EQUIPO DE SALUD Y ACTIVIDAD FÍSICA

FIRES FOUNDATION
CARACTERIZACIÓN

El siguiente cuestionario es un registro de información personal específica, que en ningún

momento busca juzgarle, el objetivo es reconocerle y respetarle con sus diferencias como
individuo, además de permitir al equipo de Salud y Actividad Física, hacer una lectura real de su
condición para generar recomendaciones pertinentes en beneficio de su condición física. La
informacion será confidencial y no será transmitida a nadie sin su autorización.
Por favor tenga en cuenta que este cuestionario no suple su responsabilidad de chequeo médico
preventivo.

Fecha________________

1. UBICACIÓN
País_____________ Ciudad_____________
Altura
Dirección residencia __________________________________________________________
Estaciones No T°
Correo o mail__________________________________________________________

2. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos___________________________________ Sexo: ______________
Masculino
Edad______ Talla o altura en metros________ Peso actual (Kg) ___________
Pulsaciones por minuto en reposo____________
Tensión arterial en reposo _____/_____
Profesión___________________________ Ocupación_________________________________
¿Qué expectativas le genera el “Equipo de Salud y Actividad Física”?

_____________________________________________________________________________

3. Antecedentes médicos
Lesiones Osteomusculares_______________________________________________________
Afecciones Cardiacas____________________________________________________________
Afecciones Respiratorias_________________________________________________________
Alergias______________________________________________________________________
Medicamentos_________________________________________________________________

4. INFORMACIÓN FRENTE AL EJERCICIO

4.1 Deportes practicados en los dos últimos meses__________________________________
*Deporte: Practica de competencias reglamentadas y reconocidas.

4.2 ¿Hace usted ejercicio? ________

No
Ejercicio: Práctica metódica de movimientos corporales que permiten la búsqueda de Condición Física.
Si su respuesta es afirmativa por favor conteste las siguientes preguntas, si es negativa por favor pase al punto 4.7

4.3 ¿Cuántas veces a la semana? _____

4.4 ¿Cuánto tiempo dedica a cada sesión?________minutos.
4.5 ¿Es dirigido su ejercicio? ________
No
4.6 Dónde o por quién___________________________
4.7 ¿Tiene posibilidad de ir a un gimnasio?____
No
4.8 ¿Si le es posible, iría, le motivaría?____
No
4.9 ¿En su residencia hay algún tipo de máquina, elemento o equipo para hacer ejercicio?
Ejemplo: Trotadora, escalador, pesas, etc.

5. OTROS DATOS
5.1 ¿Usted fuma? __________
No
5.2 ¿Bebe? _______
Nunca
5.3 ¿Está haciendo dieta? __________
No
Si su respuesta es afirmativa por favor conteste las siguientes preguntas. Si es negativa por favor pase al punto 6

5.4 ¿Su dieta es controlada por un nutricionista? __________

5.5 ¿Su dieta es auto recetada?___________

6. Si tiene algo que anotar que no esté dentro de esta caracterización por favor utilice este
espacio

El equipo de salud y actividad física del Programa de Bombero I y II agradece su colaboración