TITULO:

LA EPS ES UNA ALTERNATIVA VIABLE PARA LAS ATENCIONES DE LOS

AFILIADOS EN SALUD EN TACNA

INTRODUCCION

Con la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en el año

1997 se presentaron cambios en los sistemas de salud en nuestro país, siendo
uno de los principales cambios, la creación de un tipo de institución de salud
privada denominada Entidades Prestadoras de Salud, como un complemento de
los servicios brindados por EsSalud.

Debido a lo anterior el sistema de salud en nuestro país lo conforma el Ministerio

de Salud que ofrece un Seguro Integral de Salud (régimen subsidiado), asimismo
un seguro social de salud para trabajadores estables y asalariados, el denominado
EsSalud (régimen contributivo) y complementariamente con las Entidades
Prestadoras de Salud.

De todas las Entidades mencionadas anteriormente, las Entidades Prestadoras de

Salud constituyen un nuevo modelo de salud contributivo alternativo y opcional,
vigente en la actualidad en nuestro país, que se financia principalmente a través
de los aportes que las empresas realizan donde el equivalente del 2,25% del
sueldo de los trabajadores se destina a la Entidad Prestadora de Salud y el 6.75%
se destina a EsSalud.

El presente trabajo de investigación tiene como finalidad analizar si la EPS es una

alternativa viable para las atenciones de los afiliados en salud en Tacna.
LA EPS ES UNA ALTERNATIVA VIABLE PARA LAS ATENCIONES DELOS
AFILIADOS EN SALUD EN TACNA

1- SISTEMA EPS

El bienestar de las personas y en sentido amplio el Estado de Bienestar

está vinculado a diversos ámbitos pero en el tema de salud el bienestar
está asociado a garantizar la salud, es decir brindar servicios de salud que
sean accesibles y oportunos a la población, y ambos en un contexto de
equidad en salud como eje central de las políticas públicas en salud.

Lograr la equidad en salud es una problemática por la que diversos Estados

realizan esfuerzos por eliminar la inequidad, implementando reformas de
salud que busquen la eficiencia y la sostenibilidad financiera de los servicios
de salud.

Las Entidades Prestadoras de Salud EPS, son organizaciones cuyo fin es

gestionar el financiamiento de servicios a través de redes de salud públicas
y /o privadas, complementando la cobertura de EsSalud. Esto permite
descongestionar los servicios públicos y brindar atención de calidad:
oportuna, en infraestructura adecuada y con alta satisfacción del afiliado.
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) fueron creadas en 1997 con la
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud 26790, brindan
servicios de salud privada a los trabajadores que están afiliados a ellas, y
complementan la cobertura que brinda EsSalud.

2- FUNCIONAMIENTO DE LAS EPS

Las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a ESSALUD para que sus
trabajadores estén cubiertos ante la eventualidad de cualquier enfermedad
que puedan presentar sin hacer distinción para todos los diagnósticos de
capa simple (atenciones más frecuentes y menos complicadas,
principalmente ambulatorias) y los de capa compleja (casos de mayor
severidad).
Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba a ESSALUD se divide en
un 2.25% para la EPS elegida y 6.75% se sigue aportando a ESSALUD.
 Al afiliarse a una EPS el trabajador conserva su derecho de atenderse en
ESSALUD en capa compleja y los subsidios de ley, quedando a cargo de la
EPS la cobertura obligatoria de todos los diagnósticos de capa simple,
pudiendo otorgar mayores coberturas.

3- AFILIACION A UNA EPS

El empleador -por iniciativa propia o porque sus trabajadores se lo solicitan

(al menos el 20% de ellos)-, convoca a una votación para la elección del
Plan de Salud y la EPS. Las opciones son evaluadas por los trabajadores,
quienes votan y deciden por mayoría a qué empresa desean afiliarse. Si
algunos trabajadores deciden no afiliarse a la EPS continuarán con su
cobertura de EsSalud.
Es importante resaltar que el trabajador de una empresa es libre de elegir si
permanece en EsSalud o si opta por tomar el plan médico de salud con la
EPS.

Para asegurados regulares o dependientes, el límite para estar afiliado a

una EPS es hasta los 70 años.
Para los asegurados potestativos o independientes, no existe límite de edad
para la afiliación de trabajadores

4- DERECHO A UNA EPS

Las personas que tienen derecho a tener EPS son:
Los asegurados regulares y sus derechohabientes; y los asegurados
potestativos y sus derechohabientes.
 De los asegurados regulares:
Son los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia,
denominados como asegurados regulares o dependientes.
De los asegurados potestativos:
Son todas las personas no comprendidas en el inciso i), denominados
como asegurados potestativos o independientes.
De los derechohabientes:
Son derechohabientes el/la cónyuge o el/la concubino(a), los hijos
menores de edad y los hijos mayores incapacitados en forma total y
permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios.

5.- APEPS ¿QUÉ ES LA APEPS?

La Asociación de EPS (APEPS), es una organización gremial privada que

reúne a las principales Entidades Prestadoras de Salud (EPS) de Perú, que
son: Pacífico, Rímac, Mapfre, Sanitas y La Positiva

La APEPS se desenvuelve en un sector con mucho potencial de

crecimiento por la demanda existente y la calidad de atención que presta la
Seguridad Social en Salud, aunque ello está sujeto al crecimiento de la
economía y la formalización laboral.
La Asociación se creó en el año 2001 para facilitar el contacto entre sus
entidades asociadas, canalizar sus necesidades, generar sinergias y
optimizar las condiciones del sector para su desarrollo armónico.

Con más de 17 años, tiene como objetivo principal representar a las EPS,
promoviendo prácticas y políticas que ayuden a fortalecer el sector de
instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, en
beneficio de sus más de 850 mil afiliados y de esa forma contribuir con
elevar los estándares de salud en el país.

La APEPS está comprometida con la búsqueda de iniciativas que ayuden a

elevar continuamente los estándares de calidad que prestan sus asociadas,
la satisfacción de los afiliados, mejorar los procesos de gestión y atención,
incrementar su competitividad, incrementar el número de afiliados y educar
a la ciudadanía en la importancia del aseguramiento en salud.

6.- EMPRESAS ASOCIADAS

Las empresas asociadas son las siguientes:

 PACÍFICO S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Pacífico Seguros es una empresa que pertenece al mercado asegurador

peruano y cuyo objetivo principal es ayudar a sus clientes a gestionar sus
riesgos y proteger aquello que más valoran y así garantizar el logro de sus
metas. Su solidez y confiabilidad se ve traducida en altas clasificaciones de
riesgo: Moody’s Investors Center calificó con Baa3 a Pacífico Seguros
Generales, además de poseer la calificación A otorgada por las locales
APOYO y Equilibrium. Pacífico Seguros de Vida, por su parte, posee la
calificación de riesgo BBB de Fitch Ratings a nivel internacional y A+ por
Apoyo y Equilibrium. Ambas, además, fueron calificadas con A- por
A.M.Best Compay, clasificadora de riesgo internacional especializada en la
industria de seguros.

En los negocios de Seguros Generales y Seguros de Vida forma parte de

Credicorp, el holding financiero más grande del Perú, y cuenta con más de
5,000 profesionales dedicados a brindar a sus clientes una oferta integral de
productos y servicios. En planes de salud (EPS), seguros de asistencia
médica y prestaciones, contamos con el respaldo de Credicorp y
Banmédica.

 MAPFRE PERÚ S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

MAPFRE EPS es una Entidad Prestadora de Salud que brinda servicios de

salud complementarios a la cobertura que ofrece ESSALUD, financia las
prestaciones médicas mediante el crédito del 2.25% del aporte del 9% a
ESSALUD, sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de
Salud – SUSALUD.

MAPFRE EPS ofrece el Plan Regular de EPS, un programa médico que

brinda atención ambulatoria y hospitalaria, consultas médicas a domicilio,
atención de emergencia accidental y médica, exámenes preventivos
anuales, así como control del niño sano y maternidad. Ponemos al servicio
del afiliado, nuestra amplia red de clínicas y centros médicos a nivel
nacional.
  RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

RIMAC EPS cuenta con el respaldo del Grupo Breca, uno de los grupos
económicos más sólidos e importante gestor de la economía nacional, con
participaciones en empresas líderes como: BBVA Banco Continental,
Minsur, Clínica Internacional, entre otras. Asimismo, cuenta con el respaldo
de RIMAC Seguros, empresa aseguradora con más de 120 años en el
mercado, que tiene el compromiso de asegurar la tranquilidad de miles de
empresas y familias en el Perú.

RIMAC EPS se creó con el objetivo de prestar servicios integrales de

atención en salud. Nuestra autorización de funcionamiento fue emitida el 24
de agosto de 1998, a raíz de la promulgación de la Ley de Modernización
de la Seguridad Social 26790, convirtiéndonos en la primera empresa en
confiar en el sistema.

 SANITAS PERÚ S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Es parte de la Organización Sanitas Internacional (OSI), grupo empresarial

especializado en el área de la salud con presencia en Perú, Colombia,
Venezuela, Brasil, México y Estados Unidos. El Grupo OSI, con más de 2.5
millones de afiliados, es considerado un referente en la región por su
modelo de gestión.

Sanitas Perú EPS tiene como objetivo cuidar a las familias mediante un
modelo único integral y de calidad en salud. Sus Planes EPS están
orientados en garantizar el bienestar y tranquilidad de los afiliados.

7.- COBERTURA DE LA EPS

¿QUÉ CONDICIONES DE SALUD CUBREN LAS EPS?

Las EPS están obligadas cubrir las condiciones de salud especificadas en

el Plan de Beneficios del PEAS, regulado en el Decreto Supremo N° 016-
2009-SA.
 PEAS

Es el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud -PEAS-, que consiste en la

lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como
mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, como lo son
las EPS.

IAFAS

Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud

-IAFAS- son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas,
creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la
cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de
salud, bajo cualquier modalidad.

8.- REGULACIÓN

Las Entidades Prestadoras de Salud EPS, son organizaciones privadas

cuyo fin es prestar servicios a través de redes de salud, complementando la
cobertura de EsSalud.  Estas empresas se encuentran reguladas y están
bajo la supervisión de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).

SUSALUD

Es la institución encargada de proteger los derechos en salud de cada

peruano, para lo cual orienta sus acciones a empoderar y colocar al
ciudadano en el centro del sistema de salud nacional, sin importar dónde se
atienda o su condición de aseguramiento.

9.- CAPA SIMPLE Y CAPA COMPLEJA

A. Capa Simple

Los diagnósticos de CAPA SIMPLE son aquellos de baja complejidad y que

se dan con mayor frecuencia que otros, definidas en el anexo 1 del
reglamento de la ley 26790 mediante decreto supremo N° 009-97-SA.

Algunos diagnósticos de Capa Simple son:

 asma, faringitis
 dermatitis
 infección intestinal
 consultas pre y
  post natales, entre otros.

B. Capa Compleja

Se le llama diagnóstico de CAPA COMPLEJA a aquellos que se dan con

menor frecuencia y que tienen mayor complejidad en cuanto al tratamiento.

Algunos tratamientos de diagnósticos de Capa Compleja son:

 diálisis por insuficiencia renal

 cirugía cardiovascular
 cesárea
 diabetes tipo I, entre otros.

10. PREXISTENCIA

Una preexistencia, para la Ley N° 29561, es cualquier condición de alteración del

estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por
el titular o derechohabiente y no resuelta en el momento previo a la presentación
de la declaración jurada de salud.

Una prexistencia es una enfermedad no resuelta en el momento de estar en la

cobertura, es decir por ejemplo yo tengo una hipertensión arterial previa a mi
ingreso a un plan de salud EPS (Entidad Prestadora de Servicios) o de Seguro
Privado. Esta enfermedad va ser considerado prexistente y no va ser cubierta por
la EPS (Entidad Prestadora de Servicios) de hecho esto no se cubre por que en
los costos, en las tarifas de las prestadoras de salud o las aseguradoras
establecen para sus afiliados no contemplan la posibilidad de ser suficientes para
cubrir las existencias que pudiéramos tener todos. Sin embargo esta hipertensión
arterial me afecta con posterioridad a lo que ya ingrese a un plan, esta va ser
cubierta de por vida.

11.- COPAGOS

¿Tengo que pagar para ser atendido?

Las prestaciones de salud están sujetas a copagos (debes pagar una parte de la
suma total). Los montos de dichos copagos se encuentran indicados en el plan de
salud emitido por la EPS con la que se contrató.

El copago es la parte de los gastos que asume el afiliado. El copago permite que
solo los que realmente necesitan el servicio acudan a su uso, de lo contrario
algunas personas se atenderían sin necesitarlo. Puede ser fijo o variable (un
porcentaje del costo) y el monto dependerá de la red de clínica en la que decidas
atenderte.

En los sistemas de aseguramiento, el copago es un factor principal dentro del

contrato del asegurado, el cual puede ser fijo o variable. Se trata de una especie
de impuesto que la persona cancela, dentro de su seguro, como parte del costo de
una atención sanitaria que requiere.

El copago fijo o variable dependerá del contrato y renta que el paciente posea,
además de las posibilidades de la entidad de salud.

Por ejemplo, cuando un usuario requiere de un medicamento para un tratamiento

en un centro médico privado, una parte del precio será pagada por el seguro,
mientras que el restante será el copago que necesitará costear el usuario. Así,
permite entonces reducir el gasto sanitario y concientiza al paciente sobre los
costos responsables.

A. Copago fijo. Es, en general, un monto fijo que el usuario debe cancelar (y
del cual está informado en el plan y contrato de su seguro), antes de que el
propio seguro cubra los gastos finales. El costo puede variar según la
consulta, la especialidad en el centro médico, el tipo de medicina, entre
otros factores, pero siempre está especificado en el plan.
Por ejemplo, un copago fijo puede ser el pago único de 20 soles en la
consulta médica dentro de una clínica privada. Además, mientras más alta
es la prima a pagar del seguro, más bajo serán los copagos fijos (y
viceversa).

B. Copago variable. Por lo general, se representa en un porcentaje del costo

que la empresa necesita abonar. Por ejemplo, en algunos planes se
menciona la cobertura del 80 % del pago por parte de la aseguradora en
medicamentos, mientras que el paciente es responsable del restante. Así,
el monto final puede variar según lo que se desee adquirir, ya sea una
consulta médica, un producto, tratamiento, etc.
En la mayoría de planes de seguro se ven ambos tipos de copago. Como se
mencionó, uno de los objetivos de esta variable es crear conciencia en las
personas sobre el uso responsable de los servicios médicos. Todas las empresas,
en su objetivo de identificar cómo atender adecuadamente a un paciente, deben
optimizar el uso de sus servicios, gestionando de manera correcta los copagos y
otros aspectos dentro de su sistema.

Servicios sujetos al cobro de Copagos por parte de las EPS

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 7º, son las siguientes:

Se aplicará el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios

contenidos en el Plan Obligatorio en Salud –POS.

Los únicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son:

1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control en atención materno infantil.

3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.

12.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS EPS

a) Las EPS ofrecen a los trabajadores, un servicio de salud integral en

diferentes redes de clínicas privadas tanto en Lima como en Provincias.
El trabajador puede atenderse en cualquier momento en las clínicas
afiliadas. Los que optaron por Es Salud solo pueden atenderse en
policlínicos luego de haber enviado una solicitud de atención cada 20 días.

Acceso a clínicas y
a Pacífico
9% del sueldo del trabajador  centros médicos
EPS
privados a nivel
2.25%
Aporte obligatorio de la empresa al nacional
Seguro Social (Es Salud).
a Es Salud Acceso a hospitales y
6.75% centros médicos de Es
 Salud

b) Los tiempos de atención en el sistema privado son mínimos si los

comparamos con Es salud.
Además, los trabajadores tienen la posibilidad de programar una cita por
una urgencia dentro del mismo día, y facilidades en atención por
emergencias, entrega de medicinas, exámenes, etc. En el sistema público
los tiempos se extienden por semanas, incluso meses.

Si el asegurado es regular o dependiente, mantendrás el derecho de recibir

las prestaciones económicas de Es Salud.

Si eres un asegurado es potestativo o independiente, no tendrás derecho a

recibir las prestaciones económicas de Es Salud.

c) Un trabajador que está en la EPS paga un copago entre S/ 25 a S/ 100; y,

los exámenes y/o medicinas, se cubrirían entre un 70% a 95%, todo esto
dependiendo de la red de clínicas a las que se está acudiendo.
Esto significará un gran ahorro en comparación con una persona que
carezca de algún tipo de seguro particular, a quien la consulta puede
costarle desde S/ 80 a S/ 350, sin considerar los costos de los exámenes y
medicamentos.
¿Qué pasa si llego al límite de la cobertura de mi plan EPS?

La EPS, bajo responsabilidad, procederá a coordinar de manera oportuna la

transferencia del paciente a un Hospital del Seguro Social de Salud.

d) En el caso de hospitalización, el EPS puede llegar a cubrir entre 65% y

95% dependiendo de la clínica elegida.
Y los tiempos para programar el internamiento son relativamente cortos, si
lo comparamos al seguro social en el que podría tomar meses en algunos
casos.
e) Las EPS cuentan con un chequeo preventivo anual y programas de
enfermedades crónicas (Diabetes, Hipertensión, Displemia, Asma) cubierto
al 100%.
Lo cual es muy importante si se quiere controlar y prevenir enfermedades.
Adicionalmente, cuenta con servicios estándar como las Atenciones
Ambulatorias y Hospitalarias, Emergencia, Oncología, Maternidad, etc. En
el caso de Es salud si bien cuentan con chequeos, estos son limitados y no
tienen programas de enfermedades crónicas.
 f) En las EPS, además del trabajador, también se permite afiliar a, su
cónyuge y sus hijos hasta los 25 años inclusive.
En algunos casos se extiende hasta los 28 años. En cambio, con Es Salud,
el seguro para los hijos es solo hasta los 18 años.
g) Es Salud no cuenta con el beneficio de reembolso, para aquellos casos en
los que uno desee atenderse con médicos particulares.
Mientras que en las EPS si tienen este beneficio; en el cual, si el asegurado
se atiende con un médico particular que no atiende bajo el sistema EPS,
puede presentar su gasto y se le devolverá bajo las coberturas del plan.

¿El afiliado a una EPS mantiene su derecho de atención en Es salud?

Sí, en los siguientes 2 casos:

 El asegurado regular o dependiente es diagnosticado con

condiciones no cubiertas por el PEAS (capa compleja).
 La cobertura de un asegurado regular o dependiente ha llegado al
límite establecido en el Plan de Salud que tiene con la EPS.

DESVENTAJAS:

 El Co-Pago es la parte de los gastos que asume el afiliado.

El co-pago permite que solo los que realmente necesitan el servicio acudan
a su uso, de lo contrario algunas personas se atenderían sin necesitarlo.
Puede ser fijo o variable (un porcentaje del costo) y el monto dependerá de
la red de clínica en la que decidas atenderte.

 Si tengo una enfermedad que no es de capa simple, por ejemplo, artritis

reumatoide, tengo dos opciones: Atenderme en una clínica a través de la
EPS haciendo un copago (pago adicional), o puedo pedir mi referencia a
Essalud.

 No todos los planes que la EPS proporciona son iguales o que la atención
de las EPS no brinda cobertura en el establecimiento de su preferencia.

COMPARACION DE EPS Y ESSALUD:

EPS ES SALUD

Atención en cualquier Solicitud de atención cada 20 días en los

momento policlínicos de Essalud
en clínicasafiliadas. (según
plan escogido por cada
asegurado

Atención con médicos esp Primera atención con medicina general ,des
ecialistas pués derivado a especialista

Lectura de análisis al Lectura de análisis después de 20 días

día siguiente de la
consulta

Toma de exámenes Toma de exámenes especiales

especiales como debenesperar a ser programadas
Resonancia , Tomografía, para fechas posteriores.
etc. a horas de ser
solicitadas por el médico

Las Atenciones El trabajador no puede atenderse en los

médicas serán en policlínicos de Es salud  (salvo para
las clínicas afiliadas diagnósticos complejos)

Se realiza el pago No se realiza pago por las atenciones

de copagos (deducible y
coaseguro) por las
consultas y tratamientos

Evaluaciones preventivas No hay evaluaciones preventivas

Atención desde el primer Atención solo de Emergencia, tiene

día de afiliado para periodode espera de 90 días para todos los
diagnósticos comunes diagnósticos
(capa simple), 90 días para
capa compleja

Se pude tener asegurado El seguro para los hijos es solo hasta los 18

a los hijos mayores de 18 años
años hasta los 25 años
14.- CONCLUSIONES

1. La afiliación a un EPS es beneficiosas en muchas aspectos, ya que la

Salud y el bienestar de la poblacion es un aspecto muy importante para la
sociedad, las EPS permiten al asegurado optar por una alternativa (no
obligatoria) de mejorar la calidad y el tiempo de atencion que requiera en
los casos de dolencias o enfermedades.

– Pamela Martinez Hurtado

2. Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Ley N° 26790

el Estado Perua- no ha otorgado a los inversionistas privados la posibilitar
de participar en el mercado de salud privado bajo un régimen contributivo, a
través de las entidades denominadas en la Ley Entidades Prestadoras de
Salud.

-Lizbeth Rodriguez Laquita

3. La afiliación a las Entidades Prestadoras de Salud es voluntaria pero

requiere votación de los trabajadores para que se apruebe su parti-
cipación; la financiación de los planes de salud se logra con el 25% de los
aportes a EsSalud (es decir 2.25%) y la diferencia con un pago adicional de
los afiliados o de la empresa, o de ambos. Con esa afiliación el trabajador
no pierde su derecho de atenderse a EsSalud.

-Christian Atencio Mamani