Caso Clinico

CASO CLÍNICO
Nidia Yaneth Gutiérrez Toro
Valentina Marín Castaño
Sandra Milena Molina Sánchez
Claudia Elena Vélez Jaramillo
Valentina Zapata Serna
Instituto colombiano de capacitación técnica
(ICCT)
Medellín
2018
CONTENIDO
INTRODUCCION......................................................................................................................4
JUSTIFICACIÓN.......................................................................................................................5
OBJETIVOS...............................................................................................................................6
OBJETIVO GENERAL..........................................................................................................6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................7
PROSALCO……………………………………………………………………………………8
MISIÓN..................................................................................................................................8
VISIÓN...................................................................................................................................8
VALORES CORPORATIVOS..............................................................................................8
CASO CLÍNICO.........................................................................................................................9
ANAMNESIS:........................................................................................................................9
DATOS PERSONALES.........................................................................................................9
FUENTE DE CONSULTA.....................................................................................................9
MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................9
PROBLEMA ACTUAL..........................................................................................................9
ANTECEDENTES PERSONALES.......................................................................................9
PERFIL PSICOSOCIAL......................................................................................................10
EXAMEN FÍSICO................................................................................................................10
SIGNOS VITALES..............................................................................................................11
EXAMEN CEFALOCAUDAL............................................................................................11
ENFERMEDAD ACTUAL..................................................................................................11
EXÁMENES DE LABORATORIO.....................................................................................12
MEDICAMENTOS..............................................................................................................13
¿QUE ES LA VESICULA BILIAR?........................................................................................14
COLECISTITIS........................................................................................................................14
CAUSAS...............................................................................................................................15
SÍNTOMAS:.........................................................................................................................15
DIAGNÓSTICO...................................................................................................................15
TRATAMIENTO..................................................................................................................16
CUIDADOS DE ENFERMERIASEGÚN VIRGINIA HENDERSON...................................17
CONCLUSIONES....................................................................................................................19
WEBGRAFIA...........................................................................................................................20
4
INTRODUCCION
La vesícula biliar es un órgano con forma de pera ubicada bajo el hígado. Almacena bilis, un
líquido producido por el hígado para digerir las grasas. Cuando el estómago y el intestino
digieren los alimentos, la vesícula biliar libera bilis a través de un tubo denominado conducto
biliar común. Ese conducto conecta a la vesícula biliar y el hígado con el intestino delgado. Es
más probable que la vesícula cause problemas si algo obstruye el flujo de bilis por los conductos
biliares, La bilis es un líquido de color pardo verduzco que tiene la función de emulsionar las
grasas, produciendo micro esferas y facilitando así su digestión y absorción, además de favorecer
los movimientos intestinales, evitando así la putrefacción. Eso suele ocurrir con los cálculos
biliares. Los cálculos se forman cuando hay sustancias en la bilis que se endurecen; cuando esto
ocurre se le denomina como una colecistitis, esta es una inflamación aguda de la mucosa
vesicular producida por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo.
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(057) - 4 4038424 | Medellín - Colombia | atencionalusuario@prosalcoips.com.co|
5
JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo (Caso Clínico) tiene como propósito presentar y analizar las necesidades
por las que pasan las personas que padecen de dicha patología, ya sean jóvenes, adultos o
ancianos. Las ideas o creencias sobre la naturaleza de la enfermedad están íntimamente ligadas a
la realidad sociocultural, donde se presentan. La importancia de este trabajo consiste en
proporcionar conocimientos y realizar acciones para mejorar y mantener la vida de este de una
manera humanizada con nuestro cuidado.

6
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Adquirir y aportar conocimientos acerca de la Colecistitis, conocer cuáles son los signos,
síntomas. Brindar cuidados de enfermería eficaces cuando esta patología se presente y descubrir
las formas para prevenir esta patología.

7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Generar conciencia sobre el beneficio de mantener buenos hábitos saludables,
alimentación sana, deporte y buena higiene.
 Realizar chequeos anuales generalizados para detectar a tiempo posibles
enfermedades o complicaciones de una manera oportuna

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MISIÓN
Prestamos servicios de salud, seguros con calidad y sentido humanista, contribuyendo al
bienestar de nuestra comunidad.
VISIÓN
Ser modelo en la prestación de servicios de salud humanizados, integrales y seguros.
VALORES CORPORATIVOS
PROSALCO se compromete a ofrecer a usuarios, sus familias, contratantes y comunidad en
general, servicios de salud confiables y seguros, contando con un talento humano idóneo y
calificado, tecnología de óptima calidad y manejo efectivo de los recursos, integrando en todos
los servicios ofrecidos una filosofía de aseguramiento de calidad, mejoramiento continuo de los
procesos por medio de la evaluación y ajuste permanente y prestación de servicios con sentido
humanista, implementando procesos que garantizan la aplicación de los atributos de calidad:
 Accesibilidad
 Oportunidad
 Seguridad
 Eficiencia
 Aceptabilidad
 Competencia
 Efectividad

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CASO CLÍNICO
ANAMNESIS:
DATOS PERSONALES
Nombre: Luis Gonzales Aguirre
Edad: 54 años
Fecha de nacimiento: 6 noviembre de 1964
Ocupación: Ingeniero Civil
Escolaridad: Profesional
Raza: Blanco
FUENTE DE CONSULTA
Nombre: Gloria Patricia Sánchez Avalo.
Parentesco: conyugue, compañera permanente
MOTIVO DE CONSULTA
“Hace dos días tengo fiebre, desaliento, no tengo ganas de comer y tengo cólicos”
PROBLEMA ACTUAL
Dolor abdominal.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Hipertensión Arterial (HTA)
Quirúrgicos: Apendicetomía
Familiares: Niega

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PERFIL PSICOSOCIAL
Higiene: Muy buena higiene.
Descanso/sueño: Normal
Ejercicio: No realiza
Deambulación: Por sus propios medios
Recreación: Computador
Comunicación: Buena con el personal del servicio
Práctica religiosa: Católico
EXAMEN FÍSICO
Apariencia: Luce ictérico
Edad que aparenta: 50 años
Edad real: 54 años
Estado nutricional: Medio
Peso: 111kg.
Talla: 1,93. cm.
Índice de masa corporal: 28.7 Sobre peso.
Estado de la piel: Normo pigmentada para su raza
Higiene y arreglo personal: Buena
Marcha: Lenta
Movimientos: Lentos y coordinados
Postura: Curvo

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SIGNOS VITALES
Presión Arterial: 120/90mmHg
Pulso: 60 por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
Temperatura: 38.3º
Saturación de oxigeno: 95%
EXAMEN CEFALOCAUDAL
Ingresa paciente al servicio de urgencias consciente y orientado en sus tres esferas (tiempo, lugar
y espacio), con escala de Glasgow 15/15 pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, Pabellón
auricular simétrico, sin cerumen, sin signos de otorrea ni otorragia, sin alteraciones auditivas, sin
síndrome de dificultad respiratoria, mucosas húmedas e hidratadas, piezas dentales completas,
sin lesiones, sin halitosis, labios centrados, cuello sin rigidez ni ingurgitación yugular, sin
adenopatías. Tórax simétrico sin retracciones intercostales, abdomen blando, depresible,
doloroso a la palpación superficial en el hipocondrio derecho con valoración de la escala de
Murphy de 3 (positivo), miembros superiores e inferiores simétricos sin fracturas ni
edematización, genitales no explorados.
ENFERMEDAD ACTUAL
Colecistitis

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EXÁMENES DE LABORATORIO
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Ecografía abdominal

13
DESCRIPCIÓN:
Paciente con resultados de ecografía abdominal del 15-03-2018 con vesícula biliar sobre
distendida, hidrópicas de paredes ligeramente engrosadas, con imagen mayor ecogenicidad en su
interior, las cuales dejan sombras acústicas posterior en relación con cálculos, identificándose
cálculos en el cuello vesicular.
MEDICAMENTOS
 Bromuro de hioscina + dipirona (Buscapina compuesta): Es anti
Espasmódico, se usa para prevenir el dolor abdominal.
Efectos adversos: Sequedad bucal, taquicardia, dishidrosis (alteración de la
Secreción de sudor).
 Metronidazol: Es un antibiótico y antiparasitario, se usa para prevenir
Infecciones y combatir bacterias.
Efectos adversos: Sequedad bucal, sabor a metal en boca y trastornos
Gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas y vomito.
 Ceftriaxona: Es un antibiótico, se usa para prevenir infecciones que
Pueden presentarse después de la cirugía.
Efectos adversos: Trastornos gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas,
Vómito y diarrea.
 Enalapril: El enalapril es un inhibidor de la enzima convertidor de angiotensina, se
usa para el tratamiento de la hipertensión y algunos tipos de insuficiencia cardíaca
crónica
Efectos adversos: Tos, vértigo, cefalea, diarrea, fatiga, náusea, rash, hipotensión.

14
¿QUE ES LA VESICULA BILIAR?
La vesícula biliar es un órgano con forma de pera ubicada bajo el hígado. Almacena bilis, un
líquido producido por el hígado para digerir las grasas. Cuando el estómago y el intestino
digieren los alimentos, la vesícula biliar libera bilis a través de un tubo denominado conducto
biliar común. Ese conducto conecta a la vesícula biliar y el hígado con el intestino delgado.
COLECISTITIS
La colecistitis se produce por cálculos biliares que obstruyen el tubo que sale de la vesícula. Esto
se da como consecuencia de una acumulación de bilis que puede causar inflamación.

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CAUSAS
Las causas de la inflamación de la vesícula pueden ser:
 Cálculos biliares: Con mayor frecuencia, la colecistitis se produce a causa de
partículas duras que se forman en la vesícula (cálculos biliares). Los cálculos biliares
pueden obstruir el conducto cístico por el que fluye la bilis cuando sale de la vesícula.
La bilis se acumula y causa la inflamación.
 Obstrucción de las vías biliares. La torsión o la formación de cicatrices de las vías
biliares pueden causar obstrucciones que provoquen colecistitis.
SÍNTOMAS:
Los signos y síntomas de la colecistitis son:
 Dolor intenso en la parte superior derecha o en el centro del abdomen
 Dolor con la palpación del abdomen
 Náuseas
 Vómitos
 Fiebre
Los signos y síntomas de la colecistitis ocurren generalmente después de las comidas, en
especial, si son abundantes o grasosas.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas y los procedimientos que se utilizan para diagnosticar colecistitis comprenden:
 Análisis de sangre. El médico puede solicitar análisis de sangre para detectar signos de
una infección o de problemas en la vesícula.

16
 Pruebas de diagnóstico por imágenes de la vesícula. Se puede utilizar una ecografía
abdominal, una ecografía endoscópica o una exploración por tomografía
computarizada para crear imágenes de la vesícula que pueden revelar signos de
colecistitis o cálculos en las vías biliares y la vesícula.
TRATAMIENTO
Por lo general, el tratamiento de la colecistitis requiere una estancia hospitalaria para controlar
la inflamación de la vesícula. A veces, se necesita una cirugía. En el hospital, el médico trabajará
para controlar los signos y síntomas. Algunos de los tratamientos son los siguientes:
 Ayuno: Es posible que no se te permita comer ni beber nada inicialmente para reducir
la presión en la vesícula inflamada.
 Administración de líquidos a través de una vena del brazo: Este tratamiento ayuda a
prevenir la deshidratación.
 Antibióticos para combatir la infección: Si la vesícula está infectada, es probable que
el médico te recomiende antibióticos.
 Analgésicos: Estos medicamentos pueden ayudar a controlar el dolor hasta que
disminuya la inflamación de la vejiga.
 Un procedimiento para extraer cálculos: El médico puede realizar un procedimiento
denominado «colangiopancreatografía retrógrada endoscópica» para extraer los
cálculos que estén obstruyendo las vías biliares o el conducto cístico.
Es probable que los síntomas se reduzcan en dos o tres días. Sin embargo, la vesícula con
frecuencia se vuelve a inflamar. A la larga, la mayoría de las personas con esta afección debe
someterse a una cirugía de extracción de la vesícula.

17
La cirugía de extracción de la vesícula se denomina «colecistectomía». En general, es un
procedimiento mínimamente invasivo que comprende unas pocas incisiones diminutas en el
abdomen (colecistectomía laparoscópica). En raras ocasiones, se requiere un procedimiento
abierto en el que se realiza una incisión larga en el abdomen.
El momento de realización de la cirugía depende de la gravedad de los síntomas y del riesgo
general de tener problemas durante la operación y después de esta. Si el riesgo quirúrgico es
bajo, la cirugía se puede realizar en un plazo de 48 horas o en el transcurso de la estancia
hospitalaria.
Una vez que se extrae la vesícula, la bilis pasa directamente del hígado al intestino delgado en
lugar de ser almacenada en la vesícula biliar. No es necesario tener la vesícula para llevar una
vida normal.
CUIDADOS DE ENFERMERIASEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRACIONY CIRCULACION: Satisfecho, el paciente respira por sus propios
medios.
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Insatisfecho, ya que es un servicio de urgencia, pero
se le brindo información al paciente y al acompañante, que debe de llevar una dieta baja en
grasas con alto contenido de proteínas, carbohidratos y aumentando la ingesta de líquidos
3. NECESIDAD DE ELIMINAR: Satisfecho, el paciente elimina por sus propios medios.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:
Insatisfecha, ya que por el dolor en el hipocondrio no lo dejada mantener una buena postura y se
le dificultaba moverse.

18
5. DORMIR Y DESCANSAR: Insatisfecho, el paciente dormía por periodos largos
mientras se le suministraban los analgésicos.
6. ELEGIR LA ROPA ADECUADA: Satisfecho, ya que el paciente puede vestirse y
escoger su ropa por sus propios medios.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Insatisfecho, el paciente requería
del analgésico para reducir la fiebre.
8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL: satisfecho, el paciente mantenía buena
higiene corporal.
9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: Satisfecha, ya que se le brindo al paciente
la información requerida para la movilización en el área de urgencias y lo cumplió.
10. COMUNICARSE CON LOS OTROS: Satisfecho, el paciente interactuaba con el
personal asistencial tanto médicos como enfermeras.
11. NECESIDAD SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES: Satisfecho, ya que el
paciente piensan, actúan y toman decisiones en función de sus propios valores, creencias y fe.
12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE ALGO: satisfecho, ya que paciente estuvo en
contacto continuo con familia y amigos y se le permitió el uso de dispositivo tecnológico
(computador, celular) para continuar su vida cotidiana
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Insatisfecho, Ya que por su cuadro clínico era totalmente imposible que el paciente realizara
alguna actividad recreativa, pues esto pondría al paciente en riesgo
14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD
QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS
DISPONIBLES: Satisfecha, El paciente realizaba tareas de trabajo desde el computador.

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CONCLUSIONES.
 Se logró identificar que es la Colecistitis, cuáles son sus principales signos y síntomas
y los procedimientos a realizar para la mejoría del paciente con esta patología.
 Gracias a la incorporación de los cuidados de enfermería de Virginia Henderson, se
logró identificar las necesidades del paciente según su patología y como nosotras
auxiliares de enfermería logramos intervenir de una manera más humana.
 El problema de la colecistitis puede evitarse en gran medida si educamos a los
pacientes en su alimentación, evitando en lo posible el exceso de grasas y practicando
regularmente ejercicio que permita eliminar el exceso de grasas en nuestro cuerpo.
 Se adquirió conocimiento acerca de la patología que afecta más frecuente a la Vesícula
Biliar, se conoció sus causas y los posibles tratamientos médicos, farmacológicos y
quirúrgicos, para así saber actuar de manera eficaz y evitar posibles complicaciones.

20
WEBGRAFIA
 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000264.htm
 https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-del-h%C3%ADgado-
y-de-la-ves%C3%ADcula-biliar/trastornos-de-la-ves%C3%ADcula-
biliar-y-de-las-v%C3%ADas-biliares/colecistitis
 https://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=cholecystitis
 https://www.salud.mapfre.es/enfermedades/digestivas/colecistitis/
 https://www.google.com.co/search?
q=colecistitis&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjjiMrPpLv
aAhWszlkKHVsHDvsQ_AUICigB&biw=1366&bih=613#imgrc=ETRXGq
NsykAuAM:
 https://www.google.com.co/search?
q=colecistitis&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjjiMrPpLv
aAhWszlkKHVsHDvsQ_AUICigB&biw=1366&bih=613#imgrc=qpiAjV2_
lG7ixM:

21
________________________________ _______________________________
Valentina Marin Castaño Valentina Zapata Serna
________________________________ _______________________________
Nidia Yaneth Gutiérrez Toro Sandra Milena Molina Sánchez
________________________________
Claudia Elena Vélez Jaramillo


Caso Clinico

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Valentina Marín Castaño

Sandra Milena Molina Sánchez

Claudia Elena Vélez Jaramillo

Valentina Zapata Serna

Instituto colombiano de capacitación técnica

¿QUE ES LA VESICULA BILIAR?........................................................................................14

CUIDADOS DE ENFERMERIASEGÚN VIRGINIA HENDERSON...................................17

vesicular producida por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo.

|Sede Administrativa: Cra 65 N° 78 - 73 - Barrio Caribe | Línea Única de Atención PBX:

la realidad sociocultural, donde se presentan. La importancia de este trabajo consiste en

proporcionar conocimientos y realizar acciones para mejorar y mantener la vida de este de una

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las formas para prevenir esta patología.

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alimentación sana, deporte y buena higiene.

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enfermedades o complicaciones de una manera oportuna

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Prestamos servicios de salud, seguros con calidad y sentido humanista, contribuyendo al

bienestar de nuestra comunidad.

Ser modelo en la prestación de servicios de salud humanizados, integrales y seguros.

PROSALCO se compromete a ofrecer a usuarios, sus familias, contratantes y comunidad en

humanista, implementando procesos que garantizan la aplicación de los atributos de calidad:

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Nombre: Luis Gonzales Aguirre

Fecha de nacimiento: 6 noviembre de 1964

Ocupación: Ingeniero Civil

Nombre: Gloria Patricia Sánchez Avalo.

Parentesco: conyugue, compañera permanente

Patológicos: Hipertensión Arterial (HTA)

|Sede Administrativa: Cra 65 N° 78 - 73 - Barrio Caribe | Línea Única de Atención PBX:

Higiene: Muy buena higiene.

Deambulación: Por sus propios medios

Comunicación: Buena con el personal del servicio

Práctica religiosa: Católico

Apariencia: Luce ictérico

Edad que aparenta: 50 años

Edad real: 54 años

Estado nutricional: Medio

Talla: 1,93. cm.

Índice de masa corporal: 28.7 Sobre peso.

Estado de la piel: Normo pigmentada para su raza

Higiene y arreglo personal: Buena

Movimientos: Lentos y coordinados

|Sede Administrativa: Cra 65 N° 78 - 73 - Barrio Caribe | Línea Única de Atención PBX:

Presión Arterial: 120/90mmHg

Pulso: 60 por minuto

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

Saturación de oxigeno: 95%

síndrome de dificultad respiratoria, mucosas húmedas e hidratadas, piezas dentales completas,

adenopatías. Tórax simétrico sin retracciones intercostales, abdomen blando, depresible,

doloroso a la palpación superficial en el hipocondrio derecho con valoración de la escala de

Murphy de 3 (positivo), miembros superiores e inferiores simétricos sin fracturas ni

edematización, genitales no explorados.

|Sede Administrativa: Cra 65 N° 78 - 73 - Barrio Caribe | Línea Única de Atención PBX:

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distendida, hidrópicas de paredes ligeramente engrosadas, con imagen mayor ecogenicidad en su

cálculos en el cuello vesicular.