UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

ESPECIALIZACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

TRABAJO FINAL

MÓDULO:

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FRENTE AL CONTROVERTIDO

TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL

Alumnos: Lic. Alejandro Criscuolo - Lic. Daract Katerinne Lic. Carolina del Valle Scarafia

Docentes: Dra. Alejandra Taborda

El Diagnóstico de Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad como
paradigma de la actual modalidad de diagnóstico y tratamiento de niños

Introducción:

En el último tiempo en el campo de la salud mental, se puede percibir una serie de

diagnósticos que parecen llamar la atención a gran cantidad de profesionales y ser
producto de disidencias en ámbitos de la salud y de la educación.

Al parecer, la gran cantidad de casos que se enmarcan en dichos diagnósticos sería

una de las principales causas de que los mismos se encuentren tan en boga y a su
vez sean tan controvertidos.

En el presente trabajo se buscará por medio de una mirada crítica, abordar uno de
estos controvertidos diagnósticos que es el de Trastorno de Déficit Atencional e
hiperactividad (TDAH), como también hacer una lectura de las modalidades
diagnósticas de la actualidad en niños y los tratamientos propuestos para atender a
“niños problemas” como opuestos a trabajar con los sujetos y sus vínculos.

En el trabajo a su vez, se buscará explicitar distintos discursos con lógicas tantas

veces opuestas. A partir de esta mirada es que, además de un recorrido por el
contexto actual de la salud mental, se buscará a la luz de una viñeta, ilustrar cómo
la conjunción de discursos se entrecruzan en la clínica y muchas veces se expresan
en demandas a las cuales el responder o reformular nos pueden ubicar en un
discurso o en otro.

Diagnóstico en salud mental y su importancia:

Sin dudas, el diagnóstico tiene un lugar de importancia dentro de cualquier

tratamiento clínico, ya que permite vislumbrar la modalidad de trabajo, los alcances,
limitaciones, brinda posibles formas de intervención, limita otras, nos permite
entender lo particular a la luz de lo general.

Es en el ámbito de la propia labor profesional, que se puede percibir que el

atender a un paciente por un periodo de tiempo sin lograr arribar a un diagnóstico
puede ser motivo de ansiedades. Estas ansiedades, lejos de ser negadas deberían
de ser asumidas como parte del trabajo con un paciente, lo que evitará los sesgos al
momento de efectuar el diagnóstico, sesgos que pueden resultar una amenaza.

Una mirada sesgada podría generar que a partir de un preconcepto

diagnóstico, nuestra atención se centre en lo que confirma esa idea, negando
cualquier indicio que lo rechace. También tener una mirada sesgada puede
pretender buscar explicar todo lo que la persona hace o le sucede, a la luz de su
diagnóstico. Si bien los sesgos pueden ser numerosos, se decidió explicitar estos,
debido que son comúnmente percibidos en nuestra práctica clínica, sobre todo
frente a estos diagnósticos controvertidos como el de TDAH.

Por lo que pudo desarrollarse hasta aquí es posible comprender, que tomarse
tiempo para pensar en la importancia de un diagnóstico es vital, ya que como refiere
Taborda y Díaz (2007) El diagnóstico en la vida de una persona nunca resulta
neutro: es terapéutico o iatrogénico. El proceso diagnóstico puede constituirse en
una herramienta terapéutica, en la medida que brinde un continente para pensar, en
forma incipiente, nuevos enlaces sobre la problemática por la que se consulta.

Los diagnósticos, al igual que los sujetos, no son nunca aislados. A lo largo
del tiempo los mismos fueron variando, teniendo distintos pesos y consideraciones
tanto científicas como sociales, fueron motivos de movidas politicas y economicas.
Pensar en el diagnóstico es poder pensar en en todas estas cuestiones, es pensar
en un sujeto social y también en el posible impacto del mismo, arribar a un
diagnóstico debe ser siempre con miras a que el mismo sea terapéutico .

Diagnóstico en la infancia:

Cuando se habla de Diagnóstico en la infancia, es preciso tener en cuenta lo

mencionado en el apartado anterior, pero también tener una mirada ética más
marcada debido a las implicancias que el mismo podría tener. El impacto iatrogénico
de un diagnóstico a un infante puede impedir el normal desarrollo evolutivo del
mismo, afectando la esfera emocional, intelectual y social. En los niños el medio
tiene un peso significativo y el efecto que la palabra de un profesional puede tener
en ese medio familiar, escolar y social, no es menor.

Como ya se mencionó, el diagnóstico resulta un momento importante en todo

tratamiento, momento en el cual uno puede utilizar herramientas para brindar una
mayor precisión diagnóstica. De todos modos, así uno tenga mayor certeza, el
diagnóstico es solo un aspecto de la realidad del paciente, por lo que no se debería
permanecer fijado en este como lo único. Es ahí que la mirada psicoanalítica no
deja al profesional anclado estáticamente en el diagnóstico sino que insiste en
preguntar por el sujeto.

Entonces, se debería tener en cuenta el diagnóstico como un aspecto de la

subjetividad de esa persona. Taborda y Toranzo ( 2016) plantean que aun en caso
de niños con déficit orgánico comprobado, resulta fundamental comprender cómo se
constituye su psiquismo el cual comprende conflictos intrapsíquicos, ansiedades,
fantasías y sus articulaciones con los correlatos orgánicos que ocasionan el déficit y
detenciones en el desarrollo.

Tomando lo referido por Taborda y Toranzo (2016) la rapidez del diagnóstico

descriptivo realizado por conductas observables, como así también la absolutización
de la vida del paciente en relación al diagnóstico, parecería favorecer, más que al
niño y su familia, a la ley del mercado farmacológico. De esta forma lo orgánico y
clasificatorio obtura a lo subjetivo con fines meramente comerciales. De esta lógica
nos encargaremos en el próximo apartado.

Distintas lógicas en los tratamientos de pacientes:

En el libro “En la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz” Gisela

Untoiglich (2014) partiendo desde una mirada critica, plantea un recorrido sobre la
evolución del diagnóstico de TDAH y la Dislexia. En dicho recorrido se hace
presente una lógica que brinda gran importancia a la carga orgánica de dichas
patologías a las cuales, a lo largo del tiempo, se les adjudicó diferentes etiologías
“explicativas” acorde a los avances o argumentos que la época brindaba.

Podemos enmarcar entonces una lógica que se basan principalmente en una

postura de tipo orgánica y fenomenológica, en la cual parecería haber un afán de
encontrar un modelo etiológico, orgánico y clasificatorio. Por otro lado encontramos
otra postura basada principalmente en la subjetividad del individuo y aspectos del
psiquismo y su desarrollo y las relaciones con lo que al individuo le acontece.

En cuanto a la primera de estas lógicas, podemos percibir diferentes

objeciones en tanto que a lo largo del tiempo parecieran estar buscando causas que
nunca explican completamente, y con el tiempo pese a que en un momento anterior
se consideró haber tenido la explicación completa, aparece una nueva teoría
“explicativa” que se presenta como definitiva. Ante esta dificultad etiologica, el
modelo pareciera encontrar su principal herramienta en el DSM, el cual deja de lado
cualquier intento de entender o explicar por el de describir.

Taborda y Toranzo (2016) siguiendo esta linea critica hacia el modelo

organico clasificatorio, dicen al respecto que: "en el TDAH, sin contar con ningún
método médico de evaluación (electroencefalograma, tomografía computada,
resonancia magnética) que certifique el carácter biológico de estos cuadros, se
arriba al diagnóstico en base al DSM-IV, instrumento que sólo permite realizar una
descripción del trastorno, a través de conductas observables".

En cuanto a la segunda postura, implica un poder pensar lo que al sujeto su

contexto y sus vínculos le acontece. Es principalmente que lo que a esa persona le
sucede abra interrogantes. Así, el diagnóstico es utilizado como base de partida a
partir de la cual se busca pensar: ¿Por qué a este niño le sucede ésto?, ¿Que
manifiesta este síntoma? ¿que función cumple lo que sucede para ese sujeto y para
ese entorno vincular?.

En cuanto a lo que el tratamiento respecta, siguiendo el modelo que hace

foco en la subjetividad y los vínculos, el principal tratamiento se basará en la
psicoterapia. Mientras que en el modelo orgánico clasificatorio se basará su
tratamiento en medicalización y otros métodos conductuales para acallar el síntoma.

En el presente trabajo, puede percibirse que hay una inclinación por el

modelo que hace foco en la subjetividad, ya que se considera más beneficioso y
menos riesgoso. Hay que tener en cuenta que cuando la conflictiva sintomatología
es atendida psicoterapéuticamente, se puede promover un camino de
resignificaciones, sustituciones y sublimaciones en un espacio relacional. En
cambio, cuando es acallado buscará expresarse en formas defensivas cada vez
mas primitivas (Taborda y Toranzo, 2016).

Hasta este momento se propuso pensar en dos modelos como opuestos y

seria falaz negar su existencia. pero, no sería provechoso pensar lo organico y lo
subjetivo como opuestos, para eso es necesario no caer en un organicismo ni en
pensar que todo en el hombre es puramente subjetividad. Siguiendo esta linea
Gisela Untoglich (2009) refiere que hay un riesgo que supone que existe un cuerpo
biológico por fuera de lo psíquico y un psiquismo por fuera de las determinaciones
biológicas. Hay una co-determinación mutua entre subjetividad, ambiente, contexto
historico-social, vulnerabilidad genética, conexiones neuronales. Ya freud hablaba
de las series complementarias. Además, un mero tratamiento medicamentoso o
conductual es sintomático, “no cura” el trastorno, así como tampoco “cura la
psicoterapia cuando hay un trasfondo orgánico” (Taborda y Toranzo, 2016).

Siguiendo esta última línea planteada, parece importante introducir la definición que
realiza Gratch (2000) del TDAH COMO “... un trastorno de base neurológica o
neuroquímica aunque el grado de afectación en cada sujeto dependerá de su grado
de armonía psíquica, capacidades yoicas y también contexto familiar en el que
crece y se desenvuelve y que permitirá, o no, un mayor despliegue de los
inconvenientes derivados de este trastorno”

Esta última definición permite no quedar entrampado en la etiología o en el

diagnóstico, sino poder ir más allá de este, sin negar su existencia ni su posible
relación con el organismo.

TDA en el entrecruzamiento de discursos y contexto actual:

Cómo se expresó en apartados anteriores, pensar en un diagnóstico al igual

que en las subjetividades no es posible sin tener el cuenta el contexto. para
adentrarnos en esto, resulta ilustrativo iniciar teniendo en cuenta preguntas que la
autora Gisella Untoglich (2009) planteó: ¿Cuál es la singularidad de ser niño en esta
época?, ¿de que sufren los niños hoy?,¿Cómo se constituye subjetividad en
tiempos de cartografía líquida?.

Sin duda, el contexto actual nos presenta desafíos complejos, y a estos

desafíos no se ven menos sometidos los niños y su subjetividad en conformación.
Pero más allá de una crítica al momento socio-histórico actual, resultaría
provechoso poder atender a lo que a la salud mental afecta, tomando los niños con
TDA como paradigma de lo que la sociedad actual pregona como modelo de salud y
lo que busca a partir de sus tratamientos.

Una característica particular de las principales demandas actuales hacia la

salud mental es en relación a la Inmediatez. Gisela Untoglich (2009) plantea que
hoy se requieren diagnósticos inmediatos y soluciones inmediatas: Se solicita una
construcción de diagnósticos inmediatos con su consecuente búsqueda de
soluciones inmediatas, en un intento de aplastamiento del conflicto. Los abordajes
que dan respuestas a corto plazo parecen ser más efectistas. En frente a eso nos
encontramos con una subjetividad que presenta sus tiempos de elaboración,
subjetividad que no se hace escuchar en un cuestionario y no se puede captar por lo
percibido en una breve sesión.

Ante este requerimiento de inmediatez, se deja fuera conceptos de

subjetividad, sufrimiento, conflicto, responsabilidad e historia: Ya no se trata
entonces de un sujeto que constituye cierta modalidad sintomática en relación a su
historia singular y a la época que le toca vivir; que sufre pero que a su vez está
atravesado por el conflicto, sino un trastorno que habrá que eliminar (Untoiglich,
2014). Teniendo en cuenta esto no habría ninguna posibilidad de reflexionar sobre
las consecuencias de los actos de la vida. Se intentará orientar al sujeto hacia una
posición cada vez menos conflictiva y por ende cada vez más depresiva
(Roudinesco, 2000) Esto se mantendría así hasta que en algún momento se
produzca el desborde.

La sociedad hoy pareciera necesitar nombres que clasifiquen lo que no

podemos entender, esto parece ser efectivo ya que nos deja a todos más tranquilo,
y nos quita el pesa de la angustia que genera la incertidumbre del tener una
pregunta abierta ¿De qué sufre el niño?, por ejemplo, a la cual no podríamos dar
una respuesta-solución inmediata (Gisela Untoiglich). Esto nos lleva a encontrar hoy
más enfermedades y menos responsabilidades. A decir de bleichmar (2007), “La
sobrepatologización y sobremedicación de la niñez obtura la posibilidad de pensar
en los efectos de la sobreinformación y sobreexcitación precoz a la que los niños
son sometidos.
 A modo de cierre, se podría tener en cuenta lo dicho por Mazzinghi (2006)
quien expresa: “Nadie Niega que las patologías existen y que las mismas deben ser
tratadas correctamente. Pero muchas de los que trabajamos actualmente con niños
y jóvenes, desde la salud y/o desde la educación, tenemos la sospecha que,
estamos frente a un fenómeno que podríamos llamar de “gatillo fácil” de
diagnósticos”.

Viñeta Clínica y conclusión:

Lautaro, 8 años.

Lautaro es un paciente que acude a un centro de rehabilitación privado en el cual es

atendido de forma interdisciplinaria. El mismo posee certificado de discapacidad con
diagnóstico de retraso mental leve, este acude a una escuela normal, la cual solicita
una integración y tratamiento por parte de un equipo interdisciplinario debido a que
el mismo no puede sostener espacio en el aula y posee escasa tolerancia a la
frustración desistiendo de sus tareas rápidamente.

La madre concurre a consulta expresando su deseo de que el paciente pueda rendir

bien académicamente y ser “como un niño normal”. En la primera entrevista con el
paciente se plantea una dinámica de entrevista no estructurada usando ciertas
preguntas insertas en un juego de dados y para finalizar se solicita al paciente "
contame con un dibujo lo que te está pasando" (Taborda, 2010). El niño en un
primer momento expresa no saber bien y luego diciendo que va a realizar un dibujo
cualquiera que le surja hace lo siguiente:
Lautaro: El dibujo es en china y esas personas son unos humanitos que mientras
están volviendo del colegio pasa un meteorito y les quema la cabeza. Están
volviendo a su casa donde va a caer un Tsunami y ellos no se dan cuenta.

Tomando solo lo breve de la reseña que constituye una parte de una primera
entrevista, surgen las siguientes preguntas: ¿Qué le sucede a este niño en la
escuela?, ¿Qué sucede o que está por suceder en esta casa?, ¿Cómo son los
vínculos familiares?, ¿Que demanda responder, la de la madre que demanda un
niño con inteligencia “normal” o la demanda de el niño quien expresa a su manera
que algo pasa entre él y su vínculo con la escuela y en su casa?.

Lautaro presenta problemas escolares, en un nuevo proceso diagnóstico se

arriba a que el mismo tiene un retraso madurativo el cual puede remitirse por medio
de tratamiento psicoterapéutico y pedagógico. La situación familiar del paciente es
altamente conflictiva impactando en su buen desarrollo emocional. La escuela al
impartir una educación estandarizada se encuentra sobrepasada por el niño que
presenta un conflicto, por lo que insiste en su intento de que el niño responda,
generando mayor frustración al mismo que no se siente comprendido ni
acompañado.
 El niño se encuentra en una encerrona de múltiples exigencias que agravan
su estado, llevándolo al lugar de la discapacidad, lugar que se da por hecho y que
se certifica apresuradamente. La certificación de la discapacidad del paciente no
solo saca la ansiedad de su familia y de la escuela quienes “no tienen la culpa de lo
que pasa con el niño”, sino que obtura la posibilidad de trabajar con él mismo quien
se vuelve un “discapacitado”.

Trabajar siguiendo una línea meramente rehabilitatoria, sin abrir interrogantes

sobre el diagnóstico, sin pensar en su subjetividad, su esfera emocional, su
vinculación familiar y su contexto, nos ubicaría en la lógica de los tratamientos
actuales, centrándonos en “el niño problema” y en cómo acallar los síntomas que el
niño presenta. En este punto la ética del Psicoanálisis resulta disruptiva brindando
un lugar diferente al niño y preguntando ¿A qué está atento este niño que no puede
atender en clase a lo que los adultos esperan que atienda?.

Bibliografía:

- Bleichmar, S. (2007). Paradojas de la sexualidad masculina. Buenos Aires:

Paidós
- Gratch, L (2000). El trastorno por Déficit de atención (ADD-ADHD). Clínica,
diagnóstico y tratamiento en la infancia, la adolescencia y la adultez. Buenos
Aires: Panamericana.
- Mazzinghi, L. (2006) “Lo diferente inquieta”. Revista “Ñapas” N 8. Buenos
Aires.
- Roudinesco, E. (2000). "¿Por qué el psicoanálisis?. Buenos Aires: Paidós.
- Taborda, A. ; Díaz, D. (2007) " ¿Estamos frente a un incremento del trastorno
de déficit atencional o a criterios que llevan a patologización de la infancia?.
Argentina . LAE.
- Taborda, A.; Toranzo, E (2016) “Psicoanálisis relacional de las dificultades
atencionales: diagnóstico y psicoterapia de niños y padres. Nueva Editorial
Universitaria - U.N.S.L.
- Untoiglich, G. (2014). “En la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz: la
patologización de las diferencias en la clínica y la educación” Editorial.
Noveduc. Buenos aires.
- Untoiglich, G. (2009). “Como se constituye subjetividad en tiempos de
modernidad liquida? Encrucijadas de la escuela y la clínica actual. Cap. 1.