Código: FDP-SIG-SSOMA-FM-51

Fecha: 09/09/2019
ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SST
Versión: 01

Página 1 de 1

ACTA DE DESIGNACION DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA

__________________________ POR EL PERÍODO ___________PROYECTO_________________________________

En _________________ siendo las ______horas del __ de _________de 201.., en las instalaciones ubicadas en
___________________________, se procede a dar inicio a la ELECCION del SUPERVISOR DE SST , para el período comprendido
entre ________________ al __________________201.

1. Tomando en consideración la conformidad de los TRABAJADORES , el candidato elegido como Supervisor de Seguridad y Salud
en el Sr ____________________________________________________Identificado N °__________ De acuerdo a la Ley 29783
“Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo D.S 011-2019- TR “ Reglamento de Seguridad y Salud para el Sector Construcción.

Nº NOMBRE CARGO DNI FIRMA

10

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de Supervisor de Salud en el Trabajo por el periodo ____ de la empresa
__________________, siendo las ______ horas, del ___ de ________ de 201…, se procede a la firma del acta en señal de
conformidad.