Versión / Fecha:

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO

01 / 12-04-20
ODONTOLÓGICO EN EL MARCO DE LA PANDEMIA DE
Rev: Aprob:
COVID-19
DM GG

Esp. CD. : _________________________________________

Yo, ____________________________________________________, por voluntad propia y debidamente

informado (a) consiento recibir Tratamiento Odontológico a ser realizado durante la Pandemia de COVID-19.

Entiendo que el virus COVID-19 tiene un período largo de incubación durante el cual sus portadores pueden
ser asintomáticos, siendo altamente contagioso. Entiendo que al momento debido a las limitaciones para la
realización de las pruebas virales, es imposible determinar quién es portador del virus y quién no.

Los Procedimientos Odontológicos pueden generar aerosoles que permiten la diseminación de la

enfermedad. La naturaleza ultra fina del aerosol que producen los equipos le permite permanecer suspendido
en el aire por minutos o hasta horas, lo cual permite transmitir el virus COVID-19.

1. Entiendo que, a pesar del seguimiento de normas de bioseguridad en el Consultorio Odontológico,

debido a la presencia de otros pacientes, a las características del virus y del Procedimiento
Odontológico, existe un riesgo de contraer el virus por el solo hecho de permanecer en el
Consultorio.

2. He sido informado que las directrices de todas las Instituciones de Salud Internacionales, ante la
situación de pandemia actual, recomiendan suspender la realización de tratamiento Odontológico
electivo. La Consulta Odontológica se limita al tratamiento de dolor, infección y condiciones que
interfieran de forma significativa las funciones bucales o que puedan generar agudización de una
de estas condiciones.

3. Confirmo que solicito tratamiento por una condición clínica que está enmarcada en los criterios
anteriormente expuestos.

4. Confirmo que no presento, ni he presentado en los últimos 14 días, ninguno de los síntomas de
COVID-19 de la siguiente lista : fiebre, dificultad respiratoria, tos seca, secreción nasal, dolor de
garganta.

5. Declaro que no he estado en contacto con alguna persona con confirmación de COVID-19 o con
cuadro respiratorio agudo en los últimos 14 días.

6. Entiendo que viajar por transporte aéreo incrementa significativamente el riesgo de contraer y
transmitir el virus COVID-19. Constato que no he realizado viajes por transporte aéreo en los
últimos 14 días.

7. Entiendo que Organismos Internacionales de Salud recomiendan el distanciamiento social de

mínimo 1.5 metros, lo cual es imposible durante el Tratamiento Odontológico.
 Versión / Fecha:
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO
01 / 12-04-20
ODONTOLÓGICO EN EL MARCO DE LA PANDEMIA DE
Rev: Aprob:
COVID-19
DM GG

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el doctor
tratante que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.

El paciente debe informar y acudir inmediatamente a la sede donde fue atendido si es que tuviera
alguna molestia de manera que la urgencia pueda ser solucionada por el especialista, la Clínica no se
responsabiliza de los tratamientos ni costos realizados en otra institución.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo y acepto el
alcance y los riesgos del tratamiento, exonerando a la Clínica y al doctor tratante de las consecuencias
negativas y no deseadas que pudieran presentarse, y en tales condiciones :

En base a lo expuesto, dejo constancia en este documento que en mérito a la información recibida
otorgo mi consentimiento para la realización del tratamiento, asumiendo los riesgos del procedimiento.

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Firma del paciente o tutor Fecha Firma y sello del doctor tratante

REVOCATORIA : A través de la presente, doy fe que por motivos personales y sin ningún tipo de
presión por parte del personal del establecimiento, revoco mi consentimiento por el tratamiento en
mención, aceptando las consecuencias de no realizarme el tratamiento planificado o no finalizar el
tratamiento iniciado.

______________________ _____________________ _________________________

Firma del paciente o tutor Fecha Firma y sello del doctor tratante