Вы находитесь на странице: 1из 15

Федотов В.П.

РОЗАЦЕА И АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ

УДК 616.53-002.282

Розацеа и амикробные пустулёзы


(клиническая лекция)
Федотов В.П.
Днепропетровская государственная медицинская академия

РОЗАЦЕА ТА АМІКРОБНІ ПУСТУЛЬОЗИ ROSACEA AND AMICROBE PUSTULOSES


(КЛІНІЧНА ЛЕКЦІЯ) (A CLINICAL LECTURE)
Федотов В.П. Fedotov V.P.

Оглавление
1 Розацеа...............................................................145 1.3 Дифференциальная диагностика розацеа....151
1.1 Этиология и патогенез розацеа....................145 1.4 Лечение розацеа.............................................151
1.2 Классификация и клиника розацеа..............148 2 Периоральный дерматит...................................152
1.2.1 Эритематозная розацеа..............................148 3 Так называемый «демодикоз»..........................152
1.2.2 Папулезная розацеа....................................148 4 Амикробные пустулезы....................................156
1.2.3 Пустулезная розацеа..................................148 4.1 Гнойный чешуйчатый лишай Zumb������������� us�����������
ch......156
1.2.4 Инфильтративно-продуктивная розацеа 4.2 Пустулезный псориаз ладоней и
(ринофима)...................................................148 подошв Barber.................................................156
1.2.5 Офтальморозацеа.......................................149 4.3 Пустулезный бактерид Andrews...................156
1.2.6 Стероидная розацеа...................................149 4.4 Стойкий пустулезный акродерматит
1.2.7 Гранулематозная розацеа..........................150 Hallopea�������������������������������������������������������������
u.........................................................157
1.2.8 Конглобатная розацеа................................150 4.5 Герпетиформное импетиго Не�����������������������
b����������������������
rа.................158
1.2.9 Фульминантная розацеа............................150 4.6 Подроговой пустулезный дерматоз
1.2.10 Грамнегативная розацеа..........................150 Снеддона–Уилкинсона...................................158
1.2.11 Розацеа с солидным персистирующим 4.7 Энтеропатический акродерматит..................159
отёком (болезнь Морбигана)......................151 4.8 Синдром Крости–Джианотти........................159
1 РОЗАЦЕА
Розацеа – хроническое, рецидивирующее за- наибольшего развития между 40 и 50 годами.
болевание, как правило, кожи лица, имеющее Чаще страдают женщины (возможно и потому,
полиэтиологическую природу и характеризую- что они чаще мужчин обращаются за медицин-
щееся стадийным течением. Клинически роза- ской помощью).
цеа проявляется первично возникающей гипе- Заболевание правильнее называть «розацеа»,
ремией лица, отечными папулами, пустулами, поскольку используемые ранее термины «розо-
телеангиэктазиями, а также гиперемией саль- вые угри» или acne rosacea не соответствуют
ных желез и соединительной ткани. В основе истинной морфологической сущности дермато-
патогенеза заболевания лежат изменения тону- за.
са поверхностных артериальных сосудов кожи, 1.1������������������������������
 �����������������������������
Этиология и патогенез розацеа
обусловленные действием разнообразных экзо-
генных и эндогенных факторов. До настоящего времени этиология этого за-
Розацеа – весьма распространенное забо- болевания не выяснена, а механизмы его фор-
левание – среди дерматологических диагнозов мирования во многом не ясны.
оно составляет около 5 %. Встречается дерма- Гипотезы, касающиеся патогенеза розацеа,
тоз у всех рас, но преимущественно – у светло- многочисленны, противоречивы и порой носят
кожих. Заболевание начинается обычно на тре- взаимоисключающий характер. Ни одна из этих
тьем-четвертом десятилетии жизни и достигает гипотез не может претендовать на универсаль-
1-2 (12)’ 2009 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
145
ЛЕКЦИЯ
ность и быть приемлемой для всех больных тво дерматологов различных стран. Впоследс-
розацеа; вместе с тем, каждая из них отражает твии, по мере накопления данных многочислен-
особенности патогенеза определенной группы ных исследований по изучению механизмов воз-
больных этим дерматозом. никновения розацеа, теория о патогенетической
В настоящее время существуют следующие роли демодекса в значительной мере потеряла
патогенетические концепции, рассматриваю- свое первостепенное значение. Вопрос о роли
щиеся в качестве основных или существенных клеща в развитии дерматоза до сих пор остаётся
звеньев в цепи развития розацеа: открытым и является предметом дискуссии.
- экзогенные факторы, в том числе присутс- По современным представлениям, формиро-
твие в коже клеща Demodex folliculorum; вание розацеа, возможно, создает благоприят-
- нарушения деятельности желудочно- ную почву для жизнедеятельности и размноже-
кишечного тракта (ЖКТ), эндокринной и не- ния клеща, который, в свою очередь, способс-
рвной систем; твует ухудшению клинической симптоматики
- изменения иммунного статуса; заболевания, усиливая, в частности, интенсив-
- первичные патологические сосудистые ре- ность субъективных ощущений (зуд, паресте-
акции; зии).
- роль компонентов калликреин-кининовой Приоритетное значение в этиологии розацеа
и свертывающей систем. придавалось нарушению деятельности ЖКТ;
у больных часто обнаруживали гастриты, коли-
Роль экзогенных факторов. К экзогенным
ты, глютеновую энтеропатию. Наиболее часто
причинам развития розацеа издавна относят:
определяемый при гастритах в крови в высо-
- алиментарные факторы;
ких концентрациях простагландин Е-2 обладает
- метеорологическое влияние;
способностью вызвать приливы. Избыточное
- наличие очагов сопутствующей инфекции.
заселение в желудке Helicobacter pylori спо-
Целый ряд алиментарных факторов (алко-
собствует выработке вазоактивных пептидов
голь, горячие напитки, пряности) стимулиру-
или высвобождает токсины, способствующие
ют слизистую оболочку желудка; рефлектор-
возникновению реакции приливов, гастрине-
но расширяются сосуды лица. Также алкоголь
мии.
вызывает высвобождение катехоламинов (нор-
Однако патология ЖКТ не всегда способству-
адреналин, адреналин, дофамин) из энтеро-
ет развитию розацеа, а носителями Helicobacter
эндокринных клеток кишечника. Пища и напит-
pylori является 50 % населения земного шара.
ки должны иметь температуру не более 60°С.
Всё это подвергает сомнению основное патоге-
Большое значение имеет повышенное содер-
нетическое значение патологии ЖКТ в возник-
жание в секрете сальных желез порфиринов,
новении розацеа.
вызывающих фотосенсибилизацию. Определен-
Эндокринопатии и нарушения обмена ве-
ное значение имеет повреждение соединитель-
ществ могут встречаться при розацеа, но это не
ной ткани из-за интенсивной инсоляции. Нару-
основная причина розацеа.
шение соединительно-тканного каркаса дермы
Психосоматическая теория развития розацеа
приводит к пассивному расширению сосудов и
вызывает критику со стороны многих ученых.
застою в них крови. А в дальнейшем изменение
Вместе с тем у больных розацеа нередки невра-
эпителия приводит к формированию папул и
стения, депрессия, эмоциональные нарушения.
пустул, поэтому на кожу негативно действуют
У больных розацеа обнаружено увеличение
кортикостероиды, вызывая атрофию.
IgA, IgG, IgM, которые не были связаны с де-
Определенная роль в развитии розацеа отво-
ятельностью и стадией заболевания. У 10 %
дится бактериальной инфекции в формирова-
больных повышено в 3 раза содержание ЦИК.
нии пустул. Однако роль пиококков вызывает
При постановке прямой РИФ в области базаль-
сомнение, поскольку содержимое пустул сте-
ной мембраны обнаруживаются отложения им-
рильное.
муноглобулинов, реже – С3-фракции комплемен-
Присутствие клещей рода Demodex
та. Обнаружение единичных антинуклеарных
folliculorum в сально-волосяных фолликулах
антител и антител к коллагену 4 типа является
кожи лица раннее рассматривалось в качестве
результатом повреждения солнечным излуче-
основной причины возникновения розацеа. Эту
нием соединительной ткани. Об этом говорят
точку зрения долгое время разделяло большинс-
и патологические изменения – повреждения
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)’ 2009
146
Федотов В.П. РОЗАЦЕА И АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ

коллагена и эластических волокон. Появление голя или эмоционального стресса, катехолами-


телеангиэктазий при розацеа связано с дезор- нов слизистой оболочкой желудка или очагами
ганизацией коллагеновых волокон сосудистой хромаффинной ткани, которые способствуют
стенки и периваскулярных тканей. Отмечено: высвобождению в кровоток калликреина. Кал-
- увеличение количества «тотальных» и «ак- ликреин, в свою очередь, участвует в образо-
тивных» розеткообразующих клеток; вании значительного количества брадикинина,
- снижение уровня цитотоксических лимфо- обладающего вазоактивным действием.
цитов; У больных розацеа сдвигается функциональ-
- увеличение количества хелперов; ная активность свертывающей системы крови в
- повышение цАМФ и снижение цГМФ. сторону гиперкоагуляции. Эти отклонения вы-
Особое значение отводится нарушению ре- званы гиперпродукцией компонентов каллик-
гуляции мозгового влияния на кровеносные со- реин-кининовой системы, поскольку кинины
суды кожи лица, в частности, на лицевую вену. принимают участие в активации коагуляцион-
Вследствие этого возникает перераспределение ного гомеостаза. Это – ответная реакция орга-
кровотока и венозный стаз в области оттока низма на длительно существующую дилятацию
venae facialis���������������
i��������������
sive angularis, соответствующей сосудов и повреждение их стенки. Кроме того,
наиболее типичной топографии розацеа. В об- компоненты измененной системы способны вы-
ласть оттока включается также конъюнктива, зывать дилятацию сосудов опосредовано, акти-
что и объясняет вовлечение в процесс глаз. Об вируя вазоактивные пептиды.
этом свидетельствует частое сочетание роза- Отмечается ассоциация розацеа с:
цеа и мигрени у женщин среднего и пожилого - реакциями приливов;
возраста. Реакция приливов возникает после - мастоцитозом;
приема горячей пищи, а также вызывается ре- - доброкачественными гормональными ре-
акцией крупных сосудов vena jugularis interna, акциями;
arteria carotis communis и деятельностью струк- - местным применением кортикостероидных
тур головного мозга. препаратов.
Способность вызывать приливы принадле- Нередко розацеа ассоциируют с:
жит вазоактивным пептидам ЖКТ (vip, пента- - заболеваниями себорейной природы;
гастрин), а также ряду медиаторных веществ: - болезнями фолликулов и сальных желез;
- эндоморфины; - малассезиозом кожи.
- брадикинин; Нередкая локализация процессов в себорей-
- серотонин; ных зонах, однако количественного изменения
- гистамин; секреции сальных желез при розацеа не наблю-
- субстанция Р. дается. Имеется аллергическая концепция роза-
Более чем у половины больных розацеа от- цеа – теория фокального микробизма с аллерги-
мечается активация компонентов калликреин- ческой реакцией на стафилококки, стрептокок-
кининовой системы и усиление кининогенеза. ки и Candida.
Вазоактивная направленность действия ки- Таким образом, ни один из этиологических
нинов, их способность в чрезвычайно малых факторов не является универсальным для всех
концентрациях изменять тонус сосудов и повы- больных розацеа. Большинство авторов объяс-
шать проницаемость капилляров вызывают ха- няют лишь возможность возникновения «при-
рактерные для розацеа сосудистые изменения. ливной» гиперемии, но не воспалительных из-
Преимущественная локализация сосудистых менений кожи и развития ринофимы. Вероятнее
изменений на лице, видимо, объясняется по- всего, розацеа представляет собой определен-
вышенной чувствительностью расположенных ный образец реакции на разнообразные факто-
здесь брадикининовых рецепторов. Это являет- ры, при которой формируется полиэтиологи-
ся подтверждением теории о брадикинине, как ческая клиническая картина, причем основное
«эффекторе» розацеа. Кроме того, сравнительно значение принадлежит патологической реакции
недавно появились сообщения о способности сосудов, развивающейся под влиянием вазоа-
слюнных желез вырабатывать калликреин, что ктивных пептидов, антител, циркулирующих
может объяснить локальность приливов, огра- иммунных комплексов и других эндогенных
ниченных областью лица. ирритантов.
Отмечается выработка, под влиянием алко-
1-2 (12)’ 2009 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
147
ЛЕКЦИЯ
1.2 Классификация и клиника розацеа 1.2.3 Пустулезная розацеа. При дальней-
шем прогрессировании заболевания многие
1.2.1 Эритематозная розацеа. Дебютом
узелки нагнаиваются, образуя папуло-пустулы
служит ливидная приливная эритема, возника-
и пустулы размерами 1-5 мм в диаметре с содер-
ющая под влиянием механических воздействий,
жимым желтого или зеленовато-желтого цвета.
инсоляции, температурных колебаний, употреб-
Пустулы формируются в зоне эритемы, но иног-
ления горячих напитков, острой пищи, эмоцио-
да и на здоровой коже. Элементы группируются,
нальных всплесков и других неспецифических
особенно в области носа, носогубных складок
факторов. Вначале эритема длится от несколь-
и подбородка, затем переходят на область лба.
ких минут до нескольких часов и сопровожда-
У мужчин с андрогенной алопецией папулы и
ется ощущением жара или тепла, а затем бес-
пустулы могут возникать на коже головы в об-
следно исчезает, но под влиянием провоцирую-
ласти облысения, сопровождаясь зудом. Круп-
щих факторов или спонтанно появляется вновь.
ные папулы за счет группировки образуют
Ее локализация чаще ограничивается централь-
бляшки синюшно-красного цвета без четких
ной частью лица и носо-щечными складками.
границ. На поверхности – скудное шелушение
Так может продолжаться месяцы и даже годы.
и наличие мелких пустул, гнойных и кровянис-
Потом длительность рецидивов увеличивается,
тых корок. При остром течении – отечность
а «светлые» промежутки между ними сокраща-
лица с сужением глазных щелей.
ются. В дальнейшем на фоне стойкой застойной
При стремительном прогрессировании с вы-
эритемы с различной интенсивностью окраски
раженным отёком образуются пузыри, особенно
появляется умеренная инфильтрация, а затем
в периорбитальной области. Возможен переход
формируются ветвистые, переплетающиеся
на переднюю поверхность шеи и даже грудь,
капиллярные телеангиэктазии ярко- или темно-
очень редко – на конечности, живот, ягодицы.
красного цвета. Эритема со временем становит-
При всех формах розацеа, описанных выше, в
ся более насыщенной, с отчетливым синюшным
устьях фолликулов и выводных протоках саль-
оттенком, нередко переходит на окружающие
ных желез могут быть обнаружены Demodex
нос части щек, на лоб и подбородок, передне-
folliculorum, особенно при папуло-пустулезной
боковые поверхности шеи. Субъективно: жар,
стадии.
жжение, зуд. Зуд иногда связывают с увеличе-
нием численности популяции клеща Demodex 1.2.4 Инфильтративно-продуктивная ро-
folliculorum и возросшей его активностью. зацеа (ринофима). Вследствие хронического
проградиентного течения розацеа, патологиче-
1.2.2 Папулезная розацеа. При папулезной
ский процесс приводит к образованию воспали-
стадии на фоне эритемы и диффузного утол-
тельных узлов, инфильтратов, опухолевидных
щения пораженной кожи с обилием тонких и
разрастаний и обилию стойко расширенных
широких телеангиэктазий возникают изоли-
сосудов. Опухолевидные разрастания форми-
рованные или сгруппированные воспалитель-
руются за счет прогрессирующей гиперплазии
ные розово-красные папулы диаметром 3-5 мм,
сальных желез и соединительной ткани. Эти
плотноэластической консистенции, округлых
изменения затрагивают, в первую очередь, нос
очертаний, полусферической или несколько уп-
и щеки, создавая выраженный обезображива-
лощенной формы, со слабо контурированными
ющий эффект. При отсутствии в анамнезе ре-
гранулами. В связи с недостаточной четкостью
акции приливов и предшествующих стадий ро-
границ, узелки заметны по более интенсивной
зацеа, инфильтративно-продуктивный вариант
окраске.
заболевания иногда рассматривается в качестве
Папулы с гладкой, иногда блестящей повер-
самостоятельной формы:
хностью, покрыты нежными чешуйками, иног-
- ринофима;
да из-за нерациональной терапии – средне- или
- гиатофима (на подбородке);
крупнопластинчатыми. Локализация папул –
- метафима (в области надпереносья и лба);
область щёк, лоб, подбородок, над верхней гу-
- отофима (на мочках ушей);
бой; количество – от единичных до множест-
- блефарофима (на веках).
венных. Элементы склонны к персистенции и
Различают четыре вида ринофимы:
не сливаются. Иногда папулы формируются на
- гландулярная, или железистая;
видимо неизмененной коже. Субъективно: зуд,
- фиброзная;
жар, жжение.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)’ 2009
148
Федотов В.П. РОЗАЦЕА И АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ

- фиброангиоматозная; слезотечение, светобоязнь, ощущение инород-


- актиническая. ного тела, уменьшение слезной жидкости. На-
Гландулярная ринофима – в области носа рушается функция мейбоевых желез с гипер-
бугристые или дольчатые разрастания синюш- секрецией либо с недостаточностью секрета.
но-красного цвета мягкой консистенции. На Это приводит к блефариту и конъюнктивиту с
поверхности их – многочисленные ветвистые утолщением век и гиперемией; иногда чешуй-
телеангиэктазии, а также расширенные устья ки. Если сдавить веки, то из выводных прото-
сальных желез, из которых при сдавливании ков желез выделяется мутный секрет. Больные
носа обильно выделяется салообразный секрет. жалуются на зуд, засоренность глаз, учащенное
Появляется асимметрия носа. При гигантских моргание с пенистым отделяемым в углах глаз-
размерах затруднен прием пищи, бритье и даже ной щели.
дыхание. При длительном существовании блефарита
Фиброматозная ринофима характеризуется развивается халазион с гиперемией кожи над
медно- или темно-красной окраской и обиль- ним, с синюшным оттенком; кожа подвижна.
ной сетью многочисленных крупнопетлистых Прощупывается узелок в виде горошины, иног-
телеангиэктазий на поверхности, отечностью, да плотно спаянный с хрящом.
расширением устьев сальных желез. Бывают При конъюнктивите – гиперемия со слезоте-
пустулезные элементы. Она более плотная, чем чением и зуд.
железистая. Ирит и иридоциклит при розацеа встреча-
Фиброзную ринофиму отличает синюшная ется реже. При ирите – стушеванность рисунка
или даже фиолетовая окраска кожи и плотность радужки, изменение ее цвета и сужение зрачка,
разрастаний, определяемая пальпаторно. Наря- субъективно – светобоязнь, слезотечение, сни-
ду с этим наблюдаются темно-красные пере- жение зрения. При иридоциклите появляются
плетающиеся телеангиэктазии. Гиперплазиро- боли.
ванные сальные железы придают поверхности Розацеа-кератит – наиболее неблагоприят-
носа мелкобугристый вид, что приводит к уро- ный и характеризуется хроническим прогрес-
дующей деформации носа. сирующим течением и торпидностью к прово-
Актиническая ринофима не склонна к форми- димой терапии. Вначале будет дилятация пе-
рованию массивных разрастаний и, как правило, риферических сосудов склеры и асимптомная
характеризуется симметричностью с равномер- периферическая неоваскуляризация последней.
ным умеренным увеличением носа в объеме. В дальнейшем – образование периваскулярных
Нос имеет бледно-красную, реже – ярко-крас- инфильтратов, позднее – изъязвление. Это при-
ную окраску, иногда с синюшным оттенком. На водит к значительному снижению зрения или
его поверхности, как правило, в области крыло- даже слепоте.
видных хрящей – рассеянные необильные теле-
1.2.6 Стероидная розацеа. Стероидной име-
ангиэктазии. Устья сальных желез расширены,
нуют розацеа:
пустулы отсутствуют. При пальпации – плотно-
- аггравация в клинической картине которой
эластическая консистенция.
наступила после лечения наружными высоко-
1.2.5 Офтальморозацеа. Вовлечение глаз в активными кортикостероидными препаратами;
патологический процесс при розацеа бывает у - впервые развившуюся вследствие длитель-
20-60 % больных. Поражение глаз может быть ного применения кортикостероидных препара-
одновременно с кожей, может предшествовать, тов по поводу других дерматозов; это делают
но бывает и позже поражений на коже. Иногда врачи, назначая фторсодержащие мази, либо
поражение глаз бывает единственным призна- больные применяют их самостоятельно дли-
ком розацеа; при этом встречается: тельное время.
- блефарит; Кортикостероидная терапия папулезной ро-
- халазион; зацеа способствует быстрой ее трансформации
- конъюнктивит; в пустулезную и гранулематозную. Способству-
- ирит; ет развитию стероидной розацеа поверхностное
- иридоциклит; расположение обширной сети артериальных
- кератит. сосудов, наличие широких устьев фолликулов
Субъективно: жжение, зуд, болезненность, многочисленных сальных желез, способных

1-2 (12)’ 2009 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология


149
ЛЕКЦИЯ
вмещать обилие мази и крема. Часто развива- синус, осложняющий заболевание.
ются телеангиэктазии, атрофия и пигментация Общее самочувствие больных страдает не-
кожи; также наблюдается развитие на ней папу- значительно; изредка отмечается лихорадка до
лезно-пустулезных высыпаний за счет повреж- 38°С, слабость.
дения коллагена.
1.2.9 Фульминантная розацеа. Страдают
При стероидной розацеа очень часто при-
только женщины старше 20 лет; высыпания ло-
сутствует атрофия, «симптом отмены» с обос-
кализуются в области лица, отсутствуют при-
трением процесса на коже после отмены крема
знаки себореи. Причины возникновения:
или мази. Появляется гиперемия, отечность, а
- психоэмоциональная травма;
потом формируются папулы и пустулы. В про-
- гормональные нарушения;
цесс вовлекаются глаза, суживается глазная
- беременность.
щель. Синдром «отмены» вырабатывает то-
Возникает внезапно, на фоне общего благо-
лерантность к подобной терапии, и нарастает
получия. Формируется выраженный отёк и баг-
симптоматика стероидной розацеа.
рово- или синюшно-красная эритема, папулы
1.2.7 Гранулематозная розацеа. При этой и пустулы, крупные нодулярные элементы по-
форме розацеа высыпания локализуются, глав- лушаровидной и шаровидной формы, нередко
ным образом, в периорбитальных и периораль- – с флюктуацией и буровато-желтыми корками
ной областях; представлены красновато-бурыми на поверхности. Наиболее частая локализация:
папулами диаметром 2-4 мм, полусферической лоб, щеки, подбородок. Вследствие слияния уз-
или плоской формы, с гладкой блестящей по- лов образуется мощный бугристый конгломе-
верхностью, резкими гранулами и округлыми рат.
очертаниями. Местами, плотно прилегая одна При пальпации – гипертермия. Субъективно:
к другой, папулы образуют неровную бугрис- локальная болезненность, жжение, зуд, чувство
тую поверхность. При диаскопии нередко вы- стягивания. Осложнения – дренирующий си-
являются желто-бурые пятна, ошибочно трак- нус.
туемые, как признак туберкулеза – «яблочное При бактериологическом исследовании –
желе». Помимо папул присутствует эритема, стафилококк, в крови – лейкоцитоз, увеличение
пустулы, телеангиэктазии, отечность, ринофи- СОЭ.
ма. При этой форме розацеа часто встречаются Общее состояние не страдает, иногда – де-
экстрафациальные высыпания. Эта форма ро- прессии и дисфории.
зацеа нередко встречается у ослабленных лиц Спонтанно регрессирует в течение 1,5 лет.
с хроническими заболеваниями внутренних
1.2.10 Грамнегативная розацеа. Иногда в
органов, туберкулезом легких, у ВИЧ-инфици-
результате длительной общей и местной тера-
рованных. Трансформации эритематозной или
пии розацеа антибиотиками, преимущественно
папулопустулезной розацеа в грануломатозную
тетрациклинового ряда, возможно внезапное
способствует также длительная терапия фтори-
появление многочисленных фолликулитов,
рованными кортикостероидными мазями.
в содержимом которых находится обилие грам-
1.2.8 Конглобатная розацеа. При этой фор- отрицательных бактерий, т.е. идет переход роза-
ме, помимо гиперемии, папул, пустул, телеанги- цеа в грамнегативную форму. Страдают в основ-
эктазий присутствуют узловатые элементы си- ном мужчины с явлениями иммунодефицита.
нюшно-красного или буровато-красного цвета, Критерии диагностики грамнегативной ро-
сферической формы, до 1,5-2 см в диаметре. На- зацеа:
иболее часто поражаются области носощечных - предшествующая длительная антибактери-
складок, носа и подбородка; глаза вовлекаются альная терапия;
редко. Как правило, воспалительные шаровид- - поражает мужчин;
ные узлы формируются в местах высыпаний - преимущественно периоральная локализа-
уже существующей розацеа. Возникновение ция папулезных и пустулезных элементов;
конглобатной розацеа иногда связывают с при- - сокращение ремиссий;
емом йода, брома, с периодом беременности. - выделение грамотрицательных бактерий.
Иногда при конглобатной розацеа, вследс- В зависимости от клинических особенностей
твие тесного прилегания один к другому абсце- выделяют два типа грамнегативной розацеа:
дирующих узлов, формируется дренирующий - собственно фолликулиты;
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)’ 2009
150
Федотов В.П. РОЗАЦЕА И АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ

- кисты. личных от традиционных способов лечения.


При первом типе в области подбородка, но-
1.3 Дифференциальная диагностика роза-
сощечных складок щек локализуются мелкие
цеа:
многочисленные пустулы с ярко-желтым со-
- себорейный дерматит;
держимым, диаметром 2-3 мм. По периферии
- дискоидная красная волчанка;
пустул располагается венчик гиперемии. Как
- дерматомиозит;
правило, грамнегативные фолликулиты форми-
- телеаниэктатический мастоцитоз;
руются в течение первого месяца после успеш-
- карциноидный синдром;
ного завершения курса антибиотикотерапии ро-
- синдром Рандю–Ослера (наследственная
зацеа. Со временем пустулы могут появиться на
геморрагическая телеангиэктазия);
коже в/ч головы и на груди.
- периоральный дерматит;
При втором типе, вызываемом, как правило,
- вульгарные угри;
Proteus����������
mirabilis,
��������� в периназальной и периораль-
- синдром Хабера;
ной областях формируются синюшно-красные
- красная зернистость носа;
или красно-бурые отёчные папулы, небольшие
- рубромикоз кожи лица;
узлы и кистозные образования.
- мелкоузелковая форма саркоидоза;
Таким образом, формирование грамотрица-
- туберкулезная волчанка;
тельных фолликулитов является осложнением
- конглобатные вульгарные угри;
нерациональной терапии, требующей длитель-
- рожистое воспаление;
ного применения антибиотиков, и характеризу-
- синдром Россолимо–Мелькерсона–Розен-
ет переход розацеа в ее особую, устойчивую к
таля;
лечению грамнегативную форму.
- опоясывающий лишай;
1.2.11 Розацеа с солидным персистирую- - ретинулосаркоматоз Готтрона;
щим отёком (болезнь Морбигана). Заболева- - ангиосаркома;
ние начинается с появления ярко-розовой эри- - эозинофильная гранулема;
темы и отечности в области лба, верхних век и - бромодерма;
переносицы. На этом фоне наблюдаются еди- - ознобленная волчанка.
ничные папулы и телеангиэктазии. В дальней-
1.4 Лечение розацеа
шем при хроническом персистирующем тече-
нии отёк верхней половины лица приобретает Местная терапия. Холодные примочки,
стойкий характер и происходит его значитель- а затем индифферентные или витаминизиро-
ное уплотнение, определяемое пальпаторно. ванные кремы, крем Розалиак, Дирозеаль.
Верхние веки нависают над глазными щелями, Проводят ротационный массаж по ������
Sobey�.
кожа в области переносицы натянута и напря- Большое значение имеет диета.
жена. Эритема приобретает более насыщенную Мази и пасты при наличии клеща Demodex:
окраску, которая варьирует от темно-красного - суспензия бензил-бензоата 10-процентная;
до синюшно-багрового цвета. Субъективных - мазь Вилькинсона;
ощущений нет. Через год отечность сменяется - метод Демьяновича;
стойкой инфильтрацией и фиброзом. - «Спрегаль»;
Этиология заболевания не известна. Имеет - серно-дегтярный спирт;
значение бактериальная инфекция, аллергичес- - мазь «ЯМ».
кие состояния (аллергический ринит и астма, Гель азелоиновой кислоты 15-процентный
повышение IgE) (Скинорен). Иногда применяют локоид.
Таким образом, помимо классических форм Общая терапия:
розацеа, являющихся, в основном, последо- - антибиотики, метранидазол, изотретионин,
вательными стадиями развития дерматоза, в гель метранидазола;
настоящее время различают обособленные и - роакутан;
атипичные варианты заболевания. Выделение - плазмоферез;
особых форм розацеа имеет чрезвычайно важ- - противомалярийные препараты, антигис-
ное значение, поскольку они характеризуются таминные препараты, мефенаминовая кислота,
своеобразными клиническими проявлениями аминокапроновая кислота;
и требуют иных терапевтических подходов, от- - левамизол;

1-2 (12)’ 2009 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология


151
ЛЕКЦИЯ
- эглонил; - лазеротерапия;
- седуксен; - селективная импульсная фототерапия;
- Ново-Пассит. - микротоновая терапия;
Физиотерапевтические методы: - эндоназальный электрофорез;
- криотерапия; - хирургические методы (при ринофиме);
- криомассаж; - дермабразия.
- электрокоагуляция;
2 ПЕРИОРАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ
В 1964 г. ��������������������������������
Mihau���������������������������
и ������������������������
Ayres�������������������
, наблюдавшие боль- неблагоприятная роль косметических средств–
ную с рецидивирующимим поражениями кожи из-за присутствия в них бактерий, а также изме-
в периоральной области, впервые употребили нения флоры кожи – из-за чрезмерного употреб-
термин периоральный дерматит. Первое опи- ления косметики, глюкокортикостероидов мест-
сание этого заболевания, по-видимому, прина- но. Описаны больные с обострением дерматита
длежит Frumess���
����������
и Lewis������������������������
�����������������������������
, которые еще в 1957 г. после применения фторированных зубных паст,
описали характерную для периорального дерма- жевательной резинки, лекарственных микстур
тита клиническую картину; авторы применили для полоскания рта.
термин «светочувствительный себореид». Сле- Заболевание часто обострялось в предменс-
дует отметить, что у дерматоза было несколько труальный период (роль гормональных сдви-
синонимов: гов) и при приёме иммуносупресивной терапии
- идиопатический дерматит лица; (роль иммунной системы).
- розацеа-подобный дерматит; Возникает преимущественно у молодых
- болезнь стюардесс. женщин. Высыпания представлены мелкими
Однако термин «периоральный дерматит» полусферическими папулами и папуло-везику-
оказался наиболее удачным, поскольку отоб- лами (псевдопустулы), которые локализуются
ражает характерную особенность заболева- периорально или периорбитально, и, в отличие
ния – периоральную локализацию. от папулопустулезной сыпи при розацеа, их ве-
Этиология периорального дерматита до личина не превышает 1-2 мм в диаметре. Харак-
конца не выяснена. Frumess���
���������� и ���������������
Lewis����������
придержи- терной особенностью периорального дерматита
вались мнения о фототоксической природе за- является сохранение узкой полоски неповреж-
болевания. Однако позднее было доказано, что денной кожи вокруг красной каймы губ. Насы-
солнечное излучение не оказывает отрицатель- щенная эритема встречается не часто. Телеан-
ного влияния на течение периорального дерма- гиэктазии наблюдаются редко.
тита, а у некоторых даже наступает улучшение. Начало неспецифическое, развитие быстрое.
Одной из причин считают активацию фузифор- Течение заболевания монотонное, без осложне-
мных бактерий в результате длительного приё- ний. Из субъективных ощущений чаще отмеча-
ма оральных контрацептивов. Предполагалась ется жжение.
3 ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ «ДЕМОДИКОЗ»
Это проблема, которая создает много неуря- проведения несложные исследования, в резуль-
диц как у врачей, так и у больных. Врачи по- тате которых почти во всех случаях находят в
головно активно „борются“ с этой „патологи- коже клеща-демодекса; тут же назначается ан-
ей“ (в их понимании), а пациенты в основном типаразитарная терапия для лечения несущест-
страдают от этой борьбы. На самом деле эта вующей болезни «демодикоз». Здесь мы имеем
проблема создана искусственно, прежде всего, дело со сплошной терминологической, зоопато-
от незнания, непонимания сущности вопроса. логической и клинической путаницей.
Доходит до того, что ставится диагноз «демо- Клещи рода Demodex принадлежат к семейс-
декс» и, еще того хуже, просто «клещ» (тогда тву Demodicidae подотряда Trombidiformes от-
как такого диагноза в номенклатуре болезней в ряда Acariformes, и, в принципе, вызываемые
мире не существует). ими поражения можно отнести к акариазу.
Нередко дерматологи диагностируют «де- Данные клещи живут в сальных железах и
модикоз» почти у всех больных с поражением волосяных сумках млекопитающих и благодаря
кожи лица, обосновывая диагноз на основании эндопаразитизму изменились до неузнаваемос-

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)’ 2009


152
Федотов В.П. РОЗАЦЕА И АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ

ти. Они так малы, что их можно увидеть только основные циклы развития: размножения, рассе-
под микроскопом. ления, питания, выделения и т. д. Так, сущест-
Виды рода Demodex – паразиты разных мле- вование клеща на коже человека можно разде-
копитающих, диких и домашних; они вызывают лить на две неравные топически разобщенные
железничную чесотку. части:
В биологии демодикозом называется чесотка - короткую – внекожную (или накожную);
у животных, вызываемая различными демодек- - длительную – внутрикожную.
сами. В частности, Demodex canis (cati) весьма Внутрикожная жизнь клеща, в свою очередь,
агрессивен и вызывает тяжелую, сильно зудя- делится на два периода – созревание и репро-
щую торпидную к терапии и даже смертельную дукция:
красную железницу (демодикоз) у собак и ко- - первый период осуществляется внутри вы-
шек. На людей эта болезнь, несмотря на тесные водного протока сальной железы, где фиксиро-
и повторные контакты с больными животными, ванная на его стенке самка развивается до поло-
не переходит – и не удивительно, поскольку у возрелого состояния, а затем оплодотворяется,
людей испокон веков имеется свой клещ, при- вынашивает и выделяет яйца;
чем настолько «родной», что назвать его пара- - второй период (метаморфический) проис-
зитом язык просто не поворачивается. Ибо «па- ходит, в основном, снаружи, так как яйца с то-
разиты» – это организмы, использующие другие ком сала довольно быстро выносятся на поверх-
организмы в качестве источника питания или ность кожи, и вылупившиеся личинки расселя-
среды обитания и наносящие своим хозяевам в ются на ней – в основном, в устьях волосяных
большинстве случаев вред, тогда как человече- фолликулов под чешуйками эпидермиса; имен-
ский демодекс, действительно, нахлебник, но но там и образуются взрослые особи – самцы
то, что он не вредитель, это верно. и самки, которые затем проникают в глубины
На каком же основании болезнь человека выводного протока сальной железы, пополняя
именуется названием болезни кошек и собак?! существующую там популяцию клещей.
Клещ Demodex folliculorum (или железница) Самка демодекса в процессе эволюции после
открыт ��������������������������������������
Henle���������������������������������
в 1841 г. в мейболиевых сальных попадания в кожу человека превратилась в свое-
железах. Наиболее подробное его описание образную машину, которая спереди загружается
дано в немецкой литературе в 1884 г. пищей (кожным салом), а сзади выделяет яйца и
Обитает демодекс в сальных железах здо- экскременты. И этот процесс беспрерывен.
ровой кожи лица, ушных раковин, спины, гру- Итак, яйца демодекса постоянно выносят-
ди и питается содержимым сальных желез. Он ся в большом количестве из протоков сальных
паразитирует преимущественно в здоровых желез на поверхность кожи. Бóльшая их часть
железах, так что его присутствие скорее при- в дальнейшем погибает, не успев закрепиться,
знак нормального, нежели патологического стирается, смывается. Из меньшей части вылуп-
состояния железы. Как показывает практика, ливаются личинки, значительная часть которых
находят клеща и у мужчин, и у женщин одина- также погибает в процессе метаморфоза. Но в
ково часто и независимо от состояния здоровой любом случае молодых клещей остается доста-
кожи. Главное для жизнедеятельности клеща – точно – не только для восполнения популяции,
полноценная продукция кожного сала, а еще но и для ее расселения по всем свободным, до-
лучше – избыточная. Наличие двух-трёх экзем- статочно продуктивным сальным железам.
пляров демодекса в железе обычно никак не Таким образом, расселение демодекса осу-
отражается на состоянии кожи. В гипертрофи- ществляется посредством яиц, личинок и моло-
рованных железах встречается до 10-20 особей дых клещей, причем не только на постоянном
клеща; причем, совершенно неясно, что, так хозяине, но и вне его. Разумеется, это проис-
сказать, первично: железа ли гипертрофирует- ходит в том случае, когда яйца переносятся хо-
ся от присутствия большого числа клещей или зяином (человеком) руками на другие участки
они обильно плодятся при наличии избытка пи- кожи или попадают на кожу другого человека
тания, т.е. при гиперпродукции кожного сала, при тесном соприкосновении. На новом хозяи-
растягивающего железу. Скорее всего, перво- не они развиваются по вышеописанной схеме, а
причина – в последнем, а затем процесс взаи- молодые клещи заселяют еще пустующие саль-
мозависим. ные железы. Понятно, что заселению подвер-
Demodex, как и чесоточный клещ, проходит жены только так наз. себорейные участки кожи
1-2 (12)’ 2009 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
153
ЛЕКЦИЯ
(с повышенным салоотделением); на других сало. Но много ли они добавляют к тем 16 %
участках кожи демодекс просто не живет. свободных жирных кислот, которые исходно в
Возможные варианты участия демодекса нем содержатся? Неужели кишечный тракт мик-
в патологии. Ни один из авторов, когда-либо роскопического клеща может по продуктивнос-
писавших о клеще-железнице, не осмеливался ти «вредных» жирных кислот превзойти огром-
утверждать, что Demodex folliculorum является ную, по сравнению с ним, сальную железу?!
патогенным паразитом, и никогда не причислял Далее, вырабатываемая железами демодекса
сам факт его выявления в коже к дерматозоо- липаза реагирует со съедаемым кожным салом
нозам, хотя и давал описание клеща в разделе исключительно внутри его же кишечного трак-
«паразитарные болезни кожи». В худшем слу- та. О каком воздействии на кининовую систему
чае демодекса относили к условно-патогенным всего организма человека можно говорить? Да
микроорганизмам. Поэтому называть факт со- и какое количество этой липазы должен выра-
жительства здорового человека с безвредным ботать микроскопический клещ, чтобы вызвать
для него паразитом, который у большинства отек кожи?
людей ничем не выдает своего присутствия в Наконец, способен ли демодекс изменять
коже, диагнозом нередко смертельной болезни весь состав кожного сала и переводить густую
кошек и собак (т.е. демодикозом) – как мини- себорею в жидкую? Вполне возможно, осо-
мум, несправедливо, как максимум, просто не бенно когда его количество в железе достигает
обосновано. 2-3 десятков. Но такое утверждение требует до-
То же самое можно сказать и о выявлении казательств. Однако это проделать невозможно,
демодекса при той или иной патологии кожи что и не позволяет объяснять наличием клеща
лица, а точнее, при тех заболеваниях, при ко- неизвестные механизмы нарушения салоотде-
торых чаще всего клеща ищут и находят: при ления в коже.
периоральном дерматите, различных формах Конечно, не исключено, что продукты жиз-
угрей, розацеа. Кстати, найти его труда не пред- недеятельности демодекса способны оказывать
ставляет – достаточно положить под микроскоп некое раздражающее действие, – но только в
содержимое сальных желез, выдавленное из том случае, если кожа по какой-либо причине
кожи при легком нажатии. приобретает повышенную чувствительность.
О какой-либо патологии можно говорить Причем здесь возможно два варианта: первич-
только в случае, если будет доказано, что про- ный и вторичный.
дукты жизнедеятельности клеща вызывают раз- Первичный вариант правомерен, когда ука-
дражение кожи. занная гиперчувствительность кожи, возника-
Такие попытки проводились неоднократно ющая вследствие какой-либо внутренней пато-
у нас в стране и за рубежом. Одни исследова- логии, – исходная и когда на видимо здоровой
тели считали, что демодекс якобы видоизменя- коже, не имеющей никаких других патологиче-
ет кожное сало с помощью фермента липазы, ских изменений, выявляются гипертрофирован-
уменьшает его вязкость и, таким образом, ле- ные сальные железы, переполненные клещами.
жит в основе жидкой себореи. Другие авторы Клинически данную патологию можно подраз-
пытались доказать, что выделяемая клещом ли- делить на малосимптомную и папулообразную
паза чуть ли не стимулирует кининовую систе- формы. Как называть эту патологию – «пер-
му организма человека, конечным результатом вичной железницей» или «первичным демоди-
чего являются отек дермы и другие серьезные козом» – вопрос второстепенный. Последний
изменения в коже и т. п. По-видимому, подоб- термин предпочтительнее из соображений бла-
ные выводы могут быть результатами пустого гозвучия, причем писать его лучше через «е»,
теоретизирования или экспериментирования в а не через «и», для того, чтобы отличать от
отрыве от физиологии и клиники, а также непо- кошачье-собачьего варианта. Да и с точки зре-
нимания сущности происходящего из-за незна- ния русской орфографии это логичнее, посколь-
ния биологии клеща. ку название данного термина происходит от
Действительно, питаясь кожным салом, де- слова «демодекс».
модекс обязан его трансформировать в удобную Что касается вторичного варианта гипер-
для переваривания форму; для этого и сущес- чувствительности кожи, то он возникает при ее
твуют ферменты и липаза, в частности. Соот- воспалении, при сенсибилизации к бытовым и
ветственно, продукты метаболизма входящих лекарственным аллергенам и подобных явле-
в кожное сало составных частей (триглицери- ниях. В этих случаях наличие в больной коже
дов, сквалена, воска и др.) наверняка несут в клеща может послужить фактором, осложня-
себе гидролизованные продукты в виде тех или ющим основное заболевание, т.е. раздражение
иных жирных кислот, которые попадают затем кожи, вызываемое продуктами жизнедеятель-
в экскременты демодекса и опять же в кожное ности демодекса, наслаивается на имеющиеся
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)’ 2009
154
Федотов В.П. РОЗАЦЕА И АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ

клинические проявления, характерные для той - серные мази 5-10-процентные;


или иной указанной патологии. Соответственно - мазь Вилькинсона;
здесь правомерен диагноз «вторичный демоди- - метод Демьяновича;
коз». - бензил-бензоат и др., –
Доказать же участие демодекса в механизмах вызывают резкое раздражение пораженной
патологии кожи в качестве вероятного осложня- кожи и по своему отрицательному действию зна-
ющего, т.е. вторичного фактора можно только чительно перекрывают возможные последствия
единственным способом – устранив его из кожи от находящегося в коже клеща-железницы.
и проследив изменение кожного статуса в поло- Гораздо эффективнее и без какого бы то ни
жительную сторону. Однако опыт проводимого было местного раздражения можно избавиться
в дерматологической практике антипаразитар- от клеща (и лишний раз убедится в том, что он
ного (в основном, наружного) лечения показы- тут совсем ни причем) с помощью антипарази-
вает, что устранение клеща желаемого положи- тарного препарата общего действия метронида-
тельного клинического эффекта, как правило, зола – по 0,25 г 2 раза в сутки в процессе еды в
не дает. Более того, у больных нередко наблю- течение 7-10 дней.
дается обратное явление – обострение местного Не следует забывать о том, что клещ-желез-
процесса. Его устранение представляет серьез- ница – дело, так сказать, наживное. Еще в сере-
ную проблему, требующую специальных науч- дине XIX�����������������������������������
��������������������������������������
века дерматологи знали, что он жи-
ных разработок. вет в коже у 40 человек из 60 (66,7 %), а, проще
В связи с вышеизложенным, описанные во говоря, у всех, кто имеет жирную кожу. Этим
всех учебниках, монографиях и справочниках людям избавляться от клеща – только тратить
изменения на коже, представляемые как клини- время и деньги, так как при наличии предрас-
ческие разновидности «демодикоза-железни- полагающей среды на коже им легко заразится
цы» (папуловезикулезная, эритемато-сквамоз- вновь. Ведь микроскопические яйца клеща вы-
ная, пустулезная, розацеаподобная), на самом деляются с кожным салом на поверхность кожи
деле являются проявлениями не вторичного де- и могут передаваться от человека человеку через
модикоза, а тех основных заболеваний, течение общие полотенца, прикосновения лиц, а также
которых он, в худшем случае, осложняет. через руки как хозяина, так и реципиента.
Так, чаще всего ставят диагноз: И пускай себе демодекс живет, если вреда не
- папуловезикулезный демодикоз – при папу- причиняет. Мало ли у нас в организме «микро-
ло-пустулезной форме вульгарных угрей и при сожителей»: бактерии, грибы, вирусы. Многие
розацеа; из них еще и полезны, помогают переваривать
- эритемато-сквамозный демодикоз – при пищу, защищают от вредных микробов и т. п.
периоральном и себорейном дерматите, себо- А может, и клещ-железница тоже не просто так
рейной экземе, эритематозной форме розацеа и хорошо устроился? Более полтора века ученые
даже при поверхностных дерматомикозах. пытались найти у него вредные для человека
Розацеаподобный демодикоз на деле являет- свойства, да пока ничего не нашли.
ся той или иной формой розацеа. При всей ука- Таким образом, проблемы демодикоза в де-
занной патологии, действительно, можно найти рматологии как таковой не существует. Она
в коже клеща-железницу, но он в данном случае представляется надуманной и возникла из-за
является лишь осложняющим фактором, и пер- отсутствия у практических врачей достаточно
воочередной задачей является не избавление от четкой и полной информации по этой теме, ре-
вторичного демодикоза (даже если он и имеет зультатом чего является необоснованная гипер-
место), а проведение комплекса мероприятий, диагностика, а также и наружное лечение и, как
направленных на излечение основного заболе- следствие, его побочные явления и осложнения,
вания. которые затем приходится устранять.
Что же касается первичного демодикоза, то Введенная в отечественную дермато-
это явление встречается весьма редко. Так, за косметологию в середине 70-х годов XX������
��������
века
многолетнюю работу наблюдался лишь один сотрудниками Московского НИИ косметологии
случай в начале 70-х годов в клинике. диагностическая классификация демодикоза
представляется по существу перечнем его псев-
Оптимальное лечение демодикоза. В на-
доразновидностей. В действительности сущес-
стоящее время для целесообразного избавления
твует ряд дерматозов, течение которых может
от клеща совсем не обязательно использовать
осложниться нахождением в коже больных де-
рекомендуемые и употребляемые для этого в
модекса (угри, розацеа и др.). В подобных слу-
дерматологической практике местные средства,
чаях имеет смысл говорить об осложнении этих
оказывающие антипаразитарное и отшелуши-
заболеваний вторичным демодикозом. Следует
вающее действие. Все эти средства и методы:
отметить, что заблуждаются не только дерма-
- криотерапия жидким азотом;
1-2 (12)’ 2009 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
155
ЛЕКЦИЯ
тологи, но и офтальмологи, когда ставят такой на выделении клеща из сальных желез волося-
нелепый, с точки зрения биологии клеща, диа- ных фолликулов ресниц.
гноз, как «демодикоз глаз», основываясь лишь
4 АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ
В эту группу дерматозов ������
Kogoj�������������
������������
(1927) отно- зоваться названием «псориаз с пустулизацией»
сит: для случаев обычного псориаза, при котором
- гнойный псориаз ������������������������
Zumbusch����������������
, который может пустулезные высыпания возникают от самых
быть в легкой форме (что соответствует «псо- разных причин, имея чаще всего медикаментоз-
риазу с пустулизацией» некоторых авторов) и в ное происхождение. Другие же (�������������
Scphuppener��)
более тяжелой; рассматривают, как «псориаз с пустулизацией»,
- пустулезный псориаз ���������������������
Barber���������������
, ограниченный случаи доброкачественного течения пустулез-
ладонями и подошвами; ного псориаза, видя в них наиболее выражен-
- пустулез ладоней и подошв Lever�����������
����������������
(бактерид ную форму доброкачественного экссудативного
Andrews��); псориаза, противопоставляя ее факультативно
- Acrodermatitis continua suppurativa Hallo- злокачественному пустулезному псориазу ����Zum-
pea; busch����������������������������������������
. Пустулы при гнойном псориазе ���������
Zumbusch�
герпетиформное импетиго Hebrae;
-�������������������������
 ������������������������ всегда оказываются стерильными. В отдельных
- подроговой пустулезный дерматоз ����� Sned- случаях бывает одновременно поражение сли-
don�����������
–����������
Wilkinson�; зистой оболочки полости рта.
- энтеропатический акродерматит; Нередко пустулезный псориаз ������������
Zumbusch����
со-
- синдром Крости–Джианотти. четается с другой тяжелой формой этого забо-
левания – атропатической.
4.1 Гнойный чешуйчатый лишай Zumb���� us��
ch
4.2 Пустулезный псориаз ладоней и подошв
В 1909 г. мюнхенский дерматолог ���������
Zumbusch�
Barber
впервые описал гнойный чешуйчатый лишай
�����������
suppurativa). Подобные заболевания
(psoriasis������������ В 1930 г. английский дерматолог �����������
Barber�����
опи-
описывали под разными названиями Kaposi�� ��������, сал под названием «пустулезный псориаз» по-
Kren����������������������������������������
, А.П. Иордан, А.А. Фельдман, М.Г. Мгеб- ражение ладоней и подошв, протекающее, как
ров, Б.М. Пашков и др. Обычно пустулезная пустулезный и везикулезный дерматит. При
сыпь возникает при уже имеющемся у больного этом локализуется процесс преимущественно
псориазе. Нередко трудно проследить, с какого в области тенара (мышц большого пальца) и
элемента начинается пустулезная форма псори- внутренней поверхности плюсны. На гипере-
аза: с пустулы или с пузырька, который затем мированных участках кожи возникают внут-
довольно быстро превращается в пустулу. По- риэпидермальные пустулы величиной с була-
видимому, первичным элементом является всё вочную головку; некоторые из них сливаются,
же пузырек или пузырь. Вначале серозная экс- образуя «гнойные озера». Не вскрываясь, эти
судация иногда бывает настолько выраженной, поверхностные пустулы постепенно высыха-
что, например, ������������������������������
Kissmeyer���������������������
назвал свое наблюде- ют с образованием коричневых корок. Процесс
bullosa).
�������
ние пузырным псориазом (psoriasis�������� обычно симметричен, и часто при нём бывают
Sevin���
и ���������������������������������
Tolmach��������������������������
говорили о псориазе с пу- поражены ногти. Пустулы стерильны, как и при
зырями. В то время, как некоторые авторы гнойном псориазе ���������������������������
Zumbusch�������������������
. Обычно у больных
(А.П. Иордан, М.Г. Мгебров и др.) считают, этой своеобразной формой на других участках,
что пузырек или пустула при этом возникают в первую очередь, в области локтей и колен
самостоятельно, другие (А.А. Фельдман) виде- имеются типичные псориатические высыпа-
ли появление пустул на высыпаниях обычного ния. Наблюдали больных, у которых типичные
псориаза. Д.А. Трутиев и Е.Д. Ашурков обнару- псориатические высыпания впервые появились
жили, что вначале на клинически неизмененной через длительное время после начала «пус-
коже появляются пузырьки, которые потом пус- тулезного псориаза» на ладонях и подошвах.
тулизируются, вскрываются и засыхают в кор- В настоящее время эту форму псориаза имену-
ки. Впоследствии на этих местах развиваются ют пустулезный псориаз типа �������
Barber�.
типичные псориатические высыпания.
4.3 Пустулезный бактерид Andrews
В настоящее время некоторые авторы раз-
личают два вида пустулезного псориаза (���� Zum- В 1935 г. на IX�������������������������
���������������������������
Международном дерматоло-
busch��
): гическом конгрессе в Будапеште нью-йоркский
- настоящий пустулезный псориаз; дерматолог �����������������������������������
Andrews����������������������������
сообщил о случаях так наз.
- «псориаз с пустулизацией». bacteria).
��������
пустулезного бактерида (pustular���������
При этом одни (���������������������������
Bernhardt������������������
) предлагают поль- При этой форме клинические изменения на

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)’ 2009


156
Федотов В.П. РОЗАЦЕА И АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ

ладонях и подошвах похожи на таковые при тена. При третьей разновидности, описанной
пустулезном псориазе �������������������������
Barber�������������������
, но, в отличие от (1927) как а���������������������������
Gougerot������������ crodermatitis��������������
continua�����
�������������
ery-
����
последнего: themato�������������
-������������
squamosa����
at�
��� ���������
fissurica, до образования
- всегда отсутствуют типичные псориатиче- везикул или пустул дело не доходит; процесс
ские высыпания; ограничивается краснотой, шелушением и тре-
- не отмечается в анамнезе чешуйчатый ли- щинами. Характерным для всех форм является
шай; расположение сыпи – на ногтевых фалангах
- гистологическая картина совершенно не пальцев рук, реже ног, откуда процесс может
похожа на псориаз. переходить на соседние участки кожи пальцев,
Процесс начинается в средних частях ладо- а иногда и на кисти и стопы. Только в очень ред-
ней и подошв, откуда он постепенно распро- ких случаях заболевание становится распро-
страняется на их остальные части, а иногда и на страненным и даже генерализованным (��������
Audry���
).
боковые поверхности кистей и стоп. Подушеч- С другой стороны, иногда в течение многих лет
ки пальцев в процесс не вовлекаются. Вначале поражение остается локализованным на одном
заболевание может быть на одной конечности, пальце. При всех формах высыпания возникают
но затем становится симметричным. Характер- на покрасневшей коже. После вскрытия пузырь-
на синхронность ремиссий и обострений про- ков или пустул обнажаются эрозии, покрываю-
цесса на всех участках поражения. Первичны- щиеся затем корками и чешуйками. На местах
ми элементами являются пузырьки и пустулы. поражения остается слегка атрофическая блес-
Нередко между пустулами имеются отдельные тящая красноватая нежная кожа. Процесс обыч-
мельчайшие геморрагические пятнышки. но продолжается годами и даже десятилетиями,
В период ремиссии пораженная поверхность давая вспышки на местах прежних высыпаний
покрыта плотно сидящими грубыми и сухими или вблизи них.
чешуйками; местами могут быть отдельные На соответствующих ногтевых пластинках
пустулы. При обострении возникает очень силь- могут образовываться борозды, истыканность
ный зуд и болезненность. Клиническая картина и участки помутнения, причем в части случаев
напоминает грибковое поражение ладоней и по- изменения ногтей этим и ограничивается, но
дошв, чем объясняется название «псевдомикоз» при гнойной форме ногти обычно выпадают.
(������
Gans��
). Везикулезная форма акродерматита бывает
Proppe�����������������������������������
называет эту форму просто пустуле- обычно на пальцах рук, гнойная – на пальцах
зом. ��������������������������������������
Andrews�������������������������������
, как и последующие авторы свя- ног. Субъективно – больные везикулезной фор-
зывают это заболевание с наличием фокальной мой жалуются на небольшой зуд или некоторую
инфекции, главным образом с хроническим болезненность, страдающие же гнойной фор-
тонзиллитом, зубными гранулемами, воспале- мой – на резкую болезненность.
нием носовых пазух и др. Во время обострений При гнойной форме – истинно пустулезном
отмечается лейкоцитоз в крови с увеличением акродерматите заболевание начинается чаще
количества сегментированных лейкоцитов; по- всего после травмы и клинически походит на
ложительные кожные аллергические реакции на обычный гнойный воспалительный процесс у
стрептококки и стафилококки. Удаление очагов ногтей. Иногда рентгенологически – атрофия в
хронической инфекции приводит к излечению костях, может наступать и мутиляция.
дерматоза. В редчайших случаях распространенного
стойкого акродерматита, когда процесс иногда
4.4 Стойкий пустулезный акродерматит
захватывает почти всю поверхность кожи и, в
Hallopea�
u
первую очередь:
Стойкий пустулезный аккродерматит Галло- - кисти;
������������
suppurativa� Hallopeau���������
по (Acrodermatitis������������� ) описан - паховые области;
Hallopeau���������������������������������������
в 1890-1897 гг., и хотя в последующие - бёдра;
годы пытались отнести этот дерматоз то к бо- - половые органы
лезни ����������������������������������������
Duhring���������������������������������
, то к герпетиформному импетиго, - колени и локти;
то в группу хронических пиодермий, сейчас его - шею и др., –
рассматривают, как вполне самостоятельную может быть настолько большое сходство с
нозологическую единицу; различают: герпетиформным импетиго, что некоторые авто-
- везикулезную форму; ры считают обычную локализованную гнойную
- гнойную форму; форму стойкого акродерматита начальной ста-
- эритемато-сквамозную форму стойкого ак- дией герпетиформного импетиго. При так наз.
родерматита. фликтеноидной разновидности гнойного стой-
При первых двух формах первичным эле- кого акродерматита (фликтенулезный стойкий
ментом является пузырек, пустула или флик- акродерматит) первичным высыпанием являет-
1-2 (12)’ 2009 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
157
ЛЕКЦИЯ
ся везикуло-папула. Процесс начинается около сыпают группами и затем частично сливаются
ногтя и затем переходит на ладони и подошвы, а одна с другой, образуя бляшки с эксцентриче-
иногда и на ушные раковины. Из гнойной флик- ским ростом, в результате чего возникают коль-
тены возникают мокнущие, покрывающиеся цевидные очаги поражения; при этом могут
корками эрозии. Концы пальцев рук и ног при образовываться фигуры типа ирис (т.е. кольца
этой разновидности иногда превращаются в ат- в кольцах). Пустулы содержат зеленовато-жел-
рофические обрубки, на которых продолжают тый гной, после излияния которого очаги по-
появляться новые везикуло-пустулы. ражения покрываются грязными коричневыми
Заболевание может начаться в любом воз- корками. Зуд отсутствует. Процесс не оставляет
расте; чаще болеют мужчины. Длительность стойких следов, а также выраженной пигмента-
болезни очень большая. Этиология неизвестна. ции. Кроме слизистой оболочки полости рта, в
Многие считают это заболевание синдромом, процесс иногда вовлекается слизистая гортани,
поскольку под видом этого дерматоза протека- пищевода, конъюнктивы.
ют пиодермии, микозы, герпетиформный дер- Весьма характерны тяжелые общие явле-
матит, пустулезный псориаз, герпетиформное ния – длительная или перемежающая лихорадка
импетиго и даже сифилис. Ряд авторов считает септического типа, озноб, рвота, понос, бред и
это заболевание трофоневрозом, другие клас- др. В крови эозинофилии не отмечается, бывает
сифицируют этот процесс, как пиодермию или гипокальциемия.
герпетиформный дерматоз Дюринга или как Дерматоз меньше всего связан с инфекцией,
локализованную форму энтеропатического ак- а скорее всего – с нарушением функции желез
родерматита. внутренней секреции, в первую очередь, пара-
Дифференциальный диагноз: щитовидных и половых желез, потому что забо-
- герпетиформное импетиго; левание возникает у беременных и после окон-
- пустулезный псориаз; чания беременности оно полностью регресси-
- пустулезный бактерид ��������
Andrews�. рует. Многие видят в герпетиформном импе-
тиго симптом недостатка в организме кальция.
Прогноз для жизни – благоприятный.
У больных находили расширение турецкого
Лечение: седла, а на аутопсии – нефрит, эндометрит, сеп-
- кортикостероиды; сис, туберкулез.
- антибиотики;
Дифференциальный диагноз:
- местно:
- Herpes� �����������
gestationis;
1) дезинфицирующие и противовоспали-
- пустулезный псориаз;
тельные средства;
- болезнь Sneddo�����������
�����������������
–����������
Wilkinson�;
2) рентгеновские лучи,
- акродерматит Галлопо;
3) кортикостероидные мази.
- пиодермия;
4.5 Герпетиформное импетиго Не���
b��
rа - гонорейная сыпь.
herpeti-
��������
Герпетиформное импетиго (impetigo��������� Течение и прогноз. Течение дерматоза бы-
formis� Herba���������������������������������
) впервые было описано в 1872 г. вает в легкой форме, а также может длиться до
Herba����������������������������������������
. Встречается заболевание крайне редко; 10 лет. Прогноз серьезный, так как летальность
болеют преимущественно беременные женщи- около 50 %, иногда наступает аборт, преждевре-
ны, но иногда этим заболеванием страдают и не- менные роды, мертворождение.
беременные, а также мужчины и даже дети обое- Лечение:
го пола. (�������������
Becle��������
, 1951; ���������������������������
Kaposi���������������������
, 1987; Н.Б.���������
 ��������
Фролов, - кортикостероиды;
1928; М.П.������������������������������������
 �����������������������������������
Батунин, 1929; М.В.����������������
 ���������������
Борзов, 1959 и - антибиотики;
др.). - гонадотропный гормон;
Заболевание начинается: - препараты кальция;
- в паховой области; - витамин D2;
- в области пупка; - кальциферол.
- на внутренних поверхностях бедер;
4.6 Подроговой пустулезный дерматоз
- в подмышечных впадинах;
Снеддона–Уилкинсона
- в области грудных желез, –
и затем постепенно может захватить всю Болезнь Снеддона–Уилкинсона (подроговой
или почти всю поверхность кожи. В процесс пустулезный дерматоз) является относительно
часто вовлекаются слизистые оболочки. Пер- нередким заболеванием. Высыпание всегда мо-
вичным высыпанием является милиарная или номорфное, состоит исключительно из поверх-
лентикулярная большая папула, окруженная ностно расположенных пустул, возникающих
воспалительным венчиком. Такие пустулы вы- на эритематозном основании, имеющих склон-

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)’ 2009


158
Федотов В.П. РОЗАЦЕА И АМИКРОБНЫЕ ПУСТУЛЕЗЫ

ность к группировке и герпетиформному распо- при этом напоминают псориаз. Обычно имеется
ложению. Обычно высыпания локализуются на картина паронихий, ногти дистрофичны. У час-
коже туловища и конечностей. Появление сыпи ти больных отмечались психические расстройс-
и ее дальнейшее развитие не сопровождаются тва.
субъективными ощущениями, и если иногда Этиология заболевания до конца не выясне-
бывает зуд, то он незначительный и непостоян- на. Некоторые авторы связывают заболевание с
ный. Через 2-3 дня пустулы вскрываются, обра- кандидозом, однако, скорее всего, это вторич-
зуются желтоватые корочки, после отхождения ная флора. То же самое можно сказать и в от-
которых остаются розовые пятна; нет пигмен- ношении лямблий. Многие полагают, что пер-
тации, но иногда она бывает незначительно вы- вичный процесс возникает в кишечнике, кож-
раженной. Стойких следов не бывает. Пустулы ные же проявления вторичные. Многие видят
в неосложненных случаях стерильные. Слизис- в этом заболевании своеобразную врожденную
тые поражаются редко. Болеют чаще женщины дистрофию, причем недостаточное питание и
в возрасте 40-70 лет. грибковая инфекция способствуют проявлению
Дифференциальный диагноз: заболевания.
- герпетиформный дерматит Дюринга; Дифференциальный диагноз:
- герпетиформное импетиго Гебры; - врожденная пузырчатка;
- пустулезный псориаз; - стойкий акродерматит Галлопо;
- экзема; - синдром Стивенс–Джонсона;
- буллезное импетиго; - кандидоз.
- пемфигус.
Течение заболевания – перемежающееся,
Течение и прогноз. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями, причем обычно
длительно, с ремиссиями; состояние больных явления со стороны кожи и ЖКТ ухудшаются
хорошее Прогноз для жизни – хороший. одновременно.
Лечение: Лечение:
- диаминодифенилсульфон; - энтеросептол;
- кортикостероидные гормональные препа- - глюкокортикоиды;
раты. - рациональное питание;
4.7 Энтеропатический акродерматит - местно – противовоспалительные средс-
тва.
Энтеропатический акродерматит описан в
1942 г. норвежскими дерматологами ����������
Danbolt���
и 4.8 Синдром Крости–Джианотти
Closs���������������������������������������
. Болеют преимущественно дети в возрас- В 1953-1956 гг ���������
Crosti���
и ���������������������
Gianotti�������������
описали осо-
те от 3 недель до 1,5 лет. Описано заболевание бую форму акродерматита у детей. Болеют дети
и у старших детей и даже у взрослых. Относи- в возрасте от 9 мес. до 1,5 лет, чаще – 2-4 лет. В
тельно нередко отмечаются семейные случаи. течение нескольких дней на конечностях, ягоди-
Болезнь характеризуется: цах и шее симметрично появляется мономорф-
- желудочно-кишечными явлениями (диаре- ная несливающаяся эритематозно-папулезная
ей); сыпь; отдельные высыпания имеют фоллику-
- алопецией, часто тотальной; лярное расположение. Сообщают и о высыпа-
- сыпями на коже, которые возникают: нии пузырьков. Границы высыпаний резкие.
1) на конечностях, главным образом в об- Отмечается увеличение лимфатических узлов,
ласти локтей, колен, кистей и стоп; гепатомегалия, общее недомогание. В крови
2) у отверстий, в частности вокруг рта (в 5-20 % моноцитов.
том числе в виде заеды) и у заднего прохода. Заболевание чаще бывает в летние месяцы;
Иногда развивается блефарит, встречаются оно не заразительно, но возникает споради-
высыпания молочницы на слизистой оболочке чески. Продолжительность болезни составляет
полости рта (стоматит, глоссит). Высыпания, 25-60 дней, излечивается она самопроизволь-
состоящие из плоских пузырьков и пузырей, но. Заболевание, по-видимому, инфекционное.
обычно располагаются симметрично и группи- Инкубационный период не выяснен. Некоторые
руются; их содержимое может быть серозным и авторы относят этот синдром к доброкачествен-
гнойным. После вскрытия пузырьков и пузырей ным лимфоплазиям кожи.
образуются корки и чешуйки, иногда бляшки

1-2 (12)’ 2009 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология


159