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Dossier médical
Encyclopédie Pratique de Médecine
et carnet de santé
■
Introduction
Les médecins libéraux devraient être associés de
plus en plus fortement à certaines missions de santé
publique dans les années qui viennent. Les
différentes dispositions récentes devraient en effet
renforcer ce rôle. Certaines le soulignent dans les
textes législatifs : c’est le cas de la mise en place du
codage des actes et pathologies. Pour d’autres cet
aspect n’est pas envisagé explicitement mais une
réflexion sur leurs utilités potentielles en santé
publique s’intensifie : la généralisation du carnet de
santé à l’ensemble de la population et les nouvelles
dispositions du Code de déontologie concernant le
dossier médical sont autant de mesures qui
relancent la réflexion sur leurs intérêts en santé
publique.
■
Différentes dispositions récentes
Les évolutions suscitées par les réformes récentes
du système de santé français dans le secteur libéral
sont marquées tout d’abord par l’introduction des
références médicales opposables, la mise en place
d’un système de contrôle des pratiques par le
codage des actes et pathologies, l’informatisation du
cabinet médical et enfin l’instauration du carnet de
santé, outil de coordination entre professionnels de
santé. Ces dispositions conduiront inéluctablement à
une évolution majeure, d’une part des pratiques en
médecine libérale, et d’autre part de la place et du
rôle des médecins libéraux dans leurs missions de
santé publique.
Tableau I. – Usage du dossier médical et du carnet de santé.
Détenteur Qui le remplit ?
Dossier médical médecin tout médecin (selon le
Code de déontologie)
Carnet de santé patient tous les médecins appe- meilleur suivi du patient
lés à donner des soins
au patient
© Elsevier, Paris
MH Metzger, M Goldberg
‚ Codage des actes et pathologies
Les contraintes budgétaires concernant les
dépenses de soins ont amené les partenaires
sociaux à mettre en place un dispositif de maîtrise
médicalisée en secteur libéral, fondée sur l’utilisation
de références médicales opposables et sur le
contrôle de leur application. C’est pourquoi a été
institué le codage des actes et pathologies
diagnostiquées, légalisé par la loi du 4 janvier
1993 [6] . Le décret d’application [3] souligne
également que le codage des actes et pathologies a
pour finalité « le développement des actions de
prévention, d’éducation et d’information sanitaires
[...] la réalisation d’études épidémiologiques [...] et
l’évaluation du système de santé ».
‚ Généralisation du carnet de santé
(tableau I)
La généralisation du carnet de santé à l’ensemble
de la population est l’une des mesures introduites
par l’ordonnance d’avril 1996, relative à la maîtrise
médicalisée des dépenses de soins [7]. L’objectif
assigné à ce nouvel instrument est d’assurer une
meilleure coordination des soins, en améliorant
l’information mutuelle entre le médecin traitant, qui
tient le dossier médical du patient, et les autres
professionnels. L’ordonnance rend sa présentation
obligatoire par le patient, sauf cas de force majeure
ou d’urgence ; aucune sanction n’est cependant à
l’heure actuelle prévue à l’encontre du patient en cas
de non-respect de cette disposition. Le texte ne
définit pas précisément les informations que le
médecin doit y mentionner : « Les médecins appelés
à donner des soins au patient doivent porter sur le
carnet de santé, dans le respect des règles de
déontologie qui leur sont applicables et sauf
opposition du patient, les constatations pertinentes
pour le suivi médical du patient. »
Objectifs
aide-mémoire du médecin
suivi du patient
outil d’aide à la décision diagnostique et thérapeu- absence de standardisation du recueil ⇒ limitation
tique
outil médico-légal
outil de communication entre professionnels de
santé
coordination des soins
1
‚ Informatisation des cabinets médicaux
L’ordonnance d’avril 1996 relative à la maîtrise
médicalisée des dépenses de soins [7] fixe au 31
décembre 1998 la date à laquelle caisses
d’assurance maladie et professionnels de santé
devront procéder à la télétransmission des feuilles
de soins. Pour cela le professionnel utilisera une
carte électronique individuelle, « la carte de
professionnel de santé », lui permettant de s’identifier
et de sécuriser les données transmises, et chaque
assuré social devra détenir une carte à puce. Un
volet de cette carte à puce (carte Vitale 2) permettra
d’y transférer le carnet de santé papier. Cette
disposition devrait accélérer l’informatisation des
cabinets médicaux, qui est à l’heure actuelle peu
développée en France.
‚ Dossier médical (tableau I)
Le nouveau Code de déontologie stipule dans
l’article 45 [2] que le « médecin doit tenir pour chaque
patient une fiche d’observation qui lui est
personnelle ; cette fiche est confidentielle et
comporte les éléments actualisés, nécessaires aux
décisions diagnostiques et thérapeutiques ».
Le contenu du dossier médical n’est cependant
pas explicitement défini dans les textes. L’Agence
nationale pour le développement de l’évaluation
médicale (ANDEM) a formulé un certain nombre de
recommandations [1] quant à sa tenue et notamment
sur la structuration des informations à inclure,
concernant une consultation (tableau II).
■
Besoins de santé publique
Les besoins de santé publique auxquels le dossier
médical ou le carnet de santé pourraient contribuer
sont très divers (fig 1).
Risques
non-respect du secret médical et de la confidentia-
lité
perte ou destruction
de l’utilisation par des tiers
sous forme papier : non-respect du secret médical
et de la confidentialité +++
perte
non-présentation du carnet par le patient
refus de remplissage par le médecin
absence de standardisation du recueil ⇒ limitation
de l’utilisation par des tiers
7-1020 - Dossier médical et carnet de santé

‚ Outils d’amélioration
Tableau II. – Synthèse des informations à recueillir pour la tenue du dossier du patient en méde- de la qualité des soins
cine générale [1].
Certains choix dans l’organisation du dossier
Identification médical pourraient améliorer
Nom complet actualisé indispensable la qualité des soins
Sexe indispensable Une revue de la littérature effectuée par
Date de naissance indispensable l’ANDEM [1] sur le rôle du dossier médical dans la
Numéro de dossier souhaitable qualité des soins a permis de montrer que des
Symbole pour signaler les homonymes souhaitable aménagements du dossier permettraient d’améliorer
Informations administratives certaines procédures de prise en charge des
patients : par exemple l’existence d’une fiche de
Adresse indispensable synthèse augmente l’aptitude du médecin à prédire
Téléphone indispensable un résultat d’examen ou l’évolution des symptômes.
Profession indispensable L’élaboration d’une fiche de suivi répertoriant les
Numéro de Sécurité sociale souhaitable données cliniques, les résultats d’examens
Affection de longue durée (ALD) souhaitable complémentaires et traitements améliore le suivi de
Tuteur, curateur, tiers payeur souhaitable maladies chroniques. L’existence d’un questionnaire
Mutuelle souhaitable standardisé dans les fiches de suivi incite le médecin
Données d’alerte (dont les allergies et intolérances à pratiquer sa surveillance clinique et biologique de
indispensable façon plus systématique. Les dossiers médicaux
médicamenteuses)
informatisés comportant des rappels automatiques
Rencontre
permettent également d’améliorer les procédures de
Nom du médecin indispensable dépistage ou de prévention. Ces systèmes calculent
Date de la rencontre indispensable automatiquement pour un patient donné, la date
Type de contact souhaitable d’un rappel de vaccination par exemple, et
Données significatives de la rencontre souhaitable rappellent cette date au médecin soit à l’ouverture
Conclusion/synthèse de la rencontre indispensable du dossier du patient, soit à la date prévue du rappel.
Décisions indispensable
Carnet de santé : outil de coordination
Histoire médicale actualisée et facteurs de santé des soins
Antécédents personnels indispensable Le carnet de santé a pour objet de faciliter le suivi
Antécédents familiaux indispensable des malades et leur orientation dans le système de
Facteurs de risque indispensable soins. Son objectif est d’abord d’assurer un meilleur
Vaccinations et actions de prévention et dépistage indispensable suivi individuel des patients. Le carnet de santé sous
Événements biographiques significatifs souhaitable sa forme papier actuelle ne présente que peu
d’intérêt comme système d’information à visée de

Objectifs formuler des amélioration de la - élaboration d'études - actions de prévention,

poursuivis hypothèses sur les qualité des soins validant les hypothèses dépistage
causes de variations de recherche - amélioration du
des volumes de - amélioration des système de soins
prescriptions connaissances scientifiques

Résultats évaluation des évaluation des formulation d'hypothèses évaluation des

attendus variations de volume procédures de soins de recherche tendances d'évolution
de prescriptions

Nature des recueil sur certaines analyse comparative enquêtes épidémiologiques recueil
informations caractéristiques des fondée sur la répartition - ponctuelles - maladies à déclaration
- patients traités aléatoire des patients - en routine obligatoire
- prescripteurs - pharmacovigilance...

Partenaires du médecin libéral réseau de médecins - médecins libéraux - médecins libéraux

recueil libéraux - spécialistes de - professionnels de
recherche santé publique

mise en commun de données

procédures de recueil standardisées

selon un protocole de recherche

saisie informatique et codage d'informations médicalisées

au cabinet médical

recueil actuel
dossier médical et /ou carnet de santé

1 Les circuits d’information envisageables dans le cadre d’une exploitation collective du dossier médical (et/ou du carnet de santé).

2

santé publique. Par contre son passage sous forme
informatisée, par l’intermédiaire de la carte Vitale 2,
peut, à condition de remplir un certain nombre
d’exigences, contribuer à produire des données
médicalisées présentant un intérêt pour
l’amélioration des connaissances sur l’état de santé
de la population.
‚ Outils d’évaluation de l’activité médicale
en secteur libéral [4]
Le terme d’activité médicale recouvre des notions
très variables [4] : il est important de reconnaître dans
chaque projet d’analyse quelle conception de
l’activité médicale est sous-jacente au problème
posé, car cette conception détermine pratiquement
les modalités d’observation et surtout la structure de
l’information à recueillir.
Évaluation en terme de productivité
Le médecin peut vouloir évaluer son activité en
terme de productivité. Les indicateurs devront alors
être d’ordre microéconomique, permettant d’évaluer
les coûts et les produits associés à chaque situation ;
ces indicateurs seront produits uniquement à partir
des données du cabinet. L’évaluation aboutira
éventuellement à une réorganisation des méthodes
de soins.
Comparaison des volumes de prescriptions
Les indicateurs produits doivent alors tenir
compte de certaines caractéristiques des patients
traités (âge, morbidité, statut social...) et des
prescripteurs (âge, zone d’exercice, comportement
médical : utilisation des services hospitaliers,
maintien à domicile...). L’évaluation amènera le
médecin à fournir des hypothèses sur les causes de
variations du volume de ses prescriptions par
rapport à ses confrères.
Amélioration de la qualité des soins
Ce concept s’intègre dans une démarche de santé
publique. Cette forme d’activité est également celle
qui est la plus complexe à étudier car l’évaluation
doit faire appel à des méthodes d’études
standardisées, fondées sur l’analyse comparative de
deux groupes de patients répartis de façon aléatoire
entre ceux qui bénéficient de la procédure qu’on
évalue et ceux qui n’en bénéficient pas. La mise au
point de ce type d’étude nécessite l’élaboration d’un
protocole et de prendre des précautions pour éviter
certains biais. Cette évaluation est par conséquent
difficilement envisageable pour un médecin ou un
groupe de médecins isolés. Par contre elle peut être
d’un grand apport scientifique dans le cadre d’un
réseau de médecins bien organisé, c’est-à-dire
répondant aux exigences de la collecte de données
comme il sera exposé au chapitre suivant.
‚ Outils pour l’épidémiologie
Jenicek et Cleroux [5] définissent l’épidémiologie
comme « un raisonnement et une méthode propres
au travail objectif en médecine et dans d’autres
sciences de la santé, appliqués à la description des
phénomènes de santé, à l’explication de leur
étiologie et à la recherche des méthodes
d’intervention les plus efficaces ». Les méthodes
d’investigation les plus courantes dont disposent les
épidémiologistes sont la mise au point d’enquêtes
spécifiques, élaborées selon un protocole d’étude et
répondant à un objectif précis. Les praticiens libéraux
sont déjà largement sollicités dans ce type de
démarche, que ce soit de manière obligatoire (recueil
des maladies à déclaration obligatoire,
pharmacovigilance...) ou de manière volontaire
(participation à des réseaux de surveillance ou à des
réseaux sentinelles, participation à des enquêtes
ponctuelles, etc).
La mise en place d’un système d’information en
médecine libérale par l’intermédiaire du codage des
actes et pathologies, permettant la collecte
d’informations médicalisées en routine, ouvre
cependant de nouvelles voies dans le domaine de
l’épidémiologie en France. Si de nombreuses
questions d’ordre méthodologique sont posées par
l’utilisation de données médicalisées, produites pour
des objectifs autres qu’épidémiologiques, ces
informations peuvent également être d’un apport
considérable pour « repérer » des cas pathologiques
qui à l’heure actuelle demandent de grands
investissements pour en permettre l’étude.
■
Exigences d’un recueil
de données médicalisées
‚ Usage collectif du dossier médical
[4]
et/ou du carnet de santé
Un tel recueil nécessite la mise en commun des
données issues du dossier médical ou du carnet de
santé, ce qui pose tout d’abord différentes questions
liées à la confidentialité et à la propriété des
données.
Sécurité et confidentialité
des données médicales transmises
La sécurité et la confidentialité des données sont
bien entendu essentielles à évoquer lorsqu’il s’agit
de traiter automatiquement des informations
médicales nominatives. Le Conseil national de
l’Ordre des médecins a émis récemment un certain
nombre de recommandations et a notamment
rappelé l’obligation d’établir un contrat écrit entre le
médecin et les tiers concernés lorsque des données
informatisées contenues dans les dossiers médicaux
sont transmises ou échangées (ces échanges n’étant
pas prévus par des lois). Ce contrat doit être transmis
au conseil départemental de l’Ordre pour avis.
Rappelons également que tout protocole d’étude
impliquant le traitement automatisé d’informations
nominatives doit être soumis à la Commission
nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). Les
nouvelles dispositions prévues par l’ordonnance
concernant l’informatisation, devraient faciliter la
mise en commun des données provenant des
cabinets médicaux, notamment par l’intermédiaire
de la télétransmission et par la création du Réseau
Santé Social. Si ces outils constituent un important
potentiel pour l’élaboration d’études à visée de
recherche épidémiologique, évaluative ou autre, le
problème de la confidentialité et de la sécurité des
informations transmises est posé avec une acuité
encore plus forte. Ces aspects ne doivent pas pour
autant être considérés comme un obstacle au
partage des informations ; il existe en effet sur le
plan technique des méthodes permettant de
satisfaire ces deux exigences. Le Conseil national de
l’Ordre des médecins et la CNIL préconisent le
cryptage des informations transmises. Cette
technique permet de transformer un texte clair en un
message chiffré incompréhensible si la personne
n’en possède pas la clé. Le cryptage rend les
3
Dossier médical et carnet de santé - 7-1020
données anonymes et permet l’authentification du
message. Cette dernière procédure permet de
vérifier d’une part l’intégrité des informations
transmises et d’autre part l’identité de l’expéditeur et
du destinataire du message.
Propriété des données
Rappelons tout d’abord que le dossier médical et
le carnet de santé sont tous deux la propriété du
patient. Alors que le carnet de santé est détenu par le
patient et donc directement lisible par celui-ci tant
qu’il sera sous forme papier, le dossier médical est
détenu par le médecin. Le malade peut par
conséquent avoir accès à son dossier, mais par
l’intermédiaire d’un médecin (article 46 du Code de
déontologie).
Les informations médico-administratives que le
médecin devra transmettre aux organismes
d’assurance maladie, selon l’ordonnance d’avril
1996, posent de ce point de vue un problème
différent. L’utilisation de ces données est l’objet d’un
rapport de force entre les organismes d’assurance
maladie et les médecins car elles peuvent être
utilisées à des fins de contrôle individuel des
pratiques médicales. Les propriétaires des données
transmises ne sont pas à ce jour clairement désignés.
Toutefois, compte tenu des enjeux, il paraît
nécessaire de dissocier la mise en commun de
données pour de tels usages de celle ayant des
objectifs de santé publique.
‚ Utilisation d’un langage commun
Le recueil de données doit reposer sur l’utilisation
d’un langage commun par les praticiens. Ce langage
commun est matérialisé par un système de
classification qui en permet le codage. Le choix
d’une classification adaptée est fondamental dans
l’obtention d’un système d’information valide et
efficace : il doit par conséquent être déterminé d’une
part par les caractéristiques professionnelles des
praticiens concernés et d’autre part par les objectifs
assignés au dispositif.
Le programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI) a nécessité l’instauration d’un
système de codage des actes et diagnostics dans les
hôpitaux publics. La classification retenue pour le
codage des diagnostics a été la classification
internationale des maladies (CIM10) [8], et pour le
codage des actes diagnostiques et thérapeutiques, le
catalogue des actes médicaux (CDAM), édité par le
ministère de la Santé.
L’introduction d’un codage des actes et
diagnostics en secteur libéral nécessite également
d’effectuer un choix de classification. Jusqu‘à présent
les médecins libéraux effectuaient un codage des
actes en utilisant la nomenclature générale des actes
professionnels (NGAP), ce qui permettait de définir
leurs honoraires médicaux. Les travaux se portent
actuellement sur la création d’une nomenclature
commune aux secteurs libéral et hospitalier, qui se
substituerait au CDAM et à la NGAP. En ce qui
concerne le codage des diagnostics, le concept d’une
classification unique pose d’autres difficultés. Si dans
un contexte de santé publique, une compatibilité
entre les deux classifications est indispensable, des
adaptations sont cependant nécessaires pour
répondre aux spécificités d’activité des deux
secteurs. Cette compatibilité peut être obtenue en
mettant en œuvre des procédures de transcodifi-
cation. Le choix des classifications effectué pour le
PMSI se justifie par le caractère spécialisé des
7-1020 - Dossier médical et carnet de santé

activités pratiquées dans le secteur hospitalier. De
façon générale, il sera porté lors de l’hospitalisation
d’un patient un diagnostic, alimenté par un
ensemble d’examens complémentaires que permet
la structure hospitalière. L’existence d’un diagnostic
peut ainsi trouver une traduction codée dans la CIM.
Les pratiques professionnelles en secteur libéral sont
tout autres, et ce d’autant plus en médecine
générale : pour nombre de patients consultants, le
médecin ne peut établir de diagnostic. Cette part non
négligeable de l’activité libérale doit être prise en
compte dans le système d’information, et par
conséquent le système de codage doit permettre de
la décrire de la façon la plus valide possible. Cet
aspect fait l’objet à l’heure actuelle de nombreux
travaux en médecine générale, portant
essentiellement sur trois classifications : la CIM 10, le
fruit d’expérimentations et dépend de l’objectif
prioritaire assigné au système d’information. Le
protocole de recueil doit définir précisément
l’objectif, les responsables (techniques, politiques et
financiers) de l’enquête, le questionnaire standardisé
utilisé, les méthodes de codage utilisées, la
population sur laquelle le recueil se porte (recueil
exhaustif sur l’ensemble de la population consultant
en médecine libérale ou recueil sur un groupe
spécifique), les modalités de participation des
médecins (volontaire, obligatoire), les méthodes de
transmission des données aux organismes chargés
de leur exploitation (télétransmission, support
disquette, périodicité des transmissions) et les
moyens logistiques qui permettent la maintenance
du système. Enfin, l’un des aspects fondamentaux
du protocole est de définir les méthodes de
population [5]. L’un des paramètres importants qui
conditionnent la validité externe est la
reproductibilité des informations transmises : cette
reproductibilité dépend d’une part de la capacité
qu’a le médecin, devant des symptômes semblables
survenant chez deux patients distincts, à établir puis
coder de la même façon le diagnostic (variabilité
intraobservateur), et d’autre part de la capacité
qu’ont différents médecins à établir le même
diagnostic devant un même malade (variabilité
interobservateur) [4].
■
Conclusion

dictionnaire des résultats de consultation [10] et la
classification internationale des soins primaires [9].
‚ Standardisation
des procédures de recueil
Le dossier médical est un aide-mémoire pour le
médecin, dans lequel celui-ci inscrit les informations
qu’il juge utiles pour le suivi du patient. Ses critères
de recueil sont par conséquent subjectifs, dépendant
de ses besoins personnels. Dans le cadre d’une
utilisation collective, le choix des données recueillies
doit au contraire être effectué sur des critères les plus
objectifs possibles et donc reposer sur une
standardisation des procédures de recueil. Pour cela,
il est indispensable de concevoir un questionnaire
minimal destiné au recueil collectif et d’établir un
protocole de recueil. L’élaboration d’un
questionnaire à visée de santé publique doit être le
vérification de la validité des données transmises.
‚ Validité des données transmises
La validité des données est une propriété
essentielle qui conditionne l’utilisation des
informations recueillies. On distingue deux types de
validité : la validité interne et la validité externe. La
validité interne correspond dans l’étude de la
morbidité à la concordance existant entre le
diagnostic établi par le médecin et le problème réel
du patient. La validité interne en médecine de ville
doit se concevoir autrement qu’en médecine
hospitalière, les moyens paracliniques mis à
disposition du clinicien n’étant pas de même nature
et ne se justifiant pas pour une grande part des
maladies ou symptômes rencontrés dans ce secteur.
La validité externe correspond à l’aptitude qu’ont les
données à décrire ce qui existe réellement dans la
De nombreux indicateurs dans le champs de la
médecine libérale sont absents à l’heure actuelle
(manque de connaissance de la morbidité traitée et
des pratiques). Le dossier médical et/ou le carnet de
santé pourraient constituer des outils intéressants
pour tenter de répondre à ces besoins informa-
tionnels de santé publique. Pour apporter une
information valide, adaptée et exploitable, le recueil
de données médicalisées doit être orienté autour
d’un objectif précis, clairement défini. De
nombreuses questions, techniques et politiques, sont
posées par l’utilisation du dossier médical et/ou du
carnet de santé pour des objectifs de santé publique.
Les réponses qui y seront apportées dans les années
qui viennent en conditionneront la réussite ;
soulignons toutefois l’importance de l’expérimen-
tation et de l’évaluation de tout projet de cette
ampleur.

Marie-Hélène Metzger : Épidémiologiste.

Marcel Goldberg : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
INSERM U 88, hôpital national de Saint-Maurice, 14, rue du Val-d’Osne, 94415 Saint-Maurice cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : MH Metzger et M Goldberg. Dossier médical et carnet de santé.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-1020, 1998, 4 p

Références

[1] Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale. La tenue
du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations.
Paris : ANDEM, 1996
[2] Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant Code de déontologie médi-
cale. JO 8 septembre 1995 : 13305-13310
[3] Décret n°95-564 du 6 mai 1995 relatif au codage des actes et prestations
remboursables par l’assurance maladie ainsi que des pathologies diagnostiquées et
modifiant le Code de la Sécurité sociale. JO 7 mai 1995 : 7371-7373
[4] Goldberg M, Bréart G, Ducrot H et al. Le médecin et son ordinateur. Paris :
Frison-Roche, 1994
[5] Jenicek M, Cléroux R. Épidémiologie : principes, techniques, applications.
Paris : Maloine, 1987
[6] Loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de
santé et l’assurance maladie. JO 5 janvier 1993 : 251-254
[7] Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des
dépenses de soins. JO 25 avril 1996 : 6311-6320
[8] Organisation mondiale de la santé. Classification statistique internationale des
maladies et des problèmes de santé connexes. Genève : Organisation mondiale de
la santé, 1993
[9] Roland M, Jamoulle M, Dendeau B. Approches taxinomiques en médecine de
famille. Bruxelles : Care edition, 1996
[10] Société française de médecine générale. Documents de recherche en méde-
cine générale n° 47-48. Dictionnaire des résultats de consultation. Paris : Société
française de médecine générale, 1996