Вы находитесь на странице: 1из 9

Обзор литературы

Б.С. Белов, Т.П. Гришаева

Институт ревматологии РАМН, Москва

АСтрептококковый тонзиллит:
современные аспекты
антибактериальной терапии
ПРОБЛЕМА ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА, ВЫЗВАННОГО ГЕМОЛИТИЧЕСКИМ СТРЕПТОКОККОМ ГРУППЫ А (БГСА),
ПОПРЕЖНЕМУ СОХРАНЯЕТ СВОЮ АКТУАЛЬНОСТЬ КАК ВО ВРАЧЕБНОМ, ТАК И В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОМ ПЛАНЕ. В НА
СТОЯЩЕЙ СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ДАННЫЕ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О «ВОЗРОЖДЕНИИ» ВЫСОКОВИРУЛЕНТНОЙ
БГСАИНФЕКЦИИ И НАРАСТАНИИ ЧАСТОТЫ ОСЛОЖНЕНИЙ (ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА, СИНДРОМ
ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА), ОБОСНОВАНА НЕОБХОДИМОСТЬ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДАННОЙ
ПАТОЛОГИИ. ДАНЫ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ФОРМ БГСАТОНЗИЛЛИТА — ПЕНИЦИЛЛИНЫ
(АМОКСИЦИЛЛИН И ДР.) И ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IГО ПОКОЛЕНИЯ (ЦЕФАДРОКСИЛ), А ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЛАК
ТАМНЫХ АНТИБИОТИКОВ — МАКРОЛИДЫ (СПИРАМИЦИН И ДР.). ПРИ НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕ
ГО БГСАТОНЗИЛЛИТА, КОГДА ВЕРОЯТНОСТЬ КОЛОНИЗАЦИИ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, ПРОДУЦИ
РУЮЩИМИ ЛАКТАМАЗЫ, ДОСТАТОЧНО ВЫСОКА, ПРИМЕНЯЮТ ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
(АМОКСИЦИЛЛИН + КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА) ИЛИ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IIГО ПОКОЛЕНИЯ (ЦЕФУРОКСИМ). ЛИНКО
ЗАМИНЫ (ЛИНКОМИЦИН, КЛИНДАМИЦИН) ИСПОЛЬЗУЮТ В ТЕРАПИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО БГСАТОНЗИЛЛИ
58 ТА КАК ПРЕПАРАТЫ РЕЗЕРВА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ␤ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ СТРЕПТОКОКК ГРУППЫ А, ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ, ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕ
СКАЯ ЛИХОРАДКА, АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ.

Контактная информация: Острый тонзиллит (ангина)* характеризуется острым воспалением одного или
Белов Борис Сергеевич, нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще — небных
доктор медицинских наук, миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекционных
заведующий лабораторией изучения заболеваний верхних дыхательных путей.
механизмов и коррекции аутоиммунитета Наиболее значимый бактериальный возбудитель острого тонзиллита — ге
Института ревматологии РАМН
молитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже ос
Адрес: 115522, Москва,
Каширское шоссе, д. 34а,
трый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки группы C и G,
тел. (495) 1144458 Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diph
Статья поступила 16.12.2006 г., theriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плау
принята к печати 22.03.2007 г. та–Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии [1].
БГСА передается воздушнокапельным путем. Вероятность заражения увели
чивается при высокой обсемененности и тесном контакте. Источник инфек
ции — больные и, реже, бессимптомные носители. Характерна быстрота
распространения инфекции, особенно в организованных коллективах. Пора
жаются преимущественно дети в возрасте 5–15 лет и лица молодого возрас
та. Точные данные официальной статистики по БГСАинфекциям отсутствуют.

* В зарубежной литературе широко используют взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит».

B.S. Belov, T.P. Grishayeva THE PROBLEM OF ACUTE TONSILLITIS CAUSED BY HEMOLYTIC GROUP A
STREPTOCOCCUS IS STILL URGENT BOTH IN THE MEDICAL AND GENERAL
PRACTICAL ASPECTS. THE PRESENT ARTICLE HIGHLIGHTS THE DATA, WHICH
Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical SHOWS «THE REBIRTH» OF THE HIGHLY VIRULENT HEMOLYTIC GROUP A
Sciences, Moscow STREPTOCOCCAL INFECTION AND GROWTH OF THE COMPLICATIONS FRE
QUENCY (ACUTE RHEUMATIC FEVER, TOXIC SHOCK SYNDROME). THE
AUTHORS JUSTIFY THE NECESSITY IN RATIONAL ANTIBACTERIAL THERAPY
AStreptococcal tonsillitis: AGAINST THIS PATHOLOGY. THE MEDICATIONS TO TREAT ACUTE FORMS OF
HEMOLYTIC GROUP A STREPTOCOCCAL TONSILLITIS MAY BE CHOSEN

modern aspects AMONG THE FOLLOWING: PENICILLINS (AMOXICILLIN ET AL.) AND I GENERA
TION CEPHALOSPORINS (CEFADROXIL), WHILE IN CASE OF LACTAM ANTIBI
OTIC INTOLERANCE THE CHOICE MAY BE SHIFTED TO MACROLIDES (SPI
of antibacterial therapy RAMYCIN ET AL.). IN THE EVENT OF CHRONIC RECURRENT HEMOLYTIC
GROUP A STREPTOCOCCAL TONSILLITIS, WHEN CHANCES THAT BACTERIA,
PRODUCING LACTAMASES, WILL COLONIZE THE NIDUS OF INFECTION, ARE
RATHER HIGH, ONE SHOULD APPLY INHIBITOR PROTECTED PENICILLINS
(AMOXICILLIN+CLAVULANIC ACID) OR II GENERATION CEPHALOSPORINS
(CEFUROXIME). LINCOSAMINS (LINCOMYCIN, CLINDAMYCIN) ARE USED IN
THERAPY AGAINST ACUTE AND CHRONIC HEMOLYTIC GROUP A STREPTO
COCCAL TONSILLITIS AS RESERVE MEDICATIONS.
KEY WORDS: ␤HEMOLYTIC GROUP A STREPTOCOCCUS, ACUTE TONSIL
LITIS, ACUTE RHEUMATIC FEVER, ANTIBIOTIC THERAPY.
Тем не менее, как свидетельствуют результаты исследо Рис. 2. Частота ОРЛ и синдрома стрептококкового токсического
вателей из США, практически каждый ребенок, достиг шока (ССТШ) в США [4]
ший 5летнего возраста, имеет в анамнезе перенесенную
БГСАинфекцию глотки, а в возрасте 13 лет количество эпи
зодов заболевания достигает трех [2]. Наибольшую заболе
ваемость БГСАтонзиллитом/фарингитом наблюдают ран
ней весной (рис. 1). Фарингиты, вызванные вирусом гриппа,
коронавирусами, респираторносинцитиальными вирусами,
возникают преимущественно в осеннезимний период.
К концу ХХго столетия произошли существенные измене
ния в эпидемиологии БГСАинфекций и, что особенно
важно, их тяжелых осложнений, обусловленных возрож
дением высоковирулентных Астрептококковых штаммов,
относящихся к серотипам М1, М3, М5, и М18. Послед
нее обстоятельство послужило одним из побудительных Клиническая картина БГСАтонзиллита хорошо известна и
моментов того, что в середине 1980х годов в США, стра представлена в ряде публикаций, доступных для россий
не, имевшей наиболее благоприятные медикостатистиче ских врачей [5–7]. В рамках данной статьи хотелось бы
ские показатели, разразилась вспышка острой ревмати еще раз подчеркнуть, что диагноз БГСАтонзиллита дол
ческой лихорадки (ОРЛ) среди детей и молодых взрослых. жен быть подтвержден микробиологическим исследова
Причем в большинстве случаев заболевали дети из се нием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки
мей, годовой достаток в которых превышал средний по глотки. Однако культуральный метод не позволяет диффе
стране (то есть имеющие отдельное жилище, полноценное ренцировать активную инфекцию от БГСАносительства, а
питание, возможность своевременного получения квали современным экспресстестам, несмотря на их высокую
фицированной медицинской помощи). Примечательно, специфичность, свойственна сравнительно низкая чувст
что в большинстве случаев диагноз ОРЛ был поставлен с вительность, то есть отрицательный результат быстрой
опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной диагностики не исключает стрептококковую этиологию
вспышки не последнюю роль сыграл и врачебный фактор. заболевания. 59
Как оказалось, многие молодые врачи никогда не видели В настоящее время канадскими авторами [8] разработан
больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуля и апробирован на большой группе пациентов клиничес

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 3


ции стрептококка в школьных коллективах, не знали о кий алгоритм, позволяющий при первом осмотре больно
профилактическом значении пенициллина и часто вооб го предположить наличие БГСАинфекции глотки и, соот
ще не знали, что при БГСАтонзиллитах/фарингитах нужно ветственно, решить вопрос о назначении эмпирической
применять антибиотики. антимикробной терапии при невозможности выполнения
В конце 1980х — начале 1990х г. из США и ряда стран микробиологического исследования (табл. 1).
Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвы Учитывая возможность спонтанного купирования клини
чайно тяжелой инвазивной БГСАинфекции, протекающей ческой симптоматики БГСАтонзиллита и выздоровления
с артериальной гипотензией, коагулопатией и полиорган без какихлибо осложнений, некоторые врачи при кура
ной недостаточностью. Для обозначения этого состояния ции таких больных совершенно необоснованно отдают
был предложен термин «синдром стрептококкового токси предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции
ческого шока» (streptococcal toxic shocklike syndrome) по и т.д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный
аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя подход представляется совершенно неправильным и да
основными «входными воротами» для этой угрожающей же вредным для больного изза угрозы развития весьма
жизни инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10–20% серьезных последствий.
случаев заболевание ассоциировалось с первичным оча На сегодняшний день истинные причины упомянутого
гом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглот «возрождения» высоковирулентной БГСАинфекции оста
ки. Более того, при анализе инвазивных БГСАинфекций в ются полностью не раскрытыми. В связи с этим точный
США в 1985–1992 гг. установлено, что кривые заболева диагноз и обязательная рациональная антибиотикотера
емости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептокок пия БГСАтонзиллита (в том числе его малосимптомных
кового генеза были очень схожими как по времени, так и
по амплитуде (рис. 2). Таблица 1. Шкала McIsaac для диагностики
БГСАтонзиллита/фарингита [8, в модификации]
Рис. 1. Сезонная частота развития острых БГСАтонзиллитов [3]
Критерий Оценка, баллы
Лихорадка  38°С 1
Отсутствие кашля 1
Увеличение и болезненность 1
подчелюстных лимфатических узлов
Отечность миндалин и наличие экссудата 1
Возраст:
до 15 лет 1
15–45 лет 0
старше 45 лет 1
Примечание:
Алгоритм назначения антибактериальной терапии (АБТ) при
отсутствии условий для микробиологического исследования:
0–1 балл — АБТ не показана;
2 балла — АБТ по усмотрению врача;
3–5 баллов — АБТ.
форм) стали играть еще более важную роль как в контро Таблица 2. Эффективность феноксиметилпенициллина
ле за распространением этих инфекций, так и в профилак (пенициллина V) при лечении БГСАинфекций глотки
тике осложнений.
Суточная доза, мг Бактериологическая Библ.
К одной из первых публикаций об успешном применении
(кратность) эффективность, % источник
пенициллина G (бензилпенициллина) при БГСАинфекции
относится датированная 1948 г. работа из Дании [9]. 375 (3) 89 [12]
Однако истинная значимость пенициллина была установ 750 (3) 89 [13]
лена несколькими годами позже в исследованиях, выпол
ненных с привлечением солдатновобранцев одной из 500 (2) 90 [14]
баз ВВС США в штате Вайоминг. Применение депоформы 1000 (2) 87
пенициллина G позволило добиться эрадикации БГСА из [15]
750 (3) 86
глотки у 93% пациентов. При этом частота развития ОРЛ
среди лиц, пролеченных пенициллином, снизилась на 90% 500 (2) 72
[16]
по сравнению с группой, не получавшей лечение [10, 11]. 750 (3) 82
В конце 1950х г. в клиническую практику была внедрена
кислотоустойчивая лекарственная форма препарата 750 (3) 92 [17]
(пенициллин V, феноксиметилпенициллин), что позволило 1000 (4) 89
проводить успешную терапию БГСАинфекций глотки при [18]
1000 (2) 94
пероральном приеме антибиотика. В дальнейшем эффек
тивность и безопасность пенициллинов была подтвержде
на в многочисленных клинических исследованиях (табл. 2) Таблица 3. Глубокая микрофлора миндалин при хроническом
с вовлечением большого количества пациентов (детей и тонзиллите [26, в модификации]
взрослых).
Несмотря на то что БГСА попрежнему сохраняет практи Микроорганизм Число штаммов
чески полную чувствительность к лактамным антибиоти Staphylococcus aureus 27 (100)*
кам, в последние годы отмечают определенные проблемы Staphylococcus epidermidis 6 (33)
60 в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганиз Moraxella catarrhalis 20 (90)
мом. По данным разных авторов, частота неудач пеницил Haemophilus influenzae 33 (52)
линотерапии БГСАтонзиллитов составляет 24–30% и Haemophilus parainfluenzae 4 (100)
Обзор литературы

Pseudomonas aeruginosa 2 (100)


даже достигает 38% (рис. 3). В качестве возможных при
Escherichia coli 1 (100)
чин этого явления называют следующие факторы.
X Низкая приверженность лечению (комплаентность). Всего 93 (76)
Известно, что более чем у половины пациентов на 4й
Примечание:
день болезни исчезает лихорадка и боль в горле, а концу
* В скобках указана частота штаммов, продуцировавших
6х суток клиническая симптоматика БГСАтонзиллита ку лактамазы, %.
пируется практически полностью. В связи с этим многие
больные самостоятельно прекращают прием антибиоти
ка. По существующим данным, при назначении стандарт Рис. 3. Частота неудач применения пенициллина
ной 10дневной схемы пенициллинотерапии на 9е сут при БГСАинфекциях глотки
продолжали прием препарата всего лишь 8% больных
[25]. Более того, анализ причин упомянутой вспышки ОРЛ
в США позволил выявить, что в 10–15% случаев имело
место несоблюдение сроков лечения пенициллином пред
шествовавшей заболеванию БГСАинфекции глотки.
X Гидролиз пенициллина специфическими фермента
ми — лактамазами, которые продуцируются копатоге
нами (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis и др.), присутст
вующими в глубоких тканях миндалин при хроническом
тонзиллите (табл. 3). Известно, что у здоровых лиц минда
лины в норме колонизированы ротоглоточной микрофло
рой, представляющей приблизительно 100 различных ви
дов микробовкомменсалов. При наличии хронического Рис. 4. Частота выделения копатогенов, продуцирующих
воспалительного процесса в миндалинах и под влиянием лактамазы, при хроническом тонзиллите [27]
антибиотиков (особенно пенициллина) состав флоры рото
глотки претерпевает изменения, выражающиеся в нарас
тании числа штаммов бактерий, способных продуцировать
лактамазы (феномен селективного прессинга). Показа
но, что к концу XXго века частота выявления копатогенов,
продуцирующих лактамазы, у детей с хроническим реци
дивирующим тонзиллитом повысилась до 94% (рис. 4).
X Реинфицирование БГСА. Риск реинфекции особенно
велик в закрытых и полузакрытых коллективах (детские
сады, школы, училища, дневные стационары и т.д.) Сообща
ют, что реинфекция может развиваться при контакте как с
инфицированным лицом, так и с контаминированными ких приспособлениях (19% случаев) и на зубных щетках
предметами. Среди 104 детей, получивших 10дневный (11% случаев). Авторы делают вывод, что упомянутые пред
курс пенициллина по поводу БГСАтонзиллита, Астрепто меты, вероятно, могут быть источником реинфекции у
кокки были выделены повторно на съемных ортодонтичес некоторых больных [28].
X Нарушение колонизационной резистентности. cтреп Рис. 5. Сравнительная бактериологическая эффективность
тококки, являющиеся представителями сапрофитной мик амоксициллина и феноксиметилпенициллина (пенициллина V)
рофлоры глотки, защищают последнюю от колонизации при БГСАтонзиллите
БГСА. Показано, что после курса антибиотикотерапии
у больных, ротоглотку которых колонизировали стрепто
кокками (с помощью спрея), отмечалась более низкая
частота рецидивов БГСАтонзиллита, чем в контрольной
группе (2 и 23%, соответственно) [29]. Следовательно,
бактерицидное действие пенициллина на гемолити
ческие стрептококки может нарушить этот протективный
механизм.
X Носительство БГСА. Увеличивающаяся частота неудач
пенициллинотерапии может быть отражением нараста
ния в популяции носителей БГСА — лиц, у которых
ротоглотка колонизирована Астрептококками, но клини
ческие симптомы инфекции отсутствуют. Распространен
ность БГСАносительства среди школьников в регионах с
умеренным климатом может достигать 20%, в то время
как в жарких странах она превышает 40%. В одном иссле
довании частота БГСАносительства среди здоровых Назначение ампициллина в пероральной форме для лече
детей составляла 2,5%, среди детей с инфекциями верх ния БГСАтонзиллита, а также инфекций дыхательных пу
них дыхательных путей предположительно вирусной этио тей иной локализации в настоящее время большинством
логии — 4,4%, среди детей с инфекцией верхних авторов признано нецелесообразным по причине неудов
дыхательных путей с верифицированной вирусной этио летворительных фармакокинетических характеристик
логией — 6,9% [30]. препарата (в первую очередь — низкой биодоступности).
X Феномен интернализации. В ряде исследований пока
Применение феноксиметилпенициллина представляется
зано, что БГСА, являющиеся внеклеточными патогенами, оправданным только у младшего контингента больных, 61
могут проникать внутрь эпителиальных клеток слизистой учитывая наличие лекарственной формы в виде суспен
оболочки дыхательных путей и таким образом быть защи зии, а также несколько большую комплаентность, контро

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 3


щенными от действия лактамных антибиотиков [31, 32]. лируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о
Как видно из табл. 4, препараты пенициллинового ряда подростках.
остаются средствами выбора при лечении острых форм Назначение однократной инъекции бензатина бензилпе
БГСАтонзиллита. Оптимальным препаратом из группы пе нициллина целесообразно в следующих ситуациях:
роральных пенициллинов представляется амоксициллин, • низкая приверженность лечению (комплаентность);
который по противострептококковой активности аналоги • ОРЛ и/или хроническая ревматическая болезнь серд
чен ампициллину и феноксиметилпенициллину (рис. 5), но ца в анамнезе у ближайших родственников;
существенно превосходит их по своим фармакокинетиче • неблагоприятные социальнобытовые условия (фак
ским характеристикам, отличаясь большей биодоступнос тор скученности);
тью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью • вспышки БГСАинфекции в организованных коллек
связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% со тивах;
ответственно). • невозможность перорального приема.
В конце минувшего столетия появились публикации, сви Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного вни
детельствовавшие о высокой клиникобактериологичес мания представитель пероральных цефалоспоринов Iго
кой эффективности амоксициллина, который назначали поколения цефадроксил, высокая эффективность которо
по схеме, отличавшейся от рекомендуемых. В ходе срав го в терапии Астрептококковых тонзиллитов, а также хо
нительного многоцентрового исследования, включавшего рошая переносимость подтверждены в многочисленных
321 ребенка с БГСАтонзиллитом, применение амокси клинических исследованиях (рис. 6).
циллина в дозе 50 мг/кг/сут в 2 приема в течение 6 дней При непереносимости лактамных антибиотиков целе
позволило достичь бактериологического излечения в 84% сообразно назначение макролидов (спирамицина, ази
случаев, что практически совпадало с результатами пени тромицина, рокситромицина, кларитромицина, мидека
циллинотерапии по стандартной 10дневной схеме (85%) мицина), противострептококковая активность которых
[36]. В аналогичном по дизайну исследовании с привлече сопоставима с таковой пенициллина (табл. 5). Эти препа
нием 342 взрослых больных с БГСАтонзиллитом показа
тели эрадикации Астрептококка из глотки при лечении Рис. 6. Сравнительная бактериологическая эффективность
амоксициллином в дозе 2000 мг/сут в 2 приема в течение цефадроксила и феноксиметилпенициллина (пенициллина V)
6 дней не отличались от таковых в группе 10дневного ле при БГСАтонзиллите
чения пенициллином и составили 92 и 93% соответствен
но [37]. Назначение амоксициллина в дозе 750 мг 1 раз в
сут в течение 10 дней позволило достичь бактериологиче
ского излечения у 95% детей с БГСАтонзиллитом; при
стандартной пенициллинотерапии (750 мг/сут в 3 приема
в течение 10 дней) успех сопутствовал в 89% случаев.
По мнению авторов, указанная схема лечения амокси
циллином представляется весьма перспективной и после
подтверждения ее эффективности в дополнительных
исследованиях с большим объемом клинического матери
ала может стать равноценной альтернативой в антибиоти
котерапии этой болезни [38].
Таблица 4. Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСАтонзиллите

Суточная доза
Связь с приемом Длительность
Антибиотики взрослые и дети
дети до 12 лет пищи лечения, сут
старше 12 лет
Препараты выбора
Лактамы
Пенициллины
амоксициллин 1,5 г в 3 приема 0,375 г в 3 приема (< 25 кг); Независимо 10
0,750 г в 3 приема (> 25 кг)
феноксиметилпенициллин1 1,5 г в 3 приема 0,375 г в 2 приема (< 25 кг) За 1 час до еды 10
0,750 г в 2 приема (> 25 кг)
бензатина бензилпенициллин2 2,4 млн ЕД в/м 600 тыс. ЕД в/м (< 25 кг) – Однократно
1,2 млн ЕД в/м (> 25 кг);
Цефалоспорины
цефадроксил 1 г в 2 приема 30 мг/кг в 1 прием Независимо 10

При непереносимости
␤лактамных антибиотиков
Макролиды
эритромицин2 1,5 г в 3 приема 40 мг/ кг в 3 приема За 1 ч до еды 10
азитромицин 0,5 г — 1й день, затем 12 мг/кг в 1 прием3, За 1 ч до еды 5
0,25 г в 1 прием3
или 0,5 г в 1 прием4 ***5 За 1 ч до еды 3
спирамицин 6 млн ЕД в 2 приема 3 млн ЕД в 2 приема Независимо 10
кларитромицин 0,5 г в 2 приема 15 мг/кг в 2 приема Независимо 10
рокситромицин 0,3 г в 2 приема 5 мг/кг в 2 приема За 15 мин до еды 10
62 мидекамицин 1,2 г в 3 приема 50 мг/кг в 2 приема До еды 10

При непереносимости макролидов


Обзор литературы

и ␤лактамных антибиотиков
Линкозамины
линкомицин 1,5 г в 3 приема 30 мг/кг в 3 приема За 1–2 ч до еды 10
клиндамицин 0,6 г в 4 приема 20 мг/кг в 3 приема Запивать большим 10
количеством воды

Примечание:
1
Рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.
2
Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со
стороны желудочнокишечного тракта.
3
Схемы одобрены FDA.
4
Схема одобрена Фармкомитетом РФ.
5
Согласно последним данным [52], ранее одобренная Фармкомитетом РФ схема (10 мг/кг/сут в 1 прием в течение 3 дней, курсовая
доза 30 мг/кг) значительно уступает по бактериологической эффективности как 5дневной схеме (12 мг/кг/сут в 1 прием
в течение 5 дней, курсовая доза 60 мг/кг), так и препаратам сравнения.

раты также обладают способностью создавать высокую разъяснительную кампанию среди населения. Это приве
тканевую концентрацию в очаге инфекции и хорошей пе ло к двукратному снижению потребления макролидов и,
реносимостью. Применение эритромицина — первого как следствие, двукратному снижению частоты БГСАштам
представителя антибиотиков данного класса — в настоя мов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В России
щее время существенно снизилось, особенно в терапев резистентность БГСА к макролидам колеблется от
тической практике, поскольку он наиболее часто, по срав 4,8 (Центральный регион) до 14% (Урал) [59].
нению с другими макролидами, вызывает нежелательные В литературе существуют сообщения о высокой эффектив
эффекты со стороны желудочнокишечного тракта, обус ности 5дневных курсов кларитромицина [61], цефурок
ловленные его стимулирующим действием на моторику
желудка и кишечника. Рис. 7. Резистентность БГСА к макролидам в Европе [53–59]
Следует отметить, что в конце XXго века из Японии и ряда
стран Европы стали поступать сообщения о нарастании
резистентности БГСА к эритромицину и другим макроли
дам. В настоящее время приобретенная устойчивость
БГСА к эритромицину распространена достаточно широко
и в отдельных европейских регионах превышает 40%
(рис. 7). Основные механизмы устойчивости (метилирова
ние и активное выведение) представлены примерно в
равной степени. На примере Финляндии было показано,
что эта резистентность является управляемым процессом
(рис. 8). После того как устойчивость БГСА к макролидам в
этой стране достигла 19%, органы здравоохранения пред
приняли ряд административных мер и провели широкую
Таблица 5. Сравнительная эффективность макролидов при
БГСАтонзиллите

Эффективность, Библ.
Препараты
% источник
Эритромицин 98
Феноксиметилпенициллин 95 [35]
(пенициллин V)
Спирамицин 96
Феноксиметилпенициллин 98 [45]
(пенициллин V)
Азитромицин 90
Феноксиметилпенициллин 88 [46]
(пенициллин V)
Кларитромицин 89
Феноксиметилпенициллин 85 [47]
(пенициллин V)
Рокситромицин 84
[48]
Эритромицин 92
Кларитромицин 88
[49]
Амоксициллин 86
Азитромицин 96
[50]
Кларитромицин 97
Азитромицин (10мг/кг/сут) 57
Азитромицин (20 мг/кг/сут) 94 [51]
Феноксиметилпенициллин 84
(пенициллин V)

Рис. 8. Динамика резистентности БГСА к эритромицину


в Финляндии [60]

сима [62], цефиксима [63] и других антибиотиков при


лечении БГСАтонзиллита у детей и взрослых. Однако ре
зультаты этих исследований еще не получили официально
го признания со стороны контролирующих организаций и,
по мнению экспертов, должны быть подтверждены в ходе
дальнейших крупномасштабных исследований с тщатель
ной микробиологической верификацией и серологичес
ким типированием выделенных БГСАштаммов.
Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) также обладают
высокой противострептококковой активностью (табл. 6),
но их назначают при БГСАтонзиллите только при непере
носимости как лактамов, так и макролидов. Широкое
применение этих препаратов при данной нозологической
форме не рекомендуется. Известно, что при частом приме
нении пероральных пенициллинов чувствительность к ним
со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в
ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у дан
ной категории пациентов, среди которых достаточное
много больных с ревматическими пороками сердца, лин
козамиды рассматриваются как препараты первого ряда
для профилактики инфекционного эндокардита при выпол
нении различных стоматологических манипуляций.
Таблица 6. Сравнительная эффективность линкозамидов при обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки,
БГСАтонзиллите в мировой клинической практике не существует.
Необходимо отметить, что применение тетрациклинов,
Эффективность, Библ.
Препараты сульфаниламидов, котримоксазола и хлорамфеникола
% источник
при БГСАинфекции глотки в настоящее время не оправ
Линкомицин 93 дано по причине высокой частоты резистентности и, сле
Феноксиметилпенициллин 89 [64]
довательно, низких показателях эффективности терапии.
(пенициллин V)
Назначение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин,
Линкомицин 92 пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не
Феноксиметилпенициллин 86 [65] обосновано по причине низкой противострептококковой
(пенициллин V) активности этих препаратов.
Линкомицин 93 Несмотря на то, что появившиеся в последние годы новые
Феноксиметилпенициллин 79 [66] антибактериальные средства существенно расширили
(пенициллин V) возможности антимикробной терапии БГСАтонзиллита,
Клиндамицин 90 они не решили данную проблему полностью. В связи с этим
Феноксиметилпенициллин 82 [67] многие исследователи возлагают большие надежды на
(пенициллин V) вакцину, содержащую эпитопы Мпротеинов высоковиру
лентных БГСАштаммов, не вступающих в перекрестную
Клиндамицин 95
Феноксиметилпенициллин 89 [68] реакцию с тканевыми антигенами человеческого организ
(пенициллин V) ма. Недавно были опубликованы первые данные клиниче
ских испытаний 26валентной вакцины, содержащей
Клиндамицин 92 эпитопы Мпротеинов так называемых «ревматогенных»
Феноксиметилпенициллин 88 [69]
штаммов БГСА, которые не вступали в перекрестную реак
(пенициллин V)
цию с тканевыми антигенами человеческого организма.
Результаты исследований с участием 30 здоровых добро
Как уже указывалось, при наличии хронического рецидиви вольцев показали, что созданная рекомбинантная вакци
64 рующего БГСАтонзиллита вероятность колонизации очага на против Астрептококка стимулирует иммунный ответ без
инфекции микроорганизмами, продуцирующими лакта какихлибо признаков токсичности. По мнению созда
мазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно телей, она способна обеспечивать защиту против боль
Обзор литературы

проведение курса лечения ингибиторзащищенными пе шинства Астрептококковых штаммов, в том числе вызы
нициллинами (амоксициллин + клавулановая кислота) вающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового
или пероральными цефалоспоринами IIго поколения токсического шока и некротизирующий фасциит [70].
(цефуроксим), а при непереносимости лактамных анти Упомянутые результаты вселяют определенный оптимизм,
биотиков — линкозамидами (табл. 7). Указанные антиби но при этом возникает, как минимум, один вопрос: не при
отики также рассматриваются как препараты второго ведет ли вызванная вакциной активация иммунной систе
ряда в случаях безуспешной пенициллинотерапии острого мы пациента к первичной или повторной атаке ОРЛ? Ответ,
БГСАтонзиллита (что чаще наблюдают при использова по всей вероятности, должен быть получен в дальнейших
нии феноксиметилпенициллина). Универсальной схемы, крупномасштабных проспективных исследованиях.

Таблица 7. Антибактериальная терапия рецидивирующего БГСАтонзиллита (по рекомендациям IDCA, США)

Суточная доза Связь


Длительность
Антибиотики взрослые и дети с приемом
дети до 12 лет лечения, сут
старше 12 лет пищи

Амоксициллин + 500/125 3 раза в сут


40 мг/кг в 3 приема Независимо 10
клавулановая кислота* (1,875 г в 3 приема)
Цефуроксим 0,5 г в 2 приема 20 мг/кг в 2 приема Сразу после еды 10

Клиндамицин 0,6 г в 4 приема 20 мг/кг в 3 приема Запивать большим 10


количеством воды
Линкомицин 1,5 г в 3 приема 30 мг/кг в 3 приема За 1–2 ч до еды 10

Примечание:
* Отечественные эксперты рекомендуют использовать амоксициллин + клавулановая кислота для двукратного приема (Аугментин)
в следующих дозах: у детей старше 12 лет и взрослых — по 875/125 мг 2 раза в сут, у детей до 12 лет — из расчета 45 мг/кг массы
тела в сут (Современные режимы дозирования пероральных аминопенициллинов (проект «ЭРА» — Экспертные рекомендации
по антибиотикотерапии) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2004. — Т. 6, № 3. — С. 224–231).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // 4. Kaplan E.L. Global assessment of rheumatic fever and rheumat
Pediatrics. — 1996. — V. 97 (suppl.). — P. 944–949. ic heart disease at the close of the century. Influences and dynamics
2. Wannamaker L.W. Perplexity and precision in the diagnosis of of populations and pathogens: a failure to realize prevention? //
streptococcal pharyngitis // Am. J. Dis. Child. — 1972. — V. 124. — Circulation. — 1993. — V. 88 (4 Pt 1). — P. 1964–1972.
P. 352–358. 5. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология. — М.: Гэо
3. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной те тарМедиа, 2006. — 432 с.
рапии Астрептококкового тонзиллита как основа первичной про 6. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибакте
филактики острой ревматической лихорадки. Автореф. дис. ... риальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фа
канд. мед. наук. — М., 2002. — 24 с. рингита // Рос. ревматология. — 1999. — Т. 4. — C. 20–27.
7. Белов Б.С. Астрептококковый тонзиллит: клиническое значе 30. Pichichero M.E., Marsocci S.M., Murphy M.L. et al. Incidence of
ние, вопросы антибактериальной терапии // Лечащий врач. — streptococcal carriers in private pediatric practice // Arch. Pediatr.
2002. — Т. 1–2. — C. 24–28. Adolesc. Med. — 1999. — V. 153, № 6. — P. 624–628.
8. McIsaac W.J., Goel V., To T., Low D.E. The validity of a sore throat 31. Sela S., Barzilai A. Why do we fail with penicillin in the treatment
score in family practice // CMAJ. — 2000. — V. 163, № 7. — of group A streptococcus infections? // Ann. Med. — 1999. —
P. 811–815. V. 31. — P. 303–307.
9. Jersid T. Penicillin therapy in scarlet fever and complicating oti 32. Kaplan E.L., Chhatwal G.S., Rohde M. Reduced ability of peni
tis // Lancet. — 1948. — V. 1. — P. 671–673. cillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells:
10. Denny F.W., Wannamaker L.W., Brink W.R. et al. Prevention of clinical and path genetic implications // Clin. Infect. Dis. — 2006. —
rheumatic fever: treatment of the preceding streptococcal infec V. 43, № 11. — P. 1398–1406.
tion // JAMA. — 1950. — V. 142. — P. 151–153. 33. Stillerman M., Isenberg H.D., Facklam R.R. Treatment of pharyn
11. Wannamaker L.W., Denny F.W., Perry W.D. et al. Prophylaxis of gitis associated with group A streptococcus: comparison of amoxi
acute rheumatic fever by treatment of the preceding streptococcal cillin and potassium phenoxymethylpenicillin // J. Infect. Dis. —
infection with various amounts of depot penicillin // Am. J. Med. — 1974. — V. 129 (Suppl.). — P. 169–177.
1951. — V. 10. — P. 673–695. 34. Breese B.B., Disney F.A., Talpey W.B. et al. Treatment of strepto
12. Breese B.B., Disney F.A. Penicillin V treatment of betahemolytic coccal pharyngitis with amoxicillin // J. Infect. Dis. — 1974. — V. 129
streptococcal infections in children // Arch. Dis. Child. — 1956. — (Suppl.). — P. 178–180.
V. 92, № 1. — P. 20–23. 35. Breese B.B., Disney F.A., Green J.L., Talpey W.B. The treatment of
13. Stillerman M., Bernstein S.H. Streptococcal pharyngitis thera beta hemolytic Streptococcal pharyngitis. Comparison of amoxicillin,
py // Am. J. Dis. Child. — 1964. — V. 107. — P. 35–46. erythromycin estolate and penicillin V // Clin. Pediatr. — 1977. —
14. Rosenstein B.J., Markowitz M., Goldstein E. et al. Factors V. 16. — P. 460–463.
involved in treatment failures following oral penicillin therapy of 36. Cohen R., Levy C., Doit C. et al. Sixday amoxicillin vs ten day
streptococcal pharyngitis // J. Pediatr. — 1968. — V. 73, № 4. — penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis //
P. 513–520. Pediatr. Infect. Dis. J. — 1996. — V. 15. — P. 678–682.
15. Spitzer T.Q., Harris B.A. Penicillin V therapy for streptococcal 37. Peyramond D., Prtier H., Geslin P., Cohen R. Sixday amoxicillin
pharyngitis: comparison of dosage schedules // South Med. J. — versus 10day penicillin V for Group A betahemolitic streptococcal
1977. — V. 70, № 1. — P. 41–42. acute tonsillitis in adults: a French multicentre, openlabel, ran
16. Gerber M.A., Spadaccini L.J., Wright L.L. et al. Twicedaily peni domized study // Scand. J. Infect. Dis. — 1996. — V. 28. —
cillin in the treatment of streptococcal pharyngitis // Am. J. Dis. P. 497–501. 65
Child. — 1985. — V. 139, № 11. — P. 1145–1148. 38. Feder H.M., Gerber M.A., Randolph M.E. et al. Oncedaily therapy
17. Gerber M.A., Randolph M.F., DeMeo K. et al. Failure of oncedaily for streptococcal pharyngitis with amoxicillin // Pediatrics. —
penicillin V therapy for streptococcal pharyngitis // Am. J. Dis. 1999. — V. 103, № 1. — P. 47–51.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 3


Child. — 1989. — V. 143, № 2. — P. 153–155. 39. Gerber M.A., Randolph M.E., Chanatry J. et al. Once daily therapy
18. Krober M.S., Weir M.R., Themelis N.J., van Hamont J.E. Optimal for streptococcal pharyngitis with cefadroxil // J. Pediatr. — 1986. —
dosing interval for penicillin treatment of streptococcal pharyngitis // V. 109. — P. 531–537.
Clin. Pediatr. (Phila). — 1990. — V. 29, № 11. — P. 646–648. 40. Pichichero M.E., Disney F.A., Aronovitz G.H. et al. Randomized,
19. Ginsburg C.M., McCracken G.H. Jr, Steinberg J.B. et al. singleblind evaluation of cefadroxil and phenoxymethylpenicillin in
Treatment of Group A streptococcal pharyngitis in children. the treatment of Streptococcal pharyngitis // Antimicrob. Agents
Results of a prospective, randomized study of four antimicrobial Chemother. — 1987. — V. 31. — P. 903–906.
agents // Clin. Pediatr. (Phila). — 1982. — V. 21, № 2. — 41. Stromberg A., Schwan A., Cars O. Five versus ten days treatment
P. 83–88. of Group A Streptococcal pharyngotonsillitis: a randomized controlled
20. Kafetzis D.A., Liapi G., Tsolia M. et al. Failure to eradicate Group clinical trial with phenoxymethylpenicillin and cefadroxil // Scan. J.
A betahaemolytic streptococci (GABHS) from the upper respiratory Infect. Dis. — 1988. — V. 20. — P. 37–46.
tract after antibiotic treatment // Int. J. Antimicrob. Agents. — 42. Milatovic D., Knauer J. Cefadroxil versus penicillin in the treat
2004. — V. 23, № 1. — P. 67–71. ment of Streptococcal tonsillopharyngitis // Eur. J. Clin. Microbiol.
21. McCarty J.M. Comparative efficacy and safety of cefprozil versus Infect. Dis. — 1989. — V. 8. — P. 282–288.
penicillin, cefaclor and erythromycin in the treatment of streptococ 43. Milatovic D. Evaluation of cefadroxil, penicillin an erythromycin in
cal pharyngitis and tonsillitis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — the treatment of Streptococcal tonsillopharyngitis // Pediatr. Infect.
1994. — V. 13, № 10. — P. 846–850. Dis. J. — 1991. — V. 10 (Suppl.). — P. 61–63.
22. Holm S.E. Reasons for failures in penicillin treatment of strepto 44. Holm S.E., Roos K., Stromberg A. A randomized study of treat
coccal tonsillitis and possible alternatives // Pediatr. Infect. Dis. J. — ment of Streptococcal pharyngotonsillitis with cefadroxil or phe
1994. — V. 13 (1 Suppl. 1). — P. 66–69. noxymethylpenicillin (penicillin V) // Pediatr. Infect. Dis. J. —
23. Still J.G. Treatment of streptococcal pharyngitis in children with 1991. — V. 10 (Suppl.). — P. 68–71.
five days of azithromycin suspension. Proc. 34th Ann Meeting ICAAC. 45. Gendrel D., Bourriloon A., Bingen E. et al. Fiveday spiramycin vs
Orlando (Florida), 1994. Abstr.M67. sevendaily penicillin V in the treatment of streptococcal tonsillitis in
24. Roos K., Larsson P. Loracarbef versus phenoxymethylpenicillin in children. 7th Eur. Congr. Clin. Microbiol. Infect. Dis., Vienna, Austria,
the treatment of recurrent streptococcal pharyngotonsillitis // 1995. Abstr. 1391.
Scand. J. Infect. Dis. — 1997. — V. 29, № 2. — P. 141–145. 46. Hooten T.M. A comparison of azithromycin and penicillin V for the
25. Bergman A., Werner R. Failure of children to receive penicillin by treatment of streptococcal pharyngitis // Am. J. Med. — 1991. —
mouth // N. Engl. J. Med. — 1963. — V. 268. — P. 1334–1338. V. 91 (Suppl. 3A). — P. 23–26.
26. Brook I. Failure of penicillin to eradicate group A betahemolytic 47. Stein G.E., Christensen S., Mummaw N. Comparative study of
streptococci tonsillitis: causes and management // J. Otolaryngol. — clarithromycin and penicillin V in the treatment of streptococcal
2001. — V. 30, № 6. — P. 324–329. pharyngitis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1991. — V. 10,
27. Brook I. The role of betalactamase producing bacteria and bac № 11. — P. 949–953.
terial interference in streptococcal tonsillitis // Int. J. Antimicrob. 48. Herron J.M. Roxithromycin in the therapy Streptococcus pyo
Agents. — 2001. — V. 17, № 6. — P. 439–442. genes throat infections // J. Antimicrob. Chemother. — 1987. —
28. Brook I., Gober A.E. Persistence of group A betahemolytic strep V. 20 (Suppl. B). — P. 139–144.
tococci in toothbrushes and removable orthodontic appliances fol 49. Kearsley N.L., Campbell A., Sanderson A.A. et al. Comparison of
lowing treatment of pharyngotonsillitis // Arch. Otolaryngol. Head clarithromycin suspension and amoxicillin syrup for the treatment of
Neck Surg. — 1998. — V. 124, № 9. — P. 993–995. children with pharyngitis and/or tonsillitis. — Br. J. Gen. Pract. —
29. Roos K., Holm S.E., GrahnHakansson E., Lagergren L. 1977. — V. 51, № 3. — P. 133–137.
Recolonization with selected alphastreptococci for prophylaxis of 50. Venuta A., Laudizi L., Beverelli A. et al Azithromycin com
recurrent streptococcal pharyngotonsillitisa randomized placebo pared with clarthromycin for the treatment of streptococcal
controlled multicentre study // Scand. J. Infect. Dis. — 1996. — pharyngitis in children // J. Int. Med. Res. — 1998. — V. 26. —
V. 28, № 5. — P. 459–462. P. 152–158.
51. Cohen R. Definig the optimum treatment regimen for 61. McCarty J., Hedrick J.A., Gooch W.M. Clarithromycin suspension
azithromycin in acute tonsillopharyngitis // Pediatr. Infect. Dis. J. — vs penicillin V suspension in children with streptococcal pharyngi
2004. — V. 23 (Suppl. 2). — P. 129–134. tis // Adv. Ther. — 2000. — V. 17. — P. 14–26.
52. Casey J.R., Pichichero M.E. Higher dosages of azithromycin are 62. Mehra S., van Moerkerke M., Welck J. et al. Short course ther
more effective in treatment of Group A streptococcal tonsillopharyn apy with cefuroxime axetil for group A streptococcal tonsillopharyn
gitis // Clin. Infect. Dis. — 2005. — V. 40. — P. 1748–1755. gitis in children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. — V. 17. —
53. Savoia D., Avanzini C., Bosio K. et al. Macrolide resistance in P. 452–457.
group A streptococci // J. Antimicrob. Chemother. — 2000. — 63. Adam D., Hostalek U., Troster K. 5day therapy of bacterial
V. 45. — P. 41–47. pharyngitis and tonsillitis with cefixime: comparison with 10day
54. SilvaCosta C., Ramirez M., MeloCristino J. Rapid inversion of the treatment with penicillin // Klin. Padiatr. — 1996. — V. 208. —
prevalences of macrolide resistance phenotypes paralleled by a diversifi P. 310–313.
cation of T and emm types among Streptococcus pyogenes in Portugal // 64. Jackson H., Cooper J., Mellinger W.J., Olsen A.R. Group A beta
Antimicrob. Agents Chemother. — 2005. — V. 49, № 5. — P. 2109–2111. hemolitic Streptococcal pharyngitisresults of treatment with lin
55. Bozdogan B., Appelbaum P.C., Kelly L.M. et al. Activity of telithromycin comycin // JAMA. — 1965. — V. 194. — P. 131–134.
compared with seven other agents against 1039 Streptococcus pyo 65. Randolph M.F., de Haan R.M. A comparison of lincomycin and
genes pediatric isolates from ten centers in central and eastern penicillin in the treatment of group A Streptococcal infections: spec
Europe // Clin. Microbiol. Infect. — 2003. — V. 9. — P. 741–745. ulation on the «L» form as mechanism of recurrence // Delaware
56. Alos J.I., Aracil B., Oteo J. et al. High prevalence of erythromycin Med. J. — 1969. — V. 2. — P. 51–62.
resistant clindamycin|miocamycinsusceptible (Mphenotype) 66. Randolph M.F., Redys J.J., Cope J.B., Morris K.E. Streptococcal
Streptococcus pyogenes: results of a Spanish multicentre study in pharyngitis: posttreatment carrier prevalence and clinical relapse
1998 // J. Antimicrob. Chemother. — 2000. — V. 45. — P. 605–609. in children treated with clindamycin palmitate or phe
57. Grivea I.N., AlLahham A., Katopodis G.D. et al. Resistance to noxymethylpenicillin // Clin. Pediatr. — 1975. — V. 14. —
erythromycin and telithromycin in Streptococcus pyogenes isolates P. 119–122.
obtained between 1999 and 2002 from Greek children with tonsil 67. Stillerman M., Isenberg H.D., Facklam R.R. Streptococcal pharyn
lopharyngitis: phenotypic and genotypic analysis // Antimicrob. gitis therapy: comparison of clindamycin palmitate and potassium
Agents Chemother. — 2006. — V. 50, № 1. — P. 256–261. phenoxymethyl penicillin // Antimicrob. Agents Chemother. —
58. Szszypa K., Sadowy E., Izdebski R. et al. A rapid increase in 1973. — V. 4. — P. 514–520.
macrolide resistance in Streptococcus pyogenes isolates in Poland 68. Lester R.L., Howie V.M., Ploussard J.H. Treatment of streptococ
66 during 1996–2002 // J. Antimicrob. Chemother. — 2004. — cal pharyngitis with different antibiotic regimens // Clin. Pediatr. —
V. 54. — P. 828–831. 1974. — V. 13. — P. 239–242.
59. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезис 69. Breese B.B., Disney F.A., Talpey W. et al. Streptococcal infections
тентность Streptococcus pyogenes в различных регионах России: in children. Comparison of the therapeutic effectiveness of erythro
Обзор литературы

результаты многоцентрового проспективного исследования Пе mycin administered twice daily with erythromycin, penicillin phe
ГАСI // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2005. — Т. 7, noxymethyl, and clindamycin administered three times daily // Am. J.
№ 2. — С. 154–166. Dis. Child. — 1974. — V. 128. — P. 457–460.
60. Seppala H., Klaukka T., VuopioVarkila J. et al. The effect of 70. McNeil S.A., Halperin S.A., Langley J.M. et al. Safety and
changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin immunogenicity of 26 valent group A streptococcus vaccine in
resistance in group A streptococci in Finland // N. Engl. J. Med. — healthy adult volunteers // Clin. Infect. Dis. — 2005. — V. 41. —
1997. — V. 337, № 7. — P. 441–446. P. 1114–1122.

Комментарий редакции
Уважаемые читатели! ции резистентности зеленящих стрептококков, колонизирующих рото
Вы прочитали чрезвычайно интересную и актуальную статью по совре глотку, при применении препаратов этой группы), приоритетное ис
менным принципам терапии Астрептококкового тонзиллита. Как пользование амоксициллина/клавуланата (Аугментина) у пациентов
справедливо отмечают авторы статьи, в конце прошлого века произо рецидивами тонзиллита для полной эрадикации возбудителя и дости
шли существенные изменения в эпидемиологии БГСАинфекций, а жения всех представленных выше целей антибактериальной терапии
представленные причины неэффективности антибактериальной тера становится очевидной.
пии пенициллинами (низкая комплаентность пациента лечению, гид При назначении антибиотиков важно соблюдать кратность приема
ролиз пенициллина лактамазами, продуцируемыми копатогенами, препарата. Для повышения комплаентности рекомендуются формы
нарушение колонизационной резистентности, носительство БГСА и препаратов с двукратным режимом дозирования. В ряде исследова
недавно описанный феномен интернализации) свидетельствуют о ний доказано, что комплаентность пациентов при назначении амокси
необходимости поиска новых режимов антибактериальной терапии циллина/клавуланата (Аугментина) 2 раза в сутки значительно выше,
тонзиллитов. Учитывая спектр резистентности БГСА в России, профиль чем при использовании формы для трехкратного применения.
безопасности и оптимальное соотношение «стоимость/эффектив Двукратный прием амоксициллина/клавуланата удобен не только для
ность», у пациентов с первым и единственным эпизодом тонзиллита, самого ребенка, но и для его родителей: чаще соблюдается правиль
вызванного этим патогеном, препаратами выбора являются простей ный режим дозирования, ниже вероятность пропуска препарата,
шие пенициллины и аминопенициллины (амоксициллин). А с учетом повышается экономический эффект лечения. Помимо удобства ис
носительства БГСА, которое по данным исследований встречается у пользования, Аугментин для двукратного приема позволяет почти в
20% детей школьного возраста в зимневесенний периоды, именно 3 раза снизить частоту побочных эффектов со стороны желудочноки
эрадикация БГСА, колонизирующего верхние отделы дыхательных пу шечного тракта (9,6% при двукратном приеме, 26,7% — при трехкрат
тей у таких пациентов, представляет серьезную проблему антибакте ном приеме).
риальной терапии. При наличии хронического рецидивирующего Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту в диагностике и ле
БГСАтонзиллита вероятность колонизации микроорганизмами, про чении пациентов с БГСАтонзиллитами, врачи должны помнить о
дуцирующими лактамазы (гемофильная палочка, моракселла) возможных последствиях неадекватной антибактериальной терапии и
возрастает, что диктует необходимость адекватного применения раци обращать внимание на последние тенденции в изменении эпидемио
ональной антибактериальной терапии защищенными пенициллинами. логической картины, резистентности пиогенных стрептококков группы
Учитывая существующие ограничения в использовании линкозамидов А и клинических проявлений этого распространенного заболевания.
(отсутствие на рынке в России пероральных форм клиндамицина, труд Правильно лечить пациентов помогут вам знания, почерпнутые
нодоступность пероральных форм линкомицина и возможность селек в нашем журнале!