REVISTA HOLANDESA DE MEDICINA

Un niño pequeño con una fractura mandibular

HISTORIAS DE CASOS
03-07-2017
Eva L. van der Linden, Rolf J. Bun y Erim van Os

Aceptado el 22 de marzo de 2017 .

Publicado el 07/07/2017 .
Publicado en forma impresa en la semana 31 de 2017.
Cite este artículo como: Ned Magazine Medical. 2017; 161: D1402

Información del autor

Hospital de la Cruz Roja, Departamento de Pediatría, Beverwijk.

EL van der Linden, co-asistente; los doctores E. van Os, pediatra.

Noordwest Hospital Group, Departamento de Cirugía Oral, Maxilofacial y

Facial, Alkmaar.

Los Dres. RJ Bun, cirujano oral y maxilofacial.

Persona de contacto: E. van Os ( evanos@rkz.nl ).

Conflictos de intereses
Conflicto de intereses y apoyo financiero: Ninguno reportado.

Antecedentes
Una fractura mandibular es una condición rara de la infancia. Los síntomas
de este síndrome son dolor e hinchazón preauriculares, trismo y dolor de
apertura de boca, y a menudo van precedidos de una caída en el
mentón. Perder el diagnóstico puede tener serias consecuencias para el
crecimiento y desarrollo de la mandíbula.

Caso
Un niño de 3 años fue derivado por hinchazón de la mejilla izquierda, fiebre
y vómitos. Se cayó de mentón 2 días antes. En el examen físico, tenía un
fuerte dolor de presión preauricular y un trismo. Debido a que
sospechábamos que la parotitis viral y la deshidratación eran inminentes, el
paciente fue ingresado. Después de su alta, el paciente visitó al dentista
para un examen del molar dolorido por presión. El dentista realizó un
ortopantomograma y encontró una fractura de la mandíbula del collum
izquierdo.

Conclusión
En cada niño que ha caído sobre el mentón, es importante prestar atención
a las características de una fractura mandibular y, si es necesario, realizar
diagnósticos radiológicos accesibles.

Introduccion
La fractura mandibular es rara en niños menores de 5 años. Sin embargo,
también es importante que los niños pequeños sean conscientes de esto. Si
se omite, este diagnóstico puede tener graves consecuencias para el
crecimiento y el desarrollo de la mandíbula. Por ejemplo, una fractura
desapercibida puede provocar asimetría facial, maloclusión y anquilosis de
la articulación temporomandibular. 1,2 Describimos aquí a un paciente con
hinchazón unilateral de la mejilla, fiebre y vómitos, en quien inicialmente se
perdió una fractura mandibular.

Historia de la enfermedad
El paciente , un niño de 3 años, fue derivado a la Clínica ambulatoria
pediátrica por el médico de familia por inflamación de la mejilla izquierda,
fiebre y vómitos. Había estado en la sala de emergencias 2 días antes con
una herida en la barbilla después de caerse de su bicicleta. La herida fue
luego grabada. El estudio del dedo gordo no mostró otras lesiones. A pesar
de la fuerte caída y de la insistencia de los padres, no se tomaron
radiografías de la mandíbula. Una vez en casa, su mejilla izquierda se volvió
más gruesa y dolorosa. El paciente también desarrolló fiebre hasta 39 ° C,
vomitó y comió poco.

Durante un examen físico vimos a un niño moderadamente enfermo sin

fiebre. La hinchazón de la mejilla izquierda era visible sin enrojecimiento ni
oreja sobresaliente. Tenía un fuerte dolor de presión preauricular en el área
de la glándula parótida y un trismo, lo que dificultaba el examen de la boca y
la faringe. La herida en la barbilla parecía tranquila. Los otros exámenes
ENT, internos y neurológicos no fueron diferentes.

Las pruebas de laboratorio no mostraron anormalidades, excepto un valor

de PCR mínimamente aumentado de 10 mg / l. Diferencialmente, pensamos
en una parotitis viral o bacteriana. Se utilizaron diagnósticos para virus de
paperas, citomegalovirus y virus epstein-barr. El otorrinolaringólogo
consultado no tenía otras consideraciones además de la parotitis.

En relación con el dolor intenso y la deshidratación inminente, el paciente

ingresó en el Departamento de Niños donde recibió SRO y alivio del
dolor. Al alta 3 días después, la hinchazón de las mejillas había disminuido y
el trismus desapareció, pero había un molar adolorido en la mandíbula
superior izquierda. Después del alta, el paciente visitó al dentista, quien
tomó una radiografía. Mostró una fractura estable de las mandíbulas del coll
izquierdo (Figura 1). Esta fractura fue tratada de forma conservadora por el
cirujano oral, maxilofacial y facial (cirujano MKA). No hubo complicaciones
después y el paciente ya no experimenta ninguna limitación. Todavía visita
al dentista y al cirujano de MKA todos los años para un chequeo.
Consideración
Las fracturas faciales son raras en la infancia. Solo el 0.6-1.4% de los
pacientes con tal fractura tienen menos de 5 años. 3 En la infancia, la
elasticidad de los huesos es alta. Además, los niños tienen un coll
mandíbula corto y grueso y una capa relativamente más gruesa de tejido
adiposo alrededor de los huesos de la cara, por lo que es menos probable
que ocurran fracturas. La estabilidad del maxilar y la mandíbula es mayor
porque todavía hay dientes no detectados y la neumatización de los senos
todavía está poco desarrollada. Además, el impacto de una caída es menor
porque un niño es más pequeño. Debido a que el cráneo es relativamente
grande, la caída generalmente es absorbida por la cabeza y es menos
probable que un niño se caiga de bruces. 3

Cuando los niños contraen una fractura facial, las fracturas de la mandíbula
son más comunes. 2 En niños menores de 7 años, esta suele ser una
fractura de la mandíbula condilar, en el 59% de los pacientes el capitulo
(cabeza), el 29% el collum (cuello) y el 12% afecta la región subcondilar. 4 4

Síntomas

Las características de una fractura de mandíbula condilar incluyen dolor e

hinchazón preauricular, restricción del movimiento de la mandíbula, dolor al
abrir la boca y un trismo, síntomas que nuestro paciente también tuvo. En
una dislocación de una fractura de columna, puede verse una asimetría
facial con desviación de la mandíbula hacia el lado fracturado, lo que lleva a
una maloclusión de las mandíbulas. El sangrado del canal auditivo externo
puede indicar una fractura condilar. 1 Las lesiones en el mentón están muy
relacionadas con las fracturas de la mandíbula. 1

Diagnóstico y tratamiento.

El examen clínico es el componente principal para hacer el diagnóstico, y

puede ayudar a volver a examinar al niño si el dolor y el shock iniciales han
disminuido. Una ortopantomografía (OPT, radiografía de toda la mandíbula,
incluidos todos los dientes, molares y articulaciones de la mandíbula) está
indicada solo si hay sospecha clínica de fractura. Una tomografía
computarizada adicional rara vez es necesaria. 2

Las fracturas de la mandíbula condilar casi siempre se tratan de forma

conservadora en niños menores de 12 años bajo estricta observación, con
alivio del dolor y una dieta de alimentos molidos. La maloclusión requiere
fijación maxilomandibular con elásticos. 5 En la infancia, la osteogénesis en
la mandíbula sigue siendo fuerte y una fractura se recupera rápidamente,
incluso sin cirugía. 5 La reducción abierta de fracturas condilares, en las
cuales la luxación se repara quirúrgicamente y se repara con osteosíntesis
de placa, no da mejores resultados en niños pequeños. Dicha intervención
solo puede considerarse en el caso de una dislocación severa de
fragmentos condilares en ambos lados o cuando el paciente tiene una
apertura limitada de la boca. 6 6

Con una fractura de coll, existe el riesgo de una falla en el crecimiento que
puede conducir a una maloclusión. Una fractura capitular puede ser
responsable de la anquilosis de la articulación. 7 Por eso son necesarios
años de seguimiento. 1

¿Qué podría haberse hecho de manera diferente?

Nuestro paciente fue enviado por fiebre y vómitos con deshidratación

inminente, que sospechaba una causa infecciosa de hinchazón de las
mejillas. Este diagnóstico de trabajo incorrecto se mantuvo y se creó la
visión del túnel. Debido a la falta de familiaridad con las fracturas de la
mandíbula, no se hizo una conexión entre la hinchazón de la mejilla y el
trauma facial unos días antes. 10-15% de los errores médicos ocurren
durante la fase de diagnóstico. 8 Tres cuartos de esto ocurre como resultado
de errores de pensamiento, especialmente errores en el análisis de la
información: apegarse al primer diagnóstico de trabajo o no buscar más
información que invalida el diagnóstico de trabajo. 9 9

La lesión en el mentón en combinación con la hinchazón de la mejilla y el

dolor intenso deberían haber sido motivo para realizar diagnósticos
adicionales para una fractura mandibular. Si se hubiera consultado
previamente a un cirujano de MKA, el diagnóstico probablemente se habría
realizado en una etapa anterior.

Conclusión
En caso de una lesión en el mentón después de un trauma, los
profesionales deben estar alertas a las fracturas de la mandíbula. Es muy
importante diagnosticar una fractura de mandíbula de manera oportuna para
evitar complicaciones a largo plazo. Muchos niños alguna vez se caen de la
barbilla, sin embargo, rara vez se necesita una radiografía. Las radiografías
solo están indicadas para evidencia clínica de fractura. Si el dolor es
inicialmente demasiado fuerte para un examen exhaustivo, debe ser
fácilmente accesible una reevaluación clínica.

Literatura
1. Myall RWT, Sandor GKB, Gregory CEB. ¿Estás pasando por alto las
fracturas del cóndilo mandibular? Pediatría 1987; 79: 639-41 Medline .
2. Bruckmoser E, Undt G. Manejo y resultado de fracturas condilares en niños
y adolescentes: una revisión de la literatura. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol. 2012; 114 (Supl): S86-106. Medline doi: 10.1016 /
j.oooo.2011.08.003
3. Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. Fracturas faciales pediátricas:
avances recientes en prevención, diagnóstico y manejo. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2005; 34: 823-33. Medline doi: 10.1016 / j.ijom.2005.06.015
4. Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW, Utria AF, Dorafshar
AH. Tratamiento de fracturas condilares pediátricas: una experiencia de 20
años. Plast Reconstr Surg. 2015; 136: 1279-88. Medline doi: 10.1097 /
PRS.0000000000001811
5. Chrcanovic BR. Reducción abierta versus cerrada: fracturas condilares
mandibulares en niños. Oral Maxillofac Surg. 2012; 16: 245-55. Medline doi:
10.1007 / s10006-012-0344-7
6. Lekven N, E Neppelberg, Tornes K. Seguimiento a largo plazo de fracturas
condilares mandibulares en niños. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69: 2853-
9. Medline doi: 10.1016 / j.joms.2011.03.019
7. Fonseca RJ, Walker RV. Trauma oral y maxilofacial. Filadelfia: Saunders;
1991.
8. Lambe KA, OReilly G, Kelly BD, Curristan S. Intervenciones cognitivas de
doble proceso para mejorar el razonamiento diagnóstico: una revisión
sistemática. BMJ Qual Saf. 2016; 25: 808-20. Medline doi: 10.1136 / bmjqs-
2015-004417
9. Stolper CF, Van de Wiel MWJ, Van Royen P. Pensamiento diagnóstico
sobre enfermedades cotidianas. Ley de medicina general. 2016; 59: 478-
81. doi: 10.1007 / s12445-016-0293-8