Formato

Document ID : FOR-SSO-006
Permiso de Ingreso a Espacios Confinados Version : 02
Date : 15/08/2015

Ubicación del Espacio Confinado Fecha:

Hora de Ingreso:

Descripción del trabajo: Duración del permiso:

Nombre y Firma d e l S u p e r v i s o r Nombre y firma del V°B° Ingeniero de Seguridad

del Trabajo Superintendente/Jefe de área

FINALIZACION DEL TRABAJO

Hora de finalización:
Firma del Supervisor de tarea:

MEDIDAS DE PROTECCION
Si N.A. Si N.A.
El material del proceso ha sido retirado Se han acondicionado medios seguros de acceso y
(líquido, gases, sólidos). salida del espacio confinado.
Se ha seguido el procedimiento de bloqueo y Se ha planificado la forma de rescatar al personal
señalización. desde el interior en caso de emergencia.

Se ha bloqueo y señalización partes eléctricas. Se han controlado los riesgos eléctricos.

Se ha señalizado el área de acuerdo al estándar
Se ha bloqueo y señalización partes mecánicas. de cintas de seguridad.
Se han controlado los riesgos de iluminación,
Se ha bloqueo y señalización partes
ruido y temperatura.
neumáticas.
Se ha limpiado con vapor. Se tiene protección contra incendios.
Se han implementados medidas de control en
Se ha limpiado con agua.
caso que el trabajo involucre asbestos.
Se ha aplicado ventilación forzada al interior Se puede trabajar con equipos de gasolina,
del espacio confinado. propano o diese! en el interior.
Se aplica ventilación forzada cuando se Se han identificado y despejado las vías de
trabaja con equipos de llama abierta o
evacuación en caso de emergencia.
soldadura eléctrica.

El material del proceso es:

A.- Tóxico B.- Inflamable C.- Corrosivo D.-Otro (describa)

Se cuenta con el MSDS?: SI NO N/A

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

A.- Tipo de protección visual _____________________________________________________________________

B.- Tipo de protección respiratoria _____________________________________________________________________

C.- Tipo de protección contra ruidos _____________________________________________________________________

D.- Tipo de protección contra caídas _____________________________________________________________________

E.- Tipo de ropa de protección _____________________________________________________________________

F.- Otros (describa) _____________________________________________________________________

Comentarios o instrucciones especiales:

RELACIÓN DE PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO

 Formato
Document ID : FOR-SSO-006
Permiso de Ingreso a Espacios Confinados Version : 02
Date : 15/08/2015

Nombres Hora ingreso Hora Salida

1 : : : : : : : :
2 : : : : : : : :
3 : : : : : : : :
4 : : : : : : : :
5 : : : : : : : :

VIGIAS
Nombres Firma

1 _________________________________________ 1 ______________________________

2 _________________________________________ 2 ______________________________

MEDIOS DE CONTACTO VIGIA- PERSONAL INGRESANTE:

MEDIOS DE CONTACTO VIGIA- EQUIPO DE RESCATE:

Cuál sería la ruta para el equipo de rescate en caso de emergencia:

PRUEBA DE GASES
Condiciones
N Test 1 2 3 4
Pruebas a tomar Si No Aceptables
VLP Hora
02%
Gas % combustible
CO ppm
H2S ppm
S02 ppm
HCN ppm
NO ppm
N02 ppm
Otros

VLP: Valor límite permisible en una jornada de trabajo de 12 horas de exposición.

Nombre y Firma del encargado del monitoreo de gases

IMPORTANTE.
Este permiso es válido para un turno de trabajo.
Mantener el Permiso en un lugar visible del área de trabajo.