PERMISO DE ACCESO A ALTA TENSIÓN

HOJA DE PREPARACIÓN DE ACCESO A INTERVENCIÓN EN ALTA TENSIÓN

Propósito de Intervención: Instalación de fusibles.

Fecha de Inicio : 19 de Febrero 2020 Fecha término : 19 Febrero 2020

Duración del trabajo : Desde las 08:30 horas hasta las 13:00 horas del 19 de Febrero de 2020
Aprobado por: : Fecha : Firma :
Encargado de Intervención : Fecha : Firma :
Jefe de Faena : Fecha : Firma :

La firma indica aceptación de las obligaciones de operación y de los procedimientos aquí descritos

CONDICIONES REQUERIDAS
N° SSEE / Sala EQUIPO ACCIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TIERRAS PROVISIONALES
N° SSEE / LT EQUIPO
1
2
3
4
5
6

AISLACIÓN Y BLOQUEO
N° SSEE / Sala EQUIPO ACCIÓN NOMBRE FIRMA HORA
1

10

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Diagrama de bloqueo y puesta a tierra

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ESTE PERMISO AUTORIZA EL INICIO DE LA INTERVENCIÓN

Señor : Área :

Fecha : Hora: Firma:

Declaro que las redes eléctricas y aparatos a los cuales el acceso está permitido han sido aislados y conectados a tierra, el área trabajo es segura de
acuerdo a los requisitos de seguridad.

ACEPTACION DEL EJECUTOR DEL TRABAJO, Este permiso de Intervención es entregado a:

Señor : Área :

Fecha : Hora: Firma:

El cual acepta y declara que ha sido instruido que las redes y aparatos a intervenir han sido aislados y conectados a tierra, el área de trabajo es segura.

REEMPLAZO DEL EJECUTOR DEL TRABAJO, Se transfiere este permiso de acceso a:

Señor : Área :

Fecha : Hora: Firma:

El cual acepta y declara que ha sido instruido que las redes y aparatos a intervenir han sido aislados y conectados a tierra, el área de trabajo es segura.

CUADRILLA DE TRABAJO

Declaro que he sido instruido con respecto a la naturaleza del trabajo a realizar y que estoy consciente de los límites de mi área de trabajo. Todas
las fuentes de alta tensión y aparatos están considerados energizados hasta verificar lo contrario. Estoy consciente que cuando firme y me retire,
TODOS los aparatos y fuentes de alta tensión se considerarán ENERGIZADOS.

Entrada Salida

Nombre Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

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 NORMALIZACIÓN Y RETIRO DE PUESTA A TIERRA
N° SSEE / Sala EQUIPO ACCIÓN NOMBRE FIRMA HORA

10

DEVOLUCIÓN DE PERMISO DE ACCESO A ALTA TENSIÓN

Declaro que todo el trabajo está completado, todas las tierras y bloqueos personales han sido retirados, todas las personas han firmado para
retirarse y están advertidas de las fuentes y aparatos que tienen alta tensión. TODOS los aparatos y fuentes de alta tensión se consideran
ENERGIZADOS.

Fecha : Hora: Firma Jefe Faena: Firma Resp. MEL

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