EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE LA RUTA DE

ATENCIÓN INTEGRAL DE TUBERCULOSIS EN MENORES

DE 15 AÑOS
EN LA RED DE SALUD ORIENTE DE CALI
2014

Paola Marcela Pérez Camacho

Pediatra infectóloga
Sandra Leonor Carrillo Lasso.
Enfermera Epidemióloga
2016
Sin conflicto de intereses
 Tuberculosis en Pediatría: Problema
sin solución?
• Barreras para la captación
• Manifestaciones clínicas inespecíficas
• Métodos diagnósticos con bajo porcentaje
de recuperación.
• Dosis de acuerdo al peso.
• Adherencia al tratamiento
• Efectos secundarios de los
medicamentos.
 GOBERNACIÓN DEL VALLE
SECRETARIA DEPARTAMENTAL DE
SALUD

RUTA ATENCIÓN
INTEGRAL DE
• TB EN
MENORES DE 15
AÑOS
2014
COMPONENTES

•Captación
•Detección
•Diagnóstico
•Tratamiento
 CAPTACIÓN
Búsqueda activa
Búsqueda pasiva Búsqueda activa y pasiva Búsqueda activa
Personal salud/otros Agentes
Cuidador SSPM comunitarios
programas
INICIO INICIO INICIO INICIO

1C Identificar 1D Orientar
1A Solicitar 1B Identificar
contactos casos
atención salud contactos < 15
sospechosos TB sospechosos TB
para menores años en casos
< 15 años en CE- < 15 años hacia
SR adultos con
Urgencias- los servicios de
Dx TB – TB FR
hospitalización salud
y programas
PyP

2. Registrar el caso sospechoso al

programa TB y a la red

3. Coordinar la consecución de consulta

médica gral o programa
 DETECCIÓN/DIAGNOSTICO
FIN
4. Realizar evaluación médico –
clínica completa y fx riesgo
17. Registrar
información para el
reporte y control del
Si 4.1 No caso sospechoso
5. Registrar ¿Existe
sospecha 16. Descartar TB y
información para el
clínica o sospechar otra
reporte y control del
nexo patología 15. Valorar evolución del
caso sospechoso
epid. de pte y resultados de las
TB? pruebas

Rx tórax 14. Realizar evaluación

6. Solicitar ayudas Dx PPD médica – clínica
para confirmación Bk y cultivo complementaria y solicitar
otras pruebas Dx

7. Ordenar cita de control

para evaluación de 13. Remitir al médico
resultados esp.

11.1 No
8. Coordinar 9. Identificar otros ¿Existe No 11.2
Dx
ejecución de contactos del
altamente
¿Se Si
pruebas Dx menor probable
dará
12. Dar
profil
o axis? profilaxis
confirma
10. Realizar 11. Evaluar resultado do?
pruebas Dx de las pruebas Dx
Si
 TRATAMIENTO
18. 19. Definir
20. Remitir a 21. 22. Coordinar el
Solicitar esquema
especialistas Notificar suministro del tto
prueba VIH integral de
y programas el caso e intervenciones
tto
menores complementarias

Sgto institucional y apoyo de

la comunidad en la adm. del
tto
25. Adm. El
24. Realizar 23. Realizar
esquema integral
visitas de sgto a intervenciones
tto en el menor y
entornos que complementarias
registrar
frecuenta el por md esp y
información
menor programa
periodicamente

26. Realizar
No evaluación por
26.1 md especialista y
¿Hay enfermera de la
respuest respuesta integral
a al tto? al tto

Si
 TRATAMIENTO

27.1 27. Realizar

29. Realizar 28. Notificar el ¿Se evaluación medica
monitoreo del cierre caso cierra
FIN integral al final del
caso post tto el tto
caso?

31. Generar reporte

con información 30. Realizar
FIN agregada para monitoreo
retroalimentación al del caso
sistema cerrado
EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE LA RUTA DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE TUBERCULOSIS EN MENORES DE 15 AÑOS
EN LA RED DE SALUD ORIENTE DE CALI
2014
 OBJETIVO
Realizar una evaluación del proceso de atención
integral de TB en < de 15 años en los PS Comuneros II
y Alfonso Bonilla Aragón de la ESE Oriente de Cali,
con base en la aplicación de la ruta de atención
integral para la población infantil diseñada por la red
de investigación de TB del pacifico y avalada por la
SSD del Valle del Cauca.
 Objetivos Específicos
• Evaluar el proceso de atención integral de tuberculosis
en menores de 15 años en los IPS comuneros II y
Alfonso Bonilla Aragón de la ESE oriente de cali.

• Difundir en la IPS la ruta de atención integral de TB en

menores de 15 años.

• Capacitar a la IPS en AIEPI clínico y comunitario.

• Evaluar 50 contactos de TB menores de 15 años de la

IPS.
Evaluación Ruta de Atención de Tuberculosis en Menores de 15 años
E.S.E Oriente
Evaluación Ruta de Atención de Tuberculosis en
Menores de 15 años
E.S.E Oriente
 Categorias para Evaluación
Proceso
Parcialmente
Adecuado Adecuado
Inadecuado

Captación de (SR)
menor de 15 años que Captación de SR menor
cuenta con búsqueda de 15 años que cuenta Captación de
activa y pasiva con búsqueda activa y sintomáticos
involucra al cuidador, pasiva pero involucra respiratorios menor de
personal de salud/ solo algunos actores. 15 años que cuenta con
otros servicios de salud solo un mecanismo de
y agentes búsqueda.
comunitarios. Cumplimiento parcial Cumplimiento de sólo 2
Cumplimiento de todos con al menos 4 parámetros: detección,
los parámetros: parámetros: detección, diagnóstico,
detección, diagnóstico, tratamiento,
diagnóstico, tratamiento, seguimiento, monitoreo
tratamiento, seguimiento, monitoreo y salida, en la atención
seguimiento, monitoreo y salida, en la atención para confirmar o
y salida, en la atención para confirmar o descartar la tuberculosis
para confirmar o descartar la tuberculosis del menor de 15 años.
descartar la del menor de 15 años.
tuberculosis del menor
de 15 años.
 RESULTADOS

• Evaluación de 50
menores de 15
años contactos de
casos de
tuberculosis.

• Evaluación de la
ruta de atención
integral de
tuberculosis
Tabla 1. Caracteristicas sociodemográficas de los 50 niños evaluados
contactos de casos de tuberculosis
Variables Número Porcentaje
Número de casos 50
Género
Masculino 28 56
Femenino 26 44
Distribución de la edad (años)
< 1 año 4 8
1 a 4 años 16 32
5 a 10 años 11 22
11 a <15 años 19 38
Regimen de salud
Subsidiado 37 74
Contributivo 5 10
No asegurado 4 8
No dato 3 6
Fuerzas militares 1 2
Grupo étnico
Mestiza 20 40
Afrocolombiana 21 42
No dato 9 18
Fuente de contagio
Familia 49 98
No contacto 1 2
Tipo contacto
Estrecho 40 80
Frecuente 9 18
No aplica 1 2
 RESULTADOS EVALUACIÓN MEDICA

En la evaluación médica se encontró que 21 (42%) de los 50 pacientes tenían algún

antecedente patológico previo, pero en ningún caso de encontró que padecieran
enfermedad crónica.

En la revisión por sistemas se preguntó específicamente por los síntomas de

alarma referidos desde los criterios de AIEPI para sospechar y/o evaluar en TB, los
resultados fueron:
Síntoma Total % Observación
niños
Fiebre 12 24% Ningún caso era fiebre prolongada

Tos en los últimos dos meses 13 26% Tiempo promedio que llevaban con tos era
de 12 días con un mínimo de 2 y un máximo
de 60
Pérdida o no ganancia de peso 7 14%
en los últimos dos meses
Otros síntomas respiratorios 1 2% Dolor torácico al toser

16 32% Aumento del tamaño de los ganglios

cervicales.
8 16% Síntomas respiratorios altos diferentes a tos
Otros síntomas
3 6% Dolores óseos transitorios
 RESULTADOS Indice de
Masa
Corporal (IMC)
De los 48 niños evaluados con peso y talla se calculó el índice de masa
corporal y el resultado se comparó con las tablas de la OMS para tal fin,
según el estado nutricional los niños se clasificaron en:

Clasificación IMC Total niños %

Delgadez extrema < 16 25 52%
Delgadez moderada 16 a 16,9 8 17%
Delgadez aceptable 17 a 18,4 3 6%
Normal 18,5 a 24,9 12 25%
Obesidad >25 No se encontró ningún paciente 0%
con sobrepeso ni obesidad.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
A todos los niños se les solicitó para descartar o confirmar la TB las siguientes
pruebas Dx: Rayos X de tórax, PPD, PCR y muestra para Bk y cultivo en esputo o
en jugo gástrico.

Se priorizaron para estudios 6 menores por presentar síntomas respiratorios, riesgo

de tuberculosis congénita, PPD positivo y dos menores por ser contactos de
paciente con diagnóstico de TBMDR.

Tabla 2. Total pacientes con resultados según prueba diagnostica n=50

Prueba solicitada Número Porcentaje
Prueba tuberculina 29 58
Baciloscopia en jugo gastrico Nº1-2-3 10 20
Baciloscopia en esputo 2 4
Total con baciloscopia 12 24
Cultivo Nº1 6 12
Cultivo Nº2-3 4 8
Prueba molecular-Genexpert 3 6
Rx de tórax 7 14
 RESULTADOS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
De los pacientes con resultado, no se confirmó caso de TB.
En cuatro de ellos se ordenó inicio de tratamiento quimioprofiláctico.

T abla 3. Resultados de las prueba diagnosticas en casos evaluados

Prueba solicitada Número Porcentaje
Prueba tuberculina 29
0mm 11 37,9
2mm 1 3,4
5mm 2 6,9
7mm 1 3,4
8mm 1 3,4
10mm 3 10,3
12mm 4 13,8
13mm 1 3,4
14mm 1 3,4
15mm 2 6,9
16mm 1 3,4
20mm 1 3,4
Baciloscopia en jugo gastrico Nº1-2-3 10
Negativo 10 100
Baciloscopia en esputo 2
Negativo 2 100
Cultivo Nº1 6
Negativo 6 100
Cultivo Nº2-3 4
Negativo 4 100
Prueba molecular-Genexpert 3
Mycobacteria no detectada 3 100
Rx de tórax 7
Normal 2 28,5
Anormal(cambios bronquiticos) 5 71,4
 Resultados
• Evaluación de la ruta de
atención integral de
tuberculosis
 RESULTADOS PROCESO DE CAPTACIÓN DE SR POBLACIÓN
PEDIATRICA
Búsqueda pasiva
MECANISMO ACTIVIDAD OBSERVACIÓN
BÚSQUEDA

Directo Servicio de urgencias con un Los registros tienen datos incompletos al

mecanismo de captación de
SR directo realizado por una
auxiliar de enfermería tres
veces por semana en horas de
la mañana
momento de realizar el seguimiento, esto
retrasa y obstaculiza la búsqueda del menor
al tener que revisar otras fuentes de
información, convirtiéndose en algunos
casos en oportunidades perdidas

Indirecto Por personal asistencial del La remisión desde otros programas como
servicio CyD, AIEPI y PAI está establecida desde el
registro realizado en el libro de SR de la
institución y en algunos casos se realiza
directamente al programa de TB.
La ausencia de síntomas específicos de
tuberculosis en la edad pediátrica, y poca s
sensibilidad por parte de todo el personal
que permita una mayor captación temprana
de los pacientes desde los diferentes servicios
de la ESE
RESULTADOS PROCESO DE CAPTACIÓN DE SR POBLACIÓN
PEDIATRICA
Datos extraídos de los dos libros de SR :total se registraron 164 menores de
15 años.
Grafica 1. Sintomáticos respiratorios menores de 15 años de la ESE
Oriente, 2014
RESULTADOS PROCESO DE CAPTACIÓN DE SR POBLACIÓN
PEDIATRICA
Cumplimiento realización de pruebas diagnósticas BK y
cultivo.
Prueba Total % cumplimiento Observación
diagnóstica niños
baciloscopia en 99 60% No se toman las tres
esputo o en muestras para baciloscopia
jugo gástrico y cultivo

Cultivo 32 22% No se cuenta con un registro

estructurado ni sistemático
para la programación y el
seguimiento de citas para
Bk en jugo gástrico.
Seguimiento 16 11% Se cuenta con seguimiento
niños sin telefónico que en el 90% de
realización de los casos fue fallido, no hay
pruebas evidencia de registro de
visita domiciliaria realizada
al paciente.
 RESULTADOS PROCESO DE CAPTACIÓN DE SR POBLACIÓN
PEDIATRICA
Búsqueda activa
De los 15 casos de TB revisados para identificar el estudio en contactos menores de 15
años, se pudo demostrar que la gran mayoría de pacientes 14 (93%) tenían registro de
contactos en la tarjeta de tto individual, sin embargo se evidencia falta de ajuste en los
contactos registrados en tarjeta de tto individual y los contactos reales encontrados
durante la visita de campo.
Total de contactos en 15 casos de tuberculosis ESE Oriente.
Total contactos menores de 15 años en casos TB
Total %
0 contactos 8 53
1 contacto 3 20
2 contactos 2 13
3 contactos 2 13
Total 15 100
Total de investigaciones epidemiológicas de campo realizadas en 15 pacientes con
tuberculosis, ESE Oriente.

IEC Total % Observación

No 8 53 1 caso que se encontró con resultados de
Si 7 47 baciloscopia no contaba con registro en el libro
Total 15 100 de sintomáticos respiratorios
RESULTADOS PROCESO EN CASOS EN QUIMIOPROFILAXIS TB
Revisión de 11 pacientes de los 16 menores de 15 años inscritos en el programa de TB para
tratamiento con quimioprofilaxis

Características sociodemográficas de los 11 niños en tratamiento

profiláctico para TB
Variables Número Porcentaje
Número de casos 11
Género
Masculino 4 36,4
Femenino 7 63,6
Distribución de la edad (años)
< 1 año 1 9
1 a 4 años 7 63,6
5 a 10 años 1 9
11 a <15 años 2 18,1
Régimen de salud
Subsidiado 11 100
Contributivo 0 0
No asegurado 0 0
Contacto de TB
Si 8 72,7
No 3 27,2
 RESULTADOS PROCESO EN CASOS EN QUIMIOPROFILAXIS TB
Se revisaron 11 pacientes de los 16 menores de 15 años inscritos en el programa de TB
para tratamiento con quimioprofilaxis
ACTIVIDAD CUMPLIMIENTO HALLAZGO

Asignación 100% Realizadas por personal del programa de acuerdo a la

consulta médica disponibilidad de las citas

Consulta médica 91% Evaluaciòn de signos y síntomas de tuberculosis en el niño,

antecedentes familiares y factores de riesgo sociales, biológicos y
epidemiológicos para el desarrollo de la misma. Sin embargo en
ninguno de los casos se empleó la historia clínica de AIEPI.

Pruebas Dx (No 10 pacientes (90,9%) Para las pruebas realizadas en la ESE el personal de enfermería
todos contaban tenían Rx de tórax, verificó las ordenes y la solicitud de hospitalización e indicó el día y
con el total de PPD y Bk en jugo la hora de la realización.
pruebas gástrico Para los casos en que la EPS debió autorizar esta gestión la realizó
realizadas) (27,2%) 3 pacientes directamente el cuidador ante la EPS lo que indica una barrera de
contaban con acceso para el cumplimiento de las ordenes entregadas
registro de cultivo.
Administración 0% La ESE estableció la administración no supervisada con entrega del
tto medicamento al cuidador cada 10 días, sin embargo este tiempo fue
quimioprofilaxis variable hasta 30 días, se observó que un caso presentó inasistencia
supervisado para entrega de tto y no se encontró registro de seguimiento
telefónico ni visita domiciliaria
RESULTADOS PROCESO EN CASOS EN TRATAMIENTO
PARA TB

Solo
disponibilidad Captación :
7 pacientes Pasiva
de 2
pediátricos en
cuidadores, no Cuidador
tratamiento
se detectaron consulta
contactos
 RESULTADOS PROCESO EN CASOS EN TRATAMIENTO PARA
ACTIVIDAD CUMPLIMIENTO TB
HALLAZGO

Asignación 100% Realizadas por personal del programa de acuerdo a la

consulta médica disponibilidad de las citas médicas y los datos de afiliación
fueron validados por personal administrativo de cada institución

Consulta médica 100% Evaluacion de signos y síntomas de tuberculosis en el niño, en

antecedentes familiares y factores de riesgo sociales, biológicos y
epidemiológicos para el desarrollo de la misma. Sin embargo en
ninguno de los casos se empleó la historia clínica de AIEPI.
El médico diligenica consentimiento informado y da la consejería
para VIH y generó las órdenes respectivas la cuales se evidenció
fueron cumplidas. Una vez el medico confirmó la tuberculosis se
estableció el tratamiento a seguir y realizó la gestión para entrega
directa al responsable del programa

Pruebas Dx Un paciente no El personal de enfermería verificó las ordenes y la solicitud de

contaba con PPD, ni hospitalización e indicó el día y la hora de la realización , sin
resultado de cultivo embargo un cuidador informó que existió demora y tuvo que
asistir personalmente para que le asignaran la cita
Reporte en 100% No hay informe directo a la EPS dado que esta acción se realiza a
Sivigila través del Sivigila
Administración 100% Se tuvo en cuenta la disponibilidad horaria y el sitio para la
tto antiTB administración del tratamiento con el encargado del menor
supervisado Se realizó de forma estrictamente supervisada
 Puntos Claves

• la ESE tiene establecidos algunos parámetros que se cumplen

dentro de la ruta ruta de atención de TBC en < 15 años, otros
parámetros deben ser revisados y fortalecidos internamente.

• Menos del 50% del cumplimiento en las pruebas diagnósticas

de los niños evaluados en el estudio contactos de pacientes
con tuberculosis.
• falta de educación básica en la realización de baciloscopias en jugo
gastrico, el 38% de los cuidadores no accedieron a la realización de esta
prueba.

• Hay demoras superiores a 90 días en la asignación de turnos

para el bk en jugo gástrico en 15 pacientes por falta de cunas
disponibles en el área de pediatría y desabastecimiento de
medios de cultivo, influyendo indirectamente en los
cuidadores frente a la importancia de realizar los estudios en
los niños.
 DISCUSIÓN
Puntos Claves
• Existe poca sensibilidad para la evaluación de los menores de 15 años
en contacto estrecho con pacientes con TB demoras hasta de 1 mes

• El proceso de captación de SR se cumple parcialmente en la ESE

Oriente n o hay un mecanismo de captación que involucre
directamente a los agentes comunitarios.

• Un libro de registro unico para para la captación y todos los

pacientes, registran igual fecha de captación y la toma del cultivo lo
que no permite establecer tiempo para determinar la oportunidad del
diagnóstico desde este registro, solo tiene espacio para registrar un
cultivo

• Falta una directriz que indique un seguimiento en captación del

sintomático respiratorio específico para la población pediátrica, por lo
que el registro general presenta deficiencias en el total de pruebas
que se deben realizar a esta población como es el PPD, tres Bks y
cultivos, PCR y Rayos x de tórax.

• No hay un control al cumplimiento en el correcto diligenciamiento

de los registros del programa para la población pediátrica, esto
dificulta diagnostico y seguimiento
 Puntos Claves
• No siempre hay disponibilidad para realización de PPD, aunque hay
personal entrenado. Cuidador debe realizar tramites en EPS!!!

• No es obligatorio reportar las quimioprofilaxis, en la Ruta se considera

importante reportarlos para garantizar seguimiento y asi poder medir
cuantos presentan enfermedad.

• La ESE realiza administración no supervisada del tratamiento

profiláctico en pacientes pediátricos con entrega del medicamento al
cuidador cada 10 días y no se tiene en cuenta los casos índices que
presentan abandono al tratamiento antiTB como se pudo establecer
en uno de los casos revisados.
la ruta de atención integral de tuberculosis diseñada para los
• .
menores de 15 años, es una herramienta que aporta para el control
de la enfermedad, sin embargo esta ruta de ser promocionada y re-
evaluada siguiendo algunas directrices nacionales, socializada e
implementada a nivel municipal y departamental
 Recomendaciones
• Implementar y Actualizar la ruta de atención integral de TB en menores de 15 años
y garantizar la socialización e implementación en todas las ESEs, IPS y EPS del
departamento.

• Establecer acciones de captación de SR dirigidas directamente a la población

infantil que involucre agentes comunitarios desde el programa control de
tuberculosis de la ESE y desde instancias como el comité de vigilancia comunitaria
y liga de usuarios entre otros.

• Estrategias educativas en la comunidad incluyendoa los mismos pacientes que

facilite que las personas adultas y cuidadores de los niños acudan a los servicios
de salud ante la presencia de síntomas de enfermedad tuberculosa.

• Captación pasiva en el servicio de urgencias de un seguimiento activo desde los

programas de crecimiento y desarrollo, AIEPI y PAI con una asignación
programada de recurso humano.
RECOMENDACIONES
Establecer e implementar una política en TB para la población
pediátrica desde el nivel departamental y municipal que
consolide una adecuada programación y un adecuado
seguimiento en la captación del SR que incluya todas las pruebas
diagnósticas utilizadas para el diagnóstico de tuberculosis en los
niños y establezca de manera precisa los casos confirmados o
descartados, así como también establecer la implementación de
la historia clínica de AIEPI en los programas de tuberculosis.

Dada la cantidad de pacientes pediátricos en los cuales se

requiere la realización de la baciloscopia en jugo gástrico, se
debe establecer dentro de la ESE el mecanismo para garantizar la
disponibilidad de cunas y camas pediátricas de forma continua
para la realización de esta prueba, así como también garantizar
la existencia de medios de cultivos necesarios al momento de la
realización de la baciloscopia en los niños.

El nivel departamental y municipal deben priorizar acciones para

la capacitación y entrenamiento en la realización del esputo
inducido que tienen una sensibilidad similar a los aspirados
gástricos como alternativa para evitar la hospitalización de los
niños que no requieren ser internados, permitiendo acortar el
tiempo del diagnóstico en este grupo de pacientes.
 Recomendaciones

• Disponibilidad de mètodos diagnosticos

• Profilaxis a pacientes con TBC latente y contactos en menores de 4

años, debe ser vigilada. Entrega de medicamento diaria??

• Es de vital importancia llegar a un consenso para homogenizar las

acciones en el diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica
como lo establecido en otros paises.

• Enfasis en el diagnóstico de tuberculosis pediátrica en las facultades

de medicina y que los futuros profesionales de la salud entre ellos los
médicos sean capacitados en la estrategia AIEPI.

• La ESE : cumplimiento a las recomendaciones para el control de

infecciones y adecuar los puestos de salud Comuneros II y Alfonso
Bonilla Aragón donde se realiza la atención del programa,
principalmente las salas de espera que están al interior del puesto
donde todos los pacientes se ubican para la atención en los
diferentes servicios
Alto a la Tuberculosis, 2012/OMS/OPS

Cero muertes por Tuberculosis

Diagnostico oportuno y acertado a todos los niveles

Implementación de estrategia AIEPI
Implementación de las pruebas de detección (BARATA)
Inicio de tratamiento rápido – presencia de medicamentos
Vacuna segura y eficaz
Aumento de la investigación en Tuberculosis
Un mundo sin Tuberculosis

En los próximos cinco años morirán de TB por lo menos

un millón de niños, cifra que podría ser incluso más elevada
si no se realizan efectivamente las actividades de control
en todos los países