Los principales problemas de salud
Prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular con fármacos
Félix Miguel García
Gerencia de Atención Primaria Valladolid Oeste. Valladolid.
Alejandro Merino Senovilla
EAP La Victoria. Valladolid.
María José Montero Alonso
Gerencia de Atención Primaria Valladolid Oeste. Valladolid.
Los conceptos epidemiológicos clásicos de prevención pri-
maria (evitación de la enfermedad), secundaria (detección
precoz de la enfermedad) y terciaria (prevención de las com-
plicaciones potenciales de la enfermedad), conviven con la
extendida distinción, no exactamente equivalente, entre pre-
vención primaria (intervención sobre personas sin la enfer-
medad que se pretende prevenir) y secundaria (intervención
sobre pacientes que ya han sufrido la enfermedad). Así, se
habla de prevención secundaria de fracturas o de infarto de
miocardio para referirse al intento de evitar una nueva frac-
tura o un reinfarto.
Ha de tenerse en cuenta que las intervenciones que preten-
den evitar de forma primaria una enfermedad se realizan sobre
personas sanas en lo que respecta a esa enfermedad. De ahí
que estas intervenciones deban cumplir de forma estricta dos
requisitos básicos: haber demostrado eficacia clara de magni-
tud suficiente, y tener un balance beneficio/riesgo claramente
favorable. En otro orden, y dado que su aplicación se realiza, en
general, sobre amplios grupos de población, también cabe exi-
gir que las intervenciones sean costo-efectivas.
Este texto examina las principales intervenciones farmacoló-
gicas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascu-
lar, centrándose en tres aspectos básicos: su justificación, los cri-
terios de inicio de las intervenciones y los objetivos intermedios
del tratamiento. Para ello se han tenido en cuenta los ensayos y
metaanálisis originales, así como las principales guías de prácti-
ca clínica y consensos. No se ha revisado la seguridad de los fár-
macos ni las intervenciones sobre el estilo de vida.
Las tablas se presentan en la versión electrónica (www.
AMF -semFYC.com). En la tabla 1 se relaciona la denomina-
ción, acrónimo y referencia de los estudios originales y
metaanálisis que se citan. En la tabla 2 se ofrece un listado
de las principales guías y consensos nacionales e internacio-
nales. Los principales resultados de los ensayos y metaanálisis
se recogen en las tablas 3a a 3d (ver nota metodológica en
www.AMF-semFYC.com), y las principales recomendaciones
de los principales consensos en la tabla 4.
11
REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Presión arterial y riesgo cardiovascular
Existe una gran cantidad de estudios prospectivos que revelan
una asociación entre presión arterial (PA) y morbimortalidad car-
diovascular. Las revisiones de conjunto más importantes han
sido realizadas por el grupo inglés Prospective Studies Co-
llaboration. En 1990, a partir de datos de 9 estudios, se mostró
que un aumento de 10 mmHg de la presión arterial diastólica
(PAD) se asociaba con incrementos en la incidencia de accidente
cerebrovascular (ACV) y de cardiopatía isquémica (CI) de 2,27 y
de 1,6 veces, respectivamente. Cuando la diferencia era de 5
mmHg los incrementos respectivos eran de 1,5 y 1,261. En 2002
reunieron datos individuales de 61 estudios prospectivos (un
millón de personas), y mediante cálculos sofisticados y no inme-
diatamente inteligibles encontraron que una presión arterial sis-
tólica (PAS) 20 mmHg o una PAD 10 mmHg superiores a la
«usual» se asocia con un riesgo de mortalidad cerebrovascular y
de mortalidad coronaria dos veces mayor2. Los autores de ambos
estudios gustan destacar que esta relación aparece como conti-
nua, gradual e independiente y sin dintel debajo del cual no apa-
rezca su asociación con el riesgo de muerte por ACV o CI, «al
menos hasta límites tan bajos como 115/75 mmHg».
Sin embargo también existen datos que relacionan PAD
baja con mayor incidencia de CI en personas mayores de
60 años (seguimiento de 20 años de cohortes de Fra-
mingham)3; y también un estudio (seguimiento de 9 años de
una cohorte de mayores de 85 años4) que encuentra mayor
mortalidad total en ancianos con PAS inferior a 140 mmHg
(respecto a 140-159 mmHg) y menor mortalidad cuando la
PAD es superior a 90 (respecto a 80-89 mmHg).
La mayor capacidad predictiva de CI en individuos meno-
res de 50 años corresponde a la PAD, y en mayores de 60 años
a la presión de pulso (diferencia entre la PAS y PAD) (por la
mentada relación inversa de la PAD con el riesgo de CI en este
grupo de edad)3.
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Félix Miguel García Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con fármacos
Alejandro Merino Senovilla
María José Montero Alonso
Eficacia del tratamiento antihipertensivo
Frente a placebo y en prevención primaria se han ensayado
tiazidas (6 ensayos con dosis bajas), betabloqueantes (BB, 5
ensayos), antagonistas del calcio (ACA, 1 ensayo) y antagonis-
tas de angiotensina II (ARA II, 1 ensayo). En general estos estu-
dios han incluido personas en torno a los 70 años y con obje-
tivo de tratamiento alrededor de 160-150/95-90 mmHg. Tres
metaanálisis han sumarizado los datos. La mortalidad total y
cardiovascular (CV) es reducida únicamente por tiazidas a dosis
bajas solas o asociadas a BB (reducción absoluta del riesgo,
RAR 1,1 a 1,3%). Las tiazidas reducen la incidencia de ACV en
un 2,3%, asociadas a BB en un 1,1%, ACA en un 1,4% y BB en
un 0,6%. La incidencia de CI sólo es reducida por tiazidas
(1,9%); cuando se asocian a BB, el tamaño del efecto se redu-
ce a la mitad en varones y desaparece en mujeres. Los ARA II
no logran superar al placebo, aunque ha de tenerse en cuenta
que el 84% del grupo placebo del único ensayo disponible reci-
bió tratamiento antihipertensivo (ver tabla 3 en www.AMF-
semFYC.com). En un macrometaanálisis reciente (casi un
millón de personas), que incluye 27 ensayos clínicos en pre-
vención primaria (la mayoría excluidos aquí y en otros metaa-
nálisis y guías por diversas razones) se observa un efecto con-
junto de los antihipertensivos en la prevención primaria de la
CI de 0,39% y de ACV de 1,23% (RAR, cálculo nuestro)5
Desde la década de 1980, pero con mayor profusión en la de
1990, se han llevado a cabo gran número de ensayos que han
comparado el efecto de distintos regímenes antihipertensivos.
Estos ensayos han reclutado personas en torno a los 50-65 años,
mezclan personas sanas y con enfermedad CV y utilizan antihi-
pertensivos en ambas ramas para conseguir objetivos de PA infe-
riores a 140/90 mmHg. Los tres metaanálisis que han sumariza-
do los datos ofrecen conclusiones distintas (superioridad de las
tiazidas6, equivalencia de todos los grupos7 y ausencia de efecto
específico más allá del descenso de la PA)8. Sin embargo, la lec-
tura detallada de los resultados de estos metaanálisis permite
obtener conclusiones similares, a saber: ningún grupo supera a
las tiazidas; éstas superan a los inhibidores de la enzima de con-
versión de la angiotensina (IECA) en reducción de ACV y a ACA
en reducción de IC (frente a ARA II no se ha enfrentado). Por su
parte, ACA obtiene mejores resultados, en prevención de ACV,
que IECA, BB y la asociación de tiazidas con BB y mejores que
ARA II en prevención de CI. El metaanálisis de Law5 compara
cada grupo frente al resto de forma conjunta y sólo para CI y
ACV. No encuentra diferencias excepto en ACV: superioridad de
ACA e inferioridad de BB frente al resto (ver figura 1 en
www.AMF-semFYC.com).
Al contrario que el resto de grupos de antihipertensivos,
ARA II se ha comparado poco y en pacientes específicos: fren-
te a BB en personas con hipertrofia ventricular izquierda y
alto riesgo CV en el estudio LIFE (a los que supera en preven-
ción de ACV), frente a ACA e IECA en prevención secundaria
a los que no supera (ensayos VALUE y ONTARGET), en insufi-
376
ciencia cardíaca y en pacientes con nefropatía diabética (ver
más adelante)9-10.
Los principales consensos divergen en el tratamiento de
elección que recomiendan: tiazidas a dosis bajas salvo indica-
ciones específicas (JNC, OMS, OSAK), cualquiera (ECS-EHS,
CEIPC) o la estrategia conocida inicialmente como AB/CD (IECA
o BB en menores de 55 años y ACA o tiazidas en los mayores),
y posteriormente A/CD, preconizada en las guías anglosajonas
sin más fundamento evidencial que el hecho de que IECA y BB
consiguen una mayor reducción de la PA en jóvenes.
El papel de los BB es objeto de reciente controversia al no
mejorar, al contrario que las tiazidas, la supervivencia, y obtener
un menor tamaño de efecto que éstas, y haber resultado el ate-
nolol inferior al amlodipino (estudio ASCOT-BPLA) y al losartán
(estudio LIFE) en la reducción de ACV9. De este modo, mientras
que NICE aconseja relegar los BB de la primera línea de trata-
miento de la HTA (lo permite en gente joven con intolerancia a
IECA/ARA II, mujeres con posibilidad de gestación y estado sim-
páticomimético), ECS-EHS atribuye estos peores resultados de
los BB a la potenciación de efectos metabólicos al asociarse con
tiazidas e insiste en su utilidad en postinfarto y post-ACV.
Respecto al tratamiento de elección en los hipertensos dia-
béticos, la evidencia es compleja de interpretar pues, por un
lado, ni IECA ni ARA II superan a otros grupos en prevenir mor-
bimortalidad CV ni complicaciones renales duras, y por otro,
IECA y ARA II han demostrado mejorar variables subrogadas de
enfermedad renal (efecto antiproteinúrico) aunque esta pro-
piedad tenga una repercusión clínica incierta y no pueda ser
atribuida a efectos específicos más allá del descenso de la pre-
sión arterial. Solamente en diabéticos con nefropatía grave e
insuficiencia renal, IECA y ARA II han demostrado reducir la
incidencia de enfermedad renal terminal11. De ahí que las reco-
mendaciones de los consensos varíen: no recomendación espe-
cífica, tiazidas o IECA, o IECA (o ARA II), como grupo de elec-
ción o como componente del tratamiento. Sí existe acuerdo en
recomendar IECA (o ARA II) como tratamiento de elección en
diabéticos con micro o macroalbuminuria.
Cuándo iniciar el tratamiento con fármacos
antihipertensivos
Existe un consenso general acerca de que ha de iniciarse tra-
tamiento farmacológico de la HTA cuando la PA se sitúa persis-
tentemente por encima de 160/100 mmHg (o 150/95) tras 1-3
meses de consejos sobre estilos de vida. Si la PA es igual o supe-
rior a 180/110 mmHg debe iniciarse tratamiento farmacológico
en cualquier caso. (Ver tabla 2 en www.AMF-semFYC.com.)
La actitud que hay que adoptar cuando la PA es igual o
superior a 140/90 mmHg pero inferior a 160/100 (o 150/95)
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varía en función del RCV del paciente. Si éste es «alto» (≥ 20%
medido con tablas de Framingham y derivadas; ≥ 5% con
SCORE) todas las guías indican el tratamiento farmacológico.
Si el RCV del individuo es bajo o moderado, se aconseja insistir
en las medidas sobre el estilo de vida, reevaluar la situación
cada 1-5 años e instaurar tratamiento farmacológico, o no,
contando con la opinión del paciente.
Los resultados del estudio HYVET apoyan el tratamiento
de la HTA también en pacientes muy ancianos (> 80 años),
aunque con objetivos de PA más conservadores (en el ensa-
yo < 150/80 mmHg con cumplimiento en el 48%), dada la
citada asociación inversa entre los niveles de PA y la morta-
lidad en personas muy ancianas.
En prevención secundaria o cuando existe daño de órganos
diana, el tratamiento farmacológico está indicado a partir de
140/90 mmHg, aunque algunas guías rebajan el dintel a
130/85 mmHg.
Objetivos del tratamiento farmacológico
de la HTA
Se dispone de un ensayo clínico (HOT12) cuyo objetivo fue
comprobar la relación entre distintos niveles de PAD (90, 85 y
80 mmHg) con la morbimortalidad CV. No se encontraron dife-
rencias estadísticamente significativas. En un análisis en fun-
ción de la PA realmente lograda (prescindiendo del análisis por
intención de tratar y, por tanto, con nivel de evidencia corres-
pondiente a un estudio de cohortes y no de ensayo clínico), las
incidencias de morbimortalidad fueron similares: de 75 a 90 y
de 120 a 150 mmHg.
A este respecto es ilustrativa la siguiente afirmación de la
guía europea ECS-EHS 2007: «En la guía de 2003, a la vez que
se recomendaba situar la PA debajo de 140/90 mmHg en todos
los hipertensos, admitíamos que era sólo una recomendación
prudente, pues la evidencia procedente de ensayos clínicos
acerca del beneficio de conseguir este objetivo se limitaba a los
pacientes con diabetes o con enfermedad CV, y se basaba en
un análisis post hoc del ensayo HOT».
En el caso de pacientes diabéticos, las guías difieren en reco-
mendar como objetivo terapéutico PA < 140/80 y 130/80 mmHg.
Las evidencias que apoyarían estas últimas cifras proceden de
datos de subgrupo, ensayos con sesgos potenciales o con resulta-
dos contradictorios13, circunstancia reconocida explícitamente
por ECS-EHS («la evidencia sobre el beneficio de un objetivo
estricto < 130/80 mmHg es más limitada»; «el beneficio no es
impresionante») y JNC («aunque los datos disponibles son en cier-
ta medida escasos para justificar un objetivo tan bajo como
éste»). De ahí la insistencia de los consensos en advertir al clínico
sobre la dificultad operativa de lograr, en muchas ocasiones,
13
cifras así de bajas, fundamentalmente en ancianos, y en apelar a
la prudencia clínica.
Las guías recomiendan una primera valoración de la efica-
cia del tratamiento al cabo de 1-3 meses, y una vez estabiliza-
da la PA, controles cada 3, 6 o 12 meses.
REDUCCIÓN DE LOS LÍPIDOS PLASMÁTICOS
Lipoproteínas de baja densidad
y riesgo cardiovascular
La relación exacta entre el colesterol y las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) con la aterosclerosis y la enfermedad CV es
motivo de controversia desde antiguo. De un lado, la hipótesis
lipídica sostiene que existen razones biológicas (estudios de
laboratorio de inducción de aterosclerosis), genéticas (hiperco-
lesterolemias familiares y mutaciones), epidemiológicas y clíni-
cas (los ensayos de intervención) que muestran una relación
consistente entre niveles de colesterol o LDL y enfermedad CV
en varones, mujeres, jóvenes, ancianos, con y sin otros factores
de riesgo CV o enfermedad CV14. Grundy, de hecho, considera
que la LDL es «la fuerza motriz» de la aterosclerosis, el «momen-
to culminante» de la prevención15. De forma que llega a deno-
minar «riesgo residual más allá de la reducción del LDL» al taba-
co, al síndrome metabólico y a los factores de la pared arterial.
Además, existen datos epidemiológicos y clínicos (también
una interpretación distinta de los hallazgos genéticos o angio-
gráficos) que matizan el papel causal y/o clínico del LDL16.
Como se ha destacado en un artículo anterior17, el colesterol es
un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) débil o no lo es en
personas mayores de 50 años, y un mismo nivel de colesterol se
asocia a mortalidad coronaria tres veces superior en los países
del norte de Europa que en los del sur y Japón. Lo mismo ocu-
rre con el LDL. Por ejemplo, ni éste ni los índices clásicos coles-
terol/HDL o LDL/HDL predicen la aparición de episodios coro-
narios a largo plazo18 o la proteína C reactiva predice mejor los
acontecimientos CV que el LDL; de hecho, el 46% de los acon-
tecimientos CV ocurrieron en mujeres con LDL inferior a
130 mg/dl19. Los resultados de los ensayos clínicos con hipoli-
pemiantes abundan en esta inconsistencia: Superko ha desta-
cado, en controversia con Grundy, que la reducción de LDL,
incluso a niveles de 70 mg/dl, coexiste en los ensayos clínicos
con tasas de morbimortalidad CV elevadas, aunque sean infe-
riores a las del grupo control20. Y los recientes ensayos ENHAN-
CE21 y SEAS22 coinciden en mostrar que las sustanciales reduc-
ciones adicionales de LDL logradas mediante la adición de eze-
timiba a la estatina no se traducen en resultados clínicos.
Por último, los niveles bajos de colesterol se asocian con mayor
mortalidad por cáncer, especialmente de pulmón23, hígado y pán-
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creas, y también incidencia de otros cánceres y enfermedades res-
piratorias24. La aparición en el estudio SEAS22 de mayor inciden-
cia de cáncer (incremento absoluto del 3,6% en 4 años) en la
rama de tratamiento intensivo con simvastatina más ezetimiba
abunda en estos hallazgos. También se ha observado un incre-
mento de mortalidad coronaria y total asociadas a niveles bajos
de LDL, aunque su carácter causal no está establecido25.
Eficacia del tratamiento hipolipemiante
(estatinas)
Se dispone de ocho grandes ensayos clínicos que han eva-
luado la eficacia de las estatinas en la prevención primaria de
la enfermedad CV. Dos de ellos están realizados en población
hipertensa (ALLHAT, ASCOT), otros dos en población diabética y
mayoritariamente hipertensa (CARDS y ASPEN) y uno en
mayores de 70 años (PROSPER). Excepto un ensayo (MEGA,
Japón) se han desarrollado en países de alto riesgo CV (EE.UU.,
norte de Europa y Reino unido), y han incluido mayoritaria-
mente varones de mediana edad (55 a 66 años) (ver tabla 3 en
www.AMF-semFYC.com).
Ninguno de estos ensayos ha logrado reducir la mortalidad
(total, coronaria o CV). La cardiopatía isquémica se redujo entre
un 0,5 y un 2,26%. Sólo en dos ensayos se observa reducción
de ACV (ASCOT 0,63% y CARDS 1,3%). La reducción de episo-
dios CV en conjunto oscila del 1,1 del MEGA al 4% del CARDS.
El último gran ensayo publicado con estatinas (rosuvastati-
na) en prevención primaria es el JUPITER, que reclutó nada
menos que a 17.802 personas «aparentemente sanas» con nive-
les de LDL < 130 mg/dl pero con proteína C de alta sensibilidad
elevada. Su interrupción prematura a los 1,9 años, hecho que
puede falsear al alza sus resultados (RAR de infarto o de ictus
del 0,4% y de mortalidad total del 0,6%) y el claro conflicto de
intereses (su primer firmante está relacionado con la patente
del reactivo de proteína C) restan valor, de momento, a esta
nueva línea de intervención.
En los últimos años se ha publicado un gran número de me-
taanálisis. Muchos recogen conjuntamente resultados de ensa-
yos realizados en prevención primaria y secundaria y/o mezclan
distintos hipolipemiantes. El más reciente incluye hasta 20
ensayos realizados en prevención primaria en poblaciones
específicas, heterogéneas, con objetivos principales diversos y
con problemas metodológicos, además de no permitir conocer
la RAR26. Otro metaanálisis muy citado del CCT Collaborators27
presenta los resultados en términos de unidades de descenso
de LDL, un parámetro de utilidad epidemiológica pero no clíni-
ca. Por fin, Ward et al. han venido publicando varios informes
técnicos, que NICE ha tomado como base, y que utilizan una
clasificación de los ensayos muy compleja28. Dos metaanálisis
recogen los grandes ensayos en prevención primaria que se han
378
citado. Confirman que las estatinas no reducen la mortalidad
coronaria (la CV y la cerebrovascular no se analizan) y que la
magnitud de su efecto es del 1,4 al 1,66% en reducción abso-
luta de episodios coronarios y del 0,4% en episodios cerebro-
vasculares (ver tabla 3 en www.AMF-semFYC.com). El último
metaanálisis (Brugts) también encuentra reducción en morta-
lidad total (0,58%), pero lo hace a expensas del ensayo JUPITER
y de utilizar datos de mortalidad de una extensión observacio-
nal del ASCOT. Estos resultados son similares a los de varios
metaanálisis publicados con anterioridad y que han venido
concluyendo que «la reducción absoluta del riesgo es propor-
cional al riesgo basal»; las estatinas «no han demostrado pro-
porcionar un beneficio global […] en prevención primaria»; «en
prevención primaria [las estatinas] proporcionan únicamente
mejoras […] pequeñas y de escasa relevancia clínica»29.
Respecto a subgrupos clínicamente importantes, cabe decir
lo siguiente:
Como se ha dicho, salvo contadas excepciones, los ensayos
con estatinas han incluido a pocas mujeres. Un metaanálisis
que recoge datos de subgrupo no encuentra efecto de las esta-
tinas en mujeres sin antecedentes de enfermedad CV, mientras
sí lo hace en prevención secundaria30, hecho que confirma el
único ensayo realizado mayoritariamente en mujeres sin enfer-
medad CV (MEGA), donde la reducción de episodios coronarios
y CV se obtiene a expensas del minoritario subgrupo de varo-
nes (31%), mientras que en las mujeres no aparece efecto.
En mayores de 70 años se dispone de un ensayo específico
(PROSPER, media de edad, 75 años) donde las estatinas mues-
tran eficacia en la prevención secundaria de la enfermedad CV,
pero no en prevención primaria.
Finalmente, en los diabéticos sin enfermedad CV, se dispone
de dos ensayos específicos, CARDS y ASPEN, y de datos de sub-
grupo de cinco ensayos. En el CARDS se encontraron reduccio-
nes del 1,9% en episodios coronarios y del 1,3% en ACV. En
ASPEN no se halló efecto. Y tan sólo en uno de los cinco ensa-
yos (datos de un subsubgrupo del ensayo HPS) se encontró efec-
to. En los metaanálisis se constata un tamaño del efecto dos a
tres veces superior en diabéticos en prevención secundaria que
en diabéticos sin enfermedad CV (2,08% y 2,6% por mmol) 31-32.
Eficacia del tratamiento hipolipemiante
(fibratos, resinas y ezetimiba)
Respecto a los fibratos, si se excluye el fallido estudio de
1978 con clofibrato auspiciado por la OMS, se dispone de dos
grandes ensayos en prevención primaria: HHS (gemfibrozilo) en
población general y FIELD (fenofibrato) en diabéticos. No afec-
tan a la mortalidad y reducen la incidencia de CI (1,4% en el
HHS) o de episodios CV (1,4% en el FIELD).
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Se dispone de dos grandes ensayos con resinas de intercam-
bio: Dorr (colestipol) y LCR (colestiramina), que obtuvieron
resultados negativos salvo en la variable combinada.
A pesar de llevar en el mercado desde 2004, no se ha publi-
cado ningún ensayo que haya estudiado la eficacia clínica de
ezetimiba en monoterapia. Sí se dispone de dos ensayos recien-
tes con ezetimiba asociada a estatinas en pacientes específicos
y en prevención secundaria, con resultados negativos a pesar
de reducir significativamente el LDL21-22.
¿Cuándo iniciar el tratamiento
con fármacos hipolipemiantes?
Un dato inicial que hay que tener en cuenta es la variabili-
dad existente en las recomendaciones nacionales e internacio-
nales y las lagunas o zonas de ambigüedad que en ellos pue-
den encontrarse respecto a la indicación de hipolipemiante.
Parece existir acuerdo en que ha de intervenirse con estatinas
en personas con niveles muy altos de colesterol total o de LDL.
En concreto cuando superan, respectivamente, cifras de 320 y
240 mg/dl (el norteamericano NCEP habla de LDL ≥ 190 mg/dl).
También parece existir acuerdo en tratar la hipercolesterolemia
familiar, un proceso específico relativamente frecuente (1 de
cada 400 adultos aproximadamente), aun en el caso, poco fre-
cuente, de tener cifras de colesterol inferiores a 300 mg/dl.
En el resto de los casos, y en personas sin enfermedad CV,
existe un acuerdo genérico en recomendar estatinas a personas
de «alto RCV» cuando el LDL supere los 100, 115 o los 130
mg/dl. Los consensos británicos utilizan como único criterio la
estimación del RCV con independencia del LDL.
Las discrepancias surgen en la definición de «alto RCV».
Unos lo definen como puntuación SCORE ≥ 5%, otros median-
te distintas versiones de Framingham ≥ 20%. Unos consideran
a los diabéticos directamente como de «alto riesgo»; otros, úni-
camente cuando superan los 40 años; otros cuando superan los
40 años y presentan alguna otra condición, y otros no se pro-
nuncian. Algunos, en caso de diabetes, bajan el dintel de inicio
a LDL > 100 mg/dl (o el objetivo a menos de 100). Finalmente,
el NCEP recomienda también tratar cuando el RCV estimado es
moderado o bajo si existen dos o más FRCV y el LDL es superior
a 130 y 160 mg/dl, respectivamente.
Estas discrepancias tienen como consecuencia que el núme-
ro de personas que habrían de iniciar tratamiento con estati-
nas varía sustancialmente, como pusieron de manifiesto tem-
pranamente entre nosotros Ramos et al.33.
La razón de fondo de estas discrepancias radica en que las
evidencias que las sustentan no tienen suficiente solidez, es
15
decir, no existe apoyo evidencial para una definición operativa
de «alto riesgo», y los resultados clínicos de las estatinas en
prevención primaria se mueven en número necesario a tratar
(NNT) entre 60 (episodios coronarios) y 268 (episodios cerebro-
vasculares), sin afectar a la mortalidad y en condiciones ópti-
mas en países de alto riesgo basal (ver tabla 3 en www.AMF-
semFYC.com). Si nos fijamos en el único estudio realizado en
un país de bajo riesgo como España (MEGA), el NNT alcanza las
200 personas para evitar un nuevo episodio coronario (90 si se
unifican todos los episodios CV).
Por todo ello es razonable interpretar las evidencias dispo-
nibles en prevención primaria en el sentido de reservar las
estatinas para varones de 40-70 años, con alto riesgo CV.
Cualitativamente, el perfil del candidato óptimo para las
estatinas es un varón a la vez diabético de varios años de evo-
lución, hipertenso y fumador. En mujeres y en ancianos
mayores de 70 años sin tratamiento previo, las estatinas
habrían de utilizarse muy selectivamente, de forma muy res-
tringida o rara vez.
Objetivos del tratamiento farmacológico
con hipolipemiantes
Los ensayos clínicos con estatinas frente a placebo, tanto en
prevención primaria como en secundaria, no se han realizado
titulando dosis en función de objetivos terapéuticos. En esto se
diferencian, por ejemplo, de los ensayos con antihipertensivos,
donde el proceder habitual consiste en ir ajustando la dosis y/o
asociar fármacos hasta conseguir las cifras de PA que se hayan
definido.
Tampoco se dispone de ningún ensayo cuyo propósito haya
sido fijar el nivel óptimo de LDL o de colesterol, o comparar dis-
tintos objetivos de LDL, en relación a la reducción de la morbi-
mortalidad. De nuevo, a diferencia del caso de la HTA.
La justificación teórica de los objetivos en función de LDL
procede de modelizaciones matemáticas y de extrapolaciones a
partir de análisis post hoc de los ensayos clínicos y de estudios
epidemiológicos generales27,34. Pero estos objetivos (< 130 mg/dl
en prevención primaria y < 100 a 70 mg/dl en secundaria) no tie-
nen justificación evidencial, como ha puesto de manifiesto la
revisión de Hayward et al. para el Veterans Affaire Center35.
Por todo ello, cobra fuerza la opción clínica tomada por
NICE y, en general, por las recomendaciones británicas, que
entre nosotros ha recogido la guía de Osakidetza, de no reco-
mendar objetivos de LDL ni dosis altas de estatinas ni segui-
miento de niveles lipídicos, sino la utilización de la dosis están-
dar que ha sido empleada en los ensayos clínicos, que logran
un descenso en LDL aproximado del 35%. En concreto optan
por simvastatina 40 mg. Las dosis equipotentes de estatinas
AMF 2009;5(7):375-385 379
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son: simvastatina, 20-40 mg; pravastatina y lovastatina, 40
mg; atorvastatina, 10 mg, y fluvastastina, 80 mg (ver anexo en
www.AMF-semFYC.com).
REDUCCIÓN DE LA GLUCEMIA
EN LA DIABETES MELLITUS
Diabetes y riesgo cardiovascular
Los estudios epidemiológicos clásicos han mostrado que la
presencia de diabetes se asocia a una mayor incidencia de epi-
sodios cardiovasculares36 y de mortalidad coronaria y cerebro-
vascular37, del orden de dos veces más que si no está presente.
Un metaanálisis reciente, que recoge 37 estudios prospectivos,
concluye que el riesgo de mortalidad coronaria en mujeres dia-
béticas es unas tres veces superior que en no diabéticas, y alre-
dedor de dos veces en varones38.
En 2001, el NCEP-ATP III consideró la diabetes como un
«equivalente de riesgo coronario», a efectos de decisiones tera-
péuticas (inicio y objetivos terapéuticos similares a la enferme-
dad CV establecida), basándose en un estudio, el de Haffner,
que ha sido refutado por nuevos estudios de mayor calidad
metodológica, que rebaten la hipótesis de la equivalencia de
riesgo, pues muestran que los pacientes coronarios tienen
entre dos y tres veces mayor riesgo de mortalidad coronaria, CV
y de infarto de miocardio que los diabéticos39. Probablemente
el estudio más matizado al respecto sea el de Howard, una
cohorte poblacional de 4.549 personas seguida durante
12,6 años, que concluye que el riesgo del diabético respecto a
no diabético varía en función de los factores de riesgo CV con-
comitantes (de 1,6 a 4,6 veces), mientras que el riesgo de los
pacientes coronarios, diabéticos o no, es del orden de seis veces
superior al de la población sana40.
Eficacia del tratamiento hipoglucemiante
La relación entre HBA1c y enfermedad CV ha sido sumariza-
da en un metaanálisis que reconoce las limitaciones de los
estudios que le sirven de base (pocos, pequeños, heterogéneos
y con posibilidad elevada de sesgos de confusión y publica-
ción). Encuentra que 1 punto porcentual de incremento en la
HBA1c se asocia con un riesgo relativo de enfermedad CV (y de
cada uno de sus componentes), de alrededor de 1,18 en diabe-
tes tipo 2, pero no en diabetes tipo 1, con la excepción en este
caso, de la arteriopatía periférica41.
Sin embargo, la reducción de la glucemia plasmática con
hipoglucemiantes no ha demostrado claramente evitar la
aparición de enfermedad CV, ni en los ensayos clínicos clási-
cos (DCCT en diabetes tipo 1 y UKPDS en diabetes tipo 2, ni
tampoco en el resto de pequeños ensayos publicados) ni en
380
los recientes y específicamente dirigidos a la búsqueda de un
objetivo óptimo de HBA1c (ACCORD, ADVANCE y VADT, todos
realizados en diabetes tipo 2). Existe una excepción: en los
diabéticos con sobrepeso del UKPDS34, el tratamiento con
metformina frente al convencional (dieta) redujo la mortali-
dad total (RAR 7%) y la incidencia de infarto de miocardio
(6,4%), aunque con unos intervalos de confianza (IC) al 95%
muy amplios. Tanto el DCCT como el UKPDS han seguido
controlando los resultados clínicos una vez concluido el
correspondiente ensayo. Con las limitaciones metodológicas
inherentes a este tipo de seguimientos postensayo, hay que
reseñar que en el DCCT42 se registró una reducción del 3,6%
en los episodios CV (con RRR del 42% e IC de 9 a 63%) y en
el UKPDS43 se mantuvo, en el grupo de metformina, la reduc-
ción encontrada en el ensayo clínico en la mortalidad total
(RAR 8,4%) y en la incidencia de infarto (RAR 7%), y apare-
ció un nuevo resultado estadísticamente significativo en el
grupo de sulfonilurea o insulina en esas mismas variables CV
(RAR 4,6% y 3,2%, respectivamente). Cabe reseñar que se ha
publicado un metaanálisis que «sugiere» que la mejora del
control glucémico reduce la incidencia de episodios macro-
vasculares44. Pero se trata de un metaanálisis que crea una
variable combinada propia y que utiliza datos no publicados
que no coinciden con los resultados de los ensayos origina-
les. De hecho, la ADA no tiene en cuenta de forma efectiva
los resultados de este estudio.
Respecto a las complicaciones microvasculares, ningún
estudio ha mostrado reducir las variables duras: ceguera,
deterioro visual, edema de mácula, vitrectomía o fallo renal.
Sólo los estudios clásicos encuentran reducción en la necesi-
dad de fotocoagulación tanto en diabéticos tipo 2 con RAR
del 2,7% (en el grupo de sulfonilurea o insulina, pero no con
metformina, UKPDS) como en los de tipo 1, aunque única-
mente en los pacientes con retinopatía moderada de partida
(DCCT, reducción de 1,4/100 pacientes-año). El DCCT es el
único ensayo que encuentra una reducción de la aparición o
progresión de la retinopatía (3 pasos en una escala de 25,
RAR en torno al 15%), y también, cuando ya existe retino-
patía, de la progresión a retinopatía proliferativa. Respecto a
las variables subrogadas de daño renal en algunos casos
(DCCT y ADVANCE) se encuentra mejoría (aparición de
microalbuminuria en torno a un 2% menos o de macroalbu-
minuria en los diabéticos tipo 1 con retinopatía previa,
0,8/100 pacientes año). También se logra la significación
estadística en las variables combinadas «episodios microvas-
culares» duros en el UKPDS rama sulfonilurea o insulina (RAR
2,4%) y «nefropatía» en ADVANCE (RAR 1,1%). Finalmente,
sólo el DCCT encuentra reducción de neuropatía clínica (RAR
7-9%).
Los resultados del UKPDS y DCCT se mantienen en sus res-
pectivos seguimientos postensayo de 1043 y 445 años (el segui-
miento de 11 años del DCCT42 no ofrece datos al respecto). El
estudio ACCORD no proporciona datos.
AMF 2009;5(7):375-385 16
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Objetivos del tratamiento farmacológico
hipoglucemiante
La interrupción del ensayo ACCORD a causa de la aparición
de un incremento en la mortalidad total y cardiovascular en el
grupo asignado a tratamiento intensivo (incremento respecti-
vo del 1 y 0,8% en 3 años), ha puesto de manifiesto, de un
lado, los efectos indeseables potenciales de las intervenciones
preventivas, y de otro la limitación de las variables interme-
dias como parámetros de control terapéutico o medidas del
efecto.
Es necesario señalar, primero, que la expresión «tratamiento
intensivo» no tiene un significado único en todos los ensayos
clínicos. Así, en el DCCT se comparó una intervención intensi-
va con 3 o 4 inyecciones de insulina para lograr glucemias pos-
prandiales inferiores a 180 mg/dl y HBA1c inferiores al 6,05%
frente a una intervención convencional que consistía en 1-
2 inyecciones de insulina para evitar síntomas. En el UKPDS se
comparó un tratamiento intensivo con insulina, sulfonilureas
o, en diabéticos con sobrepeso, metformina, para conseguir
glucemias posprandiales inferiores a 108 mg/dl frente a una
intervención dietética (y fármacos si fuera necesario) para
mantener cifras posprandiales inferiores a 270 mg/dl. Y los tres
ensayos más recientes han tenido como objetivo estudiar si se
obtienen beneficios clínicos intentando situar la HBA1c por
debajo del 6% (ACCORD, VADT) o del 6,5% (ADVANCE) frente a
niveles de 7 a 8% (ACCORD), una diferencia de 1,5% (VADT) o
según «guías locales» (ADVANCE).
DCCT y UKPDS lograron situar la HBA1c media entre 7 y 7,4
en el grupo de intervención y entre 7, y 9,1 en el control. Y los
tres estudios más recientes, diseñados para fijar objetivos del
tratamiento en función de la HBA1c, logran, con el tratamien-
to intensivo, cifras de 6,3 a 6,9% respecto al 7-8,5% del trata-
miento convencional.
Nótese que en los estudios clásicos, donde se encuentran
mejores resultados clínicos, el significado de «intensivo» es más
laxo que en los estudios más recientes. De hecho en el ensayo
ACCORD, como se ha comentado, apareció un incremento de la
mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo, y el único
resultado positivo que puede encontrarse en el conjunto de los
tres ensayos más recientes ha sido la reducción de la variable
combinada «nefropatía» (RAR 1,1%) en el estudio ADVANCE
que se traslada a la también combinada y heterogénea «episo-
dios micro y macrovasculares» (RAR 1,9%).
En cambio, todos los ensayos coinciden en señalar una
mayor frecuencia de efectos adversos en los grupos de inter-
vención intensiva: hospitalización (1,7 a 2,1% más frecuente),
hipoglucemias graves (de 0,3 a 7% más, que doblan o triplican
al correspondiente grupo de tratamiento convencional) o de
coma (de 2 a 11/100 pacientes-año más).
17
Con anterioridad a la aparición de los últimos tres estudios
que se vienen citando, el American College of Physicians reali-
zó un revisión crítica de las principales guías y consensos res-
pecto al objetivo óptimo de HBA1c, y ya insistió en que el obje-
tivo debería ser individualizado en función de la comorbilidad,
expectativa de vida y también en función de las preferencias
del paciente en lo que pueda afectar a su calidad de vida, fijan-
do el 7% como «un objetivo razonable para muchos, pero no
para todos los pacientes»46.
Tras la publicación de los últimos estudios, la ADA, junto a
otras asociaciones, ha presentado una «position statement»47
en la que, basándose en extrapolaciones y análisis de subgru-
po, emite una recomendación general de mantener la HBA1c
por debajo del 7%, pero señalando que esta cifra ha de indivi-
dualizarse en el sentido de ser un objetivo menos estricto en
diabéticos con historia de hipoglucemias graves, expectativa
de vida limitada, comorbilidad o presencia de complicaciones
micro o macrovasculares avanzadas, y sugiriendo, en cambio,
un objetivo más estricto en pacientes con buen estado.
ANTIAGREGACIÓN EN PREVENCIÓN PRIMARIA
Se dispone de seis ensayos clínicos y de tres metaanálisis que
han estudiado la eficacia del ácido acetilsalicílico (AAS) en la
prevención primaria de la enfermedad CV –ver tabla 3 en
www.AMF-semFYC.com– (75 a 500 mg/día; duración de 3,6 a
10 años; varones y mujeres de mediana edad, entre 50 y 60
años). El hallazgo más destacable es la reducción de los episodios
CV en torno a un 0,3-0,6%, subsidiaria de la disminución de IM
en varones (0,5-0,8%) y de ACV en mujeres (0,3%). El riesgo de
ACV hemorrágico en los varones se incrementa en un 0,1%.
En ningún ensayo se logra reducir la mortalidad total; en
uno de ellos (PHS) se reduce la mortalidad coronaria (0,2%) y
en otro (PPP) la mortalidad CV (0,6%), resultados que no se
trasladan a los metaanálisis.
En paralelo, en todos los estudios se observa un incremento
estadísticamente significativo de episodios de sangrado mayor,
fundamentalmente gastrointestinal, que el metaanálisis de
Berger cuantifica, a partir de estos ensayos, en 0,32% en varo-
nes y 0,25% en mujeres. Coincide con el 0,2-0,3% que Hayden
encuentra en su revisión, más amplia.
Los NNT globales que Berger calcula para 6,4 años son de
333 varones y de 270 mujeres para evitar un nuevo aconteci-
miento CV, y de 400 varones y 203 mujeres para provocar un
episodio de sangrado mayor.
Hay que hacer notar que los EC han incluido mayoritaria-
mente personas con riesgo CV bajo, lo que puede explicar el
reducido tamaño del efecto encontrado. En este sentido cabe
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destacar que en el macroestudio realizado en casi 40.000
mujeres (WHS) se encontró efecto en los subgrupos de: mayo-
res de 65 años, hipertensas, hipercolesterolémicas y en las dia-
béticas, y no en los respectivos subgrupos complementarios.
A la luz de estas evidencias, las guías, consensos y revisiones
formulan de modo distinto su recomendación: o bien desacon-
sejan la intervención con AAS en personas de bajo riesgo
(PAPPS) o bien la aconsejan (en dosis de AAS 75-100 mg/día)
únicamente en las personas de alto riesgo CV, o cuando los
beneficios potenciales de la intervención superen a los riesgos
(USPSTF). Ha de destacarse que el consenso europeo 4ª-EJTF (y
su adaptación española por el CEIPC) coloca el dintel en una
puntuación SCORE superior al 10%, en lugar del 5% con que
habitualmente se define el alto riesgo con estas tablas.
También se advierte que cuando existe HTA, la PA se controle
con carácter previo al inicio de la antiagregación. En cualquier
caso, la decisión debe ser individualizada valorando tanto la
eficacia esperada como el riesgo potencial de sangrado. De
hecho existen expertos que desaconsejan el uso de AAS en pre-
vención primaria48.
Dos estudios específicos realizados en población diabética
(POPADAD y JPAD) han obtenido resultados negativos salvo en
la variable compuesta mortalidad coronaria y cerebrovascular
en JPAP (RAR 0,7%). En los subgrupos de diabéticos de los
ensayos citados, los resultados no son homogéneos: bien no se
encuentran diferencias de efecto entre diabéticos y no diabé-
ticos (HOT, PHS), bien es mayor (WHS) o menor (PPP) en los
diabéticos. Además en el principal metaanálisis en prevención
secundaria y alto riesgo49 no se encontró efecto en el numero-
so grupo de diabéticos (5.126). Por ello las recomendaciones de
la ADA y de otras instituciones (utilizar AAS en todo diabético
tipo 2 mayor de 40 o de 50 años, y en los más jóvenes si tie-
nen factores de riesgo CV asociados o con 10 años de evolu-
ción) no parece estar sustentada por las evidencias disponi-
bles50,51. De hecho el 4ª-EJTF recomienda antiagregación única-
mente en los diabéticos con enfermedad CV, y el ESC-EASD en
las mismas circunstancias que en los no diabéticos. Por tanto,
la recomendación más adecuada en este momento sería la
misma que en la población general, esto es, considerar el
balance beneficio/riesgo del tratamiento preventivo con AAS
en los diabéticos con RCV «alto» y PA controlada.
INTERVENCIONES MULTIFACTORIALES
Se han publicado dos pequeños ensayos clínicos abiertos
que miden el efecto de intervenciones intensivas multifacto-
riales, uno en diabéticos graves (STENO52-53) y otro en diabéti-
cos en prevención primaria (SANDS54).
STENO (n = 160) obtiene reducciones absolutas de episodios
CV nada menos que del 20% (NNT 5 durante 7,8 años), y efecto
382
semejante en la aparición o desarrollo de varias afecciones
microvasculares52. En la extensión observacional53 del estudio a
13,3 años, se encontró una reducción absoluta de mortalidad
total del 20% y un 12,5% de mortalidad CV (NNT 8), a pesar de
que los dos grupos convergen en parámetros y tratamientos a
partir de la finalización del ensayo. Los 160 diabéticos de este
estudio tenían microalbuminuria, más de la mitad enfermedad
CV y neuropatía y una cuarta parte retinopatía, además de un
índice de masa corporal medio alrededor de 30. La intervención
incluyó técnicas de modificación del comportamiento e IECA y,
según necesidad, estatina, otros antihipertensivos y metformina,
glicacida y/o insulina, con el objetivo de lograr una presión arte-
rial inferior a 140/85 mmHg, colesterol total inferior a 190 mg/dl
y HBA1c menor de 6,5%.
El estudio SANDS (499 diabéticos sin enfermedad CV) no
obtuvo diferencias en morbimortalidad CV entre el grupo
sometido a tratamiento intensivo (con objetivos de PA ≤
115/75 mmHg y de LDL ≤ 70 mg/dl) y a tratamiento estándar
(objetivos, respectivamente, 130/85 y 100). Sí se encontró una
reducción estadísticamente significativa del grosor de la ínti-
ma media carotídea en el primer grupo54.
Para poder extrapolar los espectaculares resultados (en com-
paración con los del resto de ensayos aquí revisados) del STENO,
incluso a diabéticos graves, parece necesaria una confirmación
consistente, dado el pequeño tamaño del estudio, los amplios
intervalos de confianza y sus limitaciones metodológicas.
COMENTARIO FINAL
En la tabla de la pag 383 se presenta un resumen del tama-
ño del efecto (NNT) de los principales metaanálisis con fárma-
cos en prevención primaria. Únicamente tiazidas a dosis bajas
(mejor solas que asociadas a BB) han demostrado mejorar la
supervivencia (ver texto para la interpretación del resultado de
Brugst con estatinas). Tiazidas y ACA –ver tabla 3 en www.
AMF-semFYC.com– (y por comparación otros antihipertensi-
vos) reducen ACV, y las estatinas episodios coronarios, con NNT
en torno a 50. La aspirina en prevención primaria alcanza
NNT de 200.
Hace un par de décadas Geoffrey Rose se percató de que las
intervenciones individuales sobre personas de alto riesgo son sólo
una parte de la estrategia preventiva, pues el grueso de los casos
aparece en personas de riesgo moderado o bajo por constituir el
grupo poblacional más numeroso. Ante esta situación, el camino
recorrido en la prevención primaria de la ECV ha sido el de ir
incrementando la población susceptible de intervención indivi-
dual (en general con fármacos), mediante la promoción del uso
de instrumentos de estratificación del riesgo en población sana y
situando los dinteles de intervención y los objetivos terapéuticos
en niveles cada vez más bajos. Esta tendencia no es apoyada por
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Tabla 5

Número de personas que es necesario tratar para evitar un nuevo episodio (NNTa) en los principales metaanálisis
en prevención primaria
Fármaco MA Añosb MT MCV Mco Mce Co ACV ECV IC
Tiazidas dosis bajas Psaty 1997 2,8-5,8 76 72 – – 52 44 – 53
Tiazidas con BB INDANA Var 1997 2-5,8 90 72 NS 313 88 89 41 –
Tiazidas con BB INDANA Muj 1997 2-5,8 NS NS NS NS NS 76 50 –
BB Psaty 1997 2-5,8 NS NS – – NS 222 – 41
BB Wiysonge 2007 3,4-5,8 NS NS – – NS NS 149 –
Estatinas Thavendiranathan 2006 4,3 NS – NS – 60 268 – –
Estatinas Brugst 2009 4,1 189 – NS – 73 313 – –
AAS Hayden 2002 3,6-6,8 NS – NS – 156 NS – –
AAS Eidelman 2003 3,6-6,8 – NS – – 161 NS 159 –
AAS Berger Var. 2006 6,4 NS NS – – 120 NS 270 –
AAS Berger Muj. 2006 6,4 NS NS – – NS 400 333 –
Hipoglucemiantes Kelly 2009 3,4-10,7 NS NS – – 109 NS NS NS

AAS, ácido acetilsalicílico; ACV, accidente cerebrovascular; BB, betabloqueantes; Co, episodios coronarios; ECV, episodios cardiovasculares; IC, insuficiencia cardíaca; MA, metaanálisis; Mc, mor-
talidad cardiovascular; Mce, mortalidad cerebrovascular; Mco, mortalidad coronaria; MT, mortalidad total; Muj., mujeres ND, sin datos; NS, no estadísticamente significativo; Var., varones.
a
NNT obtenidos a partir de las reducciones absolutas del riesgo, calculadas con los datos ofrecidos por los respectivos metaanálisis. Los NNT de Thavendiranathan y de Bergen (ECV) son
de los autores del metaanálisis. Se inclyuen tanbién los resultados del único estudio.
b
Duración en años de los ensayos que se incluye en el metaanálisis o duración media ponderada ofrecida por los autores.
Más información en tablas 1 y 3 en www-AMF-semFYC.com

las evidencias que aquí se han resumido en términos de resulta-
dos de los ensayos y del esfuerzo terapéutico que hay que reali-
zar. De ahí la necesidad de retomar decididamente la que debería
ser la parte central de una estrategia preventiva de la ECV en
población sana, esto es, la estrategia poblacional y de salud públi-
ca que Rose temprana y argumentadamente aconsejó.
RESUMEN
Se realiza una revisión de las principales intervenciones far-
macológicas preventivas de la enfermedad cardiovascular (anti-
hipertensivos, hipolipemiantes, hipoglucemiantes y antiagregan-
tes), centrada en las evidencias que las justifican, los criterios de
inicio del tratamiento y los objetivos terapéuticos intermedios. Se
revisan los ensayos clínicos y metaanálisis, así como las principa-
les guías de práctica clínica y consensos internacionales.
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Félix Miguel García Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con fármacos
Alejandro Merino Senovilla
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Cuaderno del médico de familia.

Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con fármacos

El principal resultado de los antihipertensivos es la reducción de ACV. En prevención primaria

únicamente las tiazidas a dosis bajas, solas o asociadas a betabloqueantes, han demostrado
reducir, frente a placebo, la mortalidad total y cardiovascular y la incidencia de cardiopatía
isquémica.

Está indicado el tratamiento con fármacos cuando la PA es igual o superior a 160-150/100-95

mmHg y cuando la PA ≥ 140/90 mmHg en personas de «alto riesgo». En bajo riesgo se aconseja
optimizar las medidas sobre los estilos de vida.
Se está empezando a sustituir la recomendación de objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg por
el menos estricto y más ceñido a la evidencia disponible de 148/80 mmHg como cifra de
referencia.

En prevención primaria, las estatinas no han demostrado mejorar la supervivencia (ver

excepciones e interpretación en el texto). El tamaño del efecto en términos absolutos es del
2% en la reducción de episodios coronarios y CV y 0,5% en ictus. Este tamaño puede ser el
doble en los diabéticos, la mitad en países de bajo riesgo, y es menor o desaparece en mujeres
y mayores de 70 años.

En general se recomiendan estatinas cuando las cifras de LDL son muy elevadas (≥ 240 o
colesterol total ≥ 320 mg/dl) y en varones de «alto riesgo» CV y LDL > a 130 mg/dl. Pero no
existe acuerdo en la definición operativa de «alto riesgo».

Dada la falta de evidencias, consensos recientes se decantan por recomendar dosis estándar de
estatina sin fijar objetivos de LDL en prevención primaria.

Los resultados positivos en los ensayos clínicos con hipoglucemiantes se han logrado con
HbA1c medias alrededor de 7-7,4% frente a HbA1c de 7,9-9,1. Los ensayos con objetivos más
estrictos (< 6-6,5%, logrados 6,3-6,9%) no han conseguido resultados clínicos netos y aparece
un incremento de mortalidad total y CV. Hospitalización, hipoglucemia grave y/o coma son dos
o tres veces superiores con tratamiento intensivo. Por ello el objetivo general HbA1c < 7% ha
sido matizado en el sentido de individualizarlo al alza en casos de comorbilidad,
complicaciones avanzadas, historia de hipoglucemias graves, baja expectativa de vida y/o mala
calidad de vida a causa del tratamiento.

El AAS reduce la incidencia de infarto de miocardio en varones sanos del 0,5 al 0,8% y en
mujeres los ictus en torno al 0,3%, sin afectar a la mortalidad, en ensayos que han durado de 4
a 10 años. La incidencia de episodios de sangrado mayores es un 0,3% superior. Por ello ha de
considerarse la relación beneficio/riesgo antes de iniciar el tratamiento, también en diabéticos.

Versión completa del cuaderno de familia en www.AMF-semFYC.com

21 AMF 2009;5(7):375-385 385