Вы находитесь на странице: 1из 94

(томтретий)Хирургия

повреждений
кисти
Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ КИСТИ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Среди разнообразных повреждений кисти на переломы костей


всех локализаций приходится более 30 %. Из них закрытые пе-
реломы составляют 17,5 %, открытые— 10,5 %, огнестрель-
ные — 2,0 %. Особенно велик удельный вес открытых переломов
от производственных травм у лиц трудоспособного возраста
(Брянцева Л. Н. с соавт., 1976; Нельзина 3. Ф., 1980; Васильев
С. Ф. с соавт., 1985 и др.). Правая кисть травмируется в 46,9 %,
левая — в 53,1 %. В общей структуре переломов костей кисти на
кости запястья приходится 9 %, причем более 70 % из них со-
ставляют переломы ладьевидной кости. Переломы пястных костей —
в пределах 35 %; проксимальных ф а л а н г — 2 3 %, средних —
13 %, дистальных— 20 %. Внесуставные переломы диафизов ко-
ротких трубчатых костей отмечают в 45 %, внутрисуставные —
в 32 %; в 23 % — множественные переломы костей кисти в соче-
тании с повреждениями сухожилий, нервов, связочного аппарата
и других анатомических структур кисти.
По данным многих авторов, неуклонно растут частота и тя-
жесть повреждений костей кисти с длительной утратой трудоспо-
собности — до 30 %, высокой инвалидностью— до 28 %, значи-
тельным числом ошибок диагностики и лечения — от 30 до 80 %
случаев (Азолов В. В., 1972; Блохин В. Н. 1973; Брянцева Л. Н.,
1981; Волощенко К. А. с соавт., 1986; Гончаренко Н. В. с соавт.,
1986; Гришин И. Г. с соавт., 1985 и др.).
Мы также провели ретроспективный анализ ошибок в лечении
400 человек, поступивших в клинику для оперативного и восстано-
вительного лечения из различных учреждений в сроки от 1 мес. до
2 лет после свежей травмы костей и суставов кисти. У 400 боль-
ных было около 600 локализаций повреждений. Из них в 75 %
при первичном оказании помощи и лечении были допущены так-
тические, диагностические и лечебные ошибки, потребовавшие
повторного оперативного лечения. Только в 25 % случаев необхо-
димость отсроченного вмешательства была обусловлена тяжестью
первичной травмы и ее осложнениями.
Тактические ошибки (42 %) состояли в недооценке тяжести существует утвержденных нормативов для организации специа-
закрытых и открытых повреждений, сопровождающихся значи- лизированной помощи при травмах кисти. Наши многолетние ста-
тельным разрушением анатомических структур кисти, сочетанием тистические данные о работе отделения хирургии кисти в городе
переломов костей с повреждением суставов, сухожилий, нервов, с населением около полутора миллионов человек свидетельствуют
дефектом покровных тканей, нуждающихся в квалифицирован- о том, что из общего числа больных со свежими повреждениями
ном экстренном стационарном лечении. Помощь этим больным кисти в амбулаторном лечении нуждается около 60 %, а около
была оказана в условиях травмпунктов и хирургических кабине- 40 % из них показано стационарное лечение. В целом отмечается
тов, далеко неполная и неадекватная. В последующем, в различ- рост частоты, тяжести и ошибок в диагностике и лечении тяже-
ные сроки, эти пациенты направлялись в стационары, однако лых травм кисти. В связи с этим увеличивается контингент лиц,
оптимальное время для своевременного и полноценного оказания нуждающихся в отсроченной госпитализации с осложнениями
помощи было упущено. У этой категории больных чаще всего и последствиями травм кисти. Развитие специализированной
отмечались.инфекционные осложнения, несросшиеся или непра- помощи способствовало бы реальному снижению инвалидности
вильно сросшиеся переломы, ложные суставы, застарелые выви- от травм кисти.
хи, стойкие контрактуры суставов, дистрофические нарушения. По нашим расчетам, в крупных городах на каждую тысячу
Диагностические ошибки (21 %) состояли в недостаточном населения требуется 0,06—0,05 койки для организации отделений
клиническом исследовании нарушений анатомии и функций кис- хирургии кисти. Наши данные согласуются с мнением других
ти. Рентгеновское исследование не проводилось или было непол- специалистов (Гришин И. Г., Азолов В. В., Водянов Н. М., 1985;
ным, или запоздалым, что явилось причиной поздней диагностики Усольцева Е. В., Машкара К- И., 1986 и др.).
и ее последствий. Штатные нормативы для таких отделений нуждаются в опти-
Лечебные ошибки (37 %) совершались преимущественно при мизации, так как операции на кисти относятся в 60 % случаев
оказании помощи в поликлинических условиях. К ним относятся: к микрохирургическим, трудоемким, требуют большого напряже-
несовершенное обезболивание, не позволяющее провести полный ния и времени, а рассчитываются в настоящее время так же, как
объем помощи; неполное восстановление поврежденных анатомиче- на общую хирургическую и травматологическую службу.
ских структур; наложение первичных швов при противопоказани- Основные принципы работы отделений хирургии кисти бази-
ях; резкое натяжение кожи при ее дефектах, приводящее к сдав- руются на основе существующих правил организации экстренной
лению и вторичному некрозу тканей. травматологической помощи: четком определении показаний к ле-
Использование нерациональных способов фиксации костных чению в травмпункте или стационаре; выборе рациональной так-
фрагментов (серкляжных швов нитями, параоссального введения тики и способа лечения в каждом конкретном случае; наиболее
спиц, скелетного вытяжения и др.), не обеспечивающих стабиль- полном первичном восстановлении поврежденных анатомических
ности. Не учитывались локализация и линия перелома, характер структур кисти. Конечной целью лечения является восстановле-
смещения и сопутствующие повреждения. Допускались техниче- ние формы и функции кисти, общей и профессиональной трудо-
ские ошибки: недостаточное вправление фрагментов, пренебреже- способности в зависимости от тяжести повреждения.
ние первичной свободной кожной аутопластикой при дефекте Что касается повреждения костей и суставов кисти, то, по на-
кожного покрова; использование утильной кожи, которая на кис- шему мнению, в условиях травматологического пункта возможно
ти часто некротизируется. В последующем не соблюдались сроки лечение только закрытых изолированных переломов костей без
иммобилизации, профилактики осложнений, контрактур. Не исполь- смещения, а также после удачного устранения смещения фраг-
зовались способы восстановительного лечения и реабилитации. ментов и вправления вывихов. Все закрытые множественные пе-
А самое главное — при явном неудовлетворительном лечении реломы костей, невправимые вывихи, открытые изолированные
больные долго задерживались в поликлиниках и сроки для опти- и множественные переломы, сочетанные с повреждением сухожи-
мального исправления ошибок лечения затягивались. Краткий лий, нервов, суставов, дефектами покровных тканей,подлежат ле-
анализ ошибок в лечении переломов костей кисти указывает на чению в специализированных травматологических стационарах
основные причины длительного пребывания на больничном листе, и в отделениях хирургии кисти.
профессиональной нетрудоспособности и высокой инвалидности. Анатомическое строение кисти подробно изложено в руковод-
Поэтому проблема лечения переломов костей кисти не теря- ствах по анатомии человека и трудах многих авторов, посвящен-
ет своей актуальности. Вместе с тем до последнего времени не ных хирургии кисти. Кратко напомним, что скелет кисти человека
образован 27 костями, из них
8 различных по форме костей ломов костей кисти. С этой целью мы пользуемся рабочей клас-
сификацией, основанной на выделении десяти основных призна-
запястья, а также коротких ков переломов костей кисти:
трубчатых костей — 5 пястных I. Закрытые, открытые.
и 14 фаланг пальцев кисти. II. Изолированные, множественные.
С предплечьем кисть сочленя-
III. Локализация: запястье, пястье, фаланги.
ется лучезапястным суставом.
Кости кисти соединяются меж- IV. Внесуставные, внутрисуставные.
ду собой 28 суставами с раз- V. Механизм травмы: прямой, непрямой.
личным анатомическим строени- VI. Линия перелома: поперечная, косая, винтообразная, про-
дольная, двойная.
ем: плоским, эллипсоидным, бло-
ковидным, шаровидным (рис. 1). VII. Смещение: без смещения; со смещением — по ширине,
длине, под углом, по оси.
Все суставы имеют анало-
гичное строение: окружены сус- VIII. Механизм смещения: сгибательный, разгибательный, аб-
дукционный, аддукционный, супинационный, пронационный, тор-
тавными капсулами и прочным зионный, вколоченный.
связочным аппаратом. Мотор-
ная функция кисти осуществля- IX. Сочетанные: с повреждением сосудов, нервов, сухожилий,
суставов, сдавлением.
ется 45 мышцами: длинными X. Комбинированные.
сгибателями и разгибателями
пальцев, а также короткими Используя классификационные признаки повреждения, можно
собственными мышцами, обес- . более четко сформулировать клинический диагноз и определиться
печивающими в норме слож- в тактике и лечении. Например: открытый поперечный перелом
ную биомеханику кисти, управ- диафиза первой пястной кости с повреждением сухожилия длин-
ляемую центральной нервной ного разгибателя I пальца правой кисти. Тактика: обследование
системой. и лечение в условиях стационара. Лечение: первичная хирургиче-
ская обработка раны, стабильный остеосинтез I пястной кости,
Повреждение костей и сус- первичный шов сухожилия длинного разгибателя I пальца.
тавов кисти всегда сопровож-
Рис. 1. Рентгенограмма костей кисти: дается определенной степенью Клиника переломов костей кисти складывается из анамнеза,
1 — лучевая; 2 — локтевая; 3 — ладьевидная; 4 — ограничения свободы движений, жалоб и наличия клинических признаков: достоверных и вероят-
полулунная; 5 — трехгранная; 6 — гороховидная;
что, в зависимости от локали- ных. К достоверным клиническим признакам, свидетельствую-
7 — большая многоугольная (трапеция); 8 — малая
многоугольная (трапецевидная); 9 — головчатая; зации и вида травмы, приводит щим о переломе костей кисти, относятся патологическая подвиж-
10 — крючковидная; 11 — пястные кости; 12 — про- ность и крепитация костных фрагментов. Однако при переломах
ксимальные; 13— средние; 14— дистальные фалан-
ги. Лучи: I, И, III, IV; V— главный луч.
к нарушению биомеханических костей кисти всех локализаций достоверные признаки отмечаются
параметров, усугубляемых фак- не более чем в 20—25 %.
торами боли, степенью смещения фрагментов, нарушением кар-
касности кисти. В 70—75 % случаев на первый план выступают вероятные
Для восстановления формы кисти и компенсации нарушенных клинические признаки: отек тканей, гематома, локальная боль,
функций важное значение имеет выбор наиболее рационального, ограничение функции. Эти симптомы могут быть и при ушибах
биомеханически обоснованного способа лечения. мягких тканей, повреждениях связок, вывихах и при переломах.
Классификация. В настоящее время нет единой общепринятой Особенно многообразна клиническая картина при множествен-
классификации травм кисти в связи с большим разнообразием ных, сочетанных, открытых переломах, вывихах и повреждениях
повреждений. Более целесообразны частные классификации от- других анатомических структур кисти. Клиническая диагностика
дельных повреждений кисти, необходимые для унификации опи- дополняется специальными методами исследования.
сания клиники, формулировки диагноза, понимания механизма Диагностика переломов костей кисти начинается с выяснения
травмы и функционального смещения костных фрагментов, опре- механизма травмы. Для типичного механизма травмы характер-
деляющих правильный выбор тактики и лечения различных пере- ны типичная локализация повреждения кости и вид смещения
костных фрагментов. Механизм травмы и характер функциональ-
ного смещения фрагментов тесно взаимосвязаны с последующим 2. Экстензионный — обезболивание, постепенная репозиция
механизмом репозиции отломков, который, как правило, обратно вытяжением на различных стандартных шинах для кисти и паль-
пропорционален механизму травмы и подсказывает врачу выбор цев на срок сращения перелома, восстановительное лечение.
техники вправления. 3. Экстензионно-фиксационный — обезболивание, постепенная
Осмотром и пальпацией уточняются локализация поврежде- репозиция вытяжением, а после достижения ее дополнительная
ния, наличие боли, отека, гематомы, деформации, патологической внешняя фиксация на срок сращения, восстановительное лечение.
подвижности и крепитации костных фрагментов (которую специ- Каждый из способов консервативного лечения переломов кос-
ально воспроизводить не следует). В сравнении со здоровой кис- тей кисти имеет свои показания, а также положительные и отри-
тью устанавливаются степень ограничения активной функции су- цательные стороны.
ставов кисти, болезненность при осевой нагрузке. Нарушение Способы оперативного лечения переломов костей кисти произ-
двигательного аппарата кисти, иннервации в автономной зоне водятся с целью обеспечения наиболее точного сопоставления
периферических нервов могут быть связаны не только с болью, но и стабильной фиксации фрагментов. К настоящему времени из-
и сопутствующим повреждением мышц, сухожилий и нервов. вестно много различных внутренних и наружных фиксаторов пере-
При открытых повреждениях уточняются локализация и харак- ломов костей кисти. В зависимости, от вида фиксатора различаются
тер кровотечения, нарушение кровообращения и степень жизне- следующие способы оперативного остеосинтеза ' (рис. 2).
способности поврежденных тканей. 1. Интрамедуллярный — открытая репозиция, фиксация фраг-
Из дополнительных методов исследования при переломах ментов посредством введения фиксатора в костно-мозговой канал
и вывихах костей кисти самой информативной и обязательной яв- (стержни, спицы и др.).
ляется рентгенография кисти не менее чем в двух основных про- 2. Экстрамедуллярный — открытая репозиция и фиксация
екциях. В сомнительных случаях рентгеновские снимки произво- фрагментов накостным устройством (пластинки, винты, кольца
дятся в специальных проекциях, а также в сравнении со здоровой с термомеханической памятью и др.).
кистью. 3. Интра-экстрамедуллярный — открытая репозиция и фик-
От качества клинической диагностики зависит выбор рацио- сация фрагментов накостно-внутрикостными устройствами (бал-
нальной тактики и лечения переломов костей кисти. ки, пластинки, погружные фиксаторы с термомеханической па-
Лечение переломов костей кисти требует особой тщательности мятью и др.).
и точности сопоставления фрагментов на любом уровне повреж- 4. Чрезкостный — осуществляется спицами Киршнера посред-
дения. Если оставшееся смещение отломков по оси, по ширине на ством фиксации сломанной кости к соседним костям в различных
2—3 мм на каком-либо крупном сегменте (бедре, голени и др.) вариантах проведения спиц (параллельно, перекрестно, под уг-
будет несущественным и незаметным, то на кисти это приведет лом и др.).
к нарушению ее формы и функции. 5. Внеочаговый компрессионно-дистракционный — произво-
Способы лечения переломов костей кисти разнообразны дится аппаратами внешней фиксации различных конструкций
и подразделяются на консервативные и оперативные. По нашим (спицевые, стержневые, спице-стержневые, шарнирные и др.).
данным, способы консервативного лечения применялись в 54 % от 6. Ультразвуковая сварка, способ внутренней фиксации кост-
всех переломов, в 46 % случаев потребовалось оперативное лечение. ных фрагментов посредством склеивания их синтетическим клеем
С целью унификации названий различных способов лечения с ускоренной полимеризацией его ультразвуком.
переломов костей кисти предлагаем следующие определения 7. Костная пластика — применяется на кисти с целью заме-
и краткое содержание их задач. щения дефекта костной ткани и стимуляции сращения переломов.
Способы консервативного лечения: Наиболее эффективно использование костных аутотрансплантан-
1. Фиксационный — обезболивание, одномоментная репозиция тов (свободных, на питающей и сосудистой ножках).
(если перелом со смещением), внешняя фиксация различными мо- Каждый из перечисленных способов оперативного лечения пе-
делированными повязками ') на срок сращения, восстановитель- реломов костей кисти обладает своими показаниями, положитель-
ное лечение. ными и отрицательными свойствами.

В качестве внешней фиксации используются повязки: гипсовые, из поливика, Остеосинтез — соединение костных фрагментов с целью их сращения —
других быстротвердеющих пластмасс; стандартные шины из металла и др. Б. М. Э. 1959, т. 28, с. 15
консолидации более длительны, чем формирование контрактуры
смежных суставов. Общая нетрудоспособность удлиняется в свя-
зи с длительным восстановительным лечением (Андрусон М. В.
с соавт., 1986; Горячев А. Н. с соавт., 1988; Hastings, 1988 и др.).
Тем не менее.фиксационный способ, являясь традиционным,
широко применяется при переломах костей кисти без смещения,
вколоченных и после достигнутой репозиции фрагментов.
Экстензионный способ с использованием различных методов по-
степенного вытяжения утратил свои преимущества и применяется
редко — из-за сложности, осложнений, неэффективности, частого
несращения переломов (Богданов Е. А., 1974; Карева И. К-, 1984;
Неттов Г. Г., 1984; Усольцева Е. В., Машкара К- И., 1986 и др.).
Поэтому в лечении переломов костей кисти чаще, чем при
переломах костей других локализаций опорно-двигательного ап-
парата, применяются оперативные способы с целью достижения
стабильной фиксации фрагментов. Остеосинтез при переломах
костей кисти должен соответствовать анатомофункциональным
особенностям скелета кисти, отличаться атравматичностью, обла-
дать достаточной стабильностью, не ограничивать раннюю актив-
ную функцию суставов кисти и пальцев. При интрамедуллярном
остеосинтезе многие авторы используют спицы Киршнера, осо-
бенно при открытых переломах (Брянцева Л. Н., 1976; Нельзина
3. Ф., 1980; Новиков Н. В. с соавт., 1978; Рослова Э. П., 1973;
Скопиков В. П., 1985; Caviar, 1982; Chait et а!., 1981; Thakore,
1986 и мн. др.). В связи с несоответствием диаметра спицы и ко-
стно-мозгового канала не достигается достаточной стабильности.
Методика чрезсуставного проведения спиц несколько улучшает ста-
бильность, но ограничивает функцию смежного сустава. При пе-
реломах фаланг часто применяется техника остеосинтеза двумя пе-
рекрещивающимися спицами, а при переломах пястных костей —
чрезкостный остеосинтез спицами к соседним неповрежденным
пястным костям (Панфилов В. М., 1974; Копысова В. А., 1986;
Iselin, 1961; Lord, 1975; Mitz, 1981; Glasgow, 1981; Caviar, 1982;
Green, 1988 и мн. др.).
Рис. 2. Схема способов остеосинтеза костей кисти До настоящего времени для фиксации переломов костей кисти
применяются серкляжи шелком, капроном, проволокой, что не обес-
Анализ эффективности различных способов лечения переломов печивает надежной фиксации отломков (Чернавский В. А. с соавт.,
костей кисти, по данным литературы и собственным наблюдени- 1975; Охотский В. П. с соавт., 1976 и др.). Более стабильной фик-
ям, свидетельствует о том, что широко используются как консер- сацией обладает серкляж металлической проволокой с термоме-
вативные, так и оперативные способы лечения. Наиболее часто ханической памятью (Илюшенов В. Н., 1992). Перечисленные спо-
применяются традиционные способы. В частности, иммобилиза- собы внутренней фиксации требуют дополнительной наружной
ция гипсовой повязкой не обеспечивает достаточной для сраще- иммобилизации гипсовыми повязками.
ния неподвижности костных фрагментов. После достигнутой репо-
зиции нередко наблюдается вторичное смещение отломков. В ре- Для стабильного остеосинтеза трубчатых костей кисти широко
зультате отмечается замедленное или неправильное сращение, используются монокальные накостные пластинки с винтами сис-
или перелом не срастается, превращаясь в ложный сустав. Сроки темы АО и аналогичных устройств. Многие авторы отмечают ча-
стые осложнения накостного остеосинтеза: травматичность его За последние годы отечественными авторами предложено более
обусловлена широким обнажением кости для укладки пластинки, 20 вариантов аппаратов внешней фиксации для кисти. Наиболее
просверливанием кости в нескольких местах винтами, нарушени- известны из них аппараты М. В. Волкова и О. В. Оганесяна (1975),
ем двигательного аппарата кисти (сухожилий, суставов). Нередко A. Н. Горячева с соавт. (1982), Ю. Ю. Колонтая с соавт. (1983),
отмечаются осложнения в виде вторичного смещения фрагментов, B. Ф. Коршунова с соавт. (1983), М. В. Андрусона с соавт. (1984)
резорбции кости и расшатывания винтов, переломов и изгиба и мн. др. Общей особенностью перечисленных аппаратов является
пластинок [Cambell, 1979; Asche et al; 1982; Dabezies et al, 1986; монолокальность их применения при одном или нескольких одно-
Ford et al, 1987; Sternet al., 1987; Hastings, 1987; Green, 1988 и др.]. типных локализациях переломов, что ограничивает их возможно-
He исключается опасность некроза кости, нагноения, а также не- сти при большом разнообразии повреждений костей и суставов
кисти и их последствий.
обходимость повторного оперативного вмешательства для удале-
ния пластинок. Особенно технически сложно использование пла- Наибольшей универсальностью обладает комплект аппаратов
стинок при множественных переломах костей кисти в сочетании для кисти Г. А. Илизарова (1991). Серийный выпуск этих аппара-
с повреждением сухожилий, нервов, требующих одновременного тов не ограничивает возможности их использования в широкой
первичного восстановления. практике.
В последние годы на основе сплавов металлов с памятью фор- Основными критериями универсальности аппарата внешней
мы разработаны оригинальные способы стабильного остеосинтеза фиксации для кисти следует считать: простоту конструкции; взаи-
костей (Гюнтер с соавт., 1986; Котенко В. В., с соавт., 1991). мозаменяемость деталей и узлов; возможность обеспечить точную
Индивидуальные фиксаторы с термомеханической памятью нашли репозицию при любых вариантах смещения отломков; стабиль-
применение при переломах костей многих локализаций, в том ность управляемой фиксации (компрессии или дистракции); ин-
числе кисти [Битюгов И. А. с соавт., 1984—1990; Баранов М. Ю., дивидуальность использования в зависимости от локализации пе-
1988; Петров Л. Н., 1990; Илюшенов В. Н., 1992 и др.]. При косых релома; сохранность активной подвижности смежных суставов
(Стецула В. И. с соавт., 1987).
и винтообразных переломах используются кольцевидные фикса-
торы, при поперечных переломах трубчатых костей — скобооб- Литература последних лет богата описанием различных кон-
разные и интра-экстра-медуллярные устройства. струкций аппаратов внешней фиксации, способов их применения
Разнообразие форм фиксаторов позволяет осуществлять инди- при свежих открытых, огнестрельных, закрытых и множественных
видуальное применение, при этом обеспечивается жесткая стабиль- переломах костей кисти, при несросшихся переломах и ложных
ность и не требуется длительной наружной фиксации гипсом. суставах, при вывихах, контрактурах и анкилозах, врожденных
аномалиях развития кисти.
Отрицательным свойством данного способа остеосинтеза явля-
ется разовое использование. Фиксаторы, как правило, не удаляются, Подробно изучалась стабильность фиксации фрагментов костей
чаще врастают в костную мозоль. При чрезмерном сдавлении кисти различными устройствами как в клинике, так и в экспери-
костной ткани как кольцевидными, так и погружными фиксато- менте (Науменко Л. Ю., 1986; Копысова В. А., 1986; Головаха Н. Д.,
рами отмечается нарушение кровоснабжения кости с последую- 1987; Малеев М. В. с соавт., 1991; Fufe, 1979; Massengill et al.,
щими резорбцией или остеосклерозом, асептическим некрозом со 1979; Rayhack et al., 1984; Vanik et al., 1984; Belsky et al., 1984;
всеми последствиями. Поэтому для использования фиксаторов Jones, 1989 и др.). Сравнительная оценка показала преимущества
аппаратов стержневых конструкций перед спицевыми (по данным
с термомеханической памятью в широкой практике требуется оп- Frukman et al., (1989).
ределенная осторожность.
В лечении переломов костей кисти все более широкое приме- В нашей клинике также проводилось клиническое и экспери-
нение находит способ внеочагового остеосинтеза аппаратами ментальное исследования сравнительной стабильности различ-
внешней фиксации. Способ позволяет создать стабильность фраг- ными способами фиксации переломов трубчатых костей кисти.
ментов при сохранении активной функции смежных суставов, спо- Данные этих исследований опубликованы в печати. При трех ва-
собствуя улучшению функциональных результатов и укорочению риантах переломов пястных костей кисти (поперечных, косых,
сроков восстановительного лечения (Коршунов В. Ф., 1983; Ва- винтообразных) изучалась стабильность фиксации шестью спосо-
бами остеосинтеза (рис. 3).
сильев С. Ф. с соавт., 1984; Coster, 1984; Горячев А. Н. с соавт., 1985;
Бите Г. Р., 1985; Jurgen, 1987; Зеболдс С. С, 1989; Шихов А. А. I. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем Богданова.
с соавт., 1991 и др.). II. Чрескостный остеосинтез пястных костей спицами.
III. Спицевым аппаратом с параллельным проведением спиц.
IV. Спицевым аппаратом с перекрестным проведением спиц.
V. Стержневым аппаратом внешней фиксации.
VI. Спице-стержневым аппаратом.
В результате экспериментально-биомеханического исследования
на препаратах кисти человека установлено, что в момент стан-
дартной функциональной нагрузки (при сгибании и разгибании
пальцев) смещение костных фрагментов возникало в разной степе-
ни при всех способах остеосинтеза. Из пяти способов остеосинтеза
изолированных переломов пястных костей наименьшая подвиж-
ность фрагментов отмечалась при способах I, IV, V. Наибольшая
подвижность была при способах II и III. При множественных
переломах пястных костей жесткую стабильность фрагментов
создавал спице-стержневой аппарат (VI). Проведенное исследо-
вание подтвердило известное положение о том, что на условия
стабильно-функционального остеосинтеза аппаратами оказывают
влияние: деформативные свойства вводимых в кость спиц и стер-
жней; расстояние их введения от линии перелома и зажимов во
внешней опоре аппарата.
На основании клинико-экспериментальных данных о сравни-
тельной стабильности различных способов внеочагового остеосин-
теза, использования уже известных вариантов аппаратов внешней
фиксации (Илизаров Г. А., Андрусон М. В. с соавт., Горячев А. Н.
с соавт. и др.) нами был модифицирован комплект деталей по типу
универсального конструктора, из которых возможно компоновать
аппараты внешней фиксации: спицевые, стрежневые и спицестерж-
невые, в зависимости от локализации и видов перелома костей
кисти и их последствий (рис. 4).
Основными требованиями к функционально-стабильному осте-
осинтезу мы также считаем простоту конструкции, универсаль-
ность использования при любых переломах костей кисти, атравма-
тичность для анатомических структур кисти, возможность ранней
активной функции смежных суставов.
Краткий анализ способов лечения переломов костей кисти сви-
детельствует о том, что в настоящее время нет идеального, отве-
чающего всем требованиям. Все перечисленные способы имеют
«права гражданства» в хирургии кисти и применяются в зависи-
мости от условий, видов перелома, умения исполнителей, владе-
ния техникой того или иного способа лечения повреждения костей
кисти. Тем не менее, по многочисленным данным литературы,
наиболее положительно и объективно оценивается способ внеоча-
гового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Все более
расширяются создание оригинальных конструкций и использова-
ние их в практике. Однако следует отметить, что из всех тради-
Рис. 3. Варианты стабильного остеосинтеза пястных костей ционных способов лечения переломов костей кисти внеочаговый
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Переломы костей запястья составляют около 10 % всех пере-


ломов костей кисти и распределяются среди восьми костей в сле-
дующем соотношении: ладьевидная — 77,5 %; трехгранная —
7,3 %; полулунная — 5,8 %, головчатая — 4,0 %; большая мно-
гоугольная (трапеция)—3,2 %; крючковидная — 1,2 %; малая
многоугольная (трапециевидная) — 1,0; гороховидная — 0,4 %
случаев. В 18,5 % случаев переломы костей запястья отмечаются
одновременно с переломами лучевой кости, шиловидных отрост-
ков лучевой и локтевой костей, с переломами и вывихами других
костей запястья, пястья, фаланг пальцев.
Анатомия: запястье образовано восемью костями, располо-
женными в горизонтальной плоскости в два ряда. В проксималь-
ный ряд входят ладьевидная, полулунная, трехгранная и горохо-
видная кости; в дистальный — большая и малая многоугольные,
головчатая и крючковидная кости. Лучезапястный сустав образо-
ван сочленением лучевой, полулунной и ладьевидной костей. Лок-
тевая кость непосредственно не входит в лучезапястный сустав
и соединяется через хрящевой диск с трехгранной костью. Прокси-
мальный и дистальный ряды костей запястья в горизонтальной
плоскости образуют межзапястный (внутризапястный) сустав
(рис. 5). Дистальный ряд запястья сочленяется с костями пястья
запястно-пястными суставами I-V пальцев. .
Рис. 4. Универсальный конструктор внешней фиксации переломов В вертикальной плоскости кости запястья расположены в три
костей кисти
ряда или колонны (Navarro, 1919; Gilford et al., 1942; Kapandyi,
остеосинтез наиболее технически сложный и требует специального 1987). Центральная колонна образована головчатой и полулунной
обучения умению дифференцированно избирать индивидуальную костями, латеральная (лучевая) — ладьевидной и многоугольны-
методику остеосинтеза в зависимости от вида перелома, управлять ми, медиальная (локтевая)—трехгранной, крючковидной костя-
процессом консолидации и регенерации как в условиях компрес- ми запястья (рис. 6). Кости запястья вместе с основаниями пяст-
сии, так и дистракции. ных костей образуют вогнутость с ладонной стороны, создавая
Наш опыт использования способа внешней фиксации при пов- запястный канал, укрепленный ладонной и поперечной связками
реждениях костей и суставов кисти совпадает с мнениями многих запястья. Все кости запястья соединены между собой суставами
авторов, прогнозирующих ему широкое будущее в хирургии кисти. и прочным связочным аппаратом с различной степенью подвиж-
Вместе с тем в лечении переломов костей кисти не может быть ности. Весь связочный аппарат кистевого сустава в норме выпол-
стандартных решений. Каждая из 27 костей имеет свои особенно- няет стабилизирующую роль, препятствуя избыточным движени-
сти анатомического строения, кровоснабжения, функции. Пере- ям, удерживая связь между предплечьем, запястьем и пястьем.
лом любой из них имеет свой механизм смещения, свои условия Особенностью анатомического строения костей запястья явля-
к регенерации. Еще большим разнообразием и сложностью отли- ется то, что они лишены надкостницы и, за исключением точек
чаются множественные, открытые и сочетанные повреждения костей прикрепления связок, покрыты суставным гиалиновым хрящем.
кисти требующие индивидуальных тактики и лечения. Поэтому По данным Sattler (1961), поверхность ладьевидной кости на 52 %
в дальнейшем, на основании данных литературы и собственных покрыта хрящем, остальные кости запястья окружены хрящем от
наблюдений, будет представлено лечение переломов костей кисти 16 до 49 % их поверхности. Это, с одной стороны, обеспечивает
и их последствий по локализациям: запястья, пястья и фаланг гладкость их поверхности, физиологическую подвижность, а с
пальцев. другой — ограничивает внутрикостный кровоток и регенерацию.
при толчке по вертикальной оси кисти. Очень редко наблюдается
сгибательный механизм повреждения костей запястья.
Чрезмерное механическое воздействие приводит к первичному
нарушению целости костей, связок, а вторичное смещение фраг-
ментов обусловлено воздействием мышц синнергистов и антого-
нистов, удерживающих и усиливающих первичное смещение на
месте перелома.
Хотя к костям запястья не прикрепляется ни одного сухожи-
лия, ни одной мышцы, запястье является «мостом», через кото-
рый перекидывается мощный каскад мышц предплечья: 12 сги-
бателей с силой напряжения в 4,613 кг/м, 10 разгибателей —
в 1,945 кг/м, лучевого отведения — в 0,793 кг/м, локтевого откло-
нения — в 0,6 кг/м [Steindler]. Мышечное напряжение усиливает
смещение фрагментов, создавая компрессию и дисконгруентность
Рис. 5. Суставы запястья: Рис. 6. Схема вертикальных колонн в суставах запястья. Для повреждения каждой из костей запя-
А — лучезапястный; В — межзапястный; С — запяст- запястья:
нопястный 1 — латеральная (лучевая); 2 — центральная; 3 —
стья, кроме общего, характерен свой механизм смещения, обус-
медиальная (локтевая) ловленный индивидуальным строением и положением ее в общей
структуре кистевого сустава.
Функция. Раньше считалось, что основная амплитуда движе-
ний кисти осуществляется за счет лучезапястного сустава. Одна-
ко к настоящему времени установлены новые данные о биомеха- Ладьевидная кость
нике кистевого сустава, свидетельствующие о том, что около по-
ловины свободы движений кистевого сустава достигается Переломы ладьевидной кости, как отмечалось, составляют более
межзапястньш суставом и другими суставами запястья. Анато- 70 % от всех переломов костей запястья и около половины их не
мическую форму кистевого сустава можно рассматривать как срастается. Пожалуй, в скелете человека не найдется ни одной
многозвеньевую систему, состоящую из вертикальных и горизон- кости, которой было бы больше посвящено диссертаций, статей
тальных звеньев, функционирующих в тесной взаимосвязи, обес- и других научных исследований. Ладьевидная кость запястья
печивая сложную биомеханику кистевого сустава и осуществляя изучена со всех сторон: анатомии, функции, частоты и механиз-
семь степеней свободы движений: сгибание (85—90°), разгибание мов перелома, регенерации, причин ее несращения, несмотря на
(70—80°), аддукция (45—50°), абдукция (15—12°), супинация — применение самых различных способов лечения. В литературе
(65—70°), пронация (85—90°), суммарная ротация (140—160°). последних лет приводятся многочисленные сведения о низкой эф-
Нарушение хотя бы одного звена кистевого сустава в результате фективности многих применяющихся, известных способов лечения
травмы или заболевания неизбежно приводит к различным нару- переломов ладьевидной кости. И, вероятно, многие испытывали
шениям функции — ограничению свободы движений или к неста- неудовлетворение от результатов лечения повреждений ладьевид-
бильности сустава. ной кости.
Механизм повреждения. Травма костей запястья может прои- На основании данных литературы можно выделить главные
зойти в момент любого функционального положения кисти в ре- мнения ученых о причинах несращения переломов ладьевидной
зультате прямого чрезмерного механического воздействия, после кости. К ним относится врожденное неполное или полное расщеп-
которого наблюдаются множественные переломы костей. Однако ление ладьевидной кости, являющееся причиной частых перело-
чаще травма костей запястья происходит в результате непрямого мов при незначительной травме ( Cotta, 1961; Consolo, 1962; Та-
механизма травмы, и здесь срабатывает подсознательный меха- лышинский Р. Р., 1961 и др.). Высокой мобильностью и субто-
низм защиты: люди чаще всего падают с упором на разогнутую тальным покрытием ладьевидной кости гиалиновым хрящем
кисть. Поэтому наиболее типичным для костей кисти является объяснил частоту повреждения и несращения (Sattler, 1961); дли-
непрямой механизм повреждения: разгибательный, разгибательно- тельной травматизацией у работающих с механической пилой
абдукционный, разгибательно-аддукционный, компрессионный — (Horvath et al., 1969); с компрессорами в горной и тяжелой про-
мышленности (Nyakas, 1961). Большинство современных авторов ный, внутрисуставной полюс ладьевидной кости, покрытый гиа-
основной причиной частых переломов ладьевидной кости склонны линовым хрящем, чаще всего лишен кровеносных сосудов (рис. 8).
считать особое анатомическое строение и сложную роль ее в би- В зависимости от варианта индивидуального кровотока и уровня
омеханике кистевого сустава. Главной причиной замедленного перелома ладьевидной кости возможен различный исход — реге-
сращения, несращения, ложного сустава, асептического некроза, нерация или асептический некроз, чаще всего проксимального
кистозной дистрофии ладьевидной кости считается ограниченный фрагмента.
внутрикостный кровоток в результате травмы. Больше всего исс-
ледований посвящено способам лечения повреждений ладьевид-
ной кости, однако данные последних лет не отличаются особой
новизной.
Анатомия. Ладьевидная кость расположена почти вертикально
в проксимальном ряду запястья в латеральной лучевой колонне,
сочленяется с суставными поверхностями лучевой, полулунной,
большой многоугольной и головчатой костями. Ладьевидная и го-
ловчатая кости, сочленяясь боковыми поверхностями, перекрывают
межзапястный сустав, обеспечивая относительную стабильность
в нем. С тыльной стороны в проксимальном отделе ладьевидная
кость с лучевой соединена прочной лучеладьевидной связкой;
в дистальном отделе — с боль- Рис. 8. Варианты кровоснабжения ладьевидной кости и нарушения его при пере-
шой многоугольной костью; ломах
с локтевой стороны — с полу-
лунной и головчатой костями. Механизмы перелома ладьевидной кости разнообразны. В лю-
С ладонной стороны ладьевид- бом функциональном положении кисти и кистевого сустава при
ная кость фиксирована и отде- чрезмерном прямом или непрямом механическом воздействии мо-
лена от запястного канала его жет произойти повреждение ладьевидной кости. Однако для пе-
прочной задней стенкой, и ук- реломов ладьевидной кости чаще характерен непрямой механизм
репляющей кости запястья — травмы. Разгибательный — с упором на разогнутую кисть, когда
ладонной лучезапястной связ- тыльным краем лучевой кости раскалывается ладьевидная кость
кой. Анатомическое расположе- в сагиттальной плоскости, преимущественно на уровне средней
ние ладьевидной кости таково, трети. При этом проксимальный фрагмент ее смещается в ладон-
что окруженная почти со всех ном, а дистальный — в тыльном направлении (рис. 9).
сторон хрящем, она участвует Разгибательно-абдукционный — с упором на разогнутую
в сложной биомеханике кисте- кисть и лучевым отведением. При этом шиловидный отросток лу-
Рис. 7. Схема функционального ладье- вого сустава в целом, а также чевой кости как бы расклинивает ладьевидную кость во фрон-
видно-трапецио-пястного блока I паль-
ца (Bunnell) в совершении амплитуды вра- тальной плоскости. При этом проксимальный фрагмент ее смеща-
щательных движений большого ется в локтевом направлении. Такой механизм травмы нередко
пальца. Ладьевидная кость вместе с большой многоугольной состав- сопровождается отрывным переломом шиловидного отростка лок-
ляют единый костно-суставной функциональный блок (Bunnell, тевой кости, возникают нестабильность в мезжапястном суставе
1948) (рис. 7). и диастаз между фрагментами ладьевидной кости (рис. 10).
Что касается локального кровоснабжения ладьевидной кости, Компрессионный механизм вколоченного перелома ладьевид-
то, по мнению многих авторов, степень его различна. Основным ной кости возникает при воздействии механической силы по про-
источником внутрикостного кровотока в 60—65 % случаев явля- дольной оси с упором на головки I—III пястных костей в нейт-
ется ветвь лучевой артерии, входящая в дистальный полюс ладь- ральном положении кистевого сустава (торцовый удар). При этом
евидной кости. В 35—40 % имеют место анастомозы из системы наблюдается вколоченный (стабильный) перелом без разобщения
локтевой артерии через лучеладьевидную связку, а проксималь- фрагментов ладьевидной кости.
смещения. Рекомендуемые сроки длительной фиксации, до 3—
6 месяцев, опасны контрактурой суставов и остеодистрофией ко-
стей кисти.
Клиника и диагностика повреждений ладьевидной кости
сложны и сопровождаются ошибками в 32—38 % случаев. Это свя-
зано с тем, что сравнительно высок процент вколоченных перело-
мов, без признаков первоначального смещения фрагментов, которые
трудно диагностировать даже по рентгеновским снимкам. И толь-
ко спустя 3—4 недели на месте перелома возникают резорбция,
Остеопороз, фрагментация и клинические признаки повреждения
ладьевидной кости. Значительная часть диагностических ошибок
приходится на некачественные рентгеновские снимки и недоста-
точную квалификацию врачей.
При свежих повреждениях кистевого сустава диагностика на-
чинается с уточнения механизма травмы. Резкая нагрузка на
Рис. 9. Разгибательный механизм пере- Рис. 10. Разгибательно-абдукционный кисть в положении разгибания, лучевого отведения или торцовый
лома ладьевидной кости механизм перелома ладьевидной кости «боксерский» удар кистью должны привлечь внимание при нали-
чии следующих клинических симптомов: локальной боли в проек-
ции ладьевидной кости; умеренной отечности; иногда гематомы
в области «анатомической табакерки»; болезненности при осевой
нагрузке на I-II пястные кости; ограничении амплитуды движе-
ний — лучевой и локтевой девиации кисти, сгибания, разгибания,
супинации и пронации в сравнении с неповрежденной кистью.
Диагноз уточняется обзорными рентгеновскими снимками в пря-
мой и профильной проекциях. При полном (нестабильном) пере-
ломе ладьевидной кости с диастазом и смещением фрагментов
обычно хорошо видны линия излома и вид смещения. Нестабиль-
ные переломы ладьевидной кости наблюдаются в 45—50 % случаев
при свежей травме. При неполном или вколоченном (стабильном)
переломе без смещения фрагментов по первичным рентгеновским
снимкам возникает сомнение. По данным сравнительной рентгено-
графии удается отметить различия в костной структуре, в положе-
нии ладьевидной кости по отношению к другим костям запястья
и отвергнуть или предположить вид повреждения ладьевидной
Рис. 11. Линии перелома ладьевидной кости: 1 — поперечная, кости. Если сомнения остаются, то, при наличии перечисленных
2 — косопоперечная, 3 — косая.
выше локальных клинических симптомов, рациональна отсрочен-
По линии перелома тела ладьевидной кости различаются: по- ная диагностика. После фиксации кистевого сустава гипсовой по-
перечные (60 %), косопоперечные (34 %) и косые (6 %) (рис. 11). вязкой в течение 3—4 недель производится контрольная рентге-
Если учесть, что перечисленные механизмы переломов ладье- нография. По изменению структуры кости (Остеопороз, резорб-
видной кости являются превалирующими, то становится ясно, что ция, диастаз) окончательно устанавливается диагноз.
давно рекомендованный и широко применяемый в практике способ Переломы ладьевидной кости необходимо дифференцировать
фиксации гипсовой повязкой в положении тыльного разгибания от врожденной аномалии в виде неполного расщепления, встречаю-
и лучевого отведения кисти с захватом головок I—V пястных ко- щегося у 2—3 % и полного — у 0,5—1,0 % людей. Такие пациенты
стей фактически воспроизводит механизм травмы и препятствует обращаются с жалобой на умеренную боль в кистевом суставе
сопоставлению и стыку фрагментов, удерживая их в состоянии после незначительной травмы (Cotta, 1961). Дифференциальная
диагностика проводится на основании следующих признаков: отсут- В первые 2—3 месяца после перелома наблюдаются боли с огра-
ствия типичного механизма травмы: наличия симметричной двух- ничением функций кистевого сустава и пятнистый Остеопороз
сторонней аномалии ладьевидной кости; гладкости контуров ли- с расширением диастаза между костными фрагментами. После
нии — разобщения с ободком склероза встречных замыкательных 5—6 месяцев происходят сглаживание и округление линий пере-
поверхностей фрагментов, как правило, на уровне середины кости; лома, нередко образуется кистовидный дефект губчатой кости,
отсутствия ограничения функций кистевого сустава. Амплитуда формируются остеосклероз и асептический некроз преимущест-
движений может быть даже избыточной. Для врожденного рас- венно проксимального фрагмента. Болевой синдром при сформиро-
щепления ладьевидной кости характерно наличие других призна- вавшемся ложном суставе связан не только с локальной подвиж-
ков дисплазии: гипоплазии мышц тенара, I пястной, большой ностью фрагментов, но и нарастающим деформирующим артрозом
многоугольной костей и др. и ограничением амплитуды движений в лучезапястном и межза-
В детском и юношеском возрасте переломы ладьевидной кости пястном суставах.
встречаются у одного на 50—60 взрослых пациентов и имеют сле- В редких случаях пациенты не отмечают резкой боли и развив-
дующие особенности: не сопровождаются выраженной клиниче- шийся псевдоартроз ладьевидной кости не ограничивает функции
ской симптоматикой, расцениваются как ушибы и часто своевре- кисти и трудоспособности.
менно не диагностируются. Возникают в период неполного замы- Свежие переломы ладьевидной кости необходимо дифферен-
кания зон роста, чаще всего в средней трети ладьевидной кости. цировать от патологических, связанных с патологической пере-
Несмотря на хорошее кровообращение, переломы часто не сра- стройкой костной структуры (киста, костный ганглий и др.).
стаются и формируются ложные суставы [Consolo, 1961; Талы- Лечение свежих переломов ладьевидной кости проводится
шинский Р. Р., 1961 и др.]. традиционным консервативным фиксационным способом, как ре-
Переломы ладьевидной кости могут быть как изолированны- комендовалось от Fridrich (1903), Bochler (1929) до многочислен-
ми, так и в сочетании с переломами лучевой, локтевой, многоуго- ных современных авторов. Известно, что при стабильных перело-
угольной и других костей запястья. Описаны редкие случаи одно- мах без смещения фрагментов после фиксации гипсом ладьевид-
временного перелома ладьевидной и головчатой костей ная кость срастается в 94—98 % случаев (Russe, 1960; London,
[Hohenbelicher, 1976), а также в сочетании с вывихом полулунной 1961; Ашкенази А. И., 1990 и др.). Сращение нестабильных пере-
кости (повреждение де-Кервена ) (рис.12). ломов со смещением фрагментов ладьевидной кости зависит от
локализации и сроков иммобилизации. Различают переломы ди-
стальной трети — в 15 %; средней — в 70 % и проксимальной —
в 15 % случаев. Чем проксимальней линия перелома, тем меньше
шансов на сращение ладьевидной кости.
Традиционный консервативный способ лечения свежих перело-
мов ладьевидной кости состоит в фиксации кистевого сустава цир-
кулярной гипсовой повязкой с разгибанием кисти под углом 25°,
лучевым отведением до 20° в положении среднем между прона-
цией и супинацией. Классическая гипсовая повязка накладывается
от верхней трети предплечья с фиксацией головок II—V костей
и пястно-фалангового сустава I пальца (рис. 13). Для наилучшей
стабильности Thomadis (1973) фиксирует гипсом локтевой сустав
под углом 90° и I палец до средины дистальной фаланги. Сроки
фиксации варьируют от 6 недель до 3-6 месяцев. Сращение ладь-
Рис. 12. Перелом ладьевидной и головчатой костей (1); перелом ладьевидной и вы-
евидной кости, по данным разных авторов, колеблется в пределах
вих полулунной костей (2) от 25—98 %. Наименее благоприятны для сращения косые пере-
ломы в проксимальной трети ладьевидной кости.
Дифференцировать от свежих несросшиеся переломы и ложные Длительная фиксация гипсом чревата многими отрицатель-
суставы ладьевидной кости следует не только по срокам от момента ными последствиями: тугоподвижностью и контрактурами суста-
травмы, но и по клиническим и рентгенологическим признакам. вов, атрофией мышц кисти, остеопорозой, кистозной перестройкой
Рис. 13. Традиционный способ иммо- фрагменты ладьевидной кости (McLanghlin, 1954; Воронцов А. В.,
билизации при переломе ладьевидной 1965; Анисимов В. Н., 1968; Wilchelm et al., 1974 и др.). Чаще
всего используются металлические винты системы АО и анало-
гичных конструкций, а также винты из синтетических материалов
конструкции Гейне, Герберта и др. (Schaw, 1987; Van der Maren
et al., 1989). После остеосинтеза винтами с компрессией сраще-
ние ладьевидной кости отмечалось в 80—85 % случаев с вос-
становлением трудноспособности через 4—6 месяцев (Wilchelm,
Hartmann, 1974).
При ложных суставах и несросшихся переломах с явлениями
дистрофии фрагментов, наличии диастаза применяются различные
способы костной аутопластики губчатой и компактной костями.
Приведем технику некоторых вариантов костной пластики.
Техника костной пластики Matti, 1936. Из тыльно-лучевого
доступа в зоне «анатомической табакерки» обнажается ладьевид-
костей и др. Гипсовые повязки не обеспечивают достаточной не- ная кость на месте перелома. При локтевом отведении кисти из
подвижности фрагментов ладьевидной кости, часто разрушаются, обоих фрагментов острой ложечкой удаляются рубцовая ткань
требуют замены. Кроме того, далеко не все пациенты выдержи- и губчатая кость. Создаются две встречные полукруглые ниши,
вают длительную фиксацию и сами подрезают или снимают по- которые плотно заполняются губчатой костью, взятой из гребня
вязки, особенно молодые мужчины, у которых чаще всего наблю- подвздошной кости. Срок фиксации гипсовой повязкой в преде-
даются переломы ладьевидной кости. лах 4—5 месяцев.
Традиционный фиксационный способ лечения нестабильных пе- Техника костной пластики Russe, 1951. Из ладонного досту-
реломов ладьевидной кости с длительным выключением руки из па, снаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти обнажается
активной функции неэкономичен и не дает гарантии на сращение. место перелома. Долотом сбиваются склерозированные участки,
В связи с этим в последние годы при нестабильных свежих пере- заготавливается костный паз через оба фрагмента, в который
ломах ладьевидной кости все чаще применяется способ оператив- плотно укладывается губчато-компактный аутотрансплантат из
ного лечения [Riess, 1967; Herbert et al., 1984; Анисимов В. Н., 1985; гребня подвздошной кости. Длительность фиксации гипсовой по-
Van der Maren et al., 1989 и др.). Следует отметить, что в широ- вязкой 12—16 недель. Анализируя собственные результаты лече-
кой практике до последнего времени оперативное лечение приме- ния 22 больных, Russe (1960) получил консолидацию в 20 случаях
няется в основном при несросшихся переломах, ложных суставах с полным восстановлением функции. Mulder (1962), используя эту
и асептическом некрозе ладьевидной кости. За многие годы, по технику, получил сращение ладьевидной кости у 31 из 34 больных;
данным литературы, предложено много различных способов опе- Mechat et al. (1979) получили сращение в 95 % случаев.
ративной техники, некоторые из них имеют историческое значе- Техника костной пластики Шелухина П. И. и Герасимова А. Г.,
ние, но многие применяются и в настоящее время. Все известные 1969. Из тыльно-лучевого доступа обнажается место перелома
операции на ладьевидной кости можно условно разделить на ра- ладьевидной кости, удаляются рубцовые и склерозированные
дикальные и паллиативные. ткани, при этом увеличивается диастаз между фрагментами. Для
К радикальным относятся все вмешательства с целью восста- восстановления формы кости авторы используют вставочные, рас-
новления структуры кости, ее естественной формы и функции. клинивающие компактные трансплантаты в виде пластинок тол-
При несросшихся переломах без признаков деструкции ладьевид- щиной 5 мм из гребня подвздошной кости. Авторы достигли сра-
ной кости чаще всего производится остеосинтез фрагментов. щение в 36 из 40 случаев.
В качестве фиксаторов используются различные нити, проволока, В последующем многими авторами были внесены некоторые
спицы Киршнера, костные и пластмассовые штифты, скобки из модификации в технику операций Matti, Russe. Riess (1967) для
металла с термомеханической памятью и др. Наибольшее при- расширения доступа к ладьевидной кости и декомпрессии ее удли-
знание в практике получил остеосинтез винтами различных конст- нял сухожилие лучевого сгибателя кисти, производил фрезой более
рукций, позволяющий стабильно фиксировать и компрегировать полную резекцию склерозированных тканей, и замещал дефект
более крупным трансплантатом, достигнув сращения ладьевид- нов А. Ф. с соавт., 1984 и др.). Недостатками этой операции яв-
ной кости у 60 из 78 оперированных пациентов. ляется нарушение конгруентности сустава, приводящее к неста-
Wilchelm, Sperling (1963) применяли технику центрального бильности и прогрессирующему деформирующему артрозу.
штифтования фрагментов ладьевидной кости кортикальными А. М. Лавруков (1992) предложил модифицированную технику
трансплантатами из локтевой кости, используя широкий дугооб- декомпрессионной остеотомии лучевой кости. Суть ее состоит
разный доступ с пересечением сухожилия лучевого сгибателя ки- в клиновидной резекции субкортикального слоя у основания ши-
сти и перевязкой радиальных ветвей лучевой артерии. Аналогич- ловидного отростка с последующим надломом кортикальной пла-
ную технику штифтования кортикальным трансплантатом с хоро- стинки и фиксацией укороченного шиловидного отростка П-об-
шим результатом использовали Zolezer et al., (1967). разной скобкой. По мнению автора, это сохраняет суставной
Техника цилиндрической костной хрящ, чем предупреждается деформирующий артроз.
аутопластики ладьевидной кости При асептическом некрозе одного или обоих фрагментов ладье-
и различных артродезов костей за- видной кости применяется протезирование. Carter et al. (1989)
пястья предложена А. И. Ашкенази сообщают об аллопластике проксимального фрагмента ладьевид-
(1990). Через тыльный или тыльно- ной кости с удовлетворительным ближайшим результатом в 6 из
лучевой доступ обнажается ладье- 8 случаев. Полное замещение ладьевидной кости протезами
видная кость, производится коррек- из плексиглаза, акрила, силастика сообщают многие авторы
ция положения отломков. Затем на (Pachalski et al., 1963; Agner, 1963; Pagany et al., 1979 и др.),
месте перелома, в тыльно-ладонном отмечая положительные ближайшие результаты с последую-
направлении цилиндрической фрезой щими отторжением и тяжелым прогрессирующим деформирующим
диаметром 7—8 мм высверливается артрозом.
склерозированная ткань. В образо- Операцией выбора является удаление некротизированного
вавшейся трубчатый дефект между проксимального фрагмента ладьевидной кости, что неизбежно на-
фрагментами внедряется расклини- рушает конгруентность сустава, усиливает лучевое отклонение
вающий костный аутотрансплантат, кисти и деформирующий артроз. Операцией выбора можно на-
Рис. 14. Способ цилиндрической взятый из гребня подвоздошной кости звать артродез лучезапястного сустава при выраженном дефор-
костной пластики ладьевидной при помощи цилиндрической фрезы
кости (Ашкенази) мирующем артрозе с постоянным болевым синдромом.
диаметром 9—10 мм (рис. 14). По данным ряда авторов (Russe, 1960; London, 1961; Mulder,
Технику микрохирургической реваскуляризации ладьевид- 1968; Mehdi et al., 1979; Greene et al., 1984 и др.), сращение
ной кости погружением в нее сосудов с тыла кисти разработали ладьевидной кости в целом достигалось в 82—94 % случаев.
И. Г. Гришин и М. Г. Диваков (1982). А. И. Ашкенази (1990) считает, что при свежих стабильных, без
Для репозиции и сращения фрагментов ладьевидной кости смещения фрагментов и вколоченных переломах с непрерывной
применяются аппараты внешней фиксации (Малыгин Г. Д., 1979; фиксацией циркулярной гипсовой повязкой в течение положен-
Коршунов В. Ф., Козлов И. А., 1980 и др.). ного срока, ладьевидная кость срастается в 100 % случаев. А что
Паллиативные оперативные вмешательства применяются при в широкой практике?
застарелых ложных суставах, асептическом некрозе фрагментов Мы провели ретроспективный анализ лечения больных, посту-
ладьевидной кости, деформирующем остеоартрозе лучезапястного пивших в клинику с последствиями переломов ладьевидной кости
сустава с постоянным болевым синдромом и ограничением функ- (несросшимися, ложными суставами, асептическим некрозом про-
ции кистевого сустава. Суть паллиативных операций не в восста- ксимального фрагмента), ранее лечившихся в различных лечеб-
новлении ладьевидной кости, а в ликвидации последствий пере- ных учреждениях. Оказалось, что при первичном обращении со
лома: болевого синдрома и ограничения функции. При деформи- свежей травмой допускались ошибки тактического, диагностиче-
рующем лучеладьевидном артрозе с целью декомпрессии издавна ского и лечебного характера. Независимо от линии уровня пере-
применяется различная техника резекции шиловидного отростка лома, характера смещения фрагментов проводился один способ
лучевой кости, разработанная Barnard, Stubbin (1948) и исполь- лечения — фиксация стандартной гипсовой повязкой на срок от
зуемая многими авторами с различной степенью успеха (Mazet, 6 до 12 недель. Рентгеновский контроль после снятия гипсовой
1960; Кузьмин К. П., 1965; Кош, 1966; Каплан А. В., 1979; Крас- повязки, как правило, не проводился и только при повторном
обращении с жалобами на непроходящие боли и ограничение
функции устанавливался факт несращения ладьевидной кости. кости в средней трети (65 % ) . Стабильные переломы (без смеще-
Эти пациенты поступали в стационар в поздние сроки от 8 мес. ния и вколоченные) срастаются в течение 6—8 недель. Переломы
до 7 лет от момента травмы. дистальной трети встречаются реже (25 %), с консолидацией
в течение 10 недель; еще реже отмечаются косые переломы про-
Всем больным в зависимости от показаний проводилось опера- ксимальной трети ладьевидной кости (15 %), которые, несмотря
тивное лечение: при несросшихся переломах ладьевидной кости — на длительную фиксацию, заканчиваются асептическим некрозом
остеосинтез компрегирующим винтом, аппаратом внешней фикса- проксимального фрагмента. Известно, что нестабильные перело-
ции; при ложных суставах — костная аутопластика врезными мы ладьевидной кости (со смещением фрагментов, с диастазом),
и расклинивающими губчато-кортикальными трансплантатами; несмотря на большие сроки внешней фиксации гипсовыми повяз-
при асептическом некрозе — удаление проксимального фрагмен- ками, как правило, не срастаются и сопровождаются дистрофией
та ладьевидной кости. Изучение отдаленных результатов лечения фрагментов.
в сроки от 2 до 8 лет показало, что сращение ладьевидной кости
при несросшихся переломах достигнуто в 48 % случаях; ложных Общеизвестно, что в широкой практике при всех свежих пере-
суставах — только в 26 %. У всех пациентов со сращением фраг- ломах ладьевидной кости традиционно применяется консерватив-
ментов, без сращения и после удаления проксимального фрагмента ный способ лечения при помощи фиксации кистевого сустава
общий клинический результат: деформирующий остеоартроз луче- классической гипсовой повязкой в положении разгибания и луче-
запястного сустава с ограничением функции и болевым синдро- вого отведения кисти. Как упоминалось выше, таким положением
мом различной интенсивности. и фиксацией кисти воспроизводится механизм перелома ладье-
видной кости. При этом не устраняется давление на фрагменты
Особое внимание мы уделяли реабилитации этих больных, про- со стороны тыльного края и шиловидного отростка лучевой кости
водя два раза в год курсы консервативного физиотерапевтическо- и поддерживается их первоначальное смещение по ширине и под
го лечения, что позволяло сохранять трудоспособность в профес- углом. Поэтому, учитывая типичный экстензионно-абдукционный
сиях, не требующих больших нагрузок. Некоторые пациенты, по- механизм перелома ладьевидной кости, широко рекомендуемый
теряв надежду на излечение, не обращаются за помощью, терпят традиционный способ фиксации не может считаться рациональным.
боль и меняют профессию.
Таким образом, объективно оценив отдаленные результаты ле- Наиболее физиологичной будет фиксация кистевого сустава
чения свежих переломов ладьевидной кости и их последствий, мы в нейтральном положении, среднем между пронацией и супина-
цией, с оппозицией большого пальца к остальным. В этом поло-
сочли рациональным конкретизировать тактику и выбор способа жении устраняется давление на фрагменты со стороны лучевой
лечения различных повреждений ладьевидной кости. кости, а лучеладьевидная и ладьевиднотрапециевидная связки,
В зависимости от характера перелома ладьевидной кости находясь в физиологическом натяжении, способствуют устране-
запястья, все повреждения мы условно разделили на следующие нию углового смещения и сопоставлению фрагментов ладьевид-
группы. ной кости.
I. Свежие переломы:
а) без смещения (стабильные); Техника иммобилизации: гипсовая, моделированная, беспод-
б) со смещением (нестабильные). кладочная циркулярная повязка накладывается от верхней трети
II. Несросшиеся переломы: предплечья до головок II—V пястных костей. Последние остают-
а) без дистрофии; ся свободными, так как II—V пястно-фаланговые суставы не яв-
б) с дистрофией фрагментов. ляются смежными для ладьевидной кости. Большой палец, в по-
III. Ложные суставы: ложении оппозиции к остальным, фиксируется до средней трети
а) без асептического некроза; проксимальной фаланги, так как ладьевидная, большая много-
б) с асептическим некрозом фрагмента. угольная, I пястная кости и I пястно-фаланговый сустав образуют
IV. Деформирующий артроз. единую лучевую функциональную колонну (рис. 15).
Для выбора индивидуальной тактики, лечения и прогнозиро- Лечение переломов ладьевидной кости по группам.
вания исхода различных видов перелома ладьевидной кости чрез- I группа:
вычайно важное значение имеет точная диагностика. Известно, а) свежие переломы ладьевидной кости (стабильные) лечатся
что чаще всего наблюдаются поперечные переломы ладьевидной консервативным фиксационным способом с иммобилизацией гип-
совой повязкой в нейтральном положении, описанном выше.
Рис. 15. Иммобилизация при
переломах ладьевидной и дру-
гих костей запястья

Средний срок фиксации 8—10 недель. При сомнительных перело-


мах ладьевидной кости используется аналогичный способ фикса-
ции, но через 3—4 недели производится контрольная рантгеног-
рафия и устанавливается наличие или отсутствие данных о пере-
ломе.
Если перелом не подтверждается, то фиксация прекращается.
При наличии признаков перелома иммобилизация продолжается Рис. 16. Свежий нестабильный
перелом ладьевидной кости (1,2);
до 8—10 недель; после остеосинтеза спицами (3)
б) свежие переломы ладьевидной кости (нестабильные). Произ-
водят репозицию легким вытяжением за большой палец и фикса-
цию гипсовой повязкой в нейтральном положении, описанном II группа. Несросшиеся переломы ладьевидной кости подле-
выше. Через 3—4 недели производят контрольный рентгеновский жат оперативному лечению:
снимок и, если обнаруживаются диастаз и дистрофия костных а) без дистрофии костной структуры возможен открытый остео-
фрагментов, не выжидая сроков фиксации, больным рекоменду- синтез компрегирующим винтом, скобками с термомеханической
ется оперативное лечение. памятью или закрытый — аппаратами внешней фиксации (рис. 18);
Учитывая низкий процент консолидации переломов с диаста- б) при дистрофии, диастазе фрагментов наиболее рациональ-
зом и угловым смещением, мы считаем рациональным раннее опе- на костная аутопластика любым из способов: врезными, раскли-
ративное лечение свежих переломов ладьевидной кости: первич- нивающими трансплантатами с использованием дополнительной
ный остеосинтез компрегирующим винтом в течение первых трех внутренней или внешней фиксации аппаратами, гипсовой повяз-
недель от момента травмы. В качестве внешней фиксации ис- кой и др. (рис. 19).
пользуется гипсовая повязка в нейтральном положении до сра- III группа. Ложные суставы ладьевидной кости с болевым
щения кости (рис. 16). синдромом и нарушением функции в принципе подлежат опера-
» Вопрос о сращении ладьевидной кости решается по рентгено- тивному лечению:
вским снимкам: при сращении определяются переход костных ба- а) при отсутствии асептического некроза фрагмента возможна
лочек, затушевывание линии перелома, восстановление костной костная аутопластика;
структуры. При отсутствии сращения—расширение диастаза, б) при наличии асептического некроза проксимального фраг-
наличие дистрофического пятнистого остеопороза или остеоскле- мента операциями выбора являются удаление некротизированного
роза одного из отломков ладьевидной кости (рис. 17). фрагмента без замещения или с замещением его дефекта ауто-
или аллотрансплантатами (рис. 20).
Рис. 18. Остеосинтез несросшегося перелома ладьевидной кости
чрезкостным аппаратом Малыгина (1 — 2)

Рис. 17. Остеопороз ладьевид-


ной кости на месте перелома
(1); остеосклероз проксимально-
го фрагмента (2); кистозная дис-
трофия отломков на месте пере-
лома (3)

IV группа. Деформирующий артроз с постоянным болевым


синдромом, значительным ограничением функции кистевого суста-
ва — следствие стойких последствий перелома и неудачных раз-
личных способов лечения (рис. 21).
Методом выбора может быть оперативное или консервативное
лечение. Из оперативных вмешательств применяются различные
способы резекции шиловидного отростка лучевой кости. Эти опе-
рации не приводят к стойкому эффекту в связи с нарушением
конгруентности сустава и прогрессированием деформирующего Рис. 19. Несросшийся перелом ладьевидной кости (1); костная
пластика врезным кортикальным аутотрансплантатом (2)
артроза. Операциями выбора можно считать различные способы
артродеза: лучеладьевидного, лучезапястного суставов и др. Спо-
собствуя стабильности кистевого сустава, уменьшению болевого
синдрома, артродез значительно снижает динамические показа-
тели лучезапястного сустава.
В ряде случаев при последствиях перелома ладьевидной кости
альтернативой может быть консервативное лечение. Восстано-
вительное лечение следует проводить два раза в год в виде кур-
сов физиотерапии (грязи, электролечение, внутритканевая или
накожная электростимуляция и др.), способствующих улучше-
нию локального кровотока и дающих противоболевой эффект.
При обострении синовита с успехом применяются ультразвук
с гидрокортизоном, а также внутрисуставное введение кортико-
стероидов (кеналог, гидрокортизон). При выраженном болевом
синдроме возможна рентгенотерапия, малыми, противоболевыми
дозами.
Для сохранения амплитуды движений показана лечебная физ-
культура в сочетании с массажем мышц предплечья и кисти
с втиранием гепариновой и троксевазиновой мазей, улучшаю-
щих периферический кровоток. В периоды физической нагрузки
рекомендуется фиксировать кистевой сустав эластичным бинтом.
По нашим наблюдениям, часть пациентов с ложными суста-
Рис. 20. Костная аутопластика ладьевидной кости (1), схема ре- вами ладьевидной кости, асептическим некрозом проксимального
зекции шиловидного отростка и костной пластики ладьевидной фрагмента, деформирующим артрозом, воздержавшихся от опера-
кости (по Barnard et Stubbin) на питающей ножке (2) . тивного вмешательства после консервативного лечения, отмечали
значительное притупление боли, а в ряде случаев — полное от-
сутствие болевого синдрома и достаточную функцию. Поэтому
в ряде случаев необходимо решать вопросы индивидуального вы-
бора тактики и способа лечения, в зависимости от возраста па-
циента, его профессии, степени выраженности болевого синдрома.
При этом пациенты должны быть информированы о возможном
несращении перелома и вероятном деформирующем артрозе. Пе-
реломы ладьевидной и других костей запястья являются внутри-
суставными и сопровождаются нарушением конгруентности и из-
менением биомеханики кистевого сустава в целом, восстановить
которые полностью после повреждения любой из костей запястья
практически невозможно. По образному сравнению одного из
моих студентов, «кистевой сустав, его анатомическое строение
и функция напоминают шарикоподшипник. И если один из его
шариков изменял форму, сломался или выпал, то шарикоподшип-
ник нормально вращаться не будет».
Применяемые в настоящее время способы восстановления фор-
мы и функции ладьевидной кости после перелома пока далеки от
совершенства, технически сложны и травматичны для кистевого
сустава. Если отдельным специалистам удается достичь идеальных
Рис. 21. Деформирующий артроз, пятнистый остеосклероз костей результатов, то в повседневной широкой практике исходы и консер-
запястья после перелома ладьевидной кости (1 — 2)
вативного и оперативного лечения пока остаются очень скромными.
Таким образом, проблема изыскания более эффективных способов
лечения и улучшения результатов остается открытой и требует
дальнейшего изучения.
Полулунная кость
Клиника свежих травматических переломов полулунной кости
ярко выражена и характеризуется отечностью и локальной гема-
По частоте переломов костей запястья полулунная кость зани- томой на тыле кистевого сустава в проекции кости, резкой болью
мает третье место и составляет 5,8 %. Однако имеются различ- при пальпации, осевой нагрузке и сгибательно-разгибательных
ные мнения о том, что часть переломов тела полулуннои кости движениях в лучезапястном суставе. Рентгеновские снимки, кото-
относится не к травматическим, а к патологическим, связанным рые рекомендуется делать с увеличением в 1,5 раза (Nyakas, 1964),
с остеохондропатиеи (болезнью Кинбека) с относительно бессимп- позволяют установить локализацию и характер повреждения по-
томным течением. Вместе с теми предполагается, что одной из лулунной кости, наличие диастаза фрагментов. Важно дифферен-
причин болезни Кинбека является травма, как пусковой меха- цировать свежий компрессионный перелом тела полулунной кос-
низм последующей дистрофии полулунной кости (Jnone, 1970" ти от патологической фрагментации, при которой отмечаются ди-
Lorenzi et al., 1971; Beckenbaugh, 1980). строфическая перестройка костной ткани в виде костной кисты
По анатомо-функциональному положению полулунная кость или пятнистого остеопороза с наличием участков склероза, сни-
вместе с головчатой образует центральную вертикальную колонну жение вертикального размера полулунной кости в сравнении со
запястья (см. рис. 6). Полулунная кость сочленяется с трехгранной, здоровой кистью. Клинически, в отличие от свежего перелома,
ладьевидной, лучевой и головчатой костями. Имеет седловидную при дистрофической фрагментации полулунной кости не отмеча-
форму и состоит из тела и двух рогов — ладонного и тыльного. ется отека и гематомы, менее интенсивна боль, более свободны
Полулунная кость отличается от других костей запястья более движения в суставе. Из анамнеза можно выяснить наличие боле-
высокой мобильностью, что чаще предрасполагает к вывихам ее вых ощущений в кистевом суставе после физической перегрузки
и отрывным переломам рогов, преимущественно тыльного и ре- (рис. 23).
дко — ладонного (Nagy et al., 1964) (рис. 22). Основным механиз-
мом отрывных переломов рогов полулунной кости является резкое Лечение свежих отрывных переломов-рогов полулунной кости
разгибание кисти с упором на ладонь. Переломы тела полулун- без диастаза фрагментов консервативное. Фиксация осуществля-
ной кости возникают в результате компрессионного механизма ется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети предплечья
при торцевом ударе с осевой нагрузкой на пястье. до головок пястных костей в нейтральном положении кисти в те-
чение 5—6 недель. При наличии диастаза более 2 мм показано
оперативное лечение: шов нитью, "остеосинтез спицами, микровин-
том, скобками с термомеханической памятью и др. Описано ре-
дкое наблюдение перелома переднего рога полулунной кости
вследствие спортивной травмы. После фиксации гипсовой повяз-
кой в течение 6 недель перелом консолидировал, но спустя 3 ме-

Рис. 22. Сросшийся перелом тыльного рога полулунной кости


с разрастанием остеофита (1, 2)
Рис. 23. Асептический некроз и виды деформации полулунной кости (1—3)
сяца наступили Остеопороз и размягчение полулунной кости (Nagy, ментами головчатой кости замещается расклинивающим губчато-
Balint, 1964). кортикальным аутотрансплантантом (рис. 24). Этим способом
Лечение свежих компрессионных переломов полулунной кости удается восстановить конгруентность лучезапястного сустава це-
чаще консервативное, фиксационным способом без разгрузки или ной нарушения динамичности межзапястного сустава.
с умеренной дистракцией лучезапястного сустава аппаратом Таким образом, лечение компрессионных переломов тела по-
внешней фиксации. Однако это не приводит к декомпрессии тела лулунной кости сложны и малоэффективны. В некоторых случаях,
кости, она срастается в состоянии компрессии. В последующем вероятно, рационально воздерживаться от сложных операций
развивается Остеопороз или асептический некроз полулунной ко- и уделять больше внимания консервативным методам лечения,
сти с явлениями деформирующего артроза лучезапястного суста- профилактике деформирующего артроза.
ва. Аналогичный исход наблюдается и после патологической
фрагментации полулунной кости при болезни Кинбека.
Трехгранная кость
Литература богата описанием способов лечения последствий
повреждения полулунной кости с признаками выраженного боле-
вого синдрома. Одним из распространенных способов оператив- Переломы трехгранной кости составляют 7,3 % среди перело-
ного лечения является удаление деформированной полулунной мов костей запястья. По анатомо-функциональному положению
кости. Однако после короткого «светлого» периода вновь возни- терхгранная кость образует локтевую колонну запястья, сочленя-
кают боль, ограничение функции кистевого сустава. В связи с на- ясь посредством составного диска и коллатеральной связки с лок-
рушением конгруентности лучезапястного и межзапястного суста- тевой костью, а также с крючковидной, полулунной и гороховид-
вов развивается дистрофический процесс в дистальном отделе лу- ной костями.
чевой кости и в ладьевидной — в виде костных кист, остеопороза, Наиболее типичным является прямой механизм поврежде-
деформирующего артроза (Gillespil, 1961 и др.). ния в результате удара локтевым краем запястья о твердый
Широко использовался способ удаления полулунной кости предмет. Отрывной перелом бугорка трехгранной кости возника-
с протезированием ее различными синтетическими протезами ет в результате падения с упором на кисть, находящуюся в луче-
(Muller— Stephann, 1964; Mikyska et al., 1967; Beck, 1970; вом отведении. При этом перелом трехгранной кости сопровож-
Ozsoy et al., 1988 и др.). При этом наблюдали ближайшие бла- дается отрывным переломом шиловидного отростка локтевой ко-
гоприятные результаты в виде снижения болевого синдрома. Од- сти (рис. 25).
нако деформирующий артроз прогрессировал, наблюдались слу-
чаи отторжения протезов. Предлагались различные варианты ар-
тродеза: полулунно-лучевого сустава (А. И. Ашкенази, 1969);
межзапястного сустава (Jnone, 1970); лучезапястного сустава
(Lorenzi et al., 1971). Graner et al., (1966); Fenollosa et al., (1970),
а в последующем А. И. Ашкенази (1990) применяли способ межза-
пястного артродеза в следую-
щей технике: после удаления
полулунной кости производится
поперечная остеотомия в сред-
ней трети тела головчатой кости.
Головка ее смещается на место
полулунной кости, а образо-
вавшийся, диастаз между фраг-

Рис. 24. Схема замещения полулунной


кости и межзапястного артродеза по
Рис. 25. Отрывной перелом бугорка (1) и перелом тела (2) трехгранной кости
Graner
Клиника. При переломе трехгранной кости отмечаются отек ступает гематома. На рентгеновском снимке в косой проекции
и гематома дистальнее шиловидного отростка локтевой кости; с увеличением в 1,5 раза повреждение кости диагностируется без
резкая боль при пальпации, лучевом и локтевом отклонениях ки- особых затруднений. Свежий многооскольчатый перелом горохо-
сти с ограничением амплитуды. Характер боли может быть ир- видной кости следует дифференцировать от остеохондропатии
радиирующим по ходу локтевого нерва в случае сдавления его в стадии фрагментации. Отличительными признаками остеохонд-
гематомой. Диагноз устанавливается после сравнительной рент- ропатии являются: отсутствие данных за свежую травму, посте-
генографии. Однако линия перелома может быть не видна из-за пенно нарастающая боль при усиленной нагрузке, как правило,
поворота фрагмента или наслоения гороховидной кости. Дополни- двухстороннее поражение гороховидных костей, неврит локтевого
тельный снимок в косой проекции позволяет уточнить диагноз. нерва с медленно нарастающей атрофией собственных мышц ки-
Ошибки в диагностике переломов трехгранной кости составляют сти в отличие от свежей травмы. Остеохондропатия гороховидных
80—85 % (Ашкенази А. И., 1990). Изолированные переломы трех- костей может быть следствием бывшей травмы (Fos Z., 1964).
гранной кости наблюдаются сравнительно редко. Преимущест- Лечение свежих линейных и оскольчатых переломов горохо-
венно отмечается сочетание переломов трехгранной кости с пере- видной кости преимущественно консервативное. Иммобилизация
ломами других костей запястья: гороховидной, крючковидной, лу- осуществляется гипсовой повязкой от средней трети предплечья
чевой и локтевой, а также вывихами. до головок пястных костей в среднем физиологическом положении
Наиболее часто наблюдаются отрывные переломы бугорка кистевого сустава с локтевым отклонением кисти на 15—20° на
трехгранной кости с последующим образованием остеофита. срок до 5—6 недель.
Лечение свежих переломов трехгранной кости консерватив- При отрывных переломах с диастазом фрагментов, а также
ное: иммобилизация осуществляется гипсовой циркулярной по- при остеосклерозе, несросшемся переломе, асептическом некрозе,
вязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей остеохондропатии, сопровождающихся постоянным болевым син-
в среднем физиологическом положении кисти с умеренным лок- дромом и невритом локтевого нерва, показана экстирпация горо-
тевым отклонением на 10—15° в течение 5—6 недель. Отрыв- ховидной кости.
ные переломы бугорка трехгранной кости часто не срастаются.
Тонкие кортикальные пластинки постепенно рассасываются.
Заостренные, плотные болезненные остеофиты подлежат уда-
лению. При несросшихся переломах с болевым синдромом так-
же рекомендуется удаление свободного фрагмента кости (Auf-
fray, 1970).

Гороховидная кость

Переломы гороховидной кости встречаются редко и составляют


0,4 % среди переломов костей запястья. Анатомическая особен-
ность состоит в том, что гороховидная кость является сесамовид-
ной- косточкой. Она включена в сухожилие локтевого сгибателя
кисти, сочленяется суставом с трехгранной костью, мобильна, защи-
щена связками и сухожилиями. Пальпируется с ладонно-локте-
вой стороны кистевого сустава и является внешним ориентиром
выхода локтевого сосудисто-нервного пучка из Гийонова канала.
Переломы гороховидной кости чаще всего возникают от прямого
механизма травмы — линейные, оскольчатые (рис. 26.).
Клиника свежего изолированного перелома гороховидной кости
ярко выражена: отек гипотенара, резкая боль при локальной Рис. 26. Оскольчатый (1) и поперечный (2) переломы горохо-
пальпации, ограничение локтевого отклонения кисти, позднее вы- видной кости
Большая многоугольная кость

Переломы большой многоугольной кости (трапеции) встреча-


ются в 3 % среди всех переломов костей запястья, как изолиро-
ванные, так и в сочетании с переломом и вывихом I пястной
кости. Трапеция вместе с ладьевидной костью образует латераль-
ную (лучевую) колонну запястья, участвуя в функции оппозиции
большого пальца. Механизм перелома трапеции может быть пря-
мым при ударе по кисти и приведенному большому пальцу, не-
прямым — в результате упора на разогнутую кисть и пальцы.
В зависимости от механизма травмы наблюдается различный
характер перелома трапеции: отрывной — внесуставный; про-
дольный перелом тела без смещения и со смещением фрагментов,
раздробленный, многооскольчатый, а также вколоченный в резуль-
тате компрессии тела трапеции.
Клиника при свежих переломах трапеции: значительная отеч-
ность и гематома у основания большого пальца и в области Рис. 27. Отрывной перелом большой многоугольной кости (1); остеосинтез винтом (2);
мышц тенара. Резкая локальная болезненность при пальпации остеосинтез трапеции и основания I пястной кости спицами (3)
и осевой нагрузке на первую пястную кость. Нарастающее кро-
воизлияние в зоне «анатомической табакерки». Ограничение
и болезненность всех функций большого пальца. При сопутству- сации 6—8 недель. Оперативные способы лечения необходимы
ющем повреждении связочного аппарата первого пястно-запяст- при всех переломах трапеции со смещением, нарушением кон-
ного сустава отмечаются нестабильность большого пальца и ге- груентности, расклинивании тела трапеции, повреждении связок,
мартроз. Рентгенография позволяет установить локализацию вывихе и подвывихе I пястной кости. В пределах первой недели
и характер перелома трапеции. возможен закрытый остеосинтез при помощи спиц Киршнера
При вколоченных переломах и в сомнительных случаях с не- с перекрестным или параллельным введением, а также использо-
достаточно убедительной клиникой необходимы сравнительные со ванием аппаратов внешней фиксации (рис. 27).
здоровой кистью рентгеновские снимки. В случаях равномерного Открытый остеосинтез производится с целью восстановления
снижения высоты тела трапеции с двух сторон и при отсутствии формы трапеции, стабильной фиксации компрегирующим вин-
клинических симптомов, характерных для свежей травмы, следует том и восстановлением связочного аппарата с последующей внеш-
помнить и дифференцировать от врожденного уплощения трапе- ней фиксацией на срок сращения. Раздробленные и многоосколь-
ции, известного под названием bare-bach-trapecium (Desai, 1966). чатые переломы трапеции в последующем являются причиной
Эта патология бывает двухсторонней, сопровождается нестабиль- деформирующего артроза I пястно-запястного сустава. Выражен-
ностью первого пястно-запястного сустава с увеличением ампли- ный болевой синдром, хронический синовит, нарушение стабиль-
туды пассивно-активных движений, щелканием большого пальца, ности, опорности и функций большого пальца являются показа-
а также умеренной гипоплазией мышц тенара. нием к артродезу I пястно-запястного сустава.
Лечение свежих переломов трапеции зависит от характера Переломы малой многоугольной (трапециевидной) кости на-
повреждения. Консервативный фиксационный способ лечения блюдаются очень редко. Кость хорошо защищена, прочно фикси-
применяется при всех переломах без смещения фрагментов — рована связками.
отрывных, вколоченных, многооскольчатых, не сопровождаю- При изолированном повреждении трудно диагностируется.
щихся расхождением отломков и вывихом I пястной кости. Иммо- Переломы ее возможны чаще при множественных повреждениях
билизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой от костей запястья. Лечение консервативное, иммобилизацией в те-
средней трети предплечья в среднем физиологическом положений чение 3—4 недель.
кисти с фиксацией большого пальца до межфалангового сустава
в положении оппозиции его к остальным пальцам. Сроки фик-
Головчатая кость способом. Иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой
повязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей
Переломы-головчатой кости наблюдаются в 4,2 % среди пере- в нейтральном положении кистевого сустава на срок сращения
ломов всех костей запястья. Головчатая кость вместе с полулун- 6—8 недель.
ной образуют центральную вертикальную колонну запястья. По Переломы тела головчатой кости со смещением и поворотом
анатомическому строению головчатая кость — самая крупная проксимального фрагмента в сторону запястного канала сопро-
в запястье, имеет прочное сочленение с основанием пястных кос- вождаются сдавлением срединного нерва и сухожилий сгибателей
тей и другими костями запястья. Головчатая кость сочленяется пальцев. Такие повреждения подлежат оперативному лечению.
с ладьевидной боковыми поверхностями по типу «русского замка», Из тыльного доступа даже в свежих случаях невозможно произ-
перекрывая межзапястный сустав и обеспечивая определенную вести репозицию фрагмента без предварительной дистракции ки-
степень стабильности в нем. Хотя головчатая кость и расположе- стевого сустава. Поэтому после дис-
на в центре запястья, хорошо защищена, прочна по своей струк- тракции кистевого сустава и открыто-
туре, переломы ее связаны с различными механизмами травмы. го сопоставления отломков произво-
Наиболее типичным является разгибательный механизм — при дится остеосинтез компрегирующим
резком упоре на разогнутую кисть возникает поперечный перелом винтом или чрезсуставным перекре-
со смещением головки ее в ладонном направлении, в сторону запя- стным, или параллельным проведе-
стного канала. Компрессионный (вколоченный) перелом тела голо- нием спиц Киршнера (рис. 28).
вчатой кости возникает при чрезмерном механическом воздействии В застарелых случаях, в связи с
по оси самой длинной III пястной кости. Вколоченный перелом го- несвоевременной диагностикой тако-
ловчатой кости, как правило, первоначально не диагностируется. го перелома головчатой кости с син-
И только при упорном болевом синдроме на повторных рентгено- дромом запястного канала, попытка
граммах отмечается резорбция или остеосклероз на месте повреж- репозиции из тыльного лоступа
дения. Прямой механизм травмы в виде сдавления чаще сопровож- сложна и травматична. Наиболее
дается переломом головчатой кости и других костей запястья. рациональна следующая техника: из
В литературе имеются редкие сообщения об изолированном ладонного доступа с рассечением
переломе головчатой кости у детей (Роира, 1967). Описан синд- ладонной стенки запястного канала
ром перелома ладьевидной и головчатой костей (Fenton, 1956; производится декомпрессия сухожи-
Hohenbelicher, 1976). Bohler из 826 переломов костей запястья лий и нерва и извлечение прокси- Рис. 28. Поперечный перелом го-
обнаружил 7 случаев одновременного перелома головчатой мального фрагмента головчатой кос- ловчатой кости, остеосинтез спи-
цами
и ладьевидной костей. ти с удалением его. Если извлечен-
По мнению многих авторов (Lorie, 1937; Vanse et al., 1982; ный фрагмент головчатой кости сохранил свою структуру, то, по
Ipsen, 1985, и др.), при этом отмечаются следующие закономер- мнению А. И. Ашкенази (1990), вполне возможна реплантация его
ности: одинаковый механизм травмы — дисторзия кистевого сус- через тыльный доступ при условии дистракции кистевого сустава.
тава, типичная линия перелома головчатой кости на границе вер- При несращении и ложном суставе головчатой кости с посто-
хней и средней трети; ладонный вывих проксимального фрагмен- янным болевым синдромом показана костная аутопластика по-
та с поворотом его на 180°. Одновременный поперечный перелом гружным, расклинивающим трансплантатом. Стабильность меж-
тела ладьевидной кости в средней трети. запястного сустава достигается различными вариантами артро-
Клиника свежих переломов головчатой кости: локальный отек деза (рис. 29). В ряде случаев болевой синдром целесообразно
и гематома по тыльной поверхности кистевого сустава. Локаль- лечить консервативно, используя физиотерапевтические средства.
ная боль при пальпации в проекции головчатой кости с тыльной
и ладонной сторон на уровне запястного канала, а также при
осевой нагрузке на III пястную кость. Ограничение супинацион- Крючковидная кость
но-пронационных движений.
Лечение свежих переломов головчатой кости, вколоченных и без Переломы крючковидной кости сравнительно редки и состав-
смещения отломков, проводится консервативным фиксационным ляют 1,2 %. Преобладает прямой механизм травмы: при ударах
ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Переломы пястных костей наблюдаются в 30—35 % среди


всех повреждений костей кисти. Из общего числа переломов пяс-
тных костей около половины приходится на открытые, множест-
венные и сочетанные с повреждением сухожилий, преимущест-
венно разгибателей пальцев.
Анатомическое строение и биомеханика пястных костей раз-
личны. В частности, форма и функция I пястной кости отличается
от II—V пястных костей. Особенность состоит в том, что I пяст-
ная кость находится в положении оппозиции к остальным и, сое-
диняясь подвижным пястно-запястным суставом, отличается бо-
лее свободной и многогранной амплитудой движений. Функция
одиннадцати мышц большого пальца, иннервируемых тремя нер-
вам.и, обеспечивает семь основных степеней сво.боды движений:
Рис. 29. Цилиндрическая костная пластика головчатой кости (1); ладье- сгибания, разгибания, лучевого и локтевого отклонений, ладонно-
видно-головчатый и пястно-головчатый артродезы (2) го отведения, приведения и противопоставления. В любом из фун-
кциональных положений I пястной кости может произойти пере-
и падениях с ушибом кисти о твердый предмет, у каратистов при лом, сопровождаясь своим, характерным видом смещения фраг-
ударе локтевым краем ладони. Отрывной перелом крючка возни- ментов. Понимание механизмов травмы позволяет избрать
кает при упоре на разогнутую кисть. В зависимости от механизма правильную технику репозиции и лечения.
травмы наблюдаются переломы тела: продольные, косые, краевые, Переломы I пястной кости встречаются чаще, чем остальных
с диастазом и без смещения. Переломы крючка, как правило, костей пястья. При прямом механизме травмы (ударе, сдавлении)
отрывные со смещением, изолированные или в сочетании с пере- наблюдаются поперечные, подголовча-
ломами других костей запястья, пястья. тые, многооскольчатые переломы I пяст-
Клиника при свежем переломе: локальный отек и гематома ной кости. Непрямое механическое воз-
на уровне гипотенара, локальная боль в проекции крючковид- действие вдоль оси I пястной кости при-
ной кости и локтевого края запястья с иррадиацией по ходу 'водит к следующим видам переломов.
локтевого нерва. Ограничения функций кистевого сустава. Кро- 1. При осевой нагрузке на приве-
ме основных проекций, рентгенография проводится в косых денную I пястную кость происходит
проекциях, а также в сравнении со здоровой кистью в сомни- расклинивание ее основания острым
тельных случаях. краем большой многоугольной кости
Лечение свежих переломов крючковидной кости без смещения (трапеции). Медиальный отломок осно-
проводится консервативным способом. Иммобилизация осущест- вания I пястной кости, фиксированный
вляется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети пред- связкой, удерживается в суставе, а пя-
плечья до головок пястных костей в нейтральном положении стная кость под действием мышц т-е-
кистевого сустава на срок сращения 5—6 недель. Переломы нара смещается кнаружи и находится
с диастазом фрагментов крючковидной кости, несмотря на дли- в положении вывиха. Этот типичный
тельную фиксацию, не срастаются. Оторвавшиеся фрагменты не- внутрисуставный вид повреждения —
кротизируются. При отрывных переломах крючка, сопровождаю- перелома и вывиха I пястной кости —
щихся сдавлением глубокой ветви локтевого нерва, показано опе- впервые был описан Bennet (1881)
ративное удаление крючка с декомпрессией локтевого нерва и стал называться повреждением Бен-
в локтевом запястном канале (Гийона). нета (рис. 30). Рис. 30. Повреждение Бенне-
2. При осевой нагрузке на отведен- та: перелом основания и вы-
вих I пястной кости
ную I пястную кость под действием чрез-
ной кости сопровождаются выраженной функциональной недоста-
точностью и нестабильностью большого пальца. Мнения специа-
листов о лечении свежих закрытых переломов I пястной кости
разноречивы: одни рекомендуют экстренное оперативное лечение
другие предпочитают закрытую репозицию с иммобилизацией
и вытяжением или с дополнительной чрезкостной фиксацией кост-
ных фрагментов спицами.
Учитывая многообразный характер переломов I пястной ко-
сти, выбор способа лечения должен быть индивидуальным
Консервативный фиксационный способ используется при диа-
физарных и эпи-метафизарных переломах I пястной кости без
смещения фрагментов, а также после удачного сопоставления.
Техника: после обезболивания и репозиции производится иммо-
билизация моделированной гипсовой повязкой от средней трети
предплечья до головки проксимальной фаланги I пальца в поло-
жении его оппозиции к остальным пальцам. При косых, осколь-
чатых, винтообразных переломах для предупреждения вторич-
ного смещения отломков кроме гипсовой повязки накладывается
скелетное вытяжение за дистальную фалангу на срок сращения
5—6 недель.
Через 3—5 дней после спадения отека следует произвести
контрольную рентгенографию. Если возникло вторичное смеще-
Рис. 31. Внутрисуставный перелом основания I пястной кости (1): внесуставный ние отломков, то, не выжидая сроков иммобилизации, проводят
перелом основания (2); многооскольчатый перелом верхней трети диафиза I пястной оперативное лечение.
КОСТИ (о)
Лечение внутрисуставных переломов основания I пястной ко-
сти (Беннета) связано с определенными трудностями, как в от-
мерной компрессии возникают V и Т-образные внутрисуставные ношении успешной репозиции, так и удержания фрагментов
переломы основания I пястной кости, описанные Rolando, а так- в стабильном состоянии на срок сращения. Объясняется это
же Внесуставные переломы основания I пястной кости (рис. 31 ). сопутствующим повреждением связок I пястно-запястного суста-
Клиника свежего перелома I пястной кости: значительный ва, мобильностью костных фрагментов. При повреждении Бен-
отек и напряжение мышц тенара, кровоизлияние, деформация нета медиальный фрагмент, удерживаемый связкой в суставе
большого пальца. Резкая болезненность при пальпации, осевой на- имеет тенденцию к вращению. При обычной технике репози-
грузке, ограничение активных движений, иногда определяются па- ции — вытяжении за I палец с одновременным давлением с тыла
тологическая подвижность и крепитация. При переломе и вывихе на основание пястной кости и разгибанием ее — редко удается
Ьеннета 1 пястная кость находится в положении приведения к ла- точно сопоставить фрагменты, а еще реже удержать. Об этом
дони, а проксимальная фаланга большого пальца отведена. У осно- свидетельствует опыт многих авторов. Тем не менее при свежей
вания пальца пальпируется костный выступ, свидетельствующий травме до настоящего времени традиционно консервативное ле-
о вывихе пястной кости. При надавливании на костный выступ чение (рис. 32).
определяется симптом клавиша — вправление пястной кости Рент- При свежем переломе с вывихом I пястной кости в пределах
генография уточняет характер перелома и определяет выбор спо- 3—5 суток от момента травмы наиболее рациональна следующая
соба лечения. техника репозиции: в стерильных условиях, после обезболивания
Лечение свежих переломов I пястной кости требует особого производится закрытое вправление I пястной кости отведением
внимания, наиболее точного сопоставления фрагментов, так как и вдавливанием ее основания в сустав в положении оппозиции
большой палец имеет ведущее значение в хватательной функции большого пальца. Для стабильной фиксации производится чрезкож-
кисти. Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы I пяст- ное проведение двух спиц Киршнера под углом: одну — через
основание и медиальный
фрагмент; вторую — через
основание I пястной ко-
сти и трапецию (рис. 33).
После предварительного
рентгеновского контроля
внешняя иммобилизация
осуществляется моделиро-
ванной гипсовой повязкой.
Если репозиция не уда-
лась, показано оператив-
ное лечение.
Консервативное лече-
ние внутрисуставных пе-
реломов основания I пяст-
ной кости с расхождени-
ем фрагментов (Роландо), Рис. 33. Остеосинтез I пястной кости: спицами Киршнера (1)
как правило, заканчива- стержнем (2) г г \ к
ется деформирующим ар-
трозом первого пястно-за-
пястного сустава с резким
ограничением опорно-дви-
гательной функции боль-
шого пальца.
Оперативное лечение
переломов I пястной кости
Рис. 32. Повреждение Беннета (1), техника применяется при безус-
репозиции (2) пешности консервативных
способов, после неудачной
репозиции, а также при несросшихся переломах, ложных суста-
вах, застарелых последствиях, деформирующем артрозе трапе-
цио-пястного^сустава. Применяется техника открытой репозиции
фрагментов с внутренней фиксацией интра-экстрамедуллярными Рис. 34. Схема закрытой репозиции перелома Беннета аппаратами внешней
устройствами (стержни, спицы, винты и др.). Косые и винтообраз- фиксации ( 1 — Обухова; 2— Голобородько)
ные переломы фиксируются пластинками, скобками, полукольца-
ми и проволокой с термомеханической памятью и др. Все пере- совыми повязками; создаются условия для лечения перелома
численные способы остеосинтеза требуют дополнительной внеш- в режиме компрессии или дистракции в зависимости от показа-
ней фиксации гипсовыми повязками, ограничивающими раннюю нии; возможна ранняя активная функция смежных суставов, что
активную функцию смежных суставов. предупреждает контрактуры и сокращает сроки восстановитель-
ного лечения (рис. 34).
В последние годы в лечении переломов костей кисти все более
широкое применение находят аппараты внешней фиксации, по- Внутрисуставные переломы I пястной кости, несмотря на
зволяющие закрытым способом достичь репозиции и стабильной адекватное лечение, нередко заканчиваются деформирующим ос-
фиксации перелома. Этот способ отличается следующими пре- теоартрозом с постоянным болевым синдромом, нарушением фун-
имуществами; обеспечивается стабильность фиксации; отсутству- кции, опорное™ и стабильности большого пальца. При этом на-
ет необходимость в дополнительной внешней иммобилизации гип- иболее целесообразен трапециопястный артродез в функциональ-
но выгодном положении оппозиции I пальца.
Анатомо-функциональная особенность II—III—IV—V пяст-
ных костей состоит в аналогичной форме, тесном расположении
всех в одной плоскости с умеренной вогнутостью с ладонной сто-
роны, прочной связью между собой, с запястьем и проксимальны-
ми фалангами пальцев. Основания II—V пястных костей соеди-
нены суставно-связочным аппаратом с костями дистального ряда
запястья. Головки пястных костей связаны между собой глубоки-
ми метакарпальными поперечными связками; диафизы — межко-
стными и червеобразными мышцами, сухожилия которых при-
крепляются к фалангам. Участвуют в механизме сгибания про-
ксимальных и средних фаланг и в разгибании дистальных
фаланг II—V пальцев. Функция II—V пястных костей несколько
пассивна и состоит в создании своего рода каркаса-распорки
между запястьем и фалангами. Пястные кости формируют попе-
речный и продольный своды кисти. Как только нарушается це- Рис. 36. Отклонение IV пальца при осевом
лость пястных костей, в действие вступает каскад собственных смещении пястной кости
мышц кисти и предплечья, создавая типичный вид смещения
фрагментов пястных костей с углом, открытым к ладони (рис. 35).
Рис. 37. Неправильно сросшийся подголовча-
тый перелом V пястной кости с нарушением
конгруентности в суставе
Рис. 35. Типичное сме-
щение фрагментов пя-
стных костей под уг- смещении дистального фрагмента отмечаются отклонение пальца
лом, открытым к ла- при сгибании (рис. 36.) и ограничение функции кисти. Трудности
дони в диагностике представляют собой вколоченные переломы основа-
ний II—V пястных костей. Сравнительные рентгеновские снимки
Переломы II—V пястных костей по частоте встречаемости на позволяют исключить ошибку.
втором месте после переломов фаланг. Основным механизмом трав- Для V пястной кости характерны подголовчатый перелом с уг-
мы является прямой удар пястья о твердый предмет, а также не- ловым смещением и отрывной внутрисуставный перелом основания.
прямой — при резкой осевой нагрузке на головки пястных костей Последний обусловлен анатомической нестабильностью пястно-
в момент торцового (боксерского) удара кистью. В зависимости от крючковидного сустава. Первоначально может показаться, что
механизма травмы наблюдаются переломы диафиза пястных кос- эти смещения фрагментов несущественны для функции кисти
тей: поперечные, косые, винтообразные, осколочные. Переломы эпи- в целом. Однако нарушение формы V пястной кости при непра-
метафизов различаются как вколоченные, подголовчатые и внутри- вильном сращении названных переломов в дальнейшем приводит
суставные переломы оснований пястных костей. При тяжелой трав- к нарушению дуги свода кисти, деформирующему артрозу и бо-
ме отмечаются множественные и сочетанные переломы с вывихом, левому синдрому в связи с ограничением функции разгибания
повреждением сухожилий разгибателей. При поперечных перело- V пальца,, находящегося в положении подвывиха (рис. 37).
мах превалирует угловое смещение фрагментов. Косые и винтооб-
разные переломы пястных костей сопровождаются смещением по Лечение переломов II—V пястных костей: консервативный,
длине и оси. фиксационный способ применяется при свежих переломах без
смещения, вколоченных и после удачной репозиции отломков.
Клиника переломов II—V пястных костей: выражены отек и Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от средней
гематома на тыле пястья, локальная боль в проекции перелома, трети предплечья до ладонно-пальцевой складки с фиксацией го-
угловая деформация при смещении в виде костного выступа, рез- ловок пястных костей на срок сращения 4—5 недель. При свежих
кая боль при осевой нагрузке на головку пястной кости, укороче- переломах пястных костей со смещением под углом, по оси и дли-
ние сломанной кости в сравнении со здоровой кистью. При осевом не важно устранить смещение, восстановить длину и дугу свода
кисти, используя как консервативные, так и оперативные способы:
чрезкожное трансартикулярное интрамедуллярное проведение
спицы Киршнера при поперечных переломах; чрезкостное прове-
дение спиц, фиксирующих сломанную кость к соседним пястным
костям; внеочаговый стабильный остеосинтез аппаратами различ-
ных конструкций. Открытая репозиция с интра-экстра-медулляр-
ным остеосинтезом стержнями, винтами, пластинками не утратили
своего значения.
Однако самым атравматичным способом лечения переломов
пястных костей является компрессионно-дистракционный остео-
синтез аппаратами спицевых, спице-стержневых и стержневых
конструкций (рис. 38). Этот способ лечения позволяет произво-

Рис. 38. Схема внеочагового остеосинтеза пястных костей аппаратами стержневых


(1, 2) и спице-стержневых (3, 4) конструкций

дить закрытую репозицию фрагментов, стабильную фиксацию


и сохранять свободу движений смежных суставов. Универсаль-
Рис. 39. Перелом IV пястной ко-
ность конструкции аппарата позволяет использовать его при сти с угловым смещением (1); за-
любых переломах пястных костей (рис. 39). Оперативному лече- крытая репозиция и остеосин-
нию подлежат неправильно сросшиеся переломы пястных костей тез спице-стержневым аппара-
с деформацией и нарушением функции кисти. Это наблюдается том (2, 3)
особенно часто при подголовчатых переломах с угловым смеще-
нием. После остеотомии на месте перелома и исправления дефор-
мации фиксация может осуществляться любым известным спо-
собом: интра-экстрамедуллярно или стержневым аппаратом
внешней фиксации.
При укорочении длины пястной кости в результате перелома
с дефектом кости необходимо восстановить дугу поперечного сво-
да кисти как при помощи традиционных способов (остеосинтеза
с костной аутопластикой), а также способом дозированной дист-
ракции (рис. 40). Не утратили своего значения такие фиксаторы,
как пластинки для накостного остеосинтеза, фиксаторы с термо-
механической памятью, но уже упоминалось о их отрицательных Рис. 40. Удлинение II пястной
свойствах. кости аппаратом после внутри-
суставного вколоченного перело-
ма ее основания
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Фаланги пальцев являются главной анатомофункциональной


частью в хватательной функции кисти. Переломы их отличаются
огромным разнообразием по причинам, характеру и видам сме-
щения фрагментов (Bohler, 1937; Bunnell, 1954 и др.). На рис. 41
представлена частота переломов 14 фаланг, составляющих более
50 % среди всех переломов коротких костей кисти. Переломы
фаланг чаще, чем костей других локализаций, бывают открытыми,
множественными и сочетанными с повреждением таких анатоми-
ческих структур кисти, как сухожилия, нервы, суставносвязочный
аппарат.
Для переломов фаланг пальцев характерен прямой механизм
травмы (удар, сдавление) и реже, непрямой: при механизме чрез-
мерного сгибания, разгибания, торзии, боковых отклонений паль-
цев. В результате различных механизмов травмы отмечаются попе-
речные, косые, винтообразные, многооскольчатые переломы диа-
физов фаланг пальцев, а также внутрисуставные переломы
оснований и головок фаланг, как без смещения фрагментов, так
и со смещениями: по ширине, длине, оси, под углом в различных
вариантах.
В зависимости от уровня перелома фаланг наблюдаются ти-
пичные виды смещения, обусловленные биомеханикой мышц и су-
ставно-связочного аппарата. Рассмотрим наиболее часто встреча-
ющиеся типичные механизмы смещения фрагментов фаланг.
Поперечные переломы диафиза проксимальной фаланги сопро-
вождаются типичным смещением отломков под углом, открытым
к тылу. Причиной такого смещения является дисфункция собствен-
ных мышц кисти (межкостных и червеобразных). При потере ста- Рис. 41. Частота переломов трубчатых костей кисти, %
бильности после перелома и натяжении волокон сухожильно-апо-
невротического растяжения происходит разгибание дистального от-
ломка основной фаланги, а проксимальный отломок ее сгибается
под воздействием червеобразных мышц кисти (рис. 42).
Углообразная деформация при переломах средней фаланги
зависит от уровня перелома и точек прикрепления сухожилий
длинного разгибателя и поверхностного сгибателя пальца к средней
фаланге. При переломе в верхней трети диафиза средней фаланги
проксимальный фрагмент разгибается за счет натяжения сухожи-
лия разгибателя, а дистальный — сгибается — возникает дефор-
мация с углом, открытым в ладонную сторону (рис. 43, а). При
переломе средней фаланги в нижней трети диафиза происходит
сгибание проксимального фрагмента поверхностным сгибателем,
возникает смещение под углом, открытым к тылу (рис. 43, б). Рис 42. Типичное смещение фрагмен- Рис. 43. Смещение фрагментов средней
Внутрисуставные переломы фаланг характеризуются боль- тов проксимальной фаланги под углом, фаланги в зависимости от уровня пере-
шим разнообразием в зависимости от механизма травмы. Пере- открытым к тылу лома (А, В)
травмы с нагрузкой на согнутый палец по оси наблюдаются
Т- и V-образные переломы проксимальных эпиметафизов фаланг
пальцев.
Для переломов дистального эпиметафиза характерен подго-
ловчатый перелом, при этом головка по отношению к суставу
и проксимальному фрагменту фаланги поворачивается под углом
90° (рис. 44).
Изолированные переломы дистальной фаланги возникают от
прямого механизма травмы, чаще всего— от сдавления в двер-
ном проеме. Отмечаются поперечные, многооскольчатые, отрыв-
ные переломы основания и дистального конца фаланги. Эти
повреждения резко болезненны от сдавления нервных оконча-
ний тугой гематомой, нередко сопровождаются вывихом ногте-
вой пластинки с разрывом ногтевого ложа, подвывихом фаланги.
Дистальные фаланги играют большую роль в функции кисти,
в осязании и всех видах захвата предметов. Особое место зани-
мают краевые переломы дистального конца фаланги. В свежих
случаях при напряженной гематоме во избежание некроза фалан-
ги необходимо эвакуировать гематому путем пункции или прокола.
Специальной фиксации, кроме мягкой повязки, при апикальных
переломах не требуется. Очень редко эти переломы не срастаются,
являясь причиной постоянной боли в кончике пальца. В этих слу-
чаях приходится удалять несросшийся фрагмент (рис. 45).

Рис. 45. Варианты переломов дистальной фаланги


Рис. 44. Варианты переломов фаланг пальцев кисти
Клиника переломов фаланг складывается из достоверных при-
ломы основания фаланг чаще всего возникают в моменты рез- знаков патологической подвижности и крепитации и вероят-
кого разгибания или сгибания пальца. При этом наблюдаются ных — отека, гематомы, деформации, локальной боли при осевой
отрывные переломы в виде треугольных фрагментов вместе с нагрузке, нарушении функции. При поперечных переломах с ти-
прикреплением сухожилий сгибателя или разгибателя. При рез- пичным угловым смещением фрагментов пальпируется костный
ком боковом отклонении фаланги возникают косые чрезэпимета- выступ, палец находится в вынужденном положении разгибания
физарные переломы основания с разрывом боковой связки с проти- или сгибания. Косые и винтообразные переломы сопровождаются
воположной стороны сустава. При компрессионном механизме смещением по длине и оси. При этом возникает торзия пальца,
что видно по поворо- ключевого, межпальцевого. Любой из существующих способов ле-
ту ногтевой пластинки чения переломов костей применим и на кисти. Врач вправе из-
в момент разгибания, брать тот, которым лучше владеет и может достичь успеха.
а при сгибании паль- Фиксационный консервативный способ применим при вколо-
ца происходит наслое- ченных переломах фаланг, без смещения фрагментов и в слу-
ние его на соседний. чае удачной репозиции. Длительное время считалось традицион-
Внутрисуставные ным предложение Bohler о фиксации пальца в положении край-
вколоченные переломы него сгибания проксимальной фаланги до 45°, средней — до 90°,
головки проксимальной дистальной — до 45° так, что последняя фаланга в положении
фаланги при боксер- параллельном к пястной кости (рис. 47). Фикация пальца в таком
ском ударе нередко со- положении на срок сращения неизбежно приводит к растяжению
провождаются разры- разгибательного «капюшона», смещению и ригидности боковых
вом средней порции связок со стойкой S-образной контрактурой суставов пальца.
сухожилия разгибателя Техника иммобилизации при переломе фаланг: накладыва-
и повреждением сухо- ется гипсовая ладонная шина от средины предплечья до кончи-
жильно-а поневротиче- ка пальца в среднем физиологическом положении кисти. Закреп-
ского растяжения. При ляется циркулярными гипсовыми бинтами-до головок пястных
этом возникает двой- костей. Поврежденный палец на уровне межфаланговых суста-
ная сгибательно-раз- вов фиксируется к шине циркулярными гипсовыми или лейкоп-
Рис. 46. Сгибательно-разгибательная деформа- гибательная деформа-
ция пальца при подголовчатом переломе прокси- ластырными повязками. При этом все кончики пальцев по оси
мальной фаланги (1); смещение фрагментов при ция пальца со сгибани- должны быть направлены к бугорку ладьевидной кости, а ногте-
переломе основания фаланги (2) ем средней и разги- вые пластинки расположены в одной плоскости (см. рис. 47).
банием дистальной фа- В качестве фиксирующих повязок могут быть использованы ма-
ланг (рис. 46). териалы из различных полимеров, поливика, различных стандар-
Окончательный ди- тных шин из металла и быстротвердеющих пластмасс. Однако,
агноз устанавливается используя самые различные негигроскопичные материалы, мы
по данным рентгенов- вновь и вновь возвращаемся к гипсу — самому доступному, гиг-
ских снимков, которые роскопичному, легко моделируемому по индивидуальной форме
следует сделать даже кисти и пальцев. Через 3—4 дня после спадения отека следует
при отсутствии досто- сделать контрольный рентгеновский снимок. При отсутствии вто-
верных признаков пе- ричного смещения, укрепить повязку, продлить фиксацию до сра-
релома. щения 4—5 недель. В случае смещения фрагментов, не выжидая
Лечение свежих пе- сроков сращения, решать вопрос об оперативном лечении или
реломов фаланг пальцев повторной репозиции.
кисти требует особой
Экстензионный способ лечения переломов фаланг с постоян-
точности сопоставления ным вытяжением за ногтевую пластинку также ранее часто ис-
фрагментов и стабиль- пользовался. Однако, как показали результаты, этот способ не
ной фиксации. Как упо- обеспечивает достаточной стабильности отломков, нередко возни-
миналось, даже неболь- кают вторичное смещение, диастаз между фрагментами и несра-
шое смещение отломков щение. Кроме того, длительное вытяжение на стандартных шинах
под углом и по оси при достаточно громоздко и болезненно переносится больными. В по-
неправильном сращении следние годы многие авторы отказались от экстензионного лече-
приводит к нарушению ния переломов фаланг.
Рис. 47. Фиксация при переломах фаланг:
наиболее тонких ви-
дов захвата: щипкового, Оперативное лечение закрытых переломов фаланг пальцев ки-
1 — по Белеру; 2— в физиологическом положении пальца
сти показано при вторичном и первичном неустранимых смеще-
вительного лечения. Срав-
нивая отдаленные резуль-
таты различных способов
оперативного лечения пе-
реломов фаланг, считаем
более эффективным за-
крытый, внеочаговый ком-
прессионно-дистракцион-
ный остеосинтез аппара-
тами внешней фиксации.
Преимущества этого спо-
соба состоят в атравма-
тичности, возможности за-
крытой репозиции, ранней
активной функции суста-
вов, стабильной фиксации
отломков. Лечение в усло-
виях компрессии или ди-
стракции в зависимости
от показаний позволяет
управлять процессом ос-
теогенеза, сроками консо-
лидации. В целом приме-
нение этого способа в ле-
чении переломов костей
значительно сокращает
число несращений пере-
ломов. Для применения
Рис. 48. Варианты традиционных способов остеосинтеза фаланг (1 — 6) данного способа в широ-
кой практике требуются
ниях фрагментов, интерпозиции, внутрисуставных отрывных пере- определенная подготовка,
ломах фаланг, а также при несросшихся переломах, неправильно приобретение мануальных
сросшихся с нарушением функции и ложных суставах. Из опера- навыков и техническое ос-
тивных способов применяются все виды открытого остеосинтеза нащение. На рис. 49 пред-
с использованием интрамедуллярных фиксаторов: стержней, ставлены различные ва-
спиц; экстрамедуллярных — пластинок, винтов, устройств -с тер- рианты остеосинтеза кос-
момеханической памятью; серкляжной проволоки и др. При попе- тей кисти аппаратами
речных, легко смещающихся переломах применяется закрытий/ внешней фиксации.
остеосинтез спицей, вводимой чрезсуставно, интрамедуллярный
(рис. 48).
Анализ результатов лечения больных с переломами корот-
ких трубчатых костей кисти свидетельствует о том, что эффек-
тивность их зависит от выбора наиболее рационального способа Рис. 49. Схемы стабильного осте-
осинтеза различных переломов
операции в каждом случае, от стабильности фиксации фраг- фаланг аппаратами внешней
ментов кости, техники исполнения и атравматичности опера- фиксации (1 — 4)
ции, течения послеоперационного периода и качества восстано-
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Актуальность проблемы лечения множественных переломов


костей кисти с каждым годом возрастает в связи с учащением
этого вида травмы и со сложностями лечения. При множествен-
ных закрытых переломах костей кисти функциональный резуль-
тат во многом зависит от избрания рациональной тактики и от
качества оказания первоначальной помощи при свежей травме.
Множественные переломы составляют 18—20% среди всех пере-
ломов костей кисти. Наиболее типичным механизмом поврежде-
ния является прямой удар по пястью, фалангам пальцев твердым
предметом — молотком, прутом, дубинкой и др. При этом наблю-
даются переломы фаланг, пястных костей на разных уровнях
в виде, поперечных, многооскольчатых переломов в сочетании с
вывихами, подвывихами костей, со смещением по Ширине, оси,
длине и под углом. Нарушается каркасность кисти, выражена
патологическая подвижность в связи с нестабильностью скелета
кисти. Закрытые повреждения сопровождаются значительным
подкожным кровоизлиянием, отеком тканей, осаднением кожного
покрова. Сухожилия при закрытых повреждениях, как правило,
целы и кивательные движения пальцев возможны. По обзорной
рентгенограмме кисти устанавливаются локализация и характер
переломов.
В лечении множественных закрытых переломов костей кисти
нет единой тактики, и выбор способа лечения проводится индиви-
дуально. Многие авторы рекомендуют временную иммобилиза-
цию всей кисти гипсовой шиной до спадения отека и отсрочен-
ную репозицию костей кисти. Однако уже к концу недели по-
сле травмы ткани кисти становятся плотными, ригидными.
Закрытая репозиция при этом трудна и часто безуспешна. Если
сопоставление отломков удается достичь, то для удержания двух-
трех пястных костей возможно чрескостным проведением спиц
и фиксацией их к неповрежденной пястной кости. При попереч-
ном переломе пястных костей возможен закрытый интрамедул-
лярный остеосинтез проведением спиц через головки пястных
костей.
Открытый остеосинтез при множественном переломе трубча-
тых костей очень травматичен для кисти и пальцев. При закры-
тых множественных переломах костей кисти наиболее рациональ-
на тактика первичного восстановления каркасности кисти с уст- Рис. 50. Схема стабильного остеосинтеза пястных костей и фаланг (А, В). Множе-
ранением смещения отломков по длине и оси до развития отека ственный перелом фаланг, травматический дефект V пальца (1); остеосинтез ап-
и ригидности тканей кисти. Наилучшим способом остеосинтеза паратами (2, 3); функциональный результат (4, 5)
при этих видах травм является внеочаговый остеосинтез аппара-
тами внешней фиксации, спицевых, спице-стержневых и шарнир- При множественных переломах пястных костей рационально
ных конструкций. использование спице-стержневых аппаратов (рис. 50). Спицы
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Открытые переломы костей относятся к тяжелым повреждени-


ям кисти и составляют более 10% среди всех переломов. На от-
крытые переломы фаланг приходится 73,8%, пястных костей —
18,5%, запястья — 0,3%, сочетанных с повреждением других
структур кисти— 7,4%. Основные причины тяжелой травмы ки-
сти связаны с нарушением техники безопасности на производстве
во время работы на движущихся, вращающихся и режущих ме-
ханизмах. Участились тяжелые травмы при неумелом пользова-
нии электроприборами в быту, а также сезонные повреждения
кисти электроинструментами на строительстве садовых домов.
Механизмы повреждения, локализация и характер открытых
переломов кисти чрезвычайно многообразны.
Вопросы лечения открытых повреждений костей и суставов кис-
ти широко опубликованы в доступной литературе, на основании ис-
следований многих специалистов (Чернавский В. А. с соавт., 1973;
Богданов Е. А., 1973; Громов М. В. с соавт., 1975; Водянов Н. М.,
1975; Кузьменко В. В. с соавт., 1990 и мн. др.). Казалось бы,
следуй практический врач ценным рекомендациям многих уче-
ных — и было бы меньше ошибок. Однако данные многих авторов
и наши наблюдения свидетельствуют о том, что в широкой прак-
тике совершается недопустимо много ошибок тактического, диаг-
ностического, оперативно-технического характера при оказании
Рис. 50, а. Стабильный остеосинтез фаланг при множественных переломах первой помощи и последующем лечении открытых переломов ко-
стей и суставов кисти. Все это, наряду с тяжестью травмы, явля-
проводятся через все основания пястных костей, а стержни — ется причиной самой высокой инвалидности, достигающей 42%
через дистальный фрагмент каждой пястной кости. Преимущест- (Нельзина 3. Ф., 1980; Волощенко К- А. с соавт., 1986; Горячев А. Н.
ва такой конструкции состоят в том, что фиксация стержнем каж- с соавт., 1991). В специализированных лечебных учреждениях
дой пястной кости в отдельности позволяет управлять репозицией при тяжелых повреждениях кисти положительные результаты не
и стабильно фиксировать перелом, восстановив естественную превышают 87% (Горячев А. Н. с соавт., 1991; Кузьменко В. В.
длину пястных костей, не проходя на ладонь и не повреждая ее с соавт., 1991; Обухов И. А., 1991; Унгбаев Т. Э. с соавт., 1991).
анатомических структур — сухожилий, сосудов, нервов.
Учитывая противоречивость и различие мнений на тактику
При множественных переломах пястных костей, фаланг паль-
и лечение открытых переломов костей кисти, постоянное совер-
цев — как диафизарных, так и внутрисуставных — используются
шенствование традиционных и разработку новых способов, широ-
различные варианты конструкций аппаратов. Главное условие —
ко опубликованных в литературе, мы не имели цели представлять
восстановить форму сломанной кости, создать физиологическое
их в описательном плане, а считаем более целесообразным, ис-
натяжение всех тканей кисти как условия для улучшения перифе-
пользуя известные данные и собственный опыт, унифицировать
рического кровотока и регенерации (рис. 50, а). По ходу лечения
систему оказания первой помощи и дальнейшего лечения, ориен-
при необходимости проводится коррекция костных фрагментов.
тированную на практического врача. Тем более, что эти факторы
В лечении внутрисуставных переломов используется фактор уме-
оказывают непосредственное влияние на конечные результаты.
ренной дистракции сустава с целью предупреждения рубцового
сморщивания капсулы и контрактуры. А применение шарнирных Основными задачами первой медицинской и доврачебной по-
устройств позволяет лечить внутрисуставный перелом по принципу: мощи являются: 1) временная остановка кровотечения; 2) нало-
ранняя функция — поздняя нагрузка. жение повязки; 3) обезболивание анальгином или промедолом;
4) транспортная иммобилизация; 5) срочная эвакуация в лечебное
учреждение. Все пострадавшие с открытыми переломами костей При I степени первичная хирургическая обработка раны дол-
кисти подлежат стационарному лечению. жна завершиться первичным стабильным остеосинтезом перело-
Основные принципы лечения открытых переломов костей кисти: ма любым известным способом и первичным швом раны, допу-
I. Органосберегательная тактика. стимым в сроки до 24 ч от момента травмы.
II. Первичная хирургическая обработка раны. При II степени повреждения первичную хирургическую обра-
III. Первичное восстановление анатомических структур кисти: ботку раны следует завершить стабильным остеосинтезом отлом-
1) первичный остеосинтез; ков, первичными швами сухожилий и раны.
2) первичный шов сухожилий; При III степени тяжести открытого перелома с разрушением
3) первичный шов нервов; кисти и сомнительной жизнеспособностью отдельных ее структур
4) первичная кожная пластика при дефектах кожного по- первичная хирургическая обработка может быть разделена на два
крова. этапа. В первые часы после травмы при обработке стремятся
IV. Профилактика инфекции. максимально сохранить ткани кисти, удаляя только явно нежиз-
V. Комплексное восстановительное лечение. неспособные. Переломы костей фиксируют спицами или аппара-
Для дифференцированного выбора тактики и способа лечения тами внешней фиксации. Видимые в ране отрезки сухожилий
все открытые переломы костей кисти по тяжести мы разделили по возможности соединяют наводящими швами, нервы сшивают,
на три степени: делают гемостаз. Кожный покров восстанавливают редкими шва-
I. Без повреждения сухожилий, нервов, без дефекта покровных ми, без натяжения, с дренированием. При дефекте кожи необхо-
тканей. дима первичная кожная пластика местными тканями, свободным
II. С повреждениями сухожилий, нервов, без дефекта покров- расщепленным кожным аутотрансплантатом или острым кожно-
ных тканей. жировым лоскутом на питающей ножке.
III. С повреждением сухожилий, нервов и дефектом костной В течение 3—5 суток проводят интенсивное лечение: противо-
и покровных тканей. отечную, противовоспалительную, сосудистую терапию для вос-
Лечение открытых переломов кисти различной степени тяжести становления периферического кровотока. К этому времени опре-
имеет свои особенности, не противоречащие основным принципам деляют участки вторичного некроза, которые при повторной об-
хирургии кисти. Органосберегательная тактика направлена на работке удаляют. По ходу лечения производят коррекцию
максимальное сохранение анатомических структур с использова- отломков в аппарате внешней фиксации. Если не удается восста-
нием всех известных и оригинальных способов восстановления ут- новить форму кисти, то после заживления покровных тканей про-
раченных формы и функции кисти. Первичная хирургическая об- изводят операции восстановительного характера на костях, сухо-
работка открытых повреждений кисти, как упоминалось, описана жилиях, нервах, суставах.
в специальной литературе (Нельзина 3. Ф., 1980; Гришин И. Г. В качестве примера приводим наблюдение: кисть попала
с соавт., 1985; Усольцева Е. В., 1986; Волкова А. М., 1991 и др.). в циркулярную пилу. Множественный открытый перелом костей
Первичная хирургическая обработка открытых переломов ко- с повреждением сухожилий, рваные раны. При первичной обра-
стей кисти должна проводиться под адекватным обезболиванием. ботке произведены остеосинтез спицами, первичный шов сухожи-
При изолированном переломе — местная анестезия, при множе- лий и раны. В последующем, для разработки суставов — Дист-
ственном и сочетанном с повреждением сухожилий необходима ракционный остеосинтез аппаратом. Восстановление функции ки-
внутрикостная, с одновременным введением антибиотиков или сти .вполне удовлетворительное (рис. 51).
проводниковая анестезия с периодическим обескровливанием. Профилактику инфекционных осложнений при открытых по-
При обширных разрушениях кисти следует производить общее вреждениях кисти начинают с момента оказания первой помощи:
обезболивание. Особое значение нужно придавать тщательности обработки раны антисептиком, стерильной повязки, транспортной
хирургической обработки: удалению загрязнений, экономному, иммобилизации и срочной эвакуации для оказания хирургиче-
атравматичному иссечению нежизнеспособных тканей. При этом ской помощи. На этапе хирургической помощи главные условия
необходимо сохранить костные фрагменты, связанные с надкостни- профилактики инфекции — полноценность, тщательность первич-
цей, не спешить с удалением фаланг, висящих на кожном мостике, ной хирургической обработки. В послеоперационном периоде
с сомнительной жизнеспособностью. По показаниям использовать важный фактор профилактики инфекции — комплексное лечение
технику реплантации. больного, восстановление гомеостаза, использование бактериоста-
к четвертым — пятым суткам остается высокая температура,
растут СОЭ и лейкоцитоз, то под общим обезболиванием проводят
тщательную ревизию для выявления гнойных затеков, абсцессов,
их вскрывают, промывают, делают контрапертуру, при необходи-
мости, дренируют. Продолжают общее лечение: дезинтоксикаци-
онную, сосудистую антибактериальную терапию до полной стаби-
лизации гомеостаза и ликвидации инфекции на кисти. Быстро
и интенсивно проведенное лечение обычно подавляет инфекцию.
Основная причина развития инфекции в ране, наряду с первич-
ным микробным загрязнением,— прежде всего неполноценность,
а порой — небрежность первичной хирургической обработки раны.
При обширных рваных, рваноушибленных ранах, загрязнен-
ных землей, укусах животными, если у хирурга нет уверенности
в полноте хирургической обработки, то от первичного шва по-
кровных тканей следует отказаться. В этих случаях дренируют
рану повязкой с антибиотиками или перекисью водорода и остав-
ляют редкие превентивные швы. На третьи — пятые сутки при
отсутствии признаков воспаления можно сблизить края раны, за-
тянув нити превентивного шва. При воспалении рану лечат от-
крытым способом до появления грануляций, а затем, при необхо-
димости, накладывают вторичный шов или производят кожную
пластику после санации грануляционной раны.
Следует помнить, что инфекционное заболевание раны при от-
крытых повреждениях кисти приводит к тяжелым последствиям —
рубцовой ригидности тканей, некрозу сухожилий, остеомиэлиту,
тяжелым контрактурам суставов, перерождению мышц кисти, не-
сращению переломов костей. И только после полной ликвидации
воспаления, устранения нарушений локального кровотока, кон-
тактур, размягчения рубцовых тканей, можно приступить к вос-
Рис. 51. Открытый множественный перелом фаланг с повреждением сухожилий становительной хирургии кисти и пальцев.
разгибателей (1, 2); остеосинтез спицами (3); Дистракция межфаланговых сус- В комплексе восстановительного лечения применяют все извест-
тавов (4); функциональный результат (5, 6) ные способы медицинской реабилитации: физиотерапию, массаж,
лечебную физкультуру, грязелечение. При необходимости прово-
тических средств. Интенсивное общее и местное лечение. Хоро- дят оперативное коррегирующее лечение последствий травм кисти.
ший бактериостатический эффект отмечается при внутрикостном
капельном введении антибиотиков на уровне поврежденного сег-
мента, а также внутриартериальной или внутривенной инфузии. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Если консервативное лечение, направленное на предупреждение
инфекционного заболевания раны неэффективно, растут температу- Проблема лечения огнестрельных повреждений кисти в усло-
ра и СОЭ, то на вторые-третьи сутки частично или полностью сни- виях мирного времени становится все более актуальной в связи
мают швы, разводят рану, промывают перекисью с вакуумировани- с возрастающей частотой, особенностями разрушения тканей ки-
ем и дренируют повязками с гипертоническим раствором хлорида сти и тяжестью последствий. В современной литературе мало дан-
натрия. Делают посев на определение флоры и чувствительности ных об огнестрельной травме кисти. Всегда считалось, что огне-
к антибиотикам. Продолжают интенсивное общее лечение. Если стрельные повреждения — прерогатива военно-полевой хирургии.
В известной литературе Великой Отечественной войны 1941-
1945 гг. и послевоенного времени имеются полезные сведения, ко- Н. И. Пирогов, описывая огнестрельные ранения, отмечал: «Нет
торые могут пригодиться и в наше время (Гусынин В. А., 1944; ни одной части тела, в которой бы повреждения были так беско-
Усольцева Е. В., 1944; Рыжих А. Н., 1946). Но эта литература не нечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последст-
переиздается и не знакома большинству современных хирургов. виям, как рука и нижняя часть предплечья»1.
В современных сведениях об огнестрельной травме кисти (Гри- По характеру раневого канала огнестрельные раны подразде-
шин И. Г. с соавт., 1985; Николенко В. К., 1993; Фаршатов М. Н., ляются на касательные, сквозные и слепые.
Дедушкин В. С, 1993; Горячев А. Н. с соавт., 1990; Попов А. П., Диагностика огнестрельных ранений кисти при наличии раны
1990 и др.) вопрос о правилах первичной хирургической обработ- не представляет особых затруднений. Однако в ряде случаев при
ки огнестрельных ран освещается по-разному. Неоднозначно ранах с малой зоной повреждения кожного покрова мелкими ос-
трактуются вопросы об одно- или двухэтапной обработке, о пока- колками возможны ошибки. На основании анамнеза, осмотра,
заниях к первичному остеосинтезу, первичному шву сухожилий пальпации определяются зоны болезненности. Проверяя функции
и нервов, первичной костной и кожной пластике. активного сгибания и разгибания пальцев устанавливается по-
Частота огнестрельных повреждений кисти быстро растет. вреждение сухожилий. Выпадением чувствительности в автоном-
Если, по нашим данным, до 1990 г. на 100 открытых травм кисти ной зоне уточняется повреждение нервов. При огнестрельной
приходилось 1—2 случая, то в 1994—95 гг.— 8—10 случаев. Ог- травме кисти обязательно рентгеновское исследование не менее
нестрельные ранения преобладают у мужчин молодого, работо- чем в двух проекциях для выявления локализации, характера пе-
способного возраста и подростков (92 % ) . По виду ранящего сна- релома костей, вида смещения отломков, для определения лока-
ряда наблюдались в основном пулевые и дробовые ранения (90 %), лизации и глубины залегания инородных тел.
осколочные и взрывные составили около 10 %. В 70 % случаев Лечение огнестрельных повреждений кисти проводится в за-
отмечались множественные переломы костей, сочетанные с по- висимости от тяжести. Главными условиями, сопутствующими оп-
вреждением других структур кисти суставов, сухожилий, нервов тимальным исходам, являются: рациональная тактика, качествен-
и обширным разрушением мягких тканей. ная первичная хирургическая обработка раны, восстановление
Огнестрельные раны значительно отличаются от резано-коло- анатомических структур кисти, предупреждение инфекционных
тых, не только по внешнему виду, но и по механизму воздействия осложнений.
на ткани кисти ведущих факторов огнестрельного оружия: массы К легким огнестрельным ранениям кисти относятся касатель-
и формы снаряда, скорости полета и расстояния. Эти факторы спо- ные ограниченные повреждения покровных тканей, а также
собствуют возникновению в тканях трех зон раневого канала: пер- сквозные — пулей — или слепые ранения мелкими осколками, не
вичного некроза, контузии и вторичного некроза и парабиоза — сопровождающиеся обширным разрушением мягких тканей, кос-
зоны молекулярных изменений. тей, суставов, сухожилий, нервов. Такие повреждения, по данным
Таким образом, огнестрельная рана — патогенетически осо- ВОВ, составляли около 30 % и не подлежали первичной хирурги-
бый вид повреждения живых тканей и требует особых тактики ческой обработке. Производилась санация кожного покрова анти-
и лечения, независимо от обстановки и места травмы. септиком, по возможности,— удаление инородного тела, введение
В зависимости от повреждающих факторов огнестрельные раны в раневой канал сульфамиламида, стрептоцида, иммобилизация.
различаются характером разрушения тканей. На небольшом уча- В подавляющем большинстве случаев раны заживали, инородные
стке кисти близко расположены разные анатомические структу- тела осумковывались и, если не вызывали ограничения функции,
ры. Поэтому для кисти характерны множественные и сочетанные то и не удалялись. В случае нарастания отека, воспаления про-
повреждения. Переломы костей кисти, как правило, многоосколь- изводилась отсроченная хирургическая обработка с рассечением,
чатые, с дефектом костной ткани. Повреждения сухожилий по ревизией, некрэктомией (Рыжих А. Н., 1946).
типу ушиба и разволокнения, иногда без нарушения непрерывно- Мы придерживаемся аналогичной тактики, предупреждая ин-
сти. Мышцы кисти в состоянии массивного разрушения и некроза фекцию введением антибиотиков широкого спектра в ткани, ок-
после дробовых и осколочных травм. Крайне тяжелые поврежде- ружающие раневой канал. Такой же тактики придерживаются мно-
ния отмечаются при взрывном механизме воздействия (взрывы гие специалисты (Гришин И. Г. с соавт., 1985; Усольцева Е. В.,
в руках гранаты или, нередко, самодельных взрывных устройств) 1986; Кузьменко В. В. с соавт., 1990 и др.). Что касается мелких
и сопровождаются травматическим дефектом костей, фаланг,
пальцев. Мы наблюдали случаи полного отрыва дбеих кистей. Опыт ВОВ 1941—1945 гг. М.: Медгиз, 1952.— Т. 20— С. 383.
Рис. 52. Огнестрельное ранение мягких тканей кисти (1 — 2)

инородных тел, то удалению подлежат видимые или «пальпируе-


мые» зондом пули, осколки, а также ограничивающие движения, Рис. 53. Огнестрельный перелом IV пястной кости (1); после уда-
застрявшие в суставах кисти и сухожилиях, вблизи нервов. ления пули и сопоставления отломков (2)
С удалением инородных тел в последующем не стоит спешить до
стихания воспаления. В процессе лечения дробовых, осколочных
ран часть инородных тел самосеквестрируется, часть инкапсу- способствующей отмыванию детрита и капиллярному гемостазу.
лирует. Нередко инородные тела кисти удаляют в отдаленном Окружность раны обрабатывается антисептиками.
периоде (рис. 52). Оценивается состояние кожного покрова и краев раны. Сре-
К огнестрельным ранениям кисти средней тяжести относятся занию подлежат только мацерированные, отслоившиеся участки
ограниченные повреждения покровных тканей без дефекта, изо- кожи. Не следует срезать кровоточащие края с целью выравни-
лированные или множественные переломы костей, повреждения вания, особенно на ладони. С целью декомпрессии и ревизии ра-
сухожилий, нервов, сосудов. Эти повреждения подлежат первич- невого канала производится рассечение раны с учетом ладонных
ной хирургической обработке независимо от сроков поступления складок, по возможности, не пересекая их. На тыле кисти раци-
раненого. По нашим данным, 85 % раненых поступает в стацио- ональны овальные разрезы. При ревизии раневого канала произ-
нары в пределах 2—6 ч от момента травмы. Мы придерживаемся водится удаление нежизнеспособных, не кровоточащих, размятых
тактики одномоментной первичной хирургической обработки, мышц в пределах зоны парабиоза, чем создаются условия для
включающей элементы обезболивания, рассечения, иссечения, ге- восстановления микроциркуляции, периферического кровотока
мостаза, первичного восстановления тканей, дренирования, ста- в поврежденных тканях.
бильного остеосинтеза переломов костей (рис. 53). По ходу ревизии раневого канала удаляются инородные тела,
Техника первичной хирургической обработки огнестрельных гемостаз — перевязкой сосудов. Повреждения сухожилий по типу
ран кисти: наилучшим способом обезболивания является блокада разволокнения не иссекают, оставляют в ране. При нарушении
плечевого сплетения (по Куленкампфу, Питкину и др.). Обескров- непрерывности отрезки сухожилия сшиваются самым простым,
ливание воздушной манжетой на плечо осуществляется только непрерывным швом прочной нитью. Поврежденные нервы восста-
периодически, до проведения гемостаза. Механическая обработка навливаются эпиневральным швом. При переломах костей кисти
кожного покрова и раны от загрязнения должна быть щадящей: максимально сохраняются костные фрагменты, связанные с над-
рана дренируется сменными салфетками с перекисью водорода, костницей, открыто сопоставляются и фиксируются различными
способами: перелом пястной кости — к соседним чрескостным
проведением спиц Киршнера; фаланг — перекрестным или внут-
рикостным введением спиц.
Мы придерживаемся тактики первичного стабильного остео-
синтеза аппаратами внешней фиксации. Этот способ имеет сле-
дующие преимущества: внеочаговое проведение спиц предупреж-
дает инфицирование; возможность коррекции стояния фрагмен-
тов; обеспечение стабильности; восстановление анатомической
длины пястных костей, фаланг при дефектах костной ткани, пре-
пятствуя тракции мышц. В условиях дистракции отломков воз-
можна первичная костная аутопластика или отсроченная — по-
сле заживления раны. Рану закрывают повязками с перекисью
водорода или антибиотиками. Швы превентивные, не завязыва-
ются. При необходимости накладывают контрапертуру.
В течение последующих трех суток — комплексное интенсив-
ное лечение: дезинтоксикация, противоотечное, противовоспали-
тельное. На третьи сутки на перевязке удаляется тампон и реша-
ется вопрос о первично-отсроченном шве — завязывании нитей
превентивного шва — или об открытом вторичном заживлении
раны под повязками.
В послеоперационном периоде после курса восстановительно-
го лечения выявляются последствия огнестрельного повреждения
кисти, требующие реконструктивного оперативного лечения.
К тяжелым огнестрельным повреждениям кисти относятся ра-
нения взрывными устройствами, сопровождающиеся обширным
разрушением всех мягких тканей, множественным переломом ко-
стей, травматическим дефектом фаланг, пальцев, а иногда и ки-
сти. Поврежденная кисть или ее сегмент представляют в целом
или частично бесформенную кровоточащую массу, в которой яв-
ления первичного некроза и парабиоза имеют пеструю картину.
Рис. 54. Огнестрельный перелом I—III пястных костей с дефектом костей и по-
Найти и определить грань погибшего и живого первоначально кровных тканей (1 — 3)
практически невозможно. При данном характере повреждения
больные, как правило, в шоке от боли и кровопотери. Поэтому
при поступлении в стационар помощь начинается с комплексной
противошоковой терапии до стабилизации гомеостаза. При тяже- в физиологическом положении. В течение последующих 3—4 су-
лых огнестрельных повреждениях кисти с ее сомнительной жизне- ток проводится интенсивное лечение. Устанавливается внутрико-
способностью, мы придерживаемся органосберегательной такти- стная перфузия с капельным введением антибиотиков, гепарина,
ки с двухэтапной первичной хирургической обработкой (рис. 54). но-шпы, никотиновой кислоты, троксевазина. Общая дезинтокси-
Техника первичной хирургической обработки на первом этапе кационная терапия. Промокшие повязки пропитывают антисепти-
сводится к следующему: под общим обезболиванием проводится ками, глицерином, подбинтовывают. Холод, магнитотерапия.
щадящая очистка раны от загрязнения, гемостаз, удаление абсо- На 3-й — 4-е сутки под общим обезболиванием производят вто-
лютно некротизированных мягких тканей, дренирование и рас- рой этап хирургической обработки. Удаляют участки некротизи-
правление завернувшейся кожи, фаланг, закрытие салфетками с рованных тканей, при необходимости усекают разрушенные и по-
перекисью водорода или антибиотиками и фиксация всей кисти темневшие фаланги. При переломах костей осуществляется фик-
свободной (без сдавления) гипсовой ладонной или тыльной шиной сация отломков спицами. При дефекте кожного покрова без
конечности и приспособить ее к протезированию. Что касается
кисти, то ни один самый современный биопротез не заменит соб-
ственных пальцев с их осязанием и двигательной функцией.
Таким образом, при огнестрельных повреждениях кисти име-
ется ряд положений, которые следует учитывать: 1) органосбере-
гательная тактика кисти как органа труда; 2) качественная пер-
вичная хирургическая обработка как залог против инфекции;
3) недопустимость первичного шва раны как профилактика ин-
фекции; 4) стабильность фиксации костных фрагментов как усло-
вие для сращения и предупреждения инфекции; 5) использование
полного комплекса восстановительного лечения.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ

Вывихи костей кисти наблюдаются сравнительно редко и со-


ставляют 3 % среди всех вывихов (Фрейдлин С. Я., 1956; Бой-
чев Б. с соавт., 1968; Свердлов Ю. М., 1978), Усольцева Е. В.,
1986 и др.). Отмечаются преимущественно у лиц молодого возра-
ста, чаще на правой кисти. Высокосовершенное строение мышеч-
но-суставно-связочного аппарата кисти обеспечивает свободную
Рис. 55. Огнестрельный перелом с дефектом III и IV пястных костей. амплитуду движений суставов в анатомо-физиологических преде-
Стабильная фиксация аппаратом (1 — 2)
лах. Разнообразные по анатомическому строению основные сус-
тавы кисти и пальцев (шаровидные, блоковидные, плоские) обла-
признаков воспаления производится свободная кожная аутопла- дают первично заданной степенью подвижности. Чрезмерное не-
стика расщепленным трансплантатом. После спадения отека, физиологическое прямое или непрямое механическое воздействие
ликвидации воспаления, заживления ран переломы костей целе- приводит к повреждению суставно-связочного аппарата и нару-
сообразно фиксировать аппаратами, позволяющими восстановить шению конгруентности, полному или неполному смещению сус-
каркас скелета кисти, стабильно фиксировать фрагменты и на- тавных поверхностей, которое усиливается тракцией мышц анта-
чать раннюю разработку суставов (рис. 55). гонистов и синергистов.
Органосберегательная тактика при тяжелых огнестрельных Механизмы смещения сегментов кисти многообразны и зави-
повреждениях кисти вполне оправдана и преследует цели макси- сят от того, в каком функциональном положении находилась
мально сохранить оставшиеся элементы кисти и не спешить их кисть в момент травмы. Для каждого механизма вывиха харак-
ампутировать. терен свой типичный вид смещения дистального сегмента. Меха-
Еще Н. И. Пирогов в 1866 г. писал: «Повреждения большими низм смещения, в свою очередь, определяет технику вправления
огнестрельными снарядами, страшные с первого взгляда, нередко вывиха.
оканчиваются гораздо лучше, чем прободения руки пулей. Как Все вывихи кисти и пальцев распределяются с учетом следую-
бы оставшиеся части не были гибки, неуклюжи и похожи более щих классификационных признаков.
на палки, чем на пальцы, но эти палки делаются потом очень I. Свежие (до 3 суток), несвежие (до 2 недель), застарелые
годными к употреблению». (более 2 недель), привычные.
Из оставшихся структур кисти при помощи различных реконст- II. Закрытые, открытые.
рукций всегда можно сформировать орган с функцией захвата III. Полные, неполные.
предметов, выполнения трудовых операций, самообслуживания. Ор- IV. Изолированные, множественные.
ганосберегательная тактика особенно полезна именно на кисти в от- V. Локализация — запястье, пястье, фаланги.
личие, скажем, от разрушения стопы, где нужно создать опорность VI. Механизм травмы — прямой, непрямой.
VII. Механизм смещения — сгибательный, разгибательный, Вывих кисти
абдукционный, аддукционный, торзионный
VIII. Сочетанные— с переломом, повреждением связок, сухо- Вывихи и подвывихи кисти — чрезвычайно редкое поврежде-
жилий, нервов. ние, сопровождающееся смещением всей кисти в лучезапястном
Диагноз формулируется с учетом этих признаков, например: суставе по отношению к предплечью и описаны в литературе как
застарелый разгибательный вывих полулунной кости со сдавле- единичные случаи (Ашкенази А. И., 1965; Каплан А. В., 1967;
нием срединного нерва. Правильный диагноз определяет тактику Свердлов Ю. М., 1978; Корж А. А. с соавт., 1980). В связи с проч-
и способ лечения, в частности,— оперативное лечение. Первый ностью связочного аппарата лучезапястного сустава, сухожилий
этап — дисктракция кистевого сустава аппаратом, второй — от- мышц сгибателей и разгибателей, тыльной и ладонной связок за-
крытое вправление с чрескостной фиксацией спицей Киршнера. пястья при чрезмерном механическом воздействии чаще Haerynaj
Общие принципы лечения травматических вывихов костей ки- ет перелом лучевой кости в типичном месте или обеих костей
сти и пальцев: в дистальной трети предплечья, или перилунарный вывих, чем
1. Экстренное оказание помощи, рентгеновское исследование. вывих всей кисти.
2. Адекватное обезболивание: местное, проводниковое, общее — Механизм вывиха кисти, как правило, разгибательный, разги-
по показаниям. бательно-торзионный, при резком упоре на ладонь (при падении
3. Свежие вывихи (в педелах трех суток) подлежат закрытой с высоты, транспортных травмах). При этом кисть смещается
репозиции. дорсально с умеренной супинацией. Возникает штыкообразная
4. В технике закрытой репозиции используется механизм деформация, напоминающая разгибательный перелом лучевой
вправления, обратно-пропорциональный механизму травмы кости в типичном месте — перелом Коллеса (рис. 56).
и смещения дистального сегмента.
5. При несвежих вывихах (в пределах двух недель) допустима
однократная попытка закрытого вправления.
6. Для застарелых вывихов (более двух недель) закрытое
вправление более опасно травматичностью, чем открытое.
7. Показания к оперативному вправлению вывихов: невправи-
мые свежие вывихи с интерпозицией; несвежие, застарелые, при-
вычные, сочетанные с повреждением сухожилий и нервов.
8. Техника оперативного лечения вывихов:
а) способ закрытого вправления дозированной дистракцией
аппаратами внешней фиксации;
б) открытое вправление;
в) двухэтапное вправление: I — Дистракция, II — открытое со-
поставление костей.
9. Фиксация после вправления на срок сращения капсулы
и связок сустава.
10. Восстановительное лечение: консервативное или оператив-
ное — -последствий вывиха.
Вывихи различных костей кисти имеют свои особенности и,
кроме общих принципов лечения, требуют индивидуального под-
хода к выбору тактики и способа лечения.

Рис. 56. Вывих кисти (1 — 2); в сочетании с переломом (3)


Клиника: покровные ткани над ладонным выступом костей
предплечья и тыльным выступом костей запястья резко натянуты.
Гематома, боль, явления гипостезии или анестезии кисти в автоном-
ной зоне иннервации локтевого и срединного нервов. Лучезапяст-
ный сустав утолщен в сагитальной плоскости, неподвижен. В связи
с натяжением сухожилий пальцы в положении пружинящего сгиба-
ния. Окончательный диагноз устанавливается по данным рентгено-
вских снимков. Вывих кисти обычно сопровождается отрывным пе-
реломом шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.
Лечение вывиха кисти экстренное. Промедление в оказании
помощи опасно ишемией нервных стволов и ее последствиями.
Закрытое вправление осуществляется под общим обезболиванием
или проводниковой анестезией.
Техника вправления: ассистент фиксирует локтевой сустав в по-
ложении сгибания под углом 90°. Хирург осуществляет вытяжение
за кисть по оси предплечья с одновременным давлением на костный
выступ запястья. При тыльных вывихах кисти придается положение
сгибания, а при ладонном вывихе — разгибания под углом 25—30°.
После достигнутой репозиции иммобилизация осуществляется гип-
совой шиной от локтевого сустава до головок пястных костей в ней-
тральном положении кисти. Через 3—5 дней после спадения отека
производится рентгеновский контрольный снимок и, если не насту-
пило вторичного смещения, то гипсовая шина переводится в цирку-
лярную повязку на общий срок 6—8 недель, до более полного
сращения связочного аппарата. При нарушении конгруентности
сустава необходимо повторить вправление, фиксировать чреско-
стным и чрессуставным введением двух-трех спиц Киршнера или
аппаратом внешней фиксации. При фиксации в течение 3—4 не-
дель, как рекомендуется во всей литературе, в последующем раз-
вивается нестабильность лучезапястного сустава. Мы наблюдали
больную после вывиха и фиксации гипсовой шиной в течение 3,5
недель с болтающейся кистью. Кисть была настолько неуправля-
емой, «висячей» в любом из четырех положений, что единствен-
ным выходом был артродез лучезапястного сустава.

Перилунарный вывих кисти

Перилунарные вывихи кисти встречаются чаще других вывихов


Рис. 57. Варианты перилунарного
костей запястья. При этом полулунная кость, связанная с лучевой вывиха кисти:
костью, остается на месте, а остальные кости запястья с кистью 1 _ истинный перилунарный; 2 — с переломом
смещаются в 97% к тылу, по отношению к предплечью, в 3% — ладьевидной кости (де Кервена); 3— с перело-
мом шиловидных отростков (Кинбека); 4 — с пе-
в ладонную сторону. Нередко перилунарный вывих кисти сопро- реломом трехгранной кости (Элеккера); 5 —
с вывихом ладьевидной кости, 6 — с вывихом
вождается одновременным поперечным переломом ладьевидной трехгранной кости; 7 — перилунарный вывих
кости (повреждение де Кервена), переломом шиловидных отрост- кисти
сглаженности контуров. Отек и гематома нарастают постепенно.
Кисть и пальцы — в положении ладонного сгибания с ограниче-
нием активной функции. При тыльном смещении кисти пальпи-
руется костный выступ, проксимальнее — западение. При сдав-
лении срединного нерва в запястном канале — явления гипосте-
зии II—IV пальцев. Диагноз устанавливается по рентгеновским
снимкам в двух стандартных проекциях.
Лечение свежих перилунарных вывихов кисти: под общим
обезболиванием проводится закрытое вправление кисти. Техни-
ка: ассистент фиксирует локтевой сустав в сгибании 90° и со-
здает противотягу. Предплечье и кисть устанавливают в положе-
нии пронации. Вытяжением за кисть и пальцы осуществляется
постепенное растяжение лучезапястного сустава с одновремен-
ным давлением на костный выступ запястья в ладонном на-
правлении и на кости предплечья в тыльном направлении. Как
Рис. 58. Истинный вывих полулунной кости (1 — 3); с энуклеацией (1); истинный только возникло ощущение смещения кисти и вправление, произ-
перилунарный вывих кисти (4) водится сгибание кисти на 30° от нейтрального положения. На-
кладывается тыльная гипсовая шина от верхней трети пред-
плечья до головок пястных костей, при этом кисть удерживается
ков локтевой и лучевой костей (повреждение Кинбека), перело- до затвердения гипса. Затем гипсовая шина дополняется до цир-
мом трехгранной кости (повреждение Элеккера) (рис. 57). кулярной повязки с рассечением ее с ладонной стороны. Иммоби-
Механизм травмы, чаще непрямой, разгибательный с тыль- лизация осуществляется в течение 5—6 недель. Если имело место
ным смещением кисти, возникает при резком упоре на разогну- сопутствующее повреждение костей (шиловидных отростков,
тую кисть при падениях с высоты, ударе по основанию кисти или ладьевидной кости и др.), то сроки иммобилизации увеличива-
других аналогичных вариантах травмы. А. И. Ашкенази (1990) ются до 8 недель.
предлагает подробную классификацию перилунарных смещений При несвежих и застарелых перилунарных вывихах кисти
костей запястья при различных механизмах травмы, выделяя с явлениями контактуры, трактии мышц предплечья наиболее ра-
15 степеней. Многие другие авторы (Hartman 1958; Koch, 1966; ционален и атравматичен способ дозированной дистракции аппа-
Бойчев Б., 1968; Свердлов Ю. М., 1978 и др.) из общей структуры ратом внешней фиксации (Илизарова, Волкова, Оганесяна и др.).
перилунарных смещений выделяют истинные перилунарные вы- Техника: под местной или проводниковой анестезией на уровне
вихи кисти со смещением ее по отношению к оси предплечья, дистальной трети предплечья проводятся две спицы под углом
а также истинные изолированные вывихи полулунной кости. или параллельно и закрепляются в кольце аппарата. Вторая
В этом случае запястье и кисть остаются в нормальной позиции пара спиц проводится через основание II—IV пястных костей
к оси предплечья, а полулунная кость смещается в ладонную сто- и фиксируется во втором кольце. Кисть устанавливается в нейт-
рону с поворотом по 90—180° (рис. 58). ральном положении. С 3—5 дня начинается дозированная Дист-
Мы также считаем такое подразделение более логичным, ракция по 1 — 2 мм 1 — 2 раза в сутки.
а главное, позволяющим избрать правильную тактику лечения. Дистракция осуществляется до диастаза 1,0—1,5 см. Для ре-
Не имея детальных биомеханических исследований о различных позиции кисти и устранения смещения по ширине при необходи-
вариантах смещения костей запястья, их механизмов, практиче- мости проводятся встречно две спицы с опорными площадками
ски невозможно объяснить причины. Но ясно одно, если соотно- через лучевую кость и кости запястья. После устранения попереч-
шение по оси предплечье — кисть не нарушено, то нет вывиха ного смещения в аппарате производится ладонное сгибание кисти
запястья и кисти, несмотря на различные виды смещений полу- на 30° и уменьшается диастаз сближением колец до нормальной
лунной кости. суставной щели. Фиксация в аппарате после полного вправления
Клиника перилунарного вывиха кисти характеризуется дефор- продолжается в течение 5 недель.
мацией кистевого сустава в виде утолщения и укорочения его, Открытое вправление показано при безуспешности закрытых
способов репозиции, а также симптоме интерпозиции сухожилий
(пружинящего соскальзывания кисти в момент репозиции).

Вывих полулунной кости

Истинные вывихи полулунной кости составляют более 60 %


среди всех вывихов костей запястья и наблюдаются в 10 раз
чаще у мужчин работоспособного возраста. Все авторы указыва-
ют на высокий процент ошибочной диагностики, поэтому более
половины больных обращаются с несвежими и застарелыми вы-
вихами.
Для вывиха полулунной кости характерен непрямой механизм
травмы — резкий упор на разогнутую кисть, а также при торце-
вом «боксерском» ударе кистью, при этом считается, что полулун-
ная кость как бы выталкивается из своего ложа подголовчатой
костью. Если торцовый удар произошел в положении легкого раз-
гибания в лучезапястном суставе, то полулунная кость смеща-
ется в ладонном направлении. Если осевая нагрузка произошла
в момент сгибания кисти, то смещение полулунной кости в тыль-
ную сторону. Описаны редкие случаи тыльного вывиха пол-
улунной кости (Speed, 1924; Seidenstein, 1956; Mangier et al., 1970;
Ашкенази А. И., 1990). В зависимости от механизма травмы раз- Рис. 59. Истинный ладонный вывих полулунной кости с пово-
личается несколько типичных видов смещения полулунной кости ротом на 90° (1 — 2)
(рис. 58).
Клиника свежего вывиха полулунной кости: отечность и сгла-
женность контуров лучезапястного сустава, плотная припухлость на ральное положение, прекращается растяжение. Иммобилизация
ладонной стороне сустава и резкая боль при пальпации с ирра- осуществляется циркулярной гипсовой повязкой. Производится
диацией в пальцы. Последние в полусогнутом положении с ограни- рентгеновский контроль. В процессе репозиции необходимо ща-
чением активного разгибания из-за сдавления сухожилий и средин- дить срединный нерв от резкого сдавления пальцами. Далеко не
ного нерва в запястном канале. Резко болезненные качательные всегда удается вправить полулунную кость даже в свежем слу-
движения в кистевом суставе. Диагноз уточняется рентгеновски- чае. Если после 1 — 2 попыток вправить не удалось, дальнейшие
ми снимками в двух стандартных проекциях (рис. 59). Клини- манипуляции следует прекратить и избрать менее травматичный
ческая картина и данные рентгеновского снимка с двурогой полу- способ вправления.
лунной костью на уровне запястья настолько ярки и типичны, что, После неудавшегося закрытого вправления, а также при несве-
однажды увидев такое повреждение, ошибиться в диагностике жих и застарелых вывихах полулунной кости рациональна следую-
просто невозможно. щая тактика. В течение двух недель от момента травмы возможно
Лечение свежих вывихов полулунной кости: закрытое вправ- закрытое вправление вывиха полулунной кости при помощи до-
ление под проводниковым или общим обезболиванием. Техника: зированной дистракции аппаратом с постепенным диастазом лу-
ассистент осуществляет противотягу за согнутый локтевой сустав. чезапястного сустава на 1,0—1,5 см и закрытым вправлением.
Предплечье и кисть укладываются в положение супинации. Хирург Если полулунная кость встала на место, Дистракция прекраща-
производит постепенное, равномерное вытяжение за кисть, разги- ется и кольца аппарата сближаются. Не снимая аппарат, полу-
бая лучезапястный сустав на 25—30°. Одновременно большими лунную кость фиксируют чрескожным введением спиц Киршнера.
пальцами надавливает на полулунную кость. После вправления Дальнейшая фиксация может осуществляться в аппарате, или
кости в свое ложе, лучезапястный сустав переводится в нейт- стандартной гипсовой повязкой на 4—5 недель.
В сроки свыше двух недель закрытая репозиция полулунной
кости даже после предварительной дистракции не удается. К это-
му времени ложе полулунной кости заполняется сместившимися
ладьевидной и трехгранной костями, рубцовыми тканями. Полу-
лунная кость обрастает рубцами. Поэтому при застарелых вы-
вихах наиболее целесообразно двухэтапное вмешательство. Сна-
чала Дистракция лучезапястного сустава на 0,1—1,5 см аппара-
том. Затем, не снимая аппарат, из тыльного доступа, вправляют
полулунную кость, дополнительно стабилизируя спицами Кирш-
нера (рис. 60).
При застарелых вывихах полулунной кости в сроки более 2—
3 мес. после травмы, при наличии синдрома запястного канала,
вправление полулунной кости осложняется ее прочным рубцовым
врастанием в ложе. Хрящ местами разрушается, развивается Ос-
теопороз. С целью декомпрессии сухожилий сгибателей пальцев
и срединного нерва из ладонного доступа производят удаление
полулунной кости, невролиз и тенолиз. После таких операций вос-
станавливается функция пальцев кисти, исчезают явления ише-
мического неврита срединного нерва, но остаются дисконгруент-
ность и динамические ограничения лучезапястного сустава.
При застарелых вывихах полулунной кости и при относитель-
ной сохранности костно-хрящевой структуры возможна репланта-
ция ее в свое ложе. Техника операции сводится к следующему.
Из ладонного доступа производятся декомпрессия запястного ка-
нала, тенолиз, невролиз и извлечение полулунной кости. Рана
ушивается. Из тыльного доступа освобождается ложе от рубцо-
вых тканей и полулунная кость имплантируется на свое место
с дополнительной фиксацией спицами и гипсовой повязкой.
Благоприятные отдаленные результаты отмечаются только по-
сле закрытого вправления полулунной кости в сроки до 2—3 не-
дель. Чем больше времени проходит от момента травмы до вправ-
ления, тем хуже функциональный результат. Развиваются дефор-
мирующий артроз, асептический некроз полулунной кости. При
выраженном болевом синдроме, кроме повторных курсов консер-
вативного, противоболевого лечения, в ряде случаев показан ар-
тродез сустава. Наши данные согласуются с мнением многих ав-
торов (Олешко Н. А., Книшевицкий В. М., 1971; Motta, 1962;
Свердлов Ю. М., 1978; Корж А. А. с соавт., 1980; Ашкенази А. И.,
Рис. 60. Ладонный вывих полулунной кости (1); Дистракция (2); вправ-
ление с фиксацией спицами (3) 1990 и др.).
Вывих ладьевидной кости рот ладьевидной кости на 90° с ущемлением ее между трапецией
и лучевой костью, большой диастаз между ладьевидной и полу-
Изолированный вывих ладьевидной кости запястья встречает- лунной костями.
ся редко, описан в единичных случаях и рассматривается как не- Лечение: при свежих и несвежих вывихах ладьевидной кости
типичное повреждение (Gonnel et al., 1951; Altenstrassen, 1964; в пределах двух недель от момента травмы может быть успеш-
Blchard, 1966; Urbanek et al., 1967; Ritchie et al., 1988). Чаще ным закрытое вправление. Техника: под общим обезболиванием
вывих ладьевидной кости происходит с одновременным лучевым ассистент создает противотягу по оси за согнутый локтевой сус-
смещением кисти, повреждением локтевых связок или отрывным тав. Хирург укладывает предплечье и кисть в положении, сред-
переломом шиловидного отростка локтевой кости. При этом про- нем между пронацией и супинацией, осуществляет равномерное
ксимальный отдел ладьевидной кости смещается в пространст- вытяжение за кисть и большой палец, надавливая на ладьевид-
во Поера — между большой многоугольной и шиловидным отро- ную кость. При тыльном смещении ладьевидной кости после лок-
стком лучевой костей с отклонением к тылу или в ладонном на- тевого отклонения кисти и ощущения вправления (щелчка), кисти
правлении. придается положение разгибания на 30°, при ладонном смеще-
Механизм травмы — чаще прямой удар по кисти, находящей- нии — положение сгибания в лучезапястном суставе на 30°.
ся в ладонной или тыльной флексии при одновременном локтевом Внешняя фиксация гипсовой повязкой от локтевого сустава до
отклонении кисти. В зависимости от положения кисти в момент головок пястных костей, при этом большой палец устанавливается
травмы наблюдается ладонный или тыльный вывих ладьевидной в положение оппозиции к остальным. Общий срок иммобилиза-
кости с дисконгруентностью лучезапястного сустава и смещением ции не менее 6 недель. В литературе описаны случаи привычного
кисти в лучевом направлении или без смещения (рис. 61). вывиха ладьевидной кости (Altenstrassen, 1964; Thompson et al.,
1964). При застарелых вывихах показано открытое вправление,
при этом необходимо освободить ложе от рубцовых спаек и впра-
вить ладьевидную кость, точно воспроизведя совмещение и конг-
руентность ее с другими костями. Для стабильности ладьевидная
кость фиксируется тонкой спицей, проведенной через шиловидный
отросток лучевой кости, тело ладьевидной и головчатой костей
(рис. 62). При наличии латеропозиции кисти после вправления

Рис. 61. Вывих ладьевидной кости:


I — без смешения кисти; 2 — с лучевым смешением кисти

Клиника: разлитой отек и сглаженность контуров кистевого


сустава, боль, при пальпации определяется костный выступ под
шиловидным отростком с тыльной или ладонной стороны. Вся
кисть отклонена в лучевую, а пальцы — в локтевую сторону. Отсут-
ствуют контуры «анатомической табакерки», движения в суставе
резко ограничены и болезненны. На рентгеновских снимках в пря-
мой проекции определяются латеролунарное смещение кисти, пово- Рис. 62. Вывих ладьевидной кости (1); вправление и фиксация спицей (2)
ладьевидной кости более эффективно постепенное смещение кис- в положении приведения, ос-
ти аппаратом внешней фиксации. Сроки иммобилизации увели- новная фаланга — в разги-
чиваются до 8 недель. бании, а костный выступ паль-
Чем больше времени проходит от момента вывиха до вправ- пируется по тыльному краю у
ления, тем больше неблагоприятных осложнений и последствий основания «анатомической та-
вывиха ладьевидной кости: асептический некроз, деформирующий бакерки». Диагноз уточняется
остеоартроз, постоянный болевой синдром с ограничением функ- рентгенографией и избирается
ции лучезапястного сустава. Одно из осложнений позднего вправ- адекватный способ вправления.
ления вывиха и недостаточной иммобилизации — привычный вы- При свежих чистых вывихах
вих ладьевидной кости с нестабильностью лучезапястного суста- II—V пястных костей, а также
ва. Операцией выбора при последствиях является артродез — с переломом их оснований, наб-
лучеладьевидный, трапециоладьевидный (Rettig, 1961). людается преимущественно сме-
Вывихи других костей запястья встречаются крайне редко и щение пястных костей в тыль-
описываются как казуистика, рентгенологические находки при уши- ном направлении, при этом
бах, тяжелых множественных травмах кисти. Тактика и лечение оп- отмечается типичное положе-
ределяются степенью тяжести нарушений функции кисти. Исполь- ние пальцев: разгибание про-
зуются способы как консервативного, так и оперативного лечения. ксимальных и сгибание сред-
них и дистальных фаланг. Уг-
лообразный, ступенеобразный
Вывихи пястных костей костный выступ на границе с
запястьем. При свежих выви-
В связи с особенностями анатомического строения пястно-за- хах пястных костей характерны
пястных суставов с малой степенью подвижности, прочным свя- общие симптомы: отек тканей,
Рис. 63. Ладонный вывих I пястной ко-
зочным соединением между пястьем и дистальным рядом костей гематома, боль, ограничение сти: 1 — трапеция
запястья чистые вывихи пястных костей наблюдаются редко. функций, деформация попереч-
Чаще они сопровождаются внутрисуставным переломом основа- ного и продольного сводов кисти, укорочение пястья по сравне-
ний пястных костей в результате тяжелой механической травмы нию со здоровой кистью.
кисти. О типичном переломе основания I пястной кости со сме- При несвежих и застарелых вывихах после спадения отека
щением (повреждение Беннета ') уже упоминалось. деформация кисти четко ограничивается. В связи с нарушением
Механизм вывиха пястных костей преимущественно непрямой, каркасности скелета кисти, укорочением продольного свода
в результате резкого торцового удара с упором по оси на головки и дисфункций мышц кисти и предплечья собственные мышцы,
пястных костей в положении легкого разгибания кисти и сгиба- при снижении естественного напряжения, утрачивают функцию
ния пальцев (боксерский удар), а также при резком торможении сгибания проксимальных фаланг. Последние занимают#стойкое
транспорта с упором на кисть, при падении с высоты и упоре на положение разгибания. Функция длинных сгибателей начинает
ладонь. превалировать, создавая сгибательную установку средних и дис-
Клиника: при свежих чистых вывихах I пястной кости в зави- тальных фаланг. Кисть приобретает когтеобразную форму
симости от механизма травмы смещение основания может быть (рис. 64). Эта деформация при застарелых вывихах пястных кос-
в ладонно-локтевом направлении. При этом I пястная кость бу- тей сопровождается контрактурой суставов и стойким нарушени-
дет в положении лучевого отведения, проксимальная фаланга ем функций кисти' Рентгенологическое исследованием проводится
согнута, а в области мышц тенара на ладони пальпируется кост- как в обычных проекциях, так и в положении супинации под
ный выступ (рис. 63). При повреждении Беннета I пястная кость 15—20° для выведения оснований пястных костей.
Лечение свежих вывихов пястных костей начинается с закры-
1
В литературе многие авторы используют утвердившийся термин переломо-
того вправления под проводниковым или общим обезболиванием.
вывих. И перелом и вывих — разные виды повреждения, их нельзя объединять Техника: ассистент осуществляет противовытяжение за локтевой
в одно слово. Фактически это перелом основания I пястной кости со смещением. сустав. Хирург, при постоянном вытяжении за кисть и пальцы,
вправляет основания II—V пястных костей в свое ложе давлением на
костный выступ. При неустойчивом вправлении и соскальзывании
производится трансоссальная фиксация спицами Киршнера. Внеш-
няя иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от верхней
трети предплечья до головок пястных костей в положении разгибания
кисти на 30° на 6 недель. При сопутствующем переломе оснований
пястных костей срок фиксации не менее 8 недель (рис. 65).
При несвежих и застарелых вывихах закрытое одномоментное
вправление практически невозможно. В литературе описаны
Рис. 64. Тыльный вывих II—IV пястных костей оперативные способы в виде открытого вправления, артродеза
с дистальным рядом костей запястья (Бойчев Б. с соавт., 1968;
Корж А. А. с соавт., 1980; Усольцева Е. В., 1986 и др.), использо-
вание традиционных способов фиксации спицами, стержнями,
пластинками и др.
В последние годы с успехом применяются аппараты внешней
фиксации, при помощи которых закрытым способом удается
вправить и стабилизировать свежие и застарелые вывихи костей
кисти в любой локализации, используя условия дозированной ди-
стракции и компрессии по показаниям.
В связи с тем, что пястные кости разные по длине, их смеще-
ние при вывихе бывает различным. В технике закрытой репози-
ции следует по возможности точно восстановить длину пястных
костей, выравняв поперечный и продольный своды кисти. Этим
требованиям отвечает система раздельной дистракции каждой
пястной кости аппаратом спицестержневой конструкции. Преиму-
щества этого способа и в том, что внеочаговая фиксация аппара-
том не препятствует ранней функции пальцев (рис. 66).

Вывихи фаланг пальцев кисти

Вывихи фаланг среди всех вывихов костей кисти составляют


16,8 %, из них проксимальных фаланг — 1,9 %, основной фаланги
I пальца — 6,4 %, средних и дистальных— 8,5 %. Суставы паль-
цев кисти имеют полушаровидную форму с большой амплиту-
дой при сгибании и разгибании. Боковые отклонения фаланг
ограничены коллатеральными связками. Более прочна сухожиль-
но-связочная стабилизация суставов пальцев с ладонной стороны,
чем с дорсальной. Анатомические особенности первого пястно-фа-
лангового сустава состоят в том, что в его суставной капсуле
с ладонной стороны имеется две сесамовидные косточки, а между
ними проходят сухожилие длинного сгибателя I пальца, окру-
женное синовиальным влагалищем, и прочная межсесамовидная
связка.
Рис. 65. Вывих пястных костей (1); вправление и фиксация спицами (2) Механизм вывиха фаланг в пястно-фаланговых и межфалан-
ного пальца: 1) неполный вывих без интерпозиции; 2) полный —
Оез интерпозиции; 3) полный — с интерпозицией (рис. 67). Сме-
шение основной фаланги — преимущественно в тыльном направ-
лении. При полном вывихе всегда повреждены боковые связки
пястно-фалангового сустава и ладонная стенка фиброзно-апоневро-
гического канала.

Рис. 67. Неполный вывих I пальца без интерпозиции (1); полный вывих без интер-
позиции (2); полный вывих с интерпозицией сесамовидных костей (3)

Клиника вывиха I пальца достаточно показательна. Палец


занимает положение разгибания проксимальной и сгибания дис-
тальной фаланг. На уровне тенара с ладонной стороны пальпи-
руется головка I пястной кости в виде костного выступа. Отек,
гематома, боль, ограничение всех функций пальца отмечаются
при всех степенях смещения. Однако при клиническом исследова-
нии достаточно сложно распознать наличие интерпозиции и сте-
пени смещения основной фаланги. Диагноз уточняется по рентге-
новским снимкам в стандартных проекциях. При вывихе с интер-
Рис. 66. Репозиция и стабильная фиксация вывиха пястных костей позицией сесамовидные косточки смещены к тылу, а основание
спице-стержневым аппаратом проксимальной фаланги наслаивается на головку пястной кости
(рис. 68, 3).
говых суставах преимущественно непрямой, при падении с упо- Лечение свежих вывихов I пальца: закрытое вправление под
ром на ладонь и пальцы, а также прямой— в результате удара местной или проводниковой анестезией. Техника вправления: при
по фалангам, попадания кисти в движущиеся приборы. фиксации кисти и I пястной кости производится вытяжение за
• Вывиху фаланги, как правило, сопутствует разрыв суставной I палец, медленное, непрерывное, с одновременным давлением на
капсулы и связок. В зависимости от механизма травмы отмеча- головку I пястной кости. После ощущения щелчка происходит
ются смещения фаланги к тылу или в тыльно-боковом направле- вправление, палец фиксируется в положении сгибания на 15°,
нии и очень редко — в ладонном. отведения I пястной кости и противопоставления I пальца осталь-
Вывих основной фаланги I пальца отличается наибольшей ча- ным. Сроки фиксации до сращения капсулы и связок— не менее
стотой, невправимостью из-за интерпозиции сухожилия длинного 4 недель. В противном случае возникают нестабильность пястно-
сгибателя или сесамовидных косточек, или межсесамовидной фалангового сустава и привычный вывих, требующие в дальней-
связки. Различают три степени смещения основной фаланги боль- шем оперативного восстановления связок или артродеза.
Закрытое вправление I паль- Вывихи проксимальных фаланг II—V пальцев наблюдаются
ца удается только в свежих слу- значительно реже, чем I пальца. Отмечается разгибательный ме-
чаях при I и II степенях смеще- ханизм смещения проксимальных фаланг в дорсальном, тыльно-
ния. При III степени смещения локтевом или тыльно-лучевом направлении, редко в ладонном,
с интерпозицией производится с интерпозицией кольцевидной связки.
попытка закрытого вправления, Клиника: отек тканей, утолщение на уровне сустава, кажущееся
но если она безуспешна, то от укорочение пальца с поворотом ногтевой пластинки. Пястно-фа-
повторных грубых манипуляций ланговый сустав в разгибании, а средняя и дистальная фаланги
возникают другие повреждения. согнуты. Движения в суставе резко ограничены, при попытке пас-
Мы наблюдали раздавлива- сивного сгибания — пружинистое сопротивление.
ние с разволокнением сухожи- Диагноз и вид смещения проксимальной фаланги уточняется
лия длинного сгибателя пальца. рентгеновским снимком в стандартных проекциях.
При невправимых вывихах Лечение свежих вывихов II—V пальцев— закрытое вправле-
I пальца после спадения отека ние под местной или проводниковой анестезией. Сопоставление
на 3-й—5-е сутки менее трав- суставных поверхностей достигается вытяжением за палец по оси,
матична постепенная закрытая а затем, после вправления, палец сгибается на 15°. Если возни-
репозиция дистракционным ап- кает вторичное смещение, производится фиксация фаланги в пра-
паратом или открытое вправ- вильной позиции чрескостным введением спицы. Срок иммобили-
ление с устранением интер- зации 4 недели.
позиции. Если ущемляются Особенности анатомического строения V пальца — в плотном
сесамовидные косточки и меж- окружении пястно-фалангового сустава группой мышц гипотена-
сесамовидная связка натянута, ра. Чаще наблюдается ладонный вывих V пальца с интерпози-
как струна, то ее необходимо цией сухожилий приводящей или отводящей мышц. Поэтому
рассечь из продольного досту- даже свежий вывих V пальца не поддается закрытому вправле-
па на уровне первого пястно- нию. В этих редких случаях менее травматично открытое вправ-
фалангового сустава с тыльно- ление с устранением интерпозиции (рис. 69).
лучевой стороны. Для предуп- Вывихи средних фаланг II—V пальцев отмечаются нередко у
реждения вторичного смещения спортсменов при ударе разогнутыми пальцами о твердый пред-
рационально временно фикси- мет. Превалирует разгибательный механизм со смещением сред-
ровать сустав тонкой спицей ней фаланги в тыльную и тыльно-боковую стороны. При этом
в положении сгибания до 15°. всегда наступает разрыв дорсального сухожильно-апоневротиче-
Срок фиксации до 4 недель ского растяжения с характерной деформацией бейсбольного
(рис. 68, 4). пальца. Вправление вывихов средних фаланг удается обычно лег-
При несвежих и застарелых ко, но разрыв и растяжение сухожильно-апоневротического капю-
вывихах I пальца менее трав- шона остаются, и формируется S-образная двойная контракту-
матично вправление аппаратом ра — стойкое сгибание средней фаланги и разгибание дисталь-
внешней фиксации. При заста- ной за счет натяжения боковых порций сухожилия разгибателя
релых вывихах с явлениями раз- (рис. 70). Предвидя такие последствия, целесообразно открытое
рушения суставного хряща, с вправление из тыльно-бокового доступа с одновременным восста-
повреждением связок, нестабиль- новлением сухожильно-апоневротического растяжения. Лечение
ностью операцией выбора мож- застарелых вывихов оперативное.
но считать артродез пястно-фа- Рис. 68. Схема смещения проксималь-
ной фаланги I пальца при неполном и Вывихи дистальных фаланг пальцев кисти — не такое уж ре-
лангового сустава в функцио- полном вывихах с интерпозицией (1 — 3); дкое явление при различных механизмах травмы, часто при
нальном положении сгибания схема рассечения межсесамовидной ущемлении пальцев в дверном проеме. Смещение дистальных фа-
и оппозиции большого пальца. связки (4) ланг может быть дорсальным, ладонным, медиальным, латераль-
Рис. 70. Вывихи средних фаланг

Рис. 71. Вывихи дистальных фа-


ланг

Рис. 69. Свежий невправимый вывих V пальца (1); вправление аппара-


том (2); застарелый тыльный вывих V пальца (3); Дистракция и вправ-
ление аппаратом (4, 5); функциональный результат (6, 7) Рис. 72. Артродез дистального межфалангового сустава после застарелого вывиха
ногтевой фаланги I пальца (1); функциональный результат (2, 3)
ным с сопутствующим разрывом капсулы, связок, сухожилий сги-
бателей и разгибателей с костными фрагментами (рис. 71). Глава ПОСЛЕДСТВИЯ
Клиника: отек, боли, деформация, нарушение функции. При ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ
тыльном вывихе видна штыкообразная установка с уступом по
дорсальной стороне пальца в виде костного выступа. Дистальная
фаланга имеет булавовидную форму при свежем вывихе с отеком.
Отсутствуют активные сгибание и разгибание. По данным рент-
геновских снимков уточняется характер смещения дистальной фа-
ланги и наличие сопутствующих костных повреждений. Традици-
онно рекомендуется при свежих вывихах попытка закрытого
вправления. Однако при коротком рычаге и натяжении сухожи-
лий антогонистов (сгибателей и разгибателей) очень легко вновь
возникает смещение. В этих случаях после вправления рационально ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ КИСТИ
зафиксировать фалангу спицей (рис. 72). Несвежие и застарелые
вывихи удается устранить аппаратами внешней фиксации или
способом открытого вправления. Открытая репозиция показана В результате тяжести первичной травмы, а также нерацио-
при сопутствующем отрыве сухожилий с костным фрагментом нальной тактики, лечения, несовершенства способов фиксации не
с целью вправления вывиха и фиксации отрывного перелома. снижается количество больных с последствиями переломов костей
и суставов кисти. В общей структуре специализированного отде-
ления среди всей патологии кисти более 30 % приходится на по-
следствия травмы.
Основными причинами застарелых последствий переломов ко-
стей в 40 % случаев были открытые переломы, в том числе —
огнестрельные, в 60 % — закрытые переломы. Анализ показал,
что при первичном обращении в различные лечебные учреждения
в 96 % случаев использовались традиционные способы лечения
переломов: закрытая репозиция отломков с фиксацией гипсовыми
повязками, открытое вправление с остеосинтезом стержнями, спи-
цами, винтами, пластинками, серкляжей. Только в 4 % случаев
лечение последствий травм было связано с. использованием аппа-
ратов внешней фиксации.
Для избрания рациональной тактики и лечения несвежих
и застарелых последствий переломов костей кисти необходим ин-
дивидуальный подход на основании точной клинико-рентгенологи-
ческой диагностики характера повреждения. Среди всех послед-
ствий диафизарных и внутрисуставных переломов костей мы вы-
делили три основные клинические группы:
I. Несросшиеся переломы.
II. Неправильно сросшиеся переломы.
III. Ложные суставы.
Для каждой из этих групп больных с последствиями пере-
ломов костей кисти характерны свои особенности клиники, лока-
лизации, в зависимости от которых избирается способ лечения.
Лечение последствий переломов костей кисти, основываясь на об-
щих принципах восстановительной хирургии кисти, имеет свои
особенности.
Несросшиеся переломы

К несросшимся переломам относятся все повреждения кост-


ной ткани, не восстановившие костную структуру за индивиду-
альный для каждой кости средний срок регенерации. Известно,
что средние сроки сращения трубчатых костей кисти -— в преде-
лах 5—б недель, при условии репозиции и стабильной фиксации.
Если за стандартный срок иммобилизации не наступило ни эндо-
стальнои), ни периостального соединения отломков, перелом от-
носится к несросшимся. Отсутствие эндостальной и наличие пе-
риостальной связей фрагментов свидетельствует о замедленной
консолидации, требующей продления сроков иммобилизации.
Клиника и диагностика несросшихся переломов костей кисти
складывается из клинических и рентгенологических признаков.
Для несросшегося перелома трубчатой кости характерны уплот-
нение покровных тканей на месте перелома, застойный венозный Рис. 73. Несросшийся перелом IV пястной кости:
1 — остеосинтез стержневым аппаратом; 2— коррекция и компрессия; 3— сращение
кровоток, деформация при смещении фрагментов, болезненная
патологическая подвижность, контрактура смежных суставов, ог-
раничение функции. В качестве примера приводим клинические наблюдения лече-
После открытых переломов покровные ткани рубцово-измене- ния несросшихся диафизарных и внутрисуставных переломов
ны, спаяны с костью. Рентгенологическая картина несросшихся трубчатых костей кисти.
переломов характеризуется наличием щели между отломками, от- Больной П. с несросшимся переломом-IV пястной кости. Произ-
сутствием костной мозоли, Остеопорозом обоих или одного из ведены закрытая репозиция и остеосинтез стержневым аппаратом.
фрагментов, различным видом смещения. При переломах диафи- Через 38 дней аппарат снят после сращения перелома (рис. 73).
за нет замыкания костно-мозговых каналов. Для околосуставных Больной А. с несросшимся внутрисуставным переломом голо-
и внутрисуставных переломов характерны сужение суставной вки проксимальной фаланги II пальца после безуспешного инт-
щели, нарушение конгруентности суставных поверхностей при рамедуллярного остеосинтеза. Сопоставление отломков произве-
различных видах переломов. дено тонкими спицами с одновременной дистракцией межфалан-
Лечение несросшихся переломов костей кисти избирается инди- гового сустава. Достигнуты сращение и хороший функциональный
видуально. В зависимости от показаний и возможностей исполь- результат (рис. 74).
зуются все известные способы интра-экстрамедуллярного остео- Вопрос о сращении перелома решается не по срокам иммоби-
синтеза, костной аутопластики, при условии атравматичности тех- лизации, а по рентгеновским снимкам — ликвидации щели меж-
ники, идеального сопоставления фрагментов и стабильной ду отломками, переходу костных балок, восстановлению структу-
фиксации. ры кости.
С внедрением в практику травматологии и ортопедии чрезко-
стного остеосинтеза все традиционные способы остеосинтеза кос-
тей кисти по своей эффективности уступили место внеочаговому Неправильно сросшиеся переломы
остеосинтезу, позволяющему закрыто сопоставлять костные фраг-
менты и управлять регенерацией костной ткани как в условиях Неправильно сросшиеся переломы среди последствий повреж-
компрессии, так и дистракции. Мы применяем усовершенствован- дения скелета кисти — явление нередкое, когда сращение даже
ную конструкцию аппарата для кисти, состоящую из набора де- с небольшим смещением приводит к стойкому нарушению формы
талей, позволяющих собрать оптимальный вариант применительно и функции кисти. Среди всех неправильно сросшихся переломов
к конкретной локализации и характеру перелома ' (см. рис. 4). костей кисти выделяются переломы:
1) без нарушения формы и функции кисти и пальцев, не под-
Рацпредложения № 116 и 117 от 16.03.90 г. Уральский мединститут. лежащие оперативному лечению;
Рис. 75. Неправильно сросшийся подголовчатый перелом
V пястной кости с угловым смещением

диафизарных, внутрисуставных переломов с различными видами


смещения, с укорочением — показано оперативное лечение.
Для исправления деформации костей кисти используются все
известные способы остеотомии и остеосинтеза. Однако наилуч-
шим способом оперативной реабилитации кисти при неправильно
сросшихся переломах костей является чрескостный остеосинтез
аппаратами внешней фиксации.
Этот способ позволяет устранить любой вид смещения, обес-
печивает стабильность и не ограничивает активной функции
смежных суставов.
Больной Н. с неправильно сросшимся переломом IV V пяст-
ных костей, с угловой деформацией и укорочением пястья Под
Рис. 74. Несросшийся внутрисуставный перелом головки основной фаланги (IV проводниковой анестезией из небольшого разреза на высоте дефор-
остеосинтез аппаратом (2); сращение (3); функция (4, 5) мации произведена коррегирующая остеотомия. Фрагменты фик-
сированы и репонированы аппаратом внешней фиксации спице-
стержневой конструкции. Аппарат снят через 39 дней. Форма
2) без нарушения функции, но с нарушением формы, в част- и функция кисти восстановлены (рис. 76).
ности, поперечные и подголовчатые переломы пястных костей Больной К. с неправильно сросшимся внутрисуставным пере-
с угловым смещением деформируют пястье, продольный и попе- ломом проксимальной фаланги с угловым смещением в суставе
речный своды кисти, не препятствуя функции пальцев. В ряде Для восстановления использован способ дозированной дистрак-
случаев по просьбе пациентов возможно оперативное лечение, ции перелома и проксимального межфалангового сустава По
направленное на устранение деформации при помощи остеотомии спиценаправителю произведена компрессия линии перелома, до-
и остеосинтеза, а также в чисто косметических целях — частич- стигнуты полное сопоставление, правильное сращение и хорошая
ной резекцией вершины костного выступа (рис. 75); функция (рис. 77). F

3) с нарушением формы и функции кисти и пальцев, после


Рис. 77. Неправильно сросшийся перелом основ-
ной фаланги (1), остеотомия и стабильная фик-
Рис. 76. Неправильно сросшийся перелом IV—V пястных костей с угловым сме- сация аппаратом (2); сращение (3); функция
щением (1); репозиция и фиксация аппаратом (2); сращение (3); функция (4) V пальца (4)

Ложные суставы и восстановление нормальной анатомической формы и длины


сегмента.
К ложным суставам костей кисти относятся все повреждения Основные причины формирования ложных суставов на кисти:
костной ткани, не восстановившие своей костной структуры за интерпозиция между фрагментами, неточное сопоставление, уко-
двойной срок иммобилизации. От несросшихся и неправильно рочение срока иммобилизации, необходимого для сращения,' ран-
сросшихся переломов костей ложные суставы отличаются затуха- няя механическая нагрузка при неокрепшей костной мозоли.
ющим остеогенезом и снижением возможности к регенерации. Чаще ложные суставы наблюдаются после открытых и огне-
Вместе с тем установлено, что в межотломковых тканях остаются стрельных переломов с дефектом тканей, инфекционных ослож-
очаги остеогенеза, сохраняется кровоснабжение, одно из главных нений.
условий регенерации кости (Монбланов В. В., 1951; Roy-Camille, Ложные суставы костей кисти по клинической картине под-
1958; Стецула В. И., 1965; Гюльназарова С. В., 1980). Оптималь- разделяются на тугие (без дефекта и с дефектом кости), болтаю-
ные условия для остеогенеза — также стабильная фиксация щиеся (без дефекта и с дефектом кости). Тугие и болтающиеся
ложные суставы без дефекта костной ткани возникают преиму- Техника лечения ложных суставов костей кисти имеет свои
щественно после закрытых поперечных переломов трубчатых ко- особенности в зависимости от локализации и характера ложного
стей кисти. Ложные суставы с дефектом костей формируются сустава.
после открытых переломов. При огнестрельных травмах кисти, При тугих ложных суставах без дефекта кости оптимальна
кроме дефекта костей, отмечаются рубцовый дефект покровных техника закрытого стабильного остеосинтеза аппаратом внешней
тканей, множественный характер переломов. фиксации: после наложения аппарата по общепринятой методике
Клиника и рентгенологическая картина различны в зависимо- в течение трех дней производится дистракции ложного сустава по
сти от характера ложного сустава. 1,0 мм в сутки, или одновременно на 2,0—3,0 мм. Создается зона
Для тугих ложных суставов характерны: незначительная без- раздражения в виде кровоизлияния в межотломковых тканях.
болезненная патологическая подвижность, деформация в виде Затем фрагменты сближаются с умеренной компрессией и ста-
утолщения сегмента, контрактура смежных суставов, укорочение бильно фиксируются до рентгенологических признаков сращения
сегмента. Однако чаще тугие ложные суставы не сопровождают- и восстановления костной структуры.
ся значительным укорочением. Рентгенологическая картина: уз- Больной Н.— с тугим ложным суставом III пястной кости
кая щель, остеосклероз встречных отломков с замыканием кост- и неправильно-сросшимся переломом II пястной кости. Головки
но-мозговых каналов и грибовидным напластованием костной пястных костей на одной линии сгиба, выраженного укорочения
ткани по краям ложного сустава. нет. Закрытый стабильный остеосинтез стержневым аппаратом.
Для болтающихся ложных суставов характерны: выраженная Через 32 дня аппарат снят после ликвидации ложного сустава
безболезненная патологическая подвижность, деформация; кон- (рис. 78).
трактура смежных суставов, укорочение сегмента при дефекте кос- При тугих ложных суставах с дефектом и укорочением кости
ти в результате первичной травмы или остеодистрофии отломков-. оптимальным является стабильный остеосинтез в режиме дозиро-
Рентгенологическая картина: широкая щель между отломками, ванной дистракции по 0,5 мм в сутки до достижения нормальной
последние несколько сглажены, костно-мозговые каналы закрыты длины сегмента и создания физиологического натяжения окружа-
тонкой кортикальной пластинкой. Отмечается Остеопороз одного ющих мягких тканей. Фиксация аппаратом продолжается до пол-
или обоих отломков. При дефекте костной ткани встречные концы ного восстановления структуры кости за счет костного регенера-
заострены или атрофичны и закруглены в виде «тающей сосуль- та. При тугом ложном суставе с укорочением сегмента, резко
ки». При значительном дефекте пястных костей отмечаются уко- выраженном склерозе и замыкании костно-мозговых каналов це-
рочение соответствующего луча, нарушение каркасности и сво- лесообразно, перед наложением аппарата, из небольшого разреза
дов кисти. вскрыть костно-мозговые каналы сверлом или острой ложечкой.
Лечение ложных суставов с затухающим остеогенезом остает- Рана зашивается, накладывается аппарат внешней фиксации
ся проблемой в хирургии кисти и, вообще, в травматологии. в положении сопоставления фрагментов. После формирования
В прошлом преимущества отдавались радикальным хирургиче- кровяного сгустка в межотломковых тканях, с 5-го—7-го дня про-
ским вмешательствам: широкой резекции ложного сустава и ус- водится дозированная Дистракция по 0,5 мм в сутки до восста-
тойчивому остеосинтезу с костной пластикой. Разработка комп- новления длины сегмента со стабильной фиксацией до полного
рессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации посте- восстановления структуры за счет костного регенерата.
пенно изменили эту тактику в связи с резким улучшением Болтающиеся ложные суставы без дефекта мягких тканей,
результатов лечения ложных суставов, достигающих 97 % (Или- учитывая атрофическую перестройку костных отломков, требуют
заров Г. А., 1954; Гудушаури О. Н., 1960; Greifenstein, 1948; стимуляции остеогенеза. Техника операции: производятся откры-
Muller et al., 1958; Кузьменко В. В., 1979 и мн. др.). Поэтому тая декортикация на стыке отломков, вскрытие костно-мозговых
в последние годы, наряду с традиционными способами лечения каналов, пристеночная костная пластика губчато-кортикальным
ложных суставов, с успехом используется компрессионно-дистрак- трансплантатом с крыла подвздошной кости, стабильная фикса-
ционный остеосинтез. К настоящему времени имеются научные ция перелома аппаратом в режиме умеренной компрессии до
работы, посвященные всестороннему исследованию особенностей сращения (рис. 79).
управляемого остеогенеза в режиме компрессии и дистракции,
используя которые врач может успешно лечить ложные суставы, Болтающиеся ложные суставы с дефектом кости сопровожда-
обучившись этому способу. ются и дефектом мягких тканей в виде втянутых, спаянных с ко-
стью рубцов. При дефекте пястной кости в связи с сокращением
6

Рис 79. Болтающийся ложный сустав с дефектом III пястной кости (1); после
дистракции и костной аутопластики (2, 3); результат (4—6)
Рис. 78. Тугой ложный сустав III пястной кости (1); компрес-
сионный остеосинтез аппаратом (2); сращение (3); функция (4)

мышц происходят укорочение поврежденного луча, нарушение цией аппаратом в режиме умеренной компрессии до полного при-
поперечного свода пястья. живления;
В аналогичных случаях наиболее рационально поэтапное вос- 4) при повреждении сухожилий тендопластика последних про-
становление: водится в последнюю очередь, после восстановления пассивных
1) замещение рубцового дефекта покровных тканей кожно- движений в суставах пальцев (рис. 80).
жировым лоскутом на питающей или сосудистой ножке с целью
улучшения локального кровообращения и заполнения дефекта
тканей;
2) Дистракция аппаратом с целью восстановления анатомиче-
ской длины сегмента и растяжения рубцовых тканей;
3) пересадка губчато-кортикального аутотрансплантата в де-
фект между костными фрагментами ложного сустава с фикса-
концов, длительная фиксация, поздно начатое восстановительное
лечение. Анкилозы суставов кисти в порочном положении также
воаникали после перелома суставных концов с нарушением сус-
тавного хряща, преимущественно после открытых и огнестрель-
ных повреждений, осложненных инфекцией.
Клиника последствий внутрисуставных переломов характе-
ризуется стойкой деформацией сустава с положений сгибания,
разгибания, ротации или бокового отклонения дистального сег-
мента. Ограничение активно-пассивных движений в суставе,
вплоть до тугоподвижности. При анкилозах суставы неподвижны.
Рентгенография: при контрактуре прослеживаются сужение сус-
тавной щели, различные виды деформации суставных концов,
дисконгруентность, Остеопороз. При анкилозе имеет место кост-
ное сращение суставных концов в положении сгибания или раз-
гибания дистального сегмента в невыгодном для функции поло-
жении.
Лечение посттравматических анкилозов и контрактур суставов
остается сложной задачей именно на кисти — в связи с большой
функциональной значимостью этого органа. Лечение контрактур
без нарушения формы сустава начинается с консервативных ме-
тодов (физиотерапии, ЛФК, массажа). При неэффективности их
показаниями к оперативному лечению являются: 1) несросшиеся
или неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы с нару-
шением конгруентности и стойкой контрактурой; 2) вывихи и под-
вывихи, повреждения связок; 3) анкилозы суставов в порочном
положении.
В зависимости от показаний
Рис. 80. Болтающийся ложный сустав II пястной кости с дефектом покровных и характера последствий повреж-
тканей, сухожилия разгибателя II пальца (1); после итальянской кожной пла- дений суставов применяются раз-
стики (2); Дистракция и костная пластика (3, 4); результат (5)
личные способы операций под мест-
ной или проводниковой анестезией.
Наиболее рациональны дугообраз-
ные хирургические доступы по
Последствия внутрисуставных переломов тыльно-боковой поверхности пястно-
костей кисти фаланговых и межфаланговых сус-
тавов (рис. 81). К традиционным
К последствиям внутрисуставных переломов костей кисти мы относятся следующие способы опе-
отнесли наиболее часто встречающиеся: внутрисуставные непра- раций.
вильно сросшиеся или несросшиеся переломы головок и основа- Артротомия, открытое вправление
ний трубчатых костей кисти с нарушением конгруентности сус- вывиха или подвывиха с пластикой
тавных поверхностей и сопровождающиеся ограничением движе- или швом коллатеральных связок.
ний, формы сустава, а также со сгибательно-разгибательными После восстановления конгруентно-
контрактурами. сти производится внешняя иммоби- Рис, 81. Хирургические доступы
Основными причинами стойкого нарушения сустава и его функ- лизация гипсовой шиной на 3 недели. к пястно-фаланговым и межфа-
ций были раздробленые, многооскольчатые переломы суставных При необходимости, для устойчиво- ланговым суставам кисти
сти, фиксация вправленного сегмента осуществляется чрессустав- протезов отторгается. Peimer (1987), анализируя осложнения эн-
ным введением спицы. допротезирования силиконовыми протезами, подчеркивает, что
Артротомия, сглаживание суставных поверхностей и артроп- больные нуждаются в постоянном наблюдении в течение многих
ластика. В качестве прокладок могут использоваться аутокожа, лет и указывает, что наиболее функционально пригодна все же
аутофасция, а также консервированные аллоткани и синтетиче- резекционная артропластика суставов без силиконового протеза.
ские материалы — силиконовые прокладки, колпачки и др. Таким образом, перечисленные способы оперативного восста-
Артротомия с артропластической экономной резекцией раз- новления подвижности суставов кисти описаны, применялись
дробленного суставного конца и моделированием сферической по- и могут применяться, но без большой надежды на успех.
верхности. При этом резицированный конец может быть закрыт Используя способ дозированной дистракции для устранения
аутофасцией. Известен способ формирования суставного конца контрактур и восстановления активно-пассивных движений
равномерным покрытием его синтетическим клеем циакрином в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти, мы давно
при помощи ультразвуковой полимеризации. убедились в его эффективности и преимуществах перед традици-
Артротомия с экономной резекцией раздробленных суставных онными методами. Объем оперативного вмешательства и техника
концов и восстановлением сустава протезированием. В одно время различны и зависят от основных видов и характера посттравма-
широко пропагандировались металлические и силиконовые про- тической контрактуры сустава.
тезы межфаланговых суставов. При контрактуре сустава без нарушения конгруентности сус-
Следует сказать, что в прошлом мы в своей практике исполь- тавных поверхностей (после правильно сросшегося перелома,
зовали все перечисленные способы восстановления подвижности вправленного вывиха) под местной анестезией накладывается ап-
суставов пальцев. Однако отдаленные результаты далеко не всег- парат и проводится закрытая дозированная Дистракция по 1 мм
да нас удовлетворяли. Прокладки из консервированных и аутот- в сутки до расширения суставной щели между суставными кон-
каней перерождались в рубцовую ткань. Синтетические матери- цами на 5—6 мм. Через 3—5 суток начиналась разработка дви-
алы отторгались в подавляющем большинстве случаев. Протезы жений в аппарате путем смены положений сустава. Аппарат сни-
суставов через 1,5—2,0 года расшатывались, сопровождаясь ди- мался через 5—6 недель после восстановления амплитуды дви-
строфией тканей, и также отторгались. Циакриновые покрытия жений.
постепенно фрагментировались и через свищи отторгались, При контрактуре сустава с нарушением конгруентности после
в ряде случаев отмечался артрит с последующим «фиброзным» неправильно сросшегося перелома производятся артротомия, эко-
или костным анкилозом. номная резекция деформированного участка сустава, создание
Анализ результатов эндопротезирования суставов пальцев ки- эллипсоидной формы суставного конца. Шарнирно-дистракцион-
сти объясняет причины этих неудач. В клинической практике ис- ным аппаратом производятся Дистракция с расширением сустав-
пользовались две конструкции эндопротезов: шарнирные и без- ной щели на 4—5 мм и разработка движений в аппарате до 5—
шарнирные. Шарнирные протезы изготавливались из металла, 6 недель.
затем из металла с полимерным покрытием. Однако шарнирный Больному Н. после неправильно сросшегося перелома головки
эндопротез на уровне сустава оказывался широким. При этом основной фаланги, подвывиха средней и стойкой разгибательной
покровные ткани тесно предлежат к шарниру и при подвижности контрактуры произведена резекция дистального конца прокси-
постоянно травмируются. Хроническая травматизация приводит мальной фаланги, наложен шарнирно-дистракционный аппарат
к дистрофии, изъязвлению и иоспалению покровных тканей. Поэ- в режиме дистракции на 4 мм. Затем разработка в аппарате.
тому большинство хирургов отказались от этих эндопротезов. Из Конгруентность и функция сустава восстановлены (рис. 82).
зарубежных эндопротезов известна конструкция Swanson, изго- При анкилозах суставов пальцев в порочном положении произ-
товленных из силиконовой резины без шарнира, основанная на водится остеотомия с экономной резекцией кости на уровне анки-
эластичных свойствах материала и форме. Известны конструкции лоза. Накладывается шарнирно-дистракционный аппарат с рас-
эндопротезов типа VEB Karadenta Werke Radoberg, а также — тяжением суставной щели по 1 мм в сутки до 6—8 мм. После
Calnan et R e i s — из пропилена. Weber et al. (1986); Condamine чего проводится ранняя разработка движений в аппарате до 4—
et al. (1988); Wentzel et al. (1988), изучив отдаленные исходы 5 недель.
эндопротезирования суставов кисти, отмечают, что с каждым сле- Больной Э. с анкилозом IV—V пястно-фаланговых суста-
дующим годом они ухудшаются и к 4—6 годам больше половины вов через 5 месяцев после открытого перелома с нагноением.
Шарнирно-дистрак-
ционным аппаратом
суставы растянуты
на 10 мм. После раз-
работки в аппарате
движения восстанов-
лены (рис. 83).
Таким образом,
внедрение в практи-
ку аппаратов внеш-
ней фиксации для
кисти явилось боль-
шим прогрессом в
улучшении качества
лечения как свежей
травмы, так и послед-
ствий переломов кос-
тей и суставов кисти.
К настоящему време-
ни изучены и широко
опубликованы многие
аспекты компресси-
онно-дистракционного
остеосинтеза. Особен-
но интенсивно изуча-
ется вопрос о регене-
Рис. 82. Неправильно сросшийся перелом головки рации кости в услови-
основной фаланги IV пальца (1); после резекции го- ях дистракции. Уста-
ловки, дистракции сустава (2); результат (3, 4)
новлены показания,
сроки начала и длительности дистракции, темпы ее. Изучены ста-
дии остеогенеза, созревания и перестройки костного регенерата,
выработаны критерии прогнозирования управляемого остеогенеза
(Илизаров Г. А., 1982; Стецула В. И., 1982; Кузьменко В. В., 1973;
Гюльназарова С. В., Штин В. П., 1992 и мн. др.). Огромный вклад Рис. 83. Анкилоз «фиброзный» IV—V пястно-фаланговых суставов
внесли отечественные исследования по техническим разработкам (1); Дистракция (2); результат (3, 4)
аппаратов для кисти различных конструкций, способов оперативной
техники, сравнительного изучения эффективности способа при раз-
нообразной патологии кисти (Абельцев В. П., 1976; Абушенко В. С. атравматичного и высокоэффективного способа лечения повреж-
с соавт., 1977; Водянов Н. М. с соавт., 1978; Гришин И. Г. с соавт., дений костей любой локализации и, особенно, кисти.
1978; Аверкиев А. В. с соавт., 1984; Коршунов В. Ф. с соавт., 1983,
1986; Горячев А. Н. с соавт., 1985; Колонтай Ю. Ю. с соавт., 1985;
Андрусон М. В. с соавт., 1986; Волкова А. М., Обухов И. А., 1989— ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СЕГМЕНТОВ КИСТИ
1991 и мн. др.).
Полученные теоретические и практические данные лежат Особую группу составляют пациенты с травматическими де-
в основе клинического использования сравнительно простого, фектами различных сегментов кисти. Они возникают в результате
тяжелых механических травм с первичным разрушением тканей, Buncke et Schultz (1966). Об удлинении I пястной кости аппа-
а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии. Основной ратом внешней фиксации впервые сообщил И. Матев (1969).
причиной инвалидности и утраты профессиональной трудоспособ- В последующем эти и другие способы получили дальнейшее усо-
ности в 70—80 % являются ампутационные дефекты пальцев вершенствование и развитие в трудах многих авторов. Для фор-
и кистей (Водянов Н. М., 1979; Лернер П. И. с соавт., 1981). мирования I пальца использовалась методика круглого стебля со
Многообразие различных дефектов кисти и пальцев трудно пере- свободным костным трансплантатом (Karfik et al., 1956; Vejvalka,
числить, вероятно, и необходимости в этом нет. 1964). Костно-кожный трансплантат из крыла подвздошной кости
Для выбора тактики и способа реабилитации кисти наиболее по Гиллису применяли (Водянов Н. М., 1968; McLanghlin, 1958);
важно подразделить все травматические дефекты по причинам из VII ребра (Mikhail, 1958) из X ребра (Fracois et al., 1958) и др.
возникновения, так как травматические факторы по-разному от- Полицизацию осуществляли путем пересадки длинных пальцев той
ражаются на оставшейся культе. После травмы режущими, вра- же кисти или здоровой (Schtidt, 1957; Benedette, 1957; Zrubesky,
щающимися механизмами покровные ткани и кровообращение 1959; Zoltan, 1965; Kubacek, 1965; Kapikasa, 1966, Allende, 1968
культи обычно не страдает, в отличие от глубоких термических и мн. др.). Большой вклад в развитие реконструктивной хирургии
поражений, ишемических некрозов. При этом культи бывают по- кисти внесли отечественные авторы (Парин Б. В., 1939—1958;
крыты рубцовыми тканями с локальным ограничением перифери- Азолов В. В., 1980; Гришин И. Г. с соавт., 1987; Белоусов А. Е. с соавт.,
ческого кровотока, с трофическими расстройствами. 1988; Дадалов М. И., 1990; Краснов А. Ф. с соавт., 1990 и др.).
Важно также все травматические дефекты подразделить по Классификация. Для унификации схемы лечения, определения
форме и функции оставшихся сегментов культи для решения воп- показаний к реконструкции, избрания наиболее рационального
роса о показаниях и выборе техники реконструкции. Следует от- способа операции предлагается классификация травматических
метить, что далеко не все дефекты сегментов кисти подлежат дефектов пальцев и кисти, основанная на четырех группах кли-
реконструкции. После обширных травм кисти, сопровождающих- нических признаков.
ся ампутацией значительной части ее, как правило, утрачивается I. Причина:
функция захвата. Поэтому главной задачей оперативной реконст- механическая травма;
рукции культи является восстановление функции захвата предме- термические поражения;
тов. Эту же задачу нужно принимать во внимание уже при пер- прочие.
вичной обработке свежих травм, максимально сохраняя все жиз- II. Число лучей:
неспособные ткани. Остатки пальцев, даже короткие культи, изолированное;
могут служить материалом для хирургической реконструкции множественное;
и формирования функции захвата. тотальное.
Вопросу реконструктивной хирургии кисти посвящены много- III. Уровень:
численные исследования зарубежных и отечественных авторов компенсированный;
и больше всего — восстановлению I пальца. Большой палец кис- субкомпенсированный;
ти, обладая функцией противопоставления, участвует в выполне- декомпенсированный I, II, III степени.
нии практически всех видов захвата. Его дефект снижает трудо- IV. Сторона:
способность на 50 %. Еще в 1843 г. Н. И. Пирогов писал: «Все, левая;
начиная от строения костей суставов, мышц, кровоснабжения, правая;
иннервации и кожи, все в большом пальце отлично от других обе кисти.
перстов; все показывает, что в руке он самый главный». Причины травматического дефекта сегментов кисти в 58 %
Начало развития реконструктивной хирургии кисти относится случаев связаны с механической травмой, в том числе огнестрель-
к прошлому веку. Фалангизацию I пястной кости при дефекте ной. В 39 % случаев — в результате термических поражений —
I пальца впервые предложил Huguler (1874). Техника полици- отморожений и ожогов; в 3 % — после ишемии, синдрома пози-
зации разработана Guermonprez (1887). Приоритет кожно-кост- ционного сдавления. Для реконструктивной хирургии, по нашим
ной пластики большого пальца и двухэтапной пересадки паль- данным, пациенты поступали в разные сроки — от 6 мес. до 8 лет
ца стопы на кисть принадлежит Nicoladoni (1891, 1897). Свобод- от момента травмы. Причины ампутации, уровень дефекта, состо-
ная пересадка пальцев стопы в один этап впервые осуществлена яние костей, покровных тканей, периферического кровообращения
необходимо объективно оценить для более точного планирования Декомпенсированные дефекты пальцев кисти подразделяются
реконструктивной операции, преследующей главную цель — вос- на три уровня по тяжести. При первом уровне дефект проходит
становление функции захвата. по пястно-фаланговой линии. Такая культя имеет значительное
По числу лучей определяется количество дефектов сегментов ограничение функции и показана к реконструкции. Второй уро-
кисти. Может быть изолированный дефект одного луча, что чаще вень декомпенсации проходит по средине пястья. Такая кисть
наблюдается на I луче в виде дефекта фаланг и пястной кости лишена функций захвата и подлежит реконструкции. Третий уро-
на различных уровнях. Под множественным дефектом лучей под- вень декомпенсации проходит по линии запястья — это утрата
разумевается полная или частичная потеря двух-трех-четырех лу- кисти. В настоящее время пока нет способов реконструкции такой
чей. Тотальный дефект представляет собой ампутацию кисти на культи. Она подлежит протезированию.
уровне запястных костей, когда кисть как орган утрачивает свои Сторона травматического дефекта сегментов кисти имеет важ-
форму и функцию. ное значение в определении степени компенсации общей трудо-
По уровню дефекта сегментов кисти и пальцев устанавлива- способности пациента. По нашим данным, частота дефектов сег-
ется процент утраты функции для каждого пальца в отдельности: ментов кисти и пальцев была почти равной: справа — в 42,2 %,
I _ 50 %; II — 20; III — 15; IV— 10; V— 5 %. При множест- слева — 41,0 % случаев. В 16,8 % случаев отмечался двухсторон-
венных дефектах лучей общий процент утраты функции кисти ний дефект сегментов на различных уровнях. Причинами таких
высчитывается суммарно. тяжелых увечий кисти были отморожения — 12 % и глубокие
В зависимости от уровня ожоги — 4,8 % случаев. Приспособляемость к трудовым процессам
дефекта сегментов кисти и самообслуживанию в быту у лиц с дефектами сегментов кисти
выделяется три степе- очень велика. Однако хирургическая реконструкция по показаниям,
ни тяжести, позволяю- а в ряде случаев по заказу пациента увеличивает шансы на бо-
щие ориентировочно уста- лее полную компенсацию утраченной функции кисти.
новить показания и из- Способы реконструктивной хирургии кисти при дефектах ее
брать метод реконструк- сегментов отличаются большим разнообразием, включая тради-
ции культи (рис. 84). ционную и современную микрохирургическую технику. Большин-
Дефекты дистальных ство традиционных способов не утратили своего значения, исполь-
фаланг пальцев относятся зуются в настоящее время и отражены в классификации Б. В. Па-
к компенсированным, не рина (1944):
требующим восстановле- I. Местная пластика:
ния. Пациенты с таки- а) фалангизация;
ми дефектами обращают- б) полицизация указательного пальца;
ся очень редко, в основ- в) пересадка пальцев поврежденной руки.
ном, с жалобами на болез- И. Отдаленная пластика:
ненные, грубые рубцы на а) пересадка пальцев ноги;
кончике культи. Хотя опи- б) пересадка пальцев противоположной руки;
саны редкие случаи пере- в) кожно-костная реконструкция.
садки ногтевых фаланг. К данной классификации следует добавить:
К субкомпенсирован- г) трансплантацию пальцев с микрохирургической техникой
ным относятся дефекты шва сосудов, нервов, сухожилий; д) дозированную дистракцию
на уровне основных фа- тканей с целью замещения дефекта костей, сухожилий, нервов
ланг пальцев кисти, при и покровных тканей кисти аппаратами внешней фиксации.
Рис. 84. Уровни дефекта сегментов пальцев этом показания к реконст- Рассмотрим показания и технику способов реконструкции де-
кисти: рукции определяются ин- фектов кисти.
1 — компенсированный дефект дистальных фаланг; 2— суб- дивидуально, преследуя Фалангизация — самый распространенный способ улучшения
компенсированный дефект пальцев; 3 — декомпенсирован-
ный дефект пальцев на уровнях: а — пястно-фаланговых су- задачу улучшения функ- функции кисти. Показания: дефект пальцев, начиная с прокси-
ставов, б — средины пястных костей, в — пястно-запястного
сустава ции захвата предметов. мальных фаланг до средины пястных костей.
Рис. 86. Фалангизация по I способу Парина: а, б — кожные разрезы
на ладони и тыле; в — закрытие раны лоскутами и свободным кож-
ным трансплантатом

П-образный лоскут перемещают на'дно промежутка, а створча-


тым закрывают опорную поверхность культи I пястной кости.
Дефект кожи на II пястной кости замещают свободным кожным
аутотрансплантатом (рис. 86).
Второй способ Парина применяется при широком промежутке,
при этом дополнительно формируется П-образный лоскут с осно-
ванием у головки II пястной кости, которым замещают дефект
кожи на лучевой стороне II пястной кости. При способах Парина
формируется более глубокий промежуток (рис. 87).

Рис. 85. Фалангизация по Альбрехту (а, б); по Бойчеву — с перемещением мышцы


на пястную кость (1 — 3)

Техника фалангизации по Г. А. Альбрехту (1921) получила


большое распространение: в I—II межпястном промежутке про-
изводят выкраивание двух треугольных равнобедренных кожно^-
жировых лоскутов, иссечение тыльной межкостной и поперечной
головок приводящей мышцы. Взаимным перемещением лоскутов
расширяется и углубляется межпястный промежуток. Аналогич-
ная техника может быть использована на остальных межпястных
промежутках (рис. 85). Рис. 87. Фалангизация по II способу Парина:
а, б— кожные разрезы, в— формирование межпястного промежутка
Фалангизация по Б. В. Парину (1939).
Первый способ Парина используется при рубцовом изменении Фалангизация по В. В. Азолову (1973) позволяет максимально
межпястного промежутка: иссекаются рубцовые ткани, на тыльной использовать кожные ресурсы, создать глубокий промежуток
поверхности промежутка формируется П-образный лоскут с про- и закрыть рабочие поверхности местными тканями. Показания:
ксимальным основанием, а на ладони — створчатый лоскут с осно- широкий межпястный промежуток и полная длина пястных костей.
ванием на I пястной кости. После частичного иссечения мышц Способы Азолова основаны на перемещении четырех треуголь-
целесообразным являются выравнивание длины пястных костей
и создание резерва покровных тканей при помощи предваритель-
ной дозированной дистракции.
Техника: из небольшого разреза по тыльно-лучевой стороне
I пястной кости на границе средней трети ее производится под-
надкостничная поперечная остеотомия. Отломки стабильно фик-
сируются аппаратом в режиме дистракции по 0,5 мм в сутки
на длину 2,0—2,5 см. Одновременно проводится Дистракция
I—II межпальцевого промежутка по 1 мм в сутки с отведени-
ем I пястной кости до угла 80—90° (рис. 89). После полного
формирования костного регенерата производится фалангиза-
ция выкраиванием двух равнобедренных треугольных лоскутов.
При этом мышцы не иссекаются, они нужны для полноценного
сильного захвата предметов. При сохранности длинных пальцев
удлинение I пястной кости увеличивается до 3,0—3,5 см, что со-
ответствует длине проксимальной фаланги I пальца. По данным
И. Матева (1978), средняя длина I луча у взрослого человека
равняется примерно 11,0 см. Из них: дистальная фаланга —
2,2 см; проксимальная — 3,0 см; пястная кость — 4,5 см; тра-
пеция — 1,2 см.
Полицизация и пересадка пальца показаны при дефекте
Рис. 88. Фалангизация по Азолову: I луча на уровне декомпенсации II и III степени— при сохра-
а. б — кожные разрезы на тыльной и ладонной поверхно-
стях, в, г — формирование межпястного промежутка нившемся проксимальном конце I пястной кости или при полном
ее дефекте. Для полицизации и пересадки могут использоваться
ных лоскутов. На тыле культи выкраивается треугольный лоскут как поврежденные, так и здоровые пальцы. Большинство авторов
с основанием у I пястной кости. На ладонной стороне формируют считают возможным пересаживать остатки поврежденного паль-
три лоскута с основанием у II пястной кости, тенара и головки ца, а транспозицию здорового — только с согласия больного
I луча. Тыльным лоскутом закрывается I пястная кость, ладон- (Блохин В. Н„ 1963; Брянцева Л. Н., 1970; Bruchle, 1976; May
ным — II пястная кость, третий перемещается на дно межпяст- et al., 1984; Revol, 1985; Moss et al., 1985).
ного промежутка, а лоскут с основанием у головки I луча смеща- Несмотря на то, что потеря большого пальца является причи-
ется в дефект в области тенара (рис. 88). ной наиболее тяжелого нарушения функции, замещение его здо-
Существуют и другие варианты фалангизации I луча (Шуш- ровыми пальцами не всегда показано. В частности, у детей или
ков Г. Д., 1956; Титов В. Е., 1971; Болдырев А. И., 1980; Дада- лиц, которые потеряли его десятки лет тому назад и удачно при-
лов М. И., 1990). Эффективность всех способов фалангизации опре- способились к межпальцевому захвату.
деляется следующими условиями: 1) достаточной подвижностью Техника полицизации предусматривает пересадку лфбого
сохранившихся суставов I луча и сухожильно-мышечного аппа- пальца кисти или его культи, или сегмента трубчатой кости на
рата; 2) сохранностью чувствительности рабочих поверхностей постоянной питающей сосудистой ножке на место дефекта перво-
межпястного промежутка; 3) достаточной длиной I луча для осу- го луча. В частности, Hilgenfeld пересаживает средний, Le Тек —
ществления противопоставления и функции захвата предметов безымянный пальцы.
различного диаметра. Полицизация по способу Iselin: под проводниковой анестезией
При традиционных способах фалангизации I—II межпястного с обескровливанием пневматической манжеткой из овального
промежутка, даже при сохранности полной длины I пястной кости разреза по тылу кисти отсепаровывается с фасцией кожный лос-
(4—4,5 см), невозможно полноценное противопоставление ее к ос- кут. Затем послойно отсепаровываются I и II пястные кости, ла-
тальным пальцам, а также ко II—V пястным костям из-за разницы донные сосуды, нервы и сухожилия сгибателей II пальца. Сухо-
длины в 2,5—3 см в случае дефекта пальцев. Поэтому наиболее жилие разгибателя, межкостные мышцы рассекаются. Произво-
Рис. 90. Полицизация по Iselin:
а — кожные разрезы; б—д— этапы перемещения II пястной ко-
сти на культю I пястной кости

дится резекция II пястной кости с перемещением и ладонной ро-


тацией ее и остеосинтезом с I пястной костью. Швы сухожилия
разгибателя и межкостных мышц. Шов на кожу. Восстановление
длинного сгибателя производится на втором этапе после сраще-
ния пястной кости (рис. 90).
Пересадка пальца со стопы по Nicoladoni проводится двух-
этапно, с использованием временной питающей ножки. В на-
стоящее время, с развитием микрохирургической техники, появи-
Рис. 89. Дистракция I пястной кости: лась возможность свободной пересадки пальцев со стопы, вто-
1 — дефект всех пальцев; 2 — Дистракция; 3 — регенерат; 4 — результат
рой руки, о чем имеются многочисленные публикации. Число
осложнений в виде некроза трансплантата колеблется в пределах
10—28 %, по разным данным. Особо отмечается, что для пере-
садки пальцев не следует использовать первые пальцы стоп,
в виду неизбежного нарушения ее опороспособности (Азолов В. В.
с соавт., 1993).
Кожно-костная ре-
конструкция пальцев
кисти предусматривает
многоэтапное восстанов-
ление. Традиционный
способ состоит в ис-
пользовании трубчатого
кожно-жирового стебля
с костным трансплан-
тантом в различных ва-
риантах. Способ «мяг-
кого пальца» впервые
предложен Nicoladoni.
Рис. 91. Кожно-костный круглый стебель для
формирования I пальца При этом из стебля соз-
дается прирост мягких
тканей по форме пальца не более 4—5 см длины. После прижив-
ления стебля и восстановления хорошего кровоснабжения во вто-
рой этап производится пересадка свободного костного аутотран- Рис. 92. Схема двухэтапной кожно-костной реконструкции I пальца
сплантата в толщу стебля. Проксимальный конец внедряется по В. В. Азолову:
в культю I пястной кости или трапецию. Таким образом создает- а — культя на уровне головки; б — продольное расщепление I пястной кости; в — поворот
отщепленной половины и укрепление ее костным аллотрансплантатом
ся стабильная опора для функции захвата. Недостатком способа
является отсутствие всех видов чувствительности и активной фун- Учитывая существенные недостатки «мягкого стебля» при
кции. Применяя в прошлом этот способ реконструкции утрачен- кожно-костной реконструкции I пальца, предложено использова-
ных пальцев, мы отметили постепенно нарастающее рассасыва- ние местных покровных тканей.
ние костных трансплантатов (рис. 91). Техника Gillies (1940) заключается в образовании лоскута на
Техника костно-кожной реконструкции по В. В. Азолову: при тыле культи I пястной кости. После обнажения дистального кон-
культе I пальца на уровне головки пястной кости производится ца культи в нее внедряется костный аутотрансплантат длиной
продольное расщепление ее, разворот на 180° и низведение в ди- 2,0 см, на конец которого надевается кожно-жировой лоскут. Об-
стальном направлении. Обе половины пястной кости скрепляются разовавшийся дефект кожи полулунной формы замещается сво-
костным трансплантатом. Сформированный костный блок помеща- бодным кожным аутотрансплантатом (рис. 93, а—в). Техника
ется в заготовленный трубчатый кожно-жировой лоскут (рис. 92). Я. Холевича (1959): для удлинения культи I луча предложил вы-
Для восстановления чувствительности на рабочей поверхности краивать и откидывать тыльный лоскут, образовавшийся дефект
стебля используются различные способы реиннервации и прежде на тыльной поверхности замещать кожно-жировым лоскутом на
всего — пересадка иннервированных кожных лоскутов на питаю- питающей ножке. В последующем через боковой разрез по ходу
щей ножке. рубца производится внедрение костного аутотрансплантата.
С целью предупреждения рассасывания свободных костных Техника В. В. Азолова одномоментной кожно-костной реконст-
трансплантатов применяется способ формирования костно-кож- рукции I пальца: из разреза по Gillies обнажается дистальный
ного стебля. При этом формируется трубчатый стебель на уровне конец I пястной кости и формируется кожно-жировой лоскут на
X ребра. Производится резекция верхней половины ребра 5,0 см, тыльной стороне пястья. После внедрения костного транспланта-
связанная со стеблем, и после тренировки пересаживается на де- та производится мобилизация лоскута с поворотом его на питаю-
фект пальца. Аналогичное формирование стебля с костью произ- щей ножке (рис. 94). Образовавшийся дефект кожи замещается
водится на уровне крыла подвздошной кости. Эта техника значи- свободным кожным аутотрансплантатом.
тельно укорачивает сроки реабилитации. , Совершенствование методов кожно-костной реконструкции де-
В качестве аутотрансплантатов для удлинения пястных костей фектов пальцев кисти стало возможным с помощью микрохирур-
Karfik использует реберный хрящ (рис. 93, с, д). гической техники. В 1981 г. Morrison et al предложили рекон-
Рис. 93. Схема удлинения I пястной кости костным трансплантатом и замещением
дефекта кожи свободным кожным лоскутом (а—в) по Джиллису; схема погруже-
ния в стебель реберного хряща (с, д) по Карфику
Рис. 94. Схема одномоментной кожно-костной реконструк-
струкцию I пальца кисти за счет микрососудистого лоскута из ции I пальца:
а, б — кожный разрез с выкраиванием тыльного лоскута; в, г — внедрение
I пальца стопы вместе с ногтевой пластинкой. костного трансплантата и восстановление покровных тканей по Азолову
В последние годы для реконструкции большого пальца чаще
используется несвободный кожно-жировой лоскут с ретроград- ный покров. Преимущества способа — в одномоментности опера-
ным кровоснабжением из лучевой артерии (Chacha et al., 1987; ции, хотя чувствительность такого лоскута не восстанавливается.
Buckley et al., 1987; Белоусов А. Е. с соавт., 1988 и 1990; Крас- Внедрение в практику чрескостных дистракционных аппара-
нов А. Ф. с соавт., 1990). Это так называемый «китайский» лос- тов внешней фиксации открыло очень широкие возможности для
кут, впервые разработанный в эксперименте и апробированный реконструкции травматических дефектов разных сегментов кисти
в клинике китайскими хирургами Yang Dougye du Yudong в 1966 г. и пальцев.
Кожно-жировой лоскут, включающий фрагмент лучевой кости, Способ дозированной дистракции всех тканей кисти практически
переносится на культю I пястной кости. Производится остео- не имеет противопоказаний и обладает явными преимуществами.
синтез фрагмента с культей, а лоскутом восстанавливают кож- Удлинение тканей осуществляется за счет собственных, местных
тканей, сохраняется адекватная чувствительность и обеспечива- Общие условия и техника дозированной дистракции сохранив-
ется возможность, путем дозированной дистракции, управлять ос- шихся сегментов кисти и пальцев:
теогенезом, придавать нужные длину и форму удлиняемому сег- 1) полноценность покровных тканей, отсутствие спаяных с ко-
менту кисти. стью рубцов и расстройств кровоснабжения, дистрофических на-
Впервые о реконструкции большого пальца руки, после ампу- рушений;
тации на уровне пястно-фалангового сочленения, путем удли- 2) стабильность фиксации на всем протяжении дистракции до
нения в трех случаях сообщил I. Mateb в 1969 г. Метод заклю- полного восстановления костной структуры регенерата;
чался в следующем: через небольшой разрез обнажали I пястную 3) удлинение культи фаланги или пястной кости допустимо
кость. В каждый фрагмент вводили по две спицы Киршнера, по при длине не менее 2,0 см;
возможности, ближе к месту остеотомии производили поперечную 4) темпы дозированной дистракции сегментов кисти и паль-
остеотомию в средней трети. Дистракция осуществлялась при по- цев по 1,0 мм в сутки или методом дробной дистракции, начиная
мощи аппарата по 1,2 мм в сутки с интервалом в 2—3 дня в те- с 5-го—6-го дня после наложения аппарата, по 0,3—0,2 мм 4 раза
чение 30—40 дней. Затем кисть и предплечье фиксировали гип- в сутки;
совой шиной. Примерно через 3,5 мес. диастаз заполнился кост- 5) величина удлинения допустима в пределах 65—80 % от
ной тканью. Спустя еще один месяц аппарат снимали. Удалось длины удлиняемого сегмента;
удлинить пястную кость на 3,8 см (86 % от ее длины). Через 6) после достижения заданной длины сегмента, Дистракция
2 года длина I пястной кости уменьшилась на 7 % за счет трак- прекращается и продолжается стабильная фиксация на срок до
ции мышц. Кожный покров и чувствительность — в хорошем со- 6 и более недель, до формирования костного регенерата;
стоянии, восстановлена хватательная функция '. 7) показанием для снятия аппарата является рентгеновский сни-
Это было начало. А затем с нарастающими темпами начал мок, свидетельствующий о состоянии зрелости костного регенерата;
развиваться способ дистракции. Появились новые аппараты, ди- 8) повреждение ростковой зоны в центре регенерата и прекра-
стракционные устройства, отрабатывались техника, сроки и тем- щение остеогенеза наблюдается при нарушении темпов, условий
пы дистракции, анализ отдаленных результатов лечения, изуча- и правил дистракции. При этом необходимо: а) удлинить сроки ста-
лись условия регенерации, позволившие по достоинству оценить билизации или б) произвести костную аутопластику-подсадку губ-
Дистракционный способ реконструкции кисти и не только при де- чатого аутотрансплантата в боковую стенку регенерата с целью
фектах ее сегментов (Buck-Gramcko, 1970; Водянов Н. М., 1972; стимуляции остеогенеза, или в) создать компрессию ростковой
Малыгин .Г. Д., 1974). зоны регенерата.
Для удлинения различных сегментов кисти могут использо- При удлинении различных сегментов кисти и пальцев полезно
ваться аппараты различных конструкций (Андрусон М. В. с соавт., учитывать целый ряд особенностей техники операции: после обез-
1981; Симаков В. И. с соавт., 1984; Волков М. В. и Оганесян О. В., боливания первоначально в противоположные концы сегмента
1981; Колонтай Ю. Ю. с соавт., 1983; Горячев А. Н. с соавт., 1983; проводятся спицы или стержни, в зависимости от конструкции
Илизаров Г. А. с соавт., 1983 и мн. др.). аппарата. Затем из небольшого разреза по нейтральной тыльно-
Показания к удлинению сохранившихся сегментов кисти лучевой или тыльно-локтевой стороне удлиняемого сегмента об-
и пальцев: нажается и продольно рассекается надкостница. Производится
1) компенсированные дефекты, сопровождающиеся отсутстви- поднадкостничная поперечная остеотомия прилежащего корти-
ем дистальных фаланг (см. рис. 84). При этом удлинение средних кального слоя с частичной остеоклазией задней стенки, последняя
фаланг для выравнивания длины пальцев производится по прось- надламывается, желательно так, чтобы произошло частичное от-
бе пациентов, в основном женщин, при дефекте одной-двух дис- щепление кортикальной пластинки одного из фрагментов. Рана
тальных фаланг; ушивается. Монтируется дистракционное устройство аппарата
2) субкомпенсированные дефекты, сопровождающиеся отсут- внешней фиксации.
ствием средних и части проксимальных фаланг; При дистракции I пястной кости очень важно сохранить при-
3) декомпенсированные дефекты кисти в диапазоне I и II сте- крепление мышц тенара, что способствует сохранению кровооб-
пеней тяжести (см. рис. 84). ращения культи, улучшению регенерации кости и двигательной
функции. Мы считаем нерациональной предварительную фалан-
J. BONE jt Surg., 1970, 52-А, 5, 957—965. гизацию I пястной кости перед дистракцией в связи с неизбеж-
ным дополнительным рубцеванием тканей и снижением кровооб-
ращения в культе. Фалангизацию желательно производить после
дистракции любой из пястных костей кисти. Как уже упоминалось,
мы предпочитаем производить одновременно дистракцию I пяст-
ной кости и мягких тканей I—II межпястного промежутка. Это
укорачивает сроки лечения и создает достаточный запас покров-
ных тканей для фалангизации (рис. 95).

Рис. 96. Дистракция «через сустав»:


1 — пястно-фаланговый I пальца; 2 — второй пястно-запястный — для удлинения II пяст-
ной кости

амплитудой двухсторонний захват (рис. 97). Эта техника чаще


всего применяется у лиц с двухсторонней ампутацией кистей в ре-
зультате отморожения, механической травмы прессом, электропи-
лами и т. д.
Рис. 95. Схема дистракции I пястной кости и мягких тканей межпя-
стного промежутка
Контрактуры
В случае короткой, менее 2 см, культи проксимальной фалан-
ги при неподвижном или тугоподвижном пястно-фаланговом сус- Термин контрактура (от лат. Contrahere — сведение, стягива-
таве удлинение производится «через сустав». Аппарат наклады- ние) означает ограничение амплитуды движений в суставе вслед-
вается по известной методике, выполняются артротомия, резекция ствие патологического изменения окружающих тканей, функцио-
суставных хрящей с головки пястной кости и основания прокси- нально связанных с суставом. Среди последствий повреждений
мальной фаланги, рана ушивается и производится компрессия кисти одно из первых мест в числе осложнений занимают контр-
фрагментов, а затем с 8-го дня начинается Дистракция в обычном актуры суставов пальцев, связанные с различными видами
режиме. Предварительная компрессия нужна для предупрежде- травм — механических, термических и химических поражений.
ния формирования рубца из кровяного сгустка между фрагмен- К посттравматическим контрактурам суставов кисти относятся
тами (рис. 96). так называемые фиксационные, возникающие в результате дли-
При декомпенсации культи II степени, сопровождающейся де- тельной иммобилизации гипсовыми повязками, а также ишемиче-
фектом всех пястных костей на уровне средней трети, для форми- ские, связанные с нарушениями кровообращения на фоне какой-
рования двухпалой кисти избирается культя I пястной кости либо травмы или сдавления тканей. Существуют контрактуры
и наиболее длинная из II—V. Если все пястные кости равны, то кисти и пальцев в связи с заболеваниями: системным поражени-
предпочтение отдается V пястной кости с хорошим мышечным ем соединительной ткани, центральной и периферической нервной
окружением гипотенара. Первоначально производится удлинение систем, инфекционными, аллергическими, идиопатическими, врож-
культей I и V пястных костей двумя аппаратами. При этом со- денными и др. Мы рассматриваем контрактуры только посттрав-
здается изгиб регенератов в направлении оппозиции I пястной матического характера.
кости к V. Вторым этапом для углубления захвата производится Для унификации вопросов диагностики, выбора рациональ-
клиновидная резекция I I — I I I — I V пястных костей и голов- ной тактики и способов лечения различных посттравматиче-
чатой кости запястья. Такая реконструкция декомпенсирован- ских контрактур кисти и пальцев предлагается рабочая класси-
ной культи позволяет восстановить сильный, глубокий, с широкой фикация:
I. По причине:
1. Травматическая.
2. Фиксационная.
3. Ишемическая.
4. Прочие.
II. По локализации, сустав:
1. Лучезапястный.
2. Пястнофаланговый.
3. Межфаланговый.
III. По распространенности:
1. Изолированная.
2. Множественная.
3. Сочетанная.
IV. По функции:
1. Сгибательная.
2. Разгибательная.
3. Сгибательно-разгибательная.
4. Абдукционная.
5. Аддукционная.
6. Супинационная.
7. Пронационная.
V. По глубине поражения тканей:
1. Дерматогенная.
2. Десмогенная.
3. Артрогенная.
4. Дермато-десмогенная.
5. Дермато-десмо-артрогенная.
VI. По тяжести:
1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
Причинами травматических контрактур являются различные
виды повреждения кисти и пальцев: закрытые внутрисуставные
переломы костей, вывихи суставов, сопровождающиеся гемартрозом
с последующим пластическим артрозом; открытые, в том числе ог-
нестрельные, ранения кисти, от скальпированных ран до поврежде-
ний костно-суставного аппарата, мышц, сухожилий нервов. К по-
сттравматическим контрактурам относятся наиболее часто встреча-
ющиеся последствия глубоких термических и химических ожогов,
электротравм, отморожений, сопровождающиеся обширным рубцо-
вым дефектом кожи и подлежащих тканей на различную глубину.
Рис. 97. Декомпенсированный дефект кисти: Фиксационные контрактуры связаны с длительной иммобилиза-
1 — до операции; 2— после удлинения V пястной кости и резек-
ции остатков II—IV пястных костей; 3— амплитуда захвата; 4 — цией поврежденной кисти различными, особенно гипсовыми, повяз-
формирование двух пальцев при помощи Филатовских стеблей
и костных трансплантатов при аналогичном дефекте; 5—6— уд-
ками в антифизиологическом положении. При этом контрактура
линение II пястной кости при сохранном I пальце развивается не только в поврежденном суставе, но и в здоровых
смежных суставах в результате слипчивого фибропластического с глубжележащими тканями — сухожилиями, костями. Рубцовая
артрита и тендинита. Наиболее подвержены фиксационным ткань подвижна, стягивая кожный покров, ограничивает сгибание
контрактурам пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, или разгибание суставов.
в которых быстро, через 3—4 недели иммобилизации, развивает- Десмогенная контрактура возникает при вовлечении в про-
ся тугоподвижность с переходом в стойкую контрактуру. цесс рубцевания сухожилий, синовиально-апоневротических кана-
Ишемические контрактуры связаны с травмой и возникают лов, мышц предплечья и кисти. При этом может быть сочетание
в результате нарушения периферического кровотока в повреж- с дерматогенной контрактурой. В этом случае кожные рубцы
денных тканях предплечья, кисти и пальцев. При этом нарушение спаяны с сухожилиями. В результате тракции мышц чаще разви-
кровотока может быть связано с чисто механическим поврежде- ваются сгибательные контрактуры пальцев. Подвижность суста-
нием магистральных сосудов. Длительная ишемия вызывает дис- вов в пределах, ограниченных рубцом, сохранена. Особое место
трофию прежде всего мышц и нервов и последующую миогенную занимают нейрогенные контрактуры пальцев. В связи со стойким
и нейрогенную контрактуру. Ишемия может развиться в резуль- повреждением локтевого и срединного нервов развивается «ког-
тате тромбоза крупных артерий при синдроме позиционного сдав- теобразная кисть» с дефицитом разгибания, сгибания и противо-
ления (СПС) или синдроме длительного раздавливания тканей поставления пальцев.
кисти (СДР). Причиной ишемии может быть сдавление мышц Артрогенные контрактуры, как упоминалось, развиваются
и нервов глубокой подапоневротической, подфасциальной гемато- в связи с первичным повреждением суставно-связочного аппара-
мой среднего мышечного пространства предплечья и ладони. та. Вторичной причиной таких контрактур являются глубокие де-
Сдавление циркулярной гипсовой повязкой при переломах пред- рмато-десмогенные поражения тканей, длительно удерживающие
плечья, запястья и кисти также может явиться причиной наруше- сустав в порочном положении. При этом происходят сморщива-
ния кровотока и ишемии тканей с образованием десмогенных ние суставной капсулы, связок, дистрофия суставного хряща
контрактур. Ишемические контрактуры кисти и пальцев будут и, как результат,— тугоподвижность, которую в литературе име-
рассмотрены отдельно. нуют «фиброзным» анкилозом. Артрогенные контрактуры меж-
По локализации контрактуры кисти распределяются согласно фаланговых суставов нередко сопровождаются подвывихами
анатомическому строению суставов: контрактуры лучезапястного фаланг.
сустава, пястно-запястных, пястно-фаланговых, межфаланговых Дермато-десмо-артрогенные контрактуры развиваются после
суставов и характеризуются своими клиническими особенностями. тяжелых открытых переломов, огнестрельных травм, глубоких
По распространенности отмечаются: изолированная контрак- ожогов в результате рубцовой дистрофии всех тканей, анатоми-
тура какого-либо одного сустава; множественная — нескольких чески связанных с суставами кисти и пальцев.
суставов кисти. По тяжести все контрактуры суставов кисти и пальцев мы
По нарушению функции различаются: сгибательные контрак- условно разделили на три степени. В качестве объективных кри-
туры с различным дефицитом разгибания кисти и пальцев. Раз- териев оценки тяжести контрактуры мы взяли глубину пораже-
гибательные, сопровождающиеся большим дефицитом сгибания ния тканей и дефицит функций каждого сустава в сравнении
кисти и пальцев; сгибательно-разгибательные, самые тяжелые с нормой, выраженную в процентах утраты основных активно-
контрактуры с рубцовым поражением тканей ладонной и тыль- пассивных движений. К легкой степени отнесены дерматогенные
ной поверхностей кисти и сопутствующим фиброзом суставов, сухо- контрактуры с дефицитом функции до 30 %. К средней степени
жилий и мышц. Как правило, они бывают множественными с на- тяжести отнесены дермато-десмогенные контрактуры с дефици-
рушением хватательной функции кисти. Абдукционные конт- том функций сустава до 60 % от нормы. Тяжелая степень — это
рактуры в положении разведения пальцев и аддукционные — дермато-десмо-артрогенные контрактуры с дефицитом функций
с приведением и дефицитом отведения пальцев, ограничением более 60 % от нормы (рис. 98).
межпальцевого и плоскостного захватов. Рубцовое перерождение Такое условное распределение контрактур по степени тяжести
тканей кистевого сустава является причиной нарушения функций позволяет оценить состояние каждого из пораженных суставов.
кисти. По глубине поражения тканей различаются следующие Естественно, что при одном и том же механизме травмы (механи-
виды контрактур. ческой, ожоговой и др.), при множественных контрактурах все
Дерматогенные контрактуры развиваются при рубцовом из- суставы могут иметь различную оценку критериев тяжести: одни
менении кожи и подкожной клетчатки. При этом рубец не спаян будут отнесены к легкой степени, другие — к средней или тяже-
лой. В зависимости от этого избираются индивидуальная тактика
и способ лечения контрактуры каждого сустава в отдельности:
консервативного или оперативного.
Диагностика контрактур суставов кисти и пальцев не пред-
ставляет особых трудностей и базируется на данных анамнеза
и осмотра, пальпации, измерения амплитуды движений, дефици-
та функций сгибания, разгибания, разведения пальцев, супина-
ции и пронации кисти с регистрацией данных. Для оценки состо-
яния скелета кисти показательна рентгенография в стандартных
проекциях. Исследование чувствительности в зоне иннервации пе-
риферических нервов позволяет установить глубину поражения
тканей. Чем глубже повреждены ткани, тем ниже поверхностная
кожная чувствительность. Оценка состояния рубцов имеет нема-
ловажное значение в выборе сроков и способа лечения. Нередко
после термических, и особенно химических ожогов кисти, разви-
вается келоидное перерождение рубцовой ткани.
Келоид (от греческого Kele — опухоль, eidos — сходство)
представляет рубцеобразную изолированную опухоль, развиваю-
щуюся самопроизвольно на неизмененной коже или на месте
травматического рубца. Первое описание келоидоподобных изме-
нений кожи принадлежит Ретцу (1790), а позднее более точное
описание келоидов — Жан-Луи-Алиберу, который в 1833 г. выде-
лил понятие об истинном и ложном келоидах. Келоид внешне
представляет собой плотные, выпуклые, разлитые кожные опухо-
леподобные образования, розовато-белого цвета с сильным зудом,
особенно ночью.
Истинный, или спонтанный келоид развивается на неповреж-
денной коже в виде изолированной одиночной опухоли, от которой
отходят разветвления, похожие на клешни рака различного раз-
мера, и остается без изменений на долгие годы.
Ложный келоид может возникнуть на любом участке по-
врежденной кожи, повторяя фигуру рубца и нередко распростра-
няясь на здоровые участки кожи. Цвет ложного келоида изменя-
ется от красного до розовато-белого. Иногда происходит посте-
пенное рассасывание ложного келоида. Этиология келоида
неясна, предполагается, что в основе лежит системное поражение
соединительной ткани. Патоморфология келоидов свидетельствует
о разрастании бессосудистой соединительной ткани и коллагена.
Современные способы консервативного лечения келоида неэффек-
тивны. Не всегда успешны способы оперативного иссечения и кож-
ной пластики.

Рис. 98. Виды контрактур:


1 — дерматогенная III—V пальцев легкой степени; 2—4 — дермато-десмогенная средней степени; 5—6-
дермато-десмо-артрогенная тяжелой степени
Лечению травматических контрактур суставов кисти посвяще- Для замещения дефекта кожи применялись различные алло-
но большое количество работ как отечественных, так и зарубеж- и ксенотрансплантаты, но без успеха. Gracham (1986) считает
ных авторов. Объединяет их ряд общих направлений: перспективным закрытие небольших дефектов кожи при помощи
1. Профилактика контрактур суставов кисти в процессе лече- выращенных в искусственных условиях клеток кожи.
ния свежих травм, использующего современные способы стабиль- В последние годы применяется способ дермотензии при помощи
ного остеосинтеза открытых и огнестрельных переломов костей подкожных эспандеров (Cochen et al., 1987; Mac Kinon et al., 1987;
кисти. Лечение глубоких ожогов и отморожений при помощи ран- Петров А. П., 1988 и др.). На кисти дермотензия аппаратами
ней некрэктомии с кожной аутопластикой. Профилактика нару- внешней фиксации с успехом применяется многими авторами.
шений периферического кровотока, отека тканей, инфекционных Самое большое количество работ посвящено способам и техни-
осложнений как основных причин дистрофии всех структур кисти ке кожной пластики. Предпочтение отдается ранней кожной
и возникновения рубцовой ригидности, тугоподвижности и контр- пластике при свежих глубоких ожогах кисти (Матев И., 1959;
актур суставов. Бутикова Н. И., 1969; Davies et al., 1978; Casany, 1979 и многие
2. Ранее комплексное консервативное лечение контрактур по- современные хирурги). Однако (Baux et al., 1987) отмечают, что
сле различных травм кисти, включающее общее и местное ис- результаты ранней и поздней пластики на кисти почти равно-
пользование медикаментозных и физиотерапевтических средств, значны.
направленное на восстановление кровообращения, ликвидацию Упорядочена терминология пластической и реконструктивной
отека, рассасывание рубцовых тканей, нормализацию тонуса хирургии (Pohl, 1988):
мышц и амплитуды движений суставов. 1. Аутотрансплантат (аутогенный). •
3. Своевременное, рациональное оперативное лечение при 2. Изотрансплантат (изогенный, сингенный у монозиготных
стойких контрактурах с ограничением функции кисти при неэф- близнецов).
фективности консервативных способов реабилитации. 3. Аллотрансплантат (аллогенный).
Выбор способа операции зависит от характера контракту- 4. Ксенотрансплантат (ксеногенный).
ры — дерматогенной, десмогенной, артрогенной. Ведущее место Уточнены понятия о сроках некрэктомии и кожной пластике:
в лечении контрактур занимают различные способы кожной пла- первичная — до 48 ч, вторичная ранняя — до 3—5 суток, вторич-
стики для замещения рубцовых тканей кисти. ная поздняя — после 6 суток.
Кожа — орган, являющийся единым наружным покровом тела
человека. Она состоит из двух основных слоев — эпидермиса
Способы кожной пластики и дермы. Под дермой располагается гиподерма — соединитель-
ная ткань, подкожная жировая клетчатка (рис. 99).
Современная и более ранняя литература богата сведениями Эпидермис представляет собой многослойный плоский эпите-
о способах замещения свежих травматических и рубцовых дефек- лий и содержит пять слоев клеток: базальный, шиловидный, зер-
тов кожного покрова кисти и пальцев. Подробно изучались функ- нистый, блестящий и роговой. Между эпидермисом и дермой
циональное состояние и морфологические изменения различных в составе базального слоя имеется ряд ростковых клеток, в кото-
кожных трансплантатов (Белоглядова Н. И., 1971). Исследовалась ром происходит интенсивное размножение клеток прямым и не-
электровозбудимость мышц после кожно-пластического устранения прямым делением.
дермато-десмогенных контрактур кисти (Кругликов Е. И., 1969). Дерма содержит два слоя: поверхностный — сосочковый. Глу-
При изучении чувствительности свободных кожных транспланта- бокий — решетчатый. В дерме располагаются сосуды, питающие
тов установлено, что в сроки от двух месяцев до 2—3 лет она эпидермис, а также многочисленные нервные окончания, железы
постепенно восстанавливается в следующем порядке: болевая, и волосяные луковицы.
тактильная, температурная (Woodward et al., 1987; Hermansson Гиподерма расположена параллельно поверхности кожи и пред-
et al., 1987). Равноценность полнослойных и расщепленных кожных ставляет собой непосредственное продолжение волокон решетча-
аутотрансплантатов подтвердили исследования Pensler et al., 1988. того слоя. В различных частях тела в гиподермальном слое отме-
По содержанию кислорода в кожном лоскуте установлено, что чается неодинаковое развитие жировой ткани. Гиподерма содер-
капиллярная сеть начинает формироваться к 5-му— 6-му дню жит крупные кровеносные сосуды, нервные волокна и различные
после операции (Jonson et al., 1988). нервные окончания, особенно на подошве и ладони (Гербста,
Гольджи-Маццони, Краузе, Фатера-Пачини, Мейснера). Краткое
напоминание об анатомическом строении кожного покрова при-
водится для ориентации в способах кожной пластики.
Все способы кожной пластики являются оперативными вмеша-
тельствами, направленными на замещение дефектов кожного по-
крова с целью восстановления функции, устранения контрактур
и косметических дефектов после свежих травм и их последствий.
Способы кожной пластики подразделяются на свободную и не-
свободную пересадку кожных лоскутов.
Свободная кожная аутопластика осуществляется пересадкой
свободных кожных лоскутов из близлежащих и отдаленных до-
норских участков тела. Основоположник свободной пересадки
кожи Reverdin, сообщивший в 1869 г. об удачной свободной пере-
садке островков кожи на гранулирующую рану. Янович-Чайн-
ский (1870), а затем Thiersch (1874) пересаживали эпидермаль-
ные кожные трансплантаты для заживления ран. Lawson (1870),
а позднее Krause (1893) применяли полнослоиные кожные лоску-
ты. В 1929 г. Bleir et Brown предложили расщепленные кожные
лоскуты с частью росткового слоя, широко применяемые в насто-
ящее время.
Таким образом, в зависимости от показаний используются
различные свободные кожные аутотрансплантаты: эпидермаль-
ные, расщепленные, полнослоиные, кожно-подкожные.
Эпидермальные лоскуты кожи включают слои эпидермиса без
росткового слоя клеток. Эти тонкие кожные трансплантаты ис-
пользуются для ускорения заживления гранулирующих ран. Не-
прихотливы, быстро приживают, пересаженные в шахматном по-
рядке, стимулируют эпителизацию гранулирующих ран. Однако
лишенные ростковых клеток эпидермальные лоскуты плотно сра-
стаются с подлежащими рубцовыми тканями, становятся непод-
вижными, подвержены изъязвлениям и келоидному перерожде-
нию. Если совпадают с опорными поверхностями и суставами
кисти, ограничивая их движения, то подлежат иссечению и за-
мещению.
Расщепленные кожные лоскуты включают в себя все слои эпи-
дермиса и часть росткового и сосочкового слоев дермы. Переса-
живаются на раны: свежие с дефектом кожи, чистые — операци-
онные — после иссечения рубцовых тканей, а также на саниро-
Рис. 99. Строение слоев кожи пальца человека: ванные гранулирующие поверхности. Расщепленные кожные
1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — сосочковый слой; 4 — ростковый слой; 5 — пото-
вые железы; 6 — тельце Фатер-Пачини трансплантаты пересаживаются в виде цельного лоскута по фор-
ме дефекта кожи. Для лучшего приживления лоскут пришивается
к краям дефекта без перекоса, с умеренным натяжением, прижи-
мается давящей черепицеобразной марлевой повязкой к реципи-
ентной поверхности. Для предупреждения отслойки лоскута гема-
томой, тканевой жидкостью производятся редкие перфорации
лоскута. Приживление расщепленного трансплантата проходит ков тела с применением микрохирургической техники освещена
стадию диффузии тканевой жидкости из реципиентного ложа с в многочисленных работах по реконструктивной и пластической
образованием лимфатических, а затем кровеносных сосудов к хирургии (Coninck et al., 1975; Петровский Б. В., Крылов В. С,
концу 7-го — 10-го дня. Первую перевязку следует делать не ра- 1976; Daniel et al., 1977; О Brien et al., 1977; Sarfin et al., 1979;
нее 10-го— 12-го дня, снятие фиксации— к концу трех недель. Penteado et al., 1986; Hentz et al., 1987; Jnone et al., 1988; Бело-
Если операция и послеоперационный период выполнены техниче- усов A. E., Ткаченко С. С, 1988 и др.).
ски правильно, то обеспечено 100 % приживление расщепленных Несвободная пересадка кожных лоскутов имеет давнюю исто-
кожных трансплантатов. Преимущества этого вида кожной пла- рию развития. Из древних рукописей известно, что еще до новой
стики состоят в том, что пересаженные лоскуты обладают ростом, эры в Тибете при дефекте носа производилось перемещение мягких
подвижны и со временем, перестраиваясь, восстанавливают чув- тканей щек для закрытия зияющей полости носа. Попытку соз-
ствительность, мало отличаясь от окружающего кожного покрова. дать выпуклую форму носа проводили в Индии выкраиванием со
Кроме того, донорские участки после взятия расщепленных аутот- лба кожно-жирового лоскута на питающей ножке с поворотом на
рансплантатов самостоятельно эпителизируются. дефект носа. В Италии в первой половине XV в. применялся метод
Полнослойные свободные кожные лоскуты включают в себя пересадки кожно-жировых лоскутов на питающей ножке с отда-
все слои эпидермиса и дермы, без жировой ткани. Эти лоскуты ленных участков тела.
используются преимущественно при дефектах кожи лица и кисти В 1916 г. В. П. Филатов предложил трубчатый, круглый сте-
на чистые хорошо кровоснабженные реципиентные поверхности бель на двух питающих ножках, а позднее разработал технику
небольшой площади. Пересадка полнослойных лоскутов требует круглого стебля на одной питающей ножке, нашедших широкое
особой тщательности техники заготовки, плотной фиксации к де- применение в пластической хирургии.
фекту, точного совпадения с размерами и формой дефекта, рав- Несвободная кожная пластика местными тканями в России
номерного натяжения кожного лоскута. В противном случае впервые была предложена Ю. К. Шимановским (1865). При дер-
полнослойные кожные лоскуты нередко частично или полностью матогенных сгибательных контрактурах суставов применялась
отторгаются. К свободной полнослойной кожной аутопластике от- пластика по Morestin (1914). Суть ее — в продольном рассечении
носится реимплантация лоскутов, оторванных в момент травмы рубца с поперечными насечками в шахматном порядке каждой
по В. К. Красовитову (1937). Эти лоскуты еще называют «утиль- половины рассеченной рубцовой ткани. После устранения контр-
ной кожей», перед реимплантацией их тщательно обрабатывают, актуры путем редрессации, без наложения швов, производится
полностью освобождают от жировой клетчатки, перфорируют фиксация в достигнутом разгибании сустава на 3 — 4 недели.
и пересаживают на место свежего травматического дефекта кожи Позднее, А. А. Лимберг (1946) расширил показания к местным
как свободные трансплантаты. Следует отметить, что на кисти, кожно-пластическим операциям и разработал математические
особенно ладонные лоскуты, как правило, отторгаются — в отли- основы местной пластики. При данном способе кожной пластики
чие от расщепленных кожных трансплантатов. возможно быстрое устранение рубцовых дефектов. При этом пе-
Кожно-подкожные свободные лоскуты включают в себя все ремещенные ткани не отличаются по строению и цвету, сохраня-
слои кожи: эпидерму, дерму, а также гиподерму — жировую клет- ют чувствительность. Способы пластики местными тканями раз-
чатку, иногда с фасцией, сухожилиями в комплексе. Свободные личаются техникой перемещения тканей: 1) иссечение рубца с от-
кожно-фасциальные трансплантаты заготавливаются на различ- сепаровыванием окружающих тканей и сшиванием сближенных
ных участках тела при соблюдении следующих условий: операция краев раны; 2) взаимное перемещение треугольных лоскутов;
свободной пересадки таких лоскутов проводится под микроскопом 3) выкраивание лоскута на питающей ножке из прилежащих
с использованием микрохирургической техники шва сосудов, нер- к дефекту тканей и перемещение его в дефект (рис. 100). Кожная
вов. При взятии донорского лоскута учитываются его кровоснаб- пластика местными тканями на питающей ножке широко исполь-
жение, а также наличие в его крае артерии и вены. Иссечение зуется при рубцовых и свежих травматических дефектах кожи
рубцов производится так, чтобы сосуды реципиентного ложа были кисти и пальцев.
готовы к соединению с сосудами донорского лоскута (Ohmorik,
1978). Преимущества таких лоскутов в их жизнеспособности, вы-
соких функциональном и косметическом эффектах. Техника пере-
садки свободных кожнсподкожных лоскутов из отдаленных участ-
Рис. 101. Схемы выкраивания острых сдвоенных лоскутов:
! — по Блохину, Конверсу; 2 — по Баннелу; 3 — по Холевичу

тканей в виде итальянских мостовидных кожно-жировых лоску-


тов, чаще с передней стенки живота с одновременным закрытием
донорской поверхности или свободным расщепленным кожным
трансплантатом, или перемещением местных тканей. Острые
кожно-жировые лоскуты могут быть сформированы по типу круг-
лого стебля на одной питающей ножке по методике Блохина-Кон-
верса для замещения циркулярного дефекта покровных тканей
пальцев кисти (рис. 101).
В последние годы на кисти используется техника пересадки
острых кожно-жировых лоскутов на сосудистой ножке, крово-
Рис. 100. Схемы способов кожной пластики местными тканями для устранения снабжающихся локтевой или лучевой артериями. Впервые пере-
дефектов кожных покровов: садку кожно-подкожного лоскута на нейрососудистой ножке с IV на
1 — по Лимбергу; 2—3 — по Русу I палец для восстановления чувствительности предложил Littler
Несвободная кожная пластика лоскутами на питающих нож- (1960). В настоящее время для реконструкции дефекта мягких
ках из отдаленных участков кожного покрова человека отличает- тканей лучезапястного сустава, кисти и большого пальца исполь-
ся большим разнообразием способов, основанных на принципах зуются кожно-фасциальные лоскуты на локтевой артерии, впер-
итальянской пластики и стебельчатой пластики по Филатову. вые предложенные в 1984 г. (Koshima et al., 1987; Glasson et al.,
В зависимости от показаний все способы этого вида пластики 1988; Guimberteau et al., 1988 и др.). С той же целью использует-
подразделяются на так называемые «острые» и «тренированные» ся кожно-фасциальный лоскут на лучевой артерии, впервые при-
кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты. Острые лоскуты мененный авторами из КНР.
применяются при свежих травматических дефектах покровных Для замещения глубоких рубцовых дефектов мягких тканей на
пальце кисти площадью до 3,0 см оптимален островковый лоскут
Рис. 102. Островковые лоскуты:
а, б — на I пальце с ладони; в—д — с соседнего пальца

на венозной ножке с тыльной или нейтральной поверхности сосед-


него пальца, предложенный в 1983 г. (Foucher et al., 1988). Донор-
ская поверхность при этих способах пересадки закрывается сво-
бодными кожными расщепленными аутотрансплантатами или мест-
ными тканями (рис. 102).
Тренированные кожно-фасциальные лоскуты на питающих
ножках из отдаленных участков тела (передней стенки живота,
плеча, голени и др.) отличаются от острых этапной подготовкой к
пересадке на реципиентную поверхность. Формирование итальян-
ского лоскута осуществляется отсечением кожно-жирового слоя
нужного размера с отсепаровыванием его от донорской поверхно-
сти с сохранением кровоснабжения со стороны его основания —
питающей ножки. После гемостаза лоскут фиксируется редкими Рис. 103. Варианты итальянской кожной пластики для замещения глубоких руб-
швами на прежнем месте. цовых дефектов покровных тканей ладонной и тыльной поверхностей кисти
Если лоскут сохранил кровоснабжение, то через 10—12 дней плантатом в его толще и одновременно использовать для кожно-
пересаживается на место дефекта после иссечения рубцовых тка- костной пластики на кисти и пальцах.
ней. Дефект кожи на донорском участке замещается свободным Успех кожно-пластических операций при контрактурах кисти
кожным расщепленным трансплантатом или перемещением мес- зависит от выполнения целого ряда общепринятых условий:
тных тканей, или по способу Тычинкиной — в этап формирования 1. Индивидуальный выбор способа кожной пластики на кисти
лоскута. После приживления трансплантата к тканям реципиент- в зависимости от глубины поражения тканей и степени тяжести
ного ложа — через 3—4 недели — производится отсечение питаю- контрактуры. -
щей ножки (рис. 103). 2. Обезболивание должно рассчитываться на безболезненное
Филатовский стебель, сформированный на передней стенке проведение всей операции. Этим требованиям отвечают различ-
живота, после заживления операционных ран и восстановления ные способы проводниковой- анестезии как на уровне плечевого
нормального кровообращения, для дальнейшей миграции прохо- сплетения, так и по ходу периферических нервов конечности.
дит предварительную тренировку пересаживаемой ножки пере- 3. Использование хирургических инструментов, пригодных для
жатием ее эластичным резиновым жгутом. Обескровливание пластических операций с целью атравматичного формирования
ножки начинается с 10—15 мин по 3—4 раза в сутки и доводится кожных трансплантатов любой формы и толщины.
постепенно до 2,5—3,0 ч. Если кровообращение стебля из основной 4. Атравматичная оперативная техника, рациональные хирур-
ножки не страдает, то пересаживаемая ножка стебля отсекается гические доступы с учетом силовых линий и кожных складок ки-
и мигрируется на кисть. После приживления стебля на кисти сти и пальцев. По возможности, полное иссечение и рассечение
проводится аналогичная рубцовых тканей, создающих контрактуру.
тренировка основной нож- 5. Любой кожный лоскут должен соответствовать размеру
ки стебля. и форме дефекта и выкраиваться по индивидуально изготовлен-
После полного восста- ному шаблону.
новления кровотока «сте- 6. На срок приживления кожного трансплантата, после фик-
бель — кисть», произво- сации его швами к реципиентной поверхности, лоскут закрывает-
дятся иссечение рубцовых ся повязкой, способной обеспечить механическую защиту, умерен-
тканей на кисти, продоль- ное равномерное давление, гигроскопичность, асептику и покой.
ное распластывание стеб- 7. Все кожные трансплантаты после пересадки находятся
ля и замещение дефекта в состоянии парабиоза до новообразования общей сосудистой сети
мягких тканей кисти. с реципиентным ложе. В этот период противопоказаны все тепло-
Если все этапы выполне- вые и электропроцедуры, вызывающие активную гиперемию,— как
ны технически правильно, одну из причин тромбоза, некроза и отторжения лоскутов.
то, несмотря на длитель-
ность всех этапов трени-
ровки стебля, удается заме- Оперативное лечение контрактур кисти
стить обширные площади
рубцовых дефектов кисти Дерматогенные контрактуры кисти, сопровождающиеся руб-
и создать запас покровных цовым изменением кожи и подкожной жировой клетчатки подле-
тканей для дальнейшей жат оперативному лечению в случае неэффективности консерва-
реконструкции (рис. 104). тивных мероприятий. Устранение кожных рубцовых дефектов осу-
Филатовский стебель мож- ществляется при помощи пластики местными тканями
но пересаживать частями и свободной кожной аутопластики.
на разные участки кисти, При рубцах на ладонной стороне кисти и пальцев формируется,
Рис. 104. Филатовский стебель на двух нож- усекая его по мере при- как правило, сгибательная контрактура с дефицитом разгибания
ках перед пересадкой на культю I пальца (1); живления к реципиентной
замещение обширного циркулярного дефекта пальцев. Продольный рубец на пальце, не спаянный с сухожи-
тканей кисти Филатовским стеблем с запасом поверхности. Можно фор- лиями, сгибая суставы, образует в поперечном сечении пальца
для дальнейшей реконструкции (2) мировать с костным транс- запас покровных тканей, которые используются для пластики
местными тканями. При этом применяется принцип выкраивания
треугольных равносторонних и равноугольных встречных лоску-
тов. Углы должны быть не более 90° и не менее 45°.
На ладонной поверхности пальца при наличии продольного
короткого рубца, стягивающего один сустав, достаточно двух
встречных лоскутов. При наличии продольного рубца, стягиваю-
щего два межфаланговых сустава, рубцовый дефект кожи заме-
щают выкраиванием четырех или шести встречных треугольных
лоскутов. После продольного рассечения и экономного иссечения
рубцовой ткани от боковых поверхностей пальца отсепаровывает-
ся кожа с подкожной жировой клетчаткой. Затем в косом направ-
лении производится рассечение обеих сторон отсепарованной
кожи так, чтобы вершина каждого разреза была направлена на
межфаланговый сустав. После устранения сгибания и переме-
щения треугольных лоскутов накладываются швы, давящая по-
вязка и фиксация пальца в положении достигнутого разгибания
на две недели.
При рубцовом стягивании межпальцевых промежутков для Рис. 105. Варианты
Z-образной и свободной кожной
пластики используются местные ткани из кожи перепонок по тех- пластики на ладонной стороне
нике Z-образной пластики встречными треугольными лоскутами. кисти и пальцев (1); техника пе-
В I—II межпальцевом промежутке производится разрез вдоль ремещения треугольных лоску-
стягивающего рубца. Дополнительный разрез на ладонной сто- тов (2)
роне проводят вдоль II пястной кости в направлении I пястно-
эапястного сустава. Дополнительный разрез на тыльной стороне
проходит вдоль I пястной кости, в том же направлении. Таким
образом выкраивается два встречных равнобедренных и равно-
угольных лоскута. После отсепаровки и перемещения лоскутов
расширяется и углубляется I—II межпястный промежуток.
При плоскостных рубцах ладонной поверхности пальцев кисти
рационально иссечение их и замещение дефекта свободными рас-
щепленными или полнослойными кожными аутотрансплантатами.
На ладони кожный покров отличается плотностью и несмеща-
емостью, особенно при рубцовом перерождении. Даже небольшие
рубцовые дефекты на ладони трудно заместить местными тканя-
ми, поэтому дерматогенные дефекты замещаются свободными
кожными лоскутами (рис. 105). После кожной пластики рубцовых фекта с запасом на полное сгибание пальцев. При этом кисть
дефектов ладонной поверхности кисть фиксируют в положении после кожной пластики фиксируется в положении полного сгиба-
максимально достигнутого разгибания и разведения пальцев на ния пястно-фаланговых и межфаланговых суставов на срок при-
срок приживления трансплантата. живления трансплантата (рис. 106).
На тыльной поверхности кисти и пальцев устранение неболь- Дермато-десмогенные контрактуры суставов сопровождаются
ших дерматогенных рубцовых дефектов кожи производится также рубцовым перерождением кожи, подкожной жировой клетчатки,
Z-образной пластикой треугольными лоскутами из местных тка- фасций, сухожилий, связок, синовиально-апоневротических кана-
ней. Однако при обширных плоскостных послеожоговых кожных лов и представляют собой стойкую контрактуру сгибательного,
рубцах без повреждения сухожилий показана пластика свобод- разгибательного или сгибательно-разгибательного характера. Де-
ными кожными аутотрансплантатами, соответственно форме де- рмато-десмогенные контрактуры с нарушением функции отдельных
суставов или кис-
ти в целом подле-
жат оперативному
лечению. Учитывая
глубину пораже-
ния тканей, про-
водится поэтапное
восстановление
покровных тканей
при помощи пере-
садки кожно-жи-
ровых лоскутов на
питающих или со-
судистых ножках
из близлежащих
и отдаленных уча-
стков тела. По-
сле восстановления
покровных тканей
и пассивной под-
вижности суставов
производится вос-
становление сухо-
жилий сгибателей
или разгибателей.
При сгибательно-
разгибательных
контрактурах по-
сле глубоких ожо-
гов или огне-
стрельных ранений
кисти процесс вос-
становительных
операций начина-
ется с тыльной по-
верхности кисти
и завершается ла- Рис. 106а. Разгибательная рубцовая контрактура кисти:
1 — 2 — техника иссечения рубцовой ткани; 3—4 — замещение дефекта покровных тканей свободным кожным
Рис. 106. Варианты аутотрансплантатом
Z-образной и свобод-
ной кожной пластики
на тыльной стороне донной стороной, так как, не устранив разгибательную контрак-
кисти (1); 2— на опе- туру суставов, невозможно восстановить сгибательную функцию
рации; 3 — фиксация
кисти в положении сги- пальцев кисти.
бания пястно-фаланго- Небольшие глубокие рубцовые дефекты на ладонной или
вых суставов
тыльной поверхности пальцев замещаются кожно-жировыми лос-
кутами на питающей ножке с ладони по известной методике,
а также перемещением лоскута на питающей ножке с соседней
фаланги того же или соседнего пальца с закрытием донорских
поверхностей местными тканями или свободными кожными аутот-
рансплантатами (см. рис. 102).
При глубоких рубцовых дефектах на ладонной поверхности
пальцев, которые наблюдаются после глубоких ожогов, застарелых
повреждений сухожилий сгибателей с рубцовым перерождением
и облитерацией фиброзно-апоневротических каналов, необходимо
не только замещение дефекта мягких тканей, но и сухожилий сги-
бателей пальцев. При сгибательной дермато-десмогенной контр-
актуре двух-трех-четырех пальцев с 1962 г. мы применяем техни-
ку одномоментной кожной пластики и двухэтапной тендопласти-
ки: иссекаем кожные рубцы на ладонной поверхности пальцев,
удаляем рубцовоизмененные остатки сухожилий сгибателей паль-
цев, мобилизуем оставшиеся две кольцевидные связки, отсепаро-
вываем боковые поверхности кожного покрова пальцев и сшива-
ем их между собой (временная синдактилия). На место фиброз-
ных каналов вводим эластичные силиконовые стержни-вкладыши.
Концы их сшиваем с отрезками сухожилий глубоких сгибателей.
Таким образом создаем общий для двух-трех-четырех пальцев
дефект покровных тканей, который закрываем заранее сформиро-
ванным итальянским лоскутом на питающей ножке с передней
стенки живота (рис. 107). Через 3—4 недели после приживления
лоскута, его питающую ножку отсекаем и проводим пассивную
разработку межфаланговых суставов до полного устранения
контрактуры.
Вокруг силиконовых вкладышей через 5—6 недель формиру-
ется соединительно-тканный тоннель. На втором этапе на место
вкладышей пересаживаются сухожильные аутотрансплантаты
и производится фалангизация пальцев.
Приведенная техника этапного оперативного лечения Наибо-
Рис. 107. Дермато-десмогенная контрактура пальцев (1). Схема одномоментной
лее тяжелых сгибательных дермато-десмогенных контрактур итальянской кожной пластики пальцев кисти с временной синдактилией, формиро-
пальцев кисти позволяет значительно сократить сроки реабили- ванием соединительнотканных каналов и тендопластикой (2—3); результат (4—5)
тации и получить неплохой функциональный результат.
Ладонная поверхность большого пальца имеет важное функ-
циональное значение, выполняя сенсорную функцию. После иссече- (локтевого, лучевого), а также свободных кожно-фасциальных
ния рубца полноценной будет пластика лоскутом на питающей комплексов из отдаленных зон с применением микрохирургиче-
ножке, содержащей сосуд и нерв с IV пальца или с ладони с за- ской техники шва сосудов, нервов, сухожилий.
крытием донорского участка свободным кожным лоскутом. Дермато-десмо-артрогенные контрактуры суставов сопровож-
Обширные глубокие рубцовые дефекты покровных тканей даются рубцовым перерождением не только покровных тканей,
тыльной и ладонной поверхностей кисти целесообразно устранять сухожилий, фасций, но и суставно-связочного аппарата. Длитель-
пересадкой итальянского, мостовидного лоскутов, филатовского ное пребывание суставов пальцев в состоянии обездвиженности,
стебля и кожно-фасциальных лоскутов на сосудистых ножках в вынужденном положении сгибания или разгибания, окруженных
рубцовыми тканями, приводит к стойкому рубцовому сморщива- Следует отметить, что дермато-десмогенные контрактуры под
нию капсулы сустава, коллатеральных связок, сужению сустав- влиянием постепенной дистракции удается устранить полностью
ной щели. При сгибательных контрактурах тяжелой степени, как или до функционально выгодного положения сустава. Однако
правило, формируется подвывих или вывих фаланги. Традицион- спустя некоторое время, в связи с ригидностью рубцовых тканей
ная техника устранения таких сложных контрактур при помощи контрактура рецидивирует. Поэтому после снятия аппарата
иссечения рубцов, с известным приемом капсулотомии и насиль- в пределах 10—12 дней необходимо произвести иссечение рубцо-
ственной редрессамии сустава неприемлема. Опасность состоит вых тканей и кожную пластику.
в возможном растяжении и даже разрыве пальцевых сосудов
и нервов с нарушением кровообращения и иннервации перифери-
ческих фаланг. ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА
В последние годы
при чистых артро- Ишемическую контрактуру впервые описал Volkmann (1881)
генных контракту- как «ишемический мускульный паралич и контрактуру пред-
рах без рубцового плечья и кисти». В основе ее лежит ишемическое поражение
окружения покров- мышц и нервов в результате перелома костей, преимущественно
ных тканей суставов у детей, но наблюдается и у взрослых. Несмотря на то, что изу-
пальцев кисти с ус- чению ишемической контрактуры посвящено значительное число
пехом применяется клинических и экспериментальных исследований, многие вопросы
способ Дозированной этиопатогенеза остаются неясными в связи с большим разнообра-
дистракции аппара- зием этиологических факторов и различным толкованием патоге-
тами внешней фик- неза. В связи с отсутствием четких критериев оценки тяжести
сации. Этот способ нарушений гемодинамики в поврежденном сегменте конечности
устранения контрак- не выработано рациональной конкретной тактики в вопросах про-
тур и тугоподвижно- филактики и лечения. Ученые единодушны в одном: ишемическую
сти суставов отли- контрактуру легче предупредить, чем вылечить ее последствия.
чается эффективно- По данным литературы, ишемическая контрактура кисти
стью и используется чаще всего наблюдается при надмыщелковых разгибательных пе-
как альтернативный реломах плеча, переломах костей предплечья, вывихе костей
традиционному опе- предплечья и других повреждениях. Реже описаны случаи ише-
ративному лечению мической контрактуры в связи с длительным сдавлением кисти
(рис. 108). и предплечья, а также с переломом плечевой кости (Eichler et al.,
При дермато-де- 1961). Деротационная остеотомия плечелучевого синостаза яви-
смо-артрогенных лась также причиной ишемической контрактуры (Retit et al.,
контрактурах суста- 1969). Мы наблюдали два случая с последствиями ишемической
вов кисти способ до- контрактуры после деротационнои остеотомии проксимального
зированной дистрак- лучелоктевого синостоза. Одна из основных причин ишемической
ции чаще исполь- Рис. 108. Устранение сгибательной контрактуры контрактуры, кроме повреждения,— туго наложенная гипсовая
зуется как этап пе- III—V пальцев аппаратом внешней фиксации (1, 2) повязка (Mori, 1957). Из анамнеза всех наших больных, поступив-
ред кожной пласти- ших с последствиями ишемической контрактуры, удалось выяснить
кой. Техника: аппарат внешней фиксации накладывается по об- факт позднего рассечения гипсовой повязки, на 3-й — 4-е сутки
щепринятой методике. Начиная с 3-го — 5-го дня проводится Дист- после того, как исчезли движения и чувствительность пальцев.
ракция по 1,0 мм в сутки. В этой процедуре может участвовать В клиническом течении патологического процесса многими вы-
сам больной после инструктажа. Дистракция осуществляется до деляется стадийность (Коппег, 1971; Корж А. А. с соавт., 1980;
устранения контрактуры и восстановления подвижности межфа- Страфун С. С. с соавт., 1991 и др.). Выявлено два типа ишемиче-
ланговых суставов. ской контрактуры: I — чисто ишемический, II — на месте повреж-
дения (Mubare et al., 1979). Отмечена клиническая разновидность городкой, снаружи — фасциальным футляром двухглавой мыш-
ишемической контрактуры — мышц кисти и мышц предплечья цы и ее апоневрозом (фасцией Пирогова). На этом участке в рас-
(Холевич Я., 1961). Особое внимание уделялось диагностике на- щеплении фасциальных листков проходят срединный нерв, плече-
чинающейся и угрожающей ишемии и срочным мерам ее профи- вые артерия и вены. При надмыщелковых переломах плеча за
лактики, как главного условия для предупреждения тяжелых по- счет деформации, кровоизлияния и отека возникает их сдавление
следствий (Wondrak, 1959; Nobel, I960 и др.). Предлагались сроч- с нарушением кровотока в бассейне лучевой артерии, кровоснаб-
ные меры: правильная репозиция костных фрагментов; снятие жающей мышцы поверхностных сгибателей кисти и пальцев,
сосудистого спазма блокадой симпатического узла, плечевого а также общей межкостной артерии, кровоснабжающей мышцы
сплетения, медикаментозными средствами; освобождением от глубоких сгибателей, срединный нерв и мышцы разгибателей.
внешнего сдавления, фасциотомией с целью декомпрессии мышц Все анатомические образования передней области предплечья
предплечья (Lang, 1963; Hackenbroch et al., 1970). При последст- покрыты собственной фасцией, которая, прикрепляясь к лучевой
виях ишемической контрактуры предлагалось воздерживаться от и локтевой костям, участвует в образовании фасциальных лож.
реконструктивных операций ранее 6 месяцев (Seddon, 1960). В наружном фасциальном ложе черепицеобразно расположены
Большой вклад в изучение причин и разработку способов лече- мышцы: плечелучевая, короткий и длинный лучевые сгибатели
ния ишемических контрактур внесли отечественные авторы (Фи- кисти, локтевой сгибатель кисти и длинная ладонная. Внутрен-
щенко П. Я-, 1969; Циреторов С. Ц., 1975; Гришин И. Г. с соавт., нее фасциальное ложе делится на поверхностное, в котором за-
1986; Белоусов А. Е., Ткаченко С. С, 1988; Усилова С. У. с соавт., легают поверхностные сгибатели пальцев. Глубокое фасциаль-
1989; Страфун С. С, 1991 с соавт. и др.). ное ложе, задней стенкой которого является межкостная мемб-
С диагностической целью многими пременялась артериография. рана, представляет собой фасциальный футляр, окружающий
Выявлено преимущественно ограниченное тромбирование сосудов мышцы глубоких сгибателей II—V пальцев, длинного сгибателя
и очень редко — полная облитерация (Komaromy et al., 1963). За- I пальца и передний межкостный сосудистый пучок. Срединный
кономерности изменения подфасциального давления изучались нерв проходит между слоями мышц поверхностных и глубоких
многими. Установлена зависимость тяжести клиники по мере по- сгибателей.
вышения давления. Для выявления изменений в нервно-мышеч- В этой анатомической зоне при переломе костей предплечья
ном аппарате широко используются электромиографические исс- со смещением отломков возникают все условия для повреждения
ледования, как для диагностики, так и в динамике лечения. межкостной мембраны, передней межкостной артерии, кровоиз-
В работах, посвященных оперативному лечению последствий лияния и сдавления мышц глубоких сгибателей в фасциальном
ишемических контрактур, приводятся сведения в основном о не- футляре.
вролизе, миолизе с удлинением сухожилий сгибателей, различных Таким образом, патология, связанная с увеличением объема —
вариантах мышечно-сухожильных пересадок, артродезе лучезапя- отеком, гематомой, способствует значительному повышению внут-
стного сустава в физиологическом положении кисти. В последние рифасциального давления, чему содействует анатомическое строе-
годы для исправления ишемических контрактур используются ап- ние фасциальных футляров предплечья и их нерастяжимость.
параты внешней фиксации. Приведенный в литературе анализ При этом сдавлению подвергаются те анатомические структуры,
отдаленных результатов оперативного лечения и длительной реа- которые расположены в более глубоких фасциальных футлярах,
билитации свидетельствует о 30—40 % хороших функциональных что и объясняет механизм возникновения избирательной ишемии.
результатов. В остальном удавалось достичь восстановления не- При постепенном нарастании внутрифасциального давления
которых форм захвата. Высокой остается инвалидность больных первоначально страдает веноозный отток, что ведет к застойному
с последствиями ишемических контрактур. кровообращению, усугубляя микроциркуляцию тканей. Это соот-
Анатомо-функциональное строение передней поверхности ветствует клинической фазе субкомпенсации кровообращения —
предплечья и кисти не исключается как одно из условий возник- синюшному отеку с сохранением чувствительности и движений
новения ишемической контрактуры на фоне любого повреждения пальцев кисти. Дальнейшее нарастание внутрифасциального дав-
данной области (Lang, 1963). ления нарушает артериальный приток, что соответствует фазе
На уровне локтевой ямки сосудисто-нервный пучок выходит на декомпенсации кровообращения — бледности кожного покрова,
предплечье в узкой щели, ограниченной спереди собственной фас- отсутствию или резкому снижению чувствительности и движений
цией, сзади — глубокой фасцией, снутри — межмышечной пере- пальцев. При нарастающей ишемии страдают прежде всего мышцы
и нервные стволы. Чем длительнее компрессия и ишемия, тем
глубже дистрофические поражения этих тканей. тельного комплексного консервативного лечения с электростиму-
Таким образом, наряду с особенностями анатомического стро- ляцией, явления последствий ишемии нервов были обратимыми.
ения фасций предплечья, величина и длительность внутрифасци- Постепенно восстанавливались все виды чувствительности. Ка-
альной гипертензии имеют определяющее значение в патогенезе ких-либо глубоких дистрофических расстройств не наблюдалось.
ишемии и степени тяжести ее последствий. Об этом свидетельст- Клиническое течение ишемического синдрома многими авто-
вуют исследования ряда авторов (Lang, 1963; Whitersides, 1978; рами трактуется по-разному. Conner (1973) выделяет три клини-
Matzen et al., 1980; Страфун С. С. и др.). ческих стадии ишемическогао синдрома: I — до 72 ч — ишемиче-
Несомненно, что усугубляющим фактором компрессии тканей скии некроз; II — до двух недель—некротический отёк; III —
является внешнее сдавление гипсовыми повязками, ограничиваю- вторичные деформации. В зависимости от величины подфасци-
щими естественную растяжимость тканей. ального давления и нарушения кровотока Страфун С. С. (1991)
Оперируя больных с последствием ишемии — контрактурой выделяет три степени: легкую, среднюю и тяжелую. В большин-
Фолькманна — мы находим подтверждение приведенному меха- стве известных руководств в клиническом течении ишемического
низму ишемии. При миолизе мышц предплечья четко разграни- синдрома различается три стадии процесса: острый, реактивно-
чивалась степень их дистрофического перерождения в зависимо- восстановительный, резидуальный.
сти от глубины залегания их в фасциальных футлярах. Ишемическии синдром следует рассматривать как особый вид
Обычно не подвергался дистрофии поверхностно расположен- посттравматического осложнения, исход которого зависит от сво-
ный слой мышц предплечья: плечелучевой, локтевого и лучевых евременной диагностики его начальных проявлений и срочности
сгибателей кисти, длинной ладонной мышцы, а также разгибате- мер профилактики. Все переломы костей сопровождаются крово-
лей кисти и пальцев. Умеренной дистрофии подвержены поверх- излиянием и отеком тканей, но далеко не всегда развивается
ностные сгибатели пальцев — их брюшки бледны, атрофичны, ис- ишемическии синдром. Как упоминалось, на верхней конечности
тончены, снижена их сократительная активность, они соединены он чаще возникает при закрытых переломах костей локтевого су-
между собой рыхлыми спайками. Наиболее тяжелой дистрофии става и предплечья. Об этом следует помнить и уметь предуп-
подвергались брюшки мышц глубоких сгибателей пальцев. В мо- реждать грозное осложнение.
мент операций в сроки до 4-х месяцев после ишемии отмечался Для унификации вопросов терминологии, диагностических те-
некротический распад мышечной ткани с типичной крошковидной стов, конкретизации лечебных мероприятий мы пользуемся рабо-
фрагментацией мышечных волокон желтого цвета. При операци- чей классификацией ишемического синдрома, подразделяя его
ях в более поздние сроки отмечались полное рубцовое перерож- развитие и клиническое течение на два периода:
дение мышц глубоких сгибателей пальцев, отсутствие мышечных I. Острый:
волокон, на их месте — соединительнотканные тяжи, слившиеся а) субкомпенсации;
в общий рубцовый конгломерат, сросшийся с фасцйальным фут- б) декомпенсации кровотока.
ляром и межкостной мембраной. В связи с перерождением мышц II. Восстановительный:
сгибателей пальцев в укороченную неподатливую к растяжению а) ранний, до 6 мес;
рубцовую ткань, поддерживается стойкая сгибательная контакту- б) поздний, более 6 мес.
ра кисти и пальцев. Острый период ишемического синдрома не имеет четких границ
Что касается ишемического поражения периферических нер- по времени. Может развиваться очень быстро, в течение 4—6 ч —
вов, то почти не наблюдалось нарушения функций со стороны при закрытом повреждении крупных сосудов и накоплении гема-
лучевого нерва. При электродиагностике во время операции от- томы со сдавлением тканей. Медленное развитие, в течение 3—
мечалось снижение ответной реакции по локтевому нерву в пре- 4 суток, наблюдается при нарастающем отеке с постепенным на-
делах 20—30 %. Наиболее выраженным было снижение проводи- рушением кровотока в поврежденном сегменте конечности.
мости импульсов по срединному нерву— в пределах 50—80 %. В клиническом течении острого периода, как упоминалось, вы-
Срединный нерв находился в рубцовых спайках с мышцами, уп- деляется фаза субкомпенсации кровотока, которая характеризу-
лотнен на протяжении верхней и средней третей предплечья. Од- ется сохранением артериального кровоснабжения и нарастаю-
нако следует отметить, что после невролиза с внутриствольной щим нарушением венозного оттока. Клинически это проявляется
гидравлической препаровкой и двух—трех курсов восстанови- следующими симптомами: сильной болью, синюшным застойным
отеком, медленным исчезновением «белого пятна» после давления
на ногтевую пластинку, чувством онемения в I—III пальцах в ав-
тономной зоне иннервации срединного нерва. Пальцы — в поло-
жении сгибания, при пассивном разгибании — «пружинящее» со-
противление, активные кивательные движения частично сохране-
ны и болезненны.
Если срочно не принять меры профилактики дальнейшей ише-
мии, развивается фаза декомпенсации периферического кровото-
ка — наступает артерио-венозный стаз с нарушением кровоснаб-
жения всех тканей и, прежде всего, мышц и нервов. Вслед за
отеком тканей начинается набухание — необратимое состояние
для клеток. Ишемический некроз тканей может быть субтоталь-
ным, сопровождающимся нарушением кровоснабжения отдель-
ных мышц, нервов и других тканей. После рассасывания и оттор-
жения некротических тканей формируется рубцовая контрактура
кисти и пальцев. Тотальный ишемический некроз тканей закан-
чивается некротической гангреной и гибелью пораженного сег-
мента конечности.
Рис. 109. Контрактура
Клинически это проявляется побледнением кожного покрова. Фолькманна— резуль-
Белое пятно не исчезает. Снижается или исчезает боль, отсутст- тат тяжелой ишемии
вуют чувствительность и активные движения пальцев. Переход (1-4)
фазы субкомпенсации в декомпенсацию кровообращения может
быть быстрым и не всегда своевременно фиксируется. Пребыва- измененных мышц
ние конечности в фазе декомпенсации более 4 ч заканчивается сгибателей. Под
ишемическим некрозом тканей сегмента конечности. Поэтому, влиянием консерва-
при отсутствии почасового наблюдения и срочных мер для деком- тивного комплекс-
прессии, до настоящего времени нередки случаи тяжелых ослож- ного лечения посте-
нений — последствий ишемического синдрома в виде стойкой пенно улучшается
контрактуры Фолькманна. трофика тканей,
Восстановительный период ишемического синдрома подразде- частично восста-
ляется на ранний и поздний. Ранний период является продолже- навливается чув-
нием фазы декомпенсации кровотока. Чем длительнее было нару- ствительность. По
шение кровоснабжения, чем обширнее поражение тканей, тем мнению большин-
длительнее ранний период. В среднем он продолжается 4—6 ме- ства специалистов,
сяцев. В этот период времени идут постепенная секвестрация в позднем перио-
и рассасывание некротизированных мышц и замещение их руб- де наиболее целе-
цовой тканью. Клинически в раннем периоде медленно спадает сообразно прово-
некротический отек, восстанавливается коллатеральный или ма- дить коррегирую-
гистральный кровоток. Частично восстанавливается чувствитель- щее оперативное
ность, формируется типичная деформация предплечья и кисти лечение.
с различной степенью ограничения функций захвата (рис. 109). Лечение ишемического синдрома в остром периоде должно быть
Поздний период ишемического синдрома характеризуется направлено на декомпрессию и регуляцию кровообращения. Как
формированием стойких остаточных явлений: выраженной атро- уже упоминалось, любые переломы костей конечностей сопровож-
фией мышц предплечья и кисти. При пассивном разгибании даются посттравматическим отеком с временным ограничением
кисти в лучезапястном суставе происходит непроизвольное сги- кровотока, компенсированным, не угрожающим ишемией. Обычно
бание всех пальцев, что связано с нерастяжимостью рубцово- отек нарастает к концу 2-х — 3-х суток. В комплексном лечении
При этом рассекается кожа с подкожной жировой клетчаткой
и поверхностной собственной фасцией. Затем вскрываются повер-
хностное и глубокое фасциальные футляры. Мышцы сгибателей
кисти и пальцев начинают выбухать в рану и, если появляются
кровоточивость тканей и сокращение мышц, это свидетельствует
об эффективности декомпрессии и восстановлении кровотока.
При обширном распространенном твердом отеке предплечья
и кисти разрез продолжается до кистевого сустава, рассекается
запястный канал, вскрывается среднее ладонное пространство,
производится фасциотомия тенара и гипотенара. В обоих случаях
декомпрессивной фасциотомии производится ревизия срединного
и локтевого нервов с гидравлической препаровкой путем подэпи-
неврального введения 0,5 %-ного раствора новокаина на всем
протяжении сдавления. Кроме обезболивания, при этом происхо-
Рис. 110. Ишемический синдром: дит расслоение спаек. Выбухающие в рану мышцы закрываются
1 — острый период декомпенсации; 2, 3 — после восстановительного лечения
повязкой с гипертоническим раствором хлорида натрия. Если эти
мероприятия выполнены в остром периоде субкомпенсации
переломов костей конечностей всегда предусматривается потиво- и в первые 2—3 ч. декоменсации кровотока, то удается предотв-
отечная терапия, после которой в подавляющем большинстве слу- ратить дальнейшую ишемию всех тканей и ее крайне тяжелые
чаев отек спадает. последствия.
Ишемический синдром отличается прогрессирующим отеком В остром периоде более длительной декоменсации кровотока
тканей и требует срочной интенсивной терапии (рис. 110). проводятся те же мероприятия. При этом после фасциотомии мо-
В остром периоде субкомпенсации кровотока необходим сле- жет не восстановиться кровоток. Мышцы при этом темно-пятни-
дующий перечень профилактических мер: стого цвета, не кровоточат, не выбухают в рану, не сокращаются.
1) освобождение конечности от внешнего сдавления повязками; Это свидетельствует о непроходимости плечевой артерии. В этих
2) блокада плечевого сплетения; случаях показана срочная ангиография, тромбэктомия и продол-
3) троакарная пункция внутрифасциальных футляров с отса- жение интенсивной терапии. После длительной ишемии тканей
сыванием гематом и дренированием; с декомпенсацией кровотока иногда некротизируются все ткани,
4) нормализация гомеостаза; заканчиваясь ампутацией конечности. Если только часть мышц
5) гипотермия пораженной конечности; после ишемии, некротизируясь, перерождается в рубцовую ткань,
6) дегидратационная терапия (маннитол, лазикс); тогда развиваются стойкие последствия в виде ишемической
7) сосудистая- терапия (трентал, троксевазин, курантил, ни- контрактуры Фолькманна.
кошпан и др.); Таким образом ишемическая контрактура не является само-
8) дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез, стоятельной патологией. Она является следствием неадекватного
альбумин); лечения травм конечностей, осложнением, которое можно и сле-
9) витаминотерапия. дует своевременно предупреждать.
Если в течение 3—6 ч интенсивной терапии не наступило по- Восстановительный период ишемического синдрома подразде-
ложительного эффекта, нарастает «деревянистая» плотность тка- ляется на ранний — постишемический и поздний — остаточных
ней, возникает декомпенсация кровотока, показана оперативная явлений.
декомпрессия тканей. Применяются различные способы декомп- Лечение в раннем восстановительном периоде проводится с уче-
рессии мышц и нервов, в зависимости от локализации поврежде- том общего клинического состояния больного, характера и тяже-
ния. При повреждениях локтевого сустава и верхней трети пред- сти ишемического повреждения тканей предплечья и кисти. Ран-
плечья, сопровождающихся твердым отеком предплечья, декомп- ний восстановительный период характеризуется общей регресси-
рессия производится при помощи продольного разреза от рующей интоксикацией организма, местным продолжающимся
локтевой ямки до средней трети предплечья по ладонной стороне. более мягким отеком пораженных сегментов, состоянием гидра-
тации тканей, парабиоза и частичного некроза отдельных клеточ- Миолиз, тенолиз, невролиз
ных структур мышц, нервов. В этом периоде происходит посте- на протяжении ладонной сторо-
пенная дифференцировка живых и омертвевших клеток с секве- ны предплечья — лишь началь-
страцией последних. Длительно продолжается процесс рассасыва- ный этап всех последующих опе-
ния и рубцового замещения тканей, в пределах до 4—6 месяцев, ративных вмешательств. Как
в зависимости от обширности ишемического поражения. самостоятельная операция эф-
Лечение в раннем восстановительном периоде направлено на фективна только при легкой
нормализацию гомеостаза и дезинтоксикацию организма с приме- степени сгибательной контрак-
нением антиоксидантов, дезагрегантов, препаратов, повышающих туры кисти и пальцев.
оксигенацию тканей. С целью оптимизации локального кровотока Техника: под проводниковой
и лимфооттока используются магнито-лазеротерапия, ультразвук анестезией, а у детей под об-
с гидрокортизоном, массаж с втиранием мазей троксевазина, гепа- щим обезболиванием, из про-
рина, солкосерила — в чередовании. Для улучшения регенерации дольного или овального разреза
нервов и мышц, кроме витаминотерапии, используется электро- на ладонной поверхности пред-
стимуляция (накожная и внутритканная). Рассасывание рубцо- плечья- от локтевого сустава до
вой соединительной ткани достигается применением препаратов запястного канала производит-
лидазы, ронидазы, алоэ и др. Особое внимание уделяется предуп- ся тщательное освобождение от
реждению контрактур в процессе рубцевания. Раньше использо- рубцовых спаек всех сухожи-
вались различные ортопедические устройства в виде «лиры», лий и мышц, расположенных
этапных гипсовых повязок. В последние годы для этих целей на- в поверхностных и глубоком
шли применение аппараты внешней фиксации с дозированной фасциальном ложах. Затем про-
дистракцией рубцовых тканей и устранением сгибательной уста- водится невролиз срединного
новки кисти и пальцев. и локтевого нервов. При по-
Перечисленный перечень мероприятий в раннем восстанови- следствиях ишемического синд-
тельном периоде способствует нормализации общего состояния рома непрерывность нервных
и местных проявлений ишемического синдрома. Однако после тя- стволов, как правило, сохране-
желых форм ишемического синдрома неизбежны остаточные по- на, однако имеет место внутри-
следствия, переходящие в поздний восстановительный период. ствольная дистрофия срединно-
Поздний период в сроки более 4—6 месяцев после острой го нерва на уровне мышцы круг-
ишемии характеризуется последствиями ее: восстановлением пе- лого пронатора и запястного
риферического кровообращения, дегидратацией тканей, отсутст- канала, а локтевого нерва —
вием отека, различной степенью атрофии мышц предплечья и ки- на уровне средней трети пред-
сти, частичным снижением чувствительности, преимущественно плечья. При невролизе необхо-
в автономной зоне срединного.нерва. Нередко чувствительность димо осторожно освободить
Рис. 111. Последствия ишемическо-
восстанавливается полностью. Самым ярким проявлением по- го синдрома, частично восстановлен нерв от рубцовых спаек, по воз-
следствий ишемического синдрома на верхней конечности является захват (1 — 3) можности, сохраняя коллате-
сгибательная контрактура кисти и пальцев. По степени тяжести ральные сосуды. Для растяже-
она условно подразделяется на легкую — до угла 45° от нейт- ния внутриствольных спаек следует произвести подэпиневраль-
рального положения кисти и тяжелую— до угла 90° (рис. 111). ную и внутриствольную гидравлическую препаровку введением
В позднем восстановительном периоде ишемического синдрома 0,5 %-ного раствора новокаина под умеренным давлением, ин-
повторные курсы консервативного лечения с использованием физио- фильтрируя ствол нерва на всем протояжении постишемической
терапевтических процедур, как правило, не дают большого эффекта. дистрофии. Очень редко при ишемическом синдроме встречается
Поэтому в систему комплексного лечения включаются способы опе- травматическое повреждение нервов. В этих случаях иссекаются
ративной реабилитации. Наибольшее распространение получили невромы и накладывается эпиневральный шов. При сдавлении
ряд известных способов операций при контрактуре Фолькманна. срединного нерва на уровне запястного канала производятся
лигаментотомия ладонной стенки его, невролиз срединного нерва логического положения бок-в-бок сшиваются дистальные отрезки
и тенолиз сухожилий сгибателей. При этом запястный канал не глубоких сгибателей с проксимальными отрезками поверхностных
ушивается. В послеоперационном периоде проводится комплекс- сгибателей пальцев. Функция сгибания пальцев при этом осуще-
ное восстановительное лечение (физиотерапевтические процедуры, ствляется мышцами поверхностных сгибателей.
массаж и лечебная гимнастика). Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией проксимальной
Миолиз, тенолиз, невролиз с удлинением сухожилий сгибате- точки прикрепления мышц сгибателей используется при полном
лей мышц, подвергнувшихся наибольшей рубцовой дистрофии рубцовом перерождении мышц глубоких сгибателей и тракции
и укорочению. Наблюдения свидетельствуют о пассивной эффек- с укорочением мышц поверхностных сгибателей пальцев. Техника:
тивности удлинения сухожилий. При этой операции удается уст- после мобилизации мышц, рубцов, сухожилий производится отсе-
ранить сгибательную установку кисти и пальцев. Однако актив- чение от внутреннего мыщелка плечевой кости вместе с корти-
ная функция сгибания пальцев отсутствует из-за рубцового пора- кальной пластинкой всех мышц сгибателей и круглого пронатора.
жения мышц сгибателей. Достигается, в основном, улучшение После пассивного устранения сгибательной контрактуры до сред-
формы конечности, без надежды на восстановление функции. него физиологического положения кисти и пальцев, кортикальная
Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией сухожилий глубо- пластинка швом фиксируется к рубцовым тканям глубокого фас-
ких на поверхностные сгибатели пальцев применяется при дист- циального канала. Для усиления активной сгибательной функции
рофии мышц глубоких сгибателей и сохранности функции мышц мышц рационально также фиксировать кортикальную пластинку
поверхностных сгибателей. Техника: после мобилизации мышц к брюшкам сохранившихся мышц — плечелучевой или лучевого
и сухожилий производятся пересечение сухожилий глубоких сги- сгибателя кисти.
бателей, разгибание кисти и пальцев до среднего физиологиче- Если не удается одномоментно достичь оптимального устране-
ского положения. Дистальные отрезки глубоких сгибателей бок ния контрактуры, то после ушивания раны накладывается аппа-
в бок сшиваются с сухожилиями поверхностных сгибателей. При рат внешней фиксации с постепенной дистракцией.
этом активное сгибание пальцев осуществляется мышцами повер- Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией мышц сгибателей
хностных сгибателей (рис. 112). и разгибателей запястья применяется в случае полного рубцового
перерождения мышц глубоких и поверхностных сгибателей паль-
цев кисти. Техника: после мобилизации, сухожилия сгибателей
пальцев отсекаются на уровне перехода в рубцовую ткань. В ка-
честве мышц-моторов используются локтевой и лучевой сгибатели
кисти. После отсечения последних и выведения кисти в средне-
физиологическое положение, производится транспозиция локтево-
го сгибателя на сухожилие длинного сгибателя I пальца. Сухожи-
лие лучевого сгибателя кисти сшивается с глубокими сгибателями
пальцев.
Эффективна также следующая техника транспозиции: сухожи-
лия длинной ладонной или плечелучевой мышцы — на длинный
сгибатель I пальца, локтевого сгибателя кисти — на глубокие
сгибатели II-III пальцев, а лучевого сгибателя кисти — на глубо-
кие сгибатели IV-V пальцев.
В случае полного рубцового перерождения мышц сгибателей
пальцев и кисти с ладонной стороны предплечья для частичного
Рис. 112. Схема транспозиции глубоких на поверхностные сгибатели пальцев (а—в) восстановления сгибательной функции пальцев используются
Второй вариант транспозиции используется при тракции мышцы-моторы разгибателей кисти и пальцев — локтевой и луче-
мышц поверхностных сгибателей, препятствующих более полному вой разгибатели кисти, собственные разгибатели II и V пальцев.
разгибанию кисти. Состоит в пересечении глубоких сгибателей Общие правила мышечно-сухожильной транспозиции: выбор
в переходной в мышцу части, а поверхностных — в нижней трети мышцы-мотора, адекватного по силе сокращения, по направлению
предплечья. После разгибания кисти и пальцев до среднего физио- силовых линий, величине физиологического натяжения. Сшивание
встречных отрезков сухожилий на уровне предплечья следует трансплантата на питающей ножке, а также свободных кожно-
производить бок-в-бок прочным шовным материалом с целью подкожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке с применени-
ранней разработки активной функции. ем микрохирургической техники.
В качестве мышцы-мотора для активного сгибания пальцев Таким образом, ишемический синдром в области предплечья
можно использовать двухглавую мышцу плеча по технике, пред- и кисти возникает в связи с резким повышением давления в фас-
ложенной В. Д. Чаклиным. После мобилизации одной из головок циальных футлярах, вызывая ишемию мышц и нервов. Ишемиче-
двухглавой мышцы плеча с отсечением ее дистального сухожилия ский процесс обратим в остром периоде субкомпенсации крово-
вместе с фасцией Пирогова производится транспозиция ее пери- тока. После декомпенсации кровообращения явления ишемии не-
ферического конца на предплечье и сшивание с мобилизованны- обратимы и приводят к миоцитолизу, некрозу мышц с
ми рубцовыми концами сгибателей пальцев. В случае недостаточ- последующим рубцовым перерождением их и формированием
ной длины производят ее удлинение за счет отсеченных сухожи- контрактуры. В раннем восстановительном периоде, кроме комп-
лий поверхностных сгибателей пальцев кисти. Функция сгибания лексного консервативного лечения, наиболее эффективно предуп-
пальцев осуществляется при этом за счет сокращения двухглавой реждение рубцового укорочения тканей при помощи фиксации
мышцы плеча. предплечья и кисти аппаратом внешней фиксации в среднем фи-
Миолиз, тенолиз, невролиз при тотальном рубцовом перерож- зиологическом положении.
дении мышц предплечья производится с целью мобилизации рубцо- Восстановительное оперативное лечение более эффективно
вых тканей, удлинения или иссечения рубцов, пассивного выведе- в позднем периоде после полного рассасывания некротизирован-
ния кисти из порочного положения с последующей стабилизацией ных тканей и восстановления трофики. Все способы операций
кисти в косметическом и функционально-выгодном положении ки- ортопедического характера технически сложны. Для достижения
стевого сустава. При этом используются различные варианты максимального эффекта требуются точное знание анатомии
стабилизирующих операций тенодеза короткого лучевого разги- и тщательная техника. От этого зависят исходы и функциональ-
бателя кисти или артродеза лучезапястного сустава и пястно-за- ный результат. Полного восстановления формы и функции прак-
пястного сустава I пальца кисти. тически не бывает. В целом хотелось повторить, что ишемическую
Тяжелая степень ишемического синдрома сопровождается контрактуру Фолькманна, как результат неадекватного лечения
субтотальным рубцовым перерождением мышц предплечья с вы- и осложнения свежей травмы, легче предупредить, чем вылечить.
раженной сгибательной контрактурой кисти и пальцев. Во время
операции миолиза, тенолиза и невролиза одномоментно вывести
кисть и пальцы в среднее физиологическое положение практиче- СДАВЛЕНИЕ КИСТИ
ски невозможно, да и опасно. В этих случаях наиболее целесооб-
разно двухэтапное исправление контрактуры. Первоначально при Особый вид редкого, наиболее тяжёлого повреждения кисти воз-
помощи аппарата внешней фиксации производится постепенное никает в результате сдавления ее анатомических структур. В основе
устранение сгибательной установки в лучезапястном суставе. Одна- патогенеза лежит ишемическое поражение всех тканей кисти и,
ко дозированная Дистракция дает временный эффект. После сня- прежде всего, мышц, нервов, сухожилий. Следует согласиться
тия аппарата через различный промежуток времени наступает с мнением ряда авторов о том, что сдавление кисти — отдельная
рецидив контрактуры. Кроме того, чисто Дистракционный метод нозологическая форма повреждения, требующая особых тактики
не способствует восстановлению активной функции сгибания паль- и лечения (Matsen et al., 1975; Водянов Н. М. с соавт., 1985;
цев при отсутствии сократительной способности рубцовоизменен- Гришин И. Г. с соавт., 1985;€трафун С. С, 1991 и мн. др.).
ных мышц. Поэтому способ дозированной дистракции применяется Механизмы сдавления кисти, приводящие к ишемическому
преимущественно как начальный этап перед операцией миолиза, синдрому, чрезвычайно разнообразны и могут быть условно объ-
тенолиза, невролиза с мышечно-сухожильной транспозицией и дру- единены в следующие виды.
гими реконструктивно-восстановительными вмешательствами. Одномоментное кратковременное сдавление кисти прессом или
При тяжелых последствиях ишемического синдрома с субтоталь- каким-либо другим твердым предметом, действующим с большой
ным поражением мышц и рубцовым дефектом кожного покрова на силой. По существу при данном механизме происходит раздавли-
ладонной стороне предплечья известна техника несвободной пе- вание всех тканей кисти. При этом наблюдаются разрывы кож-
ресадки широчайшей мышцы спины в виде кожно-мышечного ного покрова, размозжение мышц, нервов, сухожилий, сосудов;
переломы по типу продольного расщепления трубчатых костей, тяжами ладонного апоневроза. В связи с наличием вертикальных
сплющивание поперечного и продольного сводов кисти. В связи фиброзных перегородок отечная жидкость распространяется в глу-
с механическим разрушением тканей нарушается перифериче- бину, нарушая венозный отток.
ский кровоток с тромбозом и последующим ограниченным или Ладонный апоневроз в виде соединительно-тканного каркаса,
обширным ишемическим некрозом. образующего три фасциальных ложа, ограничивает избыточную
Длительное сдавление кисти, сопровождающееся нарушением подвижность и смещаемость анатомических образований. На
кровотока в результате воздействия травмирующего агента не уровне кистевого сустава кисть отграничена от предплечья и стя-
менее трех—четырех и более часов при разрушении зданий, об- нута, как браслетом, поперечной удерживающей связкой запя-
валах земли, горной породы, а также при позиционном сдавлива- стья. Сосуды, нервы, сухожилия проходят на кисть в девяти ще-
нии кисти. При данном механизме анатомические структуры ки- левидных фиброзно-апоневротических каналах и подвергаются
сти могут быть не повреждены. Однако длительное нарушение сдавлению при нарастающем твердом отеке кисти.
кровообращения приводит к ишемии всех тканей. Освобожденная Имеет свои особенности система кровообращения кисти. Лу-
от сдавливания кисть — бледная, с сероватым оттенком, мел- чевая артерия на уровне запястья проходит в расщеплении глу-
кими кровоизлияниями, быстро нарастающим твердым отеком, бокой фасции предплечья и делится на глубокую и поверхност-
отслойкой эпидермиса и образованием пузырей с бурой отечной ную ветви. Последняя, пронизывая отводящую мышцу большого
жидкостью. пальца, проходит внутрь, анастамозируя с локтевой артерией.
Мгновенное сдавление кисти с последующей длительной Локтевой сосудисто-нервный пучок проходит в канале Гийона.
экспозицией и химическим воздействием на ткани возникает в ре- При механизме раздавливания кисти возможно повреждение основ-
зультате редкого механизма — впрыскивания под высоким дав- ных артерий в этих уязвимых точках, сопровождающееся наруше-
лением различных нитрокрасок и маслянистых веществ. Эти ве- нием артериального кровотока. Венозный отток на кисти осуще-
щества проникают через щелевидные разрывы кожи межпальце- ствляется глубокой и поверхностной венозной сетью. Глубокие
вых промежутков, нагнетаются в клетчаточные пространства вены разветвляются, в основном, среди мышц кисти, отчасти они
ладони, синовиальные каналы сухожилий пальцев и приводят к сопровождают одноименные артерии. Поверхностные и глубокие
механическому сдавлению анатомических структур кисти изнут- вены имеют клапаны. Основной отток венозной крови с ладони
ри, вызывая ишемию. Данный механизм сдавления сопровожда- осуществляется через вены, прободающие межпястные промежутки
ется химическим воздействием на ткани, выраженным болевым и впадающие в поверхностную тыльную венозную сеть. При од-
синдромом. номоментном или длительном сдавлении ладонных (глубоких) вен
В результате перечисленных, а также других, аналогичных резко нарушается венозный отток, усугубляя ишемию тканей.
механизмов сдавления анатомических структур кисти возникают Все перечисленные анатомические особенности при сдавлении
сходные патоморфологические изменения тканей ишемического структур кисти являются условиями, способствующими быстрой
характера: множественные мелкие, средние или обширные крово- декомпенсации кровообращения, отеку и ишемии тканей.
излияния. Подкожная жировая клетчатка, мышцы, нервы в состо- По тяжести нарушения периферического кровообращения раз-
янии отека и набухания клеток, имбибированные кровью и отеч- личаются следующие три степени сдавления кисти.
ной жидкостью. Легкая степень — с компенсацией кровотока — характеризу-
Кроме различных механизмов сдавления, факторами, усугуб- ется выраженным отеком кисти с сохранением всех видов чувст-
ляющими ишемию тканей кисти, являются особенности анатоми- вительности, ограничением активной функции пальцев из-за оте-
ческого строения кожного покрова, жировой клетчатки, апоневроза, ка. Эта клиника наблюдается при механизме одномоментного
фасциально-апоневротических каналов и системы кровообраще- сдавления, ушиба кисти. Лечение: возвышенное положение, гипо-
ния кисти. термия, сосудистая, дегидратационная терапия, магнитотерапия,
Кожа ладонной поверхности кисти отличается от остальной осо- баротерапия, наблюдение. После спада отека — восстановитель-
бым развитием всех слоев, нервных окончаний, плотностью, не- ное лечение (физиотерапия, массаж кисти, ЛФК), от интенсивно-
смещаемостью и неподатливостью к растяжению; тесной связью сти которого зависит функциональный результат.
с жировой клетчаткой и ладонным апоневрозом. Средняя степень — с субкомпенсацией периферического крово-
Подкожная жировая клетчатка имеет мелко-зернистое строение, тока — характеризуется твердым синюшным отеком кисти, про-
ткань ее как бы втиснута в ячейки, разграниченные фиброзными грессирующим снижением всех видов чувствительности, ограни-
Если лечение было эф-
фективным, постепенно
восстанавливается кро-
воток и уменьшается
отек тканей. При этом
необходимо начать про-
филактику рубцевания,
используя методы фи-
зиотерапии, массажа
кисти с рассасывающи-
ми препаратами, ЛФК,
механо- и трудотера-
пии. Полного восста-
новления функции ино-
гда не наблюдается, Рис. 114. Гипотрофия мышц правого пред-
остается контрактура плечья и кисти с дефицитом сгибания пальцев
после средней степени сдавления кисти
межфаланговых суста-
вов с дефицитом сгиба-
ния и разгибания паль-
цев (рис. 114). В позд-
нем восстановительном Рис. 115. Варианты разрезов для вскрытия
периоде ишемического фасциальных футляров и сухожильных кана-
синдрома при стойких лов кисти
десмогенных контрак-
турах проводятся рекон-
структивные операции:
миолиз, тенолиз, артро-
дез суставов в функцио-
нально выгодном поло-
жении, восстановление
Рис. 113. Рассечение внутреннего и наружного фасциаль- подвижности суставов
ных лож ладони с дренированием дистракционно-шарнир-
ными аппаратами.
Тяжелая степень —
чением или отсутствием активн-ых движений пальцев, наличием с декомпенсацией пери-
разрывов кожи, отслойкой эпидермиса, пузырями с отечной жид- ферического кровотока
костью. Лечение: интенсивная сосудистая терапия, улучшающая после длительного сдав-
микроциркуляцию и реологию крови. Если через 2—3 ч остается ления и ишемии кисти
и нарастает отек, необходимо оперативное вмешательство, на- характеризуется бледно-
правленное на декомпрессию тканей кисти. Под проводниковой пятнистым цветом кожи.
анестезией по Куленкампфу рассекают фасциальные футляры Освобожденная от сдав-
кисти (рис. 113). Производят отсасывание скопившейся крови и ее ления кисть начинает
сгустков с последующим дренированием и наложением повязок быстро отекать. На коже
с 5 %-ным раствором перекиси водорода или с 30 %-ным раство- появляются кровоизлия-
ром димексида. Продолжается интенсивная сосудистая терапия. ния, отслойка и мацера-
ция эпидермиса, пузыри с бурой отечной жидкостью. Полностью
отсутствуют все виды чувствительности и движений пальцев. Отек отсасывании инородной
быстро достигает деревянистой плотности. Лечение: срочное опе- массы, сначала непос-
ративное с декомпрессией тканей кисти. Под общим обезболива- редственно через рану,
нием или под проводниковой анестезией производят рассечение в которую оно про-
запястного канала, удерживающей связки, разрез продолжают никло. При обширном
на ладонь. Из дополнительных разрезов вскрывают фасциаль- нагнетании инородной
ные ложа мышц тенара и гипотенара. По нейтральным линиям массы и наличии его
пальцев вскрывают фиброзно-апоневротические каналы. При в клетчаточных мышеч-
необходимости делают насечки на тыле кисти (рис. 115). Произ- ных и сухожильных ка-
водят отсасывание крови и отечной жидкости, устанавливают налах кисти, а также
дренажи для оттока и вакуумирования. Одновременно в течение предплечья производят
2-х—4-х суток проводят интенсивную внутривенную, сосудистую, их вскрытие и отсасы-
дегидратационную, дезинтоксикационную терапию. вание массы. Затем ус-
При тяжелой степени сдавления кисти явления ишемии бывают танавливается проточ-
настолько глубокими, что в ряде случаев возникает ишемический ная дренажная система
некроз мышц, а также других анатомических структур и сегмен- для постоянного вымы-
тов кисти— фаланг, пальцев. Все последующее лечение направ- вания с вакуумирова-
лено на максимальное сохранение оставшихся тканей кисти. нием остатков вещест-
В позднем восстановительном периоде используются все способы ва растворами фура-
реабилитации и реконструктивной хирургии кисти. После тяже- цилина, риванола, ан-
лой степени сдавления полного восстановления формы и функции тибиотиков (только не
кисти мы не наблюдали (рис. 116). растворителей). При
В особую группу поражений, сопровождающихся ишемиче- этом больному реко-
ским синдромом, мы отнесли сдавление тканей кисти изнутри, мендуют сгибательно-
возникающее при мгновенном впрыскивании различных агрессив- разгибательные актив-
ных жидкостей ', действующих под высоким давлением и прони- но-пассивные движе-
кающих через разрывы кожи преимущественно I — I I — I I I меж- ния пальцев для выжи-
пальцевых промежутков. При этом инородная масса нагнетается мания остатков вещест-
в клетчаточные пространства, синовиально-апоневротические ка- ва. На вторые сутки,
налы пальцев, проникая по межпястным промежуткам на тыл после удаления дрена-
кисти, вызывая резкое сдавление всех тканей кисти в комбинации жей, все раны рыхло
с химическим воздействием. дренируют марлевыми
Кисть приобретает форму подушки, пальцы полусогнуты, раз- адсорбирующими сал-
двинуты, вздуты. Кожный покров резко напряжен, бледен. Выра- фетками со сменой их
жена боль, чувство жжения, отсутствие активной функции. Ще- 2—3 раза в сутки. Ак- Рис. 116. Последствия тяжелого сдавления ки-
левидная рана, через которую проникла агрессивная масса, име- тивная функция паль- сти
ет рваные края, как правило, не кровоточит. На рентгеновском цев способствует вытес-
Рис. 117. На рентгенограмме: расширение
снимке костных повреждений нет, отмечается расширение межпя- нению оставшихся масс межпястных промежутков, контуры инород-
стных промежутков, видны увеличенные в объеме контуры мягких и предупреждению руб1 ной массы на ладони и тыле кисти
тканей на месте скопления инородной массы (рис. 117). цовых спаек. Раны за-
живают самостоятельно, без наложения швов.
Лечение: экстренное хирургическое пособие под проводнико-
вой анестезией или общим обезболиванием состоит в активном Одновременно с экстренным хирургическим пособием прово-
дят дезинтоксикационную, сосудистую, противоотечную и анти-
бактериальную терапию. При данном механизме сдавления кис-
Лакокраска, нитроэмаль, маслянистая масса
ти, в зависимости от степени агрессивности вещества, кроме ише-
Рис. 118. Дефицит сгибания и разгибания
пальцев, гиперпигментация кожи после сдав-
ления нитрокраской.

мии, все ткани подвергаются химическому воздействию. Мышцы


нередко тусклого цвета, слабо кровоточат, в состоянии парабиоза.
Сухожилия теряют блеск, эластичность. Синовиальные оболочки
также изменены. Все это способствует теносиновиту, миозиту,
спаечному процессу с ограничением экскурсии мышц, сухожилий,
формированию контрактур, ограничению функции. Чем длитель-
нее были внутрифасциальное давление и экспозиция инородных
агрессивных веществ в тканях кисти, тем более выражены оста-
точные последствия этого вида поражения кисти.
В восстановительном периоде используются способы физио-
терапии, ЛФК, массажа кисти. Главными условиями успеха яв-
ляются быстрое удаление инородных масс и ранняя активная
функция.
Тем не менее далеко не всегда удается достичь полного вос-
становления функции кисти. Нередко наблюдается изменение
кожного покрова в виде гиперпигментации, ограничение активно-
го сгибания и разгибания пальцев, гипотрофия собственных
мышц кисти, хронический теносиновит (рис. 118).