(том ВТОРОЙ) Х И Р У Р Г И Я

заболеваний
кисти
 Глава КОНТРАКТУРА
ДЮПЮИТРЕНА
1

ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти осо-
бое место занимает хроническое прогрессирующее рубцовое
перерождение ладонного апоневроза, сопровождающееся сги-
бательной контрактурой пальцев кисти. Впервые это заболева-
ние описал Platter (1614), считая причиной деформации вывих
сухожилий сгибателей пальцев. Cooper (1822) высказал предпо-
ложение о заболевании ладонного апоневроза. В 1832 г. Dupuyt-
ren описал клиническую картину деформации, считая ее причи-
ной рубцовое перерождение ладонного апоневроза, и предложил
метод оперативного лечения — апоневротомию. С того времени
типичная деформация пальцев кисти носит название контракту-
ры Дюпюитрена. Прошло более трех веков. Изучению этого за-
болевания посвящены многочисленные разносторонние исследо-
вания и тем не менее этиопатогенез контрактуры Дюпюитрена
остается загадкой.
По классификации ВОЗ (1975) контрактура ладонной фасции
отнесена к болезням связок, фасций, мышц и другим фиброма-
тозам неясной этиологии.
В структуре заболеваний кисти отмечен рост частоты конт-
рактуры Дюпюитрена от 1,6 (Брянцева Л. Н., 1963) до 5,7%
(Mikkelson, 1973). Заболеванию подвержены преимущественно
мужчины (92—96%). Прогрессирующее течение приводит к зна-
чительному нарушению функции кисти, ограничению тонкой
профессиональной деятельности 67% пациентов, к инвалидности
в 3% случаев (Волкова А. М., 1970).
В последние годы контрактуру Дюпюитрена многие авторы
все чаще называют «болезнью Дюпюитрена» [Banner, 1953;
Ling, 1963; Elias de Costa, 1966; Galberg, 1968; Gay, 1972; Гори-
дова Л. Д. с соавт., 1979; Усольцева Е. В. и Машкара К- И. 1986
и др.]. Это, на наш взгляд, нельзя считать правомерным. G. Du-
puytren (1832) описал лишь контрактуру пальцев кисти как ло-
кальное заболевание ладонной фасции, не вдаваясь в причины В проксимальном отделе
его. Возможно, поражение ладонного апоневроза — симптом об- сагиттальные перегородки
щего системного заболевания соединительной ткани организма. ладонного апоневроза тесно
Это требует научного доказательства, только в этом случае, соединены с глубокой попе-
вероятно, и появится новое название болезни, одним из симпто- речной связкой запястья.
мов которой останется контрактура Дюпюитрена. В целом, образно говоря,
ладонный апоневроз пред-
ставляет собой сложно по-
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ строенный каркас, своего
рода соединительнотканную
ЛАДОННОГО АПОНЕВРОЗА
арматуру. Она образует
Ладонный апоневроз представляет собой плотную соедини- продольный и поперечный
тельнотканную сухожильную фасцию треугольной формы, обра- своды кисти, предохраняет
щенную основанием к пальцам, а вершиной к запястью. Здесь анатомические образования
она соединяется с ладонной связкой запястья и переходит в су- ладони от сдавливания и
хожилия длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя за- смещения при захвате пред-
пястья. Ладонная фасция состоит из двух взаимосвязанных метов, а также способствует
пластинок — поверхностной и глубокой. Поверхностная пластин- лимфатическому и венозно-
ка имеет продольное строение волокон. От уровня средней трети му оттоку [Grapow, 1887;
пястных костей продольные волокна концентрируются в три— Николаева П. В., 1932; Каль-
пять отдельных тяжей. Они направлены к пальцам, вплетаясь в берг В. А., 1935]. Наряду с
костно-фиброзные каналы сухожилий сгибателей пальцев. Глу- тяжистой формой строения
бокая пластинка ладонного апоневроза образована поперечными ладонного апоневроза в 17% Рис. 1. Схема строения ладонного апо-
волокнами. Промежутки между продольными пучками и попе- случаев встречается пластин- невроза:
речными волокнами образуют комиссуральные отверстия или чатая. Отмечено, что при 21 —•—поперечные
сухожилие длинной ладонной мышцы;
волокна; 3 — разветвление апо-
межапоневротические окна. Они расположены на уровне меж- пластинчатой форме контрак- невроза на пальце; 4 — продольные волокна;
пальцевых промежутков, выполнены жировой клетчаткой, окру- туры не возникают (Куза- 5поперечная
— межапоневротические окна; 6 — глубокая
метакарпальная связка.
жающей сосуды и нервы пальцев (рис. 1). кова М. В., 1948).
Кровоснабжение ладонного апоневроза осуществляется из
Большая часть поверхностных продольных тяжей апоневроза
поверхностной ладонной артериальной дуги и ее ветвей (Марху-
прочно соединена с кожей, разделяя подкожную жировую клет-
да А. Ю., 1955). Ограниченность кровоснабжения апоневроза
чатку на отдельные ячейки. Другая часть волокон направлена
отмечалась многими авторами [Кузакова М. В., 1948, Candido,
вглубь, между сухожилиями сгибателей пальцев и червеобраз-
1953; Терентьева Г. В., 1960; Куприянов В. В., 1969; Семено-
ными мышцами, к глубокой фасции, образуя сагиттальные пере-
ва Л. К., 1970].
городки ладони. От боковых отделов апоневроза в сторону глу-
бокой ладонной фасции, покрывающей межкостные мышцы, Иннервация ладонного апоневроза осуществляется конечными
отходят внутренняя и наружная межмышечные перегородки, ветвями срединного и локтевого нервов. Установлено, что веточ-
ограничивающие три фасциальных ложа ладони: среднее, внут- ки нервов, идущих к апоневрозу, интимно связаны с адвентицией
реннее и наружное. сосудов поверхностной артериальной дуги и ее ветвей [Наде-
ин А. П. и Красильникова М. Г., 1953]. Нервные ветви в ладон-
Поперечные волокна глубокого слоя ладонного апоневроза ном апоневрозе образуют афферентную систему. Роль экстеро-
на уровне пястно-фаланговых суставов идут на боковые поверх- проприо-интерорецепторов выполняют тельца Фатер-Пачини и
ности пальцев. У основания проксимальных фаланг соединяются Мейснера. Наибольшее количество этих телец расположено по
с кожей ладони и со стенками фиброзных каналов соседних паль- ульнарному краю ладони, вдоль концевых ветвей локтевого нер-
цев, образуют fascikuli transversum. Продольные тяжи ладонно- ва, а также в дистальном отделе между продольными тяжами
го апоневроза, разветвляясь, идут по боковым поверхностям апоневроза, преимущественно в подкожном слое в виде цепочки
пальцев, достигая средних и реже — дистальных фаланг.
 . или скоплений по 3—5 штук ру Дюпюитрена К. Д. Захаров (1967). По мнению Kaiser (1960),
(Верещагина Н. П., 1961; П. Д. Топалова (1972), Marx et al. (1982), И. Е. Микусева (1985),
ЛавдовскийМ. Д., 1972; Оте- особенности труда лишь некоторых профессий способствуют
лин А. А., 1976). Осумкован- возникновению и прогрессированию заболевания. Gay (1972),
ные тельца Фатер-Пачини напротив, отмечал, что ему одинаково подвержены представители
играют роль механорецепто- всех видов профессий. По данным Ф. А. Шестова (1928),
ров стереогноза (Чури- Ш. Ш. Хамраева (1964), Н. Ф. Окуневой (1932), контрактура
лов Ю. С, 1979). Дюпюитрена у лиц физического труда наблюдается в три раза
Функцию ладонного апо- реже, чем представителей прочих профессий.
невроза изучали многие ав- Генетически обусловленной природу заболевания объясняли
торы и с различных позиций. Krogius (1920); Davis (1933); Gordon (1959), Ling (1963), Kipi-
Dupuytren (1832), Kalberg kasa (1972), M. Д. Горидова с соавт. (1979); Kozkowsky (1980)
(1935), П. В. Николаев и многие др. Особую роль в возникновении заболевания прида-
(1932) к основной функции вали нервно-рефлекторному фактору. Связь с повреждением
Рис. 2. Соединительнотканный аппарат ладонного апоневроза отно- периферических нервов находили Eulenburg (1883), Coenen
кисти (поперечный срез на уровне пястья): сят его участие в сгибании (1935), Glatzel (1972); с поражением спинного мозга — Я-М-Ба-
1 — межкостные мышцы; 2 — сухожилие раз- пальцев и стабилизации их лабан (1941) и К. Д. Логачев (1957). Е. П. Подрушняк (1979)
гибателя III пальца; 3 — тыльные волокна
апоневроза; 4 — глубокая поперечная фасция; в положении сгибания. обосновывал возникновение заболевания раздражением вегета-
5—7 — сагиттальные волокна; 8 — каналы чер-
веобразных мышц; 9 — сухожилия сгибателей
В. А. Лесгафт (1938) глав- тивных узлов при шейном остеохондрозе. По мнению Heini et al.
IV пальца. ной ролью считает защиту (1959), у всех больных с контрактурой Дюпюитрена имелась
от сдавления сосудов и нер- предрасположенность к вегетативным нарушениям и изменениям
вов. Наряду с названными свойствами ладонный апоневроз осу- сосудистого тонуса.
ществляет гидравлическое присасывающее действие для лимфы
и крови [Braun, Trubinger, 1873; Grapow 1887]. Заболевание часто сочеталось с эпилепсией (Gay, 1972), с
Таким образом, ладонный апоневроз возник в процессе фи- черепно-мозговой травмой (Vogl, 1967, Г. Г. Дашьян, 1976 и др.).
логенеза длинной ладонной мышцы. Она постепенно утратила Диспластическую природу заболевания подчеркивали Т. П. Ви-
функцию сгибания пальцев и выполняет функцию напряжения ноградова (1962), В. Н. Блохин (1970); вирусную — Abraham
апоневроза. Ладонный апоневроз — не изолированная анатоми- (1957). Прогрессирующее нарушение периферического кровооб-
ческая структура, он входит в состав сложного соединительно- ращения отмечали Heini et al. (1959), Mammucari et al. (1970),
тканного аппарата кисти (рис. 2). A.M. Волкова (1977).
Существуют и многие другие предположения о причинах воз-
никновения заболевания: нарушение функции эндокринных же-
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА лез, хроническая интоксикация организма, влияние курения.
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ] Jkle (1928), Albertini (1955) относят контрактуру Дюпюитрена
к истинным опухолям, Banner (1958), Sonnatag (1976) —группе
Вопросы этиологии контрактуры Дюпюитрена представлены коллагенозов, Gay (1972) —общему заболеванию организма.
в литературе различными, нередко противоречивыми взглядами Патологическую морфологию изучали многие авторы [Налив-
и предположениями. Ряд авторов полагает, что единой причины кин Л. А., 1936; Petersen et al, 1954; Чернавский В. А., 1962; Mar-
в развитии заболевания нет [Heim et al., 1959; Чернавский В. А tin, 1980 и др.]. Ими установлено, что анатомическим субстратом
1977 и др.]. контрактуры является рубцовое изменение ладонной фасции, а
Травматизация кисти как причина дистрофии ладонного апо- степень выраженности изменений пропорциональна степени сги-
невроза с давних пор привлекала внимание многих авторов бательной контрактуры (Брянцева Л. Н., 1963).
[Dupuytren, 1832; Madelung, 1877; Беюл А. П., 1926; Сове- Гистоморфологические изменения подробно описаны Кумарн-
тов Н. В., 1931; Larsen, 1960; Wilhelm et al., 1970; Bennet, 1982]. товой Н. М., 1955; Лаврищевой Г. А., 1966; Рукосуевым В. С,
К профессиональной вибрационной болезни относил контракту- 1976; Hamamoto, 1982. Установлена стадийность перерождения
 [Larsen, 1960; Брянцева Л. Н., 1963]. Обнаружены реактивно-
деструктивные изменения и нарушения метаболизма коллагена
[Фурцева А. М., 1975; Балаба Т. Я., 1976; Скляренко Е. Т., 1982].
Патологическая трансформация дистрофического характера выяв-
лена при изучении фибробластов соединительной ткани [Dah-
men, 1968; Абдуразаков У. А., 1975; Corlich, 1981]. Изменения
телец Фатер-Пачини были аналогичными характеру нарушений
кровоснабжения и денервации [Chouchkov et al. 1972; Мику-
сев И. Е., 1989]. Идентичность патоморфологической картины
при поражении ладонного и подошвенного апоневрозов конста-
тировали Ackerman et al. (1962).
Итак, данные многочисленных исследований не создают еди-
ного, цельного представления об этиопатогенезе контрактуры
Дюпюитрена. Изучение патоморфологии ограничивается утверж-
дением факта дистрофического перерождения ладонного апонев-
роза, а причины этого явления остаются неизвестными. Отсут-
ствует принцип патогенетического лечения.
К вопросу об этиопатогенезе (собственные исследования)
Многолетний опыт лечения больных с контрактурой Дюпюит-
рена, анализ клинических наблюдений, неоднородность резуль-
татов оперативного лечения после одинакового по технике вме-
шательства, а также исследование периферического кровообра-
щения в динамике позволили предположить следующее. У лиц
с контрактурой Дюпюитрена на первый план выступает стойкое
прогрессирующее нарушение периферичского кровообращения,
задолго предшествующее клинике выраженного дегенеративно-
дистрофического процесса на кисти '. По клиническому течению
заболевания и степени нарушения периферического кровообра-
щения выделены три клинические группы больных — с компен-
сацией, субкомпенсацией и декомпенсацией периферического
кровотока на кисти. Это явилось основанием для более углублен-
ного изучения причин нарушения периферического кровообраще-
ния, взаимосвязи его с развитием дистрофического перерожде-
ния ладонного апоневроза, а также с нарушениями функции
других систем организма.
В клинике проведено полное комплексное исследование 500
больных с различной степенью выраженности контрактуры
Дюпюитрена. Изучено функциональное состояние сердечно-со-
судистой, нервно-мышечной, эндокринной, иммунной систем
организма. Результаты изучения опубликованы, в связи с этим
1
Физиология и патология опорно-двигательного аппарата.— Сб. трудов.—
Благовещенск,—1977.—С. 86—88.
мы лишь кратко назовем использованные нами методы и полу-
ченные результаты, сославшись на наши публикации.
Исследование функционального состояния кровообращения
проведено комплексно на различных уровнях: головного мозга
(реоэнцефалография — РЭГ); позвоночных артерий, предплечья,
кисти, голени и стопы (реовазография — РВГ); глазного дна
(офтальмоскопия); ногтевого ложа (капилляроскопия) '. Изуче-
ны морфология крови; морфология, морфометрия и гистохимия
сосудов кисти; сократительная активность гладкомышечных кле-
ток изолированных сосудов на биологически активные вещества
2
(БАВ) . Проведены ангиография сосудов кисти и рентгеновское
исследование костей кисти и стопы.
В результате отмечены достоверные межгрупповые различия
степени нарушения кровообращения на всех уровнях разных
клинических групп больных. Данные РЭГ, РВГ позвоночных
артерий, офтальмоскопии косвенно свидетельствуют о наруше-
нии сосудисто-иннервационных механизмов как центрального,
так и периферического генеза. Выявленное повышение тонуса
артерий кисти и стопы может быть обусловлено нарушениями
мозгового кровообращения.
Согласно данным капилляроскопии и ангиографии, изменения
возникают одновременно в макро- и микрососудах. На уровне
микроциркуляторного русла отмечены уменьшение числа капил-
ляров, замедление движения эритроцитов, повышение проницае-
мости, нарастающие со степенью выраженности контрактуры.
При ангиографии кисти обнаружено неодновременное заполнение
лучевой и локтевой артерий, штопорообразная извитость сосу-
дов артериальной ладонной дуги, замедление дистального кро-
вотока. При всех формах заболевания отсутствует коллатераль-
ное кровообращение, при тяжелых — обрыв артерий на уровне
пальцев. У больных с контрактурой Дюпюитрена нарушен кле-
точный состав крови: повышение количества тромбоцитов в
зависимости от стадии заболевания 3 .
По результатам рентгенографии скелета кисти отмечено утол-
щение кортикального слоя средних и дистальных фаланг, осте-
осклероз, конусообразное сужение костно-мозговых каналов. При
тяжелых контрактурах наблюдались зоны резорбции кости на
границе с суставным хрящем, сужение суставной щели, грибо-
видное разрастание эпифизов, подвывихи средних фаланг.
Изменения в сосудах кисти начиная со второй степени конт-
рактуры отражают стадию декомпенсации кровообращения.
1
Сов. мед.—1988.—№ 9.—С. 19—22.
2
Деп. НПО Союзмединформ.—21.01.1991.—№ 20869.
3
Лаб. дело,— 1987.— №9 — С. 703.
 Об этом свидетельствуют отсутствие функционально активных
(заполненных) капилляров, уменьшение их числа. Для макро-
сосудов характерно следующее: расщепление внутренней эла-
стической мембраны, ее утолщение, уплотнение со склерозиро-
ванием мышечного слоя, коллагенизацией, накоплением глико-
заминогликанов, гиперэластозом.
Основные морфологические признаки сосудов кисти при конт-
рактуре Дюпюитрена: артерио-артериолосклероз, эластоз, гиа-
линоз, в основе которых лежит гипертензия.
Одновременно с расстройствами периферического кровоснаб-
жения происходит нарушение тонуса мышц кисти, снижение
функции потовых желез, познавательной чувствительности, кож-
ной температуры и электрического сопротивления кожи. Эти
изменения носят асимметричный характер и свидетельствуют о
функциональных нарушениях вегетативной нервной системы'.
У больных с различной степенью нарушения кровоснабжения,
выявленного при РЭГ мозга и РВГ позвоночных артерий, иссле-
дована биоэлектрическая активность головного мозга (ЭЭГ).
Наличие всех типов ЭЭГ может косвенно свидетельствовать о
заинтересованности при данной патологии диэнцефальных струк-
тур головного мозга.
При медленном доброкачественном течении дистрофического
процесса на кисти, компенсации периферического кровотока от-
мечали нормальный тип ЭЭГ с ирритативными изменениями по
а-типу. Эту клиническую группу больных мы отнесли к первич-
ной форме заболевания.
При быстром течении заболевания с субкомпенсацией крово-
обращения, по данным ЭЭГ, наиболее характерны нерегулярный
низкочастотный ритм Q-волны и одностороннее уменьшение
ос-ритма, связанные с сосудистой недостаточностью вертебробазил-
лярной системы. Эту клиническую группу больных мы отнесли
К вторичной форме заболевания.
При молниеносном прогрессировании заболевания, с деком-
пенсацией кровообращения типичны ирритативные изменения по
р-типу, плоская ЭЭГ, гиперсинхронная активность. Эту клини-
ческую группу больных мы выделили в смешанную форму забо-
левания.
Можно предположить, что в стадии субкомпенсации и деком-
пенсации кровообращения имеет место гипоксия головного мозга,
отражающаяся на ЭЭГ в виде замедления ритма и изменения
биопотенциалов, характерных для нарастающей внутричерепной
гипертензии 2.
1
Клинич. мед. 1986.—№ 9.—С. 71—73.
2
Ортопед, травм, протез.— 1989.— № 7.— С. 64—66.
При изучении андрогенной насыщенности организма больных
с контрактурой Дюпюитрена установлено понижение уровня
андрогенов в сыворотке крови — от умеренного до резко выра-
женного, в зависимости от формы течения заболевания. Это сви-
детельствует о нейрогормональных сдвигах и, несомненно, ска-
зывается на частоте заболевания мужчин.
Комплексное клинико-физиологическое обследование больных
с контрактурой Дюпюитрена не позволило объяснить причины
возникновения различных клинических форм заболевания. В сосу-
дистой системе любого органа конечным исполнительным зве-
ном, регулирующим интенсивность кровотока, являются гладко-
мышечные элементы сосудистой медии (Орлов Р. С. с соавт, 1975).
Состояние сократительной функции гладкомышечных клеток
сосудов — объективный тест в изучении регуляции кровотока.
В литературе имеются лишь единичные сведения о механизмах
регуляции гладкой мускулатуры пальцевых артерий у лиц, по-
гибших от гипертонической болезни (Pose, 1979; Moulds, 1980).
В связи с этим экспериментально исследованы изолированные
препараты артерий кисти, взятые во время операций 1 . При этом
использован метод тензометрической регистрации их сократи-
тельной активности с помощью высокочувствительного механо-
тронного преобразователя.
В результате нами изучены механизмы изолированного дей-
ствия биологически активных веществ (БАВ) на гладкомышеч-
ные клетки. Выявлены патологические реакции сосудов на БАВ
у всех больных с контрактурой Дюпюитрена, независимо от кли-
нической формы заболевания. Для первичной формы были ха-
рактерны: резко выраженная сократительная активность на
гиперкалиевые растворы, незначительное расслабление на папаве-
рин, полное отсутствие реакции на гистамин и окситоцин с гипер-
реакцией на норадреналин. При вторичной форме заболевания
были характерны: снижение сократительной активности на ги-
перкалиевые растворы, незначительное расслабление на папа-
верин, извращение реакции на гистамин, снижение — на норадре-
налин и окситоцин. При смешанной форме показатели ответных
реакций на БАВ были в различных сочетаниях. Таким образом,
выявлены четкие межгрупповые различия.
Исследование чувствительности адренореактивных систем у
больных с контрактурой Дюпюитрена с помощью функциональ-
ных проб показало ее изменения. Полученные данные свидетель-
ствуют о патологических изменениях в рецепторном аппарате.
Эти изменения присущи для всех видов адренорецепторов и ха-
рактеризуются гиперреакцией на введение адреностимуляторов
1
Деп. НПО Союзмединформ — 21.01.1991,— № 20869.
 со стороны oci-рецепторов; извращением реакции со стороны
аг-рецепторов; отсутствием реакции со стороны Pi и Рг-рецепто-
ров. Учитывая, что при возбуждении а-рецепторов повышается
тонус сосудистой стенки, а при возбуждении р-рецепторов — рас-
слабление мускулатуры сосудистой стенки, то у больных с конт-
рактурой Дюпюитрена создаются условия для формирования
«нерасслабляющегося сокращения» — склонности сосудов к по-
стоянному спазму'.
Комплексное изучение причин дегенеративно-дистрофического
поражения ладонного апоневроза показало, что у лиц с контрак-
турой Дюпюитрена в патологический процесс вовлекаются все
ведущие системы организма, а сгибательная контрактура паль-
цев кисти является поздним локальным симптомом общего си-
стемного поражения соединительной ткани. Для больных с
контрактурой Дюпюитрена характерно наличие какой-либо со-
путствующей патологии: гипертонической болезни, эпилепсии,
язвенной болезни, облитерирующей болезни сосудов, сахарного
диабета, остеохондроза шейного отдела позвоночника и др.
Контрактура Дюпюитрена зачастую сочетается с такими заболе-
ваниями, как склеродермия, келлоидоз, склероз ушных раковин.
Сопутствие с индурацией полового органа (болезнь Пейрони)
отмечалось в 27% случаев; с рубцовым перерождением подош-
венного апоневроза (болезнь Леддерхозе) —в 19% наблюдений:
сочетание всех трех названных локализаций — в 9% случаев.
Клинико-физиологическое обследование этих пациентов выявило
аналогичные выше описанным нарушения периферического кро-
вообращения, функционального состояния адренергических ре-
цепторов, а также наличие андрогенной недостаточности. Это
позволяет предположить, что контрактура Дюпюитрена, болезни
Леддерхозе и Пейрони имеют общие причины, хотя и различную
локализацию 2 .
Таким образом, по нашим данным, одной из причин дистрофи-
ческого поражения соединительной ткани является расстройство
периферического кровообращения в связи с нарушением цент-
ральных механизмов регуляции.
Выявленные нарушения центральных механизмов регуляции
сосудистого тонуса, гормонального контроля и патологии рецеп-
торного аппарата позволяют отнести контрактуру Дюпюитрена
к болезням регуляции, существование которых теоретически обо-
сновано (Selye Н., 1955; Дильман В. М., 1968; Крыжанов-
скийГ. Н., 1982).
1 3
Хирургия.— 1988,— № 8 . — С. 80—82.
2
Мед. реферат, журн.— 1990, разд. IX,—№ 6.— Публ. 838.
Деп. ВНИИМИ МЗ СССР, № Д— 19213.
Полученные данные, не претендуя на последнюю истину, по-
служили нам основанием для создания рабочей классификации:
заболевания', разработки метода диспансерного, консерватив-
ного, профилактического лечения 2 , способа прогнозирования те-
3
чения и выбора наиболее рационального метода оперативного
вмешательства в зависимости от клинической формы контракту-
4
ры Дюпюитрена .
Классификация
По данным большинства авторов, классификация контракту-
ры Дюпюитрена основана на степени сгибательной контрактуры
пальцев. Gerritzen (1935), Л. А. Наливкин (1936); Gill (1938);
В. А. Чернавский с соавт. (1962); Л. Н. Брянцева (1963) выдели-
ли три степени контрактуры; Е. П. Мелешко (1939); В. Н. Воро-
бьев (1957); Colati et al (1960); Tubiana (1968)—четыре, с
учетом вторичных рубцовых изменений окружающих тканей.
По Meyerding (1936) различается пять степеней. Karfic (1949)
выделил простую, ладонную и сложную контрактуру по распро-
страненности процесса на кисти и пальцах.
Исходя из того, что контрактура Дюпюитрена — симптом
общего заболевания организма, все известные классификации —
симптоматические, не отражающие патогенетической сути забо-
левания. Не считая это бесспорным, мы, учитывая объективные
данные общих и местных факторов в возникновении заболевания,
составили рабочую классификацию контрактуры Дюпюитрена
(схема 1) 5.
По распространенности дистрофического процесса на кисти
определены в основном три типичных разновидности: ладонно-
пальцевая локализация, по нашим данным, 62% случаев, ладон-
н а я — 28%, пальцевая — 10% случаев. Последняя характеризуется
перерождением боковых пучков апоневроза на уровне прокси-
мальной и средней фаланг пальцев. Однако клинические наблю-
дения свидетельствуют о том, что распространенность патологи-
ческого перерождения ладонного апоневроза может быть в раз-
личных вариантах.
По степени сгибательной контрактуры пальцев мы выделяем
следующие три степени:
I —при наличии плотных подкожных узлов, соответственно
ходу лучей ладонного апоневроза. Наличие воронкообразных
1
2
Ортопед, травм, протез.— 1988.—№8.—С 73—75.
Там же,—1987.—№2.—С. 37—39.
Там же.— 1989.— № 7.— С. 64—66.
45 МРЖ-— 1985, разд. IV.—№ 10. Публ. 3255.
Ортопед, травм, протез.— 1988.— № 8.— С. 73—75.
 Классификация контрактуры Дюпюитрена
Схема 1
По локализации:
Ладонная (28%) Ладонно-пальцевая (62%) Пальцевая (10%)
По степени контрактуры:
I степень II степень III степень
По клиническому течению:

Кровообраще- Андрогенняя
Форма Течение недостаточ- Прогноз
ние
ность

Первичная Медленное Компенсация Умеренная Благоприят-

ный

Вторичная Быстрое Субкомпенса- Выраженная Сомнитель-

ция ный

Смешанная Стремитель- Декомпенса- Резко выра- Неблаго-

ное ция женная приятный

втяжений кожи без ограничения функции сгибания, разгибания

и разведения пальцев.
II —характеризуется распространением уплотнения, укоро-
чением рубцовых тяжей апоневроза с формированием сгибатель-
ной контрактуры пальца и ограничением разгибания в пределах
до 90°.
III — сопровождается прогессированием патологического
перерождения ладонного апоневроза, нарастанием сгибательной
контрактуры пальца и ограничением его разгибания в пределах
менее 90° (рис. 3).
По нашим данным, контрактура Дюпюитрена в 78%—дву-
сторонний процесс, поражающий обе кисти поочередно.
По клиническому течению заболевания, состоянию перифери-
ческого кровообращения и андрогенной недостаточности, как уже
упоминалось, выделены три клинические формы: первичная,
вторичная, смешанная.
Первичная клиническая форма — заболевание медленно про-
грессирует, что отмечено у 55% лиц, средний возраст которых
составляет 51,5+2,3 года. Занятые умственным трудом состави-
ли 61%. Развитие контрактуры до II—III степеней в среднем
Рис. 3. Степень сгибатель-
ной контрактуры:
I — первая, 2 — в т о р а я , 3 — тре-
тья.
продолжалось до 9,9+0,4 года. Для данной группы больных
была характерна какая-либо сопутствующая патология (перене-
сенная травма черепа, гипертоническая болезнь, сахарный диа-
бет, язвенная болезнь, гастрит, холецистит), периоды обострения
которой совпадали с интенсивным развитием дистрофического
процесса на кисти. По данным реоэнцефалографии, у этой груп-
пы больных выявлены асимметричные нарушения мозгового
кровообращения со снижением тонуса сосудов и уменьшением
кровенаполнения. По данным реовазографии и капилляроскопии,
имела место компенсация периферического кровообращения.
У всех больных с контрактурой Дюпюитрена мужского пола при
всех клинических формах заболевания отмечена андрогенная
недостаточность. Для первичной формы характерна умеренная
степень андрогенной недостаточности.
 Вторичная клиническая форма — заболевание быстро прогрес-
сирует, отмечено у 42% лиц, средний возраст которых составляет
46,7+0,3 года. Все занимались физическим трудом. Для данной
группы больных характерно наличие шейного остеохондроза,
преимущественно после травм, физических и тяжелых спортивных
нагрузок. Длительность заболевания до II—III степеней конт-
рактуры в среднем составляла 3,6+0,4 года. Патологический
процесс распространен на кисти с рубцовым перерождением
нескольких лучей апоневроза. При реовазографии позвоночных
артерий отмечены выраженные патологические изменения крово-
обращения в бассейне позвоночной артерии. Согласно данным
реографии и капилляроскопии, отмечены изменения, связанные
с субкомпенсацией периферического кровотока. Для вторичной
клинической формы характерна андрогенная недостаточность от
умеренной до выраженной степени.
Смешанная клиническая форма заболевания отмечена у 3%
больных, проявлялась стремительно прогрессирующим течением
в сроки от 0,5 до 1,5 лет у лиц молодого возраста (33,2+0,3 года).
Патологический процесс распространялся на ладони и пальцах,
кисть при этом холодна, атрофична. По данным реографии на всех
уровнях и капилляроскопии, выявлено состояние декомпенсации
периферического кровообращения. Выражена андрогенная недо-
•статочность.
Таким образом, согласно данным объективного клинико-фи-
зиологического исследования, составлена рабочая классифика-
ция контрактуры Дюпюитрена с учетом причинных факторов,
способствующих ее развитию. Используя объективные тесты,
можно прогнозировать течение заболевания, предупреждать
осложнения и избирать наиболее рациональный способ лечения
для каждой из клинических форм заболевания. В качестве про-
гностических тестов наиболее информативны: состояние перифе-
рического кровообращения, андрогенной недостаточности и со-
держания С-реактивного белка (СРВ) в сыворотке крови. При
исследовании СРВ у больных с контрактурой Дюпюитрена уста-
новлена коррелятивная зависимость между величиной СРВ и
тяжестью заболевания '.
Клиника и диагностика
Описание клинической картины контрактуры Дюпюитрена
наиболее полно представлено Л. Н. Брянцевой (1963), а также
Е. В. Усольцевой и К. И. Машкара (1986). Многие авторы у боль-
ных с этим заболеванием обнаружили аналогичные поражения
1
Лаб. дело.—1989 — № 9 . — С . 14—15.
подошвенного апоневроза [Pikren et al., 1951; Allen et al., 1955;
В. Н. Воробьев, 1959; А. А. Калинин, 1984; Rao et al., 1988 и др.].
Сопутствующий синдром карпального канала описал Janisch
(1964); индурацию кавернозных тел — Volkman, 1960, Biersach
(1974); кальцинирующий фасцит бедра — Rousselt (1971); фиб-
роз ушного хряща— Gallazia (1964).
По данным ряда авторов, контрактуре Дюпюитрена сопутст-
вует заболевание мезенхимных органов [Barsky, 1938; Lettin,
1964; Pott, 1965; Poyer, 1970; Подрушняк Е. П., 1979; Noble, 1984;
Frundukova, 1987]. Л. Д. Горидова (1979) отмечала прогрессиро-
вание контрактуры кисти в периоды обострения этих заболеваний.
Контрактура Дюпюитрена развивается обычно без каких-либо
субъективных ощущений. Пациенты нередко обращаются к врачу
с начинающимися ограничениями разгибания пальцев. Появление
единичных подкожных плотных узлов иногда связывают с обыч-
ными твердыми мозолями от физического труда. Лишь Беюл А. П.
(1926) отмечал наличие предшествующего контрактуре продро-
мального периода у 20 % больных.
Ретроспективный анализ собственных клинических наблюде-
ний, тщательное изучение анамнеза показали, что практически у
всех (98,0 %) пациентов возникновению локальных признаков
контрактуры Дюпюитрена предшествовал длительный доклини-
ческий период заболевания. На этом основании в клиническом
развитии контрактуры Дюпюитрена мы выделили три периода:
ранний, промежуточный и поздний.
Ранний период предшествует локальным клиническим симп-
томам и характеризуется рядом субъективных ощущений и жалоб
на чувства: усталости в кистях, особенно после однообразной
нагрузки; боли неопределенного характера, иррадирующей в лок-
тевой и плечевой суставы; онемения пальцев кисти; похолодания
кистей, даже в теплом помещении, а также на умеренный отек и
застой в кистях, преимущественно по утрам, требующий раз-
минки.
Из ранних объективных симптомов отмечены: атрофия жиро-
вой клетчатки на кисти, особенно на ладони; плотность и ограни-
чение подвижности, смещаемости кожного покрова, уплощение
кожных складок; сухость, пергаментно-пятнистый цвет кожного
покрова кисти; продольная исчерченность ногтевых пластинок.
Руки, как правило, холодны, термоасимметрия в пределах 0,5 °С
и более.
Пульсация на магистральных сосудах сохранена, что не на-
целивает внимание врача на предмет исследования состояния
периферического кровообращения. Оно проявляется в виде чере-
дующегося с дилятацией спазма, источника описанных выше ощу-
щений. Спазм сосудов — одна из причин ишемии мышц, способст-

вующеи накоплению кининов и развитию реактивного воспале-
ния, отека, ограниченных спазмов мышц, болевых ощущений в
кисти, предплечье с иррадиацией по ходу периферических нерв-
ных стволов. Ранние клинические симптомы могут наблюдаться
задолго до появления локальных признаков заболевания. Дли-
тельность раннего периода колебалась в среднем от двух до
девяти лет.
Промежуточный период развивается в зависимости от формы
быстроты течения патологического процесса на кисти (первич-
ной, вторичной, смешанной) и колеблется в пределах от одного
до десяти лет ( ± 2 ) . Этот период характеризуется возникнове-
нием выраженных симптомов заболевания, как общих, так и мест-
ных. Течение заболевания носит всегда характер прогрессирую-
щего. Обычно процесс перерождения ладонного апоневроза на-
чинается на одной кисти (левой — 48%, правой — 52% случаев),
затем, спустя один—пять лет — на второй. Отмечена цикличность
в течении — ремиссия чередуется с обострением заболевания.
Кроме перечисленных выше явлений, в этот период на ладон-
ной поверхности кисти четко определяются подкожные плотные
узлы, уплотнение и укорочение продольных лучей ладонного
апоневроза с нарастающим ограничением разгибания пальцев.
Различают изолированное перерождение продольных лучей апо-
невроза на ладони с контрактурой одного, чаще IV или V паль-
цев, или распространенное — с контрактурой двух — трех —
пяти лучей апоневроза.
В дальнейшем контрагируются не только продольные, но и по-
перечные и сагиттальные волокна, стягивая межпальцевые про-
межутки и распространяясь на фиброзно-апоневротические кана-
лы сухожилий сгибателей, капсулы межфаланговых суставов.
Изменения кожного покрова кисти зависят от тяжести рубцового
процесса: от воронкообразного втяжения кожного покрова на
ладони и пальцах до глубоких обширных втяжений на уровне
складок с образованием мацераций, пролежней, воспаления.
Глубжележащие ткани, такие как жировая клетчатка, на месте
рубцового перерождения апоневроза полностью атрофируются.
Кожный покров, сморщиваясь, интимно соединяется с рубцовым
апоневрозом.
Для выраженной сгибательной контрактуры пальцев харак-
терна нарастающая атрофия собственных мышц кисти. В пато-
логический процесс вовлекаются параартикулярные ткани, пре-
имущественно проксимального межфалангового сустава. Резко
страдает хватательная функция кисти, при этом кисть не рас-
крывается, сгибание пальцев, как правило, не ограничено, а раз-
гибание невозможно. Крайняя степень сгибательной контрактуры
усугубляет нарушение кровообращения в связи с возрастающим
механическим сдавлением сосудов ладонной артериальной дуги.
Это приводит к еще более выраженному фиброзированию всех
тканей кисти.
Поздний период заболевания сопровождается стабилизацией
локальных клинических симптомов. Достигнув крайней степени
сгибательной контрактуры пальцев, процесс как бы останавли-
вается. Если пациент не подвергался оперативному вмешатель-
ству, то в позднем периоде возникают вторичные деформации.
В связи с приспособлением кисти появляется подвывих средних
фаланг с переразгибанием их для захвата предметов. Огрубе-
ние, гиперкератоз кожного покрова на уровне втяжений образуют
глубокие трещины, окруженные участками ороговевшей кожи.
Возникают вторичные нарушения трофики. Развивается стойкая
контрактура межфаланговых суставов — «фиброзный анкилоз».
Следует отметить, что в последнее десятилетие пациенты с кон-
трактурой Дюпюитрена своевременно обращаются к врачу и за-
пущенных форм позднего периода встречается все меньше.
По частоте и клиническому течению контрактура Дюпюитрена
у женщин имеет следующие особенности. В общем количестве
этих больных женщины составляют, по нашим данным, не более
4 %. Заболевание у них протекает медленно и более длительно,
чем у мужчин, не сопровождается выраженной деформацией и
ограничением функции кисти. В оперативном лечении нужда-
лось только 15 % женщин. У подавляющего большинства кон-
трактура Дюпюитрена сочеталась с такими дистрофическими
заболеваниями соединительнотканных структур кисти, как сте-
нозирующий лигаментит, канальный синдром, подкожный раз-
рыв сухожилий, доброкачественные опухоли и опухолеподобные
образования кисти. У всех женщин с контрактурой Дюпюитрена
была какая-либо сопутствующая гинекологическая патология:
первичное или вторичное бесплодие, фибромиома матки, киста
яичника, доброкачественные опухоли молочной железы, тяжелый
климактерический синдром и др.
Учитывая эти особенности, можно, вероятно, предполагать
наличие у женщин каких-то компенсаторных механизмов и опреде-
ленных условий, влияющих на частоту и тяжесть клинического
течения заболевания ладонного апоневроза. Предполагая участие
в патогенезе дистрофической патологии кисти гормонального
звена, кроме общего обследования, были проведены изучение
эстрогенно-андрогенного баланса у женщин по методике
С. А. Шардина (1987); радиоиммунное исследование содержания
гормонов в сыворотке крови; изучение вегетативных асимметрий
и тонуса, а также показателей реографии '.
Деп. ВНИИМИ.—29.08.1990.—№ 20377.
 Установлено, что развитие дистрофического поражения соеди-
нительнотканных структур кисти у женщин происходит на фоне
или гиперандрогенизма, или гипоэстрогенизма. Выявлена четкая
взаимосвязь между характером гормонального статуса, состоя-
нием вегетативного тонуса и нарушением периферического кро-
вотока с развитием дистрофического заболевания соединительно-
тканных образований кисти. Средний возраст женщин с контрак-
турой Дюпюитрена составил 52 года (±3,5). В системе комплекс-
ного лечения женщин необходимо учитывать эти особенности.
С целью профилактики прогрессирования заболевания следует
проводить индивидуальную коррекцию значительных сдвигов
гормонального статуса.
Диагностика контрактуры Дюпюитрена при выраженных мест-
ных клинических признаках не представляет особых затрудне-
ний. Осмотр, пальпация, измерение угла сгибания пальцев, ам-
плитуды активных движений суставов, определение дефицита
разгибания пальцев позволяют определить локализацию, распро-
страненность и степень заболевания. Как дополнительный метод
исследования используют рентгенографию кисти.
Специальные методы исследования, описанные выше, позво-
ляют установить клиническую форму заболевания на основании
периферического кровообращения, андрогенной недостаточности
для избрания наиболее рационального метода лечения и прогно-
зирования течения заболевания.
При обследовании больных с контрактурой Дюпюитрена не-
обходимо обратить внимание на сопутствующую патологию. Наи-
более часто наблюдается аналогичное поражение подошвенного-
апоневроза, спустя два-три года после начала процесса на кисти.
Рубцовое перерождение подошвенного апоневроза локализуется
на подошвенной поверхности стопы в области продольного свода
в виде плотного подкожного узла, спаянного с кожей и апоневро-
зом, неподвижное, округлой формы размером от 0,5 до 2,5 см,
безболезненное. Обычно больные не обращают на это внимания
и не предъявляют жалоб. Только нацеленный осмотр позволяет
обнаружить заболевание.
Однако, по нашим наблюдениям, у четырех больных отмеча-
лись жалобы на боли, ограничение в пользовании обувью и фор-
мирование молоткообразной деформации II—III пальцев стопы,,
потребовавшие оперативного удаления рубцовоизмененного уча-
стка. Гистологическое исследование препарата показало на изме-
нения, аналогичные тем, что при контрактуре Дюпюитрена. Из
других локализаций дистрофического поражения соединительной
ткани у больных с контрактурой Дюпюитрена мы отмечали инду-
рацию кавернозных тел полового органа (болезнь Пейрони), воз-
никшую за несколько лет до начала перерождения ладонного
апоневроза. В 0,5 % случаев наблюдали дистрофию жировой
клетчатки лица с атрофией щек и глубоким втяжением носогуб-
ных складок.
Несмотря на относительную простоту диагностики контрак-
туры Дюпюитрена, наши наблюдения свидетельствуют о частых
ошибках и проведении неадекватного лечения. Это заболевание
необходимо дифференцировать с целым рядом других, а также
с последствиями повреждений кисти, имеющих внешнее сходство.
Предлагаем их перечень.
Сгибательная контрактура пальцев после повреждения фиб-
розно-апоневротического канала. Формируется при подкожном
вывихе сухожилий сгибателей. При этом сухожилие срастается
с кожным покровом, малоподвижно, по внешнему виду напоми-
нает пальцевую локализацию контрактуры Дюпюитрена.
Пигментированный ворсинчато-узловой синовит синовиальных
влагалищ сухожилий сгибателей. Сопровождается подкожным
уплотнением тестообразной консистенции по ходу сухожилия с
ограничением как сгибания, так и разгибания пальца. Отсутст-
вует спаяние кожного покрова с этим уплотнением.
Стенозирующий лигаментит кольцевидной связки пальца.
Характеризуется подкожным уплотнением кольцевидной связки,
отсутствием сращения с кожным покровом. В 90 % случаев со-
провождается симптомом щелчка при сгибании и разгибании
пальца.
Опухолевидные образования на ладони и пальцах (сухожиль-
ный ганглий, атерома). Имеют с контрактурой Дюпюитрена толь-
ко внешнее сходство. При более тщательном осмотре отмечается
отсутствие сращения с кожным покровом, нет ограничения раз-
гибания, отсутствует типичная сгибательная контрактура паль-
цев.
Ювенильная апоневротическая фиброма. Наблюдается пре-
имущественно в детском возрасте. Имеются одиночные узелки
в жировой клетчатке, мышцах, фасциях. Не сопровождается уко-
рочением лучей апоневроза и контрактурой пальцев кисти.
Камптодактилия — врожденная сгибательная установка паль-
цев кисти. Наблюдается у детей, прогрессирует с возрастом.
Отсутствуют типичные подкожные узлы, кожный покров не изме-
нен, не спаян с подлежащими тканями.
Псевдодюпюитреновская контрактура при сирингомиэмии.
Изменен цвет кожного покрова, равномерно уплотнена кожа с
участками омозолелости, анестезией, атрофией собственных
мышц кисти. Нет типичных подкожных узлов и втяжения кож-
ных складок.
Когтеобразная деформация кисти после повреждения
срединного и локтевого нервов. Сопровождается нарушением

Рис. 4. Кисть при склеродермии (1, 2).
чувствительности, сгибательной контрактурой пальцев нейроген-
ного происхождения.
. Склеродермия кисти. Характеризуется поражением кожи,
подкожной жировой клетчатки, мышц и суставов. Болезнь позво-
ляет распознать общий вид больных с системной склеродермией.
Однако общие ее проявления могут быть не выражены, если
заболевание начинается с поражения рук (Тареев Е. М., 1965).
Кисть и пальцы холодны, тугоподвижны, отечны, принимают вид
муляжных или птичьих лап (рис. 4). Мы наблюдали трех боль-
ных, которым ранее ошибочно был поставлен диагноз контрак-
туры Дюпюитрена и сделана операция. После нее деформация
кисти и трофические нарушения резко усилились. Целый ком-
плекс восстановительного лечения, проведенный у нас, не дал
положительного результата.
Различные рубцовые поражения кожно-подкожных тканей
кисти после глубоких электроожогов, воспалительных процессов,
открытых повреждений кисти, сдавления, последствий ишемии
кисти и др.
Лечение (обзор литературы)
История лечения контрактуры Дюпюитрена богата описания-
ми методов, направленных в основном на устранение сгибатель-
ной контрактуры пальцев кисти. Консервативные методы лече^
ния применяли как при любой степени контрактуры [Bruchle,
1975; Placock, 1976; Скляренко Е. Т., 1982; Cutlo et al., 1982],
так и при начальных ее стадиях [Buch — Gramcko, 1976; Braun,
1981; Виноградов Е. В. с соавт., 1984]. Для рассасывания рубцо-
вых тканей применяли ферментативные препараты, кортикосте-
роиды, физиотерапевтические процедуры.
Оперативное лечение, по мнению большинства авторов, наи-
более эффективно и может применяться при любой степени кон-
трактуры [Беюл А. П., 1926, Hulston, 1965 и др.]. Наиболее рас-
пространенные методы операций — апоневротомия и иссечение
рубцовоизмененного участка ладонного апоневроза [Усольце-
ва Е. В, 1975; Андрусон М. В., 1978; Urbanski et al., 1982 и др.].
Наиболее эффективна субтотальная резекция ладонного апонев-
роза [Брянцева Л. Н., 1963; Волкова.А. М., 1965; Водянов Н. М.,
1970; Gorlich, 1981; Асфура И. И., 1986 и др.].
Предложены многочисленные варианты хирургических досту-
пов. Основные принципы оперативной техники при контрактуре
Дюпюитрена сформулировал Iselin: 1—разрезы должны быть
достаточно широкими; 2 — удалению подлежат все участки ла-
донного апоневроза, обусловливающие контрактуру; 3 — следует
сохранять собственный кожный покров, применяя углообразные
разрезы. В случае необходимости использовать свободную кож-
ную пластику.
В 1964 г. Me Cash описал метод открытого заживления ран,
суть которого заключается в иссечении ладонного апоневроза
вместе с вовлеченной в рубцовый процесс кожей. Рана при этом
заживает в течение трех — шести недель. Snyder (1957) приме-
нял двухэтапную операцию — подкожную апоневротомию, а за-
тем экстирпацию ладонного апоневроза. В. А. Чернавский (1977)
и У. А. Абдуразаков (1980) использовали аппараты внешней
фиксации — для постепенного устранения контрактуры после
предварительной фасциотомии.
Несмотря на огромное разнообразие оперативной техники
полной удовлетворенности от оперативного лечения заболевания
нет. Причина этого — всегда прогрессирующее течение контрак-
туры. Ни один из существующих методов операции не может
считаться радикальным, так как полностью удалить весь ладон-
ный апоневроз технически невозможно. Поэтому всегда остаются
условия для продолжения процесса перерождения оставшихся
участков апоневроза. Это обусловливает высокий процент реци-
дива контрактуры —от 7 до 37,8% [Freilinger, 1961; Hulston.
1963; Buch, 1969; Усольцева Е. В. и Машкара К. И., 1986; Lan-
genberg, 1987 и др.].
Краткие сведения литературы говорят о том, что в вопросах
лечения контрактуры Дюпюитрена нет единого мнения. Все при-
меняемые способы симптоматические.
Результаты, полученные нами при углубленном изучении при-
чин, способствующих дистрофическому перерождению ладонного
 апоневроза, послужили основанием для разработки системы С х е м а 2.
комплексного профилактического лечения '.
Схема комплексного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена

Комплексное лечение Степени Специальные Консультации Комплексное лечение

контрактуры исследования специалистов (общее и местное)
Лечение больных с контрактурой Дюпюитрена должно быть
комплексным, этиопатогенетическим, индивидуальным и начи- I—Ц_Ш При первичном Терапевт, эндо- Общее: пирроксан, тра-
наться при ранних симптомах заболевания. обращении: кринолог, зикор, кавинтон, таве-
Под комплексным лечением подразумевают воздействие ле- общие анализы окулист гил, троксевазин, вита-
чебных мероприятий общего и местного характера, в зависимо- (крови, мочи, невропатолог мин Е. Коррекция
сти от клинической формы, течения заболевания и степени конт- тромбоцитов, (повторно-— гормональных сдвигов
рактуры кисти. ПТИ); согласно показа- Дополнительно: при
ЭКГ, РВГ, РЭГ; ниям) первичной форме —
Этиопатогенетическое лечение предусматривает систему ле- рентгенография аминалон, при вторич-
чебно-профилактических мероприятий, способствующих норма- кисти и шейного ной — галантамин
лизации механизмов, регулирующих сосудистый тонус; улучше- отдела позвоноч- Местное: ультразвук с
нию периферического кровообращения; ликвидации гормональ- ника; гидрокортизоном, гепа-
ных сдвигов. проба Ригони — риновой мазью, троксе-
Гальяни (пов- вазиновым гелем в че-
Лечение больных с контрактурой Дюпюитрена требует инди- торно —согласно редовании
видуального подхода, в соответствии с возрастом, наличием со- показаниям)
пуствующих заболеваний, состоянием периферического кровооб-
ращения, присутствием других локализаций дистрофического и—ш Оперативное лечение Операция
перерождения соединительной ткани. Послеоперационное ле-
чение:
Сочетание профилактических и лечебных мероприятий, про- противовоспалительное;
гнозирование течения заболевания возможно в условиях диспан- противоотечное;
серного наблюдения у врачей — ортопеда-травматолога и хирур- восстановительное;
га. Основные задачи диспансеризации лиц с контрактурой Дюпю- противорецидивное
итрена заключаются в активном выявлении патологии кисти на
профосмотрах, при первичном обращении больных по поводу Г—II—Ш Диспансерное наблюдение один-два раза в год. Повторные
различных соматических заболеваний. К факторам риска отно- курсы профилактического, противорецидивного лечения.
сятся: наследственная предрасположенность, болезни сердечно-
сосудистой и эндокринной систем, шейный остеохондроз, перене-
сенная травма головного мозга, профессиональные вредности.
Диспансеризацию и лечение лиц с контрактурой Дюпюитрена заболевание носит характер всегда прогрессирующего и длитель-
мы проводили по представленной ниже схеме № 2. Определены: ность ремиссии зависит от того, насколько правильно сам боль-
объем и частота специальных методов исследования, консульта- ной следует лечебным рекомендациям. Курс консервативного
ции специалистов, сроки курсового консервативного общего и лечения проводят два раза в год в течение двух недель с интерва-
местного лечения, показания к операции, способы восстанови- лом пять-шесть месяцев, в осенний и весенний периоды года,,
тельного послеоперационного лечения, реабилитации. амбулаторно, без отрыва от работы.
Консервативное лечение проводят как предупреждение про- В схему комплексного лечения включают после индивидуаль-
грессирования заболевания, создание условий для длительной ного подбора медикаментозные препараты, воздействующие на
ремиссии с целью сохранения формы и функции кисти. Все па- нормализацию механизмов, которые регулируют сосудистый то-
циенты, впервые обратившиеся с объективными признаками KOHTJ нус, реологические свойства крови, гормональный статус.
рактуры Дюпюитрена, должны быть информированы о том, что Пирроксан (а-адреноблокатор) — средство специфической
1
Сов. мед.—1989.—№8.—С. 93—95. активности, нормализующее центральную и вегетативную нерв-
ную системы и обмен биогенных аминов. Применение пирроксана:
 -обосновано нашим экспериментальным изучением чувствитель-
ности рецепторного аппарата. Препарат, блокируя адренэргиче-
скую передачу возбуждения а-рецепторов, снижает сосудосужи-
вающее влияние симпатической иннервации и способствует сня-
тию спазма артериол и капилляров. Дозировку препарата под-
бирают индивидуально в пределах от 0,007 до 0,015 г в сутки в
течение 10—15 дней при отсутствии противопоказаний (стено-
кардия, нарушение мозгового кровообращения).
Тразикор (р-адреноблокатор) особенно эффективен в раннем
периоде заболевания при выраженном повышении тонуса сим-
патической нервной системы с гиперкинетическим типом крово-
обращения. Препарат назначают в дозах от 0,02 до 0,08 г в сутки
в течение 10—15 дней при отсутствии противопоказаний (брон-
хиальная астма, атриовентрикулярная блокада, брадикардия).
Кавинтон избирательно улучшает мозговой кровоток и снаб-
жение мозга кислородом, не снижает артериального давления.
Дозировка — по одной-две таблетки в сутки в течение 15—25 дней.
Тавегил — антигистаминный препарат, не обладает седатив-
ным действием, назначают по 0,0005—0,001 г один-два раза в
день в течение 5—10 дней.
Троксевазин уменьшает проницаемость и ломкость капилля-
ров, нетоксичен, дозировка — по одной-две капсулы в день в те-
чение 10—15 дней.
Тестобромлецит—гормональный препарат, назначают его с
заместительной целью (мужчинам не старше 55—60 лет при вы-
раженном гипоандрогенизме). Дозировка-—по 0,5 г один-два
раза в сутки в течение 20 дней. Женщинам не старше 45—50 лет
коррекцию гормональных сдвигов проводят индивидуально, в за-
висимости от характера нарушений, после консультации гинеко-
лога и эндокринолога.
Витамин Е предписывают для нормализации биосинтеза кол-
лагена, снятия спазма периферических сосудов, нормализации
функции желез внутренней секреции (в капсулах по 100 ед. в те-
чение 15 дней). При первичной форме дополнительно назначают
аминалон по одной таблетке один-два раза в течение 15 дней.
Местное лечение направлено на рассасывание, размягчение
рубцово-измененного апоневроза, улучшение периферического
кровотока. Динамическое наблюдение один-два раза в год позво-
ляет констатировать степень эффективности консервативного
лечения, скорость прогрессирования заболевания, вносить кор-
рекцию в схему лечения, решать вопрос о показаниях к оператив-
ному вмешательству.
Консервативное лечение показано всем больным с I степенью
контрактуры с целью ее профилактики. При II—III степенях —
курс консервативного лечения можно проводить с целью подго-
товки к операции при всех формах течения заболевания. При
первичной форме отмечали длительную ремиссию: патологиче-
ский процесс на кисти как бы останавливается на многие годы,
если режим профилактического лечения соблюдается. Оператив-
ного лечения не требуется, трудоспособность не страдает, проис-
ходит компенсация сопутствующих заболеваний.
При вторичной и смешанной формах течения заболевания
консервативное лечение также тормозит фиброзирование тканей.
Однако сроки ремиссии значительно короче, особенно лиц с вред-
ными привычками (курение), подверженных частым охлажде-
ниям, нерегулярно лечившихся.
Оперативное лечение
В вопросах об оперативном лечении контрактуры Дюпюит-
рена следует отметить многочисленные описания различных ва-
риантов техники устранения контрактуры пальцев и непрекра-
щающийся поиск наиболее рациональных способов операций.
В последние годы вновь широко применяют частичную резекцию
и чрезподкожное рассечение ладонного апоневроза [Топа-,
лов П. Д., 1954; Dabrowsky, 1967; Микусев И. Е., 1981; Склярен-
ко Е. Т., 1982 и др.]. Е. В. Усольцева (1986) отмечает преимуще-
ства методики П. Д. Топалова, суть которой заключается в иссе-
чении трапециевидного лоскута на уровне проксимальной части
ладонного апоневроза.
Имеются сведения о положительных результатах оператив-
ного лечения контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных усло-
виях (Усольцева Е. В., Рассол Е. Е., 1986). О. Г. Казинникова
(1990), проводя апоневротомию в амбулаторных условиях спе-
циализированной службы кисти, отмечает высокий экономиче-
ский эффект. Однако известно, что специализация хирургии кисти
не имеет пока повсеместного развития. Операции на кисти, в том
числе при контрактуре Дюпюитрена, технически сложны и тре-
буют глубоких знаний и навыков. Поэтому нельзя согласиться
с Л. Н. Брянцевой (1963) о том, что оперативное лечение конт-
рактуры Дюпюитрена не должно быть привилегией специализи-
рованного учреждения, а может проводиться в любом хирурги-
ческом отделении, тем более что остается крайне высокой частота
осложнений и рецидивов, от 17,5 до 89 % [Андрусон М. В., Гори-
дова Л. Д., 1977]. В связи с чем требуется нередко повторное
оперативное вмешательство и длительное восстановительное ле-
чение.
Анализ результатов лечения 136 больных, поступивших в нашу
клинику с рецидивами и отрицательными исходами операций,
сделанных в различных лечебных учреждениях, показал следуют

Рис. 5. Отрицательные исходы операций:
1,2 —при контрактуре Дюпюитрена, 3 — при склеродермии.
щее. В 42 % случаев сформировалась рубцовая сгибательная
контрактура пальцев, более выраженная, чем до операции. У 26 %
больных в рубцовый процесс были вовлечены сухожилия — сги-
батели и межфаланговые суставы пальцев, сформировалась стой-
кая артрогенная контрактура. У 14 % пациентов отмечено по-
вреждение ладонных и пальцевых ветвей срединного и локтевого
нервов с нарушением чувствительности и трофики. В 12 % слу-
чаев отмечены грубые келлоидные рубцы, не поддающиеся кон-
сервативному лечению, а в 4 % — повреждение сухожилий сги-
бателей пальцев, подвывихи и вывихи фаланг, переразгибание
фаланг и другие осложнения. У 2 % больных в связи с ошибоч-
ной диагностикой были сделаны операции при склеродермии,
камптодактилии, сирингомизмии, что резко осложнило течение
основного заболевания (рис.5).
Итак, в вопросе оперативного лечения контрактуры Дюпюит-
рена очень широкий разброс мнений. Нет единого теоретически и
практически обоснованного подхода к выбору места, сроков,
метода операции, рационального послеоперационного лечения.
Это приводит к тому, что, почерпнув разнородные сведения, за
операцию при контрактуре Дюпюитрена уверенно берется мало-
опытный хирург, травматолог, да еще в амбулаторных условиях,
где поток больных, нет достаточных условий, стерильности и т. д.
В результате, после неудачных операций, утратив функцию кисти,
страдают больные. В лучшем случае они поступят в специализи-
рованное отделение, где в осложненных условиях им попыта-
ются восстановить кисть, затратив времени и средств в три-
четыре раза больше, чем при первоначальной операции. Так что
экономический эффект, который был достигнут, теряется; повтор-
ные вмешательства обходятся значительно дороже.
Хирургия кисти — органа труда человека — дело ответствен-
ное как в социально-экономическом, так и в морально-этическом
плане, и должно идти не по пути примитивного упрощения в по-
гоне за сомнительной выгодой, а при широкой организации спе-
циализированной помощи с качественными функциональными
результатами. В любой отрасли, а тем более в медицине, и в част-
ности хирургии кисти, самые тяжкие осложнения часто исходят
от некомпетентности.
На основании многолетнего опыта лечения больных с конт-
рактурой Дюпюитрена мы разработали систему оперативного
лечения и считаем, что операции на кисти при данном заболева-
нии относятся к технически сложным, должны проводиться в
специализированных ортопедических, травматологических отде-
лениях, в центрах хирургии кисти, где имеются условия для тон-
ких оперативных вмешательств и подготовленные специалисты.
До поступления в стационар больного консультируют специали-
сты, он проходит без отрыва от работы курс консервативного
противорецидивного лечения (по схеме 2). После госпитализации
проводим уже специальные исследования, устанавливаем клини-
ческую форму заболевания и решаем вопрос о показаниях и объ-
еме оперативного вмешательства. Сроки стационарного лечения
индивидуальны — от трех дней до трех недель, в зависимости от
течения послеоперационного периода.
Показания к оперативному лечению:
1. II—III степени сгибательной контрактуры пальцев с нару-
шением формы и ограничением функции кисти.
2. Рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением
функции.
Противопоказания к оперативному лечению:
1. Обострение сопутствующих заболеваний.
2. Нарушение психического состояния у лиц пожилого возра-
ста.
3. Стойкая декомпенсация периферического кровотока с тро-
фическими расстройствами.
Все методы операций при контрактуре Дюпюитрена условно
делят на радикальные и паллиативные. Обратим внимание на
то, что слово радикальные в данном случае не исчерпывает пол-
ностью свой смысл: удалить весь ладонный апоневроз технически
невозможно. Однако субтотальное иссечение всех его продоль-
ных, поперечных и сагиттальных волокон устраняет контрактуру
 и реально предупреждает рецидив и прогрессирование заболева-
ния. Суть паллиативных операций заключается в иссечении
только рубцово-измененных участков апоневроза, а также в под-
кожном или чрескожном рассечении контрагированных лучей
апоневроза. Это способствует полному или частичному устране-
нию сгибательной контрактуры, но не исключает продолжения
фиброзирования оставшихся лучей апоневроза и не гарантирует
от рубцового рецидива деформации.
Особого отношения требуют повторные оперативные вмеша-
тельства по поводу рецидивов, рубцовых деформаций. При этом
необходимы все приемы реконструктивной хирургии кисти.
Для унификации терминологии оперативных вмешательств
при контрактуре Дюпюитрена и ее последствиях, по нашему
мнению, наиболее целесообразны следующие названия операций:
I. Субтотальное иссечение ладонного апоневроза.
II. Частичное иссечение ладонного апоневроза.
III. Чрескожное и подкожное рассечение ладонного апонев-
роза.
IV. Реконструктивные операции.
Выбор метода операции при контрактуре Дюпюитрена — фак-
тор, определяющий дальнейшие течение и прогноз. В основу вы-
бора положены следующие критерии: 1) клиническая форма за-
болевания (первичная, вторичная, смешанная); 2) клиническое
течение (медленное, быстрое, стремительное); 3) состояние пе-
риферического кровообращения (компенсация, субкомпенсация,
декомпенсация); 4) сопутствующие заболевания (диабет, гипер-
тоническая, язвенная болезнь, шейный остеохондроз и др.— вне
обострения, в стадии обострения); 5) возраст (до 60, старше
60 лет); 6) профессия, общая и профессиональная трудоспособ-
ность.
Из прогностических критериев учитывают степень андроген-
ной насыщенности и содержание С-реактивного белка, высокое
содержание которого в сыворотке крови неблагоприятно возмож-
ными осложнениями (краевой некроз, вторичное длительное за-
живление раны).
Субтотальное иссечение ладонного апоневроза показано при
II—III степенях, с первичной и вторичной формами заболевания,
при компенсации периферического кровообращения, удовлетво-
рительных соматическом и психическом состояниях лиц трудоспо-
собного возраста до 60 лет.
Частичное иссечение рубцово-измененного ладонного апонев-
роза производят при всех степенях контрактуры, первичной и
вторичной формах заболевания, субкомпенсации перифериче-
ского кровообращения, вне обострения сопутствующей патоло-
гии.
Подкожное и чрескожное рассечения контрагированных лучей
целесообразно при II—III степенях контрактуры у лиц пожилого
возраста (старше 60 лет), а также при распространенной, сме-
шанной форме заболевания, с декомпенсацией кровообращения,,
когда расширение объема оперативного вмешательства опасно
осложнениями.
Реконструктивные операции по поводу рецидива контрактуры
Дюпюитрена, рубцовых деформаций с нарушением функции про-
изводятся всем больным, настойчиво желающим улучшить функ-
цию кисти. Индивидуально избирают метод и объем оператив-
ного вмешательства, в зависимости от характера патологии.
Выбор метода обезболивания проводят с учетом объема опера-
ции, порога болевой чувствительности, возраста, аллергоанам-
неза. Общее обезболивание, по нашим данным, применяли в 3 %
случаев, проводниковую анестезию по Куленкампфу — в 4,5 %,
внутрикостную — в 5 %. 87,5 % больным проводили проводнико-
вую анестезию срединного и локтевого нервов на уровне кисте-
вого сустава, добавляя местную инфильтрационную анестезию
с гидравлической препаровной тканей (Волкова А. М., 1964).
При всех способах обезболивания операцию проводили при обес-
кровливании пневматическим жгутом.
Выбор хирургического доступа к ладонному апоневрозу зави-
сит от предполагаемых объема и метода оперативного вмеша-
тельства. В литературе представлено большое разнообразие раз-
резов, описание различных модификаций продолжается. Наибо-
лее распространенные виды разрезов показаны на рис. 6. Много-
образие хирургических доступов свидетельствует прежде всего
о вариантах перерождения ладонной фасции, о различии хирур-
гических тактики и методов операции. Поиски более усовершен-
ствованных разрезов не прекращаются, поскольку идеального
доступа, позволяющего полностью обнажить и удалить все во-
локна апоневроза, нет. Поперечные разрезы на ладони не дают
широкого доступа к апоневрозу. Выкраивание остроконечных лос-
кутов опасно некрозом кожи. Крестообразное рассечение кожи
нередко сопровождается обширным сращением кожи с подлежа-
щими тканями. Наиболее рациональные из представленных до-
ступов— дугообразные разрезы на ладони и продольные —
на пальцах с выкраиванием встречных лоскутов.
Таким образом, хирургический доступ при различных вари-
антах контрактуры пальцев кисти следует избирать индивидуаль-
но, в зависимости от метода и техники оперативного вмешатель-
ства.
Рис. 6. Хирургические доступы к ладонному апеневрозу.1
1 — (а — Dupuytren, б — I s e l i n ) ; 2 — Lexer; 3 — Karfik; 4 — Burian; 5 — Tobiasek;
6 — Griffith; 7, 8 — B u n n e l l ; 9, 10 — Брянцева; I I — В о л к о в а .

Субтотальное иссечение ладонного апоневроза

Из дугообразного разреза от кистевого сустава, параллельно

проксимальной ладонной складке с продолжением вдоль боко-
вой поверхности наиболее контрагированного пальца отсепаро-
вывают кожу с подкожной жировой клетчаткой от ладонного
апоневроза. Обнажают место перехода апоневроза в сухожилие
длинной ладонной мышцы. Под апоневроз подводят желобова-
тый зонд, отсекают его от сухожильной части на уровне запяст-
ного канала. Отсеченный участок апоневроза фиксируют зажи-
мом Кохера и послойно иссекают всю пластинку ладонного апо-
невроза, продольные и поперечные лучи, идущие ко всем паль-
цам, а также волокна, направленные в межпястные промежутки.
При этом необходимо сохранить, не повреждая, все анатомиче-
ские образования — нервы, сосуды, мышцы, сухожильные сино-
виально-апоневротические влагалища.
По мере выделения и отсечения лучей апоневроза на ладони
уменьшается контрактура пальца. Особой тщательности требует
иссечение рубцового тяжа на пальце, который, как правило,
спаян с сосудисто-нервным пучком. При этом можно использо-
вать прием ретроградного иссечения "боковых пучков на пальце.
Отсепаровывают и отсекают периферический конец тяжа от сред-
ней фаланги пальца, затем производят продольное отделение его
от сосудисто-нервного пучка (рис. 7).
После иссечения всех лучей ладонной фасции контрактура
Рис. 7. Субтотальное иссечение ладонного апоневроза:
1,2 — схема апоневроэктомии; 3—8'—этапы операции.

пальцев полностью устраняется, если в рубцовын процесс не

вовлечены суставы пальцев. При рубцовом укорочении капсулы
проксимального межфалангового сустава производят капсуло-
томию. В случае контрактуры, обусловленной натяжением сухо-
жилия поверхностного сибателя, при отсутствии подвывиха сред-
ней фаланги рационально отсечь ножки сухожилия поверхност-
ного сгибателя пальца от средней фаланги. При подвывихе и вы-
 вихе средней фаланги форси-
ровать одномоментное разги-
бание пальца не следует.
После ушивания кожного
покрова в этом случае эф-
фективна дозированная Дист-
ракция с помощью аппарата
внешней фиксации (рис. 8).
После субтотального ис-
сечения ладонного апонев-
роза жгут снимают, произво-
дят гемостаз. Артериальные
сосуды перевязывают, диф-
Рис. 8. Устранение контрактуры V паль- фузное кровотечение оста-
ца дистракционным аппаратом. навливают прижатием там-
пона с аминокапроновой кис-
лотой на 2—3 мин. Гемостаз должен быть тщательным. Обра-
зование гематомы ведет к длительному заживлению раны и
рубцовому сращению. Кожный покров после иссечения ладонной
фации обычно расправляется на уровне втяжений и кожных
складок. Швы на кожу накладывают с тщательным сопоставле-
нием краев раны.
На уровне ладони в области наибольшего спаяния рубцовых
тяжей ладонного апоневроза с кожей, особенно при контрактуре
III степени, бывают трудности в отсепаровывании кожи. В ряде
случаев кожный покров истончается, надрывается, создается
опасность его некроза. Натяжение кожи или ее дефект может
возникнуть в момент ушивания раны, после устранения контрак-
туры.
В этих и подобных случаях не следует стягивать края раны.
Рационально использовать следующие приемы: иссечь истончен-
ные нежизнеспособные участки кожи и произвести замещение
дефекта любым из известных способов (перемещением местных
тканей с выкраиванием встречных треугольных лоскутов, пере-
мещением кожных лоскутов и закрытием дефекта свободным
кожным аутотрансплантатом; замещением дефекта кожи сво-
бодным расщепленным или полнослойным кожным аутотранс-
плантатом). При небольших щелевидных дефектах кожи зажив-
ление идет за счет вторичного натяжения под масляно-бальзами-
ческой повязкой в течение двух-трех недель.
На пальцах после иссечения рубцово-измененного апоневроза,
как правило, отмечают избыток кожи в поперечном направлении.
Однако при полном разгибании пальца кожа иногда натягива-
ется. Для устранения продольного ее натяжения производят на-
сечки с выкраиванием встречных треугольных лоскутов.
После окончания операции на рану накладывают давящую
спирт-глицериновую повязку'. Кисть фиксируют ладонной гип-
совой шиной в положении разгибания и разведения пальцев на
10—12 дней, до снятия швов. Активное разгибание пальцев в по-
вязке начинается с третьего-четвертого дня. После субтотального
иссечения ладонного апоневроза и декомпрессии сосудов боль-
ные отмечают чувство потепления кисти. Согласно данным РВГ,
улучшается периферический кровоток.
Частичное иссечение ладонного апоневроза
Из продольного разреза параллельно апоневротическому тяжу
отсепаровывают кожу с подкожной жировой клетчаткой. Выде-
ляют рубцовоизмененный участок ладонного апоневроза и иссе-
кают его. Контрактура полностью или частично устраняется.
В случае рубцового перерождения одновременно иссекают
несколько лучей апоневроза из небольших продольных разрезов
(рис. 9). После частичного иссечения процесс фиброзирования
оставшихся лучей апоневроза продолжается, иногда довольно
быстро. Через один — три года больные обращаются вновь.
Апоневротомия
Одной из первых операций при контрактуре Дюпюитрена
была подкожная апоневротомия, предложенная Cooper (1822),
который писал: «Когда ладонный апоневроз является причиной
контрактуры, можно при помощи остроконечного скальпеля через
маленькую рану кожи проникнуть к апоневрозу и разъединить
стягивающие тяжи. После этого палец выпрямляется и для удер-
жания его в этом положении накладывается лубок» 2 .
Дюпюитрен применял чрескожную апоневротомию, производя
несколько поперечных разрезов по ходу рубцово-укороченного
луча, рассекая его. Раны закрывали повязкой и кисть фиксиро-
вали в положении достигнутого разгибания пальца. Способ под-
кожной апоневротомии широко применяли в доантисептический
период (Goyrand, 1835; Busch 1875; Hardie, 1885). После введе-
ния в хирургию асептики Kocher (1887) предложил измененный
ладонный апоневроз иссекать радикально с целью предупрежде-
ния рецидивов.
Тем не менее подкожная и чрескожная апоневротомия не
утратили своего значения и применяются в различных модифи-
1
Смесь спирта с глицерином (1:1) обладает противоотечным, дегитрати-
рующим и противовоспалительным свойствами.
2
Цит. по кн.: Л. Н. Брянцева. Контрактура Дюпюитрена. Л.: Мел. лит.,
1963.—47 с.

Рис. 9. Частичное иссечение ладонного апоневроза:
1, 2 — на I и V пальцах; 3, 4 — чрескожная апоневротомия.
кациях Как уже упоминалось, апоневротомия —паллиативное
вмешательство, не гарантирующее от рецидива. Ее применение
обосновано в тех случаях, когда имеются противопоказания к
расширенному объему операции при декомпенсации перифери-
ческого кровообращения, а также лицам преклонного возраста
с сопутствующей соматической патологией.
Подкожная апоневротомия эффективна при наличии единич-
ных продольных тяжей, не имеющих грубых рубцовых сращений
с кожным покровом. После подготовки больного, под местной
анестезией узким остроконечным скальпелем делают прокол
кожи, осторожным движением скальпеля снизу вверх по направ-
лению к коже производят поперечное пересечение рубцового
луча апоневроза, натянутого максимальным разгибанием пальца.
Если пересечение сделано технически правильно, то палец при
умеренной редрессации разгибается. Заживление колотой раны
идет вторичным натяжением под повязкой.
Чрескожная апоневротомия показана при выраженном руб-
цовом сращении апоневроза с кожным покровом, наличии глу-
боких втянутых складок, атрофии жировой клетчатки, распрост-
раненной локализации перерождения — двух-трех и более лучей
апоневроза. После подготовки больного и обезболивания остро-
конечным скальпелем наносят несколько поперечных разрезов
кожи на местах ее максимального втяжения, в глубине складок
поперечным пересечением контрагированных лучей апоневроза.
При умеренной редрессации пальцы частично или полностью
разгибаются. Рана, растягиваясь, приобретает форму ромба.
Дополнительно рассекают контрагированные волокна апоневро-
за (см. рис. 9). Заживление ран идет вторичным натяжением
под спирт-глицериновой или масляно-бальзамической повязкой.
Кисть фиксируют гипсовой шиной в положении достигнутого
разгибания пальцев. Наблюдения показывают, что поперечные)
разрезы кожи на протяжении контрагированного луча апоне-
вроза вне кожных складок способствуют обнажению и пролябиро-
ванию в рану жировой клетчатки. Это приводит к длительному
заживлению.
Апоневротомия — не травматичная операция. Способствуя
улучшению формы и функции кисти, она не имеет стойкого эф-
фекта. В 50—57 % случаев возникает рецидив деформации, тре-
бующей повторного вмешательства.
Реконструктивные операции при рецидивах
При рецидивах контрактуры Дюпюитрена после неудовлетво-
рительных результатов предшествующих операций развивается
рубцовая контрактура кисти. Она отличается значительной глу-
биной поражения всех тканей — от рубцового, келлоидного пере-
рождения кожного покрова до вовлечения в рубцовый процесс
сухожилий, сосудов, нервов, связочно-суставного аппарата кисти.
В зависимости от тяжести деформации кисти и степени наруше-
ния периферического кровотока реконструктивные операции на
кисти производят по индивидуальному плану. Все рубцовые де-
 формации кисти с точки зре-
ния выбора метода лечения
мы условно подразделяем на
три клинические группы.
1. Дерматогенная конт-
рактура. В рубцовый про-
цесс вовлечена только кожа,
которая может быть рубцо-
во изменена, укорочена, но
не сращена с глубокими тка-
нями. В данном случае по-
казаны одномоментное иссе-
чение рубцовых тканей,
устранение деформации и за-
мещение дефекта кожи лю-
бым из известных способов —
перемещение местных тка-
ней, свободным кожным
аутотрансплантатом (рас-
щепленным или полнослой-
ным).
2. Дермато-десмогенная
контрактура. В рубцовый
процесс вовлечены кожа,
подкожная жировая клет-
чатка и сухожильно-связоч-
Рис. 10. Кожная пластика с времен- ный аппарат. Показаны ис-
ной синдактилией (1) и последующей
фалангизацией (2). сечение рубцовых тканей,
мобилизация сухожилий
(при необходимости на паль-
цах), восстановление блоковидных связок и замещение образо-
вавшегося дефекта тканей кожно-жировым лоскутом на питаю-
щей ножке. Возможна одномоментная кожная пластика на двух
и более пальцах при создании временной синдактилии (рис. 10).
3. Дермато-десмо-артрогенная контрактура. В рубцовый про-
цесс вовлечены межфаланговые суставы. Возникают подвывих,
вывих, «фиброзный анкилоз», чаще всего проксимального меж-
фалангового и пястно-фалангового суставов. Показано двухэтап-
ное оперативное лечение: а) иссечение рубцовых тканей, устра-
нение контрактуры с замещением дефекта покровных тканей
кожно-жировым лоскутом; б) восстановление сухожилий и су-
ставно-связочного аппарата пальцев.
При всех клинических группах рубцовых контрактур и дефор-
маций кисти, кроме описанных выше традиционных методов опе-
раций, с успехом можно применять метод дозированной дистрак-
ции аппаратами внешней фиксации различных конструкций: спи-
цевых, стержневых, спице-стержневых. Наш опыт работы пока-
зал, что при помощи аппаратов внешней фиксации можно
бескровно устранить многие виды рубцовых контрактур кисти и
восстановить активную подвижность суставов дозированной
дистракцией.
Дозированная Дистракция рубцовых контрактур
пальцев кисти
Под местной анестезией накладывают Дистракционный аппа-
рат внешней фиксации по общепринятой методике. Дистракция
начинается через три — пять суток по 1 мм 1—2 раза в день. Ее
продолжительность определяется степенью контрактуры. Дист-
ракция продолжается до полного устранения сгибательной кон-
трактуры, в течение 10—15—20 суток. Достигается конгруэнт-
ность суставных поверхностей, создается диастаз на уровне
сустава в 5—7 мм. В достигнутом положении аппарат стабили-
зируют на 10—15 дней. Затем в него монтируют шарнирное
устройство для разработки пассивно-активной функции сустава.
При дозированой дистракции плотные и келлоидные рубцы хоро-
шо растягиваются, истончаются, размягчаются, приобретают
цвет, близкий к нормальному.
Весь период дистракции больной проводит амбулаторно, под
наблюдением оперировавшего врача в условиях специализиро-
ванного центра хирургии кисти. Исходы лечения при правильном
проведении техники обнадеживающие и по функциональному
эффекту превосходят результаты после традиционных методов
лечения (рис. 11).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ранний период, после операции до снятия швов, необходи-
мо предупредить отек, инфицирование и способствовать первич-
ному заживлению раны. В комплекс лечебных мероприятий
включают противоотечные средства (гипотермия, возвышенное
положение кисти, дегидратация, магнитотерапия (ПМП). Высо-
ка эффективность ПМП у лиц с компенсацией периферического
кровообращения. Больным пожилого возраста со склерозом со-
судов, а также лицам с декомпенсацией периферического крово-
обращения (смешанная форма заболевания) применение ПМП
не эффективно.
Как показали наши исследования ', согласно РВГ, у этих боль-
ных не увеличилось пульсовое кровенаполнение, не нормализо-
Ортопед. травм, протез.— 1986.—№ 12.—С. 18—20.

Рис. 11. Устранение сги-
бательной контрактуры
V пальца:
1, 2 — на этапе лечения; 3 —
шарнирно • Дистракционный
аппарат для восстановления
подвижности в суставе.
вался тонус сосудов и венозный отток. Отсутствие эффекта ПМП,
вероятно, связано со стойким спазмом сосудов и выраженными
склеротическими изменениями сосудистой стенки. Наиболее эф-
фективны при этом сосудо-расширяющие, антиспастические пре-
параты и ранняя активная, функциональная нагрузка. L про-
тивовоспалительной целью необходима своевременная эвакуация
гематомы при ревизии раны на второй-третий дни после опера-
ции. Антибактериальные препараты назначают согласно показа-
ниям.
При благоприятном течении, первичном заживлении раны
фиксирующую шину снимают и предписывают лечебную физ-
культуру и массаж кисти с различными мазями, способствующи-
ми улучшению кровотока, реологии крови, размягчению рубца.
Эффективно втирание троксевазинового геля, гепариновой и ги-
дрокортизоновой мази в чередовании, а также масел, содержащих
токоферол (облепихи, калины, шиповника). При склонности к
келлоиду и уплотнению рубца рекомендуем ультразвук с этими
же препаратами, а также с витамином Е и аскорбиновой
кислотой.
Тепловые процедуры назначаем при отсутствии отека. При
отеке кисти показано чередование теплых ванн с подводным мас-
сажем в холодной воде, после чего накладывается компресс с
троксевазиновым гелем. Средние сроки послеоперационного вос-
становительного лечения зависят от тяжести контрактуры, объ-
ема оперативного вмешательства, течения послеоперационного
периода и колеблются в пределах от трех до семи недель.
Ошибки и осложнения в лечении больных с контрактурой
Дюпюитрена зависят от различных причин: нерационального
выбора метода операции, без учета общего соматического состоя-
ния, клинической формы, степени контрактуры, а также наличия
вторичных дистрофических изменений параартикулярных тка-
ней. Основное число ошибок зависит от техники операции: не-
рациональных доступов, истончения кожи при отсепарировании;
повреждении сосудов, нервов, сухожилий, синовиальных влага-
лищ; длительного обескровливания, ишемии тканей, травматич-
ности, недостаточного гемостаза и др.
Осложнения связаны как с техническими погрешностями во
время операции, так и с ведением послеоперационного периода.
Из них главные: несвоевременная эвакуация гематомы, недоста-
точная профилактика отека кисти, инфицирование, длительная
фиксация кисти гипсовыми повязками, пренебрежение ранней
лечебной гимнастикой для суставов пальцев, чрезмерное прове-
дение тепловых процедур, способствующих застойному кровооб-
ращению и нарастанию отека кисти, опасного развитием синдро-
ма Зудека. Насильственная болезненная разработка кисти вызы-
вает отрицательный эффект. Все эти и многие другие причины
обязан учитывать врач, занимаясь лечением больных с контрак-
турой Дюпюитрена.
Отдаленные результаты оперативного лечения этого заболе-
вания чрезвычайно разнообразны. Нет единых критериев оценки
функциональных исходов. Большинство авторов оценивает ре-
зультаты как полное восстановление функции (хорошо), частич-
ное улучшение (удовлетворительно) и рецидив (плохо). Инте-
рес представляют сведения из литературы за последние 60 лет,
представленные в абсолютных величинах в табл. 1.
По мнению большинства авторов, рецидивы и неудовлетво-
 Таблица 1

Отдаленные результаты оперативного лечения

СТЕНОЗ
контрактуры Дюпюитрена СУХОЖИЛЬНЫХ
Результать КАНАЛОВ
Число
Автор Год наблюде- удовле-
ний хорошие твори- плохие
тельные

Kanavel 1929 27 20 5
Meyerding 1936 74 55 11 8
Gerritzen 1936 19 15 2 2
Einarsson 1946 62 43 7 12
Iselin 195С 71 56 9 6
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Conway 1956 38 24 7 7
Freilinger 1961 98 62 17 19
Брянцева Л. Н. 1963 363 238 62 63 Стенозы сухожильных каналов относятся к дистрофическим:
Hueston 1963 224 106 56 62 заболеваниям соединительнотканных структур и составляют
Закис Э. М. 1964 204 138 56 10
6—8 % среди всех заболеваний и повреждений кисти. Несмот-
Karfik 1964 264 206 44 14
Gosset 1981 1!7 84 26 7 ря на многочисленные исследования, этиопатогенез заболева-
Усольцева Е. В. 1986 200 .28 65 7. ния до конца не выяснен, не установлена первичность пораже-
Наши данные 1986 240 183 37 20 ния связки, сухожилия, синовиальной оболочки. В связи с этим
Казинникова О. Г. 1990 151 95 49 7 утвердилось несколько названий стеноза сухожильных кана-
Всего 2206 1501 435 252
лов: крепитирующий теносиновит, фиброзный тендовагинит,.
% 100 69 20 11
стенозирующий тендовагинит, канальный синдром и др. Наи-
более распространенное из них — стенозирующий лигаментит.
Стеноз сухожильных каналов кисти полиэтиологичен. По-
рительные функциональные результаты получены при выражен- мнению многих специалистов, ведущее значение в его возник-
ной застарелой контрактуре III степени, а также после паллиа- новении имеет травма — острая (ушибы, растяжения, перело-
тивных операций (частичного иссечения и апоневротомии). Наи- мы костей), а также длительная хроническая травматизациям
лучшие функциональные результаты — после радикального иссе- обусловленная перенапряжением связочного аппарата мышц^
чения ладонной фасции. По нашим наблюдениям, осложнения и и сухожилий, проходящих в фиброзно-апоневротических кана-
неудовлетворительные исходы отмечались у больных с декомпен- лах [Keppler, 1917; Горбунов В. П., 1933; Усольцева Е. В.,.
сацией периферического кровообращения, независимо от степени 1965; Элькин М. А., Ли А. Д., 1968; In der Аи Н. et al., 1973;
контрактуры. Берзиньш Ю. Э. с соавт., 1982 и др.].
Итак, анализируя пути развития проблемы лечения контрак- Многочисленные данные свидетельствуют о влиянии про-
туры Дюпюитрена, необходимо отметить, что изучение этой пато- фессионального фактора на развитие заболевания у лиц всех
логии продолжается, но без особых успехов. Несмотря на интен- профессий, как тяжелого физического труда, так и у машини-
сивное развитие хирургии кисти в целом, в лечении дистрофии сток, музыкантов и домохозяек.
ладонной фасции почти ничего не изменилось. Отмечена тенден- Стенозу сухожильных каналов нередко сопутствует эндо-
ция к упрощению оперативных способов как отечественными, кринная патология: акромегалия [List С, 1932; Johnston, 1960;
так и зарубежными хирургами. Объясняется это, возможно, тем, Gondring W.( 1966; O'Duffy et al., 1973; Bonini, 1975]; гипо-
что сравнительно скромные результаты операций определяются функция щитовидной железы [Muray J., 1958, Menninger —
не столько мастерством хирургической техники, сколько особен- Lerchenthal, I960; Мазутина Т. Н., 1969]; сахарный диабет
ностями самой патологии, патогенетическая сущность которой [Yamaychi et al., 1965]; гормональная перестройка у бере-
пока не установлена. Надежду вселяет лишь непрекращающийся менных [Wood С, 1961; Soferman N.. et al., 1964; Брема-
интерес к поиску причин и новых способов лечения. нис Э. Б., 1966; Nicholas G., et al., 1971]; у женщин в кли-
 мактерическом периоде [Kaeser H., 1963; Phalen G., 1966;
Бреманис Э. Б., 1966 и др.].
Известны наблюдения стеноза сухожильных каналов кисти
при системных заболеваниях — ревматоидной болезни, склеро-
дермии, а также при хронических инфекционных процессах.
Наличие многочисленных вариантов анатомического строения
фиброзных каналов, дополнительных фасциальных перегоро-
док, добавочных сухожилий и других аномалий развития так-
же может быть причиной стеноза [Stein, 1951; Strandel, 1957;
Элькин М. А., 1968; Ашкенази А. И., 1990].
Известно, что стеноз сухожильных каналов возникает в
результате одновременного воздействия общих и местных фак-
торов и имеет различные локализацию, клинику и распростра-
ненность процесса. Основные этиологические факторы, пред-
располагающие к возникновению и развитию патологических
изменений соединительнотканных структур сухожильных кана-
лов кисти, сопровождаются клиническим проявлением заболе-
вания.
Мы предлагаем классификацию, которая, по нашему мне-
нию, поможет практическому врачу своевременно диагности-
ровать и избирать наиболее рациональное лечение стеноза
сухожильных каналов кисти.
Этиология
Травма (острая, хроническая)
Эндокринные заболевания
Системные поражения соединительной ткани
Прочие заболевания (сосудистые, обменные, инфекционные).
Патогенез
Компрессия сухожилий
Ограничение экскурсии
Ишемия
Патологическая анатомия
Дистрофический лигаментит
» тендинит
» синовит
» лигаменто-тено-синовит
Локализация
Стеноз фиброзных каналов сухожилий разгибателей кисти
:и пальцев
Стеноз фиброзно-апоневротических каналов сухожилий сги-
бателей кисти и пальцев
Распространенность
Изолированный
Множественный
Сочетанный
Клиническое течение
Острое
Подострое
Хроническое:
регрессирующее
прогрессирующее
рецидивирующее
Стадийность заболевания
I стадия — боль без нарушения функции
II стадия — боль с преходящим нарушением функции
III стадия — боль со стойким нарушением функции
Патогенез стеноза сухожильных каналов остается неясным.
Одни авторы считают, что патологический процесс первона-
чально локализуется в связочном аппарате, а сухожилия и
синовиальные влагалища в результате сдавления подвергают-
ся дистрофии вторично. Другие — утверждают о первичном
асептическом воспалении синовиальных оболочек, в результа-
те которого фиброзу подвергаются сухожилия и связочный
аппарат. Как бы то ни было, ведущий в патогенезе заболева-
ния фактор — компрессия сухожилий и синовиальных оболо-
чек, в результате которой наступает ограничение экскурсии
сухожилий. Нарастающая компрессия способствует ишемии и
аноксии всех анатомических структур сухожильного канала,
а это — причина дистрофических изменений — гиалиноза, фиб-
роза, некроза.
В результате длительного сдавления и некроза сухожилий
в ряде случаев наблюдается их подкожный разрыв.
Патологическая анатомия всех структур фиброзных кана-
лов при стенозах изучалась многими авторами [Winterstein,
1930; Горбунов В. П., 1956; Элькин М. А., 1968; Fara M., 1973
и др.]. Гистологическая картина при стенозирующем лигамен-
тите всех локализаций с различной давностью заболевания
была характерной — отмечали гиалиноз коллагеновых волокон
и образование хрящевых структур из соединительнотканных
элементов. Основные изменения проявляются в сухожильных
влагалищах в виде множественного разрастания сосудов, уве-
личения числа фиброцитов, гистиоцитов. Область веретенооб-
разного утолщения сухожилия характеризуется новообразова-
нием капилляров и дисперсно расположенных очагов фибробла-
стов, мелких участков некроза и гиалиновых узелков, свиде-
тельствующих о дистрофическом характере поражения соеди-
нительной ткани.
Локализация стеноза сухожильных каналов многообразна
и определяется анатомическим строением и факторами, пред-
располагающими к заболеванию. Чаще всего отмечают стеноз
 первого фиброзного канала тыльной связки запястья (болезнь
де Кервена), стеноз кольцевидных связок пальцев и запяст-
ного канала. На них приходится около 70 % всех стенозов
сухожильных каналов кисти. Другие локализации встречаются
значительно реже.
Распространенность стеноза сухожильных каналов также
разнообразна, однако чаще наблюдают изолированное пора-
жение одного канала, реже двух-трех на одной или обеих
кистях одновременно или последовательно. Встречается соче-
тание заболевания с контрактурой Дюпюитрена, сухожильны-
ми ганглиями, гиг ромами и другими поражениями соедини-
тельнотканных структур кисти.
Клиническое течение сухожильных канальных синдромов
различно, нередко начинается остро — после физической пере-
грузки— с локальной боли в проекции фиброзного канала.
Боль связана с движениями, иррадирует по ходу соответствую-
щей мышцы, затихает в покое. Течение может быть подострым,
возникающим постепенно с болей неопределенного характера.
В ряде случаев боль исчезает без лечения, например, у моло-
дых женщин в послеродовом периоде, когда не следует спе-
шить с назначением пациента на операцию. Клиника стеноза
сухожильных каналов может приобрести хроническое, затяж-
ное течение с чередованием обострения и ремиссии. В боль-
шинстве клинических наблюдений заболевание прогрессирует.
В редких случаях наступает регресс симптоматики как под
влиянием консервативного лечения, так и без лечения. Иногда
заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение, в
основном у лиц, леченных кортикостероидными препаратами.
После сравнительно длительной ремиссии симптомы заболева-
ния возникают вновь. В клиническом течении стеноз сухожиль-
ных каналов при всех локализациях стадиен. Мы выделяем
следующие три стадии:
I — характеризуется болью в проекции фиброзного канала,
усиливающийся при надавливании на его стенку, без ограни-
чения функции.
II — сопровождается локальной болью с иррадиацией по
ходу сухожилия и мышцы с преходящим ограничением функции
в виде затруднения активного сгибания — разгибания пальца,
а также четким симптомом щелчка, характерного для стенози-
рующего лигаментита кольцевидных связок I—V пальцев кисти.
III — отличается постоянной болью и стойким ограничением
функции с фиксацией кисти или пальцев в крайнем сгибании
или разгибании. Активная экскурсия сухожилия на уровне
стриктуры фиброзного канала становится невозможной.
Итак, стеноз сухожильных каналов отличается полиэтиоло-
гичностью, распространенностью, многообразием, сложностью
диагностики. Широкий круг практических врачей еще недо-
статочно хорошо знаком с этой патологией кисти. Больные,
многократно обращаясь за медицинской помощью, длительное
время получают симптоматическое, противоболевое лечение,
преимущественно физиотерапевтические процедуры и, как пра-
вило, без эффекта. Нередко констатировали усиление болевого
синдрома после УВЧ.
По нашим наблюдениям, за консультацией обращается
каждый третий больной с неуточненным диагнозом. При симп-
томе «защелкивания» пальца диагноз в основном устанавли-
вают верно, но неоправданно длительное консервативное лече-
ние способствует хроническому течению и тяжелым послед-
ствиям вплоть до подкожного разрыва сухожилий. Вместе с тем
частота возникновения стеноза сухожильных каналов имеет
тенденцию к росту. Число пациентов, обращающихся к хирур-
гам поликлиник по поводу заболеваний соединительнотканных
структур кисти, возрастает, и стенозирующие лигаментиты из
них составляют 36,2 % (Усольцева Е. В. и Машкара К. И.,
1986).
СТЕНОЗ ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ СУХОЖИЛИИ РАЗГИБАТЕЛЕЙ
История вопроса. Впервые случай подкожного разрыва сухо-
жилия длинного разгибателя большого пальца на уровне
третьего фиброзного канала описал Roberts (1881)'. По на-
блюдениям военных врачей [Durns, 1896; Steudel, 1899], под-
кожный разрыв сухожилия длинного разгибателя от перена-
пряжения описан как «паралич барабанщиков».
Первое упоминание о крепирующем тендовагините сухожи-
лий разгибателей I пальца как о «болезни прачек» сделано
Grey (1893). Позднее F. de Quervain (1895) выделил пораже-
ние первого фиброзного канала в отдельную форму заболева-
ния, которое стало затем называться его именем — болезнью
де Кервена. В дальнейшем это заболевание неоднократно
описывалось вновь [Marion, 1903; Friedrich, 1903; Poulsen,
1911; Байков Н. И. с соавт., 1930 и др.].
Одновременно были отмечены безуспешность консерватив-
ного лечения [Welti, 1896; Schtoffel, 1901] и преимущества
оперативного [de Quervain, 1912; Keppler, 1917; Слоним И. Я.,
1931; Селютин В. К-, 1933]. В последующем описанию клиники
1
Хирургия верхних конечностей.— М.: Изд-во А. А.Карцева.— 1903.—•
С. 363.
 стенозов фиброзных каналов, retinaculum extensorum (удержи-
вающей связки разгибателей) посвящены исследования многих
авторов: второго фиброзного канала [Jagernik, 1928; Pohl,
1932]; третьего — Winterstein (1927); четвертого — Finkelstein
(1930); пятого —Winretstein (1930); Pohl (1932); шестого —
Moucher (1933).
Большой вклад в разработку диагностики и лечения стено-
зирующих лигаментитов внесли многие отечественные авторы
[Горбунов В. П., 1933; Розов В. И., 1956; Элькин М. А., 1959;
Михайленко В. В., 1967; Деген И. Л. с соавт., 1971; Бер-
зинып Ю. Э. с соавт., 1982 и др.].

АНАТОМИЯ ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ

Тыльная связка запястья представляет собой утолщение

собственно фасции в виде беловато-серебристой полосы шири-
ной 2—2,5 см, натянутой между дистальными концами лучевой
и локтевой костей.
Связка, расщепляясь на листки, разделяется перегородка-
ми, идущими к дистальным отделам лучевой, локтевой костей,
проксимальному ряду костей запястья и образует фиброзные
каналы для сухожилий разгибателей. Последние окружены Рис. 12. Схема сухожильных каналов тыльной связки запястья— А:
1 — к а н а л сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибате-
синовиальными влагалищами (рис. 12). На тыльной поверхно- ля I пальца; 2 — канал длинного и короткого лучевых разгибателей кисти;
сти кистевого сустава различают шесть фиброзных каналов, 3 — канал длинного разгибателя I пальца; 4 — канал общего разгибателя
II—V пальцев; 5 — канал собственного разгибателя V пальца; 6 — канал
в которых проходят 12 сухожилий разгибателей кисти и локтевого разгибателя кисти. Б — схема синовиальных влагалищ разги-
пальцев. бателей кисти и пальцев.

Первый фиброзный канал расположен на наружной поверх-

ности лучевой кости. В нем проходят сухожилия длинной отво-
дящей мышцы и короткого разгибателя I пальца, заключенные
в отдельные синовиальные влагалища. По мере изучения при-
чины стенозирующего лигамента многими специалистами отме-
чены разнообразные варианты строения первого фиброзного
канала: наличие фасциальной перегородки, делящей канал на
два самостоятельных [Горбунов В. П., 1933; Finkelstein, 1930];
одно или несколько добавочных сухожилий [Bunnell, 1956:
Stein, 1951; Gillis, 1960 и др.]; расщепление сухожилия длин-
ной отводящей мышцы на два — пять пучков [Wood J., 1868;
Parsons, 1899; Wagenseil, 1936]; отсутствие сухожилия корот-
кого разгибателя или его удвоение (Wood С, 1941).
Leao (1958) обнаружил 64 варианта строения первого
фиброзного канала. Особенности его анатомического строения
и проходящих в нем сухожилий имеют важное практическое
значение. Исход хирургического лечения во многом зависит
от распознания аномальности строения во время операции и:
устранения всех препятствий для свободной экскурсии сухо-
жилий.
Второй фиброзный канал находится на протяжении за-
пястья. В нем проходят сухожилия длинного и короткого луче-
вых разгибателей кисти, окруженные отдельными синовиаль-
ными влагалищами.
Третий фиброзный канал расположен кнутри от второго,
идет в косом направлении по ходу сухожилия длинного раз-
гибателя большого пальца, заключенного в нем и окруженного
отдельным синовиальным влагалищем. Все три канала нахо-
дятся в тесной анатомической связи, образуя треугольный про-
межуток— анатомическую табакерку. У основания последней
проходит поверхностная ветвь лучевого нерва. С анатомической
табакеркой связана лучевая артерия, которая вступает в нее
под сухожилиями мышц длинной отводящей и короткого раз-
гибателя I пальца.
 Четвертый фиброзный канал проходит кнутри от предыду-
щего, вдоль внутреннего края лучевой кости и дистального,
лучелоктевого сочленения. В нем расположены четыре сухо-
жилия общего разгибателя пальцев и одно сухожилие собствен-
ного разгибателя указательного пальца. Все сухожилия заклю-
чены в общее синовиальное влагалище.
Пятый фиброзный канал представляет собой расщепление
глубокого листка удерживающей связки и расположен вдоль
углубления лучелоктевого сочленения. В нем проходит сухо-
жилие разгибателя V пальца в отдельном синовиальном вла-
галище.
Шестой фиброзный канал находится на задне-внутренней
поверхности головки локтевой кости в ее желобке. В нем идет
сухожилие локтевого разгибателя кисти, окруженное синови-
альным влагалищем. Протяженность синовиальных сухожиль-
ных влагалищ различна, однако начало их соответствует верх-
нему краю удерживающей связки разгибателей, а дистальные
концы заканчиваются по ходу сухожилий на различном протя-
жении, доходя до верхней и средней третей пястных костей
(см. рис. 12).
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ
Стеноз первого фиброзного канала (болезнь де Кервена).
Клиника и симптоматика стенозирующего лигаментита обуслов-
лена анатомическим строением и функцией мышц, сухожилия
которых проходят через первый фиброзный канал. Мышца
короткого разгибателя I пальца начинается на тыльной поверх-
ности лучевой кости. Ее сухожилие, проходя через первый
фиброзный канал и прикрепляясь к основанию проксимальной
фаланги, осуществляет разгибание I пальца в пястно-фаланга-
ЕОМ и запястно-пястном суставах. Длинная отводящая мышца,
начинаясь на тыле лучевой и локтевой костей, проходя через
первый фиброзный канал, прикрепляется к лучевой поверхно-
сти основания первой пястной кости и совершает лучевое отве-
дение последней под углом к плоскости ладони. Эти две мыш-
цы в функциональном отношении синнергисты, испытывают
постоянную нагрузку в хватательной функции кисти.
Стеноз первого фиброзного канала, как упоминалось, встре-
чается в 7—8 раз чаще других локализаций канальных синдро-
мов и в 10 раз чаще у женщин, преимущественно в возрасте
45—55 лет. Начало заболевания нередко совпадает с климак-
терическим периодом.
Пусковым механизмом, со слов пациентов, часто бывает
однообразная чрезмерная нагрузка. Однако заболевание может
начаться и без видимых причин. Первый симптом болезни
де Кервена — внезапно возникшая острая боль на уровне шило-
видного отростка лучевой кости в проекции первого фиброзного
канала в момент локтевого отведения кисти, при удержании
какого-либо предмета в этом положении. Первая боль обычно
воспринимается больным как случайная. Однако в дальней-
шем она становится постоянной, связанной с активным отве-
дением, разгибанием, сгибанием и оппозицией I пальца. При
первичном обращении основная жалоба на локальную боль на
уровне первого фиброзного канала и снижение силы захвата
предметов I пальцем: «Предметы падают из рук».
При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой
кости обнаруживают умеренную припухлость без признаков
воспаления, а также спаянный с костью плотный бугорок округ-
лой формы, болезненный при надавливании. Функциональные
расстройства: ограничение разгибания и отведения первой
пястной кости. При попытке максимально разогнуть I палец
возникает гиперэкстензия дистальной фаланги за счет функ-
ции длинного разгибателя. При одновременном стенозе треть-
его фиброзного канала, где проходит длинный разгибатель,
этот симптом не выражен и может служить в качестве теста
для дифференциальной диагностики.
Ограничение локтевого отведения кисти и оппозиции I к
IV—V пальцам при болезни де Кервена также связано со сте-
нозом сухожилий в первом фиброзном канале. Классический
симптом болезни де Кервена описал Finkelstein (1930): I палец
в положении лучевого приведения плотно удерживается осталь-
ными пальцами, при этом возникает боль в проекции первого
фиброзного канала, которая резко усиливается при локтевом
отведении кисти (рис. 13). В последующем были описаны раз-
личные модификации этого симптома (Элькин М. А., 1968;
Ашкенази А. И., 1990).
Стенозирующий лигаментит первого фиброзного канала не-
обходимо дифференцировать с другими заболеваниями, имею-
щими сходную клиническую картину. Обзорная сравнительная
рентгенография кисти позволяет исключить или подтвердить
наличие костной патологии: деформирующего остеоартроза;
ложного сустава или перелома ладьевидной кости, шиловид-
ного отростка лучевой кости; остеохондропатии костей кисте-
вого сустава; свободных суставных тел и других заболеваний.
При болезни де Кервена первоначально выраженных рент-
генологических симптомов, как правило, не обнаруживают. При
длительном течении заболевания возникают вторичные дегене-

Рис. 13. Воспроизведение симптома Финкельштейна
при стенозе первого канала (болезни де Кервена)
(1—3).
ративно-дистрофические изменения. На сравнительной рентге-
нограмме кисти в прямой проекции можно наблюдать: утол-
щение и некоторое уплотнение мягких тканей над шиловидным
отростком лучевой кости; Остеопороз шиловидного отростка
с истончением кортикального слоя; наличие костного выступа,
свидетельствующего об обызвествлении стенки первого фиброз-
ного канала (рис. 14). Для дифференциальной диагностики
в сомнительных случаях информативна контрастная рентгено-
графия, указывающая на стриктуру первого фиброзного кана-
ла. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики болезни
де Кервена нередки ошибки и длительное неадекватное ле-
чение.
Стеноз второго фиброзного канала сопровождается сдавле-
нием и ограничением экскурсии сухожилий длинного и корот-
кого лучевых разгибателей кисти. Короткий лучевой разгиба-
тель, начинаясь от латерального мыщелка плеча, прикрепля-
ется к основанию третьей пястной кости. Длинный лучевой
разгибатель, начинаясь от плечевой кости, прикрепляется к
основанию второй пястной кости. Оба сухожилия проходят во
втором фиброзном канале и совершают разгибание и лучевое
отведение кисти, обеспечивая ее тыльную стабилизацию в мо-
мент удержания предметов.
Для стеноза второго фиброзного канала характерно посте-
пенное начало, с болей неопределенного характера, усиливаю-
щихся при разгибании, сгибании и лучевом отведении кисти.
Рис. 14. Сравнительная рентгенография: стеноз
первого канала справа.
В ряде случаев дистальнее второго фиброзного канала форми-
руется плотная гигрома, свидетельствующая об облитерации
дистального конца сухожильного влагалища лучевых разгиба-
телей кисти. Если гигрому удаляют, боли не исчезают, а она,
как правило, рецидивирует.
Симптом, характерный для стеноза второго фиброзного
канала,— ограничение функции письма, требующего удержания
ручки между I—II—III пальцами и стабилизации кисти в по-
ложении разгибания. Испытывая боль, пациент, чтобы писать,
придает кисти вынужденное положение.
В качестве примера приведем следующее клиническое на-
блюдение: больная К-, врач-терапевт. Без видимых причин воз-
никли боли неопределенного характера в правом кистевом
суставе, постепенно нарастая, привели к ограничению функции
кисти при перкуссии и письме. На рентгенограмме костной
патологии не обнаружено. Болевой синдром резко усилился
и стал постоянным после УВЧ-терапии. Через шесть месяцев
после начала заболевания больная не может производить пер-
куссию, пишет с трудом, удерживая ручку между II—III паль-
цами в положении супинации кисти (рис. 15). Умеренная при-
пухлость тканей на уровне кистевого сустава. Кроме перечис-
ленных, обнаружены симптомы, характерные для болезни
де Кервена. Произведена лигаментотомия первого фиброзного
канала. Однако еще до снятия швов больная отметила те же
симптомы, что и до операции, и настояла на повторном опера-
тивном вмешательстве. При ревизии первого — третьего фиб-
розных каналов обнаружен стенозирующий лигаментит вто-

Рис. 15. Вынужденное положение кисти в мо-
мент письма при стенозе второго фиброзного
канала.
рого фиброзного канала. Сухожилия лучевых разгибателей
кисти на месте стеноза дегенеративно изменены, истончены.
Произведена лигаментотомия. Функция кисти была восста-
новлена.
Стеноз третьего фиброзного канала сопровождается сдавле-
нием и ограничением экскурсии сухожилия длинного разгиба-
теля I пальца. Длинный разгибатель, начинаясь от тыльной
поверхности локтевой кости, идет в косо-поперечном направ-
лении над вторым фиброзным каналом. Прикрепляясь к осно-
ванию дистальной фаланги I пальца, осуществляет ее разги-
бание. Участвует в разгибании и лучевом отведении первой
пястной кости. Третий фиброзный канал анатомически тесно
связан с первым и вторым.
Стенозирующий лигаментит длинного разгибателя I пальца,
как уже упоминалось, развивается постепенно, после длитель-
ной чрезмерной однообразной нагрузки, после травмы—
с кровоизлиянием в сухожильное влагалище. После перелома
дистального эпиметафиза лучевой кости, через два — шесть
месяцев в результате сдавления сухожилия костной мозолью
могут наступить его дистрофия и подкожный разрыв при мини-
мальном механическом усилии.
Из клинических симптомов, сопровождающих стеноз длин-
ного разгибателя I пальца следует выделить: локальную боль
в проекции третьего фиброзного канала, усиливающуюся при
сгибании и разгибании I пальца с нагрузкой. При пальпации
вдоль сухожилия определяют припухлость и бугристость, а так-
же слабый хруст при движениях пальца. Из функциональных
нарушений отмечают ограничение сгибания, разгибания и оппо-
зиции I к V пальцу.
Стеноз четвертого фиброзного канала тыльной .связки за-
пястья приводит к ограничению экскурсии сухожилий разгиба-
телей II—V пальцев. Общий разгибатель, начинаясь от лате-
рального надмыщелка плечевой кости, на уровне средней тре-
ти предплечья делится на четыре сухожилия, осуществляя
разгибание II—V пальцев. В четвертом канале проходит сухо-
жилие собственного разгибателя II пальца, участвующего в
его разгибании и локтевом отведении.
Стеноз четвертого фиброзного канала возникает, как пра-
вило, после травмы, сопровождающейся обширным кровоиз-
лиянием в синовиальное влагалище, а также после крепити-
рующего тендовагинита с хроническим, рецидивирующим тече-
нием. Описан околосухожильный фиброз тыльной связки за-
пястья после тупой травмы [Secretan, 1901; Bednarik et al.,
1971]. Мы наблюдали стеноз четвертого фиброзного канала в
связи с пигментно-ворсинчатым узловым синовитом, а также
после введения раствора хлористого кальция в тыльную вену
пястья и частичного затекания его в синовиальное влагалище
общего разгибателя пальцев.
Из клинических симптомов обращает внимание уплотнение
тканей на уровне кистевого сустава проксимальнее и дисталь-
нее удерживающей связки. Характерен симптом крепитации,
при сгибании и разгибании кисти. В свежих случаях наблю-
дают баллотацию синовиальной жидкости, смещение ее под
связкой по типу песочных часов. При надавливании прокси-
мальнее связки жидкость перемещается дистальнее, на тыл
кисти. Функциональные нарушения: ограничение сгибания
кисти, болезненность при сжатии пальцев в кулак, ограничение-
разгибания пальцев. Тяжесть функциональных расстройств на-
растает с длительностью заболевания и рубцовым сращением
сухожилий со стенками фиброзного канала, вплоть до полного-
нарушения экскурсий сухожилий.
Стеноз пятого фиброзного канала сопровождается сдавле-
нием и ограничением экскурсии сухожилия собственного раз-
гибателя мизинца. Разгибатель мизинца, начинаясь от лате-
рального надмыщелка плеча, проходит по локтевому крак>
предплечья и прикрепляется к тыльному разгибательному апо-
неврозу V пальца; участвует в его разгибании, локтевом отве-
дении и стабилизации в шаровидном захвате.
Стеноз пятого фиброзного канала наблюдают редко, пре-
имущественно в связи с травмой — повреждением связки пли"
деформирующим артрозом дистального лучелоктевого сочле-
нения, в желобке которого проходит разгибатель мизинца..
Стеноз сухожилия в пятом фиброзном канале имеет яркую
клинику — резкие боли при супинационно-пронационных дви-
жениях кисти. При лучевом отведении кисти V палец занимает
вынужденное положение локтевого отведения, разгибания прок-
симальной и сгибания средней фаланг пальца. При попытке
с усилием согнуть и привести проксимальную фалангу возни-
кает резкая боль на уровне пятого фиброзного канала.
Стеноз шестого фиброзного канала приводит к компрессии
сухожилия локтевого разгибателя запястья. Последний, начи-
наясь на латеральном мыщелке плеча, прикрепляется к осно-
ванию пятой пястной кости и осуществляет локтевое отведение
и разгибание кисти, являясь тыльным стабилизатором кистевого
сустава. Стенозирующий лигаментит локтевого сгибателя кисти
встречается значительно чаще, чем правильно диагностируется.
Причина его — хроническая травма, например у каратистов при
ударах локтевым краем ладони о твердый предмет, а также
после перелома шиловидного отростка локтевой кости, повреж-
дения тыльной ветви локтевого нерва и других повреждений
кистевого сустава.
Клинические симптомы: умеренная пастозность мягких тка-
ней в проекции шестого фиброзного канала; локальная боль
при надавливании в области желобка головки локтевой кости,
усиливающаяся при разгибании кисти. Характерен симптом
нарушения ульнарной стабилизации кисти — предплечье и кисть
укладываются на плоскость в положении пронации. При прось-
бе разогнуть кисть и отвести большой палец возникают огра-
ничения отведения большого пальца и локальная боль в про-
екции шестого фиброзного канала. Объясняется это тем, что
•лучевое отведение большого пальца сопровождается сокраще-
нием локтевого разгибателя кисти — стабилизатора кисти при
натяжении длинной отводящей мышцы I пальца. Если локтевой
разгибатель кисти, ущемляясь в шестом канале, утратил экс-
курсию, то функция длинной отводящей мышцы резко ограни-
чивается.
Таким образом, клиническая картина стеноза фиброзных
каналов сухожилий разгибателей кисти и пальцев достаточно
яркая. Для диагностики необходимо иметь четкое представле-
ние об анатомии и функции той или иной мышцы, утратившей
нормальную экскурсию вследствие сдавления ее сухожилия в
соответствующем фиброзном канале. При этом все основные
клинические симптомы стеноза основаны на выявлении функ-
циональных ограничений путем исследования естественной
функции мышцы с нагрузкой, обратно пропорциональной ее
основной функции. При натяжении мышцы, как правило, воз-
никает локальная боль в проекции фиброзного канала.
Важно исключить всю другую патологию кистевого сустава,
используя данные анамнеза, клинического течения заболева-
ния, а также вспомогательные методы исследования — лабора-
торные, рентгенографию, электродиагностику, электромиогра-
фию, тензометрию и др.
ЛЕЧЕНИЕ
История вопроса. По мнению многих авторов, лечение стено-
зирующего лигаментита следует начинать с консервативных
методов. Анализируя литературные данные, необходимо отме-
тить, что до настоящего времени не существует этиопатогенети-
чески обоснованного единого принципа лечения. Все применяе-
мые методы носят симптоматический характер.
Из консервативных способов лечения применяют глубокий
массаж с втиранием различных мазей [Schulte, 1903; Cattaneo,
I960] и длительную иммобилизацию. Рекомендуют смену про-
фессии, если существует связь заболевания с физической пере-
грузкой. По мнению Galberg (1957), активная функция кисти
с одновременными тепловыми процедурами более эффективна,
чем покой. Из физиотерапевтических средств широкое приме-
нение нашли тепловые процедуры, электролечение, а также
рентгенотерапия (Lipskomb, 1951). В дальнейшем производили
инъекцию в фиброзный канал различных медикаментозных пре-
паратов: раствора пепсина (Pair, 1903); витамина В12 (Moraes,
1957); новокаина с пенициллином (Элькин М. А., 1968). В по-
следние годы с этой целью широко применяют кортикостероид-
ные препараты: преднизолон, суспензию гидрокортизона, кена-
лог [Eufinger, 1957; Kelli et al., 1964; Элькин М. А., 1964;
Блохин В. Н., Михайленко В. В., 1967; Poglayn, 1967; Pollack
et al., 1987; Ашкенази А. И., 1990].
По данным ряда авторов, консервативное лечение не дает
гарантии на полное излечение и профилактику рецидивов
заболевания. В среднем положительные результаты колеблют-
ся в пределах от 37,5 (Горбунов, 1933) до 81 % (Блохин В. Н.,
1968). Осложнения после введения стероидных препаратов
наблюдались у 1 % больных. При отсутствии эффекта при кон-
сервативных методах лечения уже в прошлом веке применяли
оперативное лечение стеноза сухожильных каналов, которое,
как правило, приводило к стойкому излечению (Friedrich et al.,
1903). Использовали различную технику операции, в том числе
подкожную лигаментотомию [Chiari, 1953; Lorthior, 1957; Let-
tow, 1971 и др.]. В последние годы внедрена эндоскопическая
техника. Большинство современных хирургов предпочитают
способ открытой лигаментэктомии, преимущества которой Схема 3
заключаются в тщательной ревизии, устранении всех возмож- Схема комплексного лечения стенозирующего лигаментита
ных вариантов стеноза фиброзных каналов и предупреждении
технических осложнений.
Стадии

Методы II III
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ лечения I (боль с преходя- (боль со стойким
(боль без нару- щим нарушением нарушением
шения функции) функции) функции)
Наши исследования причин дегенеративно-дистрофических
заболеваний кисти дают основание считать, что в сложном
патогенезе стенозирующего лигаментита на первый план вы- Обследование При первичном обращении: общие анализы, рентгено-
ступают нарушение периферического кровообращения и откло- графия, реография, ЭКГ, ЭЭГ. Согласно показаниям
1 осмотр — терапевта, невропатолога, эндокринолога,
нения в гормональном статусе . Наши данные согласуются с гинеколога
результатами изучения этого вопроса других авторов [Lin-
scheid et al., 1967; Деген И. Л. и Таранец В. В., 1971; Бер-
зиньш Ю. Э. с соавт., 1982 и др.]. Консервативное Общее: регуляция периферического кровообращения
Местное: 1) ультразвук с гидрокортизоном № 10;
У больных с дистрофической патологией кисти имеет место массаж с мазями (гепариновой, троксевази-
заболевание соединительной ткани на разных уровнях: костно- новой — в чередовании);
суставной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного 2) инъекции суспензии гидрокортизона или
тракта, сосудов головного мозга. Развиваются различной сте- кеналога — 1—3 раза через семь дней
пени эндокринные нарушения. Как показали наши исследова-
ния, данную категорию больных, как правило, наблюдают и Оперативное Показано при отсутствии эффекта Показано при
периодически лечат специалисты. Но острое заболевание кисти, от консервативного лечения первичном обра-
щении, одновре-
•ограничивающее ее функцию и трудоспособность, обычно за- менно с общим
ставляет обратиться к хирургу либо травматологу. лечением
Ретроспективный анализ показал, что пациентам, впервые
обратившимся к врачу со стенозирующими лигаментитами
тыльной связки запястья после первичного осмотра правильно Диспансерное Профилактическое и противорецидивное лечение про-
ставили диагноз только в 37% случаев, в остальных — невер- водят курсами без отрыва от работы 1—2 раза в год—
но, предполагали самые различные заболевания — деформирую- регуляцию периферического кровообращения
щий артроз лучезапястного сустава, артрозо-артрит, стилоидит
лучевой и локтевой костей. Независимо от диагноза всем боль-
ным первоначально назначили местное, симптоматическое про- Исходя из того, что любое дистрофическое поражение соеди-
тивоболевое лечение — тепловые процедуры, электролечение нительнотканных структур кисти — лишь видимый локальный
(чаще УВЧ), рентгенотерапию, в ряде случаев — фиксацию симптом общего заболевания организма, мы считаем, что лече-
гипсовой повязкой. Сроки лечения колебались в пределах от ние его должно быть комплексным, суть которого заключается
15 дней до двух — шести месяцев. в сочетании общего, профилактического и местного лечения,
Стеноз фиброзных каналов сухожилий разгибателей кисти в зависимости от стадии заболевания (схема 3).
и пальцев в подавляющем большинстве случаев имеет про- Анализ результатов консервативного лечения стенозирую-
грессирующее течение. Перечисленные методы лечения способ- щего лигаментита показал, что быстро начатое и интенсивное
ствуют этому, вызывая застойное кровообращение, нарастаю- применение средств, улучшающих периферический кровоток в
щий отек и фиброзирование соединительной ткани. I стадии заболевания, позволяет достичь излечения в 60 %
случаев. Рецидивы и прогрессирование заболевания возникли
1
Актуальные вопросы хирургии кисти,— Сб. трудов.— Киев,—1991.— у 40 % больных. Во II стадии заболевания комплексное кон-
С о
. О. сервативное лечение было эффективным у 30 % пациентов,
 у 20% отмечена длительная ремиссия — до 1,5—2 лет, в 50%
случаях консервативное лечение было безуспешным, потребо-
валась операция.
В III стадии заболевания консервативное лечение, как пра-
вило, неэффективно, и промедление с операцией опасно ослож-
нениями. Сроки назначения на операцию, по мнению многих
авторов, определяются степенью эффективности консерватив-
ного лечения и не должны превышать более шести месяцев
от начала заболевания. Основным критерием показаний к опе-
рации мы считаем стадию заболевания и результат консерва-
тивного лечения. В I—II стадиях — при отсутствии эффекта
от консервативного лечения показана операция. На большом
клиническом материале мы убедились, что в III стадии забо-
левания консервативное лечение безуспешно, и считаем, что
оперативное лечение необходимо проводить как можно рань- Рис. 16. Хирургический доступ к первому фиброзному каналу:
ше, одновременно с курсом общего противорецидивного ле- 1 — продольный, 2 — косой, 3 — поперечный, 4 •— тыльный.
чения.
Вопрос о том, где следует оперировать больных со стенози-
рующим лигаментитом, остается разноречивым. Одни авторы
совпадающим с проксимальной кожной
считают возможным оперировать в амбулатории, другие, отно-
складкой запястья (рис. 16).
ся операцию к сложным, ответственным вмешательствам, опас-
Мы предпочитаем продольный раз-
ным повреждением сухожилий, нервов, рекомендуют прово-
рез вдоль шиловидного отростка на
дить ее в стационаре. Хотя сама операция при стенозирующем
0,5 см к тылу от выпуклости и болевой
лигаментите не тяжела для больного и, по нашему мнению, не
точки, которую перед обезболиванием
требует пребывания его в стационаре, однако, как мы считаем,
маркируем синькой (см. рис. 16 4 ) .
выполнять ее следует в условиях специализированного лечеб-
Под кожей, в жировой клетчатке, про-
ного учреждения и опытным хирургом. Исключение представ-
ходит поверхностная ветвь лучевого
ляют дети, которых оперируют под общим обезболиванием,,
нерва и вена к I пальцу, которые от-
в связи с этим желательна госпитализация на два-три дня..
водим дорсально (рис. 17). Вскрываем
Дальнейшее наблюдение можно осуществлять амбулаторно.
фасцию, рану разводим. На дне ее, на
При стенозе фиброзных каналов тыльной связки запястья месте наибольшей выпуклости, стано-
цель оперативного вмешательства — декомпрессия сухожилий вится видна стенка первого фиброзно-
при помощи рассечения или частичного иссечения фиброзиро- го канала, очень плотная, по внешнему
ванной стенки канала. Однако лигаментотомия на каждом из виду напоминающая хрящ.
шести фиброзных каналов имеет свои особенности и требует В сомнительных случаях необходи-
краткого описания техники. мо обнажить дистальный и проксималь-
ный края первого фиброзного канала,
сгибанием и разгибанием I пальца
ТЕХНИКА ЛИГАМЕНТОТОМИИ убедиться в наличии стеноза сухожи- Рис. 17. Соотношение ана-
томических структур:
лий. Под связку пытаемся подвести 1 — поверхностная ветвь луче-
Первый фиброзный канал желобоватый зонд. Однако это, как вого нерва; 2 — тыльная связка
запястья; 3 — наружная подкож-
правило, не удается, так как связка ная вена I пальца; 4 — линия
Хирургические доступы к первому фиброзному каналу могут плотно охватывает сухожилия. Произ- разреза для вскрытия первого
канала; 5 — сухожилие длинной
быть следующими: продольным, проходящим над болевой точ- водим осторожное рассечение предле- отводящей мышцы; 6 — сухожи-
кой; косым — от шиловидного отростка к ладони; поперечным, жащей стенки фиброзного канала на
лие короткого
I пальца.
разгибателя

Рис. 18. Варианты строения первого фиброзного канала и стриктуры сухожи-
лий (1—3).
всем протяжении сдавления сухожилий. Сухожилия короткого'
разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца отводим:
дорсально мягкой держалкой, производим ревизию канала.
Учитывая различные варианты строения первого фиброзного ка-
нала, необходимо вскрыть все дополнительные фиброзные ка-
налы, рассечь межсухожильные соединения до полного восста-
новления свободной экскурсии сухожилий. На месте сдавления
видны странгуляционные бороздки, сухожилия тусклого, желто-
ватого цвета. Дистальнее стриктуры сухожилия веретенообразно
утолщены (рис. 18). Не следует пытаться разглаживать, рассе-
кать и иссекать утолщенные сухожилия. После устранения сдав-
ления происходит восстановление кровообращения сухожилия
и его формы.
Перед ушиванием раны необходимо произвести иссечение
наиболее уплотненной части стенки фиброзного канала так,
чтобы образовался дефект в 3—4 мм. Иссечение стенки фиб-
розного канала рекомендуют не все специалисты, в частности,
из-за опасности вывиха сухожилий [Lapidus et al., 1952; Гор-
бунов В. П., 1956; Элькин М. А. и Ли А. Д., 1968]. По мнению
других авторов, после простого рассечения зачастую происхо-
дит рецидив стеноза [De Quervain; Winterstein; Усольцева Е. В.
и Машкара К. И. и др.]. По нашим наблюдениям, после час-
тичного иссечения связки, при сохранении боковых стенок
канала, вывиха или смещения сухожилий ни разу не было.
После тщательного гемостаза рану послойно ушиваем, обхо-
дя вену и ветвь лучевого нерва. В послеоперационном периоде
рекомендуем как можно раннюю активную функцию. При
заживлении раны после снятия швов на 10—12-е сутки функ-
ция пальца восстанавливается, полностью исчезает болевой
синдром, и, в зависимости от специальности, пациент может
приступить к работе.
По статистическим данным, после оперативного лечения
выздоровление при болезни де Кервена наступает у 90—97 %
больных.
Второй фиброзный канал
Изолированный стеноз сухожилий короткого и длинного
лучевых разгибателей запястья диагностируют редко, так как
чаще его наблюдают в сочетании со стенозом третьего фиброз-
ного канала и гигромой тыла запястья.
Из разреза на уровне кистевого сустава в проекции продол-
жения линии, идущей через второй-третий межпястный про-
межуток, обнажают retinaculum extensorum. В рану предлежит
третий фиброзный канал, который располагается над вторым,
пересекая сухожилия короткого и длинного лучевых разгиба-
телей в косом направлении. Анатомически второй и третий
фиброзные каналы тесно связаны, причем третий — перекры-
вает подход ко второму. Снаружи от сухожилий в клетчатке
проходит поверхностная ветвь лучевого нерва ко II пальцу.
Ее следует отвести в лучевую сторону.
Для доступа ко второму каналу необходимо вскрыть третий
фиброзный канал. Сухожилие длинного разгибателя I пальца
отводят мягкой держалкой. Обнажают доступ ко второму ка-
налу, производят ревизию. При наличии стеноза рассекают
стенку второго канала на всем протяжении. Синовиальное вла-
галище при этом нередко гипертрофировано и подлежит иссе-
чению. После частичного иссечения стенки фиброзного канала
сухожилия укладывают в свои ложа, рану ушивают. Послеопе-
рационный период проводят аналогично описанному выше. Как
упоминалось, стенозу второго фиброзного канала сопутствует
гигрома тыла кисти. Она возникает и рецидивирует в связи
с облитерацией синовиального влагалища сухожилий лучевых
разгибателей, расположенного дистальнее второго канала. При
удалении таких гигром, особенно рецидивирующих, рациональ-
но провести ревизию фиброзного канала и при показаниях
устранить стеноз.
Третий фиброзный канал
Стеноз третьего фиброзного канала, где проходит сухожи-
лие длинного разгибателя I пальца, встречается нередко. Если
пациент после перелома лучевой кости в типичном месте жалу-
ется на нарастающую боль и ограничение функции I пальца,
 есть основание заподозрить стеноз третьего канала и решить
вопрос о декомпрессии сухожилия длинного разгибателя,
предупреждая его подкожный разрыв. Из разреза по наружному
краю анатомической табакерки обнажается третий фиброзный
канал. Учитывая косое направление канала, его стенку рас-
секают осторожно, по ходу сухожилия. После рассечения кана-
ла сухожилие осматривают, освобождают от рубцовых сраще-
ний, оценивают его жизнеспособность, проверяют активную
экскурсию, стенку канала не ушивают.
В случае выраженной дистрофии сухожилия — истончения
на месте сдавления, потери эластичности, ломкости, разволок-
нения,— опасных его разрывом, рационально сразу же произ-
вести мышечно-сухожильную транспозицию. В качестве мышцы-
мотора используют сухожилие короткого или длинного луче-
вого разгибателя кисти. Последнее отсекают от основания
пястной кости, извлекают из второго фиброзного канала и сши-
вают бок-в-бок с сухожилием длинного разгибателя I пальца
дистальнее участка дегенеративного перерождения. Это способ-
ствует полному восстановлению функции, а главное — преду-
преждает возможный подкожный разрыв и неизбежность
повторной операции.
Четвертый фиброзный канал
При стенозе сухожилий разгибателей II—V пальцев кисти в
четвертом канале из овального разреза обнажают удерживаю-
щую связку, мобилизуют ее на протяжении этого канала и рас-
секают лестнично или в косом направлении. Сухожилия освобож-
дают от рубцовых сращений, удаляют гипертрофированное сино-
виальное влагалище, рассекают дополнительные каналы и меж-
сухожильные соединения, препятствующие экскурсии сухожилий.
В четвертом канале иногда встречается стеноз отдельного
канала сухожилия разгибателя указательного пальца (Ritter et
al., 1969; Spinner etl., 1973), который также необходимо вскрыть.
В отличие от остальных фиброзных каналов тыльной связки за-
пястья на уровне четвертого канала необходимо сохранить «блок»
для сухожилий. В противном случае развивается их подкожное
смещение с ограничением разгибания пальцев. Стенку четвертого
фиброзного канала сшивают с ее удлинением, без малейшего
сдавления сухожилий. Проверяют активную функцию пальцев
и послойно ушивают рану.
В послеоперационном периоде на две недели накладывают
ладонную шину в нейтральном положении, не препятствующую
активному сгибанию и разгибанию пальцев с первых дней после
операции.
Пятый фиброзный какал
Стеноз пятого фиброзного канала с ущемлением сухожилия
разгибателя мизинца встречается нередко, но диагностируют его
чаще как разрыв дистального радиоульнарного сочленения, вы-
вих головки локтевой кости, деформирующий артроз и др.
Из овального разреза в проекции дистального лучелоктевого
сочленения, огибая головку локтевой кости с лучевой стороны,
обнажают пятый фиброзный канал и сухожилие разгибателя
мизинца, которое залегает глубоко, в бороздке между лучевой
и локтевой костями. Рассекают стенки фиброзного канала. Сухо-
жилие мобилизуют, освобождают от спаек.
При повреждении лучелоктевого сустава, чрезмерной подвиж-
ности головки локтевой кости, ее подвывихе и ущемлении сухо-
жилия при супинационно-пронационных движениях кисти мы
используем следующую технику: сухожилие разгибателя мизин-
ца отводим мягкой держалкой, стенку рассеченного фиброзного
канала ушиваем на всем протяжении, а сухожилие укладываем
над ней. Таким образом предупреждаем ущемление сухожилия
разгибателя мизинца. После ушивания раны накладываем по-
вязку до снятия швов. Активная функция — с первых дней после
операции.
Шестой фиброзный канал
Для стеноза сухожилия локтевого разгибателя кисти харак-
терна резкая боль, возможно, это связано с проходящей рядом
дорзальной ветвью локтевого нерва. Из овального разреза, оги-
бающего головку локтевой кости снутри, выделяют и отводят
ветвь локтевого нерва, обнажают предлежащую стенку фиброз-
ного канала и рассекают ее по ходу сухожилия на всем протяже-
нии. Шестой фиброзный канал в отличие от предыдущих в 1,5—•
2 раза длиннее. Производят синовэктомию и ревизию канала.
Встречаются дополнительные перегородки (Ашкенази А. И.,
1990), мы наблюдали расщепление дистального конца сухожилия
на две порции, каждая из них проходила в отдельном канале.
Убедившись в устранении компрессии сухожилия локтевого раз-
гибателя, рану ушивают. В послеоперационном периоде — ранняя
функция кисти.
Таким образом, оперативное лечение стенозирующего лига-
ментита, проведенное технически точно, при гладком послеопера-
ционном течении в подавляющем большинстве случаев способ-
ствует стойкому выздоровлению. Значительно сокращаются общие
сроки лечения, рецидив, по нашим данным,— явление редкое.
 Неудачные исходы и осложнения связаны, в основном, с
ошибками в диагностике, нарушениями техники операции и ме-
тодов послеоперационного лечения, а также с прогрессирова-
нием склеротического процесса соединительной ткани. Наиболее
типичные осложнения:
1) недостаточный гемостаз, скопление гематомы, нагноение,
вторичное заживление, краевой некроз кожи. Это удлиняет сроки
лечения, приводит к рубцовым сращениям, снижает функцио-
нальный результат;
2) нерациональный доступ, неполное устранение причин сте-
ноза, повреждение сухожилий, нервов, ошибочное вскрытие дру-
гого канала, ограничение ранней активной функции в послеопе-
рационном периоде. Все это приводит к вторичным сращениям
сухожилий с окружающими тканями, снижая их экскурсию и
функцию кисти в целом.
Перечисленные и многие другие возможные ошибки и ослож-
нения— основание для повторной операции. Лигаментотомия
фиброзных каналов, не являясь сложным оперативным вмеша-
тельством, требует от хирурга особой тщательности, определен-
ных навыков, тонкой оперативной техники и безупречного знания
хирургической анатомии.
СТЕНОЗ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
СУХОЖИЛИИ СГИБАТЕЛЕЙ
История вопроса. Первое описание стеноза костно-фиброзно-
го канала сухожилий сгибателей пальца относится к 1850 г.,
когда Notta опубликовал статью «Исследование о своеобразном
заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризующемся раз-
витием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и
препятствием к их движению». Nelaton (1855) назвал это за-
болевание «пружинящий палец». Наряду с этим существуют и
другие названия: «щелкающий палец», «узловатый тендинит»,
«защелкивающийся палец». Наиболее современно название стено-
зирующий лигаментит кольцевидных связок.
В последующем был предложен ряд гипотез патогенеза этого
заболевания. И только благодаря оперативному вмешательству,
которое первым произвел Schonborn ', было дано описание ана-
томической сущности стеноза костно-фиброзных каналов сухо-
жилий сгибателей пальцев. К концу XIX в. стало известно 26 ва-
риантов причин стеноза. Некоторые из них представляют прак-
тический интерес и в настоящее время.
1
Хирургия верхних конечностей.— М: Изд-во А. А. Карцева.— 1903.—
С. 484.
Так, Lannelogue во время операции обнаружил опухолевид-
ное образование в сухожильном влагалище на уровне основания
проксимальной фаланги. Liesrinck удалил грыжевидное выпячи-
вание синовиальной оболочки. Weisinger нашел на месте утол-
щения сухожилия опухолевидный узелок, a Sick у ребенка 2,5 лет
на месте бывшего укола пальца — утолщение сухожилия. Dupley
отмечал фиброзное разрастание кольцевидной связки. Necker
при вскрытии трупа женщины, ранее страдавшей двусторонним
защелкиванием пальцев, дистальнее вилки сухожилия поверхно-
стного сгибателя обнаружил веретенообразное утолщение сухо-
жилия глубокого сгибателя. Микроскопическое исследование по-
казало гипертрофию соединительной ткани, пронизанной крове-
носными сосудами.
Baumgarten, Friedrich считали причиной защелкивания паль-
ца простое разрастание соединительной ткани. Большинство
авторов рассматривали причины стеноза в одновременном по-
ражении как сухожилия, так и стенки фиброзного канала. Выска-
зывались и другие предположения: о высоком функциональном
напряжении связок в чередовании с резким расслаблением (Poi-
rier), перемещении прикрепления связок (Steinthal), увеличении
трансверзального суставного кольца или боковых выступов су-
ставной головки (Konig, Vogt), нервно-рефлекторного спазма
сгибателей (Garlier). В наблюдениях над солдатами Schulte
причину защелкивания пальца увидел в пользовании оружием
в первое время службы. К числу редких наблюдений относятся:
отложение уратов в ткани сухожилия, наличие гуммы, хондро-
саркомы, бугорчатки синовиальных влагалиш, сопровождающих-
ся симптомом защелкивания пальцев.
Представляют интерес статистические данные о частоте стсно-
зирующего лигаментита пальцев кисти (табл. 2).
Стеноз кольцевидных связок, как видно из табл. 2, наиболее
часто наблюдается на I пальце, реже на III и IV и лишь в еди-
ничных случаях на II и V. Вдвое чаще на правой кисти. Заболе-
вают преимущественно женщины, нередко дети. По данным
Kolind — Sorensen (1970), из 168 случаев — отмечен у 56 детей.
По наблюдениям Weldy (1970), из 594 больных было 134 ребенка
в возрасте до 10 лет. По нашим данным, стенозирующий лигамен-
тит у детей до 9 лет среди всех пациентов составил 13%.
Особое место занимает стенозирующий лигаментит сухожи-
лия длинного сгибателя I пальца в раннем детском возрасте.
Родители в большинстве случаев обращают внимание на согну-
тую под углом 90° дистальную фалангу пальца на одной или обеих
кистях в первые месяцы жизни. Пассивное разгибание фаланги
невозможно. Специалисты считают этот порок врожденным [Wel-
dy, 1970; Fara at al., 1973].
 Таблица 2 компрессией и высказав предположение о возможности оператив-
Частота стенозирующего лигаментита кольцевидных связок пальцев ной декомпрессии нерва. Впервые рассечение поперечной связки
Пальцы кисти запястья произвел Learmonth (1933), наблюдая восстановление
Число
двигательных функций и стойкое исчезновение неврологических
Автор Год наблю-
дений I П
расстройств. В последующем оперативное лечение вошло в прак-
ш IV V тику [Woltmann, 1941; Zachary, 1945 и др.]. Kremer et al. (1953)
выделили заболевание в особую форму, назвав синдромом за-
Rebel 1903 154 41 12 47 44 10 пястного канала (carpal tunnell syndrome). Многочисленные
49
Winters tein 1927—1930 78 5 12 11 1 исследования последних лет посвящены современным данным о
Lapidus. Fenton 1952 245 135
88
4 44 46 16 патогенезе, диагностике и лечении синдрома запястного канала.
Hadji — Zavar 1954 117 5 11 10 3
Горбунов Б. П. 1956 206 96 13 49 31 17
Розов В. Н. 30 —.
1956 47 13 4 — АНАТОМИЯ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
Kladosek 1960 341 246 3 38 46 8
Fara 196! 63 33 2 12 10 6 СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ
Михайленко В. В. 1965 53 24 8 17 4
Элькин М. А. 1968 387 227 8 71 63 18
Деген И. Л. 1971 46 9 1 18 11 7 На ладонной поверхности I—V пальцев расположены костно-
Наши данные 1990 279 156 6 63 45 9 фиброзные каналы, образованные утолщенной ладонной фасцией.
Всего 2016 1134 59 386 338 99 Она прикрепляется к костным гребешкам на боковых поверхно-
% 100 % 56,2 3,0 19,1 16,7 5,0 стях фаланг, образуя фиброзные влагалища для сухожилий.
Соединительнотканные волокна на протяжении фиброзных ка-
налов имеют направленную ориентацию в виде укрепляющих
связок: кольцевидных — на уровне проксимальной и средней
Мы наблюдали интересный случай самоизлечения: девочке фаланг и крестообразных, совпадающих с межфаланговыми су-
девяти месяцев с двусторонним стенозирующим лигаментитом ставами (рис. 19). Внутренняя поверхность костно-фиброзных ка-
первых пальцев был рекомендован массаж, во время которого, налов выстлана синовиальными оболочками, окружающими су-
вероятно, возникла боль, и ребенок с плачем сунул палец в рот — хожилия сгибателей пальцев. Сухожилия поверхностных сгиба-
сосание пальца стало привычкой. Через четыре недели мать об- телей пальцев на уровне проксимальных фаланг делятся на две
наружила нормальную функцию пальца. На второй руке в воз- ножки, которые прикрепляются к боковым поверхностям средних
расте 1,5 лет пришлось сделать лигаментотомию. фаланг. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в щелевидной
Из других локализаций стеноза сухожильных каналов сгиба- петле, образованной ножками поверхностного сгибателя и при-
телей часто встречается, но, как правило, редко диагностируется крепляется к дистальной фаланге (рис. 20, А).
стенозирующий лигаментит сухожилия лучевого сгибателя за- Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца, окруженное на всем
пястья, впервые описанный Winterstein (1930). В последующем протяжении синовиальным влагалищем, проходит в костно-фиб-
были единичные сообщения других авторов (Lipscomb, 1944; розном канале, прикрепляясь к дистальной фаланге. На уровне
Fitton et al., 1968; Weeks, 1978; Михайленко В. В. с соавт., 1987). первого пястно-фалангового сустава суставная капсула тесно
Особое место среди канальных синдромов занимает стеноз связана с мышцами тенара. На ладонной поверхности суставной
сухожилий сгибателей пальцев на уровне поперечной связки сумки в сухожилия короткой отводящей мышцы и короткого
запястья, впервые описанный Paget (1870). Заболевание отли- сгибателя I пальца входят две сесамовидные косточки, между
чается тем, что в запястном канале сдавлению подвергаются не которыми проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца
только сухожилия, но и срединный нерв. Клиническая картина (рис. 21).
заболевания и неврологических расстройств представлена в ра- Таким образом, анатомическое строение костно-фиброзных
ботах Hunt (1909—1914) и дополнена Foster (1960), Benini (1975), каналов, играющих роль «блоков» для сухожилий сгибателей при
Ю. Э. Берзиньш с соавт. (1982) и др. сгибании пальцев, обусловливает точки наибольшей напряжен-
Первое морфологическое исследование срединного нерва про- ности— на уровнях кольцевидных связок I—V пальцев и щеле-
извели Marie et Foix (1913), обнаружив изменения, связанные с видной петли поверхностных сгибателей II—V пальцев.
 Рис. 21. Сесамовидные кости на
уровне первого пястно-фалангово-
Рис. 20. Соотношение сухожилий глубокого и по- го сустава.
верхностного сгибателей II—V пальцев •— А:
1—сухожилие глубокого сгибателя; 2-—брыжейка сухо- Рис. 22. Схема строения запястного
жилия; 3 — сухожилие поверхностного сгибателя. Б — уда-
ление одной ножки поверхностного сгибателя. срединного нерва ответвляется канала:
1 — сухожилия сгибателей пальцев; 2 —
ладонная кожная ветвь. В за- срединный нерв; 3 — локтевые артерия и
пястном канале срединный нерв вена; 4 — связка запястного канала; 5 —
сухожилие лучевого сгибателя кисти; 6 —
Рис. 19. Схема строения костно-апоневротического канала сухожилий сгиба- расположен под удерживающей лучевой запястный канал; 7 — локтевой
телей II—V пальцев: связкой. канал.
I — сухожилия сгибателей; 2— сухожильное влагалище; 3 — кольцевидная связка; 4 —
пальцевый ладонный нерв; 5 — крестовидная связка; 6 — пальцевая ладонная артерия.
В дистальном отделе запя-
стного канала срединный нерв
Запястный канал расположен над дистальным рядом костей делится на три общих ладонных нерва. Они на уровне дистального
запястья. Задняя и боковые стенки его ограничены костями за- края запястного канала разветвляются на семь ладонно-пальце-
пястья, передней стенкой канала является retinaculum flexorum вых нервов. От основного ствола срединного нерва в запястном
(рис. 22). Протяженность канала в среднем 2,5—3 см. Он имеет канале отходит мышечная ветвь срединного нерва к мышцам
форму уплощенного в передне-заднем направлении усеченного возвышения I пальца, огибая дистальный край стенки запястно-
конуса, основанием обращенного проксимально. Диаметр канала го канала.
1,5—2 см. Содержимое запястного канала — сухожилия поверх- Анатомическими исследованиями установлены различные ва-
ностных и глубоких сгибателей II—V пальцев, окруженные лок- рианты топографии мышечной ветви срединного нерва. Мышеч-
тевой синовиальной сумкой, а также сухожилие длинного сги- ная ветвь отходит от основного ствола с прободением передней
бателя I пальца с его лучевой синовиальной сумкой и средин- стенки запястного канала в различных участках. На месте про-
ный нерв. бодения она проходит в тенарном туннеле (Johnson et al., 1970),
иногда ответвляется с ульнарной стороны срединного нерва и,
Срединный нерв на предплечье идет между поверхностными и
огибая ствол нерва спереди под связкой с прободением ее, на-
глубокими сгибателями пальцев. В дистальной трети предплечья,
правляется к мышцам возвышения I пальца (Entin. 1968).
в 2—3 см от проксимального края ладонной связки запястья, от
 По данным Mac Kinnon et al. (1988), выделено три топогра-
фических варианта ответвления мышечной ветви срединного нер-
ва и установлено: если двигательная ветвь к тенару отходит от
лучевой зоны, то инервация мышц сохраняется. Если она ответ-
вляется от центральной и локтевой зон, то это сопровождается
атрофией мышц тенара в связи со сдавлением мышечной ветви
срединного нерва. Во время операции лигаментотомии удержи-
вающей связки необходимо учитывать топографию мышечной
ветви срединного нерва и избегать ее повреждения.
Удерживающая связка запястья, расщепляясь на два слоя,
образует еще два костно-фиброзных канала: локтевой запястный
канал, в котором проходят локтевой нерв, артерия и вена, и лу-
чевой запястный канал, в нем располагается сухожилие лучевого
сгибателя запястья. Последнее заключено в изолированном изог-
нутом канале с плотными стенками на протяжении 2,5—3 см.
Сухожилие лучевого сгибателя запястья, пройдя через канал,
прикрепляется к основанию второй и третьей пястных костей.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
СТЕНОЗА КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ
Стеноз кольцевидных связок, как упоминалось,— полиэтио-
логичное заболевание. Причины его возникновения чаще всего
связывают с профессиональной перегрузкой, где превалируют
стандартные виды ручного труда. У большинства обследованных
лиц со стенозирующим лигаментитом сухожилий сгибателей
пальцев пусковым механизмом заболевания была длительная
однообразная травматизации ладони. Клиническое течение забо-
левания достаточно типично.
Например, через полтора месяца после начала заболевания
за медицинской помощью обратился молодой художник-резчик
по дереву с жалобами на болезненное защелкивание III пальца
правой кисти. В процессе ручной обработки деревянных изделий
постоянно испытывал нагрузку на ладонь. Заболевание началось
остро с припухлости и локальной боли у основания III пальца,
ограничения активных движений. При попытке сгибания пальца
возникали болезненность и ощущение защелкивания. После теп-
ловых процедур и УВЧ-терапии исчез отек, но защелкивание
осталось, особенно было затруднено разгибание пальца, только
с помощью другой руки. Объективно: на ладони кожа местами
имеет участки омозолелости, не спаяна с подлежащими тканями.
В проекции кольцевидной связки III пальца пальпируется не-
подвижное уплотнение, болезненное при надавливании. Щелчок
возникает как при сгибании, так и при разгибании пальца. Учи-
тывая длительность заболевания, произведена операция — лига-
ментотомия кольцевидной связки III пальца: из поперечного раз-
реза на уровне локальной болезненности обнаружена утолщен-
ная, хрящевидной плотности кольцевидная связка, плотно охва-
тывающая сухожилия сгибателей пальца. Произведено ее рас-
сечение. При ревизии констатировали: сухожилия лишены блеска,
желтовато-тусклого цвета, на месте сдавления несколько истон-
чены, дистальнее стриктуры умеренно утолщены. Дегенеративно
перерожденная часть связки частично иссечена. Экскурсия сухо-
жилий восстановлена. Больному даны рекомендации ограничить
нагрузку на ладонь. Через два года пациент обратился вновь со
стенозом сухожилий сгибателей IV пальца.
Сложности диагностики отмечают в тех случаях, когда от-
сутствует симптом защелкивания. Это наблюдают при полной
блокаде сухожилия и отсутствии его экскурсии. Палец может
быть фиксирован в положении сгибания или полного разгиба-
ния. Длительное вынужденное положение пальца способствует
формированию контрактуры суставов.
В клиническом течении стенозирующего лигаментита кольце-
видных связок наблюдают стадийность: сами больные первона-
чально испытывают только боль при надавливании на ладонь, в
дальнейшем возникает периодически безболезненное защелки-
вание пальца, не вызывая особого ограничения функции. При
длительном течении заболевания отмечалась резкая боль при
защелкивании, переходящая в стойкую болевую блокаду пальца
с нарушением функции (рис. 23).
Из дополнительных методов исследования в сомнительных
случаях информативна контрастная рентгенография с воздухом
или контрастным раствором. Под местной анестезией вкол иглы
производят на уровне дистальной фаланги, в синовиальное вла-
галище медленно вводят 2—5 мл воздуха или кардиотраста.
Делают рентгеновский снимок кисти в двух проекциях, на
котором четко видны проходимость синовиальных каналов и ло-
кализация стриктуры (рис. 24).
Стенозирующий лигаментит в пожилом возрасте, как правило,
сочетается с дистрофическим поражением соединительнотканных
структур не только кисти, но и других локализаций (шейный
остеохондроз, эпикондилит, контрактура Дюпюитрена, дефор-
мирующий артроз, а также на фоне соматических заболеваний
сердечно-сосудистой системы, нарушений обменных процессов,
эндокринной патологии. Эти факторы необходимо учитывать при
выборе метода лечения.
Для клиники стенозирующего лигаментита у новорожденных

Рис. 23. Сгибательная «блокада» IV
пальца при стенозе кольцевидной связки.
Рис. 24. Контрастная рентгенография при ство у взрослых производят
стенозе кольцевидной связки I пальца.
В госпитализации на два-три дня нуждаются в основном дети.
характерно отсутствие симп-
TOiMa защелкивания. Сразу
формируется стойкая сгиба-
тельная контрактура диста-
льной фаланги I пальца.
На II—V пальцах детей мы
ни разу не наблюдали стено-
за кольцевидной связки.
Лечение стеноза кольце-
видных связок пальцев ки-
сти определяется стадией
заболевания и его прогрес-
сированием. При постепен-
ном развитии в виде болей
и редкого защелкивания, не
препятствующего функции
кисти возможно использова-
ние консервативных мето-
дов: ультразвука с гидро-
кортизоном, массажа и ап-
пликации с троксевазиновой
и гепариновой мазями в че-
редовании, а также инъекции
гидрокортизона или кенало-
га в синовиальный канал.
Если заболевание прогресси-
рует и сопровождается огра-
ничением функции, назнача-
ют оперативное лечение.
Оперативное лечение сра-
зу же показано в стадии
стойкого нарушения функции
пальца, а также у детей со
стенозирующим лигаменти-
том I пальца в возрасте от
одного года и старше. Про-
тивопоказание к оперативно-
му лечению — старческий
возраст, отягощенный тяже-
лыми заболеваниями.
Оперативное вмешатель-
под местным обезболивани-
ем, у детей — под общим.
Техника операции при стенозе кольцевидной связки I пальца
Перед анестезией выявляют болезненный выпуклый бугорок
на уровне первого пястно-фалангового сустава в проекции сеса-
мовидных косточек, где наносят метку 2%-ным раствором брил-
лиантовой зелени. После местной анестезии производят продоль-
ный разрез длиной 2—2,5 см по ходу сухожилия длинного сгиба-
теля I пальца в проекции метки. Обнажают плотную хрящевидную
связку, охватывающую сухожилие. Раздвигая края раны, отво-
дят кнаружи веточку срединного нерва и артерию, идущие к
I пальцу. Осторожно манипулируя остроконечным скальпелем,
послойно рассекают связку, охватывающую сухожилие. Послед-
нее на месте сдавления истончено, дистальнее, как правило,
веретенообразно утолщено. Сухожилие отводят мягкой держал-
кой. Производят ревизию сухожильного влагалища, гипертрофи-
рованную синовиальную оболочку, спайки и дополнительные руб-
цовые соединения удаляют. Иссекают склерозированный участок
связки. Сухожилие укладывают в свое ложе. Проверяют функ-
цию сгибания и разгибания дистальной фаланги пальца. Убедив-
шись в устранении блокады и восстановлении свободной экскур-
сии сухожилия, рану ушивают послойно наглухо, накладывают
асептическую повязку. В послеоперационном периоде — ранняя
активная функция. Швы снимают на 10—12-й дни. К этому вре-
мени при первичном заживлении раны восстанавливается трудо-
способность.
После технически точно выполненной операции наступает
стойкое выздоровление (рис. 25).
Техника операции при стенозе кольцевидной связки II—V пальцев
Для доступа к кольцевидной связке синовиально-апоневро-
тических каналов II—V пальцев на ладони делают различные
разрезы — поперечный, продольный, углообразный, косой — в
проекции пястно-фаланговых суставов этих пальцев (рис. 26).
При изолированном стенозе кольцевидной связки одного паль-
ца наиболее рационален продольный разрез в ее проекции, по
ходу сухожилий сгибателей. При множественном стенозе на двух-
трех пальцах предпочтителен поперечный разрез, параллельно
дистальной поперечной кожной складке ладони.
Раздвигая края раны и жировую клетчатку, не травмируя
сосудисто-нервные пучки, обнажают кольцевидную связку. Сги-
банием и разгибанием пальца уточняют локализацию стеноза.
Остроконечным скальпелем рассекают кольцевидную связку,
производят ревизию сухожилий, синовиального влагалища. Су-
Рис. 25. Схема лигаментотомии
О ) , этапы операции (2—5).
хожилия сгибателей отводят
мягкой держалкой. Иссека-
ют рубцовоизмененные уча-
стки синовиального влагали-
ща и уплотненную, утолщен-
ную часть кольцевидной
связки. Сухожилие помеща-
ют в свое ложе и проверяют
его экскурсию путем актив-
ного сгибания и разгибания
пальца. Если достигнуто
свободное скольжение и нет
защелкивания, рану послой-
но наглухо ушивают. Накла-
дывают мягкую повязку. Ак-
тивная функция пальца с
первых дней после операции
способствует предупрежде-
нию рубцовых сращений.
Во время лигаментотомии
кольцевидных связок при сте-
нозирующем лигаментите
II—V пальцев мы встрети-
лись с различными нетипич-
ными причинами и вариан-
тами стеноза сухожилий.
В одном случае у юноши
15 лет причиной стеноза су-
хожилий сгибателей III паль-
ца был ограниченный пиг-
ментированный ворсинчато-
узловой синовит, сопровож-
дающийся защелкиванием
Рис. 26. Хирургические доступы при стенозе кольцевидных связок II—V паль-
цев (1); схема лигаментотомии (2, 3).
пальца. Для радикальности и предупреждения рецидива произ-
ведены дополнительные разрезы, тщательно удалено поражен-
ное синовиальное влагалище на всем протяжении с сохранением,
кольцевидных связок. Отдаленные результаты: полное восстанов-
ление функции, отсутствие рецидива.
В ряде случаев во время операции по поводу стенозирующего'
лигаментита после типичного рассечения кольцевидной связки
при проверке функции пальца сохранялась блокада сухожилия.
Создавалось впечатление о защелкивании сухожилия на уровне
средней фаланги. При дополнительном продольном разрезе дли-
ной в 2—3 см по нейтральной линии пальца на уровне прокси-
мального межфалангового сустава и средней фаланги после рас-
сечения апоневротического канала обнаружено веретенообразное
утолщение сухожилия глубокого сгибателя. При ревизии оказа-
лось, что при сгибании и разгибании пальца сухожилие глубокого
сгибателя ущемляется на уровне щелевидной петли поверхност-
ного сгибателя, через которую при усилии с трудом проскакивает.
Произведено рассечение петли в дистальной ее части. Несмотря
на это при сгибании пальца и натяжении сгибателей утолщенная
часть глубокого сгибателя блокируется. Для устранения блока-
ды глубокого сгибателя произведена резекция одной ножки по-
верхностного сгибателя. Свободная экскурсия сухожилий восста-
новлена, симптом блокады исчез и в последующем не рецидиви-
ровал.
Таким образом, мы обнаружили, что причиной защелкивания
и блокады пальца может быть не только типичный стеноз коль-
 цевидной связки, но и другие причины, в частности щелевидная
петля поверхностного сгибателя, в которой, испытывая постоян-
ное сдавление, проходит глубокий сгибатель и может постепенно
подвергнуться дистрофии. Выполненная нами методика опера-
ции— иссечение одной ножки поверхностного сгибателя — ока-
залась эффективной, ее можно с успехом применять в аналогич-
ных случаях блокады сухожилий глубоких сгибателей II—V паль-
цев (см. рис. 20, В).
Итак, стенозирующий лигаментит кольцевидных связок отно-
сится к частым дистрофическим заболеваниям кисти, лечат его в
основном хирургическим способом. В технике оперативного лече-
ния до последнего времени нет единого мнения по многим вопро-
сам: преимущества открытой или подкожной лигаментотомии;
выбора хирургического доступа; полного или частичного рассе-
чения кольцевидной связки; с резекцией ее дегенеративно изме-
ненной части или без резекции; с частичным срезанием или ис-
сечением утолщенной части сухожилия, или без этого приема;
ранней функции после операции или покоя и др.
По этим вопросам с прежних времен и до настоящего време-
ни высказывают самые противоположные точки зрения, что не
способствует в широкой практике созданию единой системы ле-
чения стеноза сухожилий сгибателей.
По нашему мнению, как и многих современных авторов, в
лечении стенозирующего лигаментита кольцевидных связок сле-
дует учитывать:
1) высокую эффективность хирургического лечения;
2) осторожность при подкожной лигаментотомии в связи с
опасностью повреждения других анатомических структур и воз-
можного рецидива стеноза;
3) рациональность небольших разрезов, точно совпадающих
с локализацией стеноза;
4) целесообразность рассечения связки с резекцией ее уча-
стка без опасения вывиха сухожилий, но с предупреждением
возможного рецидива стеноза;
5) нерациональность срезания или частичного иссечения
утолщенной части сухожилия во избежание его дистрофии, сни-
жения прочности возможного разрыва или рубцового сращения
с окружающими тканями;
6) необходимость устранения по ходу операции всех причин,
ограничивающих свободную экскурсию сухожилий;
7) целесообразность ранней активной функции после опера-
ции — важного условия для восстановления свободной экскурсии
сухожилий.
Стеноз лучевого запястного канала
В лучевом запястном канале, как упоминалось, проходит
сухожилие лучевого сгибателя запястья, которое осуществляет
сгибание, лучевое отведение, пронацию кисти и является ее ла-
донным стабилизатором при захвате предметов. Лучевой сгиба-
тель в процессе функции кисти испытывает постоянную нагрузку.
Причины стеноза лучевого запястного канала разнообразны, но
в основном связаны с травмой: переломом ладьевидной, трапе-
циевидной, лучевой костей и трапеции; длительной фиксацией
гипсовой повязкой кистевого сустава в положении сгибания;
профессиональной травматизацией, а также с заболеваниями —
деформирующим артрозом, инфекционным или ревматоидным
артритом, синовитом суставов запястья и др.
Стеноз лучевого запястного канала начинается постепенно с
болей неопределенного характера в области основания большого
пальца с ладонной стороны. Интенсивность боли нарастает при
резком сгибании кисти, иррадируя в предплечье и локтевую ямку.
Наибольшая локальная болезненность определяется при надав-
ливании в проекции лучевого запястного канала — кнутри от вы-
ступающего бугорка трапеции. Боли могут приобрести характер
постоянных. Функциональные нарушения: ограничен захват
крупных тяжелых предметов, требующих усилия, страдает оппо-
ненция большого пальца, возникают ограничения функции письма.
Аналогичные симптомы можно наблюдать и при другой со-
путствующей патологии, поэтому нередко их относят за счет по-
вреждений и заболеваний кистевого сустава. Только длительная,
упорная боль при определенных видах движений, не поддаю-
щаяся консервативному лечению, даст порой основание запо-
дозрить стеноз лучевого запястного канала. Таким образом, в
большинстве случаев диагноз устанавливают путем исключения
другой патологии, имеющей сходную клиническую картину.
В частности, аналогичная боль в данной локализации наблюда-
ется при шейном остеохондрозе (синдром шея—плечо—кисть).
Успешное лечение шейного остеохондроза снимет боль и в обла-
сти кисти.
Лечение стеноза лучевого запястного канала, связанного с
перечисленными выше повреждениями и заболеваниями кистево-
го сустава, направлено на реабилитацию этих повреждений и их
последствий. Из консервативных методов лечения эффективны
ультразвук с гидрокортизоном, а также введение стероидов в
лучевой запястный канал. При введении последних необходимо
соблюдать следующую технику: после местной анестезии кожи
вкол иглы производить дистально и кнутри от бугорка трапеции.
Иглу продвигать под углом 45° к предплечью, дистально по ходу
наружного (лучевого) края сухожилия лучевого сгибателя за-
пястья на глубину 1 —1,5 см. Если игла прошла свободно, не упе-
рлась в кость, не вошла в срединный нерв (что сопровождается
резкой болью с иррадиацией во II—III пальцы) и есть уверен-
ность, что она в канале, ввести 0,5 мл кеналога или суспензии
гидрокортизона. На курс лечения достаточно одной или двух-
трех инъекций с интервалом в десять дней. Необходимость опе-
ративного вмешательства возникает в случае неэффективного
консервативного лечения или рецидива заболевания.
Техника декомпрессии лучевого запястного канала
Под местной анестезией с временным обескровливанием
пневматическим жгутом производят овальный разрез длиной
4—5 см параллельно проксимальной ладонной складке. Рассе-
кают фиброзную стенку retinaculum flexorum на уровне лучевого
запястного канала в проекции сухожилия лучевого сгибателя
запястья. Последнее залегает в глубокой борозде, задняя стенка
которой образована ладьевидной и трапециевидной костями, а
наружная — трапецией. Фиброзный канал вскрывают на всем
протяжении до основания второй пястной кости. Удаляют гипер-
трофированную синовиальную оболочку и рубцовые спайки.
Сухожилие отводят мягкой держалкой, осматривают заднюю
стенку канала. Если есть костные выступы, неровности (после
бывшего перелома костей) и в последующем вновь останется
препятствие свободному скольжению сухожилия, целесообразно
применить следующее: расслоить стенку фиброзного канала во
фронтальной плоскости на два листка. Глубокий листок стенки
сшить, переместив сухожилие сверху. Поверхностный листок
ушить над сухожилием двумя-тремя швами без сдавления сухо-
жилия, создав таким образом блок, препятствующий смещению
сухожилия. В послеоперационном периоде кисть фиксируют
тыльной гипсовой шиной в нейтральном положении на неделю с
последующей активной функцией.
Стеноз запястного канала
История вопроса. После первого описания тяжелых наруше-
ний трофики и функции кисти при переломе лучевой кости в
типичном месте (Paget, 1870) прошло более ста лет, однако да
настоящего времени дискутируется вопрос о причинах стеноза
запястного канала. В отличие от других локализаций стеноза
сухожильных каналов кисти в запястном канале сдавлению под-
вергаются не только сухожилия сгибателей всех пальцев, но и
срединный нерв, быстро реагирующий на ишемию. В связи с этим
на первый план выступают неврологические расстройства и су-
ществуют различные названия этой патологии: хроническая
компрессия срединного нерва, компрессионная невралгия средин-
ного нерва. Термин синдром запястного канала был введен в
клиническую практику Kremer et al. (1953) и получил широкое
применение как наиболее обоснованный.
Многочисленные исследования и клинические наблюдения
свидетельствуют о том, что синдром запястного канала — поли-
этиологическое заболевание, главная причина которого обуслов-
лена компрессией сухожилий и нерва [Friedrch, 1903; Hunt, 1909;
Marie, Foix, 1913; Learmonth, 1933; Woltmann, 1941; Zachary, 1945;
Foster, 1960 и др.]. К перечню причин компрессии относят как
местные факторы (переломы и вывихи костей кистевого сустава
и их последствия, хроническую профессиональную травматиза-
цию, заболевания синовиальных влагалищ сухожилий с гиперт-
рофией и сужением запястного канала), так и общие (системные
заболевания соединительной ткани, эндокринную патологию,
обменные нарушения и др.).
Описаны и другие редкие причины компрессии запястного ка-
нала. В частности, Mac Kjnnon et al. (1988) считают причиной
синдрома аномальное ответвление двигательной ветви средин-
ного нерва. Butler et al. (1971) нашли связь синдрома запястного
канала с аномальным прикреплением первой червеобразной мыш-
цы. По данным Orso et al. (1976), синдром возник в связи с нев-
риномой срединного нерва.
Holtman et Anderson (1977) наблюдали клинику синдрома
запястного канала после наложения сосудистых шунтов для
гемодиализа. Непосредственной причиной явилось увеличение
объема содержимого канала. Авторы рассматривают это как но-
вый вид осложнения при шунтировании сосудов. In der Au et al.
{1973) обнаружили впаяние срединного нерва в рубцовую ткань
после перелома Коллеса с обширным кровоизлиянием. Stuart et
al. (1987) нашли на операции ущемление сухожилий глубоких
•сгибателей в щель перелома Коллеса. Linscheid et al. (1967)
отметили частое сочетание синдрома запястного канала со спаз-
мом сосудов (феноменом Рейно). Публикации последних лет
посвящены вопросам клиники, диагностики и лечения синдрома
запястного канала (Берзинып Ю. Э. с соавт., 1982; Усольце-
ва Е. В., 1986; Ашкенази А. П., 1990 и др.).
 Клиника и диагностика синдрома запястного канала
Клиническая картина синдрома запястного канала много-
образна и зависит от причин, вызвавших компрессию сухожилий
и срединного нерва. По нашим данным, в 78% случаев причиной
синдрома были неправильно сросшийся перелом лучевой кости:
в типичном месте, переломы и вывихи костей запястья. При све-
жем переломе лучевой кости и фиксации кисти в положении
крайнего сгибания нередко видны первые признаки синдрома в
виде преходящих парестезии дистальных фаланг I—II—III паль-
цев.
Четкая клиническая картина синдрома запястного канала
развивается после снятия гипса и нарастает с началом тепловых
процедур и лечебной гимнастики. После свежей травмы симпто-
мы могут регрессировать или прогрессировать. При этом боли
могут возникать в любое время суток, иррадиировать в кисть я
предплечье. Парестезии, чувство онемения кисти в зоне средин-
ного нерва возникают и в состоянии покоя, особенно после сна
по утрам, нарастает ограничение функции кисти. Вегетативно-
дистрофические расстройства от умеренных вазомоторных реак-
ций до акроцианоза, от гипергидроза до гипо- и ангидроза. При
неблагоприятном течении заболевания парестезии, гиперэстезии
в сочетании с постоянными болями лишают больных сна и покоя.
При других причинах синдрома запястного канала, связан-
ных с хроническим теносиновитом, пигментированным ворсннча-
то-узловым синовитом, профессиональным перенапряжением,
гормональными сдвигами заболевание начинается постепенно, с
болей неопределенного характера, усиливающихся при физиче-
ских нагрузках, как правило, прогрессирует. Нередко отмечает-
ся двустороннее поражение, а также сочетание с шейным остео-
хондрозом, другими локализациями канальных синдромов, с
климактерическим периодом, тяжелыми формами диабета. Осо-
бенно тяжело синдром запястного канала протекает при систем-
ном заболевании соединительнотканных структур (склеродермии,
ревматизме, красной волчанке). Кроме мучительных болей,
нейро-ангио-трофических нарушений, кисть приобретает синюш-
но-багровый пергаментный цвет с резким ограничением функции,
неподвижностью суставов кисти.
При исследовании больных с синдромом запястного канала
используют диагностические тесты, основанные на временном
усилении сдавления содержимого запястного канала и ишимиза-
ции путем окклюзии артериального притока.
Тест сгибания кисти (Phalen, 1966): пассивное максимальное
сгибание кисти и фиксация ее в этом положении в течение
1 мин. При синдроме запястного канала в пределах этого проме-
жутка времени возникает парестезия I — II — III пальцев.
Тест поднятой руки: подняв обе руки, больной удерживает
их в течение 1 мин, возникает парестезия пальцев на руке с
синдромом запястного канала. Чем быстрей она проявляется, тем
тяжелее степень заболевания.
Тест жгута (Gilliat et Wilson, 1953): при наложении пневма-
тического жгута-манжетки на плечо в течение 1 мин возникают
онемение и парестезия кисти при синдроме запястного канала.
Тест Тиннеля: легкая перкуссия на уровне запястного канала
вызывает парестезию пальцев и иррадиацию боли в локтевую
ямку, это резко выражено при тяжелой степени стеноза.
Тест локальной компрессии: при надавливании пальцем на
запястный канал в течение 1 мин возникает парестезия кисти в
.зоне иннервации срединного нерва.
Эти тесты используют не только с целью диагностики, но и
для определения эффективности проводимого лечения в динами-
ке. Увеличение интервала времени возникновения более 1 мин
свидетельствует о положительном эффекте лечения.
Кроме клинических способов исследования применяют такие
методы, как рентгенографию, позволяющую установить наличие
костных повреждений и их последствий, а также заболеваний
костей. Рентгенография шейного отдела позвоночника необхо-
дима для дифференциальной диагностики стеноза запястного
канала и шейного остеохондроза. Электродиагностика — наибо-
лее информативный метод исследования функции срединного
нерва, позволяющий объективно установить локализацию и сте-
пень поражения двигательных и чувствительных волокон нерва
при помощи определения времени проведения импульса. При
прогрессировании заболевания интервал времени проведения
импульса увеличивается. По данным электродиагностики уста-
навливают степень тяжести поражения срединного нерва от
функционального до необратимого органического нарушения.
Степень нарушения чувствительности определяют при помощи
общеизвестной пробы Моберга (нингидринных отпечатков паль-
цев). Для легкой степени компрессии характерен гипергидроз,
для тяжелой, с длительным течением — гипо- и ангидроз в авто-
номной зоне иннервации срединного нерва.
Синдром запястного канала необходимо дифференцировать
среди многих заболеваний, первоначально имеющих сходную
клиническую картину. К ним относится, например, сирингомиэлия
с шейной локализацией дистрофического поражения спинного
мозга. Заболевание наблюдается чаще у мужчин среднего воз-
раста, начинается с болей неопределенного характера, ломоты
в обеих кистях, усиливающейся после нагрузки и охлаждения,
преходящей парастезии. Тактильная чувствительность первона-

чально не страдает. Двигательные расстройства развиваются
медленно по типу пареза Арана Дюшена с IV—V пальцев, позд-
нее вовлекаются другие пальцы. При длительном течении посте-
пенно формируется когтеобразная кисть. Пациенты с этим неду-
гом живут и работают многие годы, используя сохранившуюся
функцию кисти, порой не подозревая о заболевании, приспосаб-
ливаются к своему дефекту.
В качестве примера приведем следующее наблюдение: в кли-
нику поступил больной 48 лет с резко выраженным увеличением
объема правого кистевого сустава. Признаков воспаления не
было, отмечалась гиперподвижность сустава, кисть висела. Из
анамнеза: в течение трех-четырех последних лет замечал сни-
жение чувствительности в кистях при охлаждении, периодически
беспокоили боли и усталость в руках, снижение их силы, особен-
но правой руки. Лечился тепловыми процедурами, принимал
электролечение, от которого наступило ухудшение. Год назад
больному был поставлен диагноз — синдром карпального канала
и амбулаторно трижды введен гидрокортизон. После этого поя-
вилась опухоль кистевого сустава и кисти. Больной направлен в
нашу клинику. При тщательном обследовании установлена сирин-
гомиэлия, остеомаляция костей запястья, артропатия. При помо-
щи внутритканной электростимуляции спинного мозга и малых
доз рентгенотерапии на кистевой сустав удалось затормозить
процесс остеомаляции, но гарантий на излечение нет. Кистевой
сустав фиксирован индивидуальной шиной из поливика в нейт-
ральном положении. Установлена инвалидность. Ошибочная диаг-
ностика явилась причиной нерационального лечения и привела
к декомпенсации основного заболевания.
Симптом преходящей парестезии пальцев кисти у лиц пожи-
лого возраста возникает при транзиторном нарушении мозгового
кровообращения. В отличие от синдрома запястного канала паре-
стезия возникает, как правило, днем, сопровождается общемоз-
говой симптоматикой (головокружение, тошнота, головная боль,
повышение или резкое падение артериального давления).
Шейный остеохондроз с Сб-7-корешковым синдромом также
иногда сопровождается парестезиями, болями и нарушениями
чувствительности пальцев. Однако в клинической практике боль-
ным с синдромом запястного канала чаще ошибочно ставят диаг-
ноз шейного остеохондроза, для которого характерна кроме кисти
и другая локализация парестезии. При синдроме запястного ка-
нала она бывает только в области дистальных фаланг ладонной
поверхности пальцев.
Парестезии и боли в дистальном отделе верхней конечности
можно наблюдать при многих патологических состояниях: сдав-
лении добавочным шейным ребром внутренней ножки средин-
ного нерва на уровне плечевого сплетения, синдроме Рейно,
вибрационной болезни, полиневрите, воздействии токсических
факторов и наркотических веществ. Каждое из этих заболеваний
в отличие от синдрома запястного канала имеет свои особенно-
сти. Необходимо проводить тщательную дифференциальную
диагностику, чтобы не допустить ошибки.
А. И. Ашкенази (1990) отмечает, что, к сожалению, еще не-
мало врачей — невропатологов, профпатологов, хирургов — при-
держиваются устарелых воззрений. Только этим можно объяс-
нить, что у многих больных синдром запястного канала не рас-
познают совсем или устанавливают с большим опозданием —
спустя месяцы и годы, структурные изменения становятся необ-
ратимы. Увязывание типичных симптомов компрессионной невро-
патии срединного нерва с шейным остеохондрозом или болезнью
Рейно безосновательно обрекает больных на затяжное лечение
и даже на неизлечимость.
Лечение
В истории развития методов лечения стеноза запястного ка-
нала можно выделить несколько периодов.
Первоначально применялось в основном консервативное ле-
чение, эффективность которого была скромной. В 1903 г. Fried-
rich примерно так описал сложности лечения больных с данной
патологией: «Последствия повреждения костей запястья достав-
ляют при лечении гораздо больше хлопот, чем сам перелом. Обез-
ображивающие процессы в суставах в возрасте за 50 лет не со-
ставляют редкости. Вследствие сращений сухожилий сгибателей,
образования соединительнотканных перемычек и спаек во влага-
лищах сухожилий после длительного выпота и разрастания кост-
ной мозоли затрудняются движения пальцев. Часто удается пре-
дупредить все эти осложнения при помощи своевременного
массажа и гимнастики. К этому присоединяются средства, уси-
ливающие кровообращение и рассасывание. Несмотря на все
это приходится наблюдать вслед за затруднениями движений
атрофию мышц, именно у старух, когда повышенная чувстви-
тельность у них принуждала к продолжительному покою и когда
сами больные противились лечению». И далее — о переломе лу-
чевой кости (Colles'a) Friedrich писал: «...если при смене повязки
произошло смещение перелома, то необходимо сейчас же еще
раз произвести вправление» '.
1
Хирургия верхних конечностей.— М.: Изд-во А. А. Карцева.—-1903.—
С. 385.
 Всем травматологам и хирургам необходимо знать, что и в Схема 4
настоящее время основная причина стеноза запястного канала
со всеми тяжелыми последствиями — неправильно сросшиеся Лечение больных с синдромом запястного канала
переломы костей кистевого сустава. Лечение по группам
Дальнейшее изыскание рациональных методов лечения синд- _
Степень
Критерии тяжести
заболевания
рома запястного канала относится к началу нашего века когда консервативное оперативное
исследованиями Hant'a (1909—1914) впервые сделано предполо-
жение о компрессионном механизме поражения срединного нерва.
Первое морфологическое исследование подвергшегося сдавлению Легкая Боль — непостоянная, 1-я — показано 1—2-я — показа-
после нагрузки 2-я — » но при прогрессн-
срединного нерва произвели Marie, Foix (1913) и установили, Парестезия преходящая 3-я — не пока- ровании и реци-
что нарушения в нем связаны со сдавлением и ишемией. Они вы- Гипергидроз зано диве
сказали мнение о целесообразности декомпрессии нерва хирурги- ЭМГ—снижение до 25% 3-я — показано
ческим путем. ДСП — нет
Д — снижение до 30%
В 1933 г. Leartmont впервые произвел операцию рассечения
фиброзной стенки запястного канала, после которой наблюдал
полное восстановление чувствительных и двигательных функ- Средняя Боль — постоянная, при 1-я — не пока- 1-я — показано
ций срединного нерва. В 1939 г. Mersch с успехом повторил эту нагрузке зано 2-я — »
операцию. В последующем метод хирургического лечения боль- Гииостезия 2-я — показано при прогрессиро-
Гипогидроз 3-я — не пока- вании и рецидиве
ных с синдромом запястного канала получил дальнейшее раз- ЭМГ — снижение до зано 3-я — показано
витие [Woltmann, 1941; Zachary, 1945; Пехан, Кршиж, I960- 50% без промедления
Crow, 1960; Linscheid al., 1967 и многие др.]. ДСП — до 3 см
Одновременно совершенствовалось и консервативное лече- Д —снижение до
60%
ние: разгрузка от физического перенапряжения, регуляция гор-
монального статуса, общие и местные противоотечные средства,
среди которых нашло применение внутризапястное введение Тяжелая Боль — постоянная, в 1-я не по- 1-я пока-
покое 2-я каза- 2-я зано без
глюкокортикоидов (Strieker et al., 1956). К настоящему време- Анестезия 3-я но 3-я промед-
ни накопился значительный опыт лечения введением кортико- Ангидроз ления
стероидов в запястный канал. Однако мнение специалистов об их ЭМГ — снижение бо-
эффективности разноречиво. В частности, А. И. Ашкенази лее 50%
ДСП — до 6 см и более
(1990) считает, что даже однократное введение гидрокортизона Д — снижение до
или кеналога оказывает быстрый эффект, независимо от тяжести 90%
расстройств и давности поражения. По мнению других авторов,
эффект от введения кортико-стероидов кратковременный, часты
рецидивы, а оперативное лечение приводит к стойкому 'изтече-
нию [Farhat et al., 1974; Seror et al., 1988; Stock et al., 1989 описанием способов объективной диагностики и техники опера-
и др.]. Описаны случаи тяжелых осложнений после введения тивного лечения синдрома запястного канала [Calberg, 1959;
стероидов в виде воспаления, а также некроза и дегенерации Phalen, 1967; Берзиньш с соавт., 1982; Bienfait et al., 1988;
срединного нерва (Vanwijck et al., 1988). Stock et al., 1989 и др.].
Таким образом, при учете полиэтиологичности стеноза за-
Современный период лечения синдрома запястного канала пястного канала не может быть стандартного подхода к лече-
характеризуется более конкретным определением показаний к нию. Выбор метода лечения, по нашему мнению, должен быть
выбору метода лечения, консервативного или оперативного, в за- индивидуальным, в зависимости от причины, степени тяжести,
висимости от причин заболевания. Большинство авторов все же длительности течения заболевания.
склонно считать, что лечение следует начинать с консерватив-
С целью унификации тактики и выбора метода лечения боль-
ных методов и только при безуспешности их предпринимать
ных с синдромом запястного канала, на основании собственных,
оперативное вмешательство. Литература последних лет богата
клинических наблюдений мы составили рабочую схему 4, в ос-
нову которой положено выделение трех групп больных по этио-
логическому фактору:
1-я (78%)—посттравматический синдром, в связи с меха-
ническим сдавлением анатомических образова-
ний запястного канала;
2-я (6 %)—системные поражения соединительной ткани, эн-
докринная патология;
3-я (16 % ) — заболевания (синовиты неясной этиологии, опу-
холи синовиальных влагалищ, срединного нер-
ва и др.).
В каждой из этих групп выделяют три степени тяжести кли-
нических проявлений: легкую, среднюю, тяжелую. В основу оцен-
ки тяжести положены следующие критерии: характер боли, нару-
шение чувствительности в автономной зоне иннервации средин-
ного нерва, вегетативно-трофические нарушения, биоэлектриче-
ская активность мышц возвышения большого пальца (ЭМГ),
дефицит сгибания пальцев (ДСП); снижение силы захвата (Д).
Что касается диагностических тестов, описанных выше, то
при синдроме запястного канала всех степеней тяжести они
всегда положительны, в пределах 1 мин, с небольшой вариаци-
ей во времени.
Ориентируясь на схему 4, в зависимости от степени тяжести
заболевания, избирают наиболее рациональный способ лечения
для каждой группы больных. Далее предлагаем примерный
комплекс лечебных мероприятий синдрома запястного канала.
Консервативное лечение
Как известно, ведущий фактор в синдроме запястного кана-
ла — компрессия сухожилий сгибателей пальцев и срединного
нерва. Казалось бы, ясно, что только декомпрессия хирургиче-
ским путем создает реальные условия для предотвращения
ишемических последствий. Однако всякая операция-—трав-
ма и физическая и психическая. При легкой степени синдрома
запястного канала есть надежда на излечение консервативным
методом больных 1-й и 2-й групп. В комплекс консервативного
лечения входят все противоотечные средства. С давних пор в
широкой практике используются тепловые процедуры. Но у
больных с синдромом запястного канала на фоне ишемии раз-
вивается застойное кровообращение и отек при тепловом воз-
действии нарастает. Как правило, все больные жалуются на
ухудшение состояния после тепловых и электропроцедур, в
связи с этим их применение должно быть ограничено.
Наши исследования пациентов с заболеваниями соедини-
тельнотканных структур кисти свидетельствуют о разной степени'
нарушения гормонального статуса и преобладании вазоконст-
рикторных сосудистых реакций. Их нормализация в общей си-
стеме лечения больных необходима прежде всего.
Из противоотечных средств эффективно лечение: постоян-
ным магнитным полем (ПМП), улучшающим микроциркуляцию;:
применением противоотечных препаратов общего (антиспасти-
ки, диуретики) и местного воздействия (аппликации и массажи
с димексидом, троксевазиновой и гепариновой мазями в чередо-
вании); использованием ультразвука с гидрокортизоном на об-
ласть кисти и кистевого сустава. При недостаточной эффективно-
сти этих средств широкое применение получил метод внутри-
запястного введения стероидных препаратов (гидрокортизона,
кеналога, преднизолона и др.). Его можно использовать как до-
полнение к перечисленному лечению, так и самостоятельно.
По мнению Э. Б. Бреманиса (1966); М. А. Элькина (1968) и
других авторов, из стероидных препаратов суспензия гидрокор-
тизона обладает преимуществом медленного рассасывания и
более длительного воздействия на ткани, чем водорастворимые-
глюкокортикоиды.
Техника введения стероидных препаратов в запястный канал
В условиях строгой асептики производят обработку кожного-
покрова и изоляцию кисти 'стерильным материалом. На уровне
дистальной поперечной кожной складки запястья, в проекции
медиального края сухожилия длинной ладонной мышцы, отсту-
пя на 1 см латеральнее выпуклости гороховидной кости про-
изводят вкол иглы под углом 45°, по ходу запястного канала,
до ощущения прохождения через фиброзную стенку. Если при
этом возникает острая боль с иррадиацией в пальцы, игла попала
в срединный нерв. Ее следует подтянуть и изменить направле-
ние. Если есть уверенность, что игла в запястном канале, то в
шприц набирают 20—25 мг кеналога или гидрокортизона и
медленно вводят в канал. На курс лечения требуется одна-три
инъекции с интервалом в семь-десять дней. В большинстве
случаев после первой инъекции исчезают мучительная боль и
парестезии. К сожалению, при внутризапястном введении стеро-
идов нередки осложнения, как непосредственно связанные с на-
рушением техники, так и отдаленные последствия. Во время вве-
дения игла может проколоть сухожилие или срединный нерв.
В литературе описаны случаи дегенерации срединного нерва
после введения в него стероида, а также разрыв сухожилия по-
сле введения кеналога (Якубик, 1981).
 В случае прокола нерва, по мнению Ю. Э. Берзиныи с соавт.
(1982), следует воздержаться от введения стероидов, так как
их попадание в нерв или периневрально приводит к усилению
симптомов поражения. Отдаленные осложнения проявляются
через 7—15 дней, например, гнойный синовит сухожильных вла-
галищ. Запоздалое распознавание влечет за собой глубокие из-
менения тканей с тяжелыми последствиями. Для предупреж-
дения осложнений следует строго соблюдать асептику, техни-
ку введения и противопоказания — открытые повреждения,
наличие гнойных очагов в любой локализации, хронической и
специфической инфекции, тяжелых форм диабета и другой эн-
докринной патологии. Эффективность консервативного лечения
в зависимости от причин и тяжести стеноза различна.
30 % больных 1-й группы с травматическим стенозом запя-
стного канала легкой степени после консервативного лечения вы-
здоравливают, в 70% случаев — длительная ремиссия. При
средней тяжести стеноза после короткой ремиссии боли и паре-
стезии возникают вновь, повторные курсы консервативного ле-
чения малоэффективны. При тяжелой степени стеноза введение
стероидов, как правило, неэффективно.
Лечение больных 2-й группы с системной и эндокринной
патологией при легкой, средней и тяжелой их степенях следует
начинать с консервативного. Внутризапястное введение стероид-
ных препаратов при легкой степени заболевания ведет к выздо-
ровлению, при средней — к длительной ремиссии, при тяжелой —
повторные курсы в большинстве случаев приводят к ремиссии.
И лишь в 20 % случаев приходится применять оперативное ле-
чение.
Больным 3-й группы стеноза запястного канала с неясной
причиной заболевания, а также с пигментированным ворсинча-
то-узелковым, туберкулезным синовитом, опухолями синовиаль-
ных влагалищ и срединного нерва, по нашим наблюдениям, по-
казано оперативное вмешательство без промедления и затрат вре-
мени на консервативное лечение. Внутризапястное введение сте-
роидных препаратов опасно, ведет к быстрому прогрессированию
заблевания и осложнениям.
В целом консервативное лечение синдрома запястного канала
дает улучшение в среднем в 30—40 % случаев. Убедившись в
недостаточной эффективности лечения стероидными препарата-
ми, особенно в несвежих случаях заболевания многие современ-
ные хирурги предпочитают оперативное лечение как наиболее
радикальное [Farhat, 1974; Conoily, 1984; Beinfait, 1988; Seror
<et al., 1988; Stock et al., 1989].
Оперативное лечение
Существуют различные точки зрения и отношение к хирурги-
ческому лечению синдрома запястного канала. В какой-то сте-
пени это обусловлено тем, что лечением этой патологии занима-
ются врачи многих специальностей и разного уровня подготовки
в данном вопросе.
К врачу-травматологу обращаются в основном пациенты
1-й группы со стойким посттравматическим стенозом запястного
канала. Когда причина ясна и консервативное лечение неэффек-
тивно, вопрос о показаниях к оперативному лечению не вызы-
вает сомнений, и чем раньше, тем лучше функциональный ре-
зультат.
2-я группа больных с системными заболеваниями, различной
эндокринной патологией длительно лечится у ревматолога, эндо-
кринолога. В специализированные хирургические учреждения
эти больные попадают иногда спустя несколько месяцев после
начала болезни с выраженными вторичными изменениями (атро-
фией мышц, контрактурой суставов), измученные болями. В этой
связи приводим клиническое наблюдение, чтобы еще раз обра-
тить внимание врачей всех специальностей к данному заболе-
ванию.
В клинику поступила больная 68 лет с тяжелой степенью
синдрома запястного канала левой кисти, в состоянии выражен-
ного нервного возбуждения, почти не спит, плачет от боли и
отчаяния. Левую кисть носит правой, оберегая ее от прикосно-
вения. Из анамнеза: около шести месяцев тому назад появи-
лись боли в кистевом суставе с онемением I—IV пальцев. Ле-
чилась теплом. Боли усилились. Обращалась к хирургу: с диаг-
нозом деформирующий артроз проведен курс УВЧ — боли не
уменьшились, появились ограничение сгибания пальцев и отек.
Консультирована ревматологом: проведен курс противоревма-
тического лечения. Установлена легкая форма сахарного диа-
бета. Состояние руки не улучшилось, возросло беспокойство,
появилась бессонница. Объективно: левая кисть умеренно отеч-
на, кожа истончена, сухая. Разгибательная контрактура всех
пальцев. Резкая боль при легком надавливании на запястный
канал. Атрофия мышц тенара. Электродиагностику провести не
удалось из-за беспокойства больной. Сделаны общие анализы,
сахар крови, ЭКГ — диффузные изменения в миокарде. А/Д —
140/100. Учитывая крайнее беспокойство больной, решено, пока
не сообщая ей, на следующий день сделать операцию, если по-
сле промедикации пациентка успокоится и отдохнет. Сделана
проводниковая новокаиновая блокада срединного нерва. Боль-
ная уснула. Утром проснувшись, приподнялась в постели, резко
побледнела и скоропостижно скончалась. На вскрытии: обшир-
ный инфаркт передней стенки миокарда. Случай, безусловно,
редкий, нетипичный, однако, если бы больная значительно рань-
ше была избавлена от боли, физических страданий, возможно,
не закончилось бы все так трагически.
3-я группа больных с различными заболеваниями синовиаль-
ных влагалищ сухожилий, срединного нерва, обусловливающи-
ми синдром запястного канала, обращается чаще всего к хи-
рургу, невропатологу, терапевту. Ретроспективный анализ ле-
чения этих больных до поступления в нашу клинику показал
удивительную стереотипность мышления: все начинают не с
обследования и уточнения диагноза, а с симптоматического
лечения: раз болит — надо греть. Тепловые процедуры, элек-
тролечение способствуют лишь быстрому прогрессированию.
Больные поступают, как правило, со средней и тяжелой степе-
нями заболевания. Иногда лишь хирургическое вмешательст-
во позволяет уточнить причину стеноза (ПВУС, туберкулезный
синовит, опухоли срединного нерва, синовиальных оболочек
и др.).
Итак, показания к хирургическому лечению синдрома запя-
стного канала — наличие клинических признаков и степень тя-
жести стеноза, отсутствие эффекта от консервативного лечения,
прогрессирование и рецидивы заболевания. Пожилой возраст
больных — вовсе не повод для отказа от операции. Наоборот,
именно лица в преклонном возрасте чаще подвержены заболе-
ванию, тяжелее реагируют на боль и особенно нуждаются в
избавлении от страдания, беспомощности и в восстановлении:
функции кисти, хотя бы для самообслуживания.
Противопоказано хирургическое лечение синдрома запяст-
ного канала у беременных женщин. В подавляющем большин-
стве случаев в послеродовом периоде симптомы заболевания:
исчезают без специального лечения.
Оптимальные сроки для хирургического лечения синдрома
запястного канала, по мнению многих специалистов,— в преде-
лах шести месяцев от начала заболевания. Вместе с тем, вопрос:
о срочности оперативного вмешательства нужно решать инди-
видуально. При легкой степени стеноза у 1-й и 2-й групп боль-
ных не следует спешить с операцией, лучше провести консер-
вативное лечение и, если нет регресса симптоматики, заболева-
ние прогрессирует или рецидивирует несмотря на лечение, по-
казана операция. При средней и тяжелой степенях заболевания-
не стоит выжидать наступления сроков операции: чем тяжелее
течет заболевание, тем быстрее следует использовать хирурги-
ческий метод лечения. Что касается 3-й группы больных, то»
уже при легкой степени поражения ставят показания к опера-
тивному лечению, так как консервативные методы заведомо
безуспешны.
Оперативное лечение синдрома запястного канала нужно
производить в условиях специализированного стационара, но
не амбулаторно, как считают Ю. Э. Берзиньш с соавт. (1982).
После обследования больного и уточнения диагноза избирают
ллан оперативного вмешательства, больного информируют о
предстоящей операции и задачах, которые ему предстоит вы-
полнить для достижения функциональных результатов. Средние
сроки пребывания в стационаре от 7 до 12 дней.
Оперативное вмешательство при стенозе запястного канала
может быть проведено под местной инфильтрационной анесте-
зией, под проводниковой блокадой или под общим обезболива-
нием, в зависимости от тяжести синдрома и предполагаемого
объема оперативного вмешателыства. По ходу операции жела-
тельно периодическое обескровливание пневматическим жгу-
том.
Техника операции при стенозе запястного канала
Применяют различные хирургические доступы к запястному
каналу (рис. 27). Мы предпочитаем овальный разрез, начинаю-
щийся на 4—5 см проксимальнее лучезапястного сустава, вдоль
локтевого края сухожилия длинной ладонной мышцы, пересе-
кающий обе кожные складки запястья и продолжающийся па-
раллельно проксимальной складке ладони (см. рис. 27, 5). Раз-
рез, при необходимости, может быть продолжен к центру и пе-
риферии. Широкий хирургический доступ не требует усиленно-
го растяжения крючками, позволяет свободно ориентироваться
в анатомии поражения структур запястного канала. Имеет яв-
ные преимущества перед углообразным, прямым и поперечным
разрезами.
После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки об-
нажают проксимальный край ладонной связки, под которую
подводят элеваторий и рассекают ладонную и поперечную связ-
ки на всем протяжении. При этом необходимо соблюдать сле-
дующие предосторожности: не травмировать срединный нерв,
который предлежит под связкой и может быть спаян с нею,
осторожно выделить и освободить от сдавления двигательную
ветвь срединного нерва к мышцам тенара. Производят ревизию
содержимого запястного канала: срединный нерв на месте сдав-
ления обычно уплощен, а иногда истончен и спаян с синовиаль-
ными оболочками. Осуществляют гидравлическую препаровку
нерва: тонкой иглой подэпиневрально и между пучками нерв-

Рис. 27. Схема хирургических доступов при стенозе запястного ка-
нала (1—5).
ных волокон вводят 0,5 %-ный раствор новокаина. Это способ-
ствует расслоению рыхлых сращений между эпиневрием и пе-
риневрием пучков нерва, снятию сосудистого спазма, улучшению
кровотока и трофики нерва. Затем нерв слегка отводят в луче-
вую сторону мягкой держалкой. Проверяют экскурсию сухожи-
лий сгибателей при активном сгибании и разгибании пальцев
в отдельности и вместе. Если амплитуда движений полная и
нет дефицита сгибания и разгибания, а синовиальные оболочки
не опаяны, не гипертрофированы, то нерв укладывают на место.
Поперечную связку не сшивают. При этом мы ни разу не ви-
дели нарушения блока или вывиха сухожилий. Сшивание связ-
ки неизбежно приведет к рубцовым сращениям и повторной
компрессии. Швы накладывают одновременно на поверхност-
ную фасцию с жировой клетчаткой и кожный покров.
Если при ревизии запястного канала обнаружены рубцовые
сращения сухожилий, дегенерация синовиальных оболочек, про-
изводят тенолиз каждого сухожилия до полного восстановле-
ния их экскурсии и удаляют измененные синовиальные влага-
лища (рис. 28).
Во время операции при стенозе запястного канала встреча-
ются различные варианты его причин. В частности, после не-
правильно сросшегося перелома лучевой кости или вывиха ко-
стей запястья в полости запястного канала могут быть костные
выступы, которые следует удалить, сгладив стенки канала.
Нередко наблюдается рубцовое сращение сухожилий сгиба-
телей пальцев с костной мозолью или ущемление их в щели
перелома лучевой кости. В этом случае необходимо выделить
все сухожилия, а для предупреждения разрыва на месте их
разволокнения наложить внутриствольный сухожильный шов.
Часто причина стеноза — заболевание синовиальных сухо-
жильных сумок. Одно из таких заболеваний — пигментирован-
ный ворсинчато-узловой синовит. При ревизии обнаруживают
ворсинчатое разрастание синовиальных оболочек с характер-
ным вишнево-синевато-коричневым цветом ворсин, врастающих
в ткань сухожилия, в ствол срединного нерва и свободно вися-
щих гроздьями в просвете синовиальной сумки. Следует рас-
ширить операционный доступ и произвести тотальную снно-
вэктомию. Оставление патологически измененной оболочки
всегда сопровождается рецидивом заболевания.
Значительно реже, но все же встречается туберкулезный
синовит. В таких случаях при ревизии обращает на себя внима-
ние утолщенная грязно-серая синовиальная оболочка, слившая-
ся в общий мешок со слизистым сероватого цвета содержимым
со множеством свободных и висящих на ножках рисовых телец.
До вскрытия оболочки следует толстой иглой отсосать содержи-
мое, ввести в полость раствор любого противотуберкулезного
препарата (стрептомицина, тубазида, метазида и др.). Через
5—7 мин произвести тщательную тотальную синовэктомию.
Перед ушиванием раны установить дренажную трубку для по-
стоянного орошения тканей раствором антибиотика в течение
трех-пяти дней.
Естественно, это заболевание нужно лечить в противотубер-
кулезном учреждении. Однако при подостром длительном те-
чении с компрессией запястного канала заболевание ошибочно
диагностируют как хронический синовит, а истинную причину,
иногда, к сожалению, устанавливают на операционном столе.
Другой причиной стеноза запястного канала могут быть опу-
холевидные образования синовиальных влагалищ и срединного
нерва.

Рис. 28. Схема лигаментотомии,
ревизии декомпрессии запястно-
го канала (1—3).
Таким образом, клиника
стеноза запястного канала
присуща многим заболева-
ниям, которые на операции
могут оказаться случайной
находкой. Главная задача
операции заключается в ра-
циональном достижении де-
компрессии анатомических
структур запястного канала.
Из рекомендаций по технике операции при синдроме запяст-
ного канала имеются такие, как, например, рациональность рас-
сечения поперечной связки вблизи ее локтевой границы. Это
позволяет при необходимости сделать одновременно декомпрес-
сию локтевого запястного канала (Ашкенази А. И., 1990).
Рекомендуется восстановление целости удерживающей связ-
ки по методике Бойса с образованием лоскута из его лучевой
порции. Curtis (1972) предлагал проводить внутриствольный
невролиз срединного нерва. По мнению других авторов [Fisset-
te et al., 1979; Phalen, 1981; Vanwijck et al., 1988], внутристволь-
ное вмешательство нецелесообразно.
В последние годы применяют подкожную лигаментотомию
запястного канала при помощи эндоскопической техники (Okut-
su et al., 1989). Описаны случаи рецидива синдрома запястного
канала в результате нарушения техники — неполного рассече-
ния поперечной связки и удаления фиброзированногосиновиаль-
ного влагалища (Wulle, 1987). Имеются наблюдения о реци-
дивах стеноза в связи с рубцеванием, рекомендуется повторное
хирургическое лечение (Subrt et al., 1986).
Послеоперационное лечение
Послеоперационное лечение при неосложненной лигаменто-
томии заключается в фиксации кистевого сустава тыльной гип-
совой шиной в нейтральном положении. Проводят обезболива-
ющее, противоотечное, противовоспалительное лечение. Актив-
ная лечебная гимнастика для пальцев кисти начинается со
второго-третьего дня после операции с постепенно нарастающей
нагрузкой. К концу первой недели снимают гипсовую шину и
назначают разработку кистевого сустава. К концу второй не-
дели удаляют швы и проводят курс комплексного восстанови-
тельного лечения по индивидуальному плану, в зависимости от
причины синдрома запястного канала.
Ближайшие результаты лечения оценивают неоднократно,
в динамике, в пределах двух месяцев. Если исчезли боль, паре-
стезия и восстановилась амплитуда движений кисти и пальцев,
то результат операции оценивают как положительный. При на-
личии ограничений функции кисти в течение года проводят
повторные курсы восстановительного лечения. Рецидив синдро-
ма запястного канала мы наблюдали у двух больных с пигмен-
тированным ворсинчато-узловым синовитом сухожильных вла-
галищ сгибателей пальцев, потребовавший повторного, более
радикального удаления пораженных синовиальных оболочек.

ВРОЖДЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
3 КИСТИ
Частота врожденных заболеваний кисти
Проблемы антенатальной патологии остаются всегда акту-
альными для человека. Изучение причин возникновения и ле-
чения врожденных заболеваний — общая медикобиологическая
задача, охватывающая, по существу, все медицинские и сани-
тарно-гигиенические дисциплины и прежде всего — генетику. Ос-
новы генетики были заложены Менделем в середине прошлого
века, но только в начале нашего столетия началось бурное
развитие учения о наследственности. Первые исследования о
врожденных аномалиях верхних конечностей человека принад-
лежат Bechet (1829), позднее —Harlin (1921), Schultz (1922)
и Scott (1923). К настоящему времени накопился значительный
опыт в изучении врожденных аномалий развития кисти. Описа-
но более 500 синдромов с аутосомно-доминантным, аутосомно-
рецессивным, Х-сцепленным типами наследования, а также
обусловленных хромосомными аномалиями и действием тера-
тогенных факторов. Известно около 200 различных аномалий
развития кисти как в отдельности, так и в сочетании с врожден-
ными синдромами.
Основная цель данной главы — анализ известных научных
сведений, прямо или косвенно касающихся проблем частоты
врожденных аномалий, организации хирургической помощи и
реабилитации пациентов с врожденными заболеваниями кис-
ти. И в этой проблеме много неразрешенных вопросов. Нет чет-
кой классификации врожденных заболеваний кисти, их единых
названий, тактики и возрастных границ для оптимальных сро-
ков проведения реконструктивных операций, показаний и про-
тивопоказаний к хирургическому лечению. Не решены вопросы
социальной реабилитации детей с врожденной патологией. Меж-
ду тем эти вопросы постоянно встают перед медицинскими работ-
никами, которые в первую очередь обнаруживают дефекты раз-
вития, частота которых не снижается. Истинная частота врож-
денных заболеваний кисти и пальцев пока не установлена. В це-
лом остается высокой распространенность ортопедической па-
тологии у детей—148 случаев на 1000 детского населения
(1985). Известно, что среди всех врожденных заболеваний на
деформации и аномалии верхних конечностей приходится 12 %
(Штурм В. А., 1968).
В 60-е годы в ряде стран Европы прокатилась так называе-
мая талидомидная катастрофа — резкое учащение пороков раз-
вития различных частей тела у новорожденных, матери которых
принимали во время беременности различные лекарственные
препараты, в частности талидомид. По данным Mellin, в 1960 г.
на 1000 живорожденных детей приходилось 0,3—0,7 % с врож-
денными пороками, а к 1967-му их число повысилось до 3,07 %'.
Willert (1968) также наблюдал аномалии верхних конечно-
стей в связи с приемом талидомида в раннем периоде беремен-
ности. Их характер не отличался от известных эндогенно-на-
следственных аномалий. Многими авторами были предприняты
экспериментальные исследования [Peer et al., 1963; Rickenba-
cher, 1967; Kato et al., 1968; Bastord et al., 1968; Singh et al.,
1974 и др.] и установлено увеличение числа врожденных ано-
малий при воздействии на организм животного различных хи-
мических веществ. Шимун и Томо (1970) отметили, что около
10 % матерей во время беременности принимали вещества, ко-
торые могли повлиять на развитие плода, к числу их авторы
относят хинин.
Итак, некоторые статистические, клинические и эксперимен-
тальные данные свидетельствуют о широком спектре терато-
генных факторов, которые, воздействуя на организм человека,
могут дать самую различную частоту врожденных заболеваний.
Классификация врожденных заболеваний кисти
Врожденными заболеваниями и аномалиями развития при-
нято называть все отклонения формы и функции, возникающие
в период внутриутробного развития под влиянием экзогенных^
эндогенных и генетических факторов. Термин «врожденные урод-
ства», широко применяющийся в практике, не должен исполь-
зоваться по деонтологическим соображениям.
Длительное время существовала одна классификация врож-
денных заболеваний верхних конечностей, предложенная Potel
(1914). Все деформации он разделил на четыре группы, воз-
никшие в результате: 1) аплазии, 2) неправильной дифферен-
1
Междунар. журн. пластич. хирург.— Прага.— 1970.-— № 12.3.— С. 161.

циации,3) избыточного развития,
4) воздействия внешних причин.
Позднее были предложены иные
классификации [Волков М. В.,
1966; Кош, 1966; Панева-Холе-
вич, 1971; Ульмасова Е. Р., 1981].
Наиболее рациональна, на наш
взгляд, классификация врожден-
ных пороков развития Паневой-
Холевич (1971), подразделяющей
все аномалии развития кисти на
следующие группы: 1) гипопла-
зия, аплазия, 2) гиперплазия,
3) дисплазия.
Возникновение многих врож-
денных аномалий зависит от на-
рушений эмбрионального разви-
тия плода. Hatanaka (1973),
изучая внутриутробное развитие
кисти человека, получил сле-
дующие результаты. Наиболее
ранняя внешняя форма кисти
(Discus manus) определяется на
четвертой неделе жизни плода
и сохраняется до 6—7 недель.
Внутриутробное развитие сухожи-
лий и мышц кисти идет путем диф-
ференциации мезенхимальной тка-
ни из фиброзных коллагеновых
Рис. 29. Схема пятилучевого раз-
волокон. Сухожильный аппарат
вития верхней конечности челове-
ка (Гегенбауер): разгибателей формируется рань-
ше сгибателей. Во внутриутроб-
АВ — главный луч; I—IV — боковые
лучи; ном развитии отмечен значитель-
1 — плечевая, 2 — локтевая, 3 — лучевая,
4 — гороховидная, 5 — крюЧковидная, ный рост продольного и попереч-
6 — п я с т н а я кости, 7 — проксимальная ного сводов кисти плода до
фаланга.
20-недельного возраста, который
затем прекращается.
Скелет верхней конечности (по Гегенбауеру, Д. Н. Зернову)
состоит из главного и четырех боковых лучей. Главный луч
образуется из плечевой и локтевой костей, части трехгранной
и крючковидной, пятой пястной и трех фаланг мизинца. Первый
боковой луч состоит из лучевой ладьевидной, большой много-
гранной, первой пястной и двух фаланг большого пальца. Вто-
рой— из полулунной, малой многогранной, второй пястной и
трех фаланг указательного пальца. Третий — из части трехгран-
ной, головчатой, третьей пястной и трех фаланг среднего паль-
ца. Четвертый — из части крючковидной, четвертой пястной и
трех фаланг безымянного пальца (рис. 29).
В зависимости от того, какой луч во время эмбрионального
развития выпал полностью или частично или получил избыточ-
ное развитие, будут наблюдаться аномалии в виде аплазии,
гипоплазии, дисплазии, гиперплазии тех или других анатомиче-
ских структур кисти.
Все многообразие врожденных заболеваний кисти невозмож-
но представить в любой классификации. Мы считаем целесо-
образным выделить наиболее часто встречающиеся врожденные
аномалии развития кисти, требующие хирургического лечения,
объединив их в следующие клинические группы.
1. Гипоплазии — синдактилия, брахидактилия, камптодакти-
лия, клинодактилия, амниотические деформации, эктродакти-
лия, олигодактилия, гипоплазия большого пальца.
2. Гиперплазии — полидактилия, гиперфалангия, макродак-
тилия, гигантизм, слоновость.
3. Синдромы — артромиодисплазия, акроцефалосиндактилия,
окулодентодигитальный, орофациодигитальный, остеоониходис-
плазия, а также синдромы: Робена, Поланда, Тимана, Марфана,
Шарко — Мари — Тута, Маффуччи и др.
К гипоплазиям отнесены все аномалии, сопровождающиеся
разной степенью недоразвития анатомических структур кисти —
скелета, мышц, сосудов, сухожилий, суставно-связочного аппа-
рата.
В гиперплазии объединены все врожденные аномалии, сопро-
вождающиеся наличием добавочных анатомических структур или
их гипертрофии.
В группу синдромов выделены все врожденные аномалии ки-
сти гипо- и гиперпластического типа в сочетании с комплексом
типичных врожденных дефектов развития других локализаций
организма.
Выбор тактики и лечения
С хирургической точки зрения несомненный интерес пред-
ставляет изучение сосудистой системы кисти с различными ано-
малиями, представленные в работах Petersen (1966); Blauth
et al. (1969); Oschatz et al. (1973); А. И. Гингольд с соавт. (1975);
А. А. Беляевой с соавт. (1981); Martin Garcia et al. (1987). От-
клонения от нормы как артериальной, так и венозной систем,
обнаруженные при врожденных заболеваниях кисти, объясняют
развитие их по гипо- или гиперпластическому типу. Состояние
кровоснабжения аномальной кисти непременно учитывают при функционального приспособления новой формы кисти.
выборе метода оперативного вмешательства. Любая врожденная деформация кисти оказывает отрицатель-
Вопрос о показаниях к хирургическому лечению врожденных ное влияние на полноценное развитие функции, угнетает общее
дефектов кисти одназначно не решен. Большой опыт, накоплен- физическое и психическое развитие ребенка. Поэтому хирургиче-
ный за последние годы, в основном посвящен описательному ха- ская реконструкция кисти при врожденных заболеваниях должна
рактеру различных вариантов техники и методов хирургического активно развиваться, обогащаться новыми, рациональными ме-
лечения многообразных врожденных деформаций кисти. Подав- тодами лечения.
ляющее большинство специалистов считает необходимым как В дальнейшем мы перейдем к описанию клинической картины
можно раньше восстановить близкие к норме форму и функцию и методов хирургического лечения наиболее распространенных
кисти. Но существует и другое мнение о том, что далеко не всег- врожденных дефектов кисти в порядке распределения их на три
да деформацию кисти можно исправить. В ряде случаев хирурги- клинические группы.
ческое вмешательство наносит вред из-за нарушения сложив-
шейся функциональной компенсации кисти при создании ее но- Клиника и лечение гипопластических врожденных
вой формы. Нельзя оперировать не будучи уверенным, что ре- заболеваний кисти
бенку удастся приспособить новую форму кисти к более полно-
ценной функции [Kelikan et al., 1957; Berndorfer, 1962; Топа- Синдактилия
лов П. Д., 1965; Smith et al., 1968; Rettig, 1968 и др.].
Нерешенным остается вопрос о возрастных границах показа- Это врожденное сращение пальцев кожной или костно-кож-
ний к хирургическому лечению врожденных заболеваний кисти. ной тканями. Составляет более половины всех аномалий кисти.
Кисть, как и остальные части тела, в процессе роста человека Частота синдактилии широко варьирует от 1 :2000—3000 ново-
претерпевает значительные изменения формы. Имеется ряд ис-
следований, посвященных антропометрии кисти различных воз- Схема 5
растных групп людей [Ecker, 1875; Virchow, 1895; Koenner, 1938;
Drobny, 1950]. Ритм и темпы роста всех пальцев кисти на боль-
шом статическом материале изучил Hajnis (1968). Равномер-
ный рост всех пальцев кисти происходил в срок от рождения до
одного года. В дальнейшем их интенсивность снижается, нерав-
номерно растут в длину отдельные пальцы. Несколько стабили-
зируется рост пальцев в возрасте 3—5 и 8—10 лет, а затем акти-
визируется до периода полового созревания (14—15 лет), дости-
гая максимального роста. К 18 годам устанавливается средняя
относительная длина пальцев в последовательности 3, 4, 2, 5, 1.
Эти данные могут служить основанием для избрания наибо-
лее подходящего момента для оперативного вмешательства —•
в периоды стабилизации активности роста кисти, с учетом вида
аномалии. Например, при кожной форме синдактилии рост ске-
лета кисти не ограничен, операцию можно проводить в возрасте
от четырех до восьми лет, до начала интенсивного роста в длину
отдельных пальцев. При костной форме синдактилии разделить
костное сращение необходимо до двух-, трехлетнего возраста. При
амниотических перетяжках рост скелета кисти задерживается
ограничением кровоснабжения дистальнее перетяжки, операцию
следует предпринимать как можно раньше. При некоторых дру-
гих аномалиях скелета кисти также желательно ускорить хирур-
гическое лечение с целью создания оптимальных условий для
 Рис. 31. Множественная
кожная синдактилия
(1-3).

Рис. 30. Изолированная полная кожная синдактилия III—IV пальцев (1, 2)>

рожденных [Donald, 1940; Burmell, 1944], до 1:10000 (Балаба-

ниц Г. Ф., 1965). В 2 раза чаще синдактилия встречается у маль-
чиков (Barsky, 1951). В 41 % случаев бывает двустороннее сим-
метричное поражение, в 35 % —справа, в 24 % —слева (Velasko,.
1967). Наиболее часто соединены III—IV пальцы. Формы син-
дактилии чрезвычайно разнообразны. Она может быть в сочета-
нии с любой врожденной аномалией развития кисти, стопы и
других органов и систем организма. На схеме 5 представлены
различные формы синдактилии и их сочетание с другими ано-
малиями.
Синдактилия может быть изолированной, при замыкании од-
ного межпальцевого промежутка (рис. 30) и множественной —
при замыкании двух-трех и более межпальцевых промежутков
на одной или обеих кистях. Каждую из этих форм синдактилии
подразделяют на кожную и костную. Кожная синдактилия мо-
жет быть полной, соединяющей пальцы мягкими тканями на
всем протяжении, и неполной, в виде перепонки у основания
пальцев (рис. 31). Реже встречается костная форма синдакти-
лии— сращение костных и мягких тканей, полное (на протяже-
нии всех фаланг) или неполное (на отдельных участках), чаще
всего на уровне дистальных фаланг (рис. 32). Врожденная син-
дактилия нередко сопутствует другим врожденным аномалиям Рис. 32. Полная кожно-костная синдактилия III—IV пальцев кистей и
IV—V пальцев стоп (1, 2).
 кисти: полидактилии,
трифалангии I пальца,
брахидактилии, амнио-
тическим перетяжкам,
а также синдактилии
стоп (рис. 33).
При врожденной
синдактилии, особенно
при полных кожных и
костных формах, кроме
внешних признаков бы-
вают недоразвитыми
другие анатомические
структуры кисти. В ча-
стности, чем тяжелее
форма синдактилии, тем
более выражена гипо-
плазия сосудистой си-
стемы, ограничен пери-
ферический кровоток.
Это обстоятельство не-
обходимо учитывать,
избирая методику хи-
рургического лечения.
После операции отме-
чался частичный или
полный некроз пальцев. Рис. 34. Ограничение активного разведения III—IV
При полной костной пальцев после фалангизации:
форме синдактилии 1—справа, 2 — слева.
может быть дисплазия
сухожилий. Мы наблю-
дали слияние сухожи-
лий сгибателей двух ствующих в функции разведения пальцев. Электромиографиче-
пальцев в одно общее. ские исследования подтверждают снижение биоэлектрической
Нарушения скелета ки- активности мышц кисти (рис. 34).
сти бывают в виде недо- Оперативное лечение врожденной синдактилии представлено
Рис. 33. Сочетание брахидактилии с синдакти- развития суставных от- в литературе достаточно полно, однако спорным остается вопрос
лией (1,2) и амниотического дефекта с синдак- делов фаланг, раннего о возрастных границах вмешательства. В последние годы наибо-
тилией (3).
замыкания зон роста, лее признано мнение о том, что при кожной форме синдактилии,
дефекта фаланг. не ограничивающей роста скелета кисти, оперировать можно в
В послеоперационном периоде после фалангизации пальцев любом возрасте, рациональнее —в дошкольном. При костной
нередко отсутствует или резко ограничено их активное разведе- форме синдактилии до начала интенсивного дифференцирован-
ние. Это связано с ригидностью поперечной связки, соединяющей ного роста пальцев в возрасте до 2—3-х лет необходимо расчле-
головки пястных костей (lig. metacarpea transversa profunda), нить костные соединения [Bestian et al., 1989; Velasco et al., 1967;
а также с дисплазиеи и атрофией межкостных мышц кисти, уча- Emmett, 1963 и др.].
"Рис. 35. Схема фалангизации (А) при синдактилии (Didot, Nelaton). Варианты
выкраивания кожных лоскутов (1—5).
Оперативных методов лечения врожденной синдактилии мно-
го, они имеют давнюю историю. Это свидетельствует о непрекра-
щающемся поиске новых методов в связи с недостаточной удов-
летворенностью результатами операций. Однако за последнее
столетие особого усовершенствования лечения синдактилии не
произошло. Иногда старые способы операций предлагают вновь,
начиная от Celsus — простого рассечения кожной перемычки
между пальцами — до более сложных пластических операций,
таких как выкраивание лоскутов вдоль пальца (Didot, Nelaton)
(рис. 35), использование свободной кожной пластики (Langen-
beck), выкраивание тыльного кожного лоскута различных форм
для создания межпальцевого промежутка, растягивание кожного
промежутка устройствами из гуттаперчи (Lister) '. Техника опе-
раций видоизменяется и дополняется многими авторами (рис. 36).
М. В. Андрусон (1957), Г. С. Годунова (1964), Б. В. Парин
(1964) ограничивают пластику местными тканями и чаще ис-
пользуют свободную кожную пластику в тех случаях, когда воз-
никает опасность натяжения краев кожи, некроза, рубцовых
контрактур и задержки правильного роста пальцев. В технике
1
Хирургия верхних конечностей.— М. Изд-во А. А. Карцева.—1903.—
С. 354.
Рис. 36. Техника операции при синдактилии:
1 — Zeller; 2—4 — Bauer.
операций применяют выкраивание треугольных лоскутов длят
формирования межпальцевого промежутка (рис. 37). Используют
волнообразные разрезы, предупреждающие рубцовое стягивание
кожи (Burmell, 1956; Парин Б. В., 1964; Georg, 1964; Vejvalka,
1969; Simin, 1971; Shaw et al., 1973 и др.] (рис. 38).
Некоторые хирурги отказались от пластики местными тканя-
ми, замещая дефекты кожи после разъединения пальцев свобод-
ными кожными аутотрансплантатами [Джанелидзе Ю. Ю., Ка-
navel, Gillies] (рис. 39). Ghisellini et al. (1967) разработали ме-
тодику двухэтапной, так называемой сигаретной пластики, суть
которой заключается в формировании подкожного тоннеля вдоль
сросшихся пальцев, введения в него, в первый этап операции,
кожного трансплантата, свернутого кожей внутрь в виде сига-
реты. На втором этапе формируют межпальцевый промежуток,
используя приросший кожный трансплантат.
В последние годы применяют методы предварительного рас-
тяжения кожи при помощи различных подкожных эспандеров,

Рис. 37. Схема фалангизации:
1, 2 — по Кронину, 3—5 — по Андрусому.
а также дозированной дистракцией аппаратами внешней фикса-
ции (Гудушаури О. Н. с соавт., 1983). Мы выполняем дистрак-
цию межпальцевых промежутков при помощи тонких спиц с
опорными площадками, фиксируя их в наружном дистракцион-
ном устройстве (рис. 40).
Таким образом, методы операций при синдактилии можно
разделить на три группы — фалангизация с замещением дефек-
та кожи:
1-я — местными тканями;
2-я — местными тканями и свободным кожным аутотранс-
плантатом;
3-я — свободным кожным аутотрансплантатом.
Оперируя врожденную синдактилию, мы считаем необходи-
мым придерживаться следующих правил:
1. При синдактилии всех пальцев оперировать поэтапно, не
пересекая ткани с обеих сторон одного пальца. Сначала отде-
Рис. 38. Техника фалангизации по Bunnell (1—4).
Рис. 39. Техника фалангизации по Джанелидзе (1—3).
лить I и V пальцы, затем — II, в последнюю очередь —
III и IV.
2. Применять разрезы: волнообразные, углообразные, избе-
гая прямых, продольные.
3. Разрез по тыльной поверхности кисти начинать от уровня
вершины головок пястных костей, по ладонной поверхности —
от ладонно-пальцевой складки.
4. Разъединяя пальцы, послойно разделять ткани, не по-
вреждая сосудисто-нервных пальцевых пучков, не вскрывая
сухожильных влагалищ и капсул суставов.
5. Пересекать тыльную поперечную связку между головка-
ми пястных костей.
6. Не стягивать краев кожи, использовать свободные полно-
слойные кожные аутотрансплантаты.
7. Использовать микрохирургическую технику, тщательно
адаптируя края раны.

Рис. 40. Синбрахидактилия правой кисти:
I —до, 2 —в момент дистракции, 3 — на 10-й день после фалангизации.
8. Наложив умеренно давящую повязку с разведением паль-
цев, укрепив ее гипсовой моделированной шиной, по возмож-
ности не менять ее до снятия швов. Рекомендовать холод, маг-
нит, исключая любые тепловые процедуры.
9. После снятия швов коррегирующую повязку следует
сохранять до четырех недель со дня операции.
10. Восстановительное лечение —легкий массаж с мазями
(троксевазиновой, гепариновой) для улучшения микроциркуля-
ции. Лечебная гимнастика— игровые упражнения. Тепловые
процедуры не показаны до полной перестройки кожного транс-
плантата.
При соблюдении перечисленных и других правил тонкой
хирургической техники можно рассчитывать на успешное вос-
становление формы и функции кисти. Осложнения обычно воз-
никают в связи с техническими погрешностями в ходе опера-
ции и послеоперационном периоде. В процессе роста ребенка
в ряде случаев возникает необходимость в небольших корреги-
рующих операциях.
Брахидактилия
Это врожденное недоразвитие кисти, укорочение или отсут-
ствие одной или нескольких фаланг (брахифалангия), изоли-
рованное или множественное укорочение пястных костей (бра-
химетакарпия). Брахидактилия, как правило, сопровождается
кожной или костной формами синдактилии. Чаще всего дефор-
мации подвергаются II—IV пальцы. Брахидактилия — один из
компонентов некоторых врожденных синдромов.
Укороченные, сросшиеся между собой пальцы обезображи-
вают форму кисти и исключают нормальную ее функцию.
Нередко при брахидактилии наблюдаются сращение межфа-
ланговых суставов (синфалангия) и синостоз пястных костей
(рис. 41). У 40—50% детей брахидактилия сопровождается
аналогичной деформацией на стопах.
Лечение брахидактилии в основном оперативное. В каж-
дом случае избирают индивидуальный план операции. С целью
предупреждения угнетения роста кисти устранение сращения
пальцев рекомендуем проводить в возрасте от двух до четырех
лет. Во время рассечения межпальцевых промежутков следует
придерживаться тех же рекомендаций, что и при синдактилии.
Кроме того, рационально производить высокое рассечение, на-
чиная от средней трети пястных костей. Это в последующем
создает условия для большей амплитуды движений в пястно-
фаланговых суставах и косметически улучшает форму кисти
за счет кажущегося удлинения пальцев. В возрасте 8—10 лет
можно предпринять удлинение наиболее укороченных пястных
костей и фаланг сформированных пальцев при помощи аппа-
ратов внешней фиксации. При синфалангизме — неподвижно-
сти межфаланговых суставов в положении разгибания —с целью
улучшения хватательной функции кисти рекомендуется артро-
пластика или артродез в функционально выгодном положении.
При изолированных формах брахиметакарпии — с резким
укорочением одной-двух пястных костей, ограничивающих
функцию сгибания проксимальных фаланг и не удовлетворяю-
щих пациентов формой к периоду стабилизации роста кисти
(16—18 лет), показано оперативное удлинение укороченной
пястной кости (рис. 42). Если укорочение пястной кости менее

Рис. 41. Синбрахидактилия (1) и брахиметакарпия с синостозом
четвертой — пятой пястных костей (2, 3).
чем на половину длины не вызывает функциональных рас-
стройств, от операции следует воздержаться.
В заключение необходимо обратить внимание на то, что,,
избирая методику оперативного лечения при брахидактилии,
необходимо помнить о гипопластическом типе этой аномалии.
Недоразвитию подвергаются не только видимые внешние струк-
туры кисти, но прежде всего — сосудистая сеть. Об этом свиде-
тельствуют данные сравнительной реографии, осциллографии,
капилляроскопии, подтверждающие значительное снижение то-
Рис. 42. Брахиметакарпия четвертой—
пятой пястных костей (1), схема ди-
стракции (2), техника дистракции ап-
паратом (3).
нуса артерий, пульсового кровенаполнения и микроциркуля-
ции. Поэтому оперативное впешательство при брахидактилии
должно быть минимальным по объему, многоэтапным, с интер-
валами между этапами не менее полутора-двух месяцев. Это
предупредит такие опасные осложнения, как частичный или
полный некроз аномальных пальцев. Как уже упоминалось,
брахндактилия характерна для некототрых синдромных врож-
денных заболеваний. Прежде чем решать вопрос об оператив-
ной коррекции кисти у этой категории больных, необходимо
установить степень компенсации функции сопутствующих ано-
малий развития других органных структур. При наличии про-
тивопоказаний со стороны жизненно важных органов стоит
своевременно воздержаться от операций на кисти.
 Vejvalka (1967) проводил анатомическое исследование и
выявил при камптодактилии на уровне проксимально межфа-
лангового сустава в структуре суставной сумки наличие двух
соединительнотканных тяжей, обусловливающих сгибательную
установку средней фаланги. По данным Е. Р. Ульмасовой
(1981), при ангиографии сосудов изменены функция и морфо-
логия пальцевых артерий, имеет место дисплазия глубокой и
поверхностной ладонных дуг. О нарушении периферического
кровотока со временем косвенно свидетельствует нарастающая
плотность субхондальной кости. Сгибательная деформация
пальцев может ассоциироваться с артрогриптозом, контракту-
рой Дюпюитрена. Однако внимательный осмотр и анамнез
исключают диагностическую ошибку. У пациентов с кампто-
дактилией обнаруживаются и другие умеренно выраженные
симптомы дисплазии: крыловидные лопатки, асимметричное их
стояние, воронкообразная грудь, недоразвитие ключиц, сколи-
оз, умеренная атрофия мышц плечевого пояса, недоразвитие
нижней челюсти.
Лечение камптодактилии преимущественно консервативное.
Многие авторы, оперировавшие камптодактилию, имели только
Рис. 43. Камптодактилия: разочарования — в связи с безуспешностью и даже с ухудше-
1 — V пальца левой кисти. 2, нием результатов. В современной литературе утвердилось мне-
3 — двусторонняя аномалия. ние, что камптодактилию лучше не оперировать. С момента
диагностики заболевания рекомендуются тепловые процедуры,
Камптодактилия массажи с растяжением кожи и разгибанием сустава. В целом
следует заметить, что функция кисти не страдает, дети и взрос-
Врожденная сгибательная контрактура мизинца, впервые лые приспосабливаются и в большинстве случаев не нужда-
описанная Landauzi (1885), названа им кампилодактилией. ются в коррекции кисти.
Встречается относительно редко, в равной частоте у мальчиков Однако пациенты иногда обращаются с настойчивой прось-
и девочек. Различают сгибательную контрактуру на уровне бой исправить деформацию. Например, у мальчика семи лет,
проксимальных межфаланговых суставов V пальца, реже IV—V исключительно музыкально одаренного, двусторонняя симмет-
и очень редко II—V пальцев (рис. 43). Типично двустороннее ричная камптодактилия пятых пальцев. Играет и сочиняет
симметричное поражение с более выраженной клинической кар- музыку с трех лет, однако в музыкальную школу с такой
тиной справа или слева. Аномалия гипопластического типа деформацией его не приняли. Мать настойчиво просит испра-
сопровождается недоразвитием всех структур: укорочением вить контрактуру пальцев, у ребенка рушатся все надежды.
кожного покрова с отсутствием или сглаженностью кожных Маме дана подробная информация обо всех возможных отри-
складок, дисплазией сухожильно-связочного аппарата и сосудов цательных последствиях. Закрытым способом при помощи аппа-
кисти, недоразвитием головки проксимальной фаланги. Дефор- рата внешней фиксации путем дозированной дистракции уда-
мация видна с рождения, но прогрессирует пропорционально лссь устранить сгибание средних фаланг. Ребенка зачислили
росту ребенка. Кожный покров не спаян с подлежащими тка- в музыкальную школу. Однако как он справится с гаммами
нями, дистальные фаланги имеют слегка атрофичный, заост- в дальнейшем? Не рецидивирует ли контрактура?
ренный вид. Из двигательных расстройств заметно ограниче- Из оперативных вмешательств применяют различную тех-
ние разгибания средних фаланг пальцев, отсутствует диффе- нику: одни хирурги считают целесообразным z-образное рассе-
ренцированное сгибание дистальных фаланг. чение кожи, другие — капсулотомию проксимального сустава,
отсечение ножек поверхностного сгибателя. Описана методика
перемещения сухожилия сгибателя на разгибатель пальца, при-
меняют аппараты внешней фиксации. Но изучение отдаленных
результатов свидетельствует о рецидивах сгибательной кон-
трактуры.
Таким образом, камптодактилия на современном этапе раз-
вития хирургии врожденных заболеваний кисти остается пока
с невыясненными патогенезом, патанатомией и биомеханикой,
не поддается исправлению существующими методами и тре-
бует более тщательного изучения.

Клинодактилия
Это врожденное боковое отклонение пальцев кисти. Встре-
чается довольно часто, но при отклонении менее 10° от нор-
мальной оси обычно как аномалия не фиксируется. Клинодак-
тилия всегда двусторонняя, симметричная, вдвое чаще пора-
жает мальчиков, прогрессирует в процессе роста кисти. Боко-
вое отклонение пальцев возникает при врожденной дисплазии
отдельных фаланг, деформированных по типу дельтовидных,,
клиновидных, трапециевидных. Клинодактилия формируется и
при недоразвитии эпифизов проксимальных или средних фа-
ланг, а также при гипофалангии (рис. 44). По мнению К. Кар-
чинова (1975), причиной бокового отклонения II—V пальцев
может быть дисплазия мышечно-сухожильного аппарата прок-
симальных межфаланговых суставов пальцев.
По степени бокового отклонения пальцев различают: лег-
кую степень — до 10°, среднюю — до 20° и тяжелую — от 20°
и более. При легкой степени отклонения пальцев функция
кисти не ограничена. При средней — отмечаются ограничения
в тонкой профессиональной деятельности. При тяжелом откло-
нении пальцев в ульнарном направлении резко ограничены
кончиковый, щипковый захваты мелких предметов, снижена
сила и форма остальных классических форм захвата. Клино-
дактилии иногда сопутствуют аналогичные аномалии развития
на стопах, а также синдактилия, брахидактилия. В раннем дет-
ском возрасте деформация не выражена, и только с началом
активного дифференцированного роста пальцев она нарастает.
Средние сроки обращения детей с клинодактилией — 8—12 лет.
Для уточнения диагноза необходима рентгенография кисти,
позволяющая выяснить характер костных изменений.
Консервативное лечение клинодактилии — тепловые проце-
дуры, массаж с редрессацией и растяжением кожи. Корреги-
рующие повязки применяют как подготовительный этап к опе-
ративному лечению.
Оперативную коррекцию костной деформации при клино-
Рис. 44. Варианты клинодакти-
лии (1—3).
дактилии начинают у пациентов с семи-восьмилетнего возраста
и старше. Выбор метода операции зависит от характера ано-
малии. Предлагаем краткое описание техники некоторых опе-
ративных вмешательств при различных формах клинодактилии
(рис. 45, 1—7).
1. Дельтовидная фаланга (см. рис. 45,1). Из разреза по
нейтральной линии на стороне выпуклости производим клино-
видную резекцию фаланги с сохранением суставных концов и
фиксацией спицей, проходящей через смежные суставы.
2. Клиновидные добавочные фаланги с недоразвитием эпи-
физов (см. рис. 45, 2—3). Из овального разреза по тыльной
поверхности пальца производим резекцию встречных поверх-
ностей наиболее деформированного сустава. После исправле-
ния оси пальца производим фиксацию спицей через смежные
суставы и укорочение боковой связки в виде дупликатуры
(см. рис. 45, 2).
3. Клиновидная деформация эпиметафизарных отделов-
фаланг (рис. 45, 4 ) . Из разреза по боковой поверхности на
уровне проксимального межфалангового сустава производим
резекцию с выравнива- 1 : 2000—2500 ново-
нием суставной поверх- рожденных (Black-
ности. Выкраиваем лос- fild, 1955). По тяже-
кут из капсулы сустава сти поражения кисти
:и укладываем между амниотические пере-
суставными концами в тяжки делят на пол-
качестве артропласти- ные, когда в резуль-
ческой прокладки, бо- тате перетяжки на-
ковую связку ушиваем ступает внутриутроб-
-с укорочением. ная спонтанная ам-
4. Трапециевидная путация различных
-фаланга (см. рис. 45, сегментов кисти,
5). Взрослым пациен- пальцев, пястных ко-
там производим резек- стей, запястья. Остав-
цию с выравниванием шиеся сегменты ки-
•оси пальца и артродез сти представляют
в функциональном по- собой культи закруг-
ложении. В детском ленной формы, по-
возрасте I необходимо крытые истонченной
сохранить зоны роста, кожей (рис. 46). При
что достигается попе- отшнуровании на
речной остеотомией, уровне ладонно-паль-
исправлением формы и цевой складки пяст-
заполнением дефекта ные кости сливаются
кости клиновидным ко- в общий костный кон-
стным аутотрансплан- гломерат, кисть по
татом с фиксацией спи- форме напоминает
цей (см. рис. 45, 5а) беспалую перчатку
или аппаратом внеш- (рис. 47).
ней фиксации. Рис. 45. Схема оперативного исправления кли- В результате не-
5. Клиновидная де- новидной деформации пальцев (1—5) и пяст- полных амниотиче-
ных костей (6, 7).
формация на уровне ских перетяжек оста-
пястно-фаланговых су- ются циркулярные, ладонные или тыльные странгуляции различ-
ставов с локтевым отклонением пальцев исправляется при ной глубины — поверхностные или глубокие.
помощи коррегирующей остеотомии пястных костей с фикса- Поверхностные странгуляции характеризуются атрофией
цией спицами по Bunnell (см. рис. 45,6). Мы для этой цели жировой клетчатки на месте перетяжки, без нарушения крово-
используем метод внеочагового остеосинтеза стержневыми аппа- обращения, с сохранением чувствительности дистальнее стран-
ратами внешней фиксации (см. рис. 45, 7). гуляции. Могут быть единичные, множественные, многоярус-
При различных формах клинодактилии в процессе дальней- ные странгуляции (рис. 48). Глубокие странгуляции характе-
шего роста кисти иногда требуется дополнительная коррекция ризуются спаянием кожи с костью по всей окружности или;
деформации. ее части. При этом значительно нарушаются лимфо- и крово-
Амниотические деформации кисти обращение. Дистальнее странгуляции ткани нередко гипертро-
фированы в виде эластичных шаровидных образований, покры-
Возникают вследствие внутриутробных перетяжек на уровне тых плотной кожей, лишенной чувствительности. С ростом
различных сегментов верхней конечности и наблюдаются
 чаев— средство для
восстановления кро-
вотока, подготови-
тельный этап к даль-
нейшей реконструк-
ции кисти.
Техника операции
при амниотических
перетяжках. При пол-
ных амниотических
перетяжках (спон-
танных дефектах от-
дельных фаланг или
пальцев), начиная с
двух-четырехлетнего
возраста, производят
операции на мягких
тканях: фалангиза-
цию сросшихся паль-
цев с рассечением
кожных и костных
форм синдактилии, с
замещением дефекта
кожного покрова ме-
стными тканями или
свободными кожны-
ми аутотранспланта-
тами (рис. 50).
При дефекте пальцев
Рис. 46. Амниотическая деформация в сочетании с синдак- на уровне основных
тилией (1—3). фаланг формируется
короткопалая кисть
кисти трофические нарушения усиливаются, нередко наступа- после глубокой фа-
ют изъязвление и некроз амниотическои культи (рис. 49). лангизации межпя-
Лечение амниотических деформаций кисти оперативное. стных промежутков
При поверхностных перетяжках, не сопровождающихся нару- (рис. 51). С восьми-
шением кровообращения, чувствительности и двигательной девятилетнего возра-
функции кисти срочности в оперативном лечении нет. Однако ста возможно удли-
из косметических соображений коррекцию кисти желательно нение пястных костей
произвести ребенку в дошкольном возрасте, начиная с двух-трех и фаланг аппарата-
лет. Если в процессе развития кисти возникают признаки ми внешней фикса-
застойного кровотока, лимфостаза, необходимо, не отклады- ции. В процессе этап-
ного лечения произ- Рис. 47. Амниотическая деформация кисти в виде
вая, произвести иссечение перетяжки. беспалой перчатки (1—4).
При глубоких перетяжках оперативное лечение показано водят коррегирую-
с 10—12-месячного возраста. Иссечение перетяжки в ряде слу- щие операции на
 мягких тканях, сухо-
жильно - связочном
аппарате, суставах
для придания кисти
формы, более выгод-
ной в функциональ-
ном и косметическом
отношении.
При неполных по-
верхностных амнио-
тических перетяжках
операция может быть
отложена совсем, Рис. 49. Гипертрофия амниотических культей с
если функция кисти нарушением трофики (1—3).
не страдает, а форма
не угнетает ребенка. перетяжках техника операции такая же, как и при поверхно-
Однако, если есть стных, однако требует тщательного освобождения от сдавления
настойчивое жела- сосудов, нервов, сухожилий. Если кость фаланги на месте стран-
ние избавиться от гуляции окружена толстой плотной фиброзной тканью, следует
дефекта, то отказы- в двух-трех местах продольно рассечь ее вместе с надкостницей.
вать в операции или В послеоперационном периоде назначают противовоспали-
откладывать ее нет тельное, противоотечное лечение. В течение первых трех недель
оснований. Цирку- полностью исключают все тепловые процедуры для предупреж-
лярные перетяжки дения реактивной гиперемии и возможного некроза тканей.
иссекают поэтапно,
начиная с тыльной Эктродактилия
стороны пальца, че-
рез два-три месяца — Эктродактилия — врожденное расщепление кисти, наблюда-
с ладонной. Иссекая ется 1:90 000 новорожденных (Birch et al., 1949). Может быть
перетяжки, лучше односторонней, симметричной двусторонней, в сочетании с ана-
всего выполнять уг- логичной деформацией на стопах, а также с другими анома-
лообразные разрезы. лиями — синдактилией, брахидактилией, трифалангией большого
На всем протяжении пальца. Встречаются различные варианты расщепления кисти
странгуляции удаля- (рис. 53). По внешнему виду иногда кисть напоминает клешню
ют плотные соедини- рака (Claw-hand) или удвоенную кисть (бидактилия) (рис. 54).
тельнотканные пере- Врожденное расщепление кисти называют по-разному.
мычки и иссекают В частности, Н. П. Новаченко (1968), Г. С. Годунова (1972),
фасцию. Края встреч- Е. П. Меженина (1972), Е. Р. Ульмасова (1981) используют
ных углообразных термин эктродактилия, а Р. Кош (1966)—бидактилия. В ста-
лоскутов сшивают рых изданиях (Friedrich, 1903) эктродактилией именуют дефект
после восстановле- сегментов кисти, а расщепление — раковой клешней, раздвоен-
ния слоя подкожной ной кистью, вилообразной кистью. Мы применяем термин
Рис. 48. Амниотические многоярусные странгуля- жировой клетчатки эктродактилия при различных вариантах расщепления кисти,
ции с дефектом фаланг (1—4). (рис. 52). а термин эктодактилия — при дефектах отдельных сегментов
При глубоких кисти.
 Рис. 51. После фаланги-
зации при амниотическом
дефекте фаланг (1,2). Рис. 53. Варианты эктродактилии кисти в
сочетании с гипоплазией, синдактилией,
амниотическими дефектами (1—4).

Рис. 50. Амниотический дефект пальцев с кост-

ной синдактилией:
1—до лечения; 2, 3 — на этапах оперативного лече-
ния. Величина расщепления
Рис. 52. Схема операции может быть различной.
при амниотической стран- В процессе развития дети
гуляции (1,2).

Рис. 54. Расщепление кисти.

 активно приспосабливают
врожденную форму кисти
к функции. Если двумя
половинами кисти осуще-
ствляется прочный захват
предметов, а I палец от-
сутствует или гипопласти-
чен, то во избежание нару-
шения сложившейся ком-
пенсации от операции
иногда рационально воз-
держаться. При широких
расщелинах, обезображи-
вающих форму кисти,
Рис. 55. Схема операции при расщеплении ограничивающих ее функ-
кисти. цию, показано оператив-
ное лечение.
Учитывая степень на-
рушения кровотока кисти,
техника реконструкции в
каждом случае индивиду-
альна. При простом рас-
щеплении из разреза по
тыльной поверхности ки-
сти и ладони на уровне
пястья производят сбли-
жение двух соседних пяст-
ных костей. При этом нуж-
но исключить возможность
ущемления между ними
мягкотканных структур —
сосудов, нервов, сухожи-
лий. Шов-стяжку лавса-
ном накладывают в обла-
сти диафиза пястных ко-
стей, минуя ростковые зо-
ны. Избыток покровных
тканей при ушивании ра-
ны резицируют (рис. 55).
При сочетанных формах
эктродактилии следую-
Рис. 56. Олигодактилия, различные
варианты недоразвития пальцев (1—3).
щим этапом про-
изводят оператив-
ное лечение син-
дактилии, брахи-
дактилии, синфа-
лангизма и других
деформаций.
В послеопера-
ционном периоде
особое внимание
уделяют биомеха-
нической перест-
ройке функции
кисти.
Олигодактилия
Это врожден-
ный дефект одного
или нескольких
пальцев кисти.
В зависимости от
числа сохранив-
шихся пальцев
именуют тетрадак-
тилией, тридакти-
лией (рис. 56).
Олигодактилия
может быть в со-
четании с гипопла-
зией большого
пальца, недораз-
витием или отсут- Рис. 57. Гемимелия в
сочетании с синдакти-
ствием пястных ко- лией (1—4).
стей, синдактили-
ей и другими ано-
малиями развития. Олигодактилия встречается сравнительно
редко, вопрос о ее лечении решается индивидуально. Если
функция оставшихся пальцев компенсирована и устраивает
пациента, оперативное лечение не показано. Для улучше-
ния хватательной функции или устранения сопутствующих ано-
малий вполне возможно хирургическое лечение.
Гемимелия
Врожденная аплазия отделов кисти. При лучевой аплазии
может отсутствовать лучевая половина кисти, при локтевой —

Рис. 58. Врожденный де-
фект кисти (эктодакти-
лия) (1—3).
локтевая. Гемимелия нередко сочетается с синдактилией остав-
шихся пальцев и другими врожденными аномалиями (рис. 57).
Лечение проводят по индивидуальному плану: устраняют син-
дактилию, функцию противопоставления восстанавливают при
помощи мышечно-сухожильных транспозиций.
Эктодактилия
Чрезвычайно редкая врожденная патология, характеризу-
ется полной или частичной аплазией костей запястья и пястья,
непосредственно от конца предплечья отходят гипопластичные
укороченные пальцы (рис. 58). Такого рода аномалии не под-
лежат оперативному лечению до полного окончания роста и
формирования скелета. В дальнейшем возможен индивидуаль-
ный подход к хирургическому лечению или протезированию и
социальной реабилитации.
Гипоплазия большого пальца
Наиболее часто встречающаяся врожденная аномалия. Сре-
ди всех врожденных аномалий кисти на I палец приходится
более 16% (Панева-Холевич, 1968). Почти все врожденные
деформации большого пальца характеризуются различной сте-
пенью недоразвития всех структур пальца: скелета, мышц
тенара, сухожильно-связочного аппарата, сосудистой системы
и иннервации. Гипоплазия большого пальца часто сочетается
с другими аномалиями развития кисти и врожденными синд-
ромами.
Известен, например, синдром Holt — Oram, характеризую-
щийся сочетанием гипоплазии и трафалангии большого пальца
с незаращением межпредсердной перегородки (Vanase et al.,
1978).
В связи с особым значением большого пальца в функции
кисти восстановлению его посвящено достаточно много иссле-
дований, разработано немало различных методов операций,
усовершенствование которых продолжается. Далее мы рассмот-
рим наиболее тяжелые врожденные аномалии большого пальца
и методы их лечения.
Трифалангия I пальца
Характеризуется тем, что кисть содержит пять трехфалан-
говых пальцев, лежащих в одной плоскости, с расположением
плавательной перепонки на одном уровне и отсутствием мышц
тенара (рис. 59). Полностью нарушены основные функции
I пальца и прежде всего — оппозиция. В последующем дети
вырабатывают захват предметов между I—II и II—III паль-
цами, осуществляя межпальцевой захват (рис. 60). Оператив-
ное лечение при трифалангии рекомендуют с двух-трехлетнего
возраста и старше (Neumann, 1965).
Остеотомию первой пястной кости с укорочением, поворо-
том ее в положение противопоставления и остеосинтезом спицей
рекомендовали Bunnell, Littler. Для восстановления активной
оппозиции I пальца к остальным эта техника была видоизме-
нена и дополнена (Zrubesky, 1964; Neumann, 1966). Суть ее
в следующем. Из дугообразного разреза разводят первый-
второй межпястный промежуток. Производят резекцию основ-
ного сустава I пальца. Основную фалангу соединяют с укоро-
 Рис. 60. Форма захвата при трифалангии I пальца (1—3).

Рис. 61. Схема операции при трифалангии I пальца (1—3).

Рис. 59. Трифалангия первых пальцев:

1,2 —обеих кистей; 3, 4 — в сочетании с гипоплазией и синдактилией.
Рис. 62. Микродактилия
I пальца с гипоплазией мышц
тенара (1, 2).
ченной первой пястной костью проволочным швом после рота- et al., 1979]. Однако
ции ее в положении противопоставления по Iselin. Для актив- не все родители и
ного противопоставления производят транспозицию сухожилия дети соглашаются на
локтевого сгибателя кисти или сухожилия поверхностного четырехпалую кисть.
сгибателя безымянного пальца (по Bunnell) с поднадкостнич- Это важный психоло-
ной фиксацией дистального конца сухожилия к основной фа- гический фактор, ко-
ланге (рис. 61). торый необходимо
учитывать при выбо-
Микродактилия I пальца ре метода реконст-
рукции.
Может быть различной по степени недоразвития. В ряде Приводим мето-
случаев элементы I пальца могут быть хорошо развиты, име- дику операции Bla-
ются сухожилия сгибателя и разгибателя, сохранены первая uth в модификации
пястная кость и фаланги пальца. Однако полностью отсутству- Г. С. Годуновой
ют мышцы тенара. Такой палец нестабилен и не способен (1982). Начиная с
к хватательной функции (рис. 62). При данной форме гипо- трех - пятимесячного
плазии I пальца с целью увеличения амплитуды его движений возраста производят
и усиления захвата производят мышечно-сухожильную транс- пластику местными
позицию. Для восстановления ладонного отведения на первую тканями основания
пястную кость перемещают сухожилие лучевого сгибателя I пальца, что в даль-
запястья или длинной ладонной мышцы. Для восстановления нейшем способствует
оппозиции I пальца на основание проксимальной фаланги улучшению кровооб-
пересаживают сухожилие локтевого сгибателя кисти или по- ращения и развитию
верхностного сгибателя безымянного пальца. рудимента. В возра-
Микродактилия I пальца тяжелой степени характеризуется сте от 6 до 14 лет
недоразвитием всех структур: отсутствием или недоразвитием осуществляют рекон-
пястной кости, иногда и основной фаланги, сухожилий сгиба- структивно-восстано-
теля или разгибателя или обоих сухожилий, аплазией мышц вительную операцию. Рис. 63. Микродактилия I пальца с аплазией
тенара (рис. 63). В ряде случаев I палец в виде рудимента Из разреза по тыль- мышц (1—3).
висит на тонкой кожной ножке, но с достаточно хорошо выра- ной поверхности ки-
женными дистальной фалангой и ногтевой пластикой, с частью сти вдоль лучевого края второй пястной кости в сагиттальной
проксимальной фаланги. плоскости выполняют продольное отщепление фрагмента от вто-
К сожалению, иногда эти рудименты удаляют в родильном рой пястной кости, сохраняя его связь у основания. Дистальный
доме или позднее резицируют хирурги, оставляя четырехпалую конец фрагмента соединяют с рудиментом. С его ульнарной сто-
кисть. Между тем существуют методы хирургической техники, роны дополнительно укладывают костный гомотрансплантат с
позволяющие использовать этот рудимент в реконструкции клиновидной распоркой (рис. 64).
I пальца. С целью стабилизации болтающегося пальца (floa- Г. С. Годуновой и И. В. Шведовченко (1977) предложена
ting thumb) Barsky (1958), пересаживая плюсне-фаланговый несколько иная техника, с использованием свободной кожной
сустав, Burian (1967) использовал костный аутотрансплантат пластики и костного аутотрансплантата (рис. 65). Мы также
в сочетании с пластикой дефекта мягких тканей круглым используем идею Blauth, внеся новации в оперативную рекон-
стеблем. Blauth (1967) формировал первую пястную кость из струкцию: в возрасте одного года производим пришивание
отщепленного фрагмента второй пястной кости в сочетании с рудиментарного I пальца вдоль лучевой поверхности кисти.
костным аутотрансплантатом. Многие авторы применяют пол- Создаем широкую зону для кровоснабжения. Рост рудимента
лицизацию II пальца после ампутации недоразвитого I паль- идет без отставания от общего развития кисти, которая слу-
ца [Elauth, 1972; Buck-Gramcko, 1975; Thomson, 1977; Martini жит как бы распоркой, способствует растяжению тканей. Кро-
 ме того, мы избавляем поверхностью пальцев.
ребенка от болтающе- У взрослых в процессе
гося пальца — предмета функции формируется
неприятных эмоций,что подобие противопостав-
также немаловажно. ления II к III пальцу
В возрасте восьми — (рис. 67).
десяти лет производим При отсутствии
следующий этап рекон- I пальца чрезвычайно
струкции: из овального трудно восстановить
разреза по тылу кисти функцию активного
выкраиваем и отсепа- противопоставления при
ровываем кожно-жиро- полицизации II паль-
вой лоскут. Обнажаем ца. Zancolli, Aires
вторую пястную кость. (1960) предложили сле-
Производим продоль- дующую методику. Ре-
ное отщепление лучевой зицируют треть второй
половины второй пяст- пястной кости, остав-
ной кости в сагитталь- шийся ее дистальный
ной плоскости на поло- метафиз перемещают к
вину ее диаметра. При центру и фиксируют
этом пястно-фаланго- двумя перекрещиваю-
вый сустав с эпимета- щимися спицами к боль-
физом сохраняем, а вто- шой многоугольной ко-
рую пястную кость на сти. Таким образом, Рис. 65. Схема операции при микродактилии
уровне пястно-запяст- основная фаланга I пальца по Годуновой, Шведовченко (1—4).
ного сустава делим по- II пальца становится
полам. Резецированную пястной костью. На основную фалангу пересаживают первую
Рис. 64. Схема операции при микродактилии часть второй пястной тыльную межкостную мышцу, которая в последующем выполняет
I пальца по Blauth в модификации Годуно- кости вместе с тыльной функцию противопоставления.
вой (1—4). Для формирования I пальца мы применяем двухэтапную
межкостной мышцей
отводим в лучевую сто- полицизацию II пальца. Первоначально закрытым способом
рону, дистальный конец ее сшиваем с рудиментом основной фа- при помощи аппарата внешней фиксации производим дозиро-
ланги. Кожу ушиваем и накладываем аппарат внешней фикса- ванную дистракцию межпястного промежутка, чем создаем
ции для удержания трансплантата в положении отведения. необходимый запас мягких тканей. Затем выполняем резекцию
После заживления кожной раны путем дозированной дист- основного сустава с укорочением, остеосинтезом, ротацией
ракции растягиваем кожный покров. Затем производим фалан- основной фаланги и фалангизацией I пальца. Одновременно
гизацию I пальца: z-образным разрезом выкраиваем кожные пересаживаем первую тыльную межкостную мышцу. В после-
лоскуты, которыми закрываем дефект кожи на I пальце и фор- дующем для улучшения оппозиции применяем транспозицию
мируем первый-второй межпальцевый промежуток (рис. 66). локтевого сгибателя кисти на сформированный I палец.
Для восстановления активной оппозиции мы применяли опи- При сохранности лучевой артерии возможна пересадка
санную выше технику мышечно-сухожильной транспозиции. пальца со стопы, а также свободного кожно-костно-сухожиль-
ного комплекса на сосудистой ножке с использованием микро-
Аплазия I пальца хирургической техники.
Характеризуется полным его дефектом. Кисть при этом
имеет форму четырехпалой. Захват осуществляется боковой
II

Рис. 66. Этапы реконструкции I пальца при микродактилии в модификации
Волковой.
1 — а. б, в —схема; 2 — микродактнлия I пальца; 3—7 — этапы операции.
Эктрофалангия
Врожденное расщепление I пальца на
уровне проксимальной или дистальной
фаланг (рис. 68). При этой деформации
в раннем детском возрасте не следует
спешить резицировать одну из половин
пальца. Расщепление фаланг I пальца
нередко сочетается с синдактилией и
трифалангией. Техника реконструкции
расщепленного (вилообразного) пальца
впервые описана Billhaut (1890) и Kum-
mel (1895). Суть ее состоит в иссечении
обращенных друг к другу внутренних по-
ловин вилки и соединения двух наружных
половин в один палец (рис. 69). Для сое-
динения используют швы-стяжки нитями
или проволокой. Рис. 67. Аплазия I пальца.
При сочетании этой деформации с три-
фаланией I пальца в последующем производят его полицизацию,,
используя описанные выше методы.
Клиника и лечение гиперпластических врожденных
заболеваний кисти
Полидактилия
Врожденное увеличение числа пальцев от одного лишнего
(при шестипалости) до многопалости. Описаны случаи десяти-
палости кисти. Полидактилия может быть односторонней, дву-
сторонней, а также в сочетании с многопалостью стоп, синдак-
тилией и другими аномалиями. Увеличение числа отдельных
фаланг называют полифалангией. Чаще всего встречается луче-
вая полидактилия •— добавочные один-два первых пальца и лок-
тевая полидактилия — добавочные к V пальцу. Добавочные
пальцы могут иметь нормальное развитие всех структур (фа-
ланг, суставов, сухожилий) или недоразвитие их в виде руди-
мента, висящего на кожной ножке (рис. 70).
По данным различных источников, частота полидактилии
варьирует. Tapie (1885) из 2200 родившихся в 1884 г. детей
в Париже наблюдал пять младенцев с полидактилией. Shapiro
et al. (1958), из 30 398 новорожденных у 80 обнаружил поли-
дактилию. Sysak (1928), De Linares (1930) описали случаи
семейной патологии, где все дети были с полидактилией.
 Рис, 68. Эктродактилия I пальца (1,2).
Рис. 69. Схема операции при расщеплении пальца
(1-3).
С исторической точки зрения интересно наблюдение Manoiloff
(1931), который описал проживавшего в Батуми пациента по
имени Сципион Африканский (имя римского военачальника,
жившего в 185—129 гг. до н. э.). У этого пациента была шести-
палость на руках и ногах, и он сообщил, что это особенность их
рода. Его предки переселились в Россию из Италии. Автор
предполагает, что если этот род действительно происходит от
исторического Сципиона Африканского, то гексодактилия пере-
давалась более 2000 лет, 80 поколениям'. Наследственную
связь полидактилии отмечали и другие авторы [Bocs et al..
1964; Burman, 1968; Massazza, 1979].
1
Междунар. журн. пластич. хирург.— Прага.—1977.—№ 19. 3—4.— С. 1—172.
Рис. 70. Полидактилия 1-х
пальцев в сочетании с син-
дактилией (1, 2) и трифа-
лангией (3).
Лечение полидактилии оперативное. При выборе тактики а
метода операции необходимо сделать ряд специальных иссле-
дований. Во всех случаях полидактилии обязательны рентгено-
графия, установление характера костных изменений, различных
вариантов связи добавочного пальца или фаланги с основным
пальцем. Перед операцией исследуют состояние перифериче-
ского кровообращения. Кроме специальных методов (реогра-
фия, капилляроскопия и др.), существует простой прием: у осно-
вания пальца, подлежащего удалению, накладывают жгут.
Если основной палец побледнел, медленно исчезает белое пят-
но, существует риск нарушения кровотока после удаления
добавочного пальца, имеющего общие кровеносные сосуды
с основным. Тщательное исследование функции добавочного и
основного пальцев позволяет установить строение их сухожиль-
ного аппарата. Бывает так, что костные элементы хорошо вы-

Рис. 71. Полидактилия: ак-
тивное сгибание только од-
ного из первых пальцев (1,2).
Рис. 72. Техника фор-
мирования одного
I пальца из двух •—
этапы операции (1—4).
ражены на основном пальце, а сухожилия развиты на доба-
вочном (рис. 71). Этот факт следует учитывать в момент опе-
рации, возможно, потребуется транспозиция сухожилий или
сохранение того пальца, который более функционально акти-
вен, или формирование одного большого пальца из двух по
следующей технике. Из разреза по нейтральной линий между
двумя первыми пальцами восстанавливаем скелет пальца за
счет наиболее развитых фаланг обоих пальцев и сухожильно-
связочного аппарата. Сохраняем дистальную фалангу с наи-
более выраженной ногтевой пластинкой. Послойно сшиваем
покровные ткани. I палец приобретает удовлетворительную
•форму и активную функцию (рис. 72). В целом вопрос о выбо-
ре метода операции решают индивидуально. Не вызывает осо-
бых сомнений необходимость удаления добавочных пальцев и
фаланг, висящих на кожной ножке.
Рудименты удаляют начиная с 10—12-месячного возраста
при помощи овального разреза вокруг их ножек. Простое по-
перечное отсечение обычно оставляет след в виде разрастаний
кожи, внешне напоминающих крупные бородавки.
Удаляя добавочные пальцы или фаланги, соединенные с
суставами основных пальцев, необходимо производить тща-
тельную экстирпацию, не оставляя участков ростковой зоны
добавочного пальца. Если рудимент сообщается с капсулой
сустава, следует ее вскрыть, удалить хрящевой слой рудимен-
та, а капсулу ушить. В противном случае в процессе дальней-
шего развития оставшаяся часть ростковой зоны рудимента
разрастается и смещает фалангу основного пальца. Формиру-
ется новая, так называемая аксиальная деформация пальца,
которая приводит к ограничению функции щипкового, кончи-
кового захвата и оппозиции I пальца (рис. 73, 1). Для устра-
нения аксиального отклонения при наличии остатка рудимента
мы применяем следующую технику: из разреза по выпуклой
стороне пальца производим формирование сустава и фалан-
ги с использованием костной части остатка рудимента
(рис. 73, 2).
Предложен целый ряд различных методик исправления
аксиального отклонения пальца или его фаланг, однако достичь
коррекции трудно [Pribyl et al., 1967; Якубик Я., 1977; Kawa-
bata, 1990].
Техника операции по Якубику: из разреза по вогнутой сто-
роне пальца иссекают рубцовую ткань (после удаления доба-
вочной фаланги в детстве). Достигают правильной оси и фа-
лангу фиксируют спицей через сустав в положении коррекции.
Если при этом обнаруживают отклонение сухожилия сгибателя,
выполняют его репозицию и фиксируют кетгутовым швом.
 лии II — III пальцев,
выявив при ангиогра-
фии увеличение ка-
либра локтевой арте-
рии.
Анализируя соб-
ственные клиниче-
ские наблюдения, мы
можем четко выде-
лить две формы ма-
кродактилии: мягко-
тканную и костную.
При мягкотканной
форме умеренно
(1 : 1,5) удлиняется и
Рис. 73. Аксиальная деформация I пальца (1). Схема реконструкции (2—а, б, в ) . увеличивается диа-
метр фаланг пальца
и значительно разра-
Образовавшийся дефект мягких тканей замещают острым стаются мягкие тка-
кожно-жировым лоскутом на питающей ножке, последнюю от- ни.. Активные движе-
секают через три недели. А спицу удаляют через три месяца.
У взрослых в ряде случаев достичь стабильности кончи- ния межфаланговых
нового захвата удается только благодаря аротродезу межфа- суставов сохранены,
лангового сустава I пальца. но ограничены из-за
избытка тканей. При
пальпации ткани эла-
Макродактилия 7 стичны, не спаяны с Рис 74. Макродактилия IV пальца левой кисти
костью, кожные (1,2).
Врожденный частичный гигантизм — наиболее тяжелая па- складки сглажены.
тология кисти с прогрессирующим течением. Barsky (I967),, Во время операции наблюдается плотная жировая клетчатка,
Е. Р. Ульмасова (1981) выделяют две формы: прогрессирую- лронизанная фиброзными тяжами и гипертрофированными сосу-
щую и стабильную. Е. Панева-Холевич (1971) при макродак- дами, последние удлинены, червеобразно извиты, увеличены по
тилии отмечает поражение в одном случае только мягких тка- калибру с утолщенной фиброзной стенкой. Фаланги пальца име-
ней, в другом — и костных, и мягких. Чаще всего поражаются ют близкую к норме костную структуру, хотя и увеличены, эпи-
I—II и II—III пальцы кисти, реже в процесс вовлекаются; метафизы утолщены, суставные хрящи сохранены (рис. 74).
предплечье и локтевая половина кисти. При костной форме макродактилии значительно утолщены
Этиопатогенез макродактилии неясен. Исследования по и удлинены пальцы (1:2, 1:3). Кожный покров истончен,
этой проблеме немногочисленны. Moore (1942), Bassat et al., депигментирован, кожные складки отсутствуют, кожа как бы
(1966) отмечали связь макродактилии с нейрофиброматозом. растянута на гипертрофированной кости, местами спаяна, непо-
Е. Р. Ульмасова (1981) при гистологическом исследовании движна. В межфаланговых суставах качательные движения.
нервов выявила эндо- и периневральный фиброз. Hellmann На рентгенограмме можно видеть: фаланги остеопоротичны, не
(1964) во время операции при макродактилии большого паль- выражен кортикальный слой, сужены суставные щели, эпи-
ца обнаружил значительное утолщение срединного нерва. кризы грибовидно утолщены. На операции: кожа плотно при-
Oschatz et al. (1973) отмечали патологию сосудистой системы легает к кости, резко гипертрофированы все фаланги, корти-
кисти — артериовенозные свищи. Martin Garcia (1987) также кальный слой истончен, легко разрезается скальпелем. На
установил отклонения со стороны сосудов при макродакти- продольном разрезе кости отмечается крупноячеистое строе-
ние губчатой кости. Выражена кровоточивость кости из широ-
ких зияющих синусоидов. Суставные концы гипертрофирова-
ны, хрящи истончены, местами узурированы, отслоены. Сухо-
жилия сгибателей резко утолщены. Ногтевая пластика уве-
личена и деформирована (рис. 75).
Патоморфологические изменения свидетельствуют о том,,
что в основе макродактилии заложена патология первичного
формирования сосудистой системы. Возможно патологическое
периферическое кровообращение — причина прогрессирующей
гипертрофии тканей кисти, костных или мягкотканных ее
структур.
Лечение макродактилии оперативное. Попытки приостано-
вить патологический рост пальцев при помощи папаинизации,
алкоголизации ростковых зон были безуспешны. Из методов;
хирургического лечения чаще всего применяется ампутация
гипертрофированных пальцев. Э. К. Татеосова (1957) рекомен-
дует поэтапное иссечение избытка тканей, укорочение фаланг
путем косой или клиновидной остеотомии. Операции, разру-
шающие ростковые зоны мало эффективны и не дают полного
успеха [Jager, 1967; Hellmann, 1964; Oschatz, 1973; Ульмасо-
ва Е. Р., 1981].
Мы применяем следующую технику. При мягкотканной фор-
ме макродактилии из продольного разреза по тыльной стороне
пальца послойно иссекаем гипертрофированные мягкие ткани
вместе с тыльными гипертрофированными пальцевыми сосуда-
ми. Сухожилие разгибателя мобилизуем. Производим резекцию
проксимальных метафизов основной и средней фаланг, укора-
чивая их на одну треть или на половину, сохраняя суставные
поверхности. Все фаланги нанизываем и сколачиваем на двух
параллельных спицах Киршнера. После иссечения избытка
кожи рану ушиваем. После сращения фаланг и разработки
суставов при необходимости выполняем коррегирующие опера-
ции— удаляем избыток тканей с ладонной стороны пальца.
При костной форме макродактилии из продольного разреза
кожи от дистальной ладонной складки до дистальной фаланги
сухожилия сгибателей отводим, продольно рассекаем основную
и среднюю фаланги. Удаляем губчатую кость и осуществляем
резекцию проксимального эпитаметафиза основной и средней
фаланг. Остается тонкий кортикальный слой, который не отсе-
паровываем от кожного покрова. Сухожилие поверхностного
сгибателя иссекаем. Дистальную фалангу чаще всего прихо-
дится ампутировать. Оставшийся избыток покровных тканей
на протяжении пальца вместе с костью резицируем. Сухожи- Рис 75. Макродактилия II—III пальцев (1), после операции на III пальце
лие сгибателя укладываем в костный желобок, конец его с на- левой кисти (2, 3), техника операции на II пальце (4, 5), послеоперационный
результат (6).
тяжением фиксируем к кости, рану ушиваем. При этом сухо-
жилие служит своего рода фиксатором для кости, предотвра-
щает переразгибание пальца. Функция пальца, естественно,
ограничена, но форма вполне устраивает пациента (см,
рис. 75, 6). Рецидива гипертрофии не наблюдали.
Таким образом, макродактилия кисти сложная, далеко не
изученная и пока не излечимая врожденная патология.

Гигантизм

Гигантизм — резкое ускорение роста, не соответствующее

возрасту и полу, выходящее за пределы средних норм. Разли-
чают общий гигантизм с гармоничным и негармоничным раз-
витием частей тела. Очень редко встречается частичный гиган-
тизм с увеличением в размерах как мягких тканей, так и
костей. Частичный гигантизм рассматривают как врожденную-
аномалию развития. В частности, известен синдром церебраль-
ного гигантизма [Sotos, 1964], его основные диагностические
признаки следующие: акромегалия, ускоренный рост, умствен-
ная отсталость, нарушение координации. Синдром — наслед-
ственная патология с аутосомно-доминантным типом насле-
дования.
Приводим чрезвычайно редкое наблюдение: на консульта-
цию представлена девочка 6 лет от первой беременности с нор-
мальным течением. К концу года после рождения девочки Рис. 76. Частичный гигантизм верхних конечностей (1—3).
родители заметили у нее непомерно большие руки. В после-
дующем обе верхние конечности развивались значительно^
быстрее, особенно левая. Основная жалоба ребенка — на Слоновость кисти
тяжесть обеих рук и ограничение функции левой кисти. Объек-
тивно: короткая толстая шея, широкий плечевой пояс, обе Врожденная гипертрофия кожи, подкожной жировой клет-
верхние конечности значительно утолщены. Окружность пред- чатки, фасции, обусловленная лимфостазом. Заболевание имеет
плечий: справа — 20, слева — 23 см. Обе кисти крупные, мяси- прогрессирующий характер. По классификации Allen (1941),
стые, широкие, с утолщением мягких тканей. Кожа избыточна, врожденную слоновость относят к группе первичных невоспали-
свободно смещается. Длина кисти—13, ширина ладони — 8 см. тельных форм и подразделяют на наследственную (болезнь
Пальцы кисти утолщены, с подвижной кожей. На левой кисти Мильроя, 1892) и простую.
отмечаются ульнарное отклонение пальцев и ограничение раз- Болезнь Мильроя характеризуется прогрессирующим отеком,
гибания в пястно-фаланговых суставах. Из других отклоне- распространяющимся от дистальных отделов конечности к цент-
ний— гипертрофия правой ушной раковины (рис. 76). Девоч- ру. При нарастающей окклюзии лимфатических сосудов увеличи-
ка обследована. Отклонений со стороны внутренних органов вается отек, развиваются вторичные трофические расстройства.
и центральной нервной системы не выявлено. Нарушений крово- Наследственная форма слоновости сочетается с другими анома-
и лимфообращения не отмечено. Умственное развитие не от- лиями: различными дисплазиями органов и тканей, пигментны-
стает. Учитывая возраст, решили ребенка наблюдать, в после- ми и сосудистыми пятнами. Например, в клинику поступил маль-
дующем провести ангиографию сосудов верхних конечностей. чик двух с половиной лет с врожденной слоновостью левой ки-
При нарастании ограничения функции кисти возможно опера- сти (рис. 77). Сразу после рождения мать заметила утолщенную
тивное устранение ульнарного отклонения пальцев. кисть с неподвижными разогнутыми и как бы раздутыми паль-
цами. С ростом ребенка отек нарастал и распространялся на

Рис. 77. Врожденная слоновость левой верхней конечности (1, 2).
предплечье и плечо, стал более плотным. Функция пальцев кисти
не восстанавливалась, несмотря на постоянно проводимые мас-
саж и лечебную гимнастику. В одном из детских лечебных учреж-
дений патологию расценили как амниотическую деформацию и
сделали фестончатое иссечение кожи с ладонной стороны ки-
стевого сустава. Улучшения не наступило. Многие лечебные учреж-
дения, принимавшие больного, от оперативного лечения воздер-
живались.
При поступлении в нашу клинику после общего обследова-
ния противопоказаний к наркозу и хирургическому лечению не
обнаружили. На операции: из широкого z-образного разреза
произведена ревизия. Обнаружены гипертрофия жировой клет-
чатки, утолщение поверхностной и глубокой фасций предплечья.
В области кистевого сустава утолщенные соединительнотканные
волокна фиксируют кисть в положении сгибания. Выделены
атрофичные мышцы сгибателей пальцев и начат тенолиз. Отме-
чено, что вместо нормальных сухожилий резко истончены, пере-
плетены между собой в виде сетки недифференцированные сухо-
жильные волокна, идущие на кисть. По возможности сделан
тенолиз продольным расслоением этих волокон к каждому паль-
цу. Срединный нерв истончен, но имеет близкое к норме строе-
ние. Патологии сосудистой сети не обнаружено.
Операция закончена иссечением жировой клетчатки и избыт-
ка кожного покрова. Послеоперационный период протекал глад-
ко. При повторном осмотре через год: отек не нарастает, увели-
чилась амплитуда движений пальцев. Трофических расстройств
нет. В возрасте пяти лет в связи с ограничением разгибания кисти:
произведена пластика перемещением местных кожных лоскутов.
Спустя десять лет ребенок развивается нормально. В целом
удалось остановить нарастающий отек левой конечности. Однако^
врожденная дисплазия всех сухожилий сгибателей стала пре-
пятствием для более полного восстановления функции пальцев.
Врожденную слоновость необходимо дифференцировать от
врожденной макродактилии. Главная отличительная особенность,,
по нашему мнению,— отсутствие при слоновости патологического
развития сосудистой сети и в связи с этим гигантского роста
скелета кисти. Локальная дисплазия лимфатических сосудов при
слоновости обусловливает лимфостаз и вторичную гипертрофик>
жировой клетчатки, кожного покрова, не оказывая влияния на
кровообращение костной ткани. Поэтому развитие скелета при
слоновости не страдает, тогда как при макродактилии на первый
план выступает выраженная гиперплазия сосудистой системы,,
стимулирующая интенсивный патологический рост кости. Воз-
можно, это связано с известной автономностью кровоснабжения
кости и костного мозга как кроветворного органа, о чем писал
Bichart (1812), а позднее Maloney et al. (1970); А. Я- Фриден-
штейн (1980).
Простая форма врожденной слоновости кисти характеризу-
ется локальным увеличением объема подкожной жировой клет-
чатки. Причиной ее могут быть окклюзия лимфатических сосудов-
и лимфостаз в связи с глубокими амниотическими перетяжками
(рис. 78). Клинически это характеризуется прогрессирующим
разрастанием жировой ткани, локальным отеком, уплотнением
кожного покрова. Другие органы и ткани (кости, сухожилия),,
как правило, не изменены. Хирургическое лечение проводят в
раннем возрасте, начиная с 10—12 месяцев. Полное иссечение
патологически измененных тканей и ликвидация амниотической
перетяжки способствуют выздоровлению.
В заключение отметим, что этиопатогенез врожденной слоно-
вости неясен, клиническое течение всегда прогрессирующее, по-
этому лечение, хотя и симптоматическое, должно быть, по воз-
можности, ранним, направленным на прерывание процесса и?
сохранение сегмента кисти.
Рис. 78. Простая слоновость при амниотической странгуляции (1—3).

Синдромные врожденные заболевания кисти

Все врожденные аномалии развития кисти, представленные

выше, наблюдают как в отдельности, так и в виде компонентов,
в сочетании с другими врожденными пороками организма, име-
нуемыми наследственными синдромами. Но есть и такие дефекты
кисти, которые не встречаются в отдельности и, как правило,
являются составной частью какого-либо врожденного синдрома.
Это синфалангизм — врожденное слияние фаланг пальцев; сино-
стоз — костное соединение костей пястья и запястья; акроостео-
«клероз дистальных фаланг; юношеский эпифизарный остеохон-
дроз; арахнодактилия — необыкновенно длинные пальцы с чрез-
мерной подвижностью суставов; остеоониходисплазия — отсутст-
вие ногтей; агенезия — недоразвитие отдельных сегментов кисти
л др. Врожденные аномалии кисти в сочетании с различными
Рис. 79. Артрогрипоз:
синдромами в широкой практике нередко вызывают затруднения 1—до лечения; 2, 3 — на этапах лечения. Восстановлены нижние и левая верхняя конеч-
в постановке полного диагноза, выбора рациональной тактики и ности.
.лечения. Это связано с тем, что врожденные синдромные пороки
развития встречаются довольно редко, но разнообразие их чрез- обращают должного внимания. В диагностике врожденных синд-
вычайно велико. Ежегодно специалисты описывают несколько ромных заболеваний необходимы знания патогенеза пороков
•сотен генетически обусловленных аномалий. По данным послед- развития. Знакомство с наследственными синдромами необхо-
него каталога V. Me Kusick (1986), известно более 2000 наслед- димо врачу для правильного диагноза, определения клиническо-
ственных синдромов. го прогноза, прогноза жизни, а также профессиональной пригод-
Большинство наследственных синдромов диагностируют пре- ности пациента. Наиболее полная информация о наследственных
имущественно на основании клинической картины. Трудности в синдромах имеется в отечественных справочниках (Лазов-
распознавании наследственных синдромов связаны с тем, что ские И. Р., 1981, Козлова С. И. с соавт., 1987).
иередко решающее значение в правильной постановке диагноза При многих синдромных аномалиях развития один из сопут-
имеет выявление микроаномалий, на которые, как правило, не ствующих компонентов, как упоминалось,— дефекты развития
 которых синдромных аномалий развития
кисти, не претендуя на исчерпывающую
полноту представления медико-генетических
проблем патологии.

Синдром артромиодисплазии
Впервые описан Otto (1841). Термин
артрогрипоз предложил Rosenkranz (1905).
Частота заболевания неизвестна. Встреча-
ется примерно в равных количествах у де-
вочек и мальчиков. Артрогрипоз — крайне
гетерогенное состояние — наблюдается в
разных формах и в сочетании с другими
аномалиями развития. Скелетные аномалии
при артрогрипозе в виде сгибательно-раз-
гибательных контрактур суставов верхних
и нижних конечностей. Непостоянные ано-
малии при артрогрипозе: низкий рост, кра-
ниофациальный дизостоз, расщепление по-
звонков, искривления позвоночника, анома-
лия ребер и др. Функциональные наруше-
ния конечностей связаны с распространен-
ным поражением моторных тканей, развити-
ем множественных контрактур и деформа-
ции суставов с ограничением движений.
Для генерализованных форм артрогрипо-
Рис. 80. Синдром акроцефалосиндактилии: за характерны узкие покатые плечи, атро-
J, 2 — д о операции; 3 — деформация зубов и прикуса; 4, 5 — после фалангизации. фия мышц плечевого пояса. Верхние конеч-
ности разогнуты и вытянуты вдоль тулови-
ща, ротированы внутрь, предплечья и кисти
кисти, которые обнаруживают прежде всего микропедиатры и в положении пронации и ладонного сгибания (рис. 79). Сила
родители. Мы считали полезным представить наиболее типичные мышц резко снижена. Активные и пассивные движения затруд-
и относительно часто встречающиеся аномалии кисти и пальцев нены из-за контрактуры суставов и недоразвития мышц. При пора-
при наследственных синдромах для того, чтобы обратить внима- жении нижних конечностей наблюдается сочетание сгибательных
ние врача на правильность своевременной диагностики, тактики и разгибательных контрактур тазобедренных и коленных суста-
и лечения. вов в сочетании с дисплазией мышечного и суставно-связочного
Кроме того, типичные сочетания внешних пороков развития аппарата. Деформация стоп различна, но чаще стопы находятся
кисти и внутренних органов должны нацелить врача на выделе- в положении косолапости. Умственное развитие детей не стра-
ние главного порока и определение необходимости, а также оче- дает.
редности их коррекции. В ряде случаев тяжесть порока внутрен- Лечение артрогрипоза должно быть ранним, комплексным и
них органов может быть противопоказанием к хирургическому непрерывным до полного исправления деформаций как посред-
вмешательству на кисти. В этих случаях следует своевременно ством консервативных методов, так и при помощи различных
воздержаться от операции. реконструктивных операций ортопедического характера.
Учитывая эти доводы, мы предлагаем краткое описание не-
 Рис. 81. Синдром акроцефалосиндактилии:
I — кисть в виде беспалой перчатки; 2 — фалангизация I пальца левой кисти.
Синдром акроцефалосиндактилии
Описан французским педиатром Apert (1907). Характерен
следующий комплекс врожденных пороков развития:
1) дизостоз черепа — преждевременное замыкание отдель-
ных или всех швов, чаще венечного шва с образованием акро-
цефалии;
2) дисморфия лицевого черепа — гипертелоризм, расширен-
ный корень носа; плоские орбиты, пучеглазие;
3) кожная и костная синдактилия кисти с двух сторон, бра-
хидактилия, синостоз фаланг, пястных костей, плюсневых костей
обеих стоп.
Дополнительные (непостоянные) аномалии: высокое нёбо,
деформация прикуса, синостоз локтевого сустава, ослабление
зрения, карликовый рост, умственное недоразвитие (рис. 80).
Начиная с двухлетнего возраста показано хирургическое ле-
чение синдактилии. При полной синдактилии типа беспалой
перчатки производится поэтапная фалангизация пальцев (рис. 81).
Лечению порока развития кисти при синдроме Apert посвящены
исследования ряда авторов [Porodowska et al., 1967; Fara et al.»
1967, 1972; Hoover et al., 1970; и др.].
Рис. 82. Синдром окулодентодигитальный:
1,2 — общий вид; 3,4-—гипоплазия левой кисти.
Синдром окулодентодигитальный
Назван так немецкими врачами Meyer—Schwickerath et Wey-
ers в 1957 г. Имеются более ранние описания некоторых особен-
ностей этой наследственной аномалии [Brailey, 1889; Lohmann,
1920; Wolff, 1930; Berliner, 1941; Piter et al., 1952]. Для данного
синдрома характерен следующий комплекс пороков развития
(рис. 82):
1) микроофтальмия, аномалии радужной оболочки, глаукома;
2) генерализованная дисплазия зубной эмали, микродонтия,
недоразвитие нижней челюсти;
3) камптодактилия, гипоплазия и аплазия фаланг, синдакти-
лия.
Рис. 83. Синдром орофасциодигитальный: расщелина верхней губы (1); син-
дактилия, обезьянья складка ладони (2).
Дополнительные симптомы: узкий маленький нос с гипопла-
зией крыльев и узкими ноздрями, тонкие сухие редкие волосы,
синдактилия на стопах.
Страдающие этим синдромом очень похожи друг на друга.
Пациенты с ОДД имеют косметические и функциональные не-
достатки, умственное развитие детей не отстает. Это лечение не-
достатков органа зрения, дефекта зубов. Однако именно они,
начиная с одно-двухлетнего возраста, требуют устранения дефек-
та пальцев — синдактилии, брахидактилии и др. Оперативное
лечение этих деформаций проводят по методике, индивидуальной
для каждой аномалии.
Синдром орофациодигитальный
Описано два типа синдрома: первый — сделан французскими
стоматологами Papillon — Leage et Psaume в 1954 г., второй —
Mohr в 1941 г. Характеризуется комплексом аномалий развития:
1) полости рта — расщепление нёба, дольчатый язык с уко-
роченной уздечкой, дистония зубов, аплазия нижних резцов, по-
лиодонтия;
2) лица — гипертелоризм, гипоплазия хряща носа, сокраще-
ние средней части верхней губы или незаращение ее;
3) кисти — брахидактилия, клинодактилия, камптодактилия,
полидактилия, синдактилия (рис. 83).
Дополнительные симптомы: общая задержка развития, тре-
мор, иногда гидроцефалия, гинекотропизм, плешивость, редкие
твердые волосы. Лечению подлежат деформации кистей. С 10—
12-месячного возраста возможна поэтапная фалангизация паль-
цев. Восстановление хватательной функции кисти в раннем воз-
Рис. 84. Синдром Робена: общий вид, деформация ушной раковины (1) и
полидактилия (2).
расте способствует улучшению общего развития ребенка. Анома-
лия достаточно редкая и мало освещена в печати [Poradowska
et al., 1967; Passaretti et al., 1988]. При синдроме первого типа
нередко наступает внутриутробная смерть или в раннем детском
возрасте — в связи с пороками развития внутренних органов.
' Синдром Робена
Описан французским стоматологом (Robin, 1923), по имени
которого получил свое название. Характеризуется следующими
аномалиями:
1) дисплазия нижней челюсти со смещением кзади (микро-
гнатия, ретрогнатия). Недоразвитие языка, расщелины нёба раз-
личной степени, глоссоптоз;
2) пороки развития внутренних органов — сердца, мочеполо-
вой системы;
3) аномалии развития кисти — арахнодактилня. синдактилия,
полидактилия, брахидактилия и др. (рис. 84).
Синдром Робена может сочетаться с другими аномалиями—•
иногда встречается обструкция дыхательных путей с возможны-
ми западением языка и асфикцией. Если на первый план высту-
пают нарушения функции верхних дыхательных путей, с них
Рис. 85. Синдром Поланда (1,2).
начинают лечение. Деформации кисти исправляют при отсут-
ствии жизненноопасных деформаций челюстно-лицевой области,
внутренних органов в более позднем возрасте, безопасном для
осложнений. Синдрому Робена посвящены наблюдения многих
авторов [Shukowsky, 1911; Takanashi, 1946; Jaso, 1955; Pototsch-
nig, 1961; Рубин Л., 1962; Kipikasa, 1977].
Синдром Поланда
Синдром впервые описал английский хирург Poland в 1841 г.
Характеризуется дисплазией грудной мышцы в сочетании с одно-
сторонней аномалией кисти в виде симбрахидактилии, эктро-
дактилии и др. Кроме постоянного сочетания признаков при син-
дроме встречается гипоплазия мышц всей конечности, аплазия
соска, грудной мышцы, аномалия лопатки, позвонков (рис. 85).
Ребенок отстает в общем физическом развитии при полной сох-
ранности умственных способностей. У мальчиков патология от-
мечается в 10 раз чаще, чем у девочек.
В результате новых исследований детей с синдромом Поланда
к настоящему времени установлено, что в раннем детском воз-
расте дистрофия грудной мышцы может быть слабо выражена,
и клиническая картина дистрофии нарастает по мере развития
ребенка. В связи с запоздалой диагностикой упускается время
восстановительного лечения. Об этом следует всегда помнить и
тщательно обследовать больного. Лечение дисплазии мышц
консервативное, при помощи массажа, лечебной гимнастики,
электростимуляции. На кисти, начиная с годовалого возраста,
Рис. 86. Синдром Тимана.
Рис. 87. Синдром Марфана.
при отсутствии общих противопоказаний, проводят хирургиче-
ское исправление деформации. Синдрому Поланда посвящены
исследования многих авторов [Blauth et al 1973- Belloli et я1
1975; Bouvet et al., 1976; Muhlfbauer et a l./l977;; Б?ран°™1з с
соэвт. i у / yj.
Синдром Тимана
Врожденный юношеский остеохондроз базальных эпифизов
фаланг пальцев кисти и стопы. Это наследственное заболевание
описал немецкий хирург Thiemann, оно характеризуется пора-
жением средних и дистальных межфаланговых суставов двух-
трех пальцев рук, основного сустава I пальца стопы Рентгенов
ские данные свидетельствуют о резорбции эпифиза, укорочении
фаланг и обезображивающем артрозе суставов с ограничением
функции. Заболевание необходимо дифференцировать от остео-
хондропатии, туберкулеза и др. Синдром Тимана встречается
редко и трудно диагностируется (Cullen, 1970). Лечение симпто-
матическое, противоболевое. Болезнь обычно начинается пепел
половым созреванием. Излечение нередко спонтанное остаются
суставные деформации (рис. 86).
 Синдром Тернера-Кизера
Врожденная остеоониходисплазия — поражает экто- и мезо-
дермальную ткани, впервые описана Turner-Kjeser. Характери-
зуется дистрофией ногтей на руках и ногах, гипоплазией надко-
ленников, образованием симметричных экзостозов на костях таза.
Отмечается дисплазия других костей — лучевой, локтевой с сим-
метричным дефектом. Встречаются случаи диспластической
деформации костей таза, полного отсутствия ногтевых пластинок,
чаще на I—III пальцах.
Кроме изменений костей имеют место нарушение пигментации,
аллопеция, гипертрихоз, ихтиоз, нередко эндокринные сдвиги,
почечная дисплазия. Аномалия достаточно редкая, трудно диаг-
ностируется. Если не выражены признаки дисплазии и компен-
сированы функции всех органов, пациенты обращаются в основ-
ном, с жалобами на отсутствие ногтевых пластинок. Например,
с этой жалобой к нам обратилась пациентка 16 лет. Ее заболева-
ние мы первоначально расценили как изолированное грибковое
поражение ногтей и направили к специалисту по кожным заболе-
ваниям. Лечение не дало эффекта. При более тщательном ос-
мотре и обследовании обнаружены дисплазия надколенников с
умеренной вальгусной деформацией коленных суставов, синостоз
лонного сочленения, умеренная гипоплазия мышц плечевого
пояса, обширная депигментация кожи на внутренней поверхности
бедра.
Синдром Марфана
Впервые описан французским педиатром в 1896 г. Marfani, по
имени которого названо заболевание. Характеризуется комп-
лексом мезодермальных аномалий: воронкообразная грудная
клетка, круглая спина, кифосколиоз, астеническое строение ске-
лета, гипоплазия мышц и жировой ткани, перерастяжимость су-
хожильно-связочного аппарата суставов. Врожденные аномалии
легочной и сердечно-сосудистой системы. Кисть — узкая, с ненор-
мально длинным пястьем и пальцами с выступающими конту-
рами суставов, атрофией мышц. II—V пальцы почти одинаковой
длины и толщины до дистальных фаланг, напоминают пальцы
паука, отсюда и название — арахнодактилия (arachne — паук).
Пальцы в одной плоскости, не выражен поперечный свод кисти.
Аналогичное строение обеих стоп (рис. 87).
Дополнительные отклонения: большой нос, маленький подбо-
родок (птичье лицо), дисплазия ушных раковин, со стороны глаз
афакия, колобома, миопия, а также эндокринные нарушения.
Отстает общее физическое и умственное развитие. Специального
ортопедического лечения, как правило, не требуется. Рекоменду-
ют общеукрепляющее лечение — массаж, лечебную гимнастику,
нормализацию гормонального статуса, социальную реабилита-
цию. Заболевание встречается редко.
Синдром Шарко — Мари — Тута
Наследственная невральная амиотрофия, названная по имени
авторов, впервые описавших это заболевание,— Charcot, Marie,
Tooth, Hoffman. Встречаются редко, начинаясь до наступления
половой зрелости, чаще у мальчиков, постепенно прогрессирует.
Характеризуется нарастающей атрофией собственных мышц ки-
сти и стопы, не распространяясь проксимальнее локтевых и ко-
ленных суставов. Симметрично поражая верхние и нижние ко-
нечности, заболевание сопровождается снижением или исчезнове-
нием сухожильных рефлексов, нарастанием умеренных трофиче-
ских расстройств в виде огрубения и уплотнения кожного покрова,
а иногда — снижения чувствительности. В результате атрофии
мелких мышц кисти формируются двигательные нарушения и де-
формации.
Кисть атрофична, приобретает форму когтеобразной, с упло-
щением поперечного и деформацией продольного сводов (рис.88).
Резко ограничены все виды захвата, особенно страдают оппози-
ция I пальца и сила кисти. Стопа деформируется по типу экви-
новарусной. Снижается биоэлектрическая активность мышц, на-
рушается проводимость по нервам. Тяжесть заболевания варьи-
рует у различных больных — от легких форм до полной утраты
функции конечности (De Weerdt, 1978).
Дополнительные сопутствующие аномалии: парез глазных
мышц, пучеглазие, атрофия зрительного нерва, кифосколнотиче-
ская деформация позвоночника. Заболевание следует дифферен-
цировать от сирингомиэлии, посттравматических, нейрогенных
деформаций кисти и стопы.
Пациентов с данной патологией лечат у невропатолога. При-
меняют в основном консервативное лечение, массаж, лечебную
гимнастику, электростимуляцию мышц, медикаментозные препа-
раты. К ортопеду обращаются при стойком нарушении хвата-
тельной функции кисти. До последнего времени от оперативного
лечения из-за трофических нарушений считали необходимым
воздержаться.
Однако эти опасения напрасны. При стойком нарушении ак-
тивной оппозиции большого пальца мы производим мышечно-
сухожильную транспозицию локтевого сгибателя кисти на первую
пястную кость, восстанавливая функцию противопоставления.
Раны заживают без осложнений. При крайней степени когте-
 образной деформации дермального происхождения. Характе-
II—V пальцев и сох- ризуется сочетанием множественного
ранности функции гемангиоматоза и дисхондроматоза.
мышц длинных сгиба- На кисти может быть односторонним,
телей показана мышеч- двусторонним, с поражением всей ки-
но-сухожильная транс- сти или отдельных пальцев. С возра-
позиция с перемеще- стом нарастает обезображивающая
нием точки фиксации деформация пораженного сегмента ко-
поверхностных сгиба- нечности при разрастании покрывных
телей II—V пальцев со тканей и костей, чаще всего пястных,
средней на основную фаланг пальцев с искривлением и пато-
фалангу каждого паль- логической ломкостью. Характерны
ца. Это устраняет сги- множественные гемангиомы кожи, под-
бательную контрактуру кожной сосудистой сети с участками
средних фаланг и вос- депигментации и врожденными пиг-
станавливает активное ментными пятнами. В костях на уровне Рис. 89. Синдром Маффуччи.
сгибание проксималь- эпиметафизов — очаги раздражения ко-
ных, обеспечивая улуч- стной ткани, местами участки кальци-
шение формы и функ- фикации хрящевых структур. Постоянно нарастают нарушения
ции кисти. лимфо- и кровообращения, трофические расстройства.
К настоящему вре- У пациентов с синдромом Маффуччи дисхондроплазия и ан-
мени известно несколь- гиоматоз могут локализоваться на различных сегментах скелета
ко методов мышечно- и внутренних органов. По данным литературы, в 20% случаев
сухожильной транспо- происходит злокачественное перерождение (Лазовские Й. Р.,
зиции, применяемых 1981). Лечение дисхондроплазии в сочетании с ангиоматозом,
при стойком непопра- как правило, безуспешно. Удаление пораженных участков мягких
Рис. 88. Синдром Шарко—Мари—Тута (1,2). вимом параличе собст- тканей и хрящевых масс неэффективно в связи с рецидивами, а
венных мышц кисти также некрозом тканей на фоне патологического кровотока.
после повреждения срединного и локтевого нервов (Bunnell, Иногда оправдана ампутация патологически измененных паль-
Matev, Волкова А. М., Zancolli). Об удачном исполнении опера- цев кисти (рис. 89).
ции по Zancolli при амиотрофии Шарко—Мари—Тута сообщают Завершая краткое описание врожденных заболеваний, необ-
М. В. Андрусон с соавт. (1988). ходимо обратить внимание на следующий факт. Хотя лечением
Таким образом, хирургический метод лечения врожденной врожденных аномалий занимается довольно узкий круг специа-
амиотрофии вполне оправдан и должен найти применение в реа- листов, однако первичный осмотр детей с врожденной патологией
билитации когтеобразной кисти. Хирургическое лечение показа- проводят врачи многих специальностей: педиатры, стоматологи,
но и при деформациях стоп, сопровождающихся нарушением невропатологи, детские хирурги и т. д. От того, какие рекоменда-
функции. ции даст врач, порой зависит судьба ребенка. В общем физиче-
ском и умственном развитии функция кисти как органа труда
играет огромную роль. Дети дошкольного и школьного возраста
Синдром Маффуччи с неисправленной деформацией кисти чувствуют себя диском-
фортно среди здоровых детей. Ведь кисть всегда открыта, и поро-
Заболевание, впервые описанное итальянским патологом Maf- ки ее на виду, всегда привлекают внимание окружающих, и в за-
fucci в 1881 г. и названное его именем, встречается крайне редко. висимости от их реакции складывается иногда нелегкая психо-
Связано с врожденным комплексным поражением тканей мезо- логия увечных детей.
С другой стороны, слишком разноречивы данные о распрост-
раненности, частоте, динамике роста или снижения врожденных
аномалий. Наука не достигла еще такого уровня, чтобы пол-
ностью предупреждать генетическую патологию. Зато на земле
создались все экологические условия, не гарантирующие сниже-
ния врожденных аномалий вообще и кисти в частности. Повсед-
невная практика свидетельствует о том, что именно аномалия
кисти оказывается наиболее частым признаком в комплексе ряда
синдромов, определяющих частоту обращения в лечебные учреж-
дения. Поэтому каждый врач должен знать и уметь правильно
ориентироваться в обследовании и раннем лечении. Рациональ-
ные методы лечения — это та часть общей проблемы, которая
сейчас не без успеха развивается. Однако для реального улучше-
ния качества необходимо развитие специализированных учрежде-
ний, где могла бы в комплексе решаться проблема изучения,
профилактики и лечения врожденных заболеваний.
ОПУХОЛИ
кисти
Опухоли и опухолевидные з а б о л е в а н и я кисти
Опухоли кисти — один из малоизученных разделов хирургии.
Ему посвящено сравнительно небольшое число исследований, как
отечественных, так и зарубежных авторов. Кисть и пальцы от
общей площади тела человека составляют около 2%. Однако в
пределах кисти сосредоточены такие анатомические структуры,
как кости и суставы, сухожилия и синовиальные влагалища, все
виды покровной и соединительной тканей, сосуды и нервы. Такое
многообразие тканевых структур может подвергаться патологи-
ческой перестройке и возникновению самых различных новооб-
разований не менее часто, чем в других локализациях организма.
Частота опухолей и опухолеподобных заболеваний в общей
патологии кисти составляет 8,2% (Усольцева Е. В., 1986). Среди
всех опухолей костей на кисть приходится 10% (Geschickter,
Copland, 1949). Статистические сведения свидетельствуют о том,
что из всех опухолей кисти около 65% падает на опухоли мягких
тканей и около 35% —костных и хрящевых. В 1,5—2 раза чаще
возникают костные опухоли правой кисти (Громов М. В. с соавт.,
1977). Максимальное число заболеваний у пациентов в возрасте
30—40 лет (Шлапоберский В. Я-, 1963). Злокачественные ново-
образования наблюдаются в 1% случаев по Koley и в 0,75% по
Е. В. Усольцевой. Метастатические опухоли встречаются на ки-
сти крайне редко.
Мы располагаем данными о 482 больных с опухолями и опу-
холеподобными заболеваниями кисти. Из них у 67,6% пациентов
имели место опухоли мягких тканей, у 32,4% —костно-хрящевых.
Со злокачественными опухолями мы наблюдали пять больных,
что составило 1,04%. Кроме того, у трех пациентов в различные
сроки после операций по поводу гигантоклеточных опухолей и
миксомы отмечался рецидив опухоли с озлокачествлением.
Из доступных литературных источников, к сожалению, не-
возможно установить истинную картину частоты опухолевых за-
болеваний кисти. В целом, по нашим наблюдениям, складывается
впечатление о возросшей частоте обращений больных с различ-
ными опухолями кисти и смещении возрастных границ в сторону
омоложения.
Классификации опухолей кисти нет. Взяв за основу между-
народную гистологическую классификацию опухолей (1972),
многие авторы совершенствуют ее применительно к кисти [Вино-
градова Т. П., 1976; Кныш И. Г., 1977; Громов М. В. с соавт., 1980;
Leung, 1981]. Самую краткую и простую классификацию пред-
ставили Б. Бойчев с соавт. (1971), разделив все опухоли и опухо-
леподобные заболевания на три группы: доброкачественные,
злокачественные и метастатические опухоли мягких тканей и
костей кисти.
Клиника опухолей кисти чрезвычайно разнообразна. Мини-
мальные безболезненные образования, без нарушения функции
кисти, обычно не вызывают особого беспокойства пациента. В ря-
де случаев незначительную припухлость в области кисти и паль-
цев, нередко связанную с небольшой травмой, расценивают как
травматический или воспалительный отек и проводят не всегда
адекватное лечение. Как рентгенологическую находку нередко
обнаруживают костную опухоль фаланг с патологическим пере-
ломом. При постепенном увеличении опухоли возникают не толь-
ко первичные нарушения формы какого-либо сегмента кисти, но
и вторичные, связанные с растяжением и сдавлением тканей, на-
растанием болевого синдрома, усилением сосудистого рисунка,
ограничением функции. По внешнему виду очень трудно точно
определить характер опухоли. В повседневной практике остается
высоким процент диагностических ошибок, он достигает 53%
(Менжинская Г. В., 1965). Все опухоли вообще и кисти в част-
ности по клиническому течению и морфологии делят на доброка-
чественные и злокачественные. Эти понятия достаточно относи-
тельны и условны.
При доброкачественном течении четко определяется граница
опухоли, отсутствует спаяние ее с окружающими тканями. Она
медленно увеличивается, не дает выраженного болевого синдро-
ма, не метастазирует. После удаления опухоли не бывает реци-
дивов. Злокачественное течение характеризуется быстым ростом,
инфильтрацией и прорастанием в окружающие ткани, отсутстви-
ем границ, наклонностью к метастазированию в отдаленные ор-
ганы по кровеносным и лимфатическим путям. В клиническом
течении выделяют пограничные опухоли, которые, в течение
длительного времени не увеличиваясь, вдруг приобретают интен-
сивный рост. Пусковым механизмом, стимулирующим рост опу-
холи, может быть травма, любое экстремальное воздействие на
организм, а также нерадикальное удаление опухоли и др.
Опухоли кисти и пальцев в клиническом течении имеют свои
особенности:
1) преимущественно длительное доброкачественное течение;
2) малый объем и выраженная функциональная активность
кисти в норме позволяют рано проявиться и стать видимым и
ощутимым даже маленькому опухолевидному образованию;
3) высокоразвитая инервация кисти способствует возникно-
вению раннего болевого синдрома, что сразу же фиксирует вни-
мание больного;
4) постоянная активная функция кисти в целом и ее отдель-
ных структур настолько взаимосвязаны, что возникновение лю-
бого новообразования вызывает чувство дискомфорта и ограни-
чения функции;
5) сосредоточение на кисти разных тканевых структур — ос-
нова для многообразия опухолей в отличие от других органов.
Диагностику опухолей кисти проводят общеклиническими и
специальными методами исследования. Одним из доступных
и информативных является рентгенография. При необходимости
производят рентгеновские снимки в дополнительных проекциях, а
также томографию. Эффективны ультразвуковая диагностика,
компьютерная томография. В последние годы применяют радио-
нуклидную диагностику опухолей опорно-двигательного аппарата
(Синюта Б. Ф., 1986). Простотой и безвредностью отличается
метод тепловизионной диагностики опухолей конечностей (Гуду-
шаури М. О., Сепиашвили А. Д., 1990). Артериография, внутри-
костная венография, лимфография — высоко информативные ме-
тоды диганостики опухолей опорно-двигательного аппарата. Ши-
роко применяют метод пункционной биопсии.
Тем не менее вопрос о степени злокачественности опухоли
решают при помощи гистологического исследования препарата
удаленной опухоли. Микроскопическая диагностика особенно
трудна при опухолях синовиальных влагалищ сухожилий, фас-
ций, при определении их доброкачественности и злокачествен-
ности. К настоящему времени этиопатогенез многих дистрофи-
ческих, фибробластических заболеваний не выяснен окончатель-
но, поэтому разделение некоторых их форм на опухолевые и опу-
холеподобные образования условно.
Лечение опухолей в последние десятилетия обогатилось за
счет развития многих смежных дисциплин, а также новой хирур-
гической техники. В хирургическом лечении опухолей конечно-
стей, и прежде всего кисти как органы труда, к настоящему вре-
мени сформировалось два основных направления.
Радикальное — заключается в ампутации или экзартикуляции
сегментов или всей конечности. Хотя понятие радикальности при
таких вмешательствах условное, так как ряд злокачественных
опухолей костей и мягких тканей еще в доклиническом периоде
сопровождается отдаленными метастазами, и ни ампутация, ни
экзартикуляция конечности не спасает жизни больного (Заце-
пин С. Т., 1984).
Органосохраняющая, сберегательная оперативная тактика
при многих опухолях — это тот подход, который используют при
лечении многих опухолей конечностей, и в частности кисти.
За последние годы органосберегательное хирургическое лечение
опухолей обогатилось новой оперативной техникой, позволяющей
производить абластичные операции с одновременным или после-
дующим замещением дефекта удаленного сегмента (костей, су-
хожилий, нервов и др.)- Разработка техники органосохраняющих
операций развивалась параллельно с внедрением комбинирован-
ного лечения (лучевой и химиотерапии).
Как показывает изучение отдаленных результатов лечения,
органосберегательные операции не уступают эффекту радикаль-
ных, а в ряде случаев превосходят его благодаря сохранению ко-
нечности (Зацепин С. Т., 1984). Эти направления в хирургиче- Рис. 90. Врожденные пигментные пятна: 1—плоский; 2 — бородав-
ской тактике не могут быть противопоставлением друг другу, чатый невус.
так как существуют объективные показания для использования
того или другого метода операции в каждом отдельном случае. Далее мы перейдем к описанию наиболее часто встречающих-
Трудность заключается в правильности выбора рационального ся опухолевых образований на кисти, их клинической характе-
метода хирургического лечения, в зависимости от вида опухоли. ристики, некоторых специальных методов исследования и техни-
Это положение касается тактики и лечения опухолей и опухоле- ки оперативного органосберегательного лечения. Рассматривая
подобных заболеваний кисти и пальцев, когда врач особенно кисть как высокоорганизованный орган, двигательная функция
часто сталкивается с категорическим отказом от калечащей ампу- которого зависит как от целостности анатомических структур-
тации, несмотря на угрозу смерти. Больные согласны на любое непосредственно кисти, так и предплечья, мы считаем необходи-
органосберегательное лечение кисти. мым охарактеризовать некоторые опухоли и опухолеподобные
Этиопатогенез новообразований — общемедицинская и обще- заболевания на уровне предплечья, которые приводят к наруше-
социальная проблема, выходящая за рамки задач данной моно- нию функции кисти в целом.
графии. Наша цель чрезвычайно ограничена и заключается в
том, чтобы широкий круг врачей травматологов-ортопедов и
хирургов, к которым первично обращается больной с самыми раз- Доброкачественные опухоли мягких тканей кисти
личными опухолевидными образованиями кисти, получил бы
информацию о клинической диагностике, тактике, некоторых К опухолям мягких тканей кисти относят новообразования,,
вопросах органосберегательного лечения, диспансеризации и исходящие из эпителия, потовых и сальных желез, синовиальных,
реабилитации больных этой категории. Несмотря на общее раз- влагалищ сухожилий, капсул суставов, нервов и сосудов, имею-
витие онкологии в целом, опухоли кисти, как уже упоминалось, щих доброкачественное течение. Однако, как уже упоминалось,
мало и разноречиво освещаются, что не способствует углублению понятие доброкачественности условно и каждое из новообразо-
осведомленности практических врачей. Об этом свидетельствует ваний может изменить свои качества.
тот факт, что больные с опухолями кисти нередко ходят от врача
к врачу, не получая своевременной помощи. Особое внимание Пигментные пятна
следует обратить на обязательный контакт онколога, ортопеда
и патогистолога в диагностике и лечении опухолей и опухоле- Это врожденные изменения кожи (рис. 90). Они бывают пло-
подобных заболеваний. скими или выступающими над поверхностью кожного покрова
 кисти. Пигментные пятна имеют различную, чаще неправильную
форму, размеры и яркость пигментации. Располагаются на тыль-
ной и ладонной поверхности кисти и пальцев, могут быть еди-
ничными и множественными. Поверхность пигментных пятен
может быть гладкой, блестящей или рыхлой, ворсинчатой, воло-
сатой. При пальпации определяют уплотнение тканей в области
пигментного пятна, но кожа вместе с пятном смещается, не спая-
на с подлежащими тканями.
Тактика и лечение пигментных пятен выжидательная. Если
пигментное пятно расположено на постоянно травмируемой по-
верхности, подвергается трению, совпадает с кожными складка-
ми, показано оперативное лечение. Пигментное пятно следует
"иссекать в широких пределах, отступая от краев на 1—2 см, с
удалением подлежащей жировой ткани вместе с поверхностной
фасцией. При возникновении дефекта кожного покрова произво-
дят его замещение местными тканями или свободным полнослой-
ным кожным аутотрансплантатом. Если пигментное пятно не
травмируется, не вызывает косметического дискомфорта, боль-
шинство специалистов считают лучшей тактикой наблюдение.
Тем не менее, по мнению Одри, каждое пигментное пятно явля-
ется «спящей» карциномой, хотя большинство их не «просыпа-
ется». Неполное удаление невуса, как правило, способствует
.злокачественному перерождению. Многообразие внешнего вида
пигментных пятен крайне усложняет своевременную диагностику
-озлокачествления. Пусковой механизм к перерождению — неред-
ко острая травма, а также хроническая травматизация и воздей-
ствие различных химических веществ, применяемых в быту и на
"производстве, попытки сводить пигментные пятна втиранием
различных веществ, прижиганиями и т. д.
Признаки малигнизации пигментного пятна различны: увели-
чение размера, уплотнение и неподвижность, гипо- или гипер-
тшгментация, ворсинчатое разрастание, возникновение трещин,
кровотечений, изъязвлений, не поддающихся заживлению. Для
малигнизации пигментного пятна характерен нестерпимый зуд.
Это приводит к раздражению окружающих тканей, вторичному
воспалению, отеку. Малигнизация пигментного пятна — мелано-
-ма — имеет чрезвычайно злокачественное течение, характеризу-
ется быстрым метастазированием в ближайшие и отдаленные
лимфатические узлы и органы. При этом даже радикальное хи-
рургическое вмешательство бывает запоздалым.
Ранние признаки малигнизации пигментного пятна — основа-
ние для абластичного оперативного лечения. При этом опухоль
удаляют, широко иссекая окружающие ткани и регионарные лим-
фатические узлы. Известны случаи отказа больных от калеча-
щей ампутации конечности. В этих случаях вмешательство огра-
ничивается удалением сегмента ки-
сти с незаживающей и кровоточащей
меланомой.
Бородавки
Располагаются на тыльной, реже
на ладонной поверхности кисти и
пальцев. Это доброкачественное
новообразование кожи, в основе ко-
торого лежит пролиферация эпидер-
миса (гиперкератоз) и сосочкового
слоя дермы (папилломатоз). Клини-
ческие формы: простая, плоская,
остроконечная.
Простая форма — округлое, плот-
ное образование, величиной от була-
вочной головки до горошины, четко
ограниченное от окружающей здоро- Рис. 91. Бородавки кисти.
вой кожи, возвышается над ней на
2—5 мм. Поверхность шероховатая, сероватого цвета, без при-
знаков воспаления (рис. 91). При образовании трещин в роговом
слое бородавки могут инфицироваться.
Плоская — имеет вид уплощенной папулы, незначительно вы-
ступающей над уровнем кожи. Плоские бородавки обычно мно-
жественные, располагаются на лице, туловище, кистях. Отлича-
ются более крупными размерами, фестончатым очертанием, бе»
признаков воспаления.
Остроконечная — первоначально имеет вид мелкой плоской
папулы, затем принимает сосочкообразный вид, при разрастании
и слиянии одиночных элементов напоминает по внешнему виду
цветную капусту, может достигать больших размеров. В пожилой
возрасте разрастание бородавок с гиперкератозом делает их по-
хожими на кожно-бородавчатый остроконечный рог.
Лечение. Одиночные простые и плоские бородавки могут быть
удалены с помощью жидкости Гордеева, криотерапии, диатермо-
коагуляции, лазеротерапии. При множественных бородавках
уничтожение первой (материнской) нередко ведет к исчезновению-
остальных. Отмечается эффект от смазывания соком чистотела,
раствором ляписа и др. При старческих бородавках с глубоким
гиперкератозом наиболее эффективно оперативное вмешатель-
ство с полным иссечением всех уплотненных тканей и основания.
 Эпителиальные кисты
Их еще называют эпидермоидными и имплантационными.
Возникают после травм или операций, всегда на ладонной по-
верхности кисти и пальцев вследствие имплантации поверхност-
ных слоев эпителия в подкожную ткань. Кисты обычно неболь-
ших размеров, плотные, эластичные, округлой формы, не спаяны
-с подлежащими тканями, безболезненны. Лечение — оперативное
удаление вместе с капсулой. На разрезе стенка кисты плотная,
состоит из фиброзной ткани, выстланной слоем эпителия. Содер-
жимое— ороговевшие массы эпителия, примесь жировой ткани.

Атеромы
Возникают только на тыльной поверхности кисти и представ-
ляют собой кисты сальных желез. Развиваются вследствие за-
купорки выводящего протока железы. Сальная железа располо-
жена в толще кожи, поэтому киста интимно связана с ней,
неподвижна, но смещается вместе с кожей, не спаяна с подлежа-
щими тканями. Размеры кисты — не более горошины, при разра-
стании через растянутый кожный покров иногда просвечивают
•беловатым цветом. Имеют тенденцию к нагноению и тогда само-
стоятельно опорожняются и заживают. При разрыве кисты в сто-
рону подкожной жировой клетчатки может развиться флегмона.
Лечение атером — оперативное, в амбулаторных условиях.
Под местной анестезией атеромы иссекают вместе с капсулой,
при этом необходимо предостеречь кисту от разрыва и истечения
содержимого в рану. При остром воспалении, не дожидаясь про-
рыва атеромы, необходимо вскрыть, выпустить содержимое и
дренировать. После стихания воспаления произвести полное
иссечение кисты с целью предупреждения рецидива.
Ксантомы
Это подкожные опухоли, обычно возникают у пожилых людей
при нарушении общего и местного липоидного обмена. Локали-
зуются как на тыльной, так и на ладонной поверхностях кисти,
чаще у основания пальцев. Ксантомы округлой формы, слегка
уплотнены, иногда состоят из нескольких узелков, безболезненны,
малоподвижны, не склонны к инфильтративному росту, не огра-
ничивают функции кисти, длительно не увеличиваются в объеме,
сохраняя первоначальную форму. Однако при интенсивном уве-
личении опухоли показано оперативное удаление. Гистологиче-
ски ксантома состоит из клеток, заполненных липоидным веще-
ством (гигантские и пенистые клетки), впервые эти клетки описал
де Венсент (1870) и назвал их ксантомными (рис. 92).
Рис. 92. Множественные ксантомы кисти.
Липомы
Это опухоли жировой ткани. На кисти наблюдаются часто,
локализуются на ладонной поверхности над- или подфасциально,
в глубине между мышцами тенара, гипотенара, предплечья. Уве-
личиваясь в объеме, липома раздвигает мышцы, сдавливает
сосуды, сухожилия и нервы, в связи с чем возникают ограничения
функции пальцев. Появляется сглаженность контуров ладони и
кожных складок. При пальпации — эластичное уплотнение без
четких контуров. На рентгеновских снимках данных за поражение
костей нет, бывает виден контур опухоли. Лечение оперативное.
В зависимости от локализации опухоли из широкого доступа
опухоль выделяют и удаляют вместе с капсулой. Жировая ткань
липомы отличается увеличенными размерами долек, плотностью,
и толстыми, фиброзными, пронизывающими ткань опухоли, про-
слойками. Липома ограничена от окружающих тканей тонкой
капсулой. Имеет сосудистую ножку, хорошо кровоснабжена. Пе-
ред удалением опухоли необходимо пережать, а затем перевязать
сосуды. Липома — доброкачественная опухоль, не имеет тенден-
ции к злокачественному росту.
Например, в клинику поступил больной 42 лет с диагнозом
опухоль ладони, с жалобами на припухлость в области мышц
возвышения I пальца и ограничение разгибания. В последнее
время появилась гипестезия ладонной поверхности дистальной
фаланги. Во время работы при надавливании на опухоль боль

Рис. 93. Липома кисти:
1 — до, 2 — на операции.
усиливается. Пальпаторно определяется опухоль эластичной кон-
систенции в области тенара. Под проводниковой анестезией с
обескровливанием, из овального разреза, параллельно прокси-
мальной ладонной складке удалена жировая опухоль дольчато-
го строения, окруженная тонкой капсулой. Сосудистая ножка,
идущая к мышцам тенара, перевязана. Рецидива не было (рис. 93).
Гистологическое исследование подтвердило диагноз.
Фибромы
Доброкачественные опухоли, исходящие из фиброзных струк-
тур кисти. Отличаются плотностью, неподвижностью, при увели-
чении объема сдавливают сосудисто-нервные образования кисти
и ограничивают функцию пальцев, вызывая сгибательную конт-
рактуру. Это является показанием к операции. До операции
трудно установить характер опухоли. Особенность техники опе-
рации заключается в следующем. Поскольку фиброма обычно
располагается по ходу волокон апоневроза, бывает интимно
связана с сосудисто-нервным пучком, то его, по возможности,
следует от опухоли отделить. Волокнистая плотная ткань фибро-
мы ветвистого строения лишена капсулы.
Описана ювенильная апоневротическая фиброма (Klasbey,.
1953), у детей — в виде плотных узелков на ладонях. Клинически
у новорожденных на ладони обнаруживают безболезненное
Рис. 94. Ювенильная апоневротическая фиброма кисти (1) и
гипоплазия мышц I пальца (2).
уплотнение округлой формы, не спаянное с кожей. По мере ро-
ста ребенка уплотнение увеличивается и плотнеет. Сущность
процесса не известна, относится к фиброматозам неясной этио-
логии. Описаны случаи рецидива после хирургического удаления
[Виноградова Т. П., 1976; Lakhanpal et., al., 1978].
Мы наблюдаем ребенка с ювенильной апоневротической фиб-
ромой в течение трех лет от рождения (рис. 94). Опухоль на пра-
вой ладони у основания третьего-четвертого межпальцевого
промежутка, умеренно увеличиваясь, достигла 1 см в диаметре.
Ограничений функции нет. У ребенка, кроме фибромы, врожден-
ные поверхностные амниотические перетяжки на уровне прокси-
мальных фаланг II—V пальцев и гипоплазия I пальца.
Ганглии
Это наиболее часто встречающиеся опухолевидные образова-
ния кисти. Локализуются в 70% случаев на тыле, в 2 2 % — н а
ладонной поверхности кистевого сустава, в 8 % — по ходу сухожи-
лий сгибателей пальцев. Этиопатогенез ганглия до настоящего
времени неясен, хотя изучение его причин имеет давнюю историю.
Ранее [Gosselin, 1852; Teichmann, 1856] считалось, что кисты
со студенистым содержимым, окруженные плотной соединительно-
тканной капсулой, являются дивертикулами суставной капсулы.
Они, обособляясь, образуют ретенционную кисту — ганглий. Та-
кого взгляда придерживались многие ученые того времени (Volk-
mann, Virchow). Они не исключали возможного просачивания йода, гиалуронидазы
синовиальной жидкости через узкие отверстия в суставной капсу- (Cortinovis et al., 1957),
ле, объясняя этим причину образования многокамерных кист. .длительное дренирование
Riedel считал, что возникновение ганглия возможно только внут- в расчете на рубцева-
ри суставной сумки. Это мнение подтвердилось другими иссле- ние, а также вскрытие
дователями [Lidderhose, Stanli, Rltschl], уточнившими, что ган- и ушивание двумя-тре-
глии— это новообразования, возникающие вследствие коллоид- мя швами через все слои.
ного перерождения соединительной ткани. Пусковым механизмом Однако, по мнению всех
считают хроническую травматизацию [ Reyt; Konig; Verweil •специалистов, эти методы
и др.] '. в 80—90% случаев дают
В учении о ганглии к настоящему времени сведений добави- рецидивы. Наиболее эф-
лось мало. Zerbi (1957) считал, что синовиальные кисты вызы- фективно оперативное ле-
вает фиброзно-мукоидная и гиалиновая дегенерация соединитель- чение с полным иссече-
ной ткани около суставов и сухожилий в связи с механической нием ганглия.
травмой. Soren (1968) находил мукоидную дегенерацию самих Техника операции сле-
синовиальных сумок суставов и сухожилий. Большинство совре- дующая. Под местной
менных исследований посвящено описанию различных локализа- анестезией с обескровли-
ций ганглия и его лечению. ванием производят оваль-
Итак, ганглий — это кистевидное образование, округлой или ный разрез, из которого
неправильной многоячеистой формы, эластичной, твердой или послойно тупо выделяют
мягкой консистенции. Спаян основанием с подлежащими тканя- ганглий, до его основания.
ми, кожа с подкожной жировой клетчаткой остаются подвижны- Тщательно выделяют нож-
ми, умеренно растянуты. Стенка кисты состоит из плотной, ку ганглия, пережимают
иногда многослойной, соединительной ткани. Основание ганглия зажимом и отсекают, при
в виде широкой ножки плотно соединено с капсулой сустава или этом нередко вскрывается
с синовиальной оболочкой сухожилия. Содержимое — студени- суставная капсула. После
стое, в старых ганглиях густо-желтоватого цвета. При внешнем гемостаза восстанавлива-
осмотре ганглий следует отличать от других опухолеподобных ют покровные ткани. В ка-
образований кисти. Дополнительное исследование, кроме обяза- честве вспомогательного
тельной рентгенографии,— пункция с отсасыванием и исследова- приема, позволяющего
нием содержимого. Ганглий не склонен к злокачественному более радикально иссечь
перерождению, как правило, безболезненный. Однако бывают ганглий, используют ок-
такие его локализации, которые причиняют боль и ограничивают рашивание его внутрен-
функцию кисти, располагаясь на ладонной стороне кисти и ки- них стенок. После
стевого сустава, на уровне сухожилия лучевого сгибателя кисти, анестезии и обнажения
сухожилий сгибателей пальцев (рис. 95). Описаны ганглии ганглия производят пунк-
локтевого запястного канала со сдавлением локтевого нерва цию, отсасывание содер-
[Richmond, 1963; Hayes et al., 1969). Чаще ганглий наблюдают жимого и вводят 0,5 мл
у женщин. спиртового раствора брил-
Лечение ганглия имеет также давнюю историю. Применяли лиантовой зелени, давая
его раздавливание путем массажа или механического сдавления, экспозицию на 1—2 мин. Рис. 95. Ганглии:
подкожное рассечение, отсасывание содержимого с введением Благодаря этому стенки 1 — т ы л а запястья, 2, 3 — сухожильный.
кисты хорошо окрашива-
1
Хирургия верхних конечностей.— М.: Изд-во А. А. Карцева.—!903.—
ются изнутри, при этом
С. 486. удается полностью иссечь
Рис. 96. Костный ганглий (1, 2).

ее камеры. Кроме суставного и сухожильного ганглия редко Рис. 97. Синовиомы пальцев кисти (1—3).
встречается костный.
Во время удаления ганглия на тыле кистевого сустава мы
наблюдали сообщение его с небольшой полостью в ладьевидной
кости (рис. 96). После иссечения фиброзных тканей костная по-
лость заполнена костной аутостружкой.
Частота рецидива ганглия во многом зависит от техники опе-
рации. Стойкий положительный результат, по данным Calberg
(1977), Усольцевой Е. В. (1986),—в пределах 88—100 % случаев.
Консервативное лечение ганглия неэффективно.
Синовиомы
Опухоли и опухолевидные образования синовиальных струк-
тур кисти исходят из синовиальных оболочек суставов и сухо-
жильных влагалищ и объединены под названием синовиом
(Smith, 1927). Первоначально этот термин применяли для зло-
качественных опухолей, в последующем он распространился и на
доброкачественные формы.
Доброкачественная синовиома имеет различные названия:
гигантоклеточная синовиома сухожилия, гигантома, гигантокле- Рис. 98. Деформация кости при синовиоме (1—3).
точная гранулема, узловатый тендовагинит.
Синовиома чаще всего развивается в области пальцев кисти,
связана с сухожильными влагалищами сгибателей вблизи меж- Сдавливание пальцевых нервных стволов сопровождается нара-
фаланговых сочленений. Вначале возникает единичный плотный стающей болью в покое и при движениях. На рентгеновских
округлый узел, безболезненный, малоподвижный, кожный покров снимках в ранней стадии синовиомы костных изменений нет, в
не изменен, не спаян с опухолью. Опухоль может стабилизиро- поздней — наблюдают ограниченный остеосклероз фаланги в про-
ваться в первоначальном виде на несколько лет. В дальнейшем екции опухоли, вдавление с ладонной и деформация суставной
идет ее медленный рост, распространение по ходу сухожильного поверхностей фаланги (рис. 98).
влагалища и переход на тыл пальца, как бы обрастание вокруг Синовиома всегда имеет прогрессирующий рост. Ее следует
фаланги. Появляется бугристость, кожный покров растягивает- отличать от других опухолей и опухолеподобных заболеваний
ся, палец булавовидно утолщается (рис. 97). Интенсивность ро- кисти, имеющих внешнее сходство. Впервые обратившегося боль-
ста больные связывают со случайной незначительной травмой. ного необходимо обследовать у онколога и, не откладывая, ре-
 комендовать оперативное лечение. Чем меньше опухоль, тем про-
ще удалить и предупредить рецидив.
Наклонность опухоли к рецидиву констатируют почти у поло-
вины оперированных больных [Wright, 1951; Рассол Е. Е., 1933].
Описаны случаи злокачественного перерождения (Берман А. А.,
1966), метастизирования (Kobak et al., 1966), гигантского роста
опухоли, весом в 68 г. (Corrado et al., 1977). Tanini et al., (1961)
наблюдали гигантоклеточную опухоль сухожильных влагалищ
у детей раннего возраста и придерживаются теории развития
опухоли как врожденного порока. По клинической картине чрез-
вычайно трудно с достоверностью сказать о доброкачественности
опухоли. Все признаки гигантоклеточной синовиомы укладывают-
ся в понятие опухолевого процесса, их бластоматозный характер
установлен [Вихерт А. М. с соавт., 1969; Берлов Г. А., 1970; Голо-
вин Д. И., 1975]. Это подтверждается и существованием анало-
га — злокачественной гигантоклеточной синовиомы.
Гистогенез доброкачественной гигантоклеточной синовиомы
связывают с синовиальной оболочкой (Wright, 1951). Ряд авторов
относят ее к гиперпластическим, воспалительным, грануломатоз-
ным процессам [Сиповский П. В., 1959; Eisenstein, 1968]. Окон-
чательный диагноз устанавливают после гисто- и микроскопи-
ческого исследования. Однако и в этом случае дифференциаль-
ная диагностика может быть затруднена (Виноградова Т. П.,
1976).
Лечение доброкачественной гигантоклеточной синовиомы кис-
ти оперативное. Однако в связи с неясностью этиопатогенеза, не-
установленной степенью эффективности комбинированного лече-
ния (лучевой и химиотерапии) вопрос об объеме и абластичности
оперативного вмешательства не нашел конкретного отражения в
литературе. Больные, а это в 75 % случаев женщины среднего
возраста, побывав у онколога, категорически отказываются от
ампутации или экзартикуляции пальца. Методом выбора остает-
ся радикальное, но органосберегательное оперативное вмешатель-
ство. Хирургическое лечение необходимо проводить в специали-
зированном лечебном учреждении (онкологии, хирургии кисти
и др.) под проводниковой анестезией с обескровливанием кисти
пневматическим жгутом. С целью предупреждения рецидива
опухоль должна быть удалена абластично с иссечением всего
синовиального влагалища пальца.
Техника операции следующая. Из разреза, начиная от ладон-
но-пальцевой складки пальца, далее по ладонно-боковой поверх-
ности, через вершину опухоли, спирально переходя на тыльную
поверхность пальца, рассекают кожу, подкожную жировую клет-
чатку. Обнажают опухоль и начинают осторожное отделение ее
острым сухожильным распаратором от кости, сухожилий, нервов
Рис. 99. Спиральный доступ при синовиоме пальца (1—2). Схема синовэкто-
мии (3).
и сосудов пальца, не повреждая тонкой оболочки и ткани опу-
холи. В двух — трех местах вскрывают апоневротический канал
(сохраняют только кольцевидные связки), из которого извлекают
синовиальную оболочку и удаляют ее вместе с опухолью. Широ-
кий спиральный разрез позволяет свободно ориентироваться и.
удалить опухоль на ладонной, боковой и тыльной поверхностях
пальца, не нарушая ее целостности (рис. 99).
Настоящего рецидива доброкачественной гигантоклеточной1
синовиомы, выражающегося в росте опухоли в той же локали-
зации, мы не наблюдали. Имели место случаи продолжающегося
роста оставшихся неудаленных узелков опухоли. Если при этом
микроскопически установлен доброкачественный характер опу-
холи, возможно повторное органосохраняющее хирургическое
лечение. Все больные после операции нуждаются в диспансер-
ном наблюдении с периодичностью осмотра один-два раза в год..
Пигментированный ворсинчато-узловой синовит
Это заболевание сухожильных влагалищ и синовиальных су-
мок впервые описано Chassaignac (1852). Длительное время рас-
сматривали как опухолевое заболевание синовиальных оболочек
[Bennett, 1947; Geiler, 1961] под различными названиями: ксан-
тома, ксантогранулема, гигантоклеточная опухоль, фиброгемо-
сидерозная саркома, склерозирующая ангиома и др. Этиология
заболевания не известна. Jaffe et al. (1941) на основании морфо-
логической картины выделили его в самостоятельное заболева-
ние воспалительного характера, назвав пигментированным вор-
синчато-узловым синовитом (ПВУС). Большинство современных
авторов отвергают опухолевую природу заболевания, рассматри-
 вая его как хроническое воспаление с гиперплазией синовиаль-
ной оболочки в виде ворсинчато-узловых разрастаний и отложе-
ния железосодержащего пигмента.
Диагностика ПВУС чрезвычайно трудна, требует дифферен-
циации со многими заболеваниями: ревматоидным, туберкулез-
ным, бруцеллезным синовитом, неспецифическим инфекционным
заболеванием синовиальных оболочек. Процесс локализуется в
•любых суставах и синовиальных влагалищах сухожилий пальцев
кисти. ПВУС чаще встречается как моноартикулярное заболева-
ние суставов и сухожильных влагалищ. Мы неоднократно наблю-
дали двустороннее поражение синовиальных влагалищ на уровне
кистевых суставов и кисти. Из 48 оперированных больных 36 жен-
жин, 12 мужчин. Двустороннее заболевание было у восьми чело-
век, причем сначала процесс начинался на одной кисти, с интер-
валом через 6—12 месяцев — на другой. Средний возраст боль-
ных составил 33 года. В двух случаях ПВУС наблюдали у под-
ростков 12 и 15 лет.
В клиническом течении заболевания можно выделить три пе-
риода. В первом скрытом периоде заболевания выявляются скуд-
ные клинические симптомы: без особых причин возникают сни-
жение силы в кистях рук, умеренные боли неопределенного ха-
рактера в кистевых суставах. По утрам — ощущение застоя
в пальцах, требующего разминки. При этом больные длительно
не обращаются к врачу, пытаясь эти ощущения преодолеть само-
стоятельно. Спустя 4—6 месяцев описанное состояние не про-
ходит, а усугубляется.
Второй период — разгар клинических симптомов — характе-
ризуется появлением тестовидной припухлости проксимальнее
поперечной ладонной связки запястья. При надавливании при-
пухлость не исчезает, но частично смещается, баллотирует в
среднее ладонное пространство кисти. Возникает синдром запяст-
ного канала — парастезия в зоне иннервации срединного нерва,
трофические нарушения, застойный отек кисти и пальцев, огра-
ничение силы захвата с дефицитом сгибания и разгибания паль-
цев. Боли усиливаются при движениях и в ночное время, больные
не могут выполнять обычные трудовые операции. При первичном
обращении обычно ставят диагноз тендовагинита и проводят ле-
чение фиксацией и физиотерапией, что приводит к ухудшению
•состояния. В ряде случаев диагностирован ревматоидный поли-
артрит и проведено противоревматическое лечение, несмотря на
отрицательные пробы на ревматизм и т. д. Ретроспективный ана-
лиз лечения больных, поступивших в нашу клинику, показал, что
ни в одном случае ПВУС не был диагностирован.
В третьем — запущенном периоде заболевания — отмечается
распространение тестовидной припухлости от средней трети пред-
плечья до головок пястных костей, с перетяжкой на уровне попе-
речной связки запястья. Кисть отечна, пальцы в положении сги-
бания, активная функция резко ограничена, снижена чувстви-
тельность в зоне срединного и локтевого нервов, атрофия собст-
венных мышц кисти в области тенара. Полное нарушение хвата-
тельной функции кисти. Постоянные боли.
Для уточнения диагноза проводили сравнительную обзорную-
рентгенографию, позволяющую выявить во втором периоде забо-
левания увеличение объема и уплотнение мягких тканей с пят-
нистым рисунком. Костные изменения возникают в третьем пе-
риоде в виде остепороза костей кисти, краевых узур хряща и ки~
стозного перерождения костей запястья. На контрастной рент-
генограмме при затекании кардиотраста между ворсинами сино-
виальной оболочки выявился характерный рисунок тканей в виде
«грозди» и «соты». При пункции удается получить небольшое-
количество жидкости вишнево-бурого цвета, при этом припух-
лость не уменьшается, что свидетельствует о разрастании сино-
виальной ткани. Данные цитологии пунктата свидетельствуют о-
высоком содержании разнообразных клеток: нетрофиллов, лим-
фоцитов, гистиоцитов, многоядерных гигантских. При посеве
пунктата роста микробов не было.
Из других методов исследования производили электродиагно-
стику. При запущенном заболевании во втором-третьем перио-
дах отмечена частичная реакция перерождения срединного нерва,.
Таким образом, если у больного в области кисти проявляются:
описанные выше клинические симптомы — медленно развиваю-
щаяся припухлость тестообразной консистенции, нарастающий
синдром запястного канала, отсутствие эффекта от консерватив-
ного лечения, необходимо заподозрить пигментированный вор-
синчато-узловой синовит. Следует исключить лечение любыми;
физиотерапевтическими средствами, которые способствуют про-
грессированию болезни и, по возможности, срочно направить
пациента в специализированное лечебное учреждение. Своевре-
менно предпринятое оперативное лечение ПВУС — тотальное ис-
сечение пораженной синовиальной оболочки — наиболее эффек-
тивно.
Техника операции следующая. Под проводниковой, или вну-
трикостной анестезией, или под общим обезболиванием, с обес-
кровливанием производят большой волнообразный разрез от
средней трети предплечья до дистальной ладонной складки с
пересечением поперечной связки запястья, вскрытием запястного-
канала и среднего ладонного пространства. При этом обнаружи-
вают диффузную или узловую форму ПВУС. При диффузной
форме резко утолщена синовиальная оболочка, окружающая все
сухожилия сгибателей пальцев, ворсины от грязно-бурого до

Рис. 100. Пигментированный
ворсинчато-узловой синовит
сухожильных влагалищ: 1,
2 —сгибателей; 3 — разги-
бателей пальцев:
1 — до, 2, 3 — на операции.
вишнево-красного цвета прорастают местами в ткань сухожилий
и эпиневрий. Местами ворсины свисают в виде грозди (рис. 100).
^Задача синовэктомии —тотальное удаление всей синовиаль-
ной оболочки от уровня перехода мышц в сухожилия до синови-
альных влагалищ пальцев кисти. При этом следует полностью
удалить все вросшие ворсины и сохранить целость всех анатоми-
ческих структур (сухожилий, нервов, сосудов). В конце опера-
ции, перед ушиванием раны, снимают жгут, выполняют тщатель-
ный гемостаз, рану обрабатывают раствором аминокапроновой
кислоты и ушивают до дренажа для оттока гематомы. Наклады-
вают тыльную гипсовую шину от верхней трети предплечья до
головок пястных костей в нейтральном положении на две недели
.до снятия швов.
Активную функцию пальцев назначают с третьего-пятого дня
ж концу третьей-четвертой недели она восстанавливается.
Удаленную синовиальную оболочку подвергали гистологиче-
скому исследованию: во всех случаях обнаружили выраженную
пролиферацию синовиальной оболочки, резкое полнокровие, в
толще ее — эпителиоидные и лимфоидные клетки, гистиоциты,
фибробласты, плазматические и ксантомные клетки, скопления
гемосидерина, а также гигантские многоядерные клетки.
После тотальной синовэктомии в послеоперационном периоде
мы не проводили лучевой терапии, как это рекомендуют при
ПВУС крупных суставов (Родионова С. С, 1981). Однако счи-
таем, что если не удалась тотальная синовэктомия, то комбини-
рованное лечение следует применять с целью профилактики ре-
цидива заболевания.
Синовиальный хондроматоз
Это редкое опухолеподобное заболевание синовиальных су-
мок суставов и сухожильных влагалищ. Характеризуется ново-
образованием очагов хрящевой ткани в синовиальных оболочках.
Чаще заболевают лица мужского пола любого возраста (Неер,
1936). Излюбленная локализация — крупные суставы: коленный,
локтевой, реже — мелкие суставы кисти и очень редко — хондро-
матоз сухожильных влагалищ кисти. Этиопатогенез синовиаль-
ного хондроматоза неясен. Описаны случаи двустороннего сим-
метричного поражения суставов. Отмечено сочетание хондрома-
тоза с гемангиомой, [Murphy et al., 1958; Sillar, 1963; Takigawa,
1971], подобно синдрому Маффуччи, позволяющее предположить
закономерности в комплексном нарушении развития тканей ме-
зодермального происхождения (Виноградова Т. П., 1976). Из-
вестны случаи злокачественного перерождения в синовиальную
хондросаркому [Зацепин С. Т. с соавт.; King et al., 1967]. Пуско-
вым механизмом к озлокачествлению может быть длительность
заболевания, рецидивы после операций, травма, а также, веро-
ятно, рентгенотерапия после удаления хрящевых тел (Виногра-
дова Т. П., 1976).
Клиническое течение заболевания постепенное, медленно
прогрессирующее. Не исключено бессимптомное его развитие,
начиная с детского возраста. Клинически синовиальный хондро-
матоз проявляется в возрасте 20 лет и старше. В ранней стадии
заболевания мелкие хрящевые тела залегают в толще синови-
альной оболочки, затем, постепенно увеличиваясь, начинают вы-
ступать в полость синовиальной сумки, удерживаясь на широком
основании или на тонкой ножке. Позже, отделяясь, выпадают
в полость. Размеры хрящевых тел — от минимальных до 2—3 см
в диаметре. Они могут быть гладкими или с неровной шерохова-
той поверхностью. Свободные хрящевые суставные тела, ущемля-
ясь, сопровождаются синдромом блокады сустава: внезапной
острой болью, ограничением функции, синовитом. В результате

Рис. 101. Синовиальный .хондроматоз коленного сустава (1,2).
постоянного ущемления суставных тел и травматизации сино-
виальной оболочки развивается хронический синовит, увеличи-
вается контур сустава, появляется хруст при движении. Возни-
кают тупые постоянные боли, контрактура, отечность без при-
знаков воспаления. Данные рентгенографии позволяют безоши-
бочно установить диагноз (рис. 101).
Что касается синовиального хондроматоза суставов кисти, то г
по данным Lewis et Marshall (1974), в литературе описано всего
шесть случаев такой локализации. Szepesi (1975) приводит соб-
ственное наблюдение синовиального хондроматоза четвертого-
пястно-фалангового сустава у женщины 48 лет и отмечает мед-
ленный рост опухоли на тыле и ладони. Во время операции авто-
ром обнаружено, что опухоль находится в полости сустава, кап-
сула сустава интактна. Опухоль состоит из плотных хрящевых
образований без признаков малигнизации. Суслова О. Я. с соавт.
(1990) сообщают о трех случаях остеохондроматоза пястно-фа-
ланговых и межфаланговых суставов кисти с множеством мел-
ких пластинчатых хрящевых тел в полости суставов. Лечение
оперативное с тотальной синовэктомией.
Синовиальный хондроматоз сухожильных влагалищ кисти
наблюдают крайне редко. По данным Murphy et Wilson (1958),
у больного после ушиба на пальце кисти в течение 15 лет обра-
зовались множественные хрящевые тела, связанные с сухожи-
лием сгибателя пальца. После оперативного удаления рецидива
не было. Мы не встретили описания клиники синовиального хон-
дроматоза сухожильных влагалищ кисти, поэтому приводим два
из трех клинических наблюдений. У больного 32 лет около семи
лет тому назад без особых причин появились припухлость и уме-
ренные боли на ладонной поверхности дистальной трети правого
предплечья. По месту первичного обращения с диагнозом тендо-
вагикит сгибателей пальцев лечился длительно, но без эффекта.
Опухоль увеличилась. Сделана пункция, получена синовиальная
жидкость, посев стерильный. Заболевание прогрессировало, по-
явилась опухоль тестовидной консистенции на ладони. Нараста-
ли боль, ограничение разгибания и сгибания пальцев, гипестезия
в зоне иннервации срединного нерва. Больной обследован на
бруцеллез, туберкулез, ревматизм, сделаны общие анализы: все
пробы отрицательные. По данным электродиагностики — умерен-
ное снижение проводимости по срединному нерву. На рентгенов-
ских снимках: патологических изменений со стороны костей и
суставов нет, умеренный Остеопороз. Мягкие ткани с ладонной
стороны предплечья увеличены и уплотнены, местами — пятни-
стый рисунок, без четких контуров, видны тени округлой формы.
На операции из овального разреза по ладонной поверхности
дистальной трети предплечья и кисти вскрыт запястный канал.
Обнаружена резко утолщенная синовиальная оболочка, слив-
шаяся в общий синовиальный мешок, окружавший на всем про-
тяжении все сухожилия сгибателей пальцев. Срединный нерв
спаян с синовиальным мешком, осторожно отсепарован и отве-
ден в лучевую сторону. При вскрытии синовиальной оболочки
выделилось небольшое количество густой, желтого цвета сино-
виальной жидкости и часть мелких хрящевых тел (рис. 102).
Произведены полное иссечение и тщательное удаление синови-
альных влагалищ и большого количества хрящевых тел округ-
лой формы, с гладкой поверхностью, 5—7 мм в диаметре. Гемо-
стаз. Рана ушита наглухо. Первичное заживление с полным вос-
становлением функции кисти без рецидива в течение последних
семи лет. Наблюдение продолжается. Заключение гистологиче-
ского исследования: диффузный синовиальный хондроматоз.
Синовиальный хондроматоз следует дифференцировать с остео-
хондроматозом. По мнению Виноградовой Т. П. (1976), при хон-
дроматозе костей патология заключается в персистировании
сохранившихся эмбриональных элементов хряща, участвующих в
нормальном развитии кости, а при синовиальном хондроматозе —
в ненормальной дифференцировке синовиальной оболочки в хря-
щевую ткань. Отмечая это существенное различие в патогенезе,

Рис. 102. Синовиальный хондроматоз влагалищ
сухожилий сгибателей:
1, 2— на предплечье, 3, 4 — на III пальце.
автор объясняет частое озлокачествление костного хондроматоза
и редкость малигнизации синовиального хондроматоза.
ОПУХОЛИ СОСУДОВ КИСТИ
Гемангиомы
Это сосудистые образования, обладающие свойствами опухо-
ли. Однако этот термин широко используют для названия раз-
личных врожденных аномалий развития сосудистой сети. Крове-
носное русло образуется сосудами в определенном порядке по
ширине просвета: от крупных артерий — к средним и мелким,
через артерио-венозные капилляры — к венам с возрастающим
просветом и уравновешенным переходом, обеспечивающим нор-
мальную гемодинамику. Порочное внутриутробное развитие со-
судистой сети на любом уровне способствует расстройству крово-
тока и формированию различных сосудистых образований, име-
нуемых в литературе врожденными гемангиомами или ангиодис-
плазиями. В зависимости от уровня поражения сосудистой сети
ангиодисплазии подразделяют на капиллярные, венозные, арте-
рио-венозные и артериальные. Для врожденных гемангиом ха-
рактерны следующие общие признаки:
наличие при рождении;
нарастание в течение жизни декомпенсации кровотока, а так-
же тромбоза, кальцификации, изъязвления, гигантского роста
пораженного сегмента;
отсутствие опухолевого роста;
частое сочетание со многими пороками развития (врожден-
ными расщелинами, синдромом Маффуччи и другими локализа-
циями ангиодисплазии), редкое — с аномалией лимфатических
сосудов;
присутствие ангиодисплазии на различных уровнях сосуди-
стого русла, как единичных, так и множественных.
Истинные опухоли сосудистой сети — гемангиомы с гистоло-
гически доказанным опухолевым ростом — подразделяют на доб-
рокачественные и злокачественные. Доброкачественные: геман-
гиомы и гломангиомы, исходящие из нейромиоартериального
узелка. Смешанные: ангиофиброма, ангиолипома, ангиолейомио-
ма. Злокачественные: гемангиоэндотелиома, гемангиоперицито-
ма, гемангиосаркома, метастатическая гемангиома, саркома
Kaposi.
Для кисти характерны преимущественно врожденные ангио-
дисплазии и гемангиомы с доброкачественным течением, харак-
теризующиеся быстрым начальным ростом и последующей ста-
билизацией, а в ряде случаев — самопроизвольной инволюцией.
Капиллярная гемангиома
Представляет собой скопление новообразованных капил-
ляров с расширенными просветами. Развивается из капилляр-
ных сосудов кожного покрова кисти и пальцев в виде ограничен-
ных плоских или выпуклых темно-красных пятен, покрытых тон-
ким слоем эпидермиса. Изъязвившаяся ангиома с характерной
кровянистой окраской может быть принята за гранулему. В ред-
ких случаях организация тромбов ведет к запустеванию сосудов
опухоли и самоизлечению. На месте ее остается участок гипер-
или депигментация кожного покрова. Лечение: небольшие капил-
лярные ангиомы удаляются при помощи электрокоагуляции,
лазеротерапии, а также прижиганием. Крупные ангиомы с экзо-
фитным ростом, склонностью к изъязвлению и кровоточивости
подлежат оперативному лечению: широкому иссечению основа-
ния с перевязкой сосудистой ножки. При возникновении кожного
дефекта после иссечения ангиомы замещение его производится
при помощи свободной кожной аутопластики полнослоиным кож-
ным трансплантатом.
Кавернозная гемангиома
Располагается подкожно, исходит из венозных сосудов. Наи-
более частая локализация на кисти: тыльная поверхность пя-
стья, области тенара, пальцев. Образования тестовидной кон-
систенции, иногда узловатые, просвечивают через кожу в виде
голубых пятен.
При надавливании, поднятии руки они несколько запустева-
ют. Кавернозные подкожные флебогенные ангиомы на кисти
могут быть множественными, с распространением на боковые
поверхности кисти и пальцев. Опухоль обычно окружена капсу-
лой. На разрезе кавернозная ангиома, лишенная крови, имеет
вид губки, пронизанной многочисленными отверстиями и ходами.
В коже и подкожной клетчатке кавернома выглядит массивной
синевато-красной, приподнимающей поверхность кожного покро-
ва. Лечение: широко применялись способы склерозирующего
лечения путем введения в просвет гемангиомы спирта, иода,
варикоцида и др. с последующим тугим бинтованием. Однако
наиболее эффективно оперативное лечение: начиная с боковых
отделов опухоли, производят тщательное ее выделение с пере-
вязкой всех приводящих сосудов. Трудности возникают при за-
старелых глубокозалегающих каверномах. Неполное удаление
патологически измененного участка сосудистой сети часто со-
провождаются рецидивом каверномы.
Артериовенозная гемангиома
На верхней конечности встречается редко, это тяжелое в про-
гностическом отношении заболевание. Описана многими авто-
рами как anaurisma per anastomoses (Bell), tumor cirsoide (Ro-
bin), phlebartiektasie (Weber), anaurysma racemosum (Virchow)
и др. Артериофлебэктазии представляют собой мешковидные
расширения артерий и вен преимущественно на уровне более
тонких разветвлений, переходах вен и артерий друг в друга.
Характерная особенность клиники — слабьш пульсирующий сви-
стящий шум, резкое расширение венозной системы с видимой и
ощутимой пульсацией вен. При длительности процесса возникают
изменения костной структуры: Остеопороз фаланг пальцев кисти,
изъеденность кортикального слоя и образование глубоких узур.
Если опухоль совпадает с суставами, хрящ разрушается и
сустав теряет подвижность. Окружающие покровные ткани рас-
тягиваются, истончаются (рис. 103). Артериовенозные геман-
гиомы опасны изъязвлением и кровотечением. Опасность разрыва
служит основанием к оперативному лечению с полным удалением,
патологически измененной сосудистой сети с перевязкой приво-
дящих сосудов на протяжении проксимальнее гемангиомы. В ряде
случаев приходится ампутировать пораженный сегмент конеч-
ности (Б. Бойчее, 1971).
Артериальная ветвящаяся ангиома
Была описана Heine как истинное сосудистое новообразова-
ние, состоящее из ограниченного расширения определенного ар-
териального сегмента до самых конечных его ветвей. Встреча-
ется редко. Wagner сообщил о наблюдавшемся им случае ветви-
стой артериальной ангиомы указательного пальца руки и 16 слу-
чаях из литературы. Гиндин-Финкельштейн (1934) описал слу-
чай артериальной ангиомы большого пальца руки. Характерная
особенность этой патологии — усиление сосудистого рисунка и
слабый свистящий шум с передачей пульсации на опухоль.
Мы наблюдали больного 46 лет с пульсирующей артериаль-
ной ангиомой на тыле кисти. Из анамнеза выяснено, что за пол-
тора года до возникновения опухоли была травма кисти. Венозная
сеть пястья и предплечья несколько расширена. На уровне пя-
стья с переходом на запястье пальпировалась опухоль размером
6 X 3 см, эластичная, болезненная, при надавливании слабо пуль-
сирующая, прослушивался слабый шум (рис. 104). На операции
обнаружена сосудистая опухоль, плотно лежащая на пястных
костях, распластанная, спаянная с подлежащими тканями, сухо-
жилия разгибателей раздвинуты опухолью. В верхнем углу опу-
холь соединена с венами. При выделении опухоли началось кро-
вотечение. Наложен жгут. После иссечения опухоли во втором-
третьем межпястном промежутке обнаружено два артериальных
сосуда (a. a. interossea) необычно широкого диаметра с утолщен-
ной стенкой. Сосуды прошиты и перевязаны. Стенка опухоли ме-
стами источена, просвечивает цветом крови. На разрезе — двух-
камерная полость с гладкими стенками неправильной формы,
имеет сообщение с артериальными и венозными сосудами. Со-

гласно данным литературы, причиной ветвистых ангиом в 12 %
случаев была травма. Лечение оперативное. Удаление множест-
венной ветвящейся артериальной ангиомы может привести к на-
рушению кровотока и некрозу тканей.
Гломангиомы
Это опухоли, исходящие из нейромиоартериального гломуса
и проявляющиеся только у взрослых. Синонимы: ангионеврома,
ангиомионеврома, синдром Барре-Массона и др.
Гломус — сосудистый клубочек, об-
разованный из мелких ветвей терми-
нальной артерии. Впервые гломус опи-
сил Гойер (1876), относя его к артерио-
венозным анастомозам. По мнению
Hartmann (1887), гломусные образова-
ния кисти представляют собой харак-
терные петли из терминальных чувст-
вительных веточек срединного и локте-
вого нервов в области пальцев. Здесь
нервные окончания перекрещиваются
с разветвлениями пальцевых артерий,
образуя гломусоподобные узелки. Они,
будучи в норме, играют роль регулято-
ров теплоотдачи (Grosser, 1902; Кош,
1966).
Клинику опухолей артериовенулляр-
Рис. 103. Артериовенозная пых анастомозов на пальцах кисти
гемангиома IV пальца: впервые описал Вагге (1920). Masson
1—3 — до, 4, 5 — на операции,
6 — ангиография.
(1924) изучил морфологию гломусных
опухолей и назвал их ангиомионевро-
мами. Анатомическое строение гломус-
ных образований изучили Barreito et al. (1938) на 30 кистях тру-
пов путем наливки артериальных сосудов. В 100 % случаев на
пальцах кисти обнаружены гломусоподобные образования. В не-
которых препаратах на протяжении одной веточки нерва было по
два гломуса в местах, где артерии перфорировали нерв. Гломус-
ные опухоли встречаются редко, и каждое описание их имеет
практическое значение. Mac Kenzie (1962) сообщил о внутри-
костной локализации гломусной опухоли дистальных фаланг I и
III пальцев у одной больной. В. К- Малый (1985) наблюдал трех
больных с подногтевыми гломусами пальцев кисти. О. К- Хмель-
ницкий (1957) фиксировал редкий случай злокачественного гло-
муса с множественными метастазами.
Этиология гломусных опухолей неизвестна. Пусковой меха-
низм в ряде случаев — травма. Гломусные опухоли распола-
гаются в сетчатом слое дермы, изредка в подногтевом прост-
ранстве, еще реже — в слизистых оболочках, мышцах и костях.
Клиническое проявление заболевания на кисти начинается
с возникновения боли в дистальной фаланге пальца. Боль, как
удар током, возникает в момент прикосновения к болевой
точке на пальце, иррадиирует в плечо, шею, голову. Больные
теряют покой и сон, неработоспособны. Жестокая боль в паль-
це в течение длительного времени изменяет психику.
Мы наблюдали женщину 38 лет, которая в течение шести
 Подногтевой гломус ха-
рактеризуется более яркой
клиникой: без особых при-
чин возникает боль неопре-
деленного характера в ди-
стальной фаланге пальца.
Постепенно нарастая, лока-
лизуется в области ногтевой
пластинки, легкое надавли-
вание на нее сопровождает-
ся стреляющей, иррадиирую-
щей болью. Затем появля-
ется голубоватое пятно, про-
свечивающееся через ногте-
вую пластинку. При длитель-
ном течении растущая опу-
холь приподнимает ноготь и
разрушает кость. На рентге-
новском снимке виден округ-
лой формы очаг просветле-
ния (рис. 105). Заболевание
развивается медленно, но,
как правило, прогрессирует
и не поддается консерватив-
ному лечению (физиотера-
Рис. 104. Артериальная ветвящаяся ангиома пии и рентгенотерапии).
кисти: Лечение оперативное:
1,2 — до, 3,4 — на операции.
продольно рассекают ногте-
вую пластинку и удаляют ее,
обнажая ногтевое ложе. Рис. 105. Подногтевой гломус (1—3).
Производят экстрирпацию
опухоли — округлого образования хрящевиднои плотности. Кость
фаланги остеопоротична. Заживление идет вторичным натяже-
месяцев измучилась от болей. От операции долго воздержива- нием под мазевой повязкой. Рационален способ разрушения под-
лась, надеясь на консервативное лечение. Объективно: III па- ногтевого гломуса через ногтевую пластинку при помощи вы-
лец правой кисти по внешнему виду не отличается от других. сверливания его булавовидной фрезой соответствующего диамет-
Ногтевая пластинка не изменена. Локальная боль в области лок- ра (2—3 мм).
тевой поверхности дистальной фаланги по краю средины ногте-
вой пластинки. На рентгеновском снимке костных изменений ОПУХОЛИ НЕРВОВ КИСТИ
нет. На операции из разреза по боковой поверхности пальца
буквально выскочила плотная опухоль розовато-белого цвета, Невриномы
висящая на нейрососудистой ножке размером с просяное зер-
но. Опухоль удалена. Сразу же исчезла боль. Рецидива нет Это доброкачественные опухоли овальной формы, окруже-
более 10 лет. Результат гистологического исследования: нейро- ны капсулой, медленно растущие, локализуются пристеночно
артериовенулярный анастомоз гломусного типа. или в центре нервного ствола. Медленно раздвигая и сдавли-

вая ствол нерва, приводят к неврологическим расстройствам:
болевому синдрому, гипестезии, двигательным нарушениям,
в зависимости от локализации.
Описаны случаи невриномы локтевого нерва на кисти у де-
тей (Cavanagh et al., 1977) и взрослых (Werner, 1987). Макро-
скопически невриномы — плотные овальные образования с ро-
зовато-белой капсулой, размерами от нескольких миллиметров
до 1—4 см, на разрезе — серого или желто-коричневого цвета.
Невриномы крайне редко приобретают злокачественный
рост. Ранние клинические проявления опухоли способствуют
своевременному обращению больных. Лечение оперативное,
органосберегательное: пристеночные невриномы иссекают вме-
сте с капсулой. Центральные невриномы удаляют после рассе-
чения эшшеврия вдоль нервного ствола путем отслаивания
нервных пучков от опухоли, используя гидравлическую препа-
ровку новокаином и микрохирургическую технику. Невриномы
происходят из шванновских элементов нерва, поэтому часть
функций нерва может остаться непоправимой. Резекцию нерва
на уровне невриномы и шов нерва, учитывая доброкачествен-
ность опухоли, применяют редко.
Нейрофибромы
Это опухоли нерва, описанные Реклингаузеном (1882) как
нейрофиброматоз, наблюдаются у лиц любого возраста, иногда
носят семейный характер. Опухоль локализуется в мелких
нервах предплечья, кисти, имеет тонкую фиброзную капсулу,
бугристую поверхность, на разрезе — белого цвета, с волокни-
стым строением. Нейрофиброма развивается в стволе нерва,
имеет периферический рост, наклонность к злокачественному
перерождению. Ранняя диагностика и оперативное лечение
предупреждают рецидивы и озлокачествление.
Нейролипомы
Это чрезвычайно редкие опухоли нервов. Mascitti et al.
(1978) описали случай периневральной липомы срединного
нерва гигантских размеров, на уровне дистальной трети пред-
плечья. Stowell et al. (1963) впервые выявили два случая липо-
мы срединного и локтевого нервов. Мы также оперировали
гигантскую периневральную липому срединного нерва у жен-
щины 27 лет, обратившейся по поводу медленно растущей опу-
холи в нижней трети предплечья. Клинические признаки: де-
формация ладонной стороны предплечья, кожа натянута, паль-
пируется эластичная опухоль больших размеров, плотно спаян-
ная с подлежащими тканями. При смещении и надавливании —
резкая боль, иррадиирует по ходу срединного нерва в пальцы.
Умеренные неврологические расстройства: снижение чувстви-
тельности, сухость кожного покрова, атрофия мышц тенара.
Из двигательных нарушений — ограничение разгибания паль-
цев и оппозиции I пальца.
На операции: гигантская липома в тонкой капсуле, через
которую просвечивает дольчатое строение опухоли. При выде-
лении опухоли обнаружено, что срединный нерв проходит в
толще опухоли, ближе к задней ее стенке. Ствол нерва истон-
чен, эпиневрий утолщен, местами прорастает жировой тканью.
Опухоль полностью удалена (рис. 106). Проведена электро-
диагностика, отмечено умеренное снижение проводимости по
срединному нерву. Произведены гидравлическая препаровка и
рассечение фиброзных спаек, циркулярно сдавливающих нерв.
Функция и иннервация кисти восстановились, рецидива нет.
Нейрофибролипомы
Редкие доброкачественные опухоли нервов неясной этиоло-
гии. Gournet (1973) сообщил о 33 опубликованных в печати
наблюдениях. Четыре наблюдения описали А. А. Лазарев и
В. В. Толмачева (1980). Опухоли локализовались на ладонной
поверхности дистальной трети предплечья и ладони. Болез-
ненны, с иррадиацией болей в пальцы, иногда сопровождались
макродактилией. В результате быстрого роста возникал синд-
ром сдавления срединного нерва на уровне запястного канала.
В качестве примера мы приводим собственное клиническое
наблюдение. У мужчины 24 лет полгода тому назад появились
боль и припухлость в зоне кистевого сустава. С диагнозом
теносиновит больной амбулаторно получал УВЧ и ультразвук,
после чего опухоль распространилась на кисть, предплечье, уси-
лились боли в кисти и возникло онемение I—II—III пальцев.
При обследовании в клинике: здоров, нормального телосложе-
ния и развития, служил в армии. Заболевание не имеет связи
с травмой и другими причинами. На левой кисти сглажены
контуры, не выражены кожные складки запястья и ладони.
Пальпируется тестовидная, равномерно утолщенная ткань на
ладони и предплечье, умеренно болезненная. Сгибание и раз-
гибание пальцев не ограничено (рис. 107). Чувствительность
сохранена, трофических нарушений нет. С предварительным
диагнозом пигментированный ворсинчатоузловой синовит, синд-
 В ране предлежал
гигантской толщины сре-
динный нерв, окруженный
толстой розовато-белой
оболочкой. Утолщение
нерва начиналось на 5—
7 см проксимальнее кисте-
вого сустава и продолжа-
лось до среднего ладонно-
го пространства на протя-
жении 15—17 см. Здесь
максимальный диаметр
нерва достигал 3 см. Семь
ладонно-пальцевых вет-
вей, каждая из которых
по диаметру соответство-
вала нормальной толщи-
не срединного нерва, были
удлинены, червеобразно
извиты и заполняли всю
ладонную ямку. Отмеча-
лось резкое утолщение
стенки эпиневрия. Оболоч-
ка нерва продольно рас-
сечена, произведено тща-
тельное отсепарирование
фиброзной, с толстым
Рис. 107. Фибролипома средин-
ного нерва:
1, 2 —до, 3—5 — на операции.

Рис. 106. Нейролипома срединного нерва (1—3).

ром запястного канала больной взят на операцию. Под проводни-

ковой анестезией с обескровливанием из дугообразного разреза
от нижней трети предплечья до дистальной ладонной складки
вскрыт запястный канал.
 внутренним слоем гу- симптомно, редко ста-
сто-желтого цвета новятся причиной пато-
жироподобной мелко- логического перелома,
ячеистой ткани. Остав- имеют следующие раз-
лено три ладонных вет- новидности.
ви к I—II—III пальцам, Энхондрома. Разви-
остальные, особенно вается энхондралыю,
удлиненные и имби- постепенно увеличи-
бированные жировой ваясь, веретенообразно
тканью, иссечены. По- раздувает диафиз ко-
слеоперационное тече- сти, истончает корти-
ние гладкое. В течение кальный слой. Это со-
года рецидива нет. Сни- провождается деформа-
жена чувствительность цией пальца и тупыми
на III пальце. Заключе- непостоянными болями.
ние: фиброзножировая Иногда энхондрома ло-
пролиферация оболочек кализуется в эпимета-
нерва. физарных отделах фа-
На рис. 108 пред- ланг, при этом сустав-
ной хрящ опухолью не Рис. 109. Энхондрома проксимальной фа-
ставлен случай гигант- ланги IV (1,2).
Рис. 108. Фибролипома срединного нерва пред- ской фибролипомы сре- повреждается. Рентге-
плечья: нологическая картина:
1 — д о , 2— на операции.
динного нерва на уров-
не предплечья. в области фаланги очаг
просветления округлой
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ КИСТИ или продолговатой,

В общей структуре опухолей костей на кисть приходится

12,8% (Усольцева Е. В., 1986). Наиболее часто в клинической
практике встречаются хондромы: энхондромы, экхондромы,
параоссальные хондромы. К остеогенным доброкачественным
опухолям кисти относятся: остеома, остеоид-остеома, костно-
хрящевые экзостозы, солитарные костные кисты, остеобласто-
кластомы. Доброкачественные опухоли костей кисти характери-
зуются медленным развитием у взрослых и более быстрым —
у детей. Первоначальное клиническое течение опухоли бессимп-
томно, безболезненно, без ограничения функции, не сопровож-
дается деформацией, локализуется преимущественно в области
фаланг и пястных костей. При рентгенографии кисти нередко
обнаруживается патологический перелом после легкой травмы.
Доброкачественные опухоли костей кисти не имеют наклон-
ности к злокачественному росту.

Хондромы
Эти доброкачественные опухоли кисти чаще всего поражают Рис. ПО. Экхондрома:
пястные кости и фаланги пальцев. Протекают длительно бес- 1 — проксимальной фаланги I пальца и второй пястной кости; 2 — II пальца.
 овальной формы, занимающий всю фа-
лангу или эпиметафиз, с четкими кон-
турами, равномерным истончением
кортикального слоя фаланги (рис. 109).
Экхондрома. В отличие от энхондро-
мы имеет экзофитный рост со стороны
кости, отодвигая окружающие мягкие
ткани, сдавливает сосуды, нервы, сухо-
жилия. Опухоль связана с костью ши-
роким основанием, имеет округлую
форму, безболезненная, плотная. Рент-
генологическая картина: различных
размеров, склерозированное основание
опухоли, окружена тонким кортикаль-
ным слоем, с просветлением в центре.
Пятнистый рисунок бывает связан с
обызествлением опухоли (рис. 110).
Параоссальная хондрома. Встреча-
ется редко, развивается из кортикаль-
Рис. i l l . Параоссальная хон- ного слоя под периостом, отслаивая
дрома третьей пястной ко- его. Границы опухоли нечеткие, болез-
сти. ненность при давлении, кортикальный
слой узурирован, имеются участки
обызествления надкостницы. Эту опухоль необходимо отличать
от поднадкостничной обызествившейся гематомы (рис. 111).
Множественные хондромы кисти встречаются редко и свя-
заны с врожденным поражением тканей мезодермального про-
исхождения. Начало их клинического проявления относится к
раннему детскому возрасту. Тяжелые обезображивающие де-
формации пальцев и кисти развиваются к подростковому воз-
расту. На кисти множественные хондромы локализуются в
области диафизов костей: пястных и фаланг пальцев, поражая
все или часть пальцев. В процессе развития кисти, несмотря
на увеличение объема хондром, зоны роста не поражаются.
Не замечено ни отставания развития трубчатых костей, ни
гигантского роста. Функция суставов сохранена, некоторые
ограничения связаны с гигантским увеличением отдельных
хондром, значительным растяжением и сдавлением покровных
тканей. Течение доброкачественное, патологических переломов
костей не бывает. Описан редкий случай вторичной хондросар-
комы кисти (Allende, 1936). Лечение: раннее оперативное, заклю-
чается в резекции хондромы с ее основанием, тщательным удале-
нием хрящевидного содержимого, обработке основания и стенки
полости острой ложкой, булавовидной фрезой или ультразву-
ковой кюреткой.
Например, у мальчика 15 лет с раннего возраста выявилась
бугристость I—II и V пальцев кисти. Постепенно увеличиваясь,
к 10—12 годам возникли гигантские безболезненные опухоли,
над которыми кожный покров растянут, истончен, выражен
сосудистый рисунок, однако функция кисти и пальцев не огра-
ничена. В поступлении на учебу в автотехникум было отказа-
но и рекомендовано оперативное лечение. При обследовании:
здоров, каких-либо отклонений в развитии нет. Левая кисть.
резко деформирована за счет множественных хондром I—II
и V пальцев и пястных костей. Сгибание и разгибание в суста-
вах не ограничены. Гигантская опухоль на II пальце механи-
чески препятствует щипковому захвату. Рентгенография: мно-
жественные экхондромы и энхондромы диафизарных костей
кисти. Под общим обезболиванием произведено удаление хонд-
ром на I—II и V пальцах с тщательным удалением хрящевид-
ного содержимого и ультразвуковой обработкой основания и
стенок полостей. Косметический и функциональный результат
удовлетворяет пациента (рис. 112).
Остеомы
Остеома. Доброкачественная опухоль кости локализуется
на кисти, преимущественно в области метадиафиза фаланг
пальцев и пястных костей, отличается медленным ростом. Опу-
холь имеет широкое основание, интимно связана с кортикаль-
ным слоем, склерозирована и окружена зоной склероза. Остео-
ма растет в сторону мягких тканей, раздвигая или сдавливая
сосудисто-нервные пучки (рис. 113).
Остеоид-остеома, отнесенная Jaffe (1932) к доброкачествен-
ным опухолям костей, встречается редко. До последнего вре-
мени этиопатогенез ее остается неясным и трактуется по-раз-
ному. Существуют мнения как о фиброзной остеодистрофии,
асептическом остеонекрозе, воспалительном генезе заболева-
ния. Взгляд на остеоид-остеому как на опухоль подвергают
сомнению (Рейнберг С. А., 1955). Однако другие авторы гисто-
логическими исследованиями подтверждают опухолевую при-
роду заболевания [Соловьев Ю. Н„ 1971; Виноградова Т. П.,
1973; Сак Н. Н., 1976]. Опухоль локализуется в губчатом слое
фаланги в виде очага разрежения костной структуры, неболь-
шого разме)ра, округлой формы, с зоной склероза вокруг очага
и нередко с плоскими секвестрами в центре. В клиническом
течении развивается сравнительно быстро, сопровождается
резкими болями постоянного характера, умеренным отеком
тканей вокруг пораженной фаланги. При длительном течении
Рис. П2. Множественные
хондромы левой кисти:
I—3 — до, 4 — на операции, 5 —
после нее.

Рис. 113. Остеома средней фаланги Ш

пальца (1,2).

заболевания развиваются була-

вовидное утолщение кости, скле-
роз кортикального слоя, реакция
надкостницы. В этих случаях
эту опухоль необходимо отличать
от подострого очагово-некроти-
ческого негнойного остеомиелита
(рис. 114).
Лечение остеоид-остеомы фи-
зиотерапевтическими средствами
неэффективно. В начальных ста-
диях заболевания рентгенотера-
пия в ряде случаев способствует
выздоровлению. Наиболее ради- Рис. 114. Остеоид — остеома
кально хирургическое полное ис- второй пястной кости.
сечение очага деструкции вместе
со склеротическим ободком. Рецидива, озлокачествления, мета-
стазирования остеоид-остеомы не наблюдалось.

Костно-хрящевые экзостозы

Это следствие нарушения энхондрального окостенения.

Типичная локализация — эпиметафизы длинных трубчатых
костей. Могут быть единичными и множественными. На кисти
костно-хрящевые экзостозы встречаются чаще всего на уровне
фаланг, особенно дистальных, в виде подногтевых образований.
Разрастаясь, отслаивают или перфорируют ногтевую пластин-
ку. Форма и размеры костно-хрящевых экзостозов широко варь-
ируют, от округлых до остроконечных, от 1—2 мм в диаметре
до гигантских. Лечение оперативное: удаление экзостоза сле-
дует производить вместе с основанием, иссекая участок корти-
кального слоя.
Мочекислая подагра ' ;}
Редкое заболевание кисти. Мы наблюдали случаи, когда
подагра клинически была принята за опухоль, поэтому описа-
ние ее в данном разделе имеет дифференциальное значение.
Первое описание клиники подагры относится к 1683 г. (Syden-
ham). Garrod (1848) связал заболевание с повышенным содер-
жанием мочевой кислоты в крови. Freudwelter (1899) в пунк-
тате при подагре обнаружил кристаллы уратов. В основе забо-
левания лежит нарушение пуринового обмена. Кристаллы ура-
тов откладываются в хрящах, эпифизах параартикулярных
тканях, синовиальных сумках.
В клиническом течении заболевания принято выделять три
стадии. Первая — длится годами и характеризуется гиперури-
кемией и отсутствием клинических симптомов со стороны суста-
вов и других органов и тканей. Вторая — интермиттирующая —
длится 5—10 лет, характеризуется артритом различных, чаще
симметричных суставов кистей, стоп, иногда крупных суставов,,
сопровождающимся преходящими резкими болями, отечностью-
параартикулярных тканей. В периоды обострения болей обра-
зуются подагрические узлы — тофусы. Третья — хроническая—-
сопровождается окончательным формированием тофусов, хро-
ническим, периодически обостряющимся артритом, обезобра-
живающими деформациями суставов. Тофусы имеют вид узло-
ватых округлых образований, резко болезненных в периоды;
обострения процесса. Кожный покров над тофусами иногда
истончается и просвечивает белым цветом. Наблюдались слу-
чаи прорыва содержимого и истечения его в виде белой пасто-
образной массы, в застарелых случаях — с примесью игольча-
тых кристаллов мочевой кислоты. На рентгеновских снимках
видны очаги просветления, разрежения костной структуры в
области эпифизов. При длительном течении заболевания вокруг
тофусов формируется зона склероза, местами с пристеночной-
деструкцией кортикальных отделов кости.
Преимущественно с хронической стадией заболевания боль-
ные обращаются к ортопеду. Единичная локализация подагри-
ческого узла и сходная с опухолями клинико-рентгенологиче-
ская картина могут навести на мысль об опухолевом процессе..
Диагноз уточняют исследованием пунктата, по наличию в нем
кристаллов мочевой кислоты. Подагру также следует диффе-
ренцировать от диффузного суставного хондрокальциноза суста-
вов, при котором происходит отложение пирофосфатов каль-
ция в полостях и параартикулярных тканях (ложная подагра).
Лечение подагрического хронического остеоартрита заклю-
чается в удалении резко болезненных тофусов, опасных проры-
вом, обезображивающих и ограничивающих функцию кисти и
пальцев. Подагрические узлы состоят из кристаллических ура-
тов, некротизированной соединительной ткани, лимфоидных
инфильтратов, гигантских клеток. В систему общего лечения
входят профилактика и лечение подагрической нефропатии.
Мы наблюдали два случая мочекислой подагры пальцев
кисти с типичным клиническим течением заболевания (рис. 115).
Оперативное удаление тофусов способствовало восстановлению
•формы и улучшению функции пальцев.
Солитарная костная киста
По международной гистологической классификации (1972),
отнесена к опухолеподобным заболеваниям. Неопухолевый
характер костной кисты некоторыми авторами оспаривается.
В частности, С. Т. Зацепин (1971), Т. В. Виноградова (1974)
считают костные кисты опухолевыми образованиями, разно-
видностью остеобластокластомы. Частая локализация на кис-
т и — дистальные и средние фаланги (рис. 116). Рентгенологи-
ческие признаки кисты: просветление с четкими ровными кон-
турами, без включений, ячеек, осоификатов. В клиническом
течении костная киста может годами оставаться одних разме-
ров и порой является рентгенологической находкой. В отличие
•от остеобластокластомы, сопровождающейся ранним симптомом
постоянной боли и распространением, костная киста протекает
безболезненно, бессимптомно, сохраняя стабильные границы.
Изучены морфологические критерии различных форм кистоз-
ного перерождения костной ткани и установлено, что в основе
всех вариантов лежит единый процесс дистрофического харак-
тера, позволяющий считать термин костная киста обозначаю-
щим дистрофию костной ткани и требующий иного подхода
в лечении, чем опухолевые процессы (Ярошевская Е. Н., 1977).
Объединение солитарной костной кисты и остеобластокластомы
в одну нозологическую форму неизбежно приводит к неадек-
ватному выбору лечения (Корж А. А., 1977).
Известно, что при небольших костных кистах фаланг, а так-
же после перелома на месте кисты нередко наступает само-
 Рис. 117. Веретенообразная деформация пальца при
•остеобластокластоме (1,2).

Рис. 115. Мочекислая по-

дагра:
1—3 — единичный тофус; 4 —
множественные тофусы пальцев.

Рис. 118. Остеобластокластома проксимальных фаланг

(1.2).

излечение с восстановлением костной структуры. Поэтому

неопухолевый генез изолированных костных кист в ряде слу-
чаев диктует тактику выжидания, тогда как при остеобласто-
Рис. 116. Солитарная костная киста проксимальной, средней и дистальной кластоме рациональна активная хирургическая тактика (Вол-
фаланг (1—4). ков М. В. с соавт., 1985).
 Остеобластокластома
Кисть — чрезвычайно редкая локализация для гигантокле-
точной опухоли. Наблюдается преимущественно в детском воз-
расте (рис. 117). Клиническое течение заболевания может быть
от нескольких месяцев до 8—10 лет и более. Нередко бессимп-
томно протекает многие годы. Поражаются пястные кости
и проксимальные фаланги пальцев. Ранний клинический симп-
том— веретенообразное утолщение пальца и постепенно нара-
стающая боль. Развиваясь в кости центрально, остеобласто-
кластома располагается ближе к эпиметафизу. Раздувая кость,
не разрушает суставной поверхности, не деформирует корти-
кального слоя, равномерно истончая его. Характерна рентгено-
логическая картина остеобластокластомы, состоящей из мно-
жества мелких камер, разделенных полными, неполными и пре-
рывистыми тонкими перегородками. Кортикальный слой истон-
чен, диаметр трубчатой кости увеличен. Контуры опухоли чет-
ко выражены, отграничены склеротической пластинкой от
костномозгового канала, куда опухоль не распространяется;
(рис. 118).
Различают литическую форму остеобластокластомы, кото-
рая сопровождается поднадкостничной локализацией, имеет
гомогенную структуру, краевой дефект стенки. Происходит рас-
сасывание кортикального слоя и распространение его в сторону
мягких тканей и костномозгового канала.
Патологический перелом на месте гигантоклеточной опухо-
ли наблюдается реже, чем при костной кисте. После перелома
обратного развития опухоли не бывает, иногда отмечается
интенсивный рост. Остеобластокластому необходимо дифферен-
цировать от энхондромы, солитарной костной кисты, остеосар-
комы. Главная отличительная особенность истинной остеоген-
ной саркомы — неправильный структурный рисунок кости, от-
сутствие четких границ, открыт костномозговой канал, харак-
терны надрыв и отслойка кортикального слоя в виде козырька,
разрушение и рассасывание периоста. Выражен Остеопороз
близлежащих отделов кости, чего нет при гигантоклеточной
опухоли с доброкачественным течением. Клиническая картина
остеосаркомы: нарастающая интенсивность боли, быстрое тече-
ние процесса с вовлечением окружающих покровных тканей.
Последние приобретают деревянистую плотность, неподвижны,
спаяны с опухолью. Резко нарушается функция кисти.
О малигнизации остеобластокластомы мнения разноречивы.
По данным Рейнберга (1955), остеобластокластома представ-
ляет собой пресаркоматозную болезнь. Наблюдались случаи
озлокачествления гигантоклеточных опухолей, имевших дли-
тельное время доброкачественное течение. Затем ячеистое
строение опухоли переходит в литическую форму со злока-
чественным течением в 12 % случаев. Рецидивы, озлокачествле-
ние и метастазирование в ряде случаев возникали после не-
полноценного хирургического вмешательства (частичной резек-
ции и экскохлеации).
Лечение: учитывая особенности гигантоклеточной опухоли
костей, общепринята тактика раннего хирургического лечения.
При доброкачественном течении наиболее эффективна тоталь-
ная резекция опухолевого очага в пределах неизмененных тка-
ней с замещением дефекта кости ауто- или алло-костными
трансплантатами. При наличии признаков малигнизации, под-
твержденных гистоморфологическим исследованием, оператив-
ное вмешательство в зависимости от стадии может быть
органосберегательным в сочетании с комбинированным лече-
нием или радикальным.
Например, у пациентки 70 лет в течение многих лет наблю-
далось доброкачественное течение незначительной по размеру
опухоли тыла кисти на уровне третьей-четвертой пястных
костей. В последнее время появилась нарастающая боль, осо-
бенно ночью. Опухоль быстро увеличилась до грецкого ореха,
из-за боли нарушилась функция кисти. Клиническая картина:
на тыльной поверхности кисти резко растянут кожный покров
синюшно-багрового цвета. Сухожилия разгибателей раздвину-
ты, усилен сосудистый рисунок, венозный застой. Пальпирует-
ся плотная, неподвижная, спаянная с покровными тканями
опухоль. Ограничено сгибание и разгибание II—V пальцев.
Рентгенография: выражен Остеопороз всех костей кисти. Третья
пястная кость увеличена в диаметре в 2,5 раза, Остеопороз,
равномерная резорбция кортикального слоя, структура кости
гомогенна. Имеется прорыв коркового слоя. На операции обна-
ружена опухоль 6X4X5 см третьей пястной кости, окружена
тонкой кортикальной пластинкой и капсулой, не прорастает в
окружающие ткани. Четвертая пястная кость истончена и де-
формирована в связи с длительным сдавлением опухолевой
массой. Третья пястная кость вместе с опухолью полностью
удалена, образовавшийся дефект замещен свободным костным
аутотрансплантатом, взятым с крыла подвздошной кости
(рис. 119). На разрезе: макроскопически-веретенообразное рас-
ширение третьей пястной кости с резким истончением корти-
кального слоя и разрушением его с ладонной стороны. Опухоль
заполнена гомогенной тканью серовато-бурого цвета с очага-
ми расплавления в центре. Результат гистологии — литическая
форма остеобластокластомы. Проведен курс лучевой терапии.
В течение двух лет рецидива нет.
 Рис. 119. Остеобласто-
кластома третьей пя-
стной кости:
1, 2 — д о , 2—4 — на о п е -
рации, 5—6 — через год.
после нее.

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ КИСТИ

Лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных

заболеваний костей кисти в основном оперативное, органосбе-
регающее. Каждый больной, впервые обратившийся с данной;
патологией, должен пройти полное онкологическое обследова-
ние. Вопрос о сроках, месте и методе лечения решают индиви-
дуально. Как и большинство современных авторов, мы счита-
ем, что при всех опухолях кисти показано раннее оперативное
лечение, позволяющее с высоким процентом достоверности;
установить гистологический диагноз опухоли и определить
дальнейшую судьбу больного.
Современная литература богата описанием различной тех-
ники операций при опухолях костей кисти. Мы лишь кратко-
охарактеризуем их основные принципы. При энхондральном*
развитии опухолевого процесса, в зависимости от его распро-
страненности, применяют следующую технику.
Экскохлеация — наиболее щадящий метод, его применяют
при небольших доброкачественных опухолях. После вскрытия
кортикальной стенки опухоли вычерпывают содержимое и сни-
мают тонкий слой внутренней стенки острой ложкой, булаво-
видной электрофрезой или ультразвуковой кюреткой. Полость,
рекомендуют обработать спиртом и риванолом (Громов М. В.
с соавт., 1977). В зависимости от величины полости можно^
использовать способ костной аутопластики: костной стружкой,,
цельным губчатым или кортикальными аутотрансплантатами.
Сегментарная резекция производится при опухолях с боль-
шим разрушением кости и истончением кортикального слоя,
с одномоментным замещением дефекта костным транспланта-
том и дополнительной фиксацией аппаратом внешней фикса-
ции (рис. 120).
Субтотальная резекция диафиза фаланги с сохранением
ростковых зон и замещением дефекта двумя кортикальными
аутотрансплантатами описана П. Т. Сягайло с соавт. (1990)
(рис. 121).
Полное удаление фаланги с замещением ее костным транс-
плантатом нередко приводит к потере функции суставов. Наи-
лучшие функциональные результаты получены после экскохлеа-
ции и частичной резекции опухоли с замещением костной ауто-
стружной или губчатым трансплантатом.
В лечении солитарных костных кист кроме тактики выжи-
дания и органосберегательного оперативного лечения не утра-
тили своего значения консервативные методы, отличающиеся
простотой и эффективностью. В основу этих методов положено
снижение гидростатического давления при дренировании поло-
сти или перфорации ее стенки [Бережной А. П., 1985; Chigira
et al., 1983]. Подавление фибринолитической активности содер-
жимого кисты достигается введением в полость ингибиторов
фибролизина (Крисюк А. П., 1984), антиэнзимных препаратов
(Герасимов А. М., 1986), кортикостероидов, а также промыва- Рис. 120. Пато-огический перелом
нием полости 5 %-ным раствором аминокапроновой кислоты с дефектом третьей пястной кости:
и введением 20000 ЕД контрикала (Бережной А. П. с соавт., 1 — до операции; 2 — Дистракция ап-
паратом; 3 —восстановление структуры
1988). кости.
При экзостозном росте доброкачественных опухолей костей
кисти применяют методы иссечения на уровне основания опу-
холи, с частичной резекцией основания. После резекции обра-
батывают, сглаживают костные выступы, иссекают окружаю- Рис. 121. Схема замещения мета-
щую надкостницу. М. А. Бережной с соавт. (1985) после резек- диафиза фаланги (Сягайло и со-
авт.).
ции используют для обработки ультразвуковой инструмент и
покрытие основания опухоли циакрином, что, по мнению авто-
ров, снижает кровотечение из кости и риск рецидива.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ

Злокачественные опухоли кисти наблюдали, по данным

Е. В. Усольцевой, в 0,73% случаев, по нашим,— в 1,04%.
Истинная частота их, вероятно, несколько выше. Это можно
объяснить тем, что злокачественные опухоли любой локализа-
ции по сложившимся принципам организации специализиро-
ванной помощи — компетенция онкологических учреждений.
Больного с любым новообразованием направляют в онкодис-
 пансер, где после всестороннего исследования и уточнения mor et al. (1959), рака
диагноза проводят согласно показаниям радикальное опера- прямой кишки в IV па-
тивное или комбинированное лечение. В клиники ортопедиче- лец кисти (Кузьмен-
ского профиля, в центры хирургии кисти попадают больные ко В. В. с соавт., 1987).
с доброкачественными опухолями или те, у которых первона- Учитывая специфи-
чально не обнаружено данных на злокачественность опухоли, ку злокачественных
а также со злокачественными опухолями кисти, категорически опухолей и не вдаваясь
отказавшиеся от радикальной операции (ампутации, экзарти- в область онкологии,
куляции). так как это не входит
в задачи нашей книги,
Принцип органосберегательного оперативного лечения зло- тем не менее мы счи-
качественных опухолей всех локализаций и кисти, в частности, таем возможным пред-
довольно широко используют в клинической онкологии как ставить читателю не-
.самостоятельный метод, так и в сочетании с комбинированным сколько личных наблю-
лечением. Комбинированное лечение применяют как в пред- дений органосберега-
операционном периоде с целью снижения биологической актив- тельного лечения зло-
ности опухоли, снятия перифокального воспаления, торможе- качественных новообра-
ния роста, уплотнения фиброзной капсулы, так и в послеопе- зований кисти.
рационном— для предупреждения рецидивов. Химиотерапия
при злокачественных опухолях мягких тканей не оказывает Больная Ж-, 60 лет,
стойкого эффекта, но опасна осложнениями (Агранат В. 3. в октябре 1969 г. обна-
с соавт., 1967). Это объясняется отсутствием избирательного ружила на ладони плот-
действия современных химиопрепаратов на опухоли. ную опухоль с гороши-
Многие опухоли кисти с доброкачественным течением име- ну. Опухоль быстро на-
лют своего злокачественного аналога и потенциально могут чала увеличиваться
малигнизироваться. Об этом должен знать каждый лечащий после проведенного ам-
врач, производящий органосберегающие операции при опухо- булаторного курса теп-
лях кисти. ловых процедур. Из
В литературе мы встретили описание редких, единичных облонкодиспансера с
случаев первичных злокачественных новообразований кисти: доброкачественной опу-
•светло-клеточной гидроаденокрациномы IV пальца кисти (Мае холью кисти направ-
Kenzie, 1957), редкого случая остеосаркомы пальцев обеих лена в центр хирургии
кистей (Drompp, 1961), гигантоклеточной опухоли сухожиль- кисти. При обследова-
ных влагалищ (Corrado et al., 1977). Нередко встречается зло- нии обнаружено: левая
качественная меланома пальцев кисти (Raufiert et al., 1978). ладонь резко утолщена,
Параоссальную хондросаркому наблюдали Vichard et al., пальпируется плотная
(1980), хондросаркому — В. В. Толмачева с соавт. (1980), болезненная опухоль,
миксоидную форму саркомы — Е. В. Усольцева (1986), мио- пальцы в положении
бластическую липому сухожилий — Urban et al. (1989), хондро- сгибания, усилен сосу-
саркому— А. Г. Садыков с соавт. (1991). Многие авторы ука- дистый рисунок. Рент-
зывают на высокий процент диагностических ошибок злокаче- генография: костной
ственных опухолей кисти (Jaffe, 1961; Зацепин С. Г., 1966; патологии нет. В янва-
Dachlin, 1967; Елашев Ю. Г., 1973; Трапезников Н. Н., 1973]. ре 1970 г. под внутри- Рис. 122. Опухоль левой кисти:
I, 2 —до, 3 — на операции.
Почти все виды злокачественных новообразований могут да- костной анестезией ши-
вать метастазы в кости кисти (Vittali, 1961). О 30 случаях роким доступом вскры-
метастаза бронхогенного рака в пальцы кисти сообщают Маг- та ладонь. Обнаружена
 гигантских размеров
опухоль, залегающая Окружность пред-
под слоем сухожилий и плечья увеличена в
нервов, последние на- 1,5 раза. При попытке
тянуты и местами вда- разгибания пальцев ки-
вились в ткань опухо- сти боль усиливается.
ли. Опухоль цвета и Проведено полное об-
консистенции вареной следование, осмотр он-
печени, без капсулы колога. С диагнозом
(рис. 122). Гистологи- доброкачественная опу-
ческое исследование холь левого предплечья
проведено в онкодис- больной назначен на
пансере — установлена операцию. Под провод-
миксоидная саркома. никовой анестезией с
Больной рекомендована обескровливанием пнев-
экзартикуляция плеча,, матическим жгутом из
от которой больная широкого овального
категорически отказа- разреза над опухолью
лась. Рана на кисти за- вскрыта поверхностная
жила первичным натя- фасция. В рану пред-
жением. Функция кисти лежат резко натянутые
полностью восстанови- мышцы, сухожилия сги-
лась (рис. 123). Через бателей пальцев кисти
3 года пациентка обра- и срединный нерв, по-
тилась с опухолью в следние раздвинуты.
Рис. 123. Функциональный результат (1,2). области тенара той же Обнаружена опухоль
кисти. Обследована, от- гигантских размеров
даленных метастазов нет. На операции обнаружена плотная опу- (17X8X7 см) продол- Рис. 124. Та же больная:
холь с грецкий орех. Гистологический диагноз тот же. Получила говатой овальной фор- 1 — опухоль тенара; 2 — опухоль локтевой ямки.
курс лучевой терапии. Чувствовала себя хорошо. В феврале мы, залегающая на
1979 г. вновь поступила в клинику, найдя у себя в локтевой ямке межкостной мембране предплечья и интимно сросшаяся с ней.
опухоль. Обследована, отдаленных метастазов нет. На операции С трудом выделена, возникло кровотечение из передней межкост-
в верхней трети предплечья обнаружено два опухолевых образо- ной артерии, последняя перевязана. Опухоль деревянистой плот-
вания величиной каждое с грецкий орех (рис. 124). Гистологи- ности, бугристая, без капсулы. На отдельных участках ее по-
ческий диагноз тот же. К этому времени больной было 70 лет. верхности губовидные разрастания ткани с коричневатым оттен-
От повторной лучевой терапии больная отказалась. Общее само- ком. При дальнейшем выделении опухоли обнаружено, что верх-
чувствие оставалось хорошим. Функция кисти в полном объеме. ний полюс ее тесно связан с мышцей круглого пронатора. Опу-
В течение последующих шести лет рецидива не было. холь иссечена вместе с вросшей в ней мышцей. Рана зажила
первичным натяжением. Функция кисти восстановлена. Препарат
Больной К-, 28 лет, за полгода до поступления в нашу кли- исследован в гистоморфологической лаборатории онкодиспан-
нику заметил припухлость на границе средней и дистальной сера: десмоидсаркома (рис. 125). Для дальнейшего лечения
третей левого предплечья после упражнений на перекладине. (лучевой терапии) переведен в онкодиспансер.
Амбулаторно получил курс УВЧ по поводу миозита. В после-
дующем опухоль быстро увеличивалась, появились боли и огра- Больной X., 48 лет. Через два-три месяца после незначи-
ничение разгибания пальцев кисти. На ладонной поверхности тельной травмы правой кисти появились боли и умеренная
предплечья пальпируется плотное, неподвижное образование. пастозность тканей по тыльной стороне запястья. Лечился по
поводу организовавшейся гематомы. Боль усилилась, резко

Рис. 125. Десмоидная саркома
плечья:
1 — до, 2, 3 — на операции.
ограничилась функция ки-
сти. На тыле запястья
кожный покров темно-баг-
рового цвета, неподвижен,
спаян с подлежащими тка-
нями. Усилен сосудистый
рисунок. Пальпируется
плотная неподвижная опу-
холь. Пальцы кисти в по-
ложении разгибания,стой-
кая контрактура кистевого
сустава. Постоянные боли,
нарушение сна, аппетита.
На рентгеновском снимке:
выражен Остеопороз ко-
стей запястья, резкое ис-
тончение, местами разрыв
кортикального слоя (рис.
126). Проведено полное
обследование, осмотр он-
колога. Учитывая анамнез,
быстрое течение процесса, Рис. 126. Хондросаркома запястья (1, 2).
связь с травмой, СОЭ —
58 мм, заболевание рас-
ценено как остеомиелит на гистологическое исследование в онкодиспансер, где установ-
костей запястья. Под об- лена хондросаркома костей запястья. Для дальнейшего лечения
щим обезболиванием про- переведен в онкодиспансер для лучевой терапии. От ампутации
изведен косопоперечный конечности категорически отказался и уехал по месту житель-
разрез. Кожный покров ства в другую республику. Последнее сообщение от него получе-
спаян с подлежащими тка- но спустя полтора года после операции.
нями, гноя не обнаружено. Больная И., 19 лет. В возрасте 12 лет (1972 г.) в детском
Кости запястья не конту- хирургическом отделении была оперирована по поводу гигромы
рируются, имбибированы второго межпястного промежутка правой кисти. В 1978 г. по-
плотной жироподобной явились боли в правой кисти и плотная припухлость на месте
тканью грязно-бурого цве- операции. В сентябре 1979 г. сделана биопсия, установлена
та. Произведена экзарти- светло-клеточная гидроаденома (рецидив). В нашу клинику
куляция всех костей за- поступила в октябре 1979 г. Проведено общее обследование,
пястья с резекцией всех осмотр онколога. Метастазов нет. Общее состояние больной
покровных тканей, спаян- средней тяжести, угнетена постоянными болями, успокаивается
ных с опухолью. В связи только после введения наркотиков. На рентгеновском снимке:
с укорочением кисти, края в динамике нарастающая деструкция второй-третьей пястных
пред- раны удалось сблизить и
костей и костей запястья — головчатой и трапециевидной. На
наложить швы. Рана за- операции под общим обезболиванием с временным обескров-
жила первичным натяже- ливанием из широкого овального разреза обнаружено гомоген-
нием. Препарат направлен ное слияние костей и мягких тканей в общий конгломерат.
 ными заболеваниями кисти не уменьшается. Однако в данной
проблеме много неразрешенных вопросов этиопатогенеза и от-
сутствие единых подходов к выбору рационального лечения.
К сожалению, нередко пациенты, впервые обратившиеся с опу-
холью кисти, не всегда подвергаются всестороннему онкологи-
ческому обследованию. Считая малой операцию на кисти,
опухолевидные образования часто удаляют в амбулаторных
условиях и, как правило, без гистологического исследования
препарата.
Все чаще обращаются больные с тяжелыми последствиями
технически неполноценных операций: неполным удалением
опухолевой ткани, продолжающимся ростом, рецидивом опухо-
ли, а также с сопутствующими повреждениями важных анато-
мических структур кисти—сухожилий, нервов. Возникает необ-
ходимость в повторном оперативном вмешательстве уже в более
осложненных условиях. Органосберегательная хирургия кисти
при опухолях и опухолеподобных заболеваниях требует сугубо
специализированного подхода к лечению, определенных усло-
вий, навыков и умения, ибо речь идет не только о сохранении
органа труда, но и жизни и здоровья человека.

Рис. 127. Светоклеточная

гидроаденокарцинома:
1 — д о , 2 — после удаления опу-
холи, 3 — отдаленный результат.

Контуры костей на месте опухоли не прослеживаются. Опухоль

грязно-бурого цвета. Произведена резекция патологически из-
мененных тканей. Для предупреждения сокращения тканей
кисти поставлен временный каркас по типу распорки с пред-
положением в последующем заместить дефект костей. Препа-
рат исследован в онкодиспансере, установлена светло-клеточ-
ная гидроаденокрацинома. От предложенной ампутации конеч-
ности больная категорически отказалась. Проведен курс луче-
вой терапии. Металлический каркас удален. Через два года:
ткани кисти умеренно сократились, рецидива нет, пальцы по-
движны, выполняет легкие нагрузки (рис. 127). От костно-
пластического замещения пястных костей мы воздержались,
больную устраивала сохранившаяся кисть и ее функции.
Заключая раздел «Опухоли кисти», еще раз хотелось бы
напомнить, что число пациентов с опухолями и опухолеподоб-

РЕДКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
КИСТИ ПРИ НЕКОТОРЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При современной организации хирургической службы самым распростра-
ненным и доступным видом амбулаторной помощи является помощь врача широ-
кого профиля: терапевта, хирурга, травматолога. К ним прежде всего обра-
щаются пациенты с самой различной патологией кисти. Известно, что целый
ряд общих заболеваний организма, первоначально протекающих скрыто и
бессимптомно, сопровождается ранними первичными проявлениями на кисти.
Следует отметить, что на уровне поликлинической помощи отмечается значи-
тельное число диагностических ошибок и нерационального лечения редких за-
болеваний кисти. Поэтому врачам-травматологам, хирургам необходимо знать
дифференциальную диагностику целого ряда редких поражений кисти при
общих заболеваниях дистрофического, инфекционного, специфического харак-
тера. Эти заболевания организма подробно описаны в специальной литера-
туре, и мы не будем касаться их нозологии, этиопатогенеза, методов специ-
фического лечения. Остановимся лишь на кратком описании клинических симп-
томов и проявлений на кисти с целью ранней диагностики и своевременного
направления больных по назначению для адекватного лечения у специалистов.
АКТИНОМИКОЗ — хроническое инфекционное заболевание человека, вы-
зываемое внедрением в организм лучистого грибка — актиномицета. Носителя-
ми и распространителями инфекции являются животные и растения (злаки).
Как возбудитель заболевания у животных грибок был изучен в 1877 г.
[Bollinger], у человека — в 1878-м [Israel]. Заражение может быть
эндогенным и экзогенным — через повреждения кожи. Актиномикоз кисти
бывает чаще первичным, реже — вторичным. На месте внедрения лучистого
грибка через две-четыре недели появляются плотные, неподвижные, опухоле-
подобные инфильтраты, спаянные с подлежащими тканями, а на пальцах ки-
сти — с костью. Различают узловатую и язвенную формы. При узловатой
форме основной элемент — плотный полушаровидный или плоский узел с по-
катыми контурами, величиной от горошины до грецкого ореха. Узлы безбо-
лезненны, неподвижны, могут быть множественными, иногда сливающимися
между собой. Кожный покров над узлами первоначально не изменен, затем
краснеет, приобретает багрово-фиолетовый оттенок. С течением времени в
толще узла появляются очаги размягчения, их вскрытие сопровождается об-
разованием свищей с выделением желтоватых крупинок — друз грибка. Узло-
ватая форма актиномикоза первоначально представляет трудности в диагно-
стике, имея сходство с опухолями и опухолеподобными заболеваниями кисти,
с сифилитическими и туберкулезными гуммами.
Язвенная форма актиномикоза кисти развивается из узловатой после ее
распада. Язвы имеют мягкие, синеватого цвета, неровные, подрытые, нави-
сающие края и дно, покрытое некротическими тканями и вялыми грануляциями.
Ведущее место в лечении актиномикоза кисти занимают антибиотики,
сульфаниламиды, противотуберкулезные препараты, иммунотерапия. При уз-
ловатой форме на кисти и пальцах эффективно хирургическое иссечение узлов
вместе с капсулой в пределах здоровых тканей.
БРУЦЕЛЛЕЗ — хроническое рецидивирующее инфекционное заболевание
человека, вызываемое патогенной группой микробов — бруцеллами, выделен-
ными в 1886 г. [Bruce]. Впервые в 1897 г. обоснована серодиагностика бруцел-
леза известной реакцией агглютинации Райта. Заражение человека от живот-
ных происходит алиметарным или контактным путем через повреждения кожи
и слизистых оболочек.
Проникнув в организм бруцеллы, распространяясь лимфогенным путем,
оседают в лимфоузлах, затем проникают в кровь и генерализуются (первич-
ная реакция), образуя очаги инфильтрации в органах и тканях, вызывая пов-
торные волны обострения инфекционного заболевания.
Поражения кисти при бруцеллезе отмечаются редко. Диагностируются
преимущественно при наличии признаков общего заболевания с поражением
других органов и тканей, а также в связи с данными об эпизоотии среди до-
машних животных. На кисти поражению подвергаются суставы, синовиальные
оболочки сухожилий, околосуставных сумок. Из суставов кисти наиболее под-
вержен заболеванию лучезапястный сустав. Протекает в виде острого, под-
острого или хронического, рецидивирующего артрита. При бруцеллезе пора-
жаются и другие крупные суставы конечностей, акромиально-ключичные,
крестцово-подвздошные сочленения, а также позвоночника, нередко заканчи-
вающиеся склерозирующим лигаментитом, анкилозирующим спондилоартри-
том. Типичные рентгенологические признаки: Остеопороз, разрушение сустав-
ного хряща и быстрое анкилозирование суставов с четким переходом костных
балочек.
Бурситы и поражение параартикулярных тканей протекают в виде мало-
болезненных инфильтратов с затяжным рецидивирующим течением. Тендова-
гиниты наблюдаются в периоды обострения заболевания. По ходу сухожиль-
ных влагалищ появляется безболезненная припухлость с рецидивирующим
течением. Преимущественно поражаются сухожильные влагалища разгибате-
лей пальцев с прогрессирующим ограничением экскурсии сухожилий и подвиж-
ности пальцев. Для уточнения диагноза, кроме клинических симптомов, харак-
терны лейкопения, лимфоцитоз, положительные реакции Райта и Хеддельсона,
Бюрне.
Лечение бруцеллезных поражений кисти проводится комплексно с общим
и местным воздействием на инфекционный процесс. Эффективно использова-
ние антибиотиков, вакцинотерапии, стимуляции иммунно-биологической ак-
тивности организма. В периоды ремиссии с целью предупреждения обостре-
ния заболевания суставов с успехом применяется рентгенотерапия. Наиболее
эффективно оперативное лечение бруцеллезного бурсита и тендовагинита.
В качестве примера приводим следующее наблюдение: больная 39 лет
поступила в клинику с хроническим, рецидивирующим тендовагинитом раз-
гибателей пальцев правой кисти. Длительно лечилась, но без успеха. На тыль-
ной стороне предплечья и кисти определяется тестовидная припухлость, без-
болезненная, баллотирует. Ограничено разгибание пальцев. Умеренная отеч-
ность покровных тканей. Данных за поражение других локализаций не об-
наружено. С предварительным диагнозом: теносиновит сухожилий разгиба-
телей неясной этиологии — взята на операцию. Под проводниковой анестезией
из широкого доступа по тылу предплечья и кисти обнаружена опухолевидная
масса, окутывающая общим конгломератом все сухожилия разгибателей паль-
цев. После рассечения удерживающей связки запястья плотная оболочка рас*
сечена и обнаружена гранулема кистозно-мясистого характера, плотно спаянная
с сухожилиями, которые местами подверглись деструкции. В ходе операции
удалось полностью удалить пораженную синовиальную оболочку, произвести
тенолиз всех сухожилий разгибателей. После заживления раны больная на-
правлена в инфекционное отделение для обследования, где был установчен
диагноз бруцеллезной гранулемы.
 ГОНОРЕЯ — инфекционное заболевание человека с преимущественным по-
ражением слизистых оболочек мочеполовых путей, вызываемым гонококком
[Neisser, 1879]. Проникая в кровеносное русло, гонотоксин может вызвать
поражения суставов, сухожильных влагалищ, периферических нервов, кожи и
других органов и тканей. Среди инфекционных заболеваний суставов кисти
особое место занимает гонорейный моноартрит. Заболевание наблюдается
редко и, как правило, первоначально не диагностируется. В диагностике по-
могают анамнез, бактериологическое и серологическое исследования. При
острой гонорее через один-два месяца возникает острое воспаление лучеза-
пястного или пястно-фалангового сустава, сопровождающееся острейшей болью,
умеренным отеком, резким ограничением функции, быстрым прогрессированием
серозно-фибринозного артрита с вовлечением параартикулярных тканей,
быстрым разрушением суставного хряща, остеолизом, расплавлением суставной
капсулы и сухожильных влагалищ.
Лечение гонорейного артрита складывается из общего курса специфиче-
ской терапии у специалиста-венеролога и местного лечения пораженного суста-
ва. При нарастающем скоплении выпота производится пункция сустава двумя
иглами с удалением содержимого и проточным промыванием сустава раство-
ром антибиотиков в течение двух-трех суток. Сустав фиксируют в функцио-
нально выгодном положении до полного стихания воспаления. Эффективны
малые, дробные дозы рентгенотерапии. Тем не менее гонорейный артрит, как
правило, заканчивается обезображивающим деформирующим остеоартрозом
с тугоподвижностью или анкилозом, с нарушением функции и формы сустава.
При значительном ограничении функции сустава в отдаленном периоде, после
излечения гонореи, возможно оперативное лечение. При этом применяются
различные виды реконструктивных операций: артропластическая резекция
сустава; различные варианты аллопластики; резекция сустава с последующей
разработкой функции при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов внеш-
ней фиксации.
СИФИЛИС — хроническое инфекционное заболевание, поражающее все ор-
ны и ткани человека, зараженного бледной трепонемой. [Schaudimu Hoffmann,
1905]. Заражение происходит через поврежденные слизистые оболочки и кожу
путем прямого контакта. При внеполовом заражении первичная сифилома
может быть в любой локализации. В литературе описаны самые различные
случаи заражения и локализации первичного шанкра. Поражения пальцев
кисти наблюдаются у медицинского персонала, в частности у гинекологов и
акушеров. Инфекция проникает через мелкие ранения кожи, поврежденные
заусеницы и вызывает картину глубокого шанкра-панариция. При этом ди-
стальная фаланга пораженного пальца булавовидно утолщается, развивается
деревянистой плотности отек, ткани приобретают синюшный оттенок. В зоне
тыльной поверхности фаланги у ногтя образуется глубокая язва полулунной
или округлой формы с неровными краями. Дно язвы покрыто гнойным рас-
падом.
Шанкр-панариций резко болезненный, длительно не заживает. Регионарные
лимфатические узлы умеренно увеличены, резко уплотнены, безболезненны,
без признаков воспаления. Нередко диагноз в первом периоде не устанавли-
вается, и только при появлении симптомов вторичного сифилиса возникает
подозрение. Мы наблюдали два случая первичного шанкра-панариция указа-
тельных пальцев у акушерок, обратившихся с незаживающими язвами после
повреждения заусениц во время маникюра. В одном случае на консультацию
обратился пациент с незаживающей укушенной раной большого пальца кисти,
полученной в драке от неизвестного ему человека. На месте раны на пальце
через две-три недели возникла незаживающая язва с фестончатыми, подрыты-
ми краями, малоболезненная, с плотным отеком тканей вокруг и желтовато-
грязным дном. Заподозрена возможность заражения после укуса больным че-
ловеком. Пациент направлен в вендиспансер. После обследования установлена
первичная сифилома большого пальца.
Следует отметить, что во всех четырех периодах клинического течения
сифилиса могут иметь место поражения любых тканей кисти: сифилодермы,
остеопериостита с деструкцией костей кисти, бугоркового или гуммозного по-
ражения кожи, подкожной жировой клетчатки, синовиальных оболочек. Анам-
нез и обязательное серологическое исследование помогут правильной диагно-
стике и своевременному специфическому лечению у специалиста.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА —инфекционная болезнь из группы зооносов, впервые
описана в 1766 г. [Morand]. Встречается у человека в виде единичных и груп-
повых заболеваний и протекает чаще всего в виде кожной, реже — кишечной,
легочной формах. Заражение-человека происходит при уходе за больными
животными, разделке туш, контакте с кожей, овчиной, при частной выделке
меховых изделий больных животных. На кисти заболевание проявляется в
виде кожной формы — сибиреязвенного карбункула. Входные ворота инфекции
на кисти — незначительные повреждения кожного покрова.
После внедрения микроба по истечении инкубационного периода (от 1 до
8 дней) на месте входных ворот инфекции появляется пятно красновато-
синюшного цвета. Через несколько часов на месте пятна образуется папула
медно-красного цвета с очагом геморрагического некроза, сопровождающаяся
отеком, регионарным лимфоаденитом, общей интоксикацией. После разрыва
папулы образуется язва, покрытая корочкой темно-коричневого цвета с рожи-
стоподобным воспалением вокруг. Характерны зуд и болезненность тканей.
Карбункул может быть единичным. Несколько карбункулов, сливаясь, обра-
зуют обширные язвы. Таким образом, распознавание кожной формы сибирской
язвы и ее проявлений на кисти не представляет особых затруднений, если
помнить об этом заболевании. Сибиреязвенный карбункул следует дифферен-
цировать с фурункулом, рожистым воспалением, укусами насекомых, с кож-
ной формой чумы и туляремии.
Лечение сибирской язвы проводят с соблюдением всех требований, как к
особо опасной инфекции: изоляции больных и контактных в инфекционные
лечебные учреждения, серологическом обследовании, специфическом лечении,
антибактериальной терапии, дезинтоксикации. Для местного лечения сибире-
язвенного карбункула используют повязки с мазями, содержащими антибио-
тики. Хирургические методы лечения (иссечение, обкалывание, разрезы и т.д.)
не показаны.
ТУБЕРКУЛЕЗ — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Коха
[1882]. Чаще всего поражает легкие. Однако туберкулезный процесс может
возникнуть и в других органах и тканях. На кисти наблюдают туберкулезное
поражение кожи, синовиальных оболочек сухожилий, костей и суставов. Рас-
пространение туберкулезной инфекции идет преимущественно кровеносным и
лимфогенным путем, реже через поврежденную кожу, а также после внутри-
кожной вакцинации. Туберкулезное поражение кожи на кисти обнаруживают
в виде: бородавчатого туберкулеза, туберкулезной волчанки и скрофулодермы.
Бородавчатый туберкулез кожи возникает на месте мелких повреждений
кожного покрова кисти у медицинского персонала, работающего среди тубер-
кулезных больных. К бородавчатому туберкулезу кожи относится так называе-
мый трупный бугорок, как профессиональное поражение кожи у патологоана-
томов, а также у рабочих, разделывающих туши животных, пораженных
туберкулезом. Бородавчатый туберкулез кожи характеризуется образованием
единичного поверхностного очага инфильтрации кожи красновато-синюшного
цвета на тыльной поверхности кисти и пальцев. На поверхности очага —
бородавчатые роговые разрастания, покрытые трещинами и окруженные узкой
красной каемкой. Течение длительное, заканчивается рубцовым изменением
кожного покрова.
 Скрофулодерма составляет 10—15 % от общего числа кожных форм
туберкулеза. При этом поражаются подкожная жировая клетчатка и глубо-
кий слой кожи. Единичные или множественные узлы скрофулодермы слива-
ются с кожей, последняя приобретает красновато-синюшный цвет. В даль-
нейшем узлы размягчаются и изъязвляются. Язвы, окруженные мягкими, на-
висающими краями с грязно-серым дном и творожистым отделяемым. Хро-
ническое течение туберкулезных язв имеет склонность к распространению в
окружающие ткани. Заживление идет медленно с выраженным рубцеванием
кожи. Заболевают нередко дети и подростки.
Мы наблюдали мальчика 12 лет, у которого два-три месяца тому назад
после какого-то укуса и расчесывания на тыле предплечья появилось уплот-
нение в подкожной жировой клетчатке, спаянное с кожей, безболезненное. Затем
возникла припухлость в области сухожильных влагалищ разгибателей пальцев
кисти. Выпот и отечность постепенно нарастали, как и ограничение функции
разгибания пальцев кисти. С предварительным диагнозом тендовагинита не-
ясной этиологии больной поступил в клинику. На операции на месте бывшего
укуса обнаружен подкожный узел величиной с лесной орех, плотный, окружен-
ный рубцовой тканью. Узел иссечен вместе с кожным покровом. На разрезе
его обнаружен типичный творожистый распад — первичный очаг скрофулодер-
мы. Сухожилия разгибателей пальцев кисти окружены грязновато-серой сино-
виальной оболочкой в виде общего мешка. При вскрытии последнего выде-
лилась грязно-серая жидкость с примесью творожистых хлопьев и очень мел-
ких рисовых телец. При ревизии: сухожилия разгибателей подверглись частич-
ному расплавлению. Полная деструкция сухожилия разгибателя второго пальца,
в связи с чем его периферический конец на тыле пястья подшит к сухожилию
третьего пальца. Полностью удалена пораженная синовиальная оболочка.
Рана обработана раствором стрептомицина и ушита наглухо. Проведен курс
антибактериальной терапии. Первичное заживление. К концу третьего месяца
достигнуто восстановление функции кисти.
Туберкулезная волчанка — наиболее частая форма туберкулеза кожи.
Это хронически протекающее заболевание. Очаг поражения представляет
собой скопление множества туберкулезных бугорков. В туберкулах и их
конгломератах быстро гибнут коллагеновые и эластические волокна. В связи
с выпотом фибрина и распадом бугоркового инфильтрата характерно образо-
вание хронических гранулем. Описана проба зондом [А. И. Поспелов], когда
при надавливании на бугорок головка пуговчатого зонда легко проникает
внутрь в связи с мягкой тестовидной консистенцией и выраженной кровото-
чивостью. После длительного рассасывания бугорков остается рубцовая атро-
фия кожи с разрастанием соединительной ткани и сморщиванием рубца, что
приводит к уплотнению и неподвижности кожного покрова, ограничению функ-
ции кисти, если эти рубцы совпадают с областью суставов.
Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ пальцев кисти впервые
описано Акрель [1778]. Туберкулез сухожильных влагалищ возникает как
гематогенным путем, так и при проникновении инфекции на месте поврежде-
ния кожи кисти у лиц, имеющих контакт с больными людьми или животными.
Латентный период составляет 1—6 месяцев. Различают серозно-фибринозную
и фунгозную формы поражения синовиальных оболочек. Первоначально про-
цесс поражает синовиальные оболочки, затем переходит на сухожилия, окру-
жающие ткани и суставы. Заболевание развивается медленно, с постепенно
нарастающего набухания сухожильных влагалищ сгибателей или разгибателей
пальцев кисти. При движении пальцев может отмечаться хруст по ходу сухо-
жилий. Это приводит к ошибочной диагностике тендовагинита и неадекват-
ному лечению', что способствует активизации туберкулезной инфекции. При
серозно-фибринозной форме на месте тестовидной опухоли возникает симптом
двойного мешка, когда его содержимое смещается с предплечья на ладонь.
Нарастает ограничение функции кисти.
При фунгозной форме чаще образуются свищи в связи с прорывом содер-
жимого в суставные сумки. Туберкулез сухожильных влагалищ следует диф-
ференцировать с тендовагинитами другой этиологии, при этом даже бактерио-
логическое и микроскопическое исследования пунктата иногда показывают
сомнительный результат. Лечение туберкулезного поражения сухожильных
влагалищ складывается из общей антибактериальной противотуберкулезной
терапии и местного — хирургического удаления пораженной синовиальной
оболочки. Активная хирургическая тактика при синовиальной форме тубер-
кулеза известна давно [Friedrich, 1903]. Прогноз зависит от распространен-
ности процесса, длительности его и от сроков оперативного вмешательства.
Ранняя диагностика и радикальная операция — единственный шанс на излече-
ние и сохранение функции кисти при бугорчатке синовиальных влагалищ
сухожилий кисти. Рентгенотерапия, по мнению большинства авторов, неэффек-
тивна.
Туберкулез костей и суставов кисти наблюдают в виде синовиальной и
костной форм. Туберкулезный артрит возникает чаще всего при переходе про-
цесса с синовиальных оболочек. Наиболее часто отмечают артрит кистевого
сустава. В запущенных, недиагностированных случаях и неадекватном лечении
развиваются выраженный Остеопороз и остеомаляция костей запястья с фор-
мированием свищей. Первичный туберкулезный остит эпиметафизов костей
кисти наблюдают редко. Распознавание затруднительно, требуются серологи-
ческая, бактериологическая диагностика и дифференциация с другими видами
артритов, сирингомиэлией, новообразованиями. Наиболее эффективно сочетание
оперативного и антибактериального лечения.
Туберкулез диафизов трубчатых костей кисти [Spina ventosa] отмечают
преимущественно у детей, но он может быть в любом возрасте [С. А. Рейнберг,
1956]." Туберкулезный процесс поражает средину диафиза проксимальной
фаланги, реже — пястной кости, вызывая веретенообразную деформацию кости
. без признаков периостальной реакции. В фазе пролиферации отмечают умерен-
ную боль, без ограничения функции смежных суставов. Затем появляется
инфильтрация окружающих тканей в виде опухолевидного отека, нарастают
боль, флюктуация, увеличение регионарных лимфоузлов. Образовавшийся
абсцесс вскрывается, возникает свищ. В фазе секвестрации может наступить
патологический перелом.
Однако Spina bifida под влиянием противотуберкулезного лечения может
подвергнуться обратному развитию. Патологию необходимо дифференцировать
с острым гематогенным остеомиелитом, который сопровождается быстрым
развитием, острейшей болью, резким ограничением функции, наличием пери-
остальной реакции и секвесрацией пораженной кости. По клиническому тече-
нию имеется некоторое сходство со склерозирующим остеомиелитом Гарре, с
эозинофильной гранулемой, сифилитическим оститом, опухолью Юинга. Лече-
ние больных проводят в специализированных лечебных учреждениях.