PACIENTE PEPITO PEREZ

EDAD 67
TIPO DE
VINCULACIÓN REGIMEN CONTRIBUTIVO
FECHA DE
INGRESO 1/1/2020

CÓDIGO DEL
SERVICIO NOMBRE DEL SERVICIO

39145 Consulta de urgencias

38925 Sala de observación
38134 Habitación de cuatro ó mas camas
27111 Nebulizaciones c/u
Cuadro hemático o hemograma hematocrito y
19304 leucograma
19977 Velocidad de sedimentación globular VSG
21201 Tórax (PA o P A y lateral), reja costal
19522 Hemoglobina glicosilada
36100 Consulta especializada
19775 Parcial de orina, incluído sedimento
19497 Gram, tinción y lectura (cualquier muestra)
25040 ACETAMINOFEN 500 MG
58682 CLARITROMICINA 500 MG
1984133 CEFALEXINA 500 MG
S55201 OXIGENO POR CANULA NASAL
4424167010 JERINGA 10 ML
4422167038 JERINGA 5 ML
4170121010 SOLUCION SALINA 500 CC
7390206506 CATETER 20
12547027001 EQUIPO DE MACROGOTEO

VALOR TOTAL A PAGAR

VALOR EN LETRAS UN MILLON TRECIENTOS ONCE MIL TRESCIENTOS SESENTA Y NUEVE PESOS M/CTE

FACTURADOR YENI ANDREA CANO MARIN

 IPS MIPS
NIT 29283747
FACTURA DE VENTA 111090565
FECHA DE LA FACTURA 1/5/2020
CLIENTE SALUDSANAR

DOCUMENTO CC
11090565

FECHA DE
EGRESO 2/3/2020

CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

1 $ 57,700 $ 57,700
1 $ 82,900 $ 82,900
2 $ 171,800 $ 343,600
13 $ 14,700 $ 191,100

1 $ 24,300 $ 24,300
1 $ 5,600 $ 5,600
1 $ 70,300 $ 70,300
1 $ 53,600 $ 53,600
2 $ 41,300 $ 82,600
2 $ 15,600 $ 31,200
1 $ 12,600 $ 12,600
1 $ 25 $ 25
5 $ 58,682 $ 293,410
1 $ 1,984 $ 1,984
16 $ 20 $ 38,400
5 $ 250 $ 1,250
5 $ 250 $ 1,250
5 $ 2,800 $ 14,000
1 $ 2,800 $ 2,800
1 $ 2,750 $ 2,750

$ 1,311,369

RESCIENTOS SESENTA Y NUEVE PESOS M/CTE

1 Y 2/01/2020
MNBZ: 01/01/2020 8:00, 12:00, 16:00, 20:00, 24 13

01/01/2020 12:00, 24:00 - 02/01/2020 12:00, 2 4

CEFALOSPORINA
16 X 60 = 960 960 X 2 LT 1920 X 20 = 38400
 1 2 3 4
CONSECUTIVO

FECHA DE
FECHA RADICACION RADICACION DE LA
FECHA DE
NUMERO DE DE LA FACTURA ANTE GLOSA O
PRESTACION DEL
FACTURA EL RESPONSABLE DEL DEVOLUCIÓN ANTE
SERVICIO
PAGO EL PRESTADOR DEL
SERVICIO DE SALUD

Fecha en la cual el
prestador del servicio de
Se registra la fecha en
Se registra la fecha del salud radica la factura
la cual se radica la
Se registra el número de egreso hospitalario y/o ante el responsable del
glosa o devolución al
la factura a verificar atención en formato pago, ya sea la
responsable del pago
dd/mm/aa registrada en la factura o
en formato dd/mm/aa
comunicación en formato
dd/mm/aa
CONSECUTIVO

FECHA DE
FECHA RADICACION RADICACION DE LA
FECHA DE
NUMERO DE DE LA FACTURA ANTE GLOSA O
PRESTACION DEL
FACTURA EL RESPONSABLE DEL DEVOLUCIÓN ANTE
SERVICIO
PAGO EL PRESTADOR DEL
SERVICIO DE SALUD

11090565 1/1/2020 1/5/2020 1/20/2020

1

11090565 1/1/2020 1/5/2020 1/20/2020

 FORMATO PARA PRESENTA

5 6

TRAZABILIDAD

FECHA DE
RADICACION
RESPUESTA A GLOSA CODIGO ESPECÍFICO
MOTIVO DE GLOSA O DEVOLUCIÓN
O DEVOLUCIÓN ANTE DE LA GLOSA
EL RESPONSABLE
DEL PAGO

Se registra el código
Se registra la fecha en la
específico definido en la Se registra textualmente cada uno de los ítems
cual se radica la
resolución 3047/08, con de glosa que argumenta el responsable del
respuesta de glosa al
el cual se identifica el pago, por campo. (sin agrupar el motivo de
responsable del pago en
motivo de glosa)
formato dd/mm/aa
glosa/s y devolución/es

GLOSA GENERADA POR LA EPS

TRAZABILIDAD

FECHA DE
RADICACION
RESPUESTA A GLOSA CODIGO ESPECÍFICO
MOTIVO DE GLOSA O DEVOLUCIÓN
O DEVOLUCIÓN ANTE DE LA GLOSA
EL RESPONSABLE
DEL PAGO

1. Se glosa estancia hospitalaria, no da lugar a

cobro 2 días de estancias habitación de 4
101
camas, sin criterios(Favor indicar que dia de
estancia estan glosando)

2/3/2020
 2. Se glosa 2 consultas especializada, no da
102 lugar a cobro por especialidad medicina interna
(Tiene una sola nota de internista)
2/3/2020

4. Ayudas Diagnósticas: Se glosa no da lugar a

cobro 2 parciales de orina, una muestra no fue
108 adecuada para procesamiento(Haberlo
ordenado al ingreso); hemoglobina glicosilada
sin criterios

5. Medicamentos: Se glosa Claritromicina, sin

107. criterio diagnóstico y luego se suspende, se
pudo definir paciente al ingreso

N
MATO PARA PRESENTAR GLOSAS O DEVOLUCIONES

7 9

VALOR
VALOR DE LA GLOSADO POR
RESPUESTA A GLOSA O DEVOLUCIÓN POR
FACTURA ÍTEM POR
PARTE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO DE
SOLICITADO POR EL PARTE DEL
SALUD POR ÍTEM
DEMANDANTE RESPONSABLE
DEL PAGO

Se describe y registra textual la respuesta que Se describe el valor Se registra el

realiza el Prestador del Servicio de Salud a solicitado en la valor glosado por
cada una de las glosas interpuestas por el demanda por la IPS de ítem en cada
responsable del pago. la factura relacionada campo.

ENERADA POR LA EPS

D

VALOR
VALOR DE LA GLOSADO POR
RESPUESTA A GLOSA O DEVOLUCIÓN POR
FACTURA ÍTEM POR
PARTE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO DE
SOLICITADO POR EL PARTE DEL
SALUD POR ÍTEM
DEMANDANTE RESPONSABLE
DEL PAGO

IPS se objeta en glosa se verifica soportes de

historia clinica y el paciente cuenta con
valoracion por especialista de Medicina interna
del dia 03/04/2020 motivo por el cual se factura
habitacion de cuatro o mas camas (38134) y
atencion diaria por medicina especializada, $ 343,600
paciente ingresa con SDR secundario a EPOC
exacerbado sobreinfectado.

$ 1,311,369
IPS se objeta en glosa, con verificación de
historia clínica, paciente es valorado día $ 82,600
3/01/2020 por medicina interna y define egreso
$ 1,311,369

IPS se objeta el día 01/01/2020, ingresa

paciente que dice tener orina colurica con mal
$ 69,600
olor, pero sin tener certeza; además refiere
sufrir de diabetes y tener antecedentes

IPS se objeta en glosa, paciente con Dx de

EPOC Exacerbado sobreinfectado, en la $ 293,410
radiografía se evidencia infiltrados, requiere
manejo con macrolido

Nota: Los datos registrados en el formato deberán coincidir con los s

 10 11 12 13 14
ESTADO DE CARTERA PRESTADOR
DEL SERVICIO DE SALUD

VALOR POR ÍTEM

TOTAL VALOR VALOR POR ÍTEM
ACEPTADO POR EL
GLOSADO POR GLOSADO
PRESTADOR DEL
PARTE DEL POR REITERADO POR PAGO VALOR PAGO VALOR
SERVICIO DE SALUD
PARTE DEL EL PARCIAL TOTAL
EN RESPUESTA A
RESPONSABLE RESPONSABLE
GLOSA O
DEL PAGO DEL PAGO
DEVOLUCIÓN

Se registra el valor Se registra el valor

Se registra el valor
Sumatoria del valor Se registra el valor por factura de pagos por factura de pagos
glosado reiterado
glosado por ítem aceptado por ítem aplicados de forma aplicados de forma
por ítem
parcial total

ESTADO DE CARTERA
PRESTADOR DEL SERVICIO
DE SALUD
VALOR POR ÍTEM
TOTAL VALOR VALOR POR ÍTEM
ACEPTADO POR EL
GLOSADO POR GLOSADO
PRESTADOR DEL
PARTE DEL POR REITERADO POR PAGO VALOR PAGO VALOR
SERVICIO DE SALUD
PARTE DEL EL PARCIAL TOTAL
EN RESPUESTA A
RESPONSABLE RESPONSABLE
GLOSA O
DEL PAGO DEL PAGO
DEVOLUCIÓN

$ 171,800 $ 171,800

$ 789,210
 $ 789,210 $ 41,300 $ 41,300

$ 15,600 $ 15,600

$ 293,410 $ 293,410

ato deberán coincidir con los soportes en físico.

$ 522,110