной с точки зрения
двигательного уровня. Методист, выполняя упражнения с одним Таблица 15
больным, инструктирует таким образом, группу родителей с их Тесты самообслуживания
детьми, которые, подражая -методисту, ассистируют детям при тех Выполняемое действие Оценка Примеча-
же упражнениях. Родителей может заменять не обученный спе- ние
циально медицинский персонал. Кроме того, мы применяем уп-
ражнения в воде, езду на велосипедах (рис. 79), реже (из-за недо- I. Раздевание , .
статка возможностей) —верховую езду, а также подвижные игры 1. Содействие ребенка раздеванию
2. Снимание сдвинутого наполовину носка
на пересеченной местности. Вопреки пожеланиям Бобатов не соче- 3. Расшнуровывание ботинка
тать их методику с другими методиками мы черпаем опыт из всех 4. Снимание ботинка
доступных источников и используем различные возможности в 5. Снимание рубашки (блузки, свитера)
зависимости от нужд ребенка. 6. Снимание трусиков (штанишек)
7. Расстегивание больших пуговиц
Бобаты не рекомендовали оперативного лечения и никаких 8. Расстегивание маленьких пуговиц
ортопедических аппаратов для своих больных. Мы согласны с ни II. Одевание
ми, что эти виды лечения изменяют нейрофизиологические стерео 1. Надевание рубашки (блузки)
2. Надевание трусиков (штанишек)
типы и тем самым вводят новые элементы сложности в дополнение 3. Надевание носков
к существующим. Однако, не будучи в состоянии по разным при 4. Надевание ботинок
чинам посвятить реабилитации каждого ребенка достаточное для 5. Надевание шапки
этого время, мы вынуждены ввести ортопедическую помощь, 6. Застегивание больших пуговиц
7. Застегивание маленьких пуговиц
которая увеличивает время упражнений без постоянного обраще 8. Шнурование ботинок
ния к посторонней помощи, а также прибегать к операциям, кор 9. Завязывание узелков
ректирующим результаты упущений, допущенных щ свое время III. Умывание .
в тренировке детей, и тем самым ускорять успешную реабилита 1. Мытье рук
2. Умывание лица
цию. 3. Мытье ушей и шеи
; 4. Мытье ног
Чаще всего при ДЦП применяют следующие виды ортопедиче- 5. Мытье всего тела
IV. Причесывание
ской помощи: футляры из эпоксидной смолы, ортопедические бо- V. Прием пищи
тинки, трости, балкончики, барьеры, специальные поворотные сто- 1. Недостатки во взятии пищи
лы для вертикальной установки туловища с опорой спереди, 2. Недостатки в пережевывании пищи
мешочки для хождения на четвереньках, доски для ползания, ап- 3. Недостатки в глотании пищи
параты, корректирующие установку нижних конечностей, специ- 4. Пассивный прием пищи
5. Взаимодействие ребенка при кормлении
ально приспособ ленные кресла и столы, лыжи для тренировки 6. Удерживание ложки и самостоятельные попыт
ходьбы с фиксированным положением пятки и т. п. ки приема пищи
!
7. Самостоятельное пользование ложкой
8. Питье из чашки с двумя ручками
Сочетание кинезитерапии с обучением практическим 9. Питье из обычной чашки
навыкам и речи ;
10. .Пользование ножом и вилкой
11. Разрезание мяса (сноровка пользования но
У больных ДЦП часто снижена способность перенесения навы- жом)
ков, приобретенных во время упражнений, в ежедневную житей- 12. Умение переливать жидкости
VI. Мочеиспускание и дефекация
скую практику. Поэтому необходимо обратить внимание на систе^ 1. Сообщение о нужде
матическое использование приобретенных навыков в необходимых 2. Умение сидеть на горшке
ребенку действиях самообслуживания и на приспособления к раз- 3. Самостоятельность действий, связанных с удов
ным жизненным ситуациям. Тесты самообслуживания (табл. 15) летворением этих потребностей
показывают, в какой последовательности развивается эта актив-
ность. Стимулирование развития манипуляции, тесно связанной с
самообслуживанием и обучением письму, также должно прохо- развития и в таком порядке, как это должно происходить при обу -
дить в последовательности, согласующейся с правильным разви- чении.
тием этих функций. Умелый подбор двигательных заданий, препятствий для пре-
На рис. 80 эта последовательность представлена в виде схема- одоления и игрушек содействует совершенствованию координации
тических изображений (1—16) в соответствии с естественным ходом 139
138
движения, зрительной оценке и ощущению сноровки которые
в сочетании с обучением конкретным практическим навыкам
фор-, МИНУЮТ общую культуру движения больного.
В ходе кинезитерапии .появляется возможность развить речь
ребенка методом подражания параллельно с развитием простран-
ственно-временных представлений и ощущения собственного
тела (которое часто бывает нарушено).
Выполняемые действия всегда обозначь
п р о с т ы ми словами и указывать направление действия, при
этом нужна стремиться установить словесный и
интеллектуальный контакт с, ребенком. Это создает условия для
развития речи - сначала пассивной а с течением времени и
активной.
Необходимо всемерно поощрять ребенка к словесному
обозначению выполняемых им действий. Осознание
выполняемых действий благодаря их словесному определению
способствует более быстрому выучиванию данных движении.
Параллельно с проведением общей кинезитерапии следует обу-
чать детей таким навыкам, как самостоятельность при еде,
письме. Обучению принятию пищи начинают с
младенческого возраста, и часто оно длится много лет. На всех
его этапах, как и:-примюу-чении письму, следует обеспечить по
возможности правильное положение ребенка.сидя без
излишнего мышечного напряжения, возникающего в результате
тотального выпрямительного синергизма Патологический
разгибательный синергиэм высвобождается в том случае когда
тазобедренные суставы согнуты под тупым углом
Следовательно, сидеть нужно в позиции, в которой туловище
установлено под острым или прямым углом по отношению к
бедрам но не больше чем под углом 90°. Бедра при этом
должны находился в Состоянии отведения (что одновременно
предупреждает включение нежелательного синергизма).
Предплечья или запястья опирающиеся о стол, облегчают
прямое держание головы. При обучении ребенка тому, как
нужно подносить ложку ко РТУ следует придерживать его
предплечье и кисть. При этом надо обеспечить захват ложки или
карандаша с противопоставлением 1пальца ,сгибанием в
локтевом суставе и с пронацией предплечья (что
противоположно патологическому -сгибательному синергизму
верхней конечности).
При обучении питью используют чашку с двумя ручками во
избежание формирования асимметричных рефлексов верхних ко-
нечностей и головы, а также для обеспечения правильной ее
уста-
Новки при этом действии.
Рис. 80. Последовательность естественного развития мануальных действий
(схема).
141