2-0110
2-0110
Dépistages et préventions
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
utiles en cancérologie
M Gozy, EC Antoine, G Auclerc, D Nizri, D Khayat
L e cancer représente dans nos pays industrialisés la première cause de mortalité. Il faut bien se rendre à
l’évidence que les efforts thérapeutiques déployés jusqu’à présent n’ont pas enrayé cette progression. Les
causes sont multiples mais on peut incriminer l’augmentation de la durée de vie, l’exposition au tabac et certaines
habitudes alimentaires. Beaucoup d’espoirs reposent donc sur le dépistage et la prévention. Nous verrons dans cet
article que tous les cancers ne s’y prêtent pas et que pour être conduites avec succès ces démarches requièrent
l’engagement des pouvoirs publics, des personnels médicaux et surtout de la population. Enfin nous envisagerons la
possibilité que la chimioprévention devienne l’une des armes thérapeutiques de l’avenir.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Les principaux moyens thérapeutiques mis en
œuvre dans la lutte contre le cancer n’ont pas réussi,
hormis pour certaines localisations rares, à faire
reculer ce fléau. Les cancers sont devenus la
première cause de mortalité aux États-Unis
devançant ces dernières années les maladies
cardiovasculaires. En France, nous retrouvons cette
situation chez les hommes. Cinq pays d’Europe du
Nord : la Suède, le Danemark, la Finlande, la
Norvège et l’Islande ont estimé, qu’en 2005, la
mortalité par cancer augmenterait de 23 % en
l’absence d’intervention. En revanche le dépistage et
la prévention pourraient réduire de près de 40 %
l’incidence pour certaines localisations. Le
programme « l’Europe contre le cancer » qui a été
initié en 1985 préconise des mesures de prévention
primaire : suppression du tabagisme, réduction de la
consommation d’alcool, consommation de fruits, de
légumes et céréales, modification de l’exposition au
soleil. On le voit, beaucoup d’espoirs sont suscités
par la prévention secondaire ou dépistage mais ces
programmes doivent être conduits de façon
rigoureuse pour pouvoir induire une diminution
d’incidence et de mortalité.
Après avoir exposé la méthodologie et les outils
nécessaires à de telles actions, nous envisagerons les
types de cancers pouvant se prêter au dépistage et à
la prévention. Enfin nous approfondirons la notion
d’utilité en terme de dépistage et nous poserons la
question de savoir si la prévention peut devenir un
traitement des cancers.
■
Coût des cancers
© Elsevier, Paris
Les maladies chroniques comme le cancer
occupent dans nos sociétés une place prépondé-
rante. La disparition des maladies infectieuses, le
vieillissement des populations et les changements
des habitudes de vie en sont les principales causes.
Les études sur les coûts médicaux montrent qu’un
tiers des ressources affectées par habitant est
dépensé dans les derniers mois de sa vie. Tous ces
facteurs associés montrent que la part des dépenses
de santé ne cessera de croître dans les années 2000.
Aux États-Unis, le coût direct du cancer a été estimé
en 1990 à 104 milliards de dollars (35 milliards de
dépenses médicales, 12 milliards par diminution de
productivité des patients, 57 milliards par décès).
La communauté médicale et les pouvoirs publics
sont interpellés par une équation de plus en plus
difficile à élaborer, entre un coût de la maladie en
augmentation constante et des ressources qui ne
suivent pas le même rythme. Traiter le cancer dans
sa phase débutante et recourir au dépistage et à la
prévention représentent l’alternative des années à
venir.
■
Critères nécessaires pour
le dépistage des cancers
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS),
le dépistage constitue l’un des domaines de
l’épidémiologie d’intervention et s’intègre dans les
actions de prévention secondaire (tableau I).
Il s’agit d’une intervention consistant à séparer
dans une population apparemment en bonne santé
et au moyen d’un test simple, les personnes
probablement atteintes d’un cancer (ou d’une lésion
précancéreuse) des personnes probablement
exemptes. Comme on le définit, le dépistage n’a
donc pas pour objectif de poser un diagnostic mais
de proposer aux personnes positives, une série
d’examens complémentaires diagnostiques et
thérapeutiques. Les résultats se jugent sur la
diminution de la mortalité ou de l’incidence. Nous le
verrons, le dépistage est une expérience difficile qui
nécessite une méthodologie rigoureuse ainsi que le
respect de contraintes techniques, sociologiques,
éthiques et économiques. Plusieurs critères doivent
être examinés avant de se lancer dans une
campagne de dépistage.
1
Tableau I. – Prévention primaire, secondaire et
tertiaire.
Prévention primaire
Tous les actes destinés à diminuer l’incidence
d’une maladie dans une population en réduisant le
risque d’apparition des nouveaux cas
Prévention secondaire
Tous les actes destinés à diminuer la prévalence
d’une maladie dans une population en réduisant
l’évolution et la durée
Prévention tertiaire
Tous les actes destinés à diminuer la prévalence
des incapacités chroniques dans une population en
réduisant au minimum les invalidités fonctionnelles
consécutives à la maladie
‚ Critères liés au cancer
L’OMS a défini pour le cancer à dépister des
principes à respecter : le cancer doit représenter une
menace grave pour la santé publique par sa
fréquence et/ou sa gravité. Il est de plus nécessaire
de disposer de moyens diagnostiques et
thérapeutiques efficaces et acceptables au stade
précoce de la maladie. Enfin, il faut qu’il soit
décelable pendant sa phase de latence ou au début
de sa phase clinique. Cela signifie que les chances de
guérison sont meilleures au stade précoce de la
maladie. Nous pourrions ajouter qu’il est nécessaire
que la population soit sensibilisée à la gravité du
cancer dépisté.
‚ Critères liés au test de dépistage
Le test de dépistage proposé doit posséder de
nombreuses qualités. Il doit être simple d’utilisation,
non dangereux, reproductible chez la même
personne et entre les observateurs. L’utilisation du
test repose sur le volontariat, seule garantie d’un
taux de participation élevé. Enfin, il faut que son coût
soit modéré et que sa validité soit reconnue. On
caractérise un test de dépistage par sa sensibilité, sa
spécificité et sa valeur prédictive (tableau II).
2-0110 - Dépistages et préventions utiles en cancérologie
Tableau II. – Indicateurs d’un test de dépistage.
Malades
Test positif VP (vrais positifs)
Test négatif FN (faux négatifs)
Total colonne VP + FN
VP
× 100 = sensibilité ~ en % !
VP + FN
C’est la proportion de tests positifs chez les personnes malades
VN
× 100 = spécificité ~ en % !
VN + FP
C’est la proportion de tests négatifs chez les sujets sains
VP × 100 = valeur prédictive positive (VPP) en %
VN + FP
C’est la proportion de sujets vraiment atteints parmi les positifs du test
VN × 100 = valeur prédictive négative (VPN) en %
VN + FN
C’est la proportion de sujets vraiment indemnes parmi les négatifs au test
Avant de lancer une campagne de dépistage, on
doit s’interroger sur le nombre potentiel de tests
positifs et parmi ceux-ci sur le nombre de faux
positifs. La proportion de malades parmi les sujets
positifs est la valeur prédictive positive (VPP) et
inversement la proportion de sujets sains parmi les
sujets négatifs est la valeur prédictive négative (VPN).
On conçoit aisément que les valeurs prédictives
dépendent du nombre de cancers dans la
population, c’est-à-dire de la prévalence dans la
population dépistée. Plus la prévalence est élevée,
plus la VPP est forte. L’effet de la prévalence sur les
performances d’un test justifie la nécessité de cibler
le dépistage sur des populations à risque élevé
(souvent repéré par des limites d’âge) comme par
exemple le dépistage du cancer du sein chez les
femmes de plus de 50 ans.
‚ Efficacité et efficience du dépistage
Contrairement aux actions thérapeutiques, le
dépistage a une obligation de résultats. On ne peut
pas mener des actions de grandes envergures,
coûteuses pour la société, sans espoir de diminuer la
mortalité ou l’incidence du cancer considéré.
L’évidence de l’efficacité doit être démontrée au
mieux par des essais cliniques contrôlés ou à défaut,
par un faisceau d’arguments convainquants (études
de cas-témoins, tendances temporelles,
comparaisons géographiques).
Actuellement, seuls les dépistages de masse du
cancer du sein et du col de l’utérus ont montré une
diminution de la mortalité. Pour le sein, l’efficacité
de la mammographie de dépistage a été démontrée
par des essais contrôlés. Dans le groupe
« dépistage », on a assisté à une diminution de 30 %
de la mortalité chez les femmes de 50 à 69 ans [1, 9].
Pour le cancer du col de l’utérus, il existe des
faisceaux d’arguments concordants (existence d’une
dysplasie préalable au cancer, autres facteurs de
risques) qui ont permis de lancer les campagnes de
dépistage obtenant des réductions d’incidence et de
mortalité de l’ordre de 90 % [2].
Depuis la publication des travaux de Kind et al, on
a introduit aussi bien dans les actions thérapeutiques
que pour les situations de dépistage, la notion du
Non malades Total ligne
FP (faux positifs) VP + FP
VN (vrais négatifs) FN + VN
FP + VN VP + FP + FN + VN
(total de la population)
~ !
~ !
prolongement de la vie ainsi que celle de la qualité
de vie [3]. Le concept de cette analyse est le QALY
(quality adjusted life year), défini comme le nombre
d’années de vie en parfaite santé. Ce qui revient à
associer le nombre d’années de vie gagnées à un
coefficient de qualité (≤ 1). En cancérologie, les
paramètres les plus souvent pris en compte sont
l’état physique, la capacité à se livrer à une activité
professionnelle, la permanence d’un traitement, les
séquelles psychologiques, etc. Les résultats des
évaluations économiques sont quelques fois
exprimés en coût par année de vie sauvée ou coût
par QALY ou encore coût par cancer évité.
‚ Rapport coût/bénéfice
En pratique, on compare le plus souvent les
résultats d’un dépistage organisé à une situation
sans dépistage. Mais à l’échelle d’une campagne de
dépistage il faut tenir compte du décalage temporel
entre les coûts immédiats (coûts médicaux directs, les
coûts indirects, les coûts intangibles) et les coûts
médicaux évités.
‚ Coûts médicaux directs
Il s’agit des charges liées à la mise en place et au
fonctionnement du programme de dépistage.
‚ Coûts indirects
Ce sont les conséquences induites par le
programme de dépistage comme l’absence au
travail, le transport et le temps passé par chaque
personne pour effectuer son dépistage. Il est souvent
difficile de les quantifier.
‚ Coûts intangibles
Ils représentent les conséquences sociales ou
psychologiques induites par le dépistage. Il s’agit de
l’anxiété générée par l’attente des résultats, du
danger ou de la douleur provoqués par les examens
complémentaires chez les faux positifs.
Les coûts intangibles peuvent être appréciés par
des questionnaires de qualité de vie, mais leur
nature subjective rend leur monétarisation aléatoire
si bien qu’ils ne sont pas pris en compte le plus
souvent dans l’évaluation économique du dépistage.
2
‚ Coûts médicaux évités
C’est la résultante espérée du dépistage des
lésions précancéreuses ou des cancers débutants.
L’effet se mesure par la diminution du nombre de
cancers incidents ou du nombre de cancers précoces
dépistés. Les études pilotes permettent d’estimer ce
gain avant de se lancer dans un dépistage à grande
échelle. Par exemple, en France, ce type d’analyse a
estimé que le dépistage du cancer du col tous les 3
ans coûterait 773 millions de francs et permettrait de
réduire la mortalité de 910 décès par an, soit
850 000 francs par décès évité ou année de vie
gagnée.
‚ Organisation et suivi du dépistage
Ces deux critères sont fondamentaux pour bien
conduire une campagne de dépistage. Une perte
d’efficacité peut survenir en cas d’insuffisance de
couverture de la population cible, un défaut des
pratiques médicales ou par un suivi insuffisant. Il est
important d’assurer une formation des acteurs de
santé en ce qui concerne les modalités pratiques du
dépistage et sur les suites à donner en cas de test
positif (orientation des patients vers des centres de
diagnostics et de traitements). Cette assurance de
qualité est gérée par une structure de coordination et
de suivi. Il lui faut assurer un contrôle de qualité de la
performance médicale (exemple : double lecture des
mammographies), des techniques (exemple :
contrôle du taux d’irradiation des mammographes et
qualité des films) et de l’organisation de la
campagne elle-même ; le but étant de diminuer le
nombre de faux positifs, source d’examens inutiles et
donc de surcoût. En plus des actions définies plus
haut, elle se charge du recueil des données et de la
circulation des informations entre les partenaires.
‚ Causes d’échecs possibles
Les causes sont nombreuses. Il peut s’agir d’une
insuffisance de participation des populations cibles
qui doit être d’au moins 60 %. Par exemple, alors
que le frottis constitue un excellent test de dépistage
et que son nombre par année est élevé, on note une
augmentation globale de l’incidence du cancer du
col en Angleterre. L’explication tient en partie au
manque de fréquentation des jeunes femmes aux
campagnes de dépistage. Il peut s’agir aussi d’un
manque de sensibilité du test lui-même ou en cas de
bonne sensibilité d’un manque de régularité dans sa
réalisation. Enfin il peut s’agir d’un défaut de prise en
charge des anomalies découvertes.
‚ Dépistage de masse ou dépistage
individuel
La comparaison dans les pays nordiques
(Finlande, Suède, Norvège, Danemark, Islande) entre
un dépistage individuel à la demande et un
dépistage de masse organisé a montré une plus
grande réduction de la mortalité due au cancer du
col utérin chez les femmes de plus de 50 ans avec le
dépistage organisé. On met souvent en opposition le
dépistage de masse et le dépistage individuel prescrit
à la demande où tout est fait pour parvenir au
diagnostic. Grâce au dépistage de masse, il est
possible de connaître constamment les résultats et
suivre les progrès accomplis. Mais il n’est pas certain
qu’il puisse toucher les personnes qui échappaient
déjà au dépistage comme par exemple les femmes
de bas niveau socioéconomique pour les
campagnes contre le cancer du sein. D’un autre côté
il faut tenir compte de la situation actuelle du

dépistage individuel effectué par les médecins
traitants ou les spécialistes d’organes, qui a produit
suffisamment de bons résultats, même s’ils sont
difficilement évaluables. N’avons-nous pas en tête la
polémique sur l’âge des femmes qui pourraient
bénéficier d’une mammographie ou celui de la
fréquence des frottis ? Il faut donc concevoir qu’une
campagne de masse n’a d’intérêt que si elle ne
stérilise pas la surveillance individuelle.
■
Cancer du sein
‚ Situation épidémiologique et politiques
de prévention
Le cancer du sein est à l’échelle mondiale le
cancer le plus fréquent chez la femme, avec environ
700 000 nouveaux cas par an et plus de 300 000
décès annuels. Son incidence augmente dans tous
les pays. En Europe, il existe un gradient nord-sud,
avec des incidences beaucoup plus élevées dans le
nord (pays scandinaves et Royaume-Uni). En France,
le cancer du sein est responsable d’environ 11 000
décès annuels pour 30 000 cas incidents. Nous
l’avons vu, la mammographie tous les 2 ou 3 ans
permet de réduire la mortalité de 30 % chez les
femmes de 50 à 69 ans [1, 9].
‚ Apports des expériences de dépistage
L’essai randomisé suédois ayant enrôlé 282 777
femmes de 40 à 77 ans avec un suivi entre 5 et 13
ans montre que la mammographie tous les 2 ans
induit une diminution de la mortalité uniquement
dans les tranches d’âge 50-59 ans et 60-69 ans [9].
En revanche, l’étude randomisée américaine
ayant recours à une mammographie annuelle chez
31 000 femmes âgées de 40 à 60 ans montre une
diminution de la mortalité de 25 % dans la tranche
d’âge 40-49 ans à 10 ans du dépistage. Ce bénéfice
reste significatif à 20 ans. Elle confirme par ailleurs le
bien-fondé du dépistage pour les femmes de 50 à 69
ans [8].
‚ Option française en matière
de dépistage
En France, le cancer du sein est découvert dans
85 % des cas par autopalpation, à un stade
considéré comme avancé, c’est-à-dire au-delà de
2 cm. C’est ainsi que dès 1988, quelques opérations
pilotes départementales ont débuté. En 1993, le
ministre de la Santé a décidé d’étendre
progressivement le dépistage à l’ensemble du pays
et un Comité national de pilotage de dépistage (CNP)
a été créé au sein du ministère de la Santé (Journal
officiel du 15 Juin 1994).
Les modalités du programme de dépistage sont
inscrites dans un cahier des charges : l’unité
géographique est le département. Le dépistage
s’adresse à toutes les femmes de 50 à 69 ans. La
méthode de dépistage utilise la mammographie
selon une seule incidence oblique externe.
L’intervalle entre deux mammographies est de 3
ans. En 1997, 20 départements développent un
programme de dépistage systématique. Ce
programme s’adresse à une population de
1 700 000 femmes soit à peu près un tiers de la
population féminine de 50 à 69 ans. Les indicateurs
d’évaluation du programme sont ceux reconnus par
le programme « Europe contre le cancer » (tableau III).
Tableau III. – Dépistage du cancer du sein.
Indicateurs et valeurs de référence.
Indicateurs de qualité
Référence
(première mammographie)
Taux de participation > 60 %
Taux de tests positifs 7%
Valeur prédictive positive du test 10 %
Taux des biopsies < 1,5 %
Valeur prédictive positive des > 50 %
biopsies
Taux de détection des cancers > 0,5 %
Taux de détection invasifs ≤ 10 mm > 25 %
Taux des cancers d’intervalle < 0,6 %
(à 12 mois)
Tableau IV. – Bénéfice du dépistage de masse
des cancers du sein.
1 000 femmes
7,8 % feront un cancer du sein 78
au cours de leur vie
45 % des cancers sont 35
diagnostiqués entre 50 et 69 ans
40 % des femmes atteintes 14
mourront de leur cancer
60 % de participation au 8,4
dépistage
30 % de réduction de la 2,5
mortalité grâce au dépistage
Les taux de participation pour la première
mammographie atteignent en France pour les
meilleurs programmes 53 %. À 3 ans, c’est-à-dire
après la première campagne, ces taux tombent à
26 % en moyenne (11 à 42 %). Cependant, en
comptant les femmes ayant recours au dépistage
individuel, on estime que le taux dépasserait 60 %
dans beaucoup de départements.
‚ Système français et autres
Après 9 ans d’application, les résultats du
programme de masse sont à la hauteur des normes
européennes, si bien que le dépistage organisé
devrait s’étendre à tout le territoire en l’an 2000. La
polémique cependant reste vive sur l’âge du début
du dépistage depuis les dernières publications
faisant état du bénéfice de la mammographie
annuelle pour les femmes de 40 à 49 ans. De même,
la fréquence triennale semble insuffisante par
rapport aux études suédoises où le dépistage
biennal est appliqué à l’ensemble de la population
(tableau IV). Les négociations avec les caisses sont
toujours en cours sur le nombre de clichés
nécessaires. Doit-il y avoir deux incidences comme le
préconisent beaucoup de radiologues ou une seule
incidence oblique externe comme le pensent les
caisses d’assurance maladie ?
‚ Prévention et chimioprévention
du cancer du sein
L’incidence du cancer du sein augmente de 1 %
par an dans le monde occidental. Malheureusement,
40 % des patientes présentant un cancer du sein
vont mourir de leur maladie. Si on estime que
25 000 cancers du sein sont diagnostiqués tous les
ans en France et que chaque cancer évolue pendant
environ 8 ans avant d’être radiologiquement
perceptible, on peut estimer qu’il existe
constamment 200 000 cancers du sein infraradiolo-
giques. Les facteurs de risques sont connus.
3
Dépistages et préventions utiles en cancérologie - 2-0110
Facteurs de risques du cancer du sein
✔ Âge.
✔ Antécédents familiaux de cancer du
sein.
✔ Antécédent personnel de cancer du
sein (risque multiplié par 3 à 5).
✔ Ménarchies longues (règles
précoces, ménopauses tardives).
✔ Première grossesse après 30 ans.
✔ Certaines mastopathies
hyperplasiques.
De nombreux essais randomisés ont montré dans
ces cas une diminution de 40 % du risque grâce à la
prescription du tamoxifène.
Trois essais (américain, britannique, italien)
thérapeutiques de prévention basés sur la prise de
tamoxifène ont donc débuté. Les résultats seront
publiés dans les années à venir. En France, pour de
nombreuses raisons, un tel essai ne sera pas conduit
(absence de réflexion de fond sur l’éthique de la
prévention primaire en cancérologie, problèmes de
responsabilités médicolégales non résolus, choix du
tamoxifène et critères de définition de la population
cible).
■
Dépistage du cancer du col
de l’utérus
De nombreuses études réalisées dans le monde
ont montré que le dépistage du cancer du col de
l’utérus par le frottis était remarquablement efficace.
Un dépistage qui commencerait à 25 ans, à
condition d’une participation de 100 % des femmes,
selon un rythme annuel, s’accompagnerait d’une
diminution de l’incidence cumulative de 93,5 %. Si ce
dépistage était triennal, la diminution de l’incidence
serait de 90,8 %. Il est vrai que le frottis annuel dès
les premiers rapports sexuels est certainement le
plus efficace des tests, mais il a comme inconvénient
d’une part d’avoir des coûts très élevés, et d’autre
part d’augmenter les effets délétères par
augmentation du nombre de faux positifs. En France,
le fait de recourir au dépistage annuel, à condition
d’une participation de 100 %, provoquerait un
surcoût de 1 439 millions de francs pour éviter 20
décès de plus. Le coût moyen par décès serait de
2,38 millions de francs, alors qu’il ne serait que de
0,85 million pour un frottis triennal. L’efficacité du
dépistage annuel par rapport au triennal serait à
peine améliorée de 2 %. En poursuivant les calculs et
en considérant d’une part l’épidémiologie française
(rareté des cancers du col avant 25 ans) et d’autre
part les coûts (coût de la consultation, coûts du suivi
des frottis pathologiques, faux positifs, coût des
traitements des lésions qui régressent spontané-
ment...), 500 millions de francs seraient nécessaires
pour éviter deux décès supplémentaires avec un
dépistage annuel plutôt que triennal [7].
En France, l’effort du dépistage doit porter sur la
couverture de la population cible plutôt que sur la
fréquence du dépistage. Un tiers des femmes de 25 à
65 ans n’ont pas ou trop irrégulièrement de frottis
alors que la majorité d’entre elles ont des frottis trop
rapprochés. La mise en place d’un dépistage
organisé dans le cadre des structures existantes
2-0110 - Dépistages et préventions utiles en cancérologie
comme il a été instauré pour le cancer du sein
entraînerait un coût de 150 millions de francs par an.
Parallèlement cette structure permettrait de diminuer
de plus de 500 millions de francs le taux de
remboursement actuel. Ce qui donne une économie
de l’ordre de 350 millions de francs par an avec une
meilleure efficacité du dépistage.
■
Dépistage et prévention
du cancer du côlon
Le cancer colorectal est, par ordre de fréquence
dans le monde, le quatrième cancer pour les deux
sexes confondus. Il se situe après le cancer du
poumon et de l’estomac chez l’homme et après le
cancer du sein et du col utérin chez la femme. Son
pronostic reste mauvais, avec un taux de survie à 5
ans de l’ordre de 40 % en Europe malgré les progrès
thérapeutiques récents.
Les polypes adénomateux de plus de 1 cm de
diamètre constituent les vraies lésions précancé-
reuses : un quart à un tiers deviennent des cancers.
En revanche, le risque est faible pour les adénomes
inférieurs à 1 cm de diamètre (2 à 3 % de risque). La
recherche de saignement occulte fécal constitue le
moyen le plus simple pour effectuer un dépistage
des cancers colorectaux. La coloscopie et le
lavement baryté qui sont au demeurant de bons
examens diagnostiques ne peuvent être proposés
directement pour un dépistage parce qu’ils sont trop
contraignants et que leur coût à cette échelle serait
prohibitif. La rectoscopie ou la sigmoïdoscopie
pourraient constituer une bonne alternative puisqu’il
n’y a pas besoin d’une préparation digestive
importante et que plus de la moitié des cancers
colorectaux touchent le rectosigmoïde.
Malheureusement, l’adhésion de la population à ce
genre d’examen est encore loin d’être acquise. La
recherche d’un saignement occulte a donc été
proposée comme test de sélection. En moyenne, la
recherche est positive chez 2 % des sujets de plus de
45 ans, ce qui est le reflet de l’incidence de la
pathologie. D’autres tests de recherche de
saignements occultes existent. Certains ont proposé
l’association d’un test plus sensible mais moins
spécifique (Hémocultt Sensa) confirmé par un autre
test immunologique (Hémoselectt). Mais cette
méthode paraît inadaptée au dépistage de masse en
raison des conditions difficiles de prélèvement et de
son coût.
‚ Participation et acceptation du test
La participation dans les pays nordiques après
une sollicitation par envoi postal du test est de 65 %
alors qu’il est de 20 % en France. En France,
l’intervention du médecin généraliste qui propose le
test montre que 85 % des tests remis sont effectués,
et le score de participation s’améliore au fil des
années, à l’inverse des pays nordiques où les
reconvocations sont postées.
‚ Résultats du dépistage chez les
volontaires (tableau V)
Les études randomisées de Mandel et al, ainsi que
celle de Winawer et al, confirment les résultats des
études de cas témoins. Il est possible, grâce au
dépistage, de réduire de 30 % environ la mortalité.
Cependant, il faut examiner plus attentivement ces
résultats. Dans l’étude de Mandel et al, le test était
Tableau V. – Études d’évaluation de l’efficacité du dépistage par endoscopie ou Hémocultt sur la
mortalité par cancer colorectal.
Diminution
Auteurs Type d’études Moyens de dépistage Acceptabilité
de la mortalité
Mandel [5] randomisée H réhydraté annuel volontaires 33 %
Winawer [10] randomisée H+S volontaires 43 %
Kronborg [4] randomisée H tous les 2 ans 67 % 21 %
S : sigmoïdoscopie ; H : Hémocultt.
Test Hémocultt
Le test est constitué d’un papier réactif imprégné de guaïac, situé dans une plaquette
en carton. Au moyen d’une spatule, le sujet étale sur le disque de papier un petit
fragment de selles fraîchement émises. On propose de faire deux prélèvements en
deux endroits différents de la selle et de faire le test sur trois selles consécutives (il
existe un cadre pour chaque prélèvement). Les plaquettes sont conservées à la
température ambiante et envoyées le plus rapidement possible au centre de lecture.
En France, aucun régime n’est prescrit avant le test. Il est possible de se laver les
dents sans risque de faux positifs mais on recommande de pas absorber de vitamine
C ou d’aspirine. Le test est lu sans réhydratation (risque de faux positifs). La
révélation se fait par adjonction de quelques gouttes d’une solution alcoolique d’eau
oxygénée. Une réaction positive se traduit par une coloration bleue apparaissant en
moins de 60 secondes. La lecture est instantanée car la coloration disparaît
rapidement, ce qui rend impossible les contrôles de qualité a posteriori.
réhydraté, ce qui donnait un test positif dans 10 % annuellement à la population de plus de 40 ans,
des cas au lieu des environ 2 % attendus. Le nombre depuis 1977, un Hémocultt et un toucher rectal (TR).
de coloscopies de contrôle a été important, ce qui a Les autres pays ne recommandent pas encore de
fait dire que le véritable dépistage se faisait par cet politique nationale, en attendant les résultats
d’autres études randomisées.
examen. De façon générale, de nombreux biais
limitent la portée de ces études s’adressant à des
‚ En attendant le dépistage de masse,
volontaires car il s’agit souvent d’une population à
il faut proposer un dépistage aux
bas risque, soucieuse de sa santé. L’étude danoise de
personnes considérées à risque
Kronborg, avec un suivi de 10 ans pour une
population de 61 933 personnes, montre une
réduction de la mortalité dans le groupe dépisté. La
Pathologies ou prédispositions
différence en survie s’explique par le pourcentage
héréditaires engendrant un cancer
plus important de cancer Dukes A dans le bras
colorectal
dépisté. Les résultats de l’étude française seront
✔ Polypose rectocolique familiale.
disponibles dans 2 ans. Par ailleurs, des études sont
en cours pour tester l’association de l’Hémocultt ✔ Familles atteintes sans polypose
avec la rectosigmoïdoscopie. (syndromes de Lynch I et Lynch II).
✔ Antécédent de cancer colique
familial sporadique.
‚ Peut-on pour autant parler de dépistage
dans le cancer colorectal ?
✔ Femmes ayant un cancer de
l’ovaire, du corps de l’utérus, du
Pour les Américains notamment, il n’est pas sein avant 45 ans.
prouvé que le dépistage tel qu’il est présenté dans
✔ Antécédent personnel d’adénome.
ces études engendre réellement une baisse de
✔ Antécédent personnel de cancer
mortalité. Les échantillonnages restent imparfaits :
volontaires dans certaines études, personnes colique (cancer métachrone).
d’univers géographiques différents pour d’autres. On ✔ Rectocolique hémorragique et
le sait, le cancer colorectal reste longtemps maladie de Crohn (risque
asymptomatique, ce qui, tout en constituant un bon controversé).
critère pour être dépisté, peut faire pencher
faussement la balance en faveur d’un bénéfice d’une
campagne de dépistage. La survie comptabilisée dès ‚ Prévention primaire du cancer colorectal
le diagnostic peut être artificiellement allongée. Le D’après les données de l’épidémiologie
dépistage idéal serait celui des polypes, ce que ne fait descriptive et analytique, un groupe d’experts
pas l’Hémocultt. La coloscopie, seul examen américains a défini certaines règles alimentaires
efficace, ne peut pas pour autant être proposée préventives. La consommation de graisses doit être
systématiquement car elle est trop onéreuse (coût basse, n’excédant pas 20 % de la ration calorique. Il
direct de l’examen, par la préparation et la journée faut diminuer le plus possible les graisses animales
d’arrêt de travail) et comporte un risque de au profit des graisses végétales. Les repas doivent
perforation de 1/1 000 ainsi qu’un risque lié à être équilibrés et comporter des fruits, des légumes,
l’anesthésie. En Europe, seule l’Allemagne propose des graines céréalières et du pain. La ration
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quotidienne de fibres doit être d’au moins 25 g/j.
Bien sûr, il faut combattre l’excès pondéral et ne pas
fumer tout en préservant une activité physique.
■
Dépistage du cancer
de la prostate
Son incidence dans la population est élevée et il
reste longtemps localisé à la prostate permettant un
traitement locorégionnal. Nous avons de plus les
moyens d’un diagnostic précoce par le recours au
TR, l’échographie prostatique et le dosage du PSA
(antigène prostatique spécifique). Cependant, nous
allons le voir, alors que les campagnes de dépistage
de masse n’ont jusqu’à présent pas montré de
bénéfice, le cancer de la prostate fait l’objet d’un
dépistage individuel massif. Cette situation peut être
comparée à celle du cancer du sein avant
l’instauration des grandes campagnes de dépistage
de masse par la mammographie.
Les chiffres d’incidence sont éloquents : la
probabilité de développer un cancer de prostate
chez les hommes américains est d’un sur six
(15,4 %). Il s’agit de la deuxième cause de mortalité
par cancer chez l’homme après le cancer du
poumon (7 200 décès annuels en France et plus de
40 000 aux États-Unis). Son incidence augmente
considérablement par tranches d’âge : elle est
pratiquement nulle avant 40 ans, puis elle s’accroît
rapidement pour atteindre 50/100 000 à 60 ans,
200/100 000 à 70 ans en France. Dans notre pays,
l’incidence moyenne reste intermédiaire entre les
chiffres de 100/100 000 chez les Noirs-Américains et
3/100 000 dans les pays asiatiques (Japon).
L’incidence est exponentielle à partir de 50 ans
(jusqu’à 90 % des hommes âgés de plus de 80 ans).
Mais pour cette pathologie il faut compter sur le fait
que la majorité des cancers de la prostate restent
cliniquement muets.
Outre son importance épidémiologique, le cancer
de la prostate est un des sujets d’actualité exposés
aux controverses depuis la découverte, dans les
années 1970, du PSA dans le liquide séminal. En
1979, on montrait sa spécificité prostatique et
l’année suivante on a pu l’identifier dans le sérum. À
la fois test de dépistage, facteur pronostique, critère
d’évaluation des résultats thérapeutiques, le
dosage du PSA a complètement bouleversé la prise
en charge du cancer prostatique. Les techniques de
dosage de première génération ne faisaient pas la
part des deux fractions libre et liée, ce qui pouvait
conduire à un taux élevé de faux positifs. La plupart
des laboratoires utilisent maintenant des techniques
immunoenzymatiques de dosage. Cependant,
compte tenu des différentes méthodes de dosage et
du nombre de trousses disponibles sur le marché,
une conférence de consensus a été organisée à
Stanford en 1995 pour définir un point PSA-étalon et
permettre le calibrage des tests.
Face au TR, le dosage du PSA détecte plus de
cancers prostatiques (4,6 % versus 3,2 %).
L’association des deux permet de dépister 5,8 % de
cancers. Ces résultats sont le fruit d’une campagne
menée chez 6 630 volontaires sains de 50 ans et
plus. Le TR associé au PSA détecte plus de formes
intracapsulaires que le TR seul. Le problème des faux
positifs représentés par les adénomes n’est toutefois
pas résolu. C’est pourquoi certaines équipes
considèrent la densité de PSA, c’est-à-dire le rapport
entre le taux de PSA et le volume de la prostate.
Cette densité serait en moyenne de 0,04 en cas
d’adénome (maximum 0,12) et de 0,6 en cas de
cancer. Mais ces résultats ne sont pas retrouvés par
toutes les équipes, certainement en raison du
manque de fiabilité et de reproductibilité de la
mesure échographique. Plus récente et plus
prometteuse semble être la mesure de la cinétique
du PSA : l’élévation est plus lente en cas d’adénome
(temps de doublement variant de 2 à 17 ans) qu’en
cas de cancer (temps de doublement de 2 ans en
moyenne).
En définitive, il est maintenant indéniable que le
dépistage par le PSA permet de diagnostiquer plus
de cancer intraprostatique, mais il n’est pas acquis
que cela permette une diminution de la mortalité
étant donné la fréquence des formes infracliniques
dans les séries autopsiques. Pourtant dans une de
ses récentes publications, le NCI (Institut national du
cancer américain) a annoncé que la mortalité par
cancer de la prostate avait diminué de 6 % entre
1993 et 1994.
Deux explications ont été avancées : la première
est la conséquence du dépistage par le PSA dans les
années 1980 et son résultat favorable 10 ans plus
tard, la seconde est l’effet de l’augmentation des
prostatectomies radicales. La plupart de ces patients
avaient moins de 65 ans et on peut penser que c’est
dans ce groupe que 10 ans plus tard se seraient
développées les formes avancées et métastatiques.
Ces arguments sont indirects et restent
contrebalancés par la meilleure gestion des
traitements hormonaux dans les phases
métastatiques. De même, le principal facteur de
risque reconnu qui est la consommation de graisses
par personne est en diminution aux États-Unis avec
qui plus est une augmentation de la consommation
d’acides rétinoïques auxquels on prête des vertus
protectrices.
Plusieurs études randomisées sont en cours afin
de tester l’efficacité globale du dépistage et pour
démontrer l’efficacité d’un traitement local pour les
stades précoces. Réponse dans 10 ans !
En attendant des recommandations sur le
dépistage de masse, le dépistage individuel est
largement utilisé et dans beaucoup de registres du
cancer, on assiste à une augmentation de l’incidence
des formes localisées dans les tranches 50-70 ans.
■
Dépistage et prévention
du cancer bronchique
Le cancer pulmonaire est la première cause de
mortalité aux États-Unis dans les deux sexes et chez
l’homme en France. Les thérapeutiques actuelles
n’ont pas permis d’améliorer significativement le
pronostic (5 à 7 % de survie à 5 ans tous stades
confondus). On conçoit qu’il est absolument
nécessaire d’envisager des moyens de dépistage et
de prévention. Sur ce sujet, on fait habituellement
référence à l’étude coopérative du NCI (NCI
5
Dépistages et préventions utiles en cancérologie - 2-0110
cooperative early lung cancer group) qui a été
effectuée il y a plus de 20 ans. Il s’agissait de suivre
30 000 volontaires masculins, âgés d’au moins 45
ans considérés à risque en raison de leur tabagisme.
La moitié d’entre eux avaient une analyse
cytologique des crachats quatre fois par mois ainsi
qu’une radiographie de thorax annuelle. L’autre
moitié constituait le groupe témoin. Cette vaste
étude regroupait en fait trois centres dont chacun
avait le choix de suivre le groupe témoin à condition
que chaque patient ait eu une radiographie de
thorax au début de l’étude. Les résultats ont montré
qu’il y avait plus de cancers débutants dépistés (40 %
versus 15 %) et que ces patients avaient une survie à
5 ans de 35 % alors qu’elle était de 15 % dans la
population générale. Cependant, il n’y avait pas de
différence significative en survie globale entre les
deux groupes de l’étude. En dépit de ces résultats
décevants, la plupart des investigateurs restaient
persuadés de l’intérêt de ce dépistage, mais il est
difficile de le justifier à grande échelle.
La première grande étude prospective sur les
conséquences du tabagisme en terme de mortalité
globale a démarré en Grande-Bretagne en 1951, et
a été poursuivie pendant 40 ans [6].
La mortalité des sujets fumeurs est, entre 60 et 70
ans, environ trois fois plus importante que celle des
non-fumeurs. Ces données vont dans le même sens
que beaucoup d’autres études sur l’imputabilité du
tabac vis-à-vis du cancer du poumon. Aussi, la
meilleure prévention consiste à diminuer la
consommation du tabac. Les moyens sont différents
d’un pays à l’autre. Ils doivent faire coexister les
mesures dissuasives avec celles d’éducation, dans les
écoles. Nous ne pouvons les détailler dans ce
chapitre.
Des données expérimentales ont montré que
certaines substances pouvaient prévenir ou inhiber
dans sa croissance le cancer bronchique. Il s’agit
d’antioxydants (vitamine E, sélénium, bêtacarotène,
N-acétyl-cystéïne) et de rétinoïdes (vitamine A et ses
dérivés). Les études de chimioprévention sont
fondées sur les hypothèses qu’il existe une
carcinogenèse par étape, répartie sur la surface de
l’épithélium exposé au tabac. Cette cancérisation
multifocale est démontrée par la présence de
modifications histologiques des épithéliums
apparemment normaux chez les fumeurs. Des
lésions d’hyperplasie, d’hyperkératose ou de
carcinomes in situ sont souvent rencontrées à
distance des tumeurs opérées. Ces anomalies
augmentent proportionnellement avec le tabac
reproduisant les courbes d’incidence du cancer
bronchique avec la quantité de tabac fumée.
Malheureusement, trois études (une finlandaise, une
anglaise et une américaine) randomisées de grande
envergure n’ont pas montré d’intérêt pour la
supplémentation en bêtacarotène et en vitamine A
chez les patients fumeurs. Il n’y a pas eu de
diminution du risque de décès par cancer
pulmonaire par rapport aux groupes prenant un
placebo.
Les conclusions de ce chapitre sont décevantes :
on ne connaît pas de moyen de dépister le cancer
bronchique et les études de chimioprévention n’ont
pas apporté de bénéfices. La seule prévention
efficace reste pour le moment la diminution du
tabagisme.
2-0110 - Dépistages et préventions utiles en cancérologie

■
solaires protectrices de modifier les UVB incidents et coercitives comme aux États-Unis, dont les effets
Dépistage et prévention d’autres d’augmenter leur pouvoir carcinogène. apparaîtront dans une dizaine d’années. Mais on
localisations cancéreuses
ne doit pas négliger l’éducation préventive à

On regroupera dans ce chapitre les lésions
cancéreuses pour lesquelles l’examen clinique
effectué par le médecin généraliste constitue le
dépistage efficace. Il s’agit de la surveillance des
grains de beauté à la recherche d’une modification
de la taille, de la couleur, de la forme. L’exérèse doit
être indiquée au moindre doute de peur de
méconnaître un mélanome. Il en est de même pour
les carcinomes basocellulaires et spinocellulaires
survenant sur des zones de dysplasies cutanées. La
prévention utile consiste à diffuser l’information sur
les facteurs de risque : tabagisme, alcoolisme,
exposition solaire bien que l’on accuse les crèmes
■
Conclusion
Il semble évident après l’exposé que nous
venons de faire que la prévention primaire serait
une arme très efficace si elle parvenait à diminuer
la consommation de tabac et d’alcool. Les
décisions sont d’ordre politique et économique, et
on peut citer en exemple la disproportion
d’argent dépensé en faveur de la publicité par
rapport à la prévention du tabagisme (44 millions
de francs contre 1 million de francs). Il est toujours
possible de promulguer des lois antitabac très
l’école avant que les habitudes s’instaurent. Nous
l’avons vu, le dépistage de masse est une
entreprise difficile qui a une obligation de résultat.
Il nécessite un engagement total des pouvoirs
publics ainsi qu’une sensibilisation de la
population. Dans beaucoup de situations encore
le dépistage individuel reste de mise (mélanome,
cancers cutanés, cancers des voies aérodigestives
supérieures...). Sa place vis-à-vis du dépistage de
masse, si l’on possède un bon test de dépistage,
devrait s’effacer au profit du dépistage de masse.
Remerciements : Jocelyne Renaud et Brigitte Cédreau

Michel Gozy : Chef de clinique-assistant.

Eric-Charles Antoine : Chef de clinique-assistant.
Gérard Auclerc : Attaché.
Daniel Nizri : Attaché.
David Khayat : Médecin des Hôpitaux, professeur des Universités.
Service d’oncologie médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Gozy, EC Antoine, G Auclerc, D Nizri et D Khayat. Dépistages et préventions utiles en cancérologie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0110, 1998, 6 p

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blood. N Engl J Med 1993 ; 328 : 1365-1371