Curso de postgrado 2018: Condiciones preliminares

para un tratamiento posible de los consumos problemáticos

Lic. Mario Iribarren
Dra. Alejandra Maula

Intro/Hospital de Día

La sanción de la Ley N° 26.657 impactó fuertemente en la modalidad de abordaje de la

salud mental y las adicciones, estableciendo un cambio de paradigma y otorgando un rol
protagónico a una serie de dispositivos alternativos a los tratamientos por internación. De
esta manera, le asigna suma importancia y responsabilidad al Hospital de Día,
jerarquizando y complejizando su lugar dentro de la oferta de alivio al padecimiento
mental al presentarlo como una alternativa a la llamada lógica del encierro.
A partir de esta Ley, la internación será aplicada de modo excepcional, únicamente
cuando no sean posibles los abordajes ambulatorios y siempre que aporte mayores
beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en el entorno
familiar o comunitario; o cuando, a criterio del equipo interdisciplinario de salud, exista
una situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.
Asimismo, es esperable que los dispositivos ambulatorios permitan mantener los vínculos
y la comunicación con los familiares, allegados, y el entorno social, laboral, etc.
El Hospital de Día es un dispositivo de tratamiento ambulatorio intensivo que permite
conjugar la asistencia clínico-terapéutica con procesos de reconstrucción del lazo social y
de inclusión, y que toma como punto de partida la singularidad de cada sujeto en su
contexto particular. Tiene el objetivo de lograr tanto un cambio subjetivo como la
modificación de las variables sociales que resulten desfavorables al sujeto.
El dispositivo de Hospital de Día es heredero de los intentos de ruptura ante el paradigma
asilar. Desde su fundación toma el riesgo de dejar al llamado “loco”, “enfermo”,
“peligroso” en la calle, yendo en contra de la demanda de aislamiento como única
posibilidad de tratamiento, demanda que aparece regularmente en la sociedad, en la
familia y muchas veces, en el mismo sujeto en cuestión. La estructura que brinda el
dispositivo, en la cual el paciente permanece gran parte del día y donde lo grupal toma
una importancia central, permite disminuir la incidencia de las internaciones y garantiza la
atención de los pacientes que requieren de abordajes más complejos e integrales que la
atención por consultorios externos.El dispositivo está formado por un entramado
discursivo, presencial y práctico, que promueve grandes movimientos afectivos. La
disposición y localización del edificio en el que estamos forma parte también de la
estructura misma del dispositivo.
Este entramado operativo y operante es el que oficia de encuadre suficiente para la
promoción de un lazo social que permite la producción y sostén de la diferencia entre los
sujetos consultantes sin segregación, a la vez que cumple con su tarea-objeto, que es el
diagnóstico y tratamiento integral de los pacientes consultantes afectados por problemas
de salud mental y adicciones. Brinda un encuadre (lugar / horario / roles / actividades /
tiempo libre / normas) que funciona como marco regulador del tiempo y del espacio

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paraestos sujetos mal anudados, anómicos y desbordados pulsionalmente. El dispositivo
posibilita la contención y el alojamiento de estos sujetos rechazados, temidos, expulsados
de la familia, del trabajo, de la escuela, que oscilan entre paradores y situación de calle.
El Hospital de Día posee herramientas terapéuticas para dar lugar al decir singular de cada
sujeto, constituyendo al mismo tiempo, ante las dificultades para que aparezca la palabra,
un escenario grupal en donde poder desplegar dramáticamente su conflictiva y sus modos
vinculares. Le ofrece a los sujetos una tarea esencialmente hecha en equipo. Ante la
complejidad del padecimiento mental, y del hecho adictivo en particular, el dispositivo
procura una respuesta integradora donde distintas disciplinas aportan saberes que se
complementan.
Nuestro modelo de atención se caracteriza por un abordaje integral del sujeto, en la
medida en que tiene en consideración que el consumo problemático se manifiesta en un
sujeto singular contextualizado en un tiempo y un espacio, atravesado por determinantes
históricos y socioculturales. Esto es solidario con la valoración de múltiples aspectos en el
momento de la construcción del diagnóstico, de la estrategia de abordaje y de las metas
terapéuticas. De esta forma, se tienen en cuenta no sólo el tipo y modalidad de consumo,
sino también la estructura psicopatológica, los antecedentes personales y familiares, la
trama social y vincular en la que se encuentra inscripto, las condicionantes sociales y
materiales, la idiosincrasia y grupos de pertenencia, entre otros.En esta manera de
conceptualizar al sujeto al que se dirigen nuestras intervenciones subyace la lógica del
“caso por caso”. Esto exige tener en cuenta la singularidad de cada sujeto al momento de
evaluar y establecer las estrategias y los objetivos de tratamiento para cada paciente.
Este abordaje terapéutico es más amplio que aquel cuya meta es la abstinencia y se opone
a un tratamiento por igual para todos, tal como muchas veces pregona el llamado modelo
abstencionista-prohibicionista.
Cada caso es único y exige de la participación activa del equipo interdisciplinario en la
construcción del esquema de tratamiento. Esto se entiende como una respuesta particular
para cada sujeto en particular. Y esta estrategia, que se construye cada vez, no es
inamovible, sino que es evaluada de manera permanente y será pasible de modificaciones
según la marcha del proceso.
Al ingreso en el servicio, se mantienen entrevistas con el fin de recepcionar al paciente y,
si es posible, al referente, para explicitar las características del dispositivo Hospital de Día
y, a su vez, poder realizar un diagnóstico integral e interdisciplinario presuntivo. Esto
permite construir con el paciente los objetivos de tratamiento y establecer una estrategia
terapéutica adecuada. Estas consideraciones respecto de la singularidad y abordaje del
caso por caso son solidarias de una característica fundamental del dispositivo: su
flexibilidad. La oferta de actividades es pensada en función de cada caso. Por ejemplo, el
abordaje terapéutico familiar puede ser inconveniente para algunos pacientes. Para otros,
la terapia en grupo puede estar contraindicada.

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La flexibilidad del dispositivo posibilita adaptar la asistencia del paciente según la
estrategia que se haya considerado más conveniente. Algunos pacientes requieren una
asistencia a jornada completa (lunes a viernes de 9:00 a 18:00 horas), pero para otros
pacientes se propone la concurrencia a una jornada simple (de 9:00 a 15:00 horas o de
12:00 a 18:00 horas). También es posible planificar un tratamiento acotado en días y
actividades por razones clínicas, laborales, educacionales u otras.
Con los pacientes derivados de los servicios de internación de la institución, se trabaja en
un proceso de inclusión paulatina mientras continúan internados a fin de que puedan ir
construyendo un lazo con el servicio que sea favorable al sostenimiento del tratamiento
una vez que hayan sido externados.

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El equipo profesional del HDD cuenta con la coordinación de un psicólogo y se conforma
con equipos de tres disciplinas (psicología, trabajo social y psiquiatría) y una enfermera
para la atención específica de cada paciente, más un equipo de talleristas (profesores de
artes visuales y literatura, psicólogo social, técnica en recreación). Articulamos además,
con otros recursos que provee el hospital: la médica clínica-infectóloga, la abogada, la
escuela (primaria y secundaria), el taller de carpintería, los profesores de educación física,
el musicoterapeuta.

La población que atendemos está conformada mayormente por personas psicóticas que
además padecen extrema vulnerabilidad sociocultural, económica e histórica. Nuestra
dirección es la de no hacer consistir aún más a la adicción como el problema central de su
padecer, sin desatenderlo ni desestimarlo, pero entendiendo que ese problema es
secundario al padecimiento de base. Esto es de importancia porque nuestro objetivo
terapéutico no es el de la abstinencia, sino el del tratamiento singular del malestar,
tratando de favorecer una posible regulación en los distintos ámbitos de la vida, entre
ellos, los consumos. Vale decir, que éstos, dejen de ser problemáticos.
En la actualidad, se realizan talleres de movimiento, audiovisual y de cine. Dos programas
semanales de radio. Una asamblea de pacientes quincenal; se organiza una comida
mensual preparada por los pacientes. Y el histórico campamento anual en la costa
atlántica.
La trama que construimos, tiene entonces, varios niveles o superficies que se intersectan
en múltiples puntos al establecerse series:
- entre todos
- entre todos los profesionales

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- entre los profesionales de cada equipo (psicólogos, trabajadoras sociales,
psiquiatras).
- entre profesionales de cada disciplina
- entre profesionales y talleristas
- entre los pacientes
- entre profesionales y pacientes
- entre talleristas y pacientes
- entre educadores y pacientes
- entre educadores, profesionales y talleristas
- entre profesionales y talleristas y pacientes y la institución

Ese entramado es ya un marco que sostiene las prácticas

Trabajamos dentro de un marco conceptual interdisciplinario, que tiene como
fundamentos un enfoque dialéctico que configura una antropología en la que se integran
los ddhh, la Ley de SMYA, el psicoanálisis, la psiquiatría, los enfoques sociocomunitarios y
de la psicología social. Podemos esbozar dicha antropología como el resultado de la
interdisciplina, que teniendo un objeto común, lo aborda en conjunto desde cada
perspectiva disciplinar. Ese objeto común se construye, no viene dado.

Entre los fundamentos sobre los que tendemos nuestra práctica, podemos citar algunos
que resultan relevantes:

- Hacemos uso de la oferta institucional, del espacio-tiempo y de los distintos

saberes para propiciar la singularidad de los sujetos
- Sin desconocer las diferencias y las asimetrías inherentes al vínculo y roles en
juego, sostenemos la consideración para todos de la igualdad como ciudadanos de
pleno derecho que habitamos un espacio común,
- Entendemos a los sujetos de manera integral, sin reduccionismos, sino
pensándolos de manera situada, habitando una cultura y una historia
- Nos interesamos por los pacientes manteniendo la posición de neutralidad,
dejando de lado cualquier entramado discursivo previo, para que así se presenten
en su singularidad, lo que nos permite ir trazando una dirección de la cura singular
en cada espacio del dispositivo
- Entendemos que la autoridad se construye en el marco del respeto mutuo, no
viene dada y está implicada en la construcción, lógicamente previa, de confianza
de los consultantes hacia el funcionamiento mismo del dispositivo

Por todo esto, nuestro tratamiento se basa en:

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- un primer momento de alojamiento del malestar que trae el consultante para así
promover la construcción de una demanda (segundo momento) como posibilidad
de la construcción de una transferencia (tercer momento). Para lograr y sostener
estos momentos, la posición del equipo es la de la rectificación del Otro
- la deconstrucción paulatina de los discursos sobre la toxicomanía para dar lugar a
una palabra plena del paciente, a la comunicación de sus singulares sensaciones y
padecimientos.
- la organización paulatina de una vida posible por fuera de la institución según las
coordenadas singulares de cada sujeto
- la promoción de lazo social y de socialización