HEMORRAGIA TUBO

DIGESTIVO BAJO
FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICION
UJED

Dr. Felipe de Jesus Chairez

Cristian Andres Carreon Felix 10º “E”

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL BAJA- 1

 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO
Recibe el nombre de hemorragia digestiva baja o hemorragia de tubo digestivo bajo aquel
sangrado gastrointestinal que ocurre “por abajo” o distal al ligamento de Treitz.
Los eventos de hemorragia digestiva baja pueden ser de presentación clínica variable, desde
rectorragia escasa por enfermedad hemorroidal hasta pérdida masiva de sangre por tumores
vasculares del intestino delgado. La descripción clínica de las cualidades de la sangre
expulsada por el recto es útil para determinar si se trata de hemorragia del rectosigmoides
(rectorragia) o del colon y el intestino delgado (hematoquecia).

EPIDEMIOLOGIA
La hemorragia digestiva baja afecta de manera predominante a los adultos mayores de 65
años. La incidencia anual de hospitalización por esta causa va de 1 por cada 100 000
personas en la tercera década de vida a más de 200 por cada 100 000 en la novena década
de vida.
Esta predominancia en la edad adulta refleja la alta prevalencia de las enfermedades
causantes de hemorragia digestiva baja en este grupo etario (enfermedad diverticular, colitis
isquémica y malformaciones vasculares). El adulto mayor con frecuencia tiene una o varias
condiciones clínicas preexistentes que pueden influir de manera adversa en la evolución de
un episodio de hemorragia digestiva baja.
Los estudios clínicos señalan que hasta 70% de estos adultos padecen al menos una
enfermedad coexistente.
En algunos estudios poblacionales se ha sugerido que la hemorragia digestiva baja ocurre
con más frecuencia en mujeres y, al parecer, las características raciales no representan un
factor para este padecimiento.
La mayoría de los pacientes que sufren hemorragia digestiva baja tiene buen pronóstico
dado que ésta cesa de manera espontánea en 80% de los casos.
Los factores de mal pronóstico mejor documentados son:
edad avanzada, tiempo de estancia hospitalaria prolongado y presencia de
comorbilidad.
La mortalidad oscila entre 0 y 25%, con un promedio de 2.4%.
En este contexto, muchas de las muertes no se atribuyen de manera directa a la hemorragia
descontrolada, sino a la exacerbación de una enfermedad preexistente o al desarrollo de una
complicación nosocomial.

La hemorragia digestiva baja persistente o recurrente sucede entre 10 y 40% de los casos,
de los cuales entre 5 y 50% requerirán que se realice hemostasia.

Para predecir el pronóstico adverso en un evento de hemorragia digestiva (alta y baja) se ha

utilizado la clasificación BLEED, que considera la presencia de hemorragia activa, presión
arterial sistólica menor a 100 mmHg, el alargamiento del tiempo de protrombina mayor a 12
segundos. la alteración del estado de conciencia y la inestabilidad de una enfermedad
coexistente.

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En un evento de hemorragia digestiva baja se han identificado siete predictores de
severidad:
1. hipotensión
2. Taquicardia
3. síncope
4. abdomen sin dolor a la exploración
5. hemorragia activa por cuatro horas o más
6. uso de ácido acetilsalicílico
7. más de dos comorbilidades.

Con base en estos factores, los pacientes pueden ser clasificados en tres grupos de riesgo:
los que presentan más de tres factores tienen 84% de sufrir hemorragia grave; aquellos con
uno a tres factores tienen 43% de riesgo y los que no tienen ningún factor sólo tienen 9% de
riesgo de hemorragia grave.

ETIOLOGIA

Como ya se mencionó, esta entidad clínica

ocurre con mayor frecuencia en el adulto mayor
que padece otras comorbilidades, pero puede
presentarse a cualquier edad. La causa más
frecuente de hemorragia digestiva baja varía de
acuerdo con el grupo etario. En los adultos
jóvenes y los adolescentes las entidades más
frecuentes son el divertículo de Meckel, la
enfermedad inflamatoria intestinal y los pólipos.
En adultos de hasta 60 años de edad las causas
más comunes de hemorragia digestiva baja son
la enfermedad diverticular de colon, la
enfermedad inflamatoria intestinal y las
neoplasias. La angiodisplasia, la enfermedad
diverticular de colon y las neoplasias son las
causas más frecuentes de hemorragia digestiva
baja en adultos de más de 60 años.

Cuadro Clinico.
El estudio clínico de un paciente con hemorragia
digestiva baja incluye el registro del color de la
sangre expulsada por el recto, su volumen y la duración del evento. La presencia de heces
negras, pestilentes y líquidas recibe el nombre de melena e indica hemorragia digestiva alta,
aunque también llega a ocurrir cuando la sangre proviene del intestino delgado. Cuando se
expulsa sangre rojo brillante a través del recto, el sitio de la hemorragia es el recto o el colon
izquierdo. Es importante señalar que es muy difícil para el paciente y aun para el personal
médico y de enfermería precisar el color y las características de las evacuaciones en el
contexto de cualquier evento de hemorragia gastrointestinal.

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Es importante interrogar al paciente acerca de antecedentes de estreñimiento (enfermedad
hemorroidal, enfermedad diverticular) o diarrea crónica (colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn); de tipo patológico, como el diagnóstico previo de diverticulosis (hemorragia
diverticular); la historia de radioterapia por carcinoma cérvicouterino o prostático (enteritis por
radiación); la presencia de enfermedad cardiovascular, capaz de provocar hipovolemia
(colitis isquémica); o la historia reciente de colonoscopia con o sin polipectomía.
Los antecedentes familiares de carcinoma de colon incrementan el riesgo de cáncer
colorrectal, lo que obligará a realizar colonoscopia completa al paciente que presente
hematoquezia.
La exploración física es muy importante para calcular la cantidad de sangre perdida, además
de detectar el origen de la hemorragia y las enfermedades coexistentes.
La presencia de hipotensión ortostática definida por el incremento de más de 10 latidos por
minuto o la caída de la presión arterial media en más de 10 mmHg, al pasar del decúbito a la
posición de pie, indican pérdida de al menos 15% del volumen circulante.
La presencia de datos sugerentes de irritación peritoneal indica colitis inflamatoria, isquémica
o enfermedad inflamatoria intestinal; en contraste, la ausencia de dolor apunta hacia una
causa vascular, como enfermedad diverticular o angiodisplasia.
En todos los casos de hemorragia digestiva baja aguda y grave es necesario verificar la
ausencia de hemorragia digestiva alta. Los datos recabados en el interrogatorio no siempre
son confiables, pues entre 2 y 15% de los pacientes en quienes se sospechaba el
diagnóstico presuncional de hemorragia digestiva baja en realidad presentaron hemorragia
digestiva alta.
La colocación de sonda nasogástrica con lavado gástrico es un método rápido para lograr
este objetivo. Si en el aspirado se obtiene sangre roja, color rojo vino o material “en asientos
de café”, se descarta definitivamente hemorragia digestiva baja.
Colocar sonda nasogástrica sirve además para aspirar y prevenir broncoaspiración, y puede
utilizarse para realizar la preparación intestinal previa a la colonoscopia diagnóstica. Sin
embargo, la prueba que constituye el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de
hemorragia digestiva alta es la panendoscopia digestiva alta.

Tratamiento:
En todo paciente con hemorragia gastrointestinal se debe realizar de manera simultánea la
historia clínica, la exploración física y la reanimación inicial.
Para establecer el estado hemodinámico es necesario monitorizar la tensión arterial, el
pulso, la oximetría periférica, el flujo urinario y la presión venosa central, elementos muy
valiosos para guiar el reemplazo de líquidos en estos pacientes.
Es importante que al realizar la primera venopunción se tomen muestras para análisis de
biometría hemática completa, química sanguínea, electrólitos séricos, tiempo de protrombina
y tiempo parcial de tromboplastina activada, así como de gases sanguíneos para determinar
grupo sanguíneo y factor Rh.
Se debe evitar el decúbito supino para prevenir el riesgo de broncoaspiración. La colocación
de puntas nasales con oxígeno a 3 o 5 litros por minuto es útil para mejorar el estado de con-
ciencia en pacientes seniles, confusos o inquietos y con pobre perfusión cerebral.
Si se detecta hipotensión ortostática en un paciente con hemoglobina menor a 100 g/L, es
conveniente transfundir un concentrado eritrocitario.

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Se recomienda tomar un trazo electrocardiográfico y una tele de tórax en estado basal. En
los pacientes con cardiopatía preexistente se toman muestras para análisis de enzimas
cardiacas.

Protocolo de tratamiento:
En el manejo del paciente que ha sido reanimado, después de determinar la gravedad de la
hemorragia y tras descartar hemorragia digestiva alta, el siguiente paso es determinar con
prontitud la causa de la hemorragia y tratarla. Para realizar este paso sin duda el estudio de
elección es la colonoscopia. En algunos casos se puede realizar de manera expedita la
anoscopia con rectosigmoidoscopia flexible sin preparación intestinal, de la cual se ha
reportado que puede ser de utilidad diagnóstica entre 10 y 60% de los casos.
A pesar de que el estudio de colonoscopia se considera el estándar de oro en la valoración
diagnóstica inicial ante cualquier paciente con hemorragia digestiva baja, para confirmar el
diagnóstico es útil precisar la causa, que en muchas ocasiones puede ser también
terapéutica.
Debido al elevado riesgo de perforación y porque disminuye mucho su sensibilidad
diagnóstica, este estudio está formal- mente contraindicado sin preparación intestinal previa.
En la actualidad se prefiere la preparación intestinal con polietilenglicol por vía oral o por
sonda nasogástrica.
En caso de hemorragia digestiva baja se indica realizar colonoscopia “temprana” dentro de
las primeras 24 horas de inicio del padecimiento; este estudio requiere sedación pro- funda,
un área especial y un equipo de endoscopistas expertos. En los centros especializados se
logra obtener el diagnóstico en 88% de los casos, y puede realizarse intervención
terapéutica en 12% de ellos.

En caso de colonoscopia no debe identificarse el sitio de la hemorragia; el estudio de

gammagrafía con eritrocitos marcados con sulfuro coloidal de tecnecio-99m (Tc-99m) que se
utiliza desde la década de 1970-1979 está indicado para localizar el sitio de la hemorragia.
El estudio al cual se le considera como no invasivo resulta positivo si ocurre hemorragia
activa en un rango de 0.05 a 0.1 ml/min. Sin embargo, sus efectos son muy variables, pues
se reportan resultados positivos en 40 a 90% de los casos. Además, un resultado positivo le
sirve al cirujano para dirigirse al sitio de la hemorragia y realizar hemostasia. Se ha reportado
que dicho estudio predice una localización correcta en un rango de 20 a 100%

La angiografía selectiva es otra prueba radiológica útil para establecer el diagnóstico de

hemorragia digestiva baja y precisar su localización, puede detectar hemorragia activa entre
20 y 70% de los casos, y su sensibilidad depende de factores como el tiempo que demora su
realización, el origen intermitente de la hemorragia, la presencia de aterosclerosis en los
vasos afectados y la presencia de hemorragia de escaso volumen o de pequeñas arterias o
venulas.
La angiografía se utiliza de manera tradicional para dirigir la resección quirúrgica del
segmento intestinal afectado. La especificidad reportada después de la cirugía es también
variable, y oscila entre 50 y 95%. La recurrencia después de la resección quirúrgica guiada
por angiografía es muy baja y ocurre en menos de 6% de todos los pacientes

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Adjunto esta Tabla del articulo la cual considero muy didáctica para comparar los diferentes
métodos diagnósticos y terapéuticos al tratamiento de la hemorragia gastrointestinal baja.

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Adjunto este algoritmo de diagnóstico y tratamiento publicado por la revista nature, considero
es muy didáctico para entender la terapia por hemorragia tubo digestivo.

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BIBLIOGRAFIA
1. Tratado de cirugía general. 3rd ed. Ciudad de México: Editorial El Manual
Moderno; 2017.
2. Villalobos Pérez J, Valdovinos Díaz M, Olivera Martínez M, Torres Villalobos G.
Gastroenterología Villalobos. 8th ed. México: Méndez editores; 2020.
3. Gray's Anatomy for Students - 3 edition - Richard L. Drake, PhD, FAAA, A.
Wayne Vogl, PhD, FAAA and Adam W. M. Mitchell, MB BS, FRCS, FRCR - Elsevier
Inc.
4. Anatomía Humana – Latarjet – Ruiz Liard – 4° Edición – TOMO II – Editorial
Panamericana
5. Fisiología medica – GANONG – 25° Edición – Mc Graw Hill
6. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding N Engl J Med 376;11 M. Gralnek, M.D.,
M.S.H.S., Ziv Neeman, M.D., and Lisa L. Strate, M.D., M.P.H. nejm.org March 16, 2017
7. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding Barnert, J. &
Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009); doi:10.1038/
nrgastro.2009.167

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