Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Вернадского
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Кафедра Общей и клинической патофизиологии
Симферополь 2020
Паспортная часть
Анамнез жизни
Объективное обследования
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при
ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при
ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и
пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа
мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется
большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные,
подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не
пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.
Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен,
удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных
артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной,
подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная
артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм рт. ст,
одинаково на правой и левой руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см
отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой,
увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого на уровне остистого
отростка 7 шейного отростка 7 шейного
позвонка позвонка
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются,
покалачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте,
пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной
и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы
отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Предварительный диагноз и его обоснование
План обследования
Коагулограмма от 27.02.2020
Протромбиновое время – 13,3
Протромбиновый индекс – 109
МНО – 0.94
АЧТВ – 31
Тромбиновое время – 26
Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы.
Немедикаментозное:
Режим – палатный
Стол - №15
Медикаментозное:
3. Rp. Felodipini 10 mg
D.t.d. № 30 in tabl.
S. по 1 таблетке утром
МД: Селективный БМКК; производное дигидропиридина; оказывает вазодилатирующее,
гипотензивное, антиангинальное действие. Обладает высокой избирательной активностью
в отношении гладкой мускулатуры артериол. Уменьшает поступление внеклеточного
Ca2+ в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки коронарных и периферических
артерий; в высоких дозах снижает высвобождение Ca2+ из внутриклеточных депо.
Уменьшает количество функционирующих каналов, не оказывая воздействия на время их
активации, инактивации и восстановления. Разобщает процессы возбуждения и
сокращения в миокарде, опосредуемые тропомиозином и тропонином, и в гладких
мышцах сосудов, опосредуемые кальмодулином. В терапевтических дозах нормализует
трансмембранный ток Ca2+, нарушенный при ряде патологических состояний, прежде
всего при артериальной гипертензии. Снижает АД за счет вазодилатации, уменьшения
ОПСС. Не влияет на тонус вен и адренергическую вазомоторную иннервацию, поэтому не
вызывает ортостатическую гипотензию. Обладает дозозависимым антиишемическим
эффектом. Усиливает коронарный кровоток, улучшает кровоснабжение ишемизированных
зон миокарда без развития феномена "обкрадывания", активирует функционирование
коллатералей, защищает от осложнений реперфузии, незначительно увеличивает ЧСС.
Расширяя периферические артерии, снижает постнагрузку. Почти не влияет на SA и AV
узлы. Практически не обладает отрицательным инотропным эффектом (рефлекторное
увеличение ЧСС в ответ на расширение сосудов маскирует отрицательный инотропный
эффект). Усиливает почечный кровоток, оказывает умеренное натрийуретическое и
диуретическое действие. Действие начинается через 2-5 ч и продолжается в течение 24 ч.
Выраженность эффекта коррелирует с дозой и концентрацией в плазме.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, при соблюдении рекомендаций и
постоянной поддерживающей терапии антигипертензивными,
антилипидемическими препаратами, антиагрегантами.
Прогноз относительно выздоровления – относительно благоприятный,
поскольку имеется гипертрофия левого желудочка, поэтому рекомендуется
ограничить большие, интенсивные физические нагрузки.
Эпикриз
Проведено лечение:
Немедикаментозное – режим: палатный, стол: №15
Медикаментозное:
1. Ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 таб. вечером после еды №20
2. Валсартан 160 мг 1 таб 1 р/д №30
3. Фелодипин 10 мг 1 таб утром №30
4. Омепразол 20 мг 1 капс 2 р/д до еды №10
5. Мельдоний 10,0 в 200 мл. 0,9% р-ра NaCl в/в капельно №10
6. Розувастатин 10 мг 1 таб 1 раз в сутки №10
7. Фенибут 250 мг по 1 таб 3 р/д после еды №20
8. Индапамид 2,5 мг 1 таб 1 р/д утром натощак №30
Рекомендовано: