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Table des matières
I Caractéristiques des traumatismes...............................................................................................12
I.1 Nature.......................................................................................................................................12
I.2 Siège du traumatisme..............................................................................................................12
I.3 Intensité du traumatisme........................................................................................................13
II Examen du patient........................................................................................................................14
II.1 Anamnèse ...............................................................................................................................14
II.2 Examen clinique.....................................................................................................................16
II.3 Examen par imagerie.............................................................................................................19
III Traumatisme des dents temporaires.........................................................................................21
III.1 Introduction et rappels.........................................................................................................21
III.2 Fractures...............................................................................................................................24
III.2.1 Fractures coronaires.....................................................................................................24
III.2.2 Fractures coronoradiculaires.....................................................................................25
III.2.3 Fractures radiculaires..................................................................................................26
III.2.4 Fractures alvéolaires.....................................................................................................27
III.3 Luxations...............................................................................................................................29
III.3.1 Commotion et subluxation..........................................................................................29
III.3.2 Luxation extrusive........................................................................................................30
III.3.3 Luxation latérale...........................................................................................................32
III.3.4 Luxation intrusive.........................................................................................................32
III.4 Expulsion (luxation totale)...................................................................................................35
III.5 Suivi et complications...........................................................................................................37
IV Traumatismes des dents permanentes.......................................................................................40
IV.1 Traumatisme du germe .......................................................................................................41
IV.1.1 Germe traumatisé par la dent temporaire ingressée.................................................41
2
IV.1.2 Germe traumatisé par une intervention de voisinage................................................46
IV.1.3 Germe traumatisé au cours des fractures de la base osseuse....................................46
IV.2 Fractures................................................................................................................................47
IV.2.1 Fractures coronaires.....................................................................................................47
IV.2.1.1 Fractures coronaires simples : amélaires et amélodentinaires sans exposition
pulpaire..................................................................................................................................47
IV.2.2 Fractures coronoradiculaires.....................................................................................51
IV.2.2.1 Fractures coronoradiculaires simples : sans exposition pulpaire....................51
IV.2.2.2 Fractures coronoradiculaires compliquées : avec atteinte pulpaire...............51
IV.2.3 Fractures radiculaires...................................................................................................53
IV.2.3.1 Fracture du 1/3 apical...........................................................................................53
IV.2.3.2 Fracture du 1/3 moyen..........................................................................................54
IV.2.3.3 Fracture du 1/3 coronaire.....................................................................................54
IV.2.3.4 Fractures radiculaires verticales..........................................................................55
IV.3 Luxations...............................................................................................................................57
IV.3.1 Commotion et subluxation..........................................................................................57
IV.3.2 Luxation extrusive.........................................................................................................57
IV.3.3 Luxation latérale...........................................................................................................57
IV.3.4 Luxation intrusive.........................................................................................................59
IV.4 Expulsion (luxation totale)...................................................................................................61
V Certificat médical initial...............................................................................................................65
VI Prise en charge des dents permanentes immatures..................................................................66
VI.1 Particularités anatomohistologiques de la dent immature..............................................67
VI.2 Pathologies des dents immatures.........................................................................................69
VI.3 Traitements des dents permanentes immatures................................................................71
VI.3.1 Objectifs du traitement des dents permanentes immatures......................................71
3
VI.3.2 Evaluation de la vitalité pulpaire.................................................................................71
VI.3.2.1 Evaluation proche du moment du traumatisme.................................................71
VI.3.2.2 Evaluation à distance du traumatisme................................................................72
VI.3.3 Traitements par Apexogenèse......................................................................................73
VI.3.3.1 Coiffage indirect ou juxtapulpaire.....................................................................73
VI.3.3.2 Coiffage direct ou pulpaire...................................................................................75
VI.3.3.3 Pulpotomie partielle..............................................................................................78
VI.3.3.4 Pulpotomie totale...................................................................................................79
VI.3.3.5 Pulpectomie partielle.............................................................................................81
VI.3.3.6 Evaluation du traitement par apexogenèse.........................................................83
VI.3.4 Traitement par Apexification......................................................................................84
VI.3.4.1 Méthode standard (MTA après Ca(OH) 2 antiinfectieux)...............................86
VI.3.4.1.1 Première séance : Ca(OH)2..........................................................................86
VI.3.4.1.2 Renouvellement du Ca(OH)2.......................................................................91
VI.3.4.1.3 M.T.A..............................................................................................................91
VI.3.4.2 Technique d’apexification au Ca(OH)2 seul.......................................................97
VI.3.4.3 Obturation définitive.............................................................................................99
VI.3.4.4 Reconstitution après apexification (dents antérieures)....................................102
VI.3.4.5 Evolutions récentes et futures............................................................................103
VI.3.4.5.1 Utilisation des cellules souches...................................................................103
VI.3.4.5.2 Obturation canalaire collée.........................................................................104
4
PRÉSENTATION
● anomalies dentaires
5
LA DÉMARCHE D'APPRENTISSAGE
La démarche est identique pour chaque module : un cas clinique d'introduction ayant pour
objectif de se poser des questions dont les réponses se trouvent dans le module étudié
(vous n'aurez pas forcément la réponse à ce premier cas clinique), puis des éléments de
cours avec beaucoup d'illustrations, des QCM, des questions et des cas cliniques
d'application. Certains de ces cas cliniques seront à étudier seul ou en groupe et feront
l'objet de forums d'échange. D'autres cas cliniques seront à rendre au tuteur et seront repris
éventuellement en TD pour correction.
LE CONTENU DU COURS
Reportez-vous au plan de chaque module.
Sur la page d'accueil de la plate forme Moodle
● Un forum
● Un chat
● L'accès au cours
Dans la partie cours
6
● La possibilité d'imprimer le cours en format PDF,
LES ÉVALUATIONS
A l'issue de chaque chapitre, un TD constituera un nouvel apprentissage par la présentation
de nouveaux cas cliniques et la réponse aux cas cliniques autoévalués ou envoyés au
tuteur. Chaque TD se terminera par une nouvelle évaluation comptant pour 20% de la note
finale du cours.
L'ENCADREMENT
Pendant toute la durée de ce module un tuteur sera disponible pour vous guider dans votre
parcours d'apprentissage. Ce tuteur peut vous aider à résoudre des problèmes relatifs au
cours, clarifier un point de méthodologie, effectuer avec vous un suivi individuel de vos
activités. Il prend également en charge l'animation du forum ainsi que les corrections et
l'évaluation de vos travaux.Pour un problème d'ordre informatique, veuillez vous adresser
directement au service d'aide technique.Si vous rencontrez un problème administratif ,
veuillez contacter votre scolarité.Les tuteurs vous sont présentés dans la partie « Aide » de
ce module.
LES CRÉDITS
Auteurs :
7
Scénarisation :
Production :
8
CHAPITRE INTRODUCTIF : INTRODUCTION
OBJECTIF
Consigne :
Se poser des questions dont les réponses se trouvent dans le chapitre de ce cours. Cela
permettra l'acquisition des connaissances de ce cours.
Consigne :
9
● Les germes sous-jacents peuvent être lésés si le trauma porte sur des dents
temporaires.
L’enfant est un individu en phase de maturation. Son évolution est constante, et il faut
insister sur le phénomène de dentition. Deux lésions dentaires identiques peuvent donc ne
pas avoir la même signification si un an les sépare.
10
CREDITS :
Dans tous les cas, un suivi clinique et radiologique des dents traumatisées et
conservées devra être instauré pour surveiller les risques de complications éventuelles.
11
I CARACTÉRISTIQUES DES TRAUMATISMES
I.1 NATURE
Il ne faut pas oublier que le traumatisme peut être à distance, et toucher d’autres structures,
comme par exemple :
En cas de traumatisme direct le choc est le plus souvent dirigé d'avant en arrière, exposant
surtout 2 régions :
12
● Le bloc incisif supérieur, surtout lorsque ces dents sont en proalvéolie.
Si le traumatisme est indirect, c'est la mandibule qui est le plus souvent atteinte et plus
particulièrement les régions canines, prémolaires et molaires où les germes fragilisent l'os.
En effet, plus l'enfant est jeune, plus les dents sont immatures, les ligaments lâches, l'os
malléable. Même si les traumatismes sont fréquents, les conséquences seront souvent peu
graves. Plus l’enfant avance en âge, plus les structures deviennent mâtures, et les lésions
seront plus complexes.
EXERCICE
Question 1 : Caractéristiques des traumatismes
Enoncé :
Parmi tous ces points d’introduction, quel est pour vous le point principal ?
Réponse : 1
1 En savoir plus : Probablement les notions dâge
13
II EXAMEN DU PATIENT
II.1 ANAMNÈSE
Elle est primordiale. Elle doit préciser les circonstances du traumatisme, guider l’examen
clinique et orienter notre thérapeutique.
Définir dans un premier temps s’il s’agit d’une urgence médicale nécessitant l’orientation vers
un service hospitalier spécialisé. Le traumatisme atil été suivi de :
● pâleur, toux ?
Se renseigner sur l’âge de l’enfant et la ou les dents touchées, pour savoir s’il s’agit :
Enfin, connaître les circonstances du traumatisme : OU ? QUAND ? COMMENT ?
● COMMENT ? L’enfant avait-il un objet en bouche ? Cet objet a-t-il été retrouvé
intact ? Si la dent est fracturée ou expulsée, a-t-elle été retrouvée ?
Le patient doit ensuite être vu rapidement au cabinet dentaire.
14
● Vérifier l’état civil de l’enfant (nom, date de naissance et âge, …)
15
II.2 EXAMEN CLINIQUE
Examen exobuccal :
Une plaie sous le menton doit faire suspecter une fracture mandibulaire.
Une lèvre oedématiée et dilacérée associée à une fracture coronaire doit faire penser à
l'inclusion d'un fragment dentaire.
Une ouverture buccale anormale oriente vers une fracture de l’articulation temporo-
mandibulaire.
Traumatisme bucco-facial
CREDITS :
Examen endobuccal : observer et inspecter :
16
● les lésions traumatiques des muqueuses labiales, linguales, jugales (lacérations,
hémorragie, œdème) et rechercher la présence éventuelle de corps étranger
enfoui dans les muqueuses, surtout lorsque des dents ou des fragments n'ont
pas été retrouvés.
CREDITS :
● La mobilité devra être évaluée dent par dent, estimée tant en direction verticale
qu'horizontale.
● Les réactions aux tests de sensibilité thermique : il faut être prudent, les
réactions juste après le trauma sont variables. La réponse positive n'exclut pas
une perte de vitalité pulpaire ultérieure. Inversement une réponse négative signe
17
une lésion pulpaire, mais ne signifie pas pour autant que la pulpe est nécrotique.
Il sera donc nécessaire de surveiller et de réaliser de nouveaux tests après
quelques jours. Pour les dents temporaires, ces tests sont peu fiables.
18
II.3 EXAMEN PAR IMAGERIE
L'examen radiographique est également difficile à pratiquer, mais il est indispensable pour
compléter l’examen clinique.
Cet examen doit comporter plusieurs clichés : rétroalvéolaires avec angulateur (incidences
multiples) et si possible un cliché panoramique. Des clichés occlusaux et d’autres examens
d’imagerie en 3D peuvent également être réalisés (scanner par exemple).
L’examen radiologique initial doit être reproductible dans le temps, et sert de référence pour
les contrôles ultérieurs.
CREDITS :
19
Auteur : Pr Jean Louis Sixou, UFR d’Odontologie, Université de Rennes 1
LEGENDE :
Les 11 et 21 sont mobiles et déplacées, la radiographie permet d’objectiver des fractures radiculaires avec
déplacement important pour la 11.
Enfin s'il y a suspicion d'inhalation d'un corps étranger, une radiographie thoracique
complètera ces examens.
20
III TRAUMATISME DES DENTS TEMPORAIRES
Ils sont fréquents en denture temporaire, par exemple en cas de chute lors de
l’apprentissage de la marche.
Ils concernent principalement les dents antérieures lors d’un choc direct, et plus
particulièrement les incisives centrales maxillaires. Parfois, lorsque l'enfant a un objet en
bouche, les 2 arcades sont atteintes.
Les luxations et les expulsions sont les traumatismes les plus fréquents en denture
temporaire, surtout lorsque l’enfant est jeune, du fait de la plasticité des structures
parodontales (os et ligament).
Stades physiologiques et traumatismes des dents temporaires :
Stade I (ou M) : dent immature
● La dent est jeune, l'apex est en cours d’édification, il est matelassé par du tissu
conjonctif, les ligaments sont lâches, et l'os alvéolaire de soutien semble très
malléable. La pulpe a un fort potentiel de réparation.
● Les luxations sont les plus fréquentes. Les autres types de lésions (fractures,
fêlures) sont exceptionnels, toujours dues à un traumatisme puissant.
21
CREDITS :
Mugnier A, 1968
Stade II (ou S) : dent mature, apex édifié
● L'os alvéolaire est peu épais et peu dense et cède facilement aux déplacements
dentaires. On trouve donc à cet âge également des luxations, mais également
des fractures.
Stade III (ou R) : dent avec résorption radiculaire
● Les luxations sont fréquentes. Leur pronostic est le plus souvent bénin, d'autant
que la dent temporaire est proche de sa chute physiologique.
Les traumatismes des dents temporaires de la zone latérale sont beaucoup moins
fréquents car les dents sont à l'abri des chocs directs. En fait il s'agit de chocs verticaux
avec les arcades légèrement décalées ce qui entraîne le plus souvent des fêlures, parfois
des fractures cuspidiennes.
22
Fracture de la cuspide vestibulo-mésiale de la 84
CREDITS :
EXERCICE
Question 2
Une maman appelle au centre de soins pour une urgence : son enfant de 2 ans vient de
faire une chute dans l’escalier. Quels types de traumatisme vous attendez-vous à
rencontrer ?
Réponse : 1
1 En savoir plus : A cet âge, les luxations sont les traumatismes les plus courants.
23
III.2 FRACTURES
Les fractures peuvent toucher tous les tissus dentaires, et concerner : la couronne, la racine
ou les deux.
Les fractures sont rares chez l’enfant jeune dont les dents sont en stade I.
Fractures coronaires simples :
Fractures coronaires compliquées :
● Traitement :
- exposition pulpaire récente :
Stade I : coiffage ou pulpotomie partielle au Ca(OH)2, et reconstitution
au VI
Stade II : pulpotomie à l’eugénate, et reconstitution au VI
Stade III : suivant le degré de rhizalyse, le plus souvent extraction
- exposition pulpaire datant de quelques jours :
Stade I : pulpotomie au Ca(OH)2, et reconstitution
Stade II : pulpotomie ou pulpectomie à l’eugénate, et reconstitution
Stade III : extraction
● Dans tous les cas, si l’enfant n’est pas coopérant, ou si la dent a de multiples
fractures coronaires et sera difficile à reconstituer → mieux vaut extraire.
24
CREDITS :
● Traitement : extraction.
25
III.2.3 Fractures radiculaires
Elles sont assez rares, et surviennent généralement quand la dent est en stade II, c'est-à-
dire mature.
Fractures du 1/3 apical et du 1/3 moyen
Fractures du 1/3 coronaire
CREDITS :
26
S'assurer de l'acquisition des connaissances du chapitre du cours et évaluer la capacité à
les appliquer sur des cas cliniques.
Consigne :
Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques
d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour
échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses.
● Dans le cas de fractures alvéolaires, tout le segment atteint est mobile, et est
souvent déplacé.
Fracture alvéolaire
27
CREDITS :
28
III.3 LUXATIONS
Elles concernent les dents temporaires à tous les stades. Des fractures osseuses peuvent
également y être associées, et devront être réduites.
Les manœuvres de réduction des dents luxées risquant de traumatiser le germe sous-
jacent devront être évitées. En fonction de son degré de mobilité et de maturation, la dent
sera mise en surveillance ou extraite d'emblée.
Le suivi clinique des dents conservées est primordial du fait des risques de complications
infectieuses.
DEFINITION
Commotion
● Traitement : surveillance.
DEFINITION
Subluxation
● Traitement : surveillance.
29
III.3.2 Luxation extrusive
DEFINITION
Extrusion
CREDITS :
30
Evaluer individuellement l'acquisition des connaissances du chapitre de ce cours.
Consigne :
Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques
d'application : Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.
Vous devrez déposer votre fichier réponse avant la date indiquée.
31
III.3.3 Luxation latérale
DEFINITION
Luxation latérale
La dent est déplacée de son axe, le plus souvent en direction palatine ou linguale (et donc
l’apex est déporté en vestibulaire). La dent est en général immobile, bloquée dans sa
nouvelle position.
● Traitement :
- Si la luxation palatine est légère et qu’il n’y a pas d’interférence occlusale,
on laisse la dent se repositionner spontanément ; s’il y a une interférence, on
peut éventuellement repositionner doucement la dent, après anesthésie locale,
et placer une contention de 1-2 semaines si nécessaire (mais difficile).
- Dans les autres cas, s’il y a une atteinte du germe, un déplacement
sévère de la dent et/ou une fracture alvéolaire importante : on extrait. La
conduite à tenir dépendra le plus souvent du degré de déplacement, du stade de
développement de la dent, de la rapidité d’arrivée du patient au centre de soins
et de la coopération de celui-ci.
Le repositionnement d’une dent mature peut faire courir un risque au germe sous-jacent.
DEFINITION
Luxation intrusive
32
● A la radiographie, on visualisera la relation de la dent intrusée avec le germe de
la dent permanente sous-jacent :
- Quand l’apex est proche du germe (et donc en position palatine), la
racine apparait plus longue.
- Quand l’apex est vestibulé et éloigné du germe, la racine apparait plus
courte que celle de la dent contra-latérale
● Traitement :
- Si l’apex est très proche du germe ou qu’il y a atteinte du germe, il faut
extraire.
- Si l’apex est vestibulé, on surveille car la dent peut se repositionner
naturellement en 2-3 mois, le plus souvent dans les 3 semaines.
Si la dent est conservée, il est important d’instaurer un suivi clinique à 1 mois, 3 mois, puis
tous les 6 mois.
Il faut éviter les habitudes de type succion qui pourraient empêcher le repositionnement
spontané de la dent.
Luxation intrusive de 51
CREDITS :
Intrusion de 51
33
CREDITS :
34
III.4 EXPULSION (LUXATION TOTALE)
DEFINITION
Expulsion
Expulsion de 61 et déplacement de 51
CREDITS :
35
S'assurer de l'acquisition des connaissances du chapitre du cours et évaluer la capacité à
les appliquer sur des cas cliniques.
Consigne :
Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques
d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour
échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses.
Consigne :
Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques
d'application : Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.
Vous devrez déposer votre fichier réponse avant la date indiquée.
36
III.5 SUIVI ET COMPLICATIONS
A la fin du 1er RDV, des conseils bucco-dentaires doivent être donnés aux patients, car il
est important de maintenir une bonne hygiène buccodentaire lors d’un traumatisme :
Lorsque l’atteinte est importante une diète ou une alimentation molle pendant 10 à 15 jours
est parfois conseillée.
● des soins locaux pour les plaies (antiseptique, povidone iodée = Bétadine®)
Un suivi clinique doit être instauré suite à un traumatisme. Des complications, type
colorations, ou nécrose et infection le plus souvent, peuvent survenir au niveau des dents
temporaires concernées par un traumatisme.
On reverra donc l’enfant à 2 semaines, 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois.
Dans le cas des dents temporaires extraites, il faudra envisager la mise en place un
mainteneur d’espace en fonction de l’âge de l’enfant, de sa motivation et de sa coopération
mais aussi en fonction de cette nécessité (harmonie des arcades, place disponible,
développement du palais, ...).
Les colorations post-traumatiques sont fréquentes, mais elles ne sont pas toujours le signe
d’une nécrose de la dent traumatisée.
Colorations post-traumatiques
37
CREDITS :
CREDITS :
Dans tous les cas (dents conservées ou extraites), il est primordial de suivre l’évolution des
dents permanentes sous-jacentes, qui auront également pu être traumatisées et dont les
séquelles seront plus tardives 1. Ces risques doivent être évoqués aux parents dès la
première séance et être signifiés lors du certificat médical initial.
1 Cf : chapitre Traumatisme des Dents Permanentes
38
Coloration jaune d’une 51 traumatisée
CREDITS :
EXERCICE
Question 3
Réponse : 1
1 En savoir plus : Calcification ou oblitération pulpaire
39
IV TRAUMATISMES DES DENTS PERMANENTES
En grandissant, les traumatismes dentaires chez l’enfant deviennent de plus en plus
complexes. La notion d’« âge » dentaire est essentielle (dent mature/immature) et influence
notre thérapeutique.
Les luxations et expulsions seront les traumatismes les plus fréquemment retrouvés pour
les dents permanentes immatures, tandis que les fractures seront majoritaires pour les
dents permanentes matures.
40
IV.1 TRAUMATISME DU GERME
● déplacement du germe
Les germes traumatisés seront plus fréquemment les germes situés en antérieur de la
cavité buccale, donc les germes des incisives permanentes.
41
CREDITS :
42
Dent temporaire immature (stade I)
● L’enfant a entre 6-8 mois et 30 mois ; les germes des incisives permanentes ont
commencé leur calcification.
Dent temporaire mature (stade II)
CREDITS :
43
CREDITS :
● Les déplacements sont plus rares pouvant entraîner des coudures de la racine
(dilacérations corono-radiculaires).
CREDITS :
Dent temporaire avec résorption radiculaire (stade III)
44
● L’enfant a entre 4 et 7 ans ; l’édification de la racine des dents permanentes a
commencé. Le sac folliculaire de la dent permanente reste au contact de la
racine.
45
IV.1.2 Germe traumatisé par une intervention de voisinage
Il est souhaitable que les interventions dans la région incisivo-canine supérieure se fassent
essentiellement en fonction de l'âge dentaire de l'enfant. Faites trop tôt, elles sont très
délicates et risquent de traumatiser les germes ou les dents voisines.
A la mandibule le trait intéresse fréquemment l'alvéole folliculaire
Dans les fractures avec déplacement, le sac peut être embroché par un des fragments
osseux. Parfois même, la couronne définitive peut être luxée hors du foyer de fracture et
empêcher la réduction manuelle.
Au maxillaire les traits de fracture n'intéressent généralement pas le germe
Par contre les grands dégâts alvéolaires y sont beaucoup plus fréquents et aussi plus
graves : plusieurs germes sont souvent lésés et les problèmes esthétiques et fonctionnels à
distance seront redoutables.
EXERCICE
Question 4
Réponse : 1
1 En savoir plus : Attitude : radiographie sous différentes incidences pour préciser la place de la dent.
Pronostic : il est fort probable qu'un traitement ODF ne puisse redresser la dent. Elle serait alors extraite.
46
IV.2 FRACTURES
Les tests de sensibilité pulpaire sont en général positifs, parfois négatifs au départ.
CREDITS :
● une coronoplastie
47
● un collage du morceau fracturé (s’il a été conservé dans du lait ou du sérum
physiologique) au composite fluide
48
IV.2.1.2 Fractures coronaires compliquées : amélo-dentinaires avec effraction pulpaire
DENT MATURE
DENT IMMATURE, Apexogenèse
DENT IMMATURE, Apexification
● à l’examen clinique la dent ne répond pas aux tests de vitalité, et il peut y avoir
la présence d’un abcès ou fistule 2
Consigne :
Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques
d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour
1 Cf : chapitre Traitement des Dents permanentes Immatures
2 Cf : chapitre Traitement des Dents permanentes Immatures
49
échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses.
50
IV.2.2 Fractures corono-radiculaires
Compliquées avec atteinte du tissu pulpaire, elles touchent les dents antérieures, mais
aussi les dents postérieures par le choc indirect. Les tissus parodontaux sont également
touchés. Le plus souvent, le trait de fracture est oblique allant du bord incisif vestibulaire au
bord cervical palatin ou lingual. Il est parfois vertical, il peut être multiple. La douleur est
surtout liée à la mastication. L’exposition pulpaire est fréquente.
A la radio, il est nécessaire d’utiliser des clichés pris avec différentes angulations pour bien
le visualiser.
Fracture coro-radiculaire
CREDITS :
51
Si le trait de fracture s’étend trop bas et qu’après extrusion le rapport racine/couronne
clinique n’est pas favorable → on extrait.
1 En savoir plus : ou extrusion chirurgicale et TTT endodontique mais pronostic moins bon
52
IV.2.3 Fractures radiculaires
Les dents les plus fréquemment atteintes sont les incisives centrales maxillaires, et elles
sont le plus souvent matures (dents immatures : plus de luxation et d’expulsion). Plus
fréquemment le choc est horizontal, et entraîne une fracture radiculaire au niveau du tiers
moyen.
CREDITS :
53
Souvent, il n’y a pas dans ce cas de mobilité ni de déplacements → surveillance.
S’il y a une fracture de la table osseuse, le fragment apical est extrait et le fragment
coronaire obturé a retro.
Le but est de maintenir l’espace en attente d’un traitement ODF et/ou la pose d’un implant
la croissance sera terminée.
● S’il n’y a pas de déplacement, ou s’il est faible et que le fragment coronaire n’est
pas mobile, la contention n’est pas nécessaire
● S’il n’y a pas de communication avec le milieu buccal et que le déplacement est
faible, on peut s’abstenir et surveiller
54
Dans tous les cas, le suivi régulier est primordial à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois après le
trauma puis tous les 6 mois, avec examen clinique et radiologique.
CREDITS :
55
A réaliser en autoévaluation. Temps de réalisation estimé : 1 mn
56
IV.3 LUXATIONS
Après un choc oblique, la dent est mobile, souvent extrusée du côté lingual/palatin, l’apex
est forcé vers la paroi alvéolaire vestibulaire mais la fracture est rare. On parle parfois de
« dent longue ».
On instaure un suivi régulier : les DPI se revascularise souvent, les dents mature plus
rarement (on réalisera alors un traitement endodontique)
Les complications possibles sont : les résorptions inflammatoires, la nécrose, les
oblitérations pulpaires.
Elle touche tous les tissus dentaires, parodontaux et osseux. Elle entraine un déplacement
latéral de la dent, vestibulaire ou le plus souvent palatin/lingual, avec souvent une fracture
alvéolaire associée. La dent est souvent immobile dans cette nouvelle position car bloquée,
d’où l’obtention d’un son métallique à la percussion. L’occlusion peut être perturbée.
57
Traitement : → repositionnement de la dent dans son alvéole (manuellement, plus ou moins
au davier) et contention
Si le patient consulte plus de 48 h après le choc → repositionnement orthodontique
On instaure un suivi régulier d’autant que la revascularisation est possible pour les DPI.
Les complications sont : la nécrose, les oblitérations pulpaires, les résorptions de surface.
58
IV.3.4 Luxation intrusive
La force du choc est telle qu’elle entraine un déplacement axial de la dent, dent « enfouie »,
immobile dans cette nouvelle position, avec un son métallique à la percussion.
Les tests de sensibilité sont souvent négatifs.
DENT MATURE (rare)
DENT IMMATURE
59
CREDITS :
60
IV.4 EXPULSION (LUXATION TOTALE)
Luxations 11 et 21
CREDITS :
L’expulsion des dents permanentes concerne surtout les dents immatures du fait de la
racine courte et de la laxité ligamentaire. Le pronostic dépend :
● peu fréquente → 0.5 à 16% des traumatismes dentaires suivant les études
61
espérer une nouvelle attache ligamentaire, et limiter la contamination pulpaire pour espérer
une revascularisation pulpaire dans le cas des dents permanentes immatures (DPI).
CAT au cabinet dentaire
L’anamnèse et l’interrogatoire doivent être rapides, car la dent doit être repositionnée
rapidement.Pendant ce temps, la dent est placée dans du sérum physiologique. Il ne faut
pas la gratter, et il faut la tenir par la couronne.
62
Dent transportée dans milieu adéquat et temps < 60 minutes
1 En savoir plus : Cf annexe : Réalisation d’une contention
63
● alimentation molle pendant 2 semaines
● brosser les dents avec une brosse souple après chaque repas
Consigne :
Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques
d'application : Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.
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64
V CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL
1 En savoir plus : Cf annexe : Exemple de Certificat médical concernant l'enfant
65
VI PRISE EN CHARGE DES DENTS PERMANENTES IMMATURES
66
VI.1 PARTICULARITÉS ANATOMO-HISTOLOGIQUES DE LA DENT IMMATURE
L’atteinte des dents permanentes immatures est fréquente chez l’enfant lors de
traumatismes. Les dents antérieures maxillaires, incisives centrales en priorité, sont les plus
fréquemment touchées. Leur prise en charge est une partie importante de ce chapitre. Il
nous a semblé intéressant cependant d’étendre ce chapitre à la prise en charge des dents
immatures, que leur atteinte soit liée à un traumatisme ou une autre cause telle que carie
ou anomalie dentaire (MIH ou amélogenèse imparfaite par exemple).
Une dent, présente sur une arcade, est dite immature tant que la jonction cémento-
dentinaire apicale n'est pas en place.
CREDITS :
Les stades du développement des dents permanentes ont été établis par Carmen M. Nolla
(1960) à l'aide de radiographies annuelles réalisées sur deux groupes de sujets (25 garçons
et 25 filles).
En se référant à l'âge moyen d'éruption des dents permanentes et en comparant avec les
tables de Nolla il est aisé de définir :
● Stade 8 : les dents font leur éruption sur l'arcade après que la racine ait atteint
les 2/3 de sa longueur. Les parois sont encore divergentes: apex en tromblon;
67
● Stade 9 : la dent a atteint à peu prés sa longueur définitive au bout de 3 ans,
mais l'apex est encore ouvert et les parois cylindriques;
La maturation des dents est plus rapide chez les filles que chez les garçons (environ 1 an
d'écart) : par exemple, l'incisive centrale maxillaire atteint le stade 10 à 10 ans chez une fille
alors que chez un garçon, ce stade ne sera pas encore tout à fait réalisé à 11 ans.
1 En savoir plus : Cf annexe : Pour en savoir plus
68
VI.2 PATHOLOGIES DES DENTS IMMATURES
Caries
Anomalies dentaires
Traumatismes
Consigne :
69
Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques
d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour
échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses.
70
VI.3 TRAITEMENTS DES DENTS PERMANENTES IMMATURES
Lorsque la pulpe de la dent immature se trouve lésée, deux attitudes thérapeutiques sont
envisageables selon que la pulpe est encore vivante 1 ou bien nécrosée 2.
DEFINITION
Apexogenèse
DEFINITION
Apexification
Difficile à évaluer dans le jour du traumatisme, d’autant que l’enfant est souvent stressé par
le traumatisme.
Difficile à évaluer également dans les jours suivants
1 Cf : Apexogenèse
2 Cf : Apexification
71
VI.3.2.2 Evaluation à distance du traumatisme
Evaluation clinique :
Tests de vitalité
Examen clinique / signes évocateurs de nécrose pulpaire :
● changements de teinte
● mobilité dentaire
Symptomatologie
● douleur spontanée
● douleur à la percussion
Examen radiographique
● image radio-claire
72
VI.3.3 Traitements par Apexogenèse
L’apexogenèse est obtenue lors de tout soin permettant à la gaine de Hertwig de garder
son fonctionnement physiologique :
● Pulpectomie partielle
Matériau de base : hydroxyde de calcium = Ca(OH)2. Utilisé pour chacun des traitements
ci-dessus. L’eugénate peut également être utilisé lors du coiffage juxta-pulpaire. 1 2
Indication :
Objectif :
Technique
1 Remarque : Les adhésifs de dernière génération permettent normalement de réaliser un recouvrement direct
de la pulpe, après mordançage de celleci, sans interposition de Ca(OH)2.
2 Remarque : Les soins sont réalisés à proximité, au contact ou dans la pulpe. Une bonne isolation est nécessaire.
Lorsque sa pose est possible, la digue est la meilleure solution. Pour les dents antérieures, lutilisation de
bandes élastiques (type Wed Jet®) permet déviter lutilisation de clamps parfois difficiles à poser ou
traumatisants pour le sillon gingivodentaire.
73
● Possibilité de différencier dentine affectée/infectée par un colorant
● Ca(OH)2 ou eugénate
● Reconstitution
- Amalgame
- Composite
- Technique Sandwich : Verre ionomère + Composite Composite fluide +
Composite
Quel Ca(OH)2 ?
● Poudre + véhicule
CREDITS :
74
VI.3.3.2 Coiffage direct ou pulpaire
Indications :
Objectifs :
Technique
● Reconstitution :
- Eugénate + Amalgame
- Verre ionomère + Composite
- Composite fluide (scellement fragment)
Suivi : A 1 et 2 semaines, puis tous les trois mois pendant deux ans
● Tests de vitalité
La dent peut rester sensible pendant une à deux semaines après le coiffage. Si la douleur
persiste ou que des douleurs spontanées apparaissent une ablation pulpaire doit être
envisagée.
75
La technique de coiffage directe est délicate; elle suppose une grande rigueur d'exécution
et un diagnostic précis de l'état pulpaire avant l'intervention. Des études sur dents
permanentes et définitives ont montré que s'il y a altération pulpaire sévère préexistante ou
interposition d'un caillot, l'édification de tissu dur est anarchique avec imbrication de tissu
mou et d'îlots calcifiés. La pulpe souvent atteinte d'inflammation chronique déclenche des
processus de résorption, tandis qu'apparaissent des phénomènes dégénératifs fibro-
calciques.
CREDITS :
Coiffage direct des cornes pulpaires d'une 21 et procédure de collage du fragment coronaire
CREDITS :
76
Cette cicatrisation met en évidence différents tissus 1
1 En savoir plus : Cf annexe : Types de tissus
77
VI.3.3.3 Pulpotomie partielle
Indications :
Celles du coiffage direct lorsque l’effraction pulpaire est trop importante ou trop ancienne
(essentiellement traumatismes des dents antérieures).
Technique
● Hémostase
78
VI.3.3.4 Pulpotomie totale
Indications :
Objectif :
Technique :
● Radiographie pré-opératoire
● Eviction de la pulpe camérale : fraise boule diamantée montée sur turbine ou sur
contre-angle à bague rouge
● Nettoyage / Hémostase
● Reconstitution 1
Suivi radiologique et clinique :
● apexogenèse ?
● oblitération canalaire ?
● nécrose ?
Le patient est revu tous les 3 mois, puis tous les 6 mois pour suivre l’apexogenèse.
L’obturation définitive du canal à la Gutta Percha après apexogenèse reste très discutée.
Elle n’est plus effectuée de façon systématique.
1 Cf : Coiffages
79
Il est possible de préparer des boîtes pour pulpotomie 1
Propriétés de l'hydroxyde de calcium 2
Types de tissus obtenus :
1 En savoir plus : Cf annexe : Boîtes pour pulpotomies
2 En savoir plus : Cf annexe : Propriétés de l'hydroxyde de calcium
80
VI.3.3.5 Pulpectomie partielle
Indications :
Objectif :
Technique :
● Radiographie pré-opératoire
● Anesthésie
● Nettoyage / Hémostase
● Reconstitution transitoire
Suivi :
En savoir plus : 1
1 En savoir plus : Cf annexe : Remarques
81
La réussite de ce traitement dépend de façon impérieuse du diagnostic précis de l'état
pulpaire.
Le pronostic est particulièrement favorable dans les pulpopathies de la dent immature.
82
VI.3.3.6 Evaluation du traitement par apexogenèse
Le temps total pour qu'une édification radiculaire se produise après pulpotomie se situe
entre 1 et 2 ans. Cette durée dépend du stade de développement de la dent au moment où
elle est traitée.
● La pulpe peut se métaplasier, c'est à dire qu'elle perd son identité et est
remplacée par du tissu conjonctif. Il en résulte des résorptions internes
inflammatoires ou de remplacement (apparition d'os dans l'endodonte) ou
encore les deux.
Après une apexogenèse réussie, l'attitude du praticien doit être nuancée. En effet ce
dernier n'a absolument aucun moyen de connaître l'état histopathologique de la pulpe. La
présence d'un pont dentinaire et l'élaboration radiculaire ne sont pas des preuves de la
bonne santé pulpaire. Même dans les pires conditions d'inflammation et d'infection la pulpe
est capable de poursuivre l'élaboration radiculaire.
83
VI.3.4 Traitement par Apexification
Le plus souvent, l’atteinte de la dent immature est détectée plusieurs mois après le
traumatisme et la nécrose de la dent. La découverte peut être effectuée par hasard lors
d’un examen radiographique de routine, soit parce que la dent est douloureuse et/ou
mobile, soit parce qu’une infection est déclarée (fistule, œdème, cellulite).
Indications :
Objectifs :
● Elimination de l’infection
REMARQUE
La reprise de l’allongement radiculaire (apexogenèse) est très rare.
G Voir glossaire
84
REMARQUE
Jusqu’à l’apparition du MTA, le Ca(OH)2 était utilisé pour combattre l’infection et induire
l’édification apicale. A cause de la fragilisation des racines qu’il provoque, il est maintenant
utilisé uniquement pour la première étape et le MTA pour la seconde.
85
VI.3.4.1 Méthode standard (MTA après Ca(OH) 2 anti-infectieux)
Objectif :
Technique :
1 En savoir plus : Pas nécessaire si nécrose, mais une sensibilité persiste parfois dans la zone apicale lors du
passage des instruments ou de la pose du Ca(OH)2
2 En savoir plus : Cf annexe : Pour en savoir plus
3 En savoir plus : Cf annexe : Pour en savoir plus
86
- Chlorhexidine 0,05% ou moins / 0,03%
- Sérum physiologique stérile (second temps)
● Pose du Ca(OH)2 1
● Obturation
- Ciment provisoire type IRM® si courte durée
- Verre ionomère ou autre semi-définitif si longue durée
CREDITS :
1 En savoir plus : Cf annexe : Pour en savoir plus
87
CREDITS :
CREDITS :
CREDITS :
88
Auteur : Pr Jean-Claude Robert, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1
CREDITS :
LEGENDE :
du plus gros au plus fin, jusqu’au diamètre permettant d’atteindre la longueur de travail moins 2 mm (LT – 2
mm). Utiliser des « stops » dès la détermination effectuée.
Préparation magistrale
CREDITS :
LEGENDE :
La préparation magistrale est légèrement asséchée à la compresse avant d’être amenée dans la chambre
pulpaire par un porte-amalgame, puis foulée dans le canal.
Radiographie de contrôle quand 1/3 du canal est rempli pour contrôler la densité du CaOH2
89
CREDITS :
LEGENDE :
La densité doit être identique à celle de la dentine. Recommencer s’il y a des manques.
CREDITS :
90
VI.3.4.1.2 Renouvellement du Ca(OH)2
VI.3.4.1.3 M.T.A
Le MTA (Mineral Trioxide Aggregate) est un dérivé du ciment de Portland utilisé dans
l’industrie du bâtiment.
C'est un matériau biocompatible et étanche qui permet la régénération tissulaire s'il est en
contact avec le tissu pulpaire ou les tissus parodontaux. Le M.T.A. pourrait être le matériau
idéal à utiliser au contact de l'os puisqu'il semble être le seul à autoriser une formation
cémentaire et osseuse, et à faciliter la régénération du ligament parodontal. 1
Produit
La forme commerciale originale se présentait sous la forme d'une poudre grise, composée
essentiellement de calcium, phosphate, silice et oxygène. Une autre forme de couleur
blanche évite les dyscolorations dentaires.
1 En savoir plus : Cf annexe : Comparaison des propriétés de l'hydroxyde de calcium et du MTA.
91
La poudre est composée de fines particules hydrophiles qui mélangées à l'eau stérile dans
un rapport de 3 pour 1, permet l'obtention d'un gel colloidal, qui se solidifie en une structure
dure en quelques heures.
Le temps de prise est en effet de 3 à 4 heures et son pH après prise et de 12,5, équivalent
à l'hydroxyde de calcium. Le produit doit être conservé dans un récipient hermétique dans
un endroit sec.
Propriétés du MTA
Technique
92
● Champ opératoire
● Une carotte de 4 mm de MTA est déposée à l'aide d’un porte- amalgame puis
foulée avec le fouloir.
Autre possibilité : à l’aide du pistolet porte-MTA Les seringues existent en 2
diamètres afin de s'adapter au mieux au canal (bague jaune, 20/100ème de mm;
bague rouge, 25/100ème de mm : très étroit par rapport à un canal de dent
immature).
93
MTA : Préparation et mise en place à l’aide d’un fouloir
CREDITS :
CREDITS :
CREDITS :
● La cavité d'accès est obturée provisoirement avec une boulette de coton humide
et un pansement provisoire de type cavit.
● Au moins 4 heures plus tard, l'obturation provisoire et les cotons sont déposés et
la prise du MTA est vérifiée. D’une manière générale, la séance suivante est
effectuée la semaine suivante.
94
CREDITS :
95
CREDITS :
96
VI.3.4.2 Technique d’apexification au Ca(OH)2 seul
Ancienne méthode, utilisée avant l’apparition du MTA. Elle peut être encore utile dans
certains cas, notamment quand la longueur radiculaire et la largeur canalaire sont
suffisantes pour obtenir une apexification en 3 à 4 mois maximum.Le renouvellement du
Ca(OH) 2 était effectué jusqu’à apparition d’une barrière apicale à la radiographie confirmée
lors du passage d’une lime ou d’un cône papier.
Il faut explorer la réalité du pont calcifié par sondage prudent mais réel de toute la surface
avec un cône de gutta ou une lime de n° 20 qui doit buter partout. Si tel est le cas, il faut
après avoir vidé soigneusement le canal, procéder à l'obturation définitive.
Il fallait en général 6 à 12 mois, parfois plus, pour obtenir une barrière apicale, ce qui
amenait à des fractures fréquentes des racines fragilisées dès qu’il y a plus de 2 à 3 mois
de traitement par Ca(OH)2.
IMPORTANT
La méthode en 3-6-9 est donc incompatible avec les données actuelles de la science pour
les techniques d’apexification des dents permanentes immatures
Corollaire : Technique standard d’apexification
● Décision de renouvellement
- Image radiographique de raréfaction du Ca(OH)2
1 En savoir plus : Cf annexe : Pour en savoir plus
97
- Mobilité de la dent
- Douleur
REMARQUE
Remarque : lors de la première séance il est possible d’utiliser le Ca(Oh)2 commercial en
seringue.
Ca(OH)2 en seringue
CREDITS :
98
VI.3.4.3 Obturation définitive
Décision :
● Si apexification au Ca(OH)2 :
- Image radiographique d’apex fermé
- Butée évaluée avec cône de papier endodontique stérile ou lime (ne pas
forcer)
Technique :
Cône moulé (simple)
● Peut être utilisé comme maître cône → Compléter par condensation latérale
CREDITS :
Variante au cône moulé simple
99
Cône moulé (canal très large)
CREDITS :
Autres méthodes avec gutta percha
● Gutta fluide
Autres méthodes sans gutta percha
Obturation canalaire à l'aide d'un cône moulé sur 11 et 21 après édification d'une barrière
apicale
1 En savoir plus : Cf annexe : Pour en savoir plus
100
CREDITS :
101
VI.3.4.4 Reconstitution après apexification (dents antérieures)
Il existe des tenons en résine ou quartz de différents diamètres, blancs (Aestheti- Plus®) ou
transparents (Luminex®, conduisent la lumière pour photopolymérisation de l’agent de
liaison).
Technique :
102
VI.3.4.5 Evolutions récentes et futures
Etape 1
Etape 2
Objectif
Les cellules souches présentes dans le périapex ou dans la racine sont mises en jeu dans
ce processus. Leur capacité à se différencier en un grand nombre de cellules permet
d’envisager la réparation de nombreux tissus : pulpe, dentine, cément et autres tissus
parodontaux. Le Ca(OH)2 n’est pas recommandé car il risquerait d’agresser les cellules
souches survivantes.
103
VI.3.4.5.2 Obturation canalaire collée
Après l’apexification, le canal reste très large, avec des parois fines et fragilisées. La
reconstitution par gutta percha (cône moulé ou autre) ne permet pas d’assurer toujours un
remplissage complet de l’espace canalaire, ni une solidité suffisante lorsque le canal est
trop large.
Consigne :
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d'application : Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.
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104
ANNEXES
CREDITS :
LEGENDE :
105
ANNEXE : EVALUATION DE LA VITALITÉ PULPAIRE (SUIVI)
CREDITS :
LEGENDE :
106
ANNEXE : TYPES DE TISSUS
Après dénudation pulpaire et coiffage à l'aide de CaOH2 aussi bien chez l'homme que chez
l'animal, on peut mettre en évidence au niveau d'un pont dentinaire trois zones distinctes :
107
ANNEXE : BOÎTES POUR PULPOTOMIES
Le plateau comprend également :
● solutions de rinçage
● oxyde de zinc-eugénol
108
ANNEXE : PROPRIÉTÉS DE L'HYDROXYDE DE CALCIUM
Le Ca(OH)2 est préparé à partir de capsule contenant la poudre (Prolabo) mélangé avec de
l'eau distillée stérile en quantité suffisante, de façon à obtenir une pâte.
L'hydroxyde de Ca est très peu soluble dans l'eau. C'est une qualité essentielle car son
alcalinité ne peut se libérer au contact de l'eau des tissus, qu'en fonction de sa faible
solubilité. Il ne provoque donc qu'une nécrose superficielle.
1) Action antibactérienne
2) Action immunitaire et enzymatique
La présence d'ions calcium est nécessaire pour l'activité du système du complément dans
la réaction immunologique; ces mêmes ions pourraient activer une ATPase calcio-
dépendante associée à la formation de tissus durs.
3) Action antiinflammatoire
109
Cette action se fait de façon indirecte, grâce au pH alcalin associé à la diffusion des ions
Ca2+ et OH-
L'hydroxyde de calcium a un effet tampon qui s'oppose au pH acide des tissus enflammés,
contrariant ainsi l'action des ostéoclastes.
4) Action organolytique
5) Stimulation de l'élaboration des tissus calcifiés
Bien que Ca2+ de l'hydroxyde de calcium ne participe pas directement à la formation des
tissus durs, le caractère agressif de ce biomatériau, cytotoxique au contact des cellules
vivantes, stimule les processus biologiques de réparation et la néoformation des tissus
minéralisés.
6) Propriétés hémostatiques
7) Produits
110
Les produits commerciaux peuvent être différenciés en durcissant grace à l'adjonction d'une
résine (Dycal, Septocalcine, Hydrocalcines, ...) ou en non durcissant avec poudre et
véhicule, commerciaux en seringue (Ultracal, Pulpodent, ...).
111
ANNEXE : PISTOLET À HYDROXYDE DE CALCIUM (PD MESSING
ROOT CANAL GUN).
CREDITS :
LEGENDE :
112
CREDITS :
LEGENDE :
113
CREDITS :
LEGENDE :
114
ANNEXE : COUCHES CONSTITUANT LE PONT DENTINAIRE
La fibro-dentine serait le résultat de la sécrétion non polarisée d'une matrice par les
cellules pulpaires en voie de dégénérescence et qui émettent des vésicules matricielles
initiant la calcification. La zone de fibro-dentine est indispensable à la différenciation de
nouveaux odontoblastes qui assureront la dentinogenèse de l'orthodentine tubulaire du
pont. Les odontoblastes proviendraient d'une différenciation de nouveaux pulpoblastes.
Un tel pont n'est pas étanche à l'échelle microscopique, mais il l'est suffisamment, d'un
point de vue macroscopique, pour contenir une obturation endodontique condensée,
conventionnelle.
115
ANNEXE : MODÈLE IN VITRO
Modèle in vitro
CREDITS :
LEGENDE :
Modèle in vitro
116
CREDITS :
LEGENDE :
Modèle in vitro
CREDITS :
LEGENDE :
117
Modèle in vitro
CREDITS :
LEGENDE :
118
ANNEXE : EXEMPLE DE CERTIFICAT MÉDICAL CONCERNANT
L'ENFANT
Dr XXXXXXX
Adresse
Ville
Je, soussigné ………………., Docteur en Chirurgie Dentaire, certifie avoir reçu, le 22 avril
2009 à 14h00, en consultation dans mon cabinet, un enfant présenté comme s’appelant
……………………………., né le …………………………., habitant
………………………………………………...
L’enfant est accompagné par deux personnes se présentant comme étant la mère :
…………………. et le père : …………………………………..
La mère déclare que l’enfant a été victime ce jour, le 22 avril 2009 à 13h00, d’une chute
depuis un banc dans la cour de l’école ……………………… (adresse ………………….).
● une mobilité importante des incisives maxillaires droite (11) et gauche (21)
● un déplacement des 11 et 21
119
● l’absence de corps étranger détectable au niveau muqueux et parodontal
Les 11 et 21 ont été repositionnées ce jour et une contention effectuée intéressant le bloc
incisivo-canin maxillaire.
Une surveillance des dents antérieures maxillaires et mandibulaires est nécessaire, des
complications pouvant survenir ultérieurement. Le pronostic concernant les 11 et 21 reste
réservé.
Fait à Rennes le
Parent : Dr
XXXXXXXXXXXXX
120
ANNEXE : SCHEMA
Formation du pont dentinaire intra canalaire
CREDITS :
121
ANNEXE : RÉALISATION D’UNE CONTENTION
Ces dernières sont plus esthétiques que les attelles classiques mais souvent plus difficiles
à mettre en œuvre. Peu d’études ont été réalisées en traumatologie.
122
ANNEXE : POUR EN SAVOIR PLUS
a) Pulpe
● Potentiel cellulaire : le tissu conjonctif pulpaire jeune est caractérisé par une
importante quantité de cellules polyvalentes, dont les fibroblastes, qui peuvent
se transformer en cellules dentinogènes : les odontoblastes. Cet intense
potentiel cellulaire va de pair avec une faible structure fibreuse, qui elle, au
contraire, augmente au fur et à mesure du vieillissement pulpaire.
b) Les tissus durs
L'émail est dit « immature » : la minéralisation augmente avec l'âge. Cet émail immature
présente une plus grande susceptibilité à la carie. Les échanges de surface sont
permanents avec la salive et la plaque.
La dentine présente des tubuli larges favorisant la diffusion des toxines et des produits
d'obturation.
Dès que la couronne est complètement formée, débute la formation radiculaire par
prolifération épithéliale dans les tissus conjonctifs sous jacents, prolifération qui constitue la
123
gaine épithéliale de HERTWIG.
Les cellules de l'épithélium adamantin interne gardent un pouvoir inducteur envers les
tissus pulpaires de voisinage, qui continuent à se différencier en odontoblastes pour
élaborer la dentine radiculaire. Les odontoblastes vont ainsi continuer à former de la
dentine primaire jusqu'à l'obtention d'un apex mature.
c) Cément
La dentine se trouvant de ce fait en contact direct avec le tissu conjonctif environnant, induit
celui-ci pour former les cémentoblastes. Ceux-ci vont apposer du cément tout le long de la
racine. Ce cément représente un tissu minéralisé, dont le rôle principal est de fournir un
ancrage aux fibres parodontales.
On distingue classiquement le cément primaire, qui recouvre la racine sur toute sa hauteur,
du cément secondaire, encore appelé ostéocément qui couvre, entre autres, dans la partie
apicale de la racine, la couche du cément primaire. Le cément secondaire continue à se
former après l'entrée en fonction de la dent: son rôle est important, puisqu'il peut participer
à la fermeture des orifices apicaux.
Même lorsque la racine a atteint sa longueur définitive, l'apex reste encore béant pendant
plus ou moins un an. L'entonnoir apical se trouve comblé par un tissu conjonctif qu'il sera
primordial de respecter, étant donné que le péri-apex représente une zone indépendante
qui peut participer à l'édification apicale malgré l'absence de la pulpe par formations
périodonto-cémentaires.
d) Parodonte
124
ANNEXE : REMARQUES
Remarque 1 :
Remarque 2 :
Préparation magistrale
Rappel sur la composition du Ca(OH)2 en préparation magistrale
● Poudre + Véhicule
- Sérum physiologique stérile
- Eau distillée stérile
- Solution anesthésique sans vaso-constricteur.
Remarque 3 :
Remarque 4 :
125
ANNEXE : POUR EN SAVOIR PLUS
Les parois canalaires présentant souvent une dissymétrieradiographique quant à leur
longueur, il est important de déterminer la longueur de travail par rapport à la paroi
radiculaire radiographiquement la plus courte. L'instrument de cathétérisme sera un
instrument de gros diamètre dont le calibre sera choisi en fonction du volume originel du
canal (souvent de diamètre n° 110 d'emblée lorsque la dent peu évoluée a encore un apex
en tromblon)
126
ANNEXE : POUR EN SAVOIR PLUS
Le nettoyage des parois est réalisé sous irrigation continue à l'aide des limes utilisées
circonférentiellement; il ne faut pas perdre de vue que l'objectif est d'obtenir dans ce cas un
assainissement des parois plutôt que de chercher à élargir inconsidérément un canal qui
l'est déjà plus que suffisamment. Ce nettoyage est malaisé car les instruments sont rigides
dans les calibres utilisés. Souvent l'extrémité en tromblon de la région apicale ne pourra
pas être instrumentée. Si elle l'est ce sera avec de grandes précautions pour ne pas
déchirer la paroi dentinaire très mince de cette région. Dans la région du collet, il existe
souvent un étranglement au niveau des parois qu'il faudra effacer pour que les instruments
puissent avoir la plus grande surface de contact possible avec les parois. Lorsque la dent a
dépassé le stade 9 (canal cylindrique) le nettoyage est plus facile et efficace.
127
ANNEXE : POUR EN SAVOIR PLUS
Plusieurs méthodes sont possibles : bourre-pâte (lentulo) ou porte-amalgame + fouloirs ou
seringue (produits commerciaux type Ultracal®). L’utilisation de seringue est intéressante
lorsque l’on veut aller rapidement ou que la zone apicale est difficile à assécher (trop de
sérosités). L’utilisation d’une préparation commerciale amenée par porte-amalgame et
foulée dans le canal est la meilleure solution.
La pâte de CaOH2, sera préparée et essorée entre deux compresses stériles. Cette pâte
dont la consistance est voisine de celle d'un amalgame peut être aisément chargée dans un
porte-amalgame stérile et spécialement réservé à cet usage. Ce dernier permet de délivrer
un premier petit cylindre de CaOH2 à l'entrée du canal. Le fouloir le pousse en direction
apicale jusqu'à la longueur de travail. Un nouvel apport est fait. CaOH2 est foulé en direction
apicale. De proche en proche, le canal est rempli de CaOH2 tassé par les fouloirs.
128
ANNEXE :
Seringue MTA Gun® (Dentsply)
CREDITS :
LEGENDE :
129
ANNEXE : COMPARAISON DES PROPRIÉTÉS DE L'HYDROXYDE
DE CALCIUM ET DU MTA.
Comparaison des propriétés de l'hydroxyde de calcium et du MTA en tant que matériau
d'apexification
CREDITS :
130
ANNEXE : POUR EN SAVOIR PLUS
Plusieurs études cliniques ont montré que les dents traitées par Ca(OH)2 sont très sensibles
à la fracture, même lors de chocs mineurs, ou peuvent présenter des fractures spontanées.
Ces données ont été confirmées récemment par l’étude in vitro d’Andreasen (2002)
comparant la résistance à la fracture de dents dépulpées.
1. contenant du Ca(OH)2 ;
Après trois mois de Ca(OH)2 la résistance à la fracture est significativement plus faible.
Après un an elle est diminuée de moitié.Il y a donc fragilisation après 2 à 3 mois d’utilisation
131
du Ca(OH)2. Ce matériau est donc intéressant pour la lutte contre l’infection et l’initiation des
phénomènes d’apexification.
132
ANNEXE : POUR EN SAVOIR PLUS
● Cauwels et al (2006) : La force nécessaire pour fracturer un canal rempli de
MTA est 3 à 4 fois supérieure à celle nécessaire avec de la gutta percha
133
GLOSSAIRE
A
Apexification
Apexogenèse
Commotion
Intrusion ou réingression
134
Luxation
Subluxation
L'atteinte des structures parodontales s'accompagne d'un ébranlement mais sans que
le déplacement de la dent ne soit objectivé cliniquement et radiologiquement.
135
BIBLIOGRAPHIE
A
Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling
with calcium hydroxide or MTA. Dental Traumatol, 2006; 22: 154-156.
Long term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture
– Dental Traumatol., 2002, 18: 134-137
Une démarche clinique fondée sur la preuve. Mineral Trioxyde Aggregate MTA
Matériau d'apexification ? Inf. Dent., 86 (35) 2263-2273, 2004
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