Pae Parte 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL

JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA DEL C. M. N. SIGLO XXI DEL IMSS
LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
CLAVE 3017-12 CICLO ESCOLAR 2010-2011/2
JERARQUIZACIÓN POR DOMINIO ALTERADO
DOMINIO CLASE EVIDENCIADO POR SINGNOS Y

SINTOMAS.
FISIOLOGICO REGULACION FISICA  Coma barbitúrico
 Entubación endotraqueal.
 Ruidos respiratorios tipo roncus
 Secreciones blancas de
moderada cantidad.
AMBIENTAL MANEJOR DE  Drenaje Subdural bilateral
RIESGOS  Manipulación constante por el
personal de salud.
 Drenaje de liquido hematico
 Falta de higiene por parte de
los familiares.
COMPLICACIONES POTENCIALES
CP EVIDENCIADO POR SINGNOS Y
SINTOMAS.
CRISIS CONVULSIVAS  Movimientos tónico clónicos
SECUNDARIAS A HEMATOMA  Duración de 2 minutos
SUBDURAL HEMISFÉRICO CRÓNICO  Alteraciones de signos vitales
BILATERAL
INSUFICIENCIA RENAL SECUNDARIA  Edema en miembros pélvicos ´++
A HIPOVOLEMIA.  Hipertensión arterial de 141/84
mmHg con una media de 106.
 control de líquidos:
Total de ingresos 950 ml
Total de Egresos 482 ml
Balance + 468 ml.
 Hemoglobina de 9.4 gr/ml y un
hematocrito de 40.9
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VALORACION FOCALIZADA
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS
La persona de cuidados esta bajo efectos de sedación con tiopental 250 mg

aforados a 25 cc de Solución Fisiológica y pasar 2 ml x hora, se auscultan campos
pulmonares, con buena entrada y salida de aire, ruidos pulmonares de tipo roncus,
posterior a la aspiración gentil de secreciones, se obtienen secreciones blancas en
escasa cantidad, sin presencia de sangre y ningún resto anormal, el cuidador
primario refiere que en casa es expuesto al humo del tabaco por padre fumador,
no es alérgico a ningún medicamento, es Post operado de drenaje de Hematoma
Subdural crónico, se niegan enfermedades respiratorias, como asma insuficiencia
respiratoria, EPOC, no se le expone a corrientes de aire frio, y manifiesta a madre
que lo alimentaba con leche materna y té de manzanilla
RIESGO DE INFECCION
La persona de cuidados no tiene infecciones anteriores, tiene presencia de heridas
quirúrgicas, drenaje de hematoma Subdural crónico bilateral, tiene un catéter
arrow de 3 lúmenes, temperatura corporal de 36.8°C, se observa que existe gran
desconocimiento por parte del familiar primario, como el incorrecto lavado de
manos y la manipulación de los drenes, siendo así esto un gran foco de infección.
25
CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS A HEMATOMA SUBDURAL

HEMISTERICO CRONICO BILATERAL.
Lactante de 5/12 meses de edad, como antecedentes de importancia, primera
gesta de madre de 29 años, embarazo sin complicaciones de 33 SG, parto
eutócico, apgar de 7/9, sin embargo a los 23 días de vida ingresa al servicio de
urgencias de su HGZ por crisis convulsivas con movimientos tónico clónicos, y
datos de shock hipovolemico se le toma una Tomografía en la cual se observa un
hematoma Subdural hemisférico crónico bilateral el cual se le programa para
colocar drenaje Subdural.
INSUFICIENCIA RENAL SECUNDARIA A HIPOVOLEMIA.
se le valora a la persona de cuidados elevación sostenida de la densidad de la

orina la cual se encuentra en 1.020 g/l, niveles de Na en la orina la presión
sanguínea, la cual presenta hipertensión arterial de 141/84 mmHg con una
media de 106.
Edema en miembros pélvicos la cual de acuerdo a él signos de Godet tiene ++

Se realiza la toma de peso corporal diariamente en el turno matutino el cual se
mantiene en 4.100kg , se le realiza durante el turno un control estricto de líquidos:
Total de ingresos 950 ml
Total de Egresos 482 ml
Balance + 468 ml.
Hemoglobina de 9.4 gr/ml y un hematocrito de 40.9
26
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS
DEFINICION: estado en que la persona manifiesta, una amenaza de su estado

respiratorio, relacionado con la incapacidad para toser eficazmente.
(Carpenito Pág. 389)
Diagnostico.
LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C ESTASIS DE SECRECIONES M/P

RONCUS, SECRESIONES ESPESAS Y DE MODERADA CANTIDAD.
2. RIESGO DE INFECCION
DEFINICION: estado en el que la persona experimenta o está en riesgo de ser

invadida, por microorganismos oportunistas procedentes de fuentes
endógenas.
Diagnostico
ALTO RIESGO DE INFECCION R/C PUERTA DE ENTRADA PARA LA

INVASION POR MICROORGANISMOS (Derivación bilateral de Hematoma
Subdural) E INMADUREZ DEL SISTEMA IMUNITARIO.
27
3. CP. CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS A HEMATOMA

SUBDURAL HEMISTERICO CRONICO BILATERAL
DEFINICION: define a una persona que presenta un cuadro o riesgo elevado

de presentar un cuadro de episodios paroxísticos de contracción y relajación,
muscular involuntaria.
4. CP. INSUFICIENCIA RENAL SECUNDARIA A HIPOVOLEMIA.
DEFINICION: describe una persona que presenta un cuadro, o riesgo

elevado de presentar, un cuadro de disminución de la tasa de filtración
glomerular con oliguria o anuria.
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DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL

JERARQUIZACIÓN POR DOMINIO ALTERADO

DOMINIO CLASE EVIDENCIADO POR SINGNOS Y

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS

La persona de cuidados esta bajo efectos de sedación con tiopental 250 mg

La persona de cuidados no tiene infecciones anteriores, tiene presencia de heridas

quirúrgicas, drenaje de hematoma Subdural crónico bilateral, tiene un catéter

arrow de 3 lúmenes, temperatura corporal de 36.8°C, se observa que existe gran

desconocimiento por parte del familiar primario, como el incorrecto lavado de

CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS A HEMATOMA SUBDURAL

INSUFICIENCIA RENAL SECUNDARIA A HIPOVOLEMIA.

se le valora a la persona de cuidados elevación sostenida de la densidad de la

Edema en miembros pélvicos la cual de acuerdo a él signos de Godet tiene ++

Total de ingresos 950 ml

Total de Egresos 482 ml

Balance + 468 ml.

Hemoglobina de 9.4 gr/ml y un hematocrito de 40.9

1. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS

DEFINICION: estado en que la persona manifiesta, una amenaza de su estado

(Carpenito Pág. 389)

LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C ESTASIS DE SECRECIONES M/P

DEFINICION: estado en el que la persona experimenta o está en riesgo de ser

(Carpenito Pág. 412)

ALTO RIESGO DE INFECCION R/C PUERTA DE ENTRADA PARA LA

3. CP. CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS A HEMATOMA

DEFINICION: define a una persona que presenta un cuadro o riesgo elevado

(Carpenito Pág. 781)

4. CP. INSUFICIENCIA RENAL SECUNDARIA A HIPOVOLEMIA.

DEFINICION: describe una persona que presenta un cuadro, o riesgo

(Carpenito Pág. 771)

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