Encyclopédie Médico-Chirurgicale 20-890-A-10

20-890-A-10

Anesthésie locale et régionale

en oto-rhino-laryngologie
C Martin
ML Navez
JM Prades
Résumé. – L’anesthésie locale et l’anesthésie régionale sont depuis fort longtemps utilisées en oto-rhino-
laryngologie et en chirurgie cervicofaciale. Elles y trouvent en effet de nombreuses indications dans tous les
secteurs de la spécialité en raison de leur efficacité, de l’intérêt qu’elles peuvent présenter dans le cadre de
l’urgence et chez les patients en mauvais état général et parce qu’elles peuvent assurer en outre une
analgésie postopératoire.
Toutefois, leur utilisation nécessite de bien connaître les anesthésiques locaux, leur mode d’action, leur
éventuelle toxicité, leurs effets secondaires et leurs modalités d’administration. Cette administration, en
particulier si elle est précédée d’une prémédication et surtout accompagnée d’une sédation, impose de strictes
précautions et un environnement adapté.
Les indications posées et les techniques appliquées dépendent toutefois grandement de la pathologie à traiter
et de l’organe concerné. Il n’y a en effet aucune comparaison possible entre une simple application locale de
crème analgésique destinée à anesthésier une petite lésion cutanée et la réalisation d’un blocage du plexus
cervical superficiel et du plexus brachial par péridurale cervicale, associée à une intubation, destinée à
pratiquer l’exérèse de certains cancers étendus et à assurer une analgésie postopératoire.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : anesthésie locale, anesthésie locorégionale, ORL, pathologie cervicofaciale.

Introduction Anesthésiques locaux

L’anesthésie locale est de longue date très largement utilisée en
chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) en raison de sa moindre
toxicité, de sa simplicité, de sa bonne adaptation à une chirurgie
pratiquée fréquemment en ambulatoire, de ses indications dans le
cadre de l’urgence ou chez les patients présentant un état général
précaire (insuffisance respiratoire, sujet âgé).
L’anesthésie locale et locorégionale permet de réaliser non seulement
des gestes chirurgicaux, mais également une analgésie
périopératoire.
Toutefois, elle demande les mêmes conditions de surveillance et les
mêmes précautions qu’une anesthésie générale.
Certaines contre-indications demeurent :
– l’enfant et le sujet pusillanime ;
– la chirurgie hémorragique et de longue durée (supérieure à
1 heure), du fait de l’inconfort ressenti par le patient ;
– la chirurgie très étendue, imposant l’utilisation d’une quantité trop
importante d’anesthésiques locaux, supérieure aux seuils toxiques ;
– la chirurgie des tissus infectés dans lesquels les métabolites acides
bloquent la fraction alcaline des anesthésiques locaux et les rendent
inefficaces.
Le choix de l’anesthésie locale ou régionale se fait en fonction du
type de geste à réaliser, de l’expérience de l’opérateur, du
consentement et de la participation du patient.
Christian Martin : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du service d’oto-rhino-laryngologie.
Jean-Michel Prades : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’oto-rhino-laryngologie.
Marie-Louise Navez : Praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation Pr Auboyer et Pr Molliex.
Centre hospitalier universitaire Bellevue, boulevard Pasteur, 42055 St-Étienne cedex 2, France.
MODE D’ACTION
L’activité anesthésique locale abolit la transmission nerveuse en
bloquant le canal sodique au niveau des membranes axonales,
provoquant une réduction du potentiel d’action des fibres nerveuses
(diminution de la taille et de la vitesse de dépolarisation,
allongement de la période réfractaire). La concentration bloquante
minimale rendant la fibre nerveuse inexcitable est le reflet de la
puissance de l’anesthésique.
La chronologie et l’intensité d’action d’un anesthésique local
dépendent du diamètre et du degré de myélinisation de la fibre
[38, 58]
.
Tous les anesthésiques locaux ont une structure moléculaire et un
mode d’action à peu près similaires. Ils se différencient par leur
puissance, leur délai et durée d’action, leur toxicité.
Les anesthésiques locaux comportent un pôle lipophile (noyau
aromatique), un pôle hydrophile et une chaîne intermédiaire
possédant, soit un groupement ester, soit un groupement amide. La
partie hydrophile comporte un groupement aminé. Les produits
actuels sont des amines tertiaires. Ce sont des bases faibles qui, au
pH de l’organisme, sont fortement ionisées et diffusent largement.
Les groupements « ester » sont instables, dégradés par les
pseudocholinestérases. Leur durée d’action est brève, ils sont
réputés allergisants, mais peu toxiques.
Les groupements « amide » sont stables. Ils sont métabolisés par le
foie, non allergisants, mais peuvent induire des phénomènes
toxiques cardiovasculaires et neurologiques.
Les propriétés physicochimiques des anesthésiques locaux
dépendent de leur liposolubilité (facteur de puissance), de leur

Toute référence à cet article doit porter la mention : Martin C, Navez ML et Prades JM. Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-890-A-10, 2001, 15 p.
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie

forme de liquide de Bonain. La posologie à ne pas dépasser est de

Tableau I. – Posologie des différents anesthésiques locaux pour 3 mg·kg-1, ce qui correspond à 200 ou 300 mg chez l’adulte [22, 26, 32].
l’infiltration et les blocs tronculaires.
Elle est très largement utilisée au niveau des muqueuses en raison
Posologie Durée de ses propriétés anesthésiantes et vasoconstrictives, et en particulier
Produits Solution Délai
maximale (min) au niveau de la muqueuse nasale où son effet vasoconstricteur est
Lidocaïne 7 mg·kg avec A 0,5 %, 1 %, 2 % Rapide 30-60 secondaire au blocage du recaptage de la noradrénaline au niveau
Xylocaïnet 4 mg·kg-1 sans A avec ou sans A de la synapse sympathique. L’absorption de la cocaïne au niveau de
Mépicavaïne 5 mg·kg-1 1 ; 1,5 % sans A Lent 60-120
la muqueuse nasale est importante, sans doute du fait de sa grande
Carbocaïnet liposolubilité. Cependant, si la cocaïne est appliquée sur des
tampons, seulement une petite quantité est réellement absorbée. Il
Procaïne 8 à 10 mg·kg-1 0,5 %, 1 % Lent 60-120
faut alors utiliser de fortes concentrations. La dose maximale
Procaïnet
Tétracaïne 1,5 mg·kg-1 0,5 %, 1 % autorisée est de 5 mL de cocaïne à 4 % et 2 mL à 10 %.
Bupivacaïne 2,5 mg·kg-1 0,25 % 0,50 % Lent 120-300 Lidocaïne
Marcaïnet 4 mg·kg-1 avec ou sans A
Utilisée en topique, elle est présentée sous forme de Xylocaïnet 1 %,
Ropivacaïne 0,2 %, 0,75 %, 1 % Lent 150-300
Naropeinet
de Xylocaïnet 2 %, de Xylocaïnet 5 % avec ou sans naphazoline, de
Xylocaïnet visqueuse 2 % [13].
Adrénaline 1/200 000
ampoule de 1 mL à La Xylocaïnet mise en contact avec les voies aériennes supérieures
0,25 mg à diluer et digestives est, soit déglutie et inactivée au niveau digestif, soit
résorbée par les muqueuses. Cette fraction correspond à des
A : adrénaline.
concentrations sanguines faibles de l’ordre de 1 µg·mL-1. Elle est
métabolisée par le cytochrome P 450 et éliminée par voie urinaire.
liaison aux protéines (facteur de durée d’action), et de leur Les posologies autorisées pour l’anesthésie cutanée et des
propension à s’ioniser (plus le pKa augmente, plus la fraction libre muqueuses ORL, ou lors des bronchoscopies ou laryngoscopies, sont
diminue et le délai d’action augmente, la fraction libre traversant de 4 mL pour la lidocaïne à 5 %, qu’il s’agisse de lidocaïne à 5 % à la
seule les membranes). naphazoline, en pulvérisation, instillation ou tamponnement. En
nébulisation, la posologie est, chez l’adulte, de 90 à 225 mg, soit
PRODUITS UTILISÉS 10 à 25 pulvérisations, chez l’enfant après 6 ans, de 2 à 4 mg·kg-1 et
chez l’enfant de moins de 6 ans, de 1 à 2 mg·kg-1 (une pulvérisation
¶ Anesthésiques locaux administrés par voie = 9 mg de lidocaïne). La lidocaïne visqueuse à 2 % est préférée pour
injectable
[38, 58]
les anesthésies gingivales, oropharyngées, et les syndromes
hyperalgiques œsophagogastriques. La posologie est de 1 cuillère à
Différents anesthésiques locaux sont à notre disposition : ceux à café ou de 1 cuillère à soupe trois fois par jour ; chez l’enfant, la
liaison ester, et les plus nombreux à liaison amide. dose est de 2 mg·kg-1 ; les indications sont les radiomucites, les
Parmi les anesthésiques à liaison ester, on trouve la procaïne, à stomatodynies, les œsophagodynies…
liaison amide, la lidocaïne, la bupivacaïne, la scandicaïne. Comme autre topique utilisé en ORL, citons la pramocaïne ou
La mépivacaïne est un anesthésique local proche de la lidocaïne. La Tronothanet, gel hydrosoluble à 4 %.
ropivacaïne se rapproche plus de la bupivacaïne, avec cependant
une toxicité cardiaque et neurologique moindre. La durée et la Crème Emlat
qualité du bloc augmentent avec les concentrations. En infiltration,
Cette crème analgésique est une émulsion basique concentrée à 5 %
200 mg de ropivacaïne procurent une analgésie satisfaisante pendant
d’un mélange huileux de deux anesthésiques locaux en proportion
6 heures [8, 40].
égale : prilocaïne et lidocaïne (lidocaïne : 125 mg ; prilocaïne :
Les posologies des différents anesthésiques locaux sont décrites dans 125 mg) [17, 37].
le tableau I [58].
Ce mélange eutectique franchit la barrière cutanée et donne une
La réalisation d’un bloc de conduction sensitif est suffisant pour la anesthésie in situ par action directe sur les fibres nerveuses.
chirurgie de la face. Les anesthésiques locaux le plus couramment
Sur peau saine, l’absorption est faible et retardée. Les taux
prescrits sont la lidocaïne et la bupivacaïne à des concentrations
systémiques sont bas (60 g pendant 3 heures donnent 120 ng·mL-1
faibles, ne dépassant pas respectivement 1 % et 0,25 %.
de lidocaïne et 67 ng·mL-1 de prilocaïne). La prilocaïne se dégrade
en orthotoluidine qui peut induire en théorie, à forte dose, une
¶ Anesthésiques locaux utilisés en topiques
méthémoglobinémie.
Ils s’agit de la cocaïne, de la lidocaïne, de la pommade Emlat, et Par voie muqueuse, 10 g donnent une concentration plasmatique de
dans une moindre mesure la tétracaïne en association avec d’autres 180 ng·mL-1 de lidocaïne et 150 ng·mL-1 de prilocaïne (tableau II).
anesthésiques. De nombreuses études démontrent que l’on bénéficie d’une
importante marge de sécurité lorsqu’on réalise une application
Cocaïne
cutanée de crème Emlat. Les concentrations plasmatiques
Elle est extraite de la feuille de coca. Elle a une action anesthésique d’anesthésiques locaux sont obtenues 120 à 180 minutes après cette
puissante dont la durée est de 30 à 45 minutes. Elle est préparée en application. Deux groupes d’enfants âgés respectivement de 2 à
solution de 4 et 10 %, seule ou associée au phénol et menthol sous 3 ans et de 6 à 8 ans ont reçu des applications multiples de crème

Tableau II. – Posologies de la crème Emlat.

Âge Posologie/prise Durée minimale Dose maximale Durée maximale

Adulte et enfant > 12 ans 2à3g 1h 50 g 4h

6 ans-12 ans 1,5 g/10 cm2 1h 20 g 4h

< 12 mois 0,5 g < 3 mois 1h 1 à 2 g < 3 mois 1 h < 3 mois

1 à 2 g > 3 mois 10 g > 3 mois 4 h > 3 mois

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Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
Emlat pendant 120 minutes pour ablation de molluscum
contagiosum. La dose de pommade utilisée a varié de 0,30 à
0,60 mg·kg–1, ce qui correspond à des doses de lidocaïne et de
prilocaïne de 7,6 à 20 mg·kg–1. Les pics plasmatiques maximaux ont
été de 315 ng·mL–1 pour la lidocaïne et de 315 ng·mL-1 pour la
prilocaïne. Ces taux sont très inférieurs à ceux retrouvés après une
anesthésie caudale, ou après un bloc pénien [52].
Actuellement, en France, l’utilisation de crème analgésique est
autorisée à partir de l’âge de 1 mois. Le respect des doses prévient
tout danger de méthémoglobinémie, rapportée chez le nourrisson
de moins de 3 mois. Cette crème est contre-indiquée toutefois chez
le patient traité par des médicaments méthémoglobinisants comme
les sulfamides [9].
Des accidents ont été décrits à type d’allergies cutanées, érythèmes,
de brûlures locales avec prurit (rares), de méthémoglobinémie (qui
peut être corrigée avec 1 à 2 mg·kg -1 de bleu de méthylène),
d’accidents convulsifs chez le petit enfant. Ces accidents de
surdosage sont rares et surtout liés à l’utilisation sur des peaux
pathologiques où le taux d’absorption n’est plus contrôlable.
Autres anesthésiques cutanés utilisés en topique
Plusieurs autres mélanges ont été proposés, le « tétracaïne 0,5 %,
adrénaline 1/2 000, cocaïne 11,8 % » (TAC) introduit en 1980 par
Pryor, et le « lidocaïne 4 %, adrénaline 1/2 000, cocaïne 11,8 % »
(LAT), tous deux utilisés dans la réparation des plaies cutanées, sans
différence d’efficacité. Il convient de respecter les posologies car il
existe un risque toxique potentiel, en particulier neurologique
(convulsions, excitation) [20, 25, 50].
¶ Vasoconstricteurs
Ils ont pour but de réduire la résorption sanguine et d’augmenter la
fixation neuronale. Ils augmentent ainsi la durée du bloc
anesthésique et réduisent la toxicité des anesthésiques locaux. Le
produit le plus largement utilisé est l’adrénaline. C’est le plus
efficace et le moins nocif. La concentration optimale est de 1/200 000.
Elle est le plus souvent mélangée aux anesthésiques locaux à des
concentrations variables (lidocaïne 2 % au 1/80 000, lidocaïne 1 %
au 1/100 000, bupivacaïne au 1/200 000). La dose à ne pas dépasser
est de 0,25 mg chez l’adulte, ce qui correspond à 50 mL au 1/200 000,
ou 25 mL au 1/100 000, ou 20 mL au 1/80 000.
Cependant, son injection doit être prudente à proximité des artères
terminales ou dans les blocs périorbitaires où il existe un risque de
spasme artériel et d’ischémie (artère centrale de la rétine), en
particulier chez l’enfant.
Les autres vasoconstricteurs utilisés sont la noradrénaline, surtout à
usage dentaire, l’ornipressine, le corbasyl, la néosynéphrine. Les
mélanges d’anesthésiques locaux utilisés sous forme topique sont
souvent associés à des vasoconstricteurs comme la naphazoline, ou
[38, 58]
l’oxymétazoline .
TOXICITÉ
La toxicité des anesthésiques locaux injectés au niveau des sites
d’action est différente de celle des produits injectés par voie
systémique, car seule la concentration plasmatique après absorption
est responsable de toxicité [39] ; d’où la relative sécurité des
anesthésiques locaux injectés correctement et à bonne dose, le
danger venant alors essentiellement de l’effraction vasculaire et des
surdosages accidentels. En raison de la haute densité capillaire et de
la rapidité d’absorption, l’injection des anesthésiques locaux au
niveau des muqueuses peut toutefois générer des taux plasmatiques
comparables à ceux d’une injection intraveineuse [39, 45, 58].
La toxicité systémique des anesthésiques locaux est liée à leur action
au niveau des canaux sodiques et concerne donc les organes riches
en membranes excitables comme le myocarde et le cerveau. La
toxicité dépend de la dose injectée, de l’effraction vasculaire
éventuelle, de l’agent utilisé (procaïne < lidocaïne < ropivacaïne
< bupivacaïne), de la vitesse d’injection et de l’utilisation éventuelle
de vasoconstricteurs [38, 39].
20-890-A-10
Les signes de toxicité intéressent dans un premier temps la sphère
cérébrale puis le système cardiovasculaire (excepté pour la
bupivacaïne où les signes de toxicité cardiaque et cérébrale sont
contemporains). Les signes annonciateurs, comme
l’engourdissement ou les paresthésies des lèvres, les sensations de
vertige, les bourdonnements d’oreilles, les troubles visuels, la
désorientation temporospatiale, la somnolence, les secousses
musculaires, précèdent la crise convulsive généralisée. La toxicité
neurologique est de loin la plus fréquente. Les signes avant-coureurs
permettent de faire très vite le diagnostic et de traiter [38].
La toxicité cardiaque est liée au ralentissement de la conduction et à
une dépression myocardique (allongement de l’intervalle PR,
élargissent du QRS, bradycardie) et à une vasodilatation
périphérique. Elle apparaît à des doses élevées, souvent supérieures
à deux fois la dose convulsivante. Elle provoque une hypotension,
une bradycardie et au maximum un arrêt cardiaque [39].
La toxicité concerne par ordre décroissant l’étidocaïne, la
bupivacaïne, la ropivacaïne, la lidocaïne et la mépivacaïne. Aux
doses toxiques se produisent des troubles du rythme ventriculaire
(tachycardie ou fibrillation) et des troubles de conduction (bloc
auriculoventriculaire, torsades de pointes). La ropivacaïne, isomère
lévogyre pur, est plus efficace en termes de bloc nerveux, tout en
étant moins toxique [38].
Plusieurs accidents toxiques ont été décrits avec la cocaïne. Les effets
secondaires intéressent le système nerveux central à type
d’excitation, de logorrhée, suivies de dépression pouvant aller
jusqu’au coma. L’euphorie est souvent le premier signe de toxicité ;
elle apparaît rapidement en 2 à 5 minutes. Les effets cardio-
vasculaires de la cocaïne reproduisent ceux des amphétamines. La
stimulation sympathique engendre une tachycardie, une
augmentation de la contractilité du myocarde, une vasoconstriction,
une bronchodilatation, une dilatation des pupilles, une
augmentation de la tonicité musculaire, une hyperthermie centrale.
En fait, les accidents sévères, suivis de décès, relèvent
essentiellement de la prise abusive de cocaïne [3, 33].
La prévention des effets toxiques impose :
– de respecter la dose conseillée ;
– de vérifier en permanence et avant toute injection l’absence
d’effraction vasculaire. Au niveau de la face, la densité vasculaire et
l’absorption muqueuse importantes peuvent induire une résorption
massive, d’où un risque d’accident plus important ;
– d’utiliser des vasoconstricteurs en association pour les raisons
évoquées (cf supra). La tachycardie induite par le passage dans le
territoire vasculaire permet de faire le diagnostic d’effraction
accidentelle, d’où l’importance de réaliser une injection lente en
gardant le contact verbal avec le patient et en surveillant son
comportement [39].
Le traitement curatif des effets toxiques doit être précoce. Il comporte :
– l’administration d’oxygène ;
– le traitement des convulsions ;
– le contrôle hémodynamique : remplissage vasculaire,
administration de vasopresseurs (épinéphrine, adrénaline...) ;
– la réanimation cardiorespiratoire : oxygénation, ventilation,
massage cardiaque externe, adrénaline, choc électrique…
L’hypersensibilité aux anesthésiques locaux est rare, exceptionnelle avec
les amides (moins de dix cas documentés) ; des accidents ont été
décrits avec les esters (allergie au noyau para-aminobenzoïque). Le
diagnostic est souvent porté par excès. Il s’agit le plus souvent de
malaises, de type vagal ou liés à un passage massif d’adrénaline, et
d’accidents secondaires au surdosage. Il convient donc d’être
prudent lors de l’utilisation de solutions adrénalinées chez les
patients coronariens [39]. Les phénomènes allergiques (respiratoires
ou choc anaphylactique) sont surtout le fait des conservateurs
associés : métabisulfites et parabens. Ces produits doivent être exclus
des différentes préparations chez le patient allergique (asthme,
polypose nasale de Vidal) ; l’adrénaline pure est alors associée de
manière extemporanée.
3
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
Modes de réalisation de l’anesthésie
locale
ANESTHÉSIE DE CONTACT
¶ Anesthésie transcutanée
Elle est obtenue en appliquant sur la peau une solution
d’anesthésiques locaux [17, 36, 52].
La crème analgésique Emlat représente actuellement le produit de
choix mais son action analgésique ne dépasse pas 5 mm de
profondeur. Elle doit être appliquée au niveau de la zone intéressée
et laissée en couche épaisse sous un pansement occlusif. Un temps
d’application suffisant (1 à 2 heures) est un élément essentiel du
succès de l’analgésie. La vitesse de pénétration dépend de
l’épaisseur de la peau ; elle est donc plus rapide au niveau de la face
où la peau est fine (dès 30 minutes sur le front et les joues).
Cette crème est bien tolérée. Les manifestations cutanées observées,
pâleur après 30 minutes d’application et rougeur après 2 heures, ne
sont que le corollaire de son action locale. L’utilisation de ce produit
sur les muqueuses n’est pas autorisée en France.
¶ Anesthésie muqueuse [13, 22, 26, 32, 37, 48]
L’anesthésie de contact peut être réalisée par dispersion d’une
solution de lidocaïne sur les muqueuses nasale, buccale, laryngée et
trachéale. Elle permet la réalisation de petits gestes sur les
muqueuses oropharyngée et nasosinusienne ; elle facilite l’intubation
et la mise en place du laryngoscope, le passage du bronchoscope ou
de l’œsophagoscope lors des explorations endoscopiques.
L’absorption des anesthésiques locaux par ces muqueuses est
immédiate et massive, entraînant un taux sérique d’emblée
important. La lidocaïne à 5 % est la plus largement utilisée, associée
ou non à un vasoconstricteur (naphazoline). La cocaïne est plus
largement utilisée au niveau nasal.
Si une anesthésie locorégionale est associée, le calcul de la dose
totale d’anesthésique local doit tenir compte de toutes les quantités
utilisées.
L’anesthésie des muqueuses laryngées est responsable d’une
anesthésie des cordes vocales et de troubles de la déglutition dont il
faut tenir compte après l’extubation. Enfin, l’anesthésie de contact
ne doit pas être effectuée sur des muqueuses inflammatoires et
infectées, le taux d’absorption s’en trouvant modifié.
Ces anesthésies de contact sont également très utilisées dans le
traitement de la douleur (brûlures des radiomucites ou
postchimiothérapiques, stomatodynie...). Elles peuvent exposer à un
accident de surdosage, surtout si l’anesthésie est réalisée sur des
muqueuses inflammatoires et infectées. Elles sont également utilisées
dans le traitement de la douleur (attouchement du ganglion
parasympathique sphénopalatin dans les algies vasculaires de la face
et les céphalées nasales).
ANESTHÉSIE PAR INFILTRATION [29]
L’anesthésie locale par infiltration consiste à injecter un anesthésique
local directement au niveau des tissus concernés en réalisant un bloc
de champ opératoire. L’infiltration doit s’accompagner de tests
d’aspiration lors des différentes modifications de position de
l’aiguille ; l’injection doit être lente afin d’éviter une distension
douloureuse et traumatisante des tissus. L’anesthésie par infiltration
a le mérite de la simplicité mais nécessite une quantité importante
d’anesthésiques locaux si la zone opératoire est large avec un risque
de toxicité non négligeable et souvent sous-évalué. Elle peut aider à
diminuer le saignement si le produit injecté est adrénaliné. Elle
réclame des ponctions multiples, douloureuses, qui déforment les
berges des tissus, rendant dans certains cas la réparation difficile,
avec un résultat esthétique aléatoire.
ANESTHÉSIE TRONCULAIRE ET LOCORÉGIONALE
L’anesthésie tronculaire bloque la transmission nerveuse en aval de
la zone à traiter et permet ainsi une anesthésie à distance du point
d’injection dans tout le territoire d’innervation. Elle est de réalisation
4
Oto-rhino-laryngologie
plus difficile et demande une bonne connaissance anatomique. La
quantité d’anesthésique local nécessaire est beaucoup plus réduite.
Elle ne déforme pas les structures anatomiques et ne dilacère pas les
tissus puisque l’injection est le plus souvent réalisée à distance du
champ opératoire, ce qui est un avantage dans les plaies souillées et
les lésions dermiques infectées.
La réalisation de l’anesthésie tronculaire est précédée d’une
recherche de la sensibilité dans le territoire concerné afin de
diagnostiquer d’éventuels déficits nerveux liés au traumatisme
initial et qui pourraient être imputés à tort aux effets de l’anesthésie
locale.
Le choix entre l’anesthésie par infiltration et l’anesthésie tronculaire
est fonction de l’importance de la zone opérée, de la chirurgie et de
l’expérience de l’opérateur.
Environnement de l’anesthésie locale
CONSULTATION PRÉANESTHÉSIQUE
Elle est obligatoire, en dehors des anesthésies locales strictes, et
réalisée plusieurs jours avant l’acte chirurgical, excepté dans le cadre
de l’urgence. Elle comporte un examen clinique, un entretien avec le
patient qui reçoit toutes les informations concernant l’anesthésie
(recommandations pour la préanesthésie, formulaire lu et remis au
patient, traitements à arrêter ou à poursuivre, conditions de retour
au domicile si la chirurgie est pratiquée en ambulatoire), une
préparation psychologique à l’anesthésie.
L’examen clinique comporte un interrogatoire évaluant les fonctions
cognitives du patient et/ou de son entourage (surtout si l’acte
opératoire est réalisé en ambulatoire), les traitements et antécédents
du patient (remplacé éventuellement par un questionnaire remis au
patient). Les examens biologiques ne sont pas obligatoires et
prescrits en fonction de l’état clinique du patient et de la chirurgie.
PRÉMÉDICATION
Elle a pour but de calmer le patient et d’éviter la survenue de
réflexes vagaux induits par le stress, la douleur, ou les anesthésiques
locaux.
Le choix du produit dépend du niveau de sédation désiré, du type
de chirurgie, de l’état clinique du patient.
Les benzodiazépines restent encore très utilisées pour leur activité
anxiolytique. Le midazolam (Hypnovelt), de demi-vie courte, est
très adapté à la chirurgie ambulatoire. Chez l’adulte, les posologies
moyennes sont de 0,15 à 0,2 mg·kg -1 ; la voie orale n’est pas
disponible en France ; des injections de petites doses de midazolam
peuvent être utilisées juste avant le geste opératoire. Chez l’enfant,
la voie rectale est le plus couramment utilisée à la posologie de
0,3 mg·kg-1, le pic plasmatique étant atteint en 15 minutes environ.
L’hydroxyzine est également proposé dans le cadre de la chirurgie
ambulatoire pour ses actions tranquillisante, antiémétique et
antihistaminique. Sa durée d’action est courte et sa demi-vie
d’élimination de 2 heures. Un agent vagolytique comme l’atropine
peut y être associé [56].
SURVEILLANCE PERANESTHÉSIQUE
Elle est identique à celle d’une anesthésie générale et comporte :
– un enregistrement électrocardioscopique à la recherche de troubles
du rythme éventuels (tachycardie des injections vasculaires
accidentelles, bradycardie des blocs sympathiques ou d’accès vagal) ;
– un monitorage de la pression artérielle ;
– une surveillance clinique de la ventilation et à l’aide d’un
oxymètre de pouls ;
– une surveillance des modifications du comportement du patient.
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
8 a
1
2
7
c b 3 *
a
6 4
1 Innervation sensitive de l’oreille (d’après Guerrier).
a. territoire du nerf auriculotemporal ; b. conque (zone de Ramsey-Hunt VII et X) ;
c. territoire du plexus cervical ; 1. Fossette naviculaire ; 2. racine de l’hélix ; 3. tragus ;
4. échancrure de la conque ; 5. lobule ; 6. antitragus ; 7. anthélix (branches postérieure
et antérieure) : 8. hélix .
[11, 44, 61]
SÉDATION
Le but est de relaxer le patient sans entraîner de narcose importante
pouvant gêner la ventilation ou modifier les réflexes
pharyngolaryngés de déglutition. Il convient de maintenir une
ventilation correcte, pour ne pas induire de dépression respiratoire
grave, responsable d’une hypercapnie et d’une augmentation du
saignement, pour conserver une réflectivité laryngée normale afin
que le patient puisse déglutir les hypersécrétions salivaires ou le
saignement s’il existe. Ces conditions minimales respectées
garantissent une sédation en toute sécurité. Le contact verbal avec le
patient doit être de préférence conservé pendant l’injection des
anesthésiques, permettant ainsi de détecter toute anomalie (malaise
vagal, troubles hémodynamiques, complications neurologiques).
Les produits utilisés actuellement sont variés. Les benzodiazépines
ont toujours une place de choix, mais les narcotiques purs comme le
propofol peuvent être administrés au pousse-seringue de manière
continue et la dose adaptée au niveau de vigilance du patient. Les
techniques d’anesthésie intraveineuse assistée par ordinateur, et sous
contrôle électroencéphalographique, cérébrale devraient permettre
d’ajuster au mieux la sédation du patient en fonction des différents
temps de la chirurgie.
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
Elle peut être associée à l’anesthésie locorégionale dans certaines
conditions. Elle a pour but la perte de conscience du patient et son
immobilité. L’anesthésie locorégionale offre une bonne analgésie
peropératoire et permet d’obtenir un réveil rapide et calme sans le
risque de dépression respiratoire encouru après l’injection de
morphiniques. Les blocs analgésiques sont réalisés le plus souvent
avant l’induction anesthésique, de manière à pouvoir détecter les
éventuels incidents et les traiter précocement. Chez l’enfant,
l’anesthésie locale est toujours réalisée après l’induction [37].
MATÉRIEL D’ANESTHÉSIE LOCALE
Le plateau d’anesthésie locale comporte des aiguilles à biseau court,
des seringues, des cathéters et du matériel de détection des troncs
nerveux.
Anesthésie locale et cophochirurgie
RAPPEL ANATOMIQUE [28, 31]
L’innervation sensitive de l’oreille, sujette à certaines variations, est
sous la dépendance de plusieurs branches nerveuses (fig 1) :
– le plexus cervical superficiel (C2-C3), par ses rameaux auriculaires,
innerve la partie postéro-inférieure du pavillon du conduit auditif
externe (CAE) et du lobule ;
20-890-A-10
B
*
A
2 Points d’injection dans la chirurgie de l’oreille.
A. Par voie endaurale.
B. Par voie du conduit.
– le nerf auriculotemporal, branche du nerf mandibulaire (V3),
innerve la partie antérolatérale du pavillon et une partie du CAE (le
rameau nerveux passe en avant du conduit entre cartilage et os) ;
– la branche auriculaire du pneumogastrique innerve la partie
profonde postéro-inférieure du conduit et la partie inférieure du
tympan ;
– l’intermédiaire de Wrisberg (VII bis) assure l’innervation sensitive
de la conque et de la partie externe du CAE (zone de
Ramsay-Hunt) ;
– la caisse du tympan reçoit, quant à elle, son innervation sensitive
du nerf de Jacobson ou nerf tympanique, branche du
glossopharyngien.
Cette innervation complexe rend difficile la réalisation d’une
anesthésie tronculaire. On a donc le plus souvent recours à une
anesthésie distale par infiltration, associée à une anesthésie de
surface, anesthésie dont les modalités dépendent de la technique
chirurgicale utilisée.
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCALE
¶ Anesthésie locale par contact
De nombreuses techniques ont été proposées pour anesthésier le
CAE et la membrane tympanique : iontophorèse, réfrigération,
application locale de cocaïne ou de lidocaïne à 5 %. L’application
locale de coton imprégné de lidocaïne à 5 % au contact de la
membrane tympanique donne une très bonne anesthésie à la
condition de le laisser en place au moins 20 minutes. La cocaïne est
également très intéressante, mais on a pu reprocher au liquide de
Bonain une certaine agressivité pour la membrane tympanique (à
mettre sur le compte, il est vrai, du produit de conservation). La
pommade Emlat donne une bonne anesthésie à la condition d’être
laissée en place suffisamment longtemps. Elle comporte comme
inconvénient d’entraîner une importante hyperhémie favorisant le
saignement local [27, 36, 37].
¶ Anesthésie locale par infiltration
C’est la technique d’anesthésie locale la plus utilisée en
cophochirurgie [36].
Infiltration dans le conduit auditif externe (fig 2)
L’injection de 2 à 3 mL de lidocaïne à 2 % adrénalinée à la partie
postérieure du CAE, à la limite de la zone pilosébacée, permet
d’effectuer pratiquement tous les gestes de cophochirurgie réalisés
par la voie du conduit. On parfait souvent cette anesthésie en
injectant 1 mL de produit à la partie antérieure du CAE. Cette
injection ne doit pas être trop externe pour ne pas diffuser dans la
loge parotidienne.
5
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
3 Points d’injection dans la chirurgie de l’oreille par
voie postérieure. Infiltration de la zone sus- et rétroauri-
culaire.
Si l’on effectue une incision de décharge intertragohélicéenne, par
exemple, on injecte 1 mL d’anesthésique à ce niveau. De plus,
l’infiltration de la partie inférieure de la conque permet la mise en
place indolore d’écarteurs autostatiques.
Si on prélève une greffe tragopérichondrale, l’infiltration de 0,50 mL
de produit au niveau du tragus suffit.
Anesthésie lors d’un abord rétroauriculaire (fig 3)
Elle ne présente pas d’originalité particulière. On injecte en trois ou
quatre points 1 à 2 mL de lidocaïne à 2 % dans toute la zone sus-et
rétroauriculaire, en complément de l’anesthésie du conduit auditif
externe.
L’injection ne doit pas être trop basse et trop antérieure (sous-
lobulaire) afin d’éviter de provoquer une anesthésie du VII (il est
vrai transitoire).
L’infiltration effectuée, on doit attendre 10 minutes avant de
commencer l’intervention.
INDICATIONS CHIRURGICALES
La presque totalité de la cophochirurgie peut être effectuée sous
anesthésie locale sous réserve des contre-indications habituelles.
Seuls les gestes comportant un fraisage osseux prolongé
(malformation congénitale, cholestéatome) en raison du bruit et de
la vibration engendrés sont en fait de réalisation délicate sous
anesthésie locale.
¶ Aspiration de l’oreille, nettoyage du conduit,
paracentèse, pose d’aérateurs transtympaniques
Ces gestes sont réalisables en ambulatoire chez le sujet un peu
coopérant après simple anesthésie locale de contact, à la condition
de savoir attendre l’effet de l’anesthésie.
Si l’on craint que le geste soit un peu long et douloureux, on peut
être amené à réaliser une infiltration du conduit à l’aide de 1 ou
2 mL de lidocaïne à 1 ou 2 % adrénalinée. Cette méthode, très
efficace, est toutefois plus douloureuse et expose à des réactions
vagales. De plus, le produit anesthésique peut diffuser et donner
une réaction vertigineuse intense et prolongée pouvant survenir
après l’intervention.
¶ Cophochirurgie par voie du conduit et par voie
endaurale
L’infiltration du CAE permet d’effectuer, sous anesthésie locale,
presque tous les gestes réalisables par la voie du conduit, si l’on
excepte la chirurgie des malformations congénitales.
Si le conduit est étroit, on élargit la voie d’abord grâce à une incision
de décharge de type Shambaugh, après infiltration inter-
tragohélicéenne.
Tous les patients ainsi opérés bénéficient d’une prémédication et le
plus souvent d’une diazanalgésie.
¶ Cophochirurgie par voie rétroauriculaire
L’infiltration combinée de la zone péri-et rétroauriculaire et du CAE
permet la pratique de la presque totalité de la chirurgie de l’oreille
réalisée par voie rétroauriculaire.
6
Oto-rhino-laryngologie
Toutefois, et malgré l’administration d’une prémédication et la
réalisation d’une diazanalgésie, la chirurgie du cholestéatome ne
peut être conseillée sous anesthésie locale que chez le sujet
coopérant. Le fraisage osseux prolongé est en effet souvent mal
supporté.
De plus, la muqueuse de la caisse étant très inflammatoire, elle est
volontiers douloureuse, au niveau notamment de l’orifice tubaire ;
l’application locale de lidocaïne à 5 % permet toutefois de pallier
assez aisément cet inconvénient. On doit enfin insister sur le fait
que dans toute la cophochirurgie effectuée sous anesthésie locale,
l’administration concomitante d’adrénaline en l’absence de contre-
indication, soit par infiltration, soit par contact, est la règle car elle
est essentielle pour réduire le saignement.
¶ Otoplasties
La chirurgie des oreilles décollées peut être réalisée sous anesthésie
locale à l’aide d’infiltrations sus- et rétroauriculaires comme celles
décrites (cf supra). Ce type de chirurgie est tout à fait réalisable à
partir de 8 à 10 ans et chez les enfants coopérants.
Anesthésie locale et chirurgie nasale
et nasosinusienne
[19, 21, 31]
RAPPEL ANATOMIQUE
L’innervation sensitive de la région nasosinusienne dépend des
branches nasales du nerf ophtalmique de Willis (partie antérieure
des fosses nasales et de la pyramide nasale) et des rameaux nasaux
du nerf maxillaire V2, l’aile du nez étant innervée par le nerf
infraorbitaire (fig 4).
Le nerf ophtalmique de Willis se termine par le nerf nasal qui se
divise en plusieurs branches : les nerfs ciliaires longs innervent l’œil ;
le nerf infratrochléaire (nasal externe) innerve les téguments du
dorsum du nez et la commissure interne de l’œil ; le nerf nasal
interne (ethmoïdal antérieur) pénètre le conduit ethmoïdal antérieur,
donne des filets pour la partie antérieure de l’ethmoïde, des rameaux
naso-internes pour le septum, la paroi latérale de la cavité nasale et
se termine en rameau nasolobaire pour l’os nasal, la pointe du nez
et la région alaire.
Le nerf maxillaire sort du crâne par le foramen rond et pénètre dans
l’arrière-fond de la fosse infratemporale. Il se divise alors en
plusieurs branches dont les racines ptérygopalatines qui, avec les
fibres sympathiques et parasympathiques convergeant vers le
ganglion ptérygopalatin, forment un complexe trigémino-
sympathique donnant plusieurs branches : nasales pour les parois
latérales du nez (cornet inférieur, méats moyen et inférieur),
nasopalatine pour la partie postérieure de la cloison et la partie
antérieure de la voûte palatine. La branche terminale, ou nerf
infraorbitaire, sort par le foramen infraorbitaire et innerve la peau
de la paupière inférieure, la joue, l’aile du nez, la lèvre supérieure.
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCALE
L’anesthésie du nez fait plus souvent appel à l’anesthésie locale par
infiltration et/ou à un tamponnement car les blocs tronculaires sont
de réalisation plus difficile et requièrent une bonne connaissance
anatomique d’une région complexe où les territoires sensitifs des
différents troncs nerveux se recouvrent. Toutefois, l’anesthésie locale
nécessite parfois de grandes quantités de produits anesthésiants
exposant à des risques d’accidents toxiques en rapport avec la
résorption systémique de ces agents dans cette région
particulièrement vascularisée.
L’anesthésie tronculaire nécessite moins de produit, d’où un risque
toxique inférieur et une moindre déformation des tissus.
¶ Anesthésie topique muqueuse
La cocaïne est très largement utilisée au niveau de la muqueuse
nasale, en raison de ses propriétés anesthésiantes et
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie 20-890-A-10

6 Infiltration anesthésique latéronasale

3 4 et trajet des nerfs sensitifs (d’après Aiach
et Levignac).
1. Filet dorsal du nez ; 2. filet nasolobaire ;
3. nerf sous-orbitaire.

5
6
2

1
7

*
A
7 Infiltration septale et interseptocolu-
mellaire (points d’injection).
6 8

10 9
*
B
4 Innervation nasale et bloc du nerf nasal.
1. Nerf nasal interne ; 2. nerf nasal externe ; 3. nerf supratrochléaire ; 4. nerf supraor-
bitaire ; 5. foramen ethmoïdal ; 6. nerf nasal ; 7. nerf infraorbitaire ; 8. trou sphénopa-
latin ; 9. nerfs nasaux (cornets supérieur, moyen, inférieur) ; 10. nerf nasopalatin
(septum).
8 Certains (Tardy) complètent l’infiltration externe, au
niveau de la branche montante, d’une infiltration au ni-
5 Anesthésie en « lo- veau de sa face profonde sous-muqueuse.
sange » à partir de deux
points d’injection situés au
niveau de l’angle nasofron-
tal et au niveau de l’épine
nasale. Infiltration du vesti-
bule nasal muqueux ou
transcutanée sous l’aile na-
rinaire (d’après Aiach et Le-
vignac, modifié).

tamponnement, seule une petite quantité est réellement absorbée.

Des concentrations élevées de l’ordre de 33 % [30] ont montré leur
efficacité avec un bon indice de sécurité.
L’efficacité de la cocaïne est comparable à celle de la lidocaïne 2 %
avec oxymétazoline et à la tétracaïne [13, 48].

¶ Anesthésie locale par infiltration (fig 5, 6, 7, 8, 9)

vasoconstrictives. Elle est préparée en solution à 4 %, 10 % et 33 %
(la solution à 4 % est le plus couramment utilisée en France).
L’adjonction d’adrénaline améliore la réduction du saignement et
réduit les phénomènes de toxicité (les taux plasmatiques sont
inférieurs s’il y a eu adjonction d’adrénaline : 0,82 contre 0,11 mg à
la 30e minute) [10, 48]. L’absorption de la cocaïne au niveau de la
muqueuse nasale est importante, sans doute liée à sa grande
liposolubilité [22] . Toutefois, si la cocaïne est administrée par
Elle a le mérite de la simplicité mais nécessite une quantité
importante d’anesthésiques locaux ; ceux-ci déforment la région à
opérer mais, en contrepartie, diminuent le saignement si le produit
injecté est adrénaliné.
Elle comporte habituellement, pour effectuer une rhinoplastie, une
injection externe latéronasale en « losange » avec un trajet sous-
cutané à partir de la racine du nez jusqu’au niveau de l’angle
nasofrontal et une autre à partir de l’épine nasale inférieure en
direction du trou sous-orbitaire. Ces deux trajets évitent la zone
opératoire car la déformation induite par le produit pourrait gêner

7
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie

9 Infiltration latérona-
sale et bloc sous-orbitaire
par voie transcutanée.

2
3

le geste chirurgical. L’infiltration interne endonasale est d’abord

latérale à partir du vestibule nasal muqueux [2, 36] en direction de la
racine du nez puis au niveau de la cloison dans l’épaisseur de la
muqueuse, en se dirigeant vers la partie inférieure du septum puis
sous l’auvent nasal, enfin au niveau de l’épine nasale. Le tout est
complété par un méchage avec de la lidocaïne. Au total, on ne doit
pas dépasser 10 à 15 mL de lidocaïne à 1 % adrénalinée afin d’éviter 2
le surdosage et les risques toxiques.

¶ Anesthésie tronculaire pour la chirurgie nasale 1

L’anesthésie locale tronculaire associe le bloc du nerf nasal au niveau

du foramen ethmoïdal antérieur réalisé de façon bilatérale et associé
au bloc du nerf maxillaire. Ce bloc peut être réalisé au niveau du
foramen sphénopalatin par un tampon de cocaïne placé sous la
queue du cornet moyen associé à un méchage endonasal, et à un
bloc du nerf infraorbitaire bilatéral pour la sensibilité des deux ailes
narinaires.
Bloc du nerf nasal (nasociliaire) (fig 4) [42, 45]
Il est réalisé au niveau du foramen ethmoïdal situé sur la face
supéro-interne de l’orbite. Une aiguille 25 G de 25 mm de longueur
est introduite à mi-distance entre le pli palpébral postérieur et le
sourcil, dans l’angle interne de l’œil, en gardant en permanence le
contact osseux avec le toit de l’orbite. Un petit accrochage
inconstant, correspondant au foramen ethmoïdal antérieur, peut être
ressenti à une profondeur de 1,5 cm environ. À ce niveau, on dépose
2 mL d’anesthésique local non adrénaliné et en retirant l’aiguille,
2 mL supplémentaires sont infiltrés, bloquant ainsi le rameau nasal
externe. La distance à ne pas dépasser est située à 3 cm de
profondeur, le nerf optique se trouvant dans cette direction à 4 cm
environ. La ponction peut être douloureuse et l’injection doit être
lente et progressive après des tests d’aspiration fréquents. La
compression de l’angle supéro-interne au doigt favorise la diffusion
du produit vers le foramen [45].
Cette technique est de réalisation difficile et peut être grevée d’un
pourcentage d’échecs important lié à une diffusion insuffisante de
l’anesthésie. Dans ce cas, le bloc est complété aisément par une
infiltration in situ d’anesthésiques locaux [36, 42, 45]. Les incidents
décrits sont rares si l’on respecte la technique et les distances
conseillées. Divers incidents ont été décrits et ont tous évolué
favorablement : œdèmes palpébraux par diffusion de l’anesthésique
local dans l’espace cellulograisseux, diplopie transitoire par diffusion
de l’anesthésique local au niveau du muscle grand oblique, parésie
de l’orbiculaire et ptosis transitoire, ecchymoses au point de
ponction traitées par compression de l’angle interne de l’œil [42, 45].
Mailer et Stromberg, dans une série de 20 blocs du nerf nasal pour
dacryocystostomie, relatent une hémorragie rétrobulbaire avec
augmentation de la pression intraoculaire, dilatation pupillaire dont
10 Bloc du nerf maxillaire.
la résolution a été spontanée et n’a nécessité aucun geste de
décompression [34]. Aucune effraction du globe n’a été décrite dans
ces deux séries ; cette complication a été rapportée lors des blocs
péribulbaires chez des patients porteurs de sclérectasie, d’où la
contre-indication chez des patients présentant une myopie sévère [5].
Ce bloc peut générer une certaine appréhension chez le patient et
impose donc une sélection appropriée des malades et une sédation.
Bloc du nerf maxillaire (fig 10) [45, 49, 53, 54]
Il est réalisé au niveau du foramen grand rond d’où émerge le nerf.
Son accès n’est pas toujours facile, expliquant que plusieurs
techniques aient été proposées. Nous préconisons la voie
suprazygomatique. Le nerf est bloqué au fond de la fosse
infratemporale dès son émergence du trou grand rond. L’aiguille de
5 cm à biseau court est introduite au niveau de l’angle formé par le
rebord externe de l’orbite et l’apophyse zygomatique. Elle est
introduite perpendiculairement à la peau et doit rester strictement
dans ce plan ; elle vient alors buter contre la crête temporale du
sphénoïde, qu’elle rase par le bas. L’aiguille est ensuite dirigée en
bas et en arrière, où elle est poussée de 1 cm environ ; elle se trouve
alors dans le fond de la fosse ptérygomaxillaire, 1 cm sous le trou
grand rond et 5 mm à 1 cm en dehors du foramen sphénopalatin
(orifice de pénétration des rameaux nasaux pour la partie
postérieure des fosses nasales). Après un test d’aspiration, 3 à 5 mL
du produit anesthésique sont injectés. Cette voie, par ses repères
osseux stricts, présente un bon degré de sécurité. L’aiguille, ainsi
orientée, ne peut pénétrer ni dans l’orbite ni dans le crâne.

8
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
11 Bloc du nerf sous-
orbitaire par voie transcuta-
née (à gauche) et par voie
transvestibulaire (à droite).
Bloc des branches nasales du nerf maxillaire
Elles peuvent être bloquées au niveau du foramen sphénopalatin
par voie endonasale. Ce foramen est situé sous la queue du cornet
moyen. Un Coton-tiget imbibé d’anesthésique local est introduit au
niveau du méat moyen et laissé en place 5 minutes. La cocaïne est le
plus largement utilisée ; les posologies ne doivent pas dépasser
3 mL·kg-1, la concentration optimale étant de 4 %. Les incidents
décrits ne concernent que ceux liés à la toxicité du produit absorbé
au niveau des muqueuses (signes cardiovasculaires et cérébraux)
[36, 45]
.
Bloc du nerf infraorbitaire (fig 11) par voie endobuccale (dans
la fosse canine)
Il assure dans le même temps le blocage des nerfs, dentaire antérieur
et infraorbitaire, et donne une anesthésie de la muqueuse dentaire
et sinusienne ainsi qu’une anesthésie de l’aile narinaire [19, 45]. Ce bloc
est réalisé par voie orale en prenant comme repère le foramen
infraorbitaire situé à l’aplomb de la pupille centrée, 8 mm sous le
rebord orbitaire. L’aiguille est introduite à l’aplomb de la canine et
dirigée en haut et en dehors en regardant l’angle externe de l’œil, en
direction du foramen infraorbitaire, facilement palpable et repérable
au doigt ; 3 mL du produit anesthésique sont injectés à ce niveau
sans pénétrer dans le canal.
INDICATIONS DANS LA CHIRURGIE NASALE
Dans la chirurgie nasale, l’anesthésie locorégionale est encore peu
utilisée alors que l’anesthésie locale a fait l’objet de nombreuses
publications, que ce soit en application muqueuse (cocaïne) ou
encore par infiltration pour la chirurgie de la pyramide nasale [13, 45].
Dans tous les cas et quel que soit le mode d’anesthésie choisi
(anesthésie locale ou bloc tronculaire), les méchages de topiques
vasoconstricteurs sont utilisés pour réduire le saignement [13].
¶ Rhinoplastie
Les blocs tronculaires sont intéressants parce qu’ils sont réalisés à
distance de la zone opératoire et ne déforment pas la pyramide
nasale. Ils ont toutefois des limites représentées par la complexité
de l’innervation sensitive des zones endonasales, du septum et des
[42, 45]
muqueuses . L’infiltration anesthésique est préférée par certains
chirurgiens qui trouvent un avantage au décollement des plans
cutanés et une meilleure réduction du saignement, mais les
ponctions multiples sont douloureuses.
¶ Réduction de fracture du nez
Diverses techniques d’anesthésie locale ont été proposées, seules ou
en association, pour les réductions de fracture de nez (bloc du nerf
nasal externe, topiques anesthésiques avec la cocaïne au niveau du
hile sphénopalatin et du cornet supérieur pour bloquer le nerf nasal
20-890-A-10
interne, infiltration endonasale transcartilagineuse). Les blocs
tronculaires sont efficaces dans tous les cas. Les techniques
endonasales sont réputées plus douloureuses et la déviation septale
gêne en outre souvent la mise en place des tampons au niveau du
hile sphénopalatin [15, 18, 42, 59].
¶ Septoplasties [12, 45]
On peut associer une application de cocaïne (1,5 mL à 4 % dans
chaque narine), à une infiltration du septum et de la columelle avec
la lidocaïne adrénalinée, suivie d’une infiltration sur la partie
postérieure du vomer. Cette anesthésie est efficace si le geste est
limité.
¶ Chirurgie endonasale (méatotomie, ethmoïdectomie)
L’anesthésie topique (cocaïne) est le plus largement utilisée. Elle est
associée à une infiltration du septum et des cornets [30, 45, 47]. Une
anesthésie tronculaire peut être effectuée, complétée par une
anesthésie topique pour améliorer son efficacité et réduire le
saignement. L’analgésie n’est toutefois pas parfaite au niveau du toit
de l’ethmoïde et de la paroi orbitaire. L’anesthésie locale a
l’avantage, chez un patient conscient, de permettre la détection
immédiate des complications peropératoires, en particulier
orbitaires. En revanche, le saignement postérieur et les durées
d’intervention supérieures à 1 heure sont source d’inconfort et
représentent une limite à la pratique de l’anesthésie locale dans ce
type de chirurgie.
¶ Chirurgie sinusienne
– La ponction du sinus maxillaire et les méatotomies sous contrôle
endoscopique sont réalisées après bloc des branches nasales
postérieures des nerfs ptérygopalatins et du nerf ethmoïdal antérieur
grâce à une anesthésie locale de contact effectuée à l’aide de mèches
imprégnées de lidocaïne à 5 % adrénalinée ou associée à la
naphazoline [45].
– L’intervention de Caldwell-Luc intéresse une zone innervée par le
nerf infraorbitaire. Le bloc est réalisé le plus souvent par voie
endobuccale avec infiltration des muqueuses et du périoste au-
dessus des prémolaires et par une anesthésie de contact endonasale
grâce à des mèches imbibées de lidocaïne.
– De nombreux gestes de chirurgie nasosinusienne étant pratiqués
en ambulatoire, l’anesthésie locale et régionale s’avère alors d’un
intérêt particulier et permet d’obtenir une analgésie périopératoire
efficace, réduisant la durée de l’hospitalisation en évitant l’utilisation
des morphiniques.
Anesthésie locorégionale et chirurgie
cervicale et pharyngolaryngée
RAPPEL ANATOMIQUE (fig 12) [21, 28]
La chirurgie des cancers pharyngolaryngés intéresse des territoires
possédant des innervations différentes : nerf mandibulaire dans les
buccopharyngectomies transmaxillaires, nerf laryngé supérieur et
nerf glossopharyngien dans les pharyngolaryngectomies, plexus
cervical dans l’ensemble de ces chirurgies et ce, surtout si l’on réalise
conjointement un curage ganglionnaire ou une reconstruction par
des lambeaux myocutanés, nerf maxillaire supérieur dans les cancers
envahissant la fosse infratemporale.
Le nerf maxillaire est un nerf exclusivement sensitif. Il innerve les
téguments des régions temporale moyenne et sous-orbitaire, la
partie profonde des muqueuses nasales et celles tapissant les sinus
et le palais, enfin les dents du maxillaire supérieur [1, 2]. Issu du
ganglion de Gasser, il sort du crâne par le foramen grand rond et
pénètre dans l’arrière-fond de la fosse ptérygomaxillaire. À ce
niveau, il se divise en plusieurs branches :
– un rameau méningé et orbitaire pour le sinus ethmoïdal et
sphénoïdal ;
9
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
V1 5
V2
6
V3 7
8
9
10
1
2 11
3 1
4 12
13
12 Innervation de la face par le trijumeau.V1 : nerf ophtalmique de Willis ; V2 : nerf
maxillaire supérieur ; V3 : nerf maxillaire inférieur.
1. Nerf auriculotemporal ; 2. ganglion sphénopalatin ; 3. nerf buccal ; 4. nerf alvéo-
laire ; 5. nerf frontal ; 6. nerf supratrochléaire ; 7. nerf nasal externe ; 8. nerf nasal in-
terne ; 9. nerfs nasaux ; 10. nerf infraorbitaire ; 11. nerfs dentaires supérieurs ; 12. nerf
lingual ; 13. nerf mentonnier.
– des rameaux dentaires supérieurs postérieur et moyen, innervant
les molaires supérieures, et dentaires antérieurs pour le massif
incisivocanin ;
– des racines ptérygopalatines qui, avec les fibres sympathiques et
parasympathiques, donnent le ganglion sphénopalatin. Ce complexe
trigéminosympathique se divise en plusieurs branches : des rameaux
nasaux pour les parois latérales du nez (cornet inférieur et méat
moyen et inférieur), et le nerf nasopalatin pour la partie postérieure
de la cloison qui gagne le palais par le canal incisif pour donner
l’innervation de toute la partie antérieure de la voûte palatine ;
– les nerfs palatins, qui descendent par les canaux palatins, sortent
par les trous grand palatin et innervent la partie postérieure de la
voûte palatine, avec quelques rameaux pour le voile et la tonsille.
Il se termine en nerf infraorbitaire, sort par le foramen infraorbitaire
pour innerver la peau de la paupière inférieure, l’aile du nez, la
lèvre supérieure.
Le nerf mandibulaire, nerf mixte, issu du crâne par le foramen ovale,
se divise en deux troncs antérieur sensitif et postérieur moteur. Les
branches sensitives sont :
– un rameau buccal (peau et muqueuse de la joue) ;
– le nerf auriculotemporal (partie antérieure du pavillon de l’oreille
et conduit auditif, région temporale) ;
– le nerf alvéolaire inférieur qui est la plus grosse branche du tronc
antérieur. Il innerve toute la mâchoire inférieure (os, dents,
gencives). Il chemine à la face interne de la mandibule et pénètre
dans le canal dentaire au niveau de l’épine de Spix. Au niveau du
trou mentonnier, il se divise en deux branches terminales : le nerf
mentonnier (gencives, lèvres inférieures et menton) et le nerf incisif
(incisives et canines inférieures) ;
– le nerf lingual qui se détache assez haut dès la sortie du trou ovale
et innerve les deux tiers antérieurs de la langue et le plancher de la
bouche. La branche motrice assure l’innervation des muscles
masticateurs, du muscle péristaphylin et du muscle du marteau.
Le nerf mandibulaire transporte les fibres du VII bis qui apportent
la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de la langue et
fournit la sensibilité proprioceptive des muscles de la mimique.
Le plexus cervical est constitué par les branches antérieures des
quatre premiers nerfs cervicaux, qui se divisent en branches
supérieure et inférieure pour s’unir à celles des étages adjacents et
former les trois anses latérovertébrales du plexus [21, 36]. Le plexus
10
Oto-rhino-laryngologie
13 Bloc du nerf mandibu-
laire.
3
2
cervical se situe latéralement par rapport aux quatre premières
vertèbres cervicales, entre le muscle angulaire de l’omoplate en
avant, le muscle scalène moyen en arrière et le muscle sterno-cléido-
mastoïdien latéralement.
Chaque arc anastomotique donne des branches superficielles et
profondes :
– les branches superficielles émergent au niveau du bord postérieur
du muscle sterno-cléido-mastoïdien : la branche auriculaire et la
branche mastoïdienne innervent les téguments de la face postérieure
du crâne et d’une partie de l’oreille ; la branche transverse et la
branche sus-claviculaire innervent la totalité du cou et des épaules
jusqu’au niveau de la deuxième côte, aussi bien ventralement que
dorsalement ;
– les branches profondes innervent les structures profondes du cou
et participent à la constitution du nerf phrénique.
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
¶ Bloc du nerf mandibulaire
Il permet l’anesthésie d’un large territoire (fig 13) [19, 35, 45].
Ce bloc transcutané est réalisé grâce à une injection effectuée au
niveau de la fossette, entre l’apophyse coronoïde et le processus
condylien, à l’aide d’une aiguille de 3 cm que l’on introduit
perpendiculairement en avant du condyle, juste sous l’arcade
zygomatique. Elle bute sur l’apophyse ptérygoïde puis est réorientée
en haut et en arrière et poussée sur 1 cm ; on est alors sous le trou
ovale, où l’on injecte 3 à 5 mL de produit selon l’âge [16].
Le pourcentage d’échecs est plus important par voie transcutanée
que par voie endobuccale. Le risque de ponction vasculaire artérielle
(artère maxillaire) est fréquent. L’aspiration répétée permet d’en faire
le diagnostic et de retirer l’aiguille si besoin est. L’effraction
vasculaire constatée n’empêche en rien la poursuite du bloc. Des
accidents graves d’amaurose transitoire ont été décrits après
injection intravasculaire de produits adrénalinés ; il s’agissait dans
tous les cas de blocs tronculaires réalisés au niveau de l’épine de
Spix [55] . Enfin, des anesthésies transitoires du nerf facial par
diffusion ont été décrites [1, 41].
Bien que ce bloc anesthésie toute la mâchoire inférieure ainsi que les
deux tiers antérieurs de la langue, si le geste est important, il est
souhaitable d’avoir recours à l’anesthésie générale. Ce bloc assure
en outre une analgésie périopératoire.
Le nerf alvéolaire peut être anesthésié plus en périphérie au niveau
de la face interne de la branche montante du maxillaire au niveau
de l’épine de Spix [35, 45]. Le bloc anesthésie toutes les dents de
l’hémibandibule, la muqueuse labiale et la peau de la lèvre
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
14 Bloc du plexus cervical (d’après Germain, in Gauthier-Lafaye).
1. Mastoïde ; 2. tubercule de Chassaignac ; 3. sterno-cléido-mastoïdien.
inférieure homolatérale. L’épine de Spix est située à mi-hauteur de
la face interne de la branche montante du maxillaire inférieur et à
mi-distance de son bord antérieur et postérieur, 1 cm au-dessus du
plan occlusal. À ce niveau, le nerf alvéolaire pénètre dans l’os
maxillaire, le nerf lingual s’étant individualisé juste un peu plus
haut [35]. L’aiguille est introduite, à partir du côté opposé, au niveau
de la face interne de la branche montante, a environ 1 cm au-dessus
de la surface occlusale de l’arcade dentaire. Elle longe la face interne
sur 1 cm et arrive au contact de l’épine de Spix où l’on injecte 2 à
3 mL du produit. Le nerf lingual est souvent bloqué dans le même
temps par une injection sous-muqueuse [23]. Le pourcentage de
réussite est plus important que par voie externe. Les dysesthésies
linguales par lésion du nerf ont été décrites et sont de traitement
difficile.
¶ Bloc du plexus cervical superficiel (fig 14) [21, 36]
Le bloc des branches superficielles du plexus entraîne une anesthésie
des téguments de la zone postérieure du crâne, des parties
antérieures et postérieures du cou et des épaules jusqu’à la
deuxième côte, en « pèlerine ».
Le bloc des branches profondes provoque une anesthésie des
structures profondes motrices dont une partie du nerf phrénique qui
reçoit des rameaux de C3 et C4.
Le patient est en décubitus dorsal, tête légèrement en extension
tournée du côté opposé. On repère l’apophyse mastoïde et la limite
externe de l’insertion claviculaire du muscle sterno-cléido-
mastoïdien. Le point de ponction se trouve au milieu de la ligne qui
unit les deux repères au niveau du bord externe du sterno-cléido-
mastoïdien. Après réalisation d’un bouton intradermique, l’aiguille
est introduite perpendiculairement à la peau jusqu’au contact osseux
*
B
15 Ponction de l’espace péridural cervical (d’après Haberer, in Gauthier-Lafaye).
A. Position du patient.
B. Mise en place de l’aiguille de Tuohy.
C. Progression dans l’espace interépineux.
D. Pénétration dans l’espace péridural : aspiration de la goutte.
*
A
20-890-A-10
avec l’apophyse transverse de C2 ou C3. On retire ensuite l’aiguille
en l’orientant vers le haut puis vers le bas, pour réaliser une
infiltration en « éventail » avec 10 mL de solution.
La dysphonie transitoire, observée dans le bloc du plexus cervical
superficiel, témoigne de l’anesthésie du plexus cervical profond. Elle
est rencontrée dans la technique de blocage prenant comme repère
une apophyse transverse cervicale, contrairement à d’autres qui
restent beaucoup plus superficielles.
Les indications sont la chirurgie cutanée du cou et de la région
postérieure du crâne.
¶ Péridurale cervicale (fig 15) [4]
Le blocage du plexus cervical superficiel et du plexus brachial par
péridurale cervicale donne une anesthésie en « pèlerine » de la face
postérosupérieure du crâne à la ligne bimamelonnaire ; la totalité
du cou et les membres supérieurs sont intéressés.
Les fibres sympathiques postganglionnaires naissent de D1 à D5 et
se distribuent au cœur. Le nerf phrénique, naissant de C3 à C5, bien
que myélinisé, peut être anesthésié.
Au cours de l’anesthésie péridurale cervicale, la diffusion de
l’anesthésique local à partir des trous de conjugaison peut expliquer
une extension vers les paires crâniennes.
L’espace péridural cervical est un espace clos relativement exigu. La
dure-mère est fixée au niveau du trou occipital. Du fait du
renflement cervical de la moelle, sa dimension maximale est située
au niveau de C7-D1, niveau choisi habituellement pour la ponction.
La préparation des patients comporte un remplissage vasculaire
systématique. La surveillance hémodynamique est essentielle.
Le patient est installé en position assise, tête fléchie, ou en décubitus
latéral. La ponction est réalisée, après anesthésie locale de la peau et
du ligament interépineux, par voie médiane interépineuse au niveau
de C7-D1 ou C6-C7 à l’aide d’une aiguille de Tuohy 18 G. L’espace
péridural est recherché par la technique de la goutte pendante qui
fuit dans le mandrin de l’aiguille dès que l’on pénètre dans l’espace
péridural où il existe une pression négative.
Un cathéter 18 G est introduit. Sa partie proximale atteint les racines
C3-C4, ce qui correspond à la graduation 4 du cathéter à la peau. La
partie extérieure est reliée à un filtre antibactérien par lequel sont
faites les réinjections.
Une dose test de lidocaïne à 1 % adrénalinée permet de détecter une
éventuelle effraction vasculaire ou une brèche dure-mérienne.
Le patient est couché en position de Trendelenburg à 20°. La totalité
du mélange anesthésique est injectée de façon à réaliser un bloc très
sélectif ne dépassant pas les racines dorsales. Le produit reste
localisé au secteur cervical sans diffusion caudale.
L’agent anesthésique se fixe en une dizaine de minutes.
Les produits injectés sont un mélange comportant pour moitié de la
lidocaïne à 1 % et de la bupivacaïne à 0,5 % adrénalinée, auquel est
ajouté un morphinique (fentanyl, sufentanil). La quantité injectée est
de 1,2 mL par métamère à bloquer, ce qui correspond à environ 12 à
*
D
*
C
11
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
14 mL. Les réinjections se font dès la levée de l’anesthésie, toutes les
90 minutes environ, avec de la bupivacaïne et à demi-dose. Une fois
installée, la péridurale est complétée par une anesthésie générale de
confort.
L’analgésie postopératoire est maintenue pendant plusieurs jours au
travers du cathéter et à l’aide de morphiniques administrés sur un
mode continu ou le plus souvent sous la forme d’une analgésie
autocontrôlée par le patient.
L’anesthésie péridurale est peu utilisée en France, en raison de sa
technicité et de ses repercussions éventuelles. Cependant, les
modifications ventilatoires et hémodynamiques sont modérées et
dépendent de l’extension du bloc vers le secteur thoracique.
L’anesthésie des premiers espaces dorsaux induit peu de
vasodilatation. En revanche, le bloc sympathique cardiaque induit
une bradycardie le plus souvent bien tolérée, une réduction de la
contractilité cardiaque. La tension artérielle reste normale ou
modérément réduite. Le bloc sympathique réduit l’ischémie
myocardique. Cet effet de type bêtabloquant demande une vigilance
accrue en cas d’hypovolémie, la tachycardie réflexe n’apparaissant
plus. La vasodilatation périphérique constatée dans le territoire
anesthésié peut être considérée comme bénéfique dans la chirurgie
des lambeaux, et chaque fois que la vitalité tissulaire est menacée.
INDICATIONS
Toute la chirurgie carcinologique peut bénéficier d’une anesthésie
locorégionale. Elle peut permettre, dans certaines conditions, une
anesthésie suffisante pour réaliser le geste chirurgical et de toute
façon engendrer une analgésie périopératoire efficace [45].
– Les buccopharyngectomies transmaxillaires, associées aux
reconstructions par lambeaux myocutanés pédiculés ou libres,
peuvent être réalisées sous péridurale cervicale associée à un bloc
de nerf mandibulaire. L’anesthésie générale de complément avec
intubation et ventilation assistée est obligatoire. L’analgésie per- et
postopératoire est assurée par voie locorégionale.
– Les laryngectomies totales, partielles et reconstructives sont
réalisées sous anesthésie générale ; la péridurale cervicale ou les
blocs cervicaux ne sont indiqués que si le geste s’accompagne d’un
curage ganglionnaire radical.
– Les curages celluloganglionnaires radicaux et les reconstructions
par lambeaux représentent les meilleures indications de l’anesthésie
locorégionale cervicale. La péridurale est de réalisation plus facile ;
les cathéters permettent des réinjections en s’aidant au besoin de
pompes d’analgésie autocontrôlée.
– Les thyroïdectomies et parathyroïdectomies peuvent également
être réalisées sous anesthésie locorégionale : blocs cervicaux
bilatéraux ou péridurale cervicale. L’association à une sédation
légère et l’apport d’oxygène permettent au patient de tolérer la
position peropératoire inconfortable, en particulier l’hyperextension
de la tête.
– Les exérèses tumorales de la fosse infratemporale peuvent
bénéficier d’un bloc analgésique du nerf maxillaire supérieur. Il est
réalisé le plus souvent en préopératoire et peut être réitéré en
postopératoire, en s’aidant au besoin de cathéter de réinjection fixé
à la peau.
Anesthésie locale et endoscopie
Les voies aériennes digestives sont facilement anesthésiées par
pulvérisation locale de lidocaïne à 5 %. Cette anesthésie de contact
est le plus souvent suffisante pour les endoscopies réalisées au tube
souple. Si un geste thérapeutique doit y être associé, un blocage
complémentaire accompagné d’une sédation, voire d’une anesthésie
générale, sont nécessaires [36, 37].
RAPPEL ANATOMIQUE (fig 16)
L’innervation sensitive du larynx est assurée par le rameau
supérieur du nerf laryngé supérieur, branche du nerf
pneumogastrique. Ce nerf oblique en bas et en dedans et traverse la
12
Oto-rhino-laryngologie
16 D’après Monod et Duhamel.
1. Bloc du nerf laryngé supérieur ; 2. bloc
trachéal.
membrane thyrohyoïdienne à mi-distance entre l’os hyoïde et le
bord externe du cartilage thyroïde. Elle donne des rameaux pour la
base de la langue, la région sous-glottique, la corde vocale et
l’hypopharynx.
[36, 57]
TECHNIQUE D’ANESTHÉSIE LOCALE
Le bloc du nerf laryngé supérieur est réalisé chez un patient en
décubitus, la tête en hyperextension ; on repère avec l’index et le
médius la grande corne de l’os hyoïde et le bord supérieur du
catilage thyroïde. L’aiguille est introduite latéralement à mi-distance
de ces deux points de repère, et dirigée selon un angle de 30° par
rapport au plan cutané vers la ligne médiane. Le contact avec la
membrane thyrohyoïdienne donne une sensation de rénitence et
peut déclencher une paresthésie irradiant vers l’oreille. On injecte à
ce niveau 5 mL d’anesthésiques locaux, dont on facilite la
pénétration par un massage doux. D’autres techniques ont été
proposées, comme celle empruntant un trajet partant de la corne de
l’os hyoïde et rejoignant la ligne médiane dans une direction plus
verticale que la précédente.
Le bloc du nerf trachéal permet une anesthésie directe du larynx et
de la trachée après introduction de l’aiguille dirigée vers le haut, au
niveau de la membrane cricohyoïdienne sur la ligne médiane.
L’injection de 2 mL d’anesthésique local engendre un réflexe de toux
et procure une anesthésie des cordes vocales.
INDICATIONS
Le bloc laryngé et le bloc trachéal réalisent une anesthésie locale très
efficace. Néanmoins, lors d’une laryngoscopie directe en suspension,
pour des raisons de confort chirurgical et du fait de l’hyperextension
de la tête, une anesthésie générale est le plus souvent associée. Le
bloc du nerf laryngé procure une anesthésie et un maintien en
abduction des cordes vocales, facilitant les gestes chirurgicaux ou
l’utilisation du laser sur le larynx. Cependant, une surveillance
postopératoire attentive s’impose en raison du risque de fausses
routes.
Anesthésie locale et amygdalectomie [36, 43]
L’amygdalectomie est toujours pratiquée chez l’enfant, sous
anesthésie générale, le plus souvent avec intubation nasotrachéale.
Les suites opératoires sont souvent très douloureuses. Cette douleur
est liée à trois facteurs :
– le traumatisme chirurgical, mais l’influence de la technique,
dissection ou sludder, n’a jamais été démontrée ;
– la myosite inflammatoire responsable d’une contracture réflexe
des muscles pharyngés déclenchant une douleur paroxystique lors
de la déglutition ;
– l’infection.
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie
17 Anesthésie locale pour amygdalecto-
mie (d’après Legent, Perlemuter, Quere).
RAPPEL ANATOMIQUE
L’innervation de la loge amygdalienne est sous la dépendance du
plexus pharyngé d’Andersch, rameaux du nerf glossopharyngien,
longeant la partie postérieure du muscle stylopharyngien [19].
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCALE (fig 17)
Une anesthésie de contact a été proposée pour assurer l’analgésie
après amygdalectomie. La technique consiste à disperser, en fin
d’intervention, sur la muqueuse au niveau de la base d’implantation
des amygdales, une solution anesthésique. L’injection expose à un
accident de surdosage car l’absorption au niveau des muqueuses est
importante, à une paralysie glottique et à des troubles de la
déglutition par atteinte du pharynx et du larynx [25].
La technique que nous utilisons consiste à bloquer ces rameaux au
début de l’intervention, par l’injection d’un anesthésique local en
trois points situés respectivement : le premier au niveau du pilier
postérieur, le second au niveau de la partie moyenne du pilier
antérieur ; le troisième au niveau inférieur du pilier antérieur. Un
demi à 1 mL de bupivacaïne à 0,125 % ou à 0,25 % adrénalinée est
injecté au niveau de chaque point et de chaque côté, soit un total de
3 à 6 mL sans dépasser la dose de 2 mg·kg -1 . Ces injections
contribuent à la dissection des loges amygdaliennes. Leur éventuel
effet sur l’importance du saignement peropératoire et sur la
survenue d’accidents hémorragiques tardifs n’a toutefois pas été
établi. Le bloc des rameaux d’Andersch permet d’anesthésier les
loges amygdaliennes sans induire de troubles de la déglutition. Cette
technique, facile à réaliser et fiable, induit une analgésie
postopératoire de 6 heures en moyenne [43].
Anesthésie et chirurgie des glandes
salivaires
RAPPEL ANATOMIQUE
L’innervation des glandes salivaires et notamment de la parotide
dépend du nerf auriculotemporal, branche du V3. La voie d’abord
chirurgicale emprunte le territoire innervé par la racine C3 du plexus
cervical.
TECHNIQUE
La technique d’anesthésie locale associe un bloc du nerf
mandibulaire par voie transcutanée au niveau de la fossette
sigmoïde et un bloc de la racine C3 unilatérale.
INDICATIONS
Elles sont essentiellement représentées par la chirurgie parotidienne.
La pratique de cette chirurgie est en réalité assez difficile sous
anesthésie locale seule, la qualité de l’anesthésie au niveau des plans
profonds n’étant pas parfaite et la position du patient étant
inconfortable.
20-890-A-10
18 Blocs des nerfs (supra-
orbitaire, supratrochléaire,
infraorbitaire, mentonnier)
pour chirurgie cutanée de la
face.
Chirurgie cutanée plastique
et oncodermatologie
L’anesthésie locale de la face par infiltration et par voie transcutanée
permet l’excision des lésions cutanées (nævus, fibrochondromes,
matrixopilome...) et la réparation des plaies de la face peu étendues
[25, 37, 45, 60]
.
Lorsque la lésion est plus importante, ce devient une indication d’un
bloc de conduction en fonction du territoire concerné : bloc du nerf
infraorbitaire, du nerf frontal ou du nerf mentonnier.
La chirurgie oncodermatologique intéresse parfois des zones
étendues nécessitant de réaliser des lambeaux de recouvrement. Les
blocs tronculaires sont particulièrement indiqués dès que le territoire
est important.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le front est innervé par le nerf frontal, branche du nerf ophtalmique
de Willis, qui se divise en deux rameaux, supraorbitaire et
supratrochléaire, innervant la partie externe et interne de chaque
hémifront [45].
L’anatomie du nerf infraorbitaire a été décrite précédemment.
Le nerf mentonnier, branche terminale du nerf mandibulaire,
innerve la lèvre inférieure, la muqueuse gingivale et la peau du
menton. Il émerge au niveau de la face par le foramen du même
nom accompagné de l’autre branche terminale du nerf dentaire
inférieur, le nerf incisif, qui donne des rameaux à la canine et aux
deux incisives.
TECHNIQUES ET INDICATIONS
¶ Chirurgie du front
Bloc du nerf supraorbitaire (fig 18)
Le bloc du nerf supraorbitaire est réalisé au niveau du foramen
supraorbitaire facilement repérable au doigt juste au-dessus de la
pupille. L’aiguille est introduite 0,5 cm au-dessous du sourci1 et
poussée en regard de l’orifice, sans le pénétrer ; 1 ou 2 mL de
solution anesthésique sont injectés [19, 45, 51].
Bloc du nerf supratrochléaire (fig 18)
Le bloc du nerf supratrochléaire est réalisé au niveau de l’angle
formé par le bord supérieur de l’orbite et l’os nasal. L’aiguille est
introduite au niveau de la bissectrice de cet angle. On dépose 1 ou
13
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie

2 mL au contact de l’os [18]. Au total, 4 à 8 mL de solution répartis en
quatre points donnent une anesthésie totale du front jusqu’à la
suture coronale antérieure. La diffusion de la solution anesthésique
vers le muscle releveur de la paupière supérieure peut induire une
parésie transitoire.
¶ Chirurgie des lèvres supérieures et de la région
sous-orbitaire et du menton
Cette chirurgie demande la réalisation d’un bloc du nerf
infraorbitaire [37, 45, 46].
¶ Chirurgie des lèvres inférieures et du menton (fig 18)
Le bloc du nerf mentonnier peut être réalisé par voie endobuccale
ou transcutanée au contact du foramen mentonnier situé à l’aplomb
des autres foramens (cf supra). Le point de ponction se situe sous
l’insertion de la prémolaire. L’aiguille est dirigée en bas et en dehors
et enfoncée de 2 mm, l’injection de 0,5 à 1 mL suffit à bloquer ce
nerf.
Ces blocs sensitifs sont des techniques simples et fiables. Les seuls
incidents décrits sont des dysesthésies dans les territoires
correspondants : on peut les éviter en utilisant des aiguilles à biseau
court et en n’injectant pas en intracanalaire.
¶ Chirurgie du nez
Les téguments et l’os nasal sont innervés en majeure partie par le
nerf nasociliaire, branche terminale du nerf ophtalmique. Ce bloc
est réalisé par voie intraorbitaire ; l’aiguille emprunte la voie
conduisant au nerf optique situé chez l’adulte à 4 cm de profondeur
par rapport à la peau. Ce bloc ne doit pas être utilisé chez
l’enfant [45]. Dans des lésions limitées de la pointe du nez, une
anesthésie de la branche nasolobaire est réalisée avec une aiguille
sous-cutanée qui pénètre latéralement de 1 à 3 mm au niveau de la
jonction cartilage-os, lieu de l’injection de 0,5 mL de solution
anesthésique.
La presque totalité de la chirurgie tégumentaire de la face peut être
réalisée en anesthésiant quatre nerfs : frontal, supratrochléaire,
infraorbitaire et mentonnier [6]. Pour les plaies du front, un bloc uni-
ou bilatéral des rameaux supraorbitaire et supratrochléaire du nerf
frontal est le plus souvent suffisant. Le bloc du nerf infraorbitaire,
réalisé de préférence par voie endobuccale, permet dans le même
temps d’anesthésier les rameaux dentaires antérieurs, voire moyens,
et donner ainsi une anesthésie complète du bloc incisivocanin. La
lèvre inférieure est innervée par le nerf mentonnier. Le bloc, à ce
niveau, donne une anesthésie de la peau et des muqueuses, du
menton et de la lèvre inférieure. Les téguments et l’os nasal sont
innervés en majeure partie par le nerf nasal. Le bloc de ce nerf est
intéressant dans la réparation des plaies de nez et dans la chirurgie
de certaines lésions de la pointe. Une anesthésie de la branche
nasolobaire peut être réalisée à l’aide d’une aiguille sous-cutanée
introduite latéralement de 2 à 3 mm au niveau de la jonction
cartilage-os. Les plaies du scalp peuvent être traitées après
anesthésie tronculaire intéressant les nerfs supraorbitaire et
supratrochléaire et les rameaux C2-C3 postérieurs associés au nerf
auriculotemporal. Une anesthésie par infiltration en « couronne » a
été proposée pour traiter les lésions de la totalité du scalp [24].

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