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DATA _____/_____/___
ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA- RELATO REALIZADO PELA(O) ________
INDICADO POR __________________________________________________
1-DADOS PESSOAIS/FAMILIARES :
Nome:______________________________________________Série___________
Tem apelido? ( )S ( ) N . Qual?______________ Ele gosta? ( )S ( )N
Por que tem esse apelido?_____________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___Idade:____anos___ mês(es)__ Sexo( )M ( )F
Natural de __________________________ Estado_________________________
Endereço:__________________________________________________________
Bairro__________ Cidade____________ CEP:____________
Telefones para contato:_____________________________________________
Responsável:_______________________________________________________
Pais:( ) casados; ( ) separados; ( )amasiados; ( ) divorciados ,
Pai:______________________________Idade: ____ Estudou até__________
Teve dificuldade? ( )S ( ) N ( ) Profissão: _________Falecido causa:_____
Trabalha?__________--
Mãe:_____________________________Idade:____ Estudou até __________
Teve dificuldade? ( )S ( ) N ( ) Profissão: _______ Falecida causa:_______
Trabalha? _________________
Já foi casado antes?_________Teve relacionamentos e outros filhos?________
Número de filhos do 1º casamento:_____________________
Número de filhos do 2º casamento:_____________________
N.º de irmãos:_________________
Idade:________Nome:__________________________________________
Idade:________Nome:__________________________________________
Idade:________Nome:_________________________________________
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2- QUEIXA/ HISTÓRICO ESCOLAR/ DADOS ESCOLARES :
Narrada: pelo pai( ); pela mãe; ( )pelo responsável; ( ) Pelo sujeito; ____
2.1) O que a/o trouxe aqui?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2.2) Esta cursando qual ano?_____Qual turno?____Em que Escola?_________
2.3) Professores: o que está acontecendo com ele(a) na sala de aula?Qual é a queixa da
escola?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
2.4) Responsável:O que você acha que está acontecendo com ele(a) na escola?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
2.5) A escola que estuda é : ( )grande(espaçosa) ou ( ) pequena
2.6) Idade em que começou a frequentar a escola? ( precoce/tardia) ____________
2.7) Frequentou creches? ( ) sim ( ) não . Por que?_______________________
2.8) Houve trocas constantes de escolas:?_______
2.9) Quem escolheu a escola?______________
2.10) Como foi essa escolha?_________________
2.11) Caso tenha havido mudança, por que mudou?_________________
2.12) Como se processou a alfabetização?__________________________________________
2
2.13) Qual ou quais escolas estudou?_________________________________________
2.14) Por que saiu?__________________________________________
2.15) Houve dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares?
2.16) Já foi reprovado? ______ Qual ano? _______motivo?________________
2.17) Houve problemas com professor/professores? ( ) sim ( ) não
Qual?____________________________________________________________________
2.18) Como é a atitude em sala de aula?______________________________________
2.19) Falta muito à escola? ( )sim ( ) não porque ___________________________
2.20) Faz reforço? ( ) sim ( )não
2.21) Ele /a gosta do reforço? ( sim) ( ) não, porque __________________________
2.22) O que você acha da escola? ( há uma abertura, um diálogo? Ou é tradicional?
__________________________________________________________________________
2.23) Em qual carteira ele se senta?( primeira é ideal)
2.24) Apresenta dificuldades em: ( ) Ciências(eu); ( ) Geografia, História e Português
(mãe); ( ) Matemática(vida-lógica); ( ) E.M.C., OSPB, Leis, Regras (pai);
Artes; Ed. Física,
2.25) Com quantos anos entrou na escola? ________________
2.26) Houve preparo para a escolarização?( )sim ( )não
2.27) Como foi o primeiro dia da criança e da mãe na escola? (ausência, desempenho
obtido até os dias atuais)_______________________________________________________
2.28) Qual o nome da professora?_______________________________________________
2.29) Ele(a) gosta dela? Sim( ) não( )
2.30) Com que idade foi alfabetizado?__________
2.31) Realiza as lições de casa? Sim( ) não( ) às vezes( )
2.32) Possui o hábito de estudar diariamente ou só quando tem avaliação?______________
2.33) Em que local faz as lições e com quem? ______________________________________
2.34) Solicita auxílio para realizar as lições? Sim( ) não( ) às vezes( )
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2.35) Dificuldade na leitura de um texto ( ) Interpretação ( ) Dificuldade de redações ( )
Dificuldades ortográficas ( ) Dificuldade no raciocínio lógico e matemático ( ).
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Como soube que estava grávida? ___________________________________________
Com quanto tempo de união engravidou?_____________
Perturbou a vida do casal( ) sim ( )não ou de um dos pais (p) (m)? ( ) sim ( )não
Como foi a gestação?(como estava física, emocional, social e financeira)?_______
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Doenças mais frequentes:_____________________________________________
Teve alguma enfermidade não diagnosticada pelo médico?____________________
O que?_____________________________________________________________
Cirurgias:__________________________________________________________
Quedas:____________________________________________________________
4- HISTÓRIA DAS PRIMEIRAS APRENDIZAGENS E EVOLUÇÃO GERAL
1ª APRENDIZAGEM:ALIMENTAÇÃO/AMAMENTAÇÃO:
(defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação- aprendeu a sugar rapidamente, carga
afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )não Até quando?_______________
Como foi a passagem do peito para a mamadeira?Até quando?__________________
___________________________________________________________________
E para a papinha?
___________________________________________________________________
HOJE tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
Alimenta-se bem no período da manhã? ( )sim ( )não
2ª APRENDIZAGEM- ELIMINAÇÃO
Com que idade/meses parou de usar fraldas? _______________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia
correndo? era repreendido? chorava?) ____________________________________
Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal
Idade em que começou a pedir para solucionar sua necessidade de evacuação e idade em
que se desenvolveu sozinha neste aspecto:______
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Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não
Com que idade?meses andou?_____________ Caía muito( ) sim ( )não
Com que idade sentou? _____________ deixava as coisas caírem? ( )sim ( )não
Com que frequência?
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4ª APRENDIZAGEM: FALA( ATÉ DOIS ANOS –PROBLEMA: DEF. AUDITIVA E VOCAL..-
Com que idade/meses começou a falar ?____Com quem falava mais? ___________
Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )não
Quais foram as primeiras palavras ? ____________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? ___________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )não____________________________________
Condições da fala: ( ) normal ou com ( ) distúrbio.
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele(a) fala___________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não/
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não
Conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo:__________________________________________________
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não
Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não
Condições da fala ( normal ou com distúrbio):_____________________________
5- SONO- só aprende quem dorme bem!
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Duração do sono: __________________
É agitado? ( )sim ( )não
É calmo? ( )sim ( )não
É sonâmbulo? ( )sim ( )não
Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Fala? ( )sim ( )não
Grita? ( )sim ( )não
Baba? ? ( )sim ( )não
Onde dorme a criança?___________________________________
Dorme só ( ) ou acompanhado( ) Com quantas pessoas? _____
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não
Enurese( xixi ) noturna? ( )sim ( )não. * __________________________________
Como foi a criança nos 3 primeiros meses de vida? Chorona, irritadiça, dormninhoca,
agitada, normal, tranquila, inquieta
6- HISTÓRIA CLÍNICA:
Ocorreram: Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não
Asma? ( ) sim ( )não Viroses infantis? ( ) sim ( )não _________________
Internações ? ( ) sim ( )não __________________________________________
Dor de ouvido? ( ) sim ( )não Quando?__________________________________
Outras doenças ___________________________________________________
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não
Qual? _____________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não
Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com
a não aprendizagem)
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( )dor de cabeça, ( )soluços, ( ) ataques de tosse, ( )sensação de falta de ar,
( )palpitações, ( ) coceiras ,( ) náuseas,( ) vómitos e ( )diarreia.
( )hipertensão arterial, ( )doença coronária, ( ) obesidade, ( ) asma, ( )úlcera
duodenal, ( )cólon irritável e ( ) colite ulcerosa, ( )lombalgia e ( )cervicalgia,
( ) problemas sexuais e menstruais, ( )dermatite alérgica –
Sofreu alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não Qual?__________________por quê?
Teve algum desmaio ou convulsão? ( ) sim ( ) não .Com que frequência?_________
Quais doenças de infância teve?_______________________________________________
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Outro: ________________________________________________________
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
Forma de Disciplina:________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
Como a criança reage?________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? ___________________________
É muito censurada? ( )sim ( )não
Relaciona-se bem com:o pai ( )sim ( )não ; a mãe ( )sim ( )não ; os irmãos ( )sim ( )não (
Qual? _____________________
Quem o auxilia na lição de casa?_______________________________________
Quem cuida da criança durante a ausência dos pais?
A criança gosta da pessoa e do ambiente?
Problema que a família está passando no momento:
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?Qual prefere?
____________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas?
______________________________________________________________
É líder? ( )sim ( )não
Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV?
_______________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa à criança:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________
Religião da família:________________________ frequenta_____
Família recebe e faz visitas?
Alguém nervoso em casa?
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Como é esse nervosismo e quando ocorre?
Alguém bebe?Quantas x por semana?Como se comporta?
Doenças hereditárias?
Como é o temperamento dela(a) ?
Chora com facilidade?
Tem ciúmes? De quem|?
Costuma sair para passear com a família?
Descreva um final de semana da família.
8- ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não Tem ciúmes de seus pertences? ____brinca com
quem? _______________________________________________________________
É organizado? ___________________________________________________
jogos? ( ) sim ( )não
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não
De que atividades ele(a) participa:
música ? ( )sim ( )não ________________ dança ? ( )sim ( )não _______________
esporte ? ( )sim ( )não________________
Como os pais veem a dificuldade da criança?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
A que atribuem a mesma?
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
Que atitudes tomaram e que resultados obtiveram?
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
Que acham da atitude da criança com relação à escola?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
Que dificuldades apresenta a criança na realização dos trabalhos de casa?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
Que dificuldades apresenta a criança na realização das atividades comuns que envolvem
conhecimentos escolares?
________________________________________
8. Sociabilidade:
Faz amizade com facilidade? Sim ( ) Não ( )
Tem amigos? Sim ( ) Não ( ) Poucos( ) Muitos( )
Prefere brincar só ou com amiguinhos?
_______________________________________________________
Assiste TV? Sim ( ) Não ( )
O que costuma assistir?
____________________________________________________________________
Gosta de fazer visitas? Sim ( ) Não ( )
Tem algum tipo de medo? Sim ( ) Não ( ) De quê?
_______________________________________________
Fale do comportamento da criança (Tiques, agressiva, relacionamento, grita, compartilha,
roí unhas, como reage, etc):
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_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
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__________
Possui amigos imaginários? Sim ( ) Não ( )
A criança é comunicativa? Sim ( ) Não ( )
8. Sexualidade:
A criança tem ou teve curiosidade sexual? Sim ( ) Não ( )
Explique:
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
Foi orientada sexualmente? Sim ( ) Não ( ) Por quem?
___________________________________________
Como?
_____________________________________________________________________________
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9. Rotina de vida:
Descreva um dia da vida da criança desde a hora em que ela acorda até a hora de dormir:
_______________
_____________________________________________________________________________
__________
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__________
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__________
Hábitos
alimentares:__________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
Horários e locais de refeição:
________________________________________________________________
estudo:_______________________________________, lazer:
_____________________________________
Que coisas boas a criança apresenta?
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________
Lazer?
_____________________________________________________________________________
_____
Com quem?
_____________________________________________________________________________
10. Levantamento Social:
Mora em: Casa Própria ( ) Alugada ( ) Terreno da prefeitura ( ) Outros ( ) Qual?
________________________
_____________________________________________________________________________
__________
Número de cômodos_____________________
Eletrodomésticos: Tv Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Rádio Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Vídeo Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Geladeira Sim ( ) Não ( )
Computador Sim ( ) Não ( ) celular ( ) Sim ( ) Não
Fogão Sim ( ) Não ( )
Máquina de lavar Sim ( ) Não ( )
Outros:
_____________________________________________________________________________
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Número de pessoas que moram na casa? ___________________________
Número de pessoas que trabalham? _______________________________
Renda familiar aproximada. (R$): __________________________________
Observações:
SOCIABILIDADE:
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Possui companheiro?
___________________________________________________________________
Qual o comportamento da criança com relação aos amigos?
__________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ambiente social e econômico
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Faz tratamento psicológico?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Foi constatado algum problema?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Faz tratamento fonoaudiológico?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Já fez exame oftalmológico? Visão
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Qual o comportamento do responsável?
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11- FINALIZANDO:
Quem narra , não é detalhista( ) é detalhista( )
Consegue falar do filho(a) não consegue falar( )
Envolve outros na história( ) FALA DELA? _________
O ADULTO É ENSINANTE DESTE(A) FILHO(A)
O que você mais gosta nesse filho(filha)?
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O que você não gosta nele(a)?
ENCAMINHAMENTO:
Psicopedagpogo Neurologista Fonoaudiólogo Oftalmologista
Otorrino Pediatra Psicólogo OUTROS:________________
DATA________Maria Bernadete Lizareli Wippich
Observação dos sintomas relacionados a dificuldade de aprendizagem:
1.apresenta imaturidade no trato com outras crianças?
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