SÍNDROME DE APNEA/HIPOPNEA DEL SUEÑO Y SU RELACIÓN CON LOS

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
 ÍNDICE

Introducción -----------------------------------------------------------------------------------1
Justificación------------------------------------------------------------------------------------2
Objetivos ---------------------------------------------------------------------------------------3
MARCO TEÓRICO
1.Definir los conceptos teóricos fundamentales relacionados con la Apnea/Hipopnea del
sueño y los Accidentes Cerebrovasculares.
1.1 generalidades------------------------------------------------------------------------------4
1.2 Clasificación de los trastornos del sueño. --------------------------------------------5
1.3 Trastornos respiratorios durante el sueño. ------------------------------------------5
1.3 Definición de enfermedades cerebrovasculares. ---------------------------------6
1.4 Definición de las alteraciones respiratorias.--------------------------------------7 y 8
2. Explicar los procesos fisiológicos involucrados en el desarrollo de Apnea/Hipopnea
del sueño.
2.1 Anatomía y fisiología del sueño.-----------------------------------------------------9
2.2 Fisiopatología del síndrome Apnea/Hipopnea del sueño.----------------------10, 11 y 12
2.3 Fisiopatología en la enfermedad Cerebrovascular.------------------------------13 y 14
3. Describir los procesos bioquímicos relacionados con el síndrome apnea/ hipopnea de
sueño y su participación en el desarrollo de enfermedad cerebrovascular.
3.1 SAHS y sus potenciales mecanismos fisiopatológicos asociados a enfermedades
cerebrovasculares.--------------------------------------------------------------15, 16, 17 ,18, 19 y
20
Metodo-------------------------------------------------------------------------------------------------21
Recomendaciones---------------------------------------------------------------------------------------
22
Referencias bibliográficas---------------------------------------------------------23, 24, 25 ,26 y 27
 INTRODUCCIÓN

Desde la Antigüedad existen numerosas alusiones a la existencia de anormalidades de la

respiración durante el sueño; Hipócrates (400 a. de C.) augura una corta vida a los
«roncadores de boca abierta». pero fue hasta A mediados del siglo xx que se desarrollan las
técnicas de registro electrofisiológico, combinando la monitorización de variables
respiratorias y cerebrales para detectar procesos patológicos durante el sueño y permitiendo,
por tanto, la detección de apneas e hipopneas.

En 1990, la American Academy of Sleep Medicine (AASM) define el síndrome de apnea-

hipopnea durante el sueño (SAHS) como una enfermedad caracterizada por apneas e
hipopneas recurrentes que se asocian a deterioro clínico, y se manifiestan con un incremento
de la somnolencia diurna y anomalías cardiovasculares, neurológicas y metabólicas.

El SAHS es el trastorno respiratorio del sueño más frecuente y, además, es muy prevalente en
la población general. El interés por este ha ido creciendo con el tiempo, al demostrarse que
produce deterioro de la calidad de vida, HTA, aumento del riesgo de accidentes de tráfico,
cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia cardiaca (IC), arritmias y enfermedad
cerebrovascular (ECV) de manera independiente de otros factores de riesgo CV.

A continuación se revisa la literatura reciente relacionada con los conceptos teóricos

fundamentales de la Apnea/Hipopnea del sueño y los Accidentes Cerebrovasculares,
posteriormente se mencionan los procesos fisiológicos involucrados en el desarrollo de
Apnea/Hipopnea del sueño, y finalmente se exponen las consideraciones bioquímicas
existente entre el síndrome apnea/ hipopnea de sueño y su participación en el desarrollo de
enfermedad cerebrovascular.

JUSTIFICACIÓN
El estudio realizado sobre la apnea e hipopnea del sueño será de mucha utilidad debido a que
muchas personas están padeciendo de dicho trastorno sin darse cuenta el presente estudio será
de mucha importancia debido a que se darán a conocer los factores tanto anatómicos,
musculares y neurológicos que contribuyen al desarrollo de dicho trastorno. Una de las
importancias del estudio es adquirir conocimiento fisiopatológico del trastorno y así darlo a
conocer a las demás personas, partiendo desde los conceptos más básicos relacionados al
trastorno hasta describir el mecanismo bioquímico del transporte de oxígeno en el cerebro y a
la relación que tiene con la apnea del sueño y como afecta en el desarrollo de las
enfermedades cerebrovasculares. Al terminar nuestra investigación pretendemos que las
personas sean conocedoras del tema y puedan identificar algunos síntomas como
somnolencia diurna excesiva, trastornos cardiorrespiratorios y cognitivos, secundarios a
episodios repetidos de obstrucción de la vía será superior durante el sueño y así que puedan
consultar a un profesional de la salud para evitar algunas complicaciones como los accidentes
cerebrovasculares.

OBJETIVO GENERAL:

Analizar la relación entre apnea/hipopnea del sueño y los accidentes cerebro vasculares.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Definir los conceptos teóricos fundamentales relacionados con la apnea/hipopnea del sueño
y la enfermedad cerebrovascular.

2. Explicar los procesos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de apnea/hipopnea del

sueño y de la enfermedad cerebrovascular.

3. Describir el mecanismo bioquímico involucrados en la apnea/ hipopnea de sueño y su

participación en el desarrollo de enfermedad cerebrovascular.
 I. MARCO REFERENCIAL .

1.Definir los conceptos teóricos fundamentales relacionados con la apnea/

hipopnea del sueño y la enfermedad cerebrovascular.

1.1 generalidades

Vigilia y sueño
Los seres humanos, como otros muchos seres vivos, pasan cíclicamente de un estado de
actividad-vigilia a otro de reposo sueño, que se define por características fisiológicas y
conductuales. Desde el punto de vista de la conducta, el individuo está, durante la vigilia,
activo, abierto al mundo exterior, capaz de recibir estímulos y elaborar respuestas, de
interactuar con el medio y de tener experiencias conscientes. Durante el sueño, el cerebro
cierra sus canales de comunicación con el exterior y el individuo adopta una serie de
conductas, como acostarse o reclinarse en una postura de reposo, cerrar los ojos, respirar de
forma pausada y regular, y reduce sus experiencias conscientes.(1)

El sueño no es la pura depresión de la actividad muscular y de la consciencia, sino que tiene

una compleja regulación neurológica, endocrina, metabólica o cardiorrespiratoria que puede
sufrir alteraciones potencialmente graves por motivos físicos o psíquicos. A pesar de la
complejidad de los cambios fisiológicos que ocurren, no se conoce con certeza cuál es el
motivo esencial que explica la necesidad del sueño, aunque se ha sugerido que es
indispensable para el potenciamiento de las sinapsis, la organización de la memoria, el ajuste
metabólico y térmico del organismo o, incluso, la limpieza de sustancias potencialmente
dañinas gracias al incremento de la circulación intersticial cerebral que ocurre durante el
sueño, mucho más eficiente que durante la vigilia. El cerebro genera el sueño para facilitar el
descanso y la regeneración del organismo, pero él «no descansa» durante el sueño, sino que
su actividad neuronal cambia, porque se pone al servicio de otras funciones esenciales
todavía no bien conocidas.(1)

1.2 Clasificación de los trastornos del sueño.

Clasificación y diagnóstico de los trastornos del sueño y de la vigilia
Los trastornos del sueño se clasifican sindrómicamente en seis grandes grupos: insomnios,
hipersomnias, trastornos respiratorios durante el sueño, parasomnias, trastornos del ritmo
circadiano y movimientos anormales relacionados con el sueño. La historia clínica del
paciente y su pareja es fundamental, y es la base del diagnóstico de los trastornos de sueño.
Únicamente tras una buena anamnesis tiene sentido realizar una evaluación PSG
(polisomnografia), que es decisiva en algunos casos, más en los síndromes de hipersomnia o
parasomnia que en los insomnios. La PSG no debe ser una prueba igual para todos los casos,
sino que debe ser guiada por la clínica para resolver la duda que plantea el paciente.(2)

1.3 Trastornos respiratorios durante el sueño.

Trastornos respiratorios durante el sueño

Sueño y respiración
La fisiología de la respiración es diferente durante el sueño que, durante la vigilia, por la
influencia de la postura en decúbito, la elevación del diafragma, la caída hacia atrás de la
lengua, la reducción del tono muscular y la disminución de la sensibilidad del centro
respiratorio y del reflejo de la tos. La respiración se encuentra durante el sueño en una
situación de escasa reserva fisiológica. En personas predispuestas, el sueño puede empeorar
una respiración precaria y desencadenar un síndrome de apneas de sueño que, a su vez, es una
amenaza para la salud cardiopulmonar (círculo vicioso fisiopatológico).(2)

1.4 Definición de las alteraciones respiratorias.

Definición de las alteraciones respiratoria

Arousal: Cambio del trazado del EEG hacia el patrón de vigilia, aunque no haya un cambio
conductual de despertar.(3)
Apnea: Es la ausencia o reducción mayor del 90% del flujo aéreo de al menos 10 segundos
de duración.(3)

Hipopnea: Es la obstrucción parcial de la vía aérea superior (VAS), que condiciona una
disminución del flujo aéreo mayor del 30% y menor del 90%, de la misma duración, y que se
acompaña de un arousal y/o una caída en la saturación de O2 del 3% o más.(3)
Apneas centrales: Son aquellas en las cuales se produce un cese de los movimientos
respiratorios sin obstrucción de la VAS, sin aumento del esfuerzo respiratorio y, por tanto, sin
incremento de la presión negativa intratorácica. Se producen como consecuencia de la
depresión del centro respiratorio o por fatiga de los músculos respiratorios. Son menos
frecuentes que las apneas obstructivas.(3)

Apneas obstructivas: Se deben a una obstrucción de la VAS, con ausencia de flujo aéreo por
boca y nariz y persistencia de los movimientos respiratorios, lo que condiciona un aumento
de la presión negativa intratorácica, que puede medirse en el esófago .(3)

Apneas mixtas: Son una combinación de las apneas centrales y las obstructivas, aunque a
medida que mejoran las técnicas de registro se comprueba que la mayoría son obstructivas.(3)

Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares: Los esfuerzos respiratorios

asociados a microdespertares (ERAM, o RERA, respiratory effort related arousals) son
episodios en los que se observa un aumento del esfuerzo respiratorio, sin desaturación, y que
finalizan con un arousal.(3)

Índice de alteración respiratoria: El índice de alteración respiratoria (IAR) es el número de

apneas e hipopneas (índice de apnea-hipopnea [IAH]) más el número de ERAM por hora de
sueño.(3)

1.3. Definición síndrome de apnea-hipopnea del sueño

Antecedente histórico
En 1976, se utiliza, por primera vez, el término «síndrome de apnea obstructiva del sueño»
(SAOS) para referirse a una enfermedad caracterizada por «episodios recurrentes de
obstrucción de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño que producen un cese (apnea) del
flujo aéreo a través de la nariz o la boca de, al menos, 10 s de duración. Estos episodios se
acompañan de intenso ronquido e hipoxemia y suelen acabar con breves microdespertares, o
arousals, que producen fragmentación del sueño y disminución de la cantidad de sueño
profundo y sueño REM. Poco después se describen también las hipopneas como episodios de
reducción parcial del flujo aéreo durante el sueño, capaces de producir desaturaciones y los
mismos síntomas que los pacientes con apneas obstructivas. De esta manera se incorporan las
hipopneas a la definición de la enfermedad. En 1990, la American Academy of Sleep
Medicine (AASM) define el síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) como una
enfermedad caracterizada por apneas e hipopneas recurrentes que se asocian a deterioro
clínico, y se manifiestan con un incremento de la somnolencia diurna y anomalías
cardiovasculares, neurológicas y metabólicas.(4)

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)

Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción parcial (hipopnea) o completa (apnea)
de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño, que provocan desaturaciones de O2 y
despertares transitorios (arousals) que dan lugar a un sueño no reparador. Se manifiesta por
hipersomnia diurna, trastornos neuropsiquiátricos y alteraciones cardiorrespiratorias. Es una
patología del sueño frecuente, con una prevalencia de un 4-6% de los hombres y 2-4% de las
mujeres en edades medias de la vida, y aumenta con la edad. También afecta a niños (el 1-
3%). En ocasiones, el SAHS se asocia con hipoventilación alveolar crónica en el curso de
insuficiencias respiratorias restrictivas, bronconeumonías crónicas, atrofias musculares y
obesidad extrema (síndrome obesidad-hipoventilación) (4)

1.4 Definición de la enfermedad cerebrovascular

Enfermedad Cerebrovascular: todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de

forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos
sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.(5)

Isquemia cerebral.

La isquemia cerebral es causada por la reducción del flujo sanguíneo durante unos cuantos
segundos. Los síntomas aparecen en segundos por la privación neuronal de glucosa y, por
consiguiente, la deficiencia energética es muy rápida. Si la interrupción del flujo persiste
durante un periodo superior a unos pocos minutos, surgirá infarto o muerte del tejido
encefálico. Si se reanuda a muy breve plazo la irrigación, puede haber recuperación plena del
tejido y los síntomas serán sólo transitorios. Esta situación recibe el nombre de isquemia
cerebral transitoria (TIA).(6)
Isquemia cerebral transitoria(TIA).
casos más graves la hipoxia-isquemia global causa una lesión amplia del encéfalo; la
constelación de secuelas en la esfera cognitiva recibe el nombre de encefalopatía hipóxica-
isquémica . Por otra parte, la isquemia o el infarto focal suelen ser producidos por trombosis
de los propios vasos cerebrales o por émbolos que provienen de una arteria proximal o del
corazón. La hemorragia intracraneal es causada por el paso directo de sangre al parénquima
encefálico o en zonas que lo rodean; La definición de (TIA) tiene como condición que haya
resolución de todos los signos y síntomas neurológicos en término de 24 h, sin
manifestaciones de infarto cerebral. Se considera que el cuadro es de apoplejía si los signos y
síntomas mencionados persisten >24 h o se demuestra infarto del cerebro. La hipoperfusión
cerebral generalizada por hipotensión arterial (como sucede en el caso de arritmias, infarto
del miocardio o choque hemorrágico) generalmente produce síncope. Si la deficiencia de la
irrigación cerebral persiste, aparecen infartos en las zonas limítrofes de la distribución de las
grandes arterias cerebrales. En los ra síntomas neurológicos por un efecto de masa
(expansivo) en estructuras nerviosas, por los efectos tóxicos de la propia sangre o por el
incremento de la presión intracraneal.(6)

2 EXPLICAR LOS PROCESOS FISIOPATOLÓGICOS INVOLUCRADOS EN EL

DESARROLLO DE LA APNEA/ HIPOPNEA DEL SUEÑO

2.1 ANATOMÍA DEL SUEÑO NORMAL

La VAS es una estructura formada por nariz, faringe y laringe; se ha documentado que
alrededor de 30 pares de músculos agonistas y antagonistas interactúan en el complejo
comportamiento de la misma. Durante la vigilia, esta interacción está dada por la corteza
cerebral, cuya actividad se deprime en el sueño e incrementa la regulación químico-neural de
la musculatura faríngea.
A continuación se describen las estructuras que pueden estar involucradas en la obstrucción
del paso del aire en el SAHS.(7)

La nariz consta de estructuras rígidas, como el septum nasal y la pirámide ósea, que brindan
un soporte importante; dichas estructuras pueden sufrir modificaciones y generar obstrucción.
También es posible evaluar estructuras dinámicas, como las válvulas nasales, que pueden
presentar eventos de colapso según la conformación de la unión septal con los cartílagos
laterales. Los cornetes, aunque son estructuras rígidas en su mayor parte, presentan cambios
obstructivos en los procesos de alergia (7)

La faringe es una estructura muy importante para evaluar, es un cilindro constituido por
tejido músculo facial delgado que se engrosa al nivel de la línea media en su porción
posterior, constituyendo la fascia bucofaríngea; este aspecto se debe tener en cuenta, pues,
debido a dicha conformación blanda, representa la porción más dinámica del tracto
respiratorio superior.(7)

Tres grandes segmentos la conforman en sentido rostro caudal nasofaringe, orofaringe e

hipofaringe y en cada uno de estos se puede dar origen a diferentes tipos de obstrucción.
Debido a sus funciones de fonación, deglución y respiración, la faringe requiere ser blanda y
elástica (7); este hecho facilita eventos de obstrucción y colapso.
-Nasofaringe la obstrucción se produce en su mayoría por la hipertrofia adenoidea, pero
también se da por otras alteraciones como la atresia de coanas, los tumores de origen linfoide,
la disminución del diámetro secundario a malformaciones craneofaciales, entre otras (7).

-La orofaringe, en cambio, tiene uno de los componentes que brindan el mayor dinamismo
del tracto respiratorio superior. La pared faríngea lateral y el paladar blando son los
componentes que, con mayor frecuencia, tienen características de colapsabilidad dada la
ausencia de soportes rígidos a este nivel (2,4,8).(7)

Por otro lado, a nivel de la hipofaringe se encuentra la lengua, un grupo muscular importante
en el que se incluye el músculo geniogloso, mayor dilatador de la vía aérea. Esta capacidad
contráctil puede estar disminuida en los pacientes con SAHOS. También se encuentra la
epiglotis, que en algunas oportunidades ofrece grados de colapsabilidad importantes.(7)

Cualquier factor que comprometa la anatomía de la VAS o la función muscular como

músculos dilatadores disfuncionales también predispone al SAHOS. El músculo dilatador
más estudiado es el geniogloso y su adecuada contracción parece ser necesaria y suficiente
para mantener la vía aérea abierta durante el sueño. (7)
La laringe posee un esqueleto cartilaginoso que le otorga rigidez suficiente para mantener la
permeabilidad, aunque en algunas entidades puede brindar componentes obstructivos
importantes.
Vale la pena resaltar que la hipoxia y el ronquido generan daño en la placa neuromuscular, lo
que aumenta la fatigabilidad muscular; esto ocurre, en especial, en los músculos dilatadores,
cuya actividad durante el sueño es esencial para mantener la permeabilidad de la VAS. En
pacientes con SAHOS se observa una menor actividad neuromuscular con mayor colapso e
hipoxia que acentúa dicha alteración neuromuscular (7).

2.2 FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME APNEA/HIPOPNEA DEL SUEÑO

A pesar de los importantes avances realizados en las últimas décadas sobre el conocimiento
de la fisiopatología y los neuromoduladores químicos y neurotransmisores que regulan la
permeabilidad de la vía aérea superior en el síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño
(SAHS), aún son muchas las interrogantes que quedan por solucionar, reflejando la inmensa
complejidad y la cantidad de factores implicados en su fisiopatología (8)

El SAHS se caracteriza por episodios repetitivos de colapso total o parcial, de la vía aérea
superior(VAS) durante el sueño, que provoca cambios en la presión intratorácica, periodos
cíclicos de hipoxemia/hipercapnia, incremento de la actividad neurovegetativa así como
efectos biológicos sistémicos(2) los eventos respiratorios acaban debido a despertares
transitorios. Los episodios cíclicos de hipoxia e hipercapnia estimulan los quimiorreceptores
del cuerpo carotídeo, los cuales regulan la generación de esfuerzos inspiratorios y la
activación de los músculos dilatadores faríngeos necesarios para revertir la obstrucción de la
VAS y reanudar la respiración (8).Cuando esto ocurre, los quimiorreceptores periféricos
sensibles a la hipoxemia y los quimiorreceptores centrales sensibles a la hipercapnia envían
una señal de alarma al sistema nervioso central (SNC), haciendo que éste incremente el
impulso respiratorio central y, de manera secundaria, el tono muscular de la vía aérea para
que se dilate de nuevo. Cuando el impulso central no es suficiente para dilatar la vía aérea
ocurre activación de la corteza cerebral, lo que s.e traduce en un alertamiento o micro
alertamiento lo suficientemente largo para elevar el tono de los músculos estriados con
dilatación de la vía aérea y finalización del evento obstructivo. La frecuente repetición de este
fenómeno explica el fraccionamiento del sueño, el sueño poco reparador y la somnolencia
diurna excesiva (SDE) al día siguiente. Las zonas de la VAS donde se produce la obstrucción
en el SAHS son la faringe y, más frecuentemente, la orofaringe (zonas retropalatina y
retrolingual) la faringe es una zona que tiende especialmente a colapsar al carecer de anclajes
rígidos, y su calibre está regulado por un complejo sistema sensorial y neuromuscular. los
músculos dilatadores faríngeos ( geniogloso y tensor del paladar) son los principales
responsables de mantener la permeabilidad de la VAS durante la inspiración, respondiendo
de forma rítmica y sincronizada junto con el resto de músculos respiratorios ( diafragma e
intercostales) a los estímulos activadores o depresores del centro respiratorio y
contrarrestando, de esta manera, las presiones negativas inspiratorias que atraen centralmente
a las paredes laterales de la vía aérea, tendiendo a colapsarla. la obstrucción de la VAS
durante el sueño sería, por tanto, resultado de un desequilibrio entre las fuerzas que tienden a
colapsarla, como aspectos morfológicos de la VAS, anomalías craneofaciales o de partes
blandas. (macroglosia, amígdalas hipertróficas) y obesidad, entre otras, y aquellas que actúan
para mantenerla abierta ( contracción de músculos dilatadores faríngeos).(8)

La capacidad de cada individuo para compensar la tendencia obstructiva de una VAS más
reducida (desequilibrio continente/contenido) y colapsable determina el grado de repetición
de estos eventos obstructivos y, por ende, la gravedad de la enfermedad. los mecanismos que
subyacen en la aparición del SAHS, por tanto, son múltiples e interrelacionados entre sí. los
más determinantes son: las alteraciones antes mencionadas, que condicionan una VAS
reducida predispuesta al colapso, y las alteraciones funcionales, relativas a las especiales
características neuromusculares de la respiración durante el sueño.(8)

FACTORES FUNCIONALES RELACIONADOS CON EL SUEÑO

Los factores que favorecen el colapso incluyen el estrechamiento de la vía aérea superior
(Factor Anatómico), una pérdida excesiva del tono muscular (Factor Muscular) y el defecto
en los reflejos protectores (Factor Neurológico) (9)

Los factores que reducen el calibre de la VAS comportan un aumento de la resistencia con
generación de una presión negativa faríngea durante la inspiración que predispone al colapso.
Los factores anatómicos, además, tienen repercusión sobre los otros dos (muscular y
neurológico). La micrognatia, por ejemplo, lleva la base de la lengua hacia atrás y ello
interfiere en la eficacia muscular del geniogloso. Los obesos además suelen tener menores
volúmenes pulmonares especialmente menor capacidad residual funcional, hecho que influye
negativamente en el tamaño de vía aérea y su estrechamiento (10).
FACTOR MUSCULAR.
Los factores musculares juegan, así mismo, un papel relevante en la fisiopatología del SAHS.
Estudios electromiográficos han demostrado una reducción o desaparición de la actividad de
los músculos dilatadores durante el sueño, sobre todo en pacientes con SAHS. Por contra la
actividad del diafragma cambia muy poco durante el sueño, lo que provoca un
desplazamiento del equilibrio hacia las fuerzas de cierre. Se ha demostrado claramente la
existencia de una excesiva distensibilidad, lo que provoca que dicha vía sea más colapsable o
que precise menos presión negativa para hacerlo (11)

FACTOR NEUROLÓGICO.

Es importante resaltar que, a pesar de que los rasgos de un individuo predisponen al SAHS, la
VAS sigue abierta en la vigilia y se cierra sólo durante el sueño. Es decir, el SAHS es una
alteración que depende de mecanismos del sueño generados en el cerebro. Por tanto algún
factor reflejo de la actividad cerebral mal conocido debe influir en la patogenia del mismo. La
corrección de factores anatómicos, especialmente el tratamiento del sobrepeso, los
dispositivos para conseguir avances mandibulares y la cirugía (la amigdalectomía es curativa
en la mayor parte de casos de SAHS infantil) pueden ayudar a mejorar la enfermedad(11).

También se producen una serie de cambios biológicos secundarios, como estrés oxidativo,
inflamación, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad y cambios neurohormonales, que
actúan de mediadores en las diferentes patologías asociadas con el SAHS , como las
patologías cardiovascular (CV), metabólica o neurológica, entre otras.(12)

2.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

La Organización Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de signos clínicos de

alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24
horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen
vascular. En esta definición se incluyen la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no
traumática, y la lesión por isquemia .(13)
Los criterios para la subclasificación de los diferente tipos de ECV no han sido establecidos,
y varían según las diferentes publicaciones. La clasificación más simple de la ECV es la
siguiente:(14)

ECV Isquémica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral transitoria (ICT), el infarto
cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar.(14)

ECV Hemorrágica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral

(parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea.(14)

El cerebro recibe 20% del gasto cardíaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre circulan en el
cerebro en cada minuto.(15) Una gota de sangre que fluya a través del encéfalo tarda
alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria carótida interna a la vena yugular internak u.
Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de
manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa sanguínea.
(14)

La fisiopatología del daño por la oclusión cerebrovascular puede ser separada en dos
procesos secuenciales: de una parte los eventos vasculares y hematológicos que causan la
reducción inicial y la subsecuente alteración del flujo sanguíneo cerebral local, y de otra, las
anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia que producen la necrosis y muerte
neuronal.(14)

El flujo sanguíneo promedio del encéfalo normal es de 50 mL por 100 gr de tejido por
minuto, sin embargo, ante determinadas situaciones el flujo de una región específica puede
ser mayor.(16) Flujos sanguíneos cerebrales entre 10 a 17 ml/100 gm de tejido minuto alteran
la disponibilidad normal de glucosa y de oxígeno a la célula, para mantener su metabolismo
oxidativo normal. Pocos minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas
exceden la capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas celulares son
depletadas.(16)

Como consecuencia, el lactato y iones hidrógeno se acumulan en el tejido neuronal, con un

subsecuente cambio en el estado ácido-base tisular. Posteriormente, se alteran el gradiente y
el flujo iónico a través de la membrana celular, con apertura de algunos canales selectivos
que ocasionan un fenómeno de despolarización iónica, con liberación celular de potasio,
sodio, cloro, entrada de calcio y síntesis de aminoácidos excitadores (glutamato y aspartato),
que aumentan la toxicidad para el tejido nervioso(16)

La alteración en la homeostasis del calcio juega un papel fundamental en el proceso de

muerte neuronal.(17) Los aminoácidos excitadores (glutamato), activan algunos receptores
postsinápticos (receptores para N-Metil-DAspartato o NMDA), contribuyendo al aumento del
calcio intracelular, que a su vez participa en la activación de nucleasas, y fosfolipasas que
lesionan aún más la membrana neuronal. La liberación de estos lípidos de la membrana
contribuye con la formación del ácido araquidónico, y a la generación de radicales libres,
presentes durante los fenómenos de reperfusión.(17)

La lesión histopatológica de la oclusión cerebrovascular depende del grado y la duración de

la alteración del flujo sanguíneo. Existe una vulnerabilidad neuronal diferente al daño
isquémico, que no se relaciona muchas veces con la duración o severidad de la isquemia
tisular, de manera que sólo algunas poblaciones de neuronas que son afectadas, como las
neuronas piramidales de las áreas CA1 y CA4 del hipocampohipocampo, las neuronas de
Purkinje en el cerebelo, y las neuronas piramidales corticales.(17)

Durante la isquemia se reduce o se pierde la entrega de oxígeno y de glucosa al tejido

nervioso. En este punto la circulación colateral puede mantener el flujo sanguíneo en la área
circundante, con un compromiso menos severo en dicha zona con respecto a las áreas más
distales (penumbra isquémica). Esta isquemia parcial e incompleta es la responsable de la
dinámica temporal y espacial del infarto. La lisis espontánea o farmacológica del trombo
inicia la reperfusión en el área isquémica.(17)

3. Describir los mecanismos bioquímico relacionándolos con el síndrome de

apnea/hipopnea del sueño y su participación en el desarrollo de los ACV.

3.1 SAHS Y SUS POTENCIALES MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

ASOCIADOS A ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Los principales mecanismos fisiopatológicos implicados lo constituyen la alteración de la
hemodinamia cerebral, la hipoxemia, una disfunción en la autorregulación cerebral, los que
desempeñan un rol fundamental en el inicio y progresión de las enfermedades
cardiovasculares. (18)

Existen numerosos estudios que establecen la asociación entre SAHS y Enfermedad

Cerebrovascular. La asociación entre roncopatía e infarto cerebral fue encontrada en todos los
subgrupos con ACV de origen cardiogénico o aterotrombótico y en aquellos con infartos en
territorios carotídeos o vertebrobasilares. El grado de asociación es equivalente al encontrado
en hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, cardiopatías, dislipidemia. Diferentes
estudios han demostrado la alta prevalencia (60 a 80%) de SAOS, en pacientes que están
cursando con un ACV agudo, sin historia previa de apneas del sueño. Estos hallazgos son
altamente sugerentes que el SAHS constituye una causa pre-existente más que una
consecuencia del evento cerebrovascular, lo que reafirma la hipótesis de que SAHS
constituye un factor de riesgo independiente para ACV. (19)

Los ACV tienen una variación circadiana que puede estar explicada por su mecanismo
fisiopatológico subyacente. Los ACV de tipo isquémico tienden a ocurrir en horas de la
noche, durante el sueño, o temprano en la mañana al despertar. Este hecho tiene estrecha
relación con el horario del sueño REM, etapa del sueño más crítica en SAHS, ya que en este
período se observa un aumento de la agregabilidad plaquetaria y también inmediatamente al
despertar, fenómeno secundario al aumento de la liberación de catecolaminas plasmáticas
(Norepinefrina -Epinefrina). Variación circadiana de ACV isquémicos y eventos
cardiovasculares.(20)

Aspectos fisiopatológicos que favorecen la aparición de los ACV

Entre los cambios que podrían favorecer la aparición de un ACV (Fig. 1), están la hipoxia
intermitente, los microdespertares y la generación de presión negativa intratorácica, que
producen un aumento de la actividad simpática. Los episodios repetidos de hipoxia re
oxigenación, y el aumento de la actividad simpática pueden activar diferentes vías
patogénicas como estrés oxidativo, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad y resistencia a
la insulina, que favorece la aterogénesis. La hiperestimulación simpática provoca además
cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca, que se han relacionado con
alteraciones de la perfusión cerebral. A continuación revisamos los factores más relevantes
(21).

figura 1. factor fisiológico y clínicos involucrados en el síndrome de la apnea-

hipopnea del sueño. (21)

• Hipoxemia intermitente
La hipoxemia intermitente (HI) se ha propuesto como uno de los mecanismos generadores
del riesgo de enfermedades cardiovasculares asociado al SAHS. La HI produce cambios en la
respuesta cardíaca mediada por modificaciones del sistema nervioso autónomo impulsadas
por la disminución de la ventilación. La HI inducida por la apnea y la retención de CO2
causan esfuerzos inspiratorios ineficaces y una mayor generación de presión intratorácica
negativa que, al aumentar la diferencia entre presión intracardiaca y extracardiaca,
incrementa la presión transmural del ventrículo izquierdo (aumenta la poscarga, estimulante
de la hipertrofia ventricular izquierda). Estos ciclos de HI provocan modificaciones en la
vasoconstricción periférica mediada por el sistema simpático, generando aumentos de la
poscarga al elevar la presión arterial sistémica. Al final de la apnea se desencadena una breve
activación del sueño que abruptamente aumenta la actividad simpática y suprime el tono
vagal, lo que provoca un mayor aumento en la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Estos
efectos agudos se pueden mantener incluso en vigilia, lo que provoca un aumento de la
presión sanguínea y una alteración de la frecuencia cardíaca mediada por el vago. La HI
puede inducir la producción de radicales libres de oxígeno activando las vías inflamatorias
que deterioran la función endotelial vascular y aumentar la presión arterial
independientemente de la activación del sistema nervioso simpático. (22)

• Estrés oxidativo
La hipoxia intermitente genera una lesión producto de la liberación de especies reactivas de
oxígeno (ERO), como consecuencia del fenómeno de desaturación/resaturación. Estas ERO
son precursoras del estrés oxidativo, responsable de la disfunción endotelial. Las ERO
favorecen también la peroxidación de lípidos, que altera el equilibrio homeostático y
promueve la aterosclerosis. La hipoxia intermitente crónica puede causar activación del
sistema renina angiotensina-aldosterona, llevando a un aumento de la producción de ERO,
aumentando la presión arterial. En pacientes con SAHOS y ACV, el estrés oxidativo induce
un mayor número de citoquinas inflamatorias tales como interleucina-6 (IL-6), que es un
marcador pro-aterogénico.(23)

• Alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral

El SAHOS interfiere en los mecanismos básicos de control que regulan el flujo cerebral, a
través de un deterioro de la auto-regulación y del descenso de la reserva cerebrovascular. Se
ha descrito una alteración en la vasorreactividad definida como el cambio del flujo cerebral
en respuesta a estímulos vasoactivos tales como la hipercapnia. El SAHS se caracteriza por
episodios de hipoxia intermitente e hipercapnia, por lo que una respuesta cerebrovascular
inadecuada puede generar hipoperfusión cerebral y mayor riesgo de isquemia cerebral.
Durante la apnea, el flujo sanguíneo cerebral aumenta inicialmente, pero hacia el final cae por
debajo del nivel basal, generando períodos de hipoperfusión. (24)

• Disfunción autonómica
La disminución de la ventilación aumenta la descarga simpática y disminuye la sensibilidad
vagal. Esto genera un aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, que se regula
una vez que el sueño se reanuda, y aumenta nuevamente cuando se produce un nuevo ciclo de
apnea-hipopnea. El SAHS se ha relacionado con una alteración de la función autonómica
durante el sueño y la vigilia, caracterizada por un aumento de la actividad del sistema
nervioso simpático, disminución de la sensibilidad del barorreflejo, variabilidad del ritmo
cardiaco y variabilidad de la presión arterial.(25)
• Hipercoagulabilidad
La hipercoagulabilidad puede predisponer a la formación de trombos, generando riesgo de
Esta hipercoagulabilidad puede alcanzar un punto máximo durante la noche. Todo esto, más
una posible vasoconstricción coronaria, podría incrementar aún más el riesgo a la trombosis
coronaria esto se relaciona mayormente a la presencia de periodos de hipoxia y la activación
de mediadores inflamatorios (26)

• Hipertensión
En el SAHOS, la hipertensión puede ser el resultado de la activación simpática y del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, de una sensibilidad alterada de los quimiorreceptores y de la
disfunción endotelial. Durante el episodio de apnea se producen adaptaciones
cardiovasculares como mecanismos compensatorios a la disminución de la oxigenación,
generando un aumento de la presión arterial, que puede permanecer durante el periodo de
vigilia del sujeto. (27)

• Arritmias
La generación de la presión intratorácica negativa, que surge como compensación al final de
la apnea, causa estiramiento y remodelación de las aurículas y de los ostium de las venas
pulmonares que predisponen a anomalías de la conducción. El SAHOS es un fuerte predictor
de riesgo de fibrilación auricular, y la prevalencia aumenta en el SAHOS moderado y grave.
En un estudio de pacientes con SAHOS y fibrilación auricular, el riesgo de generar un primer
ACV fue 5.3 veces mayor que en el grupo control sin SAHOS. Aunque no es concluyente, la
evidencia actual sugiere que el SAHOS juega un papel en la generación de fibrilación
auricular en pacientes con ACV.(28)

• Foramen oval permeable

El foramen oval permeable (FOP) es una variante anatómica común que afecta al septo
auricular. Es una estructura que comunica la aurícula izquierda con la derecha durante la
etapa fetal, y que generalmente cierra durante los primeros años de vida. Su apertura
permanente ha sido relacionada con algunas alteraciones cardiovasculares, entre ellas el
ACV. Además, podría tener relación con el SAHOS, debido a que se ha encontrado una
prevalencia mayor de foramen oval permeable y eventos de saturación más graves en estos
pacientes. Una investigación realizada en 40 pacientes con FOP permitió evidenciar que el
cierre quirúrgico del FOP disminuyó el IAH en una media de 7.9 eventos por hora, y logró
reducir la presión arterial sistólica y diastólica en 7 mmHg y 3 mmHg, respectivamente. (29)

● disfunción endotelial
La disfunción endotelial puede definirse como un desequilibrio en la
biodisponibilidad de sustancias activas de origen endotelial que predispone a la
inflamación, la vasoconstricción y el incremento de la permeabilidad vascular, y que
puede facilitar el desarrollo de agregación plaquetaria.(29)

METODO

Para la realización la investigación, se hizo una revisión bibliográfica de

artículos médicos, así como también en google académico. La búsqueda de
revistas científicas se realizó de la literatura publicada en bases de datos de
google académico y apoyándonos con los libros de patología básica del sueño
neurología, de Zarran usando las palabras “apnea-hipopnea del sueño,
accidentes cerebro vasculares”. Se seleccionaron 27 artículos cuyas fechas de
publicación fueran recientes, se hizo también una lectura detallada de cada uno
de los artículos para recolectar la información más relevante. Luego de obtener
la información necesaria, se dispuso a la elaboración del marco teórico.
 CONCLUSIÓN

● Podemos concluir mediante esta investigación que el conocer sobre la importancia la

apnea/ hipopnea del sueño, la cual se caracteriza por la obstrucción de la vía área
superior durante el sueño. Provoca un descenso en la saturación de oxígeno. Causa
probable en las alteraciones cardiovasculares entre ellas; las enfermedades
cerebrovasculares, isquemia cerebral e isquemia cerebral transitoria. En estas últimas
mencionadas ocurre cuando una arteria que va al cerebro se obstruye o se rompe
produciendo la muerte de un área del tejido cerebral.
● Los procesos fisiopatológicos de la apnea hipopnea que se presentan como episodios
cíclicos de hipoxia e hipercapnias estas estimulan los quimiorreceptores, los cuales
regulan la generación de esfuerzos respiratorios. Cuando esto ocurre los
quimiorreceptores periféricos ambos envían la señal de alarma al sistema nervioso
central, haciendo que este incremente el impulso respiratorio central y de manera
secundaria el tono muscular de la vía área para que se dilate de nuevo. Cuando el
impulso no es suficiente para dilatar la vía aérea ocurre activación de la corteza
cerebral lo que provoca una alerta miento largo para elevar el tono de los músculos
estriados con dilatación de la vía aérea superior y la finalización de la obstrucción.
● Los procesos bioquímicos que pueden favorecer la aparición de los acv se mencionan:
hipoxia intermitente, los micro despertares y la generación de presión negativa
intratoraxica que produce un aumento de la actividad simpática

La hipoxia inducida por la apnea y la retención de CO 2 causan esfuerzos inspiraciones

ineficaces y una mayor generación de presión intratoracica negativa que al aumentar
la diferencia entre presión intra y Extra torácica

Es clara la relación con múltiples pato-logias como SAHS e hipertensión arterial,

obesidad visceral y resistencia a la insulina, arritmias cardiacas, diabetes mellitus,
hipertensión entre otras.

RECOMENDACIONES.
Se le recomienda a los Estudiantes de Medicina, a interesarse por la realización de revisiones
bibliográficas, para obtener una información diversa y tener mejor conocimiento sobre los
temas estudiados.

Se le recomienda al Departamento de Bioquímica Médica, que implemente el tema Apnea e

Hipopnea de Sueño por su contribución bioquímica a la aparición de una enfermedad tan
actual como lo es la enfermedad cerebrovascular.

Se le recomienda a la Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer, que incentive y promueva

los eventos académicos como el seminario de bioquímica médica ll y así hacer que los
alumnos se interesen más por obtener nuevos conocimientos que serán de ayuda a lo largo de
su carrera académica.

Se le recomienda, a los Estudiantes de Medicina de Bioquímica Médica II deben tener en

cuenta que los pacientes con el padecimiento del síndrome de Apnea/Hipopnea del sueño
deben evitar consumir, bebidas alcohólicas, cigarrillos u otras sustancias dañinas que puedan
obstruir el paso de aire al momento de dormir.

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