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Système d'enclouage

Tibial T2 ®

Technique opératoire
Fractures tibiales
Système d’enclouage tibial T2

Chirurgiens ayant contribué à sa conception


Pr. Dr.  Volker Bühren
Chef du Service de Chirurgie,
Directeur médical du centre de traumatologie de Murnau,
Murnau, Allemagne

Kyle F. Dickson, Docteur en médecine et titulaire d’un MBA


Professeur et Président de la
Faculté de Médecine de l’Université du Texas à Houston,
Service de chirurgie orthopédique
Houston, Texas
États-Unis

Paul Tornetta, III, Docteur en  médecine


Directeur du service de traumatologie orthopédique au Boston Medical Center
Professeur et Vice-directeur du
Service de chirurgie orthopédique
La présente publication décrit les
Faculté de Médecine de l'Université de Boston procédures détaillées recommandées
Boston, Massachusetts relatives à l’utilisation des dispositifs et
États-Unis instruments d’ostéosynthèse de Stryker.
Il est recommandé de suivre les conseils
prodigués dans ce guide technique.
Toutefois, le chirurgien doit tenir compte
des besoins particuliers de chaque patient
et effectuer les ajustements appropriés
lorsqu’ils sont nécessaires.
Une séance de travaux pratiques
est nécessaire avant une première
intervention chirurgicale.
Tout matériel non stérile doit être
nettoyé et stérilisé avant utilisation.
Il est également recommandé de
suivre les instructions fournies
dans les instructions de nettoyage
et de stérilisation (L24002000). Les
instruments multi-composants doivent
être démontés pour être nettoyés. Se
reporter aux instructions d’assemblage
et de démontage correspondantes.
Voir la notice (L22000007) pour
une liste complète des éventuels
effets indésirables, contre-indications,
avertissements et mises en garde.
Le cas échéant, le chirurgien doit
évoquer avec le patient tous les risques
liés à l’opération, y compris la durée
de vie limitée du dispositif.
Avertissement - Vis de fixation :
les vis céphaliques de Stryker
Osteosynthesis ne sont pas homologuées
pour le vissage ou la fixation aux
éléments postérieurs (pédicules) du
rachis cervical, thoracique ou lombaire,
ni destinées à cet usage.
2
Table des matières
Page
1. Caractéristiques 4
Clous 4
Références 5
2. Indications, mises en garde et contre-indications 6
Indications 6
Mises en garde 6
Contre-indications relatives 6
3. Planification préopératoire 7
4. Technique opératoire 8
Options d’installation du patient et réduction 8
Incision 8
Point d'entrée 9
Technique sans alésage 10
Technique avec alésage 10
Choix du clou 12
Insertion du clou 13
Mode de verrouillage guidé (à l’aide d’un viseur) 16
Mode de verrouillage statique 17
Verrouillage distal à main levée 20
Insertion du bouchon d'obturation 21
Mode de verrouillage dynamique 22
Mode de verrouillage pour l’apposition/compression 23
Mode de verrouillage avancé 24
Retrait du clou 25
Technique avec bouchon d’obturation de 8 mm et vis de blocage 26
Technique avec vis de blocage (facultative) 27

3
Caractéristiques

Clous Inclinaison A   /  P 10 °


0 mm

Clous T2 17
Diamètres 8*–15 mm 24
Dimensions 240–420 mm
34 31,5
Fente Plage de compression**
Remarque : 41
Longueur de vis mesurée du 50
haut de la tête jusqu'à la pointe.
Les dimensions sont nominales.
Courbure de Herzog, 10 °
(Les 2 clous)
Vis de verrouillage entièrement
filetée de 5 mm
L = 25–120 mm

Vis de verrouillage
entièrement filetée de 4 mm
Vis de verrouillage pour
clous de 8 mm (trous
distaux uniquement)
L = 20–60 mm

Vis de verrouillage de 5 mm


partiellement filetées
(vis diaphysaires) + distal
L = 25–120 mm 0 mm

17
24
41
Vis de compression 48 Plage de compression**
avancée pour le tibia 50,5

Bouchons
d’obturation

Coude distal 4 °


(les trois clous)

Entièrement
Standard +5 mm +10 mm +15 mm 60 mm
fileté

25

15
5
+20 mm +25 mm +30 mm +35 mm 0 mm
**  Plage de compression
Longueur totale de la fente 12 mm Standard
Diamètre de vis minimal (-) 5 mm * Le verrouillage distal des clous de 8 mm nécessite
l’utilisation de vis de 4 mm entièrement filetées.
Course maximale de la vis 7 mm + L es clous distaux doivent faire l’objet d’une
commande d’implants spéciale.

4
Caractéristiques

Le codage par symboles sur les instruments Ce système d'instruments présente


indique le type de procédure, et veiller à ne l'avantage majeur de constituer une
pas les mélanger. avancée décisive dans l'intégration de
la plate-forme d'instruments pouvant
Symbole être utilisée pour l'ensemble du système
Carré = Instruments longs de clous T2, contribuant ainsi à la
simplification et la rationalisation du
stockage.
Triangle = Instruments courts Cette plate-forme d'instruments
innovante offre une précision et une
facilité d'utilisation supérieures et
propose des viseurs ergonomiques.

Références
1. T
 ibial Portal Placement : The
Radiographic Correlate of the
Anatomic Safe Zone, Timothy
McConnell, Paul Tornetta III,
John Tizley, David Casey,
Journal of Orthopaedic Trauma,
Vol. 15, No. 3, pp. 207-209.
2. S tedtfeld H.-W., Rapke C.,
Jurowich B. Besonderheiten der
Verriegelungsnagelung proximaler
Tibiaschaftfrakturen. Osteosynthese
International 1995; 4 : 264-270.
3. S tedtfeld H.-W. Die transmedulläre
Stützschraube. Osteosynthese
International (Suppl 1) 2000; 8 : 170-172.

5
Indications, mises en garde
et contre-indications
Indications
Le système d'enclouage tibial T2 est conçu
pour fournir une stabilisation temporaire
de plusieurs types de fractures, de cals
vicieux et de pseudarthroses du tibia. Le
clou est inséré au moyen d’une technique
à foyer ouvert ou fermé, et présente
des options de verrouillage statique,
dynamique et en compression.
Le système d'enclouage tibial T2 est
indiqué pour la fixation des fractures
d'os longs, notamment la fixation
de fractures tibiales, qui peuvent
comprendre les cas suivants :
• Fractures tibiales ouvertes et fermées
• Pseudarthrose et ostéotomie correctrice
• Fractures pathologiques, fractures
pathologiques imminentes et résections
de tumeurs
• Pseudarthrose et cal vicieux

Contre-indications
Pour le choix du dispositif et du • Emploi d’implant risquant d’être en
traitement les mieux appropriés, conflit avec les structures anatomiques
il faut pouvoir se fier à l’expérience, ou les capacités physiologiques
la formation et la capacité de jugement
• Toutes sortes de troubles mentaux
du médecin. Facteurs pouvant entraîner
un risque d’échec élevé de l’opération : ou neuromusculaires susceptibles de
• Toute infection active ou latente créer un risque inacceptable d’échec de
suspectée, ou toute inflammation fixation ou de complications au cours
localisée marquée dans la zone ou des soins postopératoires.
à proximité de la zone concernée • Autres états médicaux ou chirurgicaux
• État vasculaire risquant d’inhiber une risquant de porter préjudice au succès
irrigation sanguine appropriée du foyer de l’acte chirurgical
de la fracture ou au niveau du site
opératoire
• Capital osseux affaibli par une maladie,
une infection ou une implantation Mises en garde
antérieure l’empêchant de fournir un
soutien adéquat et/ou une fixation La sécurité, l’utilisation, le chauffage
appropriée des implants. ou la migration des systèmes de Stryker
• Hypersensibilité aux matériaux utilisés, Osteosynthesis n’ont pas été testés
qu’elle soit documentée ou seulement dans un environnement à résonance
suspectée. magnétique, sauf indication contraire
• Surcharge pondérale. Un patient en sur l’étiquetage du produit.
surpoids ou obèse risque de produire
des charges s’exerçant sur l’implant qui
peuvent entraîner l’échec de la fixation
du dispositif ou du dispositif même.
• Patients présentant une couverture
tissulaire insuffisante au niveau du
site opératoire
6
Planification préopératoire

Un gabarit radiographique (1806-0000


pour les clous standard, 1806-0001 pour
les clous distaux) est disponible pour
aider à la planification préopératoire.
Il est essentiel d’effectuer un bilan
radiographique préopératoire complet
du membre à opérer. Un examen
radiographique minutieux permet
en effet d’éviter les éventuelles
complications peropératoires.
Dans le cas des fractures diaphysaires
standard, le clou doit être suffisamment
long pour que l’une de ses extrémités
se situe juste en dessous du plateau
tibial, à la position médio-latérale
correcte et l’autre à proximité de la
ligne épiphysaire de la cheville.
Avant de déterminer la longueur finale de
l'implant, le chirurgien peut ainsi estimer
la position du clou tibial T2 standard et
du clou tibial T2 distal en apposition/
compression, sachant qu’une apposition/
compression active de 7 mm est possible.
Si une apposition/compression est
envisagée, la longueur du clou doit être
inférieure d’au moins 7 mm.
Remarque :
Pour connaître les types et
dimensions de clou disponibles,
contacter un représentant local.

7
Technique opératoire

Options d’installation du patient et réduction

a) Le patient est installé en décubitus


dorsal sur une table orthopédique
radiotransparente, avec la jambe
placée en hyper flexion sur la table
grâce à un porte-jambe.
ou
b) L a jambe passe par un orifice du
champ stérile, la partie inférieure
pendant dans le vide, au niveau du
bord de la table (Fig. 1).
Le genou est plié à plus de 90°.
La flexion peut être ajustée durant
l’opération à l’aide d’un triangle inséré
sous le genou. Il est important que
le support de genou soit placé sous
la face postérieure de la partie basse
de la cuisse, pour réduire le risque
de compression vasculaire et de
déplacement antérieur du fragment
proximal du tibia.
La réduction anatomique s’obtient
par rotation interne ou externe de la
fracture et par traction, adduction
Fig. 1
ou abduction ; le résultat de la
procédure doit être vérifié à l’aide
d’un amplificateur de brillance. Le
genou ainsi que l’extrémité distale de
la jambe ne doivent pas être recouverts
par le champ stérile.

Incision
En se référant à la radiographie,
le chirurgien effectue une incision
para-tendon depuis la rotule jusqu’à
1,5 à 4 cm afin de préparer l’insertion
du clou. Le tendon rotulien peut
être rétracté latéralement ou divisé
à la jonction de son tiers médian et
des deux tiers latéraux du ligament
patellaire. Cette jonction constitue le
point d’entrée (Fig. 2).

Fig. 2

8
Technique opératoire

Point d'entrée
Le canal médullaire s’ouvre via un
port d’entrée au niveau du plateau
supéro-externe. Le point central de ce
portail se trouve en position légèrement
médiale par rapport à l'épine tibiale
latérale (se reporter à la radiographie
antéropostérieure), et sur le devant, juste
à côté de la face antérieure de la marge
articulaire (se reporter à la radiographie
latérale effective). Il est situé latéralement
par rapport à la ligne médiane du tibia,
à une distance égale à environ 6 % de la
largeur du plateau tibial. La localisation R M
de cette zone sur les radiographies est
cruciale pour empêcher toute altération
de la structure intra-articulaire lors
du positionnement du portail et de
l’insertion du clou (Fig. 3).
L’ouverture doit être centralisée vis-à-vis
du canal médullaire. Après pénétration
de la corticale avec la broche de
Kirschner de 3 × 285 mm (1806-0050S),
l’alésoir rigide de 12 mm de diamètre
(1806-2014) est utilisé pour accéder au
canal médulaire (Fig. 4). L’autre solution
pour pénétrer la corticale consiste à Fig. 3
avoir recours à la pointe carrée droite
de 10 mm de diamètre (1806-0045),
la pointe carrée droite de 11,5 mm de
diamètre à commander séparément
(1806-0047) ou la pointe carrée courbe
(1806-0040) (Fig. 5).
Mise en garde :
Si un point d’entrée plus distal est
choisi, la corticale postérieure risque
d’être endommagée au cours de
l’insertion du clou.
Il est recommandé de guider l’alésoir
rigide sur la broche de Kirschner avant
l’introduction de cette dernière dans
le tibia proximal pour que l’alésoir Fig. 4 Fig. 5
reste droit tandis que l’instrument
d’ouverture est dirigé de façon centrale
vers le canal. Ne pas utiliser de broches
de Kirschner courbées.
Remarque :
De la substance corticale dense
peut bloquer la pointe carrée lors
de l’ouverture du point d’entrée.
Placer éventuellement un obturateur
pour pointe carrée (1806-0032)
pour empêcher les débris osseux de
pénétrer dans l’espace canulé de la
pointe carrée.

9
Technique opératoire

Technique sans alésage


Si une technique sans alésage est
employée, le guide d’enclouage à bout
lisse de 3 × 800 mm (1806-0090S) est
introduit dans le foyer de la fracture
à l’aide de la poignée pour guide
d’enclouage (1806-1095) (Fig. 6). La tige
d’extraction (1806-0110) et la cuillère
de réduction (1806-0125) peuvent être
combinées pour servir d’ancillaire de
réduction et faciliter le passage du guide
d’enclouage (Fig. 7). Grâce au « déclic » Fig. 6
qu’elles produisent, elles peuvent aussi
faciliter l’évaluation du diamètre du
canal médullaire. La tige d’extraction
mesure 9 mm de diamètre. Pour que le
guide d’enclouage/d'alésage s’introduise
plus facilement jusqu’à la diaphyse tibiale,
il est conseillé d'appliquer une rotation
interne lors de l'insertion. Sur les vues
antéropostérieure et latérale, le guide
d’enclouage/d'alésage doit être centré sur
la métaphyse et la diaphyse afin d’éviter
tout décalage du clou. La poignée se
retire en laissant le guide d’enclouage/
d'alésage en place.

Technique avec alésage


Pour les techniques   avec alésage,
insérer le guide d’enclouage boutonné
de 3 x 800 mm (1806-0080S) à travers
le foyer de la fracture. Sauf pour les
clous tibiaux de 8 mm, l’emploi de ce
guide d’enclouage boutonné ne nécessite
pas de changer de guide d’enclouage/
d'alésage. La tige d’extraction couplée
à la cuillère de réduction peut être
Fig. 7
utilisée comme ancillaire de réduction
afin de faciliter l’insertion du guide
d’enclouage/d'alésage dans le foyer
de la fracture (Fig. 7).
Remarque :
L’extrémité boutonnée du guide
d’enclouage/d'alésage bloque la
tête de l’alésoir.
L’alésage (Fig. 8) s’effectue
progressivement par incréments de
0,5 mm jusqu’au contact cortical.
L'alésage final doit afficher un diamètre
supérieur au diamètre du clou à
implanter de 1 mm  à 1,5 mm.

Fig. 8

10
Technique opératoire

L’outil de maintien du guide d’enclouage


peut être utilisé pour aider à garder le
guide d’enclouage/d'alésage en position
pendant l’extraction de la tige d’alésage.
La cavité métallique à l’extrémité de la
poignée qui est poussée vers l’extrémité
du moteur contribue au maintien du
guide d’enclouage/d'alésage lors du
retrait de ce moteur (Fig. 9). Lorsque
l’extrémité du guide d’enclouage/
d'alésage est en vue, placer l’outil de
maintien du guide d'enclouage avec
sa pointe en forme d’entonnoir à
l’extrémité de l’espace creux du moteur
(Fig. 10). L’outil de maintien du guide
d’enclouage permettra de maintenir le
guide d’enclouage/d'alésage en place lors
du retrait du moteur.
Mise en garde : Fig. 9
Le diamètre proximal des clous de
8 à 11 mm de diamètre est égal à
11,5 mm. Un alésage métaphysaire
supplémentaire peut être nécessaire
pour faciliter l’insertion du clou. Les
clous de 12 à 15 mm présentent un
diamètre constant.
Remarque :
• Les clous tibiaux de 8 mm ne
peuvent pas être insérés sur le guide
d’enclouage boutonné de 3 x 800 mm
(1806-0080S). Avant l’enclouage, le
guide d'enclouage boutonné doit être
remplacé par le guide d’enclouage à
bout lisse de 3 x 800 mm (1806-0090S).
• Pour l’échange de guide d’enclouage/
d'alésage, utiliser le tube en téflon
(1806-0073S).

Fig. 10

11
Technique opératoire

Choix du clou
Proximal Distal
Diamètre
Le diamètre du clou sélectionné doit
Position des trous Position des trous
être inférieur de 1 à 1,5 mm à celui du
dernier alésoir employé.

Longueur
La réglette radiographique de mesure
(1806-0010) peut être utilisée pour Longueur
déterminer la longueur et le diamètre
du clou. Elle peut en outre servir de Fig. 11
guide pour définir le positionnement Fente de compression
1. Dynamique
final des vis de verrouillage (Fig. 11). Trous obliques- 2. Statique -> Clou standard uniquement
Statique 3. Dynamique -> Clou distal uniquement
Remarque :
La réglette radiographique de mesure
comporte également des réglages
pour les trous distaux.
L’autre solution pour évaluer la longueur L’extrémité de la réglette pour guide d’enclouage
du clou est de mesurer la longueur est le point de référence de la mesure
résiduelle du guide d’enclouage/
d'alésage. Positionner la réglette pour
guide d’enclouage (1806-0022) sur le
guide d’enclouage/d'alésage ; la longueur
du clou correcte correspond à la valeur
mesurée sur la réglette à l’extrémité du
guide d’enclouage/d'alésage (Fig. 12).
Mise en garde :
Si la fracture peut être traitée par
apposition/compression, l’implant
choisi doit être 7 à 12 mm plus Fig. 12
court que la longueur mesurée
afin d'éviter la protrusion du clou
au point d’entrée. La réglette pour
guide d’enclouage est calibrée pour
des guides d’enclouage/d'alésage
de 800 mm et 1 000 mm munis de
repères pour le tibia, le fémur et
l’humérus.
Une fois l’alésage achevé, le clou avec la
bonne taille est prêt pour l'implantation.

La réglette pour guide d’enclouage peut


être facilement pliée et dépliée.

12
Technique opératoire

Insertion du clou
Assembler le clou choisi sur le porte- Plaque de poussée
clou (1806-1002) à l’aide du boulon
porte-clou, (1806-0370) (Fig. 13).
Serrer fermement le boulon porte-clou
à l’aide de la clé canulée (1806-0135) Boulon porte-clou
afin d’éviter tout risque de démontage
lors de l'insertion du clou.
Pour fixer le porte-clou sur le viseur,
tourner l’anneau de verrouillage
rapide de celui-ci dans le sens
horaire. Enclencher le porte-clou à
l’emplacement où les triangles sur
l’anneau de verrouillage rapide et sur Porte-clou
le viseur sont alignés.
Mise en garde :
Avant l’insertion :
1. S’assurer une nouvelle fois que le
clou est correctement vissé sur le
porte-clou.
2. S
 'assurer que la tête du boulon porte-
clou et que l'extrémité d'entraînement
du clou sont correctement alignées
avec le porte-clou.
3. Vérifier que le type de clou que vous
avez choisi est adapté à la forme et
au diamètre du trou ainsi qu’aux viseur
possibilités de verrouillage. Ce
point est vital, puisque les clous
standard et distal ont différentes
configurations de trous proximaux.
4. S’assurer que l’alignement est
correct. Pour ce faire, insérer une
mèche dans l’ensemble douille
protectrice/guide-mèche placé dans
les trous adéquats du viseur.
5. Les clous tibiaux T2 de 9 mm à
15 mm de diamètre ne requièrent
pas de changer de guide d’enclouage/
d'alésage. Fig. 13

13
Technique opératoire

Si un guide d’enclouage/d'alésage est


utilisé, il faut savoir que seuls les clous
tibiaux de 8 mm de diamètre nécessitent
de remplacer le guide d’enclouage
boutonné de 3 × 800 mm (1806-0080S)
par le guide d’enclouage lisse de diamètre
équivalent (1806-0090S) avant l’insertion.
Pour simplifier le changement de guide
d’enclouage/d'alésage, employer le tube
en téflon (1806-0073S).
La plaque de poussée (1806-0150) est
vissée dans le porte-clou à côté du
boulon porte-clou.
Fig. 14
Le clou est introduit manuellement
sur le guide d’enclouage boutonné
de 3 x 800 mm (le cas échéant) et
l’ensemble est ensuite inséré dans le
point d’entrée du tibia proximal (Fig. 14).
Manipuler délicatement le clou pour
éviter qu’il ne pénètre dans la corticale
postérieure. S’il est courbé en direction
de la corticale postérieure, le retirer,
puis placer le genou en hyperflexion.
Sous contrôle radiographique, aléser
un conduit antérieur dans le fragment
proximal au moyen d’un alésoir droit.
Faire avancer le clou par le point
d’entrée au-delà du foyer de la fracture
jusqu’au niveau qui convient. Une fois
que le clou a dépassé le foyer de fracture,
retirer le guide d’enclouage/d'alésage. Fig. 15
Le marteau diapason peut être utilisé
sur la plaque de poussée (Fig. 15)
ou, en présence d’un os dense, la tige
d’extraction peut aussi être fixée sur
la plaque et combinée au marteau
diapason (1806-0170) pour insérer le
clou (Fig. 16).

Fig. 16
14
Technique opératoire

Les trois cannelures sur le porte-clou


servent de repères pour l’insertion
du clou à la profondeur requise. En
mode de verrouillage statique, le clou
tibial est enfoui à 2 mm minimum
sous la surface chondrale (Fig. 17). En
mode de verrouillage dynamique avec
apposition/compression active, ou
en mode de verrouillage avancé, la
profondeur d’insertion recommandée
est de 7 mm ou 12 mm, suivant la force
de compression à appliquer (Fig. 18).
Au final, le clou doit se trouver bien en
dessous de la surface chondrale afin de
minimiser l’irritation du tendon rotulien.
Fig. 17 Fig. 18
Repositionner le clou s’il a été inséré trop
profondément. Cette opération doit être
réalisée manuellement ou à l’aide de la
plaque de poussée fixée sur le porte-clou.
Il est ensuite possible de fixer la tige
d’extraction et le marteau diapason sur
la plaque de manière à pouvoir rétracter
lentement et prudemment l’assemblage. 2 mm Statique
NE PAS taper sur le viseur.
7 mm Dynamique
Pour fixer le viseur au porte-clou, relier 12 mm Apposition/Compression
son anneau de verrouillage rapide
à ressort sur le viseur à la molette située
à l’extrémité du porte-clou tout en le Une fente de compression de 12 mm permet une compression de 7 mm.
faisant tourner dans le sens horaire Fig. 18a
(Fig. 19).
Remarque :
Retire le guide d’enclouage/d'alésage Tourner l’anneau de
avant de forer des trous et d’insérer verrouillage rapide
argenté dans le sens
les vis de verrouillage. horaire

Le chanfrein à l’extrémité proximale


du clou permet de localiser sous
fluoroscopie la jonction clou/porte-clou.
Le porte-clou du viseur est doté de trois
cannelures, situées respectivement à
2 mm, 7 mm et 12 mm de l’extrémité
proximale du clou. Visualiser la
profondeur d’introduction sous
fluoroscopie.
Mise en garde :
La fente de compression du clou
distal se trouve à une distance distale
supérieure de 7 mm par rapport
à celle du clou standard.

Placer le viseur
sous le porte-clou

Fig. 19

15
Technique opératoire

Mode de verrouillage guidé


(à l’aide d’un viseur) 4. Dynamique Le système maintient la douille
Avant de verrouiller le clou en position Le trou dynamique et le trou oblique le en place et l’empêche de glisser,
proximale, contrôler de nouveau avec plus proximal des deux sont employés notamment lors de la mesure de la vis.
la clé canulée que le boulon porte-clou en mode de verrouillage avancé. Appuyer une deuxième fois sur la pince
est bien vissé et vérifier que le viseur est Si la vis de compression avancée est de sécurité et maintenir la pression
correctement fixé à l'adaptateur porte correctement positionnée contre la vis pour libérer la douille protectrice.
clou. Le viseur offre quatre options de de verrouillage partiellement filetée Mise en garde :
verrouillage proximal avec le clou tibial transversale (vis diaphysaire), le trou Le trou oblong du clou pour tibia
standard (Fig. 19.1 à 19.3). de verrouillage oblique le plus distal distal se trouve à une distance distale
des deux est bloqué, même en cas de supérieure de 7 mm par rapport à
En mode de verrouillage statique, les
compression totale (Fig. 19.3). celui du clou tibial standard. Si ce type
trois trous indiqués peuvent être utilisés
(Fig. 19.1). de clou est implanté, ne pas essayer de
4. Dynamique
1. Statique forer au travers du trou médio-latéral
1. Statique dynamique du viseur, sans quoi vous
2. Statique Mise en garde :
risqueriez d'atteindre le corps du
3. Statique Les essais de forage au travers du
clou. Recourir uniquement aux trous
Le trou dynamique permet de verrouiller trou de verrouillage oblique le plus
statiques 1, 2 et 3. (Fig. 19.1)
le clou en modes contrôlés de verrouillage distal peuvent produire des résidus
dynamique ou d’apposition/compression de particules ou rompre la mèche.
(Fig. 19.2). Introduire la douille protectrice
(1806-0185) conjointement avec
le guide-mèche long
(1806-0215) et le trocart long
(1806-0315) dans le viseur en appuyant
sur la pince de sécurité (Fig. 20).

4
3

2 1 1

Fig. 19.3
Fig. 19.1

Mise en garde : Déverrouillé Verrouillé


Fig. 19.2
Pour clou standard
et distal uniquement. Quatre pinces de sécurité disponibles Fig. 20

16
Technique opératoire

Mode de verrouillage statique


Le verrouillage statique du clou tibial
standard peut être exécuté avec les vis
obliques proximales ou bien la vis de
verrouillage médio-latérale. Pour les
fractures comminutives très instables,
cette dernière doit être insérée dans
la position statique du le trou oblong.
Cette procédure optimise la stabilité
du fragment proximal.
Si une dynamisation ultérieure est
planifiée, la vis de verrouillage médio-
latérale peut être introduite dans la
position dynamique du trou oblong sur
le viseur. Ainsi, la dynamisation de la
fracture est contrôlée dans l’éventualité
d’une consolidation différée suite au
retrait des vis obliques proximales.
Fig. 21
Mise en garde :
Si une dynamisation ultérieure avec
le clou tibial distal est planifiée, la
vis de verrouillage médio-latérale
doit être insérée dans la partie la
plus distale du trou oblong du viseur.
(Le trou oblong du clou pour tibia
distal se trouve à une distance distale
supérieure de 7 mm par rapport à
celui du clou tibial standard.)
Toujours utiliser en premier lieu la
vis de verrouillage entièrement filetée
oblique la plus distale. Insérer la douille
protectrice longue (assortie du guide-
mèche et du trocart longs) dans le trou
de verrouillage statique du viseur. Pour
cela, procéder à une petite incision
cutanée et, tout en appuyant sur la
pince de sécurité, introduire la douille Fig. 22
protectrice jusqu’à ce qu’elle entre en
contact avec la corticale antérieure
(Fig. 21).
Mise en garde :
S’assurer que l’ensemble douille
protectrice/guide-mèche est bien
en place sur l’os avant de choisir la
longueur de vis finale.
Retirer le trocart long, en laissant la
douille protectrice et le guide-mèche
en place.

17
Technique opératoire

La mèche de 4,2 x 340 mm (1806-4260S) La jauge de mesure longue est calibrée


permet de réaliser un forage précis et de de sorte que, lorsque la courbure
déterminer facilement la longueur de d’extrémité affleure la corticale opposée,
la vis. Insérer la mèche dans le guide- l’extrémité de la vis se trouve à 3 mm
mèche et pousser jusqu’à la corticale. au-delà de celle-ci (Fig. 23).
Après le perçage des deux corticales, L’autre solution consiste à arrêter la
lire la longueur de la vis directement mèche au moment où elle atteint la
sur la mèche à l’extrémité du guide- corticale opposée et à mesurer sa
mèche. S’il est préférable d’utiliser la profondeur d’insertion à l’aide de
jauge de mesure longue, commencer la mèche. Ajouter 5 mm à la valeur
par retirer le guide-mèche longue, puis mesurée pour obtenir la longueur de
lire la longueur de la vis directement
vis appropriée.
sur l’extrémité de la douille protectrice
longue (Fig. 22 et 23). Une fois le guide-mèche retiré, insérer
la vis de verrouillage adéquate dans la
La position de l’extrémité de la mèche
par rapport à la corticale opposée douille protectrice grâce au tournevis
correspond à la position qu’occupera long AO (1806-0227) et à la poignée
l’extrémité de la vis. Par conséquent, si Elastosil à encliquetage rapide
l’extrémité de la mèche dépasse de 3 mm (702429).
la corticale opposée, alors l’extrémité de
la vis dépassera également de 3 mm.

Longueur de 50 mm*

Fig. 23

*Les dimensions sont nominales


18
Technique opératoire

Mise en garde :
Le couplage des poignées Elastosil
contient un mécanisme doté d’un ou
plusieurs roulements à billes. Dans le
cas où un stress axial est appliqué sur
la poignée Elastosil, ces composants
sont comprimés à l’intérieur du
cylindre environnant, aboutissant à
un blocage complet du dispositif qui
est alors susceptible de se courber.
Pour éviter toute complication
peropératoire et assurer une
fonctionnalité à long terme, n’utiliser
les poignées Elastosil qu’aux fins
prévues.
NE PAS TAPER sur les poignées Fig. 24
Elastosil.
Il est également possible d’insérer la vis
à l’aide du tournevis auto-préhenseur
à tête hexagonale de 3,5 mm extra
court (1806-0203) ou long (1806-0233).
Introduire la vis à travers les deux
corticales. La vis est proche de sa
position définitive lorsque la cannelure
du tournevis se trouve près de l’entrée
de la douille (Fig. 24).
Recommencer la procédure de
verrouillage pour la vis de verrouillage
oblique la plus proximale (Fig. 25 et 26).

Fig. 25

Fig. 26
19
Technique opératoire

Verrouillage distal à main levée


La technique « à main levée » sert à
insérer les vis de verrouillage dans
les trous antéropostérieurs et médio-
latéraux du clou. Vérifier l’alignement
en rotation avant de procéder au
verrouillage statique du clou.
Il existe de nombreuses techniques
de verrouillage à main levée et divers
dispositifs de forage radiotransparents.
L’étape essentielle de toute technique
de verrouillage à main levée
est l’identification d’un trou de Fig. 27
verrouillage parfaitement circulaire
avec l’amplificateur de brillance.
La mèche à bout centré de
4,2 x 130 mm de diamètre (1806-4280S)
est dirigée selon un angle oblique vers
le centre du trou de verrouillage (Fig. 27
et 28). Confirmer par radiographie
que la mèche est perpendiculaire
au clou et perce la corticale médiale.
Vérifier sur les radiographies des vues
antéropostérieure et médio-latérale
qu’elle traverse bien le trou du clou.
La longueur de la vis peut être évaluée
avec la jauge de mesure longue Fig. 28
(1806-0331) (Fig. 29).
Comme le décrit la section relative au
verrouillage proximal (Fig. 23, p. 18),
la position de l’extrémité de la mèche
par rapport à la corticale opposée
correspond à la position qu’occupe
l’extrémité de la vis. Fig. 29

La mise en place de la vis de verrouillage


s’effectue selon la technique standard
(Fig. 30), à l’aide de l’ensemble tournevis/
poignée Elastosil à encliquetage rapide.
Il est également possible d’insérer la vis
à l’aide du tournevis auto-préhenseur à
tête hexagonale de 3,5 mm extra court
(1806-0203).
Remarque :
Un bouchon d’obturation
entièrement fileté peut être verrouillé
sur la vis la plus proximale pour
créer une structure à angle stable.
Mise en garde : Fig. 30
Le verrouillage distal doit
systématiquement faire intervenir Le trou proximal le plus proche Pour les clous tibiaux de 8 mm, les
deux vis, le trou à verrouiller en sur les deux clous est un trou deux corticales sont forées à l’aide de
premier étant celui le plus proche du antéropostérieur. Les clous standard la mèche de 3,5 x 130 mm (1806-3550S)
foyer de la fracture. Sur les clous pour possèdent un troisième trou proximal avant l’insertion des vis de verrouillage
tibia standard, toujours verrouiller le médio-latéral. entièrement filetées de 4 mm dans les
trou médio-latéral le plus proximal. trous distaux. Pour tous les clous tibiaux
Le trou le plus distal sur les deux types Toujours verrouiller en position distale T2 (quelle que soit leur dimension), les
de clou est un trou médio-latéral. les clous tibiaux de 8 mm au moyen de clous de 8 mm sont associés à des vis de
vis entièrement filetées de 4 mm. 5 mm placées en position proximale.

20
Technique opératoire

Insertion du bouchon d'obturation


Après avoir retiré le viseur, utiliser un
bouchon d'obturation. Huit tailles de
bouchon d’obturation* sont disponibles
pour adaptation de la longueur du clou.
Ils servent à empêcher une éventuelle
interposition osseuse dans les extrémités
proximales filetées du clou (Fig. 31).
Après avoir vérifié sur les radiographies
peropératoires l’obtention d’une réduction
satisfaisante et le positionnement
Entièrement Standard +5 mm +10 mm +15 mm +20 mm +25 mm +30 mm +35 mm
correct de l’implant, insérer le bouchon fileté
Fig. 31
d'obturation à l’aide du tournevis auto-
préhenseur long (3,5) (Fig. 32 et 33).
Si le tournevis auto-préhenseur n'est
pas disponible, il est également possible
d'utiliser le tournevis et la poignée
Elastosil à encliquetage rapide. Serrer
fermement le bouchon d'obturation afin
de minimiser le risque de desserrement.
Irriguer abondamment la lésion pour
éviter des résidus dans l’articulation
du genou. Refermer selon la technique
habituelle.

Fig. 32

Tournevis auto-préhenseur, long (3,5) Fig. 33

*Les bouchons d’obturation de 8 mm de diamètre sont


fournis en option pour faciliter l’insertion via le porte-
clou (voir page 26).

21
Technique opératoire

Mode de verrouillage dynamique


Appliquer un verrouillage dynamique
pour les fractures transversales avec
stabilité axiale lorsque le cas s’y
prête. Pour la dynamisation contrôlée,
procéder au verrouillage statique du
clou en position distale à l’aide de deux
vis minimum, suivant la technique
« à main levée ».
Remarque :
Les clous standard possèdent chacun
un trou antéropostérieur et deux
trous médio-latéraux. Le clou distal
est doté d’un trou antéropostérieur
distal et d’un trou médio-latéral
Fig. 34
(position distale maximale).
En mode de verrouillage dynamique
du clou tibial standard, placer la vis
de verrouillage partiellement filetée
(vis diaphysaire) en position dynamique
dans le trou oblong médio-latéral
(Fig. 34). Les deux vis proximales
obliques ne doivent pas être insérées.
Cela garantit la mobilité du clou
par rapport à la vis de verrouillage
partiellement filetée (vis diaphysaire)
ainsi que la réduction de la fracture sans
compromettre la stabilité en torsion.
Pour insérer la vis, suivre la procédure
détaillée plus haut (voir figures 35 et 36).
Mise en garde :
En cas d’utilisation du clou pour
tibia distal, la vis de verrouillage
médio-latérale doit être placée dans Fig. 35
la position statique du trou oblong
sur le viseur. Il faut savoir que ce
trou oblong se trouve à une distance
distale supérieure de 7 mm par
rapport à celui du clou standard.
De même, lorsque le clou pour tibia
distal est employé, le verrouillage
statique du trou oblong médio-latéral
proximal peut uniquement être réalisé
à main levée.
L’extrémité proximale du clou doit être
enfoncée d’au moins 7 mm à 12 mm
dans l’os afin de réduire les risques
de collision du tendon rotulien ou
d’irritation de ce dernier si le clou
bouge durant la dynamisation.
Fig. 36

22
Technique opératoire

Mode de verrouillage pour l’apposition/compression


Dans les fractures transversales ou avec Il est aussi possible de commencer par
stabilité axiale, l’apposition/compression introduire la vis diaphysaire, puis de
active améliore la stabilité de la fracture, retirer le boulon porte-clou fixant le
peut favoriser sa consolidation et permet clou au porte-clou sans désengager le
les sollicitations précoces en termes de clou de ce dernier (Fig. 37). Le porte-
charges. Le clou tibial standard T2 et le clou servira de guide pour l’insertion
clou tibial distal T2 offrent la possibilité de la vis de compression (Fig. 38).
d’effectuer une apposition/compression
Insérer la vis de compression à
mécanique active d’une fracture du tibia
l’aide du tournevis de compression
en peropératoire.
(1806-0268) monté sur la poignée
Mise en garde : Elastosil à encliquetage rapide, à
Exécuter impérativement un travers le porte-clou. Lorsque l’anneau
verrouillage statique distal à main marqué d’un « T » sur le tournevis
levée avec deux vis minimum de compression est proche du viseur,
avant d’appliquer l’apposition/la cela signifie que la fonctionnalité Fig. 37
compression contrôlée active au d’apposition/de compression du clou
foyer de la fracture. devient active.
Si une apposition/compression active Remarque :
est requise pour le clou tibial standard L’anneau marqué d’un « F » reçoit la
T2, insérer à l’aide du viseur une vis vis de compression fémorale.
de verrouillage partiellement filetée en
Ôter la douille protectrice et serrer
position dynamique dans le trou oblong.
délicatement, avec deux doigts, la vis
Le clou tibial distal peut seulement être
de compression. En se rapprochant de la
placé dans ce trou en position statique.
vis de verrouillage partiellement filetée de
Ainsi, l’apposition/la compression 5 mm de diamètre (vis diaphysaire), la vis
contrôlée active avec la vis de de compression attire le fragment distal
compression avancée se limite à vers le foyer de la fracture, réalisant une
7 mm. Pour mettre en place la vis de apposition/compression active (Fig. 39).
verrouillage partiellement filetée (vis L’amplificateur de brillance permet au
diaphysaire), percer les deux corticales chirurgien de visualiser l’apposition /
avec la mèche de 4,2 x 340 mm de compression active. La vis de verrouillage
diamètre (1806-4260S). Lire la longueur partiellement filetée peut présenter une
de la vis directement sur la mèche courbure.
Fig. 38
avec repères de mesure, à l’extrémité
Mise en garde :
du guide-mèche. Surforer la première
Avant la compression de la fracture,
corticale UNIQUEMENT avec la mèche
enfouir le clou suffisamment loin
de Ø5 x 230 mm (1806-5000S).
du point d’entrée en tenant compte
Remarque : de la compression active sur 7 mm.
Il peut être plus facile d’insérer Les trois cannelures sur le porte-
la vis de compression avant de clou aident à atteindre la profondeur
positionner entièrement le clou. d’insertion précise de l’implant.
Une fois que l’extrémité du clou a
Effectuer l’apposition/la compression
quitté le foyer de la fracture, ôter le
sous fluoroscopie. Un serrage excessif
guide d’enclouage/d'alésage (le cas
de la vis de compression sur la vis
échéant). Retirer le boulon porte-
diaphysaire peut entraîner la rupture
clou et insérer la vis de compression
de la vis.
alors que la partie proximale du clou
n’est pas encore totalement mise en
place et ressort de l’os. Veiller à ce
que la tige de la vis de compression Fig. 39
ne pénètre pas dans la zone du trou
oblong.
23
Technique opératoire

Mode de verrouillage avancé


La structure du clou tibial standard
T2 et du clou tibial distal T2 permet
d’insérer une vis de verrouillage
entièrement filetée (vis diaphysaire)
supplémentaire dans le trou oblique le
plus proximal des deux, en vue d’assurer
une fixation optimale et de réduire
la charge sur la vis de verrouillage
partiellement filetée après obtention du
degré d’apposition/compression idéal.
Fixer la vis de compression sur la tige
du tournevis de compression autonome.
Retirer le boulon porte-clou en laissant
le viseur en place. Enfoncer la vis de
compression dans le viseur jusqu’à ce
que l’anneau marqué   d 'un « T »  sur
le tournevis de compression soit tout
proche du viseur et qu’une compression
Fig. 40
soit appliquée (Fig. 40). Pour insérer la
vis de compression avancée, suivre la
procédure décrite à la page 23.
Remarque :
Comme il l’a été indiqué
précédemment, il est plus facile
d’insérer la vis de compression avant
de positionner entièrement le clou.
Pour fixer à nouveau le viseur, détacher
la poignée Elastosil à encliquetage
rapide du tournevis de compression et
revisser sur ce dernier le boulon porte-
clou (Fig. 41). Avant de procéder au
verrouillage guidé par le biais du viseur,
serrer fermement le boulon porte-clou
avec la clé canulée.
Mise en garde : Fig. 41
Si la vis de compression avancée
est utilisée, seul le trou oblique le
plus proximal peut être verrouillé
à l’aide d’une vis. Le trou oblique le
plus distal sera partiellement bloqué
par la tête de la vis de compression
avancée, indépendamment de la
force de compression appliquée à la
vis diaphysaire dans le trou oblong
médio-latéral.
Pour insérer la vis de verrouillage
entièrement filetée oblique proximale
(Fig. 42), appliquer la même procédure
que pour le verrouillage statique (Fig. 32
et 33 et page 17).

Fig. 42
24
Technique opératoire

Retrait du clou
Le retrait du clou est une procédure
facultative.
Au besoin, retirer le bouchon d’obturation
et la vis de compression avancée à l’aide
de l’ensemble tournevis/poignée Elastosil
à encliquetage rapide. En mode de
verrouillage avancé, retirer d’abord le
bouchon d’obturation, puis la vis la plus
proximale et enfin la vis de compression
avancée (Fig. 43).
Remarque :
Au lieu de retirer la vis de compression
avancée (le cas échéant), vous pouvez
vous contenter de la désengager de
la vis diaphysaire en faisant faire au
tournevis de compression un tour
complet dans le sens antihoraire.
Il n’est pas indispensable de l’enlever
complètement du clou. Fig. 43

Mise en garde :
Ne PAS retirer la dernière vis
de verrouillage proximale avant
d’avoir fixé la tige d’extraction sur
l’extrémité proximale du clou. Le
clou risquerait de se déplacer vers
l’arrière, ce qui compliquerait le
rattachement de la tige au clou.
La tige d’extraction est insérée
à l’intérieur de l’extrémité du clou.
Retirer l’ensemble des vis de verrouillage
avec le tournevis long et la poignée
Elastosil à encliquetage rapide (Fig. 44).
Fig. 44
Il est également possible d’enlever les vis
à l’aide du tournevis auto-préhenseur
à tête hexagonale de 3,5 mm long
(1806-0233) ou extra court (1806-0203).
Retirer le clou à l’aide du marteau
diapason, de manière contrôlée (Fig. 45).
Remarque :
Stryker propose en outre un kit
d’extraction spécial pour le retrait
des systèmes de fixation internes et
des vis associées. Pour savoir si le kit
d’extraction universel est disponible,
contacter votre représentant local.
Refermer la lésion selon la technique
habituelle.

Fig. 45
25
Technique opératoire
Technique avec bouchon d’obturation de 8 mm
et vis de blocage
Insertion d’un bouchon d’obturation de 8 mm (facultatif)

Fig. 46a Fig. 46b Fig. 46c

Mécanisme de la vis de blocage

Pointe carrée

Clou

Vis de blocage
Vis de blocage

Fig. 47 Fig. 48
Portail d’entrée au niveau du plateau supéro-externe/Localisation radiographique du portail d’entrée
du clou au niveau du plateau supéro-externe

En position juste médiale Sur le devant, à côté de la marge


de l'épine latérale articulaire

Fig. 49a Fig. 49b

26
Technique opératoire

Technique avec vis de blocage (facultative)

Vis de blocage

positionnée
pour empêcher
le passage
du clou

Fig. 50 Fig. 51 Fig. 52


Le clou est souvent accolé à la corticale Le recours à une vis de blocage vise Lorsque la vis de blocage est en place
postérieure, ce qui cause une angulation à prévenir le passage postérieur du et que le clou est introduit par le
antérieure de la fracture, puisque la clou grâce à la diminution du diamètre portail d’entrée supéro-externe, il
position de la diaphyse est déterminée effectif du canal et l’inclinaison du clou suit la diaphyse sur toute sa longueur,
par le clou (Fig. 50). davantage vers l’avant (Fig. 51). réparant la fracture (Fig. 52) (1, 2 et 3).

Vis de
verrouillage croisé
Vis de blocage Vis de blocage

Courbure de
Herzog 10°

Fig. 53a Fig. 53b Fig. 53c


Pour la correction du varus/valgus
de la courbure proximale (de Herzog) Remarque :
L’un des avantages que présente la
(Fig. 53a). En cas d'utilisation d'une vis Si vous le souhaitez ou à l’occasion d’un
courbure très proximale du clou est enclouage de remplacement/révision
de blocage, l’angle est alors corrigé par
son rôle dans la correction de l’angle via un port d’entrée plus distal, vous
simple rotation du clou (Fig. 53b) du
du varus/valgus. Ne pas verrouiller pouvez aussi appliquer ce principe à
fait de la courbure de Herzog (Fig. 53c).
le clou en position distale tant que une vis de blocage latérale en position
cette correction n’a pas été effectuée. antéropostérieure, toujours afin d’éviter
Placer la vis de blocage au niveau une déformation en varus/valgus.
27
Notes

28
Notes

29
Notes

30
Notes

31
Interventions reconstructives

Hanches
Genoux
Trauma et extrémités

Pied et cheville
Protection des articulations
Orthobiologie

Dispositifs médicaux et chirurgicaux

Moteurs et accessoires chirurgicaux


Navigation assistée par imagerie médicale
Endoscopie et arthroscopie
Communications intégrées
Lits, brancards et matériel pour services d’urgences

Solutions viables

Neurotechnologie et rachis

Craniomaxillofacial
Interventions rachidiennes

Neurochirurgie, rachis et ORL


Neurovasculaire

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