Вы находитесь на странице: 1из 390

БОЕВЫЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПУЛЕВЫЕ И ОСКОЛОЧНЫЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ВВЕДЕНИЕ

Проблема диагностики и лечения огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области


до настоящего времени остаётся актуальной и является предметом дальнейшего изучения. Это
обусловлено увеличением числа современных военных конфликтов, вспыхивающих в различных
регионах мира, активизацией деятельности террористических организаций, неспокойной
политической обстановкой во всём мире, осложнённой возрастающей активностью
криминальных и националистических организаций. Достаточно вспомнить девяностые и первые
годы двухтысячного столетия в нашей стране , когда противоборствующие бандитские
группировки устраивали перестрелки, напоминающие боевые действия в городских или сельских
условиях и особенно сложную ситуацию, связанную с чеченскими войнами, а также современную
неспокойную обстановку на Кавказе, где до настоящего времени существуют бандитские
группировки часто организующие налёты с применением различных видов огнестрельного
вооружения. Общество находится в ситуации возросшего числа криминальных и бытовых
конфликтов, рейдерских и бандитских налётов, уличных криминальных нападений и активизации
националистических групп, при которых используется разнообразное огнестрельное стрелковое
оружие и боеприпасы взрывного действия, вплоть до самого современного. То там, то здесь,
происходят случаи массовых отстрелов мирных людей, проводимых маньяками-одиночками,
вооружёнными самым современным стрелковым оружием. Нередки мощные взрывы в местах
скопления людей от тайно подложенных террористами бомб или от взрывников – смертников. В
нашей стране, во времена так называемого «застоя», огнестрельный выстрел в человека относился к
чрезвычайным происшествиям . В настоящее время это является обыденным явлением. В целом,
указанные обстоятельства современности повлекли за собой увеличение числа пострадавших от
огнестрельного ранения на несколько порядков, среди которых выявляются очень тяжёлые,
своеобразные и малоизученные виды огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области.
Актуальность освещения этой проблемы в доступной литературе диктуется и с практических
позиций, так как возможность участия в оказании квалифицированной помощи пострадавшему с
огнестрельным ранением челюстно-лицевой области не только челюстно-лицевых хирургов, но и
хирургов различного профиля, включая врачей – стоматологов, возрастает. Без знаний
современных особенностей огнестрельной патологии челюстно-лицевой области выполнить её
качественно не представляется возможным. Целью настоящего исследования является освещение
состояния проблемы огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области современности.

Современное стрелковое вооружение и боеприпасы взрывного действия постоянно


совершенствуются в сторону повышения его поражающего действия на живую силу. В условиях
развёрнутых боевых действий данный фактор играет важную роль в изменении статистических
показателей и в своеобразии клинической картины огнестрельных ранений челюстно-лицевой
области в сторону значительного увеличения числа раненых с тяжёлыми разрушительными
последствиями ранения и изменённой в худшую сторону огнестрельной травматической болезни.
Больше того, это стало существенной предпосылкой к пересмотру доктрины лечения
огнестрельной травмы , разработанной на основании медицинского опыта Великой Отечественной
Войны 1941-1945 гг., и появлению в опубликованной литературе, порой, диаметрально
противоположных мнений на лечение огнестрельных ран челюстно-лицевой области. Ряд авторов
продолжают оставаться на позициях, разработанных на основании упомянутого опыта ВОВ 1941 –
1945 гг. Другие предлагают свои взгляды на проблему и собственные лечебные методики.

Современные регионарные военные конфликты отличаются друг от друга по своей


интенсивности, особенностям ведения боевых операций и это оказывает влияние на характеристику
боевой огнестрельной и неогнестрельной травмы. Военные конфликты могут быть длительно
текущими и кратковременными, атакующими и позиционным, крупно масштабными и
локальными , с участием большого количества сражающихся или небольших групп. Они
различаются по масштабам боевых операций, по преобладанию в боях стрелкового вооружения
или минно-взрывных инженерных устройств. На их характер и вид оказывают влияние
геофизические особенности ландшафта и местности, на которой ведутся боевые действия, боевой
состав, участвующий в них. На течение раневого процесса влияют климатические условия и
различные факторы окружающей среды. Всё это обусловливает особенности клинического
проявления огнестрельных ранений в том или ином регионе и предопределяет масштабы
санитарных потерь воюющих сторон.

К наиболее яркому примеру регионарного военного конфликта современности относится


Афганская война, продолжавшаяся без малого двадцать лет и в наше время превратившаяся в
незатухающий очаг спорадических партизанских сражений. Большинство исследований, в том
числе и наши, основаны на изучении санитарных потерь этого затянувшегося военного
конфликта . Так, в первый год начала боевых действий (1978) число раненых поступивших для
лечения в специализированный многопрофильный военный госпиталь ( Центральный военный
госпиталь Демократической Республики Афганистан ) было небольшим, так как боевые действия
возникали спорадически с участием небольшого количества сражающихся. Бои носили локальный
характер и проводились на близком расстоянии между противоборствующими сторонами. В
последующие годы количество раненых увеличилось многократно. По виду огнестрельного снаряда
в 1978 – 1982 гг. преобладали пулевые ранения, но заметно увеличилось и число раненных
осколочными снарядами. К 1983-1984 гг. война в Афганистане превратилась в позиционную и
стали преобладать осколочные ранения минно-взрывного характера. ( Э.А. Нечаев и соавт. 1994,
2002 гг. ). Количество раненых с пулевыми ранениями снизилось на несколько порядков.
Последующие наши наблюдения в 1990-1991 гг. в г. Аддис – Абеба ( Эфиопия ) показали
преобладание пулевых ранений, так как боевые действия носили локальный характер и в основном
проходили на подступах к городу или в самом городе Аддис-Абеба, при минимальном применении
артиллерийского оружия и минно-взрывых боеприпасов. Наша работа основана на достаточно
объёмном клиническом материале, характеризующимся различными видами огнестрельных
ранений челюстно-лицевой области как пулевыми, так и нанесёнными боеприпасами взрывного
действия (БВД), но с преобладанием пулевых, что часто является характерным для современных
регионарных военных конфликтов.

Наибольшая часть нашего клинического материала представлена военнослужащими из


личного состава войск армии Демократической Республики Афганистан (ДРА), получивших
огнестрельное ранение в челюстно-лицевую область во время боевых сражений в 1978 – 1981 гг и
лиц , участвующих в локальных боевых сражениях в Эфиопии (1990 -1991гг.) при смене власти
вооружённым путём. Обоснованием целей и задач нашего исследования и их решения является
обширный клинический материал, представленный ранеными в челюстно-лицевую область ,
которые были доставлены в многопрофильное лечебное учреждение из районов боевых действий,
после получения ранения. Меньшую часть изученного клинического материала составили лица с
отдалёнными последствиями огнестрельных ранений, повторно госпитализированных для
реконструктивных пластических операций.

На результаты лечения и исходы огнестрельных и неогнестрельных боевых повреждений


челюстно-лицевой области влияет уровень развитости и готовности медицинской службы войск к
оказанию экстренной и специализированной лечебно-диагностической помощи раненым на этапах
их эвакуации, в том числе и в конечном пункте госпитализации раненого для специализированного
лечения. Чаще всего это многопрофильное госпитальное учреждение с отделением или
выделенными койками для челюстно-лицевых раненых. Мы оказывали специализированную
медицинскую помощь именно в таких учреждениях.

Один из ведущих организаторов медицинской помощи раненым, военный челюстно-


лицевой хирург, профессор Д.А. Энтин указывал, что даже в период Великой Отечественной войны
1941 – 1945гг. стройная система оказания полноценной помощи раненым в лицо сформировалась
только к 1943 году. При современных локальных войнах и вооружённых конфликтах, как правило,
возникающих внезапно, готовность медицинской службы к оказанию квалифицированной
медицинской помощи при массовом поступлении челюстно-лицевых раненых обычно низкая .
Наши наблюдения это подтверждают. За редким исключением, раненые доставлялись в
специализированное лечебное учреждение с усугубленными негативными последствиями ранения
из-за неоказания квалифицированной медицинской помощи и задержки в эвакуации. После
госпитализации возникали проблемы связанные с этим и много усилий приходилось затрачивать
на их преодоление. В конечном итоге это выливается в увеличении продолжительности сроков
пребывания раненого на стационарном лечении из-за развития локальных изменений в
огнестрельной ране, препятствующих их быстрому и полноценному заживлению. В
специализированном отделении челюстно-лицевой хирургии с таким контингентом раненых
возникают ситуации, когда необходимо оказывать весь арсенал медицинской помощи от
экстренной и квалифицированной до полноценной хирургической обработки огнестрельной раны
с максимальным применением реконструктивных челюстно-лицевых операций и
реабилитационных мероприятий. Актуальным является применение простых и эффективных
стандартных лечебно-диагностических методик для скорейшего излечения раненого, особенно в
условиях массового поступления , которое мы неоднократно наблюдали в Афганистане и Эфиопии.
В таких условиях фактор сокращения времени для оказания необходимой медицинской помощи
выступает на первый план и становится ведущим.

В боевых условиях многопрофильные лечебные учреждения , взявшие на себя задачу


оказания медицинской помощи массово поступающим раненым, оказываются в условиях работы
по известному принципу эвакуации «на себя». Это означает принятие полной ответственности за
оказание специализированного лечения в полном объёме, за результаты и исходы лечения,
конечной целью которого является повышение процента восполнения санитарных потерь в
войсках и снижение процента инвалидизации. В структуре многопрофильных госпитальных и
больничных учреждений, вынужденных оказывать помощь начавшим внезапно поступать
раненым, специализированные отделения челюстно – лицевой хирургии нередко отсутствуют. В
лучшем случае существуют несколько коек выделенных из коечного фонда хирургического
отделения общего профиля или травматологии. В подобной ситуации оказались госпитальное и
больничное учреждения где мы работали. Задача скорейшей организации отделения и принятие
безотлагательных мер по усовершенствованию его деятельности являлась первостепенной.

Внезапность возникновения боевых действий в Афганистане и Эфиопии, недостаток


транспортных средств, неподготовленность медицинской службы для приёма массово
поступавших раненых в эвакуационные сборные пункты, в том числе и в многопрофильное
госпитальное военное учреждение в Афганистане и больничное учреждение Советского Красного
Креста в городе Аддис-Абеба ( Эфиопия), в которых мы работали , явилась отягощающим
фактором , влияющим на эффективность оказания медицинской помощи. В подавляющем
большинстве раненые доставлялись без оказания первой врачебной и квалифицированной
медицинской помощи и без сопровождающего медицинского персонала. У большого количества
раненых отсутствовали даже элементарные повязки на ранах лица, не говоря уже о стандартных
средствах транспортной иммобилизации повреждённых челюстных костей. При этом сроки
доставки раненого после ранения могли достигать нескольких дней и в отдельных случаях намного
дольше. Отдельную, сравнительно не большую по численности, группу раненых, составили
военнослужащие и мирные граждане, получивших ранения в весьма отдалённые сроки и
находившихся длительное время в условиях недосигаемости квалифицированной и
специализированной помощи для челюстно-лицевых раненых. Указанная группа поступала в
специализированное отделение голова-шея впервые по поводу формирующихся или
сформировавшихся постогнестрельных дефектов и деформаций, Объёмность повреждения тканей и
выраженная картина разрушения анатомичеких структур челюстно-лицевой области не всегда
влияла на ускорение сроков доставки раненого в специализированное лечебное учреждение из-за
неграмотной сортировки на сборном пункте раненых и отсутствия обученной медицинской
службы. Вместе с тем, несмотря на указанные недостатки, большое число раненых с тяжёлыми
разрушениями тканей челюстно-лицевой области в процессе стационарного лечения сравнительно
быстро восстанавливались и число общих и местных осложнений удавалось сводить к
минимальному. Это подтверждает устоявшее мнение о характерных особенностях присущих
челюстно-лицевой области сравнительно благополучно переносить огнестрельные ранения по
сравнению с ранениями других частей тела организма человека, что отмечал ещё Н.И. Пирогов.

В современной литературе, освещающей особенности огнестрельных ранений челюстно-


лицевой области отмечено увеличение числа пострадавших в боевых условиях с сочетанными
огнестрельными ранениям и этой проблеме стало уделяться большое внимание. Эту особенность
нашего времени мы можем подтвердить данными собственных исследований. Проблема находится
в стадии изучения и подтверждает общепринятое мнение о значительном увеличении тяжести
огнестрельных ранений челюстно-лицевой области за счёт возросшего количества раненых
подобного типа. В связи с этим, в современной литературе появились работы, в которых
обсуждается проблема, касающаяся правомочности проведения симультанных операций и
принципов оказания медицинской помощи таким раненым. По этому вопросу не существует
единого мнения. В целом, исходя из данных литературы, проблема лечения сочетанных ранении
находится в стадии начальной разработки. Некоторые исследователи вполне справедливо отмечают
своё негативное отношению к проведению таких операций у раненых в челюстно-лицевую область.
В большинстве случаев такую точку зрения высказывают военно-полевые хирурги общего профиля
и травматологи. Считается, что хирургическая обработка огнестрельных ран челюстно-лицевой
области у раненых с сочетанными огнестрельными повреждениями может быть отложена на
неопределённое время, если, конечно, нет жизненных показаний к её экстренному проведению.
Имеются в виду профузное кровотечение из раны или асфиксия. В первую очередь проводятся
операции на других областях тела, ранения которых часто требуют безотлагательного
хирургического вмешательства, ибо последние чреваты развитием осложнений вплоть до
летального исхода. С нашей точки зрения такой подход к лечению является рациональным и
другого мнения по этому вопросу быть не может. В таких ситуациях проведение одномоментных
симультанных операций противопоказано, так как они естественно усугубляют тяжёлое состояние
раненого. В своей лечебной работе мы довольно часто сталкивались с такой ситуацией и
выработали в своей практике тактику предварительной оценки костно-мышечных разрушений лица
и повреждений ротовой полости с целью определения необходимости проведения экстренных
лечебных мероприятий в челюстно-лицевой области. Определив такую необходимость, мы, перед
подготовкой раненого к основной операции на других участках тела или в её начальном периоде,
применяли только экстренные лечебные мероприятия по устранению асфиксии и кровотечения .
Использовали простейшие способы иммобилизации костных отломков и подшивали кожно-
мышечные и слизисто- мышечные лоскуты редкими наводящими швами с целью уменьшения
патологического влияния болевых импульсов исходящих из раневого очага челюстно-лицевой
области в ЦНС и усугубляющего тяжёлое состояние оперируемого на других областях тела.
Фиксация лоскутов и костных тканей устраняла или предотвращала возможность появления
асфиксии из-за их случайного смещения, улучшала дыхательную функцию и создавала
благоприятные условия для проведения интубационного наркоза. Практика показывает , что
проведение таких лечебных мероприятий является обязательным и по нашему мнению они, в
сочетании с массивной антибиотикотерапией, являются мощным профилактическим средством,
предотвращающим развитие гнойно-воспалительных процессов в ране . Кроме того, они дают
возможность отсрочить полноценную хирургическую обработку огнестрельной раны челюстно-
лицевой области на тот или иной срок, если это необходимо.

А.В. Лукьяненко (1996 г.) на основании изучения проблемы огнестрельных ранений


челюстно-лицевой области в Афганистане в период с 1985 по 1987 гг. предложил решать проблему
лечения сочетанных ранений следующим образом: «… выполнить оперативные вмешательства,
направленные на спасение жизни раненых, т.е. на устранение наружного кровотечения и асфиксии.
Выполнять хирургические вмешательств в ходе одного наркоза. Во вторую очередь выполнить
срочные хирургические вмешательства, направленные на устранение тяжёлых, угрожающих жизни
осложнений. К ним относятся ранения сопровождающиеся обширными повреждениями мягких
тканей, проникающие в полость рта, верхнечелюстные пазухи и полость носа. Оптимальный срок
выполнения операций срочного характера колеблется от 2 до 6 часов от момента поступления.
Выполнить отсроченные вмешательства, направленные на профилактику развития инфекционно-
гнойных осложнений. Показанием к их выполнению являются ранения лица сопровождающиеся
переломами костей. Отсроченные операции выполняются в течение суток. В военно-полевых
условиях симультанные операции при сочетанных ранениях следует выполнять лишь однотипные,
объединяемыми общими показаниями, а не на различных частях тела. Оптимальным же следует
признать способ последовательного выполнения хирургических вмешательств в ходе одного
наркоза. Исчерпывающее хирургическое лечение ранений лица является залогом предотвращения
развития тяжёлых осложнений, помогающее разорвать порочный круг патологических процессов,
составляющих суть травматической болезни .» В высказываниях автора имеются определённые
противоречия. Обладая определённым опытом лечения сочетанных ранений в условиях
специализированного отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильного лечебного
учреждения мы считаем, что симультанные операции допустимо проводить только в области
головы и шеи , когда сочетанное ранение этих областей характеризуется повреждением мозгового
черепа и шейного отдела позвоночника, органов зрения и ЛОР-органов. В таких операциях должны
принимать участие челюстно-лицевой хирург и , в зависимости от объёма повреждения и в силу
возникшей необходимости - нейрохирург, офтальмолог и ЛОР- специалист. Если же необходимо
проводить операцию в челюстно-лицевой области и одновременно имеются показания к
проведению операций при серьёзных повреждениях органов грудной клетки, абдоминальной
полости, органов таза и конечностей то последние следует считать приоритетным. В челюстно-
лицевой области необходимо выполнить лечебные мероприятия в объёме указанном нами выше,
которые будут направлены на устранение кровотечения и асфиксии, негативного влияния
открытой раны лица на общее состояние раненого и на первичную профилактику
постогнестрельных гнойно-воспалительных осложнений. Полноценная исчерпывающая
реконструктивная хирургическая обработка огнестрельной раны челюстно-лицевой области
может быть отложена на время необходимое для стабилизации состояния раненого и устранения
угрожающих последствий ранения на других участках тела. Установление сроков обязательного её
выполнения , как это предлагает А.В. Лукьяненко в течение суток, по нашему мнению следует
считать нецелесообразным. К реконструктивным операциям следует приступать немедленно, как
только появятся признаки снижения риска возникновения общих осложнений. Планирование
отсроченной исчерпывающей хирургической обработки огнестрельного ранения челюстно-лицевой
области может осуществляться в первую очередь только с учётом общего состояния раненого,
прооперированного на других областях тела и во вторую очередь с учётом состояния огнестрельной
раны челюстно-лицевой области. Вынужденная отсрочка в проведении полноценной
реконструктивной хирургической обработки огнестрельной раны челюстно-лицевой области
может продолжаться в течение достаточно продолжительного времени. Это подтверждается
нашими наблюдениями. Выше было отмечено, что нередко в силу различных причин доставка в
госпитальное учреждение большого количества военнослужащих, имеющих тяжёлые
огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области, задерживалась на срок от нескольких
дней до недели и более. В подавляющем большинстве случаев эта категория раненых не получала
необходимой медицинской помощи в период задержки эвакуации . Раненые нередко пребывали с
явлениями уже развившегося нагноительного процесса в повреждённых мягких и костных тканях
челюстно-лицевой области . Вместе с тем, у большинства раненых, после проведения
соответствующего стандартного лечения, нагноительный процесс успешно ликвидировался в
довольно короткие сроки. Больше того, нередко поступали раненые, у которых признаки раневого
инфицирования были минимальными, либо отсутствовали вообще, а процессы заживления раневой
поверхности были явными, а иногда находились в завершающей стадии самопроизвольного
заживления, т.е. без какого-либо хирургического вмешательства. При этом у них не возникало
грозных осложнений в виде сепсиса, нарушения деятельности жизненно важных органов и систем,
полиорганной дисфункции, могущих привести к летальному исходу. Достаточно большое число
раненых были активны, могли себя обслуживать, несмотря на полученное тяжёлое разрушительное
костно-мягкотканевое огнестрельное повреждение. Их общее состояние расценивалось как
удовлетворительное или как близкое к удовлетворительному. Выполнение полноценной
хирургической обработки огнестрельных ран челюстно-лицевой области с вынужденной отсрочкой,
вызванной « форс мажорными» обстоятельствами, можно рассматривать и с позиций
исторически сложившегося мнения о том, что « …лицо, как ни какая другая область организма
человека, легко переносит тяжёлые огнестрельные ранения и они протекают без тяжёлых общих
осложнений» (Н.И. Пирогов). По нашим данным особенно чётко это прослеживается у
большинства раненых из коренного населения Афганистана и Эфиопии.

Проведенный анализ нашего клинического материала показал, что с увеличением числа


тяжёлых ранений челюстно-лицевой области возросло количество доставленных в лечебное
учреждение раненых у которых эти ранения мы диагностировали как проникающие в одну или в
несколько естественных полостей и пазух черепа: полость рта, полость носа, полость мозгового
черепа, полости глотки и гортани, орбитальные полости, верхнечелюстные пазухи, решётчатые
пазухи, лобные пазухи, пазухи основной кости. По нашим данным в этой категории раненых
преобладали ранения, нанесённые пулевыми снарядами. Последние достаточно часто вызывали
значительные разрушения этих полостей и пазух. По общепринятому мнению такие ранения
относятся к категории тяжёлых, так как большинство из указанных пазух и полостей могут стать
источником инфицирования раны и других возможных серьёзных осложнений в виде
тромбофлебита венозных синусов и абсцессов головного мозга, дефицита спиномозговой жикости
из-за ликвореи, а также причиной трудно устранимых тяжёлых стойких деформаций и дефектов
челюстно-лицевой области. Наблюдались различные виды проникающих огнестрельных ранений и
тактика лечения здесь могла быть различной. Прежде всего следует различать сообщающиеся и
так называемые закрытые не сообщающиеся с полостью рта проникающие ранения. В ряде случаев
«закрытые» повреждения пазух не нуждаются в местных лечебных мероприятиях, в том числе
хирургических. Исключение могут составить случаи, где возникают показания к удалению
инородного тела из пазух и полостей, либо когда необходимо создать хирургический доступ через
них . Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что не все случаи проникающих ранений
следуют относить к тяжёлым, требующих обязательных целенаправленных хирургических
вмешательств. Вопрос остаётся дискутабельным: некоторые авторы считают, что показанием к
обязательному вскрытию верхнечелюстной пазухи с минимальными признаками повреждения
являются клинико - рентгенологические симптомы гемосинуса для освобождения её от
скопившихся кровяных сгустков. По нашему мнению такое вмешательство является излишним и
кроме нанесения дополнительной травмы повреждённому лицу , а также возможному открытию
ворот для распространения микробной флоры в пазуху ничего не принесёт. Несомненно,
повреждение пазух или полостей имеющих сообщение с полостью рта или окружающей средой
относится к абсолютным показаниям к выполнения всех необходимых мер для устранения
сообщения с тканями огнестрельной раны. При недостатке местных тканей для пластики следует
воспользоваться тампонадой вскрытой полости йодоформенными турундами. Вопрос о
проникающих огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области следует отнести к не полностью
решённым с точки зрения оценки степени тяжести повреждения и влияния на течение раневого
процесса, а также лечебной тактики. В нашей работе мы рассмотрели эту проблему и на
основании изучения большого числа наблюдений с такой огнестрельной патологией определили
ряд способов её решения.

Наш опыт основан на лечении 828 человек с разнообразными огнестрельными и


неогнестрельными травмами челюстно-лицевой области, которые получили их в условиях боевых
действий в Афганистане и 48-ми человек с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области,
которые получили их в условиях боевых действий в Эфиопии. Отдельную группу составили 38
человек неоднократно госпитализированных по поводу отдалённых последствий огнестрельных
ранений челюстно-лицевой области . Таким образом, клинический материал так или иначе
использованный для изучения огнестрельной травмы челюстно-лицевой области состоял из 919
человек. Ставя перед собой задачу детального изучения так называемых «свежих» огнестрельных
повреждений челюстно-лицевой области, не подвергавшихся никакому хирургическому
вмешательству после получения ранения мы отобрали из указанного количества с целью
выявления клинико-диагностических особенностей течения огнестрельного раневого процесса 535
раненных огнестрельным оружием в Афганистане и 48 раненных огнестрельным оружием в
Эфиопии . Лица , входящие в указанную группу, состоящую из 588 человек, в подавляющем
большинстве принадлежали коренному населению. Все 588 раненых доставлены для лечения с
места получения огнестрельного ранения в различные сроки. На 38 случаях изучены результаты
поэтапного реконструктивного лечения дефектов и деформаций лица и челюстей, выполненного в
отдалённых периодах после тяжёлых огнестрельных повреждений. В отобранном для детального
изучения контингенте раненых преобладали огнестрельные ранения средней или тяжёлой степени.
Таким образом, наше исследование основано на изучении 626 случаев, относящихся к сугубо
огнестрельным повреждениям челюстно-лицевой области. Остальные 293 наблюдения,
относящихся к неогнестрельной травме челюстно-лицевой области и огнестрельных ранений
лёгкой степени, полученных в боевых условиях в Афганистане оставлены за рамками нашего
исследования. Этот материал иногда использован для сравнительной оценки.

В госпитальном и больничном учереждениях, в которых мы проводили наши исследования


были доступны стандартные, общепринятые дополнительные методы обследования пациента и его
лечения. К ним относились клинико-диагностические и биохимические методы исследования
крови и мочи, микробиологические исследования, стандартная рентгенография без
ортопантомографии челюстей, патоморфологические исследования мягких и костных тканей. В
целом они соответствовали своему времени и не потеряли своего важного значения до настоящего
времени. В настоящее время условия для оказания помощи раненым вряд ли будут отличаться в
лучшую сторону от выше указанных так как подобные учреждения, расположенные вблизи от
боевых действий, не оборудуются электрорентгенографий , компьютерной и магнитно-
резонансной томографиями, челюстно-лицевой эндоскопией, медицинской навигационной
техникой и ультразвуковыми диагностическими аппаратами. По нашему мнению челюстно-
лицевому хирургу вполне достаточен набор стандартных средств дополнительного
парамедицинского диагностического обследования, для того, чтобы осуществлять
специализированную медицинскую помощь, пострадавшим от огнестрельного ранения.

КРАТКИЙ ОБЗОР ИСТОРИЧЕСКИ СЛОЖИВШИХСЯ И СОВРЕМЕННЫХ ПРИНЦИПОВ


ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Дошедшие до наших дней опубликованные сообщения по лечению огнестрельных ран


челюстно-лицевой области датируются концом XVIII века. В трудах русского хирурга А.Г.Рихтера
(1792 г.) обращено внимание на особенности хирургической обработки огнестрельных переломов
челюстей и наложения швов на лице. Опираясь на медицинский опыт времен военных походов
Наполеона, французкий хирург Ларей в 1829 году описал особенности огнестрельных повреждений
лица и челюстей, полученных ранеными в Египетской войне, отметив часто наблюдавшиеся
благоприятные исходы после ушивания огнестрельных ран лица. В книге «Военно-полевая
медицина», вышедшей в Санкт-Петербурге в 1837 году, знаменитый военный врач , профессор
Аким Чаруковский посвятил несколько десятков страниц особенностям патологии и лечения
огнестрельных повреждений лица и челюстей. И, конечно, огромную роль в развитии военно-
полевой, в том числе челюстно-лицевой хирургии сыграл основоположник военно-полевой
хирургии Н.И. Пирогов. Ему принадлежат разработки принципов лечения огнестрельных ранений
челюстно-лицевой области с актуальными до нашего времени ценными указаниями по щадящей, с
бережным отношением хирурга к костным и мягким тканям, первичной хирургической обработке
огнестрельных ран. Им была изобретена модель подбородочной пращи, предложен поильник и зонд
для питания раненых с повреждёнными челюстями. Н.И. Пирогов разработал первую
классификацию огнестрельных повреждений полости рта, которая помогала решать сугубо
практические вопросы лечения огнестрельных ран челюстно-лицевой области. Разработка тактики
лечения базировалась по Н.И. Пирогову на учёте трёх факторах: «1).нанесена ли рана сбоку или
спереди лица; 2). осложнена ли она раздроблением одной челюсти или обеих челюстей; 3). ранен
ли язык или нет». Им разработана, ставшей классической, операция по перевязки язычной артерии
при её повреждениях и на её основе возникло анатомическое понятие расположенное челюстно-
лицевой области, именуемое «треугольник Пирогова». После Н.И. Пирогова развитие военно-
полевой челюстно-лицевой хирургии как отрасли медицинской науки значительно замедлилось и
временем её возрождения принято считать год окончания Первой мировой войны. Об
огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области в период Гражданской войны в России,
военных событий на Халхин-Голе, Финской войне и других военных конфликтов за рубежом и в
России , происходящих до начала Великой Отечественной Войны (ВОВ) 1941-1945 гг. в доступной
научной медицинской литературе мы нашли отдельные сообщения, носящие в целом
описательный и отчётный характер, полностью не дающие чёткого представления об их
особенностях. Значительный вклад в дальнейшее развитие учения о боевой огнестрельной травме
внёс 16-ти томный фундаментальный труд, «Опыт Советской Медицины в Великой Отечественной
Войны 1941-1945 гг., опубликованный в 1946 – 1954 гг. и, в частности VI-ой том( 1951 г.),
посвящённый оценке огнестрельных ранений челюстно-лицевой области под редакцией
профессора Д.А. Энтина. Имея огромное значение для дальнейшего развития этого раздела военно-
полевой хирургии следует отметить, что значительное число нерешённых проблем, связанных с
особенностями диагностики и лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области остаются
и требуют дальнейшей разработки, а ряд высказанных в труде положений следует считать
спорными или устаревшими.

С появлением в печати немногочисленных научных сообщений , освещающих современный


опыт изучения проблемы огнестрельных ранений челюстно-лицевой области, всё отчётливей ,
выявляются разногласия и порой совершенно противоположные мнения и взгляды на оценку и
методы лечения огнестрельных повреждений мягких и костных тканей. В литературе встречаются
рекомендации по лечению тяжёлых огнестрельных разрушений с использованием метода крайнего
радикализма при первичной хирургической обработке тяжёлых огнестрельных повреждений лица.
Например, Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. ( 2001 г. ) в своей монографии
«огнестрельные ранения лица и шеи» предлагают в ряде случаев иссекать в границах
неповреждённых тканей всю раневую поверхность и удалять иссечённые мягкие ткани вместе с
костными отломками нижней челюсти. Сохранившиеся фрагменты нижнечелюстной кости и
окружающие их мягкие ткани в дальнейшем служат материалом для «выращивания» костной и
мягкой ткани и тем самым образовавшиеся костный и мягкотканевой дефекты под воздействием
дистракционного устройства якобы заполняются полноценным мягкотканевым и костным
материалом. Авторы считают, что использованный способ лечения предотвращает развитие
огнестрельного остеомиелита нижней челюсти. Если считать, что часто встречающиеся
оскольчатые огнестрельные повреждения нижнечелюстной кости неминуемо приводят к развитию
постогнестрельного остеомиелита, то в определённой мере такой подход к лечению тяжёлых
повреждений нижнечелюстной области может быть обоснован. На практике же, развитие истинных
постогнестрельных остеомиелитов костей лицевого черепа и, в частности нижнечелюстной кости,
явление редкое, при условиях проведения полноценного комплексного лечения со щадящими
реконструктивными способами хирургической обработки огнестрельной раны.

В монографии Б.Д. Кабакова «Военная челюстно-лицевая хирургия» ( 1976 г.) перечислены


следующие особенности регенеративного процесса на лице:

1. Повышенная регенеративная способность тканей лица при огнестрельных ранениях,


отмеченная хирургами XVIII –XIX столетий и особенно основоположником военно-полевой
хирургии Н.И. Пироговым.

2. Повышенная резистентность повреждённых тканей челюстно-лицевой области к микробному


загрязнению. Эти две особенности обеспечиваются главным образом богатством кровоснабжения и
иннервации лица.

3. Ткани лица и особенно ткани приротовой области, как никакая ткань других анатомических
структур организма, снабжены значительным количеством соединительной ткани богатой низко
дифференцированными клеточными элементами, являющимися «потенциалом регенерации
тканей».

В монографии «Огнестрельная рана человека» ( 1952 г. ), И.В. Давыдовский, изучая


гистологическую характеристику тканей лица, отметил, что в других областях человеческого тела
подобной клеточной дифференциации не обнаруживается. Эти клеточные структуры лица
эффективно противодействует развитию нагноительных процессов и способствует ускоренному
заживлению повреждённых тканей. Наши наблюдения полностью подтверждают такую точку
зрения. В подавляющем большинстве у раненых, принадлежащих коренному населению,
переносимость тяжёлых огнестрельных ранений челюстно-лицевой области была на высоком
уровне, а заживление тканей этих обширных ран у подавляющего большинства пролеченных нами
военнослужащих характеризовалось как первичное и происходящее в очень сжатые сроки. Вместе
с тем, нами неоднократно наблюдалось в отдалённом периоде развитие трудно устранимых
локальных осложнения в виде рубцовых контрактур ротовой щели. Последняя, в силу повышенной
способности к регенерации окружающих тканей, превращалась в выраженную микростому.
Требовалось проводить неоднократные пластические операции и комплексную терапию в
послеоперационном периоде для её устранения. Но и в этих случаях нередко возникали рецидивы
такого осложнения. Ниже нами будут представлены клинические наблюдения, иллюстрирующие
подобные тяжёлые косметические и функциональные осложнения, возникающие в отдалённом
периоде у раненых с огнестрельными разрушениями мягких тканей приротовой области и щёк.

При разработке принципов сортировки раненых на эвакопункте Н.И. Пирогов указывал: «


Из всех частей тела лицо, несмотря на свою близость к головному мозгу, лучше чем другие области
тела переносит самые значительные повреждения.» При хирургической обработке ран на лице
требуется бережное и тщательное соблюдение хирургических приёмов и манипуляций с тканями.
Высокая регенеративная способность лицевых тканей позволяет рассчитывать на восстановление
питания в таких лоскутах, которые кажутся на первый взгляд нежизнеспособными» ( цитируем по
Б.Д. Кабакову с соавт. ( 1973 , 1976 гг.). Постепенно, обретая опыт в лечении огнестрельных
ранений челюстно-лицевой области, мы пришли к следующим выводам:
1. Не допустимо широкое иссечение тканей огнестрельной раны лица особенно при
пулевых ранениях;

2. Допустимо иссечение ожоговых некротизированных «сварившихся» от воздействия


высокой температуры тканей, что наблюдается в особой группе лиц с комбинированными
огнестрельными ранениями, образовашихся от воздействия Боеприпасов Взрывного Действия
(БВД).

Выраженная способность к заживлению огнестрельных ран челюстно-лицевой области


обеспечивает минимум осложнений местного характера и прежде всего воспалительных. В
опубликованных работах результаты наблюдений со времён крымско-турецкой войны ( Н.И.
Пирогов ) и до нашего времени не дают основания полагать что постогнестрельный остеомиелит
нижней челюсти является частой и неразрешимой проблемой, обусловливающий радикализм
первичной хирургической обработки огнестрельных ран челюстно-лицевой области, по сравнению
с огнестрельными ранениями трубчатых костей. Напротив, существует общепринятая точка зрения,
исторически доказанная многочисленными научными трудами , и прежде всего, впервые
высказанная в трудах основоположника военно-полевой хирургии Н.И. Пироговым, что челюстно-
лицевая область в силу своих анатомо-физиологических свойств относится к органам, хорошо
переносящим огнестрельную травму по сравнению с другими частями тела и весьма благоприятно
реагирует на комплекс лечебных мероприятий с хирургически щадящим отношением к как костным
так и мягким раневым тканям. Наш опыт показывает, что развитие явного остеомиелита, в
частности нижнечелюстной кости при многооскольчатых переломах, наблюдалось лишь у 2-3%
раненых. Развитию этого осложнения способствовало неправильное оказание помощи на этапах
эвакуации и позднее, через 2-3 недели после ранения, госпитализация раненого в
специализированное челюстно-лицевое отделение. В подавляющем большинстве случаев
своевременное оказание полноценной комплексной медицинской помощи с щадящим отношением
к повреждённым тканям является полноценной гарантией первичного заживления огнестрельной
раны. Не вызывает сомнения отрицательное влияние задержки эвакуации на состояние мягких и
костных тканей раны и в большинстве случаев фактор отсутствия своевременной
специализированной помощи способствует прежде всего их нагноению. В принципе это основная
причина нагноения костной раны, с которым раненые поступали в специализированное отделение
челюстно-лицевой хирургии госпиталя. Но это не относилось к истинному остеомиелитическому
процессу, а стадия нагноения костной раны достаточно легко купировалась при правильном
хирургическом и медикаментозном лечении, с последующим соответствующим уходом за раной.

По данным литературы в стадии разработки находится совершенно противоположный,


обоснованный морфофункциональными особенностями лица , так называемый «сберегающий»
подход к хирургической обработке ран, при котором проводится минимальное иссечение тканей и
максимальное применение элементов одномоментной мягкотканевой и даже костной
аутопластики. Сущность этого метода заключается в минимальном удалении повреждённых тканей
и максимально возможном использовании мобилизованных местных тканей для восстановления
разрушенных анатомических структур лица, тщательном многослойном ушивании их и, что
наиболее важно, в эффективным закреплением костных отломков любым из известных методов
фиксации, а также использование всех доступных возможностей для исключения контакта
повреждённых тканей со вскрывшимися полостями и особенно с полостью рта. В процессе
приобретения опыта лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области мы пришли к
заключению, что, именно такая тактика лечения является наиболее рациональной, исключающая
нежелательные локальные осложнения, обеспечивающая в подавляющем большинстве случаев
первичное заживление и снижающая до минимума отягощающие последствия в отдалённом
периоде жизни раненого.

И третий подход к хирургической обработке ран лица заключается в том, что клинически
определяемые нежизнеспособные ткани иссекаются в пределах здоровых (как костные,так и
мягкие), но рана оставляется либо открытой, либо края раны обшиваются обвивными швами, или
максимально сближаются пластиночными швами без хирургических приёмов их мобилизации
использования приёмов местной пластики. При этом объём необходимого иссечения тканей
определяется «на глаз», по сугубо личным представлениям оперирующего хирурга. Достаточно
радикально авторы рекомендуют поступать с костными тканями, т.е. удалять свободно лежащие
фрагменты и мелкие осколки из огнестрельной раны для профилактики остеомиелита, в будущем
уповая на плановые реконструктивные многоэтапные операции созданных рукой хирурга дефектов
и деформаций. Такой способ лечения широко применялся у раненых времён ВОВ 1941-1945 гг. и
длительный период в послевоенные годы. Подобный подход к хирургической обработке
огнестрельной раны лица нередко используется и в наши дни. К положительным свойствам такого
метода относится значительное сокращение времени необходимое для приведения в порядок
разрушенных тканей, простота выполнения и эффективная профилактика послеоперационных
осложнений. Вместе с тем, в отдалённом периоде специализированное отделение челюстно-
лицевой хирургии становится для пострадавшего «вторым домом» , так как для проведения этапов
исчерпывающей реконструкции дефектов и деформаций образовавшихся после такой
хирургической обработки обширных огнестрельных ран нередко требуется несколько лет. Иногда,
в специализированных хирургических челюстно-лицевых отделениях такой контингент пациентов
становится преобладающим. Три основных вышеперечисленных подходов к первичной или
отсроченной хирургической обработке огнестрельной раны челюстно-лицевой области, , имеют
достаточно обоснованную теоретическую и гистоморфофункциональную базу и могут считаться
методом выбора. Конечно и те, и другие, в целом, являясь положительными и обоснованными к
применению, не лишены определённых недостатков.

Изучая опубликованные работы, которые посвящены тем или иным аспектам огнестрельной
челюстно-лицевой патологии, можно сделать заключение, что в большинстве своём они носят
статистико-аналитический характер. Авторы, проанализировав статистический материал по
историям болезни определённого военного конфликта и, сопоставив их с официальными данными
Медицинского Опыта Великой Отечественной Войны (1941-1945 гг), выявляют ту или иную
особенность, несовпадающую или совпадающую с ними. Здесь следует сказать о том, что подобные
исследования носят неполный характер, так как не редко изучаются краткие и не чётко
выполненные в условиях боевой обстановки и загруженности практической работой, записи
которые порой не отражают настоящей картины боевого травматизма и лишь скупо освещают тот
или иной случай огнестрельного ранения, без учёта его особенностей, обстановки, а также
факторов, влияющих на его течение, Нередко записи ограничиваются только выставленным
диагнозом. Результатом таких исследований могут быть не совсем адекватные и обоснованные
заключения. Поэтому аналитические работы, основанные на собственных наблюдениях авторов,
которые сами оказывают необходимую медицинскую помощь доставленному с места боевых
действий раненому от квалифицированной и специализированной до реконструктивных операций
в отдалённом периоде являются самыми ценными. Отсутствие динамических наблюдений раневого
процесса отрицательно влияет на постановку обобщающих заключительных выводов и может
обусловить их ошибочность, что впоследствии сделает их основой неправильного толкования и
понимания сущности проблемы. Находясь в районе боевых афганских и эфиопских военных
событий, автор, работая в отделении челюстно-лицевой хирургии Центрального Военного
Госпиталя МО Афганистана и в последующем в больнице Красного Креста им. Д.Балчи в г. Аддис
_Абебе (Эфиопия) получил достаточный опыт лечения огнестрельных ран лица и их последствий
со дня поступления раненого в специализированное медицинское учреждение, включая этапы
восстановительного лечения и до определения пригодности военнослужащего к дальнейшему
несению военной службы по завершению лечения. Сроки многих наблюдений за ранеными
исчисляются месяцами и годами. Преимуществом такого подхода явилось то, что раненый
наблюдается в динамике раневого процесса, сбор данных становится полноценным, исключается из
работы спешка и неразбериха, которые часто сопровождают неблагоприятную боевую обстановку
чреватую потерей важных данных.

Проблема изучения новых видов огнестрельного стрелкового и минно-взрывного


вооружения , особенности их раневой баллистики находится в центре внимания исследователей .
Касаясь стрелкового оружия, многие авторы придают большое значение изменению
баллистических свойств так называемой малокалиберной пули со смещенным центром тяжести,
полагая, что именно в ней заложена причина увеличения числа разрушительных многообластных
повреждений лица и увеличение числа тяжёлых ранений в челюстно-лицевую область. Изучая этот
раздел мы пришли к выводу, что любой вид боевого стрелкового вооружения может вызвать
разрушительные повреждения лица. Придаётся большое значение скорости пули или осколка и
общепринято считать, что современная пуля или осколок снаряда, обладая сверхскоростной
характеристикой намного опасней, чем ранящие снаряды стандартного и несовременного образца
вооружения. Именно высокая скорость (выше 700 м/с) обусловливает тяжёлые огнестрельные
повреждения челюстно-лицевой области. Если обратится к опубликованным справочникам по
стрелковому оружию, то становится ясным, что стрелковое оружия времён первой и второй
мировых войн стреляло пулями, обладающими начальной скоростью 700 м/с и достаточно выше её.
В современных локальных боевых событиях вряд ли каждый участвующий в огнестрельных
сражениях является обладателем новейшего стрелкового вооружения, оснащённого
сверхскоростными малокалиберными пулями и современной наводящей оптикой. Такое
вооружение не столь распространено и в боевых действиях. Широко используется стандартное
стрелковое оружие, не исключая вооружение довоенного образца и времён ВОВ. Между тем,
результатом ранения пулями стандартного и устаревшего образца часто являются весьма объёмные
разрушения головы и шеи. Достаточно привести пример широкого использования в Афганистане
английской полевой винтовки Ли – Энфилд №4 Мk 1 «БУР» образца 1895 года, калибра 7,71 (. 303 )
мм и её модификаций превосходящей по убойной силе, скорострельности и прицельной дальности
полёта пули аналога российской винтовки Мосина обр. 1891/1931 гг., калибра 7,62 мм. Имеются
образцы укороченного варианта принятого на вооружение в 1902 год «Ли - Энфилд» S.M.L.E, на
основе которой перед первой мировой войной создана очередная , наиболее распространённая
модификация «Ли - Энфилд № 4 Мk 1». Заводы Англии, Канады и США выпустили перед войной
и в годы войны 5 млн. винтовок этой модификации. На основе этого образца создали снайперские
винтовки № 4 Mk 1/T c оптическим прицелом и тяжёлым стволом новой конструкции. Питание
патронами калибра 7,71 (.303 ) мм производится из коробчатого магазина ёмкостью 10 патронов.
Прицельная стрельба из винтовки возможна на дальность 2560 м. Благодаря использованию
утяжелённого ствола винтовка отличалась высокой кучностью стрельбы. Среднее отклонение пули
на дальности стрельбы около 200 метров не превышало 102 мм. Начальная скорость пули – 745
м/сек. Скорострельность – 15 выстрелов в минуту. Пуля обладает значительной дульной энергией
( выше 2000 Дж. ), что обеспечивает ей дальнобойность и высокое убойное действие. Для боевых
действий в джунглях разработан укороченный вариант «Ли-Энфилд № 5» с коротким стволом и
пламегасителем. Раненые данным видом оружия встречались и в Эфиопии. В Афганистане
винтовки образца Ли – Энфильд назывались « СЕ САТ СЕ БУР», что в переводе с языка фарси на
русский означает « БУР - 303». Военнослужащие Афганской армии и их противники (моджахеды,
душманы) в случаях выбора стрелкового оружия нередко предпочитали останавливаться на этом
виде вооружения и отказывались от более современного и самого распространённого пехотного
стрелкового оружия автомата Калашникова ( АК 47 и АК 74 ) и американской автоматической
винтовкой М – 14 или М- 16, значительно уступающих по всем параметрам английской винтовке
БУР – 303. Последняя обладает всеми свойствами снайперской винтовки, что очень удобно при
боевых действиях партизанского типа и боевых действий в горных и степных условиях на
больших расстояниях. Сейчас эти винтовки весьма распространены в странах СНГ, в основном в
республиках Средней Азии, куда попали из Афганистана и Пакистана. Из проводимого нами
сбора анамнеза и выяснения обстоятельств получения огнестрельного ранения нередко выяснялось,
что доставленный в госпиталь получил тяжёлое повреждение челюстно-лицевой области пулей,
выпущенной из такой винтовки, причём с расстояния до цели иногда достигающей одного
километра и более. Несмотря на устарелость конструкции она не уступала и даже превосходила
современное пулевое вооружение по прицельной дальности выстрела, скорости и мощности
пулевого снаряда и по его способности наносить тяжёлые разрушительные повреждения челюстно-
лицевой области.

Рис. № 1 . Боевые патроны старого и нового образца винтовки Ли – Энфилд «БУР» калибра 7,71
(.303) мм. с цельнооболочечными цилиндроконическими пулями.
С научной точки зрения и с точки зрения судебно-медицинской экспертизы детальное
изучение видов стрелкового вооружения, внешней и внутритканевой баллистики его снарядов
является весьма важным. С точки зрения практического врача этот вопрос не должен стоять на
первом плане, но основные её моменты при анализе огнестрельного повреждения челюстно-
лицевой области следует учитывать. На основе знаний наружных и внутритканевых
баллистических свойств того или иного пулевого снаряда можно определить характерные
особенности, которые возникают при разнообразных пулевых ранениях и их отличие от других
ранений в том числе неогнестрельного характера, которые порой возникают от других
травматических агентов в период ведения боевых действий, и при первичном осмотре создаётся
впечатление о тяжёлом огнестрельном ранении . Например, ранения при «отбрасывании» после
взрыва транспорта минно-взрывным устройством, при авиа и авто авариях, при неосторожном
обращении с техникой и т.д., которые иногда бывают столь объёмными по разрушению, что
первоначально их трудно отличить от тяжёлого пулевого или крупноосколочного огнестрельного
ранения.

К спорным относится вопрос о решении судьбы инородного металлического тела –пули или
осколка – находящегося в тканях челюстно-лицевой области. К наиболее общепринятой
хирургической тактике челюстно-лицевого хирурга, производящего первичную хирургическую
обработку раны, относится удаление легко доступных инородных тел. Удаление трудно доступного
инородного тела, находящегося вдали от тканей подвергающихся хирургической обработке
считается нецелесобразным ( Н.М. Александров, В.Н.Балин, 2005 ). Авторы высказывают своё
вполне обоснованное мнение о том, что дополнительное травмирование тканей , связанное с
созданием хирургического доступа к инородным телам, особенно к таким, которые залегают в
глубоких, трудно доступных областях усугубляет тяжесть состояния оперируемого раненого,
увеличивает степень интраоперационного риска и может закончиться тяжёлым осложнением.
Вместе с тем, существует противоположное мнение об обязательном удалении пули или осколка,
где бы они не локализовалось. Авторы подобного радикализма также обоснованно считают , что
оставленное инородное тело может явиться источником тяжёлых осложнений как в ближайшем, так
и в отдалённом послеоперационном периодах. В своей лечебной тактике мы считали, что
инородное тело подлежит обязательному удалению и является важным этапом первичной
исчерпывающей хирургической обработки раны. Но этот этап выполнялся в пределах разумной
оценки возможности создания безопасного хирургического доступа к инородному телу и
соблюдения всех условий для снижения степени интраоперационного риска повреждения
жизненно важных анатомических образований. Нередко, операцию по удалению огнестрельного
инородного тела проводили вторым этапом, в различные периоды после заживления огнестрельной
раны. Здесь следует отметить неожиданный факт с которым мы столкнулись в лечебном процессе.
Выздоравливающий или выздоровевший раненый, в основном из офицерского состава афганской
армии , зная об оставленном инородном теле, настойчиво требовал операции по его удалению
несмотря на объяснения со стороны врача о тяжести операции и возможном риске возникновения
тяжёлых осложнений как во время операции, так и после неё. Объективные показания для удаления
инородного тела отсутствовали, клинически оно себя ничем не проявляло. Обоснованный, порой
категорический, отказ врача от удаления огнестрельного инородного тела ранеными адекватно не
воспринимался. Нередко в таких случаях они обращались к высшему афганскому руководству
госпиталя с настоятельной просьбой разрешить произвести операцию. Приходилось в приказном
порядке, без серьёзных клинических показаний выполнять очень сложные и рискованные
оперативные вмешательства. Поэтому у нас накопился достаточный опыт по одномоментному или
отсроченному удалению огнестрельных инородных тел. Обосновать столь настойчивые требования
по выполнению тяжёлых рискованных операций раненые отказывались. И только. через
упомянутое высшее руководство госпиталя удалось выяснить, что наличие «вражеского»
инородного огнестрельного тела в организме у выздоровевшего по древнему обычаю некоторых
афганских и особенно воинствующих пуштунских племён, считается несмываемым позором и
должно быть обязательно удалено. Поэтому такие социально-психологические аспекты
совместно с безоговорочным требованием пациента могут послужить показанием к удалению
огнестрельного инородного тела. Мы рекомендуем в своей лечебной практике учитывать такие
показания к проведению операции, особенно при работе с коренным населением.

При масштабных боевых сражениях, к которому принадлежат мировые войны, при


современных позиционных затянувшихся конфликтах, подобно второму этапу афганской войны,
особенностью является преобладание осколочных минно-взрывных повреждений полевыми и
миномётными минами, ручными и гранатомётными гранатами, артиллерийскими и ракетными
снарядами, авиабомбами и т.д , объединённых под аббревиатурой БВД (боеприпасы взрывного
действия). Однако в большинстве начальных периодов локальных боевых событий, особенно при
внутренних конфликтах воюющих за власть сторон, на первый план выступают повреждения
стрелкового пулевого характера. Такова специфика боевых действий, где целью являлось
свержение и удержание власти вооружённым путём, что и наблюдалось в первый этап афганской
войны и в эфиопском военном конфликте. К специфической особенности наших наблюдений
относится преобладание тяжёлых пулевых повреждений челюстно-лицевой области. В
большинство же опубликованных работ разного периода, включая опыт ВОВ, Корейской и
Вьетнамской войн указывается на значительное преобладание слепых огнестрельных осколочных
ранений над пулевыми.

По данным литературы соотношение числа раненых в челюстно -лицевую область к общему


числу раненых в том или ином вооружённом конфликте значительно разнится. Общей тенденцией
является увеличение числа раненых в современных военных событиях, о чём отмечают в своих
опубликованных работах многие исследователи. Но встречаются публикации, в которых эта
особенность не отмечается и статистические показатели не превышают 4-5%, т.е.отдельные авторы
считают, что частота огнестрельных ранений челюстно-лицевой области осталась на уровне ВОВ и
в современных войнах. При этом имеются ссылки на то, что частота ранений лица повторяет
процентное соотношение площади лица к остальным площадям тела, т.е. 4%. С другой стороны
имеются сообщения, где зависимость частоты ранений от площади той или иной области тела не
просматривается и отвергается авторами, так как они наблюдали частоту ранений в челюстно-
лицевую область порядка от 9% до 20% от общего числа раненых. По данным наших исследований
частота челюстно-лицевых ранений оказалась в три раза выше,чем показатель опыта ВОВ,
несколько превышая десяти процентный показатель. Таким образом, ранее общепринятое мнение
о том, что процент огнестрельных повреждений той или иной области тела зависит ,прежде всего,
от размера площади этой области, в которую может прицельно попасть ранящий снаряд, в
настоящее время является устаревшим. До настоящего времени спорным является мнение о
возросшей тяжести огнестрельных разрушений челюстно-лицевой области. В шестом томе
Медицинского Опыта Великой Отечественной Войны 1941 –1945 гг. представлены
иллюстрированные примеры многообластных пулевых и осколочных разрушений головы и лица, не
уступающих по своей тяжести современным ранениям. Эти фотографии служат в качестве
эксвизитного примера, знакомящего читателя с необычностью и объёмностью видов
огнестрельных ранений. Детальной анатомической оценки повреждённых структур, за счёт каких
механизмов сформировалось столь обширное повреждение , каковы особенности наружной и
внутритканевой баллистики ранящего снаряда, какие методы хирургического лечения были
использованы и какие результаты были получены – всё это обычно в тексте не представлено.
Сейчас повсеместно отмечается, что частота и тяжесть таких ранений значительно возросла в связи
с использованием современных пулевых снарядов, обладающих высокой скоростью, нутацией при
полёте, своеобразием наружной и внутритканевой баллистики и мощной разрушительной
кинетической энергией, которую они отдают тканям.

По данным отдельных авторов возрастает число сочетанных ранений. В современных войнах


частота полученных военнослужащими сочетанных ранений на несколько порядков выше, чем в
период первой и второй мировых войн, Корейской, Вьетнамской и других войн второй половины
двадцатого столетия. Это один из очевидных факторов обусловливающих достоверное увеличение
случаев тяжёлых боевых повреждений современности. Данный факт может быть подтверждён
нашими наблюдениями согласно которым характерным является выявившаяся особенность:
наблюдались случаи сочетанных огнестрельных повреждений, вызванных одним ранящим
снарядом, чаще всего пулевым. Причём, этот снаряд при попадании в лицо мог поэтапно повредить
ткани шеи, верхних отделов грудной клетки, верхних конечностей, шейный отдел позвоночника,
мозговой отдел черепа . И, наоборот, попав, например в плечевой пояс, вызвать значительные
повреждения в челюстно-лицевой области. Конструкция современных пулевых и осколочных
снарядов может обеспечивать им высокоскоростную способность продвигаться в тканях,
разрываться на фрагменты и разлетаться в отдалённые области от места попадания, сохраняя,
долго не угасающую разрушающую внутритканевую кинетическую энергию. Поэтому
повреждения тканей на клеточном уровне различной степени , от некроза до молекулярного
сотрясения, могут достигать больших объёмов, захватывая большую часть лица. Ранения с
тяжёлым и обширным разрывом тканей , характеризующееся формированием объёмных кожно-
мышечных лоскутов и многооскольчатым повреждением лицевого скелета следует считать как
повреждение всех тканей головы , начиная от некроза и бионекроза до уровня молекулярного
сотрясения всех анатомических структур. К каким последствиям это приводит в отдалённом
периоде пока мало изучено. Несмотря на значительное сопротивление разнородных по плотности
тканевых структур челюстно-лицевой области, эти своеобразные ранящие снаряды способны его
преодолевать и сохранять свою разрушающую силу на большом протяжении.

В современных публикациях отсутствуют описания своеобразных особенностей течения


раневого процесса в челюстно-лицевой области в сравнительном аспекте у коренного и
некоренного населения. Нами установлена выраженная способность переносить тяжёлые
челюстно-лицевые огнестрельные ранения намного легче и быстрее людьми из коренного
населения по сравнению с военнослужащими и гражданскими лицами некоренного контингента. У
последних в течение раневой болезни значительно чаще выявлялись тяжёлые, вплоть до
критических, общие осложнения и отягощение раневого процесса, выражавшегося в увеличении
числа гнойно-воспалительных местных осложнений и торпидного течения раневого заживления.
Нашим клиническим материалом весьма наглядно подтверждается благоприятное влияние
комплекса факторов экологического и социального характера на иммунологические и репаративные
способности организма коренного жителя. При этом, порой, выявлялись феноменальные примеры
выживаемости и быстрого восстановления местных объёмных разрушений при тяжёлых ранениях
челюстно-лицевой области. Подходы, тактика и методы лечения у раненых из коренного
населения зачастую применялись стандартные и одинаковые для коренного и некоренного
контингента. По нашему мнению в основе этой повышенной стойкости организма коренного
жителя и способности к быстрому заживлению тканей заложены следующие факторы: афганская и
эфиопская популяции характеризуются высокими показателями детской смертности. Из коренного
детского населения в тяжёлых социально-экономических условиях выживают и доживают до
зрелого возраста около 60% и этот контингент относится к категории наиболее подготовленных
природой к развитию, сопротивлению невзгодам и заболеваниям на достаточно длительный период
жизни в генетическом аспекте. Климато-географические условия высокогорья заставляют защитно-
приспособительные и репаративные механизмы человеческого организма находиться в постоянном
высоком напряжении и полноценно включаться в борьбу за выживаемость после травмы. В
эволюционном плане не следует сбрасывать со счетов тот факт, что афганские и пуштунские
племена с древних веков принадлежали к наиболее воинствующим и относящихся к оружию
(особенно огнестрельному ) как к святыне. Недаром существует древний обычай, сохраняющийся
до наших времён, дарения членами семьи настоящего ружья и приучения к седлу коня мальчика
уже в трёхлетнем возрасте. С древних времён жизнь в этом регионе изобиловала набегами,
сражениями, войнами с многочисленными жертвами и ранеными.

Социально-бытовые факторы способствуют частой заболеваемости и высокой смертности


среди основного населения. Выживают наиболее крепкие генетически подготовленные к
стрессовым ситуациям организмы, которые при минимальных лечебных мероприятиях отвечают
высокой способностью к восстановлению. Следует отметить и то, что генетически обусловленная
стойкость организмов афганского коренного населения к травме, по-видимому, вырабатывалась
веками из поколения к поколению, так как указанные контингенты коренного населения
принадлежат к потомкам которые относились к воинственным племенам и кланам, всю свою
жизнь проводивших в войнах и набегах.

И последнее: коренное население не подвергается массивному медицинскому воздействию,


которое испытывает население развитых стран. У подавляющего числа лиц из афганского и
эфиопского коренного населения, в анамнезе отсутствовали данные о прививках, вакцинациях,
антибиотикотерапии и потреблении других синтетических лекарственных препаратов,
биологических добавок, модифицированных продуктов питания. Исключение составляли
народные лечебные средства, которые широко использовались среди простого населения.
Интересно отметить распространённое среди афганцев использование горного мумие, природного
источника микроэлементов и минералов . Нами было случайно выяснено, что все пациенты в
отделении челюстно-лицевой хирургии с переломами костей лица самостоятельно, без ведома
врача, применяли его в определённой дозировке в качестве средства, способствующего быстрому
заживлению костных повреждений. Данные наших длительных клинических наблюдений
подтверждают высокую лечебно-профилактическую эффективность этого нативного препарата и
мы обязательно включали его в комплексное лечение переломов. Нами также отмечено, что у лиц,
применяющих данный препарат быстрее исчезали явления нагноения костной раны и
огнестрельные остеомиелиты развивались крайне редко. В целом, среди простого населения
отсутствовала лекарственная и пищевая аллергии и побочное негативное действие лекарственных
средств, которые играют значительную роль в снижении сопротивляемости индивидуума к
вредным воздействиям окружающей среды, в том числе и к огнестрельной травматической болезни.
Все эти особенности мало отражены в современных публикациях по огнестрельной травме. Но, по
нашему мнению, с учётом этих факторов можно правильно интерпретировать своеобразие раневой
огнестрельной патологии боевого территориального конфликта, и, разобраться в особенностях
огнестрельной травмы у коренного населения.

Особенности лечения и его результаты при тяжёлых огнестрельных ранениях челюстно-


лицевой области в условиях боевых действий в Афганистане и Эфиопии

При анализе результатов лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области


принято рассматривать две основные группы раненых : с изолированными ранениями только
мягких тканей и с ранениями, сопровождающимися повреждением костей лицевого скелета. По
тяжести последняя правомочно отнесена к ранениям средней и тяжёлой степени , требующих
особого специализированного лечения местного и общего плана, опытным челюстно-лицевым
хирургом. Изучено 535 случаев огнестрельных ранений челюстно-лицевой области, леченных в
отделении челюстно-лицевой хирургии Центрального Военного Госпиталя Афганистана и
доставленных в различные сроки после получения ранения с места боевых действий и 48
раненых,леченных в больнице Советского Красного креста им Д.Балчи в городе Аддис – Абеба,
Эфиопия. В целом изучено 583 случая огнестрельных ранений в челюстно-лицевой области. 216
( 37,0 ) раненных огнестрельными снарядами в Афганистане и Эфиопии отнесены к группе с
изолированными мягкотканевыми ранениями без повреждения кости. Следует отметить,что в этой
группе преобладали огнестрельные мягкотканевые повреждения относящихся к лёгкой и средней
степени тяжести. Но в ряде случаев наблюдались объёмные мягкотканевые разрушения,
требующие расширенных реконструктивных и пластических операций, как в период первичной
хирургической обработки раны, так и в отдалённом периоде.

В группе раненых из 367 человек (63% ) переломы и дефекты костей лица после пулевых
ранений образовались у 70,8%, после осколочных - у 29,2% раненых в лицо. При этом сквозные
ранения были у 58,8%, слепые - у 33,5%, касательные - у 7,7%. Более чем половина раненых
(51,7%) имели обширные разрушения мягких тканей лица, а у 68,9%-костная рана сообщалась с
полостью рта. В целом, группа раненых с повреждением лицевого скелета характеризовалась
значительным количеством лиц, имеющих тяжёлые разрушения одновременно нескольких костей
лица,анатомических лицевых комплексов, костные дефекты. Последние отмечены у 58% раненых.
Половинные и субтотальные дефекты челюстей зарегистрированы у 25,8% раненых, в том числе на
верхней челюсти -у 14,8%. Повреждения гайморовых пазух отмечено у 23,9% раненых, разрушение
скуло-орбитального комплекса — у 9% , дефекты твёрдого нёба — у 14,4%, скуловой кости — у
9,6%, костей носа - у 5,3% раненых. Различные по размеру дефекты альвеолярного отростка
челюстей наблюдались у 23,4% раненых. Более 90% всех переломов челюстей характеризовались
как множественные с наличием крупных и мелких костных осколков. Анализ материала даёт
право сделать заключение, о выраженной тяжести огнестрельных повреждений костного скелета
по сравнению с ранее опубликованными в литературе данными. Характерным являлось заметное
увеличение числа тяжёлых разрушений лицевого скелета и обширных костных дефектов, что
обусловливало различную лечебную тактику и увеличение объёма оказания специализированной
хирургической помощи в госпитальных условиях.
Следует отметить неудовлетворительное оказание помощи на этапах медицинской
эвакуации. Практически все раненые в челюстно-лицевую область были доставлены без
транспортной иммобилизации, с неправильно наложенными повязками, часто и без таковых, иногда
с неустраненными симптомами, угрожающими жизни раненого (затруднённым дыханием,
кровотечениями, симптомами шока.

73,2% раненых поступали в челюстно-лицевое отделение спустя двое и более суток после
получения ранений без соответствующего оказания медицинской помощи при транспортировке. В
подавляющем большинстве в период транспортировки и во время вынужденных задержек её не
обеспечивался надлежащий уход. питание, питьё. С явлениями развившегося гнойного воспаления
в костной ране доставлено около тридцати процентов ( 29,8% ) раненых.

При хирургической обработке ран мы предпочитали применять щадящую первичную или


отсроченную при запоздалом поступлении раненых, хирургическую обработку огнестрельной
раны , с осторожным и бережным обращением с мягкими и костными тканями, включая
сохранение зубов на поврежденных челюстных костях, в т.ч. и корней в линиях переломов. Особое
внимание обращали на создание эффективного дренирования раны полиэтиленовыми трубчатыми
или полутрубчатыми дренажами с регулярным введением в глубину раны через дренажи больших
доз антибиотиков, антисептиков, ферментативных препаратов. Широко применяли внутрикостный
лаваж остеотропными антибиотиками и антисептиками, интра и паравульнарное введение
массивных доз антибиотиков широкого спектра действия. В независимости от сроков прошедших
после ранения, раны ,после тщательной обработки и подведения дренажей в раневые каналы ,
туннели и полости, ушивались наглухо. Особое внимание обращалось на восстановление слизистой
выстилки ротовой и носовой полостей, разобщению повреждённых костей и полостей с ротовой
полостью. Интактные, повреждённые и кариозные зубы, находящиеся в линии переломов удалялись
редко и оставлялись для отсроченного эндодонтического лечения. Удалялись зубы со сломанными
корнями. Зубы и корни с осложнённым кариесом не находящиеся в линии переломов оставлялись
для последующего лечения у стоматолога. Остеосинтез проволокой или в комбинации со спицей
Киршнера выполнен у 42.8% раненых с костными повреждениями, в остальных случаях удавалось
сопоставить и закрепить костные отломки различными конструкциями: назубными шинами с
межчелюстной эластической тягой , назубными пластмассовыми шинами, аппаратом для наружной
фиксации нижнечелюстных отломков В.Ф. Рудько и другими способами внутриротовой и
внеротовой фиксации челюстей. Следует отметить, что применение накостных минипластин для
остесинтеза многооскольчатых переломов нижней челюсти, не всегда было эффективным, так как
последние при наличии множественных костных отломков не достаточно прочно удерживали их
в заданном после репозиции положении из-за неспособности прежде всего осуществлять
необходимую костную компрессию с трудом сопоставленных костных осколков, а также
неэффективность фиксации пластинами, установленных на внутреннюю поверхность кости нижней
челюсти. Помимо серьёзных технических сложностей, возникающих при их установке, последние
имели тенденцию к смещению и фактически не оказывали вспомогательного фиксирующего
действия пластинам, наложенных на наружную поверхность кости нижней челюсти. Какие бы виды
пластин не использовать, какими бы способами их не фиксировать, в каком количестве их не
устанавливать, метод пластинчатого остеосинтеза в силу своей ограниченности не в состоянии
создать идеальные условия заключающихся в прочной удерживающей отломки компрессии,
которая является первоосновой полноценного заживления многооскольчатых огнестрельных
переломов . Для лечения огнестрельных фрагментарных огнестрельных переломов нижней челюсти
наиболее важным фактором является создание мощной компрессии сопоставленных отломков, что
гарантирует быструю и эффективную консолидацию по линиям переломов. На практике мы
убедились в эффективности внутрикостного проволочного шва при лечении множественных
оскольчатых переломов нижней челюсти и, пожалуй, все доступные методы остесинтеза ему
уступают в возможности создать длительную компрессию между сопоставленными костными
отломками и жёсткую иммобилизацию. Метод прост в применении, материал и инструментарий
для его использования всегда доступен и не требует больших финансовых затрат. Кроме того,
проволочные швы можно накладывать в любом необходимом количестве и в любом направлении.
При скручивании трансоссального проволочного шва создаётся сильное натяжение металлической
проволоки результатом которой является равномерная компрессионная нагрузка как с наружной,
так и с внутренней поверхностей состыкованных костных отломков нижней челюсти, что к
сожалению отсутствует при наложении накостных пластин. Другими словами, трансоссальный
проволочный шов можно считать простым , но эффективным компрессионным устройством.
Сильная и длительная компрессия по линиям переломов обеспечивает точное сопоставление и
идеальную стабилизацию костных фрагментов, а, главное, является эффективным стимулятором
остеогенеза. К положительным свойствам внутрикостного проволочного шва следует отнести
отсутствие технических сложностей при его наложении, разнообразность его видов,
способствующих наиболее рациональному выбору для репозиции и чёткому сопоставлению
костных отломков. Широко известны феноменальные эффекты быстрого и полноценного
заживления сложных переломов конечностей достигнутых с помощью компрессионно-
дистракционного метода лечения Г.А. Иллизарова. В афганском госпитале наиболее
распространённым устройством для лечения огнестрельных переломов верхних и нижних
конечностей являлся компрессионно-дистракционный аппарат Иллизарова. Очень редко
встречались раненые с гипсовыми повязками на конечностях. Ни один из известных методов
накостного остеосинтеза челюстных костей с помощью пластин, штанг, сшивающих аппаратов,
аппаратов для наружной фиксации, внутриротовых и внеротовых компрессионно-дистракционных
устройств и т.д. не может сравнится с проволочным остеосинтезом по своей простоте, доступности
и возможности создавать эффективное компрессионное действие на отломки, обеспечивая крайне
важный элемент лечения переломов нижней челюсти ,жёсткую стабилизацию отломков.
Предлагаемые рядом исследователями трансоссальный шов полиамидной нитью, использование
накладок из быстротвердеющей пластмассы , врезных опорных полосок из кости или
полиамидного материала между отломками, склеивание их, ультразвуковая сварка и т.д. не могут
обеспечить необходимую компрессию и жёсткую стабилизацию отломков. Присущая этому методу
остеосинтеза универсальность и эффективность обусловливает его приоритет при лечении сложных
огнестрельных крупно – и мелкооскольчатых переломов. Кроме того, проволочная фиксация может
легко, при необходимости, дополнятся другими известными способами накостной, внутрикостной ,
назубной и внеротовой фиксациями.

Методом выбора может служить выше упомянутые трансоссальные проволочные швы в


комбинации со спицей Киршнера, которая осуществляет опорную стабилизацию репонированных
отломков нижней челюсти. В период манипуляций на костных тканях спицу следует провести
через сопоставленные костные отломки перед наложением проволочных швов. В этом случае
сшивание фиксированных костных отломков трансоссальными проволочными швами значительно
упрощается и достигается более эффективная компрессия и стабилизация отломков. Использование
только спицы при оскольчатых переломах нижней челюсти имеет весьма узкие показания. По
нашему мнению метод трансоссальной фиксации отломков только спицей Киршнера,
предложенного Макиенко при лечении многооскольчатых огнестрельных переломов челюстных
костей имеет ограниченные показания. Эти показания значительно расширяются при сочетанном
остеосинтезе спицей и проволочными швами. По нашим наблюдениям нет ни одного вида
огнестрельных переломов челюстных костей где этот метод лечения не мог бы быть использован с
положительным результатом.

Применялись методы одномоментной и отсроченной костной аутопластики дефектов.


Внутриротовые и внутриносовые дефекты слизистой выстилки , в том числе с обнажением костей,
при невозможности восполнить их местными тканями, успешно лечились антисептической
тампонадой ,чаще всего йодоформенными тампонами, под которыми в подавляющем большинстве
случаев быстро развивались полноценные грануляции и эпителиальный покров. Следует отметить
эффективность ультразвуковой внутрираневой кавитации растворов антисептиков при первичных
и отсроченных хирургических обработках ран, особенно в стадии нагноения. Положительную
картину оздоровления тканей, исчезновение симптомов воспаления можно было наблюдать
буквально на следующие сутки после ультразвуковой обработки. Быстрота заживлений раневых
тканей значительно превосходила быстроту заживлений ран леченных без ультразвуковой
кавитации. Отмечен выраженный профилактический эффект ультразвуковой кавитации в качестве
средства препятствующего развитию вторичного нагноения огнестрельных ран. . Как видно из
выше перечисленных методов лечения , все они относятся к стандартным, доступным и широко
используемым в госпитальных учреждениях. К основопологающей, значимой и определяющей
результат лечения следует отнести правильно выполненную первичную или отсроченную
хирургическую обработку огнестрельной раны, с использованием тактики сберегательного
отношения к раневым тканям и максимального использования всех доступных способов костно-
мягкотканевой реконструкции.

Заживление ран и переломов без осложнений отмечено у 84,6 % раненых. Расхождение


швов, нагноение ран, абсцессы, флегмоны развились у 12,3% раненых. Огнестрельный остеомиелит
нижней челюсти пришлось лечить у 2,9% больных. В этой категории больных преобладали лица
некоренной национальности. Летальный исход в первые дни после госпитализации и проведенных
хирургических обработок ран произошёл у 8-ми раненых, находящихся в отделении реанимации и
интенсивной терапии. Ещё двое раненых умерли на операционном столе из-за массивного
кровотечения из каротидных сосудов. Уровень летальности среди пролеченных 583 раненых
равнялся 1,5%.

Отдалённые результаты и последствия тяжёлой огнестрельной травмы лица с повреждением


лицевого скелета были следующими: 1) без последствий- 41,1%; 2)дефекты зубных рядов-26,8%; 3)
дефекты костных тканей - 27,8%; 4) потеря глазного яблока-7,2%; 5) контрактура нижней челюсти-
6,2%; 6)остеомиелит челюстей — 2,9%.

В целом результаты лечения раненых с повреждением костей лицевого скелета следует расценивать
как удовлетворительные. Более 70% военнослужащих в тот или иной период после лечения были
признаны годными к дальнейшему прохождению воинской службы и вернулись в строй.

В целом изученный клинический материал характеризовался преобладанием раненых с


повреждениями костного скелета челюстно-лицевой области различной степени выраженности: от
линейных и неполных переломов, крупно- и мелкооскольчатых разрушений костного остова лица
до субтотального, необратимого разрушения одной или двух челюстей и прилегающих к ним
костных образований и полостей черепа.

ОСНОВНЫЕСТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ


ХАРАКТЕРИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ПО НАШИМ НАБЛЮДЕНИЯМ

Как отмечалось в главе «Введение» конец ХХ и начало ХХI веков характеризуются


увеличением числа региональных военных конфликтов в которых могут применяться новые виды
стрелкового вооружения и боеприпасы взрывного действия и, как следствие, изменяется
статистическая, баллистическая, патогенетическая, клиническая и хирургическая характеристики
боевой огнестрельной травмы. По нашему мнению, достаточно объёмный накопленный опыт
лечения раненых в современных боевых условиях изучен ещё не полностью и требует дальнейшего
осмысления. Особенно это касается раненых в челюстно-лицевую область. Отдельные работы
выполненные отечественными авторами (А.К.Чикорин,1980-1983;
Н.М.Александров,В.Н.Балин,1983; Балин В.Н., Прохватилов Г.И., Лукьяненко А.В., Захаров
В.И. , 1991;М.Б.Швырков и др.,1988;А.В.Лукьяненко2003 и др.) внесли в понимание современной
огнестрельной патологии челюстно-лицевой области достаточно весомый вклад, но многие вопросы
ещё требуют своего решения и уточнения. С нашей точки зрения изучение особенностей
огнестрельных ранений челюстно-лицевой области у военнослужащих армий, состоящей из
коренного населения является актуальным. Наш опыт работы с таким контингентом пострадавших
выявил некоторые отличительные особенности, касающиеся как статистических показателей, так и
в характеристике огнестрельного раневого процесса.

В ходе изучения и анализа нашего клинического материала были выявлены следующие


особенности:

1.Возрасло число раненых в ЧЛО до 10,6%,или в три раза по сравнению с показателями ВОВ (1941-
1945 гг) и последующих войн..

2. Преобладало число раненных пулевым снарядом над числом раненных боеприпасами


взрывного действия (БВД). Раненных стрелковым оружием было 54,2%,осколками БВД-45,8%.

3. К категории со средне- тяжёлыми, тяжёлыми и «потенциально тяжёлыми ранениями» (с


учётом возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений) в наших наблюдениях
отнесены 75,4 % раненых.

4. Преобладали раненые со сквозными и множественными ранениями разного характера и вида,


относящиеся к категории тяжёлых. Таких раненых госпитализировано 65%. В публикациях
касающихся медицинского опыта ВОВ и в публикациях о войнах более позднего периода
(Корейская (1950-1953) и Вьетнамская (1968 - 1973) войны, Эфиопские события 1973-1974 гг.)
сообщается о преобладании слепых осколочных ранений в количестве до 70 - 80%.

5.Заметно увеличилось количество раненых с многооскольчатыми переломами и дефектами костей


лица. Выраженные костные повреждения выявлены в 61,1% ,при этом в 82% случаев они
формировались при пулевых ранениях. В учебниках, монографиях и научных статьях более
раннего периода процент огнестрельных переломов указывается в пределах 30-40%.
6.Ранения БВД у 30% поступивших на лечение были комбинированными,т.е. сопровождались
различной степени выраженности ожогами лица, волосистой части головы и шеи. В подавляющем
большинстве они относились к ранениям, вызванных БВД ( боеприпасы взрывного действия ).

7.Увеличилось число раненых с огнестрельными ранениями , сопровождающихся повреждениями


головного мозга различной степени выраженности, по сравнению с показателями приведенными в
литературе. Таких раненых госпитализировано 31,2%.

8.Показатель ранений в ЧЛО, сопровождающихся повреждением органов зрения был довольно


высоким. Такие повреждения выявлены у 21% раненых. В большинстве случаев повреждения
органов зрения обнаруживались после ранения БВД.

9. Увеличилось число раненных с сочетанными ранениями , характеризующихся одномоментным


повреждением челюстно-лицевой области , ЛОР- органов , головного мозга и шейного отдела
позвоночника . Поэтому особенностью лечения современных огнестрельных ранений челюстно-
лице вой области является заметный прирост симультанных операций с одновременным участием в
них нейрохирурга, офтальмолога, ЛОР- специалиста.

10. С тяжёлыми, объёмными, множественными и глубокими повреждениями органов лица


госпитализировано 33,6% раненых. При этом, почти в 70% случаев эти повреждения были
обусловлены разрушительным действием пулевого снаряда, попавшим в челюстно-лицевую
область. В целом же, в категории раненных пулей тяжёлые разрушительные ранения наблюдались
в 43% случаев. При осколочных ранениях- в 28% случаев.

11.Истинные изъяны костной и мягкой тканей ЧЛО, требующих первичных и отдалённых


пластических и восстановительных операций диагностированы в 31,8% случаев из общего числа
раненых. Здесь следует отметить, что подобная категория повреждений в основном формировалась
при пулевых ранениях.

12.С симптомами раневого шока поступило 31,6% раненых в ЧЛО. В большинстве случаев
преобладали симптомы раневого шока лёгкой и средней степени, которые сравнительно легко
устранялись стандартными противошоковыми мероприятиями. Нередко наблюдались случаи
подтверждающие высокую адаптационную способность раненых относящихся к коренному
населению, у которых при обширных разрушениях костных и мягких тканей челюстно-лицевой
области симптомы раневого шока практически не определялись. Раненые поступали в полном не
нарушенном сознании, реагировали на окружающее и события адекватно и с нормальными или
слегка сниженными ( до 90/60) показателями артериального давления.

13.Случаи интенсивного раневого кровотечения и асфиксии, несмотря на большое количество


раненых с тяжёлыми объёмными повреждениями тканей ЧЛО, не были частыми. За весь период
наших наблюдений по прямым показаниям выполнено 22 трахеостомии (3,8%) и 28 (4,9%)
перевязок наружной сонной артерий. Это ещё раз подтверждает высокую адаптационную
способность к огнестрельной травме челюстно-лицевой области военнослужащих из коренного
населения.

14. Проникающие ранения в полость рта, верхнечелюстные синусы, ротоглотку и гортань


изолированного характера обнаружены у 83 раненых (15,5%). В подавляющем большинстве эти
ранения были пулевыми.
15.Оказался высоким показатель сочетанных ранений, что ещё раз подтверждает вывод о заметном
увеличении тяжести огнестрельных повреждений в современных региональных боевых
конфликтах. Такие ранения наблюдались в 54,4% случаев. Это согласуется с современными
данными о том, что количество раненых с сочетанными огнестрельными повреждениями в
современных региональных войнах возросло в 2-3 раза.

Огнестрельные ранения лица, полученные во время боевых действий в региональных


военных конфликтах, характеризуются большим клиническим разнообразием по объёму и степени
повреждения тканей челюстно-лицевой области с трудом поддающихся классификации.
Клинически, наряду с большим количеством ранений приведших к значительным разрушениям
мягких и костных тканей, наблюдаются небольшие по размеру раны с рвано-ушибленными краями,
а иногда слабо заметные точечные раны на поверхности лица, но, со значительным повреждением
глублежащих мягких и костных тканей. К особенно тяжёлым отнесены ранения с разрушением или
отрывом нескольких отделов лица: губ, щёк, подбородка,носа и т.д., когда несколько
анатомических структур челюстно-лицевой области и прилегающих к ней областей представляют
собой большую глубокую и широкую зону с размозжёнными и разорванными мягкими тканями с
зияющими костными отломками и разбросанными по всей ране осколками зубов и костей разных
размеров. Чаще такие ранения встречаются после попадания в лицо современного пулевого
снаряда, реже - при ранениях крупными металлическими осколками БВД.

Рис. № 2 . Примеры боевых патронов различного калибра для стрелкового оружия


использованных в Афганской войне и в военном конфликте в Эфиопии.

Касательные ранения, по общему мнению относящиеся к числу наиболее лёгких ( если они
не сопровождаются отрывом подбородка , носа, губ и других органов лица), характеризуются в
большинстве своём зиянием раневой поверхности, достаточно удобной для осмотра и
хирургической обработки. Они могут напоминать рубленные или резаные раны от холодного
оружия. Отличием является часто отмечаемое размозжёние и ушибленность краёв раны с очагами
краевого ожогового некроза. Количество раненых с касательными ранениями в сравнении с
количеством раненых со слепыми и сквозными ранениями в современных военных конфликтах
заметно меньше. Здесь следует отметить, что касательные ранения чаще наносятся осколками БВД,
поэтому число их увеличивается при позиционных войнах, где применение снарядов осколочного
типа ( мин, снарядов, ракет, бомб, гранат дальнего действия и др.) является преобладающим.

Слепые ранения по опыту прошлых войн, начиная со времён крымско-турецкой войны,


относились к наиболее распространённым. В большинстве своём эти ранения являлись
осколочными вследствие применения бомб, снарядов, мин, гранат и т.д., и характерны для
позиционных войн с широким фронтом боевых действий, которые редко встречаются в
современных локальных конфликтах. Например, Афганские боевые действия с 1978 по 1982 гг.
характеризовались тактикой ближнего боя, что и обусловило преобладание огнестрельных
повреждений стрелковым пехотным оружием. В дальнейшем ход боевых действий постепенно
приобрёл позиционный характер с преобладанием оружия в виде боеприпасов врывного действия
( БВД ) и количество тяжёлых пулевых ранений уменьшилось. Стали преобладать ранения минно-
взрывного осколочного характера Если такое оружие преобладает в боевых действиях, то осколки
поражают 89,5 % раненых и только 10% поражают пули. ( Э.А. Нечаев с соавт. 2002 г.). При этом
осколочные ранения обусловливают значительный прирост слепых и касательных ранений
челюстно-лицевой области.

Слепые ранения в подавляющем большинстве случаев следует относить к категории


неясных и чреватых проявлениями тяжёлых осложнений в раннем и отсроченном послераневом
периоде. Они могут таить в себе скрытую, порой непредсказуемую опасность проявления тяжёлого
повреждения головного мозга, поражений крупных сосудов лица и шеи, нервов, гортани, трахеи, а
также являться источником развития гнойного или гнойно-гнилостного процесса в глубине
повреждённых тканей. В соответствии с нашими наблюдениями особую трудность представляет
извлечение инородных тел из глубоких пограничных с жизненно важными органами и
анатомическими структурами челюстно-лицевой области. По нашему мнению целенаправленная
операция по извлечению инородных огнестрельных тел в таких случаях не является обязательной.
Здесь методом выбора может стать выжидательная тактика, которая иногда применялась нами, так
как ряд операций оставались безуспешными и найти инородное тело,в толще тканей особенно
задних отделов челюстно-лицевой области,в основании черепа, в глубоких мышечных массивах
шеи, в крылонёбном и превертебральных пространствах не представлялось возможным несмотря на
тщательный поиск. Кроме этого, такой поиск сопряжён с риском повреждения жизненно важных
образований и усугублением тяжести ранения при создании хирургического доступа к инородному
телу, расположенному в отдалении от огнестрельной раны. Топическая диагностика с
применением рентгенографии в различных укладках, контрастная рентгенография по раневому
каналу или свищу с йодоформенной эмульсией, растворами сульфата бария, йодолипола и др.,
зондирование металлическими инструментами по сложным топографическим структурам раневых
каналов с одновременной интраоперационной рентгенографией, использование маркёров,
использование радиоэлектронного зонда Б.С. Крылова, применяемые нами, нередко облегчали
выход к месту залегания металлических инородных тел с последующим их извлечением из
глубоких анатомически сложных для препаровки областей челюстно-лицевой области. Огромная
роль для успешного не осложнённого окончания операции по удалению инородного тела
принадлежит опыту и интуиции хирурга. Вместе с тем, наш опыт говорит и о том, что в ряде
случаев, оставление инородного тела в таких областях, после тщательной оценки клинической
ситуации и степени операционного риска, не приводит к каким либо последствиям на протяжении
нескольких лет после ранения. Чтобы вынести решение об отмене хирургических вмешательств по
удалению трудно доступного инородного тела необходима тщательная клиническая оценка случая
с учётом степени возможного риска в послеоперационном периоде. Мы наблюдали случаи
самопроизвольной дислокации металлического инородного тела в более благоприятные для
оперативного вмешательства области, при этом в довольно короткие периоды после ранения. Не
редко пулю или осколок , находящуюся в глубоких отделах челюстно-лицевой области или
пограничных с ней областях, в отдалённом послеоперационном периоде можно было обнаружить в
поверхностно лежащих тканях лица или шеи. Тогда её удаление производилось легко и безопасно.
Выжидательная тактика при слепых огнестрельных ранениях , отсрочка или отказ от удаления
инородного тела, время от времени применяемая нами в нашей практике, основана на мнении
великого военного хирурга Н.И. Пирогова о ранениях в лицо и она часто приносила
положительные результаты. Заключение его об отнесении огнестрельных ранений челюстно-
лицевой области к категории своеобразно и благоприятно протекающих может быть подтверждено
нашими наблюдениями за подобными случаями. В целом, ориентируясь на свой опыт, мы можем
утверждать, что челюстно-лицевая область относится к такой анатомической структуре в которой
оставление огнестрельного инородного тела ( при невозможности его извлечения во время
первичной хирургической обработке огнестрельной ране ) практически не приводит к осложнениям
ни в ранний, ни в отдалённый после ранения период. Никаких осложнений связанных с
оставлением огнестрельного инородного тела в глубоких, трудно доступных областях нам
наблюдать не приходилось.

Как уже отмечалось выше, современные сквозные огнестрельные ранения и, особенно,


пулевые, в подавляющем большинстве относятся к категории самых тяжёлых. Для них характерно
объёмное , иногда субтотальное разрушение челюстно-лицевой области в силу огромной
кинетической энергии современного пулевого снаряда. К особой категории по своей тяжести
относятся ранения, нанесённые стрелковым оружием, снабжённым малокалиберной пулей со
смещённым центром тяжести. Они наносят такие повреждения, которые с трудом или вообще
невозможно назвать сквозными, так как часто входное отверстие представляет собой едва
различимое точечное повреждение кожи. Само же повреждение нередко представлено объёмным
разрушением лицевых структур и о ни каких раневых каналах в классическом их понимании
говорить невозможно. Вернее этих каналов или раневых ниш наблюдается в большом количестве и
они носят характер множественных слепых глубоких раневых повреждений, расположенных в
различных направлениях, открывающихся в обширную раневую поверхность челюстно-лицевой
области со смещёнными тканевыми структурами. Кроме того, нами многократно отмечено, что
пуля или её разорвавшиеся в тканях фрагменты могут вылетать из ран челюстно-лицевой области и
продолжать наносить повреждения в любых других областях тела — шея, грудная клетка, спина,
верхние конечности, При этом, такие вторичные повреждения, находящиеся в отдалении от
прицельного попадания, могут носить разнообразный характер – касательные, слепые, сквозные.
Рис. № 3. Боевой патрон с малокалиберной «нутирующей» пулей
калибра 5,45 мм.

В нашей лечебно-диагностической работе мы , по мере приобретения лечебного опыта


лечения огнестрельных ранений, отказались от общепринятых хирургических подходов
рекомендованных во многих руководствах, а именно, расширенной первичной хирургической
обработки раны с объёмным иссечением тканей в пределах не повреждённых. В основу
применённой нами хирургической тактики бережного отношения к раневым тканям заложена
тщательная оценка ряда факторов. При оценке состояние раневых тканей следует учитывать
характер ранения и вид огнестрельного снаряда. Так, при тяжёлых пулевых ранениях вид
повреждённых тканей раны отличается от тканей при осколочных ранениях. По нашим
наблюдениям при пулевых ранениях объём нежизнеспособных тканей является минимальным и
они практически все пригодны для реконструктивных операций во время хирургической обработки
огнестрельной раны. Возможно так называемое «экономное освежение» кожно-подкожных краёв
раны. При ранениях осколочного характера , особенно при тех, которые сопровождаются ожогами
от пламени взрывной волны , объём нежизнеспособных тканей может быть увеличен. Однако, в
большинстве своём ожоговому некрозу подвергаются только поверхностные слои покровных
тканей. Поэтому объём иссечения ограничивается только теми участками где признаки некроза
являются явными , а изменённые участки бионекроза похожие на некроз следует проверить на
наличие в них кровоснабжения. В случаях обнаружения минимальных признаков кровоточивости
лоскута его следует сохранять. Необходимо отметить, что оценка жизнеспособности тканей в ране
носит индивидуальный характер и она зависит сугубо от компетенции оперирующего хирурга. В
конечном итоге объём послеоперационного дефекта напрямую зависит от его профессионализма и
опыта работы с огнестрельными ранениями. Ни в одном случае мы не использовали пластиночный
шов, круговое обшивание краёв сквозных мягкотканевых дефектов лица, избегали излишнего
радикализма при обработке костной раны. Мы стали придерживаться тактики максимально
возможного бережного и сохраняющего ткани хирургического одномоментного реконструктивного
лечения с применением широкой мобилизации тканевых структур и пластики местными тканями.

В своей монографии «Огнестрельный остеомиелит» В.М.Шаповалов, А.Г.Овденко (2000г.)


выразили весьма любопытную точку зрения, что при огнестрельных переломах, нанесённых даже
высокоскоростными неустойчивыми в полёте, «нутирующими» пулями, большое число костных
осколков сохраняют связь с окружающими мягкими тканями, а свободно лежащие костные осколки
являются гистобластическим потенциалом консолидации огнестрельного перелома. Подобно
свободным костным аутотрансплантатам они ассимилируются в костную мозоль. Поэтому объём
удалённых костных фрагментов из раны должен быть минимальным.

А.В.Лукъяненко (2003г.) рекомендует применение первично-восстановительных


исчерпывающих одномоментных хирургических операций. На основании своего опыта мы
полностью согласны с этими рекомендациями . Особенно благоприятно это отражается на
результатах лечения раненых из коренного населения Афганистана и Эфиопии.

Нами отмечена высокая эффективность лечебного комплексного воздействия , включающее в


себя вышеописанную хирургическую тактику и достаточно простые средства консервативного
лечения при тяжёлых разрушительных повреждениях челюстно-лицевой области особенно у
коренных жителей афганского и эфиопского регионов.

Массивная антибиотикотерапия, интра- и пара-вульнарное введение антибиотиков,


внутрикостный лаваж антисептиками костно-мозговых структур нижней челюсти, введение в них
остеотропных антибиотиков и ферментативных растворов, общеукрепляющая медикаментозная
терапия с обязательным включением комплекса витаминов и микроэлементов, в том числе мумиё,
внутривенная терапия для поддержания в норме водного и электролитного балансов,
интравульнарная ультразвуковая кавитация, применение трубчатого послойного дренирования
раны с капельным продолжительным введением промывной жидкости в рану, парентеральная
терапия, восполняющая белковый и иммунный дефицит, физиотерапевтическое лечение, усиленное
калорийное питание, специфические мероприятия по уходу за ранеными и соблюдение гигиены
полости рта, механотерапия в дополнении к наиболее важному компоненту комплексного
сновополагающего лечения щадяще-восстановительной хирургической обработке раны по нашему
мнению является мощнейшим средством исцеления даже при самых тяжёлых огнестрельных
повреждениях челюстно-лицевой области.

Лишь в 2,9% мы наблюдали развитие истинного огнестрельного остеомиелита нижней


челюсти. Летальность среди доставленных раненых не превысила 1,5%, комиссовано из армии 17
(3,2%) афганских военнослужащих. Остальные в приказном порядке были направлены для
дальнейшего прохождения военной службы.

Изучение современных огнестрельных ранений челюстно-лицевой области даёт основание


подтвердить выводы великого хирурга Н.И. Пирогова об особенностях в течение раневого процесса
связанного с повышенной регенеративной способностью тканей лица, выраженной
резистентностью повреждённых тканей к микробному загрязнению. Наши наблюдения ещё раз
подтверждают высказанную мысль Н.И. Пирогова о том, что из всех частей тела, лицо, несмотря на
свою анатомическую близость к головному мозгу, хорошо переносит самые значительные
повреждения.

Функциональные, косметические, социально-психологические особенности лица как


органа диктуют необходимость применения бережных и тщательных хирургических приёмов
максимально сохраняющих повреждённые ткани , а также необходимость применения
максимально возможного арсенала реконструктивных и пластических операций при первичной и
отсроченной хирургической обработке огнестрельных ран челюстно-лицевой области.

ПУЛЕВЫЕ СНАРЯДЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИХ ДЕЙСТВИЯ

Пистолетные, револьверные , винтовочные , ружейные, автоматные и пулемётные пулевые


огнестрельные снаряды, т.е. те, которыми стреляют из боевого, гражданского, спортивного и
охотничьего стрелкового оружия, различаются по конструкции, форме, калибру и массе. Эти
различия предопределяют то или иное поражающее воздействие на живой организм и поведение
пули во внешней воздушной и плотной среде. Конструктивные особенности и металлы из которого
произведена пуля обусловливают её поведение при попадании в цель. Современные пулевые
снаряды по своему действию можно отнести к следующим:

1.Экспансивные

2. Разрывные

3. Фрагментирующиеся

4. Деформирующиеся

5. Недеформирующиеся ( в подавляющем большинстве оболочечные)

6. Нутирующие или рыскающие в тканях

7. Сочетающие указанные свойства

С целью понимания поведения пулевого снаряда попавшего в живую мишень и последствий


к которому это поведение приводит коротко осветим известные положения, детально изложенные в
доступных источниках информации. Без этого будет сложно проанализировать особенности
изученного нами клинического материала.

В специализированных литературных справочниках и статьях по боеприпасам можно


ознакомится с описанием разнообразных конструкций экспансивных огнестрельных пулевых ,
картечных и дробовых снарядов и особенностям их поражающего действия на живую мишень.
Высказаны мнения о том, что фактически любой современный огнестрельный снаряд для
стрелкового оружия можно расценивать как экспансивный. Охотничий или спортивный патрон
для гладкоствольного ствола, снаряжённый дробью или картечью также относят к категории
экспансивных. Свинцовая пуля для гладкоствольного охотничьего ружья по своему воздействию
на живые ткани является экспансивной.

Семантическим значением слова экспансия является расширение, распространение чего-


нибудь за первоначальные пределы и оно происходит от лат.expansio «распространение,
растягивание».

Экспансивные, пули или пули «дум-дум», (англ.  expanding bullets), — пули, конструкция
которых предусматривает существенное увеличение диаметра при попадании в ткани за счёт
способности расплющиваться или разворачиваться по типу лепестков в своей контактной носовой
части с целью повышения поражающей способности и снижения глубины проникновения.
Соответственно, экспансивность - это способность пули расширяться, увеличивать свой диаметр
при попадании в плотную среду. Экспансивные пули обладают выраженным останавливающим
живой объект эффектом.

Сайт - http//ru.wikipedia.org/wiki/

Экспансивная пуля

Материал из Википедии — свободной энциклопедии. Обсуждение.

От 12.05.2012 г.

Рис. № 4. Стрелянная экспансивная пуля с расплющенной и лепестково - развёрнутой носовой


частью. Рядом находится экспансивный боевой патрон.

В настоящее время на практике преимущественно используются три конструкции истинных


экспансивных пуль , способных обеспечить подобное внутритканевое баллистическое свойство . К
ним относятся:

1. Полуоболочечные пули, или пули с мягкой носковой частью ( англ. soft point bullets ).

2. Пули имеющие полость или выемку в носковой части ( англ. hollow point bullets ).

3. Цельносвинцовые пули, конструкция которых и мягкий металл обусловливают


экспансивность.

Рис. № 5. Схематическое изображение Рис. № 6. Схематическое


полуоболочечной пули изображение пули с
экспансивной полостью в носковой части
Существует узаконенный запрет на использование экспансивных пуль при боевых операциях.
Поставки их в войсковые соединения не производятся. По неписанным законам войны пленных
солдат, уличённых в использовании экспансивных пуль, часто расстреливают на месте.

Вместе с тем. данный тип боеприпасов широко используется полицейскими органами,


охотниками и для личного оружия самообороны в связи с их специфическими свойствами по
сниженному риску рикошетирования и выраженной способности к остановке и обездвиживанию
живой цели. Во многих странах эти боеприпасы находится в свободной продаже.

Рис. № 7. Патроны калибра .303 British с полуоболочечными экспансивными пулями, (относятся к


современным охотничьим боеприпасам ).

Рис.№ 8 . Патроны калибра 7,62 х51 мм (аналог стандартного натовского пулевого боеприпаса
калибра .308) с полуоболочечными цилиндроконическими пулями обладающими выраженным
экспансивным действием ( относятся к охотничьим боеприпасам ).
Рис. № 9. Патроны калибра 7,62х51 мм ( аналог стандартного натовского пулевого боеприпаса
калибра .308 ) с цельнооболочечными цилиндроконическими пулями не обладающими
экспансивным действием (относятся к охотничьим боеприпасам).

Рис.№ 10. Малокалиберные ( 5,6 мм ) спортивно-охотничьи патроны с цилиндросферической


безоболочечной пулей из свинцового сплава обладающей экспансивным действием.
Рис. № 11. Охотничьи патроны для гладкоствольного ружья 12-го калибра с дробью № 4,
картечью 6,2 мм, картечью ААА, с контейнерной свинцовой пулей типа «стрела» и свинцовая пуля
Полева с пластиковым контейнером, относящихся к экспансивным огнестрельным снарядам.

Цельносвинцовые круглые пули со времени их появления за счёт мягкости материала


изначально обладали способностью к деформации и расплющиванию при попадании в цель, то
есть являлись в определённой степени экспансивными По месту разработки и производства их
стали именовать «пули дум-дум» ( в рабочем посёлке Дум-дум на английском заводе «Арсенал» в
Калькуте). В последующем все экспансивные пули, не зависимо от места их производства и
конструкций, стали именоваться как пули «дум-дум».

Рис. № 12. Образцы первых цельносвинцовых сферических пуль, обладающих экспансивным


действием за счёт легко сминающегося металла. Расплющиваясь в теле жертвы, мягкие свинцовые
пули крупного калибра увеличивали свой объём, проявляя тормозящий эффект. Торможение
обеспечивало интенсивное высвобождение массивной убойной кинетической внутритканевой
энергии пули, что вызывало тяжёлые ранения.
Рис. № 13. Патроны к винтовкам Снайдера, Генри-Мартини (два варианта) имеют свинцовые
безоболочечные цилиндрооживальные (цилиндросферические) пули крупного калибра,
обладающие выраженным экспансивным действием.

Свинцовые пули при попадании в мягкие ткани расплющивались, увеличивая свой диаметр,
и за счёт этого эффективно передавали свою энергию живым тканям, нанося тяжёлые ранения.
Пришедшие на смену сферическим пулям цилиндроконические (полуоболочечные) и
цилиндрооживальные (цилиндросферические) цельносвинцовые сохранили эту склонность к
расплющиванию в раневом канале, т.е являлись экспансивными.

Ещё во времена английских колониальных войн было отмечено, что применяемые новые
оболочечные пули не эффективны, и противник продолжает сражаться, даже будучи раненым, так
как оболочечные пули, не способны деформироваться в раневом канале и за счёт этого эффективно
передавать свою поражающую энергию живым тканям, «прошивали» их навылет, оставляя
аккуратные входное и выходное отверстие, и наносили смертельные повреждения лишь при
попадании в жизненно важные органы - головной мозг, сердце, крупные кровеносные сосуды.

Пули патрона Элмера. Изобретателем этого необычного пулевого снаряда был охотник и
ковбой американец Элмер Кейт. В 1955 году он предложил патрон для ручного оружия ( в
частности для револьвера ) с удвоенным пороховым зарядом и тяжёлой пулей весом порядка 20
грамм. При вылете пули из ствола создавалось давление до 2500 атмосфер. Обычное оружие не
выдерживало такой силы и могло разрушиться после первого выстрела, ставя под угрозу жизнь
стрелка. Изобретатель Элмер преследовал сугубо практические цели для охоты, т.е. создание
такого пулевого снаряда, который обладал высокой останавливающей силой на самого крупного
зверя при выстреле с небольшого расстояния. С развитием металлургии удалось создать
металлический сплав противостоящий такой силе и фирма Магнум стала выпускать револьверные
барабаны и усиленные стволы, способные выдержать столь необычайное давление. Патрон Элмера
приобрёл коммерческой название Магнум. Самый мощный в мире патрон для ручного оружия,
выпускаемый в огромном количестве имел первоначальное название Элмер – Магнум калибра . 44
Magnum ( 11,18 x 33 mm R ). Сегодня последняя модель семейства Магнум – самый мощный
револьвер на мировом рынке для стрельбы тяжёлым патроном калибра 12,7 мм Smith & Wesson 500.
Вес выпускаемой из его ствола пули превышает 20 грамм. В подавляющем большинстве в
конструкции пули предусмотрено наличие экспансивной полости в её носковой части. Высокая
скорость за счёт усиленного порохового заряда, большие масса и объём пулевого снаряда,
способность его становится экспансивным в живых тканях, тем самым ещё больше увеличивая
свой объём, придают ему, в сравнении с другими пулевыми снарядами, самую высокую
способность к останавливающему действию. В настоящее время конструкция таких патронов, их
калибр и назначение весьма разнообразны. Они изготавливаются как для короткоствольного, так и
длинноствольного стрелкового оружия. В регулярную армию патроны типа Магнум не поступают.
Они предназначены для полицейской службы, для охоты и спортивных целей. В условиях же
партизанской войны, проходящей при отсутствии надлежащего контроля за используемым видом
стрелкового оружия и боеприпасов к ним, применение их запретить невозможно.

Рис.№ 14. Иллюстрация пули Элмера – Магнум для револьвера с экспансивной полостью
в её носковом отделе.

Разрывные пули — эти пули не относятся к разряду экспансивных и приравнивать их действие к


экспансивному было бы не правильным. В отечественных справочниках и специализированной
литературе по боеприпасам термин «разрывная пуля» применяется только к пулям с зарядом ВВ
(взрывчатое вещество - пентрит, гексоген, реже тротил и др.). Пули за счёт заряда ВВ полностью
разрушаются при попадании в цель или через определённый промежуток времени после выстрела,
нанося тяжёлые повреждения живым тканям. Они также полностью разрушаются при попадании
даже в относительно слабые предметы: брезент, фанера, ветви деревьев и т. п. Следует отметить,
что термин «разрывная пуля» на разговорном уровне достаточно часто применяется к любым
пулям, запрещённым при боевых действиях, и, помимо к истинно разрывным применяется также к
экспансивным и фрагментирующимся пулям. В англоязычной литературе также можно найти
примеры применения термина explosive (разрывная) к пассивно саморазрушающимся пулям, а не за
счёт взрывчатого вещества в пуле.

Нередко при тяжёлых ранениях в сильно повреждённых тканях челюстно-лицевой области


и прилежащих к ней областям удаётся обнаружить лишь мелкие металлические вкрапления
вкрапления, оставшиеся после разрывной пули. К категории саморазрушающихся пуль относятся
пули для разрушения легкобронированных укрытий живой силы. Кроме того весьма часто
наблюдались ранения обусловленные применением бронебойных пуль, содержащих в оболочке
металлический сердечник из закалённого стального сплава. При попадании в броню свинцовая
часть оболочки расплющивается и создаёт препятствие рекошетированию и закусыванию
сердечника, строго направляя последний в толщу брони. В живых же тканях такой пулевой снаряд
превращается в два поражающих агента - разорванную оболочку и сердечник, тем самым
осуществляя экспансивное повреждение.

На сегодня применение разрывных и бронебойных пуль против живой силы противника не


только находится под запретом, но и считается неоправданным, так как все задачи эффективно
решаются более дешёвыми в производстве пулевыми снарядами. Однако крупнокалиберные
разрывные пули для поражения противника за легкобронированными укрытиями до сих пор
создаются и выпускаются.

При проведении полевых испытаний и широком применении цельносвинцовых и


полуоболочечных цилиндросферических пуль в боевых действиях было высказано оценочное
мнение о том, что лучше быть раненным двумя оболочечными пулями, чем одной экспансивной
полуоболочечной или одной цельносвинцовой пулей.
Применение экспансивных пуль вызвало протесты со стороны международного сообщества как
«негуманное» и «нарушающее законы и обычаи войны», и вскоре — в 1899 году — раскрывающиеся
и деформирующиеся пули были запрещены к военному применению Первой Гаагской Мирной
конвенцией. Вторая Гаагская конвенция в 1907 году подтвердила запрет. Этот запрет до сих пор
неукоснительно выполняется всеми странами, во всяком случае в том, что касается официально
принятых на вооружение образцов боеприпасов. 

Вместе с тем, следует отметить, что оболочечные пули всё же имеют значительные
преимущества перед полуоболочечными экспансивными, в частности, их подача из магазина более
надёжна благодаря твёрдому носку, который не повреждается при хранении и досылании патрона, а
пробивная способность — выше. Кроме того, существует мнение, что в ходе военных действий
более рационально ранить солдата противника, а не убить, так как его эвакуация с поля боя и
последующее лечение отвлекают дополнительные силы, — здесь оболочечные пули, обладающие
искусственно сниженной убойностью, также обладают преимуществом.

Впоследствии, ввиду нечёткости формулировки в текстах Конвенций и дальнейшего прогресса


оружейного дела, данный запрет не раз становился предметом политических спекуляций.
Например, в своё время активно шло обсуждение на тему того, не следует ли приравнять к
экспансивным высокоскоростные малокалиберные пули американского патрона 5,56х45 мм к
винтовкеМ16, которые при попадании в цель фрагментировались и наносили ей тяжёлые
повреждения, отчасти схожие с таковыми при попадании пули «дум-дум».

Впрочем, вскоре аналогичные обвинения последовали уже в адрес нового советского патрона 5,45х39
мм после его применения в Афганской войне, хотя его пули и не фрагментируются в раневом канале, а лишь
«кувыркаются» благодаря малой устойчивости (впрочем, в определённой степени такое поведение
характерно вообще для любой продолговатой пули). Чётких критериев относительно соответствия нормам
Гаагской конвенции для таких боеприпасов не установлено до сих пор. Также большие вопросы вызывает
использование в военных целях дробовых ружей, так как снаряжаемые свинцовой дробью или картечью
патроны де-факто являются экспансивными боеприпасами.

В 1979 году на Международной конференции ООН по запрещению или ограничению


применения конкретных видов оружия, которые могут считаться наносящими чрезмерные
повреждения или имеющих неизбирательное действие, была принята резолюция, в которой
содержалась просьба к правительствам всех стран проявлять осторожность при разработке
систем малокалиберного оружия, а также — обращение к специалистам по раневой
баллистике с настоятельной рекомендацией о необходимости разработки стандартизованной
международной методики оценки и контроля баллистических параметров и повреждающего
эффекта высокоскоростных и малокалиберных пуль.

Неэкспансивные пули при попадании в цель практически не деформируются, так как


имеют прочную металлическую оболочку, закрывающую свинцовый или металлический
сердечник. Их выраженная проникающая способность рассчитана на нанесение повреждения
тканям на значительной глубине, где обычно располагаются жизненно важные органы. Вместе
с тем, иногда при попадании в плотный костный массив на большой скорости внутритканевая
кинетическая энергия пулевого снаряда содержащего сердечник многократно усиливается в
результате торможения и его оболочка может подвергнуться разрушению. В таком случае он
приобретает характер фрагментирующего пулевого снаряда. Объём повреждения тканей
может значительно увеличиться за счёт самостоятельного поражаещего действия
освободившегося от оболочки сердечника и фрагментов разорвавшейся оболочки.
Неэкспансивные оболочечные пули могут быть большого, среднего и мелкого калибра.
Остроконечная конусность способствует более глубокому проникновению пули и при
прицельном выстреле гарантирует достижение и повреждение глубоко расположенных
жизненно важных анатомических структур. Цилиндросферические (цилиндрооживальные)
неэкспансивные пули чаще применяются для личного короткоствольного стрелкового
нарезного оружия – пистолетов и револьверов, Крупные калибры таких пуль ( от 9 мм и выше )
обладают выраженным останавливающим противника действием за счёт массы и площади
соприкосновения с тканями. Пули более мелкого калибра также обладают высокой
способностью проникать в глубину тканей и рассчитаны на прицельное поражение жизненно
важных структур.

Фрагментирующиеся пули – пули с ослабленной рифленой или надрезанной оболочкой, либо со


слабым креплением к ней металлического или свинцового сердечника, позволяющие одной такой
пуле при попадании в живые ткани, особенно в костную ткань, превратиться как минимум в два
ранящих огнестрельных агента – металлический сердечник и раскрывшуюся металлическую
оболочку. Другими словами, поражающее поле действия одного пулевого снаряда заметно
увеличивается при попадании в живую цель, так как конструкция таких пуль позволяет им
распадаться на несколько разлетающихся ранящих осколков. Тем самым увеличивается площадь
поражения тканевых структур. Поэтому правомочно характеризовать действие таких пуль как
экспансивное.

Деформирующиеся пули – под эту категорию можно объединить как экспансивные и


фрагментирующиеся пули, так и неэкспансивные пули, имеющие прочную металлическую
оболочку. Последние, попадая в живую мишень на большой скорости при контакте с костной
тканью могут изгибаться под углом, менять свою остроконечную форму, либо их оболочка
частично расслаивается, что приводит к изменению внутритканевой баллистики пулевого снаряда и
уменьшает его проникающую способность, но усиливает её убойную силу.

Особенностью представленного клинического материала является то, что в нём


приводятся многочисленные примеры ранений, вызванных вышеперечисленными пулевыми
снарядами относящихся к категории запрещённых для применения в современных боевых
действиях.

I . КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛЕПЫХ ПУЛЕВЫХ


ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ С
НЕФРАГМЕНТИРОВАННЫМИ ПУЛЕВЫМИ СНАРЯДАМИ В РАНЕВОМ КАНАЛЕ

Для этого вида огнестрельного повреждения челюстно-лицевой области характерным


является наличие в тканях одного или нескольких пулевых снарядов, локализованных в тех или
иных анатомических тканевых структурах на различной глубине, приблизительную величину
которой можно определить путём зондирования слепых раневых каналов. К вспомогательным
данным относится изучение рентгенографий, выполненных в различных укладках, позволяющих
определить относительную зональную локализацию неповреждённого или слегка
деформированного пулевого снаряда того или иного калибра и, сопоставив их с данными
зондирования и ревизии тканей канала, составить представление о создании хирургического
доступа к инородному телу для его извлечения. В соответствии с разработанными положениями о
внутритканевой пулевой баллистики подобные огнестрельные ранения наносятся в подавляющем
большинстве цельнооболочечными или цельнолитыми твёрдосплавными безоболочечными
пулевыми снарядами в значительной мере потерявших свою начальную скорость при полёте в
воздухе и внедрившихся в плотные ткани «на излёте». Характерной чертой данного вида ранений
является низкая внутритканевая кинетическая энергия, что обусловливает малую или умеренную
степень повреждения костных структур в местах прохождения пулевого снаряда и отсутствие
отражённых и отдалённых костных повреждений лицевого скелета в соседних областях .
Указанная баллистическая особенность этого вида ранений чаще всего происходит из-за большого
расстоянием полёта пули до цели, либо рикошетированием её, либо при стрельбе ослабленными,
«испорченными патронами» с низкой мощностью порохового заряда. Цельность
неразорвавшегося в тканях пулевого снаряда обусловливает менее трудоёмкий процесс его
нахождения и создания оптимального хирургического доступа к месту его нахождения для
извлечения из тканей. Поэтому мероприятия по его удалению мы считали обязательным и они за
редким исключением приносили положительный результат. Трудности и степень
интраоперационного риска при удалении пули возрастают в тех случаях, когда последняя достигла
основания черепа и локализовалась под средней черепной ямкой , либо в превертебральной области
шеи. В таких случаях необходимо обеспечить участие в операции нейрохирурга. Вместе с тем,
нередко удавалось извлечь из тканей нефрагментированую пулю кровеостанавливающим зажимом
через просвет раневого канала.

В данную категорию раненых вошло 36 человек , что составило 12,5% из общего числа
раненных пулевым снарядом.

С клинической точки зрения в подавляющем большинстве эта группа раненых отнесена к


категории средней тяжести, так как разрушительное действие пулевого снаряда ограничивалось
локальным поражением тканей и анатомических структур челюстно-лицевой области а также
общим состоянием организма характеризующимся как состояние средней тяжести. Вместе с тем,
здесь же наблюдались единичные случаи характеризующиеся как тяжёлые и крайне тяжёлые с
точки зрения общего состояния раненого, так как ранящий пулевой снаряд непосредственно или
опосредственно повреждал структуры головного мозга, крупные сосуды и нервные стволы,
структуры спинного мозга в шейном отделе позвоночника. В одном случае наблюдался летальный
исход произошедший в результате проникающего ранения в среднюю черепную ямку и
повреждения головного мозга не совместимого с жизнью. Неповреждённая пуля среднего калибра,
пройдя через среднюю зону лица проникла в полость мозгового черепа и локализовалась в
структурах головного мозга в районе средней черепной ямки. Попытки нейрохирурга его извлечь
не принесли положительного результата. Раненый скончался в реанимационной палате на вторые
сутки после симультанной операции-первичной хирургической обработки раны челюстно-лицевой
области, проводенной совместно с нейрохирургом.

Ниже приведены фотоиллюстрации нескольких цельных неразорвавшихся пулевых снарядов


извлечённых из тканей челюстно-лицевой области и пограничных с ней областей во время
первичной хирургической обработки огнестрельных ран или раневых каналов. Для иллюстраций
отобраны наиболее часто встречающиеся образцы пуль нарезного стрелкового оружия
применённого в боевых действиях в Афганистане и Эфиопии. Среди них пули выпущенные из
полевых винтовок, автоматов, пулемётов и пистолетов различного образца и различного калибра.
Обращает на себя внимание отсутствие деформаций или разрывов оболочек у большинства пуль,
что свидетельствует об их низкой внутритканевой кинетической энергии при соприкосновении с
плотными тканями и отсутствии способности к фрагментированию. Вместе с тем, они нередко
проникали в очень глубокие мягкотканевые отделы лица и пограничные области, из которых их
извлечение было весьма затруднительным и рискованным. Ниже, в соответствующих разделах
работы, касающихся слепых пулевых огнестрельных ранений будут представлены рентгенограммы
и клинический материал подтверждающий эту особенность.
Рис. № 15. Образцы крупнокалиберных оболочечных пуль извлечённых из мягких тканей глубоких
отделов лица или граничащих с ним областей. Длина пуль достигает трёх сантиметров. Пули
нанесли повреждения челюстно-лицевой области средней тяжести. Извлечение пуль не
представляло особой сложности из-за их крупного размера и прошло без осложнений.

Рис. № 16. Фото неповреждённых разнокалиберных оболочечных и цельнолитых безоболочечных


пуль, извлечённых из мягких тканей лица и граничащих с ним областей.

В целом степень тяжести повреждения тканей и общего состояния раненых ,такими пулями
колебались от лёгкой до средней. Исключение составили отдельные случаи сочетанных ранений,
сопровождающихся проникновением пулевого снаряда в головной мозг, шейный отдел
позвоночника и органы шеи. Встречались не сложные повреждения костей в виде локальных
линейных, краевых и дырчатых переломов по ходу раневого канала. Реже наблюдались ранения с
крупно – и мелкооскольчатыми переломами челюстей. Размер представленных пулевых снарядов
по длине был от 3 – х см до 0,7- 1,0 см., по диаметру донца пули - от 1,0 см до 0,5 см. Для реальной
оценки размера пулевого снаряда последние расположены на масштабной сетке большой квадрат
которой равен одному сантиметру, малый квадрат – 0,25 см. Глубина залегания в тканях пулевого
снаряда и его размер во многом обусловливала разные по виду сложности его нахождения и
степени риска развития интраоперационных осложнений при операции по их удалению.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛЕПЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ


ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Выше было сказано: основоположник науки военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов при
оценке ранения в лицо рекомендовал различать их в зависимости от попадания огнестрельного
снаряда в переднюю или боковую поверхность лица, а также повреждён ли язык или нет, ибо их
клинические проявления имеют отличительные особенности в степени повреждения тканей
челюстно-лицевой области и в течение раневого процесса . Мы поставили задачу определить
применителен ли данный тезис к раненным современными пулевыми снарядами. В этой главе
представлен анализ группы раненых со слепыми пулевыми ранениями в фасную или профильную
поверхности челюстно-лицевой области. Ниже представлены иллюстративные материалы в виде
фотографий раненых в челюстно-лицевую область одним или двумя пулевыми снарядами и
доставленных в лечебное учреждение с поля боевых сражений.

Клинические проявления слепых пулевых ранений боковых и задне-боковых отделов


челюстно-лицевой области и шеи варьируют . Обращает на себя внимание разные размеры и
конфигурации входных отверстий слепых раневых каналов,в большинстве своём приблизительно
соответствующие размеру пули и её положению при внедрении в ткани. Для представленных
случаев характерно ранение винтовочными или автоматными пулями среднего калибра свыше 7
мм. Во всех случаях отсутствуют значительные повреждения мягких и костных тканей, часто
наблюдаемых при других видах пулевых ранении. По своему объёму они могут быть отнесены к
минимальным. Ранения представлены слепым раневым каналом диаметром 1- 2 см, уходящим в
глубокие массивы тканей лица и шеи, в концевом отделе которого расположен неповреждённый
пулевой снаряд. В подобных случаях в большинстве наблюдений инородные тела достигают
предпозвоночных пространств, откуда извлечение их представляет серьёзные трудности и высокий
риск. Поэтому иногда приходилось отказываться от их удаления или откладывать операцию на
определённый срок. Наши наблюдения показывают отсутствие осложнений при подобной лечебной
тактике, оставленное инородное тело ничем себя не проявляет и не вызывает у раненого
дискомфорта на протяжении нескольких лет. Более того, в отдалённом периоде могут создаться
благоприятные условия для удаления пули, в силу способности организма осуществлять миграцию
инородного металлического тела в поверхностные слои тела.

Некоторые клинические примеры одиночных слепых пулевых ранений профильного


попадания в челюстно-лицевую область:

Слепые пулевые ранения околоушно-жевательной и зачелюстной областей:


1. 2. 3.

4. 5. 6.

Рис.№ 17. Фотоиллюстрации раненых с одиночными слепыми пулевыми ранениями заднее-


боковых отделов челюстно-лицевой области. Входные отверстиями при профильном попадании
пуль расположены в границах околоушной слюнной железы, что в ряде случаев обусловливает
поражение ветвей лицевого нерва и образование стойкого пареза лицевого нерва. На фотографиях 1
и 2 размеры и конфигурация входных пулевых ранений свидетельствуют о том что пуля вошла в
живую ткань своей боковой поверхностью, т.е. с погасшей скоростью и потерянной устойчивостью
в воздушном полёте. На фотографии 3 входное пулевое отверстие округлой формы диаметром до 5
мм расположено в проекции жевательной мышцы. Очевидно, что пуля, вошедшая в ткани своим
кончиком не нанесла серьёзных повреждений, так как функция нижней челюсти сохранена в
полном объёме. Раненый сфотографирован при широко открытом рте. .Костные повреждения
можно было отнести к лёгкой степени тяжести и характеризовались в основном образованием
линейных переломов. На фотографии 4 входное отверстие щелевидной формы размером 1,0 х 0,2 см
расположено в левой околоушно-жевательной области перед мочкой уха. Узкий просвет раневого
канала имеет направление вниз, кзади и вовнутрь. Неповреждённая оболочечная пуля достигла
срединного бокового отдела шеи слева. На фотографиях 5 и 6 входные отверстия
цилиндроконических оболочечных пуль указывают на то, что они внедрились в ткани околоушно-
жевательной области своей боковой поверхностью, но не нанесли серьёзных повреждений
костным и мягким тканям. На снимке 6 инструментом показан ход, направление и глубина
раневого канала. Несмотря на критическое по отношению к основному стволу левого лицевого
нерва прохождение пули, симптомов его поражения не наблюдалось. Следует отметить, что во всех
представленных случаях раневой канал проходил в тканях, где расположены крупные ветви
лицевого нерва. Из представленных шести клинических наблюдений только в одном случае
наблюдалось повреждение средних ветвей лицевого нерва ( фотография 2). Как свидетельствует
общий вид раненых на фотографиях, их общее состояние в день поступления было
удовлетворительным. В большинстве случаев подобные ранения сопровождаются внедрением
неповреждённого пулевого снаряда в глубокие отделы челюстно-лицевой области и граничащих с
ней областей шеи . Нередко при рентгенологическом исследовании их обнаруживают в районе
основания черепа и превертебральной области шеи. При возникших показаниях для извлечения
инородных тел возникают серьёзные трудности в определении их локализации и создании
хирургического доступа . Сопряжённые с ними риски развития интраоперационных и
послеоперационных осложнений являются основанием относить подобные ранения к потенциально
тяжёлым. Наш опыт показывает, что оставление пулевых снарядов при подобных ранениях
является методом выбора и для выполнения таких операций нужны веские основания. В целом же
подобная категория госпитализированных относится к разряду легкораненых.

Несмотря на утвердившуюся точку зрения о том, что в силу своих анатомических и


морфологических особенностей стволы и крупные ветви лицевого нерва могут противостоять
разрушительному воздействию пулевого снаряда, осложнения в виде стойкого или транзиторного
пареза могут возникать как при слепых, так и сквозных ранениях нанесённых цельной
неповреждённой пулей. При этом чаще всего такое осложнение происходит со средними ветвями
лицевого нерва. Ниже приведены клинические наблюдения иллюстрирующие сказанное.
Рис.№ 18. Фотографии раненых с парезом средних ветвей лицевого нерва, образовавшегося при
одиночных слепых пулевых ранениях при профильном попадании цельнооболочечных
неповреждённых пулевых снарядов в проекции околоушной слюнной железы.

Здесь следует отметить, что в ряде случаев в процессе послераневого восстановления


явления пареза начинают постепенно уменьшаться вплоть до полного исчезновения. Вместе с тем,
иногда он продолжает существовать продолжительный период, приобретая характер стойкого
паралича мимической мускулатуры, с большим трудом поддающегося медикаментозному и
физиотерапевтическому лечению.

Таким образом, одним из осложнений пулевых ранений в боковую поверхность лица может
быть образование стойкого одностороннего паралича мимической мускулатуры средней зоны лица,
особенно тогда, когда пулевой снаряд пенетрирует в ткани в зоне расположения околоушной
слюнной железы.

Слепые пулевые ранения в скуловой области:

1. 2.
3. 4.

Рис. № 19. Серия фотоиллюстраций раненых со слепыми пулевыми ранениями в скуловую область.
Фотографии выполнены в день госпитализации. Общее состояние раненых было
удовлетворительным. На фото 1 входное отверстие слепого пулевого ранения имеет овальную
форму и расположено в проекции нижнего наружного угла левой глазницы, по своему размеру
соответствует размеру пистолетной пули, внедрившейся в ткани своей боковой поверхностью и
нанесшей незначительное повреждение скуло-орбитальному комплексу, сопровождающегося
умеренным отёком мягких тканей и кровоподтёком нижнего века. Функция глаза не была
нарушена. Лёгкой степени ранение в ЧЛО сочеталось со слепым пулевым мягкотканевым ранением
правой надключичной области не принёсшего значительного вреда здоровью раненого. На фото 2
входное отверстие цилиндроконической ружейной пули среднего калибра расположено по нижней
границе левой скуловой области и представлено в виде вертикальной щелевидной раны длиной до
1,5 см . Явных признаков повреждения костной ткани по ходу раневого канала не обнаруживалось.
Отмечалось небольшое ограничение объёма открывания полости рта. На фото 3 входное отверстие
пули расположено в передне-боковом отделе правой скуловой области и по свой форме и размеру
соответствует боковому периметру конусообразной ружейной пули среднего калибра. Отмечалось
нарушения прикуса и затруднённое открывание рта за счёт перелома нижней челюсти. В левой
щёчной и околонижнечелюстной области имелся отёк мягких тканей, являющийся косвенным
признаком повреждения кости нижней челюсти. На фото 4 входное отверстие пули расположено в
области нижнего наружного угла левой глазницы и представлено в виде раны по своему размеру и
форме соответствующее цилинрдрооживальной пистолетной пуле среднего калибра. О наличии
повреждений костных тканей по ходу раневого канала может свидетельствовать открывание рта в
не полном объёме.
1. 2. 3.

Рис. № 20. Серия фотоиллюстраций раненых со слепыми пулевыми ранениями в надскуловую и


скуловую области. Раненые госпитализированы в состоянии средней тяжести. На фото 1 входное
отверстие представлено в виде продольной щелевидной раны по размеру и форме
соответствующей внедрившейся своей боковой поверхностью в ткани правой височной области
цилиндроконической пули среднего калибра. Пулевой снаряд прошёл по направлению вниз и
вперёд через все ткани правой стороны лица и остановился в области нижней челюсти. По ходу
раневого канала выявляется повреждение костей правой глазницы и верхней челюсти . Глазное
яблоко дислоцировано вниз и вперёд, отмечается хемоз. Повреждение содержимого правой орбиты
имело обратимый характер. На фото 2 представлен интубированный раненый на операционном
столе со слепым пулевым ранением правой средней зоны лица, округлое небольшое входное
отверстие которого расположено в боковом отделе скуловой области. Форма и размер последнего
соответствует цилиндроконической пули, внедрившейся в ткани своим заострённым концом. По
ходу слепого раневого канала определяется повреждение скуловой кости и верхней челюсти.
Направление раневого канала – вниз, кпереди и медиально до дна полости рта, где на фото виден
выраженный отёк мягких тканей. На фото 3 входное отверстие слепого пулевого ранения в виде
овальной 1,5 сантиметровой раны расположено у нижнего угла левой скуловой кости. Направление
раневого канала – косо вверх и медиально до правой скуловой области, где определяется
выраженный отёк мягких тканей. При осмотре полости рта обнаружен дырчатый дефект твёрдого
нёба( видимый на снимке раненого). Представленные три случая слепых ранений были вызваны
пулевыми снарядами полнооболочечного нефрагментирующего типа. В концевом отделе раневого
канала находилась неповреждённая или слегка деформированная пуля.

Слепые пулевые ранения задне-боковых отделов шеи:


Рис. № 21. Фотоиллюстрации раненых со слепыми пулевыми ранениями, входные отверстия
которых находятся в зоне верхнего прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Раненые доставлены в удовлетворительном состоянии. На фотографии слева входное отверстие
представлено в виде щелевидной ранки длиной до 1,0 см, расположенное в правой выйной области
затылочного бугра. Раневой канал проходил по направлению вверх и достигал среднего отдела
затылочной области. При зондировании раневого канала костных повреждений шейного
позвоночника и затылочной кости обнаружено не было. По ходу раневого канала образовалась
обширная подкожная гематома затылочной области хорошо видимая на фотографии раненого.
Плотный мышечно-связочный массив тканей выйно- затылочной области препятствовал глубокому
проникновению пулевого снаряда. Пуля была легко удалена через небольшой разрез кожи в
верхнем отделе гематомы. На фотографии справа входное отверстие слепого пулевого ранения
цилиндроконической формы расположено по боковой поверхности средней трети правой грудино-
ключично-сосцевидной мышцы . По своему размеру и форме входное отверстие соответствует
цилиндроконической пуле внедрившейся в ткани своей боковой поверхностью вертикально, т.е. в
период потери скорости и устойчивости её в воздушном полёте, либо от рикошета . Несмотря на
это, в рыхлых тканях бокового отдела шеи и дна полости рта последняя проделала значительный
путь , пройдя весь боковой отдел шеи, всю подчелюстную область и достигла левого передне-
бокового отдела подбородка. По ходу раневого канала образовалась обширная подкожная гематома.
Вместе с тем, костные повреждения были сравнительно небольшими и выражались в виде
линейного крупнооскольчатого перелома тела нижней челюсти. Представленные два примера
иллюстрируют возможности прохождения на различную глубину и различную степень
повреждения тканей цельнооболочечной нефрагментирующей пулей в зависимости от вида и
консистенции тканей челюстно-лицевой области.
1. 2.

Рис. № 22. Фотоиллюстрации раненых со слепыми пулевыми ранениями в шейно-затылочной


области. Особенностью этих случаев являются с трудом находимые , скрытые волосяным покровом
незначительные по величине входные пулевые отверстия. На фотографии 1 едва различимое
входное пулевое отверстие расположено на границе выйной и затылочной области.
Цельнооболочечная цилиндроконическая малокалиберная пуля вошла в ткани носковой частью, (со
значительно погасшей скоростью), и достигла подпобородочного отдела не вызвав особых
разрушений костных и мягких тканей по ходу раневого канала. Здесь, в глубине тканей удалось
пропальпировать плотное цилиндроконическое инородное тело. Удаление последнего, без каких-
либо трудностей, было проведено через двухсантиметровый разрез кожи по верхней шейной
складке кровеостанавливающим зажимом наощупь. На фотографии 2 щелевидное входное пулевое
отверстие размером 1,0 х 0,3 см расположено в проекции прикрепления затылочных мышц.
Цельнооболочечная цилиндроконическая пуля вошла в ткани под углом и пройдя по боковой
поверхности шеи достигла правой массетериальной области, не вызвав серьёзных костно-
мягкотканевых повреждений.

Слепые профильные пулевые ранения нижней зоны лица со входными отверстиями в


околонижнечелюстной области.
1. 2.

3. 4.

Рис. № 23. Фотографии раненых со слепыми пулевыми ранениями нижней зоны лица при
боковом попадании пулевого снаряда (профильные ранения). Доставлены в госпиталь в
удовлетворительном состоянии. На фотографии 1 входное отверстие пули располагается в
нижнечелюстной зоне слева в проекции второго премоляра и представлено в виде слабо заметной
щелевидной ранки размером 0,8 на 0,3 см. Цилиндроконическая оболочечная пуля прошла через
мягкие ткани дна полости рта, образовав в них гематому, и линейный перелом тела нижней
челюсти без выраженного смещения отломков, и достигла левого зачелюстного пространства.
Аналогичное слепое пулевое ранение представлено на фото 2 с несколько большим по длине
входным щелевидным отверстием цилиндроконической оболочечной неповреждённой пули,
расположенным по нижнему краю нижней челюсти справа в проекции второго моляра.
Результатом ранения явилось незначительное повреждение мягких тканей дна полости рта и
образование крупнооскольчатого перелома нижней челюсти в переднем отделе со смещением
отломков. На фотографии отломки сопоставлены и иммобилизованы стандартной назубной
проволочной шиной с зацепными петлями. Пулевой снаряд извлечён из глубоких отделов дна
полости рта через внутриротовой хирургический доступ. На фотографиях 3 и 4 входные пулевые
отверстия имеют круглую форму и по своему размеру соответствуют пистолетной
цилиндрооживальной оболочечной пули калибра 9 мм. На фотографии 3 входное отверстие
расположено в нижнем отделе правой щеки. В него пролабируют ткани корпуса Биша. На
фотографии 4 представлен военнослужащий с врождённой полной односторонней расщелиной
верхней губы. Входное пулевое отверстие представлено в виде дырчатого сквозного дефекта
мягких тканей правой щеки. Пулевые снаряды у обоих раненых локализовались в глубоких
отделах мягких тканей переднего отдела шеи. Ранения характеризовались образованием линейных
крупнооскольчатых переломов тела нижней челюсти без значительного смещения отломков на
стороне расположения входного пулевого отверстия. Таким образом, описанные примеры слепых
пулевых ранений нижней зоны лица с профильным попаданием пулевого снаряда по объёму
повреждения костных и мягких тканей можно отнести к категории лёгкой степени, не
оставляющих серьёзных послераневых последствий и протекающих без осложнений при
удовлетворительном состоянии раненого. В группе раненых со слепыми пулевыми ранениями ЧЛО
благоприятные исходы, характеризующихся отсутствием местных и общих последствий ранения
относятся к наиболее часто встречающимся , при условии, что ранение было нанесено
цельнооболочечными пулями, не способными к фрагментации и внедрившихся в живые ткани с
угасающей скоростью и ослабленной кинетической энергией.

Некоторые клинические примеры слепых пулевых ранений с попаданием пули в переднюю


поверхность лица ( анфасное попадание ):

Следует отметить, что в этой категории раненых случаи более серьёзного повреждения тканей
челюстно-лицевой области и отягощения общего состояния раненого встречаются значительно
чаще, чем при ранениях профильного попадания.

1. 2.
Рис. № 24. Фотоиллюстрации раненых со слепыми пулевыми ранениями верхней и средней зон
лица свидетельствуют о нахождении их в шоковом состоянии во время госпитализации . На
фотографии 1 округлое, диаметром до 0,5 см , входное пулевое отверстие расположено в левой
надбровной области. Вокруг него округлая зона ожога и порохового нагара, что свидетельствует о
выстреле с небольшого расстояния. Раневой канал проходит в полость левой глазницы .Отмечается
экзофтальм и мелкооскольчатый перелом костей левой орбиты. Глазные оболочки не повреждены,
целостность полости глазного яблока не нарушена. Имелось транзиторное нарушение
глазодвигательной и зрительной функций, диплопия. В ближайшем послераневом периоде
отсутствовали абсолютные показания для активного хирургического вмешательства на орбите.
Рентгенологически определялось оскольчатое повреждение верхней, левой боковой и нижней
стенок орбиты. Инородное тело ( недеформированная малокалиберная цилиндрооживальная пуля)
находилось. в левой подвисочной ямке. На вторые сутки после ранения, при стабилизации общего
состояния и ликвидации последствий перенесенного шока, была выполнена хирургическая
операция – ревизия огнестрельной раны - произведена репозиция повреждённых стенок орбиты
доступом через левый в с фиксацией тампонадой йодоформенной турундой верхнечелюстного
синуса с целью устранения диплопии и экзофтальма. В подвисочной ямке наощупь было
обнаружено инородной тело, которое извлечено из задне – верхнего отдела подвисочного
пространства. На фотографии 2 входное пулевое отверстие слепого ранения расположено на
верхней губе у нижнего отдела левой носогубной складки. По своей форме и размеру оно
соответствует периметру цилиндроконической пули среднего калибра. Раневой канал проникал в
верхнечелюстную зону, где сформировались оскольчатые переломы и сообщения с
верхнечелюстными синусами и носовой полостью. Во время первичной хирургической обработки
была произведена санация левого верхнечелюстного синуса, удалена неповреждённая оболочечная
пуля, устранены сформировавшиеся сообщения полости рта с вехнечелюстным синусом и полостью
носа. Клинический исход описанных случаев был благоприятным.

1. 2. 3.

Рис. № 25. Фотоиллюстрации раненых госпитализированных в состоянии средней тяжести со


слепыми пулевыми ранениями средней зоны лица с попаданием огнестрельного снаряда в
переднюю поверхность лица, Ранения характеризуются повреждением костного остова и
формированием дефектов костной ткани верхнечелюстного комплекса. На фотографии 1
цилиндроконический оболочечный пулевой снаряд сформировал входное отверстие с зияющими
раневыми краями по размеру и форме соответствующего боковому периметру крупнокалиберной
пули. Пуля образовала обширное проникающее в полость рта, правый верхнечелюстной синус и
полость носа ранение, с формированием объёмного сквозного дефекта твёрдого нёба, с
обнажением полостей верхнечелюстного синуса, носа и решётчатых пазух. Фотография 2
иллюстрирует слепое ранение, характеризующееся разрушением левого верхнечелюстного синуса
с зияющим обширным входным отверстием прободающим верхнечелюстную пазуху. Форма,
размер и состояние раневых краёв указывает на то, что вхождение пулевого снаряда в живую ткань
произошло под углом, а характер повреждения соответствует действию оболочечной,
нефрагментированной среднекалиберной пули, внедрившейся с угасающей скоростью и
кинетической энергией, но всё ещё способных наносить серьёзные локальные разрушения плотных
и мягких тканей и обеспечивать продвижение снаряда на достаточную глубину. На фотографии 3
представлена картина серьёзного комплексного разрушения мягких и костных тканей тела и
альвеолярного отростка верхней челюсти с образованием истинных дефектов, образовавшихся в
результате слепого пулевого ранения средней зоны лица. Входное отверстие пули расположено по
горизонтальной плоскости в правой подскуловой области у начального отдела носо-губной складки
и представляет собой овальной формы рану по своей форме и размеру соответствующей боковому
периметру крупнокалиберной цилиндроконической оболочечной пули. Ранение относится к
категории проникающих в носовую, ротовую полости и верхнечелюстную пазуху, которые
вскрыты и сообщаются между собой. Пулевой снаряд прошёл от правой половины средней зоны
лица в левую в направлении вниз и вовнутрь и остановился в тканях, окружающих левую ветвь
нижней челюсти. Во всех представленных случаях проводилась первичная реконструктивная,
исчерпывающая, сберегающая ткани хирургическая обработка огнестрельной раны с удалением
пулевого снаряда . Исход комплексного лечения был благоприятным без ивалидизирующих
последствий перенесенного ранения.

Слепые пулевые ранения средней зоны лица при попадании пули в переднюю её поверхность
часто приводят к той или иной степени повреждения скуло-орбитального комплекса. В
подавляющем большинстве эти повреждения относятся к закрытым и устраняются обычными
стандартными методами репозиции скуловой кости и дуги. Вмешательства в орбитальной области
по устранению диплопии, эно- и экзофтальма обычно относились к редкими при таких ранениях и,
в большинстве своём, проводились через вскрытый в результате ранения или неповреждённый
верхнечелюстной синус. К трудно устранимым последствиям таких ранений следует отнести
повреждение средних ветвей лицевого нерва, вызвавшим стойкий длительно существующий
паралич мимических мышц средней зоны лица. Вместе с тем, наблюдались случаи постепенного
восстановления их деятельности в отдалённом послераневом периоде.
1. 2. 3.

Рис. № 26. Фотоиллюстрации раненых со слепыми пулевыми ранениями средней зоны лица с
внедрением пулевого снаряда в переднюю поверхность. На фотографиях 1 и 2 раненые,
поступившие на вторые сутки после ранения в удовлетворительном состоянии. Пулевые отверстия
округлой формы около 5 мм в диаметре расположены в скуловой области слева. Ранения
характеризовались закрытым повреждением скуло-орбитального комплекса по типу линейных
оскольчатых переломов с умеренным смещением отломков и внедрением пулевого снаряда в
глубокие отделы зачелюстной области. На фотографии 1 у раненого имеются признаки смещения
левого глазного яблока вверх и кнаружи, что обусловливает диплопию. Смещение произошло за
счёт оскольчатого перелома левого скуло-орбитального комплекса Ранения сопровождаются в
первом случае выраженной подкожной гематомой нижнего отдела глазницы, во втором-
выраженным отёком мягких тканей подглазничной области, левой щеки, околоушной,
околонижнечелюстной и подчелюстной областей и признаками нарастающего гнойного
воспаления мягких тканей. На фотографии 3 представлен раненый со значительным повреждением
правого скуло-орбитального комплекса, сопровождающегося значительным смещением и
частичным дефектом костной ткани правой скуловой кости и орбиты и постогнестрельной
контрактурой нижней челюсти. Межзубной промежуток при максимальном открывании рта был
менее одного сантиметра. Раненый поступил на лечение спустя 9 дней после получения слепого
пулевого ранения. Задержка в госпитализации была связана с трудностями эвакуации.
Повреждение правого скуло-орбитального комплекса сопровождалось выраженной дислокацией
правого глазного яблока вверх и вовнутрь, диплопией и значительным снижением остроты зрения,
сужением орбитальной полости, выворотом нижнего века, серьёзным косметическим недостатком
за счёт комплексной костно-мягкотканевой деформации. Во всех трёх представленных случаях
проведена ревизия области повреждения внутриротовым разрезом слизистой оболочки по
верхнему вестибулярному своду, скелетированиием верхней челюсти, гайморотомией, репозицией
сместившихся костных отломков орбит и скуловой кости, поиском и удалением внедрившихся
пулевых снарядов, фиксацией репонированных костных отломков скуло –орбитального комплекса с
помощью тампонады йодоформенной турундой. Послеоперационный период прошёл без
осложнений, раненые выписаны для дальнейшего прохождения воинской службы.
1. 2. 3.

Рис. № 27. Фотоиллюстрации раненых со слепыми пулевыми ранениями средней зоны лица с
внедрением пулевого снаряда в корень носа. Раненые доставлены в первые сутки после получения
ранениия в удовлетворительном состоянии. На фотографии 1 округлое пулевое отверстие диаметром
3- 4 мм расположено справа у корня носа. Раневой канал имеет направление косо вниз и во внутрь,
проходя в левую скуловую область. За счёт оскольчатого перелома левой скуловой кости и стенок
орбиты наблюдается сужение глазной щели и уменьшение объёма орбитальной полости .
Повреждение сопровождается смещением левого глазного яблока кзади и вверх, диплопия . Похожее
ранение представлено на фотографии 2. Входное отверстие слепого пулевого ранения диаметром 3-4
мм расположено в центре корня носа. Раневой канал имеет направление косо вниз и кзади, проходит
в левую скуловую область. За счёт оскольчатого перелома скуловой кости и стенок орбиты
наблюдается сужение глазной щели и уменьшение объёма орбитальной полости, смещение глазного
яблока вверх и влево, диплопия. Неповреждённые оболочечные пули в обоих случаях обнаружены в
пределах левых верхнечелюстных синусов. Обращает на себя внимание умеренно выраженные
подкожные гематомы век, кровоизлияния в склеру глазных яблок, хемоз коньюктивы левого глаза и
деформация контуров левой скуловой области. Хирургический доступ для репозиции
повреждённых костей и извлечения пуль был выполнен через внутриротовой верхнечелюстной
разрез по переходной складке и вскрытый верхнечелюстной синус. Репонированы в правильное
положение сместившиеся костные осколки глазниц и скуловая кость, за счёт чего восстановлен
объём орбитальных полостей Устранены посттравматические деформации скуло-орбитального
комплекса, глазные яблоки за счёт этого приняли правильное положение и исчезла диплопия,
удалены инородные тела. Для иллюстрации благополучного исхода лечения представлено фото
раненого через десять дней после первичной реконструктивной хирургической обработки
огнестрельного ранения ( фотография 3 ). Описанные случаи являются часто встречающимся
примером слепых пулевых ранений с попаданием пулевого снаряда в переднюю поверхность лица
относящихся к категории лёгкой степени и не оставляющих каких-либо существенных последствий
перенесенного огнестрельного ранения. Функция повреждённых глазных яблок обычно в таких
случаях восстанавливалась довольно быстро.

Ниже приведено клиническое наблюдение одного из нередко встречающегося осложнения


образовавшегося после слепого пулевого ранения передней поверхности средней зоны лица.
Рис. № 28. Фотоиллюстрация раненого со слепым пулевым ранением в области правой щеки.
Входное округлое отверстие оболочечной нефрагментирующей пули диаметром 4мм
свидетельствует о том, что пуля при попадании не потеряла своей устойчивости в воздушном
полёте и вошла в ткани своей носковой частью. Просвет раневого канала теряется в мягких тканях
зачелюстной области. Рентгенологически и клинически выявлен оскольчатый перелом правой
скуловой кости и стенок верхнечелюстного синуса с небольшим смещением отломков. .
Недеформированный пулевой снаряд достиг правой зачелюстной области. Ранение относится к
категории лёгких, но сопровождающихся локальным осложнением в виде пареза средних ветвей
правого лицевого нерва. На фотографиях выполненных в день поступления и спустя две недели
после ранения представлена картина стойкого паралича мимической мускулатуры правой половины
лица. Нами отмечено, что подобные осложнения в виде пареза ветвей лицевого нерва значительно
чаще отмечаются при ранениях, где пулевой снаряд попадает в переднюю или передне-боковую
поверхность лица. Заметно реже они обнаруживаются у раненных пулей в боковую поверхность
лица.

В категорию слепых пулевых ранений лёгкой степени нередко относятся ранения при
анфасном попадании пулевого снаряда в приротовую область. В основном это касается ранений
нанесённых цельнооболочечными пулями не способными к фрагментации при попадании в
плотные ткани. При этом пулевой снаряд может иметь высокую скорость полёта и проходить по
тканям на значительную глубину не особенно отклоняясь от заданной траектории полёта. При
таких ранениях происходит минимальное повреждение мягких и костных тканей, но окончательное
его расположение часто является трудно доступным для извлечения. Естественно такие ранения
могут таить в себе потенциальную угрозу повреждения жизненно важных анатомических
образований, таких как головной и спинной мозг. В таких случаях ранения могут относится к
категории тяжёлых или крайне тяжёлых, чреватых летальным исходом в любой из послераневых
периодов. По нашим наблюдениям такая категория ранений оболочечными и
нефрагментирующими пулями относится к категории малочисленных. Кроме того, подобный
пулевой снаряд практически не вызывает повреждений крупных артериальных и венозных стволов
челюстно-лицевой области и не вызывает опасного кровотечения. Фактически он как-бы
«прошивает» ткани не нанося им серъёзного ущерба, а крупные, средние и мелкие стволовые
сосудистые и нервные образования в силу их мобильности не попадают под прямое разрушающее
воздействие, отклоняясь от него. Их плотная и ригидная анатомическая структура обеспечивает
стойкость к разрыву внутритканевой кинетической энергией такого пулевого снаряда. Подобные
явления наблюдаются и при других видах попаданий пули в живые ткани, а также при сквозных
пулевых ранениях таким пулевым снарядом. Неоднородность тканей челюстно-лицевой области
обеспечивает быстрое угасание скорости и кинетической энергии пулевого снаряда и ,
соответственно, снижение его повреждающего действие. Вместе с тем, мы наблюдали большое
число случаев, при которых пули цельнооболочечного типа, не способные к фрагментации и
экспансии, сохраняли достаточную скорость, способствующую глубокому но безопасному
внедрению на значительное расстояние от входного отверстия или формировать сквозное ранение,
характеризующегося формированием сквозного раневого канала с постепенным небольшим
увеличением просвета по ходу к выходному отверстию. Что касается многочисленных случаев
сквозных пулевых ранений , характеризующихся тяжёлыми разрушениями и уничтожением
анатомических структур с образованием обширных ран челюстно-лицевой области в зоне выхода
ранящего снаряда, то причиной их возникновения является действие пуль другого формата,
применение которых в большинстве своём запрещено Международной Конвенцией ООН по
вооружению.

Локальные военные конфликты в большинстве своём носящие характер партизанской


войны, к каковым относится описываемый нами период в Афганистане и Эфиопии, не подвергался
в основном контролю со стороны соответствующих организаций, следящих за соблюдением
установленных правил ведения боевых сражений. В частности никому не было дела до того, какими
пулевыми боеприпасами пользуются противоборствующие стороны. Наш клинический материал с
этой точки зрения является очень ценным в плане изучения разнообразия клинических проявлений
ранений в зависимости от вида и технических особенностей применённого стрелкового вооружения
и пулевых боеприпасов к нему.

При прямом попадании нефрагментирующих и неэкспансивных пуль в приротовую область


повреждения отличались друг от друга, но в большинстве случаев по объёму повреждений
костных и мягких тканей степень их тяжести укладывалась в рамки лёгкой или приближающейся к
средней. Повреждения возникали в основном по ходу раневого канала, отражённые повреждения
вдали от просвета раневого канала наблюдались редко. Вместе с тем, протяжённость просвета
слепого раневого канала в челюстно-лицевой области и прилегающих соседних областях в
подавляющем большинстве при таких ранениях была значительной. Неповреждённая или слегка
деформированная пуля могла достигать весьма отдалённых областей, находящихся за пределами
челюстно-лицевой области и шеи. Возникали значительные проблемы по возможности её
извлечения. Ниже приведены фотоиллюстрации раненых со слепыми пулевыми ранениями при
анфасном попадании пулевого снаряда в приротовую область. Для них характерным является
локальное умеренное повреждение тканей лишь по ходу пулевого раневого канала.
1. 2. 3.

4. 5. 6.

Рис. № 29. Фотоиллюстрации раненых со слепыми пулевыми ранениями приротовой области.


На фотографии 1 входное отверстие, расположенное в центре верхней губы, занимает всю её
поперечную длину и по своей форме и размеру соответствует боковой поверхности
цилиндроконической пули. Мягкие ткани рассечены насквозь. На верхней челюсти пуля выбила
левый центральный резец и повредила альвеолярный отросток и часть твёрдого нёба, т.е. нанесла
локальное повреждение, ограниченное размером раневого канала. Отрицательные последствия
ранения незначительные и легко устранимы. На фотографии 2 повреждения мягких и костных
тканей более объёмное. Входное отверстие пули расположено в центральном отделе верхней губы
по границе красной каймы и по своему размеру и форме соответствует оболочечной
цилиндроконической пули, вошедшей в ткани своей носковой частью. Раневой канал представлен
открытой раной, сообщающейся с полостью рта и полостью носа и расположенной в продольном
направлении на альвеолярном отростке, твёрдом и мягком нёбе. Ранение по объёму разрушений
относится к категории средней тяжести с разрушением костного остова нёба, носовых костей и
оставляющей заметные отягощающие последствия в виде локального костного и мягкотканевого
дефекта. При первичной хирургической обработке раны была проведена реконструктивная
пластическая операция в максимальном объёме по типу устранения врождённой сквозной
расщелины нёба. На фотографии 3 представлена картина разрушения переднего отдела нижней
челюсти по типу оскольчатого перелома, образовавшегося при слепом пулевом ранении.
Оболочечная цилиндроконическая пуля вошла в кожу передней части подбородка, образовала
открытую округлую рану на альвеолярном отростке нижней челюсти между боковым резцом и
клыком. Размер раны соответствует размеру пули среднего калибра, вошедшей в нижнюю челюсть
своей носковой частью. Далее, пулевой снаряд прошёл по тканям дна полости рта и достиг тканей
зачелюстной области. Лечение огнестрельного перелома проводилось консервативным способом
путём репозиции костных отломков и бимаксилярного шинирования проволочными назубными
шинами с межчелюстной эластичной тягой. Ранение отнесено к категории лёгкой степени тяжести,
не оставляющее отягощающих последствий. На фотографии 4 представлен раненый на раннем
этапе консервативного лечения. Входное отверстие слепого пулевого ранения в виде продольной
конусовидной раны расположено на коже побородка несколько ниже левого угла рта.
Цилиндроконическая оболочечная неповреждённая пуля достигла мягких тканей правого бокового
отдела шеи, пройдя по мягким тканям дна полости рта в косом направлении. Отломки оскольчатого
перелома передне-бокового отдела тела нижней челюсти слева репонированы и иммобилизованы
проволочными шинами с зацепными петлями и межчелюстной эластичной тягой. Ранение отнесено
к категории лёгкой степени тяжести, не вызвавшего отягощающих последствий. На фотографии 5
представлен раненый со слепым пулевым ранением нижнего отдела лица справа. Входное
отверстие крупнокалиберной пули в виде зияющей конусовидной раны расположено в боковом
отделе подбородка справа и по своей форме и размеру соответствует форме и размеру
конусовидной оболочечной пули крупного калибра. Раневой канал имел направление вверх и кзади
через щёчную, околоушно-жевательную и зачелюстную области. Пуля остановилась в тканях за
задним правым бугром верхней челюсти. Ранение сопровождалось линейным переломом нижней
челюсти в области премоляров без смещения отломков. Ранение отнесено к категории средней
тяжести, так как последствием его явилось образование пареза средних и нижних ветвей лицевого
нерва. По своему характеру это осложнение относилось к транзиторным. Спустя две недели
явления пареза стали уменьшаться, а функция мимических мышц стала постепенно
восстанавливаться. На фотографии 6 представлен раненый с редко встречающимися пулевыми
повреждениями, относящихся к категории лёгкой степени тяжести. Раненый получил двойное
пулевое ранение анфасного попадания в нижнюю зону лица из пистолета. Входные пулевые
отверстия размером в несколько миллиметров расположены в правой и левой частях
подбородочного отдела нижней челюсти. Зондирование раневых каналов было затруднено, так как
кончик зонда упирался в кость нижней челюсти. Вместе с тем, зондирование не давало ощущения о
повреждении костной ткани. Костная ткань была гладкой, без каких-либо шероховатостей и
неровностей. Рентгенологически было определено наличие неполных трещин кости в проекции
входных пулевых отверстий. Тени неповреждённых оболочечных цилиндросферических
пистолетных пуль на рентгенограммах были обнаружены в мягких тканях нижних боковых отделах
шеи. При соприкосновении с костью нижней челюсти пули изменили направление и пройдя по
мягким тканям дна полости рта в направлении вниз и во внутрь достигли нижних отделов шеи, не
вызвав повреждений жизненно важных структурных образований лица и шеи.

В целом вышеперечисленные примеры слепых пулевых ранений ЧЛО в большинстве


случаев не сопровождаются серьёзными повреждениями костных и мягкотканевых анатомических
структур и свидетельствуют о преобладании раненых, относящихся к категории лёгкой или
средней степеням тяжести с благоприятным исходом после лечения. Ряд кратко описанных выше
наблюдений, характеризующих слепые пулевые ранения стандартными оболочечными
неповреждёнными пулевыми снарядами, будут описаны более подробно. В общей массе раненных
пулевыми снарядами в челюстно-лицевую область такие раненые представляют достаточно
весомую часть, достигающую 5-10 % уровень. Поэтому мы считаем, что углублённое понимание их
сущности с практической точки зрения является важным.

Рис . № 30. Иллюстрация клинического наблюдения раненого С. , доставленного в первые сутки


после получения слепого пулевого ранения средней зоны лица в тяжёлом состоянии. На
фотографии раненого в переднем отделе левой щеки расположено входное отверстие слепого
ранения , как по форме так и по размеру соответствующего периметру неповреждённой пули,
которая вошла в ткани своей боковой поверхностью (плашмя). Рана входного отверстия зияет, края
её изрытые, не ровные. Отмечаются мелкие участки некроза кожных краёв. При зондировании
раневого канала зонд проходит в направлении кзади и слегка вниз, достигая задних отделов
крылочелюстного пространства. В полости рта имелись разрывы тканей верхнечелюстного свода и
ретромолярной области слева. В носовых ходах и под верхней губой имелись сгустки крови –
признаки состоявшегося носового и внутриротового кровотечения. На фотографии слева хабитус
раненого свидетельствует о том, что он на момент предварительного обследования находится в
шоковом состоянии.

На рентгенограммах в прямой, аксиальной, прицельной и боковой проекциях


неповреждённая цилиндроконическая пуля локализована в превертебральном пространстве слева.
По данным рентгенологического исследования неповреждённая цилиндроконическая пуля
предположително распологается в крылонёбно-окологлоточном пространстве, поэтому поиск
инородного тела сопряжён с возможным повреждения крупных сосудов и нервных стволов. На
прямой и аксиальной рентгенограммах видна линия неполного перелома в области шейки левого
суставного отростка без смещения отломков и нарушения прикуса , а также оскольчатый перелом
стенок левого верхнечелюстного синуса , тела верхней челюсти слева и левой скуловой кости без
смещения костных осколков. В целом, данный случай слепого огнестрельного пулевого ранения
характеризуется небольшим объёмом повреждений костей лицевого скелета, не требующих особых
способов лечения. Последний в нижнем ряду рентгенологический снимок выполнен во время
операции по извлечению инородного тела. Инородное тело – цельная неповреждённая пуля была
извлечена из крылочелюстного пространства через созданный внутриротовой доступ. В указанное
пространство кровеостанавливающий зажим введён через разрез слизистой оболочки по левому
верхнечелюстному вестибулярному своду и по переднему краю левой ветви нижней челюсти. Пуля
в начальном этапе операции осторожно извлекалась по принципу « на ощупь». Заключительный
этап удаления происходил под визуальным контролем. Во время удаления никаких осложнений
не произошло. Внутриротовая рана и входное отверстие слепого раневого канала , после
антисептической обработки, ушиты наглухо. По профилактическим показаниям на срок две
недели создан покой для нижней челюсти с помощью бимаксилярного шинирования стандартными
проволочными шинами и межчелюстной эластичной тяги. Инородное тело представлено на
фотографии. Заживление ран произошло первичным натяжением. Раненый выписан в строй без
отягощающих последствий перенесенного ранения.

Рис. № 31. Фотография цилиндроконической неповреждённой пули


среднего калибра, извлечённой из верхнего отдела левого крыло-челюстного пространства.

Рис. № 32. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Х. с огнестрельным слепым пулевым


ранением средней зоны лица слева. Доставлен с места сражения на вторые сутки после ранения
полученного из автоматического стрелкового оружия пулей среднего калибра. В приёмном
отделении госпиталя состояние раненого расценено как удовлетворительное. В левой околоушно-
жевательной области имелась рана входного пулевого отверстия продолговатой формы, размером
1,5 на 0,7 см, с зияющими краями. Следует отметить отсутствие термически обожженного ободка
раневых краёв, что по правилам судебно-медицинской экспертизы является одним из
отличительных признаков, характерным для пулевого ранения, отличающим его от проникающего
ранения режущего или колющего холодного оружия. По нашим данным такие случаи встречаются
нередко. Это может быть дополнительным признаком того, что выстрел был произведен с
неблизкого расстояния и пуля вошла в ткани со сниженной скоростью, на излёте, либо ранение
было нанесено рекошетирующей пулей. По своей форме входное отверстие боковой профиль
пулевого снаряда. При инструментальной ревизии слепого огнестрельного ранения раневой канал
проходит в горизонтальном направлении вглубь тканей и достигает крылонёбного пространства.
Концевой отдел введённого в канал кровеостанавливающего зажима упирается в металлическое
инородное тело. Раневой канал по своему диаметру достаточно широкий, процедура его
зондирования выполнялась без особых затруднений. Судя по небольшому объёму мягкотканевого
и костного повреждения пуля вошла с погасшей в полёте скоростью («на излёте» ) и с ослабленной
кинетической энергией. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях показана локализация
неповреждённой пули в труднодоступном и потенциально опасном для хирургического вмешательства
отделе головы. Такие инородные тела, попавшие в голову на излёте, зачастую оказываются вклинёнными в
костные структуры основания черепа и при создании к ним доступа встаёт задача устранения хирургическим
способом препятствий в виде костных структур. Извлечение таких ранящих снарядов связано с большими
трудностями и высоким риском повреждения крупных сосудов, нервных стволов и сплетений , а порой и
структур головного мозга. В таких случаях, как показывает опыт, лучше отказаться от удаления пули, если
предпринятые попытки нахождения инородного тела не приносят результата, так как по своей сути они
относятся к категории усугубляющих тяжесть огнестрельного ранения, и могут привести к непоправимым
последствиям. Рентгенограммы в различных проекциях являются вспомогательным средством для
ориентировочного определения зоны расположения металлического инородного тела и выбора
рационального пути для направления хирургических инструментов к нему. В ряде случаев удаётся вслепую,
по ходу созданного хирургического доступа, нащупать инструментом пулевой или осколок БВД в толще
тканей и захватить его зажимом . Далее, проявляя максимум осторожности, без лишних и резких движений,
редресировать вклинённую в костную ткань пулю или осколок БВД и извлечь его. Извлечение последнего
обычно значительно труднее и чревато более серьёзным риском возникновения локальных осложнений в
силу того, что зачастую осколки имеют неправильную форму и острые края. Завершающий этап операции
по удалению инородного тела вслепую, является самым ответственным и зачастую не предсказуемым по
риску внезапного возникновения тяжёлых интраоперационных осложнений в виде обильного кровотечения.
Наш опыт показывает, что в отдельных случаях, после неудачных попыток разыскать и ухватить в глубоких
отделах основания черепа инородное тело, лучшим выходом является прекращение таких попыток.
Оставление его не приносит каких-либо непоправимых негативных последствий даже в отдалённом
послеоперационном периоде. В описанном случае инородное тело удалось извлечь путём создания
внутриротового хирургического доступа и мобилизации пули через раневой канал.

Рис. № 33 . Фотография крупной литой безоболочечной пули,


извлечённой из глубоких отделов крыловидного пространства внутриротовым доступом,
созданным тупым путём в левое крылонёбное пространство через широкий разрез по левой
верхнечелюстной переходной складке. Инородное тело было захвачено кровеостанавливающим
зажимом введённым в слепой раневой канал, продвинуто в просвет внутриротовой хирургической
раны и извлечено.
Рис. № 34. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Б., доставленного в госпиталь в
удовлетворительном состоянии со слепым пулевым огнестрельным ранением средней зоны лица на
третьи сутки после получения ранения.

Ранение сформировала пуля калибра 7,62 мм с небольшим повреждением цельной замкнутой


оболочки. Пуля вошла в ткани правой половины лица под скуловой дугой с погашенной
скоростью и ослабленной кинетической энергией, что обусловило неглубокое проникновение
ранящего снаряда в структуры лица и умеренно выраженные тканевые повреждения. Входное
отверстие представлено округлой по форме раны диаметром около 7 мм., что свидетельствует о
том, что пуля вошла в ткани своим заострённой носковой частью. Ранящий снаряд вклинился в
кость верхней челюсти в районе скуло-альвеолярного гребня, проникнув в правый
верхнечелюстной синус и полость носа, образовав перелом медиальной стенки синуса, носовых
костей, которые сместились в носовую полость. Глубина слепого раневого канала достигала 4 см .
Зондированием определено металлическое инородное тело, которое прочно вклинилось в костные
структуры. верхней челюсти . На фотографии раненого имеется отёк и кровоподтёк правой
подглазничной и скуловой областей. Отсутствие способности закрыть правую глазную щель и
сглаженность правой носо-губной складки свидетельствует о раневом парезе средней ветви
лицевого нерва. На рентгенограмме в прямой проекции прослеживается линия аркообразной
трещины верхней челюсти справа, проходящая по основанию грушевидного отверстия носа.
Подвижности костного фрагмента тела верхней челюсти не отмечается. Ортогнатическое
соотношение зубов-антагонистов при сомкнутых челюстях сохранено. Смещения костных отломков
верхней челюсти не отмечается. Характерным для данного случая является отсутствие показаний к
хирургическому и консервативному лечению небольшого повреждения верхней челюсти.
Хирургическое лечение включало в себя ревизию и антисептическую обработку слепого раневого
канала и удаление инородного тела. На верхнюю челюсть наложена гладкая шина-скоба из
аллюминевой проволоки. Попытка удаления пули на ощупь через просвет слепого раневого
канала не дала результата. Причиной этого явилось прочное вклинение пули в костную ткань
верхней челюсти. Через расширенный хирургическим путём раневой канал удалось частично
редрессировать её и через внутриротовой разрез по переходной складке верхней челюсти справа
удалить без особых трудностей и осложнений.

Рис. № 35. На фотографии представлена пуля среднего калибра с


повреждённой оболочкой, освобождённая от вклинения в верхнечелюстную кость и извлечённая
через внутриротовой хирургический доступ.

Описанный случай слепого ранения челюстно-лицевой области цилиндроконической


цельноболочечной пулей среднего калибра является примером, подтверждающим мнение о том,
что среди них нередко встречаются ранения, характеризующиеся лёгкой степенью тяжести как по
объёму местных повреждений, так и по влиянию на общее состояние раненого. Такие ранения
обычно завершаются благоприятным исходом и относятся к категории временных санитарных
потерь. В данном конкретном случае отягощающим последствием ранения явился длительно
существующих транзиторный парез правой средней ветви лицевого нерва.

1. 2.
Рис. № 36. Иллюстрация клинического наблюдения раненого К., доставленного в госпиталь в
удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения слепого пулевого ранения
средней зоны лица.

На фотографии 1 в левой подглазничной области расположено входное отверстие слепого


раневого канала, заполненного сгустком крови. Имеется кровоподтёк нижнего века и умеренный
отёк мягких тканей скуловой области в зоне ранения... Зрительная функция левого глаза сохранена.
Отмечена диплопия за счёт небольшого смещения левого глазного яблока вверх и влево. Глубина
раневого канала при зондировании достигала 6 см. Канал проходил под скуловой костью несколько
верх и заканчивался за бугром верхней челюсти. В конце слепого канала зондировалось
металлическое инородное тело. На фотографии 2 представлена рентгенограмма раненого в боковой
проекции. В области верхнечелюстного бугра имеется ярко-белая тень инородного металлического
тела – неповреждённой цилиндроконической пули среднего калибра. Выраженных костных
повреждений по ходу раневого канала не выявлено. Стенки левой верхнечелюстной пазухи имеют
рентгенологические признаки линейных трещин. Чётко определяется перелом дна орбиты. Прикус
ортогнатический, фиссурно-бугорковый контакт зубов-антагонистов сохранён. Удаление
инородного тела было произведено внутриротовым доступом через вскрытый верхнечелюстной
синус. Одномоментно устранены небольшие смещения костных отломков дна орбиты и
репонирована скуловая кость. Полость синуса тампонирована йодоформенной турундой. В
послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Диплопия не отмечалась. После
прохождения краткосрочного стационарного лечения раненый выписан для дальнейшего несения
воинской службы. Ранение не вызвало отягощающих последствий.

Рис. № 37. Фотография извлечённой, вклинённой в кость


верхней челюсти, неповреждённой цельнооболочечной пули среднего калибра.

Среди слепых пулевых ранений цилиндроконическими, цельнооболочечными пулями


подобные случаи благоприятного исхода не являются редкостью. Ранения не вызывали серьёзных
анатомических изменений и разрушений анатомических структур челюстно-лицевой области и не
влияли на качество жизни пострадавшего. Внедрение огнестрельного снаряда «на излёте» со
сниженными скоростью и внутритканевой кинетической энергией в подавляющем большинстве
являются причиной слепых ранений, которые характеризуются отсутствием серьёзных тканевых
разрушений. Не малую роль при этом играют вышеупомянутые особенности внутритканевой
баллистики цельнооболочечных пуль, конструкция которых не предусматривает возможность
фрагментации и экспансивности, но обеспечивает хорошую проникающую способность в тканевые
структуры. Если же пуля такой конструкции внедряется в живой обьект с сохранившейся высокой
непогашенной в полёте скоростью, то зачастую они формируют «классический» сквозной раневой
канал с небольшим просветом, слегка расширяющимся к выходному отверстию и не наносящих
серьёзных повреждений. Такие сквозные раневые каналы встречаются при ранениях, локализацией
которых является только челюстно-лицевая область. С диагностической и лечебно-тактической
точки зрения в классификации следует выделить подвид таких слепых и сквозных пулевых
ранений нанесённых нефрагментирующимися цельнооболочечными пулями с выраженной
внутритканевой проникающей способностью. Их следует отнести к категории лёгких ранений.
Вместе с тем, среди подобных слепых пулевых ранений (в подавляющем большинстве
оболочечными пулями) встречаются такие, при которых пулевому снаряду не достаточно
кинетической энергии для серьёзных тканевых разрушений, однако внутритканевая скорость ещё
позволяет ему проникнуть в жизненно важный отдел головы, а именно в полость мозгового черепа.
В таких случаях, несмотря на умеренные костные повреждения скелета головы, такое сочетанное
ранение характеризуется как крайне тяжёлое, нередко приводящее к летальному исходу
прооперированного раненого. Летальный исход может развиться и спустя несколько суток после
операции из-за отёка или других нарушений в головном мозге. Пожалуй, это единственный орган
при повреждении которого сочетанное ранение слепого или сквозного характера, нанесённое
цельнооболочечной, нефрагментирующей, не экспансивной пулей относится к категории тяжёлых
и крайне тяжёлых. Выше мы говорили об анатомо-морфологических особенностях нервных и
сосудистых образований челюстно-лицевой области и их способности противостоять ударной силе
такого пулевого снаряда. В нашем клиническом материале такие сочетанные повреждения
встречались редко. Более точные статистические данные ,основанные только на анализе
госпитализированных раненых, представить трудно. Вероятнее всего определённое число таких
раненых эвакуировать во время в специализированное учреждение не удаётся и они погибают вне
пределах последнего.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение слепого сочетанного пулевого
ранения с повреждением верхнечелюстного комплекса и головного мозга.

Рис. № 38. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Я. доставленного в тяжёлом


состоянии в первые часы после получения слепого пулевого сочетанного ранения средней зоны
лица слева и головного мозга.

Фотография раненого выполнена на операционном столе перед операцией – первичной


хирургической обработкой огнестрельной раны. В подскуловой области слева расположено
входное отверстие пули размером 1,0 на 0,5 см. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях
представлена картина слепого огнестрельного ранения оболочечной цилиндроконической не
деформированной пулей , проникшей в полость мозгового черепа, характеризующегося
сочетанными локальными костными повреждениями верхней челюсти, костей левого
верхнечелюстного синуса, крыловидного пространства , основания черепа. Цилиндроконическая
цельнооболочечная пуля калибра 7,62, вошедшая в среднюю зону лица на излёте, не обладала
большой кинетической энергией и не вызвала объёмных повреждений челюстно-лицевой области.
Сформировав раневой канал в левой половине средней зоны лица и крыловидном пространстве под
основанием черепа, пуля проникла в нижние отделы черепной коробки и , достигнув задней
черепной ямки, остановилась в вертикальном положении. Пониженная кинетическая
внутритканевая энергия огнестрельного снаряда обусловили его целостность, отсутствие
деформирования и умеренный объём костных разрушений. Раненый поступил в госпиталь в
тяжёлом состоянии с диагнозом слепое пулевое ранение левой средней зоны лица проникающее в
полость рта, верхнечелюстной синус, решётчатый лабиринт, в полости основной кости и головного
мозга. Доставлен с поля боя через три часа после получения ранения. Диагностировано состояние
шока средней степени. Сразу же начаты противошоковые мероприятия и раненый в экстренном
порядке направлен в операционную для первичной хирургической обработки слепого
огнестрельного ранения. При зондировании слепого раневого канала обнаружено: субтотальное
разрушение левого верхнечелюстного синуса, сообщение полости раневого канала через небольшой
сегментарный дефект кости купола твёрдого нёба, далее широкий раневой канал проходил через
решётчатый лабиринт и основную кость и продолжался в черепную коробку. Признаков свежего
кровотечения не наблюдалось. Внутриротовым разрезом по верхнечелюстному вестибулярному
своду создан доступ в зону костных повреждений, удалены свободно лежащие костные осколки,
разрушенные полости. Путём широкой препаровки и мобилизации слизисто-периостальных
лоскутов нёба, их перемещения и тщательного ушивания устранено сообщение раневого канала с
ротовой полостью. Подвижности отломков челюстей и нарушение прикуса не наблюдалось.
Показаний к иммобилизационному шинированию челюстей не было. На этом работа челюстно-
лицевого хирурга была завершена. Операция проводилась совместно с нейрохирургом. Попыток
удаления пули из черепной коробки не предпринималось. Сместившееся травмированное левое
глазное яблоко не удалялось. Профилактически проведена операция-трепанация черепа.
Пострадавший скончался в отделении реанимации от нарастающего отёка мозга на вторые сутки
после операции.
Подводя итог выше изложенному разделу о слепых пулевых ранениях, сформированных
неповреждёнными оболочечными и твёрдыми цельнолитыми безоболочечными
цилиндроконическими пулями среднего и большого калибра следует сказать следующее. По нашим
наблюдениям технические особенности подобных пулевых снарядов не дают им возможность
сформировать в тканях достаточной силы временную пульсирующую полость, способную наносить
взрывные объёмные повреждения тканям ни при максимально высокой, ни при сниженной
скорости. В первом случае они формируют сквозные ранения в их классическом понимании, т.е в
виде узкого, слегка расширяющегося к выходному отверстию каналу с минимальным объёмом
повреждения анатомических структур челюстно-лицевой области, и в отсутствии попадания в
полость мозгового черепа, относящихся к лёгким ранениям, не оставляющих тяжёлых
отягощающих послераневых последствий. Во втором случае, тем более, погашенная скорость пули
не способна обусловить тот объём внутритканевой кинетической энергии, ответственной за
создание полноценной, присущей пулевому снаряду, временной пульсирующей полости. Поэтому
они способны создать только слепой раневой канал с незначительным локальным повреждением
тканей вокруг него. Эти ранения чаще всего проявляют себя как лёгкие и также не оставляют после
себя тяжёлых отягощающих последствий ( даже при оставлении пулевого снаряда в тканях
навсегда). Исключения составляют ранения, характеризующиеся прямым попадание пулевого
снаряда в полость мозгового черепа или в полость глазницы, наносящие фатальные разрушения
структур головного мозга или глазного яблока. Потому для правильного понимания
этиопатогенеза огнестрельных пулевых повреждений челюстно-лицевой области следует
учитывать и технически обусловленный фактор возможности пулевого снаряда образовывать
временную пульсирующую полость с большой взрывной внутритканевой энергией.

Как указывалось выше, малокалиберным пулям современного боевого стрелкового оружия


присущи свои баллистические особенности (например, пуля калибра 5,45 мм автомата АК – 74).
Возможность удерживать сравнительно длительное время высокую скорость полёта как по
воздушной траектории, так и в тканях, нутирование за счёт смещённого центра тяжести,
образование обширной разрушительной временной пульсирующей полости в тканях, способность ,
не подвергаясь фрагментации, легко продвигаться в отдалённые, порой даже не предполагаемые
анатомические области и за счёт рысканья в живых тканях, преодолевать препятствия из плотных
костных анатомических структур, что обусловливают особые признаки повреждений таким
современным огнестрельным пулевым снарядом. Одной из важных причин отличительных
особенностей современной огнестрельной травмы челюстно-лицевой области, по нашему мнению,
является применение таких пулевых снарядов. Было бы полезным для исследования современной
огнестрельной травмы определить этот вид пулевых ранений в особую подгруппу, учитывая их
своеобразие и особенности объёма разрушений.

Рис. № 39. Фотография пули калибра 5,45 мм от автомата АК- 74 со


смещённым кзади центром тяжести, обеспечивающим ей кивательное (нутирующие) движение в
полёте и рыскание в живых тканях.

Ниже приведено клиническое наблюдение одного из вариантов слепого пулевого ранения


малокалиберной пулей, выпущенной из автоматического стрелкового оружия.

1. 2. 3.

Рис.№ 40. Иллюстрация клинического наблюдения раненого У., получившего огнестрельное


ранение из автомата АКМ пулей калибра 5,45 мм (малокалиберной) , в результате которого
образовалось слепое пулевое ранение правой височной области с разрушением правой половины
верхней челюсти.

Раненый доставлен в госпиталь на третьи сутки после получения ранения в


удовлетворительном состоянии, без симптомов шока и поражения головного мозга. На фотографии
1 входное отверстие слепого раневого канала расположено в правой височной области. По его
размеру и форме можно полагать, что пуля вошла в ткани под углом. Если подобная пуля входит в
тело своим заострённым концом, то обычно размер входного отверстия равен двум – трём мм. и,
порой, его трудно обнаружить. При наружном осмотре чётко определяется картина взрывного (
blow – up ) повреждения правой глазницы, за счёт чего выражен симптом экзофтальма и хемоза
глазного яблока. Целостность глазного яблока сохранена и по данным офтальмолога в данном
случае показаний к операции экзентерация орбиты не выявлено. В отдалённом после ранения
периоде зрительная функция правого глаза частично восстановилась. Офтальмологи отмечали
положительную динамику в восстановлении функции правого глаза. При зондировании определено,
что раневой канал, проходящий в мягких тканях височной области характеризуется узким
диаметром и, постепенно расширяясь под скуловой костью превращается в обширную костную
полость в правой подглазничной и верхнечелюстной областях и носовой полости. Имелись разрывы
и небольшой сегментарный дефект твёрдого нёба. Далее ход раневого канала терялся, а
металлическое тело зондом прощупать не удавалось.

На рентгенограмме 2 в прямой проекции, выполненной в день поступления, отмечается


изолированное повреждение костной ткани средней зоны лица справа. Наблюдается оскольчатое
повреждение скуло-носо-орбитального и верхнечелюстного отделов лицевого скелета справа.
Несмотря на прохождение ранящего снаряда в поднижнечелюстную область заметных костных
повреждений нижней челюсти не отмечалось. В целом путь малокалиберной пули составил всю
правую половину лица – от височной до подподбородочной области. На рентгенограмме в
проекции подбородочного отдела имеется ярко – белая удлинённая конусовидная тень пулевого
снаряда. При бимануальной пальпации дна полости рта можно было определить его локализацию.
Через разрез слизистой оболочки по внутренней поверхности подбородочной области тупым путём
в мягких тканях дна полости рта создан доступ к пальпируемому инородному телу и пулевой
снаряд был извлечён. Произведена ревизия правого верхнечелюстного синуса, репонированы в
правильное положение его костные отломки, сместившиеся кости носа и скуловая кость с дном
орбиты, после чего репонированные отломки фиксированы плотно введённой йодоформенной
турундой. Концевая часть турунды выведена в носовую полость. Небольшой дефект твёрдого нёба
устранён пластикой местными тканями. Через двенадцать суток турунда удалена. На
рентгенограмме 3 справа представлено состояние костной ткани повреждённого отдела лица через
шесть месяцев после ранения. Отмечается консолидация репонированных в правильное положение
костных отломков и остаточная деформация скуло-орбитального комплекса не причиняющая
раненому каких–либо неудобств и определяемая только на рентгенограмме. Соотношение зубов –
антагонистов при сомкнутых зубных рядах не нарушено, все функции челюстно-лицевой области
восстановились. Зрительная функция правого глаза снижена. Раненый периодически наблюдался у
врача-офтальмолога. Ранение отнесено к категории средней тяжести, оставляющее отягощающее
последствие в виде пониженной функции правого глаза.

Рис. № 41. Фотография удалённой из тканей дна полости рта неповреждённой


оболочечной пули калибра 5,45 мм.

На проникающую способность пули влияет целый ряд факторов. Стрелковое полевое оружие
( винтовки, карабины, полуавтоматы и автоматы) в силу своих конструктивных особенностей
ствола позволяет придать пули начальную скорость от 740 до 1000 и более метров в секунду. Со
времён ВОВ и до настоящего времени в боевых условиях наиболее массово применяется оружие,
характеризующееся начальной скоростью, вылетевшей из ствола пули от 700 до 800 м/сек. При
идеальных условиях прицельная дальность полёта пули, например, у наиболее распространённого в
мире стрелкового оружия автомата Калашникова от 800 до 1100 метров: АК-47 – 800 м.; АК-74 –
1000 м.; АК-12 – 1100 м. Следует отметить, что в соответствии со справочниками по стрелковому
полевому оружию времён второй мировой войны эти показатели практически равнозначны или
незначительно уступают в меньшую сторону. Значительное число такого стрелкового оружия и
пулевых снарядов характеризовалось скоростью полёта пули в воздухе от 700 м/сек и выше, а
прицельная дальность от 400 до 1000 метров. На практике, на скорость полёта пули и
соответственно кинетической энергии влияют множество отрицательных факторов окружающей
среды , состояние пулевого боеприпаса и навыки производящего выстрел. На расстояние свыше 100
- 200 метров из автомата Калашникова убойно поразить противника представляет определённые
трудности.

Скорость летящей пули быстро снижается, а следовательно, снижается её устойчивость в полёте и


она может внедриться в ткани под углом или нередко плашмя. В результате пуля заметно теряет
число джоулей внутритканевой кинетической энергии, уменьшается объём, мощность и
конфигурация временной пульсирующей полости , что обусловливает ослабление повреждающего
действия ранящего пулевого снаряда. Вид тканей также имеет определённое влияние на объём их
повреждения из-за способности последних оказывать в той или иной степени сопротивление
продвижению пулевого снаряда. Например, мощные мышечно-фасциальные анатомические
образования задне - бокововых отделов шеи обеспечивают выраженную противодействующую
способность проходящему в тканях пулевому огнестрельному снаряду. Последний, войдя в ткани
под углом или боковой поверхностью как бы увязает в них. Приводим в качестве примера
клиническое наблюдение.

Рис. № 42. Иллюстрация клинического наблюдения раненого С. доставленного через несколько


часов после получения слепого пулевого ранения задней поверхности шеи. Состояние раненого при
первичном осмотре характеризовалось как удовлетворительное. В выйной области шеи имелось
входное отверстие в виде небольшой округлой кратерообразной ранки (обозначено стрелкой).
Такие входные отверстия обычно оставляют пули цилиндроконической формы, внедрившиеся в
ткани своим носком. При зондировании слепого раневого канала длина его колебалась в пределах 5
– 6 см. Кончиком зонда на дне раневого канала удалось нащупать металлическое инородное тело,
лежащее несколько выше входного отверстия. При более глубоком погружении зонд упирался в
кость шейного позвонка, при этом признаков костных разрушений не выявлялось. Обращала на
себя внимание умеренно выраженная подкожная гематома в правой затылочной области, которая в
процессе первичной хирургической обработки раневого канала была опорожнена. На
рентгенограмме определяется ярко-белая тень пули, находящаяся в вертикальном положении
(указана стрелкой). Сниженная скорость, изменение положения в тканях и сопротивляемость
мощного мышечного массива выйной части шеи противодействовало продвижению вглубь
пулевого снаряда, что обусловило образование изолированного мягкотканевого ранения лёгкой
степени. Данные рентгенограммы свидетельствуют об отсутствии костных повреждений. Просвет
канала был расширен и пулю удалось извлечь зажав её кровеостанавливающим зажимом. Ткани
раневого канала ушиты наглухо.

Рис. № 43. Извлечённая из мягких тканей неповреждённая пуля калибра


7,62 мм., выпущенная из автомата Калашникова.

Подобные изолированныё мягкотканевые пулевые ранения встречаются не часто, но


целесообразность их выделения в отдельную подгруппу слепых ранений является обоснованным с
точки зрения оценки временных санитарных потерь и определения тактики лечения.

Как было сказано выше удаление проникших глубоко огнестрельных снарядов порой связано
с чрезвычайным риском возникновения тяжёлых осложнений. Нередко во время первичной
хирургической обработки пулевой огнестрельной раны челюстно-лицевой области обнаружить и
удалить инородное тело не представляется возможным. Вместе с тем, многолетний опыт
показывает, что оставление в тканях труднодоступных огнестрельных снарядов весьма редко
приводит к осложнениям и риск возможных тяжёлых осложнений, а также дополнительная
хирургическая травма при поиске последнего не являются оправданными. Поэтому достаточное
количество опытных челюстно-лицевых хирургов рекомендуют не удалять инородное тело. Здесь
следует обсудить следующую особенность. Изучая литературные источники мы не обнаружили
обоснованных работ о том, что пулевой снаряд может занести с собой инфекционный агент в
глубокие отделы челюстно-лицевой области и явиться причиной развития гнойного воспаления.
Пулевой и осколочный металлический снаряд попадает в ткани в нагретом состоянии до
нескольких сот градусов и в связи с этим является стерильным. В подобном состоянии он также не
может занести инфекционный агент с кожной поверхности или с одежды ибо, соприкасаясь с ними,
он неминуемо уничтожает их микробную флору из-за высокой температуры нагрева. Поэтому вряд
ли следует опасаться того, что огнестрельный снаряд при глубоком проникновении может занести
гноеродную инфекцию в глубокие тканевые отделы и стать причиной развития гнойно-
воспалительного осложнения. И весьма сомнительны рекомендации по обязательному извлечению
глубоко проникшего в ткани пулевого снаряда в качестве профилактики гнойных осложнений.
Многочисленны наблюдения, где инородные огнестрельные тела находятся в тканях челюстно-
лицевой области несколько лет ни чем себя патологически не проявляя. Кроме того, мы
неоднократно наблюдали постепенную миграцию пуль и осколков к более поверхностным слоям
тканей челюстно-лицевой области вплоть до подкожной клетчатки.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение отдалённого результата лечения


военнослужащего В., который год назад проходил стационарное лечение по поводу слепого
пулевого ранения средней зоны лица с тяжёлым разрушением скуло-верхнечелюстного комплекса.
Во время первичной хирургической обработки огнестрельной раны инородное тело, внедрившееся
в ткани предпозвоночной области разыскать и удалить не удалось. Для создания к нему доступа
потребовалась бы отдельная операция на неповреждённых тканях шеи. Через разрушенные костные
ткани средней зоны лица пройти к глубоко лежащей неповреждённой пуле не представлялось
возможным. Чтобы не усугублять тяжесть ранения от дополнительной хирургической травмы
тканей, а также во избежании возможного риска возникновения интраоперационных осложнений
было решено отказаться от операции по удалению огнестрельного снаряда. Спустя год после
ранения пациент случайно, в левом подчелюстном треугольнике, под кивательной мышцей
обнаружил уплотнение, по поводу которого обратился к врачу. При глубокой пальпации в
указанной области обнаружено слегка подвижное плотное образование по форме и консистенции
напоминающее оставленную пулю. Пуля без особых затруднений была удалена через
хирургический доступ, созданный через небольшой кожно-подкожный разрез по верхней шейной
складке.
Рис. № 44. Иллюстрация клинического наблюдения раненого В., доставленного в тяжёлом состоянии в
первые часы после получения сочетанного слепого пулевого ранения средней зоны лица и сквозного
пулевого ранения шейно-надключичной области слева.

Входное отверстие цилиндроконической пули среднего калибра размером и формой


соответствующим её боковой поверхности расположено в тканях левой носо-губной складки. Зондирование
раневого канала показало, что он проходит до левой зачелюстной области и за ней теряется. Канал идёт по
направлению вниз и кнаружи. Инородное тело не зондируется. Ранение проникает в ротовую полость,
сопровождается субтотальной постогнестрельной экстракцией верхнечелюстных зубов и многооскольчатым
разрушением кости верхней челюсти , её верхнечелюстных пазух и левой скуловой кости, повреждением
твёрдого нёба. Через небольшой дефект твёрдого нёба раневой канал сообщается с полостью рта. . На
прицельной рентгенограмме представлена локализация пулевого снаряда в глубоких потенциально опасных
отделах шеи. Цилиндроконическая неэкспансивная пуля вошла в ткани своей боковой поверхностью в
вертикальном положении, что отображается на контуре и размере входного отверстия слепого ранения.

Произведена первичная исчерпывающая реконструктивная обработка огнестрельной раны, во время


которой удалить инородное тело не удалось.
Рис. № 45. На рентгенограмме, выполненной спустя год после лечения, наблюдаются умеренно
выраженные костные деформации после первичного заживления повреждённых мягких тканей и костей
верхней челюсти и верхнечелюстных пазух, а также субтотальная верхнечелюстная вторичная адентия.
Пальпируемое инородное тело ( пуля ) находится в вертикальном положении и расположена в боковом
верхнем отделе шеи. Приведенный пример может свидетельствовать о том, что несмотря на снижение
скорости и изменение положения в полете с горизонтального на вертикальное, пулевой снаряд сохранил
запас внутритканевой кинетической энергии, достаточной чтобы вызвать разрушение анатомических
костных структур верхней челюсти и зубного ряда. На фотографии справа внизу представлена удалённая
через год после лечения слепого пулевого ранения неповреждённая цилиндроконическая неэкспансивная
пуля калибра свыше 7 мм. За годовой период пуля самостоятельно мигрировала из глубоких заднее-боковых
отделов шеи к её поверхностным слоям и её удаление было выполнено без особых затруднений через
стандартный небольшой хирургический разрез кожи над пальпируемым инородным телом.

Часто цельнооболочечные нефрагментирующиеся пули, потерявшие свою первоначальную


скорость и устойчивость в полёте, внедрившись в задние отделы челюстно-лицевой области или в
шею, проникают в мышечные массивы не нанося серьёзных повреждений как костным, так и
мягкотканевым структурам. Их внутритканевая кинетическая энергия не способна разрушить
плотный и своеобразный защитный мышечный каркас и поэтому при слепых и иногда при
сквозных пулевых ранениях не происходит фатального исхода так как пуля не способна вызвать
повреждения крупных сосудистых и нервных стволов , а тем более шейного отдела позвоночника,
находящихся в траектории огнестрельного снаряда. Пули становятся не способными к деформации
или фрагментации при столкновении с плотными тканевыми структурами и чаще всего увязают в
мышечных тканях, окружающих шейный отдел позвоночника. Найти в глубоких тканях такой
пулевой снаряд иногда становится весьма затруднительным, поэтому тактику слепого, не
обоснованного объёктивными данными поиска огнестрельных инородных тел следует признать
порочной. Кроме того, становится возможным проталкивание их в глубокие ещё более
труднодоступные и опасные анатомические зоны, что увеличивает риск возникновения осложнений
при операции по удалению инородного тела.

Вместе с тем, иногда с помощью зондирования, глубокой пальпации и применения


подручных маркирующих средств удаётся определить приблизительную локализацию
огнестрельного снаряда в тканях. В подобных случаях считается целесообразным предпринять
оперативное вмешательство по его удалению. В качестве примера приводим одно из клинических
наблюдений, характеризующих такую лечебную тактику.

Рис. № 46. Иллюстрация клинического наблюдения раненого М. доставленного в


удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения слепого огнестрельного пулевого
ранения в левой зачелюстной области.

Входное отверстие раневого канала по своей форме и размеру напоминает форму и размер
пулевого снаряда, вошедшего в ткани своей боковой поверхностью, т.е. плашмя. Направление
слепого раневого канала при его зондировании - косо вниз и кнаружи к выйной области шеи до
верхнего отдела левой трапецевидной мышцы. Кончик зонда упирается в жёсткую металлическую
поверхность инородного тела. По ходу канала не отмечается признаков костных повреждений. В
глубоких отделах задней группы мышц шеи слева на границе с трапецевидной мышцей в проекции
пятого и шестого шейных позвонков при глубокой пальпации создаётся ощущение наличия
плотного инородного тела. Ранение сопровождается параличём всей мимической мускулатуры
левой половины лица. По клинической картине можно предполагать, что пуля повредила ствол
лицевого На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в прямой проекции хорошо
прослеживается ярко-белая тень неповреждённого пулевого снаряда, располагающаяся слева от
боковых отростков пятого и шестого шейного позвонков. Повреждений костей шейного отдела
позвоночника на рентгенограмме не определяется. С помощью инъекционной иглы и резиновой
пробки пенициллинового флакона уточнена глубина залегания инородного тела от кожного
покрова. Инородное тело извлечено через кожный разрез по верхнему шейному отделу
трапецивидной мышцы. Удалённый пулевой снаряд представлен на фотографии внизу.

Рис.№ 47. Фотография винтовочной цельнооболочечной


цилиндроконической неповреждённой пули среднего калибра, извлечённой из мышечного массива
заднего отдела шеи вышеописанного раненого М.

Слепые пулевые ранения, нанесённые неповреждёнными пулевыми снарядами, , не всегда


относятся к категории лёгких ранений, примеры которых мы привели выше. Они могут
сопровождаться и серьёзными повреждениям костей челюстно-лицевой области. Здесь следует
вспомнить, что несмотря на сравнительно щадящее воздействие на ткани, присущее
цельнооболочечным, неэкспансивным и не фрагментирующим пулям, в конечном итоге, объём
повреждения тканей определяется их скоростью, с которой они входят в живую ткань. Скорость
пулевого снаряда прямо пропорциональна той кинетической энергии, которую пуля отдаёт тканям,
а следовательно, является определяющей объём разрушений. Подобный пулевой снаряд способен в
плотных тканях создать мощную и объёмную временную пульсирующую полость, увеличивающей
масштабность тканевого поражения как по объёму, так и по глубине, а также по его необратимости.
Вместе с тем, если этот вопрос рассматривать в сравнительном аспекте с пулевыми снарядами,
обладающими другими техническими свойствами, то последние, за редким исключением, всегда
наносят более объёмные повреждения. Повреждения , нанесённые цельнооболочечными, не
фрагментирующими и не экспансивными пулями при слепых ранениях редко переходят порог
средней тяжести.

Слепые пулевые ранения, нанесённые крупнокалиберным пулевым снарядом могут


вызывать серьёзные комплексные разрушения мягких и костных тканей в зоне его первичного
внедрения, т.е. изолированные локальные разрушения. Нахождение и удаление такого инородного
тела не является трудным, ибо в силу своей массивности и способности к потере значительной
части кинетической тканевой энергии в короткий период времени является препятствием к
глубокому вторжению. В целом для слепых пулевых ранений характерны более выраженные
повреждения в точке их первичного соприкосновения с живой тканью. Отражённые или
отдалённые повреждения тканей менее выражены и относятся к повреждениям вторичного порядка.
Рис. № 48. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Ф. , доставленного на пятые сутки
после получения слепого пулевого ранения левой нижнечелюстной области, в удовлетворительном
состоянии.

Ранение образовалось при попадании стального сердечника крупнокалиберной


фрагмнтирующей пулемётной пули на излёте. Оболочка пули не достигла живых тканей. Пуля по
видимому фрагментировалась при полёте в воздухе, задев какое-то препятствие, также возможно
сердечник пули попал в челюстно-лицевую область рикошетом. Оболочка пули разрушилась при
попадании в какой-либо плотный предмет при полёте пули, а отделившийся неповреждённый её
сердечник достиг живых тканей. Пальпаторно пулевой снаряд не достаточно чётко определялся в
тканях левой предушной области. Рана была обширной и сообщалась с ротовой полостью. Края
раны были чистыми и подвёрнутыми во внутрь за счёт хорошо выраженной контракции раны.
Отделяемого в ране не отмечалось. Ткани раны находились в стадии активного не осложнённого
вторичного заживления. Уже произошла контракция тканей, кожные края раны были подвёрнуты в
глубину раны. Противопоказаний к проведению отсроченной реконструктивной полноценной
хирургической обработки с целью устранения формирующегося сквозного дефекта
нижнечелюстной области не отмечалось. Ранение сопровождалось изолированным крупно и мелко
оскольчатым повреждением левой половины нижней челюсти со смещением отломков, обширным
краевым дефектом кости альвеолярного отростка и переднего края левой ветви нижней челюсти,
многочисленной постогнестрельной экстракцией нижнечелюстных зубов. С помощью объёмной
препаровки подвёрнутых кожных краёв и слизистой оболочки окружающих сквозной дефект
мягких тканей раны, и их мобилизации восстановлена внутренняя выстилка слизисто-
подслизистого слоя ротовой полости, фасциально-мышечный слой и кожный покров
нижнечелюстной области, т.е. произведено послойное ушивание огнестрельной раны глухими
швами. В глубокие слои раны введены трубчатые пассивные дренажи для струйного промывания
раны.. Во время хирургической реконструктивной обработки раны были сопоставлены костные
отломки, которые фиксированы внутрикостными проволочными швами. Инородное тело было
извлечено из тканей зачелюстной области по ходу первичной восстановительной операции.
Рис. № 49. Фото извлечённого из зачелюстной области стального
сердечника крупнокалиберной фрагментирующейся оболочечной пули.

Рис. № 50. На рентгенограммах в прямой боковой и прицельной проекциях представлена


картина изолированного нижнечелюстного повреждения тела и ветви нижней челюсти слева с ярко-
белым контуром пулевого снаряда, расположенного в зачелюстной области и её состояния после
отсроченной исчерпывающей реконструктивной хирургической обработки слепого огнестрельного
ранения. Обращает на себя внимание отсутствие рентгенологических признаков повреждения
других костей челюстно-лицевой области. Нижнечелюстное костное повреждение относится к
контактным, т.е. произошедшим непосредственно в области приложения силы снаряда к нижней
челюсти. Из этой картины становится ясным, что пулевой снаряд при внедрении в ткани уже не
обладал достаточной пробивной силой и не смог создать разрушающую временную пульсирующую
полость, обусловливающую отражённые и отдалённые костные повреждения. Повреждение
характеризуется образованием оскольчатого перелома и обширным включённым дефектом
верхнего отдела левой половины тела и ветви нижней челюсти. На прицельной полуаксиальной
рентгенограмме справа представлено состояние нижнечелюстной кости после хирургической
репозиции костных отломков и проволочного внутрикостного остеосинтеза. На сохранившихся
зубах верхней и нижней челюстей припасованы стандартные проволочные шины с зацепными
петлями для иммобилизации повреждённой нижней челюсти.

К особенностям этого ранения следует отнести отсутствие выраженных изменений


функции лицевого нерва. На основании многочисленных наблюдений мы пришли к заключению о
том, что ветви лицевого нерва, и особенно маргинальная, обладает выраженной резистентностью
к повреждению, даже при значительных разрушениях челюстно-лицевой области. Результатом
комплексного лечения явилось первичное заживление мягкотканевых и костных повреждений. К
стойким последствиям перенесенного ранения в описанном случае явились деформация левой
половины нижней челюсти за счёт дефекта её альвеолярного отростка и частичная нижнечелюстная
постогнестрельная адентия.

Как было упомянуто выше, на степень повреждения костных и мягких тканей при слепых
огнестрельных пулевых ранениях влияет несколько факторов. К ведущим следует отнести скорость
полёта пулевого снаряда и в зависимости от неё мощность кинетической энергии с которой снаряд
входит в ткани. По мере прохождения снаряда в живых тканях и преодоления препятствий
разнородных по плотности тканей мощность его кинетической энергии резко убывает .
Наблюдается прямо пропорциональная зависимость степени тканевого повреждения от скорости и
способности огнестрельного снаряда продвигаться в них. Высокая скорость пулевого снаряда
обеспечивает формирование мощной временной пульсирующей полости, т.е. основы
разрушающего действия такого снаряда, и как указывалось выше немалую роль в эффективности и
полноценном формировании временной пульсирующей полости играет угол наклона пули при
внедрении в челюстно-лицевую область. Пониженная скорость и внедрение пули не обтекаемым
кончиком , а под большим до 90 градусов углом не в состоянии обеспечить полноценное
формирование временной пульсирующей полости и, следовательно, её повреждающая способность
изначально является низкой. И именно поэтому среди слепых пулевых ранений часто встречаются
ранения с лёгкой степенью повреждений тканей челюстно-лицевой области. В качестве примера
приводим одно из клинических наблюдений.
Рис. № 51. Иллюстрация клинического наблюдения слепого пулевого ранения нижней зоны лица.

Раненый Т. доставлен в удовлетворительном состоянии на третьи сутки после получения


ранения. До госпитализации проводились перевязки и получал симптоматическое медикаментозное
лечение, в том числе парентерально вводились антибиотики. В левой нижнечелюстной области
имеется рана обширного входного пулевого отверстия, форма и размер которого соответствует
пулевому снаряду вошедшего в ткани почти под прямым углом. Ранение образовалось при
попадании рикошетом цельного металлического сердечника оболочечной пули среднего калибра.
Оболочка пули не достигла цели, разрушившись при ударе о плотный предмет. Края раневого
отверстия несвежие, изрытые, неровные, с небольшими участками некробиоза , покрыты
фибринной плёнкой, что свидетельствует о давности получения ранения. При зондировании
раневого канала концевой отдел зонда достигает левой зачелюстной области. В проекции левого
угла нижней челюсти с внутренней поверхности зондируется металлическое тело. В
ретромолярной области наблюдается разрыв слизисто- периостальных тканей с обнажением кости.
Здесь же в глубине тканей имелся небольшой свободно лежащий костный осколок, который
извлечён в процессе ревизии раневого канала . Пройдя тупым путём в крыло-челюстное
пространство через внутриротовую рану, удалось обнаружить и извлечь не деформированный
стальной сердечник , фото которой представлено на Рис. № 50. Имеются симптомы повреждения
ветвей левого лицевого нерва в виде отсутствия смыкания век и мимических движений левой
половины лица, сглаженности левой носо-губной складки, т.е. посттравматического пареза его
средних ветвей. Повреждённые мягкие ткани раневого канала экономно освежены и ушиты
наглухо. Клинико-рентгенологические данные свидетельствуют о небольшом изолированном
повреждении костной ткани нижней челюсти в виде краевого дефекта в ретромолярной области и
извилистой линии перелома без смещения отломков.. Зубной прикус и движения нижней челюсти
были не нарушены. Показания к обязательной иммобилизации повреждённой нижней челюсти не
выявлено. В первые две недели раненый пользовался подбородочной пращевидной повязкой
ограничивающих движения нижней челюсти и создающих ей покой на период первичного
заживления повреждения. Результат лечения благоприятный. Раненый выписан после первичного
заживления повреждённых тканей. После кратковременного отпуска направлен в воинскую
часть для прохождения военной службы.

При непогасшей скорости внедрения пулевого снаряда в живые ткани слепые пулевые
ранения могут сопровождаться более массивными изолированными повреждениями костной ткани
нижней челюсти. При этом не фрагментированные пулевые снаряды часто деформируются и
приобретают изменённую форму в виде изогнутости, сплющенности , искривлённости и т.д. За
редким исключением ( например, при рекошетировании ) изменение конфигурации пули
происходит в тканях при столкновении с костными структурами. Если на рентгенограмме
определяется деформированный пулевой снаряд, то это является абсолютным признаком
повреждения костных структур в той или иной степени выраженности. Объём и особенности
костных разрушений определяется при тщательном изучении рентгенограмм. При этом после
рутинной рентгенографии в прямой и боковой проекциях может возникнуть необходимость
выполнения прицельных рентгенограмм. выполняемых при различных укладках. Этим самым мы
получаем более чёткое представление об особенностях огнестрельных повреждений кости,
отличающихся значительным разнообразием.
Рис. № 52. Фото деформированных пуль и стальных пулевых сердечников, извлечённых при
хирургической обработке слепых пулевых ранений . Деформации свидетельствуют об их контакте с
костными тканями челюстно-лицевой области и нанесении последним повреждений. Наряду с
другими факторами степень деформации пули может в определённой мере обусловливать тяжесть
повреждения костных структур. При сильной деформации обычно объём костных повреждений
оказывается выше, чем при небольших деформациях.

Приводим клиническое наблюдение слепого пулевого ранения с изолированным


нижнечелюстным повреждением средней степени тяжести.

Рис. № 53. Иллюстрация клинического наблюдения раненого У. , доставленного в


госпиталь в удовлетворительном состоянии на третьи сутки после получения слепого пулевого
ранения нижнечелюстной области справа.
Входное отверстие пулевого снаряда представлено мягкотканевым дефектом с рваными
раневыми краями, дном которого является обнажённая кость угла нижней челюсти. Здесь же
определяется подвижность костных отломков и их смещение, обусловившее нарушение прикуса. В
раневых тканях присутствуют элементы гнойного воспаления. Зондирование показывает
направление слепого раневого канала несколько вверх и косо кнутри в окологлоточное
пространство.
На рентгенограммах в прямой и прицельной боковой проекциях отмечается изолированное
огнестрельное костное повреждение в виде продольно-поперечного крупнооскольчатого перелома
правого угла и ветви нижней челюсти со смещением костных отломков приведшего к образованию
открытого прикуса. Ярко-белая тень безоболочечной пули среднего калибра с деформированным
концевым отделом, за счёт столкновения с костной тканью нижней челюсти, локализована в
зачелюстной области, предположительно в переднем предпозвоночном пространстве. В день
поступления выполнена отсроченная хирургическая реконструктивная обработка огнестрельной
раны с репозицией отломков нижней челюсти и сшиванием крупных костных отломков
внутрикостными проволочными швами. Из-за глубокого расположения инородного тела в
заглоточном пространстве попытки его нахождения и удаления не увенчались успехом. Инородное
тело не было удалено. Ткани раны ушиты наглухо с оставлением трубчатых дренажей в ране.
Челюсти фиксированы стандартными бимаксиллярными проволочными назубными шинами и
межчелюстной эластичной тягой в ортогнатическом соотношении зубных рядов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Раневые ткани зажили первичным
натяжением. Динамика восстановления повреждённой нижней челюсти представлена на
рентгенограммах.

Рис. № 56. На рентгенограммах в прямой и прицельной боковой проекциях представлено состояние


костной ткани нижней челюсти после репозиции и внутрикостного проволочного остеосинтеза
продольно-поперечного крупнооскольчатого перелома правого угла и ветви нижней челюсти.
Костные осколки находятся в правильном соотношении и плотном контакте за счёт внутрикостных
проволочных швов, создающих фиксацию и компрессию последних. Восстановлено
ортогнатическое соотношение зубов-антагонистов верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть
иммобилизована с помощью стандартных бимаксиллярных проволочных шин с ретенционными
петлями и межчелюстной эластичной тяги. На контрольной рентгенограмме справа , выполненной
через две недели после снятия назубных шин перед выпиской раненого отмечается картина
костной консолидации отломков нижней челюсти и восстановленный ортогнатический прикус
зубов. Заживление огнестрельных повреждений прошло без осложнений в полном объёме. На всех
представленных рентгенограммах присутствует тень изогнутого пулевого снаряда ориентировочно
расположенного в глубоких превертебральных отделах шеи. Пулю во время операции -
отсроченной хирургической обработки раны и остеосинтеза отломков нижней челюсти - извлечь не
удалось из-за глубокого её залегания в потенциально опасных глубоких анатомических структурах
и невозможности создать в тканях достаточный по ширине доступ из-за расположения пули между
узкими межкостными пространствами. Для извлечения пули было необходимо широкое раскрытие
превертебральной зоны с возможным рассечением и иссечением костных структур основания
черепа , что несомненно усугубило бы послеоперационное состояние пострадавшего и увеличило
неоправданный риск возникновения тяжёлых интра- и послеоперационных осложнений.
Предпринятая попытка во время первичной хирургической обработки огнестрельной раны извлечь
пулевой снаряд в слепую, с помощью зажима через извитой раневой канал, не принесла
положительных результатов, несмотря на то, что инородное тело можно было нащупать концом
кровеостанавливающего зажима. Попытка наложения зажима на него оказалась неудачной из-за
невозможности развести на достаточную величину щёчки зажима. Препятствием этому служила
узость свободного пространства между костными структурами. При этом была отмечена тенденция
к смещению инородного тела. Следует отметить, что оставление инородного тела не обусловило
развития осложнений в течение длительного периода наблюдений и не причиняло пострадавшему
дискомфорта. Кроме того, при слепых огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области
достаточно часто, в определённые периоды наблюдений ( от двух недель до нескольких месяцев
после ранения) наблюдается тенденция к самостоятельной миграции не удалённого инородного
металлического тела из глубоких в более поверхностные слои мягких тканей и отсроченная
операция по его извлечению проходит успешно. Подобная положительная тенденция в
постраневом периоде чаще всего наблюдается именно при ранениях в челюстно-лицевую область и
шею. Надо полагать, что прежде всего она обусловлена анатомо-функциональными особенностями,
присущими челюстно-лицевой области и шеи в силу их выраженных локальных защитных
механизмов и функционирования, при которых их мягкотканевые структуры находятся большую
часть времени в движении, способствуя смещению инородного тела в более свободные
пространства. Ранение по объёму повреждения тканей отнесено к категории средней тяжести не
оставляющих отягощающих последствий в отдалённом периоде жизни раненого.

ОСОБЕННОСТИ СЛЕПЫХ РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ


ЦИЛИНДРОСФЕРИЧЕСКИМИ ( ЦИЛИНДРООЖИВАЛЬНЫМИ ) ПУЛЯМИ

Для внутритканевой баллистики сферических продолговатых укороченных пуль,


( используемых в основном для пистолетов, револьверов и некоторых видов автоматов и
пулемётов ,например, пистолета - пулемёта ППШ из которого стреляют универсальным пулевым
снарядом, идентичным для пистолета ТТ ), характерно умеренно выраженное останавливающее
действие живой мишени и сравнительно небольшой объём изолированного повреждения тканей-
челюстно-лицевой области. Для этого вида ранящего снаряда характерны низкая начальная
скорость полёта ( в подавляющем большинстве ограниченная 300 – 400 м/сек), сниженная убойная
кинетическая внутритканевая энергия и прицельная дальность полёта пули, слабо выраженная, по
сравнению с высокоскоростными цилиндроконическими остроконечными пулями, способность к
образованию временной пульсирующей полости, а следовательно, отсутствие отдалённых от
раневого канала отражённых тканевых повреждений. Чаще всего повреждения мягкой и костной
тканей челюстно-лицевой области образуются в непосредственной близости от прохождения
пулевого снаряда. Сферическая форма пули и укороченный размер снижает её поражающее
действие в силу быстрой потери скорости в воздухе, а следовательно, снижается и расстояние её
прохождения в тканевом субстрате. Этот вид пулевого снаряда чаще всего обусловливает
образование изолированных ранений со слепым раневым каналом. Объёмные повреждения
челюстно-лицевой области при таких видах ранений встречаются не часто. В подавляющем
большинстве по нашим наблюдениям их следует отнести к огнестрельным ранениям лёгкой и
средней степени тяжести, но при условии, что ранение ограничивается тканями челюстно-лицевой
области и не затрагивает мозговые структуры и крупные сосудистые и нервные анатомические
структуры. Лечение слепых пулевых ранений челюстно-лицевой области, образованных
сферическими продолговатыми пулями с указанными баллистическими характеристиками в
большинстве своём ограничивается простыми стандартными методами и результаты его почти
всегда благоприятны. Приводим несколько клинических наблюдений, иллюстрирующих
особенности таких ранений.
Рис. № 57. Иллюстрация клинического наблюдения раненого У. доставленного в первые сутки
после получения слепого огнестрельного ранения средней зоны лица слева короткой
цилиндросферической цельнооболочечной пулей среднего калибра.

При первичном осмотре общее состояние расценивалось как среднетяжёлое. Из анамнеза


установлено, что огнестрельное ранение получил из пистолета. Входное отверстие слепого
раневого канала по размеру и форме соответствовало пулевому снаряду и характеризовалось
рваными краями и зиянием подкожных тканей. Судя по форме входного отверстия пуля вошла в
ткани своей боковой поверхностью. Зондирование показало, что раневой канал проходит через
правую подглазничную область, образует широкую полость с костными отломками в левой
половине верхнечелюстной кости , затем следует вниз к правому крыло-челюстному пространству
и заканчивается в районе окологлоточных тканей. Нащупать кончиком зонда металлическое
инородное тело не удавалось. В полости рта отмечено нарушение смыкания зубов по типу
переднего открытого прикуса и тугая подвижность нижнечелюстных отломков в области правого
угла. Кроме того, наблюдались разрывы мягких тканей верхнечелюстного вестибулярного свода и
ретромолярной области справа. По клинико-рентгенологическим данным слепое ранение
сопровождалось сочетанным повреждение двух челюстей и характеризовалось
мелкооскольчатым повреждением правой половины верхней челюсти и линейно-оскольчатым
переломом в области правого угла нижней челюсти со смещением отломков и нарушением зубного
прикуса. Ранение относилось к проникающим в полость рта и верхнечелюстной синус за счёт
разрывов правого верхнечелюстного вестибулярного свода и повреждения костей правого
верхнечелюстного синуса и купола нёба. Во время первичной хирургической обработки слепого
пулевого ранения произведена ревизия повреждённого левого верхнечелюстного синуса, удаление
единичных мелких свободно лежащих костных осколков и сгустков крови, его тампонада
йодоформенной турундой костной полости и создание по нижнему носовому ходу сообщения с
носовой полостью , репозиция отломков нижней челюсти. Восстановлено ортогнатическое
соотношение зубов-антагонистов. Нижняя челюсть иммобилизована с помощью бимаксиллярных
стандартных назубных проволочных шин с ретенционными петлями и межчелюстной эластической
тяги. Нижнечелюстная шина укреплена балками из быстротвердеющей пластмассы. Повреждённые
мягкие ткани после их широкой мобилизации ушиты наглухо узловыми швами. Рентгенограмма
справа выполнена через три недели после операции, верхнечелюстная шина удалена.
Нижнечелюстная шина, ранее укреплённая балками из быстротвердеющей пластмассы, оставлена
сроком на одну-две недели до появления выраженных рентгенологических признаков костной
консолидации в области перелома. Результаты лечения были благоприятными. Заживление
повреждённых тканей прошло без осложнений, первичным натяжением. Достигнута прочная
консолидации отломков нижней челюсти. Нарушение прикуса устранено. По поводу оставленной
пули раненый в отдалённые сроки после ранения не обращался. Ранение относилось к категории
средней тяжести, не оставившее отягощающих последствий.

Для представленных выше клинических случаев слепых пулевых ранений характерна одна
особенность. По размеру входного пулевого отверстия и по объёму разрушения тканей по ходу
слепого раневого канала можно предполагать с какой скоростью пулевой снаряд внедрился в
ткани. Чем ниже скорость, влияющая на устойчивость пулевого снаряда в полёте, тем крупнее
входное отверстие и меньше объём разрушения тканей по протяжённости, так как в подавляющем
большинстве большая часть кинетической энергии затрачивается на покровные ткани, а далее
последняя быстро гаснет и не может обеспечить серьёзные повреждения глубоких тканевых
структур. Если скорость пули удерживает её заданное стволом огнестрельного оружия положение в
воздухе, то при соприкосновении с ними, входное отверстие имеет небольшой размер, а её
способность проходить в тканях на значительное расстояния возрастает с одновременным
формированием эффективной разрушительной временной пульсирующей полостью. Поэтому при
малых размерах входного пулевого отверстия при слепых ранениях следует предполагать, что пуля
прошла значительное расстояние в тканях и относить подобные ранения к потенциально тяжёлым,
имея в виду то, что на её пути могут встретиться жизненно важные анатомические структуры, а
воздействие энергии временной пульсирующей полости на состояние тканей непредсказуемо. В
перспективе возможны поздние тяжёлые осложнения, связанные с травмированием последних, не
проявившиеся сразу после получения ранения. Таких раненых, по нашему мнению, следует отнести
в отдельную группу, требующих тщательного обследования и постоянного наблюдения в течение
длительного периода. Малое, порой с трудом определяемое входное отверстие слепого пулевого
ранения, в сочетании с удовлетворительным состоянием доставленного раненого ни в коей мере не
должны служить указанием на то, что последний не нуждается в тщательном и всестороннем
обследовании и пристальном наблюдении.

В качестве примера приводим краткое описание одного из интересных клинических наблюдений.

Рис. № 58. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Т. доставленного на следующие


сутки после получения слепого пулевого ранения правой нижнечелюстной области. При
первичном осмотре состояние раненого расценивалось как удовлетворительное. По нижнему краю
околонижнечелюстной области справа в проекции больших коренных зубов имелось небольшое
входное отверстие слепого раневого канал со сведёнными краями. Размер продолговатой раны
кожи был равен 0,7 см. При ревизии слепого раневого канала зонд проходит сквозь ткани дна
полости рта, ткани ротоглоткик к задним отделам шеи. При этом кончик зонда упирается в
костные ткани шейного отдела позвоночника. Раневой канал сообщается с ротовой полостью за
счёт разрывов мягких тканей дна рта, бокового отдела нижней челюсти и крыло-челюстного
пространства. Во внутриротовой ране видны костные осколки нижней челюсти. Прохождение
пулевого снаряда на значительное расстояние в тканях челюстно-лицевой области и шеи
подтверждается рентгенологическими данными. В целом ранение характеризовалось как
сочетанное слепое пулевое нижнечелюстной и шейной областей, проникающее в полость рта и
сопровождающееся изолированным оскольчатым переломом правой половины нижней челюсти.
На прямой рентгенограмме ярко-белая тень пули среднего калибра наслаивается на костные осколки нижней
челюсти. В результате ранения передний и боковой отделы нижней челюсти включая правый угол
фрагментировались на три крупных осколка. Произошла травматическая экстракция всех правых боковых
зубов , а также образовался краевой изолированный дефект альвеолярного отростка и тела нижней челюсти
с нарушением её непрерывности. Другие кости лица не повреждены. На боковой рентгенограмме
обнаруживается тень пули в проекции заднего отдела шестого шейного позвонка . Далее рентгенограммы в
прямой и прицельно-боковой проекциях представлены для характеристики динамики не осложнённого
процесса заживления изолированного костного повреждения нижней челюсти после первичной
исчерпывающей реконструктивной хирургической обработки огнестрельной раны. В день поступления
произведена ревизия костной раны через наружный подчелюстной разрез справа, крупные костные отломки
нижней челюсти репонированы в правильном соотношении друг к другу и фиксированы тремя
внутрикостными компрессионными проволочными швами. Удалён мелкий свободно лежащий костный
осколок, проецируемый на первичной рентгенограмме . Путём широкой мобилизации мягких тканей удалось
создать плотный полноценный внутриротовой покров над скреплёнными костными отломками. Рана
дренирована полутрубчатыми дренажами и послойно ушита наглухо. Восстановленная нижняя челюсть
иммобилизована к верхней челюсти с помощью бимаксиллярных стандартных проволочных шин с
ретенционными петлями и межчелюстной эластичной тяги. Послеоперационное течение характеризовалось
гладким неосложнённым течением, рана зажила первичным натяжением. Инородное тело не удалено, так как
создание доступа к нему через операционную рану было практически невозможно и чревато нанесением
серьёзной дополнительной травмы раненому с возможным развитием грозных осложнений.

Рис. № 59. Рентгенограммы выполнены на следующие сутки после остеосинтеза нижней челюсти.
Крупные костные отломки находятся в правильном плотном контакте за счёт проволочных
внутрикостных швов, Их подвижности и смещению препятствует межчелюстная фиксация
бимаксиллярными проволочными шинами. Достигнуто правильное ортогнатическое соотношение
зубов-антагонистов. Инородное тело находится в нижней трети выйной области шеи.
Рис. № 60. Рентгенограммы выполнены через месяц после остеосинтеза . Отломки сохраняют
своё правильное репонированное положение за счёт проволочного компрессионного скрепления и
межчелюстной назубной фиксации. Восстановленный ортогнатический прикус остаётся не
изменённым. Чётких признаков костной консолидации пока не наблюдается. В качестве
положительного признака свидетельствующего о начавшемся процессе костного заживления может
служить размытость сопоставленных костных краёв и некоторое расширение линий переломов, т.е.
наличие картины начавшейся перестройки повреждённой костной ткани. Наблюдается
незначительное смещение пули кнаружи. Рентгенограммы выполнены перед планируемым снятием
межчелюстной шинирующей конструкции.

Рис. № 61. Рентгенограммы, выполненные через 2 месяца после остеосинтеза нижней челюсти и
через месяц после снятия назубных шин, свидетельствуют о картине начавшейся стадии костной
консолидации крупных осколков, признаками которой является сужение и снижение чёткости
линий перелома, а также гнёздные заполнения их рентгеноконтрастной гомогенной тенью, т.е.
элементами вновь нарабатываемой костной ткани. Правильный контакт зубов-антагонистов
сохраняется. Наблюдается более заметное смещение огнестрельного инородного тела вбок
кнаружи. При глубокой пальпации мышц выйной области справа ощущалось небольшая
продолговатая плотность, принадлежащая огнестрельному инородному телу. Небольшим
продольным разрезом кожи по задне-боковой границе выйной области тупым путём создан доступ
к пальпируемой пули и произведено её удаление. Инородное тело было легко доступно и удалено
без каких-либо сложностей. По объёму разрушения костных структур ЧЛО ранение отнесено к
средней степени тяжести, не вызвавшего отягощающих последствий в отдалённом периоде
наблюдения.

Рис. № 62. Фото раненого через 2,5 месяца после ранения. Последствием ранения является
частичная постогнестрельная адентия правых боковых зубов нижней челюсти или концевой дефект
нижнечелюстного зубного ряда, легко устраняемый зубным протезированием. На фото справа
представлена извлечённая из выйной области цилиндросферическая (цилиндрооживальная) пуля.

Описанные выше клинические наблюдения показывают, что при попадании в переднюю или
боковую поверхность челюстно-лицевой области сохранившего определённую скорость и
пробивную силу пулевой снаряд часто оказывается в тканях превертебральной или выйной области
шеи. По-видимому, этому способствует особенности анатомических структур представляющих
плотный сгруппированный мышечно-фасциальный и костный массив шеи, способствующий
«увязанию» в нём пули. Приводим одно из часто встречающихся клинических наблюдений.
Рис. № 63. Иллюстрация клинического наблюдения раненого М. со слепым пулевым ранением
правой нижнечелюстной области малокалиберной пулей. Раненый доставлен на третьи сутки после
ранения в удовлетворительном состоянии. Входное отверстие пули расположено по правому
нижнему краю нижней челюсти в проекции премоляров, имеет овальную форму и втянутые во
внутрь кожные края. Длина раны менее 1 см, ширина - до 0.5 см. При ревизии слепого раневого
канала обнаружено, что пуля прошла через нижнечелюстную кость, образовав крупнооскольчатые
переломы в передне-боковом отделе со смещением отломков и нарушением прикуса. Далее раневой
канал следовал через ткани дна полости рта и верхний отдел шеи и заканчивался по данным
рентгенограммы у основания оститых отростков шейного позвоночника. На рентгенограмме в
боковой проекции обнаруживается крупнооскольчатый краевой перелом тела нижней челюсти. У
остистого отростка 5-го шейного позвонка имеется ярко-белая тень слегка деформированной
малокалиберной цилиндросферической пули. По предполагаемому ходу слепого раневого канала
местами прослеживаются мелкие металлические вкрапления, образовавшиеся от удара пули в кость.
Малокалиберный пулевой снаряд вызвал локальное изолированное повреждение нижнечелюстной
кости и сохраняя скорость смог достичь центральных отделов шеи. Таким образом, ранение
следует рассматривать как сочетанное огнестрельное повреждение челюстно-лицевой области и
шеи Консультирующий нейрохирург не обнаружил прямых показаний к экстренной операции по
удалению инородного тела из шейного отдела позвоночника. По поводу оскольчатого перелома
нижней челюсти проводилось консервативное лечение с помощью стандартных бимаксиллярных
проволочных шин с зацепными петлями и межчелюстной эластичной тяги. Шины удалены через
три недели при явных клинических признаках прочной первичной консолидации отломков.
Пациент выписан без последствий перенесенного ранения челюстно-лицевой области под
наблюдение врача-нейрохирурга по поводу инородного тела в области шейного отдела
позвоночника. В связи с наличием и некоторым усугублением симптомов повреждения шейного
отдела позвоночника совместно с ним была успешно выполнена плановая операция по удалению
пули.
Рис. № 64. На фотографии слева, представлен тот же раненый перед выпиской из стационара. В
результате консервативного лечения оскольчатого перелома нижней челюсти с помощью
индивидуальных проволочных назубных шин достигнуто полноценное ортогнатическое
соотношение зубных дуг и стабилизация отломков. Раненый сфотографирован перед снятием
нижнечелюстной проволочной шины. Входное пулевое отверстие в правой околонижнечелюстной
области зажило первичным натяжением. На рентгенограмме в прямой проекции, выполненной
перед снятием назубных шин (через три недели после начала консервативного лечения перелома)
отломки находятся в плотном и правильном контакте друг с другом . Фиссурно-бугорковое
соотношение сомкнутых зубных дуг не нарушено. Тень деформированной малокалиберной пули
проецируется за линией срастающегося перелома нижней челюсти в глубоких отделах
зачелюстного пространства. Справа на фото представлена деформированная в своём концевом
отделе от удара о нижнечелюстную кость малокалиберная пистолетная пуля, удалённая в плановом
порядке из шейного позвоночного отдела совместно с врачом-нейрохирургом. Ранение отнесено к
категории сочетанных среднетяжёлых, не оставляющее отягощающих последствий со стороны
челюстно-лицевой области.

Как сказано выше при слепых пулевых ранениях инородные огнестрельные тела, пройдя
через челюстно-лицевую область нередко достигают шейного отдела позвоночника. По нашим
наблюдениям во многих случаях они клинически себя не проявляют как в ближайшем так и в
отдалённом периоде после ранения. Поэтому решение о необходимости извлечения инородных тел
с учётом того, что раненому будет нанесена дополнительная хирургическая травма в анатомически
сложных и опасных тканевых структурах не должно приниматься челюстно-лицевым хирургом.
Раненого необходимо проконсультировать с врачом-нейрохирургом и только после этого решать
вопрос о необходимости проведения первичной симультанной операции, либо отказа от операции,
либо выделение операции по удалению инородного тела в отдельную в срок, назначенный
нейрохирургом.
По отношению к данной категории раненых наша лечебная тактика была сведена к
следущему: относительным показаниям к проведению симультанной операция совместно с
нейрохирургом служили симптомы повреждения или травмирования инородным телом стволовых
нервов, если подвижность шеи была резко ограничена и болезненна, если инородное тело имело
вклинение в повреждённую кость тела позвонков и явилось причиной раздражения спинальных
нервов, а также симптомов пареза верхних конечностей При проявлении таких симптомов в
отдалённом периоде после ранения вопрос о показаниях к операции решался также врачом-
нейрохирургом. После излечения огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области, такая
категория раненых принадлежала компетенции нейрохирурга.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение, где врачом-нейрохирургом в


сравнительно отдалённом периоде, после завершения основных этапов лечения у челюстно-
лицевого хирурга, определены показания и проведена сложная операция по удалению
малокалиберной пули из верхних отделов превертебральной области шеи.

Рис.№ 65. Иллюстрация клинического наблюдения раненого А., доставленного на вторые сутки
после слепого пулевого ранения средней зоны лица в удовлетворительном состоянии.
Входное отверстие слепого раневого канала, по величине и контуру, напоминающее боковую
поверхность малокалиберной пули, расположено в нижнем медиальном углу правой глазницы.
Отмечается асимметрия лица за счёт умеренного уплощения контуров левой скуловой области
вызванного смещением скуловой кости во внутрь и вниз. При зондировании просвет раневого
канала, расширяясь, проходит косо вниз и влево через всю левую среднюю треть лица,
зачелюстную область и теряется под основанием черепа. Выражены симптомы перелома левого
скуло-орбитального комплекса:
отмечается подвижность отломков скуловой кости и дна орбиты, в полости рта имеется
аркообразный краевой дефект верхней челюсти от центрального левого резца до премоляров, а
также оскольчатый перелом переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти,
верхнечелюстной отломок смещён вперёд и подвижен. По клинико-рентгенологическим данным
костные повреждения могут характеризоваться как сочетанные с повреждением скуло-
орбитального комплекса и верхней челюсти и образованием краевого дефекта альвеолярного
отростка. Ткани окружающие внутриротовую рану широко мобилизованы, сдвинуты на
обнажённую кость и ушиты наглухо, Таким образом восстановлена целостность внутренней
слизистой выстилки ротовой полости. Смещённые фрагменты левой скуловой кости репонированы
в правильное положение крючком Лимберга. Подвижный отломок альвеолярного отростка верхней
челюсти фиксирован проволочной шиной-скобой. Ткани раневого канала обработаны
антисептически и ушиты наглухо. На этом хирургические мероприятия по устранению последствий
ранения челюстно-лицевой области были исчерпаны. На рентгенограмме в боковой проекции ярко-
белая тень малокалиберного пулевого снаряда расположена в проекции второго шейного позвонка.
Рентгеновский снимок, выполненный в прицельной аксиальной проекции показал глубокую
локализацию инородного тела в зачелюстном пространстве. В процессе лечения у раненого
выявлены нарастающие симптомы развивающегося пареза левой верхней конечности в виде
покалывания в пальцах и в кисти, онемения и ослабления двигательной функции левой руки.
Сохранялись боли и ограниченная подвижность в шее. Всё это явилось показанием к удалению
инородного тела и ревизии повреждённого позвоночника. Операция выполнена врачом-
нейрохирургом через созданный хирургический доступ по переднему краю кивательной мышцы у
сосцевидного отростка. Извлечённая малокалиберная пуля представлена на фотографии. Со
стороны челюстно-лицевой области заживление прошло без осложнений. После удаления
инородного тела раненый лечился в отделении нейрохирургии по поводу остаточных явлений
пареза левой руки и ограниченности движения в шее и в левом плечевом поясе.

Наряду со слепыми ранениями челюстно-лицевой области малокалиберными пулями


характеризующихся значительным проникновением в глубокие пограничные области и
повреждением костной ткани сопровождающихся дефектами костной ткани ,нередко встречаются
ранения где проникновение малокалиберной пули ограничивается одной анатомической зоной и
минимальным повреждением костных структур не требующих хирургического лечения.
Рис. № 66. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Х. доставленного на третьи сутки
после получения слепого огнестрельного ранения средней зоны лица слева в удовлетворительном
состоянии. Рентгенограмма в боковой проекции с инородным телом в левом верхнечелюстном
синусе и фотография извлечённой деформированной пули.
На рентгенограмме в боковой проекции представлена картина слепого пулевого
огнестрельного ранения средней зоны лица. Деформированная в своей сферической части
малокалиберная пуля находится в толще тканей верхней челюсти, а точнее, в повреждённом левом
верхнечелюстном синусе. Пуля вошла в среднюю зону лица на излёте с небольшой скоростью и с
ослабленной внутритканевой кинетической энергией, что и обусловило локальное костное
повреждение в виде оскольчатого перелома стенок верхнечелюстного синуса и крупнооскольчатого
перелома левого дистального отдела верхней челюсти без смещения отломков. Верхнечелюстной
отломок включает в себя второй и третий моляры. При ревизии левого верхнечелюстного синуса во
время первичной хирургической обработки огнестрельной раны пуля была легко обнаружена и
удалена. Костные отломки верхнечелюстного синуса временно фиксированы марлевой турундой с
йодоформом. Создано соустье пазухи с носовой полостью по нижнему носовому ходу. Для лечения
оскольчатого перелома верхней челюсти в области заднего бугра использована консервативная
методика с помощью бимаксиллярного назубного шинирования стандартными проволочными
шинами с ретенционными петлями и межчелюстной эластичной удерживающей тягой.
Проведенное лечение устранило все последствия огнестрельного ранения. Ранение отнесено к
категории лёгкой степени, не оставившего отягощающих последствий. Раненый выписан по
выздоровлению.
Наши многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что при попадании
цилиндросферического пулевого снаряда в переднюю поверхность лица объём повреждения
костных структур значительно уступает объёму их повреждения при попадании в боковую
поверхность. Ниже описанные клинические наблюдения иллюстрируют эту особенность, о которой
ещё упоминал основатель военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов.
Малокалиберные цилиндросферические пистолетные пули нередко имеют выраженную
проникающую способность. При сохранённых скорости полёта и джоулей кинетической
внутритканевой энергии они могут преодолеть значительное расстояние в тканях челюстно-
лицевой области, нанося локальные повреждения костным и мягким тканям по убывающей
степени выраженности. Чем больше преодолённое внутритканевое расстояние, тем повреждающий
эффект меньше. Конструкция и технические характеристики малокалиберных пуль с округлой
гладкой поверхностью в их носовой части, не обеспечивает создание объёмной и мощной
временной пульсирующей полостив тканях по сравнению с той которую способны создать
остроконечные высокоскоростные пули. Поэтому для первых характерно повреждение костной
ткани в начальных отделах раневого канала . По мере продвижения снаряда объём костных
повреждений быстро сходит на нет. Что касается мягкотканевых повреждений, то они в
большинстве своём характеризуются формированием раневого канала с нешироким просветом. В
целом конструкция цилиндросферических пистолетных пуль предназначена для останавливающего
действия живой силы и они не способны к массивному разрывному воздействию на ткани.
Последнее присуще пулевым снарядам, создающим мощную и объёмную временную
пульсирующую полость, являющейся главным элементом раневой баллистики. Именно за счёт неё
образуются обширные повреждения тканей, находящихся на значительном расстоянии от пулевого
снаряда.
Приводим клиническое наблюдение, подтверждающее вышесказанное.
Рис. № 67. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Б., доставленного в госпиталь в
удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения слепого пулевого ранения
малокалиберной пулей из пистолета . Справа представлена рентгенограмма в прямой проекции,
выполненная через 2,5 месяца после первичной хирургической обработки огнестрельной раны.
Входное отверстие раневого канала расположено в правой массетериальной области, Форма
и размер отверстия соответствует размеру малокалиберной пули, вошедшей в ткани боковой
поверхностью под прямым углом. Несмотря на это зондирование раневого канала показало его
значительную протяженность. В двух сантиметрах от отверстия зонд проходит через костную
полость, содержащую костные отломки угла и ветви нижней челюсти. Далее просвет раневого
канала направлен вверх, медиально и кзади за правый верхнечелюстной бугор и теряется в
решётчатом лабиринте справа. Клинически определялся оскольчатый перелом в области правого
угла нижней челюсти с подвижностью отломков и нарушением смыкания зубных рядов.
На контрольной рентгенограмме в прямой проекции представлена картина слепого
огнестрельного ранения малокалиберной пулей, ярко-белая тень которой проецируется в глубоких
отделах костных структур решётчатого лабиринта. Направление пули при вхождении в челюстно-
лицевую область - справа вверх ,медиально и кпереди в глубину тканей верхней трети лица.
Пулевой снаряд образовал сочетанное повреждение костной ткани верхней и нижней челюстей,
костей носа и решётчатого лабиринта.По ходу ранящего снаряда образовался оскольчатый перелом
с частичным дефектом костной ткани в области правого угла нижней челюсти, крупнооскольчатое
повреждение верхнечелюстного комплекса, перелом костей носа и повреждение костей
решётчатого лабиринта. Рентгенограмма выполнена в поздние сроки наблюдений, спустя 2,5 месяца
после проведенного комплексного лечения, включающего в себя первичную реконструктивную
хирургическую обработку огнестрельной раны, репозицию костных отломков и восстановление
нарушенного прикуса, внутрикостный проволочный остеосинтез, бимаксиллярное шинирование
стандартными проволочным шинами с зацепными ретенционными петлями. Попытки нахождения
малокалиберной пули через раневой канал и через носовую полость, проводимой совместно с ЛОР-
хирургом не принесли положительных результатов. Для поиска инородного металлического тела
подобных размеров в столь сложных анатомических структурах челюстно-лицевой области было
необходимо создать широкий доступ, что потребовало бы травмирования жизненно важных
мягкотканевых и костных образований расположенных у основания черепа. Наличие инородного
тела в организме на момент выполнения контрольной рентгенограммы не причиняло
пострадавшему боли и каких-либо функциональных растройств и на протяжении периодического
многомесячного наблюдения у челюстно-лицевого хирурга и ЛОР специалиста не вызвало местных
и общих осложнений. Исходом лечения явилось полноценное первичное заживление
травмированных тканей, консолидация переломов костей лицевого скелета и восстановления
функции нижней челюсти. Особенностью данного случая является оставление огнестрельного
инородного тела в глубоких отделах челюстно-лицевой области. По объёму повреждения костных
структур и нахождении пулевого снаряда в потенциально опасных анатомических структурах
челюстно-лицевой области ранение отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющих
отягощающих последствий.
Как было сказано выше цилиндросферические пули среднего калибра, внедрившиеся в
боковую поверхность лица вызывают локальные костные повреждения по ходу их продвижения.
Самые объёмные костные повреждения образуются в области первичного соприкосновения
пулевого снаряда с костью. Далее способность поражать костную ткань резко снижается. Вместе с
тем, дальнейший путь продвижения пулевого снаряда может быть довольно значительным, но в то
же время со значительным снижением способности к тканевому разрушению. При этом создаётся
впечатление, что пуля сама находит наиболее податливые ткани для дальнейшего продвижения и
останавливается там, где она не может преодолеть тканевое сопротивление, например, в тканях
плотного мышечно-сухожильного или костно-хрящевого массива. Следовательно, величина
продвижения цилиндросферического пулевого снаряда прямо пропорционально зависит от двух
основных факторов: от его скорости и податливости тканевых структур. В этом проявляется
внутритканевая баллистическая характеристика подобных пулевых снарядов, направленная на
останавливающий эффект и отдачу большей части кинетической разрушающей энергии в точке
первичного соприкосновения с плотной анатомической структурой.
Приводим клиническое наблюдение, подтверждающее вышесказанное.

Рис. № 68. Иллюстрация клинического наблюдения раненого С., доставленного через трое суток
после получения слепого пулевого ранения средней зоны лица справа цилиндросферической
пистолетной пулей.
На фотографии слева представлен раненый со слепым пулевым ранением правой скуловой
области пистолетной цилиндросферической пулей. Размер и форма входного отверстия слепого
пулевого ранения, расположенного в правой скуловой области соответствуют размеру и форме
пулевого снаряда, внедрившегося в ткани под прямым углом своей боковой поверхностью.
Клинически определяются симптомы повреждения правого скуло-орбитального комплекса и
верхнечелюстного синуса в виде смещения скуловой кости вниз, опущения и сдвига вперёд правого
глазного яблока, перелома правой носовой кости и латеральной стенки верхнечелюстного синуса.
За счёт смещения скуловой кости отмечается ограничение открывания рта. На фотографии отражён
максимальный объём открывания рта раненого. При зондировании раневого канала зонд проходит
в косом направлении вниз, кзади и медиально через полость правого верхнечелюстного синуса и
полость носа. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается многооскольчатый перелом дна
орбиты и скуловой кости со смещением костных отломков вниз, перелом латеральной и
медиальной стенок правого верхнечелюстного синуса без смещения. В соответствии с указанными
данными огнестрельное ранение характеризуется как слепое пулевое, сопровождающееся
изолированным оскольчатым переломом правого скуло-орбитального комплекса и проникающее в
правый верхнечелюстной синус и полость носа. Ярко белая тень пулевого снаряда проецируется в
левой половине носовой полости вблизи среднего носового хода. При ревизии левого носового хода
обнаружено вклинённое в ткани среднего его отдела инородное тело, которое было извлечено
через небольшой разрез слизистой оболочки носового хода. При хирургической обработке
огнестрельной раны произведена ревизия верхнечелюстного синуса, его санация. Репонированы
отломки скуловой кости и дна орбиты, которые фиксированы йодоформенной турундой плотно
уложенной в полость верхнечелюстного синуса. Концевой отдел турунды выведен в правый
носовой ход через созданное в костной стенке нижнего носового хода соустье. Входное отверстие
раневого канала ушито наглухо узловыми швами. На фотографии справа представлен извлечённый
пулевой снаряд. Ранение по объёму повреждения костных структур отнесено к категории
среднетяжёлых, не оставляющих отягощающих последствий. Раненый выписан по выздоровлению.
Тяжесть клинических проявлений слепых пулевых ранений челюстно-лицевой области,
нанесённых цилиндросферическими пулями, (предназначенных прежде всего для
останавливающего действия живой силы), определяется объёмом тканевых повреждений. Наши
наблюдения показывают, что калибр такой пули не является первопричиной его определяющим.
Рассматривая способности поражающего действия таких пулевых снарядов следует иметь в виду,
что вне зависимости от калибра, их объединяет отсутствие экспансивного действия, быстрое
снижение скорости и кинетической энергии в полёте, а, следовательно, малая прицельная и убойная
дальность. Поэтому следует полагать, что максимальное поражающее действие таких пулевых
снарядов может проявляться только при выстреле в упор или с небольшого расстояние. В
большинстве же своём мы имеем дело с повреждениями, которые подобный пулевой снаряд
произвёл на излёте, с пониженной скоростью и низкими показателями джоулей воздушной и
внутритканевой кинетической энергией. Следует сделать вывод о том, что крупный калибр пули в
таких ситуациях влияет отрицательно на её поражающую способность, так как повышенная масса,
округлая форма и повышенная площадь соприкосновения с тканями обусловливают больший
тормозящий эффект, что усиливает останавливающий эффект на жертву. Устройство
цилиндроконических и малокалиберных пуль не позволяет им усиливать останавливающий
эффект и реализовывать отдачу большой энергии при ударе о твёрдую структуру, что присуще
современным пулям, конструкция которых предназначена для осуществления экспансивного
эффекта. Вместе с тем, в ряде случаев их округлость , гладкая поверхность, небольшие по длине
размеры позволяют им проникать в глубокие слои мягких тканей, порой свободно обходя костные
структуры. В таких случаях создание хирургического доступа к ним бывает затруднительным в
силу их глубокого залегания и экранирования инородного тела костными структурами.
Приводим клиническое наблюдение , дающее представление о поражающем действии на
челюстно-лицевую область крупнокалиберной (9 мм) цилиндросферической короткой пистолетной
пулей, предназначенной для останавливающего действия и не обладающей экспансивными
свойствами.
Рис. № 69. Иллюстрация клинического наблюдения раненого А. доставленного в первые сутки
после получения слепого пулевого ранения задне-боковой поверхности шеи справа в состоянии
средней тяжести.

На фотографии раненого входное отверстие слепого раневого канала расположено на


границе средней и верхней трети правой кивательной мышцы и представляет собой рану с рваными
краями размером соизмеримым с площадью пулевого снаряда, вошедшего в ткани своей боковой
поверхностью, т.е при потере скорости и устойчивости в полёте. При зондировании слепого
раневого канала его просвет направлен несколько вверх и кнутри и заканчивается в проекции
правого крыло-челюстного пространства, где расположена ярко-белая рентгенологическая тень
неповреждённой цилиндросферической пистолетной пули. Со стороны полости рта при глубокой
пальпации внутренней поверхности ветви нижней челюсти в её задних отделах удавалось нащупать
контур пулевого снаряда. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях выполненны после
бимаксиллярного шинирования стандартными проволочными шинами. С помощью межчелюстной
эластичной тяги произведена консервативная репозиция отломков продольно-поперечного
оскольчатого перелома правой ветви нижней челюсти, в области которого проецируется ярко-белая
тень неповреждённой округлой пистолетной пули. Над пальпируемым со стороны полости рта
инородным телом произведен разрез слизисто-подслизистого слоёв в ретромолярной области
Тупым путём создан доступ в концевой отдел слепого раневого канала откуда была извлечена
пуля, которая изображена на фотографии справа внизу. Операция по удалению инородного тела
прошла без осложнений. Раневой канал обработан антисептически и ушит налухо. Заживление
перелома ветви нижней челюсти и тканей раневого канала произошло без осложнений. Назубные
шины удалены через три недели после их наложения. По объёму повреждения костных и
мягкотканевых структур ранение отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющее
отягощающих последствий. Раненый выписан по выздоровлению.
Проанализировав клинический материал, касающийся раненых с пулевыми ранениям, мы
пришли к выводу, что с практических позиций целесообразно в зависимости от объёма
повреждения тканей и последствий перенесенного ранения классифицировать их ранения по пяти
группам тяжести: 1. Ранения лёгкой степени не оставляющие никаких последствий. 2. Ранения
среднетяжёлой степени не оставляющих отягощающих последствий в ближайшем и отдалённом
послераневом периоде; 3. Ранения среднетяжёлой степени, оставляющие устранимые
отягощающие последствия в отдалённом послераневом периоде; 4. Ранения тяжёлой степени,
оставляющие отягощающие последствия, частично устранимые в отдалённом послераневом
периоде; 5. Ранения крайне тяжёлой степени, оставляющие пожизненные неустранимые
последствия.
По данным наших наблюдений объём повреждения мягких и костных тканей для
большинство слепых пулевых ранений нанесённых оболочечными неэкспансивными
пистолетными, ружейными и автоматными пулями ограничивается образованием локальных не
осложнённых повреждений челюстно-лицевого скелета в точке контакта ранящего снаряда с
костной тканью и щадящим повреждением мягких тканей в виде сравнительно узкого слепого
раневого канала. Снижение скорости и следовательно кинетической энергии обусловливают
неустойчивое положение пулевого снаряда в полёте и внедрение его в ткани под тем или иным
углом. Такой пулевой снаряд не способен создать сквозное ранение и увязает в живых тканях.
Вместе с тем, в ряде случаев внутритканевая баллистика подобных пуль, внедрившихся в
челюстно-лицевую область с достаточной скоростью и не изменившимся положением в полёте,
может обусловить образование достаточно объёмного костного повреждения в области
прохождения пули и значительный по длине слепой раневой канал.
Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующие прохождение цилиндросферической
пистолетной пули среднего калибра от передне-нижнего отдела лица до подкожных тканей спины в
проекции 7-го шейного и 1-го грудного позвонков.
Рис. № 70. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Х., доставленного на третьи сутки
после получения слепого пулевого ранения нижней трети лица в удовлетворительном состоянии.
На фотографии раненого входное отверстие пулевого снаряда расположено в
подбородочной области слева под нижней губой и по своему размеру и форме соответствует
короткой цилиндросферической пистолетной пуле, внедрившейся в ткани своей боковой
поверхностью. Пуля образовала сквозую рану нижней губы. В полости рта определяются
клинические симптомы повреждения нижней челюсти в переднее-боковом отделе с подвижностью
отломков и нарушением прикуса. При зондировании раневого канала зонд проходит в ткани дна
полости рта и передние отделы шеи. В соответствии с рентгенологическими данными
протяжённость раневого канала- от подбородка до задней части остистого отростка седьмого
шейного позвонка. На рентгенограмме справа вверху, выполненной в боковой проекции, обращает
на себя внимание расстояние, которое преодолела в тканях неповреждённая с округлым кончиком
короткая пуля. Пройдя через передний отдел тела нижней челюсти и разрушив передний и правый
боковой её отделы на крупные и мелкие осколки , пуля прошла в мягких тканях дна полости рта и
далее пройдя косо вниз через весь шейный отдел остановилась в подкожных тканях позади
седьмого шейного позвонка. Выполнено комплексное лечение, заключающееся в устранении
деформации нижней губы пластикой местными тканями, репозиции отломков нижней челюсти и
бимаксиллярном шинировании стандартными проволочными шинами с ретенционными петлями и
межчелюстной эластичной тяги. Небольшим разрезом кожи спины в проекции остистого отростка
седьмого шейного позвонка создан неглубокий доступ к пальпируемому пулевому снаряду,
который легко извлечён. На рентгенограмме справа вверху, выполненной сразу же после
репонирования костных отломков нижней челюсти и шинирования челюстей отмечается краевой
крупнооскольчатый костный фрагмент и большое число мелких костных осколков. Нижняя
челюсть иммобилизована к верхней межчелюстной эластичной тягой при правильном
соотношении зубов-антагонистов . На рентгенограммах внизу в прямой и боковой прицельной
проекциях отображено состояние травмированной костной ткани перед снятием назубных шин по
окончанию лечения. Отмечается первые признаки костной консолидации по линиям перелома
срастающихся костных отломков. Ранение по объёму повреждения костных тканей и исходу
отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющих отягощающих последствий.
Через четыре недели отмечено плотное сращение отломков при ортогнатическом
соотношении зубных рядов. Назубные шины удалены. Ткани восстановленной нижней губы
зажили первичным натяжением. Раненый военнослужащий выписан по выздоровлению в строй.
Рис. № 71. Иллюстрация клинического наблюдения раненого С., доставленного на вторые сутки
после получения слепого пулевого ранения короткой не деформированной округлой пистолетной
пулей малого калибра в подчелюстную область справа.

Состояние раненого при первичном осмотре характеризовалось как удовлетворительное.


Входное отверстие пулевого снаряда едва различимо в правой подчелюстной области и
представляет собой рану длиной около 1 см со слипшимися краями. При зондировании просвет
раневого канала проходит через мягкие ткани дна полости рта и верхнего отдела шеи. На
рентгенограмме в боковой проекции отмечается продольный перелом правой ветви нижней
челюсти от полулунной вырезки до задне-нижнего отдела её угла с небольшим расхождением
отломков по линии перелома и без нарушения прикуса.На рентгенограммах в прямой и боковой
проекциях ярко-белая тень не деформированной цилиндросферической пули расположена в
проекции третьего шейного позвонка справа. Через разрез по верхней шейной складке,
ориентируясь на повреждённые ткани раневого канала создан хирургический доступ в глубокие
мягкотканевые отделы правого бокового верхнего треугольника шеи.

Рис. № 72. Иллюстрация создания хирургическим доступа к


инородному телу раненого С…. Повреждённая правая подчелюстная слюнная железа, граничащая
со слепым раневым каналом выделена и удалена. За ней в мягких тканях переднего отдела шеи
после длительного поиска обнаружен пулевой снаряд. Показанием к удалению инородного тела
явились медленно нарастающие симптомы нарушения глотания и затруднённое дыхания. Операция
выполнена на вторые сутки наблюдения за раненым. Фотография удалённого пулевого снаряда
представлено справа вверху на рисунке № 71 . Осложнений после проведенной операции не
последовало. Лечение перелома правой ветви нижней челюсти выполнено успешно
консервативным метом с помощью бимаксиллярного шинирования стандартными проволочными
шинами и межчелюстной эластичной тяги.. Раненый выписан по выздоровлению. Ранение
отнесено к категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих последствий.

При слепых пулевых ранениях мелкие по калибру пулевые снаряды нередко вызывают
значительные по объёму локальные повреждения костной ткани вплоть до образования её
дефектов. Нередко такие повреждения не уступают по своей сложности повреждениям, нанесённым
пулями значительно превосходящих их по калибру и массе. Приводим сравнительные клинические
наблюдения.

Рис. № 73. Иллюстрация клинического наблюдения раненого В., доставленного в первые сутки
после получения слепого, проникающего в полость рта, пулевого ранения нижней зоны лица в
состоянии средней тяжести. Ранение образовано малокалиберной пулей белая тень которой на
прямой рентгенограмме определяется в проекции нижней трети правого бокового отдела шеи. На
фотографии раненого стрелкой обозначено входное отверстие, расположенное в левой околоушно-
жевательной области, представляющее собой округлую ранку диаметром до 05 мм. При
зондировании раневой канал выходит в ротовую полость . В последней имеются разрывы мягких
тканей в левой ретромолярной и крыло-челюстной областях с обнажением костной ткани нижней
челюсти, включённый дефект зубного ряда . Далее раневой канал представлен постепенно
расширяющейся внутритканевой полостью уходящей в мягкие ткани правой зачелюстной области и
шеи. . На рентгенограмме слева ярко-белая тень малокалиберной пули проецируется в глубоких
нижних отделах мягких тканей шеи справа. Последняя обозначена стрелкой. Пальпаторно и
зондированием пулевой снаряд определить не удаётся. Несмотря на его малые калибр и массу,
костные повреждения свидетельствуют о достаточно мощной кинетической внутритканевой
энергии, с которой ранящий снаряд, меняя направление, проходил в тканях челюстно-лицевой
области. Его поражающее действие в некоторой степени напоминает действие пулевого снаряда,
конструкция которого обеспечивает экспансивное действие. В соответствии с данными
рентгенограммы малокалиберная пуля, проходя через ткани челюстно-лицевой области, образовала
дырчатый изъян костной ткани в области тела и угла нижней челюсти слева с нарушением её
непрерывности и огнестрельной экстракцией зубов.. Во время первичной реконструктивной
исчерпывающей хирургической обработки огнестрельной раны попытки нахождения
металлического инородного тела не увенчались успехом. Произведено восстановление
разрушенного покрова мягких тканей полости рта путём мобилизации местных тканей и их
ушиванием наглухо, внутрикостный проволочный остеосинтез в области левого угла нижней
челюсти, бимаксиллярное шинирование челюстей стандартными проволочными шинами.
Внутриротовые раны и перелом нижней челюсти зажили без каких-либо осложнений. Исходом
комплексного лечения раненого явилось выздровление. Ранение по своему объёму повреждения
отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющих отягощающих последствий для дальнейшей
жизни раненого.

Округлые (цилиндросферические) короткие, в основном пистолетные пулевые снаряды,


могут обладать выраженной проникающей способностью в ткани челюстно-лицевой области,
несмотря на то, что в начале своего внутритканевого пути они встретились с массивной костной
преградой в виде нижнечелюстной кости, представляющей собой мощную плотную кортикальную
структуру. Преодолев её и образовав здесь многооскольчатую фрагментацию кости они могут
проникнуть ещё на существенное расстояние, нанося мягкотканевые повреждения. Современным
пулевым пистолетным снарядам, не обладающих экспансивным действием, свойственна
способность достаточно эффективно проникать через мощные костные структры челюстно-лицевой
области. Эту способность следует учитывать при разработке тактики лечения.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

1. 2.
3. 4.

Рис. № 74. Иллюстрация клинического наблюдения раненого М., доставленного в


удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения слепого пулевого ранения правой
нижнечелюстной области. Ранение образовано короткой цилиндросферической
цельнооболочечной пистолетной пулей среднего калибра. Входное отверстие ранения расположено
за задней поверхностью правого угла нижней челюсти и представляет собой вертикальное
линейное повреждение кожи со сведёнными слипшимися краями длиной до одного сантиметра.
Отмечается инфильтрация и умеренный отёк мягких тканей правой околоушно-жевательной
области и симтом крепитации костной ткани ветви и тела нижней челюсти. В полости рта имеются
разрывы слизистой оболочки в правой ретромолярной области, разрыв и гематома слизистой
оболочки дна полости рта слева. . .На рентгенограмме 3 отмечается многооскольчатый перелом
правой ветви , угла и ретромолярной области тела нижней челюсти. За счёт нарушения
непрерывности нижней челюсти произошло смещение большого фрагмента нижней челюсти вниз и
во внутрь и образовался открытый прикус. Ярко-белая тень пули расположена в мягких тканях дна
полости рта. Она обозначена стрелкой. Инородное тело, не деформированная короткая среднего
калибра пуля, прошла довольно значительный путь в мягких тканях дна полости рта и остановилась
в проекции ментального отдела нижней челюсти слева. . На рентгенограмме 4 справа внизу
отображено состояние повреждённой нижней челюсти после консервативной репозиции отломков и
бимаксиллярного шинирования стандартными назубными проволочными шинами с зацепными
петлями. Восстановлен нарушенный прикус, создан плотный контакт между репонированными
костными отломками. При первичной хирургической обработке ран в полости рта пуля была
обнаружена в глубине тканей дна полости рта слева на ощупь и извлечена. Извлечённая пуля
представлена на фотографии. Во время первичной хирургической обработки огнестрельной раны
произведен внутрикостный проволочный остеосинтез отломков. Раны в полости рта ушиты
наглухо узловыми швами. Заживление ран и переломов произошло без осложнений . Раненый
выписан по выздоровлению.По объёму повреждения тканей ранение отнесено к категории
среднетяжёлых, не оставляющее отягощающих последствий для дальнейшей жизни раненого.

Следующее клиническое наблюдение демонстрирует ещё более выраженную проникающую


способность и сохранность короткого цилиндросферического пулевого пистолетного снаряда и
практически не смещаемое направление в тканях, не смотря на столкновение с плотной костной
преградой , представляющей собой костно-связочный массив суставного отдела левой ветви
нижней челюсти. Пулевой снаряд проник сквозь весь шейно-лицевой отдел, от выйной области
шеи до подбородочной зоны дна полости рта, разрушив на своём пути суставной отдел левой ветви
нижней челюсти.

Рис. № 75. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Б., доставленного в первые сутки
после получения сочетанного слепого пулевого ранения шеи и челюстно-лицевой области.
Состояние раненого в момент первичного осмотра расценено как удовлетворительное. Входное
отверстие пули располагалось в затылочной области слева и представляло собой продолговатую
ранку длиной до 1 см со слипшимися краями ( см. стрелку ). При зондировании раневой канал
направляется от выйной области в околоушно- жевательную область, далее теряется в тканях дна
полости рта. При глубокой бимануальной пальпации мягких тканей по левому внутреннему краю
нижней челюсти в проекции ментального отверстия и со стороны полости рта определяется плотное
округлое инородное тело – пуля. Слепой раневой канал сообщается с ротовой полостью за счёт
образовавшегося разрыва мягких тканей ретромолярной области, крыло-челюстного пространства и
дна полости рта. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается дырчатый дефект костной
ткани верхней и средней трети левой ветви нижней челюсти, продольный оскольчатый перелом
частично сохранившейся средней и нижней её трети и обширный дефект кортикального слоя
передней поверхности ветви внутреннего угла и дистального отдела тела нижней челюсти. Ярко-
белая тень неповреждённой пистолетной пули расположена в проекции мягких тканей дна полости
рта на границе бокового и ментального отдела тела нижней челюсти. Во время первичной
хирургической обработки ранения произведена ревизия костных и мягкотканевых повреждений,
репозиция и внутрикостный проволочный остеосинтез костных отломков ветви нижней челюсти,
удаление пули, фотография которой представлена на рисунке. Внутриротовые раны ушиты наглухо
узловыми швами. Перед первичной хирургической обработкой огнестрельного ранения были
наложены бимаксиллярные стандартные проволочные назубные шины с ретенционными петлями, с
помощью которых в течение месяца осуществлялась фиксация повреждённой нижней челюсти к
верхней. Заживление оперированных мягких и костных тканей произошло без осложнений.
Раненый выписан по выздоровлению. Ранение по объёму локальных повреждений отнесено к
категории среднетяжёлых, не оставляющих отягощающих последствий для дальнейшей жизни
раненого.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что слепые пулевые ранения


образовавшиеся от коротких цилиндросферических пуль, в подавляющем большинстве
пистолетных или револьверных, весьма разнообразны по степени проникновения их в ткани и
повреждающему действию. Ведущим фактором, определяющим последние является скорость
снаряда, с которой он вошёл в ткани тела. Все остальные факторы - калибр, масса, угол
приложения к поверхности тела, является ли пуля оболочечной или безоболочечной следует
отнести к вторичным, характеризующим повреждение. По характеру ранения и его тяжести можно
чётко констатировать с высокой скоростью или со сниженной пулевой снаряд внедрился в ткани,
т.е. обеспечила ли первично- контактная скорость, число джоулей кинетической воздушной
энергии для превращения её во внутритканевую энергию, достаточную для разрушения мягких и
костных тканей. Удар пули , выпущенной с короткого расстояния , несомненно значительно
эффективней выпущенной с длинной дистанции. Вместе с тем, на степень проникновения и
характер разрушения нанесённой цилиндросферической неэкспансивной короткой пистолетной
пулей играет важную роль плоскость внедрения и вектор силы, определяемые прицельностью
стрелкового оружия. При клинической оценке слепого пулевого ранения следует всегда учитывать
указанные данные, для того, чтобы дать полноценную характеристку ранения и на её основе
выработать рациональную тактику лечения. Особенно это важно при решении вопроса о
необходимости и возможности удаления пулевого снаряда , при уточнении его локализации и при
определении способа извлечения. Здесь следует также отметить следующую особенность действия
на ткани коротких цилиндросферических оболочечных пуль. В силу своих конструктивных отличий
от длинных цилиндроконических пуль, они не способны создавать в тканях мощную временную
пульсирующую полость, которой принадлежит ведущая роль в объёме их повреждения, а
следовательно при таких ранениях практически отсутствют отражённые повреждения в
отдалённых от основного раневого канала областях.

Приводим одно из клинических наблюдений , при котором слепое пулевое ранение средней
зоны лица образовалось при попадании короткой оболочечной пистолетной пули в корень носа,
относящегося к потенциально опасным для пулевой травмы зоны. Ранение не вызвало тяжёлых
общих осложнений, связанных с возможным повреждение анатомических структур основания
черепа, органов зрения и головного мозга, в силу отсутствия поражающего действия временной
пульсирующей полости. Если бы полёт пули проходил в сагиттальной плоскости и вектор силы
пулевого снаряда не был бы направлен под углом, а не строго горизонтально, то картина
повреждения была бы значительно объёмней. Вектор поражающей силы пулевого снаряда под
острым углом и локальность его действия по ходу прохождения пули позволили избежать грозных
осложнений, связанных с повреждением основания черепа и головного мозга.

Рис. № 76. Иллюстрация клинического наблюдения раненого В., доставленного в


удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения слепого ранения в среднюю зону
лица. Установлено, что выстрел был произведен из короткоствольного стрелкового оружия. На
фотографии раненого слева вверху входное отверстие слепого раневого канала обозначено
стрелкой. Оно представляет собой небольшую линейную ранку длиной менее 1 см, расположенную
вертикально под углом в области корня носа. Отмечается слабо выраженная асимметрия лица за
счёт уплощения правой скуловой области. Клинически отмечается умеренное смещение тела
скуловой кости вниз и кзади. Подвижность отломка отсутствует. Образовались кровоподтёк
нижнего века и кровоизлияние в склеру правого глазного яблока, а также небольшое смещение
правого глазного яблока вверх и вовнутрь, обусловившего диплопию. При зондировании раневого
канала удаётся провести зонд в косом направлении вниз, кзади и латерально в верхний отдел
носовой полости, правую подглазничную область и достигнуть верхне-заднего отдела правого
крылочелюстного пространства. Таким образом, пулевой снаряд прошёл достаточно большое
расстояние в тканях. Вместе с тем, серъёзных разрушений костного скелета не последовало.
Ранение относится к категории проникающих в полость носа , правый верхнечелюстной синус и
правую орбиту . На рентгенограммах в прямой, боковой и прицельной аксиальной проекциях
имеются данные, свидетельствующие об образовании оскольчатых переломов костей носа, правой
скуловой кости и костей правого верхнечелюстного синуса, в том числе дна орбиты. По
расположению на рентгеновских снимках ярко-белой тени пулевого снаряда (обозначен стрелкой )
ориентировочно можно судить о его нахождении за правым задним бугром верхней челюсти в
проекции правого крыло-челюстного пространства. В целом, с учётом вышеизложенных данных,
ранение характеризуется как локальное изолированное оскольчатое огнестрельное повреждение
правого скуло-носо-орбитального комплекса, проникающее в полость носа и верхнечелюстной
синус. При первичной хирургической обработке огнестрельной раны создан широкий
внутриротовой доступ к месту костного повреждения через верхнечелюстной вестибулярный свод,
с продлением хирургического разреза по слизистой оболочке правой ветви нижней челюсти.
Произведена ревизия верхнечелюстного синуса и репозиция отломков дна орбиты, скуловой кости
и верхнечелюстного синуса с созданием искусственного сообщения с носовой полостью в области
нижнего носового хода . Для фиксации репонированных костных отломков верхнечелюстная
пазуха плотно тампонирована марлевой йодоформенной турундой, конец которой выведен в
носовую пазуху через созданное отверстие. Устранено смещение правого глазного яблока и
диплопия. Ориентируясь на повреждённые ткани раневого канала, в верхнем отделе правого крыло-
челюстного пространства обнаружена пуля, прилежащая к кости ветви нижней челюсти, которая
удалена. Костных повреждений здесь не выявлено. Фотография удалённой пули представлена на
рис. № 76 справа внизу. На этом хирургическая обработка огнестрельного ранения была признана
исчерпывающей. Без особых отдалённых последствий ранения и по выздоровлению
военнослужащий выписан для дальнейшего прохождения службы. Зрительная функция правого
глаза полностью восстановлена. Ранение отнесено к категории лёгких, не оставляющих
отягощающих последствий.

Среди контингента раненых со слепыми ранениями встречались случаи , где эти ранения
были нанесены нестандартными, редко встречающимися пулевыми снарядами. Эти ранения имели
свои клинико-баллистические особенности. В качестве примера приводим несколько клинических
наблюдений, нанесённых короткими цилиндроконическими цельнолитыми безоболочечными
пулями, характеризующихся образованием достаточно объёмных костных повреждений за счёт
поражающего действия временной пульсирующей полости.
Рис. № 77. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Б. доставленного в
удовлетворительном состоянии на третьи сутки после получения слепого пулевого ранения
подбородочной области , проникающего в полость рта.

На фотографии раненого слева вверху представлено состояние повреждённых тканей и


объём их разрушения. Входное отверстие рекошетированного цельного металлического сердечника
оболочечной пули располагалось на коже в центре подбородка. Фрагмент пулевого снаряда
образовал рану нижней губы с рваными краями, проник в полость рта, повредил переднюю и
частично левую боковую группу зубов нижней челюсти и альвеолярного отростка, а также
образовал вертикальную трещину нижней челюсти в её центральном отеле. Смещения отломков не
наблюдалось. Положение отломков по линии трещины было стабильным. Продвигаясь дальше, он
образовал раны с рваными краями правой половины языка, нижнего отдела правой щеки и
остановился в толще её тканей. Произведена хирургическая обработка огнестрельных ран,
включающая в себя удаление инородного тела из мягких тканей околоушно-жевательной области,
восстановление целостности разорванных мягких тканей с послойным ушиванием их наглухо,
восстановление целостности красной каймы нижней губы и бокового отдела языка, слизистой
выстилки левой щеки, удаление остатков разрушенных зубов нижней челюсти. Ярко белая тень
инородного тела, расположенная в проекции мягких тканей щеки. имеет недеформированную
конусообразную форму. Извлечённый фрагмент пулевого снаряда представлял собой цельнолитую
конусовидную структуру из прочного однородного металла без признаков деформации. На
рентгенограмме справа внизу, выполненной на операционном столе, представлено состояние
нижней челюсти после удаления повреждённых зубов. Образовалась выраженная частичная
постогнестрельная нижнечелюстная адентия. Лунки зубов были тщательно ушиты наглухо
узловыми швами, после чего выполнена реконструктивная часть операции повреждённых органов
полости рта и удалено инородное тело. Заживление восстановленных тканей произошло первичным
натяжением. Раненый выписан по выздоровлению. Ранение отнесено к категории среднетяжёлых.
Отягощающим последствием ранения явилось образование субтотальной нижнечелюстной адентии.

Описанный случай характеризуется локальным повреждением мягких тканей нескольких


органов полости рта в виде рваных ран и повреждением твёрдых структур в виде субтотального
разрушения нижнечелюстной зубной дуги , а также частичного дефекта альвеолярного отростка.
Расстояние, которое преодолел пулевой снаряд в тканях достаточно большое . Он был доступен для
удаления при ревизии мягких тканей правой околоушно-жевательной области. Особенности такого
своеобразного повреждающего действия сравнительно большого радиуса обусловлены его
конусовидной конструкцией, небольшими калибром и массой, а следовательно своеобразной
баллистикой не обеспечивающей выраженного останавливающего эффекта. Конусообразность,
небольшая масса и калибр, однородность, короткий размер обеспечивают способность таких
пулевых снарядов проникать на значительное глубину и легко изменять направление при
прохождении в тканях.

Приведём два клинических наблюдения, свидетельствующие о глубоком , недоступном для


удаления, проникновении подобных пулевых снарядов, но, вместе с тем, с умеренным по объёму
повреждением костных и мягкотканевых структур.
Рис. № 78. Иллюстрация клинического наблюдения раненого А. , доставленного в
удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения слепого пулевого ранения
средней зоны лица слева.

На фото раненого входное отверстие пулевого снаряда расположено в левой подскуловой


области в виде вертикальной линейной раны длиной около 1 см. Фото выполнено при
максимальном открывании рта раненого. Неполное открывание рта связано с оскольчатым
переломом и смещение вниз левой скуловой кости. При исследовании раневого канала зонд
проходит под скуловую дугу в височную область и далее просвет раневого канала теряется в
мягких тканях волосистой части головы. На рентгенограмме в боковой проекции ярко-белая тень
цилиндроконического пулевого снаряда проецируется в мягкотканевых слоях теменно-затылочной
области слева. Признаков повреждения костей мозгового черепа не наблюдается. Инородное тело
не пальпировалось. Жалоб по его поводу раненый не предъявлял. Из лечебных мероприятий
главным явилось закрытая репозиция левой скуловой кости крючком Лимберга и элеватором,
введёнными через входное пулевой отверстие. Особых показаний к удалению инородного тела не
выявлено. Было решено отказаться от его немедленного удаления в связи со сложной
анатомической структурой мягкотканевых слоёв покрова мозгового черепа и связанных с этим
трудностями определения его локализации. Операция нанесла бы дополнительную травму и скорее
всего закончилась бы неудачно. Полагаясь на часто наблюдаемую миграцию пулевых и осколочных
металлических снарядов в поверхностные слои покровных тканей было решено отложить удаление
инородного тела до появления возможности определить инородное тело пальпаторно. Результатом
лечения явилось выздоровление и полноценное восстановление подвижности нижней челюсти.
Ранение отнесено к категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих последствий.

Следующее наблюдение также свидетельствует о способности коротких


цилиндроконических пулевых снарядов проникать в ткани на значительную глубину, нанося
небольшие локальные повреждения по мере прохождения через костные и мягкотканевые
структуры.
Рис. № 79. Иллюстрация клинического наблюдения раненого У., доставленного в
удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения слепого пулевого ранения
средней зоны лица. На фото раненого входное отверстие слепого раневого канала располагается в
области кончика носа и представлено в виде слабо заметной точечной ранки, обозначенной
бриллиантовой зеленью. Зондированию раневой канал поддаётся с трудом, препятствием являются
смещённые хрящевые и костные ткани носа. Отмечается выраженный отек мягких тканей правой
подглазничной, щёчной и околоушной областей, что может служить косвенным признаком
закрытого повреждения костных тканей скуло-носо-верхнечелюстного комплекса. Правая половина
верхней губы опущена вниз, что свидетельствует о локальном парезе средних ветвей лицевого
нерва. На рентгенограмме в прямой проекции отмечаются признаки повреждения костной части
перегородки носа медиальных стенок верхнечелюстных синусов, правосторонний гемосинус и
расхождение правого скуло- носового шва без значительного смещения костных фрагментов. В
глубоких нижних отделах правой половины носовой полости видна ярко-белая тень короткого
цилиндроконического пулевого снаряда. В соответствии с данными рентгенограммы пуля достигла
пространств основания черепа, но не вызвала каких-либо серьёзных разрушений. Не исключено,
что при прохождении пулевого снаряда на столь значительную глубину были травмированы
средние ветви лицевого нерва. В процессе лечения раненого никаких патологических симптомов,
напрямую связанных с наличием инородного тела не проявилось. Показаний к его экстренному
удалению не выявлено. В данной ситуации, из-за небольшого размера инородного тела и глубокого
залегания успешное завершение оперативного вмешательства по его нахождению и удалению
является весьма проблематичным, а предпринятая операция нанесла бы раненому серьёзную
дополнительную травму и могла бы вызвать серьёзные интра и постоперационные осложнения.
Была проведена комплексная терапия без хирургического вмешательства, направленная на
профилактику воспалительных осложнений и устранения постогнестрельного пареза лицевых
мышц. С незначительными остаточными явлениями последнего раненый был выписан для
дальнейшего прохождения военной службы. Ранение по объёму повреждения тканей отнесено к
категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих последствий.

Разнообразная картина внутритканевой баллистики коротких цилиндросферических , не


обладающих экспансивным действием, пуль, не позволяет провести какую либо более- менее
приемлемую в практическом плане систематизацию их воздействия на живой организм. Приведём
в качестве примера два наблюдения, касающихся слепых пулевых ранений челюстно-лицевой
области нанесённых двумя короткими цилинросферическими пулевыми снарядами. Эти ранения
значительно различаются по своей клинической картине.

Рис. № 80. Иллюстрация клинического наблюдения раненого В. , доставленного в


удовлетворительном состоянии в первые сутки после получения двойного слепого пулевого
ранения нижнечелюстной области.

На фото раненого слева в правом и левом боковых отделах подбородочной области


расположены входные отверстия слепых пулевых ранений, образованных короткими оболочечными
цилиндросферическими пулями, не обладающих экспансивным действием. Полного прохождения
раневых каналов зондом произвести не удаётся. На рентгенограмме в прямой проекции тени
пулевых снарядов расположены в мягких тканях в правой надлопаточной области и под левой
ключицей. Кость нижней челюсти без рентгенологических признаков повреждения. Инородные
тела из-за их неглубокого залегания в указанных областях удалось пропальпировать. Последние
были удалены через небольшие разрезы кожи и создания тупым путём хиругического доступа. При
ревизии хирургических ран признаков повреждения органов дыхания не выявлено. Удалённые
инородные тела представлены на фотографиях. Механизм взаимодействия этих пулевых снарядов
представляется следующим образом: пули, столкнувшись с плотной кортикальной структурой
подбородочного отдела нижней челюсти, не смогли подвергнуть её разрушению в силу
недостаточности разрушающей внутритканевой энергии и своих технических характеристик
( отсутствие экспансивного действия и способности к фрагментации из-за плотной оболочки,
относительная слабость временной пульсирующей полости ). Обтекаемость формы и
сохранившаяся скорость обеспечили присущие таким пулевым снарядам останавливающее
действие на живую мишень и способность «прошивать» менее плотные ткани, формируя либо
сквозные, либо слепые пулевые ранения с глубоким раневым мягкотканевым каналом. При этом
повреждение окружающих раневой канал мягких тканей являются минимальными .Вместе с тем,
такие пулевые снаряды являются крайне опасными если они достигают жизненно важных органов.
В таких случаях тяжёлый исход ранения является не редким. В описанном случае пулевые снаряды
«рекошетировали» от кости в мягкие ткани дна полости рта и достигли подключичной и
надлопаточной областей. Исходом ранения явилось быстрое восстановление трудоспособности
военнослужащего. Ранение отнесено к категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих
последствий.

Рис. № 81. Удалённые пулевые снаряды из мягких тканей надлопаточной и подключичной


областей.
Рис. № 82. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Х. , доставленного в состоянии
средней тяжести с комбинированным ранением челюстно-лицевой области. Двойное слепое
пулевое ранение в средней и нижней трети лица сочеталось с ожогом кожной поверхности
нижнечелюстной зоны лица и верхней губы, по-видимому образовавшихся от воздействия
пороховых газов и частичек пороха, что характерно для выстрелов в упор или на небольшом
расстоянии или ожоговое поражение явилось следствием воздействия открытого пламени.

На фотографии раненого стрелками обозначены входные отверстия пулевых ранений.


Входное отверстие округлой формы небольшого диаметра расположено в левом боковом отделе
околонижнечелюстной области. Второе отверстие округлой формы расположено под основанием
правого крыла носа. Зондирование нижнего пулевого отверстия показало, что раневой канал
проходит косо вверх и вперёд и заканчивается в правом верхнечелюстной отделе. Раневой канал
сообщается с полостью рта за счёт образовавшейся обширной раны мягких тканей и частичного
краевого дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Инородное тело нащупать зондом
не удаётся. Зондирование входного пулевого отверстия под правым крылом носа показало, что
раневой канал проходит вверх и во внутрь и заканчивается у нижнего внутреннего угла правой
глазницы. Здесь нащупывается металлическое инородное тело. Зондированием определяются
костные повреждения по ходу раневого канала.(Входные пулевые отверстия обозначены
стрелками). На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях представлена картина двойного
слепого пулевого ранения лица с расположением коротких цилиндросферических пулевых
снарядов среднего калибра в проекции правого скуло-носо-орбитального комплекса где
образовалось оскольчатое повреждение носовой кости, скуловой кости и нижней стенки орбиты с
незначительным смещением отломков. Вторая пуля локализована в проекции ротоглотки.
(Инородные тела обозначены стрелками). При прохождении в тканях челюстно-лицевой области
она образовала оскольчатый перелом верхней челюсти справа с фрагментацией заднего отдела с
тремя молярами, повредила стенки левого верхнечелюстного синуса и образовала включённый
дефект костной ткани правого переднебокового отдела альвеолярного отростка. Нижнечелюстная
кость осталась неповреждённой. В целом, двойное слепое пулевое ранение характеризуется
множественным оскольчатым повреждением костного остова средней зоны лица и не относится к
ранениям с необратимыми инвалидизирующими последствиями в отдалённом периоде. Извлечение
инородных тел, проведенное во время первичной восстановительной хирургической обработки
огнестрельных ран, представляло определенные трудности из-за их вклинения в костные ткани и
расположением в анатомически сложных пространствах, содержащих жизненно важные
анатомические структуры ротоглотки. Фотография извлечённых инородных тел представлены на
рисунке 82. Первичная хирургическая обработка включала в себя ревизию внутриротовой раны,
мобилизацию мягкотканевых лоскутов вокруг раны и их сшивание наглухо узловыми швами.
Верхнечелюстной отломок фиксирован с помощью стандартных бимаксиллярных проволочных
шин с зацепными петлями и межчелюстной эластичной тяги. Заживление повреждённых тканей
произошло без осложнений, Раненый выписан по выздоровлению. По объёму повреждения мягких
и костных тканей ранение отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющих отягощающих
последствий.

Исходя из изложенного клинического материала можно сделать вывод, что каждое слепое
пулевое ранение имеет свою особенность и разработать какие либо усреднённые общие
характеристики , помогающие составить правильное заключение, что при таком или ином пулевом
снаряде ход его в тканях и отличительные особенности раневого канала, а также объём
разрушения тканей будут теми или иными. Рентгенологическое пособие в виде рентгенограмм в
различных проекциях эффективно помогает хирургу ориентировочно определить зону локализации
неповреждённого пулевого снаряда и представить ход и проекцию слепого раневого канала в
челюстно-лицевой области. В подавляющем большинстве случаев его поиск осуществляется
опытным хирургом интуитивно при ревизии травматически изменённых тканей с опорой на
ориентировочные данные рентгенографии.
На индивидуальную характеристику слепого пулевого ранения оказывает влияние
множество факторов, вплоть до того под каким углом, с какой скоростью, в какую часть челюстно-
лицевой области и в какой плоскости пулевой снаряд соприкоснулся с живой тканью. На характер
слепого ранения оказывает влияние калибр, масса, форма пулевого снаряда, является ли его
конструкция цельнолитой, оболочечной или полуоболочечной, может ли его конструкция
обеспечить экспансивное действие, с какого расстояния был произведён выстрел, находилась ли
пуля в состоянии на излёте при соприкосновении с живой мишенью или обладала высокой
скоростью и кинетической энергией, был ли боевой патрон полноценным или ослабленным в
результате длительного или неправильного хранения, сохраняло ли стрелковое оружие правильный
бой, была ли воздушная баллистика полноценной и не нарушенной в полёте от касания со
встречными предметами или пуля попала в цель от рикошета и т.д.

Следует отметить, что в целом слепые пулевые ранения не сопровождающиеся сочетанным


фатальным повреждением соседних жизненно важных анатомических структур , в нашем случае
головного мозга и органов дыхания, с точки зрения окончательного исхода ранения,
характеризуются благоприятным прогнозом. Кроме того, по нашим данным такие ранения весьма
редко сопровождаются фатальным повреждением крупных сосудов и нервов, находящихся в
челюстно-лицевой области, в основании черепа и шее. В наших наблюдениях имелся один случай
обильного кровотечения из правой внутренней и наружной сонной артерий после слепого пулевого
ранения шеи у военнослужащего Советской Армии. Летальный исход произошёл на операционном
столе после перевязки общего ствола сонной артерии. Правомочно сделать вывод о том, что в
подавляющем большинстве морфологическая структура таких образований может оказывать
эффективное сопротивление на разрыв и разрушение таких тканей цельными неэкспансивными
пулевыми снарядами. При этом, следует отметить что по клинико-рентгенологическим данным
пулевой снаряд мог проходить в непосредственной близости от них и они не могли не испытывать
разрушающего действия внутритканевой кинетической энергии. Следует отметить, что
представленные нами клинические примеры, касаются слепых ранений которые были нанесены
наиболее часто используемыми в практике боевыми пулевыми снарядами , предназначенными для
доступного и массово применяемого длинноствольного и короткоствольного стрелкового
вооружения. Характерной особенностью таких пулевых снарядов, особенно малого и среднего
калибра, является выраженная способность не предсказуемо менять направление в тканях и при
сохранённой скорости проникать в глубокие отделы челюстно-лицевой области и за её пределы,
образуя локальные ограниченные повреждения. За редким исключение отражённых повреждений в
отдалённых от раневого канала областях не наблюдалось. Общей положительной оценкой исходов
от слепых ранений стандартными боевыми пулевыми патронами является редко встречающаяся
стойкая инвалидизация раненого и достаточно быстрое восстановление после ранений без
серьёзных отягощающих последствий. В подавляющем большинстве случаев завершающим этапом
восстановительного периода после ранения является зубное протезирование.

В соответствии с материалом нашего клинического исследования следует отметить общую


характерную черту для слепых пулевых ранений анфасного и анфасно-бокового попадания,
заключающающуюся в том, что инородные тела конечным пунктом своей локализации в теле
избирают глубокие пространства основания черепа и превертебральной области, что несомненно
является основанием относить подобные ранения к категории потенциально тяжёлых.

Что касается оставления пулевых снарядов в слепых раневых каналах, то по нашему мнению
попытки их удаления во время первичной или отсроченной хирургической обработок
огнестрельной раны должны быть предприняты обязательно. Зачастую эти попытки завершаются
положительным результатом. Вместе с тем, пробные попытки должны быть обоснованы
правильной тактикой создания хирургического доступа к инородному телу, и если риск
образования интраоперационных осложнений начинает превышать предельные границы, то их
необходимо прекратить. Следует отметить отсутствие осложнений в ближайшие и отдалённые
сроки после лечения у наблюдаемой нами группы раненых , у которых по тем или иным причинам
не удалось осуществить удаление пули. Больше того, отсрочка в удалении инородного тела не
лишена своих положительных моментов. Она позволяет избежать дополнительной раневой травмы
и операционных осложнений. Часто в различные сроки после ранения ( по нашим наблюдениям от
1 до 6 месяцев ) цельные не разорвавшиеся пулевые снаряды подвергаются миграции в более
поверхностные, нередко подкожные мягкотканевые слои, из которых удаление их не представляет
какой-либо сложности.

СКВОЗНЫЕ ПУЛЕВЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НЕ


СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ФРАГМЕНТАЦИЕЙ И ЭКСПАНСИЕЙ ПУЛЕВОГО
СНАРЯДА В ТКАНЯХ

К одному из подвидов сквозных пулевых ранений челюстно-лицевой области относятся


ранения нанесённые цельным пулевым снарядом, попавшим в живые ткани и покинувшим их не
изменив своей формы и структуры. О таких ранениях обычно говорят: «пуля прошла на вылет».
Они характеризуются наличием входного и выходного отверстия раневого канала, при этом иногда
входное отверстие бывает столь незначительным по своему размеру, что для его определения
необходимо проводить поиск. Выходное отверстие сквозного раневого канала обычно не намного
превышает размер входного отверстия. Сам по себе раневой канал представлен узким, несколько
расширяющимся к выходному отверстию просветом в тканях с рваными раневыми краями
проходящим в том или ином направлении. Нередко при зондировании можно определить
отклонение хода раневого канала от прямолинейного направления, которое обусловлено встречей
пулевого снаряда с плотнотканевым препятствием , оказавшимся на траектории движения пули.
Подобные пулевые ранения могут характеризоваться отсутствием повреждений костных структур.
В таких случаях они относятся к категории изолированных мягкотканевых . Либо эти
повреждения относятся к категории малоразрушительных костно-мягкотканевых и
сопровождаются дырчатыми, линейными или крупнооскольчатыми линейными переломами,
образующимися по ходу пулевого снаряда.. Отражённые переломы костей челюстно-лицевой
области в отдалении от прохождения пули почти не встречаются. В основе образования таких
ранений заложена высокая прочная поверхность пулевого снаряда, препятствующая его экспансии
и фрагментации , высокая скорость прохождения тканей пулей, правильное попадание носковой
частью в поверхность тела и прямолинейность движения в живых тканях без рыскающих движений
пули, а главное, отсутствие способности создавать мощную и обьёмную временную пульсирующую
полость в тканях.

Приводим ряд клинических наблюдений, иллюстрирующих пулевые ранения «на вылет» при
сагитальном направлении пулевого снаряда.
Рис.№ 83. Фотография и рентгенограммы иллюстрирующие клиническое наблюдение раненого
С., доставленного в удовлетворительном состоянии в первые сутки после получения сквозного
пулевого ранения левого бокового отдела нижней трети лица. Входное и выходное отверстие по
своим размерам отличались незначительно. Входное отверстие расположено по передней границе
левой щёчной области и представляет собой округлое повреждение кожи диаметром до 3 мм. При
зондировании раневого канала зонд проходит по узкому раневому каналу слегка вниз и кзади ,
который заканчивается у задне-нижней границы левого угла нижней челюсти отверстием округлой
формы диаметром до 5 мм в просвете которого имеется свежая кровь. Мягкие ткани щёчной и
околоушно-жевательной области в которых проходит сквозной раневой канал с выраженным
отёком. В полости рта наблюдалось повреждение левых премоляров и разрыв слизистой оболочки
нижней челюсти и вестибулярного свода у этих зубов и нарушение прикуса по типу открытого. На
рентгенограммах в прямой и боковой проекциях отсутствуют пулевой снаряд и его фрагменты.
Сквозное пулевое ранение сопровождается образованием косого двойного линейного перелома
левого бокового отдела тела нижней челюсти со смещением отломков. Малый отломок смещён во
внутрь и вверх, большой отломок – вниз и кнаружи. Произведена ручная репозиция разошедшихся
отломков и фиксация нижней челюсти к верхней с помощью лигатурного непррывного
бимаксиллярного связывания, укреплённого быстротвердеющей пластмассой. Восстановлено
ортогнатическое соотношение зубных рядов антагонистов. Заживление костных тканей и
мягкотканевых повреждений произошло без осложнений в кратчайшие сроки. Описанный случай
иллюстрирует минимальное комплексное повреждение костных и мягких тканей нередко
наблюдающееся при ранении челюстно-лицевой области неэкспансивными или не
фрагментирующимися пулевыми снарядами, т.е. при сквозных ранениях «на вылет». Ранение по
объёму повреждения тканей отнесено к категории лёгкой степени, не оставившего отягощающих
последствий.

Ниже приведено несколько клинических наблюдений за ранеными со сквозными пулевыми


ранениями сопровождающихся комплексным костно-мягкотканевыми повреждениями,
относящихся к категории лёгких или так называемых ранений «на вылет».

Рис. № 84. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Л., доставленного в


удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения сквозного пулевого ранения
средней зоны лица слева. На фотографии раненого входное отверстие пулевого раневого канала
расположено в области верхней губы слева в виде продолговатой ранки размером 3х5 мм
(обозначена стрелкой). Выходное отверстие расположено в левой предушной области в виде
продолговатой овальной раны размером 15 х 7 мм по форме соответствующей боковому контуру
пули (обозначена второй задней стрелкой). При зондировании огнестрельная рана представлена в
виде узкого мягкотканевого канала, проходящего в сагиттальном направлении через щёчную и
околоушно-жевательную области. Раневой канал не имеет сообщения с ротовой полостью. На
рентгенограмме, выполненной в левой боковой проекции ветвь нижней челюсти имеет две
сходящиеся линии переломов и небольших размеров дырчатый дефект (обозначен стрелкой). Не
наблюдается смещения костных осколков и нарушения прикуса. Рентгенограмма выполнена после
бимаксиллярного шинирования челюстей и наложения межчелюстной эластичной тяги для
иммобилизации повреждённой нижней челюсти. Шинирование челюстей и ушивание наглухо
отверстий сквозного раневого канала явились основными лечебными манипуляциями. Описанный
случай завершился благоприятным исходом . Перелом и мягкотканевое повреждение зажили без
осложнений. Ранение отнесено к категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих
последствий.

Рис.№ 85. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Х. , доставленного в


удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения сквозного пулевого ранения
средней трети лица слева. Входное отверстие в виде округлой ранки диаметром 3 мм расположено
впереди мочки левого уха (обозначена стрелкой). Нижняя её поверхность имеет скальпированную
кожную рану. Узкий раневой канал проходит по сагиттальной плоскости через околоушно-
жевательную и щёчную область и заканчивается выходным отверстием у левой носо-губной
складки размером до 1,5 см , которое на фото наглухо ушито узловыми швами. Сквозное пулевое
ранение «на вылет» сопровождается косым плоскостным переломом шейки левого суставного
отростка с небольшим смещением суставного мыщелка кнаружи (обозначен стрелкой). После
бимаксиллярного шинирования челюстей стандартными проволочными назубными шинами
проводилась репозиция нижнечелюстного мыщелка мануально и с помощью направленной
межчелюстной эластичной тяги с использованием резиновых прокладок между зубными рядами
верхней и нижней челюстей. Консервативная репозиция завершена успешно, заживление
огнестрельного ранения произошло без осложнений и без отрицательных последствий. Функция
нижней челюсти полностью восстановлена. Несмотря на прохождение пулевого снаряда в
критической зоне расположения ветвей лицевого нерва, признаков его повреждения не отмечалось.
По объёму повреждения тканей комплексное костно-мягкотканевое ранение отнесено к категории
лёгкой степени, не оставляющее отягощающих последствий.

Рис.№ 86. Иллюстрация клинического наблюдения раненого И. , доставленного в


удовлетворительном состоянии на третьи сутки после получения сквозного пулевого ранения
средне-нижней зон лица и шеи справа. В центре правой щеки расположено небольшое размером
2,5 х 4 мм продолговатое входное отверстие сквозного раневого канала (обозначено стрелкой). По
задней поверхности шеи располагается обширная зияющая рана выходного отверстия раневого
канала по форме напоминающее боковой периметр крупнокалиберного цилиндроконического
пулевого снаряда. Зияющие края раны выходного отверстия покрыты слоем фибринного налёта.
Явных признаков мягкотканевого некроза не наблюдается. Раневой канал не сообщается с ротовой
полостью. Зондирование показывает узкий просвет раневого канала в мягких тканях щеки ,
который равномерно расширяется в зачелюстной области и превращается во внутритканевую
полость в области шеи . По ходу раневого канала встречаются единичные мелкие костные осколки.
На рентгенограмме в прямой проекции инородные металлические тела не обнаружены. В области
правого угла нижней челюсти пуля образовала оскольчатый перелом , сочетающийся с краевым
изолированным дефектом задней поверхности нижней трети правой ветви нижней челюсти.
Рентгенограмма выполнена спустя месяц после ранения и консервативного лечения
нижнечелюстного перелома с помощью бимаксиллярного шинирования. Наблюдается картина
костной консолидации в области перелома и дефекта нижней челюсти. Нарушение прикуса
устранено. Рана шеи после хирургической обработки и ушивания наглухо узловыми швами зажила
без осложнений первичным натяжением. Какие-либо отрицательные последствия ранения в
отдалённом периоде не наблюдались.Ранение отнесено к категории лёгкой степени, не оставляющее
отягощающих последствий.

Рис.№ 87. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Т. доставленного в


удовлетворительном состоянии на вторые сутки после получения сквозного пулевого ранения правой
околоушно-жевательной области и шеи. На фотографии запечатлён момент струйного промывания
раневого канала 3% раствором перекиси водорода. Из выходного отверстия раневого канала
(обозначено стрелкой), который прободает правые массетериальную, зачелюстную области, боковой
и задний отдел шеи изливается пенистая струя промывной жидкости. Следует отметить, что по нашим
наблюдением наиболее эффективным способом очищения и обеззараживания раневых тканей
является тщательное и неоднократное промывание под давлением в первую очередь раствором
перекиси водорода с последующим промыванием тканей растворами раневых антисептиков типа
0,02% хлоргекседина, 1:5000 фурацилина и др. Обладая мощным обеззараживающим действием на
патогенную флору, в том числе и на анаэробную, 3% раствор перекиси водорода, за счёт способности
к закипанию в тканях и пенообразованию способствует активному вымыванию из глубоких тканей
распавшегося и некротизировавшегося детрита и внедрившейся микробной флоры. Упомянутые
растворы антисептиков ( хлоргекседин, фурацилин) наносят дополнительный гибельный удар по
микрофлоре, обеззараживая раневые ткани. Иллюстрированное ранение не сопровождается
повреждением тканей полости рта и не проникает в неё. Пулевой снаряд образовал дырчато-
оскольчатый перелом дистального отдела тела нижней челюсти справа, что хорошо прослеживается
на рентгенограмме в боковой прицельной проекции ( обозначен стрелкой). Лечение костного
повреждения успешно проведено консервативным способом с помощью бимаксиллярного
шинирования стандартными назубными проволочными шинами с зацепными ретенционными
петлями и межчелюстной эластичной тяги. Входное и выходное отверстия раневого канала ушиты
наглухо узловыми швами. Заживление повреждённых тканей произошло без осложнений. Ранение
отнесено к категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих последствий.
Рис.№ 88. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Ч. доставленного в
удовлетворительном состоянии на третьи сутки после получения сквозного пулевого ранения правого
бокового отдела средней трети лица. Входное отверстие в виде линейной ранки с адгезированными
краями длиной менее сантиметра располагается по заушной складке , выходное отверстие округлой
формы диаметром менее сантиметра располагается по передней границе правой щеки. Зондирование
сквозного раневого канала со входного отверстия не удаётся из-за костных препятствий.
Зондирование с выходного отверстия показало, что раневой канал имеет узкий просвет, который
проходит через щёчную, околоушно-жевательную и зачелюстную область и прерывается в костных
структурах суставного отдела нижней челюсти. На рентгенограмме, выполненной в прямой проекции,
видимых костных повреждений по ходу раневого канала не обнаруживается. Обращает внимание
наличие единичных мелких металлических включений в проекции входного пулевого отверстия
отделившихся от пули при её касательном контакте с костью. Клинико-рентгенологические данные о
повреждении костной ткани отсутствуют. Со стороны челюстно-лицевой области показаний к
проведению хирургических вмешательств не выявлено. Рана выходного отверстия ушита узловыми
швами. Раненый также проходил лечение у ЛОР – специалиста по поводу огнестрельной контузии
правого уха. По объёму повреждения тканей челюстно-лицевой области ранение отнесено к категории
лёгкой степени, отягощённое повреждением органа слуха справа.

Ниже приведены клинаблюдения сквозных пулевых ранений челюстно-лицевой области,


образовавшихся при других направлениях пуль, которые не относятся к сагитальным.
Рис. № 89. Иллюстрация клинического наблюдения раненого М. , доставленного в первые сутки
после получения сквозного пулевого ранения средней и нижней трети лица. Входное отверстие
трансверзального раневого канала диаметром в несколько мм расположено находится под левой
скуловой костью. При зондировании раневой канал проходит под скуловой областью через левую
половину верхней челюсти, правую щеку и заканчивается в нижнем отделе массетериальной
области щелевидным выходным отверстием размером 2,0 х 05 см. На рентгенограмме в прямой
проекции определяются линии переломов в области левого венечного отростка и основания
суставного мыщелка с незначительным смещением отломков (обозначены стрелкой), оскольчатые
переломы альвеолярного отростка верхней челюсти, повреждение коронок передних резцов
верхней челюсти и слабо выраженная зигзагообразная линия перелома в области правого угла
нижней челюсти. Переломы не сопровождаются смещением отломков и образованием костных
дефектов. Рентгенограмма выполнена в сроки окончания консервативного лечения костных
повреждений челюстей, проведенного с помощью бимаксиллярного шинирования
индивидуальными проволочными шинами с зацепными ретенционными пунктами и межчелюстной
эластичной тягой. Данные рентгенограммы свидетельствуют о консолидации костных отломков
челюстей репонированных в правильном положении. Заживление огнестрельных повреждений
произошло без осложнений. Ранение по объёму повреждения костных и мягких тканей отнесено к
категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих последствий.
Рис.№ 90. Иллюстрация клинического наблюдения раненого А. , доставленного в состоянии
средней тяжести в первые сутки после своеобразного сочетанного сквозного пулевого ранения
нижней трети лица слева и касательного ранения правого плеча тем же пулевым снарядом.
Механизм формирования сочетанного ранения представляется следующим: пулевой снаряд, попав в
правую ключичную область, сформировал здесь касательное ранение. Далее пуля, оскочив от
ключицы, изменила направление в сторону шеи и на её передней поверхности нанесла ранение в
виде глубокой ссадины и после этого внедрилась снизу в челюстно-лицевую области у верхней
шейной складки, образовав сквозное пулевое ранение нижней зоны лица слева. Входное отверстие
сквозного раневого канала расположено в центральном отделе верхней шейной складки, на 2 см см
слева от центральной сагиттальной плоскости. Выходное отверстие в нижнем отделе челюстно-
лицевой области расположено в переднем отделе левой щеки на уровне угла рта. Входное и выходное
отверстия идентичны по форме и размеру ( до 1см в диаметре ). Для более чёткой визуализации
направления раневого канала в просветы отверстий введены щёчки кровеостанавливающих зажимов.
Просвет раневого канала проходит по вертикальной оси. На коже центрального отдела шеи по
передней поверхности проходит глубокая ссадина в косом направлении, нанесённая вышедшим
пулевым снарядом.. В касательную рану введён выпускник из перчаточной резины. Справа
представлена рентгенограмма в прямой проекции, выполненная спустя месяц после начала
консервативного лечения с помощью стандартного бимаксиллярного назубного шинирования
многооскольчатого перелома тела нижней челюсти в переднем и левом боковом отделах перед
выпиской раненого. Достигнута прочная консолидация костных отломков, устранено нарушение
зубного прикуса. Мягкотканевые ранения зажили первичным натяжением. Негативных последствий
перенесенного ранения не отмечено. Ранение по объёму повреждения костных и мягких тканей
отнесено к категории среднетяжёлых , не оставляющее отягощающих последствий.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, НАНЕСЁННЫЕ
ПУЛЕВЫМИ СНАРЯДАМИ ОБЛАДАЮЩИМИ ЭКСПАНИСИВНЫМИ, РАЗРЫВНЫМИ
И ФРАГМЕНТИРУЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ

По данным нашего клинического материала наиболее тяжёлые повреждения челюстно-


лицевой области образуются при сквозных пулевых ранениях пулевыми снарядами, способными к
фрагментации в тканях и оказывающими выраженное экспансивное действие. Именно таким
снарядам присуще формирование временных пульсирующих полостей в тканях челюстно-лицевой
области, которые ответственны за образование обширных отражённых разрушений анатомических
структур, находящихся в отдалении от входного пулевого отверстия. Нередко могут не уступать
сквозным пулевым ранениям по тяжести и объёму повреждения тканей слепые пулевые ранения,
нанесённые такими снарядами. Классические сквозные пулевые ранения нанесённые
недеформированной, чаще цилиндроконической пулей с плотной, способной сопротивляться
деформации цельной металлической оболочкой , характеризуются повреждением тканей в виде
узкого равномерного раневого канала при котором выходное отверстие по своему диаметру не
намного превышает входное отверстие. Такие ранение именуют как «ранение на вылет». Длина
раневого канала может быть значительной и располагаться по всему периметру головы и шеи в
сагиттальной и в трансверзальной плоскостях. Они образуются при выстреле цельнооболочечной
пулей, не предназначенной для образования разрушительных тканевых повреждений, а для
глубокого прохождения в тканях с целью поражения жизненно важных органов, расположенных в
глубоких анатомических областях тела и нередко не оказывают останавливающего воздействия на
живую силу.

Рассмотрим особенности клинических проявлений слепых и сквозных пулевых ранений, при


которых из повреждённых тканей челюстно-лицевой области удалялись фрагменты
разрушившегося в тканях пулевого снаряда.

На серии рисунков ниже представлены фотографии фрагментированных и деформированных


пулевых снарядов, извлечённых из повреждённых тканей во время хирургической обработки
сквозных и слепых огнестрельных ранений челюстно-лицевой области и шеи.
Рис.№ 91. Фотография извлечённых фрагментированных и деформированных пулевых оболочек,
отделившихся от пулевых сердечников и обнаруженных в глубине тканей различных
анатомических зон челюстно-лицевой области и шеи. Подобные металлические фрагменты
обычно располагались в отдалении от основной внутритканевой траектории прохождения пулевого
снаряда. Отделение оболочек происходит при столкновении пули с костной тканью, которая
естественно значительно повреждается при высокой кинетической внутритканевой энергии,
обусловившей разрыв пули, её фрагментацию и следовательно экспансивное действие.
Ралетающиеся в тканях фрагменты пулевого снаряда естественно образуют свои временно
пульсирующие полости, увеличивающие объём повреждённых тканей. О размере удалённых
оболочечных фрагментов можно судить по графической сетке, большой квадрат которой равен
одному квадратному сантиметру, малый квадрат равен 0,25 квадратного сантиметра.
Рис.№ 92. Фотография деформированных боевых цельнолитых безоболочечных пуль,
металлических сердечников и оболочечных пуль с частично повреждённой оболочкой содержащих
металлический сердечник, извлечённых из тканей во время хирургической обработки
огнестрельной раны. Наличие деформаций на пулевом снаряде свидетельствует о его
соприкосновения с плотной тканью, чаще всего с костным массивом. Освободившиеся от оболочек
металлические сердечники нередко могут находиться в глубоких тканях вдалеке от своих оболочек.
Тем самым формируются объёмные повреждения в нескольких зонах челюстно-лицевой области и
шеи, т.е проявляется экспансивный эффект пули.

Рис.№ 93. Фотографии деформированных твёрдых металлических сердечников из стального


сплава, извлечённых из повреждённых глубоких отделов челюстно-лицевой области и шеи во время
хирургической обработки слепых и сквозных пулевых ранений, сопровождающихся
повреждениями лицевого скелета.

Изменение формы сердечника свидетельствует о его контакте с костной тканью и нанесении


ей повреждений. Нередко наблюдаются случаи, когда деформированная пулевая оболочка
подобного сердечника покидает ткани, образуя выходное отверстие, а сердечник остаётся в тканях.
Тем самым образуется пулевое ранение сочетающее в себе элементы сквозного и слепого пулевого
ранения, т.е проявляется экспансивное действие пули. На практике такие сочетающиеся ранения,
образующиеся при воздействии нескольких пулевых фрагментов (разорвавшейся оболочки или её
фрагментов и металлического сердечника) встречаются довольно часто. Целесообразно выделить в
отдельную категорию сочетающихся слепых-сквозных пулевых ранений, ибо лечебная
хирургическая тактика при таких ранениях имеет свои особенности и отличается от лечебной
хирургической тактики при других огнестрельных ранениях.

Следует обратить внимание и на то, что нередко встречаются ранения со значительным


разрушением тканей челюстно-лицевой области, при которых входное отверстие пулевого снаряда
имеет небольшую величину, соответствующую калибру пули и её отклонению от прямой оси при
внедрении в живую ткань, а выходное отверстие в несколько раз превышает его по величине или
представлено объёмной зияющей раной, нередко сопровождающейся разрушением полостей
челюстно-лицевой области. При обследовании обнаруживается присутствие в повреждённых,
тканях разделённых и разлетевшихся на значительное расстояние друг от друга деформированной
оболочки, либо её фрагментов и металлического сердечника пули. По-видимому, такая клиническая
картина обусловлена действием на ткани объёмной кинетической энергии временной
пульсирующей полости и так называемыми «вторичным снарядами» в виде костных осколков и
зубов. Подобные ранения в соответствии с общепринятой классификацией огнестрельных ранений
не попадают ни под одну из рубрик, а следовательно их можно характеризовать как сочетающие в
себе элементы сквозного и слепого пулевого проникающего ранения. По своему характеру они не
похожи на редко встречающиеся ранения разрывной пулей, хотя их нередко относят именно к
категории ранений разрывной пулей. Такие пулевые снаряды не имеют в своей конструкции ВВ
( взрывчатого вещества ), а разрушительное их действие обусловлено прежде всего передачей
тканям запредельной кинетической энергии и способность его фрагментироваться в живых тканях.

Рис.№ 94. Фотография деформированных фрагментов разорвавшейся в тканях оболочечной пули


крупного калибра, извлечённых из разных зон челюстно-лицевой области при хирургической
обработке обширного слепого, сочетающегося со сквозным проникающим в полость рта и
верхнечелюстные синусы ранением. Пулевой снаряд относился к цилиндроконическим по форме и
обладал фрагментирующим и экспансивным действием. Слева на фото повреждённая от
соприкосновения с костной тканью разорвавшаяся оболочка пули. Справа – освободившийся от
оболочки металлический сердечник. Таким образом, ранение можно прировнять к категории
ранений нанесённых фактически не одним а двумя ранящими агентами. Два фрагмента одной
фрагментировавшейся пули воздействовали на живую силу как два пулевых снаряда
экспансивного характера. В большинстве ранений вызванных оболочечной пулей, способной к
фрагментации, характеризующихся множественным и объёмным повреждением мягких и костных
тканей челюстно-лицевой области фактор двойного поражающего действия разделившихся
компонентов пули является основополагающим. Каждый из них в тканях создаёт свою временную
пульсирующую полость, что безусловно суммарно относится к фактору утяжеления ранений по
своему объёму. В силу этого такие ранения сопровождаются разрушением на мелкие фрагменты
костной ткани и выбиванием зубов, которым в свою очередь передаётся кинетическая энергия
временных пульсирующих полостей и они приобретают роль дополнительного поражающего
агента, разлетающегося в отдалённые тканевые зоны и, как было сказано выше, способны
преобразовать слепое ранение в сочетанное сквозное-слепое. Порой , эти так называемые
«вторичные снаряды» находятся в очень отдалённых анатомических структурах челюстно-лицевой
области от места их образования при попадании в зону действия временных пульсирующих
полостей. В связи с утратой связи с мягкими тканями в месте их первичного нахождения и
отбрасывания костных и зубных отломков от него на большое расстояние они не могут
участвовать в послераневом репаративном процессе, их следует признать нежизнеспособными и
полностью очистить мягкие ткани от них. Этим предотвращаются нежелательные последствия их
влияния на репаративный процесс огнестрельной раны.

Рис. № 95. Фотография множественных удалённых костных нижнечелюстных и верхнечелюстных


нежизнеспособных фрагментов из обширной огнестрельной открытой раны, образованной двумя
разделившимися в тканях фрагментами оболочечной пули – деформированной и разорвавшейся
оболочки слева вверху ( обозначена жёлтой стрелкой ) и стального сердечника в центре вверху
( обозначен красной стрелкой ). Костные фрагменты имеют различные размеры. Один из самых
крупных костных фрагментов нижней челюсти содержит центральный и боковой резцы. Костные
осколки были широко разбросаны и вклинены в повреждённые ткани. Мягкотканевая трофическая
связь этих костных отломков полностью отсутствовала, что явилось прямым показанием к их
удалению. Входное отверстие пули измерялось несколькими миллиметрами. Выходного отверстия
как такового не было. Вместо него образовалась обширная зияющая рана с рваными краями и
костными дефектами, проникающая в полость рта и верхнечелюстной синус.
Рис.№ 96. Фотографии извлечённых пулевых фрагментов: разорвавшейся оболочки и стального
сердечника фрагментирующей цельнооболочечной цилиндроконической пули , образовавших
обширное костно-мягкотканевое повреждение челюстно-лицевой области.

Вместе с тем, такое поведение оболочечного пулевого снаряда в тканях наблюдается не


всегда и как было сказано выше оно проявляется при внедрении пули в живые ткани с высокой
скоростью и кинетической энергией и при обязательном столкновение с плотными костными
тканями и зубами , что способствует фрагментации снаряда , и тем самым усилению его
поражающего действия. В конструкции такого пулевого снаряда предусмотрена способность к его
лёгкой фрагментации и тем самым к экспансивному действию после столкновения с плотной
тканью. Отсутствие одного из вышеперечисленных основополагающих факторов обусловливает
либо сквозное пулевое ранение или глубокое слепое пулевое ранение в виде сравнительно узкого
раневого канала, сопровождающегося минимальным поражением лицевого скелета, либо без
такового. Пулевой снаряд при таких слепых ранениях, оставался целым или слегка
деформированным (см Рис.15 ) .

Приводим ряд клинических наблюдений, характеризующих огнестрельные повреждения челюстно-


лицевой области и шеи цельнооболочечными фрагментирущимися пулевыми снарядами. В
подавляющем большинстве механизм этих повреждений является двухкомпонентным. В их
образовании обычно участвуют два основных раздельно действующих силовых агента-
отделившаяся от стального сердечника разорвавшаяся оболочка пули и сам сердечник. Третьим
дополнительным повреждающим агентом могут являться так называемые «вторичные снаряды» в
виде осколков кости и зубов, если таковые сформировались при силовом воздействии двух
основных.
Рис. № 97. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Р., доставленного в состоянии
средней тяжести в первые сутки после получения сочетающегося сквозного-слепого огнестрельного
пулевого ранения средней зоны лица слева. Входное отверстие цельнооболочечной
цилиндроконической пули среднего калибра расположено перед основанием завитка левой ушной
раковины в проекции левого суставного мыщелка в виде продольной щелевидной раны со
слипшимися краями длиной около 1 см ( обозначено стрелкой ). Ниже расположен полукруглой
формы скальпированный кожный дефект диаметром до 1,5 см. Выходное отверстие расположено
под левой скуловой дугой и скуловой костью в виде зияющей обширной продольной раны с
широко разошедшими рваными краями. Длина раны в продольном направлении до 5 см, в
поперечном – до 3 см. Ширина раны – от 1,5 до 3-х см. В переднем отделе дна раны зияет
обнажённый участок отломка скуловой дуги. Мягкие ткани височной, околоушно-жевательной,
щёчной и скуловой областей сильно отёчны. Рану выходного отверстия образовал отделившийся и
вылетивший из тканей пулевой сердечник. При столкновении пули со скуловой дугой произошло её
разъединение на два фрагмента – оболочку и сердечник. Деформированная оболочка пули
проникла под основание черепа и локализовалась в проекции крылонёбной ямки. На
рентгенограммах в прямой и боковой проекциях представлена картина костных повреждений,
нанесённых оболочечным фрагментом пули. Оно характеризуется сочетанным повреждением
нескольких крупных и мелких костей челюстно-лицевой области. Тень деформированной
конусовидной оболочки пули обозначена на рентгенограммах стрелками. Пулевая оболочка вошла
в челюстно-лицевую область с левой боковой поверхности лица и сформировала раневой канал,
уходящий горизонтально вовнутрь и вниз вплоть до крыловидной кости. О выраженном
фрагментационном характере пулевого снаряда свидетельствуют многочисленные мелкие
металлические фрагменты , разбросанные на значительное расстояние от основного раневого
канала, вплоть до шейного отдела позвоночника. Сохранившийся крупный фрагмент пулевой
оболочки находится в концевом отделе раневого канала, вклинившись в крыловидную кость и
образовав здесь дырчатый дефект и линейный перелом. Результатом силового воздействия
огнестрельного снаряда явилось образование крупнооскольчатых переломов левой ветви нижней
челюсти и всей верхней челюсти, включая переломы и дефекты костей носа и решётчатого
лабиринта. Нахождение и извлечение инородного тела из крылонебной кости произведено во время
первичной хирургической обработки огнестрельной раны через костный раневой канал и
внутриротовой разрез по верхнечелюстной вестибулярной складке с созданием широкого
достоступа в крылонёбную ямку. Металлический фрагмент определён на ощупь через этот разрез и
наружную рану, захвачен кровеостанавливающим зажимом, и осторожными раскачивающими
движениями его удалось освободить от вклинения в крылонёбную кость. Во время первичной
реконструктивной исчерпывающей хирургической обработки огнестрельной раны произведена
репозиция костных отломков нижней и верхней челюстей, скуловой и носовых костей, их
проволочный остеосинтез, ревизия и санация левого верхнечелюстного синуса с формирование
носового соустья и тампонадой йодоформенной турундой, послойное ушивание мягких тканей
огнестрельной раны с пластикой местными тканями. Заживление костных и мягких тканей
произошло без осложнений. Раненый выписан по выздоровлению с остаточными явлениями
повреждения среднего уха. Лор-специалистом проводилось лечение по поводу повреждения
барабанной перепонки и контузии левого уха. По объёму повреждения тканей сочетанное пулевое
ранение отнесено к категории среднетяжёлых, с отягощающим последствием в виде остаточных
явлений повреждения левого среднего уха - снижение слуха.

1. 2.
3. 4.

Рис. № 98. Иллюстрация клинического наблюдения раненого С. доставленного в тяжёлом


состоянии в первые сутки после получения сочетанного пулевого ранения левого плечевого пояса и
нижней трети лица слева, Ранение было образовано одной оболочечной фрагментирующейся
цилиндроконической пулей. Пулевой снаряд вошёл в верхний отдел левого плечевог пояса,
образовав продольную зияющую рану с развёрнутыми краями размером 4 х 2 см и при
соприкосновении с головкой плечевой кости подвергнулся разрушению ( На фотографии 1 ход
пулевого снаряда обозначен стрелкой ). Металлическая оболочка пули фрагментровалась на
многочисленные осколки и нанесла слепое ранение мягким тканям плечевого пояса и прилегающим
областям без клинических признаков повреждения костных тканей плечевого пояса (см.
рентгенограмму под №3). При разрушении пулевого снаряда его металлический сердечник
продолжил полёт и внедрился в левую нижнечелюстную область образовав здесь рану треугольной
формы с рваными краями размером 7 х 3 см. На дне раны видна обнажённая кость нижней челюсти
– см. фотографии 1 и 2. Таким образом, один пулевой снаряд, обладающий фрагментирующими и
экспансивными свойствами одномоментно образовал два слепых ранения в областях тела,
находящихся на значительном отдалении друг от друга. По данным рентгенограммы левого
плечевого пояса костная ткань не имеет признаков повреждения. Обьём внутреннего повреждения
мягких тканей плечевого пояса и прилежащих к нему областям довольно значительный судя по
площади распространения фрагментов пулевой оболочки – фотография 3. На рентгенограмме
черепа в прямой проекции ярко-белая тень сердечника пули расположена в области левого угла
нижней челюсти. Его воздействие на кость не вызвало серьёзных разрушений разрывного типа из-
за погашенной скорости и низкой внутритканевой кинетической энергии. Кинетической
внутритканевой энергии хватило на образование оскольчатого перелома в области угла и
дистального отдела тела нижней челюсти с незначительным смещением отломков и без нарушения
прикуса, а также краевого дефекта кости ретромолярной области – см. рентгенограмму 4. Во время
симультанной первичной хирургической обработки огнестрельных ран хирургом-травматологом
было по возможности произведено извлечение инородных тел пулевой оболочки из мягких тканей
плечевого пояса, а челюстно-лицевым хирургом - из слепого раневого канала в области левого угла
нижней челюсти извлечён на ощупь сердечник пули. Особой трудности при поиске инородного
тела в челюстно-лицевой области и его удалении не возникло. Рана на лице ушита послойно
наглухо узловатыми швами. Нижняя челюсть иммобилизована бимаксиллярными назубными
шинами с зацепными петлями и межчелюстной эластичной тягой сроком на три недели.
Заживление костных и мягкотканевых повреждений произошло без осложнений. Раненый выписан
для дальнейшего прохождения службы в войсках. Сочетанное пулевое ранение по объёму
повреждения тканей отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющих отягощающих
последствий на послераневой период жизни раненого.
Рис. № 99. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Б., доставленного в состоянии
средней тяжести на третьи сутки после получения сочетанного ранения средней трети лица слева и
левой кисти, образованных одной цельнооболочечной цилиндроконической фрагментирующейся
крупнокалиберной пулей. Пулевой снаряд, судя по объёму разрушения тканей, внедрился в живые
ткани со сниженными скоростью и кинетической энергией. Предположительно, первичный контакт
пули произошёл с тканями левой скуловой области образовав обширное входное отверстие в виде
зияющей раны с истинным дефектом мягких тканей размером 4х4 см. При контакте со скуловой
костью пуля фрагментировалась на два поражающих агента: оболочку и сердечник. Отделившаяся
деформированная оболочка пули проникла в полость левой глазницы, повредив её дно и глазное
яблоко, а также образовав перелом скуловой кости с небольшим её смещением. Сердечник пули,
ударившись о твёрдую поверхность скуловой кости , вылетел из раны и рикошетом попал в левую
кисть, образовав слепое изолированное ранение мягких тканей без костных повреждений.
Механизм повреждения может быть и другим, а именно, пуля попала в кисть и разделилась на два
фрагмента – сердечник остался в тканях кисти, а оболочка рекошетировала в скуло-орбитальную
область. Представленный случай иллюстрирует образование двойного слепого ранения отдалённых
друг от друга анатомических областей одним фрагментирующим пулевым снарядом. При
первичной хирургической обработке раны через входное отверстие была извлечена из полости
глазницы оболочка пули. Репонирована смещённая скуловая кость с помощью крючка Лимберга.
Глазное яблоко было полностью разрушено. Произведено удаление его оболочки. В связи со
сравнительно обширным истинным дефектом мягких тканей скуловой области и наличием
признаков их инфицирования его первичная пластика была отложена. Лечение раны проводилось
консервативным путём. На второй фотографии раненого, выполненной спустя две недели после
ранения, размер дефекта за счёт вторичного заживления значительно уменьшился, признаки
гнойного воспаления не отмечаются. Раненый подготовлен к отстроченной пластике остаточного
дефекта местными тканями. Сердечник пули извлечён из тканей левой кисти через входное
отверстие слепого огнестрельного ранения. Извлечённые инородные тела представлены на
фотографии. Исходом ранения явились деформация левой скуло-орбитальной области и
инвалидизация раненого, связанная с энуклеацией левого глаза. Ранение по объёму повреждения
тканей и органов головы отнесено к категории тяжёлых, оставляющих стойкие тяжёлые
последствия в виде потери органа зрения и деформации скуло-орбитального комплекса.

Ниже приведен случай слепого огнестрельного ранения челюстно-лицевой области,


образованного только оболочечным фрагментом цельнооболочечного цилиндроконического
пулевого снаряда. Судя по картине повреждений челюстно-лицевой области, представленных на
фотографии и рентгенограммах, ранение носит характер рикошетного, так как других
повреждений вторым фрагментом-металлическим сердечником - у раненого не выявлено. По-
видимому, перед внедрением в челюстно-лицевую область разделение пулевого снаряда на два
фрагмента, оболочку и сердечник , произошло при его первоначальном попадании в плотный
предмет окружающей среды. Деформированная и раскрытая коническая пулевая оболочка поразила
челюстно-лицевую область, а сердечник остался в окружающей среде. Следует отметить, что
характерным для подобных ранений является изолированность и локальность повреждений тканей
с ограниченным их разрушением. Это объясняется тем, что рикошетирующий фрагмент попадает в
живую цель со значительно сниженными скоростью и кинетической энергией, так как
первоначальная скорость и внешняя кинетическая энергия пули значительно подавляется при её
соприкосновении с внешним предметом, обусловившим рикошет фрагментов.
Рис. № 100. Иллюстрация клинического наблюдения раненого М., доставленного в первые сутки
после получения слепого пулевого ранения левой подглазничной области в состоянии средней
тяжести. Входное отверстие слепого ранения представляет собой глубокую зияющую рану с
рваными краями , расположенную в продольном направлении по нижнему краю левой орбиты.
Целостность глазного яблока сохранена, повреждений его оболочек не обнаружено. Симптом
левостороннего экзофтальма выражен. Признаки отражённого поражения правой глазничной
области заключены в выраженном отёке и гематоме век правого глаза. При зондировании
широкого слепого раневого канала концевой его отдел определяется в крылонёбном пространстве
под основанием черепа. На рентгенограммах в прямой проекции ярко-белая тень разорванной и
деформированной оболочки крупнокалиберной пули размещена в левом верхнечелюстном синусе,
а в боковой проекции - под средней черепной ямкой ( обозначена стрелкой ). Костные повреждения
представлены в виде нечётко определяемых рентгенологических признаков переломов латеральной
и медиальной стенок верхнечелюстного синуса без смещения осколков и костного дефекта дна
орбиты. На рентгенограмме в боковой проекции прослеживается тень раневого канала,
проходящего в сагиттальном направлении через всю верхнюю челюсть. Других костных
повреждений не выявлено. При первичной хирургической обработке произведена ревизия, санация
и дренирование в носовую полость повреждённого верхнечелюстого синуса , его тампонада
йодоформенной турундой. Через повреждённую и трепанированную заднюю стенку синуса тупым
путём пройдено в крыло-нёбное пространство в которой корнцангом удалось захватить оболочку
пули и осторожно удалить её. Осложнений в виде кровотечения из глубоких отделов основания
черепа не возникло. Для устранения экзофтальма была произведена ревизия полости глазницы,
глазное яблоко установлено в правильную позицию, костных отломки репонированы и
фиксированы с помощью вышеупомянутой тампонады марлевой йодоформенной турундой. Рана
подглазничной области ушита узловыми швами наглухо после мобилизации окружающих её мягких
тканей. Рана зажила первичным натяжением. Последствий перенесенного ранения в отдалённом
периоде не отмечено. Военнослужащий направлен для дальнейшего прохождения службы. Ранение,
по объёму повреждения тканей отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющее
отягощающих последствий в послераневом периоде жизни раненого.

Как было отмечено выше, сочетанные ранения фрагментирующими пулевыми снарядами с


повреждением челюстно-лицевой области и соседних с ней областей туловища встречаются
нередко. Эти ранения относятся к категории разнохарактерных, сочетающих в себе слепые и
сквозные повреждения, за счёт широкого разлёта разорвавшихся оболочечных фрагментов и
сердечника пули. При этом, пулевой снаряд образует сквозное ранение с тяжёлым повреждением
органов челюстно-лицевой области, далее разрушившиеся металлические фрагменты, иногда со
вторичными снарядами в виде костных осколков и зубов, вылетают наружу и вновь внедряются в
одну из частей тела, чаще всего расположенных по соседству со сквозным ранением, образуя здесь
слепые или касательные ранения.
Рис. № 101. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Р., доставленного в состоянии
средней тяжести через двое суток после получения сочетанного огнестрельного ранения нижней
трети лица и верхнего переднего отдела грудной клетки.. Ранение отнесено к категории
проникающих в полость рта. На фотографии представлен вид раненого в момент поступления. По-
видимому, перед эвакуацией была произведена попытка проведения первичной хирургической
обработки раны. Свисающие мягкотканевые лоскуты нижнечелюстной области иммобилизованы
двумя грубыми капроновыми узловатыми швами. Входное отверстие сочетанного ранения в виде
косой горизонтальной зияющей раны расположено в центре подбородка под нижней губой
(обозначено стрелкой). Размер раны 3,5х2,5 см. Дно раны покрыто фибринозным налётом.
Выходное отверстие сквозного пулевого ранения нижнечелюстной области находится в двух
сантиметрах от входного слева и представлено обширной лоскутной раной, ушитой двумя грубыми
узловыми швами. Слева над грудино-ключичным сочленением, вылетевшая из нижнечелюстной
области пуля образовала округлое, диаметром до 3-х см, входное отверстие слепого пулевого
ранения грудной клетки. По данным рентгенограммы в прямой проекции, выполненной в день
поступления раненого, в тканях грудной клетки произошла окончательная фрагментация пулевого
снаряда на многочисленные осколки оболочки и сердечник. Первые расположены в мягких тканях
над левой ключицей (обозначены стрелкой), в кости которой имеется поперечный линейный
перелом без смещения отломков. Здесь, по-видимому, произошло окончательное разделение
пулевого снаряда. Освободившийся металлический сердечник достиг верхнего левого края
грудины, образовав его мелкооскольчатый перелом. Сквозное пулевое ранение челюстно-лицевой
области, нанесённое ещё не фрагментировавшейся цельнооболочечной крупнокалиберной пулей, на
той же рентгенограмме характеризуется образованием мелко и крупнооскольчатым переломом
переднего и левого бокового отдела тела нижней челюсти и обширным краевым дефектом
альвеолярной части нижечелюстной кости от второго левого моляра до центрального правого резца.
С точки зрения раневой баллистики, эти челюстно-лицевые повреждения образовались под
влиянием мощного удара временной пульсирующей полости. В полости рта имелась обширная
зияющая мягкотканевая рана переднебокового отдела нижней челюсти, вестибулярного свода и дна
полости рта. В ране находились многочисленные мелкие свободно лежащие костные осколки и
фрагменты разрушенных зубов, которые в процессе первичной хирургической обработки раны
удалены. Фрагменты нижнечелюстной кости, имеющие минимальную связь с мягкими тканями
сохранены. Непрерывность нижнечелюстной кости не была нарушена, сохранялся плотный не
нарушенный фиссурно-бугорковый контакт сохранившихся жевательных зубов-антагонистов. В
связи с обширным повреждением мягкотканевого покрова в полости рта, признаками
инфицирования раневых тканей, наличия лишь тугой подвижности костных отломков и
несмещаемости нижнечелюстных фрагментов и сохранением правильного контакта сохранившихся
зубов-антагонистов, а также сравнительно отдалённым сроком проведения отсроченной
хирургической обработки огнестрельной раны проведена консервативная тактика лечения костных
нижнечелюстных повреждений. После тщательной антисептической обработки повреждённых
тканей, пара и интравульнарного инъекционного введения антибиотков широкого спектра действия,
внутриротовые и наружные раны после широкой распрепаровки и мобилизации мягкотканевых
лоскутов тщательно ушиты послойно наглухо. Иммобилизация повреждённой нижней челюсти в
течение месяца проведена с помощью межзубных петлевидных назубных и межзубных
проволочных лигатур, укреплённых балками из быстротвердеющей пластмассы и подбородочной
пращевидной повязки. Ревизия слепого ранения в области грудной клетки и удаление инородных
тел симультанно проведены торакальным хирургом. Контрольная рентгенограмма в прямой
проекции справа, проведенная после снятия лигатурной фиксации челюстей, характеризуется
консолидацией костных осколков и признаками организации костного дефекта. Раны мягких тканей
зажили без осложнений первичным натяжением. К дальнейшим реабилитационным мероприятиям
по поводу сложного протезирования обширного включённого дефекта зубного ряда раненый
приступил спустя три месяца после ранения. Сочетанное ранение по объёму повреждения тканей
отнесено к категории среднетяжёлых, оставляющее отягощающее последствие в виде частичного
краевого костного дефекта тела нижней челюсти и постогнестрельной адентии левой половины
нижнечелюстной зубной дуги.

При ранениях цельнооболочечной двухкомпонентной пулей (состоящей из двух основных


поражающих элементов-замкнутой оболочки и металлического сердечника) при её фрагментации
обычно сердечник в силу своей массивности, обтекаемости и прочности определяет свой
индивидуальный путь продвижения в тканях. Он весьма редко остаётся в месте фрагментации
пулевого снаряда или вблизи его, а продолжает движение, продвигаясь на значительную
дистанцию, нанося дополнительные повреждения. Не последнюю роль в фрагментации
цельнооболочечного двухкомпонентного пулевого снаряда могут играть анатомические
особенности челюстно-лицевой области по которым он проходит. Прочный своеобразный костный
остов лица нередко может препятствовать совершению предназначенной функции
цельнооболочечной пули, т.е. глубокому проникновению в ткани без фрагментации с целью
поражения жизненно важных органов. Этого не происходит в силу мощного сопротивления полёту
пули в тканях многочисленных костных стуктур. Пулевой снаряд разрушается и функцию
дальнейшего продвижения берёт на себя сердечник пули. Оболочка пули обычно проникает в
глубину тканей в меньшей степени. Кроме того, проявляется экспансивность поражающего
действия пулевого снаряда. В качестве примера подобного действия цельнооболочечного,
цилиндроконического, крупнокалиберного пулевого снаряда приводим одно из клинических
наблюдений.
Рис. № 102. Иллюстрация клинического наблюдения раненого А., доставленного в состоянии
средней тяжести на вторые сутки после получения слепого пулевого ранения средней зоны лица
слева. На фотографии раненого входное отверстие цельнооболочечного, цилиндроконического,
крупнокалиберного пулевого снаряда представлено в виде обширной зияющей раны с рваными
лоскутными кожными краями с первичными признаками некротизации. Рана входного отверстия
слепого ранения охватывает все мягкие ткани левой орбитальной области. Глазное яблоко
повреждено. В проекции лобных пазух наблюдаются поверхностные разрывы мягкотканевого
покрова. Зондирование раны показывает наличие двух слепых раневых каналов: короткий канал,
образованный деформированной пулевой оболочкой достигает проекции лобных пазух, длинный
канал, образованный металлическим сердечником пули проходит через нижний отдел глазницы,
опускается в крылонёбную ямку и заканчивается под основанием черепа в средней черепной ямке.
В коротком канале зондирование не даёт признаков повреждения костной ткани. В длинном канале
костное повреждение представляет собой узкую костную щель в нижнем отделе левой глазницы и
среди костных структур крыловидной ямки. Прощупать металлическое инородное тело в этой
области не удаётся. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях обнаруживаются тень
деформированной разорвавшейся металлической оболочки в лобной пазухе и её мелкие фрагменты
(указано стрелками). Локализация сердечника хорошо видна на рентгенограмме в боковой
проекции (указано стрелками). Его тень расположена вертикально и обнаруживается под средней
черепной ямкой. Что касается костных повреждений, то их можно отнести к минимальным. Кроме
узкого костного канала, заполненного мелкими металлическими осколками, наблюдается
оскольчатый перелом заднего отдела орбиты и перелом костей спинки носа без выраженного
смещения отломков. Рана глазницы за счёт смещения кожно-подкожных лоскутов и сокращения её
тканей производит впечатление образовавшегося обширного зияющего мягкотканевого истинного
дефекта, с размозжением мышечного аппарата глазницы. Однако при первичной хирургической
реконструктивной исчерпывающей обработке раны , проведенной совместно с хирургом-
офтальмологом и нейрохирургом, путём широкой препаровки и мобилизации сместившихся
кожно-мышечных лоскутов в правильное положение удалось полностью закрыть раневую
поверхность путём наложения узловых швов наглухо. Попытка удаления металлического
сердечника, проведенная нейрохирургом не принесла положительных результатов. Фрагмент
металлической облочки легко удален при ревизии раневых тканей. Показаний к раскрытию лобной
пазухи не выявлено .Хирургом офтальмологом произведено удаление остатков глазного яблока.
Исходом лечения явилось первичное заживление восстановленных тканей, образование
мягкотканевой рубцовой деформации заживших покровных тканей глазницы. На второй
фотографии представлен вид раненого спустя два месяца после получения ранения. Удалённая
деформированная металлическая оболочка пули представлена на фото вверху справа. Что касается
оставленного в глубоких отделах под основанием черепа металлического сердечника, то в период
нахождения под наблюдением раненый жалоб не предъявлял и патологии, связанной с
оставленным инородным телом выявлено не было. Ранение по безвозвратному объёму повреждения
тканей отнесено к категории среднетяжёлых, отягощённое стойкими последствиями в виде
обезображивающей рубцовой деформации левой глазничной области и инвалидизации по
отсутствию левого глаза.

Представленный выше случай огнестрельного пулевого ранения, образованного


фрагментированной двухкомпонентной цельнооболочечной пулей и обладающей за счёт
фрагментации в тканях экспансивным действием, по объёму повреждения можно отнести к средней
степени тяжести. Вместе с тем, пули с подобной конструктивной характеристикой и
многокомпонентным повреждающим действием могут вызвать серьёзные разрушения, следствием
которых является формирование стойких, трудно устраняемых обширных комплексных
( включающих мягкие и костные ткани) изъянов вплоть до полной или субтотальной потери
органов челюстно-лицевой области. Результатом такой огнестрельной травмы может явиться
стойкая инвалидизация пациента, перенёсшего такое ранение.
В качестве иллюстрации приводим несколько клинических наблюдений, характеризующихся
обширными разрушениями челюстно-лицевой области, образованных двухкомпонентными
экспансивными оболочечными пулями. Характерной особенностью патогенетического аспекта
таких ранений является то, что за счёт фрагментации поражаюших элементов значительно
увеличивается объём временных пульсирующих полостей и под действием ударной волны попадает
значительные объёмы тканей челюстно-лицевой области.
1. 2. 3.

4 5.
6.

7. 8.

Рис. № 103. Иллюстрация клинического наблюдения раненого С., доставленного в состоянии


средней тяжести в первые сутки после получения тяжёлого слепого ранения средней и нижней
трети лица, образованного двухкомпонентной целнооболочечной, цилиндроконической
фрагментирующей пулей среднего калибра. Пулевой снаряд вначале образовал касательное ранение
в средней зоне лица от бокового выступа левой скуловой кости до левого угла рта где в нижнем
отделе левой носогубной складке, образовал входное отверстие и внедрился в ткани дна полости
рта, вызвав обширные разрушения мягких тканей, характеризующееся формированием объёмных
сквозных истинных дефектов мягких тканей дна полости рта и передне-боковых отделов тела
нижней челюсти с нарушением её непрерывности ( см фотографию 1 ). При столкновении с костью
нижней челюсти пулевой снаряд фрагментировался на отдельные поражающие элементы
( металлический сердечник и осколки оболочки), которые изменили своё направление и пройдя по
сохранившимся остаткам тканей заднего отдела дна полости рта достигли срединных отделов шеи.
Рентгенологические тени разорванной оболочки и металлического сердечника указаны на
рентгенограмме 3 стрелками. Таким образом, поражающее действие данного пулевого снаряда
относится к высшей степени экспансивным. Образовавшиеся нижнечелюстные костные отломки и
выбитые зубы сыграли роль дополнительного поражающего агента, образовав обширное выходное
отверстие в виде обширной лоскутной раны в области подбородка и дна полости рта. На
фотографии раненого 1 образовавшийся полнослойный мягкотканый лоскут подбородка и дна
полости рта свисает книзу, образуя ложный дефект. На фотографии 2 лоскут поднят и установлен
на место. По состоянию тканей и окраски его кожного покрова он является в высокой степени
жизнеспособным и отсечению не подлежит. Наличие широкого основания у лоскута,
обеспечивающее полноценное кровоснабжение является благоприятной предпосылкой его
успешного приживления после проведения первичной, реконструктивной, исчерпывающей
хирургической обработки огнестрельной раны. Путём широкой мобилизации уцелевших тканей ,
формирования лоскутов на ножке и других способов местной мягкотканевой пластики удалось
устранить мягкотканевой дефект дна полости рта и восстановить целостность разрушенных
анатомических внутриротовых структур, в частности нёба, щёк, языка. Реконструкция мягких
тканей проводилась с учётом создания, по возможности, мягкотканевого ложа для отсроченной
костной аутопластики дефекта тела нижней челюсти ( см фотографию 4 ). Во время хирургической
обработки раны удалось найти металлический сердечник пули и часть разрушившейся оболочки
пули в глубоких отделах мягких тканей шеи. Эти инородные тела были удалены. Некоторые
фрагменты пулевой оболочки во время операции не удалось обнаружить и они оставлены в тканях.
Удалённые фрагменты пули (металлический сердечник и разрушенная оболочка) представлены на
фотографиях 7 и 8. Свободные сохранившиеся костные фрагменты нижней челюсти репонированы
в правильное положение и фиксированы с помощью аппарата для наружной фиксации В.Ф. Рудько
на длительный срок ( см рентгенограмму под № 3). Обнаруженный крупный костный отломок
бокового отдела тела нижней челюсти справа фиксирован по линии перелома с помощью
внутрикостного проволочного шва. Тени наложенных клемм и проволочный шов хорошо видны на
рентгенограммах 3 и 6. Клеммы аппарата сняты спустя полтора месяца после их наложения.
Удалось придать стабильность и несмещаемость сохранившихся костных отломков нижней
челюсти в ранее заданном положении. Отдалённый результат первичной реконструктивной
хирургической обработки раны представлен на фотографии 4, выполненной через три месяца после
ранения. . На фотографии 5 можно наблюдать состояние нижнечелюстной области раненого на
следующий день после отсроченной костной аутопластики обширного дефекта тела нижней
челюсти свободным костным аутотрансплататом из гребешка подвздошной кости.

На рентгенограмме 3 в боковой проекции, выполненной во время первичной хирургической


обработки огнестрельной раны тени разделившихся фрагментов пулевого снаряда расположены в
тканях заднего отдела дна полости рта и в зачелюстной области ( указаны стрелками ). Дефект тела
нижней челюсти распространяется от левого третьего моляра до первого моляра справа. На
контрольной рентгенограмме 6 в прямой проекции справа в среднем ряду представлен ближайший
послеоперационный результат отсроченной костной аутопластики нижнечелюстного дефекта. Тени
крупных фрагментов фрагментировавшейся пули, видимые на первичной рентгенограмме 3,
отсутствуют. Костный дефект устранён. Тень прижившего костного аутотрансплантата хорошо
прослеживается на рентгенограмме. Итогом этапного лечения, включая отсроченную костную
аутопластику, явилось значительное уменьшение последствий перенесенного огнестрельного
ранения и восстановление повреждённого нижнечелюстного костного остова. Ранение по объёму
повреждённых тканей отнесено к категории тяжёлых, оставившее стойкое отягощающее
последствие в виде косметического и функционального недостатков за счёт деформации
нижечелюстной области и неполноценной функции жевания.

Следующее клиническое наблюдение иллюстрирует выраженное экспансивное действие


цельнооболочечного двухкомпонентного пулевого снаряда, один из которых ( фрагментированная
оболочка ) осталась в области основного костного левостороннего нижнечелюстного повреждения,
а второй компонент ( металлический сердечник ) пройдя в косом направлении через ткани дна
полости рта достиг зачелюстной области шеи справа.

Рис. № 104. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Б , доставленного в состоянии


средней тяжести в первые сутки после получения слепого пулевого ранения нижней трети лица,
образованного оболочечной, цилиндроконической фрагментированной пулей среднего калибра.
Входное отверстие пули ( указано стрелкой, контуры его очерчены цинковой мазью) расположено
под левым углом нижней челюсти и представляет собой продольно расположенную рану с
зияющими вывернутыми краями по форме и размеру напоминающую боковой профиль
остроконечной пули, следовательно пуля вошла в живые ткани своей боковой плоскостью.
Результатом этого явилось её интенсивное торможение в тканях , что вызвало отдачу высокой
внутритканевой кинетической энергии и разрушительную ударную волну по тканям , разрушение
пулевой оболочки и образование объёмного многооскольчатого перелома всей левой половины
тела нижней челюсти. Ранение относится к проникающим в ротовую полость из-за широких
разрывов мягкотканевого покрова нижней челюсти и тканей дна полости рта. При зондировании
раны, зонд проходит через мягкие ткани дна полости в косом направлении кзади и достигает
правого зачелюстного пространства. На рентгенограмме в прямой проекции, выполненной в день
поступления раненого на лечение, левая половина тела нижней челюсти представлена в виде
многочисленных костных осколков разного размера, сместившихся в различных направлениях.
Крупные осколки содержат зубы. Среди костных осколков разбросаны крупные металлические
фрагменты разорвавшейся пулевой оболочки ( указаны стрелкой ). По данным рентгенограммы
неповреждённый сердечник пули преодолев значительное расстояние, остановился в мягких
тканях верхних глубоких отделов шеи справа ( указан стрелкой ). В день поступления проведена
первичная реконструктивная исчерпывающая хирургическая обработка огнестрельной раны, во
время которой свободно лежащие и безжизненные костные осколки ,в том числе содержащие
зубы, а также металлические фрагменты оболочки пули по возможности были удалены.
Имеющие даже минимальную связь с мягкими тканями жизнеспособные костные осколки
сопоставлены и скреплены внутрикостными проволочными швами. Произведена репозиция
сместившихся неповреждённых отломков тела и ветвей нижней челюсти в правильное положение.
Создан фиссурно-бугорковый контакт сохранившихся зубов-антагонистов верхней и нижней
челюстей. Отломки фиксированы в заданном положении аппаратом для наружной фиксации В.Ф.
Рудько сроком на три недели. Произведена дополнительная фиксация повреждённой нижней
челюсти к верхней с помощью проволочных межзубных лигатурных петель, укреплённых
межчелюстными накладками из быстротвердеющей пластмассы, которые были удалены через
месяц. Перед проведением внутрикостного остеосинтеза, путём широкой мобилизации
мягкотканевых лоскутов и их тщательным ушиванием узловыми швами полностью восстановлен
повреждённый мягкотканевой покров ротовой полости. Для одномоментного удаления
металлического сердечника необходимо было создать отдельный хирургический доступ в
глубокие, мало повреждённые им ткани шеи. С целью избежать нанесения дополнительной травмы
раненому удаление инородного тела было отложено на более поздний период. Исходом
комплексного лечения явилось первичное заживление мягкотканевых ран, прочная первичная
консолидация отломков нижней челюсти и восстановление её функции спустя месяц после
лечения. Спустя три месяца после лечения, при контрольном осмотре под правым углом нижней
челюсти перед передним краем кивательной мышцы при пальпации обнаружено инородное тело-
неудалённый металлический сердечник пули, который был извлечён из тканей через небольшой
разрез кожи, проведенный по переднему краю кивательной мышцы. На контрольной
рентгенограмме в прямой проекции справа, выполненной через три месяца после ранения,
наблюдается выраженная костная консолидация скреплённых внутрикостными проволочными
швами многочисленных осколков нижней челюсти. В тканях глубоких отделов дна полости
обнаружена тень внедрившегося в них многокорневого зуба ( указан стрелкой ), поиски которого
во время хирургической обработки раны не проводились, так как на предоперационной
рентгенограмме тень его не прослеживалась. Для полного устранения последствий перенесенного
ранения необходимо проведение операции по его удалению и протезирование включённого
дефекта зубного ряда в переднем отделе нижней челюсти. Ранение по объёму повреждения тканей
отнесено к категории среднетяжёлых с отягощающим последствием в виде краевого дефекта
альвеолярного отростка и деформации тела нижней челюсти, для устранения которого требуется
сложное зубное протезирование. Для описанного случая характерным является подтверждение нашего
мнения о том, что оставление металлических огнестрельных инородных тел и так называемых «вторичных
снарядов», ( в нашем случае коренного зуба ), зачастую не отражается негативно на течении послераневого
процесса и не является причиной возникновения каких-либо локальных осложнений в отдалённом периоде.

Вместе с тем, при длительной задержке эвакуации и не оказании квалифицированной и


специализированной помощи слепые ранения фрагментировавшимися пулями с образованием
многооскольчатого перелома нижнечелюстной кости чреваты развитием острых гнойно-
воспалительных осложнений в мягких тканях, протекающих по типу разлитого флегмонозного
процесса и нагноения костной раны. В качестве примера развития такого осложнения приводим
клиническое наблюдение.
1. 2.

3. 4.

Рис. № 105. Иллюстрация клинического наблюдения раненого С., доставленного через


неделю после слепого пулевого ранения нижнечелюстной области слева образованного
фрагментировавшейся оболочечной цилиндроконической пулей среднего калибра. Состояние
раненого отнесено к среднетяжёлому, обусловленному развитием гнойного флегмонозного
процесса подчелюстной и подбородочной области на стороне ранения и нагноения костной раны.
На фотографии раненого 1 в нижнем отделе левой щеки располагается рубцующаяся рана
входного пулевого ранения (указана стрелкой). В подчелюстной области слева имеется
хирургический разрез длиной 4 см, выполненный для дренирования гнойного очага на этапе
эвакуации. На прямой рентгенограмме 2 в проекции левого крыло-челюстного пространства
расположены фрагменты двухкомпонентного пулевого снаряда - разорвавшейся оболочки пули и
металлического сердечника, который находится позади неё ( указаны стрелкой ). Указанные
огнестрельные фрагменты образовали сочетанное повреждение челюстных костей в виде мелко и
крупнооскольчатых переломов подбородочного отдела и левой половины нижней челюсти.
Перелом верхней челюсти характеризуется зигзагообразной линией, проходящей в косом
направлении вверх через тело верхней челюсти от левых премоляров до верхнего отдела носовой
полости справа. Верхнечелюстной отломок смещён кнаружи и вверх. При поступлении раненому
произведена временная лигатурно-пластмассовая иммобилизация отломков верхней и нижней
челюсти. Наложена стандартная пращевидная подбородочная иммобилизационная повязка (по
Урбанской). Лоскутные раны дна полости рта и нижнечелюстных мягких тканей ушиты редкими
наводящими швами. Через неделю после успешного излечения острого гнойного флегмонозного
процесса, произведена отсроченная реконструктивная исчерпывающая хирургическая обработка
огнестрельной раны. Из глубоких отделов крыло-челюстного пространства были извлечены
деформированная, разорвавшаяся оболочка пули и её сердечник ( фотографии 3 и 4 ). Костные
отломки фиксированы внутрикостными проволочными швами. Нижнечелюстные отломки
дополнительно иммобилизованы аппаратом для наружной фиксации В.Ф Рудько и лигатурно-
пластмассовой назубной фиксацией. Повреждённые мягкие ткани в ротовой полости
мобилизованы, сопоставлены и тщательно ушиты послойно узловыми швами. Исходом лечения
явилось первичное заживление ран в полости рта и своевременная прочная консолидация костных
отломков. Между сохранившимися зубами-антагонистами достигнут правильный фиссурно-
бугорковый контакт. В описанном клиническом наблюдении к стойким последствием ранения, как
и в большинстве случаев огнестрельных челюстных повреждений, явилась частичная
постогнестрельная адентия, устраняемая зубным протезированием. Данный случай относится к
категории наиболее часто встречающихся слепых огнестрельных ранений , которые благоприятно
заканчиваются после проведенного одноэтапного лечения с минимумом последствий и не
требующих дополнительных коррекционных или отсроченных пластических операций. Ранение по
объёму повреждения тканей отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющих отягощающих
последствий на дальнейший период жизни раненого.

Далеко не всегда при тяжёлых слепых-сквозных огнестрельных ранениях челюстно-лицевой


области вызванных фрагментирующими двухкомпонентными пулями, поражающее действие
которых обусловило обширное комплексное разрушение мягких и костных тканей, удаётся
разыскать и удалить разбросанные в них пулевые фрагменты.

1. 2. 3.

Рис. № 106. Иллюстрация клинических наблюдений раненых, доставленных в тяжёлом состоянии


в первые сутки (фотографии 1 и 2) и вторые сутки (фотография 3 ), после получения огнестрельных
ранений, характеризующихся тотальным комплексным разрушением нижнечелюстной области в
сочетании с локальными верхнечелюстными повреждением. Ранения образованы оболочечными
двухкомпонентными фрагментирующими пулями, состоящими из цилиндроконической
металлической оболочки и металлического сердечника, входные отверстия которых на фотографиях
1 и 3 указаны стрелками. На фотографии 2 входное отверстие не видно, оно в виде небольшой
ранки было расположено в левом зачелюстном отделе. Фрагменты пуль достигли глубоких
отделов челюстно-лицевой области вплоть до околопозвоночных и задних отделов шеи. При
подобном множественном разрушении анатомических структур целенаправленный поиск
инородных тел является бесполезным и может привести к тяжёлым осложнениям в виде
повреждения крупных сосудистых и нервных стволов. Здесь прежде всего следует учитывать, что в
зоне столь обширного повреждения крупные кровеносные сосуды и нервные стволы находятся в
далеко не идеальном состоянии, испытав столь массивное травматическое воздействие. Не
исключены надрывы сосудистых стенок и оболочек нервных стволов, неполноценность
образовавшихся тромбов которые при неосторожных внутрираневых манипуляциях могут дать
тяжёлое осложнение в виде профузного фатального кровотечения, либо разрыв надорванного
крупного нервного ствола иннервирующего жизненно важные органы. Удаляются инородные тела,
обнаруженные проявившиеся в поле зрения при ревизии повреждения и манипуляциях проводимых
на тканях во время хирургической обработки раны. На фотографии 1 входное отверстие пулевого
снаряда находится на передней поверхности шеи справа в её средней части. На фотографии 2
входное отверстие не представлено. Оно находилось за левым углом нижней челюсти. На
фотографии 3 справа входное отверстие располагается в правой скуловой области. На
рентгенограммах всех представленных случаев в глубоких отделах тканей шеи были выявлены тени
фрагментировавшихся пулевых снарядов. По данным наших клинических наблюдений у таких
раненых оставление огнестрельных металлических фрагментов в труднодоступных областях
челюстно-лицевой области и прилегающих к ней тканях не влияет на заживление столь обширных
повреждений при правильном проведении хирургической обработки и даже без таковой. В качестве
примера приводим клиническое наблюдение, при котором раненому в связи с трудностями
доставки в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии ,длительное лечение
тяжёлого пулевого нижнечелюстного повреждения проводилось в условиях непрофильного
медицинского учреждения без участия челюстно-лицевого хирурга. Заживление обширного
огнестрельного повреждения произошло без осложнений. С постогнестрельным дефектом ( см
фотографию 1 рисунка 107 ) раненый доставлен в госпиталь спустя месяц после получения ранения.
При этом, в заживших тканях оставались фрагменты разрушенной пулевой оболочки и
металлического сердечника. Раненый на протяжении месяца с тяжёлым ранением челюстно-
лицевой области находился на лечении в отделении общего хирургического профиля в отдалённом
регионе Афганистана, в котором оказание специализированной хирургической помощи не было
организовано.
1. 2. 3.

4. 5. 6.

1. 2. 3.

Рис. № 107. Иллюстрация клинического наблюдения раненого С., доставленного в


удовлетворительном состоянии через месяц после получения слепого пулевого ранения
цилиндроконической оболочечной двухкомпонентной пулей, фрагментировавшейся при попадании
в ткани челюстно-лицевой области. Раненый проходил стандартное лечение огнестрельной раны в
отделении общего хирургического профиля в отсутствии челюстно-лицевого хирурга. Результатом
ранения и отсутствия специализированного лечения явилось образование обширного зияющего
сквозного комплексного дефекта костной и мягких тканей подбородочного отдела нижней челюсти
и дна полости рта. Вид раненого при поступлении на лечение представлен на фото 1. Из анамнеза
выяснено, что при первичной хирургической обработке раны, проводимой хирургом общего
профиля, применён стандартный, ранее широко применяемый метод иссечения раневых краёв с
последующим обшиванием слизисто-кожных краёв огнестрельной раны по всему периметру, без
учёта смещения сохранившихся тканей нижней губы, подбородка и переднего отдела дна полости
рта и, следовательно, без попыток сопоставления сместившихся и сократившихся раневых
мягкотканевых лоскутов. Специальных мероприятий по репозиции и иммобилизации
сохранившихся отломков нижней челюсти не проводилось. На серии фотографий раненого
представлена динамика поэтапного реконструктивного лечения. подбородочного и левого бокового
отдела тела нижней челюсти. При первом этапе реконструкции слева и справа отпрепарованы
сохранившиеся ткани красной каймы нижней губы, на всю толщу широко мобилизованы рубцово
изменённые мягкие ткани окружающие дефект, в том числе в полости рта для восстановления
частичного дефекта слизистой оболочки дна полости рта. Ткани ушиты четырёх рядными
узловатыми швами наглухо. Вначале швы наложены на сопоставленный в оптимальное положение
слизисто-подслизистый слой полости рта, Тем самым восстановлена слизистая выстилка ротовой
полости. Затем швы наложены на широко отпрепарированные мышечный слой. Далее ушит слой
подкожножировой клетчатки с остатками фасциального слоя мышц. Широко отпрепарированный
по краям дефекта кожный слой ушит наглухо частыми узловыми швами. Крупный осколок костной
ткани нижней челюсти, включающий в себя часть подбородочно отдела и правого бокового отдела
тела нижней челюсти фиксирован к правому нижнечелюстному отломку внутрикостным
проволочным швом. Сместившиеся во внутрь полости рта малый и большой нижнечелюстные
отломки мобилизованы, разведены кнаружи до оптимального положения и фиксированы
стандартным аппаратом для наружной фиксации В.Ф.Рудько. Таким образом, созданы все условия
для формирования мягкотканевого ложа для последующей костной аутопластики сквозного
костного дефекта переднебокового отдела нижнечелюстной кости слева. На фотографии 2
представлен вид раненого через месяц после отсроченной хирургической реконструктивной
операции по устранению мягкотканевого дефекта и подготовки ко второму этапу реконструкции –
костной аутопластики сквозного дефекта костной ткани нижней челюсти. На фотографии 3 и 4
представлен вид раненого через два месяца после первой реконструктивной операции и через месяц
после снятия аппарата для наружной фиксации. Отмечается деформация подбородочного отдела из-
за не устранённого костного сквозного дефекта нижней челюсти. Сохранившиеся отломки нижней
челюсти стабилизировались в удовлетворительном положении. Восстановленное мягкотканевое
ложе подбородочной области гладкое, свободное от грубых рубцов. Раненый подготовлен ко
второму этапу лечения - хирургической реконструкции костного дефекта. На фотографии 5
представлен вид раненого через месяц после костной аутопластики нижнечелюстного дефекта.
Устранена постогнестрельная микрогения, восстановлены контуры подбородочной области.
Мягкотканевой покров здесь стал подвижен, рубцовая деформация заметно уменьшилась. Раненый
открывает рот в полном объёме. Движения нижней челюсти не ограничены. На последней
фотографии 6 справа внизу представлен вид раненого после пластической операции по
восстановлению красной каймы нижней губы местными тканями. В данном состоянии раненый
выписан для дальнейшего прохождения военной службы с относительными показаниями для
проведения в отдалённом периоде возможных операций косметического плана. которые
оптимальнее провести после размягчения послеоперационных рубцов. На рентгенограммах
представлена динамика состояния костной ткани в процессе лечения. Рентгенограмма 1 выполнена
на вторые сутки после первой реконструктивной операции. Сохранившиеся нижнечелюстные
фрагменты фиксированы аппаратом В.Ф Рудько, Инородные тела фрагментированной пули, ( часть
оболочки и металлический сердечник ) расположены в глубоких отделах зачелюстного
пространства слева ( указаны стрелкой ). Рентгенограмма 2 выполнена через месяц после первичной
реконструктивной операции перед снятием аппарата для наружной фиксации. Наблюдается
консолидация крупного отломка кости передне-бокового отдела нижней челюсти после
проволочного остеосинтеза. Локализация инородных тел остаётся прежней (указаны стрелкой).
Попытка их нахождения и удаления при выполнении первого этапа реконструкции не принесла
положительных результатов. Оставленные инородные тела не оказали негативного воздействия на
благоприятное первичное заживление оперированных тканей. Уточнённый с помощью этой
рентгенограммы истинный сквозной дефект нижней челюсти, подлежащий восполнению
аутокостью, охватывает весь левый боковой отдел тела нижней челюсти. Фиксированные при
первичной реконструктивной операции проволочным внутрикостным швом костные отломки
прочно прижили и линии контакта их с сохранившимися фрагментами нижней челюсти
оссифицировались полноценной костной мозолью. На рентгенограмме 3, выполненной через два
месяца после костной аутопластики нижнечелюстного дефекта, приживший костный
аутотрансплантат из гребешка подвздошной кости восполняет дефект левой половины нижней
челюсти. Трансплантат фиксирован к краям приживших после проволочного остеосинтеза
нижнечелюстных отломков проволочными швами в подбородочном отделе и в области левой ветви
нижней челюсти. В течение месяца после костной аутопластики нижнечелюстные фрагменты
удерживались в репонированном положении с помощью аппарата для наружной фиксации
нижнечелюстных отломков В.Ф. Рудько. На описываемой рентгенограмме сохранилась ярко-белая
тень фрагмента разорвавшейся пулевой оболочки (указана стрелкой). Металлический сердечник
был достаточно легко удалён, так как он в результате самостоятельного смещения кнаружи стал
пальпироваться в мягких тканях левого задне-бокового отдела шеи. У фрагмента оболочки пули из-
за зазубренности краёв и лёгкого веса тенденции к самостоятельному смещению не отмечалось. Он
был по-прежнему недоступен для его нахождения и удаления. Клинически за весь период лечения
это инородное тело ничем себя не проявило и дискомфорта раненому не доставляло. Ранение по
объёму повреждения тканей отнесено к категории тяжёлых с отягощающими последствиями в виде
сквозного дефекта тела нижней челюсти, потребовавшего восполнения путём нескольких этапов
реконструктивных операций как на мягких, так и на костных тканях, пожизненного косметического
и функционального недостатков, связанных с последствиями огнестрельной травмы.

Как было сказано выше, конструкция одной из разновидностей цельнооболочечных


цилиндроконических пуль предназначена для их глубокого проникновения в живые ткани или
прохождения их насквозь «на вылет». Если подобная пуля входит в цель на большой скорости и не
встречается с массивной костной преградой, то она полностью выполняет предназначенную
функцию и проникает на значительную глубину, обусловленную запасом внутритканевой
кинетической энергии, Выше приведено достаточное число клинических наблюдений,
подтверждающих эту характерную особенность поведения в тканях челюстно-лицевой области
такого пулевого снаряда. Вместе с тем, специфическая анатомическая архитектоника челюстно-
лицевого скелета, заключающаяся в массивности и многочисленности костных образований часто
вносит свои коррективы в тканевую баллистику пулевого снаряда. Тормозящий эффект массива
костных структур на пулевой снаряд обусловливает изменение в его поведенческих
характеристиках, от смены первоначальной траектории внутритканевого полёта, до частичной или
полной фрагментации, что усиливает качество убойной характеристики, превращая её из сквозного,
пронзающего ткани, в многообластное экспансивное. Наряду с внутритканевыми кинетическими
характеристиками пулевого снаряда, степень и особенность повреждения тканей в значительной
степени зависит от степени его повреждения, изменения его формы или фрагментации в тканях.
Представляем несколько клинических наблюдений, характеризующих убойную силу тканевых
повреждений цельнооболочечного цилиндроконического пулевого снаряда в зависимости от
степени его деформации и разрушения при прохождении в тканях.

1. 2. 3.

Рис. № 108. Иллюстрация клинического наблюдения раненого З., доставленного в


удовлетворительном состоянии в первые сутки после получения слепого пулевого ранения левой
околоушно-жевательной области цилиндроконической оболочечной пулей среднего калибра. На
фотографии раненого входное пулевое ранение в виде линейной раны со склеившимися краями
длиной в 1 см располагается по основанию козелка левого наружного уха (указано стрелкой). В
слуховом проходе имеются следы спёкшейся крови . Ткани левой околоушно-жевательной области
умеренно отёчны. Зондированием определено , что раневой канал направляется вниз в зачелюстную
область и далее теряется в тканях. В полости рта наблюдались разрывы слизистой оболочки левой
ретромолярной области. На рентгенограммах 1 и 2 в прямой и боковой проекциях в области левого
угла нижней челюсти определяется линия перелома , расположенная в поперечном направлении с
незначительным смещением отломков нижней челюсти и нарушением смыкания зубов-
антагонистов (указана стрелкой). На рентгенограммах имеется ярко-белая тень пулевого снаряда с
надорванной металлической оболочкой и выступившим из полости оболочки изогнутым
заострённым концом металлического сердечника (указана стрелкой) . Деформация пули произошла
при её контакте с костной тканью левого угла нижней челюсти, где сформировался перелом.
Несмотря на проявившуюся после разрыва оболочки не особенно выраженную экспансивность
пули тканевые повреждения оказались минимальными, но с другой стороны это способствовало её
продвижению в глубокие отделы шеи. На рентгенограммах другие костные повреждения не
определяются. По данным рентгенограммы 3 деформированная пуля локализовалась в глубоких
отделах шеи в проекции второго шейного позвонка. Попыток удаления инородного тела не
проводилось, так как клинически последнее ничем себя не проявляло. Лечение заключалось в
устранении раневого сообщения в полости рта путём ушивания ран узловыми швами наглухо,
иммобилизации нижней челюсти бимаксиллярными проволочными назубными сандартными
шинами с зацепными петлями и межчелюстной эластичной тяги. Рана и перелом нижней челюсти
зажили без осложнений. Описанный случай показывает, что несмотря на деформацию и
приобретенную экспансивность после встречи с костным препятствием цельнооболочечный
пулевой снаряд выполнил свою присущую ему основную функцию, проникнув в глубокие отделы
шеи, преодолев значительное расстояние в тканях.

В силу своих выраженных проникающих способностей и возможности преодолевать


плотные препятствия цельнооболочечные пули с заострённым концом нередко могут образовывать
изолированные дырчатые костные дефекты, именуемыми «дырчатыми переломами» ( Б.Д. Кабаков,
В.И. Лукьяненко, П.З. Аржанцев. 1973) . При этом эти пули деформируются или фрагментируются.
«Дырчатые переломы» могут быть изолированными, либо сочетаться с линейными или
многооскольчатыми переломами костей челюстно-лицевой области. Для иллюстрации образования
изолированного «дырчатого перелома» нижней челюсти приводим клиническое наблюдение.

Рис. № 109. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Р. доставленного в состоянии


средней тяжести в первые сутки после получения слепого пулевого ранения правой
нижнечелюстной области оболочечной двухкомпонентной цилиндроконической пулей малого
калибра. На фотографии раненого в нижнем отделе правой щеки справа у переднего края
жевательной мышцы расположено входное пулевое отверстие округлой формы диаметром 0,7 см
(указано стрелкой). Кожные границы отверстия обведены цинковой мазью. Из отверстия выступает
ткань жирового комка Биша. В ротовой полости повреждений мягких тканей не произошло,
наблюдается отсутствие контакта некоторых групп зубов-антагонистов при смыкании зубных
рядов. Однако явных клинических признаков перелома нижней и верхней челюсти в виде смещения
костных отломков и костной крепитации не отмечено. На рентгенограмме в боковой проекции в
области правого угла нижней челюсти имеется изолированный дырчатый дефект со звёздчатыми
краями и слабо заметная косая линия перелома ветви нижней челюсти, проходящая поперечно по
всей ветви нижней челюсти от дырчатого дефекта до шейки суставного отростка (указано
стрелкой). В проекции костного дефекта расположена ярко-белая тень деформированного
пулевого снаряда. При зондировании просвет слепого раневого канала уходит в массетериальную
область ниже которой в тканях верхнего отдела кивательной мышцы шеи удаётся прощупать
металлическое инородное тело. Инородное тело удалено через небольшой разрез кожи над
пальпируемым участком.. Фотография деформированного двухкомпонентного
цилиндроконического пулевого снаряда представлена справа. При контакте с костью его первый
компонент ( металлическая оболочка ) разорвалась в виде лепестков, что является характерным для
экспансивной пули с внутренней полостью или надрезами в передней части. Сохранившаяся
донцевая часть экспансивной пули содержит металлический сердечник цилиндрической формы.
Лечение костного повреждения нижней челюсти проводилось консервативным способом путём её
иммобилизации бимаксиллярными стандартными проволочными назубными шинами с зацепными
ретенционными петлями и межчелюстной эластичной тягой, за счёт которой сразу же после
шинирования челюстей и установки тяги восстановлен правильный фиссурно-бугорковый контакт
зубов-антагонистов верхней и нижней челюстей. Входное отверстие слепого ранения после
поверхностного кюретажа и антисептической обработки ушито наглухо узловыми швами.
Назубные шины сняты через три недели. Заживление ушитой раны и костного нижнечелюстного
повреждения произошло без осложнений. Ранение по объёму повреждения тканей отнесено к
категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих последствий на дальнейший период
жизни раненого.

Ниже представлен еще один подобный случай в виде краткого описания клинического
наблюдения, характеризующегося образованием дырчатого перелома в области правого угла
нижней челюсти, сочетающегося с линейным косым поперечным переломом её ветви,
образованных пулей экспансивной конструкции.

Рис. № 110. Иллюстрация клинического наблюдения эфиопского подростка Б., случайно


получившего неприцельное слепое пулевое ранение нижнечелюстной области во время уличной
перестрелки. Фотографировать раненых было запрещено по политическим мотивам. Представлена
рентгенограмма в боковой проекции и фото извлечённой цилиндроконической двухкомпонентной
пули среднего калибра экспансивной конструкции в виде полости в носковой части или
специальных слабых на разрыв пункты металлической оболочки. Пуля попала в цель со
сниженной скоростью и полной её фрагментации не произошло. При попадании в плотные ткани
ослабленная конусовидная часть оболочки раскрылась по типу лепестков, обнажив сердечник. Для
разделения пули на два отдельных ранящих фрагментов ( оболочку и сердечник ) внутритканевой
кинетической энергии оказалось недостаточно. На рентгенограмме ярко-белая тень пули
расположена в проекции левой ветви нижней челюсти. Левая ветвь нижней челюсти имеет
овальную тень дырчатого дефекта в области угла и линию перелома по основанию шейки
суставного отростка со смещением суставного мыщелка во внутрь «дырчатый перелом» в области
угла нижней челюсти указан стрелкой). . Инородное тело извлечено из тканей крыло-челюстного
пространства внутриротовым доступом через рваную рану ретромолярной и крыло-челюстной
области. Рана наглухо ушита узловыми швами. Нижняя челюсть иммобилизована
бимакссилярными индивидуальными шинами с зацепными петлями из ортодонтической проволоки
и межчелюстной эластичной тягой. Суставной мыщелок репонирован в правильное положение с
помощью разобщающей межзубной резиновой прокладки и направляющей эластичной тяги,
нарушение прикуса устранено. Исход лечения благоприятный. Рана во рту зажила первичным
натяжением, достигнута прочная консолидация нижнечелюстных отломков. Функциональные
нарушения устранены. Ранение по объёму повреждения тканей отнесено к категории лёгкой
степени, не оставляющее отягощающих последствий на дальнейший период жизни раненого.

Двухкомпонентные оболочечные цидиндроконические пули часто являются причиной


образования огнестрельного повреждения челюстно-лицевой области, характеризующегося
сочетанием слепого и сквозного пулевого ранения. При этом один из компонентов ( оболочка или
сердечник ), сформировав слепой раневой канал, остается в тканях. Этот огнестрельный агент,
почти всегда, за редким исключением, является деформированным. Другой компонент покидает
ткани практически не оставляя следов пребывания в них. В качестве иллюстрации приводим
клинические наблюдения.

Рис. № 111. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Д., доставленного в состоянии


средней тяжести, в первые сутки после получения сквозного пулевого ранения средней зоны лица,
проникающего в полость рта и верхнечелюстной синус. Ранение нанесено двухкомпонентной
цилиндроконической оболочечной пулей среднего калибра ,содержащей металлический сердечник.
На фотографии раненого входное отверстие пулевого снаряда расположено в левой подглазничной
области по своему размеру и форме напоминающее пулевой снаряд, вошедший в ткани своей
боковой поверхностью (указано стрелкой). Зондирование раневого канала показало, что пулевой
снаряд вошёл в полость левого верхнечелюстного синуса и выходя из неё фрагментировался на два
отдельных компонента оболочку и металлический сердечник. Первый компонент (оболочка)
покинул ткани через образованное им выходное отверстии, представленное на фотографии в виде
обширной костно-мягкотканевой раны переднего и правого бокового отдела верхней челюсти.
Отделившийся и деформировавшийся при ударе о кость металлический сердечник (второй
компонент), выйдя из полости правого верхнечелюстного синуса, остался в тканях тела верхней
челюсти. Фотография сердечника удалённого во время первичной хирургической обработки раны
представлена на рисунке справа. На рентгенограмме в прицельной полуаксиальной проекции ярко-
белая тень изогнутого сердечника расположена под нижним краем грушевидного отверстия
(указана стрелкой). Наблюдаются мелкооскольчатые переломы костей верхнечелюстных синусов и
изолированный включённый дефект верхнечелюстного альвеолярного отростка в правом
переднебоковом отделе. При первичной исчерпывающей хирургической обработке огнестрельной
раны произведена ревизия и санация верхнечелюстных пазух, удаление мелких свободно лежащих
костных осколков, удаление сердечника пули, тампонада пазух йодоформенными турундами.
Мягкотканевой дефект вестибулярного свода и тканей альвеолярного отростка устранён путём
широкой распрепаровки и мобилизации тканей, окружающих дефект и ушиванием их на себя
наглухо узловыми швами. Заживление тканей раны произошло первичным натяжением.
Йодоформенные турунды удалены на пятые сутки после операции. Последствием перенесенного
ранения явилось образование включённого дефекта верхнечелюстного зубного ряда и
альвеолярного отростка, которое в последующем было устранено путём зубного протезирования.
Ранение по объёму повреждения тканей отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющих
после себя тяжёлых отягощающих последствий на дальнейший период жизни раненого.
Аналогичный пример по механизму действия подобного пулевого снаряда приведен ниже. Отличием
в ниже представленном случае является более объёмное повреждение верхнечелюстного комплекса.
Рис. № 112. Иллюстрация клинического наблюдения раненого А. , доставленного в состоянии
средней тяжести на вторые сутки после получения сквозного пулевого ранения средней зоны лица
среднекалиберной фрагментирующей оболочечной цилиндроконической пулей. Округлое входное
отверстие пулевого снаряда до 0,7 см в диаметре располагалось в центре левой носогубной
складки. Выходное отверстие представлено в виде обширного раневого дефекта переднебоковых
отделов верхнечелюстного комплекса и лоскутной раны верхней губы. На рентгенограмме в прямой
проекции вверху справа, выполненной после поступлении раненого, отмечается включённый
дефект альвеолярного отростка в левом боковом отделе верхней челюсти от левого клыка до
последнего моляра. К нему прилежат два крупных верхнечелюстных отломка, содержащих
переднюю группу зубов, правые премоляры и первый моляр. Эти отломки свободно лежащие, легко
смещаемые и практически лишены связи с окружающими мягкими и костными тканями.
Свободнолежащие отломки удалены при первичном осмотре раненого, как не сохранившие
возможность приживления и для уточнения объёма повреждения верхнечелюстного комплекса. На
фотографии раненого слева вверху представлен истинный объём огнестрельного повреждения
верхнечелюстного комплекса. Изогнутый от столкновения с верхнечелюстным костным массивом
металлический сердечник проецируется в толще тканей правой половины верхней челюсти (указан
на верхней рентгенограмме стрелкой). На рентгенограмме слева внизу, выполненной перед
хирургической обработкой огнестрельной раны, представлен истинный объём верхнечелюстного
дефекта после удаления свободнолежащих костных отломков альвеолярного отростка. Следов
оболочки фрагментировавшейся пули на рентгенограммах не обнаруживается. Вероятнее всего она
покинула ткани через выходное отверстие. На фотографии в центре внизу представлен вид
раненого после первичной реконструктивной исчерпывающей обработки огнестрельной раны. С
помощью широкой препаровки и мобилизации окружающих рану тканей, пошагового ушивания их
наглухо узловатыми швами и пластики местными тканями удалось уменьшить объём
верхнечелюстного дефекта, восстановить анатомическую целостность верхней губы,
верхнечелюстного вестибулярного свода и дна носовой полости. Оставшаяся раневая поверхность в
области твёрдого нёба и альвеолярного гребня , где из-за дефицита тканей не удалось свести
раневые края, покрыта йодоформенным тампоном, фиксированного швами для заживления её
вторичным натяжением. На фотографии справа внизу представлен удалённый из раны
деформированный металлический сердечник двухкомпонентного пулевого снаряда Заживление ран
произошло без осложнений, Швы сняты на седьмые сутки после операции. Вторичное заживление
обусловило полноценное восстановление покровных тканей. Дефект альвеолярного отростка и
зубного ряда в последующем восстановлен с помощь сложного зубного протезирования. Раненый
принадлежал к офицерскому составу афганской армии. Направлен для дальнейшего прохождения
службы. Ранение по объёму повреждения тканей отнесено к категории среднетяжёлых, с
отягощающим последствием в виде включённого дефекта переднебоковых отделов
верхнечелюстного комплекса.

Сквозные пулевые ранения оболочечной двухкомпонентной цилиндроконической пулей,


обладающей свойством фрагментации, наряду с полиобластными объёмными комплексными
мягкотканевыми и костными повреждениями, нередко могут вызывать монообластные
повреждения лишь в зоне прохождения пулевого снаряда, характеризующимися образованием
линейных переломов одной кости и отсутствием, либо незначительным, истинным, легко
устранимым, изъяном мягкотканевого покрова.

Рис. № 113. Иллюстрация клинического наблюдения раненого афганского подростка Б.,


доставленного в состоянии средней тяжести в первые часы после получения огнестрельного
сквозного ранения нижнечелюстной области двухкомпонентным оболочечным
цилиндроконическим фрагментирующим пулевым снарядом. На фотографии раненого его
нижнечелюстная область, кроме обширной лоскутной зияющей раны, имеет несколько небольших
кожных повреждений, среди которых путём зондирования найдено входное пулевое отверстие. К
входному отверстию пули относится кожное повреждение в виде линейной раны длиной 2 см,
расположенной вертикально в центральном отделе подбородка (указано стрелкой), так как только
эта рана при зондировании сообщается с тканями правой нижнечелюстной области, где
расположено обширное выходное отверстие. Кроме того, оно является проникающим в ротовую
полость и более всего соответствует предполагаемой внутритканевой траектории пулевого снаряда.
Другие кожные ранки имеют небольшую глубину и не сообщаются с выходным отверстием. Таким
образом, выявляется следующая картина ранения. Пулевой снаряд попав в подбородок, при
столкновении с нижнечелюстной костью фрагментировался на два компонента – оболочку, которая
как более лёгкая и наружная часть пулевого снаряда вылетает наружу из выходного отверстия, не
оставляя следов в мягких тканях и металлический сердечник, как более тяжёлая и внутренняя часть
с пониженной кинетической энергией (указан стрелкой). Вследствие этого и уже частично
затраченной энергии пулевого снаряда при столкновении с костью её становится недостаточно,
чтобы выбросить второй компонент снаряда наружу и последний остаётся в тканях. Образуется
ранение носящее одновременно характер сквозного и слепого, с наличием сквозного и слепого
раневого канала и инородным телом в его просвете. Подобные ранения, образованные
двухкомпонентными фрагментировавшимися пулевыми снарядами, в практике специалиста по
огнестрельной челюстно-лицевой травме встречаются довольно часто. Поэтому при хирургической
обработке огнестрельной раны челюстно-лицевому хирургу следует учитывать особенности
сквозного и слепого ранения. Последнее ставит перед ним задачу учёта глубоких повреждений
снарядом, оставшимся в тканях, а также поиска способов его извлечения из отдалённых
анатомических структур. Рентгенограмма в боковой проекции свидетельствует об образовании
вертикального линейно-оскольчатого перелома в подбородочном отделе нижней челюсти со
смещением отломков и горизонтальной линии перелома по верхней границе правого угла нижней
челюсти без смещения отломков (линии переломов указаны на рентгенограмме стрелками). В
проекции правого угла нижней челюсти расположена ярко-белая тень металлического сердечника
пули (указана стрелкой). К рентгенологическим особенностям строения нижнечелюстной кости
следует отнести наличие в толще тканей теней формирующихся зубов постоянного прикуса. При
первичной хирургической обработке огнестрельной раны произведена мобилизация
мигрировавших тканевых лоскутов раны выходного отверстия . Ткани звёздчатой лоскутной раны
сопоставлены в правильное положение и ушиты наглухо узловыми швами. Металлический
сердечник найден и удалён без затруднений. Его фотография представлена на рисунке справа.
Переломы нижней челюсти излечены консервативным способом с помощью бимаксиллярного
шинирования стандартными проволочными шинами с зацепными ретенционными петлями и
межчелюстной эластичной тягой. Заживление мягкотканевой раны прошло без осложнений, через
первичное натяжение. Достигнута прочная консолидация линий нижнечелюстных переломов.
Раненый подросток выписан по выздоровлению. Ранение по объёму повреждения тканей отнесено к
категории лёгкой степени, но возможно оставляющее отягощающее последствие в виде отставания
в развитии нижней челюсти на дальнейший период жизни раненого ребёнка.

Другое клиническое наблюдение иллюстрирует глубокое проникновение металлического


сердечника двухкомпонентной фрагментированной цилиндроконической пули в глубокие отделы
крыло-челюстного пространства при слепом-сквозном пулевом ранении с повреждением верхней
и нижней челюстей в виде поперечного линейного перелома верхней челюсти справа и дырчато-
оскольчатого перелома левой ветви и дистального отдела тела нижней челюсти. Клиническое
наблюдение приведено для характеристики ударного экспансивного действия пулевого снаряда на
расстоянии, способного фрагментироваться на два поражающих компонента – оболочку и пулю.
1. 2.

3. 4.

Рис. № 114. Иллюстрация клинического наблюдения раненого М. , доставленного в удовлетворительном


состоянии на пятые сутки после получения слепого – сквозного пулевого ранения средней и нижней трети
лица двухкомпонентной оболочечной цилиндроконической фрагментировавшейся пулей среднего калибра.
На фотографии 1 слева вверху представлен вид раненого во время поступления на лечение. С трудом
различимое округлое входное отверстие диаметром в 3-4 мм расположено сбоку в правой скуло-
орбитальной области (указано стрелкой). В области левой щеки имеется лоскутная рана выходного
отверстия в стадии вторичного заживления под струпом. Эта рана была сформирована вылетевшей наружу
фрагментом разорвавшейся оболочки пули. Второй фрагмент оболочки остался в мягких тканях правой щеки
(указан стрелкой на рентгенограмме 2). В ротовой полости образовалась небольших размеров рана в
дистальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти справа, на дне которой расположены корни
второго моляра. Рана имеет признаки нагноения. Коронки верхних правых боковых зубов повреждены.
Пулевой снаряд, войдя в ткани, прошёл через верхнюю челюсть в косом поперечном направлении,
образовав указанное костно-зубное повреждение дистального отдела и аркообразный перелом её переднего
отдела. Здесь от столкновения с плотными тканями произошла фрагментация пули. Фрагментированная на
две части оболочка пули прошла через ткани щеки. Одна её часть осталась в них, а вторая часть вылетела
наружу, образовав выходное отверстие в виде лоскутной раны. Оболочка пули, нанеся повреждение мягким
тканям щеки, остановилась в них в проекции левых нижних премоляров. Второй ранящий компонент пули,
металлический сердечник, проследовал через полость рта, внедрился в мягкие ткани правого щёчного
кармана, столкнулся с костью ветви нижней челюсти, деформировался и образовав дырчато-оскольчатый
перелом, достиг верхних отделов правого крыло-челюстного пространства. На рентгенограмме 2 имеется
слабо различимая светлая тень разорвавшейся оболочки пули (указана стрелкой). Ярко-белая тень
деформированного пулевого сердечника находится в проекции шейки правого суставного мыщелка нижней
челюсти (указана стрелкой). Правая ветвь нижней челюсти фрагментирована на крупные и мелкие костные
отломки с образованием дырчатого дефекта костной ткани ветви нижней челюсти и краевого аркообразного
дефекта дистального отдела тела нижней челюсти. Разрушение нижнечелюстной кости образовалось за счёт
ударной волны, пролетевшего значительное расстояния от места фрагментации, металлического сердечника.
Налицо выраженное экспансивное повреждающее действие пулевого снаряда вызванного фрагментацией
составляющих его компонентов. Рентгенограмма 3 иллюстрирует состояние повреждённой нижней челюсти
после репозиции и бимаксиллярного шинирования стандартными проволочными шинами с зацепными
ретенционными петлями. Костные отломки установлены в правильное положение, восстановлено
ортогнатическое соотношение зубов-антагонистов. При шинировании челюстей из мягких тканей левой
щеки через небольшой разрез слизистой оболочки была удалена, определяемая при глубокой пальпации
деформированная оболочка пули. После стихания воспалительных явлений в тканях раны ( под
воздействием местной и общей противовоспалительной терапии) произведена отсроченная хирургическая
обработка раны. Произведен комбинированный остеосинтез отломков ветви нижней челюсти спицей
Киршнера и внутрикостным проволочным швом. Освежены края наружной и внутриротовой ран, которые
ушиты наглухо узловыми швами. По ходу выполнения хирургической обработки раны из верхних отделов
правого крыло-челюстного пространства извлечено инородное тело-деформированный металлический
сердечник пули. Удалённые инородные тела-деформированные сердечник и оболочка пули - представлены
на фотографии 4. Заживление ран произошло первичным натяжением. Достигнута плотная консолидация
костных отломков верхней челюсти и ветви нижней челюсти. Раненый выписан по выздоровлению.
Ранение по объёму повреждения тканей отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющее
отягощающих последствий на дальнейший период жизни раненого.

Вместе с тем, могут встречаться слепые ранения, образованные в основном только металлическим
сердечником, которые представлены в виде изолированного повреждения мягких тканей. При этом при
оценке этого раневого компонента с помощью рентгенограмм и после извлечения из тканей на нём имеются
признаки контакта с твёрдой поверхностью в основном в виде деформирующей изогнутости. Такая
деформация может произойти как в теле раненого при контакте металлического сердечника с костным
препятствием, так и во внешней среде при попадании пули в твёрдый предмет. В последнем случае
фрагментированный сердечник пули рикошетом попадает в живые ткани. В силу резкой потери скорости
полёта и кинетической энергии после встречи с препятствием он теряет свою убойную силу и образует
изолированные мягкотканевые повреждения. Энергии для повреждения костных структур после
столкновения и рикошета становится недостаточно. Однако, её ещё часто хватает для значительного
продвижения в мягких тканях и формирования глубокого слепого раневого канала, что в частности, всегда
присуще такому отделённому ранящему агенту как металлический сердечник двухкомпонентной
оболочечной пули.
1. 2. 3.

Рис. № 115. Иллюстрация клинического наблюдения раненого К., доставленного в


удовлетворительном состоянии в первые сутки после получения слепого пулевого ранения правой
височной области, образованного рикошетированным металлическим сердечником
двухкомпонентной цилиндроконической пули. На фотографии 1входное отверстие фрагмента
пулевого снаряда представлено в виде косо расположенной глубокой раны с зияющими краями,
напоминающей касательное ранение. Широкий просвет раневого канала уходит вниз и кзади,
достигая переднего края верхней трети правой кивательной мышцы. Здесь зондом можно было
прощупать металлическое инородное тело. Подглазничная , височная и щёчная область умеренно
отёчны, имеются очаги подкожного кровоизлияния. Налицо признаки раневого пареза мимических
мышц правой половины лица в виде сглаженности правой носо-губной складки и смещения правого
угла рта вниз. Через небольшой разрез по переднему краю правой кивательной мышцы
металлический сердечник был извлечён. Его фотография представлена под номером 3. Обращает на
себя внимание небольшая изогнутость второго компонента оболочечной пули, что является
свидетельством о столкновении сердечника с плотным препятствием. На рентгенограмме 2 в
прямой проекции признаков повреждения скелета челюстно-лицевой области не обнаруживается,
что может являться косвенным признаком того, что деформация сердечника произошла до его
попадания в живые ткани. оболочки. Ярко-белая тень сердечника пули расположена в прекции
правой ветви нижней челюсти (указана стрелкой). В правой височной области имеется небольшая
ярко-белая тень инородного металлического тела по своей форме напоминающая кончик пулевой
оболочки (обозначена стрелкой). Очевидно, что оно также внедрилось в ткани при наружной
фрагментации и рикошете фрагментов. правого угла рта вниз. Таким образом, данный вид ранения
следует отнести к слепым рикошетирующим, характеризующимся не сложным изолированным
мягкотканевым повреждением. После удаления инородных тел, рана в височной области ушита
послойно наглухо узловыми швами с оставлением трубчатого выпускника. Заживление
мягкотканевого повреждения произошло первичным натяжением. Явления пареза мимической
мускулатуры постепенно уменьшились. Мимическая функция постепенно восстанавливалась.
Раненый выписан без последствий перенесенного ранения. Ранение по объёму повреждения тканей
отнесено к категории лёгкой степени, не оставляющее отягощающих последствий для дальнейшего
периода жизни раненого.
Ранения челюстно-лицевой области, образованные сферическими (круглыми) и
цилиндросферическими ( цилиндрооживальными, полусферическими, полукруглыми ) пулями из
свинцового сплава не имеющими оболочки встречались не часто. В наше время выстрел такой
пулей обычно производится из гладкоствольного ружья предназначенного для охоты. Однако, в
регионарных конфликтах ружья, ранее стоявшие на вооружении в регулярных войсках и
предназначенные для стрельбы боевыми патронами с цельносвинцовыми пулями типа «дум-дум»
изредка встречаются. Преимуществом таких пулевых снарядов является их выраженное
останавливающее действие на противника за счёт большой массы пули, крупнокалиберности и
способности к расплющиванию в тканях из-за мягкости металла или, другими словами,
конструктивной внутренней экспансивности. С клинико-диагностических и прогностических
позиций следует учитывать разные виды внутритканевой экспансии пулевых снарядов. По нашему
мнению пули, экспансивность которых проявляется благодаря мягкости металла
( цельносвинцовые, полуоболочечные пули) или за счёт наличия полости в носковой части пули
обусловливают свою клиническую картину тканевых повреждений. Конструкции пуль, в которых
заложена способность к внутритканевой фрагментации на оболочку и сердечник дают другую
клиническую картину повреждения. Пороховые заряды с множественными поражающими
металлическими элементами ( дробью, картечью ) также дают свою присущую только им
клиническую картину экспансивного повреждения тканей. В каждом из перечисленных видов
снарядов заложена способность образовывать свою отличительную картину экспансивного
повреждения живых тканей.

Ниже приводятся фотографии некоторых пулевых снарядов, обладающих экспасивным


действием в тканях живой мишени.

Рис.№ 116. Круглая и различные варианты цилиндросферических безоболочечных


пуль для винтовок старого образца из свинцового сплава обеспечивающего экспансивное
поражающее действие в живых тканях за счёт мягкости металла, способствующего
расплющиванию и увеличению объёма ранящего снаряда. Для подобных пулевых снарядов
характерен останавливающий эффект на живую мишень.

Рис. № 117. Боевой патрон калибра 7,71 х 51 мм с цилиндроконической


полуоболочечной пулей, обеспечивающей экспансивное действие в живых тканях за счёт
способности к расплющиванию её свинцовой части и отделению металлической оболочки,
становящейся вторым поражающим агентом. За счёт этих свойств обеспечивается увеличение
объёма повреждения живых тканей и останавливающий эффект.

Рис. № 118. Охотничий патрон калибра 7,62 х 51 мм с цилиндроконической


полуоболочечной пулей, обеспечивающей экспансивное действие в живых тканях за счёт
способности к расплющиванию её свинцовой части и отделению металлической оболочки,
становящейся вторым поражающим агентом. Пуля высоко эффективна для остановки крупного
охотничьего животного.
Рис. № 119. Боевой патрон калибра 9 мм со свинцовой пулей,
имеющей полость в концевом отделе, обеспечивающей её экспансию в плотной среде по типу
лепесткового раскрытия. Обладает высокой способностью к объёмному поражению живых тканей и
остановочному действию.

Рис. № 120. Малокалиберный патрон ( 5,6 мм ) с цельносвинцовой


цилиндросферической пулей с круговыми ( циркулярными) нарезками, увеличивающих
способность пули к более объёмному раскрытию и более эффективной экспансии.

Рис. № 121. Малокалиберный цилиндросферический оболочечный патрон (5,6


мм) с нанесёнными круговыми бороздками в своей цилиндрической части, которые способствуют
её разрыву при прохождении в плотной среде и, тем самым, увеличению её объёма и
экспансивному действию.
Рис. № 122. Патрон для гладкоствольного ружья, снаряжённого
цилиндросферической пулей из свинцового сплава (указана стрелкой), обеспечивающего её
экспансию при расплющивании в плотной среде и, тем самым увеличение её поражающей площади,
способствующей усилению останавливающего действия и повышенному объёму тканевого
повреждения.

Рис. № 123. Патрон для гладкоствольного ружья, снаряжённого картечью,


обеспечивающей множественное экспансивное поражение живых тканей.

Деформирующаяся экспансия-присуща всем пулям эспансивной конструкции


(цельносвинцовым безоболочечным, с экспансирующей полостью в конусной части ,
полуоболочечным пулям ).

Фрагментирующаяся экспансия – присуща всем пулям, в конструкции которых предусмотрен


разрыв цельной оболочки на фрагменты и отделение металлического сердечника от оболочки, либо
конструкцию обычной оболочечной пули стрелок изменяет индивидуально, добиваясь
экспансивности.

Полиснарядная экспансия– присуща выстрелам из гладкоствольного ружья патроном снаряжённым


картечью или дробью. Многочисленные мелкие ранящие снаряды образуют множественные
разбросанные по большой площади повреждения на различной глубине.

Комбинированная экспансия – присуща тем полуоболочечным пулям свинцовая часть которой


расплющиваясь увеличивает свою поражающую плоскость, а её оболочка способна отделиться от
свинцовой части и действовать самостоятельно в качестве убойного снаряда, увеличивающим
объём тканевого повреждения.

Нутирующая экспансия – присуща цилиндроконической пули изменяющей угол плоскости полёта


в тканях (из горизонтальной в вертикальную ), за счёт чего изменяется временная пульсирующая
полость и увеличивается ударная сила, а следовательно усиливается экспансивное действие
пулевого снаряда.

Ниже приведено клиническое наблюдение, которое иллюстрирует повреждение челюстно-


лицевой области крупнокалиберной округлой безоболочечной пулей для гладкоствольного ружья.

Рис. № 124. Иллюстрация клинического наблюдения раненого А., доставленного в состоянии


средней тяжести на третьи сутки после получения слепого ранения нижней трети лица свинцовой
округлой безоболочечной пулей крупного калибра для гладкоствольного ружья. Раненый имеет
врождённую расщелину верхней губы, однако был призван для службы в действующие на фронте
войска. В последующем, после излечения от огнестрельного ранения была произведена
хейлопластика. На фотографии раненого входное отверстие расположено в правой щечной области
(указано стрелкой). Округлая форма и размер отверстия соответствует ранящему пулевому снаряду.
При зондировании раневого канала кончик зонда достигает верхнего дистального отдела правого
крыло-челюстного пространства. Здесь удаётся прощупать металлическое инородное тело.
Обращает на себя внимание выраженная багрово-синюшная окраска кожи шеи и отёчность тканей
повреждённой области. У раненого выявлено флегмонозное гнойное воспаление правого крыло-
челюстного и подчелюстного пространств. В полости рта слизистая выстилка ретромолярной и
крыло-челюстной областей повреждена. При глубокой внутриротовой пальпации тканей этих
областей из рваной раны выделяется гнойный эксудат. Наружным разрезом в правой
подчелюстной области, окаемляющим угол нижней челюсти, вскрыты подчелюстное и крыло-
челюстное пространства, тупым путём пройдено в глубокие их отделы из которых выделилось
гнойное содержимое. В полости рта дополнительным разрезом расширены и разведены края раны в
крыло-челюстной области, рана дренирована. В верхне-заднем отделе правого крыло-челюстного
пространства на ощупь через наружный разрез найдено инородное тело, которое извлечено из
раны. Через рану произведена ревизия костного повреждения тела нижней челюсти, представленное
мелкооскольчатым раздроблением кости от правого угла челюсти до области премоляров и краевым
дефектом альвеолярного отростка нижней челюсти (указано стрелкой). Верхняя челюсть
повреждений не имела. Объём костного повреждения нижней челюсти и его мелкооскольчатый
характер представлен на рентгенограмме в боковой проекции. На ней же обнаруживается ярко-
белая тень деформированной экспансивной безоболочечной свинцовой пули округлой формы для
гладкоствольного оружия (указана стрелкой). Пуля одной из своих сторон раскрылась по типу
лепестков после удара о кость нижней челюсти. Судя по данным рентгенограммы пулевой снаряд
расположен в проекции шейки правого суставного мыщелка. Произведена репозиция отломков
нижней челюсти и её фиксация к верхней челюсти в фиссурно-бугорковом соотношении
сохранившихся зубов-антагонистов с помощью бимаксиллярных назубных индивидуально
изготовленных проволочных назубных шин и межчелюстной эластичной тяги. Проведение
остеосинтеза в условиях гнойного воспаления было абсолютно противопоказанным. После
проведенной интенсивной комплексной противовоспалительной терапии явления флегмонозного
воспаления были ликвидированы. Ткани гранулирующих ран в подчелюстной области и в полости
рта ушиты наглухо узловыми швами. Заживление ран произошло первичным натяжением.
Достигнута прочная консолидация отломков нижней челюсти. Пациент выписан по выздоровлению
без стойких отрицательных последствий перенесенного ранения. В плановом порядке была
произведена хейлопластика по поводу врождённой расщелины верхней губы. Ранение по объёму
повреждения тканей отнесено к категории среднетяжёлых, не оставляющее отягощающих
последствий на дальнейший период жизни раненого.

Следует иметь в виду, что любой вид фрагментации пулевого снаряда усугубляет
огнестрельное повреждение. В отличии от огнестрельных снарядов не обладающих способностью
к фрагментации к каковым относятся цельнооболочечные пули в конструкции которых не
предусмотрено разрушение в тканях из-за прочного сплава оболочки, безоболочечные
металлические пули из прочного сплава, массивные цельнолитые пули из твёрдого металлического
сплава, осколки БВД и т.д.) , они образуют полиобластные повреждения. Это одно из характерных
отличий действия фрагментирующих огнестрельных агентов. При этом довольно часто
разлетевшиеся пулевые фрагменты становятся трудно доступным для удаления в силу их
небольшой величины и разбросанности в глубоких отделах челюстно-лицевой области. Весьма
часто встречаются клинические наблюдения, когда фрагментируясь в тканях, пулевой снаряд
наносит серьёзные костные бимаксиллярные повреждения.

Приводим одно из клинических наблюдений, характеризующегося серьёзным разрушением


верхней и нижней челюстей фрагментирующей короткой цилиндроконической пулей. При
попадании в лицо, пуля столкнувшись с костным верхнечелюстным массивом, разделилась на два
фрагмента, которые, образовав здесь крупно и мелкооскольчатые переломы, достигли левой ветви
нижней челюсти где, в свою очередь, образовали здесь крупный аркообразный краевой дефект и
линейный вертикальный перелом в области угла нижней челюсти с выраженным костным
диастазом. Далее фрагменты пули вошли в глубоко расположенные ткани шеи слева в проекции
верхнего отдела шейного позвоночника. Клиническое наблюдение представлено в динамике от
момента поступления раненого до его выписки, после проведенного лечения , которое проходило
без осложнений и завершилось благоприятным исходом без инвалидизации раненого.
Повреждённые мягкие ткани зажили первичным натяжением. Достигнута прочная консолидация
отломков челюстей. Со временем самостоятельно восстановился костный изъян левой ветви
нижней челюсти.

1. 2. 3.

4.
5. 6.

Рис. № 125. Иллюстрация клинического наблюдения раненого Н., доставленного в


удовлетворительном состоянии на вторые сутки после слепого огнестрельного ранения средней
зоны лица короткой ( пистолетной ) цилиндросферической пулей. На фотографии раненого 1 под
левым носовым отверстием располагается в косом вертикальном направлении рана входного
пулевого отверстия, с развёрнутыми краями (обозначена стрелкой). На красной кайме верхней губы
имеется ушитая одним швом ранка, рядом с ней расположена ссадина слизистой оболочки. На лице
и в носовых ходах имеются участки со спекшейся крови. На рентгенограмме 2 выполненной при
первичном осмотре раненого, отмечается крупно и мелко оскольчатое повреждений
верхнечелюстной кости с повреждением кости дна правой верхнечелюстной пазухи и признаками
гемосинуса. По переднему краю правой ветви нижней челюсти и внутреннему изгибу её угла
располагается включённый округлый костный изъян достигающий половины её ширины, под
которым имеется тень вертикального перелома, характеризующегося широким диастазом между
костными отломками. Светлые тени двух фрагментов пулевого снаряда на рентгенограмме в
прямой проекции расположены в мягких тканях шеи справа (указаны стрелками). При этом
несколько больший по размеру фрагмент продольно расщеплённой пули расположен ближе к
средней линии, меньший фрагмент – латеральнее повреждённого угла нижней челюсти. По данным
рентгенограмм в боковой проекции больший фрагмент расположен вблизи бокового отдела
шейного позвоночника (указан стрелкой). При первичной реконструктивной исчерпывающей
хирургической обработке огнестрельной раны обнаружить фрагменты пулевого снаряда не удалось
из-за их очень глубокого залегания и малой величины. Наружным доступом через разрез
окаемляющи