PATOLOGIA TIROIDEA Y GESTACION

Dra Susana Tenés Rodrigo

Endocrinología y Nutrición
Hospital la FE
 ESQUEMA

• Fisiología del tiroides en la gestación:

• Tiroides y desarrollo fetal
• Adaptación tiroides materno

• Disfunción tiroidea y embarazo

• Protocolo de actuación: Nuestra experiencia.

• Guias de la ATA 2017 y últimas publicaciones

• Conclusiones
 Tiroides y desarrollo fetal

Hormonas tiroideas regulan el

desarrollo y la función del SNC
Su déficit conlleva defectos en
mielinización, migración y
diferenciación neuronal con
retraso mental y síntomas
neurológicos irreversibles
Acción de T3 sobre receptores
nucleares en cerebro fetal a partir
de la s10. Niveles elevados en
cortex en s13-20. La mayoria de
T3 en el SNC fetal proviene de la
T4 materna
 Tiroides y desarrollo fetal

Regla del tres:

- A las tres semanas de la concepción:
esbozo del tiroides
- Al tercer mes de la concepción el
tiroides del feto es ya capaz de
acumular yodo, funcionar y producir
sus propias hormonas: s18-20 T4
detectable
- A las tres semanas después del
nacimiento el recién nacido ha
utilizado las hormonas que podían
provenir de su madre, ha agotado sus
depósitos y comienza a funcionar
conectado con la hipófisis. En el
nacimiento 40% hormona materna.
 Tiroides y desarrollo fetal

Para el desarrollo neuronal fetal es

fundamental:
1. Yodo
2. Nivel de hormonas tiroideas maternas

Transferencia materna:
- Inicio a mitad gestación: T4 fetal
depende de la T4 materna
- Mitad al final: sigue siendo muy
importante la transferencia materna (20-
50%).
 FISIOLOGÍA TIROIDEA DURANTE LA GESTACIÓN

• Resulta necesario el aumento de la producción de hormona tiroidea

para mantener un estado eutiroideo en la unidad materno-fetal:
• La glándula tiroidea aumenta su tamaño del 10-40%.
• La producción de T4 y T3 aumenta en casi el 50%.
• Aumento del 50% de las necesidades de yodo diarias.
• Aumento de las necesidades de tiroxina:
• Elevación de la TBG materna, inducido por efecto estrogénico
• Aumento de la hCG (max 12s): disminuye la TSH
• Placenta: aumento del metabolismo de las hormonas tiroideas por acción de
desyodinasa tipo III
• Aumento de excreción de yodo por orina por ↑TFG
TSH: cambios fisiológicos en la gestación
 Disfunción tiroidea y gestación

• La disfunción tiroidea en gestantes es frecuente (>10%).

• Se asocia a morbilidad materna y, sobre todo, fetal.

• Las medidas de prevención y tratamiento son sencillas y

eficaces.
 DOCUMENTO DE CONSENSO
Detección de la disfunción tiroidea en la
población gestante:
está justificado el cribado universal.

Lluís Vila et al.

Grupo de trabajo de la SEEN y la SEGO

Medicina Clínica 2012

Cribado universal es rentable: n=40 para prevenir 1 episodio

Cribado selectivo: se escapan hasta 30% casos tratables
 Diagnóstico de disfunción tiroidea
en gestación

• Parámetro principal: TSH

– perfil 1º trimestre: debe ser precoz (< semana 8ª)

• TSH normal: En general: no se repite en 2 T y 3 T

– Mujeres con riesgo de disfunción tiroidea: sí se repite
• AP enfermedad tiroidea y/o Ac TPO +

• TSH patológica:
– T4-Libre
– Ac-TPO: sólo 1 determinación en cada paciente
 Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and
Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and Postpartum

Alex Stagnaro-Green et al.

THYROID Volume 21, Number 10, 2011

 Valores de referencia de TSH
específicos para la gestación

• Si el laboratorio no tiene definidos rangos de

referencia propios, se acepta en general:
1º trimestre: 0.1 – 2.5 mUI/ml
2º trimestre: 0.2 – 3 mUI/ml
3º trimestre: 0.3 – 3 mUI/ml

*TSH <2.5: percentil 97.5 y mayor morbilidad

por encima de éste: aborto RR 2 con
TSH 2.5-5 vs TSH <2.5
ATA, 2011
 Hipotiroidismo en gestación:
¿Siempre se trata?

Hipotiroidismo
(TSH alta)

Clínico Subclínico
(T4L baja) (T4L normal)

Ac-TPO (+): Ac-TPO (-):

Tratamiento (++)
Tratamiento (+) Tratamiento (+/-)
 PROTOCOLO DISFUNCION TIROIDEA Y
EMBARAZO 2012
Servicio de Endocrinología y Nutrición

PROTOCOLO TIROIDES Y GESTACIÓN

Servicio de Endocrinología y Nutrición
1. Suplementación de yodo: Dosis inicial de EUTIROX (mcg/día) (Tomar 30’ antes del desayuno, no con hierro)
Sistemática a todas las mujeres con plan de gestación o gestantes
Excepto pacientes con hipertiroidismo actual
TSH < 5 TSH 5-10 TSH > 10
Requerimientos de yodo en embarazo y lactancia: 250 mcg/día
Suplemento farmacológico: 150-200 mcg/día Peso < 60 kg 25 50 75…
– Preconcepción y 1º Trimestre: 200 mcg
– A partir de 2º Trimestre: 150 mcg Peso > 60 kg 50 75 100…

2. Cribado: Universal: todas las mujeres con plan de gestación o gestantes 7. Seguimiento: Controles analíticos (TSH + T4L). Frecuencia aproximada:
El cribado consiste en TSH preconcepcional y/o 1º trimestre 1T (<8semanas)
TSH 1ºT normal: cribado (-), no hay que repetir TSH en 2T y 3T.
Durante ajuste de dosis Ya normalizada
Excepción: mujeres con factores de riesgo de disfunción tiroidea:
- Antec personales de enfermedad tiroidea o Ac-TPO + 1ª mitad gestación:
4 semanas 8 semanas
- Antec personales de enfermedad autoinmune < 20 semanas
- Antec familiares de enfermedad tiroidea autoinmune 2ª mitad gestación:
En estos casos habrá que monitorizar TSH en los 3 trimestres 6 semanas 12 semanas
semanas 20-40

TSH: valores de referencia específicos:

1 T: 0.1 – 2.5 mcU/mL 8. Postparto.
2 T: 0.2 – 3.0 mcU/mL Mantener suplemento de yodo si hay lactancia
3 T: 0.3 – 3.0 mcU/mL Eutirox: volver a dosis pre-gestación
Control analítico: TSH:
– a los 3 meses: mujeres con tratamiento durante el embarazo, para ajuste.
3. Diagnóstico: – a los 6 meses: todas las gestantes, para cribado de tiroiditis postparto.
Si TSH es anormal: Determinar nueva TSH con T4-Libre y Ac-TPO
Resultados:
TSH alta + T4L baja: hipotiroidismo ALGORITMO HIPOTIROIDISMO
TSH alta + T4L normal: hipotiroidismo subclínico
TSH baja + T4L normal: hipertiroidismo subclínico DETERMINACION DE TSH
TSH baja + T4L alta: hipertiroidismo 1º trimestre
* TSH normal + T4L baja: hipotiroxinemia aislada (déficit yodo)

5. Hipertiroidismo:
Remitir a Endocrinología TSH NORMAL TSH: 2.5-5 TSH>5

6. Hipotiroidismo (clínico y subclínico): Control Endocrinología

Mujeres con hipotiroidismo previo tratado: control en Endocrinología
Al inicio de gestación: subir un 25% la dosis
Si hay analítica reciente con TSH < 1: no subir dosis
NO REPETIR* Repetir de forma Remitir a Endocrino
Mujeres con hipotiroidismo no tratado o diagnóstico de novo (algoritmo de urgente TSH, T4L Y previa determinación de
derivación al final): Tratamiento con levotiroxina. La dosis depende de: AC-ATPO y remitir si T4L, TSH Y AC-ATPO
- Cifras de TSH se confima TSH alta
- Peso corporal *Excepto pacientes de riesgo
- Momento: más agresivo en 1º T > 2º T > 3º T > pregestación
(en pregestación, demorar embarazo hasta normalizar fx tiroidea)
 ALGORITMO HIPOTIROIDISMO

TSH PRIMER TRIMESTRE

TSH NORMAL TSH 2,5-5 TSH >5

NO REPETIR*
Repetir TSH, T4L y Remitir a Endocrino
Ac.TPO y remitir si previa determinacion de
se confirma TSH alta TSH, T4L y Ac.TPO

*Excepto paciente de riesgo

 TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO
GESTACIONAL

• Iniciar tratamiento. La dosis depende de:

- Cifras de TSH
- Peso corporal
- Momento: más agresivo en 1º T > 2º T > 3º T > pre -gestación

TSH < 5 TSH 5-10 TSH > 10

Peso < 60 kg 25 50 75…

Peso > 60 kg 50 75 100…

 Monitorización de fx tiroidea
en gestantes tratadas con levotiroxina

Durante ajuste
Ya normalizada
de dosis

1ª mitad
gestación: 4 semanas 8 semanas
< 20 semanas

2ª mitad 6 semanas 12 semanas

gestación:
semanas 20-40
 NIVELES DE REFERENCIA DE
NUESTRO LABORATORIO
De las 382 gestantes de primer trimestre seleccionadas para el estudio
de los valores de referencia se excluyeron 52 con anti-TPO
positivos (13.6%) y 20 con patología tiroidea previa. Así, se
utilizaron para el estudio 310 pacientes, de las que la edad media
fue 31.8 (16-47) años.
Los valores de normalidad que se encontraron para la TSH fue 0.16-
4.12 mUI/L, y para la T4L 0.85-1.33 ng/dL (p 2.5-p97.5)
ATA 2017
 ATA 2017

16 capítulos
111 Cuestiones
97 recomendaciones
 ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
- 15% de las embarazadas presentan anticuerpos antitiroideos
positivos.
- La positividad incrementa el riesgo de disfunción tiroidea
durante el embarazo y postparto
- La presencia de anticuerpos aumenta la probabilidad de
aborto OR 2.55-2.31
- Recomendación 11: si AAT + determinar TSH en el
momento de la gestación y cada 4 semanas hasta la S 20.
- Recomendación 14: Aunque NO hay suficiente evidencia, en
pacientes con abortos de repetición con TPOAb+ y
eutiroideas se puede considerar el tto con 25-50 mcg de
levotiroxina dado su potencial beneficio y su minimo riesgo
 NIVELES DE TSH EN GESTACION
NIVELES DE TSH EN
Recomendación 26: Se debe definir el nivel de TSH en cada
trimestre:
- Idealmente determinación de niveles de referencia de
nuestro laboratorio en nuestra población en pacientes sin
patología tiroidea, TPOAb- y adecuada ingesta yodo.
- Si no es posible usar niveles de referencia de similar
población con el mismo método del laboratorio.
- Si no es posible el límite superior de TSH de 4.0 mU/l
puede utilizarse, este límite corresponde en la mayoria de
los casos a reducir 0.5 mU/l la TSH de población no
gestante.
 HIPOTIROIDISMO SUBCLINCO

En la mayoría de los estudios (no en todos) se

relaciona con RA en el embarazo:

1. Aborto: importancia de los TPOAb+

2. Parto prematuro: importancia de los TPOAb+

3. Efectos neurocognitivos del niño: CATS

TTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Recomendación 29:
1. El tto con levotiroxina se recomienda:
TPO + y TSH > nivel de referencia (o 4 mU/l)
TPO – y TSH> 10 mU/l
2. En tto con levotiroxina se puede considerar:
TPO + y TSH >2.5 mU/l
TPO – y TSH > nivel de referencia (o más de 4 mU/l)
3. Levotiroxina no se recomienda:
TPO – y TSH por debajo del nivel de referencia (2,5-4mU/l)

Recomendación 30: No tratamiento de la

hipotiroxinemia aislada
TTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Recomendación 35: el objetivo es TSH<2.5.

Recomendación 36: En el hipotiroidismo pregestacional se

debe aumentar la dosis 20-30 % en el momento del
embarazo

Recomendación 38: Tras el parto retirar tto en hipotiroidismo

gestacional especialmente si dosis <50 mU/l y reevaluar 6s.
 CONCLUSIONES

• La disfunción tiroidea en el embarazo es una

patología frecuente (>10%)
• El cribado en todas las gestantes es coste-efectivo
• Todavía persisten dudas sobre los niveles de TSH
para iniciar tto. Los niveles de referencia de TSH son
más altos de lo establecido inicialmente
• Los TPOAb + tienen una gran relevancia a la hora de
decidir tto.
• Faltan datos concluyente con respecto a los efectos
del tto con tiroxina, especialmente CI
• En el caso de decidir tto con tiroxina es fundamental
iniciar el tto precozmente