CODIGO: AI-HSE-MEC-182

FORMATO VERSION: 1
ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD FECHA DE CREACION:
05/JUL/2018
PROCESO: ASEGURAMIENTO INTERNO

DATOS DE IDENTIFICACION
FECHA NOMBRE Y APELLIDO NÚMERO DE EDAD
IDENTIFICACIÓN

CONDICIONES DE SALUD

¿En el último año Usted ha presentado algún dolor o molestia en: Cuello / Hombros /
Codos / Muñecas / dedos o espalda y/o rodillas sobre el cual piensa que está relacionado
con el trabajo?

SÍ___ NO___

Describa los síntomas (Fecha de inicio, Intensidad, Tratamiento, Incapacidades

asociadas, Restricción):

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No DURANTE EL TRABAJO O DESPUÉS DEL MISMO USTED SI NO

PRESENTA
1 Dolor o pesantez de cabeza
2 Dolor de muslos y piernas
3 Calambres u hormigueo en piernas
4 Dolor en pies
5 Ve mal - visión borrosa o doble
6 Ardor o rasquiña en los ojos
7 Ojos llorosos
8 Dolor o ardor en la garganta
9 Tos
10 Estornudos en salvas (varios a la vez)
11 Sordera, pitos o zumbidos en los oídos
12 Rasquiña o picazón en la piel

DESCRIBA SI ES NECESARIO, LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES:

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 CODIGO: AI-HSE-MEC-182
FORMATO VERSION: 1
ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD FECHA DE CREACION:
05/JUL/2018
PROCESO: ASEGURAMIENTO INTERNO

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS PRESENTES SI NO

1. Enfermedades generales de músculos o huesos como artritis reumatoide,
osteoartrosis, gota, lupus, osteoporosis, otras.)
2. Enfermedades o traumas de músculos, bursas, tendones o ligamentos como
bursitis, tendinitis, esguinces, desgarros
3. Fracturas actuales de cualquier hueso
4. Antecedente o enfermedad actual de columna vertebral (escoliosis, hernias de
disco, deslizamiento de vértebras, otra).
5. Enfermedades relacionadas con los nervios (radiculopatías, ciática, túnel del
carpo)
6. Antecedentes o enfermedades del corazón (insuficiencia cardiaca, infartos,
angina, soplos, malformaciones, otra).
7. Enfermedades de los pulmones (asma, bronquitis, enfisema, otra).
8. Enfermedades del tiroides (hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio, otra).
9 Enfermedades metabólicas (Colesterol triglicéridos, Ácido úrico,
10 Enfermedades de la sangre (anemia, hemofilia, porfiria)
11 Diabetes (azúcar alta en sangre)
12 Hipertensión arterial (tensión alta)
13 Cáncer
14 Menopausia
15 Embarazo
16 Tiene alguna lesión en piel (Lunares, manchas…) con cambios en el último
año?
17 Usa audífonos frecuentemente (iPod, audífonos etc.)
18 Se expone frecuentemente a fuentes de ruido fuera del trabajo?
19 Presenta déficit para escuchar en un oído
20 Presenta déficit para escuchar en ambos oídos
21 Presenta tinitus (ruido constante en ambos oídos)
22 Ha consultado el último año por stress?
23 Tiene fobia a las altura, espacio confinado, oscuridad?

OBSERVACIONES:
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