RUTOGRAMA Fecha: / /

Cumpliendo con lo establecido en la Ley Orgánica de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, informamos al trabajador otra definición de
accidente de trabajo contemplado en el artículo 69 numeral 3, “ Los accidentes que sufran el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y
desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivo que
no le sean imputables al trabajador o a la trabajadora y exista concordancia cronología y topográfica en el recorrido”, serán considerados como
tal, por lo que es importante mantener actualizado la información que se solicita a continuación:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellido: N° C.I:

Fecha de Nacimiento: Teléfono Local: Celular:

Dirección de Habitación:

Operación: Área de Trabajo: Cargo:

Supervisor: Gerente: Horario de Trabajo:

Nombre de un Familiar responsable en caso de accidente: Teléfono del Familiar:

DATOS DEL TRAYECTO DEL HOGAR AL TRABAJO

Horario de salida del Hogar hacia el lugar de trabajo: Tiempo estimado de recorrido:

Forma de traslado a su lugar de trabajo.

Carro Moto Autobús Metro Bicicleta A pie Otros Especifique:

Describa detalladamente la ruta de traslado a su lugar de trabajo
RUTA 1 RUTA 2

DATOS DEL TRAYECTO DEL TRABAJO AL LUGAR DE DESTINO

Indique la dirección del lugar d destino: Tiempo estimado de recorrido:

Forma de traslado a su lugar de destino:

Carro Moto Autobús Metro Bicicleta A pie Otros Especifique:

Describa detalladamente la ruta de traslado a su lugar de destino:
RUTA 1 RUTA 2

Yo____________________________, titular de la cedula de identidad número _______________, certifico que la información que
antecede es verdadera en todas sus partes, en caso de algún cambio me comprometo a notificar en un plazo no mayor de cinco (05)
días hábiles y así mismo hacer entrega de un nuevo croquis actualizado, de igual manera acepto las recomendaciones de seguridad y
salud laboral, de cumplimiento obligatorio, para laborar en el puesto de trabajo antes mencionado y que todos los datos suministrados
son comprobables en cualquier momento por parte de la empresa Restoven de Venezuela C.A.

Firma del trabajador

Huella Dactilar
C.I: