Mécanisme de l'accouchement :

I. Défnition :
C'est l'ensemble des phénomènes dynamiques et mécaniques aboutissant à : l'efacement et la dilatation du col ;
l'expulsion du fœtus ; l'expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales maternelles (délivrance).
The World Health Organization (WHO) defnes normal birth as "spontaneous in onset, lowrisk at the start of labor and
remaining so throughout labor and delivery. The infant is born spontaneously in the vertex position between 37 and 42
completed weeks of pregnancy. After birth, mother and infant are in good condition"

II. Terme de grossesse :

La durée moyenne de la grossesse est de 40 semaines +/- 2 semaines. 270 jours
Le terme prévu est DDR + 9mois + 10jrs
• < 36SA : accouchement prématuré
• 36-38SA : accouchement prés du terme
• 38-42SA : grossesse à terme
• > 42SA : dépassement de terme.
Lorsque l’accouchement ne survient pas dans les délais que l’on se fxe on parle de dépassement de terme.

Two to three weeks prior to the onset of true labor in a primigravida and a few days in a multigravida, a premonitory
stage called prelabor may sometimes occur.
Prelabor is associated with the following features:
• Lightening: The fetal presenting part may sink into the pelvis due to the formation of lower uterine segment during this
phase. This causes a reduction in the fundal height and also reduces pressure on the diaphragm. As a result, it provides
relief from cardiorespiratory embarrassment. However, at the same time, there may be an increase in the frequency of
micturition or constipation due to the pressure exerted by the engaged presenting part. Lightening is a welcome sign
because it helps in excluding cephalopelvic disproportion.
• Cervical change: Few days prior to the onset of labor, the cervix may become ripe (i.e. soft) and may begin to dilate
and eface. It is able to admit a fnger and is less than 1.5 cm in length.
• False labor: There may be appearance of false labor pain.

III. Déroulement de l'accouchement :

Il se déroule en 3periodes :
• 1. Efacement-dilatation du col
• 2. Expulsion du fœtus
• 3. Expulsion du placenta+membranes => délivrance

A- Efacement-dilatation du col : sous l’efet des CU (contractions utérines = travail)

Caractères des CU :
• Involontaires
• Intermittentes, rythmées (la fréquence augmente du début à la fn du travail : chaque 15-20min => 2-3min)
• Totales : de haut en bas intéressant les diférentes parties de l’utérus
• Douloureuses variant d'une femme à l'autre et d'une présentation à l'autre (variétés postérieures +++ que
antérieures)
• Progressives : dans leur durée (15-20sec => 60sec), dans leur intensité et dans leur fréquence
Le travail est défni par l'association de :
• contractions utérines douloureuses, rapprochées et régulières, dont la fréquence et la durée augmentent
graduellement ;
• modifcations du col de l'utérus : le col se raccourcit, se centre, se ramollit et s'ouvre jusqu'à la dilatation
complète du col de l'utérus (10cm).

Types des CU : 3 types jazet rouleau

• I. : en cloche à branches symétriques.
• II. : phase ascendante rapide, une phase descendante lente, sans véritable relâchement intercalaire.
• III. : alternance de type I et II

Actions des CU :
• Formation et ampliation du segment inférieur (le segment inférieur (SI) est la partie de l’utérus située entre le
corps et le col utérin).
• Efacement-dilatation du col
• Action sur les membranes
• Action sur le mobile fœtal
a) Formation et ampliation du segment inférieur : c’est dans les derniers mois de la grossesse que le SI se forme par
étirement des fbres musculaires lisses sous jacentes au corps. Entité anatomo-physiologique qui se forme au T3 avec
les contractions et disparaît après l'accouchement.
L’ampliation du segment aura lieu pendant le travail au moment où la présentation s’apprête à s’engager. Le SI s’amincit
sollicité par la présentation, il épouse parfaitement ses contours.
L’ampliation du SI est un élément de bon pronostic de l’accouchement car ça permet d’espérer l’engagement de la
présentation.

b) Efacement-dilatation du col : => signe caractéristique du travail

Efacement et dilatation successifs chez la primipare. Efacement et dilatation simultanés chez la multipare.
C’est à l’efacement qu’il faut accorder de l’importance car la dilatation du col peut s’observer chez la multipare avant
tout début de travail.
L’OCI s’ouvre progressivement jusqu’à se confondre avec la face interne du SI. Le col se raccourcit, ses fbres
musculaires lisses vont s’incorporer à la partie basse du SI. De l’ancien col il ne subsiste qu’un orifce qui va se dilater
progressivement réalisant un diaphragme puis un bourrelet aboutit à la dilatation complète du col (10cm) et la
constitution d’un seul canal : le canal-segmento-vaginal.

Critères du début de travail :

• Apparition des CU ayant acquis des caractères particuliers propres au travail. ++++
• FORMATION DU SI
• Émission du bouchon muqueux : paquet de glaire sanguinolente qui n’est pas signifcative chez la multipare
dans la mesure ou l’émission peut avoir lieu avant tout début de travail. Le travail va commencer dans wahed
3jrs. There is expulsion of cervical secretions mixed with blood, released due to the rupture of capillary vessels
caused by the separation of membranes from the lower uterine segment.
• ENGAGEMENT DE LA PRESENTATION
• Les modifcations cervicales ++++

c) Action des CU sur les membranes : Formation de la poche des eaux.

La poche des eaux est « la partie des membranes du pole inférieur de l’œuf située en regard de l’air de dilatation
cervicale. »
Il est impératif de respecter l’intégrité de la poche des eaux car elle a un rôle protecteur du fœtus contre le risque
infectieux, un rôle protecteur contre les traumatismes et un rôle favorisant la dilatation du col (cône dilatateur du col).
As the lower uterine segment is stretched, fetal membranes get detached from the decidua. With the progressive
cervical dilatation, the membranes tend to become unsupported and bulge into the cervical canal. Due to the rise of
intraamniotic pressure at the time of uterine contractions, these membranes tend to become tense and convex resulting
in the formation of bag of membranes. This bulging of membranes usually disappears as the contraction passes of.
Formation of bag of membranes is a certain sign of labor.
La rupture des Mb peut être :
• Prématurée (RPM) : avant tout début de travail.
• Précoce : en tout début de travail.
• Tempestive (idéale) : à dilatation complète et intempestive à dilatation incomplète.

d) Action des CU sur le mobile fœtal : Accommodation du fœtus dans la flière pelvigénitale maternelle indispensable ;
préparant à l’expulsion du fœtus. Cette accommodation fait intervenir des phénomènes mécaniques et dynamiques.

La présentation : c’est la partie du fœtus qui entre la première en contact avec le plan du détroit supérieur.

Phénomènes mécaniques :
- Engagement : le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre évolue en 3 temps :
• a) Orientation : consiste à coïncider (superposer) le plus grand diamètre de la présentation à l’un des diamètres
du détroit supérieur à franchir. Franchit machi arrive au détroit supérieur, ta3 QCM a777
• b) Amoindrissement : obtenu par des modifcations de l’attitude de la présentation compatible avec le diamètre
empreinte du détroit supérieur.
• c) Engagement proprement dit.
La présentation est dite engagée lorsque le plus grand diamètre de la présentation a franchi le plan du détroit supérieur.
Critères de l’engagement clinique :
• Signe de Fabre : apprécié à la palpation par la mesure de la distance acromio-pubienne (acromion du fœtus) on
dit que la présentation est engagée lorsque cette distance est < 7cm. Ou 4 travers de doigts
• Signe de Farabœuf : apprécié au TV ; on dit que la présentation est engagée lorsque les 2 doigts vaginaux
(index et médius) introduits en direction de la première vertèbre sacrée 2ème vertèbre sacrée selon KB sont
arrêtés par la présentation contre laquelle ils butent.
• La palpation des épines sciatiques : la présentation est engagée lorsque le pôle céphalique fœtal est à hauteur
des épines sciatiques.
• Signe de Demelin : la tête fœtale est engagée lorsque l'index, introduit perpendiculairement par rapport à la
symphyse pubienne, vient buter contre la présentation.
 • Actuellement, l'échographie peut être utilisée pour préciser le diagnostic d'engagement, parfois difcile en cas
de bosse séro-sanguine formée sur le pôle céphalique pendant le travail.

Signe de Farabœuf

- Descente et rotation : la descente du mobile fœtal se fait dans l’excavation pelvienne et se termine lorsque le repère de
la présentation arrive sous la symphyse pubienne.
Le repère est la partie anatomique qui se met au centre de la dilatation. C'est grâce à
elle qu'on distingue les présentations.
La descente se déroule en 2 phases :
• Descente suivant un axe ombilico-coccygien (de la mère)
• Descente se poursuivant au prix d’un changement de la direction de l’axe qui
devient horizontal formant un angle obtus avec l’axe ombilico-coccygien

La rotation intra pelvienne : c’est la rotation qu’efectuera la présentation lors de son passage dans l’excavation et qui
tend à ramener le repère de la présentation en regard de la symphyse pubienne, qui servira de charnière (pivot) autour
duquel vont s’opérer les mouvement du dégagement (suivant le diamètre antéro-
postérieur du détroit inférieur).
La rotation s'explique par le fait que l'engagement se fait en présentation oblique ou
transverse alors que la forme du détroit inférieur (losangique) impose la présentation
antéro-postérieure pour le dégagement.
La rotation peut être haute dans l’excavation ou basse ou simultanée à la descente en
spirale dans la majorité des cas.

Dans l'image, la présentation est bregmatique

- Dégagement : expulsion du fœtus

En utilisant le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur (diamètre sous pubo-coccygien : 9.5cm). Le dégagement de
la présentation se fait autour d’un point fxe qui est le bord inférieur de la symphyse pubienne (pivot). La zone sous-
occipitale de la tête fœtale vient se bloquer contre la symphyse pubienne, facilitant le mouvement de défexion de la tête
et sa sortie.
Il existe 2 variétés de de dégagement : occipito-pubien (OP) : l'occiput du fœtus s'appuie sur la symphyse pubienne (le
plus fréquent). Occipito-sacré (OS) : l'occiput du fœtus s'appuie contre le sacrum.
La position de la présentation entraine une rétro-pulsion du coccyx (pédale coccygienne) qui va substituer le diamètre
sous pubo-coccygien en diamètre sous pubo-sacré : 11cm.
Alors la présentation va adopter une attitude inverse à celle qu’elle avait lors de l’engagement et la descente :
• La présentation du sommet se déféchit
• La présentation de la face se féchit
• La présentation du siège s’inféchit latéralement

Le franchissement du périnée : le périnée se distend sous la pression de la présentation, la longueur ano-vulvaire

s’agrandit de 3-12cm, l’anneau vulvaire s’allonge, et accommode ainsi son diamètre aux dimension de la présentation
qui apparait à la vulve. Si < 3cm, c'est une indication à la voie haute car il y a risque de déchirure avec beaucoup de
complications après.

L'accoucheur devra aider au dégagement des épaules en leur donnant un axe vertical leur permettant de franchir le
détroit inférieur. C'est la restitution de la tête en mento-pubien qui permet le dégagement des épaules. Une traction
vers le bas permet ensuite de dégager l'épaule antérieure, vient ensuite l'épaule postérieure, le reste du corps et les
membres inférieurs.

L'accoucheur doit regarder le périnée postérieur en permanence afn de prévenir une éventuelle déchirure périnéale.
Une épisiotomie peut être nécessaire.
L'épisiotomie médio-latérale est la plus fréquemment employée. Elle part de la fourchette vulvaire et se dirige à 45°, vers
la droite de la patiente (vers la gauche pour les gauchers). Elle intéresse la peau, la paroi vaginale et le faisceau pubo-
rectal. L'épisiotomie médiane est moins utilisée (risque d'atteinte des fbres du sphincter anal).

3ème stade du travail : la délivrance

C'est l'ensemble des phénomènes aboutissant à l'expulsion du placenta et des membranes. Elle se fait en 3 phases :
Décollement : après expulsion du fœtus, reprise des CU permettant le décollement du placenta.
Cliniquement : apparition de métrorragies et déroulement du cordon à la vulve.
Signe clinique permettant d'afrmer le décollement placentaire : la pression utérine sus-pubienne en déplissant
le segment inférieur ne fait pas remonter le cordon.
Expulsion : sous l'action des contractions utérines et des eforts expulsifs maternels.
Hémostase : par rétraction utérine => contraction et obturation des vaisseaux utérins jusque-là béants (« ligature
vivante »). La contraction utérine ne peut être optimale que si l'utérus est complètement vide.
L'utérus diminue alors de taille (son pôle supérieur passe sous l'ombilic) et il durcit. C'est le globe utérin dit de sécurité.

Le risque est l'hémorragie de la délivrance, exposant au risque de décès maternel par choc hémorragique.
L'accoucheur devra donc être particulièrement vigilant au bon déroulement de stade de l'accouchement.
La délivrance ne doit pas durer plus de 30 minutes. Si c'est le cas, on réalisera une délivrance artifcielle suivie d'une
révision utérine (DARU).
Après délivrance, on réalisera un examen systématique du placenta et des membranes afn de ne pas méconnaître une
délivrance incomplète (rétention intra-utérine de membranes et/ou d'un fragment de placenta à imposant la réalisation
d'une révision utérine.

Examen du placenta et des membranes :

• Examen des membranes : apprécie leur intégrité, recherche d'un vaisseau accessoire pouvant témoigner de
l'existence d'un cotylédon placentaire aberrant.
• Examen du cordon ombilical : 1 veine et 2 artères. Moyen mnémotechnique « tu as de la veine d'avoir 2
artères ».
• Examen du placenta : face fœtale => insertion du cordon ombilical sur la plaque choriale. Face maternelle
(gâteau placentaire) => présence de tous les cotylédons.

Prévention systématique de l'hémorragie de la délivrance : elle repose sur la réalisation d'une délivrance dirigée, c'est à
dire l'administration préventive d'utérotoniques (Syntocinon 5 à 10 UI par injection IV) au moment de la naissance
(idéalement au moment du dégagement des épaules du fœtus ou rapidement à la naissance, soit après la délivrance si
elle n'a pas été réalisée avant).

Phénomènes dynamiques : aux contractions utérines vont s’ajouter les eforts expulsifs maternels envie de pousser par
la mise en jeux de mécanisme de l’efort abdominal. Durée d’expulsion : 10-20 min plus rapide chez la multipare elle ne
doit pas excéder 35 min (30min selon le KB). car risque de soufrance fœtale, on doit intervenir. Au-delà, on parle
d'eforts expulsifs inefcaces.

Phénomènes plastiques : « c’est l’ensemble de déformations subies par le fœtus lors de son passage dans la flière
pelvi-génitale maternelle » :
• Déformation intrinsèques : réduction de certain diamètre ; biacromial par tassement
• Chevauchement des os de crane
• Déformation portant sur les plans superfciels

Additus Jaypee :
The indicators of engagement of fetal head on abdominal/vaginal examination are as follows:
• Both the fetal poles, occiput and sinciput cannot be felt on per abdominal examination.
• There is divergence of the examining fngers when trying to palpate the fetal head using fngers of both the hands on
the Leopold’s fourth maneuver.
• Vaginal examination reveals the descent of fetal head in relation to the ischial spines. In case of an engaged head,
lower pole of the unmolded head is at or below the ischial spines.

In a primigravida, engagement occurs by 38–42 weeks of gestation. However, in a multigravida, engagement occurs late
in the frst stage of labor

Abdominal Assessment of Fetal Descent :

The assessment of fetal descent through the abdominal examination is done by using the Fifth’s formula. In this method,
number of ffths of fetal head above the pelvic brim is estimated. The amount of fetal head that can be palpated per
abdominally is estimated in terms of fnger breadth which is assessed by placing the radial margin of the index fnger
above the symphysis pubis successively. Depending upon the amount of fetal head palpated per abdominally, other
fngers of the hand can be placed in succession, until all the fve fngers cover the fetal head.
A free-foating head would be completely palpable per abdomen. This head accommodates full width of all the fve
fngers above the pubic symphysis and can be described as 5/5. A head which is fxing but not yet engaged may be
three-ffths palpable per abdominally and is known as 3/5. A recently engaged fetal head may be two-ffths palpable per
abdominally and is known as 2/5, while a deeply engaged fetal head may not be palpable at all per abdominally and may
be described as 0/5.

Uterine Contractions
The clinician will get an idea regarding the woman’s uterine contractions by typically placing hands on the patient’s
abdomen and feeling her uterus contract. The parameters to be assessed at the time of abdominal examination include,
number of uterine contractions in a 10-minute period, duration of contractions, regularity of contractions and intensity of
contractions. Another important parameter to assess is whether the contractions result in simultaneous dilatation of the
cervix. One way to determine the intensity of a contraction is by comparing the frmness of the uterus to areas on the
clinician’s face. For example, the cheek could be considered as mild, the tip of the nose as moderate and forehead as
strong. In the early stages of labor, the frequency of the uterine contractions may be after every 15–20 minutes, lasting
for about 20–30 seconds. However, as the labor progresses, the frequency and duration of uterine contractions greatly
increase with contractions occurring after every 1–2 minutes and lasting for about 60–120 seconds.

Kayen des contractions du T3 de Braxton Hicks, ce sont de fausses contractions du travail.

False labor pains can occur prior to the onset of true labor pains. They occur more frequently in a primigravida where
they may occur 1–2 weeks prior to the onset of true labor pains. In multigravida, they may precede the true labor pains
by a few days.

The false labor pain is usually dull in nature and is confned to the lower abdominal and groin region. They occur at
irregular intervals, with their intensity remaining same over a period of time. They tend to become shorter in duration
over time and do not cause any efect on cervical dilatation and efacement. This pain is usually relieved by enema and
administration of sedatives. False labor pain is related to the formation of lower uterine segment and taking up of cervix,
which may cause cervical stretching and irritation of the surrounding ganglia.

On the other hand, true labor pain comprises of painful uterine contractions at regular intervals; these contractions tend
to increase in intensity and duration with the progression of labor; they are usually experienced at lower back and
radiate to abdomen, and tend to become more intense with walking, cervical changes, and with fetus moving into the
lower pelvis. True labor pain is accompanied with the appearance of show (expulsion of cervical mucus plug mixed with
blood) and progressive cervical dilatation and efacement. True labor pain is not relieved by sedation. There may be the
formation of bag of membranes. There may also be an accompanying “show”.

KB :
Le crâne est la partie la plus volumineuse du corps du fœtus. Il est le principal obstacle au bon déroulement du travail.
Du fait de sa forme ovoïde, le diamètre céphalique varie avec le degré de fexion de la tête sur le tronc. Le petit diamètre
est obtenu quand le fœtus a la tête en fexion maximale sur le tronc. Le plus petit diamètre est obtenu quand le fœtus a
la tête en fexion maximale sur le tronc. On parle de présentation céphalique féchie : dans ce cas, c'est le diamètre bi-
pariétal qui va être le plus grand ; et qui va conditionner l'engagement. Voir image page 226
Le diamètre est minimal quand la tête est bien féchie et maximal en défexion. L'accouchement sera d'autant plus facile
que la tête est bien féchie.

Présentation du sommet (hyper féchie) => accouchement normal

Présentation du Bregma (fexion intermédiaire) => accouchement par voie basse difcile
Présentation du front (fexion intermédiaire) => accouchement par voie basse impossible
Présentation de la face (totalement déféchie) => accouchement par voie basse impossible

Quelques défnitions à connaître :

• Rupture spontanée des membranes (RSM) : la rupture des membranes survient spontanément pendant le
travail.
• Rupture artifcielle des membranes (RAM) : les membranes sont rompues volontairement au cours du travail.
• Rupture prématurée des membranes (RPM) : la rupture des membranes survient spontanément avant le travail.
Une fois les membranes rompues, on surveille la couleur du liquide amniotique.

Autres remarques KB :
- Veiller à la bonne vidange vésicale tout au long du travail, surtout en cas d'anesthésie péridurale qui fait perdre à la
patiente la sensation du désir d'uriner.
- Un liquide méconial (verdâtre) dans un contexte d'anomalies du RCF peut être le témoin d'une acidose fœtale.
- Possibilité d'augmenter la régularité et l'intensité des contractions utérines par l'injection intra-veineuse d'ocytociques
(Syntocinon).
- Une anesthésie péridurale peut être mise en place en début de travail. Elle permet de calmer les douleurs de
l'accouchement tout en permettant les eforts expulsifs.