Вы находитесь на странице: 1из 3

4 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2006

ПЕРЕДОВАЯ
Главный двигат ель эволюции
иммунной системы человека -
необходимость преодоления
организмом инфекции.
В. М. Ж данов

XXI ВЕК: ИНФЕКЦИЯ И РЕВМАТИЧЕСКИЕ


ЗАБОЛЕВАНИЯ
Р.М. Балабанова, Б.С. Белова
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Несмотря на существенный прогресс в изучении врачей различных специальностей, в том числе рев­
этиологии, патогенеза и терапии ревматических за­ матологов.
болеваний (РЗ), достигнутый в конце прошлого ве­ На сегодняшний день известно около 20 инфек­
ка, остается еще много нерешенных проблем, одной ционных агентов, которые могут быть причиной
из которых является взаимоотношение микро - и РЗ. Яркими примерами таких болезней являются
макроорганизма с дисбалансом иммунной системы. острая ревматическая лихорадка и реактивные арт­
Вопрос о том, каков вклад инфекционного фактора риты. Доказана инфекционная этиология
в иммунитет, по-прежнему интересует клиницис­ лаймской болезни и болезни Уиппла. Обсуждается
тов, в первую очередь ревматологов, терапевтов и, роль инфекционных факторов в инициации узел­
конечно, инфекционистов. Создание эффективных кового полиартериита, болезни Шенляйна- Геноха,
антибиотиков и вакцин в прошлом веке помогло че­ антифосфолипидного синдрома, болезни Шегрена
ловечеству справиться с рядом инфекций, в основ­ и др.
ном - особо опасных (оспа, чума). Однако инфекци­ Наиболее часто описываемым механизмом раз­
онные болезни, в том числе у ревматологических вития аутоиммунных реакций в ответ на действие
больных, занимают второе-третье место среди при­ инфекционного агента является феномен молеку­
чин смерти. Данное обстоятельство было и продол­ лярной (или антигенной) мимикрии. Суть его сос­
жает оставаться одним из побуждающих стимулов к тоит в том, что при наличии у возбудителя общих с
изучению роли инфекции при РЗ. "хозяином" антигенных детерминант инициируе­
На протяжении всей своей истории человечест­ мый иммунный ответ приводит к возникновению
во вынуждено бороться с инфекциями как реаль­ перекрестных реакций со схожими аутоантигенами
ной угрозой своему существованию. Значимость поражаемых тканей макроорганизма. Особенность
этой проблемы была подчеркнута Президентом РФ этого феномена - сохранность аутоиммунных реак­
В.В. Путиным в марте 2006 г в послании странам- ций даже после элиминации возбудителя и его ан­
членам " Большой восьмёрки”: "Распространяясь с тигенов ("Мавр сделал свое дело, мавр может ухо­
различной интенсивностью в разных регионах ми­ дить"). Полагают, что данный эффект обеспечива­
ра, инфекционные болезни как индикатор нагляд­ ется изменением антигенной структуры белковых
но высвечивают социальные и экономические молекул "хозяина", высвобождением из клеток
проблемы, усиливают социальное неравенство, большого количества неизмененного белка (виру-
способствуют дискриминации....В целом "Группа сопосредованная токсичность), экспрессией "спя­
восьми" не может и не должна оставаться в стороне щего" гена, высокой локальной концентрацией ци-
от столь масштабных проблем, как борьба с инфек­ токинов. Эти механизмы, как по отдельности, так и
ционными заболеваниями". в сочетании, могут обусловить развитие аутоим­
В современных условиях истинная распростра­ мунного процесса.
ненность инфекционной патологии значительно С другой стороны, многие инфекции, особенно
превышает определяемую на основании данных вирусные, имеют клиническую симптоматику,
регистрации. Одним из доказательств этого может сходную с РЗ. Хорошо известно, что при гепатите С
служить возрастающее число вновь открываемых в 50% случаев наблюдаются такие клинические и
инфекционных болезней, возрождение казалось бы лабораторные симптомы, как артриты/артралгии,
ликвидированных нозологических форм, установ­ васкулит, феномен Рейно, криоглобулинемия, на­
ление инфекционной природы ряда заболеваний, личие ревматоидного фактора и антиядерных анти­
являющихся предметом повседневного внимания тел в сыворотке крови. Сочетание артрита с лихо­
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2006 5

радкой и эритематозными высыпаниями нередко ных средств, обладающих способностью удлинять


выявляется в преджелтушной стадии гепатита В. QT-интервал. Следовательно, указанные антибио­
Кожный васкулит, суставной синдром, протекаю­ тики у анти-Ко/88А-позитивных пациентов с вы­
щий с поражением мелких суставов кистей, подоб­ шеперечисленными РЗ необходимо применять с
но ревматоидному артриту, а также лабораторные осторожностью, ни в коем случае не превышать те­
иммунопатологические феномены (обнаружение рапевтические дозы, контролировать ЭКГ и уро­
ревматоидного фактора, антиядерных антител, ан­ вень сывороточного калия на исходном этапе и в
тител к фосфолипидам) отмечаются у больных с процессе терапии.
инфекцией, вызванной парвовирусом В 19. Симп­ В соответствии с действующими рекомендация­
томатика поражения опорно- двигательного аппа­ ми ВОЗ, назначение антибиотиков в ревматологии
рата встречается у 17% больных ВИЧ-инфекцией с профилактической целью осуществляют для пре­
на фоне агрессивной антиретровирусной терапии. дупреждения повторных атак ревматической лихо­
Несомненного внимания заслуживает проблема радки и инфекционного эндокардита. При этом
коморбидных инфекций (КИ) в современной рев­ четко определены: а) группы пациентов, у которых
матологии, которые оказывают значительное влия­ необходима антибиотикопрофилактика, б) ситуа­
ние на морбидность и летальность, особенно при ции, в которых она проводится, в) схемы приема
системных болезнях соединительной ткани. В Рос­ антибиотиков. Опубликованы рекомендации на­
сии частота КИ у стационарного контингента боль­ циональных научных обществ по антибиотикопро-
ных РЗ составляет 9,7%. При этом вторичные ин­ филактике рецидивов гранулематоза Вегенера и
фекции развиваются наиболее часто у больных рев­ инфекций суставных протезов. В то же время в дан­
матоидным артритом (РА) и системной красной ной области остается еще много нерешенных проб­
волчанкой (СКВ). Данное обстоятельство поднима­ лем. Одной из них является разработка научно
ет вопросы о пересмотре тактики курации этих па­ обоснованных схем профилактического назначе­
циентов, особенно получающих цитотоксики и сов­ ния антибиотиков больным СКВ, у которых прово­
ременные биологические агенты (например, инф- дится программная интенсивная терапия с исполь­
ликсимаб), а также о рациональном применении зованием высоких доз глюкокортикоидов и цикло-
антиинфекционных препаратов, назначаемых с те­ фосфана, а также экстракорпоральных методов.
рапевтической и/или профилактической целью. В рамках рассматриваемой проблемы также не­
Необходимо учитывать, что основные подходы обходимо акцентировать внимание ревматологов,
к терапии инфекций в различных областях внут­ как и врачей других специальностей, на возрастаю­
ренней медицины по определенным причинам не щей устойчивости возбудителей инфекций к анти­
всегда применимы у ревматологических больных. В микробным средствам. Антибиотикорезистент-
частности, при лечении КИ у пациентов с СКВ су­ ность в последнее время вышла за медицинские
ществуют ограничения к применению фторхино- рамки и приобрела масштабы глобальной социаль­
лонов, поскольку этим препаратам присуща потен­ ной проблемы. Каждый год миллионы людей во
циальная возможность развития реакций фоточув­ всем мире гибнут оттого, что антибиотики переста­
ствительности и стимуляции поражения ЦНС. Так­ ют справляться с большинством инфекций, при ко­
же из-за высокой вероятности фотодерматита у торых они еще недавно были эффективны.
этих больных противопоказано назначение тетра- Помимо биологических причин возникновения
циклинов. Следует внимательно подходить к выбо­ устойчивости патологических микроорганизмов к
ру антибиотиков у больных РЗ с наличием анти- существующим лекарствам, не менее важной явля­
Ro/SSA-антител (СКВ, подострая кожная волчан­ ется нерациональная антибиотикотерапия, причи­
ка, болезнь и синдром Шегрена, дерматомиозит, на которой - недостаточная квалификация врачей.
полимиозит, смешанное заболевание соединитель­ Усугубляет проблему и безответственное самолече­
ной ткани). Показано, что эти пациенты относятся ние больных. По мнению экспертов ВОЗ, основны­
к группе высокого риска развития синдрома удли­ ми мероприятиями, направленными на сдержива­
ненного интервала QT на ЭКГ. При превышении ние антибиотикорезистентности, должны быть:
максимально допустимых значений QT (> 450 мсек улучшение диагностики заболеваний, выбор для
для мужчин и > 470 мсек для женщин) создаются лечения пациента препарата, эффективного в отно­
благоприятные условия для возникновения парок­ шении характерных возбудителей заболевания,
сизмов желудочковой аритмии типа "пируэт" (tor­ назначение антибиотиков только при наличии по­
sade de pointes), которая может трансформировать­ казаний, соблюдение правильного дозирования и
ся в фибрилляцию желудочков с развитием синко- требуемой продолжительности лечения, информи­
пальных состояний и внезапной смертью. Установ­ рование пациентов о необходимости четкого ис­
лено, что отдельные классы антиинфекционных полнения предписанной врачом схемы терапии.
препаратов (макролиды, фторхинолоны, ко-три- В настоящее время в арсенале врачей имеется
моксазол, клиндамицин, противогрибковые, про- достаточное количество антиинфекционных пре­
тивопротозойные) входят в перечень лекарствен­ паратов. Но только с их помощью решить все проб­
6 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2006

лемы, связанные с инфекциями в ревматологии, ный ответ на пневмококковые антигены был более
как и в других областях медицины, невозможно. слабым у больных, лечившихся метотрексатом, и не
Поэтому в ближайшем будущем большое внимание отличался от контроля у пациентов, получавших
будет уделено созданию, совершенствованию и ак­ биологические агенты (инфликсимаб, этанерцепт).
тивному внедрению в клиническую практику раз­ Результаты вышеупомянутых исследований все­
личных вакцин. Недавно были опубликованы пер­ ляют определенный оптимизм, но при этом возни­
вые данные клинических испытаний 26-валентной кает, как минимум, два вопроса. Во-первых, не мо­
вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов так гут ли механизмы, которые обусловливают повы­
называемых ревматогенных штаммов бета - гемо­ шенную восприимчивость больных РЗ к инфекци­
литического стрептококка группы А, которые не ям, вызвать ослабленный иммунный ответ на вак­
вступали в перекрестную реакцию с тканевыми ан­ цину? Во-вторых, не приведет ли вызванная вак­
тигенами человеческого организма. Результаты ис­ циной активация иммунной системы пациента к
следований с участием 30 здоровых добровольцев развитию или обострению уже имеющегося РЗ?
показали, что созданная рекомбинантная вакцина Ответы, по всей вероятности, могут быть получены
против А- стрептококка стимулирует иммунный в дальнейших крупномасштабных проспективных
ответ без каких-либо признаков токсичности. По исследованиях.
мнению создателей, она способна обеспечивать за­ Таким образом, в наступившем XXI веке проб­
щиту против большинства А - стрептококковых лема инфекции при РЗ по-прежнему сохраняет как
штаммов, в том числе вызывающих острый тонзил­ общемедицинское, так и социальное значение. Она
лит, синдром стрептококкового токсического шока содержит немало "белых пятен", тайны которых
и некротизирующий фасциит. предстоит разгадать в будущем. Ведь "задача знания
Не менее интересными представляются данные состоит в том, чтобы находить нечто еще не най­
о применении 23- валентной полисахаридной ан- денное,... доводить до конца сделанное наполови­
типневмококковой вакцины у больных РА и псори- ну" (Гиппократ).
атическим артритом. Примечательно, что иммун­
Поступила 06.02.06

Оценить