Aspectos Clínicos

Exame físico do sistema músculo-

esquelético, manobras clínicas e
exames complementares
Exame físico

Inspeção geral e específica

Palpação superficial e profunda

Realização de manobras clínicas

Exame físico
Inspeção geral e específica

- Modo de andar, falar, se apresentar ...

- Identificação de posição antálgica, assimetrias,
sudorese excessiva, deformidades, coloração,
tumorações, edema, ausência de pelos, aspectos das
unhas ...
Exame físico
Palpação superficial e profunda

- Identificação de alteração de temperatura, cistos,

nódulos, tumorações, contrações musculares,
manifestação de dor/ incômodo, alodínea ...
Exame físico

Manobras clínicas
Tenossinovite estenosante (dedo em gatilho): ocorre nos tendões flexores superficiais dos
quirodáctilos, geralmente na região da cabeça do metacarpo, onde existe uma polia
contensora. Um espessamento no tendão faz com que ele fique encarcerado em flexão.
Manobra: o destravamento ocorre através de um esforço ativo ou passivo produz um
movimento súbito e um estalido acompanhado de dor.
Tenossinovite De Quervain: ocorre nos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar.
Manobra: Finkelstein - a mão deve ser fechada com os dedos envolvendo o polegar.
A flexão radial do carpo provoca dor intensa na base do polegar, na altura do processo
estilóide radial.
Epicondilite lateral (cotovelo de tenista): Decorre do envolvimento da origem dos
tendões extensores do carpo. Manobra: Cozen – cotovelo fletido em 90º com a
mão posicionada em pronação. A extensão do punho contra resistência provoca dor
no epicôndilo lateral.
Epicondilite medial (cotovelo de golfista): Decorre do envolvimento da
origem dos tendões flexores do carpo. Manobra: cotovelo fletido em
90º com a mão posicionada em supinação. A flexão do punho contra
resistência provoca dor no epicôndilo medial.
Síndrome do pronador redondo: É a compressão do nervo mediano no

antebraço pelo músculo pronador. Manobras: Dor à palpação do músculo

pronador. A percussão da região (Tinel) provoca parestesia no território do nervo
mediano, isto é do 1º à face radial do 4º quirodáctilos.
Tendinopatia do supraespinhoso: Teste de Jobe abdução dos braços em rotação
interna com os antebraços estirados contra resistência provocando dor no ombro no
caso de lesão do tendão supraespinhoso. O examinador deve também observar a
redução da força.
Síndrome do impacto: é a
compressão do tendão
supraespinhoso entre a
cabeça do úmero e o arco
acromial quando o braço é
abduzido acima de 60º.
Manobra: teste do impacto ou
teste de Neer: a abdução
passiva rápida do braço,
estabilizando-se a escápula
produz dor no ombro.
Tendinopatia biciptal:
Manifesta-se como dor na
região anterior do ombro.
Manobra: Yergason -
cotovelos em flexão de 90º. A
supinação contra resistência
provoca dor na região anterior
do ombro.
Tendinopatia biciptal: Manobra de Speed – a flexão do braço
contra resistência, com o antebraço totalmente estendido e a
mão posicionada supinada provoca dor na região anterior do
ombro.
Tendinopatia do
subescapular: Teste de
Gerber – cotovelo
posicionado em flexão
e o ombro em rotação
interna, com o dorso
da mão atrás da região
lombar. O paciente
refere dor e dificuldade
para afastar a mão
posteriormente.
Tendinopatia do infraespinhal: Ombro abduzido 90º e rodado
externamente com a palma da mão voltada anteriormente,
cotovelo fletido 90º. A rotação externa contra resistência provoca
dor no ombro.
Síndrome do desfiladeiro torácico: decorre de compressão do plexo braquial e artéria
e veia subclávia quando da passagem pela fenda entre a clavícula e o gradeado
costal (costela cervical) e entre as porções anterior e média do músculo escaleno.
Teste de Adson: abduzir o braço com o cotovelo em extensão, promovendo leve
rotação externa do ombro. A cabeça deve voltar-se para o lado examinado. No caso
de compressão vascular ocorre uma redução na impulsão do pulso radial.
Síndrome do túnel do carpo: na face ventral do punho, o nervo mediano bem como os tendões flexores
dos dedos atravessam um túnel formado posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo
ligamento volar do carpo. Na tendinopatia dos tendões flexores, ocorre compressão do nervo mediano.
Manobra Tinel – a percussão do ligamento volar provoca dor e parestesias no território do nervo
mediano, isto é do 1º à face radial do 4º quirodáctilos.
Síndrome do túnel do carpo: Teste de Phalen – com os
punhos posicionados em flexão e os dedos extendidos,
coloca-se as mãos opondo-se na face dorsal. Ocorre dor e
parestesias no território inervado pelo mediano.
. Síndrome do túnel de Guyon: é a manifestação da compressão do nervo ulnar
na passagem pelo carpo, entre os ossos pisiforme e o hámulo do hamato. A
compressão e/ou percussão (Tinel) da região provoca dor e parestesias no
território inervado pelo ulnar, ou seja, o 5º e a face ulnar do 4º quirodáctilos.
Após história, exame físico ...

Qual é a hipótese diagnóstica?

Há necessidade de exames complementares? Há

necessidade de avaliação especializada?

Qual é o objetivo dos exames complementares?

Qual é o objetivo de avaliação especializada?

Após aquilo tudo e mais ...

Aspectos clínicos, epidemiológicos e

anamnese ocupacional são SOBERANOS.
Exames complementares
Se necessários

Radiografia

Ultrassonografia

Ressonância magnética

Tomografia computadorizada

Eletroneuromiografia

Provas de atividade inflamatória

CLÍNICA CONTINUA SENDO SOBERANA

Exames complementares
A prática tem mostrado que:

Há excesso de solicitação de exames

complementares e muitos deles são solicitados
sem motivos.

Os resultados dos exames não devem ser

analisados isolados da clínica.
Exames complementares

Deve-se considerar que alterações de exames

complementares sem correspondência clínica
devem ser ignoradas.

A ausência de alterações de exames

complementares não descarta a existência de
doenças e incapacidade.
Exames complementares
Após a sua realização ...

Os achados dos exames são compatíveis com os

achados clínicos?

As alterações dos exames explicam o quadro
clínico?

O exame normal descarta a hipótese diagnóstica
inicial?

“O resultado foi positivo”: positivo para que?
 “O paciente
não está bem,
mas o exame
... Está ótimo!”
Hipótese diagnóstica

Definição da(s) entidade(s) nosológica(s)

Etiologia
Rede de
atenção secundária

Ação do especialista

o que se espera de uma avaliação reumatológica

diagnóstico diferencial com artropatias

Provas de atividade inflamatória

Provas de atividade inflamatória não devem ser
solicitadas na ausência de quadro clínico e exame
físico compatíveis com doença reumática.

30% da população assintomática e não adoecida

têm determinados indicadores de atividade reumática
presentes.
Provas de atividade inflamatória
Pesquisa de auto-anticorpos contra antígenos celulares ou fator
antinúcleo (FAN)

De 13.641 pesquisas positivas feitas no Laboratório Fleury:

a grande maioria apresentava padrões em geral não associados a

doenças auto-imunes sistêmicas, especialmente o pontilhado fino
simples em títulos baixos (até 1/160) e o pontilhado fino denso em
qualquer título.

Títulos moderados ou altos, com padrão homogêneo, pontilhado

grosso, nucleolar ou cetrométrico: maior possibilidade de doença
auto-imune.

Fonte: Boletim Científico Fleury – Dr. Luiz Eduardo Andrade

luis.andrade@fleury.com.br
Considerando

O quadro clínico e exames complementares

A história ocupacional

Critérios epidemiológicos

Posto de trabalho e atividade laboral

Diagnóstico de LER/Dort
 Portanto, o diagnóstico de
doença ocupacional inclui

Etapa de investigação clínica

Etapa de investigação etiológica (critérios clínicos,

ocupacionais e epidemiológicos)
 Entidades nosológicas

Sindrome cervicobraquial
Bursite da mão

Dorsalgia
Bursite do olécrano

Cervicalgia
Capsulite adesiva do ombro

Sinovites e tenossinovites
Lesões do ombro

Síndrome do manguito

Dedo em gatilho rotador

Tenossinovite do estilóide
Tendinite biciptal
radial (De Quervain)
Bursite do ombro

Outras sinovites e
Tendinite calcificante do
tenossinovites ombro

Sinovites e tenossinovites não
Epicondilite medial
especificadas
Epicondilite lateral
ETC
Entidades nosológicas

Sindrome do desfiladeiro
Fibromialgia
torácico

Síndrome do supinador
Síndrome complexa de

Síndrome do túnel do carpo dor regional

Síndrome do túnel ulnar

Síndrome miofascial
ETC

Síndrome do impacto
Entidades nosológicas
Fibromialgia

Critérios para classificação de fibromialgia (1990)

Colégio Americano de Reumatologia

1. História de dor disseminada

A dor é considerada disseminada quando:

Atinge os lados esquerdo e direito do corpo

Atinge o segmento acima e abaixo da cintura

Dor axial (coluna cervical ou tórax anterior ou
coluna torácica ou coluna lombar)
Entidades nosológicas
Fibromialgia
Critérios para classificação de fibromialgia (1990)
Colégio Americano de Reumatologia

2. Dor em pelo menos 11 dos 18 tender points à

palpação digital com força de
aproximadamente 4 Kg: occiptais,
cervicais, trapézios, supraespinhais,
segundas costelas, epicôndilos laterais,
glúteos, grandes trocanteres, joelhos
Entidades nosológicas
Fibromialgia

A dor de padrão fibromiáligco sem o achado de

dor nos 11 dos 18 tender points é comum nos
casos de LER/Dort.

Estudo mostra que 20,2% de pacientes com

LER/Dort do HC tinham dor generalizada e
32,7% tinham tender points e trigger points de
padrão fibromiálgico (Lin e col 1997).
Entidades nosológicas
Síndrome complexa de dor regional

Resultado de processos neuropáticos, centrais,

periféricos e psicogênicos. Papel da disfunção do sistema
nervoso neurovegetativo simpático na gênese da dor é
questionável.

Dor, alodínea, hiperestesia, hiperalgesia, alterações

vasomotoras e sudomotoras, comprometimento da
função muscular, amiotrofia, atrofia de pelo, anexos,
ossos e articulações, retrações músculo-tendíneas e
articulares.
Entidades nosológicas
Síndrome complexa de dor regional

Quando não há lesão nervosa: distrofia simpático-

reflexa ou síndrome complexa de dor regional I.

Quando há lesão nervosa: síndrome complexa de dor

regional II.

Muito freqüente em pacientes com LER/Dort.

Entidades nosológicas
Síndrome complexa de dor regional

Paciente com LER/Dort

Entidades nosológicas
Síndrome dolorosa miofascial (Lin e col. 1999)

Afecção álgica que acomete músculos, tendões,

fáscias e ligamentos.

Dor, aumento da tensão dos músculos afetados.

Presença de pontos dolorosos (pontos gatilho) e
bandas musculares. Reproduzem o padrão da dor
referida quando pressionados ou estimulados.
Pontos-gatilho ativos e passivos.
Entidades nosológicas
Síndrome dolorosa miofascial (Lin e col. 1999)

Fadiga e isquemia muscular localizada, devido à
contração estática, posturas inadequadas, estresses
emocionais.

Nos pacientes com LER/Dort: acionamento de

músculos acessórios e membro contralateral.

Estudo: 94,5% dos pacientes com LER/Dort

tinham síndrome dolorosa miofascial (Lin e col.
1997).
Entidades nosológicas
Síndrome dolorosa miofascial (Lin e col. 1999)

Localização freqüente:

músculos cervicais, escapulares e do membro

superior, trapézio, bíceps braquial, extensores
e flexores do punho e dedos da mão e os
intrínsecos da mão.
Entidades nosológicas
Síndrome do impacto

Lesão do tendão supraespinhal e da bursa

subacromial subdeltóidea quando comprimidas
entre a cabeça do úmero e o arco córacoacromial.
O pinçamento pode decorrer de osteófitos
originados de osteoartrose acrômio-clavicular,
alterações morfológicas do acrômio, hipertrofia do
ligamento córaco-acromial.

Freqüentes em pacientes que realizam

movimentos de elevação dos membros superiores
acima da cabeça de forma repetitiva.
Entidades nosológicas
Síndrome do impacto

Dor ao elevar o braço, piora com decúbito

horizontal, irradiação para a face lateral do
braço, redução da força de rotação externa e
abdução.

Teste de Neer positivo: dificuldade de elevação do

braço, dor à elevação súbita do braço.

Teste de Jobe: redução da força e dor na rotação

externa quando o braço estiver abduzido em 90º.
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Síndrome
osteoartrose

Cervicobraquial (M53.1)

protrusões do disco

dor difusa 

hérnias discais
+ contratura, hipertrofia,
diminuição de força,

metástase
edema  dor complexa
regional e reações

posições por tempo prolongado/
psíquicas movimentos repetitivos dos
MMSS
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Sinovites, tenossinovites
(M65. _): diferentes
localizações dos MMSS
dor localizada 
+ contratura, hipertrofia,
diminuição de força  dor
complexa regional e reações
psíquicas
digitação, inserção de
componentes eletrônicos, uso
de mouse, grampeamento,
carimbamento, distribuição de
documentos em escaninhos,
colocação de frascos em
embalagens, dobraduras de caixas,
folheamento de documentos,
alimentação de máquinas
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Síndrome do túnel do digitação, contabilidade,
carpo (G56.0) costura, corte de carne em
açougues e abatedouros,
Parestesia e dor colheita de hortaliças, dobras
localizada  dor difusa, de caixas, fechamento manual
parestesia e dificuldade de frascos, uso de
de pegar objetos parafusadeira, uso de
ferramentas, chaves de
fenda
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Tenossinovite do uso de tesouras, uso de
estilóide radial (M pinças, contabilidade de
65.4) notas, retirada de
grampos, posicionamento
Dor localizada no de documentos para
processo estilóide do colocação de elásticos
rádio  + irradiação,
choque
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Epicondilite medial M77.0 uso de tesouras, uso de
Epicondilite lateral M 77.1 pinças, contabilidade de
notas, retirada de

Dor localizada na grampos, uso de chave de
inserção do tendão
flexor/ pronação contra- fenda e alicates, uso de
esforço mouse, distribuição de
peças e documentos,

Dor localizada na digitação
inserção
do tendão extensor/
supinação
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Afecções de ombro
(M 75._) entrega de documentos (caixa
de agência bancária),
Dor na face anterior do
úmero, com piora na
alimentação de
flexão e à supinação do microfilmadoras, alimentação
antebraço (bíceps) M 75.2 de caixas eletrônicos,
montagem de carros,
Dor em ombro, com piora á
distribuição de documentos em
noite ou com esforços,
elevação e abdução de braço escaninhos, uso de
(supra-espinhoso), síndrome do parafusadeiras, carregamento
manguito rotador M 75.1 de pacotes e cargas
Após o diagnóstico

Encaminhamento clínico: tratamento e
reabilitação, se necessário.

Encaminhamento administrativo
- Notificação ao SINAN
- Se for CLT e segurado do SAT: emissão de CAT
 requisição de benefício acidentário do INSS
se estiver incapacitado para o trabalho
fluxograma
fluxograma
fluxograma
fluxograma