Aspectos Cognitivos y Psicosociales

de la Esquizofrenia

Fernando Torrente
Instituto de Neurología Cognitiva (INECO)
Instituto de Neurociencias Fundación Favaloro
Buenos Aires, Argentina
 “ … Parecían incapaces de
focalizar su atención y se distraían
continuamente ante estímulos
accidentales; los procesos de
pensamiento mostraban
incoherencias y pérdidas
asociativas …”

Kraepelin, 1919
 Bleuler (1857-1940)

Relegó los síntomas cognitivos de

la enfermedad a un segundo plano,
considerándolos secundarios a la
sintomatología .
 Temas

1. Cognición básica
2. Cognición social
3. Modelos de Formación de creencias
delirantes y alucinaciones
4. Factores contextules
5. Conclusiones
1.Cognición Básica
 Fig. 1 Examples of the stimuli in the computerized
Degraded Stimulus Continuous Performance Test. The "0"
is the target stimulus. Printed with permission of Keith H.
Nuechterlein.
 La Memoria de Trabajo
• Capacidad de
mantener
información y
representaciones
mentales en línea y
usarlas para guiar la
conducta y realizar
operaciones
cognitivas
 Goldman-Rakic

• Trastorno de la memoria de trabajo: déficit fundamental en la

Esquizofrenia
• Un defecto en esta capacidad permite explicar diversos
síntomas:
– la inhabilidad de llevar a cabo mentalmente un plan discursivo y de
supervisar el lenguaje expresivo conduce a un discurso desorganizado y
a desórdenes del pensamiento;
– la incapacidad para mantener un plan para la conducta puede conducir
a los síntomas negativos
– y el déficit en precisar si una experiencia es externa o interna podría
conducir a un sentido alterado de la experiencia sensorial que se
expresaría en delirios y/o alucinaciones
 Modelo de Andreasen
• Trastorno cognitivo fundamental de la Esquizofrenia:
Dismetría cognitiva ® definida como una
interrupción de la comunicación y coordinación
fluida de los procesos cognitivos que permiten la
normalidad de los procesos perceptivos, de las
acciones y del pensamiento en general
• Resultado de alteraciones de la conectividad neuronal
en el circuito córtico-cerebelo-tálamocortical,
• Pacientes con esquizofrenia: disfunción del cerebelo
caracterizada por una atrofia del vermis cerebeloso y
una hipoperfusión del cerebelo ® defecto del
neurodesarrollo
Circuitos fronto-estriados y síntomas
de la esquizofrenia

Déficits en memoria Síntomas de Síntomas

de trabajo y fx Desinhibición y negativos
ejecutivas desorganzación
de la conducta
 Déficits cognitivos como
Fenotipos Intermedios
• Cuantitativos, estables y duraderos
• Base fisiopatológica que involucra
sistemas implicados en el trastorno
• Influyen en la evolución del trastorno
• Segregan a los enfermos y a los familiares
en riesgo.
Fliares de pac con esq, se desempeñan peor
que los controles normales en algunas
pruebas nps (aprendizaje verbal), pero su
desempeño no se deteriora a través del
tiempo, denotando un rasgo estable y un
posible marcador cognitivo de la enfermedad.
2. Cognición social
 Cognición social

• Es el conjunto de procesos cognitivos

implicados en cómo la gente piensa sobre ella
misma, sobre otras personas, sobre situaciones
sociales e interacciones

(Penn, Corrigan, Bentall, Racenstein, y Newman,

1997).
 Componentes de la cognición
social
• Procesamiento emocional
• Teoría de la mente
• Percepción social
• Conocimiento social
• Estilo o sesgo atribucional
(Brekke y cols., 2005; Green y cols., 2005; Green y
Nuechterlein, 1999; Penn y cols., 2005).
 Teoría de la Mente

Teoría de la mente
• El término ‘Teoría de la Mente’ (ToM) se refiere a la
capacidad de atribuirle a otras personas estados
mentales y predecir el comportamiento de otras
personas en base a sus estados mentales.

• Tener TOM significa considerar que las otras personas

tienen mentes como las nuestras y que por lo tanto
podemos entender lo que pasa por sus mentes: su
conocimiento, sus creencias y sus deseos.
 Teoría de la Mente

Existen varios estudios de TOM en esquizofrenia.

Gran cantidad de estos estudios demuestran que
estos pacientes presentan deficits en la
cognición social.
 Fallas de TOM en Esquizofrenia
• Pacientes con esquizofrenia tienen comprometida
su capacidad para inferir cuáles son los estados
mentales de otras personas, y para atribuirse ellos
mismos
• estados mentales o atribuirlos a otros (Brune, 2003,
2005).
• Según Frith (1992), déficit en TOM sería
responsable de los desórdenes para monitorizar los
pensamientos e intenciones de otros, y desórdenes
para explicarse y predecir su propia conducta.
 3 dimensiones de Frith
• Trastornos de la conducta intencionada: que
conducen a síntomas tales como conducta
inapropiada, perseveración y abulia;
• Trastornos del auto-monitoreo: que conducen a
alucinaciones auditivas, inserción de pensamientos y
delirios de control
• Trastornos en la evaluación de las intenciones de los
otros: que conducen a síntomas tales como delirios de
persecución, delirios de referencia, discurso ilógico y
alucinaciones en tercera persona(1).
• La primera dimensión produciría los síntomas
negativos y las otras dos los síntomas positivos.
Relación entre cognición
básica y social (2)
3. Formaciónde creencias
delirantes y alucinaciones
 Kuipers at al. 2006. A Cognitive model of positive symptoms
of psychosis

Vulnerabilidad Desenca- Cambios

bio-psico-social denante emocionales

Disfunción
cognitiva básica Evaluación de
Síntomas
la experiencia
Experiencia positivos
como “externa”
Anómala

Evaluación influida por:

• sesgos de razonamiento
y atribución
•Esquemas disfuncionales
de sí-mismo y el mundo
•Aislamiento y
experiencias adversas
Factores de mantenimento:
•Razonamiento y atribuciones
•Esquemas disfuncionales
•Procesos emocionales
•Evauación de la psicosis
Modelo Cognitivo de los Delirios
 Modelo Cognitivo de los Delirios
• Definiciones clásicas de “delirio” postulan que
éste es cualitativamente diferente de las
creencias normales:
“creencias falsas sostenidas con inusual convicción,
de carácter absurdo manifiesto e irreductibles por
medios lógicos”
• Estudios más recientes modifican esta visión:
– la convicción, el nivel de preocupación y el estrés
asociado fluctúan en el tiempo
– son modificables por intervenciones específicas
– entidades dimensionales en el extremo de un
“continuum” de creencias
 Modelo Cognitivo de los
Delirios
• Delirios persecutorios emergen de
interpretaciones erróneas de interacciones y
eventos sociales
• Las personas con delirios persecutorios
están preocupadas por las “intenciones de
los otros”
• Delirios persecutorios pueden representar
perturbaciones de los procesos psicológicos
que median la formación y mantenimiento de
creencias sociales normales
 Formación de creencias
delirantes
Sesgos
inferenciales:
Atribuciones
Datos Sesgos
Razonamiento Creencias
sociales perceptivos y
delirantes
ambiguos atencionales
Empobrecimiento
de “habilidades
mentalistas”

Déficits
cognitivos
básicos
 Sesgo atencional y delirios
paranoides
• Atención, codificación y recuerdo preferencial
de material coherente con el delirio refuerzan
de manera continua el vigor de la creencia
• Estos sesgos dependerían del estado del
delirio
• La atención preferencial a estímulos
peligrosos se manifiesta durante la etapa
activa del delirio, pero no tras la
recuperación.
 Sesgos inferenciales/atribucionales en
personas paranoides
• Sesgo en el razonamiento probabilístico : requieren
menos información para realizar juicios y muestran
mayor confianza en sí mismos que los sujetos
controles (jumping to conclusions).
• Mayor propensión a incurrir en correlaciones
ilusorias.
• Exageración del sesgo auto-favorecedor :
atribuyen excesivamente los eventos positivos
hipotéticos a causas internas (sí-mismo) y eventos
hipotéticos negativos a causas externas
(circunstancias u otras personas).
• Presentan asimismo mayor tendencia a las
atribuciones externas “personales” que a las
situacionales o el azar.
Modelo Cognitivo de las
Alucinaciones Auditivas
 Errores de identificación de la
procedencia de los
pensamientos
• Agnosia autonoética: “Incapacidad o
dificultad para identificar eventos
mentales autogenerados”
• Déficit del lazo articulatorio se asocia
con la atribución inadecuada de
fenómenos de “habla interna” como
provenientes de exterior (alucinaciones
auditivas o intrusión del pensamiento”)
 Creencias asociadas a las
alucinaciones (Chadwick)

1. Creencias sobre la identidad de las

voces.
2. Creencias sobre los propósitos y
significados de las voces.
3. Creencias sobre el poder y
omnisciencia de las voces.
4. Creencias sobre las consecuencias del
sometimiento o resistencia a las voces.
 Objetivos de la TCC en la
psicosis
1. Incremento del entendimiento e “insight” sobre la
experiencia psicótica
2. Mejoramiento del afrontamiento de síntomas
residuales
3. Reducción de estrés asociado a las alucinaciones
auditivas
4. Reducción de la convicción y preocupación
asociadas a las creencias delirantes
5. Reducción de la ansiedad y depresión secundarias
6. Mantenimiento de logros y prevención de recaídas
 Procedimientos generales de la
TCC de la psicosis

• Desarrollar una alianza terapéutica

basada en la perspectiva del paciente
• Desarrollar explicaciones alternativas
de los síntomas
• Reducir el impacto de los síntomas
positivos
(Turkington, Kingdon, Weiden, 2006, Am J Psychiatry)
 Modificación de creencias
• Modificación de creencias delirantes
• Modificación de creencias de
omnipotencia y omnisciencia asociadas
a las voces
• Modificación de creencias y esquemas
de sí mismo y el mundo asociadas con
una visión devaluada de la autoestima
(en buena medida como resultado de la
psicosis misma)
 Modificación de creencias
delirantes
• Incluyen técnicas diversas orientadas a:
– Paliar el efecto de convicción y preocupación que
generan estas ideas
– Testar su carácter de realidad
– Desarrollar explicaciones alternativas
• Por ej.:
– “Interrogatorio periférico”
– “Análisis de cadenas inferenciales”
– “Evaluación de consecuencias”
– “Experimentos conductuales”
 Modificación de creencias
asociadas a las voces

• Reatribución de las voces como

fenómenos de “habla interna” o
pensamientos
• Desafío de las creencias de
omnipotencia y omnisciencia de las
voces con técnicas similares a las
utilizadas en la modificación de ideas
delirantes
 Modificación de creencias y
esquemas de sí mismo y el
mundo
• Orientada a reducir sentimientos de
autodevaluación y estigma, ansiedad y
depresión
• Utiliza procedimientos similares a la
terapia cognitiva clásica de la depresión
4. Factores contextuales
 La Emoción Expresada
• Este constructo es una medida del
ambiente familiar que ha demostrado ser
un predictor confiable de las recaídas
esquizofrénicas
• La EE involucra específicamente a las
actitudes de crítica, hostilidad y
sobreinvolucración emocional con que los
familiares se refieren al paciente
 Componentes de la emoción
expresada
• La actitud de crítica o criticismo (criticism) se define
como los comentarios del familiar acerca de las
conductas o características del paciente que le resultan
irritantes o molestas
• La hostilidad se establece teniendo en cuenta en qué
medida el familiar realiza críticas generalizadas o
expresa actitudes de rechazo hacia el paciente
• La sobreinvolucración emocional es una medida
compuesta de diversos factores: respuesta emocional
exagerada, conductas intrusivas o de autosacrificio, y
sobreidentificación con el paciente.
 La emoción expresada (EE)
• Diversos estudios sobre este constructo
han puesto de manifiesto como el
ambiente familiar y las actitudes
básicas hacia el paciente, ejercen una
poderosa influencia en su calidad de
vida percibida, incluso por encima de
otras variables como la psicopatología
(Mubarak y Barber, 2003).
 La emoción expresada (EE)
• Los ambientes altos en EE suelen estar
cargados de evaluaciones negativas que
provocan interacciones estresantes entre sus
miembros
• Por lo que se refiere al paciente, son además
un caldo de cultivo idóneo para posibles
exacerbaciones sintomáticas, donde su
propia vulnerabilidad cognitiva puede limitar
las posibilidades de respuesta y favorecer las
aparición de comportamientos desajustados
que dificulten aun mas la posibilidad de llegar
a soluciones eficaces.
 Neurocognitive Vulnerability, Interpersonal Criticism, and the
Emergence of Unusual Thinking by Schizophrenic Patients During
Family Transactions Irwin S. Rosenfarb, PhD; Keith H. Nuechterlein, PhD;
Michael J. Goldstein, PhD; Kenneth L. Subotnik, PhD

Arch Gen Psychiatry. 2000;57:1174-1179.

 Percepción de control
• Las interacciones que involucran a familiares
de alta EE están caracterizadas por dos
creencias subyacentes:
– la atribución de control personal (el paciente
puede manejar sus síntomas)
– y las conductas de control (competencia por el
control).
• De esta forma los familiares con alta EE
atribuyen mayor control de sus síntomas al
paciente y responden a su vez de una forma
mas controladora frente a los
comportamientos del mismo.
5. Conclusiones