Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Рис.2
1
BudovSKY education clu
Это может очень Вам помочь в дальнейшем при подборе медикаментозной терапии,
дифференцировке различных системных заболеваний и их влияния на состояние
зубочелюстной системы.
Основной частью опросника является «Стоматологический анамнез»
Рис.3
Наличие опросника позволяет Вам не пропустить те важные вопросы, на которых Вы
впоследствии будете строить свой предварительный диагноз. В тоже время, это не
позволит Вам потеряться в потоке второстепенных жалоб пациента.
Задавая вопросы, Вы просите оценить пациента степень выраженности симптоматики.
Ответы – да/нет
Если ответ «Да». То пациент оценивает в баллах от 0 до 3 тяжесть проявлений данной
жалобы.
Обычно я задаю вопрос: «… на сколько это отравляет Вам жизнь? 1 – так себе, 3 –
нестерпимо».
Оценку в 0 баллов я использую крайне редко. 0 – это нет, но с другой стороны жалоба
может быть, но при этом совершенно не беспокоить пациента.
Например, мне прислал врач-ортодонт на обследование девушку перед постановкой
брекетов. У неё открывался рот на 2 пальца. Пациентку данное состояние совершенно
не беспокоило, так как ложка с едой спокойно вмещалась в рот.
Сумма полученных баллов делится на число положительных ответов. Таким образом, Вы
рассчитываете окклюзионный индекс. Всё что более 1,0 (единицы), говорит о
состоянии декомпенсации пациента и требует, соответственно, более глубокого изучения
состояния зубочелюстной системы.
Уже из описания методика опроса, мы видим, что имеет место очень много субъективных
моментов. Один человек может очень терпеливо переносить сильную боль и считать, что
его это слабо беспокоит. Хотя признак может быть весьма грозным. Другой, наоборот,
малозначительным моментам может придавать большое значение и оценивать их в
максимальном количестве баллов. Тем более, что для большинства пациентов с дВНЧС
характерна акцентуация на каких-то симптомах и аггравация жалоб.
2
BudovSKY education clu
Кроме того, некоторые жалобы косвенно связаны с нашей (стоматологической)
патологией. Пациент может считать, что у него неправильная осанка и оценивать это в
максимальное количество баллов. При этом все остальные жалобы будут отсутствовать.
Однако, окклюзионный индекс будет = 3 (одна жалоба, оценённая в 3 балла, разделить на
количество жалоб – 1). Это очень высокий окклюзионный индекс, но будет ли он
полностью соотноситься со стоматологическим статусом пациента?
Пример расчёта окклюзионного индекса и заполнения стоматологического анамнеза
Рис.4
3
BudovSKY education clu
С точки зрения автомобильных аварий, нас всегда настораживают хлыстовые травмы, ну
и конечно политравмы. Если был интубационный наркоз, то чаще всего постановка
ларингоскопа вызывает перерастяжение связочного аппарата височно-нижнечелюстных
суставов.
Как видите наличие ортодонтического лечения в анамнезе стоит отдельным вопросом. К
большому сожалению, если я вижу на своём приёме молодых пациентов, то первая мысль,
что была ортодонтия. Ятрогенные причины развития дВНЧС превалируют в рамках
специализированного приёма таких пациентов.
Очень важные вопросы № 19 и 20. Они показывают осознание пациентом серьёзности
своего состояния и необходимости лечения. Если пациент не мотивирован на лечение и
сотрудничество с врачом, то лучше такому пациенту отказать в дальнейшей работе.
2. Внешний осмотр
Включает в себя данные по симметрии лица, наличию внешних проявлений заболеваний
кожи, слизистых и проч. Также, особенности эстетических параметров пациента
(положение челюсти, губ, тип улыбки, развитие мышц, совпадение или несовпадение
средней линии и т.д.)
Фотографии профиль (правый/левый), фас, полупрофиль, всё тоже, с максимальной
улыбкой
Рис.9 4
BudovSKY education clu
Фотографии и данные профилометрии выгружаются из программы или считаются
вручную и копируются в этом разделе «Заключения».
На основании данных профилометрии можно оценить тип прикуса, высоту и
сбалансированность третей лица, лицевую симметрию.
Также, немаловажным становится протоколирование внешнего вида пациента. Многие
лица с дВНЧС связывают любые изменения с вмешательством стоматолога. В
дальнейшем бывает очень сложно доказать, что эта симптоматика уже была.
Рис.10
В этом случае пациентка после установки временного полного съёмного протеза заявила о
появлении внизу с правой стороны «брыдлей», некоего отвисания кожи лица в области
угла нижней челюсти. Она связывала это с укорочением границы протеза на верхней
челюсти в ПРАВОМ сегменте. То есть, с другой стороны и на верху. Так как, граница на
её старом частичном протезе была больше. Никакие рассказы про индивидуальные ложки,
что более длинная граница вызовет натирание или сбрасывание протеза, что прошлый
протез делался более 10 лет назад и были зубы, не действовали. Она потребовала
удлинения границы.
Как вы видите, я границу не удлинил, а утолщил. «Брыдли» прошли. Но такой способ не
всегда является удачным решением, так как пациент может решить, что Вы
подтверждаете тем самым его теорию, и границы надо будет ещё удлинять, чтобы лицо
окончательно разгладилось.
Рис.11 Рис.12
5
BudovSKY education clu
Боковые правый/левый в окклюзии и при латеротрузиях
Рис.13 Рис.14
Рис.15 Рис.16
Рис.17 Рис.18
Рис.19 Рис.20
6
BudovSKY education clu
На фотографиях Вы можете отметить наиболее значимые диагностические находки с
помощью стрелок, подчёркиваний и т.п. Также, добавить описание, чтобы из контекста
было понятно, что эти данные являются аргументом в пользу Вашего диагноза и плана
лечения.
Фотографии должны делаться в зеркалах с использованием, ретракторов или оптрагейта,
со вспышкой. После, обрабатываются в простейших программах (например, ACDSee
Photo Software) – кадрирование, отражение, коррекция освещённости.
Пример рис. 21. Врач прислал ряд фотографий, чтобы посоветоваться – фотографии не
отзеркалены, не откадрированы, в зоне съёмки большое количество не нужных деталей,
сделаны при свете лампы (много жёлтого света попадает на матрицу фотоаппарата),
без ретрактора, малый размер снимков (большая пиксельность, практически
невозможно обрабатывать в программах), размыленность краёв и т.п., и т.д.
Рис.21
4. Описание окклюзограмм
Фотографии окклюзограмм делаются на просвет и с линейкой для последующего
масштабирования.
В своём заключении Вы размещаете не менее 4-х (рис. 21):
Окклюзограмма при ЦО
при правой и левой латеротрузиях
При протрузии
Ниже под ними Вы приводите описание полученных данных. В любом редакторе
(например, Paint) Вы можете скомпоновать окклюзограммы с соответствующими
фотографиями эксцентрических движений. Стрелками, подчёркиваниями и обводками
указать на наиболее значимые проблемы окклюзии данного пациента.
Окклюзограммы оцениваются в соответствии с данными пальпации жевательных мышц.
Эта методика может быть использована для оценки контактов и ведений на каппах и
съёмных протезах
7
BudovSKY education clu
Рис.22
Рис.23
8
BudovSKY education clu
Пример рис. 23 – Оценка правой латеротрузии и левой медиотрузии во рту и на
окклюзограмме. Пример бисбалансированной окклюзионной схемы, а также активного
участия резцов в артикуляции. Также обращают на себя большие плоскостные контакты
на молярах.
5. Модельный анализ
Модельный анализ позволяет оценить зубные ряды не только с вестибулярной стороны,
но и с оральной
Рис.24 Рис.25
Расчёт места, положения зубов, первичных контактов при ЦС. Размеры зубных дуг,
наличие ретрузионного контроля (снимки моделей со стороны полости рта)
Рис.26
Рис.27
9
BudovSKY education clu
6. Данные пальпации мышц
Вы делаете скан опросника в той части, где Вы отмечали пальпацию мышц. Также Вы
описываете какие зоны были наиболее болезненны или имели повышенный тонус,
триггерные точки и т.д. Вы можете описать причинно-следственные связи между
пальпацией и проблемами в окклюзии пациента, если обнаружили таковые. Либо,
наоборот, опишите свои сомнения (если таковые появились) в точности и риск получения
ложно положительных или ложно отрицательных результатов обследования.
В этом же разделе Вы размещаете фотографии зон хронической боли, которые отметил
Ваш пациент в опроснике. При заполнении опросника рекомендую, чтобы пациент сам
обрисовывал зоны хронической боли или спазма мускулатуры, а также надписывал
пояснения по интенсивности (визуальная шкала боли, ВШБ от 0 до 10), частоте и
характеру.
Рис.28
Рис.29
Рис.30
11
BudovSKY education clu
В данном разделе Вы проводите метрический анализ скелетных размеров челюстей (тело
и ветви, их симметрии).
Рис.31
Рис.32
Рис.33
12
BudovSKY education clu
Рис.34
Если есть дополнительные снимки, то необходимо дополнить раздел ими. Каждый снимок
сопровождается коротким описанием проблемы и почему Вы его выделили из общей
картины компьютерной томографии.
Рис.35
Также можно, включить скан заключения врача рентгенолога, если было описание
снимка.
Рис. 36. Сужение дыхательных путей Рис. 37. Искривление носовой перегородки
13
BudovSKY education clu
Рис.38
Рис. 39. КТ левого ВНЧС Рис. 40. МРТ левый ВНЧС Рис. 41. МРТ открытый рот
Можно отразить соответствие или несоответствие этих данных другим исследованиям
аналогичной области (МРТ и КТ или МРТ-данные состояния диска и кондилография).
Рис.42
14
BudovSKY education clu
Расчёт и анализ ТРГ укладывается в рамки этого же раздела (рис. 43)
Все данные выгружаются из программы и последовательно описываются с учётом
влияния скелетных параметров на имеющуюся патологию.
Рис.43
Рис.44 Рис.45
15
BudovSKY education clu
8. Данные аксиографического исследования
Аксиография может проводиться на любом доступном Вам оборудовании.
Рис. 46. Дентограф Prosystom (Россия) Рис. 47. Кондилограф Кадиакс (Австрия)
Дается анализ как движений нижней челюсти, так и функциональных движений. С
интерпретацией данных в отношении постановки диагноза и нахождения
терапевтического положения нижней челюсти в случае наличия вывихов.
Пример описания данных кондилографии у пациентки с синдромом болевой дисфункции
ВНЧС К (07.60), миофасциальной болью без ограничения открывания рта и дислокацией
дисков. Рисунки 48, 49 и 50
Рис.48
16
BudovSKY education clu
При жевании – дистализация нижней челюсти и компрессия в обоих ВНЧС
Рис.49
Речь
Рис.50
17
BudovSKY education clu
Прикладываются данные для настройки артикулятора и расчёты положения
окклюзионной плоскости с учётом выраженности суставных углов.
Рис.51
Рис.52
18
BudovSKY education clu
Каждый из разделов Вы заканчиваете выводом, то есть коротким диагнозом
по описанной проблематике раздела!
9. Диагноз
После окончания описания всех данных, Вы выписываете полный и развёрнутый диагноз
складывая диагнозы подразделов, по МКБ-10 либо по любой другой действующей
системе классификаций болезней.
Рис.53
Лёгкая
Умеренная (Глубокая)
Тяжёлая (Психотическая)
B. Неспецифические физикальные симптомы соматизации (включая или исключая боль):
20
BudovSKY education clu
Лёгкая степень
Умеренная степень
Тяжёлая степень
C 1992 Исследовательские Критерии неоднократно уточнялись, проверялась их надёжность и
обоснованность (Ahmad M. et al. 2009, Truelove E. et al. 2009,Schiffman EL et al. 2010, Schiffman EL
et al. 2014, etc). Они доказали свою надёжность в работе с пациентами с ДВНЧС
Артропатии (M00-M25)
Инфекционные артропатии (M00-M03): пиогенный артрит (М00), реактивные
артропатии, болезнь Рейтера.
Воспалительные полиартропатии (M05-M14): серопозитивный ревматоидный
артрит (M05), другие ревматоидные артриты (М06), юношеский артрит (М08)
Травматические артропатии
Артрозы (M15-M19):
a. Полиартроз (М15). Включен: артроз более чем одного сустава. Исключено:
двустороннее поражение ВНЧС (M19)
b. Остеоартроз
c. Первичный артроз
d. Другие артрозы (M19) – при двустороннем поражении ВНЧС
22
BudovSKY education clu
10. Рекомендации по лечению.
Вы расписываете наряду с классическим стоматологическим планом, перечень
предпротетических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных проблем.
Терапия должна строится на полученной нами достоверной диагностической информации
и быть направленна на лечение причины (этиопатогенетическое лечение).
Подбор лекарственных препаратов и их комбинаций, назначение капп или физиотерапии
должно быть обосновано и вытекать из Вашей предыдущей диагностики.
В данном разделе на схемах и в описании Вы указываете какие мероприятия, в каком
объёме и в каком направлении должны провести Ваши смежные специалисты и/или Вы
как лечащий врач.
При наличии признаков орофациального болевого синдрома, зон хронической боли,
неврологических проявлений, консультация и заключения врача-невролога
обязательны. При составлении комплексной медикаментозной терапии ряд препаратов
должен быть назначен неврологом.
Рис.54 Рис.55
Если у пациента поражены 3 и более сустава (только ВНЧС уже пара!), то заключение
врача-ревматолога также очень важно. Для исключения системных поражений
опорнодвигательного аппарата.
В случае комплексного стоматологического лечения, подключаете к работе по выработке
плана смежных специалистов – ортодонта, хирурга и т.д.
В конце необходимо отметить, что
30
24
BudovSKY education clu
9) 11 июня по 14 июня 2020 года. Санкт-Петербург. Мега марафон по каппам и
сплинт-терапии. Записывайтесь +79811397821 (тел., viber, whatsapp) Зарина.
budovskydoctor@mail.ru
1. 11 июня Теоретический день! Лекция и ТРАНСЛЯЦИЯ «Принципы и базис
планирования капп, обоснование методики эффективной сплинт-терапии»
2. 12 июня 2020 года. Практика – сами участники изготавливают каппы себе в
артикуляторах, на основе алгоритмов из предыдущей лекции
3. 13 июня 2020 года. Теоретический день! Лекция. Принципы корректировки
капп, проверки эффективности сплинт-терапии, принципы медикаментозной
терапии. Как закрепить успех лечения – физиотерапия, лечебная гимнастика
(ЛФК для ВНЧС и мышц). Отдалённый контроль лечения и поддержание
стабильности результатов протезирования пациентов с дВНЧС и
бруксизмом. Ночные защитные каппы.
4. 14.06.2020 Дополнительный день практики
5. 15.06.2020 Дополнительный день практики
26