UNIVERSITE DE NANTES

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D’ODONTOLOGIE

Année 2017 N° 020

Pouce, tétine et autres succions

non nutritives

THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR

EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement par

Diane DECRESSAIN
Née le 24/07/1991

Le 21/06/2017 devant le jury ci-dessous :

Président : M. le Professeur Assem SOUEIDAN

Assesseur : Mme le Docteur Sylvie DAJEAN TRUTAUD

Assesseur : M. le Docteur Tony PRUD’HOMME

Membre invité : M. le Docteur Jean-Michel SALAGNAC

Directrice de thèse : Mme le Docteur Elisabeth ROY

1
2
 Par délibération, en date du 6 décembre 1972, le Conseil de la
Faculté de Chirurgie Dentaire a arrêté que les opinions émises
dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être
considérées comme propres à leurs auteurs et qu’il n’entend leur
donner aucune approbation, ni improbation.

3
SOUEIDAN Assem
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier des Centres de Soins d’Enseignement et de Recherche Dentaires
Docteur de l’Université de Nantes
Habilité à Diriger des Recherches, PEDR
Chef du Département de Parodontologie
Référent de l’Unité d’Investigation Clinique Odontologique - NANTES -

Pour m’avoir fait l’honneur de présider ce jury.

Pour la qualité et la pertinence de vos enseignements.
Pour votre engagement auprès de notre faculté et de ses étudiants.

Veuillez trouver ici toute ma gratitude.

4
ROY Elisabeth
Maître de Conférence des Universités
Praticien Hospitalier des Centres de Soins d’Enseignement et de Recherche Dentaires
Docteur de l’Université de Nantes
Département de Pédodontie - NANTES -

Pour avoir accepté la direction de ce travail.

Pour votre soutien et votre aide indispensable à sa réalisation.
Pour votre disponibilité, votre écoute et vos conseils lors de mon cursus universitaire.

Soyez assurée de ma reconnaissance et de mes sincères remerciements.

5
DAJEAN-TRUTAUD Sylvie
Maître de Conférence des Universités
Praticien Hospitalier des Centres de Soins d’Enseignement et de Recherche Dentaires
Docteur de l’Université de Nantes
Chef du Département de Pédodontie - NANTES -

Pour avoir accepté de prendre part à ce jury.

Pour votre disponibilité, vos conseils et la qualité de vos enseignements.

Veuillez trouver ici tous mes remerciements.

6
PRUD’HOMME Tony
Assistant Hospitalier des Centres de Soins d’Enseignement et de Recherche Dentaires
Département de Pédodontie - NANTES -

Pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury.

Pour vos conseils, votre écoute tout au long de mon cursus universitaire.
Pour votre implication et votre soutien en clinique.

Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon amitié.

7
SALAGNAC Jean-Michel
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Membre Associé de l’Académie de Chirurgie Dentaire - NANTES -

Pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury.

Pour votre implication, vos connaissances et vos précieux conseils dans l’élaboration de ce
travail.
Pour votre soutien tout au long de mon cursus universitaire.
Pour votre disponibilité, votre rigueur et votre gentillesse.

Permettez-moi de vous exprimer toute ma reconnaissance et mon profond respect.

8
Table des matières

Introduction ................................................................................................................................... 12

PARTIE 1 : De la succion réflexe du fœtus à la succion automatico-volontaire de

l’enfant ............................................................................................................................................. 13
1 - Rappels physiologiques .................................................................................................................. 13
1-1 Embryogenèse de la cavité buccale .................................................................................................. 13
1-2 Oralité ............................................................................................................................................................ 16
1-3 Fonctions orales durant la période anténatale ............................................................................ 16
1-4 Mécanismes de succion-déglutition du nouveau-né ................................................................. 17
2 - Habitudes de succion chez l’enfant ............................................................................................. 20
2-1 Succion nutritive ............................................................................................................................................. 20
2-1-1 Mécaniques de succion .......................................................................................................................................... 20
2-1-2 Association entre méthodes d’allaitement et succion non nutritive ................................................. 22
2-2 Succion non nutritive (SNN) ...................................................................................................................... 22
2-2-1 Succion digitale ......................................................................................................................................................... 23
2-2-1-1 Généralités ......................................................................................................................................................... 23
2-2-1-2 Classification de la succion digitale ........................................................................................................ 23
2-2-1-3 Mécanismes de succion digitale ............................................................................................................... 24
2-2-2 Succion de la tétine .................................................................................................................................................. 26
2-2-2-1 Tétine classique ............................................................................................................................................... 27
2-2-2-2 Tétines dites « anatomiques » ou « physiologiques » ..................................................................... 27
2-2-2-3 Déroulement de la SNN avec la tétine ................................................................................................... 28
2-2-3 Autres SNN .................................................................................................................................................................. 28
2-3 Prévalence et évolution de la SNN ........................................................................................................... 28
3 – Etiologies de la SNN .......................................................................................................................... 31
3-1 Circonstances d’apparition ......................................................................................................................... 31
3-2 Théories et concepts ...................................................................................................................................... 31
3-2-1 Théorie psychanalytique : Freud (1919) ....................................................................................................... 31
3-2-2 Théorie de la pulsion orale : Sears et Wise (1950) .................................................................................... 32
3-2-3 Théorie du réflexe de fouissement : Benjamin (1962) ............................................................................ 32
3-2-4 Théorie de l’apprentissage : Davidson (1967) ............................................................................................ 32
3-2-5 Théorie alimentaire ................................................................................................................................................. 32
3-3 Facteurs étiologiques associés à la SNN ................................................................................................ 33
3-3-1 Niveau socio-économique .................................................................................................................................... 33
3-3-2 Travail de la mère et mode de garde ............................................................................................................... 33

9
 3-3-3 Taille et place dans la fratrie ............................................................................................................................... 33
3-3-4 Sexe ................................................................................................................................................................................ 34
3-3-5 Mode d’allaitement .................................................................................................................................................. 34
3-3-6 Ajustement social et stress ................................................................................................................................... 34
3-3-7 Age de l’enfant ........................................................................................................................................................... 34
3-3-8 Association de la succion digitale et de la succion de la tétine ............................................................. 34
3-3-9 Moment de la journée ............................................................................................................................................. 35

PARTIE 2 : Conséquences d’une succion non nutritive prolongée .............................. 36

1 – Rappels sur la croissance maxillofaciale .................................................................................. 36
2 – Prévalence des malocclusions chez les enfants présentant une habitude de SNN
prolongée ................................................................................................................................................... 36
3 – Conséquences de la succion digitale prolongée ..................................................................... 37
3-1 Facteurs influençant le type et la sévérité des malocclusions lors de la succion digitale
......................................................................................................................................................................................... 38
3-1-1 Durée – Intensité – Fréquence ............................................................................................................................ 38
3-1-2 Position du doigt et de la langue ........................................................................................................................ 38
3-1-3 Pression intra-buccale négative et activité musculaire ........................................................................... 40
3-1-4 Autres parafonctions .............................................................................................................................................. 41
3-2 Conséquences maxillofaciales ................................................................................................................... 41
3-2-1 Effets sur le maxillaire ........................................................................................................................................... 41
3-2-2 Effets sur la mandibule .......................................................................................................................................... 44
3-2-3 Effets sur la relation intermaxillaire ................................................................................................................ 45
3-2-4 Effets sur les fonctions orofaciales ................................................................................................................... 47
3-2-5 Autres effets ................................................................................................................................................................ 47
3-2-5-1 Déformations digitales ................................................................................................................................. 47
3-2-5-2 Terrain allergique ........................................................................................................................................... 49
3-2-5-3 Infections ............................................................................................................................................................ 49
3-2-5-4 Résorption radiculaire atypique .............................................................................................................. 49
4 – Conséquences de la succion prolongée de la tétine .............................................................. 50
4-1 Conséquences positives ............................................................................................................................... 50
4-1-1 Tétine et Mort Subite du Nourrisson (MSN) ................................................................................................ 50
4-2 Conséquences négatives .............................................................................................................................. 50
4-2-1 Conséquences maxillo-faciales ........................................................................................................................... 50
4-2-2 Allergie au latex ........................................................................................................................................................ 52
4-2-3 Caries ............................................................................................................................................................................. 52
4-2-4 Pathologies parodontales ..................................................................................................................................... 53
4-2-5 Otites .............................................................................................................................................................................. 53

10
 4-2-6 Contamination par des microorganismes ..................................................................................................... 53
4-2-7 Troubles du sommeil .............................................................................................................................................. 53
5 – Succion digitale versus Succion de la tétine ............................................................................ 54
6- Correction spontanée après arrêt de la SNN ............................................................................. 54

Partie 3 : Sevrage de la succion non nutritive ..................................................................... 56

1 – Facteurs à prendre en considération pour le sevrage ......................................................... 56
2 – Quand arrêter ? ................................................................................................................................. 56
3 – Techniques de sevrage de la succion digitale ......................................................................... 58
3-1 Méthodes non physiques ............................................................................................................................. 59
3-1-1 Prévention ................................................................................................................................................................... 59
3-1-2 Thérapies psychologiques .................................................................................................................................... 59
3-1-2-1 Explication ou le renforcement positif / négatif ............................................................................... 59
3-1-2-2 Système de récompense .............................................................................................................................. 60
3-1-2-3 Inversion des habitudes (Habit Reversal training) ......................................................................... 60
3-2 Méthodes physiques ...................................................................................................................................... 61
3-2-1 Techniques de rappel ............................................................................................................................................. 61
3-2-2 Dispositifs intra-buccaux ...................................................................................................................................... 65
3-2-2-1 Amovibles .......................................................................................................................................................... 66
3-2-2-2 Fixes ...................................................................................................................................................................... 66
4 – Cas de la tétine ................................................................................................................................... 69
4-1 Sevrage de la tétine ........................................................................................................................................ 69
4-2 Recommandations d’utilisation de la tétine ........................................................................................ 70
4-3 Existe-t-il une tétine orthodontique ? .................................................................................................... 70
5 – Pronostic – Efficacité des techniques de sevrage ................................................................... 71
6 – Fiche conseils aux parents (Voir page suivante) ................................................................... 72

Conclusion ....................................................................................................................................... 74
Bibliographie ............................................................................................................................................ 75
Table des illustrations ........................................................................................................................... 87

11
Introduction
Quel praticien n’a pas été confronté aux questions de parents qui s’inquiètent de voir leur
enfant sucer son pouce tardivement ? Quel parent ne s’est pas posé la question des conséquences
néfastes et du moment opportun pour faire arrêter la tétine ou le pouce à son enfant ? Le chirurgien-
dentiste devient alors un interlocuteur de choix pour informer des conséquences ou conseiller des
techniques de sevrage.

La succion non nutritive (SNN) est un besoin inné que l’enfant va assouvir en dehors des
repas. Dans notre société moderne, elle est très répandue et se décline sous diverses formes : succion
de la tétine, succion du pouce, succion d’autres doigts ou encore succion d’un doudou avec ou sans
succion digitale associée … Ce « réflexe » commence très tôt, puisque l’on peut observer une succion
du pouce alors même que l’enfant est encore dans le ventre de sa mère. Dès la 12ème semaine
d’aménorrhée, l’échographie permet d’observer des mouvements qui s’apparentent à une succion du
pouce (1).

La première partie de ce travail portera sur la physiologie de la succion chez le nouveau-né en

distinguant la succion nutritive et la succion non nutritive. Nous détaillerons les théories avancées
pour expliquer ce comportement chez l’enfant et les facteurs étiologiques qui influencent cette succion
non nutritive. Dans la deuxième partie, nous expliquerons comment la SNN prolongée peut aboutir à
une déformation des arcades dentaires et à un dysfonctionnement de certaines fonctions oro-faciales.
Nous étudierons les différentes conséquences entre la succion digitale et la succion de la tétine. Enfin,
nous tenterons de donner des éléments de réponse sur le moment optimal pour arrêter une SNN et
nous étudierons les différentes techniques de sevrage.

12
PARTIE 1 : De la succion réflexe du
fœtus à la succion automatico-volontaire
de l’enfant
1 - Rappels physiologiques
1-1 Embryogenèse de la cavité buccale
Les grandes étapes du développement de la face se réalisent entre la 3ème et la 8ème semaine de
développement de l’embryon. La face s’édifie dans la région antérieure de l’embryon à partir de
« bourgeons » constitués de massifs mésoblastiques soulevant l’ectoblaste. Ils vont préfigurer les
différents éléments de la face (2).

Dès le 25ème jour, ces bourgeons délimitent une dépression profonde : la bouche primitive ou
stomodaeum. À ce stade, la région faciale est constituée de cinq bourgeons : un bourgeon frontal
médian, puis latéralement deux bourgeons maxillaires supérieurs et deux bourgeons maxillaires
inférieurs. Vers le 28ème jour, des épaississements ectoblastiques apparaissent : les placodes olfactives,
oculaires et auditives (Figure 1). Ce sont les futurs organes des sens (2).

Figure 1 : Schéma d'un embryon de 28 jours (Pradal, 2005)(2).

Une série de proliférations et de mouvements cellulaires va alors s’en suivre. Les placodes
olfactives à l’origine des futures narines s’invaginent, permettant de distinguer le bourgeon nasal
interne (zone médiane) et le bourgeon nasal externe (zone latérale). Ces éléments olfactifs reposent sur
le bourgeon maxillaire supérieur limitant le sillon naso-lacrymal. Les bourgeons nasaux internes se
rapprochent et finissent par fusionner. Les bourgeons nasaux externes vont former les ailes du nez (2).

13
 Les bourgeons maxillaires supérieurs donnent les parties latérales de la lèvre supérieure de
chaque côté du philtrum, le maxillaire supérieur (2). Les bourgeons maxillaires inférieurs fusionnent
au cours de la 4ème semaine pour donner la mandibule, la lèvre inférieure et le menton (Figure 2) (2).

Figure 2 : Schéma de la partie crâniale d’un embryon de 40 jours (Pradal, 2005)(2).

Le développement de la face et de la cavité buccale résulte de nombreuses modifications des

proportions et des positions relatives des composants faciaux. Parallèlement à la morphogenèse de la
face, les ébauches des membres vont faire leur apparition vers le 32ème jour avec un très léger retard
des ébauches des membres inférieurs. Au 46ème jour, l’embryon possède des mains aux doigts séparés
(2).

Au cours du 2ème mois, se forment le palais primaire et le palais secondaire. La fermeture du

palais est achevé vers le 63ème jour et sépare les cavités nasale et buccale (2).

La langue commence à se former à peu près au même moment que le palais. Elle se développe
à partir de divers bourgeons situés sur le plancher du pharynx. Un bourgeon médian, le tuberculum
impar apparaît sur le bord inférieur de l'arc mandibulaire. Une paire de renflements, les bourgeons
linguaux latéraux, naîtra de chaque côté de ce bourgeon médian. Ces trois bourgeons issus de l'arc
mandibulaire vont donner naissance aux deux tiers antérieurs de la langue. La racine ou base de la
langue est formée par les copulas (Figure 3) (2).

14
 Figure 3 : Embryogenèse de la langue – Coupe transversale d’un embryon de 42 jours (Pradal, 2005)(2).

Ensuite, le tronc cérébral va être colonisé par toutes les afférences sensorielles de la sphère
orale. Parallèlement, les afférences motrices périphériques se développent grâce à la mise en place des
jonctions myo-neuronales au niveau de la langue, des muscles masticateurs, du pharynx et du cou. La
langue est constituée de 17 muscles (8 pairs et 1 impair). Elle possède non seulement des papilles
permettant d’identifier les goûts mais aussi toutes les caractéristiques sensitives (organe de la douleur,
du toucher, de la pression, du froid, du chatouillement, de la chaleur, de la traction) (3). Son
innervation motrice est assurée par le nerf hypoglosse (XII) sauf pour le muscle palato-pharyngien qui
est innervé par le nerf vague (IX). L’innervation sensitive est assurée par le nerf lingual (branche du
trijumeau V) en avant du V lingual et par le nerf glosso-pharyngien (IX) en arrière du V lingual. La
composante gustative est assurée par le nerf facial (VII) en avant du V lingual et par le nerf glosso-
pharyngien (IX) en arrière du V lingual (3).

15
 1-2 Oralité
L’oralité est une notion issue du vocabulaire psychanalytique, qui regroupe l’ensemble des
fonctions orales, c’est-à-dire dévolues à la bouche. Cette notion d’oralité englobe les fonctions comme
la communication, l’alimentation, la ventilation, l’exploration tactile et gustative, la succion, la
phonation (4).

Pour Abadie (2004), l’oralité « implique des notions aussi variées et indissociables que les
fonctions sensori-motrices fœtales, l’adaptation à la vie extra-utérine, la fondation du lien mère-enfant,
l’adaptation de l’enfant à ses besoins nutritionnels, donc sa croissance, son organisation psycho-
sociale : appétit, plaisir, hygiène, éducation et sa construction relationnelle et culturelle » (5). La
bouche ne sert donc pas seulement à manger, mais est aussi impliquée dans de nombreuses fonctions
liées au développement (4)(5).

Chez le nouveau-né, deux oralités vont se développer (4) :

- l’oralité alimentaire : primaire (succion) et secondaire (mastication) ;

- l’oralité verbale : primaire (cri) et secondaire (langage).

Notre travail se concentrera sur l’oralité alimentaire primaire.

1-3 Fonctions orales durant la période anténatale

Dès la 9ème semaine, les premiers réflexes oraux apparaissent. Ce sont les premières séquences
motrices de l’embryon. Ces mouvements correspondent au réflexe de Hooker et marquent le passage
du stade embryon au stade fœtus (6). Ce phénomène précède la fermeture du palais. Au moment du
redressement de l’embryon, la main touche les lèvres, la bouche s’ouvre et laisse sortir la langue qui
vient en contact avec les doigts (Figure 4). Vers la 11ème semaine, les premières déglutitions de liquide
amniotique apparaissent (4)(6).

Figure 4 : Succion du pouce chez le fœtus (Landouzy et coll., 2010)(7).

16
 La succion prénatale commence vers la 12ème semaine sous la forme de mouvements antéro-
postérieurs d’ouverture de la mandibule. Ces mouvements durent entre 1 et 5 secondes (1). Jusqu’à 15
semaines, il s’agit de mouvements isolés qui ne deviennent répétitifs et amples qu’au-delà de cet âge.
Ils apparaissent indépendamment de tout autre mouvement, ou peuvent accompagner des hoquets, des
mouvements de la tête, ou des mouvements plus globaux de l’ensemble du corps. On repère
incidemment des mouvements concomitants de la langue. Les séries d’ouverture et de fermeture
rythmiques de la mandibule passent de 30 mouvements par heure à environ 68 mouvements par heure
au cours du développement et s’accompagnent de déplacements de la langue et du larynx (1).

Selon Thibault (2007), « pendant le reste de sa vie fœtale, le fœtus va devoir entrainer et roder
le couple succion-déglutition, soit en suçant ses doigts ou ses orteils, soit en déglutissant le liquide
amniotique, afin que cet automatisme acquière une efficacité optimale à la naissance. » Ce couple
moteur automatique de succion-déglutition requiert l’intégrité de tous les noyaux du tronc cérébral, le
chef d’orchestre moteur. C’est pourquoi, à la naissance, la succion est un indice qualitatif de
maturation neurologique (4).

1-4 Mécanismes de succion-déglutition du nouveau-né

À la naissance, la succion-déglutition se décompose en 3 temps (4) :

- Le premier temps est buccal : la langue comprime le mamelon ou la tétine du biberon contre la
gencive du maxillaire, entrainant une dépression dans la cavité buccale ; les vagues de
contractions linguales dirigent le lait vers le pharynx.
- Le deuxième temps, pharyngé, constitue le franchissement du carrefour aérodigestif. Le voile
se relève, la base de la langue projette le lait dans l’hypopharynx et le sphincter supérieur de
l’œsophage se relâche.
- Le troisième temps est purement œsophagien.

17
 Figure 5 : Succion et vide intrabuccal (Geddes et coll., 2008 )(8).

Chez le nouveau-né, le temps buccal est indissociable du réflexe de succion. Au contact du

mamelon ou de la tétine, les contractions rythmiques de la langue se déclenchent et les lèvres se
resserrent permettant de réaliser un joint étanche nécessaire à la succion (9). Le temps pharyngé se
déclenche de façon réflexe après chaque succion si bien que l’organisation « 1 succion / 1
déglutition » et sa coordination avec la respiration constituent une séquence entièrement automatique
(9).

Une étude réalisée en 2014 par Elad et coll. démontre que c’est le vide intra-buccal qui permet
l’extraction du lait dans le cas de l’allaitement maternel (Figure 5). La partie antérieure de la langue,
interposée entre les lèvres et le sein, se comporte comme un corps rigide suivant le mouvement de la
mandibule. La base de la langue ondule comme une onde péristaltique et permet la déglutition en
projetant le lait vers l’arrière bouche (10).

Le changement s’opère avec la mise en place des premières dents, vers 6 mois. L’enfant doit
délaisser la succion-déglutition et passe progressivement à une mastication unilatérale alternée. Il
passe ainsi d’une alimentation strictement liquide à une alimentation diversifiée molle puis compacte.
La succion-déglutition automatico-réflexe du nourrisson sera progressivement remplacée par la
mastication-déglutition, plus automatico-volontaire (11).

Lors de la succion-déglutition la langue et les lèvres sont en contact. Tant que les incisives
lactéales n’auront pas évolué, ce contact restera physiologique. Mais à partir de la mise en place de la
denture temporaire, les dents vont déterminer deux territoires : celui de la langue et celui des lèvres.
Après 6 mois, le besoin de succion ne représente plus un réflexe mais un besoin de réconfort (12).

18
 À sa naissance, le bébé utilise plusieurs structures pour sucer et déglutir, elles vont lui
permettre d’attraper et de maintenir le mamelon, la tétine du biberon, le pouce ou une tétine. Il va
pouvoir ainsi créer la dépression intra-buccale permettant d’aspirer le lait vers sa bouche ou téter son
doigt (4).

Les structures impliquées dans la succion et la dépression intra-buccale (6) :

- Les lèvres forment le sphincter antérieur buccal qui permet l’étanchéité de la bouche.
- La langue prend la forme d’une gouttière qui attire et modèle le sein lors de la tétée dans le cas
de l’allaitement maternel. Ses mouvements péristaltiques permettent d’acheminer le lait vers
la gorge.
- Les joues maintiennent le sein dans la bouche en le stabilisant latéralement.
- La mandibule : ses mouvements verticaux suivent ceux de la langue pendant la tétée.
- Le maxillaire crée une contre-pression facilitant l’éjection du lait en s’opposant à la pression
de la langue et de la mandibule sur le sein. Ainsi, une fente labiomaxillaire a un retentissement
sur l’efficacité de la succion.
- Chez le nouveau-né, le voile du palais est épais. Il s’appose sur l’épiglotte avec laquelle il
forme une barrière rendant impossible la respiration buccale. Cette position rapprochée entre
l’épiglotte et le voile du palais contribue avec l’arc palatoglosse et la base de la langue à la
formation du sphincter postérieur de la cavité buccale.

De nombreux muscles sont mobilisés lors de la succion (6) :

- les muscles peauciers,

- les muscles des lèvres : constricteurs, permettent la fermeture des lèvres donc l’étanchéité de
la bouche,
- les muscles masticateurs,
- les muscles de la langue (extrinsèques et intrinsèques),
- les muscles du plancher de la bouche.

Cinq paires de nerfs crâniens interviennent dans le mécanisme de succion/déglutition (3) :

- le nerf facial (VII) : nerf sensori-moteur qui agit sur la contraction des muscles faciaux,
- le nerf hypoglosse (XII) : nerf efférent qui agit sur la contraction des muscles linguaux,
- le nerf trijumeau (V) : nerf sensori-moteur qui agit sur la motricité de la mandibule,
- les nerfs glosso-pharyngien (IX) et pneumogastrique (X) : deux nerfs sensitivo-moteurs qui
dirigent la déglutition et contrôle la fonction respiratoire associée.

19
2 - Habitudes de succion chez l’enfant
La succion chez l’enfant est décrite dans la littérature sous deux formes : la succion nutritive et
la succion non nutritive (SNN) (13). D’après Lecanuet (2002), il existe « deux modes de succion qui
diffèrent par leur organisation temporelle : la succion nutritive caractéristique de la prise de nourriture
et la succion non nutritive à la fin du repas » (1).

2-1 Succion nutritive

La succion nutritive correspond à l’allaitement au biberon, au sein ou à une combinaison des
deux. Elle représente le mode normal d’alimentation chez le nouveau-né (14)(13).

- Allaitement au sein : enfant exclusivement nourri au sein au-delà des trois premiers mois de
vie.
- Allaitement au biberon : enfant exclusivement nourri au biberon depuis la naissance ou
débutant dans les trois premiers de mois de la vie.
- Allaitement mixte : allaitement à la fois au sein et au biberon.

Aujourd’hui, l’allaitement au biberon est plus fréquent que l’allaitement au sein (15).

2-1-1 Mécaniques de succion

Il existe une différence fonctionnelle entre la tétée au sein et au biberon (Tableau 1). La
langue, les muscles et les maxillaires travaillent ensemble pour extraire le lait soit du sein, soit de la
tétine du biberon. L’écoulement du lait se fait de manière différente, contraignant le nourrisson à un
exercice musculaire spécifique à chaque type de tétée (Figure 6). D’où de possibles répercussions
morphologiques à un développement maxillo-facial harmonieux (15).

20
 Allaitement au sein
Nécessité d’une occlusion labiale lors de la succion –
donc obligation d’une respiration nasale - nécessité
d’une propulsion du couple mandibule/langue pour
créer pression intra-buccale (15)(16).
Le mamelon est un tissu mou, qui s’adapte à la
structure buccale de l’enfant (16).
L’enfant doit faire un effort de succion – les muscles
sont très stimulés : muscles de la langue, propulseurs
de la mandibule, masséters, orbiculaires des lèvres et
buccinateurs (15).
L’enfant prend largement le mamelon en bouche, et
l’étire entre sa langue et son palais, puis comprime le
tissu mammaire en un mouvement péristaltique
(mouvement antéro-postérieur et ondulant) (15). Le
lait coule très en arrière, dans une gouttière formée
par la langue, et le bébé l’avale régulièrement (17).
Tableau 1 : Comparaison entre l’allaitement au sein et au biberon
Figure 6 : Schémas de comparaison entre l'allaitement au sein et au biberon (Raymond, 2000)(15).
Allaitement au biberon
Pas de nécessité d’une occlusion labiale –
possibilité de respiration buccale (16).
Les tétines sont nettement plus rigides et
moins extensibles (16).
Flux de lait en continu, les muscles travaillent
moins, les muscles sont moins toniques (15).
La propulsion du couple langue/mandibule est
plus faible. L’écoulement dépend de la
pesanteur et de l’entrée d’air dans le biberon
(15). La tétée nécessite moins d’effort et tout
cela en un temps réduit (15).
La langue exerce un mouvement de piston,
voire vient se plaquer contre l’extrémité de la
tétine pour agir comme une vanne et limiter un
« flot de lait anarchique » (17)(15). La langue
se trouve en position plus postérieure que la
tétée au sein (15).
21
 Il a été suggéré qu’un allaitement au sein plus long réduirait les anomalies occlusales (18).
L’allaitement au sein serait une matrice fonctionnelle puissante pour stimuler la croissance,
notamment de la mandibule, grâce aux mouvements de propulsion (19).

Selon Viggiano et coll. (2004), ce n’est pas tant le type d’allaitement qui est en cause dans les
malocclusions des arcades temporaires, mais plutôt la présence d’une succion non nutritive (14).

2-1-2 Association entre méthodes d’allaitement et succion non nutritive

Le type d’allaitement peut également avoir une incidence sur la pratique ou non d’une succion
non nutritive. La revue de la littérature montre que la succion digitale se rencontre plus fréquemment
chez les enfants allaités exclusivement au biberon que chez ceux ayant bénéficié de l’allaitement au
sein ou mixte. De plus, l’habitude de succion est moindre chez les enfants qui sont allaités au sein sur
une longue durée (11 mois en moyenne) (13)(20)(21).

2-2 Succion non nutritive (SNN)

La succion nutritive peut-être associée à un autre type de succion : la « succion non nutritive »
ou SNN. Elle est évoquée lorsque l’enfant suce son pouce (le plus souvent) ou d’autres doigts, une
tétine artificielle ou tout autre objet (13). Au-delà de 48 mois, on parle de succion non nutritive
prolongée (22). À partir de ce moment, on peut parler de parafonction (22).

Butterworth en 1961 définit une parafonction comme une pratique fréquente ou constante, ou
une tendance acquise, et qui a été fixée par la répétition fréquente. Les parafonctions, contrairement
aux dysfonctions, ne correspondent pas à des « malfonctions » ; ce sont des habitudes nocives, sans
but précis qui provoquent des perturbations de l’équilibre musculaire. Parmi les autres parafonctions
orofaciales, on peut citer : l’interposition linguale, la respiration buccale, le bruxisme, l’onychophagie
et le mordillement des lèvres (23).

Tout comme la succion nutritive, la succion non nutritive est caractérisée par une alternance
de « rafales » de succions et de périodes de repos mais le rythme des succions est plus élevé (environ
deux fois) (1). La succion non nutritive a de nombreux rôles. Réflexe à la naissance, elle prend une
dimension affective de plus en plus importante au cours des premiers mois puis devient volontaire
(24).

22
 Johnson et Larsson proposent en 1993, une classification des habitudes de SNN basés sur les
facteurs influençant la sévérité cette habitude (25) (Tableau 2) :

Niveau Description

I (+/-) Garçon ou fille de tout âge avec une habitude de succion qui survient pendant le sommeil

Garçon âgé de moins de 8 ans avec une habitude de succion qui se produit à un certain
II (+/-)
moment pendant les heures d’éveil

Garçon âgé de moins de 8 ans ayant une habitude de succion qui survient dans de multiples
III (+/-)
contextes pendant les heures d'éveil

Fille de moins de 8 ans ou garçon de plus de 8 ans ayant une habitude de succion qui se
IV (+/-)
produit à un certain moment pendant les heures d’éveil

Fille de moins de 8 ans ou garçon de plus de 8 ans avec une habitude de succion qui se
V (+/-)
produit plusieurs fois pendant les heures d’éveil

VI (+/-) Fille de plus de 8 ans avec une habitude pendant les heures d’éveil

(+/-) Volonté des parents de participer au traitement

Tableau 2 : Classification des habitudes de SNN selon Johnson et Larsson(1993)(25).

2-2-1 Succion digitale

2-2-1-1 Généralités

Gellin (1978) définit la succion digitale comme le placement d’un ou plusieurs doigts à une
profondeur variable dans la bouche ou la cavité orale (26). Pour Moyers (1963), c’est une succion
répétée et énergique du pouce associée à des contractions fortes de la bouche et des lèvres (27).

Selon Lambertini et Château (1988), la durée de la succion varie de quelques minutes à 8 ou

10 heures par jour, et peut être quasi permanente pour les cas les plus extrêmes (28).

2-2-1-2 Classification de la succion digitale

Subtelny et Subtelny (1973) ont gradué la succion du pouce en quatre types en fonction de la
position du pouce dans la bouche (29) (Figure 7) :

- TYPE A : Vu chez près de 50% des enfants où le doigt entier est placé à l'intérieur de la
bouche au-delà de la première jointure. Le pouce appuie sur le palais, tandis que le maxillaire
et la mandibule viennent au contact de celui-ci dans la partie antérieure.

23
 - TYPE B : identifié chez près de 13-24% des enfants où le pouce est placé dans la cavité
buccale jusqu'à la première jointure, sans toucher la voûte du palais. Le contact entre le pouce
et les maxillaires est maintenu dans la partie antérieure par les incisives.
- TYPE C : remarqué chez près de 18% des enfants où le pouce est placé entièrement dans la
bouche et entre en contact avec le palais dur et les incisives maxillaires, mais il n'y a pas de
contact avec les incisives mandibulaires.
- TYPE D : observé chez presque 6% des enfants où une très petite portion du pouce est placée
dans la bouche. Les incisives mandibulaires entrent en contact avec l’ongle du pouce.

Figure 7 : Classification de la position du pouce selon Subtelny et Subtelny (1973)(29).

2-2-1-3 Mécanismes de succion digitale

Le nouveau-né suce d’abord son poing, puis devient capable de sélectionner un doigt. Par
ordre de fréquence, la succion du pouce est la plus retrouvée, puis l’index, l’annulaire et l’auriculaire.
Le pouce est posé sur la langue qui s’enroule autour. La pulpe est dirigée vers le haut au contact du
palais, l’index se plaçant alors sur le nez si la main est fermée (Figure 8-b). Elle peut également être
ouverte, et dans ce cas, l’index est en extension avec les autres doigts légèrement repliés. Le pouce
exerce une force plus ou moins importante sur la face interne des incisives supérieures ou sur le palais
(23)(30)(31)(32)(33)(34).

Si c’est l’index qui est choisi, la pulpe peut être dirigée vers le haut ou le bas (Figure 8-a). La
succion de l’index est moins décrite dans la littérature. L’annulaire ou l’auriculaire peuvent également
être sucés. Ils vont alors venir se placer derrière les incisives mandibulaires. L’index et le majeur

24
viennent souvent se placer sur la pommette. L’enfant peut également sucer deux ou plusieurs
doigts avec ou sans objet (doudou, lange …) (34)(35)(36) (Figure 9).

La succion digitale peut être médiane ou latérale. D’autres habitudes peuvent accompagner la
succion : caresser le lobe de l’oreille ou gratter l’aile du nez, prendre une mèche de cheveux,
retrousser la lèvre supérieure avec le majeur ou l’index (35)(36)(37). Elle n’est pas accompagnée
spécifiquement d’une aspiration, n’implique pas de fermeture laryngée impérative, et n’est pas
systématiquement suivie de déglutitions salivaires (38).

Figure 8: Succion de l’index et du pouce. (a) (Photographie du Dr Ricoulleau) - (b) (Photographie personnelle).

Figure 9 : Succions digitales atypiques observées dans la littérature (Srinivasan et coll., 2001)(39).

25
 2-2-2 Succion de la tétine

Des sucettes d’argile, d’argent, de perle ou de corail et des tétines de sucre ont déjà été
décrites, certaines remontant à plusieurs milliers d’années (40). La tétine ou sucette en France, est de
nos jours, un des composants incontournables de la trousse du nouveau-né. Dans la littérature, on la
retrouve sous le nom de « dummy » pour les britanniques, « pacifier » pour les américains et « suce »
pour les québécois (40)(41).

La littérature montre que dans les années 1980, la SNN correspond principalement à une
succion du pouce alors que la succion de la tétine ne prend de l’importance qu’à partir des années
2000 (42)(43)(44). Longtemps décriée dans le monde médical, elle est aujourd’hui encouragée au
motif qu’elle serait plus facile à stopper que le pouce et qu’elle aurait un effet protecteur vis à vis de la
mort subite du nourrisson (45)(46).

La tétine se divise en quatre parties (47) (Figure 10) :

- La téterelle : partie flexible constituant la partie de la tétine conçue pour être mise en bouche
(latex ou silicone).
- La collerette : structure située en arrière de la téterelle, destinée à réduire le risque d’aspiration
de la tétine en entier dans la bouche de l’enfant.
- Le bouchon : dispositif situé dans le talon de la téterelle servant à fixer cette dernière à la
collerette.
- L’anneau ou le bouton : structure adjacente à la collerette ou située sur celle-ci, destinée à
faciliter la manipulation de la tétine.

Figure 10 : Les différentes parties d’une tétine (47).

26
 Sur le marché, on retrouve deux types de tétines : les tétines classiques et les tétines dites
« anatomiques » ou « physiologiques » (48)(49).

2-2-2-1 Tétine classique

La téterelle ainsi que la collerette sont rondes (47) (Figure 11). La collerette a une courbure
convexe par rapport aux structures orales de l'enfant. La téterelle a une forme de «cerise» et est plus
épaisse que celle des tétines physiologiques (41).

Figure 11 : Exemples de tétines conventionnelles. Prévention bucco-dentaire – Université de Rennes (47).

2-2-2-2 Tétines dites « anatomiques » ou « physiologiques »

La téterelle comporte une partie arrondie (contre le palais) et une partie plate (contre la
langue). La collerette est incurvée pour épouser les formes du visage et échancrée en regard du nez
(41). Téterelle et collerette favorisent un meilleur placement de la langue. L’échancrure de la collerette
au niveau du nez permet de favoriser la respiration nasale (47). Le design anatomique de la téterelle
tente de recréer la forme du mamelon maternel. Il y a 2 principaux design de tétines physiologiques :
les Nukâ et les MAMâ (41) (Figure 12).

Figure 12 : Exemples de tétines dites « physiologiques. (a) tétine Nukâ - (b) tétines MAMâ (Zardetto, 2002)(41).

27
 2-2-2-3 Déroulement de la SNN avec la tétine

La succion non nutritive avec la tétine s'apparente fortement à la succion nutritive au biberon.
Toutefois, comme le rappellent Senez et Svenden (2002), la succion non nutritive est composée de
mouvements linguaux antéro-postérieurs de faible amplitude, entrecoupés de longues pauses et deux
fois plus nombreux que dans une succion nutritive. Elle n’est pas forcément accompagnée d’une
aspiration, et n’est pas systématiquement suivie d’une déglutition salivaire (38)(Figure 13).

Figure 13 : Succion de la tétine (Bishara et Larsson, 2007)(50).

2-2-3 Autres SNN

La SNN ne se cantonne pas à la simple succion du pouce ou d’une tétine mais peut être très
variée. Cette succion est fonction de l’imagination de l’enfant afin de subvenir à son besoin de
réconfort. Certains enfants vont sucer une partie de la main comme l’éminence thénar (rare), d’autres
tètent leur langue avec la pointe de celle-ci sous la lèvre supérieure (ils mulotent), leurs joues ou leurs
lèvres. On retrouve des objets de substitution autres que la tétine, comme : un doudou, un lange, un
crayon, une poupée…. (36)(28).

2-3 Prévalence et évolution de la SNN

La SNN est la parafonction oro-faciale la plus commune chez les enfants (51)(31) . Il existe
beaucoup de résultats divergents dans la littérature concernant la prévalence des SNN selon les pays
étudiés (Tableau 3) (52).

28
 La succion du pouce ou de la tétine est très répandue dans la petite enfance. Dans le monde, la
prévalence de la SNN varie entre 34% et 95% (50)(53). Néanmoins les pays occidentaux présentent
une prévalence plus élevée avec des chiffres variant entre 75% et 95% (20)(52). Dans certaines
parties de l'Afrique et de l'Asie, elle est rare et pour les Inuits, elle est même quasi nulle (52). Les
travaux de Larsson et Dahlin (1985) montrent une augmentation des habitudes de SNN depuis les
années 1950 (Figure 14) (20).

Année Auteurs Population Age Pays Succion Succion tétine Mixte Prévalence
digitale SNN

LUPI-
2013 266 4 ans France 10,5% 64,8% 81%
PEGURIER et al.

5à6
2008 NGOM et al. 443 Sénégal 16,50% 17,20% 33%
ans

2001 LARSSON et al. 60 Suède 10% 72%

15 à
Grande-
2000 STONE et al. 10006 18 21,30% 36,3% 2,70%
Bretagne
mois

FARSI et 3à5 Moyen

1997 583 10,46% 37,90% 48,36%
SALAM ans Orient

Tableau 3 : Prévalence de la SNN dans le monde

Parmi la SNN, il faut distinguer la succion digitale et la succion de la tétine. On observe une
augmentation de la prévalence de la succion de la tétine et une baisse des succions digitales au cours
des dernières décennies (53)(54). Une inversion des courbes s’est effectuée dans les années 1960 (en
Suède) ou plus tard selon les pays (Figure 14). Actuellement la succion de la tétine prédomine chez les
enfants de 0 à 6 ans. Très peu d’enfants sucent à la fois un doigt et la tétine (20)(54).

29
 Figure 14 : Évolution de la prévalence de la SNN en Suède (Larsson, 1985)(53).

La prévalence de la SNN décroit avec l’âge et la plupart des enfants abandonnent d’eux-
mêmes cette habitude assez tôt dans l’enfance. À l’âge de 1 an, 71% des enfants présentent une SNN
contre 24% à l’âge de 3 ans et 13% à l’âge de 5 ans (22). Traisman et Traisman (1958) rapportent un
âge moyen de cessation spontanée de la SNN à 3,8 ans (33). Les garçons arrivent en général à arrêter
plus tôt la SNN (54). En 2006, Bishara retrouve ces mêmes valeurs (Figure 15) et rajoute que la tétine
semble plus facile à arrêter (22). D’autres études iront dans ce sens, comme Adair (2003) qui
démontre que les utilisateurs de tétines arrêtent en général la SNN plus tôt que les suceurs de pouce
(55).

Figure 15 : Prévalence de la succion du pouce et de la tétine entre 1 et 8 ans (Bishara, 2006)(22).

30
3 – Etiologies de la SNN
3-1 Circonstances d’apparition
La majorité des enfants débutent la succion digitale entre l’âge de 3 et 6 mois avant même
l’arrivée des dents temporaires (56). Lupi-Pégurier et Muller-Bolla (2004) avancent un âge moyen de
9 mois mais soulignent la très grande variabilité d’un individu à l’autre (35). La succion digitale peut
également débuter par imitation d’un enfant dans l’entourage ou dans la fratrie (56). D’autres enfants
commencent à sucer un de leurs doigts pour palier à la privation de la tétine par les parents (35)(37).

Chez l’enfant plus âgé, une succion peut être induite par une séparation, par un environnement
peu familier, par un stress (scolarisation en maternelle, naissance d’un petit frère ou petite sœur) ou de
la fatigue (35). Une augmentation significative du stress ou de l’anxiété chez l’enfant pourra
également être la raison de la poursuite de cette SNN. Par la succion, l’enfant recherche souvent la
sensation agréable de la tétée et trouve avec son doigt (ou sa tétine) un substitut au téton maternel (25).

D’après L’AAP (American Academy of Pediatrics), il semble que la SNN ait plusieurs
bénéfices. Ce sont les premiers pas de l’enfant dans sa capacité d’autorégulation de ses émotions. Elle
aide l’enfant à se relâcher et à concentrer son attention. Elle procure du confort et de la sécurité (23).
C’est pour cela que l’on observe souvent l’enfant sucer son pouce quand il est fatigué, anxieux, énervé
ou qu’il s’ennuie (23).

Les circonstances d’initiation de la succion non nutritive ont été l’objet de nombreuses études
(37)(33)(57). Certains auteurs suggèrent que l’allaitement au sein réduit les risques de développer une
SNN. D’autres émettent l’hypothèse que le passage non progressif d’une alimentation liquide à une
alimentation solide avant 6 mois, peut déclencher la succion du doigt pour compenser l’absence de
possibilité de téter. Tout cela sans pouvoir réellement démontrer les faits comme l’ont établi Bishara et
Larsson en 2007 (50).

3-2 Théories et concepts

Un certain nombre de théories ont été avancées pour expliquer la poursuite de la SNN.
L’étiologie de la SNN est sujette à controverse. Néanmoins nous présentons ici quelques-unes des
théories les plus acceptées.

3-2-1 Théorie psychanalytique : Freud (1919)

Selon Freud (1919), la succion du pouce procure un plaisir. Il définit la succion du pouce
comme le maintien d’un comportement d’auto-érotisme oral. En effet, il voit la cavité orale comme
une zone érogène qui requiert une stimulation continue. Pour lui, « il est clair que l’action de l’enfant

31
qui suce son pouce est déterminée par le fait qu’il recherche un plaisir qu’il a déjà expérimenté », à
savoir la succion du sein maternel ou de ce qui le remplace (biberon). L’enfant utiliserait la succion du
pouce comme mécanisme de gestion du stress afin de se sentir en sécurité (50)(58).

3-2-2 Théorie de la pulsion orale : Sears et Wise (1950)

Pour Sears et Wise (1950), l’enfant a un besoin primitif de succion. La puissance de la pulsion
orale est en partie fonction de la durée d’allaitement de l’enfant. Elle est renforcée par un allaitement
prolongée. Ce n’est donc pas la frustration du sevrage qui causerait la succion mais la prolongation
d’une alimentation par succion (59).

3-2-3 Théorie du réflexe de fouissement : Benjamin (1962)

Benjamin (1962) suggère que la succion du pouce vient du réflexe de fouissement retrouvé
chez tous les mammifères. C’est le mouvement de la tête et de la langue de l’enfant quand un objet
touche sa joue. L’objet en question est d’habitude le sein de la mère pendant l’allaitement, mais il
peut-être un doigt ou une tétine. Ce réflexe a pour but d’orienter la tête et la bouche pour introduire le
mamelon dans la bouche pour se nourrir (60).

Le réflexe de fouissement est au maximum de son intensité à 3 mois et disparaît normalement

autour de 7/8 mois (60).

3-2-4 Théorie de l’apprentissage : Davidson (1967)

Cette théorie préconise que la succion non nutritive découle d'une réponse neuromusculaire
adaptative. L'enfant associe la succion avec des sentiments comme le plaisir, la faim et la satiété. Il se
rappelle ces événements en suçant les objets appropriés disponibles, qui sont principalement le pouce
ou un autre doigt. Cela devient ainsi une habitude acquise à la suite d’un apprentissage (58).

Lorsque l'habitude est arrêtée, l'enfant n'est pas censé éprouver un problème émotionnel et
psychologique ou la remplacer une autre habitude plus répréhensible (50).

3-2-5 Théorie alimentaire

Selon cette théorie, le pouce représente le substitut du sein ou du biberon apte à donner au bébé
la même sensation agréable. Levy (1937) démontre très tôt sur un modèle animal, le développement
d’une habitude de succion quand ce besoin n’est pas complètement satisfait (36).

32
 Larsson et Dahlin (1985) suggèrent la relation entre l’habitude de succion et un besoin de
succion non satisfait (temps de succion réduit ou flux de lait trop rapide) lors de l’allaitement au sein
ou au biberon. L’enfant utilise alors son doigt comme un substitut de succion (20)(33).

3-3 Facteurs étiologiques associés à la SNN

Plusieurs auteurs dont Lupi-Pégurier et Muller-Bolla (2004) confirment que les habitudes de
SNN pourraient être associées à une société moderne occidentale (61)(35). Cette habitude n’est pas
universelle : par exemple, elle n’existe pas chez les esquimaux et a une très faible prévalence dans les
pays africains (13). Des éléments comme le niveau socio-économique, le travail de la mère, le mode
de garde ou encore le stress environnant semblent jouer un rôle dans l’initiation de la SNN (35).

3-3-1 Niveau socio-économique

Dans les groupes socio-économiques élevés, les enfants développent plus d’habitudes de SNN
que les enfants issus d’un milieu plus simple. Comme l’ont démontré beaucoup d’auteurs, les
habitudes de SNN semblent être associées à une société moderne occidentale (35)(25)(62)(63)(64)
(65)(30).

3-3-2 Travail de la mère et mode de garde

Les habitudes de succion sont fréquemment observées chez les enfants dont la mère travaille.
En effet ces enfants sont souvent confiés à une nourrice ou à la crèche. L’exercice professionnel de la
mère joue donc un rôle dans l’acquisition de cette habitude. Cela va de pair avec le mode de garde.
Les enfants gardés par leur mère avant scolarisation développent moins de SNN que les enfants placés
à la crèche ou chez une nourrice. Ces deux derniers facteurs ont déjà été démontrés par Nowak (1991)
et De Holanda et coll. (2009) (61)(63).

3-3-3 Taille et place dans la fratrie

L’hypothèse proposée par Zadik et coll. (1977) selon laquelle les enfants, contraints de
partager l’affection de leurs parents avec de nombreux frères et sœurs, seraient plus tentés de se
consoler par la succion de leurs doigts, ne se vérifie pas (66). En effet selon Lupi-Pégurier et Muller-
Bolla (2004), et Curzon (1974) le nombre de frères et/ou de sœurs ne semble pas être un facteur de
risque (35)(67).

La place dans la fratrie n’intervient pas plus dans l’acquisition de cette parafonction (35)(20).

33
 3-3-4 Sexe

Jusqu’à 1 an, le pourcentage de succion est équivalent chez les filles et les garçons. Passé cet
âge, les succions non nutritives sont plus retrouvées chez les filles car les garçons arrivent plus
facilement à arrêter tôt cette habitude (33)(66).

3-3-5 Mode d’allaitement

Contrairement à ce que certaines études laissaient penser (13), il n’y aurait aucun lien entre
l’allaitement au biberon et le risque de développer une SNN. Le mode d’allaitement, que ce soit au
sein ou au biberon, ne semble pas avoir d’incidence sur la prévalence ou le type de succion non
nutritive (33)(68)(35). Par contre la durée d’allaitement pourrait jouer sur le développement d’une
habitude de SNN. L’allaitement au sein de plus de 6 mois serait un facteur de protection des SNN
(63)(35).

3-3-6 Ajustement social et stress

Les enfants semblent très sensibles à leur environnement pendant la petite enfance (13). La
séparation avec les parents, un entourage étranger ou un environnement peu familier sont des facteurs
de stress. L’enfant trouve dans la succion du pouce ou de tout autre objet, une forme de sécurité
émotionnelle (35). Une éducation trop rigide, une surprotection par les parents ou une carence
affective peuvent être liées à l’acquisition de cette habitude (69).

3-3-7 Age de l’enfant

L’âge moyen d’initiation de la succion digitale se situe vers 9 mois. Il est très variable d’un
individu à un autre. Il existe plusieurs hypothèses à cette grande variabilité. La première serait un
retrait trop rapide de la tétine. Chez l’enfant plus âgé, une perturbation de son environnement
(naissance dans la famille, scolarisation, divorce..) peut déclencher une SNN (35).

3-3-8 Association de la succion digitale et de la succion de la tétine

Selon Ngom et coll. (2008), la succion digitale est trois fois plus fréquente (36%) chez les
enfants qui ont eu des antécédents de succion de la tétine que chez ceux qui n’en ont pas eus (12%)
(13).

34
 3-3-9 Moment de la journée

Les moments privilégiés de la succion sont identifiés dans la littérature (33)(57). Cette
habitude est répétée tout au long de la journée, mais certains moments sont plus favorables à la
succion. La succion intervient surtout à l’endormissement, pendant les périodes de fatigue ou d’ennui
(19). L’enfant semble s’y réfugier lorsqu’il a été grondé ou puni, lorsqu’il est malade ou angoissé (35).
Les voyages en voiture ont été très souvent cités. En effet, ils provoquent des circonstances
favorables : l’enfant est bercé par les mouvements du véhicule et le bruit du moteur (35). La succion
du pouce devant la télévision correspond également à un moment privilégié pour la succion digitale
(35).

35
PARTIE 2 : Conséquences d’une succion
non nutritive prolongée
1 – Rappels sur la croissance maxillofaciale

Le développement du complexe crânio-facial (bases osseuses, arcades alvéolo-dentaires,

langue et muscles faciaux) résulterait de l’interaction entre la génétique et les facteurs épigénétiques
(70).

Ces facteurs environnementaux sont représentés par les grandes fonctions oro-faciales :
ventilation, mastication, déglutition et phonation (70). Le développement et la maturation de ces
fonctions orofaciales jouent donc un rôle important dans la croissance crâniofaciale et l’occlusion.
Tout déséquilibre musculaire causé par des pressions intrinsèques et extrinsèques aura un impact sur la
croissance osseuse, engendrant des malocclusions. Les parafonctions telles que les habitudes de SNN
sont ainsi des grands facteurs de malocclusions chez les enfants (71).

2 – Prévalence des malocclusions chez les enfants présentant une habitude

de SNN prolongée

Selon plusieurs auteurs, il existe un lien direct entre SNN prolongée et malocclusions (33)
(72)(14)(25)(73). Warren et coll. (2005) observent que 55% des enfants avec une habitude de SNN
présentaient une altération de l’occlusion (béance antérieure, relation classe 2 molaire, surplomb
augmenté, inversé d’articulé postérieur …) en denture mixte (73). Lupi-Pégurier et Muller-Bolla
(2004) vont dans le même sens et trouvent que les déformations des maxillaires intéressent 50 % des
enfants « sans SNN » contre 78 % des « cas de SNN », chez les enfants de 6 à 12 ans. Dans la très
grande majorité des cas, les anomalies affectent les trois sens de l’espace (35).

36
Figure 16 : Relation entre la durée de SNN et la probabilité d’observer une béance antérieure (Romero et coll., 2011)(74).

Les enfants avec une SNN prolongée ont donc plus de risques de développer une malocclusion
(figure 16) et la sévérité des déformations augmente avec la durée de succion (75)(30)(31)(76)(74)
(77)(78).

Une habitude de SNN prolongée cause un changement significatif des caractéristiques

occlusales en fin de denture temporaire. Les effets sur l’occlusion sont différents s’il s’agit d’une
succion digitale ou d’une succion de la tétine (22).

Les conséquences de la SNN seront détaillées et divisées en deux parties suivantes :

conséquences de la succion digitale prolongée et conséquences de la succion prolongée de la tétine.

3 – Conséquences de la succion digitale prolongée

L’influence du mode de succion sur les arcades dentaires est évoquée très tôt dans la littérature.
Dès le 19ème siècle, on retrouve des articles sur les effets délétères de la succion digitale sur
l’agencement intra-arcade et les relations inter-arcades. Campbell en 1870, puis Chandler en 1878,
interpellent déjà sur le sujet (79)(80). Par la suite, de nombreux auteurs établissent un lien direct entre
habitude de SNN et malocclusions (75)(78)(72)(33)(81)(82)(83). Ces différentes études amènent
toutes aux mêmes conclusions : la conséquence principale, en denture temporaire, est l'apparition
d'une béance antérieure. Gellin (1978) souligne que c'est également le signe le plus facilement
reconnaissable par le praticien et parfois par les parents eux-mêmes (26).

La succion digitale est une cause importante de déformation du maxillaire et peut même
freiner la croissance antérieure de la mandibule (19).

37
 3-1 Facteurs influençant le type et la sévérité des malocclusions lors de la
succion digitale
Bien qu’on retrouve souvent les mêmes malocclusions entrainées par la succion digitale, on
peut néanmoins observer des éléments discordants concernant le type et la sévérité des malocclusions.
Ces différences peuvent être attribuées à différents facteurs (84)(33)(23) :

3-1-1 Durée – Intensité – Fréquence

La sévérité de la malocclusion est liée à la durée, à l’intensité et à la fréquence de la SNN (84)

(72). L’intensité est la quantité de force appliquée sur les dents ou les structures osseuses durant la
succion. La durée est définie par le temps cumulé passé à la SNN. La fréquence est le nombre de fois
que l’habitude de SNN est pratiquée au cours de la journée et de la nuit par l’enfant (84).

La durée est le facteur le plus important dans le développement des malocclusions liées à la
succion digitale. Un enfant qui suce son doigt avec vigueur mais sporadiquement, aura moins de
dommages qu’un enfant qui le suce constamment avec une faible intensité (84)(72) (85). On retrouve
une association positive entre la durée de SNN et une augmentation de la prévalence des
malocclusions (78). Selon Fields et coll. (1986), le doigt doit être sucé pendant une durée d’au moins 6
heures par jour pour exercer un effet sur la dentition (86).

3-1-2 Position du doigt et de la langue

La position du doigt durant la succion affecte la direction de la déformation des procès

alvéolaires et du déplacement des dents. Un doigt situé juste au niveau des lèvres n’engendrera pas de
modification au niveau du palais, contrairement à un doigt sucé dans sa totalité et qui vient appuyer
sur le palais et les incisives maxillaires. Un index avec la pulpe du doigt tournée vers l’extérieur aura
un bras de levier très important. Un pouce ou autre doigt sucé uniquement sur le côté engendra des
anomalies du côté de la succion (84)(50)(87)(85)(52) (Figure 17).

Figure 17 : Béance antérieure asymétrique due à une succion digitale sur le côté (Kamdar et Al-Shahrami, 2015)(88).

38
 Comme vu dans la partie précédente, Subtelny et Subtelny (1973) ont développé une
classification du positionnement du pouce dans la bouche (Figure 7). Cela va du doigt en entier à
seulement l’ongle placé derrière les incisives mandibulaires. Ils ont également remarqué une variation
dans la position de la langue (Figure 19). Ils différencient deux groupes (29) :

o Dans la majorité des cas (82%), le dos de la langue est utilisé pour la succion et est localisé
sous le doigt, en contact complet avec celui-ci. La pointe de la langue est placée contre les
faces linguales des incisives mandibulaires voire au-delà (Figure 18). L’action de la langue
dans ce cas peut entrainer la vestibulo-version des incisives mandibulaires (29).

Figure 18 : Positions du pouce et de la langue lors de la succion (Tanaka et coll., 2016)(89).

o Dans les autres cas (12%), la pointe de la langue est en contact avec le bout du doigt.
La langue se place donc postérieurement. La langue étant en position basse, elle ne
parvient pas à exercer une force linguale réciproque sur les secteurs mandibulaires
latéraux. Cela peut conduire au développement d’un inversé d’articulé postérieur
(29).

Figure 19 : Variation de la posture linguale lors de la succion digitale (Subtelny et Subtelny, 1973)(29).

39
 Ces découvertes montrent que la position de la langue dépend de la position du doigt durant la
succion (29).

Subtelny et Subtelny (1973) ont également fait une autre observation concernant la variation
des mouvements mandibulaires lors de la succion. Certains sujets réalisent des mouvements
mandibulaires marqués qui se traduisent par une hyperactivité musculaire buccale et péri-orale (Figure
20). Cela maintient les incisives mandibulaires en position verticale. Inversement, les enfants
effectuant très peu de mouvements mandibulaires ont une activité musculaire plus faible. Cela les
expose à une « tendance naturelle à la vestibulo-version des incisives mandibulaires » (29).

Figure 20 : Contractions des muscles péri-oraux lors de la succion (Photographie personnelle).

3-1-3 Pression intra-buccale négative et activité musculaire

La pression intrabuccale négative est initiée par la contraction du diaphragme et est augmentée
par le mouvement de la langue et de la mandibule durant la succion (75)(90).

Bowden (1966) a proposé une théorie pour expliquer la variation des effets sur l’arcade
maxillaire lors de la succion du pouce. Il suggère qu’elle peut être due à différents mécanismes de
succion. La constriction du maxillaire serait causée par des pressions intra-buccales négatives locales
et la contraction des muscles buccinateurs, produisant l’aspiration des joues vers l’intérieur. Quand la
succion est associée à une contraction des muscles faciaux, les effets délétères sur les structures dento-
squelettiques n’en sont qu’augmentés (75)(90).

40
 Cook (1958) décrit trois schémas de succion du pouce. Il met en relation contractions musculaires,
pressions intrabuccales et anomalies rencontrées (27) :

- Groupe Alpha : Poussée palatine dans une direction verticale et observation seulement de
petites contractions de la paroi buccale. Ici le pouce applique une pression sur le palais mais
l’action de succion est presque nulle. On observera dans cette catégorie des palais étroits mais
peu d’inversés d’articulé postérieurs.
- Groupe Beta : Fortes contractions de la paroi buccale enregistrées, associées à une pression
négative dans la cavité buccale et montrant une prévalence élevée d’inversés d’articulé
postérieurs.
- Groupe Gamma : Alternance de pressions positives et négatives. Des inversés d’articulés
seront observés en fonction de la fréquence et de la durée de la succion.

Dans la majorité des cas, l’étanchéité labiale ne serait pas toujours complète lors des phases de
succion, entrainant une libération de la pression intra-buccale. L’aspiration ne serait donc que
partielle. L’activité des muscles buccinateurs diminuerait automatiquement, contrairement à l’activité
importante des muscles orbiculaires et mentalis (75)(90). Baril et Moyers (1960) confirment l’activité
de ces muscles par l’analyse d’électromyogrammes des muscles faciaux chez des enfants suçant leur
pouce. La pression intra-buccale n’est pas maintenue et l’action sur le maxillaire est moindre (91).

3-1-4 Autres parafonctions

L’interposition linguale ou labiale peuvent exacerber et entretenir une malocclusion préexistante

(béance antérieure) consécutive à une habitude de SNN prolongée (84)(33)(23). La persistance d’une
déglutition atypique et d’une mauvaise position de la langue au repos engendrent des troubles de la
croissance faciale dans les 3 dimensions de l’espace (92).

3-2 Conséquences maxillofaciales

3-2-1 Effets sur le maxillaire

Le doigt est le plus souvent placé avec la pulpe orientée vers le palais et contre les surfaces
palatines des incisives maxillaires. Il est positionné selon un angle et forme un bras de levier dont la
force produite peut être divisée en deux vecteurs : la composante verticale et la composante
horizontale (Figure 21) (50)(72)(93)(87). Le type et le degré de gravité de la malocclusion dépend de
ces vecteurs (direction – intensité) (94).

41
 Figure 21 : Forces produites lors de la succion du pouce (Graber, 1962)(85).

La composante horizontale génère une pression palatine sur le procès alvéolaire et les
incisives maxillaires. Il en résulte un allongement antérieur du maxillaire, une vestibulo-version des
incisives et la création de diastèmes entre les incisives (78)(31)(87)(95).

La composante verticale retarde la croissance verticale des procès alvéolaires maxillaires

antérieurs, entravant l’éruption des dents antérieures, tout en autorisant une « sur-éruption » des
secteurs latéraux. L’occlusion incisive ne se fait pas et une béance antérieure se crée (50)(93)(87).

Sens transversal :

Au niveau du maxillaire, on retrouve une diminution des distances intercanine et intermolaire,

une voûte palatine profonde et une arcade en forme de « V » (Figure 22) (25).

Figure 22 : Maxillaire en V observé chez un enfant de 11 ans suçant encore son pouce (Photographie personnelle).

Une constriction de l’arcade maxillaire est souvent observée chez les enfants avec une
habitude de succion digitale (94)(87)(96)(78)(21)(97). Elle est due à un déséquilibre entre la langue
(maintenue en position basse par le doigt) et la musculature orofaciale (84).

42
 Dans certains cas, les joues sont vigoureusement aspirées, entrainant une hypertrophie des
muscles buccinateurs et une pression intra-orale négative (84)(87)(98). Le résultat de cette pression
négative, de la contraction anormale des joues et du manque de soutien palatin de la langue est une
arcade maxillaire étroite et profonde (94)(87)(84).

Sens vertical :

Lors de la succion du pouce ou d’un autre doigt, une force est exercée contre les
structures dentoalvéolaires maxillaires. Cette force interfère avec le développement du maxillaire et
l’éruption des dents (93)(86)(99).

La composante verticale du bras de levier générée par la succion digitale entraine une
diminution de la croissance verticale des procès alvéolaires maxillaires (Figure 23). Il en résulte une
infraclusion antérieure par rotation du plan palatin vers le haut et l’avant (100)(50)(93)(87).

Figure 23 : : Exemples de béances antérieures asymétriques en denture mixte et temporaire, consécutives à une succion
digitale prolongée. (a) (Tanaka et coll., 2016)(89)– (b) (Warren et Bishara, 2002)(78).

Sens antéro-postérieur :

Dans le sens antéro-postérieur, la succion digitale a pour conséquence une augmentation de la

longueur d’arcade, une proalvéolie maxillaire et une vestibulo-version des incisives maxillaires
(Figure 24) (93)(86)(99)(25)(88).

En denture temporaire, Fukuta et coll. (1996) rapportent une protrusion du maxillaire chez
24,2% des enfants de 5 ans s’adonnant à une succion digitale contre 10% chez les enfants sans
habitude de SNN (31).

43
 Figure 24 : Proalvéolie maxillaire chez un enfant de 11 ans suçant encore son pouce (Photographie personnelle).

3-2-2 Effets sur la mandibule

Au niveau de la mandibule, deux cas de figure ont été retrouvés : linguo ou vestibulo-version
des incisives mandibulaires :

- Certaines études font mention d’une linguoversion des incisives mandibulaires (Figure 25-a).
Elle est due à l’action de bras de levier exercé par le pouce ou le doigt, combinée à l’action du
muscle mentalis (50)(85)(72)(93).
- La vestibuloversion des incisives mandibulaires est liée à une interposition linguale ou à une
position de repos de la langue anormale. Dans la plupart des cas, la langue est en contact avec
la face dorsale du pouce et sa pointe est placée du coté lingual des incisives mandibulaires,
créant ainsi un force en direction vestibulaire (Figure 25-b) (72)(29).

Figure 25 : (a) Linguoversion et (b) Vestibuloversion des incisives mandibulaires lors d'une succion digitale prolongée
(Photographies personnelles).

44
 Une succion digitale prolongée peut entrainer une augmentation dans le sens transversal de la
distance intercanine mandibulaire. Cette augmentation est due à la position basse de la langue lors de
la succion, entrainant une augmentation des pressions latérales sur l’arcade mandibulaire (29)(65)(25).

3-2-3 Effets sur la relation intermaxillaire

Sens vertical :

La béance antérieure est la malocclusion la plus citée dans la littérature (101)(32)(100)(102)

(14). Fukuta et coll. (1996) trouvent une prévalence plus élevée de béance antérieure chez les enfants
avec une habitude de SNN (15,1% contre 2 % à 5 ans) (31). Selon Al-Dawoody (2004), un enfant avec
une habitude de SNN a dix fois plus de risque de développer une béance antérieure qu’un enfant sans
habitude de SNN (65).

La béance antérieure sera symétrique ou non en fonction de la position et de l’angulation du

doigt sucé. Un pouce sucé de façon médiane entrainera une béance antérieure symétrique (Figure 26-
b), par contre un index sucé à l’envers sur le coté, aboutira à une béance antérieure asymétrique du
coté de la succion (Figure 26-a) (52).

Figure 26 : (a) Béance antérieure asymétrique (Kamdar et Al-Shahrami, 2015) (88)- (b) Béance antérieure symétrique
(Photographie personnelle).

Sens antéro-postérieur :

On note une augmentation de la prévalence des relations de classe II molaire chez les enfants
ayant une habitude de succion digitale. Le pouce exerce une force (bras de levier) sur la mandibule et
peut entrainer une rétromandibulie ou aggraver une classe II préexistante (103). Les enfants ayant des
antécédents de succion du pouce sont exposés à un risque significativement plus élevé de relation de
classe II canine et molaire en denture temporaire en comparaison aux enfants sans antécédent de
succion (32)(90). Il se trouve que la relation de classe II canine est plus fréquente que la relation de
classe II molaire, induite par la protrusion de l’arcade maxillaire (31)(29)(77). Fukuta et coll. (1996)

45
concluent que l’altération de l’occlusion postérieure intervient à un stade plus avancé, contrairement à
l’occlusion antérieure qui est très vite altérée (31).

La deuxième anomalie dans le sens antéro-postérieur est la présence d’un surplomb augmenté
(78)(88)(97). Warren et Bishara (2002) trouvent une prévalence de 39,1% d’enfants avec une
habitude de SNN présentant un surplomb de plus de 4 mm (78). Singh et coll. (2008) vont dans le
même sens, et trouvent en 2008 une prévalence de 45% pour un surplomb de plus 6 mm (77).

Plusieurs auteurs rapportent que l’augmentation du surplomb n’est pas seulement dû à la

vestibulo-version des incisives maxillaires mais plutôt à l’avancement de tout le segment antérieur du
maxillaire (Figure 27) (103)(78)(100)(104)(96). Yokota et coll. (2007) ont enregistré la pression sur
la région antérieure du palais lors de la succion du pouce. Leurs résultats montrent que la pression du
pouce est deux fois plus importante que la pression maximale de la langue, expliquant le déplacement
vers l’avant du prémaxillaire et l’entrave de la croissance verticale (105).

Cette protrusion des incisives maxillaires expose l’enfant à un risque accru de traumatismes
dentaires (106).

Figure 27 : Surplomb fortement augmenté chez un enfant de 11 ans suçant toujours son pouce.(a) Vue de face.(b) Vue
décalée (Photographies personnelles).

Sens transversal :

En denture temporaire et permanente, on trouve une incidence élevée d’inversés d’articulés

postérieurs chez les enfants avec une habitude de succion digitale (107)(108)(42). La diminution de
largeur du maxillaire et l’augmentation de celle de la mandibule peut mener au développement
d’inversé d’articulé postérieur (65). Cependant, la plupart des auteurs s’accordent sur le fait que c’est
plutôt l’insuffisance transversale du maxillaire et la position basse de la langue qui est en cause dans le
développement d’inversé d’articulé postérieur (104)(93)(83)(84).

Modeer et coll. (1982) et Lindner (1989) rapportent que la majorité des inversés d’articulés
postérieurs sont unilatéraux. L’inversé d’articulé postérieur s’établit avec l’éruption des canines
temporaires, approximativement vers 18 mois (42)(109)(82).

46
 3-2-4 Effets sur les fonctions orofaciales

L’habitude de SNN est l’une des étiologies participant à l’apparition de dysfonctions

orofaciales. En effet, une béance antérieure ou latérale peut aboutir à une interposition linguale, la
langue disposant d’un espace libre pour s’étaler. Cette interposition linguale favorise ou pérennise une
déglutition infantile (absence de contact entre les arcades lors de la déglutition) (73)(54).

Une béance antérieure ou un surplomb augmenté peuvent également entrainer une

incompétence labiale. Une difficulté à former un contact labial est rencontré durant la déglutition. Cet
effort pour créer un contact labial étanche peut entrainer une interposition labiale ou linguale
compensatrice (72)(50)(88). Pour permettre l’obtention de cette étanchéité labiale, la lèvre inférieure
se place derrière les incisives maxillaires, les amenant encore plus en position vestibulaire, conduisant
à une aggravation du surplomb et de la béance antérieure. Cliniquement on observe la contraction du
menton lors de la déglutition. Le développement d’une de ces dysfonctions compensatrices entretient
les anomalies dento-squelettiques et empêche une correction spontanée (72)(85)(90)(29)(99).
L’interposition linguale ou la déglutition primaire peuvent persister malgré l’abandon de la succion
(110).

Une béance antérieure avec une incompétence labiale favorise une respiration buccale par une
absence de contact labial au repos. L’enfant préfèrera respirer par la bouche car la respiration nasale
lui demande un effort musculaire pour créer un sceau labial (73)(54).

3-2-5 Autres effets

3-2-5-1 Déformations digitales

Le premier signe visible est la présence d’un cal dur sur le doigt sucé (Figure 28). Il s’agit
d’une hyperkératose consécutive au frottement constant entre la peau et les dents (34).

Figure 28 : Formation d'un cal dur sur le le pouce sucé (Tanaka et coll., 2016)(89).

Il y a eu des rapports sporadiques de déformations des doigts en raison d’une succion

prolongée du doigt (Figure 29) (102)(39)(52). Les déformations communément signalées sont l'hyper-

47
extension de l’articulation inter-phalangienne proximale et les déformations rotationnelles, ou une
combinaison des deux (39). Les déformations ne touchent que rarement le pouce mais sont
fréquemment observées sur l'index, et peuvent également impliquer le majeur ou l’annulaire (39)(34).

Les déformations en rotation de l'index sont les plus fréquentes, et sont la plupart du temps
réversibles spontanément (34). La succion de l’index en extension ou en flexion peut entrainer une
clinodactylie (déviation latérale d’un doigt) soit en abduction, soit en adduction par rotation de
l’index. Le squelette phalangien peut ainsi subir une rotation de l’ordre de 30 à 45° environ. La
simple suppression du facteur mécanique n’est pas toujours suffisante. Si la déformation est
importante et entraine une gêne, une chirurgie correctrice peut être envisagée (34).

Figure 29 : (a) Succion de l'index en extension. (b) Clinodactylie de l'index. (c) Déformation en rotation de l'index en vue
axiale. (d) Déformation en rotation de l'index lors de la flexion des doigts (Malek et coll., 1994)(34).

La déformation en hyper-extension de l'articulation inter-phalangienne proximale est

invariablement associée à l'habitude de succion «inversée» (Figure 30) (39).

48
Figure 30 : (a) Succion "inversée" (face palmaire vers le haut) de l'index et du majeur - (b) Hyper-extension de l'articulation
inter-phalangienne proximale (Srinivasan et coll., 2001)(39).

3-2-5-2 Terrain allergique

Les hypothèses hygiénistes suggèrent que l’exposition aux organismes microbiens dans la
jeunesse réduit le risque de développer des allergies. En 2016, Lynch et coll. démontrent que les
enfants ayant sucé leur pouce sont moins susceptibles d’avoir une sensibilité atopique dans l’enfance
ou à l’âge adulte. L’atopie est une prédisposition au développement cumulé d’allergies courantes
elles-mêmes dite « atopiques » (dermatite atopique, asthme, rhinite allergique) (111).

Cependant, l’enfant peut présenter un eczéma consécutif à un mouillage et séchage répété

(112).
3-2-5-3 Infections

La succion digitale peut agir comme moyen d’acquisition et de propagation de nombreux

microorganismes impliqués dans le développement de maladies infectieuses telles que l’herpès ou les
infections à staphylocoques, susceptibles d’entrainer des complications locales ou systémiques
(113)(112).

3-2-5-4 Résorption radiculaire atypique

La succion digitale semble contribuer à un schéma atypique de résorption radiculaire des

incisives maxillaires temporaires (114). Taylor et Peterson (1983) ont observé une incidence élevée de
résorption externe radiculaire circonférentielle ou semi-lunaire (latérale) des incisives centrales
maxillaires temporaires chez les enfants avec une habitude de succion digitale. Les auteurs avancent
comme hypothèse que la succion digitale s’apparente à une force orthodontique excessive, déjà
connue comme pouvant entrainer des résorptions radiculaires externes (114) .

49
4 – Conséquences de la succion prolongée de la tétine
4-1 Conséquences positives

4-1-1 Tétine et Mort Subite du Nourrisson (MSN)

Des études démontrent un effet protecteur de la tétine vis à vis de la mort subite du nourrisson
(23)(115)(46)(116)(117). Cependant le mécanisme n’est pas encore connu. Une hypothèse est pour
l’instant retenue : la tétine empêcherait la position ventrale pendant le sommeil et maintiendrait la
vacuité des voies respiratoires par l’interposition de la tétine. D’autres hypothèses sont proposées : la
tétine réduirait le reflux gastro-œsophagien et l’apnée qui s’ensuit, ou encore la tétine favoriserait une
légère rétention du CO2 et donc un accroissement de la pulsion respiratoire (115)(46)(116).

En 2005, l’AAP publie ses recommandations pour l’utilisation de la tétine contre la mort subite
du nourrisson. Elle recommande de proposer la tétine au moment de la sieste ou au coucher (23).

4-1-2 Tétine et douleur

La tétine fait partie des interventions non pharmacologiques utilisées à l’hôpital afin d’obtenir
un effet antalgique lors de procédures douloureuses chez les enfants prématurés, nouveau-nés ou plus
âgés (jusqu’à 3 ans) (118).

4-2 Conséquences négatives

4-2-1 Conséquences maxillo-faciales

Les effets néfastes de la succion prolongée de la tétine sur la forme et le développement des
arcades dentaires sont bien renseignés dans la littérature (51)(23)(81)(117)(76)(78). Celle-ci révèle
que les habitudes de succion prolongée de la tétine ont pour conséquences des changements au niveau
des arcades dentaires et des paramètres occlusaux. Les effets de la tétine sont différents des effets de la
succion digitale (78).

Dans le sens vertical :

Les incisives temporaires commencent à apparaître vers 6 mois. Si la tétine est toujours
utilisée, elle peut engendrer une gêne lors de l’éruption complète des incisives temporaires. La succion
peut également entrainer un trouble du développement vertical des procès alvéolaires et ainsi créer une
béance antérieure (119)(120)(48)(41).

50
 La béance antérieure associée à la succion de la tétine est habituellement symétrique (Figure
31). Cette béance est due à la forme de la tétine, contraignant son positionnement en bouche et
agissant sur l’ensemble du bloc incisif maxillaire (121)(78)(95).

Figure 31 : Béance antérieure consécutive à une succion prolongée de la tétine chez un enfant de 3 ans (Bishara et Larsson,
2007)(50).

Bueno et coll. (2013) observent que la probabilité de développer une béance antérieure est
33,3 fois plus élevée chez les enfants qui sucent une tétine plus de 3 ans (76). Ce résultat est en accord
avec ceux rapportés par Moyers (1963), Adair et coll. (1995), Zardetto et coll. (2002) et Romero et
coll. (2011) qui ont unanimement constaté que l'utilisation persistante d'une tétine, c'est-à-dire pendant
plus de trois ans, conduit au développement de troubles occlusaux (76)(27)(120)(48)(41).

Quand cette habitude déformante est stoppée assez tôt, c’est à dire avant l’établissement de la
denture mixte, le contact incisif peut se rétablir spontanément (122).

Dans le sens transversal :

En denture temporaire, plusieurs études ont montré une augmentation de la prévalence

d’inversé d’articulé postérieur chez les suceurs de tétine avec un ratio de 1 enfant sur 4 développant
une anomalie du sens transversal (Figure 32) (107)(42)(83)(48)(41)(51)(78). Selon Bueno et coll.
(2013), les enfants qui ont sucé une tétine pendant plus de 3 ans présentaient un risque 5,26 fois plus
élevé de présenter un inversé d’articulé postérieur (76).

Figure 32 : Inversé d'articulé unilatérale gauche chez un enfant en denture temporaire avec un antécédent de succion
prolongée de la tétine (Warren et Bishara, 2002)(78).

51
 L’inversé d’articulé postérieur est dû à la combinaison d'une augmentation significative de la
distance intercanine mandibulaire et une constriction de l'arcade maxillaire (78)(22)(123)(41) (42)(83).

La téterelle de la tétine pousse la langue vers le plancher buccal, et crée une force latérale sur
les molaires temporaires mandibulaires, élargissant ainsi l'arcade inférieure. Lorsque la langue ne peut
pas fournir de soutien palatin pour les molaires maxillaires, celles-ci basculent vers l’intérieur (124).

Dans le sens antéro-postérieur :

On observe une augmentation de la prévalence d’occlusion de type classe 2 canine et de plan

terminal à marche distal chez les enfants avec une habitude de succion de la tétine prolongée (48)(41).

Selon Bueno et coll. (2013), les enfants qui ont sucé une tétine pendant plus de 3 ans ont un risque
2,77 fois plus élevée d'avoir un surplomb supérieur à 5 mm (76)(41). Comme vu précédemment lors
de la succion du pouce, ce surplomb augmenté constitue un facteur de risque de traumatismes
dentaires pour l’enfant (106).

Sur le plan fonctionnel :

Zardetto et coll. (2002) observent une altération des fonctions orofaciales avec une
incompétence labiale, ainsi qu’une baisse de tonicité labiale et linguale (41). On retrouve également la
persistance d’une déglutition atypique (11).

4-2-2 Allergie au latex

Des cas d’allergie au latex ont été reporté dans la littérature. Les symptômes étaient variables :
difficulté respiratoire, oedème des lèvres, rash facial et anaphylaxie. Aujourd’hui, la quasi-totalité des
tétines sont en silicone (125)(126).

4-2-3 Caries

Les caries liées à la succion de la tétine sont dues à un usage inadéquat, par exemple lorsque la
tétine est plongée dans du sirop ou autres solutions sucrées (127).

52
 4-2-4 Pathologies parodontales

Des pathologies parodontales ont été observées chez les enfants suçant leur tétine avec la garde
entre la lèvre inférieure et les dents. Les conséquences sur le parodonte peuvent être particulièrement
importantes avec des récessions gingivales au niveau du point d’appui de la garde de la tétine (127).

4-2-5 Otites

L’usage de la tétine est un facteur de risque considérable d’otite moyenne aiguë (128)(129). La
succion de la tétine peut entraver le fonctionnement de la trompe d’Eustache, entrainant une
modification de la perméabilité et de l’équilibre des pressions entre le nasopharynx et l’oreille
moyenne (130)(128)(131)(40).

4-2-6 Contamination par des microorganismes

Les tétines sont des vecteurs d’infection car facilement colonisées par des microorganismes
(132). Il semble y avoir une incidence plus élevée de candidoses buccales chez les enfants qui sucent
une tétine (133). Dans une étude menée par Sio et coll. (1987), les bébés qui utilisaient une tétine
étaient près de deux fois plus susceptibles d’être atteints par des espèces de candidose que les sujets
témoins (52 % par rapport à 28 %). Les cultures des tétines étaient également positives au Candida
albicans dans 22 % des tétines de silicone et 75 % des tétines de latex. Les auteurs indiquent que la
surface plus lisse de la silicone contribuait à ce résultat (132).

La tétine peut être considérée comme un vecteur passif, mais sa capacité à provoquer des
infections significatives d’un point de vue clinique demeure douteuse. L’entretien et le nettoyage
convenables de la tétine limiteront la contamination, ce qui devrait être rappelé aux parents (40).

4-2-7 Troubles du sommeil

La succion de la tétine lors du coucher entraine une « dépendance à l’endormissement ». Lors

du sevrage de la tétine, des troubles du sommeil peuvent alors survenir (134).

53
5 – Succion digitale versus Succion de la tétine

Larsson et Bishara (2007) estiment que les malocclusions induites par la succion du pouce
sont potentiellement plus délétères que celles induites par la succion de la tétine. Ces deux auteurs se
sont basés sur deux facteurs principaux (50) :

- Durant la succion du pouce, celui-ci agit comme un bras de levier dirigeant une force
antérieure sur le maxillaire. Cela a pour conséquences une proalvéolie supérieure, une
augmentation du surplomb, une vestibulo-version des incisives maxillaires et un
allongement du maxillaire antérieur plus important que lors de la succion de la tétine
(50).
- Cette habitude néfaste est plus difficile à arrêter que la succion de la tétine. La
prévalence d’enfants suçant leur pouce après 4 ans est plus élevée que les enfants
suçant leur tétine (22)(55).

La récente étude de Nelson (2012) basée sur des études publiées de 1990 à février 2012 a
conclu que l'usage de la tétine n'a pas d'impact significatif sur la dentition si l'utilisation est arrêtée
entre l'âge de 2 et 3 ans (135).

D’après l’analyse de littérature de Dogramaci et coll. (2016), les enfants qui sucent leur pouce
ont plus de risque de développer un surplomb plus important que les suceurs de tétine. Cependant,
chez ces derniers on note une incidence augmentée d’occlusion inversée postérieure (25% pour la
tétine contre 7% pour le pouce), une béance antérieure (41% pour la tétine contre 29% pour le pouce)
ou une relation de classe II canine en denture temporaire par rapport à la succion digitale. Dans les
deux cas, plus l’habitude de succion persiste, et plus le risque de développer des malocclusions est
grand (81).

6- Correction spontanée après arrêt de la SNN

Beaucoup d’auteurs s’accordent sur la tendance à la correction spontanée si l’habitude de SNN

est stoppée avant l’âge de 5 ans. Passé cet âge, les effets délétères persistent (78)(22)(75)(95)
(104)(52)(71). Dans ce sens, Popovich et Thompson (1973) rapportent que les enfants ayant arrêté leur
habitude de SNN après 6 ans présentaient tous des anomalies occlusales (32).

L’arrêt de la succion est associé à une réduction significative de la béance antérieure et du

surplomb chez les enfants entre 4 et 6 ans [68](86)(87)(75). Grâce à la pression des lèvres, le surplomb

54
peut diminuer spontanément (100)(104). L’autocorrection de ces malocclusions intervient donc avec
une normalisation de la pression des lèvres et des joues (72). L’autocorrection d’un inversé d’articulé
postérieur sera elle plus rare. Le taux de croissance dans le plan transversal ralentit plus tôt que dans le
plan vertical ou sagittal, avec pour conséquence, la diminution des chances de correction spontanée
(136)(86)(42).

L'autocorrection dépend également de la sévérité de la malocclusion, de la variation

anatomique des tissus mous périphériques et de la présence d'autres parafonctions telles que
l’interposition de la langue, la respiration buccale et une hypotonie labiale.

55
Partie 3 : Sevrage de la succion non
nutritive
Le dépistage des dysfonctions et des parafonctions doit être pratiqué par l’omnipraticien
comme le préconise la HAS (Haute Autorité de Santé) (2004) (137).

1 – Facteurs à prendre en considération pour le sevrage

Reconnaître et identifier une habitude de succion est la première étape d'une gestion efficace.
Avant un examen, l’histoire médicale et sociale approfondie doit être connue. L'histoire de l'habitude
doit être ensuite étudiée. Les informations sur l'apparition, l'intensité, la durée, la fréquence,
l'environnement scolaire et familial, les facteurs de stress, les attitudes des enfants et des parents et
d'autres habitudes doivent être recueillies (36)(72).

L’enfant doit vouloir arrêter la succion sinon toute approche est susceptible d’être
infructueuse. La motivation de l'enfant et des parents à l'abandon de l'habitude est également à
déterminer. Dans certains cas, il peut être utile de réaliser une consultation privée avec l'enfant en
l’absence des parents. Le clinicien et les parents doivent comprendre que le traitement ne sera efficace
que si l'enfant est conscient de l'habitude et de sa nocivité, et que s'il est motivé à rompre l'habitude
(36)(138). Un enfant ayant subi un traumatisme psychologique grave sera peu susceptible de répondre
positivement à l’arrêt de la succion. La contribution d’un psychologue pourra alors être nécessaire
(139)(71).

2 – Quand arrêter ?

Les malocclusions en denture temporaire sont souvent transitoires et peuvent se corriger

d’elles-mêmes. L’habitude de SNN s’arrête normalement spontanément dans l’enfance entre 2 et 4 ans
(140). Mais comme le signale l’AAP dans son programme PACT (Protecting All Children’s teeth),
des millions d’enfants n’interrompent pas leur habitude de SNN avant l’apparition des dents
permanentes (56)(23).

Lorsque la SNN persiste après l’âge de 5 ans, elle peut être à l’origine de déformations
des arcades dentaires et d’anomalies maxillofaciales (141)(52). Il est donc conseillé de commencer à
décourager les habitudes de SNN avant que les incisives permanentes commencent à faire leur

56
éruption, afin d’éviter des effets sur la denture permanente. On peut donc considérer que l’âge de 5 ans
est opportun pour faire cesser cette habitude, les conseils de prévention pouvant être délivrés aux
familles dès l’âge de 3 ans (139)(23). Selon l'ADA (American Dental Association) (2007) et la BOS
(British Orthodontic Society) (2000), les parents devraient décourager la succion digitale après quatre
ans (142)(139). Les recommandations diffèrent légèrement selon les pays mais l’idée principale reste
l’arrêt de la SNN avant l’arrivée des incisives permanentes.

D'après Van Norman (1997) pour réussir à vaincre son habitude de succion, l'enfant doit être
âgé de plus de 5 ans pour des raisons de maturité intellectuelle et émotionnelle. Il doit en effet être
capable de se motiver lui-même et se dominer afin de trouver la volonté nécessaire à l'arrêt de son
comportement. Intervenir avant 3 ans priverait l’enfant d’un besoin important qu’il remplacera par une
autre habitude (56).

Le développement de la succion du pouce peut être divisé en trois phases distinctes décrites par
Moyers (1995) (Tableau 4) (143) :

Phase Stade clinique Age de Implication

l’enfant

Cette phase s'étend de la naissance à environ 3 ans d'âge

Succion Pré- selon le développement social de l'enfant. La plupart des
I considérée maternelle nourrissons développent une succion du pouce pendant cette
normale période. La succion est considérée normale pendant cette
période et ne nécessite pas d’intervention.

Succion Cette phase s'étend de 3 à 6/7 ans. La succion se poursuit.

École
II cliniquement Elle est délibérée ou réflexe (vide de sens). Il est nécessaire
maternelle
significative d’arrêter cette habitude à ce stade.

Au-delà de 7 ans. Une SNN observée durant cette phase

Enfant -
III Succion rebelle peut nécessiter une thérapie psychologique et une approche
adolescent
intégrée par le dentiste.
Tableau 4 : Les stades cliniques de la succion du pouce selon Moyers (1995)(27).

57
3 – Techniques de sevrage de la succion digitale

Le sevrage de la succion digitale et le sevrage de la tétine sont à différencier dans la mesure où

la tétine peut être retirée à l’enfant.

Il n’y a pas de standard dans les techniques de cessation des habitudes de SNN (144). Une
grande variété d’approches et de techniques ont été décrites. Cela va de la privation de l’objet
impliqué, la pose d’un appareil orthodontique pour interférer avec la succion, l’application de
substances amères jusqu’aux modifications de comportement (145)(146)(144). Certaines techniques
seront plus faciles à mettre en œuvre, certaines seront moins perturbantes pour l’enfant et les parents,
et enfin, d’autres ne s’appliqueront qu’à certains cas particuliers. Ces techniques vont différer par :

- leur efficacité à faire cesser l’habitude de SNN,

- la facilité pour les enfants à coopérer et à faire face,
- la facilité de mise en place du point de vue des parents et des soignants,
- le temps nécessaire pour faire cesser cette habitude de SNN,
- la possible action sur les malocclusions développées (144).

Les diverses techniques doivent être envisagées progressivement, comme le signale l’AAP dans
son programme PACT (23). Les méthodes de sevrage y sont énumérées dans l’ordre dans lequel elles
doivent être utilisées [135] :

o Méthodes non physiques : Thérapies psychologiques

§ Explication
§ Système de récompense
§ Inversion des habitudes
o Méthodes physiques :
§ Techniques de rappel
§ Dispositifs intra-buccaux

Les professionnels de la santé peuvent aider les enfants à arrêter leur habitude de SNN.
Cependant, il est important de rappeler que l'enfant doit vouloir cesser l'habitude de l'intervention pour
réussir (147). Le sevrage de la SNN est une approche pluridisciplinaire qui devra se concentrer sur les
efforts visant à renforcer la confiance en soi et l'estime de soi de l'enfant (89).

58
 3-1 Méthodes non physiques

3-1-1 Prévention

Une discussion avec les parents concernant les risques et les conséquences de la persistance de
cette habitude de succion devrait être commencée dès le 6ème ou 12ème mois dans le cadre de la
prévention primaire, facilitant un arrêt de la SNN avant l’apparition de malocclusions (115)(148). Il
est possible de limiter les temps de succion (par exemple ne l'autoriser qu'à la maison) en les
restreignant progressivement (ne l'autoriser ensuite plus que le soir) jusqu'à l'arrêt total (47).

Il faut faire attention au changement alimentaire brutal : un passage non progressif d’une
alimentation liquide à une alimentation solide vers 6 mois peut déclencher une succion digitale par
manque de possibilité de succion (71). Par ailleurs, un enfant occupé par le jeu ou une activité d’éveil,
est un enfant qui pense moins à sucer son pouce (71).

3-1-2 Thérapies psychologiques

3-1-2-1 Explication ou le renforcement positif / négatif

Il faut expliquer les effets néfastes de la succion et la nécessité de son arrêt. Ces explications
suffiront souvent à faire cesser cette habitude (149). La première étape dans le sevrage d’une habitude
de SNN est de faire comprendre à l’enfant les risques et les conséquences que la succion prolongée a
sur lui et qu’elle doit être arrêtée. Comme dit précédemment, l’enfant doit être en mesure de
comprendre ce qu’on lui demande. Cette compréhension est fonction de son développement
intellectuel et émotionnel, et n’est possible qu’à partir de l’âge d’environ 5 ans (56). L’explication
peut se faire à l’aide de modèles et des miroirs pour que l’enfant comprenne mieux. Toutes les
mesures pour arrêter la succion ne seront efficaces que si l’enfant coopère (144)(143)(89).

La deuxième étape consiste à déterminer si la succion a un sens pour l’enfant ou si c’est juste
un réflexe. Si l’habitude de SNN a un sens (ennui, peur…), il faudra commencer par en traiter la cause
(143).

Il ne faut en aucun cas menacer ou humilier l’enfant qui s’adonne à la succion, cela n’aurait
comme conséquence que d’amplifier l’habitude néfaste. L’approche doit être douce et pédagogique.
Les parents doivent être positifs et faire comprendre à l’enfant qu’ils sont là pour l’aider (143).

En 1967, Haryett et coll. proposent une stratégie en deux parties. Dans un premier temps il
faut gagner la coopération de l’enfant pour casser l’habitude de SNN, puis les parents récompensent
l’enfant lors des périodes de non succion. La coopération est obtenue en créant un désir chez l’enfant
d’éviter des effets esthétiques négatifs, en montrant les conséquences sur la position des dents. La

59
deuxième partie de la stratégie implique de récompenser l’enfant lors des périodes de non succion en
lui donnant une pleine attention ou de l’ignorer si l’habitude de SNN reprend (par exemple devant la
télévision ou pendant la lecture d’histoires) (57)(144).

Une autre stratégie a été développée par Dunlop (1999) : l’enfant est assis devant un miroir et
on lui demande de sucer son doigt. Cela est sensé lui faire réaliser le caractère inhabituel de la succion
à son âge. Il doit comprendre qu’il est trop âgé pour ce genre de comportement (143).

3-1-2-2 Système de récompense

Ce système implique un calendrier croissant de renforcement en utilisant des jetons ou des

gommettes comme récompenses lorsque la succion est évitée. Avec ce système, l'enfant, les parents et
le professionnel de la santé conviennent que l'enfant cessera l'habitude dans un délai déterminé et
recevra alors une récompense. Celle-ci doit être motivante pour l'enfant. Il est bien de définir une date
à l’avance, l’enfant a ainsi le temps de se préparer psychologiquement. Cette date peut être un
anniversaire, Noël ou une veille de vacances. L’enfant aura plusieurs jours pour se reposer si les
premières nuits sans succion ont été difficiles. Pour noter ses progrès, l'enfant réalise un calendrier.
Chaque matin qui suit une nuit au cours de laquelle il n'a pas sucé son pouce, il y fait figurer un signe
positif qu'il aura choisi (un soleil, une étoile, un sourire ... ). Lorsque l'enfant a atteint son but (10 nuits
successives sans sucer son pouce), il gagne une récompense. L'enfant est donc motivé par la
récompense journalière et immédiate de l'annotation sur le calendrier, ainsi que par la récompense
finale (150)(144)(143).

Le renforcement positif est très utile chez les enfants qui sont prêts à arrêter et qui ont juste
besoin d’un peu d’aide. L’affichage d'un calendrier dans un endroit visible par tous, comme sur le
réfrigérateur par exemple, permet de garder une trace des jours sans succion. L’enfant est ainsi fier de
montrer ses progrès. Les récompenses pour les efforts devraient inclure la louange, mais peut
également inclure tout autre élément convenu entre le parent et l'enfant (71)(143).

Le renforcement positif est subordonné à des périodes de plus en plus longues de « non
succion » (138).

3-1-2-3 Inversion des habitudes (Habit Reversal training)

La thérapie d'inversion des habitudes est couramment utilisée dans les troubles du
comportement répétitifs et corporels causant une déficience fonctionnelle importante. Il s'agit de
former l'individu à reconnaître les comportements précédant la succion digitale, ainsi que les situations
où elle se produit. La thérapie aidera également l'individu à trouver des réponses alternatives au
comportement de succion (36)(151)(138).

60
 Le thérapeute et l’enfant vont rapidement identifier les situations de déclenchement de la
succion, comme regarder la télévision ou être dans la voiture (54)(152)(36)(151).

Le but est d’enseigner à l’enfant une activité alternative, en compétition avec la succion, afin
de le distraire et de le maintenir occupé (52). Par exemple, si l’enfant a envie de sucer son pouce, il
doit serrer son poing en y logeant son pouce, tenir un objet pendant quelques minutes ou jouer avec
une poupée ou un autre objet (150)(144).

3-2 Méthodes physiques

3-2-1 Techniques de rappel

Ces techniques sont utilisées quand les méthodes psychologiques ont échoué et que l’enfant
éprouve une difficulté à arrêter par lui-même. L’enfant va rencontrer un obstacle à la succion et donc
lui rappeler qu’il ne doit pas sucer son pouce. C’est un rappel et non une punition (143).

Voici quelques techniques de rappel (23)(143):

• Couvrir les mains la nuit avec des mitaines ou des chaussettes pendant la nuit.
• Habiller l'enfant dans une chemise spéciale avec les manches cousues fermées ou très longues.
• Appliquer un vernis amer sur l’ongle des doigts sucés.
• Placer un bandage, un pansement ou une protection en plastique spécifique sur le pouce ou
l’autre doigt sucé.

Et de façon plus anecdotique dans la littérature :

• Utiliser un dispositif « RURS-elbow guard » : coque et élastiques autour du coude empêchant

la succion.
• Disposer un bandage lâche autour du coude.
• Equiper l’enfant d’une montre anti-pouce.

61
Les mitaines anti-succion :

Pendant la nuit, l’enfant porte une mitaine spécifique en fonction des doigts sucés (Figure 33).
Le contact avec le tissu entraine une sensation désagréable et l’enfant se rendort sans sucer son doigt
(23).

Figure 33 : : Exemples de mitaines que l'on trouve dans le commerce (Glovey Huggey). Amazon.

La technique du « pyjama au manches longues » :

Méthode simple, qui peut être utilisée pendant le sommeil des enfants, qui repose sur la
conception d'une tenue de nuit avec des manches longues déboutonnées pour couvrir les doigts et au-
delà (le double de la longueur normale) (Figure 34). Cette méthode n'empêche pas le mouvement de la
main mais rend difficile pour l'enfant de sortir sa main de la manche, de sorte qu’il ne puisse pas sucer
son doigt (153).

Figure 34 : Pyjama avec des manches très longues empêchant la succion durant la nuit (AlEmran, 2000)(153).

62
Vernis :

La méthode chimique implique l'utilisation de préparations amères et désagréables qui sont

appliquées sur les ongles pour dissuader de placer les doigts dans la bouche. Ces préparations ne sont
efficaces que si l'habitude est nouvelle. Les vernis sont moins efficaces pour contrer une habitude
solidement installée (140).

Exemple : (Stop-zitâ) : appliquer le matin, à chaque fois que la succion est observée et le soir avant le
couché (154).

Ruban adhésif ou pansement :

Traditionnellement, le pansement a été utilisée pour envelopper le doigt sucé. L’enfant tenté
par la succion se trouve confronté à la texture désagréable du pansement, le faisant alors renoncer
(36).

RURS elbow guard :

Il s’agit d’un appareillage développé par Shetty et coll. (2015), appelé « garde du coude RURS
». Il autorise le mouvement du coude avec une certaine amplitude, tout en empêchant la main
d’atteindre la bouche. A chaque tentative de succion les bandes élastiques se tendent et viennent
appuyer à l’intérieur du coude, rappelant ainsi à l’enfant de ne pas sucer son pouce (Figure 35-b)(140).

Une empreinte du coude (120° degrés) est réalisée avec un matériau d’empreinte à base de
vinyle polysiloxane (Figure 35-a) et on obtient un modèle. De l'acrylique auto-durcissant est utilisé
pour fabriquer la protection acrylique du coude. L'espaceur est enlevé et remplacé par une couche
d'éponge pour amortir (Figure 36) et permettre des mouvements limités du coude. Un tissu avec une
sangle velcro est ensuite cousue sur la protection du coude acrylique (140).

Figure 35 : (a) Empreinte du coude à l'aide d'un matériau à base de vinyle polysiloxane .(b)RURS elbow guard porté (Shetty,
2015)(140).

63
 Figure 36 : Intérieur en éponge du RURS elbow guard (Shah, 2014)(155).

ACE™ Bandage (156) :

Le programme s’appuie sur l'utilisation nocturne d'un bandage élastique enveloppant le coude
(Figure 37-a). Si l’enfant parvient à placer son doigt en bouche au prix d’un effort accru, la pression
exercée par le bandage fait retirer le doigt de la bouche, puis entraine l’extension du bras au moment
de l’endormissement (Figure 37-b).

L'approche Ace ™ Bandage combine des caractéristiques d'une thérapie de rappel et d'un
système de récompense que l'auteur a trouvé utile pour aider certains enfants d'âge scolaire (172).

Figure 37 : (a) AceTM Bandage enroulé autour du coud. (b) La tension du bandage repousse la main quand l’enfant
s’endort (Adair, 1999)(156).

Le bandage est enroulé confortablement, mais pas trop serré, de mi-bras à mi-avant-bras sur le
côté utilisé pour l'habitude. La main n'est pas couverte, et le bandage n'empêche pas le flux sanguin
dans le bras. (156).

La montre anti-pouce (157) :

L'appareil est un dispositif simple, qui déclenche une alarme lorsque l'enfant met le doigt dans
la bouche. La partie « alarme » est encastrée dans une montre-bracelet attrayante afin de rendre

64
l'appareil amusant pour l'enfant (Figure 38). L'appareil est fabriqué sur mesure en mesurant la
longueur du doigt et en prenant l'empreinte du doigt impliqué. La partie extra-orale du dispositif
comprend quatre têtes de contact fixées à une bague acrylique. La partie rappel comprend un dispositif
d'alarme et une batterie reliée à la montre par des fils. Lorsque l’enfant conserve le doigt à l'intérieur
de la bouche, l'alarme se déclenche pour rappeler à l'enfant d’arrêter, l'alarme s'arrête
automatiquement lorsque l’enfant sort le doigt de sa bouche (157).

Figure 38 : (a) Montre anti-pouce - (b) Montre anti-pouce en place chez un patient (Krishnappa, 2016)(157).

3-2-2 Dispositifs intra-buccaux

Cette technique implique l'utilisation d'un appareil orthodontique fixe ou amovible de

conceptions variables. Le dispositif intra-buccal agit comme un rappel et un obstacle mécanique afin
de rendre l'habitude de succion digitale plutôt désagréable et difficile à pratiquer par les enfants en
raison du volume de l’appareil (153)(89)(158).

Plusieurs appareils peuvent être utilisés. Les appareils fixes peuvent être enlevés en toute
sécurité par un dentiste à tout moment, tandis que les appareils amovibles peuvent être insérés et
désinsérés par l'enfant (bien que l'usage à temps plein soit encouragé). Il faut souligner que la
motivation des patients et l'adhésion ultérieure sont essentiels au succès de ces approches (36).

Les dispositifs intra-buccaux utilisés ne doivent pas être douloureux ou nuire à l'occlusion,
mais ils doivent simplement agir comme un rappel. Ces appareils ne sont pas censés être punitifs.
Lorsque l'appareil est placé, un message clair à l'enfant et au parent indique que le clinicien essaie
d'aider l'enfant à dépasser ces comportements délétères et à favoriser une croissance normale. Ces
appareils sont généralement portés 6 à 12 mois (71).

65
 3-2-2-1 Amovibles

De petits appareils, simples à utiliser et à mettre en place, peuvent déjà aider l’enfant à se
défaire de la praxie. Il s’agit d’un dispositif en résine composé de fils palatins repliés formant une
barrière pour le doigt (Figure 39). L’appareil est maintenu par des crochets au niveau des 2èmes
molaires maxillaires temporaires ou des 1ères molaires permanentes maxillaires. L’inconvénient des
appareils amovibles est qu’ils nécessitent une pleine coopération de l’enfant (115).

Figure 39 : Grille anti-pouce amovible (Khayami et coll., 2013)(159).

3-2-2-2 Fixes

La grille anti-pouce :

Haryett et coll. (1967) définissent « the palatal crib » ou grille anti-pouce en français comme
un dispositif scellé soit sur les 2èmes molaires temporaires, soit sur les 1ères molaires permanentes
maxillaires avec une extension en forme de « barrière » en acier inoxydable monté en arrière des
incisives maxillaires au niveau des papilles palatines (Figure 40). Le design de la grille comprend des
« projections aussi profondes que les excursions latérales de la mandibule le permettra »(57)(144). Les
grilles anti-pouce sont très efficaces pour casser l’habitude de SNN et permet d’éviter une
interposition de la langue (88)(57)(160) .

Figure 40 : Grille anti-pouce selon Haryett en 1967 (Borrie et coll., 2015)(144).

66
 Larsson (1972) utilise une grille anti-pouce avec une conception modifiée. L’auteur décrit une
grille qui repose un millimètre ou plus au-dessus de la muqueuse juste derrière les incisives
maxillaires. Des éperons arrondis se projettent à l’avant et sont réglés de sorte qu’ils ne perturbent pas
l’occlusion (Figure 41) (100)(144).

Figure 41 : Grille anti-pouce selon Larsson en 1972 (Borrie et coll., 2015)(144).

Aujourd’hui, les designs ont un peu changé (Figure 42) mais le principe reste le même :
empêcher la succion digitale sans blesser (161)(36).

Figure 42 : Designs actuels des grilles anti-pouce. (a) (Khayami et coll., 2013)(159)- (b) (Torres et coll., 2012)(161).

Blue grass appliance :

Haskell et Mink (1991) ont introduit le dispositif de « bluegrass appliance », également connu
comme rouleau de correction d'habitude (Figures 43) (162). La conception consiste en un rouleau
hexagonal ou des billes de téflon sur un fil transpalatin (163)(162). L'appareil est un traitement non-
punitif pour traiter les habitudes de succion. Il agit comme une technique d'inversion des habitudes et
installe un renforcement positif chez les enfants. Le patient est invité à faire rouler les billes ou le
rouleau avec la langue à chaque fois qu'il a envie de sucer son pouce. Cela permet à l'enfant d'accepter
l'appareil et d'apprendre à normaliser la position de la langue (163)(36)(162).

67
 Figure 43 : Exemple de «Blue grass appliance» (Diwanji et coll., 2013)(163).

Quad’Helix :

L'appareil fonctionne comme un « rappel » et sert à freiner l'habitude, tout en agissant sur les
bases osseuses afin de corriger les malocclusions (89)(164). Celui peut être particulièrement utile chez
les enfants qui nécessitent également une expansion maxillaire ou la dérotation des molaires (Figure
44) (158)(36). Le quad’hélix peut également être combiné à un « Blue grass appliance » (Figure 45)
(163).

Figure 44 : Quad'helix combiné avec une grille anti-pouce (Vinay, 2013)(164).

Figure 45 : Exemple de Quad'helix combiné à un « Blue grass Appliance » (Diwanji et coll., 2013)(163).

68
4 – Cas de la tétine
4-1 Sevrage de la tétine
L'utilisation de tétines diminue rapidement dès l'enfance et cesse généralement vers l’âge de
quatre ans, lorsque l'interaction avec d'autres enfants augmente (165)(95)(22).

Lorsque l’habitude implique un objet (couverture, tétine, linge…), son retrait va arrêter l’habitude
de SNN. Cependant il faut être vigilant à ne pas créer une autre habitude de SNN comme la succion du
pouce par exemple, ou pire de la langue (144).

Il est important de choisir le bon moment. Il est inutile de tenter de faire arrêter la tétine si l’enfant
est sur le point de subir un gros changement dans son quotidien, comme l’agrandissement d’une
fratrie, un déménagement, la séparation des parents. Cela ne ferait que le déstabiliser davantage. En
revanche, une date clé, comme son anniversaire ou Noël , peut être un bon point de départ (154). Dans
certains pays nordiques, il existe des arbres à tétines (Figure 46). L’enfant vient y dépose sa tétine
quand il se sent prêt à arrêter.

Figure 46 : Arbre à tétines au Danemark (PLAINPICTURE).

Les autres techniques consistent à :

- Simplement retirer la tétine ou l’oublier à un endroit (154).

- Autoriser à l’utiliser qu’à certains moments et endroits puis diminuer ces moments (154).
- Appliquer un vernis amer sur la tétine (154).
- Diminuer progressivement la taille et la forme de la téterelle en la recoupant, la tétine
perdant alors son intérêt (154).

69
 4-2 Recommandations d’utilisation de la tétine
L’Association Dentaire Canadienne (ADC) (2003), l’American Academy of Pediatric Dentistry
(AAPD) (2002) et l’ADA (2008) ont diffusé des publications similaires sur le bon usage des tétines
(166)(40)(167). Si les parents choisissent d’utiliser une tétine, les professionnels de santé peuvent les
conseiller pour prendre certaines précautions de sécurité (147)(166)(23)(40)(167) :

- La tétine doit être utilisée quand l'enfant est sur le dos pour dormir et ne pas être réinsérée une
fois que l'enfant s’est endormi.
- Les tétines ne doivent pas être enduites de solution sucrée (miel, sirop, sucre…) pour
encourager la succion.
- Une tétine en silicone est préférée à une tétine en latex (132).
- Les tétines doivent être nettoyées souvent et remplacées régulièrement si elles sont usées.
- Pour les nourrissons allaités, retarder l'introduction de la tétine jusqu'à l'âge de 1 mois pour
s'assurer que l'allaitement maternel est bien établi.
- Les tétines ne doivent jamais être utilisées pour remplacer ou retarder les repas.
- Les tétines doivent posséder des trous de ventilation et une collerette plus large que la bouche
de l'enfant pour éviter l’étouffement.
- Les tétines doivent être d'une seule pièce et constituées d'un matériau durable non toxique,
remplacées lorsqu'elles sont portées et jamais attachées par une ficelle au berceau, autour du
cou ou de la main de l’enfant.
- Ne jamais nettoyer ou humecter une tétine avec de la salive avant de la donner à un nourrisson
ou un enfant.
- Suggérer aux parents que l'usage de la tétine soit réduit à partir de l'âge de 2 ans et que les
habitudes de la tétine soient interrompues avant l'âge de 4 ans afin de minimiser le
développement de la malocclusion.

4-3 Existe-t-il une tétine orthodontique ?

Sur le marché, des tétines se disent « orthodontiques » mais aucune étude scientifique ne
confirme les faits. À l’heure actuelle, il n’y a pas de consensus sur le fait que les tétines dites
« orthodontiques » seraient vraiment moins délétères que les tétines conventionnelles (48)(49)(168).

Une étude menée aux Etats-Unis par Adair et coll., et publiée par l’AAPD a conclu qu’il n’y a
pas de différence notable sur les malocclusions entre un panel d’enfants utilisant une tétine
conventionnelle et un panel d’enfants utilisant une tétine dite « physiologique ». En effet aucune
différence significative n’a été retrouvé en terme de béance antérieure, d’inversé d’occlusion

70
postérieure ou de surplomb. Cette étude montre que les avantages apportés par les tétines
physiologiques sont mineurs (49).

5 – Pronostic – Efficacité des techniques de sevrage

En 2015, l’organisation Cochrane a édité une revue de la littérature sur l’efficacité des
techniques de sevrage de l’habitude de SNN. Actuellement, il est impossible de conclure sur la
supériorité d’une méthode par rapport à une autre. Néanmoins on peut retenir que les dispositifs intra-
buccaux ou/et les interventions psychologiques ont un effet positif sur la cessation de l’habitude de
SNN. Autre point à noter, la grille anti-pouce fixe est plus efficace que la grille amovible (144).

Il n'y a donc pas de consensus sur la méthode la plus efficace, mais plusieurs auteurs
s’accordent sur le fait que les méthodes psychologiques devraient d’abord être essayées. Voici
quelques remarques concernant les différentes techniques de sevrage de la SNN (52)(164)(169)(144) :

- L'utilisation de ruban adhésif ou de pansement sur le doigt sucé provoque une sudation du
doigt et peut être responsable d'infections, tandis que l'utilisation de gants enveloppant le
poignet ont un risque d’entraver la circulation sanguine ou peut facilement être enlevé par
l'enfant pendant le sommeil (60).
- L'utilisation de vernis amer sur le doigt sucé est d'une efficacité limitée, l’enfant s’accommode
rapidement du goût pour continuer sa succion (170).
- Les appareils intra-buccaux sont très efficaces pour éliminer une habitude de succion digitale
s’ils sont portés constamment pendant six à dix mois. Ils entraînent une cessation de la
succion du pouce en une semaine dans 80 % des cas et une faible rechute après trois ans
(121)(57). Ces dispositifs intrabuccaux présentent néanmoins quelques inconvénients :
bouleversement émotionnel lors de la pose, gène temporaire de la phonation et de
l’alimentation (36)(152)(57)(163). Des blessures iatrogéniques «auto-infligées» peuvent se
produire avec ce type d'appareil. Certains enfants les considèrent plus comme un traitement
punitif que comme un moyen d’aide. Les grilles anti-pouce avec des éperons piquants sont
absolument à proscrire (121).
- Le Blue grass Appliance est perçu par les enfants comme un jouet de distraction qu'ils peuvent
rouler avec leur langue au lieu de sucer le pouce, conduisant à la cessation de l'habitude en 12
semaines environ (121).

Lorsque l'habitude est abandonnée tôt, la malocclusion peut se corriger spontanément.

Cependant, cet abandon de la succion non nutritive n'est pas une garantie de correction de la

71
malocclusion et la nécessité d’un traitement orthodontique peut s’avérer nécessaire en dentition mixte
ou permanente (89).

6 – Fiche conseils aux parents (Voir page suivante)

72






Que faire ?









Pourquoi mon enfant suce son pouce, un autre doigt ou sa tétine ?

• Ce type de succion est normal pour les bébés et les jeunes enfants. Le bébé
commence à sucer son pouce parfois alors même qu’il est dans le ventre de
sa mère.
• La succion apporte sécurité et réconfort

Pourquoi mon enfant doit arrêter ?

Une succion d’un doigt ou de la tétine de manière prolongée peut entrainer des
conséquences à long terme sur le développement des mâchoires et le
positionnement des dents de votre enfant.


Comment repérer les signes d’alerte ?

• Dents projetées en avant et écartées
• Absence de contact entre les dents du haut et du bas
• Déviation de la mâchoire inférieure
• Respiration exclusivement par la bouche
• Difficulté d’éruption des dents permanentes

73


Diane Decressain
Conclusion
La SNN fait partie intégrante du développement de l’enfant. Quand celui-ci grandit, il
s’aperçoit qu’il n’en a plus besoin pour se sentir en sécurité et l’arrête de lui-même vers 2-3 ans.
Cependant, certains enfants ont plus de mal à se séparer de cette habitude devenue un réflexe sans
signification.

Le chirurgien-dentiste doit s’interroger aussi bien devant une béance antérieure ou une
protrusion des incisives maxillaires, que devant la présence d’un cal dur sur un doigt. Ces éléments
doivent interpeller le praticien et amener un questionnement sur les habitudes de SNN.
L’interrogatoire en présence des parents permet de mieux définir les moments et la fréquence des
succions.

En fonction son âge, l’enfant sera amené à stopper ou non son habitude. Différentes techniques de
sevrage existent. Il faudra procéder par étape, en commençant toujours par des explications afin
d’amener l’enfant à arrêter par lui-même. En cas d’échec, les parents disposent d’autres méthodes
efficaces comme le système de récompense ou les techniques de rappel. Les dispositifs intra-buccaux
n’interviendront qu’en dernier recours.

Le chirurgien-dentiste joue un rôle fondamental dans la prévention des habitudes de SNN. Si

certaines dysmorphoses persistent, il devra adresser le patient à un confrère orthodontiste, afin de les
corriger et de normaliser les fonctions.

74
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86
Table des illustrations

Figure 1 : Schéma d'un embryon de 28 jours (Pradal, 2005)(2). ........................................................... 13

Figure 2 : Schéma de la partie crâniale d’un embryon de 40 jours (Pradal, 2005)(2). .......................... 14

Figure 3 : Embryogenèse de la langue – Coupe transversale d’un embryon de 42 jours (Pradal,

2005)(2).......................................................................................................................................... 15

Figure 4 : Succion du pouce chez le fœtus (Landouzy et coll., 2010)(7). ............................................. 16

Figure 5 : Succion et vide intrabuccal (Geddes et coll., 2008 )(8). ....................................................... 18

Figure 6 : Schémas de comparaison entre l'allaitement au sein et au biberon (Raymond, 2000)(15). .. 21

Figure 7 : Classification de la position du pouce selon Subtelny et Subtelny (1973)(29). .................... 24

Figure 8: Succion de l’index et du pouce. (a) (Photographie du Dr Ricoulleau) - (b) (Photographie

personnelle). ................................................................................................................................... 25

Figure 9 : Succions digitales atypiques observées dans la littérature (Srinivasan et coll., 2001)(39). .. 25

Figure 10 : Les différentes parties d’une tétine (47). ............................................................................. 26

Figure 11 : Exemples de tétines conventionnelles. Prévention bucco-dentaire – Université de Rennes

(47). ................................................................................................................................................ 27

Figure 12 : Exemples de tétines dites « physiologiques. (a) tétine Nukâ - (b) tétines MAMâ
(Zardetto, 2002)(41). ...................................................................................................................... 27

Figure 13 : Succion de la tétine (Bishara et Larsson, 2007)(50). .......................................................... 28

Figure 14 : Évolution de la prévalence de la SNN en Suède (Larsson, 1985)(53). ............................... 30

Figure 15 : Prévalence de la succion du pouce et de la tétine entre 1 et 8 ans (Bishara, 2006)(22). ..... 30

Figure 16 : Relation entre la durée de SNN et la probabilité d’observer une béance antérieure (Romero
et coll., 2011)(74). .......................................................................................................................... 37

Figure 17 : Béance antérieure asymétrique due à une succion digitale sur le côté (Kamdar et Al-
Shahrami, 2015)(88). ..................................................................................................................... 38

Figure 18 : Positions du pouce et de la langue lors de la succion (Tanaka et coll., 2016)(89). ............. 39

Figure 19 : Variation de la posture linguale lors de la succion digitale (Subtelny et Subtelny,

1973)(29)........................................................................................................................................ 39

Figure 20 : Contractions des muscles péri-oraux lors de la succion (Photographie personnelle). ........ 40

Figure 21 : Forces produites lors de la succion du pouce (Graber, 1962)(85)....................................... 42

87
Figure 22 : Maxillaire en V observé chez un enfant de 11 ans suçant encore son pouce (Photographie
personnelle). ................................................................................................................................... 42

Figure 23 : : Exemples de béances antérieures asymétriques en denture mixte et temporaire,

consécutives à une succion digitale prolongée. (a) (Tanaka et coll., 2016)(89)– (b) (Warren et
Bishara, 2002)(78). ........................................................................................................................ 43

Figure 24 : Proalvéolie maxillaire chez un enfant de 11 ans suçant encore son pouce (Photographie
personnelle). ................................................................................................................................... 44

Figure 25 : (a) Linguoversion et (b) Vestibuloversion des incisives mandibulaires lors d'une succion
digitale prolongée (Photographies personnelles). .......................................................................... 44

Figure 26 : (a) Béance antérieure asymétrique (Kamdar et Al-Shahrami, 2015) (88)- (b) Béance
antérieure symétrique (Photographie personnelle). ....................................................................... 45

Figure 27 : Surplomb fortement augmenté chez un enfant de 11 ans suçant toujours son pouce.(a) Vue
de face.(b) Vue décalée (Photographies personnelles). ................................................................. 46

Figure 28 : Formation d'un cal dur sur le le pouce sucé (Tanaka et coll., 2016)(89). ........................... 47

Figure 29 : (a) Succion de l'index en extension. (b) Clinodactylie de l'index. (c) Déformation en
rotation de l'index en vue axiale. (d) Déformation en rotation de l'index lors de la flexion des
doigts (Malek et coll., 1994)(34). .................................................................................................. 48

Figure 30 : (a) Succion "inversée" (face palmaire vers le haut) de l'index et du majeur - (b) Hyper-
extension de l'articulation inter-phalangienne proximale (Srinivasan et coll., 2001)(39). ............ 49

Figure 31 : Béance antérieure consécutive à une succion prolongée de la tétine chez un enfant de 3 ans
(Bishara et Larsson, 2007)(50). ..................................................................................................... 51

Figure 32 : Inversé d'articulé unilatérale gauche chez un enfant en denture temporaire avec un
antécédent de succion prolongée de la tétine (Warren et Bishara, 2002)(78). .............................. 51

Figure 33 : : Exemples de mitaines que l'on trouve dans le commerce (Glovey Huggey). Amazon. ... 62

Figure 34 : Pyjama avec des manches très longues empêchant la succion durant la nuit (AlEmran,
2000)(153)...................................................................................................................................... 62

Figure 35 : (a) Empreinte du coude à l'aide d'un matériau à base de vinyle polysiloxane .(b)RURS
elbow guard porté (Shetty, 2015)(140). ......................................................................................... 63

Figure 36 : Intérieur en éponge du RURS elbow guard (Shah, 2014)(155). ......................................... 64

Figure 37 : (a) AceTM Bandage enroulé autour du coud. (b) La tension du bandage repousse la main
quand l’enfant s’endort (Adair, 1999)(156). .................................................................................. 64

88
Figure 38 : (a) Montre anti-pouce - (b) Montre anti-pouce en place chez un patient (Krishnappa,
2016)(157)...................................................................................................................................... 65

Figure 39 : Grille anti-pouce amovible (Khayami et coll., 2013)(159). ................................................ 66

Figure 40 : Grille anti-pouce selon Haryett en 1967 (Borrie et coll., 2015)(144). ................................ 66

Figure 41 : Grille anti-pouce selon Larsson en 1972 (Borrie et coll., 2015)(144). ............................... 67

Figure 42 : Designs actuels des grilles anti-pouce. (a) (Khayami et coll., 2013)(159)- (b) (Torres et
coll., 2012)(161)............................................................................................................................. 67

Figure 43 : Exemple de «Blue grass appliance» (Diwanji et coll., 2013)(163). .................................... 68

Figure 44 : Quad'helix combiné avec une grille anti-pouce (Vinay, 2013)(164). ................................. 68

Figure 45 : Exemple de Quad'helix combiné à un « Blue grass Appliance » (Diwanji et coll.,

2013)(163)...................................................................................................................................... 68

Figure 46 : Arbre à tétines au Danemark (PLAINPICTURE). .............................................................. 69

Tableau 1 : Comparaison entre l’allaitement au sein et au biberon ....................................................... 21

Tableau 2 : Classification des habitudes de SNN selon Johnson et Larsson(1993)(25). ....................... 23

Tableau 3 : Prévalence de la SNN dans le monde ................................................................................. 29

Tableau 4 : Les stades cliniques de la succion du pouce selon Moyers (1995)(27). ............................. 57

89
90
DECRESSAIN (Diane).- Pouce, tétine et autres succions non nutritives. - 81 f. ; tabl. ; 189 ref. ;
30 cm (Thèse : Chir. Dent. ; Nantes ; 2017)

RESUME

La succion non nutritive fait partie intégrante du développement de l’enfant. C’est un besoin
inné que l’enfant va assouvir en dehors des repas. Elle se décline sous diverses formes : succion de la
tétine, succion du pouce, succion d’autres doigts ou encore succion d’un doudou avec ou sans succion
digitale associée … Si elle se prolonge dans le temps, elle peut entraîner une déformation des arcades
dentaires et un dysfonctionnement de certaines fonctions oro-faciales. Le chirurgien-dentiste doit
donc être particulièrement vigilant et proposer à l’enfant et à ses parents une information préventive
et des techniques de sevrage si cela s’avère nécessaire.

RUBRIQUE DE CLASSEMENT : Pédodontie

MOTS CLEFS MESH :

Comportement de succion – Sucking Behavior

Succion des doigts - Fingersucking
Malocclusion dentaire – Malocclusion
Sevrage - Weaning

JURY

Président : Professeur Soueidan A.

Directrice : Docteur Roy E.
Assesseur : Docteur Dajean Trutaud S.
Assesseur : Docteur Prud’homme T.
Membre invité : Docteur Salagnac JM.

ADRESSE DE l’AUTEUR

47, rue du plessis de grenedan – 44300 Nantes

dianedecressain@yahoo.fr

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