COVID-19 y piel: manual del bolsillo para el dermatólogo.

Vásquez-Chirinos M

Sección: DermaNews
Mariaesther Vásquez Chirinos

COVID-19: manual de bolsillo para el dermatólogo (parte 1)

Las primeras publicaciones de los reportes de casos en los meses de diciembre-enero, no

reportaron o no se enfocaron en la semiología dermatológica de los pacientes infectados por SARS-
CoV-2. Esta pandemia llamó la atención en primera instancia, por su tórpido comportamiento en la
esfera respiratoria y su alta tasa de transmisibilidad. Una vez establecida la epidemiología, la clínica
respiratoria y los posibles métodos diagnósticos, han surgido reporte de casos aislados de
manifestaciones no solo en piel, sino también en el campo de otorrinolaringología y hematología;
probablemente presentes desde el principio, pero que habían sido desapercibidas.
Este sencillo manual de bolsillo que se publicará en dos partes, recoge información de más de
20 artículos publicados en revistas científicas mundialmente conocidas y de organizaciones de
trayectoria internacional líderes en la coordinación de estrategias de salud como la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y el Center for Disease Control and Prevention (CDC), que busca resumir
en un primer momento, de una manera muy básica, generalidades de esta infección viral y en una
segunda parte, todo lo relacionado a nuestra área, la dermatología.

ÍNDICE
PARTE 1
Generalidades
1.- Conociendo al enemigo.
2.- La enfermedad.
2.1.- Historia clínica
2.2.- Examen físico
2.3.- Factores de riesgo
3.- Diagnóstico
3.1.- Primario
3.2.- Laboratorios
3.3.- Imágenes
Lo que debemos manejar y conocer los dermatólogos
4.- La piel: ¿Cómo vía de contagio? Repasando la fisiopatología de la enfermedad
5.- Manifestaciones cutáneas en COVID-19

PARTE 2
6.- Drogas propuestas contra el SARS-CoV2 y sus efectos en la piel
7.- El rol del dermatólogo en la pandemia
8.- ¿Dermatología presencial en consultorio?
9.- Teledermatología: ¿una opción viable en tiempos de incertidumbre?

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Generalidades

1.- Conociendo al enemigo

Hay cierta terminología básica que debemos manejar. Aquí algunos términos a tomar en cuenta
para hablar el mismo idioma.
- SARS-CoV-2: Nombre del betacoronavirus, similar a los agentes de SARS (síndrome respiratorio
agudo severo) y MERS (Síndrome respiratorio del Medio Oriente). Designado en la actualidad como
SARS-CoV-2 (coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2); el nombre provisional anterior
era 2019-nCoV 1,2,3,4.
- COVID-19: Sinónimo de “Coronavirus Disease” o enfermedad por coronavirus 2019. Infección del
tracto respiratorio producida con un coronavirus recientemente reconocido, cuyo origen aún se
desconoce. La enfermedad se denominó provisionalmente infección 2019-nCoV al inicio del brote
(nueva infección por coronavirus 2019). El brote comenzó en Wuhan, China pero desde entonces se
ha extendido a muchos otros países; siendo declarada oficialmente por la OMS como pandemia el 11
de marzo de 2020. La gravedad de la enfermedad varía de asintomática o leve a severa. Una
proporción significativa de pacientes con evidencia clínica de infección desarrollará enfermedad grave.
La tasa de mortalidad entre los casos diagnosticados (tasa de letalidad) es generalmente del 2% al
3%, pero varía según el país; esta tasa a nivel mundial es incierta, ya que el número total de casos
(incluidas las personas no diagnosticadas con enfermedad más leve) es aún desconocida. El
conocimiento de esta enfermedad es incompleto y evoluciona 1,2,3.
- Portador: Sinónimo: portador asintomático. Individuo que transmite la enfermedad más no la padece
(ej. Población infantil en algunos casos) 1.
- Infectado: Sinónimos: portador sintomático. Individuo que padece y transmite la enfermedad 1.
- Persona con COVID-19 o COVID-19 positivo: Paciente que desarrolla la enfermedad, con algunos
o todos sus síntomas 1.
- Cuarentena: Conjunto de normas que restringen la salida y el contacto con otros por sospecha de
contagio 1.
- Autocuarentena: Cuando te restringes voluntariamente a salir y estar en contacto con otros por
riesgo de contacto (ej. Lo que hacen algunos médicos luego de ir a centros con pacientes COVID-19-
positivos).
- Aislamiento social: Conjunto de acciones necesarias para mantener a las personas distanciadas
(1.5-2 metros), para evitar contagios (ej. cancelar conglomeraciones de multitudes, laborar desde la
casa) 1.

2.- La enfermedad.
- Historia clínica 1,2,5,6
- En pacientes sintomáticos, la enfermedad puede evolucionar en el transcurso de una semana o
más, comenzando con síntomas leves que progresan (en algunos casos) hasta el punto de dificultad
respiratoria y shock.
- Los síntomas más comunes son: fiebre (casi en la totalidad de los pacientes) y tos que puede
ser productiva o no.
- La mialgia y la fatiga son comunes.
- Los pacientes con enfermedad moderada a grave manifiestan disnea.
- Se ha informado hemoptisis en un pequeño porcentaje de pacientes.
- Se ha informado dolor torácico pleurítico.

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- Los síntomas del tracto respiratorio superior (ej. rinorrea, estornudos, dolor de garganta) son
inusuales.
- La cefalea y los síntomas gastrointestinales (ej. náuseas, vómitos, diarrea) son poco frecuentes
pero pueden ocurrir.
- Los pacientes pueden informar epidemiológicamente: un contacto cercano con una persona
infectada, fuera de un área de brote identificada; una historia de viaje reciente (dentro de 14 días) a
un área con infección generalizada; pero también se producen casos sin factor de riesgo identificable.
- Examen físico 1,2,5,6
- Las series de casos informadas no tienen hallazgos físicos detallados, pero los médicos deben
estar particularmente en sintonía con indicadores hemodinámicos de enfermedad grave.
- Los pacientes con enfermedad grave pueden estar en regulares a malas condiciones generales
con taquipnea y broncoespasmo.
- La fiebre es habitual, a menudo superior a 39 °C, sin embargo los pacientes en edad extrema o
con inmunodeficiencia pueden no desarrollarse fiebre.
- La hipotensión, la taquicardia y extremidades frías / húmedas sugieren shock.
- En niños, la hipotensión se presenta con 2 o más de los siguientes criterios: estado mental
alterado, taquicardia (frecuencia cardíaca de más de 160 latidos por minuto en bebés o 150 en niños
mayores) o bradicardia (tasa menor de 90 en bebés o 70 en niños mayores), llenado capilar
prolongado (más de 2 segundos) o vasodilatación tibia y pulsos delimitadores, taquipnea, piel
moteada, petequias o púrpura, oliguria, hipertermia o hipotermia.
- Factores de riesgo y asociaciones 1,2,5,6
- Edad: La mayoría de los casos reportados son adultos de mediana edad o mayores, pero
también infecciones pediátricas en adolescentes y niños han sido reportadas.
- Sexo: En series de casos publicadas, los hombres se han visto afectados con mayor frecuencia
que las mujeres en general.
- Otros factores de riesgo / asociaciones: Al principio, se observó una asociación entre
personas infectadas y un mercado en Wuhan, provincia de Hubei, que vendía mariscos, ganado y
caza silvestre; se presumió que la infección había sido adquirida por exposición a animales infectados.
Sin embargo, aunque las muestras ambientales del mercado implicado mostraron evidencia del virus,
ninguna muestra extraída de animales ha sido positiva; el origen zoonótico del virus sigue siendo
probable, pero la fuente original y el reservorio de la infección es desconocida.

3.- Diagnóstico
- Diagnóstico primario 7,8,9,10,11,12,13
- Debe sospecharse infección en personas con una enfermedad respiratoria compatible y
antecedente alguno de exposición (si se identifican).
- Las imágenes de tórax son esenciales para documentar la presencia de neumonía y evaluar la
gravedad; se plantea el uso de: radiografía simple, tomografía computarizada y se ha utilizado también
la ecografía pulmonar.
- La oxigenación debe evaluarse mediante saturación periférica (ej. oximetría de pulso) o
mediante una prueba de gases en sangre arterial.
- Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son el estándar para el diagnóstico.
Los intentos de cultivar el virus no son recomendados.
- La recolección de muestras de las vías respiratorias superiores, las vías respiratorias inferiores
y el suero se recomienda para ser evaluadas por PCR, más una muestra de esputo si hay tos
productiva. Muestras adicionales (ej. heces, orina) se pueden recolectar y almacenar para su posterior

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análisis a discreción de las autoridades de salud pública. El cuidado debe ser tomado para minimizar
los riesgos asociados con la aerosolización durante la recolección de muestras.
- El CDC proporciona instrucciones específicas para la recolección y manejo de muestras
enviadas:
- Tracto respiratorio superior: Se prefiere el hisopo nasofaríngeo, pero también puede
utilizarse el hisopo orofaríngeo. Solamente los hisopos de fibra sintética con ejes de plástico son
aceptables. Si se envían ambos, se pueden colocar en el mismo envase.
- Para muestras nasofaríngeas, inserte el hisopo en la fosa nasal paralela al paladar y
déjelo en el lugar por unos pocos segundos para absorber secreciones
- Para muestras de orofaringe, frote la faringe posterior, evitando la lengua y las amígdalas.
- Las muestras de lavado nasofaríngeo (o aspirado) o aspirado nasal también son
aceptables.
- Tracto respiratorio inferior: El lavado broncoalveolar o el aspirado traqueal son
muestras adecuadas del tracto respiratorio inferior. También es aceptable una muestra de esputo,
recolectada después del enjuague bucal. La OMS y el CDC desaconsejan los intentos de inducir
esputo, porque el proceso puede aumentar la aerosolización y riesgo de transmisión.
- Suero: La sangre debe recogerse en un tubo separador de suero y centrifugarse después
de un almacenamiento vertical durante 30 minutos. Se necesita un mínimo de 1 ml de sangre
completa.
- Se deben realizar otras pruebas simultáneamente, si está indicado, para identificar agentes
patógenos alternativos (p. Ej., Virus de la influenza, virus sincitial respiratorio, patógenos bacterianos);
tales pruebas no deberían retrasar los arreglos para la PCR para SARS-CoV-2.
- Los análisis de sangre de rutina deben ordenarse según corresponda para el manejo clínico en
función de la gravedad de la enfermedad (ej. hemograma, estudios de coagulación, química sanguínea
que incluya pruebas de función hepática y renal y, si se sospecha sepsis: niveles lactato y
hemocultivos).
- Laboratorio 7,8,9,10,11,12,13
- La identificación positiva del ARN del SARS-CoV-2 mediante la prueba de PCR se considera
confirmación del diagnóstico.
- El análisis de sangre de rutina no es diagnóstico, pero está surgiendo un patrón de
anormalidades típicas en series de casos de pacientes hospitalizados.
- Se puede observar leucopenia y la linfopenia relativa es común, especialmente en
pacientes con enfermedad más grave.
- Se observó anemia en aproximadamente la mitad de los pacientes en una serie de casos.
- Se han observado trombocitosis así como trombocitopenia.
- Se ha reportado tiempo de protrombina prolongado.
- Los niveles de dímero D y fibrinógeno pueden estar elevados.
- Los niveles elevados de lactato deshidrogenasa y enzimas hepáticas (ALT y AST) son
comunes.
- Los niveles séricos de procalcitonina generalmente están dentro del rango de referencia
pero se han observado niveles elevados en pacientes con infección secundaria.
- Los niveles séricos de algunos reactantes de fase aguda (ej. proteína C reactiva, ferritina)
están elevados en la mayoría de los pacientes, así como la velocidad de sedimentación globular.
- Imágenes: 14, 16, 16 Las imágenes de tórax (ej. radiografía simple, tomografía computarizada,
ecografía) han mostrado anormalidades en la mayoría de los pacientes informados; eso por lo general
muestra compromiso bilateral, que varía desde la consolidación en pacientes con enfermedades más
graves hasta opacidades en vidrio esmerilado en neumonías menos grave o en recuperación.

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Lo que debemos saber y manejar como dermatólogos

4.- La piel: ¿Cómo vía de contagio? Repasando la fisiopatogenia de la enfermedad.

Para responder esta pregunta es necesario conocer la fisiopatogenia del virus.
Las proteínas tipo “spike” (espiga/pico) presentes en la membrana lipídica de este virus ARN están
asociadas con receptores celulares de células sensibles para mediar la infección de sus células
objetivo, donde posteriormente comienza la replicación viral en el citoplasma por un proceso de
endocitosis. Los objetivos principales del SARS-CoV (incluyendo el tipo 2, recientemente descubierto
con esta pandemia), son: los pulmones, órganos inmunes y pequeños vasos, lo que resulta en:
vasculitis, disminución de la función inmune y respiratoria causada por la consolidación pulmonar
extensa y daño alveolar difuso con formación de membrana hialina, recordando que esta última causa
la muerte en el 10% de individuos infectados 17.
Ahora bien ya en el 2004, se identificó una metalopeptidasa denominada enzima convertidora de
angiotensina 2 (ACE2), aislada de células Vero-E6 permisivas del SARS-CoV 17.
que se une efectivamente al dominio S1 de la proteína SARS-CoV, permitiendo su ingreso a la célula.
Se demostró entonces que el virus se replica efectivamente en esas células transfectadas con ACE2,
pero no en transfectadas simuladas, que no presentaban esta peptidasa ACE2. De igual forma los
anticuerpos ACE2, pero no los anticuerpos ACE1, bloquearon la replicación viral en las células Vero-
E6 estudiadas 17.
Estos datos indican de manera convincente que ACE2 es un receptor funcional para el SARS-CoV.
Aunque la PCR en tiempo real (RT-PCR) reveló que el ARNm de ACE2 puede estar presente en 72
tejidos humanos, la expresión de la proteína ACE2, como receptor funcional para SARS-CoV hasta
ahora solo ha sido identificada en: corazón, riñón, testículo, células epiteliales alveolares pulmonares,
enterocitos del intestino delgado, células endoteliales y musculares, tanto arteriales como venosas y
en células epiteliales de lengua 17.
El papel fisiológico que tiene ACE2 presente en la mayoría de los tejidos, aún no se ha dilucidado,
aunque se cree que ACE2 es un regulador esencial de la función cardíaca y la sangre control de
presión, posiblemente actúe como una contraparte natural de ACE1. ACE2 ha sido fue identificado en
2004 como el receptor funcional para SARS-CoV. Li y colaboradores demostraron que ACE2 puede
ser inmunoprecipitado por el dominio S1 del virus SARS-CoV y que ACE2 puede promover la
replicación viral. La demostración de la expresión de ACE2 en órganos humanos puede
potencialmente identificar las posibles rutas de infección para SARS-CoV, y posibles rutas de
propagación y replicación en todo el cuerpo 17.
Lo que se plantea en la actualidad es que las rutas de transmisión de persona a persona hasta
ahora reconocidas incluyen transmisión directa, a través de la: expectoración, estornudos, inhalación
de gotas y transmisión por contacto, que comprende el contacto con las membranas mucosas orales,
nasales y oculares 1.
Hasta la fecha, COVID-19 no ha sido confirmado que se transmita por piel o sexualmente. Se
descarta la piel como medio de transmisión, entendiéndose este hecho como tal a que en la piel no
existe ACE2 que permita la endocitosis del virus a los queratinocitos.
Sin embargo, una serie de datos plantea la duda de que las relaciones sexuales podrían ser una
forma directa adicional de infección. Dicha hipótesis se deriva principalmente de la evidencia reciente
de una probable transmisión fecal-oral 18.
Los mecanismos exactos por los cuales el SARS-CoV-2 interactúa con el tracto gastrointestinal
permanecen desconocidos. Sin embargo, estudios recientemente publicados corroboran que existe

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expresión de ARNm de ACE2 en el sistema gastrointestinal, determinado inmunofluorescencia en

células glandulares de los epitelios rectales 18.
Además, el SARS-CoV-2 también puede transmitirse a través de la saliva y ACE2 se ha detectado
en la mucosa de la cavidad oral, en mayor concentración en epitelio de la lengua 18.
En vista de lo anteriormente expuesto, si se plantea que la saliva y las heces son capaces de
transportar el virus y ACE2 es expresado tanto en las células glandulares del epitelio rectal como en
la mucosa oral, ¿cómo podemos estar seguros de que las relaciones sexuales no representan otra
forma de contagio? 18.
Por lo anterior expuesto Patri y colaboradores en su reciente artículo publicado en la JAAD,
plantean la hipótesis de que las prácticas sexuales podría constituir una forma adicional de contagio,
tanto directamente (por ejemplo, a través de contactos oro-anales), o indirectamente (por ejemplo, con
exposición de la mucosa rectal a la saliva para lubricación durante el sexo anal) 18.
Este problema podría ser particularmente notable si se considera que un paciente COVID-19
positivo, se considera curado después de al menos dos muestras del tracto respiratorio superior
negativas para SARS-CoV-2, recolectado a intervalos de ≥ 24 horas. Sin embargo, se ha demostrado
que los pacientes pueden resultar persistentemente positivo en hisopos rectales incluso después de
la negativización de las pruebas nasofaríngeas 18.
Eso significa que el tracto gastrointestinal puede continuar eliminando el virus y ser una ruta de
transmisión: fecal-oral, o eventualmente sexual, a pesar de la aparente curación 18.
A menudo, los antecedentes sexuales no se investigan. Sin embargo, todas estas observaciones
resaltan la necesidad de que los médicos, y el dermatólogo en particular, alerten a la población para
desaconsejar las prácticas sexuales durante la pandemia COVID-19.

5.- Manifestaciones cutáneas en COVID-19

La primera publicación oficial reportada en la literatura se basó en una carta al Editor del Dr.
Sebastiano Recalcati, publicada el pasado 27 de marzo en la revista de la Academia Europea de
Dermatología y Venereología, órgano oficial de dicha sociedad. El estudio fue realizado por
dermatólogos en el hospital de Lecco en Lombardía, Italia y su objetivo fue analizar el compromiso
cutáneo en pacientes COVID-19 positivos. El universo estuvo conformado por 148 pacientes, sin
embargo se excluyeron 60 pacientes por haber usado previamente algún tipo de droga que pudiera
ocasionar dermatosis como efecto adverso, 15 días previos a la investigación. La muestra consistió
en un total de 88 pacientes COVID-19 positivos, encontrando que 18 (20,4%) presentaron
manifestaciones en piel, 8 la manifestaron al inicio de los síntomas y 10 durante la hospitalización 19.
Los resultados fueron los siguientes 19:
- 14 con rash eritematoso
- 3 con urticaria generalizada
-1 con erupción variceliforme
Hay poco o escaso prurito, afectando principalmente el tronco. Las lesiones desaparecieron en
pocos días y aparentemente no hubo correlación con grado de severidad de la enfermedad.
Analizando esta data, el autor especula que las manifestaciones en piel son similares al compromiso
cutáneo presente en otras infecciones virales. Los dermatólogos responsables del estudio no
publicaron fotos porque no ingresaron con cámaras a los sitios de aislamiento del hospital por el riesgo
de infección y propagación del virus 19.
Por otro lado, existió un primer reporte des casos por Joob y colaboradores, en la Journal
American Academy of Dermatology (JAAD), donde plantea que pacientes con COVID-19 pueden
presentar un rash eritematoso similar al presente en infección por dengue. En otra carta al Editor,
redactada ante la necesidad de su departamento de dermatología para reconocer y tratar esta

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infección, especialmente sus manifestaciones en piel. Comparten su experiencia en Tailandia, el

segundo país en el que se produjo la infección por COVID-19 desde principios de enero de 2020. Para
el 5 de marzo de 2020, fecha en la que se redacta este artículo, habían solo 48 casos acumulados de
COVID-19 en Tailandia, de ellos tan solo 1 paciente (2%) presentó una erupción cutánea con
petequias. Debido a que el dengue es muy común en nuestro entorno, la erupción por petequias es
un hallazgo clínico común en el dengue, y el paciente también tenía un recuento bajo de plaquetas, el
primer médico a cargo hizo un diagnóstico clínico de dengue. No hubo fotografía y no se realizó una
biopsia porque la biopsia no es una práctica de rutina de acuerdo con las pautas de práctica clínica
del dengue en nuestro entorno tropical. El paciente fue inicialmente diagnosticado erróneamente como
dengue, lo que resultó en un diagnóstico tardío 20.
En este caso, el paciente presentó problemas respiratorios y fue remitido al centro médico
terciario. Las investigaciones de laboratorio descartaron otras infecciones virales comunes que
podrían causar fiebre, erupción cutánea y problemas respiratorios, y el RT-PCR confirmó el
diagnóstico final de la infección por COVID-19 20.
Existe la posibilidad de que un paciente con COVID-19 presente inicialmente una erupción
cutánea que puede diagnosticarse erróneamente como otra enfermedad común; el ejemplo más
clásico: una exantemática viral. Además, algunos de estos pacientes tienen fiebre inicialmente. El
dermatólogo o cualquier profesional del área de la salud, debe reconocer la posibilidad de que el
paciente solo tenga una erupción cutánea y pensar en esta enfermedad para prevenir la transmisión
20.

Por último se presenta el tercer y último reporte de casos, publicado el 16 de abril de 2020,
siendo el más grande, que recopila casos “varicella-like”, de 22 pacientes COVID-19 positivos. En esta
otra carta al Editor, Valerio Marzano y colaboradores, observaron un exantema pápulo-vesicular
varicela-like como manifestación cutánea rara pero específica de COVID-19. La información fue
centralizada de 8 Unidades Italianas que recolectaron información de pacientes confirmados
microbiológicamente por prueba de hisopo nasofaríngeo COVID-19 positivos y sin historia de nueva
medicación 15 días previos a dicho estudio 21.
Los resultados fueron los siguientes: el 72.7% eran hombres y edad media fue de 60 años, la
mayoría proveniente de Lombardía, Italia (la zona más afectada del país). La media de aparición entre
la clínica cutánea y síntomas sístémicos fue de 3 días (rango de 2-12 días). La media de duración de
la clínica dermatológica fue 8 días (rango de 4-15 días) y las lesiones eran localizadas en un 72.7%
vs formas generalizadas en un 27.3% de los pacientes, predominando la vesícula (54.5%). El tronco
estaba constantemente comprometido y en algunos casos se afectaba paralelamente las
extremidades en un 18.2%. No se reportó compromiso facial o de mucosas. El prurito fue
generalmente de modedara intensidad y reportado solo en 9 pacientes (40.9%). En 7 casos se pudo
realizar toma de biopsia de piel, todas compatibles con “infección viral”. Los autores plantean que la
primera limitación de su trabajo fue el estudio histológico que no pudo completarse en todos los
pacientes; de igual forma plantearon que inicialmente se habían propuesto realizar RT-PCR a los
especímenes de piel, pero tampoco se pudo lograr por no disponer del primer en esas instituciones.
Concluyen que si otros estudios corroboran y comparten estos mismo hallazgos clínicas, es probable
que este tipo de manifestación en piel, sea una importante pista semiológica para el diagnóstico de
COVID-19, especialmente en pacientes asintomáticos 21.
La publicación oficial de las manifestaciones de COVID-19 en piel son muy escasas.
Actualmente en España se está llevando a cabo el estudio llamado “COVID-Piel” en la búsqueda de
establecer una caracterización de la enfermedad en piel; lo que si es cierto es que las lesiones son
polimorfas y varían de un paciente a otra, independientemente de la edad, sexo y comorbilidades del
paciente.

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A método práctico se presenta una clasificación bastante acertiva propuesta por el Dr. Matt
Stefanelli quien plantea que a pesar de que la piel no es el target principal del SARS-CoV-2, bastantes
imágenes de manifestaciones cutáneas de pacientes COVID-19 han sido proporcionadas por varios
colegas del medio, además de las publicadas oficialmente por medios internacionales y que por
supuesto fueron confirmadas por RT-PCR.
Denomina a su clasificación COVID-Skin o COVID-Piel, haciendo referencia a todas las
condiciones dermatológicas que se relacionan directa o indirectamente con COVID-19 y las divide en
5 grupos siendo: COVID-Skin I y II causados “probablemente” por SARS-CoV-2 y relevantes para el
diagnóstico de la enfermedad y COVID-Skin III, IV y V desarrolladas iatrogénicamente. Vamos a
desarrollarlas brevemente, apoyado de lo encontrado en la literatura.
A.- COVID-Skin I:
Mecanismo propuesto: Vasculitis + mimetismo molecular. SARS-CoV-2 induce una respuesta
inflamatoria sistémica con una secreción masiva de citoquinas que conllevan a un estado
proinflamatorio con una consiguiente vasculitis de medianos y pequeños vasos, especialmente afecta
a estos últimos. En biopsias postmortem (guiadas por ecosonografía, porque está contraindicado
autopsias a “cielo abierto” o convencionales por el riesgo de aereolización del virus”), no ha sido
identificado directamente el virus, pero en biopsias de piel se ha observado alteración arquitectural de
los pequeños vasos, con infiltrado inflamatorios importante, microembolia y extravasación de glóbulos
rojos.
Clínica: los signos son numerosos y no específicos de SARS-CoV-2, son heterogéneos y
recuerdan una infección viral 20 (ej. Dengue): rash / exantema eritematoso, urticarias, petequias,
pseudofenómeno de Raynaud, acompañados de: escaso prurito, que puede no estar presente. En
casos más raros: erupción variceliforme 21, livedo reticularis transitoria 22; esta última manifestación
reportada recientemente en 2 pacientes de UCI en Wuhan, China; uno de los pacientes de 67 años
evidenció al 8vo día de los síntomas respiratorios caracterizados por: fiebre, congestión nasal y tos
seca sin signos de dificultad para respirar, parche liveloide unilateral traslúcido no pruriginoso en la
cara anterolateral de muslo derecho, que duró aproximadamente 19 horas y resolvió
espontáneamente. La segunda paciente de 47 años debutó con cefalea, anosmia y fiebre; 10 días
después de haber dado positiva para la prueba COVID-19, presentó rash asintomático unilateral en
su pierna derecha, asintomática, que duró 20 minutos aproximadamente y resolvió espontáneamente
sin reincidencia 22.
Así como reportó Recalcati, es probable que el 20% de los pacientes COVID-19 positivos tengan
clínica COVID-I, especialmente al principio de la enfermedad antes de los síntomas respiratorios,
aunque esto último puede ser contradictorio con los reportes de casos aislados mencionados
anteriormente 19,23.
Hay que realizar diagnóstico diferencial con COVID-Skin III que se establecería fácilmente al
interrogar al paciente o a los familiares de la medicación que está cumpliendo el paciente.
B.- COVID-Skin II:
Mecanismo propuesto: Cianosis periférica por estado protrombótico. Es más frecuente, se
estima con las series de casos reportados, que puedan llegar a estar presentes en el 50% de los casos
COVID-19 positivos. Corresponde al resultado de una hipoxia periférica debido a trombosis de los
vasos, a predominio de dedos de pies (aún incierta su localización anatómica), asociado a anticuerpos
anticardiolipinas, en el contexto de un paciente que progresivamente podría desarrollar coagulación
intravascular diseminada (CID). Anteriormente se había planteado interacción del virus con el grupo
hemo, pero ésta ha sido una hipótesis no verificada. La teoría que cobra vigor en este momento, ya
que como toda nueva enfermedad los postulados cambian conforme se va conociendo la misma, es
el “RITAC” o Respuesta Inflamatoria Trombótica Asociada a COVID-19, como sus siglas así lo indican,

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lo que pudiera explicar fisipatológicamente no solamente la piel, sino otros órganos como: pulmón,
riñón, hígado, etc 24,25.
Clínica: Inicio con palidez cutánea distal, los reportes de casos la describen en plantas, pulpejos
de manos o pies y de localización periungueal. Posteriormente se desarrollan máculas o placas
eritemato-violáceas, a veces de aspecto necrótico, incluso con lesiones ampollares y algunos hasta
ulceración central, no dolorosa, pero casi siempre con prurito o sensación urente que puede llegar a
ser tan intensa que puede llegar a interrumpir el sueño, aunque en ocasiones pueden ser
completamente asintomáticas. Esto lo podría diferenciaría de úlceras por vasculitis (COVID-Skin I).
No parece tener asociación con estado de gravedad de los pacientes. De hecho, la mayoría de los
pacientes reportados son pediátricos y adolescentes con enfermedad leve o incluso asintomáticos,
aunque también se ha descrito en su minoría en ancianos. Con lo mencionado, se podría hacer
diagnóstico diferencial de eritema pernio, esto es planteado por los médicos encargados de
Dermapixel, pero consideran que no es normal la avalancha de lesiones parecidas en el contexto
actual en el que se vive y en pacientes que no han presentado ese mismo cuadro en los meses más
fríos, así que se podría asumir que el SARS-CoV-2 pudiera tener relación; recordando siempre que el
gold estándar de diagnóstico siempre será la PCR 26.
Al respecto a publicado Mazzota en Dermatología Pediátrica a raíz de un único caso clínico de
un niño de 13 años de edad, definiéndolo como una “isquemia acral aguda en el contexto de COVID-
19” y que dos días más tarde comenzó a presentar fiebre y tos, así como la madre del niño, en un
cuadro que fue diagnosticado clínicamente como posible COVID-19. A partir de ahí el autor recopila
una serie de casos similares, vía whatsapp a partir de otros colegas y postula que las lesiones podrían
ser la expresión de microtrombos secundarios debido al daño endotelial y las alteraciones vasculares,
pudiéndose plantear que algunas acrocianosis podrían ser una combinación de la fisiopatogenia de la
clasificación tentativa entre COVID-Skin I y II 26.
C.- COVID-Skin III:
Mecanismo propuesto: Reacción adversa a medicamentos. Dependiendo del tipo de fármaco y
la sensibilidad del paciente; esto se desarrollará en la segunda parte de este manual.
Lo que es importante es establecer un exhaustivo interrogatorio de las drogas que consume el
paciente habitualmente para hacer diagnóstico diferencial con lesiones cutáneas propias de la
enfermedad.
D.- COVID-Skin IV:
Mecanismo propuesto: Dermatitis irritativa o alérgica por contacto.
E.- COVID-Skin V:
Mecanismo propuesto: Trauma por presión.

Estas dos últimas subclasificaciones fueron referidas inicialmente por el Consenso de la

Academia China de Dermatología en su artículo titulado “Efectos secundarios del uso de Equipo de
Protección Personal contra el COVID-19; mencionaban al principio de la pandemia que los
trabajadores del área de la salud estaban propensos a desarrollar dermatitis crónicas, principalmente
en cara y manos, infecciones secundarias y exacerbación de patologías dermatológicas preexistentes.
Evaluaron 330 trabajadores del área de la salud y el 71% de los encuestados reportaron daños
cutáneos manifestados principalmente por: prurito, sensación urente, erupciones eritematosas y
papulares y resequedad. Entre otros resultados figuraban: que 66.1% lavaban las manos más de 10
veces al día y tan solo un 22.1% hidrató sus manos como medida protectiva. El 12.3% utilizaban triple
par de guantes de látex. En cuanto al uso de mascarillas faciales (N95), el 56.6% reportó acné, 51.4%
prurito y 35.8% algún tipo rash. El 97% utilizaba por más de 24 horas lentes protectores, reportando
aplastamiento, erosión, fricción e hiperpigmentación residual postinflamatoria 27.

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Por otro lado la JAAD también publicó cifras pertinentes al tema, iniciando el artículo con una
breve introducción al reporte de casos que revelaron que el eccema de manos es bastante común en
los trabajadores de la salud y que los principales factores de riesgo incluyen: la higiene frecuente de
las manos y el uso de guantes durante mucho tiempo. Considerando estos factores ya mencionados,
en conjunto con el uso prolongado de dispositivos protectores terciarios (máscara N95, lentes
protectores, careta y doble capa de guantes) entre los trabajadores de la salud durante el período
epidémico de COVID-19, el objetivo del estudio de Lan y colaboradores fue estimar la prevalencia, las
características clínicas y los factores de riesgo de este daño en la piel entre ellos 28.
De enero a febrero de 2020, se encuestaron a 700 personas, compuestos principalmente por
médicos, en los hospitales terciarios en Hubei, China. El cuestionario incluía preguntas sobre la
condición del daño de la piel y la frecuencia o duración de varias medidas de prevención de
infecciones. Finalmente, 542 individuos completaron el estudio con 71.4% (387 de 542) trabajando en
salas de aislamiento y 28.6% (155 de 542) trabajando en UTI 28.
La tasa de prevalencia general del daño en la piel causado por las medidas mejoradas de
prevención de infecciones fue del 97.0% (526 de 542) entre los trabajadores de atención médica de
primera línea. Los sitios afectados incluyeron el puente nasal, las manos, las mejillas y la frente, siendo
el puente nasal el más afectado (83.1%). Entre una serie de síntomas y signos, la sequedad / opresión
y la descamación fueron el síntoma más común (70,3%) y el signo (62,2%), respectivamente. Los
trabajadores de la salud que usaron algunos dispositivos médicos durante más de 6 horas tuvieron
mayores riesgos de daño en la piel en los sitios correspondientes que aquellos que lo hicieron por
menos tiempo, mientras que el uso prolongado de una careta no fue un factor de riesgo significativo
para causar daño en la piel de la frente. La higiene de manos frecuente (> 10 veces al día) podría
aumentar el riesgo de daños en la piel de las manos, en comparación al uso prolongado de guantes28.

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ANEXOS
Las fotos a continuación presentada son las únicas encontradas hasta el 17/04/2020 con acceso vía
web a las fuentes originales de publicación y que se encuentran en la bibliografía de esta revisión.

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COVID-Skin I
(Imágenes extraídas de la JAAD, todos casos
COVID-19 positivos, microbiológicamente
comprobados)

Livedo reticularis transitoria

Rash Petequial

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COVID-Skin II
(Imágenes extraídas de Dermapixel, de casos COVID-19 probables)
Fotos cortesía de los Dres. Katrina Fernández, Cristina Galván y Toni Nadal Nadal

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