Вы находитесь на странице: 1из 6

10.

21518/2079-701X-2017-20-182-187

И.В. КУЗНЕЦОВА, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С АНОМАЛЬНЫМИ
МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются распространенной патологией у женщин репродуктивного возраста.
В обзоре представлены современная классификация и терминология АМК, рассмотрены основные причины и механизмы
возникновения кровотечений. Гормональная контрацепция успешно используется с целью контроля менструального цикла
у сексуально активных женщин. В статье приводятся данные исследований, посвященных вопросам применения гормо-
ГИНЕКОЛОГИЯ

нальных контрацептивов, оцениваются возможности использования гормональных противозачаточных средств в терапии


АМК, обусловленных различными заболеваниями, дается характеристика гормональных противозачаточных средств,
имеющих хорошую доказательную базу применения у женщин с АМК различного происхождения, нуждающихся в предо-
хранении от нежеланной беременности.
Ключевые слова: аномальные маточные кровотечения, обильные (тяжелые) менструальные кровотечения, ановуляция,
эндометрий, гиперплазия эндометрия, контроль менструального цикла, гормональная контрацепция, комбинированные
оральные контрацептивы, диеногест/эстрадиола валерат.
I.V. KUZNETSOVA, MD, Prof., Sechenov First Moscow State Medical University
HORMONAL CONTRACEPTION AS TREATMENT FOR ANOMALOUS UTERINE BLEEDING
Abnormal uterine bleeding (AMC) is a common pathology in women of childbearing age. The review gives the current classifica-
tion and terminology of AMC, the main causes and mechanisms involved in bleeding. Hormonal contraception has been success-
fully used to control the menstrual cycle in sexually active women. The article is intended to provide research data on the use
of hormonal contraceptives, assess the use of hormonal contraceptives in AMC therapy caused by various diseases, and describe
the characteristics of evidence-based hormonal contraceptives to be used by women with AMC of various origins who need
protection against unwanted pregnancy.
Keywords: abnormal uterine bleeding, heavy (heavy) menstrual bleeding, anovulation, endometrium, endometrial hyperplasia, men-
strual cycle control, hormonal contraception, combined oral contraceptives, dienogest/estradiol valerate.

А
номальные маточные кровотечения (АМК) сивности обозначаются как кровомазанье и не учитыва-
определяются как повышение частоты крово- ются при подсчете дней нормальной менструации.
течений, или увеличение продолжительности Увеличение продолжительности менструального крово-
менструаций и/или интенсивности кровопотери при течения или повышение его объема обозначается терми-
регулярных кровотечениях, или появление межменстру- ном «тяжелые менструальные кровотечения», или «обиль-
альных кровотечений, или непредсказуемые обильные ные менструальные кровотечения» [2, 3].
и/или длительные кровотечения у женщин фертильного Нормальный менструальный цикл характеризует отсут-
возраста (от менархе до менопаузы), не связанные с ствие кровотечений и кровомазанья, помимо цикличе-
беременностью [1]. Диагностика этих отклонений базиру- ских менструаций. Появление кровяных выделений
ется, во-первых, на сформировавшемся в репродуктив- (кровотечение или кровомазанье) между четко предска-
ном периоде индивидуальном ритме менструаций и, зуемыми регулярными менструациями обозначается тер-
во-вторых, на представлениях об усредненных параме- мином «межменструальные кровотечения» [2]. Крово-
трах нормального менструального цикла, свойственных мазанье непосредственно перед началом менструации
зрелому репродуктивному возрасту [2]. (предменструальное) или по его окончании (постменстру-
В соответствии с современными представлениями о альное) считается патологическим, если общая продол-
нормальном менструальном цикле длительность межмен- жительность менструации превышает 8 дней. Длитель-
струального промежутка составляет от 24 до 38 дней с ные необильные ациклические кровотечения или крово-
возможными индивидуальными колебаниями. Сокра- мазанье при отсутствии предсказуемых менструаций могут
щение менструального цикла менее 24 дней (в индиви- обозначаться как метроррагии, хотя этот термин не при-
дуальных случаях  – менее 21 дня) обозначается терми- меняется в качестве диагностического заключения. При
ном «полименорея» [2]. наличии обильных ациклических кровотечений, связан-
Продолжительность менструального кровотечения ных с избыточной кровопотерей, субъективно оценивае-
составляет от 2 до 8 дней при менструальной кровопоте- мой женщиной как превышающей кровопотерю при
ре не более 80 мл. При этом под кровотечением подраз- обычной менструации, допустимо использовать термин
умеваются кровяные выделения, для контроля которых в «менометроррагия».
течение суток недостаточно одного стандартного гигиени- АМК широко распространены в популяции. В зрелом
ческого средства. Кровяные выделения меньшей интен- репродуктивном возрасте они встречаются примерно у

182 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №20, 2017


20%, в перименопаузе примерно у 50% женщин, но, по мальным по длительности и кровопотере кровотечением.
некоторым данным, до 79% женщин старшей фертильной Следовательно, существует некий общий обязательный
группы переносят хотя бы одно кровотечение, по крите- механизм реализации АМК, связанный с нарушением
риям отвечающее понятию АМК [4, 5]. отторжения эндометрия. Этот же механизм известен как
единственная причина АМК, связанных с эндометриаль-
Непосредственной причиной кровотечений ной дисфункцией.
становятся расстройства сосудистого Непосредственной причиной кровотечений стано-
гомеостаза и репаративных процессов в вятся расстройства сосудистого гомеостаза и репаратив-
эндометрии, которые возникают вторично ных процессов в эндометрии, которые возникают вто-
рично при наличии структурной патологии или любых
при наличии структурной патологии или любых
других причин, действующих за пределами эндометрия,
других причин, действующих за пределами и первично при независимой эндометриальной дис-
эндометрия, и первично при независимой функции [8]. В свою очередь, расстройства сосудистого

ГИНЕКОЛОГИЯ
эндометриальной дисфункции гомеостаза и репарации обусловливаются многими фак-
торами, в числе которых персистирующее воспаление,
Непреходящее внимание к АМК обусловлено двумя дисбаланс вазоконстрикторных и вазодилататорных
обстоятельствами: во-первых, кровотечение может быть простагландинов (увеличение локального синтеза про-
симптомом серьезного заболевания, угрожающего здо- стагландина E2 и простациклина), активация процессов
ровью, репродуктивному потенциалу и даже жизни жен- локального фибринолиза, усиление ангиогенеза с повы-
щины, во-вторых, и избыточная кровопотеря, и непред- шением плотности сосудов, рост содержания оксида
сказуемые кровяные выделения значительно снижают азота (антиагреганта и вазодилататора), ускоренный
качество жизни пациенток, приводя к множественным лизис образующихся во время менструации сгустков
симптомам железодефицита и психологическому дис- крови в результате избыточной продукции активатора
трессу. Исходя из этих положений, алгоритм ведения плазминогена и др.
больных, страдающих от АМК, строится не совсем при- Учитывая общий механизм реализации АМК, их лече-
вычным образом: на первом этапе он подразумевает ние строится на общих принципах [6]. Основная причина
обследование с целью поиска причины данного наруше- АМК (заболевание/состояние, описываемое категориями
ния, но результаты проведенного обследования и уста- PALM-COEIN) подлежит устранению, если это возможно.
новленная или предполагаемая причина только отчасти При наличии патологии миометрия такое этиологическое
определяют дальнейшее лечение, которое имеет целью лечение АМК часто сопряжено с удалением органа, сле-
главным образом контроль менструального цикла [6]. довательно, малоприемлемо, структурная патология
Противоречивость подобного подхода кажется таковой эндометрия склонна к рецидивированию, как и овулятор-
только на первый взгляд. ная дисфункция, а лечение коагулопатий носит симпто-
Классификация Международной федерации акуше- матический характер, поэтому целью терапии АМК стано-
ров-гинекологов (FIGO) разделяет причины возникнове- вится стабилизация состояния эндометрия  – непосред-
ния АМК на две категории [7]. Категория PALM (Polyp  – ственного «виновника» маточных кровотечений. Разуме-
Adenomyosis  – Leiomyoma  – Malignancy & hyperplasia) ется, при планировании лечения всегда учитываются
объединяет структурные изменения матки: полип эндо-
метрия, аденомиоз, миома матки и гиперпластические/ АМК широко распространены в популяции.
неопластические заболевания эндометрия. Категория В зрелом репродуктивном возрасте они
COEIN (Coagulopathy – Ovulatory disfunction – Endomet-
встречаются примерно у 20%, в перименопаузе
rial – Iatrogenic – Not yet classified) включает кровотече-
примерно у 50% женщин, но, по некоторым
ния, не связанные со структурными изменениями матки и
обусловленные нарушениями свертывания крови (пер-
данным, до 79% женщин старшей фертильной
вичные либо приобретенные, или симптоматические, группы переносят хотя бы одно кровотечение,
коагулопатии), овуляторной дисфункцией, дисфункцией по критериям отвечающее понятию АМК
эндометрия, ятрогенией или артериовенозной мальфор-
мацией (еще не классифицированная причина). Бес- патофизиологические особенности основного заболева-
спорно, при наличии структурной патологии матки воз- ния и возможности его консервативной терапии, а также
никновение кровотечения объясняется анатомическими особенности общего статуса здоровья пациентки и ее
и морфологическими отклонениями. Но хорошо известно, жизненные цели. Данный подход к лечению АМК получил
что заболевания, входящие в категорию PALM, далеко не название «контроль менструального цикла», или «кон-
всегда проявляются маточными кровотечениями. То же троль маточных кровотечений». Одним из широко рас-
самое можно сказать о кровотечениях, обусловленных пространенных вариантов контроля менструального
овуляторной дисфункцией. Это хорошо иллюстрируется цикла у женщин с АМК, живущих половой жизнью и не
на примере перименопаузы, когда разные по продолжи- планирующих беременность, вне зависимости от частоты
тельности и характеристикам фолликулогенеза ановуля- и регулярности половых актов, стала гормональная кон-
торные циклы все же намного чаще заканчиваются нор- трацепция [9, 10].

183
Противозачаточный эффект комбинированных ораль- для редукции менструальной кровопотери по сравне-
ных контрацептивов (КОК) включает несколько позиций, нию с другими видами терапии [12]. Наблюдательные
полезных для контроля маточных кровотечений. исследования также демонстрируют положительный
Во-первых, активные компоненты КОК подавляют овуля- результат применения КОК в отношении АМК [13].
цию, снижают интенсивность гормональных флуктуаций в Совокупность результатов РКИ и наблюдательных иссле-
пределах менструального цикла и обеспечивают кон- дований стала основой для формирования современ-
троль уровня эндогенных половых стероидов на протя- ных клинических рекомендаций, предлагающих исполь-
жении периода приема таблеток. После отмены таблеток зовать КОК в качестве метода: а) остановки острого
происходит закономерное отторжение эндометрия  – маточного кровотечения; б) контроля менструального
менструальноподобное кровотечение, и, таким образом, цикла при АМК; в) терапии обильных (тяжелых) менстру-
контролируется длительность промежутка между крово- альных кровотечений [6, 9, 14].
течениями, т. е. их частота. Это особенно важно при овуля- При обильных менструациях КОК редуцируют крово-
торной дисфункции, когда нарушается нормальный ритм потерю на 40–50%. Более выраженный эффект (до 90%
ГИНЕКОЛОГИЯ

менструаций. после 6 месяцев терапии) достигается при использова-


Во-вторых, прогестин в составе КОК оказывает анти- нии контрацептива Клайра®, содержащего диеногест и
пролиферативное действие на митотическую активность эстрадиола валерат, в динамическом режиме дозирова-
эндометриальных клеток, снижая количество эстрогено- ния [15, 16]. Данный лекарственный препарат зарегистри-
вых рецепторов, и ускоряет катаболизм эстрогенов, сти- рован во многих странах мира, включая Россию, для
мулируя 17β-гидроксистероиддегидрогеназу и сульфо- лечения тяжелых (обильных) менструальных кровотече-
трансферазу. Регресс железистого эпителия с одновре- ний, не связанных со структурной патологией матки [17].
менной децидуализацией стромы эндометрия становится При сравнении Клайры с низкодозированным КОК,
основой уменьшения кровотечения, связанного с оттор- содержащим левоноргестрел, применяемым в стандарт-
жением эндометрия. Данный эффект значим для контро- ном режиме, был продемонстрирован лучший профиль
ля обильности и длительности кровотечений, как ритмич- Клайры в отношении количества дней кровотечений и
ных (тяжелые менструальные кровотечения), так и аци- кровопотери за отслеживаемые интервалы времени [18].
клических. Дополнительная польза антипролиферативно- В плацебо-контролируемых исследованиях была показа-
го эффекта состоит в профилактике гиперпластических на достоверно более существенная редукция менстру-
процессов и рака эндометрия, но при назначении КОК с альной кровопотери на 353–373 мл за 90-дневный
этой целью следует учитывать выраженность прогестаген- интервал наблюдения по сравнению с плацебо (130 мл),
ного эффекта комбинированного препарата. В этом отно- сопровождавшаяся существенным повышением уровня
шении заслуживают внимания прогестины  – произво- гемоглобина и концентрации ферритина [19, 20].
дные нортестостерона, в т. ч. гибридный прогестин диено- Следует отметить условность ограничения примене-
гест. Сильный прогестагенный потенциал диеногеста, ния КОК Клайра® при АМК категории PALM.
наряду с продленным до 26 дней циклом приема актив- Особняком в контексте назначения КОК при заболе-
ных компонентов, обеспечивает преимущества комбина- ваниях категории PALM стоит гиперплазия эндометрия.
ции диеногеста и эстрадиола валерата (Клайра®) в кон- Теоретическая поддержка использования КОК обеспечи-
троле менструального цикла и избыточной пролифера- вается их доказанным антипролиферативным эффектом
ции эндометрия [11]. и регрессом железистого эпителия. В клинической прак-
тике продемонстрировано, что частота рецидивов про-
При планировании лечения всегда учитываются стой гиперплазии в течение года после шестимесячного
патофизиологические особенности основного приема КОК составляет не более 7–16% [21]. Но, реко-
заболевания и возможности его консервативной мендуя прием КОК пациенткам с гиперплазией эндоме-
трия, врач должен хорошо представлять резерв и ограни-
терапии, а также особенности общего статуса
чения такой терапии. Эндометриальная гиперплазия
здоровья пациентки и ее жизненные цели эндометрия  – это неоднородная группа заболеваний,
которые существенно различаются по патогенезу и про-
В-третьих, эстрогенный компонент в составе КОК гнозу. Простая гиперплазия эндометрия без атипии в
нивелирует избыточное прогестагенное влияние на эндо- большинстве случаев является следствием неприкрытой
метрий, связанное с сосудистой дестабилизацией и про- эстрогенной стимуляции слизистой оболочки тела матки
воцирующее кровомазанье. Этот эффект не только улуч- у женщин с ановуляцией. При ациклических кровотече-
шает лечебный профиль прогестинов, но и имеет само- ниях, обусловленных ановуляторной дисфункцией яични-
стоятельную ценность в терапии межменструального ков, простую гиперплазию можно рассматривать не как
кровомазанья. самостоятельную патологию, а как функциональное
Теоретические предпосылки возможности использо- состояние – естественный ответ нормального эндометрия
вания КОК при АМК поддерживаются хорошей доказа- на гормональный дисбаланс. В подобных ситуациях мы
тельной базой. По данным обзоров Cochrane, рандоми- можем говорить не столько о лечении гиперплазии,
зированные контролируемые исследования (РКИ) пре- сколько о профилактике ее рецидива с помощью конт-
доставляют доказательства в пользу эффективности КОК роля менструального цикла. Вне всяких сомнений, КОК

184 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №20, 2017


отвечают такой цели. С другой стороны, если простая мы, следовательно, меньшую вероятность побочных реак-
гиперплазия эндометрия диагностируется у женщины с ций и осложнений. Это подтверждается наблюдениями,
нормальным менструальным ритмом и наличием овуля- согласно которым комбинация диеногеста с эстрадиола
ции, речь пойдет об участии иных, не эстрогензависимых валератом повышает уровень D-димера существенно
механизмов в ее развитии. Назначение КОК таким паци- меньше, чем КОК, содержащий левоноргестрел и этинил-
енткам может не достичь желаемого эффекта, поскольку эстрадиол [25].
действие препаратов реализуется через подавление Вместе с тем восполнение утраченных в связи с пода-
эстроген-зависимой пролиферации. И однозначно недо- влением фолликулогенеза позитивных эффектов эндо-
пустимо назначение КОК пациенткам с атипической генных гормонов достигается лучше при приеме Клайры,
гиперплазией эндометрия. чем при использовании этинилэстрадиол-содержащих
препаратов. Объясняется это следующими обстоятель-
Теоретическая поддержка использования ствами. Во-первых, особенности метаболизма Клайры
КОК обеспечивается их доказанным компенсируют снижение продукции всех трех фракций

ГИНЕКОЛОГИЯ
антипролиферативным эффектом и регрессом эстрогенов. Во-вторых, метаболиты эстрадиола валерата
реализуют свое действие не только через рецепторы
железистого эпителия. В клинической практике
эстрогенов 1-го типа (тип α), как этинилэстрадиол, но и
продемонстрировано, что частота рецидивов через рецепторы 2-го типа (тип β), преобладающие в
простой гиперплазии в течение года после шести- сосудах и центральной нервной системе. Эффекты связы-
месячного приема КОК составляет не более 7–16% вания лиганда с α-рецептором эстрогенов носят проли-
феративный характер, тогда как эффекты, транслируемые
При отсутствии структурных нарушений матки КОК рецепторами 2-го типа, улучшают сосудистую функцию и
являются одним из ведущих способов терапии АМК, осо- положительно влияют на обмен нейротрансмиттеров в
бенно у женщин с врожденными коагулопатиями (приоб- головном мозге. Результат связывания эстрогенного ком-
ретенные и симптоматические коагулопатии часто связа- понента Клайры с β-рецептором реализуется в улучше-
ны с заболеваниями, при которых назначение гормональ- нии переносимости препарата, что было отмечено в
ных стероидных средств невозможно), а также у пациен- клинических исследованиях [26].
ток с овуляторной либо эндометриальной дисфункцией Таким образом, КОК, особенно препарат Клайра®,
[9]. В тех случаях, когда клиническая картина АМК сопря- аннотированный для терапии тяжелых (обильных) мен-
жена с тяжелыми менструальными кровотечениями струальных кровотечений, предоставляют хороший метод
(обильными менструациями), предпочтение отдается ком- контроля менструального цикла у женщин с АМК. Общим
бинации эстрадиола валерата и диеногеста (Клайра®) правилом предпочтения КОК другим видам терапии АМК
ввиду доказанной эффективности и наличия зарегистри- является наличие сексуальной активности пациентки. Но
рованного показания к применению при обильных мен- пользу регуляции нарушенного менструального цикла и
струальных кровотечениях [22]. профилактики пролиферативных заболеваний одно-
Комбинированная гормональная контрацепция несет временно с достижением контрацептивного эффекта
в себе не только лечебный, но и профилактический следует соотносить с возможными рисками применения
потенциал, что чрезвычайно важно в контексте пробле- КОК. Поэтому вторым обязательным условием назначения
мы АМК. Женщины, использующие КОК в течение 5 лет, комбинированных гормональных средств является исклю-
имеют на 17% меньший риск лейомиомы матки. При- чение противопоказаний, обозначенных в Руководстве по
менение КОК в 5 раз снижает риск гиперплазии эндо- медицинским критериям приемлемости методов контра-
метрия и редуцирует риск рака эндометрия в прямой цепции ВОЗ [27]. Дальнейшие исследования профиля
зависимости от длительности приема [23, 24]. безопасности контрацептивов, содержащих аналог нату-
Важным аспектом применения КОК является перено- рального эстрадиола, вероятно, позволят сократить коли-
симость и безопасность. По этим параметрам Клайра® чество противопоказаний к их применению по сравне-
демонстрирует один из наилучших среди комбинирован- нию с этинилэстрадиол-содержащими КОК. Но до насто-
ных гормональных контрацептивов профиль, обладая ящего времени клинических доказательств большей без-
рядом преимуществ перед КОК, содержащими этинил- опасности эстрадиол-содержащих КОК не получено, и
эстрадиол. Отличие эстрадиола валерата от этинилэстра- противопоказания к применению комбинированных гор-
диола состоит в особенностях фармакокинетики: эти- мональных контрацептивов остаются общими для всей
нильный радикал делает этинилэстрадиол устойчивым к группы [27]. При наличии противопоказаний к примене-
печеночному метаболизму, тогда как эстрадиола валерат нию КОК, связанных с присутствием в препаратах эстро-
быстро метаболизируется в гормоны, идентичные нату- генного компонента, для предохранения от беременно-
ральным эстрогенам: 17β-эстрадиол, эстрон и эстриол. сти и контроля маточных кровотечений можно выбирать
В отношении синтеза печеночных белков эффект 2–3 мг чисто прогестагенные контрацептивы.
17β-эстрадиола в несколько раз ниже, чем активность Медикаментозное и хирургическое лечение АМК
20–30 мкг этинилэстрадиола, что влечет за собой в включает достаточно большое число методов. Гормональ-
несколько раз менее выраженную активацию свертыва- ная терапия широко используется для контроля менстру-
ния крови и ренин-ангиотензин-альдостероновой систе- ального цикла и маточных кровотечений при различных

185
заболеваниях/состояниях. Среди методов гормональной обследование, обнаружен полиморфизм генов фолатного
терапии большую долю назначений занимают контрацеп- цикла. Вторая беременность в 25 лет прервалась само-
тивные средства  – комбинированные и чисто прогеста- произвольно в сроке 8 недель; третья беременность в 32
генные препараты. Индивидуальный подбор гормональ- года на фоне перигравидарной поддержки протекала без
ной контрацепции женщинам, живущим половой жизнью осложнений, завершилась своевременными родами здо-
и не планирующим беременность, позволяет решать рового ребенка. В настоящее время в беременности не
терапевтические задачи редукции менструальной крово- заинтересована. Гинекологические заболевания: в 33
потери и регуляции ритма менструаций. года проведена лазерная коагуляция по поводу заболе-
вания шейки матки (точных данных нет).
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
При наличии противопоказаний к применению
Пациентка N, 38 лет, обратилась с жалобами на нару- КОК, связанных с присутствием в препаратах
шение менструального цикла в виде укорочения меж- эстрогенного компонента, для предохранения
ГИНЕКОЛОГИЯ

менструальных промежутков до 25–26 дней вместо при- от беременности и контроля маточных


вычных 30–32 дней, которое отмечает в течение послед-
кровотечений можно выбирать чисто
него года. Одновременно отмечает ухудшение общего
самочувствия: усталость, раздражительность, нарушение
прогестагенные контрацептивы
сна. Менструальное кровотечение продолжается 4–5
дней, сопровождается кровомазаньем 1–2 дня до и 1–2 Пациентка считает себя больной с 37 лет, когда мен-
дня после менструации (длительность менструации, счи- струации стали приходить чаще и одновременно начало
тая перименструальное кровомазанье, – от 6 до 9 дней). ухудшаться общее самочувствие; расценивает беспокоя-
Величину кровопотери женщина оценивает как нормаль- щие ее симптомы как признаки «раннего климакса» и
ную, характер менструации на протяжении жизни не настаивает на назначении заместительной гормональной
менялся. При детальном опросе пациентка сообщает, что терапии.
в дни наиболее сильного кровотечения для контроля При гинекологическом осмотре патологических изме-
выделений использует гигиенические средства с макси- нений не обнаружено; результаты цитологического скри-
мальным уровнем абсорбции, но иногда их приходится нинга соответствуют норме. Данные общеклинического
менять уже через 40–60 минут. Это вынуждает женщину обследования: уровень гемоглобина 122 г/л, показатели
ограничивать свою социальную активность, организуя ее клинического анализа крови в пределах референсных
таким образом, чтобы не покидать дом или офис в «пло- значений. В биохимическом анализе крови уровень фер-
хие дни». Тем не менее она не считает свои менструации ритина  – 12 мкг/л. При трансвагинальном УЗИ на 6-й
обильными, аргументируя это тем, что «так было всегда». день от начала менструального кровотечения размеры
Отмечает также боль в 1-й день кровотечения, в связи с матки составляют 55–46–51 мм, отмечены диффузные
чем иногда пользуется ибупрофеном. Со слов пациентки, изменения миометрия по задней стенке матки; М-эхо
болезненные симптомы преимущественно беспокоили в 4 мм; размеры и структура яичников в пределах нормы.
детстве, в настоящее время она не считает наличие мен- Клинический диагноз «Обильные менструальные кро-
струальной боли проблемой. вотечения (N92). Латентный дефицит железа (Е61.1).
Аутоиммунный тиреоидит (Е06.3)».
При отсутствии структурных нарушений Рекомендовано применение КОК Клайра® с целью
матки КОК являются одним из ведущих способов предохранения от беременности и контроля обильных
терапии АМК, особенно у женщин с врожденными менструаций; применение фолиевой кислоты в дозе
1–5 мг постоянно в виде монопрепарата или в составе
коагулопатиями (приобретенные и
витаминно-минеральных комплексов; прием препаратов
симптоматические коагулопатии часто связаны железа в дозе 40–60 мг в виде монопрепарата или в
с заболеваниями, при которых назначение составе витаминно-минеральных комплексов вплоть до
гормональных стероидных средств невозможно), восстановления уровня ферритина.
а также у пациенток с овуляторной либо Через три месяца на приеме пациентка жалоб не
эндометриальной дисфункцией предъявляет, отмечает значительное сокращение мен-
струальных выделений, самочувствие и настроение хоро-
Наследственность не отягощена. Из общего анамнеза: шее, сон нормализовался, методом контрацепции полно-
аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щито- стью удовлетворена.
видной железы. Наблюдается у эндокринолога.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с Комментарии
13 лет, через 30–32 дня, в течение последнего года через Демонстрируемое клиническое наблюдение представ-
25–26 дней, регулярные. Половая жизнь с 19 лет. Замужем, ляет довольно типичный случай недооценки тяжести мен-
контрацепция барьерная. Беременностей – 3, первая – в струальной кровопотери, что свойственно не только жен-
24 года, прервана в сроке 25 недель по причине множе- щинам, считающим обильные менструации нормой, но и
ственных пороков развития плода. После родов прошла медицинским работникам, не вдающимся в подробности

186 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №20, 2017


самочувствия пациенток в дни менструальных крово- Одновременное назначение препаратов железа в
течений. В данном случае состояние женщины было профилактической дозе продиктовано необходимостью
декомпенсировано закономерным возрастным укороче- компенсации латентного железодефицита. Рекомендация
нием менструального цикла. Учащение менструаций при- длительного приема препаратов фолиевой кислоты в
вело к тому, что запас железа перестал восстанавливаться дозе, превышающей суточную потребность, обоснована
до надлежащего уровня и начал формироваться латент- наличием у пациентки полиморфизма генов фолатного
ный дефицит железа, который вызвал ухудшение общего цикла. Следует также учитывать, что недостаток фолатов
самочувствия и расстройства психоэмоциональной сферы. может играть независимую роль в формировании психи-
Исходный запрос пациентки на восстановление дли- ческих расстройств, а дополнительное снижение их уров-
тельности менструального цикла и лечение несуществу- ней на фоне применения гормональных препаратов
ющего климактерического синдрома в процессе кон- порой становится причиной плохой переносимости КОК
сультирования был переформатирован в задачу конт- и отказа от применения эффективного противозачаточ-
роля менструальных кровотечений и восстановления ного метода, имеющего дополнительные лечебные пре-

ГИНЕКОЛОГИЯ
баланса гормонов и других жизненно необходимых имущества.
веществ в организме. Клайра® как нельзя более соот- Назначение препарата Клайра® данной пациентке
ветствует такой задаче, поскольку препарат аннотиро- может планироваться на длительный срок, вплоть до
ван для контроля обильных менструаций, а наличие наступления менопаузы, если женщина не захочет родить
эстрадиола валерата, подвергающегося метаболизму с второго ребенка. Маловероятно, что в периоде перимено-
образованием трех фракций естественных эстрогенов, паузы характер менструаций изменится в лучшую сторо-
способствует улучшению функционирования централь- ну. Таким образом, для конкретной пациентки примене-
ной нервной системы. Вместе с тем КОК обеспечит ние препарата Клайра® становится не только средством
надежное предохранение от беременности женщине, предохранения от беременности и контроля обильных
ведущей регулярную половую жизнь и не планирующей менструаций, но и методом долговременной профилак-
деторождение. тики расстройств, возникающих в перименопаузе.

ЛИТЕРАТУРА 11. Sasagawa S, Shimizu Y, Kami H, et al. longed menstrual bleeding. Fertil Steril, 2009,
Dienogest is a selective progesterone recep- 93(suppl 3): S32.
1. ACOG Practice bulletin No. 128: Diagnosis of tor agonist in transactivation analysis with 20. Fraser IS, Zeun S, Machlitt A, Mellinger U. A
Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive- potent oral endometrial activity due to its novel oral contraceptive comprising estradiol
Aged Women. Obstet Gynecol, 2012, efficient pharmacokinetic profile. Steroids, valerate/dienogest for the treatment of heavy
120(1): 197–206. 2008, 73: 222-231. and/or prolonged menstrual bleeding without
2. Garza-Cavazos AJ, Loret de Mola R. Abnormal 12. Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pills for organic cause a double-blind, randomized, pla-
Uterine Bleeding New Definitions and heavy menstrual bleeding. Cochrane Database cebo-controlled trial. Int J Gynecol Obstet, 2009,
Contemporary Terminology. Female Patient, Syst Rev, 2009, 4: CD002120. 107(suppl 2): S183.
2012, 37. 13. Endricat J, Shapiro H, Luccari-Lax E, Kunz M, 21. Кузнецова И.В. Возможности терапии гипер-
3. Heavy menstrual bleeding. Clinical guideline Schmidt W, Fortier MA. Canadian, multicentre пластических процессов эндометрия. Трудный
No. 44. London National Institute for Health study comparing the efficacy of a levonorg- пациент, 2010, 1-2: 117–126.
and Clinical Excellence, 2017. estrel-releasing intrauterine system to an oral 22. Calaf-Alsina J. Mastering menstruation: a chal-
4. Bonafede MM, Miller JD, Lukes AS et al. contraceptive in women with idiopathic men- lenge for hormonal contraception. Gynecol
Retrospective database analysis of clinical out- orrhagia. J Obstet Gynaecol Can, 2009, 31: 340- Forum, 2011, 16(1): 3.
comes and costs for treatment of abnormal 347. 23. Epplein M, Reed SD, Voigt LF, et al. 
uterine bleeding among women enrolled in US 14. National Institute for Health and Clinical Endometrial Hyperplasia Risk in Relation to
Medicaid programs. Clinin Econom Outcom Res, Excellence. Heavy Menstrual Bleeding (NICE Recent Use of Oral Contraceptives and
2014, 6: 423–429. Clinical Guideline 44). 2007. Hormone Therapy. Ann Epidemiol, 2009, 19(1):
5. Jensen JT, Lefebvre P, Laliberté F, et al. Cost 15. Micks EA, Jensen JT. Treatment of Heavy 1–7.
burden and treatment patterns associated with Menstrual Bleeding with the Estradiol Valerate 24. Hannaford PC, Selvaraj S, Elliot AM, Angus V,
management of heavy menstrual bleeding. J and Dienogest Oral Contraceptive Pill. Adv Iversen L, Lee AG. Cancer risk among users of
Womens Health (Larchmt), 2012, 21: 539–547. Ther, 2012, 12. oral contraceptive: cohort data from the Royal
6. Gayle MS, Tarin A, Dalton S, Weiss PM, Madsen 16. Nappi RE, Serrani M, Jensen JT. College of General Practitioner`s oral contra-
KP. Evaluation and Management of Abnormal Noncontraceptive benefits of the estradiol ceptive study. BMJ, 2007, 335: 651.
Uterine Bleeding in Premenopausal Women. valerate/dienogest combined oral contracep- 25. Klipping C, Junge W, Mellinger U. Haemostatic
Am Fam Physician, 2012, 85(1). tive: a review of the literature. Int J Womens effects of a novel four-phasic combined oral
7. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. Health, 2014, 6: 711–718. contraceptive containing estradiol valerate and
FIGO classification system (PALM-COEIN) for 17. Poromaa IS. Estradiol valerat combined with dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care,
causes of abnormal uterine bleeding in non- dienogest: a new concept contraceptive pill for 2008, 13: 96-97.
gravid women of reproductive age. Int J women with heavy menstrual bleeding. Gynecol 26. Fraser IS, Rӧmer T, Parke S, Zeun S, Mellinger U,
Gynaecol Obstet, 2011, 113(1): 3–13. Forum, 2011, 16(1): 10–13. Machlitt A, Jensen JT. Effective treatment of
8. Davies J, Kadir RA. Endometrial haemostasis 18. Ahrendt HJ, Makalova D, Parke S, et al. Bleeding heavy and/or prolonged menstrual bleeding
and menstruation. Rev Endocr Metab Disord, pattern and cycle control with an estradiol- with an oral contraceptive containing estradiol
2012, 13(4): 289–299. based oral contraceptive: a seven-cycle, rand- valerate and dienogest: a randomized, double-
9. ACOG Practice Bulletin No. 136: Management omized comparative trial of estradiol valerate/ blind Phase III trial. Human Reproduction, 2011,
of Abnormal Uterine Bleeding Associated With dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. 26(10): 2698-2708.
Ovulatory Dysfunction. Obstet Gynecol, 2013, Contraception, 2009, 80: 436–444. 27. Медицинские критерии приемлемости мето-
122: 176-185. 19. Jensen JT, Machlitt A, Mellinger U, et al. A mul- дов контрацепции РФ. Адаптированный доку-
10. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare ticenter, double-blind, randomized, placebo- мент «Медицинские критерии приемлемости
Clinical Guidance. Contraception for women controlled study of oral estradiol valerate/die- использования методов контрацепции ВОЗ».
aged over 40 years. 2010. nogest for the treatment of heavy and/or pro- 4-е изд., 2009. М., 2012.

187