Вы находитесь на странице: 1из 51

- Support de Cours (Version PDF) -

Item 132 : Angine de poitrine et


infarctus myocardique

Auteur(s) Collège des Enseignants de Cardiologie


Date de création du document 10/01/09

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Table des matières


1 Rappel physiopathologique ........................................................................................................ 1

1 . 1 Les sténoses coronaires ...................................................................................................... 1

1 . 2 La réponse myocardique ....................................................................................................1

2 L ’angor d ’effort stable ............................................................................................................ 2

2 . 1 Le diagnostic positif ............................................................................................................1

2 . 2 L ’examen clinique .............................................................................................................1

2 . 3 L ’électrocardiogramme.....................................................................................................1

2 . 4 L ’électrocardiogramme d ’effort ....................................................................................1

2 . 5 La coronarographie ............................................................................................................1

3 L ’angor instable .........................................................................................................................3

4 Prise en charge initiale de l ’angine de poitrine .......................................................................4

5 Formes cliniques de l ’angine de poitrine .................................................................................5

6 Infarctus du Myocarde................................................................................................................ 6

6 . 1 Rappel physiopathologie .................................................................................................... 1

6 . 2 Diagnostic positif de l'infarctus non compliqué................................................................1

6 . 3 Diagnostic différentiel......................................................................................................... 1

6 . 4 Evolution.............................................................................................................................. 1

6 . 5 Complications...................................................................................................................... 1

6 . 6 Infarctus à coronaire saine................................................................................................. 1

6 . 7 Traitement............................................................................................................................1

7 Prise en charge du coronarien chronique.................................................................................. 7

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

OBJECTIFS
ENC :

● Diagnostiquer une angine de poitrine et un infarctus du myocarde.

● Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

● Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient .

● Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

I RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

I.1 LES STÉNOSES CORONAIRES

Les sténoses athéromateuses coronaires sont constituées principalement de fibres


musculaires lisses proliférantes et de lipides (cf. Item 128). La probabilité de survenu et
le potentiel évolutif de ces sténoses sont gouvernés par des facteurs de risque artériel
(cf. Item 129) dont certains sont bien sûr immuables (âge, sexe, hérédité) d’autres par
contre, dans une large mesure, sont accessibles au traitement préventif ou curatif. Les
principaux d’entre eux sont l’intoxication tabagique, l’hypercholestérolémie,
l’hypertension artérielle et le diabète.

Les sténoses athéromateuses coronaires peuvent connaître deux types de profil


évolutif :

- Les sténoses stables , (voir Figure 1 : Plaque stable) riches en fibres musculaires
lisses et pauvres en inclusion lipidique progressent généralement lentement et
régulièrement. Lorsque le niveau d’obstruction dépasse 70 % de réduction du calibre
artériel, la sténose devient significative c’est à dire qu’elle limite l’écoulement sanguin
coronaire notamment lors de l’effort lorsque les besoins du myocarde sont augmentés.

Dans la majorité des cas cependant, le développement lent et progressif des plaques
athéromateuses stables laisse le temps à une circulation collatérale de suppléance de se
développer. Dans certains cas, cette collatéralité est suffisante pour assurer les besoins
énergétiques du myocarde en aval de la sténose et la progression lésionnelle n’engendre
donc aucun symptôme.
Dans d’autres cas, la réponse de la circulation collatérale est insuffisante ; le débit
coronaire ne peut plus suivre l’augmentation des besoins en oxygène du myocarde lors
de l’effort ou du stress. Le tableau clinique réalisé est généralement l’angor d’effort.

- Plaques instables : (voir Figure 2 : Plaque instable) d’autres plaques d’athéromes,


généralement beaucoup plus riches en lipides sont instables. Il ne s’agit pas
nécessairement des plaques les plus sévèrement sténosantes. Leur progression est
imprévisible et généralement brutale. Elles sont susceptibles, à tout moment, de rupture
à l’occasion par exemple d’une variation tensionnelle, d’un stimulus vaso constricteur
ou d’un épisode inflammatoire. La rupture de la plaque entraîne l’exposition de la
partie centrale riche en lipide et en collagène de la plaque d’athérome aux plaquettes
circulantes. Il en résulte la formation rapide d’une thrombose endocoronaire majorant
subitement le degré de gêne à l’écoulement du flux sanguin.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Ce phénomène de thrombose est antagonisé par les systèmes thrombolytiques


endogènes de l’organisme ou par la prescription préalable, en prévention primaire ou
secondaire, d’une substance anti-agrégante. S’en suit alors une phase de compétition,
entre les mécanismes thrombogènes et les mécanismes thrombolytiques de défense,
endogènes ou pharmacologiquement aidés.

* Parfois, le phénomène de thrombose est très limité ; il n’y a pas de gêne à l’écoulement
sanguin. Il n’y a aucune traduction clinique.

* Parfois la thrombose augmente brusquement le degré de sténose sans cependant


entraîner d’occlusion complète ; le tableau réalisé est celui d’une ischémie intermittente
de repos : angor instable. En l’absence de traitement efficace, l’angor instable évolue
souvent vers l’infarctus du myocarde.

* Parfois, après la rupture de plaque, l’extension du thrombus est très rapide


aboutissant à l’occlusion brutale et complète du vaisseau concerné. La conséquence de
cette interruption totale du flux est bien sûr, soit la mort subite, soit l’infarctus
myocardique.

Figure 1 : Plaque stable

Progression régulière de la plaque - 1) Circulation collatérale insuffisante : ischémie d’effort possible quand
sténose > 70 % - 2) Circulation collatérale suffisant : pas de symptôme

Figure 2 : Plaque instable

Conséquences de la rupture de plaque

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

I.2 LA RÉPONSE MYOCARDIQUE

Le myocarde, muscle en constante activité, ne dispose d’aucune réserve énergétique.


Les apports sanguins coronaires doivent donc s’adapter, instantanément à la variabilité
des besoins en oxygène du ventricule gauche.
Ceux-ci dépendent de 4 paramètres principaux : la fréquence cardiaque, la contractilité
(inotropisme), la pression artérielle systolique (assimilable à la post-charge) et la
pression télé diastolique du ventricule gauche (assimilable à la pré charge).

En cas de sténose fixe significative stable, lors de l’effort, l’augmentation des besoins
dépasse les capacités d’augmentation des apports, elles mêmes réduites du fait de la
sténose. Survient alors une ischémie myocardique entièrement et rapidement réversible
à l’arrêt de l’effort. Cette ischémie se traduit habituellement par un angor d’effort ;
l’électrocardiogramme effectué en per critique enregistrerait un sous décalage
ischémique du segment ST.

Lorsqu’il existe une sténose critique, par exemple en cas de plaque coronaire rompue avec
thrombus sub occlusif, le débit coronaire de repos peut diminuer en dessous du niveau
nécessaire à assurer les besoins. Il se produit une ischémie de repos intermittente dont
la durée se situe généralement entre 3 et 15 mn. L’électrocardiogramme per critique
montrerait un sous décalage du segment ST, des ondes T négatives, exceptionnellement
un sus décalage transitoire de ST. La rémanence de ces signes ischémiques peut être de
plusieurs heures voire persister dans les formes les plus graves entre 2 crises.

Lorsque l’occlusion est complète et brutale, s’enclenche au bout de quelques minutes le


processus de nécrose myocardique aboutissant progressivement à la destruction de la
zone myocardique concernée. Ce processus s’étale cependant sur plusieurs heures, le
« plein » de la nécrose n’étant réalisé qu’au bout d’environ 6 heures. Pendant ce délai, la
reperfusion de l’artère occluse (par thrombolyse et/ou angioplastie) permet
d’interrompre le processus nécrotique et ainsi, de limiter la taille de l’infarctus. Le
rétablissement de la contractilité de la zone myocardique reperfusée (« sauvée ») n’est
généralement pas instantané. Ce territoire reste akinétique pendant plusieurs heures,
plusieurs jours, parfois plusieurs semaines du fait d’un phénomène de sidération. Une
réévaluation à distance de la fonction ventriculaire gauche est donc nécessaire pour
apprécier les résultats définitifs d’une reperfusion en phase aigue d’infarctus.

- Le processus de nécrose cellulaire de la phase aigue de l’infarctus peut


s’accompagner de troubles du rythme ventriculaires graves, parfois mortels (fibrillation
ventriculaire).

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

L’occlusion chronique d’une artère coronaire, si elle n’a pas été brutale, ne s’accompagne
pas obligatoirement d’une destruction du myocarde d’aval. Celui-ci peut rester normo
contractile si une circulation collatérale d’excellente qualité s’est développée. Celui-ci
peut être akinétique mais vivant (hibernation myocardique) si la circulation collatérale
est plus pauvre, insuffisante pour assurer la contraction mais suffisante pour maintenir
la viabilité. Dans cette situation, une reperfusion par angioplastie ou par chirurgie est
susceptible de normaliser la contractilité.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

II L'ANGOR D'EFFORT STABLE

II.1 LE DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif est généralement simple, basé essentiellement sur les


caractéristiques de la douleur constrictive médiane rétro sternale aux irradiations
caractéristiques vers le maxillaire inférieur et le bras gauche.
Ces douleurs sont électivement déclenchées par l’effort et se dissipent en 2 à 3 mn après
l’arrêt de l’effort.
Les caractéristiques constrictives de la douleur sont particulièrement évocatrices mais
doivent être recherchées par un interrogatoire habile évitant de suggestionner le
patient.
Parfois, la douleur est de siège atypique, notamment épigastrique, parfois limitée à une
irradiation, s’accompagnant, rarement dans l’angor d’effort, d’éructations ou de sueurs.

Elle peut être associée ou se limiter à une dyspnée, l’élément douloureux étant absent
(blockpnée d’effort).
L’administration de Trinitrine sublinguale fait disparaître la douleur en 1 à 2 mn ; la
valeur discriminative de ce test dans l’angor d’effort, où la douleur disparaît de toute
façon rapidement est cependant médiocre.

Il est fondamental de préciser le profil évolutif de l’angor d’effort :

- Si l’angor apparaît pour des efforts intenses, inhabituels (notamment sportifs) il


s’agit d’un angor d’effort authentique stable.

- Par contre, si le patient était capable de fournir des efforts physiques importants
sans douleur, puis, du jour au lendemain, est limité par un angor déclenché par une
simple marche ou équivalent il s’agit d’un angor d’effort accéléré, correspondant
vraisemblablement à un phénomène de rupture de plaque thrombose et nécessitant une
prise en charge analogue à celle d’un angor instable.

II.2 L'EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique est le plus souvent normal. Il comportera :

- la recherche d’autres localisations athéromateuses sur les axes artériels cervicaux et


des membres inférieurs.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- la recherche d’un souffle systolique de rétrécissement aortique ou de


cardiomyopathie obstructive, autres étiologies possibles d’un angor d’effort.

Ce premier contact clinique comportera bien sûr l’inventaire des facteurs de risque
athéromateux.

II.3 L'ÉLECTROCARDIOGRAMME

L’électrocardiogramme recueilli en inter critique, en dehors d’une douleur :

- il est le plus souvent normal.

- il peut occasionnellement retrouver les séquelles de l’infarctus myocardique ancien


passé cliniquement inaperçu

- ou objectiver, éventualité en fait rare dans l’angor d’effort, une ischémie


permanente à type de sous décalage du segment ST ou d’ondes T négatives pointues et
symétriques dans le territoire de distribution d’un gros tronc coronaire.

II.4 L'ÉLECTROCARDIOGRAMME D'EFFORT

L’électrocardiogramme d’effort est presque constamment indiqué dans l’évaluation


initiale d’un angor d’effort. L’effort, réalisé sur une bicyclette ergométrique, à charge
progressivement croissante, a pour but de reproduire l’ischémie en augmentant les
principaux déterminants des besoins en oxygène du myocarde et notamment la
fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique. Cette épreuve d’effort, effectuée
en milieu cardiologique spécialisé, à proximité d’un défibrillateur et d’un chariot
d’urgence permet :

- La plupart du temps, de confirmer le diagnostic en reproduisant l’angor et en


documentant l’ischémie électrique sous forme d’un sous décalage rectiligne du segment
ST dont l’amplitude dépasse 1 mvolt et dont la durée dépasse 8/100ème de secondes.

- Cette épreuve a également une considérable valeur pronostic permettant de guider


la suite de la prise en charge. La gravité anatomique des lésions coronaires sera d’autant
plus marquée :

- que le sous décalage apparaîtra précocement à un bas niveau d’effort.


- que l’amplitude du sous décalage de ST sera importante, au delà de 2 mm.
- que le territoire myocardique concerné sera étendu.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- que le temps de dissipation de l’ischémie électrocardiographique à l’arrêt de l’effort


sera plus long.
- enfin, la survenue de troubles du rythme ventriculaires contemporains de
l’ischémie est également un marqueur de gravité.

- L’épreuve d’effort sera considérée comme négative si le patient a pu atteindre au


moins 90 % de la fréquence cardiaque maximum théorique (220-âge) sans présenter ni
de douleur ni surtout de sous décalage du segment ST.

- Limites de l’épreuve d’effort.

- Le déconditionnement musculaire ne permettant pas de fournir un effort suffisant


(90 % de la FMT non atteint)

- Il existe des faux positifs de l’épreuve d’effort d’autant plus fréquents que la
prévalence, « à priori », de la maladie coronaire est faible.

- Dans certain cas, une anomalie pré existante de l’électrocardiogramme (bloc de


branche gauche, patient porteur d’un pace maker) empêche l’interprétation de
l’électrocardiogramme.
Les autres tests de provocations de l’ischémie sont représentés par : la scintigraphie
myocardique d’effort à la recherche d’un defect de perfusion myocardique ; cet examen
est un peu plus sensible que l’épreuve d’effort simple mais plus coûteux et moins
spécifique (plus de faux positifs).

- L’échographie de stress est une technique sensible et spécifique mais coûteuse en


temps médical spécialisé et inutilisable chez les patients peu échogènes.
L’électrocardiogramme d’effort simple reste la technique diagnostique de première
intention.

II.5 LA CORONAROGRAPHIE

La coronarographie est l’examen de référence de diagnostic positif de la maladie


coronaire. Cet examen comporte le cathétérisme sélectif des ostia artères coronaires
permettant leur opacification. Elle affirme le diagnostic de la maladie coronaire en
objectivant la présence d’au moins une sténose réduisant de plus de 70 % le calibre d’un
gros tronc coronaire épicardique (50 % pour le tronc commun de la coronaire gauche).

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- Elle permet de préciser l’extension anatomique des lésions qui représente l’un des
éléments du pronostic permettant de distinguer les atteintes mono bi et tri tronculaires.

- Identifier des lésions à particulièrement haut risque anatomique celles concernant


notamment le tronc commun de la coronaire gauche et la partie proximale de l’artère
interventriculaire antérieure (IVA).

La coronarographie précise l’accessibilité des sténoses à un éventuel geste de dilatation


percutanée ainsi que l’accessibilité du lit d’aval des coronaires sténosées à un éventuel
geste de pontage aorto coronaire.
La coronarographie confirme donc le diagnostic, participe à l’établissement du
pronostic et contribue au choix de l’indication et des modalités d’une éventuelle
revascularisation myocardique. Le risque de complication grave de la coronarographie
est actuellement faible mais non nul (mortalité de 1/1000 à 1/2000 examens). Ces
indications sont larges, compte tenu de la richesse des renseignements apportés mais ne
sont pas systématiques nécessitant une évaluation au cas par cas du rapport
bénéfice/risque qui sera discuté avec le patient.
L’angioscanner coronaire multibarette permet actuellement une opacification des
artères coronaires sans cathétérisme sélectif des ostia, au prix d’une simple injection
intraveineuse du produit de contraste iodé.
La sensibilité et la spécificité de cette nouvelle technique d’opacification ne sont
cependant pas encore totalement établies par rapport à l’examen de référence que reste
à la coronarographie. Elle remplacera vraisemblablement de nombreuses indications de
coronarographie notamment lors de la démarche de confirmation du diagnostic et
d’établissement du pronostic.

Actuellement dans l’angor d’effort, la coronarographie est formellement indiquée :

- Lorsque la clinique et les examens non invasifs n’ont pu établir le diagnostic avec
certitude.

- Lorsqu’il existe des signes de gravité notamment à l’épreuve d’effort.

- De façon quasi systématique pour la plupart des équipes lorsque, en l’absence de


co-morbidité, l’angor d’effort débute chez un patient âgé de moins de 70 ans.

- Chez les patients plus âgés, sans signe de gravité initial et/ou en présence d’une
comorbidité significative, il peut être raisonnable de ne pas effectuer de
coronarographie de première intention et de la réserver aux patients non contrôlables
par un traitement médicamenteux.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

III L'ANGOR INSTABLE


Tableau 1 : Terminologie

La dénomination « classique » des formes cliniques de la maladie coronaire, toujours


retenue dans le programme de l’internat est la suivante :

- Angor chronique stable (angor d’effort).


- Angor instable ou (syndrome de menace d’infarctus)
- Infarctus myocardique.

Depuis quelques années, les sociétés savantes de cardiologie ont proposé une
nouvelle dénomination essentiellement basée sur la physiopathologie :

- Angor stable. Correspondant aux manifestations chroniques de la maladie


coronaire en dehors des épisodes de rupture de plaques.
- Syndrome coronaire aigu correspondant aux conséquences d’une rupture de
plaque coronaire :
• avec sus décalage de ST ; généralement thrombose occlusive ; correspondant
à l’infarctus du myocarde transmural.
• sans sus décalage de ST ; avec généralement thrombose sub occlusive
endocoronaire regroupant :
* les angors instables.
* les infarctus myocardiques non transmuraux.

Cette classification « nouvelle » ne doit pas faire perdre de vue le fait que l’angor
instable « syndrome coronaire aigu sans sus décalage de ST précède
chronologiquement, s’il n’est pas traité, l’infarctus myocardique (syndrome
coronaire aigu avec sus décalage de ST).
L’entité syndrome coronaire aigue sans sus décalage de ST est pour le clinicien
assez hétérogène puisque regroupant des situations d’angor instable où la fonction
ventriculaire gauche est strictement normale et des infarctus non transmuraux,
parfois très étendus, dont la gravité et les complications évolutives sont très voisines
de celles de l’infarctus avec sus décalage de ST. Nous avons, dans ce texte, choisi de
conserver la classification plus « clinique » d’angor stable, d’angor instable et
infarctus.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Il s’agit, en pratique de toutes les formes cliniques d’angine de poitrine pouvant évoluer
à très court terme (quelques minutes à quelques jours) vers la constitution d’un
infarctus myocardique. Dans l’écrasante majorité des cas d’une plaque coronaire
rompue avec thrombus sub occlusif est à l’origine de ce syndrome.

a) Clinique. Plusieurs tableaux cliniques peuvent correspondre à un angor instable :

- Le plus souvent douleurs thoraciques constrictives intermittentes de repos ; la


fréquence des crises déterminant en partie la gravité du tableau.

- Aggravation brutale d’un angor d’effort.

- Apparition d’un angor d’effort de novo, d’emblée sévère.

- Réapparition de douleurs d’angor dans les jours ou semaines suivant un infarctus


myocardique.

- L’électrocardiogramme recueilli en cours de crise objective généralement un sous


décalage du segment ST ou des ondes T négatives.

- L’électrocardiogramme recueilli après une crise douloureuse ou entre deux crises


douloureuses peut retrouver des signes ischémiques « fixés » marqueurs de gravités
mais il est le plus souvent rigoureusement normal.

Un problème de diagnostic particulièrement difficile et particulièrement fréquent est la


prise en charge d’une première douleur thoracique constrictive (voir Figure 3 :
Douleur thoracique) spontanément résolutive chez un patient n’ayant aucun
antécédent coronaire et avec un électrocardiogramme post critique normal.

Un tel tableau peut correspondre à un angor instable ou à de nombreuses pathologies


extra cardiaques, le plus souvent parfaitement bénignes (spasmes œsophagien, douleur
pariétale, banales angoisses). En tout cas un tel tableau ne correspond en aucun cas à un
angor chronique stable. Il est impératif de privilégier la sécurité sur la spécificité du
diagnostic. Au bénéfice du doute, la suite des investigations se déroulera en milieu
hospitalier. Il n’y a pas de place à ce stade pour des explorations non invasives de
l’ischémie ou pour des examens biologiques effectués en ville, la prochaine
manifestation d’instabilité pouvant être la constitution d’un infarctus myocardique.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Figure 3 : Douleur thoracique

Lorsque le diagnostic est évident (antécédent coronaire, signes électrocardiographiques


permanents) le patient sera hospitalisé en Unité de Soins Intensifs Cardiologique.
Lorsque le diagnostic reste incertain l’hospitalisation pourra aussi être organisé dans la
zone de surveillance de courte durée d’un SAU. Dans cet environnement sécurisé
seront réalisé 2 prélèvements de Troponine, (voir tableau 2 : Troponine) à 6 heures
d’intervalles. La Troponine est un marqueur très sensible de nécrose cellulaire
myocardique. Il existe fréquemment mais non constamment dans l’angor instable des
îlots de micro nécrose cellulaire sous endocardique se traduisant par une élévation
significative des taux sanguins de Troponine. Cette élévation est parfois retardée de
plusieurs heures par rapport au début des signes cliniques.

IV Tableau 2 : Intérêts et limites des dosages de Troponine

Rappelons les propriétés des 3 principaux marqueurs de la nécrose myocardique :

• La myoglobine est peu spécifique modérément sensible mais s’élève précocement


dés la 3ème heure après le début d’un infarctus myocardique. Elle est
particulièrement utile pour le diagnostic ultra précoce pré hospitalier ou dans les
SAU des hôpitaux ne disposant pas d’une salle de coronarographie.

• L’iso enzyme MB de la CPK (CPK MB) est modérément sensible, spécifique, les
taux sanguins deviennent contributifs à partir de la 6ème heure après le début
clinique de l’infarctus. Ce dosage enzymatique, très bon marché a une sensibilité
largement suffisante pour rendre compte des dégâts cellulaires observés lors de
l’infarctus transmural (avec sus décalage de ST).

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Dans l’infarctus avec sus décalage de ST, le recours au dosage de Troponine est donc
inutilement coûteux.
Rappelons que l’élévation des marqueurs biologiques est retardée de plusieurs
heures. La décision d’une reperfusion coronaire (thrombolyse ou angioplastie) doit
donc se faire sur les seules données clinique et ECG sans attendre les résultats des
marqueurs biologiques.
La Troponine est un marqueur très sensible, spécifique s’élevant à la 6ème heure
après le début d’un syndrome coronaire aigu. Sa grande sensibilité permet de
détecter des zones de micro nécroses cellulaires fréquentes dans l’angor instable.
C’est donc dans l’angor instable (ou syndrome coronaire aigu sans sus décalage de
ST) que les taux sanguins de Troponine trouvent leurs indications.
Si la Troponine est élevée, dans un contexte de douleurs thoraciques suspectent, le
diagnostic d’angor instable est confirmé.
• L’élévation étant retardée, deux dosages successifs à 6 heures d’intervalle sont
cependant nécessaires.
• Il existe un certain parallélisme entre l’importance de l’élévation de la
Troponine et le pronostic.

Attention cependant :
a) Deux Troponines négatives à 6 heures d’intervalle éliminent les formes les plus
graves d’angor instable mais n’éliminent pas le diagnostic de maladie coronaire.
D’autres investigations peuvent être nécessaires si la suspicion clinique est forte.
b) Il existe des causes non coronaire à l’élévation de la Troponine. Une Troponine
positive n’a donc de valeur de diagnostic formelle que si le contexte clinique et/ou
électrocardiographique est évocateur d’angor instable.

Les principales autres causes d’élévation de la Troponine sont :


- Les états de chocs graves.
- Les myocardites aigues.
- Les embolies pulmonaires graves.
- Les épisodes de tachycardie paroxystique prolongés.
- La défaillance ventriculaire gauche aigue (œdème aigu du poumon).
Un dosage de Troponine doit donc être interprété en fonction du contexte clinique.

Pendant cette période d’observation sécurisée, un électrocardiogramme sera


immédiatement réalisé en cas de récidive douloureuse thoracique pour tenter de
« documenter » l’ischémie électrique. A l’issu de cette période d’observation de 6 à 12
heures, deux éventualités sont possibles :

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- Le diagnostic d’angor instable est confirmé par une élévation des taux sanguins de
Troponine et/ou la mise en évidence de signe d’ischémie per critique sur l’ECG ; une
coronarographie sera généralement réalisée (voir figures 4,5,6).

- Soit il y a eu ni récidive douloureuse, ni élévation du taux sanguin de Troponine.


Ces deux éléments négatifs ne permettent pas d’éliminer formellement l’origine
coronaire de la douleur mais permettent d’écarter raisonnablement une forme grave
d’insuffisance coronaire menaçant à court terme le pronostic vital. Dans cette deuxième
éventualité il pourra être décidé :

- Soit d’effectuer une coronarographie à visée diagnostic si les caractéristiques de la


douleur sont très évocatrices et/ou si le risque artériel est élevé :

- Soit de conforter un diagnostic négatif par la réalisation d’une épreuve d’effort ou


d’un autre test de détection de l’ischémie. La réalisation de première intention d’une
épreuve d’effort, avant cette période d’observation électrique clinique et biologique
permettant d’éliminer les formes graves d’angor instable n’aurait pas été prudente.

Figure 4

Angor instable avec ondes T négatives en antérieur et Troponine élevée. Sténose étagée de l’IVA proximale.

Figure 5

Implantation de 2 stents. Restauration d'un flux coronaire normal. Evolution favorable.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Figure 6

Angor instable chez un patient diabétique mal équilibré. Coronaire droite : lésions multiples étagées, mauvais
lit d’aval. Revascularisation impossible.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

V PRISE EN CHARGE INITIALE DE L’ANGINE DE POITRINE


A) Angor d’effort

a) Dès la première consultation le temps d’obtenir les examens complémentaires et


notamment l’épreuve d’effort :

- Mise en route d’un traitement anti-agrégant plaquettaire généralement par Aspirine


(75 à 300 mg/j).

- Prescription et enseignement de l’utilisation de la Trinitrine sublinguale.

- Eventuellement début d’information sur le sevrage tabagique.

- Après l’épreuve d’effort, lorsqu’elle est positive et que le diagnostic est affirmé
mise en route du traitement médicamenteux de la maladie coronaire stable
comportant :

- un bêtabloquant sauf contre indication (notamment asthme)


- en cas de contre indication à un bêtabloquant prescription d’un anti-calcique
bradycardisant Vérapamil (240 à 360 mg/j) ou DILTIAZEM (180 à 300 mg/j).
- statines (modalité de prescription cf. Infra).
- chez les patients âgés ou lorsqu’il existe une comorbidité importante, il peut être
raisonnable de ne pas effectuer de coronarographie de première intention. L’évaluation
de l’efficacité du traitement médical sera jugée sur la possibilité de reprendre les efforts
sans crise et sur la négativation, sous traitement médicamenteux, de l’épreuve d’effort.
- dans la grande majorité des cas, une coronarographie sera décidée ; ses indications
seront d’autant plus larges que l’électrocardiogramme d’effort retrouvait des signes de
gravité.

* les indications d’une revascularisation de première intention dépendront des


résultats de la coronarographie :

- S’il existe des lésions à haut risque anatomique (voir figure 7) : sténose du tronc
commun, sténose de l’IVA proximale, sténose tritronculaire, l’indication à une
revascularisation est formelle quelque soit l’efficacité du traitement médicamenteux.
Selon l’aspect anatomique des lésions, cette revascularisation sera effectuée soit par
pontage aorto coronaire (quasi exclusivement réservée aux atteintes pluri tronculaires)

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

soit par angioplastie associée à l’implantation d’une endoprothèse coronaire (stent).

- En cas de sténose d’un gros tronc coronaire (en dehors de l’IVA proximale ou
l’indication est impérative de première intention) facilement accessible à une
angioplastie (sténose non calcifiée sur une grosse artère indemne de tortuosité) le
rapport bénéfice/risque d’une angioplastie de première intention sans chercher
préalablement à tester l’efficacité du traitement médicamenteux seul, est raisonnable.

- Dans les autres cas : lésions à plus haut risque d’accident d’angioplastie, sténose ne
concernant que des artères de petits ou moyens calibres il n’y a pas d’indication à une
revascularisation de première intention (voir figure 8). Le patient sera réévalué à
l’effort sous traitement médical. Si il reste symptomatique malgré le traitement ou si
l’épreuve d’effort reste positive malgré le traitement une revascularisation sera alors
envisagée en deuxième intention.
Lorsque l’indication d’une angioplastie coronaire a été retenue celle-ci est quasi
constamment assortie de l’implantation d’une endoprothèse qui améliore le
pourcentage de succès et diminue le risque d’occlusion aigu de l’artère en cours de
procédure.

Figure 7

Sténose tritronculaire sur une coronaire gauche de gros territoire (dominance anatomique gauche), lit d'aval
de bonne qualité. Indication au triple pontage.

Figure 8

Angor d'effort. Sténose ostiale d'une diagonale de petit calibre. Pas d'indication de revascularisation.
Traitement médicamenteux.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Il existe 2 types d’endoprothèses :

- Les endoprothèses « nues ». Leur implantation comporte un risque de thrombose


aigue nécessitant pendant une durée de 1 mois, le temps de la réendothélisation de la
prothèse, la coprescription de 2 antiagrégants plaquettaires Aspirine et Clopidogrel
(Plavix). Ces endoprothèses « nues » exposent à un risque de 10 à 15 % de reconstitution
d’une sténose, par processus de prolifération cicatriciel pouvant nécessiter une
deuxième angioplastie quelques mois plus tard.

- Les endoprothèses « pharmacologiquement actives » sont recouvertes d’un


polymère libérant une substance anti-proliférante réduisant notablement le risque de
resténose mais dont le temps de réendothélisiation est largement supérieur à 1 mois. La
nécessité de la coprescription Aspirine Clopidogrel s’étend sur un minimum de 6 mois
voire plus. Cette coprescription n’est pas dénuée de risque hémorragique notamment
chez le patient âgé.

B) Prise en charge initiale de l’angor instable. Dès que le diagnostic d’angor instable
aura été suspecté, le patient sera adressé soit en Unité de Soins Intensifs Cardiologique
si le diagnostic est certain ou probable soit vers un SAU si le diagnostic n’est que
« possible ».

- Si le diagnostic est posé dès l’admission (électrocardiogramme ischémique et/ou


élévation de la Troponine dès le premier dosage) l e traitement médicamenteux initial
comportera :
- Aspirine 160 à 300 mg
- Héparine de bas poids moléculaire à dose « curative ».
- Dans la majorité des cas, lorsqu’une coronarographie est rapidement envisagée,
prescription d’une dose « de charge » de Clopidogrel de l’ordre de 4 à 6 comprimés.
- S’il existe des signes de gravité initiale un traitement anti-agrégant supplémentaire
par un antagoniste des récepteurs IIbIIIa sera administré par voie intraveineuse
(Réopro, Integrilin, Agrastat). Ce traitement supplémentaire sera prescrit dès
l’admission est poursuivi jusqu’à la réalisation de la coronarographie.

Ces signes de gravité sont :


- Constatation au moment des crises douloureuses de troubles du rythme
ventriculaire et/ou de signes de dysfonction ventriculaire gauche aiguë.
- Franche élévation des taux sanguins de Troponine.
- Persistance de signes ischémiques sur les électrocardiogrammes inter critiques.
- Survenue d’un angor instable chez un coronarien connu recevant déjà le traitement
médical maximal de la maladie coronaire.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

A ce traitement anti-thrombotique seront ajoutés :

- A titre systématique, un bêtabloquant sauf contre indication.


- Dans les formes graves de la Trinitrine ou de l’Isosorbide dinitrate par voie
intraveineuse au perfuseur électrique en commençant par des posologies faibles (de
l’ordre de 1mg/heure pour la Trinitrine) éventuellement réajustées à la hausse en
fonction de la tolérance et de la réponse clinique et électrocardiographique.
Dans la grande majorité des cas, la réponse à ce traitement médicamenteux initial est
satisfaisante, il n’y a pas de récidive ischémie, ni clinique et ni électrique. La
coronarographie sera différée de 6 à 24 h afin de permettre un début de contrôle des
phénomènes de thrombose endocoronaire, ce qui permettra de réaliser une éventuelle
angioplastie coronaire dans de meilleures conditions de sécurité.

Par contre, si malgré ce traitement survient une récidive ischémique, le risque de


constitution d’un infarctus myocardique devient élevé, la coronarographie sera
effectuée en urgence. Celle-ci sera suivie du traitement de la sténose critique
responsable de l’épisode d’angor instable le plus souvent par angioplastie avec
implantation d’une endoprothèse. Lorsque les conditions anatomiques ne permettent
pas l’angioplastie, un traitement chirurgical rapide doit être envisagé.

Le traitement de l’angor instable associant toujours l’approche pharmacologique et


souvent un geste de revascularisation permet d’éviter l’évolution vers l’infarctus du
myocarde dans plus de 90 %des cas. Au décours de l’épisode d’instabilité, la prise en
charge au long cours de ce patient rejoint celle du tout venant des coronariennes
chroniques (cf. infra).

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

VI FORMES CLINIQUES DE L'ANGINE DE POITRINE


A) Les angors d’origine non athéromateuse représentent moins de 2% des patients, ce
qui représente cependant 2 à 3000 cas annuels en France !!! Il peut s’agir :

1) L’un angor vaso-spastique à coronaires saines. Il est responsable de douleur de


repos, souvent nocturnes. Il survient plus volontiers chez les sujets jeunes assez souvent
de sexe féminin, quasi exclusivement chez le fumeur. Il peut être associé à d’autres
manifestations d’hyper activité du muscle lisse : phénomène de RAYNAUD , migraine ;
hyperréactivité bronchique. Si un électrocardiogramme per critique a pu être recueilli, il
objective souvent un sus décalage transitoire du segment ST.
En l’absence d’identification et de traitement, le pronostic peut être sévère, une récidive
de spasme plus prolongé pouvant être responsable d’une mort subite ou de la
constitution d’un infarctus myocardique.

- A la coronarographie, il n’y a pas de sténose athéromateuse significative. Si un sus


décalage per critique du segment ST n’a pu être enregistré, le diagnostic sera affirmé
par la pratique d’un test de provocation. Celui-ci fait appel à des agents
pharmacodynamiques vasoconstricteurs : Méthergin (dérivé de l’ergot de seigle) ou
plus rarement Adénosine. Ce test doit être effectué en salle de coronarographie et confié
à une équipe hautement spécialisée disposant des moyens pharmacologiques de lever
le spasme immédiatement une fois que celui-ci aura été déclenché.

- Le traitement repose sur le sevrage tabagique et la prescription d’inhibiteurs des


canaux calciques souvent à fortes doses. Sous traitement le pronostic est favorable.

2) Certains angors, notamment d’effort, sont liés à une augmentation des besoins en
oxygène d’un myocarde hypertrophique notamment en cas de rétrécissement
valvulaire aortique, plus rarement d’insuffisance aortique ou de cardiomyopathie
hypertrophique.

3) La radiothérapie médiastinale est susceptible de provoquer, plusieurs années après


l’exposition, la constitution de sténoses coronaires de mécanisme non athéromateux.

4) Certains angors (syndrome X) d’effort, sont liés à un trouble du métabolisme oxydatif


de la cellule myocardique. La coronarographie est, dans ce cas, normale et le test de
provocation du spasme négatif. Le pronostic est bon, sans sur risque d’infarctus du
myocarde ou de mort subite. Les symptômes peuvent être atténués par les
bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques bradycardisants.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

5) Enfin, l’angor de repos, donc par définition instable, peut être lié non pas à la rupture
d’une plaque coronaire mais à l’augmentation brutale et importante des besoins en
oxygène du myocarde ou une diminution du débit sanguin coronaire total. Cet angor
« fonctionnel » ne survient jamais sur des coronaires rigoureusement saines mais
souvent sur des lésions athéromateuses stables modérément sténosantes. Il s’agit des
douleurs angineuses de repos observées lors des anémies graves des hypoxémies
sévères au cours ou au décours d’un épisode de trouble du rythme rapide, en cas
d’hyperthyroïdie ou lors de l’utilisation de certains médicaments tachycardisants (fortes
doses de bêtamimétiques dans l’asthme par exemple).

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

VII INFARCTUS DU MYOCARDE


Complication évolutive majeure de la maladie coronaire athéromateuse l’infarctus du
myocarde concerne au moins 120 000 nouveaux patients hospitalisés avec ce diagnostic
chaque année en France.

Les deux étapes probablement les plus décisives dans la prise en charge de l’infarctus
sont :

- La phase pré-hospitalière, où il s’agit d’établir le diagnostic, de sécuriser le


transport vers l’hôpital et de choisir la technique la plus appropriée de reperfusion :
thrombolyse pharmacologique ou reperfusion mécanique.

- Le deuxième moment « stratégique » est l’élaboration et surtout l’explication au


patient de l’ordonnance de sortie définissant la stratégie de prévention secondaire de la
maladie coronaire.

La phase hospitalière de l’infarctus peut être actuellement, en l’absence de


complication, très courte permettant le retour direct à domicile au bout de quelques
jours mais à la condition que l’effort approprié d’éducation du patient ait été effectué et
que son suivi au long cours ait été organisé.

VII.1 RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme de survenue de la quasi totalité des infarctus est l’occlusion coronaire


complète consécutive à la séquence rupture de plaque d’athérome instable-thrombose
endocoronaire.

Cette occlusion thrombotique complète d’une artère coronaire survient, dans environ 50
% des cas brutalement, le thrombus occlusif se constituant en quelques minutes. Dans
l’autre moitié des cas, le thrombus est initialement sub occlusif et le reste pendant
quelques heures à quelques jours avant d’évoluer vers l’occlusion complète. En
reprenant l’interrogatoire des patients hospitalisés pour infarctus, 50 % d’entres eux ont
effectivement présenté, dans les heures ou jours précédents, des douleurs angineuses
intermittentes prémonitoires qui n’ont malheureusement pas suscité de consultation.

1) Conséquences cellulaires

Le territoire myocardique correspondant sera très rapidement, en quelques secondes,


soumi à une ischémie aiguë profonde entraînant un arrêt de l’activité contractile, puis

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

une perturbation profonde de l’électrogénèse cellulaire à l’origine des signes


électrocardiographiques de l’infarctus mais également responsable des troubles graves
du rythme cardiaque et notamment de la fibrillation ventriculaire. La douleur,
consécutive à la stimulation des chémorécepteurs intracellulaires par les produits acides
du métabolisme anaérobie est un phénomène plus tardif et inconstant, absent dans
environ 20 % des cas, plus encore chez le coronarien diabétique.

L’évolution de l’ischémie sévère profonde à la nécrose est un phénomène progressif,


s’étendant sur 4 à 6 heures voire même un peu plus.

La nécrose myocardique correspond par définition à la perte de l’intégrité des


membranes cellulaires et la destruction des myofibrilles. Cette nécrose s’accompagne
du déversement dans le flux circulatoire de toutes les substances intracellulaires dont
certains marqueurs biologiques très spécifiques du tissu myocardique tel l’iso-enzyme
MB de la CPK et la troponine. Le dosage des taux sanguins de ces marqueurs
cellulaires contribue au diagnostic d’infarctus (sous l’infarctus, le dosage de CPK est
suffisamment sensible ; le recours aux dosages de Troponine, bien plus coûteux, est
inutile).
Pendant les 6 premières heures de l’infarctus il est possible, en rétablissant le flux
sanguin d’interrompre le processus d’évolution de l’ischémie sévère réversible vers la
nécrose constituée. Que la reperfusion soit pharmacologique (thrombolytique) ou
interventionnelle (angioplastie et stent) la reperfusion du territoire nécrosée interrompt
dans la grande majorité des cas le processus de destruction cellulaire. Le territoire
myocardique ainsi « sauvé » ne récupère généralement pas immédiatement sa force
contractile ; il va rester pendant plusieurs heures, plusieurs jours voire plusieurs
semaines en état de sidération c’est à dire vivant mais encore mécaniquement inerte.
Après une ischémie prolongée sévère la cellule myocardique a souvent besoin de
reconstruire les systèmes enzymatiques permettant d’assurer l’énergétique cellulaire et
donc la restauration de la contractilité.

2) Conséquences hémodynamiques de l’infarctus

L’ampleur des troubles hémodynamiques dépend directement de l’étendu de la


nécrose. Un infarctus étendu entraîne une diminution du volume d’éjection systolique
et donc du débit cardiaque et une élévation de la pression télédiastolique du ventricule
gauche.

Si l’amputation de force contractile atteint 25 % on constate généralement des signes


cliniques d’insuffisance congestive, si elle atteint 40 % la constitution d’un état de choc
cardiogénique est quasi inéluctable. Face à l’amputation brutale de la force contractile

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

des mécanismes compensateurs sont mis en jeu afin de maintenir, pendant les
premières heures et les premiers jours de l’infarctus un débit cardiaque acceptable. Il
s’agit essentiellement d’une augmentation du tonus adrénergique entraînant une
hyperkinésie compensatrice des segments non nécrosés. Ces mécanismes
compensateurs ne sont pas dénués d’effet délétère : effet arythmogène, notamment
ventriculaire, des catécholamines et augmentation des besoins en oxygène des
territoires non nécrosés souvent eux mêmes irrigués par des artères coronaires
athéromateuses et sténosées.

3) Après la phase aiguë : le remodelage ventriculaire

Après destruction des fibres myocardiques survient un processus de cicatrisation avec


remplacement du territoire myocardique contractile par un territoire fibreux ayant
perdu de son épaisseur (par rapport à l’épaisseur pariétale initiale). Lorsque la zone
cicatricielle est étendue, surtout lorsque l’infarctus a concerné la paroi antérieure peut
survenir un phénomène délétère de remodelage ventriculaire. La zone cicatricielle de
l’infarctus subit une expansion, une dilatation ; le territoire myocardique sain sera le
siège d’un phénomène d’hypertrophie compensatrice. La conjonction de ces deux
phénomènes peut aboutir à une détérioration progressive, supplémentaire de la
fonction ventriculaire gauche. La limitation, à la phase aiguë, de la taille de l’infarctus
est le meilleur traitement préventif de ce phénomène de remodelage. Les IEC sont
également susceptibles de le limiter.

VII.2 DIAGNOSTIC POSITIF DE L'INFARCTUS NON COMPLIQUÉ

La démarche diagnostique doit être dominée par la hantise de ne pas méconnaître un


infarctus myocardique tant seraient lourdes les conséquences thérapeutiques. La
recherche de la sensibilité doit donc l’emporter sur celle de la spécificité. En cas de
doute mieux vaut hospitaliser en urgence en milieu spécialisé une douleur
thoracique se révélant secondairement « innocente » ou extracardiaque que de
méconnaître un infarctus en cours de constitution. Le pronostic vital est en effet
lourdement engagé si le diagnostic est méconnu. Par contre moyennant une prise en
charge correcte, la mortalité hospitalière du primo infarctus de moins de 70 ans pris en
charge dans les 6 premières heures est actuellement inférieure à 5 %.

a) Circonstances de survenue
La plupart du temps la douleur débute sans facteur déclenchant particulier ; le début
clinique survient plus volontiers dans les 3 premières heures suivant le réveil. Il existe
parfois un facteur déclenchant identifiable : effort physique intense sportif (notamment
effort de résistance), stress intense, sevrage brutal d’un traitement par anti-agrégants
plaquettaires ou bêtabloquants.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Dans 50 % des cas la grande douleur infarctoïde est authentiquement inaugurale . Dans
50 % des cas elle a été précédée, quelques heures ou quelques jours auparavant par des
douleurs angineuses de repos réalisant un angor instable qui aura malheureusement été
méconnu.

La douleur d’infarctus est médiane, rétrosternale, constrictive, extrêmement intense


irradiant souvent au cou et aux maxillaires inférieures, au bras gauche. Il s’agit d’une
douleur angoissante non influencée par les mouvements respiratoires et la position ne
cédant pas aux antalgiques usuels ni à la trinitrine sublinguale. La douleur
s’accompagne assez fréquemment de sueur, pâleur, nausées, vomissements, parfois
éructations ; l’existence d’une dyspnée associée témoigne généralement d’une
dysfonction ventriculaire gauche précoce, facteur de gravité.

La douleur peut être moins typique :

- de siège épigastrique, limitée à une irradiation notamment brachiale gauche, ou au


contraire ne s’accompagnant d’aucune irradiation.

- une douleur à maximum épigastrique accompagnée d’éructations et de


vomissements peut orienter à tort vers une étiologie abdominale voire vers un
abdomen chirurgical.

- La douleur peut être atténuée, voire totalement manquante. L’infarctus indolore


représente approximativement 15 à 20 % des cas ; sa prévalence est plus importante
chez le diabétique et chez le sujet âgé. Le diagnostic sera fait soit quelques heures ou
quelques jours plus tard à l’occasion d’une complication évolutive, fréquente puisque le
diagnostic aura été méconnu et le traitement non entrepris. Parfois le diagnostic n’est
effectué que bien plus tardivement à l’occasion d’un électrocardiogramme systématique
ou du bilan étiologique d’une insuffisance cardiaque.

L’examen clinique recherchera des signes de gravité :

- mesure de la pression artérielle, recherche de signes de choc ou de pré-choc


- auscultation pulmonaire à la recherche de crépitants témoins d’une dysfonction
ventriculaire gauche aiguë
- recherche de signe droit (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire) ; en
l’absence de signe gauche ceci évoque une extension ventriculaire droite d’un infarctus
inférieur.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

L’auscultation cardiaque recherchera des complications mécaniques précoces


s’accompagnant généralement d’un état de choc ou d’une dysfonction ventriculaire
gauche : insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire. A ce stade la
fièvre est généralement absente ou modeste. L’examen clinique sera bien sûr complété
de la recherche d’antécédents contributifs et notamment de contre-indications
potentielles au traitement thrombolytique.

L’électrocardiogramme est l’examen complémentaire « central » il doit être effectué


dès la prise en charge du patient. 1 à 2 minutes sont suffisantes pour rechercher les
signes de détresse vitale hypothéquant le pronostic vital immédiat ;
l’électrocardiogramme sera ensuite réalisé puis l’examen physique et l’interrogatoire
seront approfondis. Dans la grande majorité des cas en effet l’électrocardiogramme
apporte le diagnostic et contribue à la définition du pronostic en précisant la
topographie et l’extension de la nécrose. L’électrocardiogramme comportera les 12
dérivations classiques et, en fonction des signes électriques observés, le recueil des
dérivations V7, V8, V9 pour rechercher une extension postérieure de la nécrose et des
dérivations V3, RV 4R en cas de suspicion d’extension ventriculaire droite d’une
nécrose inférieure.

La séquence des signes électriques habituellement observée est la suivante :


- Pendant les 30 à 60 premières minutes l’électrocardiogramme peut être encore
normal ou objectiver des ondes T géantes, pointues et symétriques dans le territoire de
la nécrose. L’analyse de ces ondes T géantes est plus facile si l’on dispose d’un tracé de
référence.

Figure 9

Infarctus antérieur phase aigue à la 3ème heure. Onde T géantes ischémiques avec début d’un sus décalage de
ST et de constitution des ondes Q.

- A partir de la 1ère heure apparaît le stigmate le plus caractéristique de la nécrose


transmural en cours de constitution : le sus décalage du segment ST (onde de Pardee). Il
s’agit d’un sus décalage convexe vers le haut, d’amplitude variable de quelques
millimètres voire plus. Le segment ST sus décalé englobe généralement l’onde T.
Dans les dérivations opposées au territoire en cours de nécrose est observé, dans
environ 50 % des cas, un sous décalage réciproque du segment ST réalisant le classique
« aspect en miroir ».

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Figure 10

Infarctus inférieur à la 3ème heure. Onde de PARDEE en D2, D3, VF. Miroir en antéro-latéral.

- L’onde Q de nécrose (négativité initiale du complexe QRS) apparaît généralement


entre la 4ème et la 6ème heure, parfois plus précocement. Elle est significative lorsque
sa durée dépasse 4 centième de seconde et son amplitude plus du tiers de l’amplitude
totale des complexes QRS.

Figure 11

Infarctus antérieur étendu à la 36ème heure. Onde Q de V1 à V4. Segment ST en cours de normalisation. Onde
T négative D1, VL, V1-V6.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Figure 12

Infarctus antérieur étendu à la 12ème heure. Infarctus compliqué d’un bloc de branche droit. Onde Q en
antérieur étendu et sus décalage de ST dans les mêmes dérivations.

Figure 13

Infarctus inférieur au 4ème jour. Onde Q en D3, VF, segment ST presque normalisé. Onde T négative.

- Entre la 6ème et la 12ème heure l’aspect électrique le plus habituel dans le territoire
nécrosé est donc la coexistence d’une onde Q et d’un sus décalage du segment ST. Les
signes électriques de l’infarctus du myocarde sont caractéristiques par le groupement
des dérivations concernées selon une topographie coronaire :

- V1, V2, V3, V4 : territoire antéro-septo-apical correspondant généralement à une


occlusion de l’artère interventriculaire antérieure.
- D1, VL,V5, V6 : infarctus latéral correspondant le plus souvent à une occlusion de
l’artère circonflexe.
- Les dérivations D2, D3, VF, territoire inférieur, correspondent dans la majorité des
cas à une occlusion de la coronaire droite.
- L’infarctus antérieur étendu concerne les dérivations D1-VL et de V1 à V6 ; il
correspond généralement à une occlusion de l’IVA proximale.
- L’implication des dérivations V7, V8, V9, témoignent de l’extension à la paroi

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

postérieure d’un infarctus inférieur (D2, D3, VF + V7, V8, V9). Rarement l’infarctus peut
se limiter aux dérivations V7, V8, V9 et ne sera visible sur le tracé standard que par des
signes en miroir en V1, V2 (onde R d’amplitude excessive). L’extension au ventricule
droit d’un infarctus inférieur sera recherchée dans les dérivations V3R, V4R
- Dans 25 à 30 % des cas l’infarctus myocardique ne s’accompagnera pas de la
constitution en onde Q ; il s’agit d’infarctus non transmuraux concernant uniquement
les zones sous endocardiques du myocarde. Les signes électriques en seront le plus
souvent un sous-décalage profond et persistant du segment ST ; plus rarement un sus-
décalage non accompagné d’onde Q. Ces infarctus non transmuraux correspondent en
pratique à deux situations bien différentes :

- il peut s’agir d’une zone très limitée de nécroses sous endocardiques, sans
altération importante de la fonction ventriculaire gauche et avec un mouvement
enzymatique minime représentant une forme charnière entre l’angor instable et
l’infarctus myocardique.*
- parfois, notamment chez le sujet âgé et chez le coronarien chronique il peut s’agir
d’une vaste zone de nécroses sous endocardiques, parfois quasi circonférencielles
s’accompagnant d’une altération importante de la fonction ventriculaire gauche avec
franche élévation des enzymes cardiaques. Cette deuxième forme représente un
véritable infarctus dont le pronostic est généralement médiocre nécessitant donc une
prise en charge thérapeutique très incisive.

Rappelons que l’électrocardiogramme peut être normal ou subnormal dans les


premières dizaines de minutes de l’infarctus ; incitant donc à sa répétition si le tableau
clinique est évocateur.

Le diagnostique ECG d’un infarctus est impossible (tout du moins de façon fiable), chez
les patients porteurs d’un bloc de branche gauche préexistant, de certaines formes du
syndrome de Wolf Parkinson White et surtout d’un pacemaker définitif. Dans ces trois
situations le diagnostic sera basé sur la clinique, la biologie et l’échographie cardiaque.

L’évolution ultérieure des signes électriques est assez variable. Si le patient a été
reperfusé avec succès le courant de lésion (sus décalage de ST) aura tendance à
régresser rapidement en quelques heures. En l’absence de reperfusion cette
normalisation se fera en quelques jours ; la persistance d’un sus décalage du segment
ST au delà du 5-6ème jour peut faire redouter la constitution d’un anévrysme
ventriculaire. L’onde T a tendance à se négativer à partir de la 24-48ème heure. L’onde
Q de nécrose persiste indéfiniment dans la majorité des cas permettant le diagnostic
rétrospectif d’un infarctus myocardique. Dans environ 25 % des cas, surtout dans les
topographies inférieures ou latérales, l’onde Q peut disparaître en quelques semaines à
quelques mois.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Rappelons que l’évolution dans le temps des signes électrocardiographiques qui


viennent d’être décrits représente le cas statistiquement le plus fréquent ; les exceptions
sont nombreuses et ne doivent pas faire remettre en cause le diagnostic. La valeur
prédictive négative d’un électrocardiogramme complet (y compris les dérivations V7,
V8, V9, V3R, V4R) est bonne à condition qu’il ait été recueilli en période douloureuse,
correctement analysé, et répété s’il était normal ou subnormal dans les premières
dizaines de minutes après le début des symptômes.

Le diagnostic d’infarctus myocardique doit être posé sur les caractéristiques de la


douleur thoracique et l’électrocardiogramme ; l’examen physique et
l’électrocardiogramme permettent également une première stratification du pronostic.
Ces éléments recueillis en quelques minutes au domicile du patient ou au SAU doivent
suffire à poser le diagnostic ou tout du moins fortement l’évoquer et à mettre en œuvre
les mesures appropriées :

- recours au SAMU pour les malades pris en charge à domicile


- mise en place d’une surveillance monitorée (scope) en s’assurant de la proximité
d’un défibrillateur
- choix de la méthode optimale de revascularisation par thrombolyse ou si les délais
d’acheminement sont raisonnablement courts, angioplastie primaire.

Les autres examens complémentaires ne servent qu’à confirmer le diagnostic dans les
cas les plus difficiles et préciser le pronostic. Leur réalisation ne doit en rien retarder
les deux priorités absolues que sont la mise en sécurité rythmique et la reperfusion
coronaire.

Les examens biologiques sont dominés par le dosage des marqueurs cellulaires de la
nécrose myocardique :

- la troponine (isoforme i ou t) protéine régulatrice spécifique du myocarde est un


marqueur très sensible, permettant de détecter des nécroses de petite taille ; l’élévation
des taux sanguins débute à la 3ème heure, culmine à la 24ème heure ; les taux de
troponine restent élevés pendant 5 à 10 jours. L’extrême sensibilité du dosage de
troponine n’est réellement utile que si les signes électriques ne sont pas évidents.

- Le dosage de l’iso-enzyme MB de la CPK également spécifique du myocarde mais


moins sensible que la troponine est largement suffisant dans le bilan diagnostic et
pronostic des infarctus transmuraux dont le tableau électrocardiographique est évident.
Les taux sanguins de CPK augmentent à partir de la 4ème heure, culminent à la 24
heures et se normalisent à la 48ème heure.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- La myoglobine est un marqueur moins sensible et moins spécifique que la


troponine et la CPKMB son seul intérêt est une élévation très précoce, moins d’une
heure après le début de la douleur ; ce marqueur peut être utile en pré-hospitalier (dans
les camions du SAMU) et au SAU ;

- L’échographie cardiaque permet de confirmer le diagnostic d’infarctus en révélant


un territoire myocardique akinétique, d’en préciser la topographie et l’extension,
d’évaluer la fonction ventriculaire gauche globale et éventuellement de dépister une
complication mécanique précoce. L’échographie ne sera pratiquée en première
intention que dans les formes de diagnostic difficile ou incertain (notamment lorsque
l’électrocardiogramme n’est pas interprétable). Dans les autres cas sa réalisation n’a
rien de prioritaire et ne doit en aucun cas retarder l’acheminement vers la salle de
coronarographie lorsqu’une stratégie de reperfusion mécanique a été retenue.

- La coronarographie est actuellement devenue, dans la plupart des centres


spécialisés, l’examen complémentaire principal mis en œuvre dès l’admission du
patient. Lorsque le diagnostic a été établi en pré-hospitalier, le SAMU achemine le
patient directement de l’ambulance à la salle de coronarographie. La coronarographie
permet :

- de confirmer le diagnostic en objectivant le plus souvent une occlusion coronaire


complète, plus rarement une subocclusion (voir figures 14 et 15)
- de préciser l’extension de l’athérome sur les autre troncs coronaires
- d’évaluer la fonction ventriculaire gauche (voir figure 16)
- Surtout dans le même temps de pratiquer une angioplastie permettant de
reperméabiliser l’artère de la nécrose et de limiter ainsi l’extension des dégâts
myocardiques (angioplastie primaire). Lorsque compte tenu des délais d’acheminement
vers la salle de coronarographie c’est une thrombolyse pré-hospitalière qui a été mise en
œuvre, la coronarographie sera pratiquée rapidement après admission du patient afin
de contrôler la reperméation pharmacologique de l’artère de la nécrose ; lorsque la
thrombolyse pharmacologique a été inefficace (environ 30 % des cas) sera pratiquée une
angioplastie de deuxième intention (angioplastie de sauvetage).

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Figure 14

Infarctus antérieur étendu inaugural chez un gros fumeur de la cinquantaine. Coronarographie effectuée à la
2ème heure. Occlusion thrombolytique de l'IVA proximale.

Figure 15

Contrôle après angioplastie et implantation d’un stent. Restauration d’un flux coronaire normal.

Figure 16

Ventriculographie à la phase aigue d’un infarctus antérieur. Akinésie et aspect « figé » de l’apex et de la
paroi antérieure.

VII.3 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1–Dissection aortique
Il s’agit d’une pathologie extrêmement grave mais environ 50 à 100 fois moins fréquente
que l’infarctus myocardique. Ce diagnostic ne doit être évoqué que si, chez un malade
présentant une douleur thoracique constrictive intense, l’électrocardiogramme s’avère
normal.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Il est très important de ne pas méconnaître un diagnostic de dissection aortique mais


cette préoccupation ne doit pas retarder la prise en charge et notamment la mise en
œuvre d’une reperfusion efficace pour l’écrasante majorité des patients admis pour
syndrome douloureux thoracique hyperalgique dont l’électrocardiogramme signe le
diagnostic d’infarctus myocardique.

Le diagnostic de dissection sera donc évoqué :

- devant une douleur thoracique d’allure infarctoïde


- dont l’électrocardiogramme est normal
- surtout si la douleur a une irradiation dorsale
- si le terrain est évocateur (syndrome de Marfan, hypertension artérielle). Le
diagnostic peut être orienté par la constatation d’un souffle diastolique, d’une asymétrie
tensionnelle, de l’abolition d’un pouls périphérique. Il sera confirmé par une
échographie transoesophagienne ou un angioscanner.

2-La péricardite aiguë peut occasionner des douleurs thoraciques intenses d’allure
infarctoïde. Le diagnostic sera orienté par :

- la notion d’un syndrome grippal dans les jours précédents


- une douleur augmentée par l’inspiration et variable avec la position du thorax
- une fièvre contemporaine de la douleur et un syndrome inflammatoire net et
précoce
- la constatation d’un frottement péricardique.
- Les signes électriques de la péricardite ne comportent pas d’onde Q, les troubles de
la repolarisation sont diffus, sans topographie coronaire et sans signes en miroir.
- L’échographie cardiaque ne retrouve pas de troubles de cinétique segmentaire et
parfois (mais non constamment) un épanchement liquidien du péricarde.

3–Certains syndromes abdominaux aigus et notamment les pancréatites aiguës


peuvent mimer un infarctus avec douleurs thoraciques et troubles de repolarisation
électrocardiographiques. Les marqueurs biologiques, l’absence de troubles de cinétique
à l’échographie cardiaque et l’imagerie abdominale permettent généralement de
redresser le diagnostic.

4-Certaines embolies pulmonaires graves peuvent occasionner des douleurs


thoraciques d’allure infarctoïde par souffrance d’un ventricule droit soumis
brutalement à de très fortes résistances à l’éjection. Le diagnostic est rétabli par le
contexte clinique, l’existence d’une dyspnée et d’un effet shunt gazométrique, la

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

présence d’une hypertension pulmonaire et d’un retentissement ventriculaire droit à


l’écho et enfin l’angioscanner.

VII.4 EVOLUTION

Nous envisagerons l’évolution de l’infarctus du myocarde vu précocement (avant la


6ème heure) et ayant bénéficié avec succès d’une reperfusion. Dans cette éventualité
l’évolution est dans la grande majorité des cas très favorable. La douleur qui aura été
calmée par l’administration morphinique ne réapparaîtra pas. Dans les minutes suivant
la reperfusion, surtout par thrombolyse, peuvent être constatés des troubles du rythme
ventriculaire (arythmie de reperfusion) généralement transitoires et sans gravité à long
terme chez ces malades monitorés. Nous avons précédemment évoqué l’évolution des
signes électriques et des anomalies enzymatiques. Dans cette forme non compliquée la
surveillance monitorée sera maintenue 3 jours ; la mise au fauteuil est concevable dès le
premier jour (surtout si la coronarographie a été effectuée par voie radiale ; par voie
fémorale 24 heures de décubitus sont nécessaires pour prévenir la formation d’un
hématome). Le patient sera autorisé à déambuler éventuellement sous surveillance
télémétrique au 4ème jour.

Un retour direct à domicile est possible au 5ème jour si les conditions de logement
sont bonnes, l’environnement familial présent et si le relais a été pris avec le médecin
généraliste et le cardiologue libéral pour assurer la poursuite du suivi.

VII.5 COMPLICATIONS

Elles sont d’autant plus fréquentes :


- que le patient n’a pu bénéficier d’une reperfusion précoce
- qu’il s’agit d’une récidive et a fortiori d’une multirécidive d’infarctus
- que le sujet est plus âgé ou porteur de pathologies associées.

Le dépistage et la prise en charge optimale de ces complications nécessitent la


médicalisation du transfert à l’hôpital (SAMU) la sécurisation des transports intra-
hospitaliers du patient (scope et défibrillateur portatif) et l’hospitalisation en unité de
soins intensifs pendant les 4 à 5 premiers jours voire plus longtemps dans certaines
formes graves.

Les complications rythmiques


L’hyperexcitabilité ventriculaire observée pendant les premières minutes, les
premières heures, les premiers jours de l’infarctus du myocarde représente la
complication majeure. L’ischémie myocardique sévère puis la nécrose cellulaire altèrent
profondément les propriétés électriques des cellules concernées :

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- L es extrasystoles ventriculaires n’ont généralement pas de retentissement


hémodynamique sauf si elle sont très nombreuses ; leur constatation implique la
recherche d’un favorisant (hypokaliémie +++), mais représente surtout le marqueur
d’un risque beaucoup plus important de FV nécessitant un renforcement de la
surveillance et notamment la prolongation du monitoring tant que l’extrasystolie est
présente.

- Les tachycardies ventriculaires sont plus rares, survenant dans les 48 premières
heures, elles n’ont pas de valeur péjorative sur le pronostic à terme ; elle peuvent
survenir lors de la reperfusion coronaire (arythmie de reperfusion) n’ayant alors aucune
signification fâcheuse. Lorsque la tachycardie ventriculaire est soutenue prolongée, il en
résulte, du fait de la tachycardie extrême, une diminution du remplissage ventriculaire
gauche et donc un risque d’insuffisance cardiaque aiguë. Dans ce contexte, la
cardioversion immédiate est nécessaire.

- La fibrillation ventriculaire représente en fait l’un des risques évolutifs majeurs


de la phase initiale de l’infarctus du myocarde. Le risque de fibrillation est d’autant
plus important que le territoire en cours de nécrose est plus étendu. Il n’en reste pas
moins que certains petits infarctus, même non transmuraux peuvent être à l’origine
d’une fibrillation ventriculaire mortelle (mort immeritée). Souvent la fibrillation
ventriculaires est le premier (et malheureusement le dernier !) signe clinique de
l’infarctus myocardique, précédent la douleur thoracique. Approximativement 75 % des
40000 morts subites extrahospitalières annuelles répondent à un tel phénomène. Le seul
traitement efficace est bien sûr la cardioversion. L’un des objectifs thérapeutiques
fondamentaux de la prise en charge de l’infarctus est donc de rapprocher le malade
d’un scope et d’un défibrillateur dés la phase pré hospitalière et à n’interrompre la
surveillance monitorée que lorsque l’essentiel du risque rythmique se sera dissipée
(trois à quatrième jour dans les formes non compliquées).

- Le rythme idioventriculaire accéléré représente en fait un rythme d’échappement


ventriculaire régulier à complexes larges aux alentours de 70 – 80/mn ; il survient
fréquemment lors de la reperfusion est généralement parfaitement toléré au plan
hémodynamique et ne nécessite aucun traitement.

- Les troubles du rythme auriculaires sont dominés par la fibrillation auriculaire.


Survenant dans 48 premières heures d’un infarctus postérieur ou latéral, elle témoigne de
l’ischémie auriculaire et n’a aucune valeur pronostique péjorative ; lorsqu’elle est mal
tolérée, l’administration d’un anti arythmique (AMIODARONE) voire la cardioversion
peuvent être nécessaires.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- Lorsque la fibrillation auriculaire survient au delà de la 48 heures d’un infarctus


topographiquement étendu, volontiers antérieur, elle est le témoin de l’élévation des
pressions de remplissage du ventricule gauche ; elle représente donc un élément de
mauvais pronostic à moyen et long terme.

- L’hyperexcitabilité auriculaire peut se traduire par de simples extrasystoles ; en


phase aiguë d’infarctus, le flutter et la tachysystolie auriculaire sont beaucoup plus
rares.

- La dysfonction sinusale avec bradycardie importante est surtout observée à la


phase aiguë d’une nécrose inférieure et latérale ; elle est souvent liée à la conjonction
d’une hypertonie vagale et d’une ischémie des cellules du sinus de Keith et Flack. Cette
bradycardie peut retarder l’introduction des traitements bêtabloquants ; lorsqu’elle est
importante et mal tolérée, elle nécessite un traitement anti cholinergique (ATROPINE) ,
voire un entraînement électro-systolique temporaire.

- Le bloc auriculo-ventriculaire nodal répond à un mécanisme très voisin de la


dysfonction sinusale. Il s’observe à la phase aiguë des infarctus inférieurs et latéraux et
témoigne de la conjonction de l’hypertonie vagale et de l’ischémie d’un Aschoff
Tawara. Lorsque le bloc est complet, le rythme d’échappement est haut situé, les
complexes QRS sont fins et la cadence ventriculaire se situe généralement entre 40 et
50/mn. Souvent ce bloc auriculo-ventriculaire nodal complique un infarctus inférieur
avec extension vers le ventricule droit. Du fait du trouble de compliance du ventricule
droit ischémique, la bradycardie, même modérée à 40 – 45/mn, peut être très mal
tolérée hémodynamiquement. Il est alors nécessaire de mettre en place un entraînement
électrosystolique temporaire.

- Le bloc auriculo-ventriculaire infra hissien et l’apanage des nécroses antérieures


étendues. Sauf troubles pré existants dégénératifs de la conduction auriculo-
ventriculaire, l’apparition d’un BAV complet infra hissien suppose une dysfonction
ischémique des trois branches du faisceau de his. Cette complication ne s’observe donc
que dans les infarctus très étendus de mauvais pronostic. Le rythme d’échappement
ventriculaire est très lent ; la mise en place d’une sonde d’entraînement
électrosystolique est nécessaire ; malgré la correction de ce trouble conductif, le
pronostic reste sombre, du fait de l’extension des dégâts ventriculaires.

- Le bloc auriculo-ventriculaire complet infra hissien peut être précédé de


l’apparition d’un bloc d’une ou de deux branches du faisceau de his. La mise en place
à titre préventif d’une sonde d’entraînement électrosystolique peut être indiquée dans
les cas suivants :

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- apparition d’un bloc de branche gauche complet,


- apparition d’un bloc alternant droit gauche,
- apparition d’un bloc de branche droit associé à un hémibloc antérieur ou postérieur
gauche.

Rappelons cependant que la meilleure prévention de ces troubles conductifs sévères


infra hissiens est la limitation de la taille de l’infarctus par une reperfusion précoce et
efficace.

Complications hémodynamiques

1) L’insuffisance ventriculaire gauche aiguë est la complication la plus redoutable de


l’infarctus myocardique restant responsable de l’essentiel de la mortalité hospitalière.
Le tableau clinique est généralement celui d’un œdème aigu pulmonaire compliquant
l’infarctus ; dans les formes les plus graves, l’évolution se fait rapidement, voire parfois
immédiatement, vers le choc cardiogénique : signes droites (turgescence jugulaire,
reflux) + œdème aigu pulmonaire, + hypotension, + marbrures, oligurie, acidose,
insuffisance rénale aiguë. Ces insuffisances cardiaques graves s’observent surtout :

- lors des infarctus topographiquement étendus correspondant à l’occlusion


proximale d’un très gros tronc coronaire (tronc commun, IVA proximale, coronaire
droite très dominante), surtout lorsqu’une reperfusion efficace n’a pu être mise en
œuvre dans les premières heures.

- Soit lors d’un infarctus récidivé, même d’extension moyenne chez un patient ayant
déjà une altération importante, pré existante de la fonction ventriculaire gauche du fait
d’un infarctus ancien.

2 ) Les états de choc observés à la phase aiguë de l’infarctus ne sont cependant pas
tous des chocs cardiogéniques.

VIII Etats de choc à la phase aigue de l'infarctus

- Choc Hypovolémique : - Choc - choc lié à une


* Pas d’IVG (pas de cardiogénique : insuffisance cardiaque
crépitant) * OAP droite aigue :
* Pas d’IVD (jugulaires * Signes droits * pas de crépitant
plates) * signes droits +

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Penser à : Penser à : Penser à :


-0 choc vagal * infarctus massif - Extension ventriculaire
-1 choc hémorragique * infarctus sur droite de l’infarctus
(complication traitement fonction VG - Hémopéricarde
thrombolytique) probablement altérée - Infarctus compliqué
-2 choc anaphylactique (infarctus récidivé) d’une embolie
(allergie à l’iode post pulmonaire
coronaro)
-3 surdosage en
Trinitrine

Si le tableau clinique hémodynamique est effectivement celui d’un choc cardiogénique,


il convient de rechercher et de traiter un facteur aggravant tel un trouble du rythme
(fibrillation auriculaire rapide, tachycardie ventriculaire) ou au contraire, une
bradycardie extrême par trouble conductif.

Lorsqu’il existe un état de choc avec présence de signes droits mais sans œdème
pulmonaire, trois complications de l’infarctus doivent être évoquées :

- extension ventriculaire droite d’une nécrose inférieure,


- tamponnade par hémopéricarde,
- embolie pulmonaire grave.

L’échographie cardiaque effectuée en urgence permet souvent de trancher entre ces


trois hypothèses, et de mettre en œuvre, le complément d’imagerie et surtout le
traitement approprié.

Lorsqu’il existe un état de choc sans signe droit, ni œdème pulmonaire, il s’agit
vraisemblablement d’un choc hypo volémique dont les étiologies sont nombreuses dans
ce contexte :

- syndrome hémorragique lié à une complication du traitement thrombolytique


et/ou hématome hémorragie au point de ponction de la coronarographie,
- allergie à l’iode injectée pendant la coronarographie,
- surdosage en vasodilatateurs, notamment TRINITRINE IV.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

3) Le choc vagal est fréquent et parfois grave. Il complique, dés les premières minutes,
certaines nécroses inférieures ou latérales ; les territoires myocardiques considérés sont
particulièrement riches en récepteurs nociceptifs cholinergique dont la stimulation par
l’ischémie peut provoquer une hypertonie vagale profonde. Les signes cliniques en sont
sueurs, nausées, vomissement, parfois bâillements ou hoquet. Il existe une bradycardie
et parfois une hypotension profonde pouvant aller jusqu’à l’état de choc. La tolérance
hémodynamique est particulièrement mauvaise lorsqu’il existe une extension
ventriculaire droite de l’infarctus. Le traitement comprend, dés la phase pré
hospitalière, l’administration d’ATROPINE par voie sous cutanée, il est parfois
nécessaire d’instaurer une expansion volémique. Cette hypertonie vagale se dissipe
rapidement, surtout en cas de reperfusion réussie.

4) L’infarctus du ventricule droit est une complication relativement fréquente et


potentiellement très grave de l’infarctus inférieur ou inféro-latéral. Lorsque les branches
nourricières du ventricule droit sont impliquées dans la nécrose, il en résulte un trouble
de compliance aiguë majeure mais heureusement transitoire du VD. L’effondrement du
remplissage diastolique du ventricule droit entraîne simultanément l’apparition de
signes droits (jugulaires turgescentes, foie cardiaque) et l’effondrement du débit
cardiaque. Les conséquences de ce trouble de compliance sont majorées par une
éventuelle bradycardie, par exemple d’origine vagale.

Le diagnostic doit être évoqué à la phase aiguë d’un infarctus inférieur lorsqu’il existe
des signes de choc ou de pré choc coexistants avec une turgescence jugulaire, mais sans
constatation d’œdème pulmonaire clinique ou radiologique. Le diagnostic peut être
confirmé par la constatation d’un sus décalage du segment ST dans les dérivations V3r
V4r. L’échographie cardiaque permet de confirmer le diagnostic (ventricule droit figé
ne se remplissant guère en diastole) et de préciser l’extension des dégâts à la face
inférieure du VG. Le meilleurs traitement est la reperfusion immédiate par angioplastie
coronaire. A la coronarographie, il existe souvent une occlusion toute proximale de la
coronaire droite. Après reperfusion, les signes hémodynamiques s’estompent
généralement extrêmement rapidement en quelques dizaines de minutes. Le traitement
pharmacologique repose sur la correction d’une éventuelle bradycardie (ATROPINE,
sonde d’entraînement électrosystolique), une expansion volumique prudente et parfois
l’utilisation elle aussi prudente d’inotropes positifs. Dans ce contexte, l’administration de
dérivés nitrés est formellement contre indiquée pouvant aggraver l’état de choc.

Les complications mécaniques sont devenues beaucoup plus rares depuis la large
utilisation des techniques de reperfusion. Il s’agit de :

- l’insuffisance mitrale aiguë correspondant le plus souvent à la dysfonction


ischémique d’un pilier de la mitrale. Le tableau clinique associe l’apparition de signes

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

d’insuffisance ventriculaire gauche aiguë de sévérité variable et d’un souffle systolique


mitral qui n’avait pas été noté à l’examen clinique initial. L’échographie confirme le
diagnostic et permet de quantifier la suite.

- La rupture d’un pilier de la mitrale est plus grave se traduisant par un OAP massif
et souvent un choc cardiogénique. Un traitement chirurgical urgent représente parfois
la seule possibilité thérapeutique.

- La rupture septale réalisera une communication inter ventriculaire avec shunt


gauche – droit peut compliquer aussi bien les nécroses inférieures que antérieures. Le
tableau clinique associe une aggravation hémodynamique brutale à type d’insuffisance
cardiaque gauche ou globale avec l’apparition d’un souffle systolique intense
mésocardiaque irradiant en rayons de roue. Le diagnostic est confirmé par
l’échographie cardiaque. Le pronostic est sombre ; la chirurgie cardiaque en urgence
représente souvent la seule possibilité thérapeutique.

- La rupture de la paroi libre du ventricule gauche se traduit dans l’immense


majorité des cas par une mort subite avec aspect de dissociation électro-mécanique.
Dans certaines formes, un syndrome fissuraire peut être individualisé à temps avec
constitution d’un tableau d’hémopéricarde ; le diagnostic repose essentiellement sur
l’échographie cardiaque. Dans des rares cas, un traitement chirurgical peut s’avérer
efficace.

La menace d’extension de l’infarctus vers un autre territoire est une complication


relativement fréquente notamment chez les coronariens âgés pluri tronculaires. Les
conséquences hémodynamiques de l’infarctus déséquilibre la balance énergétique du
myocarde dans un territoire adjacent, lui aussi commandé par une coronaire très
sténosée. Il s’agit d’une complication de mauvais pronostic si l’on ne réussit pas à
enrayer l’évolution vers la nécrose de ce territoire adjacent. Une revascularisation en
urgence généralement par angioplastie est alors proposée.

Complications thrombo-enboliques

Elle sont devenues plus rares du fait d’une large utilisation des anticoagulations, de la
réduction de la taille de la nécrose et de la mobilisation précoce des patients.
Il peut s’agir :
- de phlébites compliquées d’embolies pulmonaires de plus en plus rares.
- d’un thrombus mural ventriculaire gauche constitué au contact d’un vaste territoire
nécrosé; susceptible d’embolie artérielle périphérique,
- enfin d’une thrombose de l’oreillette gauche compliquant un trouble du rythme
auriculaire.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

Les complications plus tardives comportent :

- une réaction péricarditique de type inflammatoire survenant quelques jours après


le début de l’infarctus se traduisant par fièvre, signes inflammatoires, reprise de la
douleur thoracique et parfois constitution d’un épanchement liquidien. Le diagnostic
différentiel avec une récidive ischémique est parfois difficile.

- Ce syndrome inflammatoire peut s’accompagner plus rarement d’une réaction


pleurale, d’infiltrat parenchymateux, d’atteintes inflammatoires articulaires notamment
au niveau de l’épaule gauche. L’évolution est favorable, parfois un peu traînante, sous
traitement anti inflammatoire.

- L’anévrysme ventriculaire gauche est la complication des infarctus antérieurs


étendus non reperfusés. Il est évoqué devant la persistance au delà d’une quinzaine de
jours du sus décalage du segment ST il est confirmé par l’échographie cardiaque. Il peut
se compliquer d’insuffisance cardiaque et/ou de thrombose intra anévrysmale.

- L’hyperexcitabilité ventriculaire avec risques de mort subite rythmique est


maximale pendant les premiers jours de la nécrose, mais persiste à un niveau plus
faible pendant plusieurs mois. Ce qui justifie la prescription systématique d’un
traitement bêtabloquant.

- La principale complication tardive de l’infarctus est bien sûr la dysfonction


ventriculaire gauche chronique présente surtout lorsqu’un infarctus
topographiquement étendu n’a pu être reperfusé efficacement en temps utiles.

Le niveau de fonction ventriculaire gauche au décours de l’infarctus représente le


principal élément du pronostic à moyen et long terme. Le deuxième élément de ce
pronostic est la qualité du contrôle des facteurs de risque dans le cadre d’une
surveillance secondaire « musclée » seule susceptible de réduire le risque de récidive
d’infarctus.

VIII.1 INFARCTUS À CORONAIRE SAINE

La survenue d’un infarctus sur des coronaires indemnes de lésions athéromateuses


significatives ne représente que 2 à 3 % qu’à ; ce qui, compte tenu de la très forte
prévalence de l’infarctus, concerne 2 à 3000 patients chaque année en France… Les
principales causes de l’infarctus à coronaire saine sont :

- Un angor vaso-spastique inaugural ou dont le diagnostic aurait été méconnu. Ce


phénomène concerne très majoritairement les grands fumeurs.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- La sidération myocardique aigue, ou maladie de Takotsubo, est une entité


récemment individualisée. Concernant essentiellement la femme âgée de plus de 65 ans,
il s’agit d’une sidération aigue de la paroi antérieure du ventricule gauche suite à un
stress soit « organique » (suite opératoire ; sepsis) soit psychologique (situation
conflictuelle + + +). Cette entité se caractérise par un contraste entre les signes
électriques évocateurs d’un infarctus transmural et l’élévation très modérée des
marqueurs de nécrose. La constatation d’un aspect de dyskinésie apicale est spécifique.
Enfin et surtout l’évolution vers la récupération en quelques jours à quelques semaines,
une fois surmontées, les éventuelles complications de la phase aigue.

- L’embolie coronaire (à partir d’une thrombose de l’oreillette gauche par exemple)


est un mécanisme bien plus rare d’infarctus myocardique.

VIII.2 TRAITEMENT

Les deux objectifs essentiels sont rappelons le :


- d’assurer aussi vite que possible la sécurité rythmique,
- de mettre en œuvre, le plus rapidement possible une stratégie efficace de
reperfusion.

La prise en charge de l’infarctus est donc une course contre la montre diagnostique
et thérapeutique.

Au domicile du patient :

- appeler le SAMU en sachant décrire rapidement et précisément l’état exact du


patient,

- calmer la douleur par l’administration sous cutanée d’un morphinique (par


exemple chlorydrate de morphine 5 mg en sous cutanée). La voie intra musculaire est
proscrite car contre indiquant une éventuelle thrombolyse.

- Administration d’ASPIRINE par voie orale 500 mg,

- En cas de signes d’hypertonie vagale, administration d’atropine par voie sous


cutanée (1/2 à ¾ de milligramme).

- L’administration de TRINITRINE sub linguale ne doit pas être systématique.


Devant une douleur continue évoluant depuis plusieurs dizaines de minutes, elle sera
très probablement inefficace. De surcroît, s’il existe une extension ventriculaire droite

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

de l’infarctus, elle est susceptible d’entraîner un état de choc parfois gravissime. La


TRINITRINE sera utilisée après électrocardiogramme principalement dans deux
situations :
- la douleur est d’intensité fluctuante et il existe un sus décalage de ST ; un élément
vasospastique associé est possible, la TRINITRINE peut être très efficace,
- s’il existe d’entrée de jeu des signes de subœdème pulmonaire, et s’il n’y a pas
encore d’état de choc, la TRINITRINE sublinguale sera vraisemblablement efficace sur
les signes gauches.

A l’arrivée du SAMU :

- mise en place d’une voie veineuse, d’un scope et proximité du défibrillateur,

- définition de la stratégie de reperfusion en fonction de l’état clinique du malade et


du délai d’acheminement vers une salle de coronarographie. Rappelons qu’après
injection intra veineuse d’un thrombolytique, la dissolution effective du caillot n’est
obtenue qu’au bout de 60 à 90 minutes. La reperfusion est d’autant plus efficace qu’elle
est débutée plus précocement ; elle est formellement indiquée jusqu’à la sixième heure
et reste souvent utile jusqu’à la dixième heure.

- La thrombolyse sera préférée lorsque le délai d’acheminement dépasse 45 minutes


et lorsque le diagnostic d’infarctus est électriquement certain. De nombreuses molécules
sont disponibles ; la plus largement utilisée reste l’alteplase (ACTILYSE). Les autres
molécules disponibles sur le marché sont cependant tout aussi efficaces. Le taux de
succès, c’est à dire une reperfusion complète, est de l’ordre de 70 % obtenue en 60 à 90
minutes. Les contre indications absolues sont les antécédents d’hémorragie cérébrale et
plus largement toute pathologie intra crânienne significative, une chirurgie, une biopsie
ou une ponction artérielle récente, une hypertension artérielle non contrôlée.

- Il existe de nombreuses contre indications relatives dont l’âge avancé et l’HTA. Ces
contre indications relatives nécessitent une discussion affinée du rapport
bénéfices/risques. Les risques du traitement thrombolytique comporte 0,5 à 1 %
d’hémorragies mortelles, notamment cérébrales ; 3 à 4 % d’hémorragies sévères
notamment digestives et enfin 4 à 5 % d’hémorragies mineures.

- Après thrombolyse, une coronarographie est pratiquée rapidement, parfois en


urgence si l’état hémodynamique du patient est mauvais ; elle permet une angioplastie
de sauvetage dans les 30 % de cas où la thrombolyse a échoué.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- L’angioplastie primaire est la thérapeutique de choix :


- lorsque le délai d’acheminement est bref, inférieur à 45 minutes,
- lorsque le diagnostic d’infarctus est probable mais non certain,
- dans toutes les formes graves d’emblée.

L’angioplastie primaire permet en effet à la fois le traitement de la thrombose et de la


lésion athéromateuse sous jacente ; son taux de succès est supérieur à 95 %. Cette
méthode permet également de faire un bilan lésionnel de l’ensemble de l’ordre
coronaire et poser, dans certains cas précis seulement, une indication d’un geste de
revascularisation complémentaire sur un autre territoire menacé.

L’angioplastie primaire se fait sous couvert d’un traitement anti thrombotique


comportant selon les protocoles une héparine (non fractionnée ou bas poids
moléculaire) de l’ASPIRINE, du CLOPIDOGREL, et parfois un antagoniste des
récepteurs glycoprotéiques IIbIIIa, anticorps monoclonal (REOPRO) ou molécules de
synthèse.

Les complications de l’angioplastie primaires sont représentées par les hémorragies au


point de ponction (3 à 4 %) et les complications mécaniques de l’angioplastie (1 %).

Les autres thérapeutiques comprennent :

- ASPIRINE débutée dés la phase pré hospitalière et poursuivit indéfiniment,

- Si le patient a été traité par angioplastie avec pose d’endoprothèse, CLOPIDOGREL


(PLAVIX) maintenu deux à six mois,

- Héparine de bas poids moléculaire par voie sous cutanée, utilisée pendant les 3 à 5
premiers jours,

- Bêtabloquants introduits précocement en l’absence de contre indication


(bradycardie excessive, bloc auriculo-ventriculaire, instabilité hémodynamique) et
maintenus pendant au moins la première année voire indéfiniment,

- Hypolipidémiants de la famille des statines introduits dés la phase hospitalière et


maintenus indéfiniment,

- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion d’indication formelle s’il y a eu défaillance


gauche en phase aiguë et/ou si la fonction ventriculaire gauche évaluée en fin
d’hospitalisation par échographie est inférieure à 40 % et chez le diabétique.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- Insuline intraveineuse si la glycémie d’entrée est élevée

- La voie veineuse et la surveillance monitorée sont maintenues 3 à 4 jours.

- Nous avons précédemment envisagé les conditions d’un retour précoce et direct à
domicile.
Une réadaptation physique à l’effort, sous contrôle cardiologique, était quasi
systématique lorsque les durées d’hospitalisation et d’alitement étaient nettement plus
prolongées qu’actuellement entraînant donc un déconditionnement musculaire. Cette
complication iatrogène de la prise en charge d’un infarctus est devenue exceptionnelle.
La réadaptation reste cependant très utile dans certains cas :

- Patients antérieurement très sédentaires.


- A l’opposé, patients dont le mode de vie (professionnel ou de loisir) nécessite la
pratique d’efforts soutenus.
- Enfin, chez certains patients dont la compliance est hypothétique, la prescription
d’un programme de réadaptation permet parfois de faciliter l’éducation et de mieux
faire passer les messages de prévention secondaire. Cette rééducation est de plus en
plus largement effectuée en ambulatoire à partir du domicile du patient.

L’ordonnance de sortie comporte :

- ASPIRINE 160 à 300 mg par jour,

- CLOPIDOGREL 75 mg par jour pendant deux à six mois si le patient a bénéficié


d’une endoprothèse (stent),

- Bêtabloquants à posologie suffisante pour que le rythme cardiaque d’effort ne


dépasse pas 110/mn,

- Statines à posologie suffisante pour obtenir un LDL cholestérol inférieur à 1 g/l.

- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion lorsque les dégâts ventriculaires ont été


significatifs et chez le diabétique.

- TRINITRINE administrable par voie sub linguale en cas de récidive douloureuse


(explications +++ du mode d’administration),

- Le sevrage tabagique fait bien entendu partie intégrante de ce traitement, qui sera
longuement expliqué au patient et à sa famille le jour de sa sortie.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

IX PRISE EN CHARGE DU CORONARIEN CHRONIQUE


1) Quel que soit le mode d’entré dans la maladie coronaire : dépistage systématique,
angor d’effort, angor instable, infarctus myocardique, la grande majorité des patients
redevient, après mise en œuvre du traitement approprié, asymptomatique.

Leur pronostic à moyen et long terme s’est considérablement amélioré ces deux
dernières décennies du fait :

- De la mise en œuvre de mesures efficaces de prévention secondaire de la maladie


coronaire ralentissant l’évolutivité des lésions athéromateuses au niveau des coronaires
elles-mêmes bien sûr mais également au niveau des autres territoires cible de
l’athérome (artère cervicale, artère des membres inférieurs…)

- D’une surveillance clinique et paraclinique permettant de dépister et dans une


large mesure de prévenir les complications évolutives de la maladie.

- De la prescription au long cours d’anti-thrombotique de statines et d’anti-


ischémiques selon des modalités adaptées au cas de chaque patient.
Cette prise en charge est le plus souvent relativement simple associant 2 à 3
consultations spécialisées annuelle, le renouvellement une fois par an de quelques
examens complémentaires simples et enfin un traitement médicamenteux indéfiniment
poursuivi.
Il reste à l’ensemble de ces mesures la maladie coronaire est de plus en plus souvent
totalement silencieuse pendant de nombreuses années voire plusieurs décennies, ce qui
représente, à la fois, un succès thérapeutique (vie normale sans symptôme !!!) mais
également un défis nécessitant de maintenir la motivation et l’adhérence au traitement
d’un patient pouvant avoir tendance à « oublier » l’épisode inaugural.

La surveillance comporte, chez un sujet asymptomatique :

- 2 consultations cardiologiques et annuelles pour vérifier l’absence de symptôme,


examen clinique et électrocardiogramme de repos et surtout contrôle de la bonne
adaptation du traitement et de la compliance aux mesures de prévention secondaire.

- Une fois par an, contrôle des facteurs de risque biologiques : cholestérol, HDL
cholestérol permettant le calcul du LDL cholestérol, triglycéride, glycémie.

- Réalisation une fois par an d’une épreuve d’effort effectuée sous traitement
médicamenteux afin de déceler une éventuelle ischémie encore silencieuse qui

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

s’extériorisait malgré la poursuite du traitement pharmacologique approprié


(notamment bêtabloquant). Une telle constatation nécessiterait une réévaluation
coronarographique à la recherche soit d’une progression lésionnelle sur le réseau
coronaire natif ; soit une détérioration de l’un des greffons chez les malades ayant
bénéficié d’un pontage où un phénomène de resténose chez les malades ayant bénéficié
d’une angioplastie.
Les phénomènes de resténose intra stent surviennent quasi exclusivement dans les 6 à 8
premiers mois après implantation. Par contre, la détérioration d’un pontage aorto
coronaire est un phénomène généralement plus tardif pouvant survenir plusieurs
années voire plusieurs décennies après la revascularisation.

- la fonction ventriculaire gauche échographique sera évaluée tous les 2-3 ans si elle est
initialement normale, tous les ans si il existe des séquelles ventriculaires significatives.

2) Correction des facteurs de risque :

- Sevrage tabagique + + + + pouvant nécessiter recours à une consultation


spécialisée, prescription de substitut nicotinique et dans certains cas de psychotropes. Si
l’intoxication tabagique est importante, le sevrage tabagique devra être réalisé
prioritairement ; une prise en charge diététique, même si elle est souhaitable sera
décallée de quelques mois jusqu’à « consolidation » de la désintoxication tabagique.
Mener ces deux démarches de front est souvent vouée à l’échec même si le malade, au
décours d’un infarctus est momentanément très volontaire pour accepter des
modifications drastiques de son mode de vie.

- Réduction pondérale en cas d’obésité.

- Reprise d’activité physique régulière chez les patients ultra sédentaire.

- Equilibration optimale d’un diabète.

- Traitement d’une dyslipidémie.

- Contrôle optimal d’une hypertension artérielle.


font partie intégrante du traitement.

3) Traitement médicamenteux « obligatoire » quelque soit les pathologies associées


(diabète, HTA) pouvant nécessiter une prise en charge pharmacologique
complémentaire. Le socle du traitement de base du coronarien chronique comporte :

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- un anti-agrégant plaquettaire Aspirine (entre 75 et 300 mg/jour)

- en cas d’intolérance ou à titre systématique chez le coronarien polyvasculaire,


l’Aspirine peut être remplacée par du Clopidogrel (Plavix 75 mg/jour).

- la coprescription Aspirine-Clopidogrel est formellement indiquée dans les 1 à 6


mois suivant l’implantation d’une endoprothèse, la durée précise étant définie par le
choix du stent (nu ou pharmacologiquement actif). Une telle coprescription est
également possible pendant 6 mois à 1 an au décours d’un syndrome coronaire aigu
même s’il n’y a pas eu de geste de cardiologie interventionnelle. Par contre, il n’y a pas
de donnée réellement solide sur le rapport bénéfice/risque de la coprescription au très
long cours d’Aspirine et de Clopidogrel (risque hémorragique au long cours ???)

- un bêtabloquant sauf contre indication ; l’adéquation de la posologie sera vérifée


tous les ans en surveillant la fréquence cardiaque maximale atteinte lors de l’épreuve
d’effort de surveillance annuelle.

- Une statine à posologie suffisante pour amener le LDL cholestérol en dessous de


1g/l objectif cible de la prévention secondaire de la maladie coronaire.

- Ce n’est qu’en cas d’intolérance documentée et insurmontable aux statines que


seront envisagées la prescription d’autres hypolépidémiants notamment résines
(cholestyramine) ou ezetimibe (ezetrol).

- La prescription systématique d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion est


« légitime » proposée par les sociétés savantes. Néanmoins l’essentiel du bénéfice de
cette classe pharmacologique semble se concentrer chez les patients à haut risque :
diabétiques, porteurs d’une dysfonction ventriculaire gauche, hypertendus, non
contrôlés par les seuls bêtabloquants.

- Enfin, le patient doit avoir à sa disposition une forme sublinguale de Trinitrine à


prendre en cas de douleur.

4) Les points forts de l’éducation du patient comportent :

- Une parfaite explication sur le caractère « définitif » à vie, de la prescription


médicamenteuse.

- Un resensibilisation au moins semestriel aux impératifs de la prévention


secondaire.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone


- Support de Cours (Version PDF) -

- L’enseignement du bon usage de la trinitrine sublinguale.

- Enfin, une explication claire éventuellement accompagnée d’un document écrit de


la démarche à suivre en cas de récidive symptomatique. Cette démarche ne peut être
standardisée car dépendant en pratique de l’organisation du système de soin à l’endroit
où habite le patient.

- © Université Médicale Virtuelle Francophone