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Oncodermatologie
Le diagnostic précoce
du mélanome cutané
Early diagnosis of cutaneous melanoma
L. Thomas*, N. Poulalhon*, S. Debarbieux*, A. Phan*, S. Dalle*
L
ors de la conférence inaugurale du congrès Euro soit parce que les patients sont atteints d’une forme
mélanome à Milan en 2009, le Pr M.C. Mihm Jr. à croissance plus rapide du mélanome (5). Malgré
soulignait que la présentation clinique du méla- tout, l’immense majorité des mélanomes sont des
nome avait beaucoup changé en 40 ans et que, tumeurs à croissance relativement lente (6), et il est
aujourd’hui, les lésions qui étaient retirées de la donc possible, grâce à un certain nombre de règles
peau des patients avec ce diagnostic n’avaient rien cliniques et parfois d’investigations simples, d’en
à voir avec les tumeurs très développées qui étaient faire le diagnostic le plus précoce possible, en garan-
diagnostiquées au début de sa carrière. On estime tissant ainsi les meilleures chances de guérison après
qu’une bonne partie de l’amélioration des chiffres un traitement chirurgical relativement simple (2).
de survie globale en cas de mélanome cutané (1)
est liée au dépistage précoce (2, 3). Ce dépistage
plus précoce du mélanome a été certainement faci- Examen clinique cutané “corps
lité par son augmentation d’incidence, et donc son entier”
augmentation de notoriété, et également par une
prise de conscience, dans la population médicale, de C’est une évidence, mais, pour dépister un méla-
la nécessité d’un examen cutané à la recherche de ce nome, il est indispensable que la peau fasse l’objet
cancer (4). Malheureusement, un certain nombre de d’un examen clinique au moins aussi attentif que
patients échappent encore à ce dépistage précoce, l’examen d’autres organes ou d’autres fonctions (4).
* Université Lyon 1 ; service de derma- et trop de mélanomes cutanés sont encore diagnos- Le mélanome est le plus souvent une tumeur de
tologie, centre hospitalier Lyon-Sud,
Pierre-Bénite. tiqués trop tardivement, soit parce que la maladie couleur brune ou noire, et son diagnostic confronte
a été longtemps négligée ou ignorée (figure 1), le clinicien à un problème crucial de diagnostic diffé-
rentiel. En effet, on estime qu’une tache pigmentée
sur 200 000 serait un mélanome. Les cliniciens
doivent donc développer des qualités de diagnostic
différentiel tout à fait performantes pour retirer un
maximum de lésions susceptibles d’être malignes
et, naturellement, ne pas intervenir sans raison sur
des lésions bénignes. S’il est exact que le mélanome
survient le plus souvent sur un terrain prédisposant
(patients aux cheveux clairs, aux yeux clairs, à la
peau claire et prenant facilement des coups de soleil,
patients aux antécédents personnels ou familiaux
Figure 1. Mélanome de type SSM (Superficial Spreading Melanoma) en phase de croissance de mélanome, patients porteurs d’un grand nombre
verticale. À noter que la partie en relief, d’apparition récente, s’accompagne d’une large de nævus pigmentaires, patients présentant une
macule pigmentée asymétrique à bords irréguliers et hétérochrome dont le diagnostic mutation prédisposante d’un des gènes favorisant le
plus précoce aurait été possible. À côté de cas probablement plus rares de mélanomes
primitifs à croissance rapide, c’est ce retard diagnostique qui reste, dans notre expérience, mélanome, etc.), il est aussi exact que l’on observe
responsable de la mortalité de nos patients. des mélanomes chez des sujets qui ne présentent
aucun facteur de risque vis-à-vis de cette pathologie.
L’examen de l’intégralité du système tégumen- zones exposées au soleil sont volontiers le siège des Keywords
taire (7) est absolument indispensable, même si carcinomes cutanés, c’est plutôt le tronc et la racine Melanoma
certaines topographies sont plus souvent atteintes. des membres qui sont menacés chez l’homme, et
Early diagnosis
C’est le cas du tronc et des membres inférieurs, mais, les membres inférieurs chez la femme, sans qu’il
chez les personnes âgées, le mélanome siégera s’agisse d’une règle absolue. Dermoscopy
également volontiers sur le visage. Enfin, le cuir On veillera donc à examiner le patient totalement Digital dermoscopy
chevelu, les paumes, les plantes de pied et les ongles dénudé, après lui avoir bien expliqué la nécessité d’un In vivo confocal skin
peuvent tout à fait être le siège d’un mélanome tel examen “corps entier” (figure 2). L’auto-examen, microscopy
de présentation – on le verra plus loin – un peu parfois aidé – comme on le verra plus loin – de docu-
inhabituelle, et ne doivent donc pas être négligés ments photographiques, est également encouragé
lors de l’examen systématique de la peau. Si les chez les patients à fort risque. Toutefois, les patients
peu ou mal informés échappent à cette méthode (8).
Diagnostic clinique
du mélanome dans sa forme
habituelle
Dans sa forme habituelle le mélanome est une
tumeur cutanée le plus souvent plane au début,
puis acquérant un certain relief, voire parfois un
aspect bourgeonnant et ulcérant. Dès que la lésion
devient palpable, et a fortiori ulcéreuse ou bour-
geonnante, on a en règle générale affaire à une
forme plus avancée et de pronostic plus réservé.
La lésion est la plupart du temps asymétrique,
Figure 2. L’examen systématique “corps entier” elle présente des bords irréguliers, a une couleur
permet de dépister les formes “cachées” de mélanome.
inhomogène et, le plus souvent, son diamètre est
supérieur ou égal à 6 mm. Ces 4 critères sémiolo-
giques reconnus par l’acronyme ABCD (Asymétrie,
Bords irréguliers et/ou flous, Couleur inhomogène
et Diamètre de plus de 5 mm) [figure 3] (9) sont
très caractéristiques. Toutefois, ils sont largement
pris en défaut, et bon nombre de lésions bénignes
peuvent également présenter l’une ou l’autre de ces
anomalies (10, 11). Il est également habituel de consi-
dérer avec une attention particulière tout patient
consultant pour une lésion spécifique, soit parce qu’il
a noté une modification (critère E, pour évolutivité
ou élargissement), soit parce qu’il a constaté un
changement dans ses sensations (léger prurit, voire
parfois légère douleur). Il est également fréquem-
ment recommandé d’accorder une attention toute
Figure 3. Critères ABCD dans un mélanome typique.
Toutefois, ces symptômes sont souvent pris en défaut particulière, chez un patient porteur de nombreuses
dans les formes très précoces. lésions pigmentées, à celles dont l’aspect clinique
diffère des autres (figure 4, p. 554). Cette lésion est
indispensable devant toute pigmentation unguéale appareil grossissant sur la lésion, qui sera immergé
longitudinale, qu’elle soit partielle ou totale, d’autant dans un liquide permettant de supprimer le reflet
qu’un traitement conservateur est possible dans les de la couche cornée. Plus récemment, des dermos-
cas dépistés précocement (19). copies en lumière polarisée ont permis d’obtenir le
même résultat sans contact entre l’appareil et la
peau du malade. Les images cliniques observées en
Mélanome des muqueuses dermoscopie permettent une analyse sémiologique
beaucoup plus fine de la lésion, et donc, en règle
Les mélanomes primitifs des muqueuses génitales générale, un diagnostic différentiel beaucoup plus
masculine et féminine, ou, plus rarement, de la aisé avec les pathologies pigmentées bénignes de
muqueuse buccale sont également régulièrement la peau. Trois méta-analyses concordantes viennent
observés. À part les formes de la muqueuse génitale démontrer la supériorité de l’examen dermoscopique
masculine, qui sont volontiers dépistées précoce- devant une lésion pigmentée par rapport à l’examen
ment, les formes génitales féminines ou buccales clinique simple (21-23). Il est donc recommandé
sont souvent de diagnostic tardif, au stade où l’on par de nombreuses guidelines internationales que
observe de volumineuses tumeurs, parfois noirâtres, la dermoscopie soit à la fois enseignée et pratiquée
parfois totalement achromiques et saignant au par les dermatologistes en charge du dépistage du
contact. Sur la muqueuse génitale masculine ou mélanome (24).
sur la muqueuse génitale féminine, en cas d’examen Les symptômes observés en dermoscopie sont des
systématique, on peut parfois faire un diagnostic plus symptômes architecturaux principalement basés sur
précoce devant une macule brune irrégulière dans la symétrie ou l’asymétrie de la lésion, la symétrie ou
ses contours et évolutive. Le diagnostic différentiel l’asymétrie de son contenu, la présence d’un ordre
hésite avec la mélanose bénigne des muqueuses, ou d’un désordre architectural et enfin la présence
mais le recours quasi systématique à la biopsie est de symptômes individuels ; ces différents signes
absolument indispensable, même si la dermoscopie vont orienter en faveur de la bénignité (régularité,
permet parfois de suggérer le diagnostic de méla- ordre architectural, présence de 1 ou 2 structures
nome. dermoscopiques distinctes) ou du caractère malin
de la lésion (irrégularité, asymétrie, désordre archi-
tectural, présence de multiples composants, de
Mélanome desmosplastique symptômes évocateurs de mélanome, comme des
pseudopodes périphériques, présence d’un voile gris
Cette forme rare de mélanome survient le plus bleuté ou de structures dermoscopiques évoquant
souvent après un traitement incomplet ou après le des phénomènes de régression inflammatoire de la
traumatisme d’un mélanome préexistant, elle est tumeur). Grâce à l’examen attentif des structures
le plus souvent de type mélanome de Dubreuilh et dermoscopiques, il est possible non seulement
située sur le visage. Cette tumeur cutanée est en fait d’affiner le diagnostic différentiel mais également
principalement dermique et se signale par une indu- de retenir le diagnostic de mélanome à un stade où,
ration en profondeur alors même que la surface peut cliniquement, la lésion paraît totalement banale,
n’être que peu pigmentée, voire pas du tout (20). ressemblant à un nævus pigmentaire (figure 5).
Le mélanome desmoplastique est une forme rare
de cette tumeur, et les critères histopronostiques
A B
habituels du mélanome (index micrométrique de
Breslow) ne s’appliquent pas à ce type de lésion.
Dermoscopie
La dermoscopie, ou dermatoscopie ou examen cutané
en épiluminescence, consiste à examiner les lésions
cutanées, principalement les lésions pigmentées, au
Figure 5. Images clinique (A) et dermoscopique (B) d’un mélanome à un stade précoce :
moyen d’un appareil optique supprimant le reflet de les critères dermoscopiques d’irrégularité architecturale permettent de suggérer un
la couche cornée et offrant un agrandissement d’un diagnostic difficile à poser à l’œil nu.
facteur 10. Ce résultat peut être obtenu en posant un
Dermoscopie digitale
Figure 9. Images clinique
(A) et dermoscopique (B) et surveillance dermoscopique
d’un mélanome unguéal :
les critères dermoscopiques numérique
(irrégularité des microbandes
longitudinales) permettent de
suggérer un diagnostic difficile Une surveillance dermoscopique des lésions pigmen-
à poser à l’œil nu. tées peut être mise en place chez les patients ayant
un risque élevé de mélanome : patients porteurs d’un
Analyse multispectrale
en dermoscopique