Permeabilidad intestinal alterada y su

evaluación
Dr. Juan Sabater Tobella; Dra. Gloria Sabater Sales
Cortesía de: Revista SEMAL Nº3

Indroducción
La Medicina Antienvejecimiento, es algo más que dar
vitaminas, complementos dietéticos y hormonales. Es, en
nuestra opinión, los conceptos de Medicina Interna que nos
enseñaron en la Facultad aplicados, no al tratamiento de
enfermedades, sino a su prevención. Con ello queremos
exponer la idea, de que en la prevención del
envejecimiento, es decir en el intento de retrasar el
envejecimiento biológico, hemos de ir más allá de
diagnosticar la patología y hemos de ser capaces de
evaluar los inicios de la misma antes de que los signos
clínicos definan su instauración. Es ni más ni menos que
una medicina preventiva basada en datos clínicos y sobre
datos bioquímicos que evalúen el estado biológico del
organismo con sus desviaciones, en una etapa en la que,
las posibles alteraciones, todavía no se hayan manifestado
en forma de enfermedad.

El intestino es el órgano que se enfrenta a todas las

agresiones del exterior a través de la ingesta alimenticia.
Tiene una superficie de contacto con el exterior de 300 m2
y en el mismo se asienta uno de los sistemas inmunitarios
más eficientes y a la vez complejos de nuestras defensas
frente agresiones moleculares. La integridad física y
funcional del intestino es fundamental para la salud; de la
misma depende que los nutrientes sean absorbidos
correctamente y que las moléculas tóxicas o antigénicas
que puedan causar patologías no sean absorbidas. La
integridad funcional por lo que respecta a la permeabilidad
de la barrera intestinal es fundamental para la salud.

El epitelio intestinal se renueva constantemente, con los

años las células intestinales así como su estructura se van
deteriorando y como a continuación expondremos, muchas
de las patologías que aparecen a lo largo del
envejecimiento tienen su causa en una permeabilidad
intestinal alterada.

Alteraciones de la permeabilidad intestinal

La permeabilidad intestinal aumentada o leaky gut
syndrome (síndrome del intestino "agujereado") es una
patología cuyo interés va en aumento y se correlaciona,
entre otras, a intolerancias alimentarias. El aumento de la
permeabilidad intestinal se asocia también con: síndrome
celíaco, enfermedad de Crohn, eczema atópico, giardiasis
crónica y candidiasis intestinal. Actualmente se asocia
también con enfermedades autoinmunes. Una
permeabilidad aumentada constituye un factor importante
en la patogenia de la spondilitis anquilosante y la artritis
reumatoide.
El intestino delgado tiene una función dual, por un lado la
digestión y absorción de nutrientes y, no menos
importante, actuar como barrera a compuestos tóxicos y
macromoléculas. Cualquier situación patológica que altere
estas funciones puede desencadenar procesos con una
amplia diversidad de sintomatologías.
Por otro lado una permeabilidad intestinal disminuida
puede ser una causa de malabsorción y originar
desnutrición, aún con una ingesta alimentaria normal en
cantidad. En ciertas patologías del intestino delgado, como
en la enfermedad celíaca, la permeabilidad a moléculas
grandes puede aumentar en tanto que la permeabilidad a
moléculas pequeñas puede disminuir a causa del deterioro
de las microvellosidades. Su consecuencia es que muchos
micronutrientes están menos disponibles para intervenir
como agentes de desintoxicación de los antígenos que
penetran en el sistema.
La permeabilidad intestinal puede estar influenciada por
varios factores: infecciones intestinales, deficiencia de IgA
secretora, alimentos alergénicos, productos tóxicos,
alcoholismo y medicamentos principalmente
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Resaltar que en
los pacientes con artritis, cuya patogenia puede venir
originada por una alteración de la permeabilidad intestinal,
ésta se acentúa aun más por la acción de los AINEs que
suelen prescribirse en esta enfermedad.
Dada la extensión del tema y con el fin de facilitar su
comprensión, vamos a desarrollar nuestra exposición
principalmente en forma de esquemas que aporten
conceptos básicos, que obviamente cada uno de ellos
podría dar pié a una texto monográfico.
El proceso de patología que se produce por la inflamación
del intestino y consiguiente aumento de su permeabilidad
es el siguiente:

1. El intestino inflamado no absorbe correctamente

los nutrientes, dando lugar a fatiga e hinchazón,
aumentando su permeabilidad a moléculas
grandes normalmente no absorbidas.
2. La absorción de partículas grandes de alimentos
crea una sensibilización a las proteínas de
algunos de dichos alimentos, por formación de
anticuerpos IgE y/o IgG y en este último caso
formación de inmunocomplejos que pueden
actuar principalmente en pulmones (asma) o en
articulaciones (artritis).
3. Daño a proteínas transportadoras cuya misión es
el transporte de minerales o vitaminas a través de
 las células de la mucosa, causando potenciales
deficiencias de los mismos.
4. Daño a las proteínas y enzimas que tiene la
capacidad de destoxificación en las células del
intestino, con el consiguiente aumento de
disfunción intestinal.
5. Desequilibrio en el tipo de inmunoglobulinas
presentes en las microvellosidades intestinales,
que producen un efecto de menor capacidad
inmunitaria frente a patógenos y mayor número de
reacciones de sensibilidad Ag-Ac con las
proteínas de los alimentos que han desarrollado
anticuerpos.
6. Aumento de infecciones por penetración de
bacterias y virus del lumen intestinal a las células
intestinales.

7. Formación de autoanticuerpos debido a la rotura

de tejidos propios, que actúan como antígenos,
con la posibilidad de aparición de procesos como
la artritis reumatoide, lupus y esclerosis, entre
otras.

Permeabilidad intestinal aumentada y patologías

Resumimos las principales patologías relacionadas
directamente con un aumento de la permeabilidad
intestinal. En muchos casos se discute si la PI es causa o
consecuencia de las mismas, aunque la correlación entre
ambos procesos es actualmente evidente.
De origen digestivo
1. Por lesión directa de componentes de la dieta sobre las
vellosidades y estructura de la pared intestinal o
deficiencias de dicha mucosa
- Alergias alimentarias (IgE)
- Intolerancias alimentarias (IgG)
- Deficiencia de secreción de IgA
- IBS (Irritable Bowel Syndrome)
- Enfermedad de Crohn
- Enfermedad celíaca

2. Yatrogenia
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Abuso de alcohol
- Antibioterapia prolongada
- Estrés hiperosmolar
- Quimioterapia
- Radioterapia
Infecciones gastrointestinales
- Disbiosis intestinal (bacterias, levaduras, virus,
parásitos)
- Giardiasis crónica
- Candidiasis crónica
- Tropical sprue
 - No citamos las infecciones agudas por ser una causa
transitoria, restableciéndose
la normalidad una vez solucionado el problema
Por mecanismos indirectos debidos a patologías extra
intestinales
- Pancreatitis aguda
- Cirrosis hepática
- Ictericia obstructiva
Procesos no digestivos
- Estrés
- Artritis reumatoide y patologías de las articulaciones
- Patologías dermatológicas crónicas (eczema atópico)
- Síndrome de Reiter
- Fibrosis quística
- Spondilitis anquilosante
- Esquizofrenia

Consecuencias de la permeabilidad intestinal

aumentada
Entre las muchas consecuencias de la permeabilidad
intestinal aumentada o leaky gut sindrome, resumimos las
más frecuentes con el fin de sistematizar su posible
diagnóstico.

- Masiva entrada de antígenos

- Masiva entrada de patógenos
- Masiva entrada de toxinas
- Entrada de alimentos mal digeridos (péptidos,
proteinas, disacáridos, polisacáridos,
lípidos)
Masiva entrada de antígenos (alimentos mal digeridos)
- Enfermedades inflamatorias
- Enfermedades autoinmunes
- Alergia alimentaria (IgE)
- Intolerancia alimentaria (IgG)
Masiva entrada de patógenos
- Infecciones sistémicas bacterianas o por hongos
- Infecciones oportunistas en síndromes de
inmunodeficiencia
Masiva entrada de toxinas
- Sobrecarga de la función de destoxificación hepática
(fase I y II)
- Fatiga debido al alto consumo de ATP de este proceso

Mecanismos de transporte a través de la pared

intestinal
Los iones y solutos pueden atravesar el epitelio intestinal
por dos mecanismos de transporte: activo y pasivo.
El transporte activo, es el movimiento neto de solutos e
iones en contra de gradiente. Requiere aporte de energía y
se realiza por vía transcelular (a través de las células).
El transporte pasivo, de moléculas sin carga eléctrica
puede realizarse por difusión o por convección (arrastre de
solventes). Su difusión se encuentra determinada
únicamente por la diferencia de concentraciones a un lado
y otro de la membrana. Parece ser que solo se realiza por
la via paracelular (canales entre células).
Este transporte pasivo a través del epitelio se explica por
varias teorías. La más aceptada en la actualidad es la que
postula que la permeabilidad paracelular depende
únicamente de las TJ.
Para entenderlo hemos de revisar sucintamente la
anatomía del epitelio intestinal. El yeyuno está considerado
un epitelio "poroso" (leaky epitelium) que pemite el paso de
grandes cantidades de líquido (absorción isotónica) en
tanto que el colon se considera un epitelio impermeable
(tight epitelium) en el que la transferencia de solutos se
hace contragradiente.
Es muy interesante el hecho que los bordes laterales de
las células adyacentes de las vellosidades están unidas
por una serie de estructuras muy complejas denominadas
zónula adherens y zona ocludens. La primera es la
responsable de la adhesión y la polaridad de la célula y la
segunda es el complejo más apical y consiste en una
estrecha banda compuesta por varios filamentos que unen
una células con otras y se llama tight junction (TJ).
Se ha descrito una heterogeneidad morfológica y funcional
entre las TJ situadas en las vellosidades y las TJ de las
criptas, de manera que las TJ de las criptas son más
delgadas y por tanto más permeables, en tanto que las de
las vellosidades tienen un grosor mayor y son menos
permeables. Todo ello conduce a la teoría reciente que
dice que la permeabiliad depende exclusivamente de las
TJ.
Ello nos va a ayudar a comprender las pruebas de
evaluación de la permeabilidad intestinal que más adelante
vamos a proponer. Las moléculas de pequeño tamaño,
como el manitol (6.7 angstroms) podrían atravesar la
barrera intestinal por cualquier TJ del epitelio, pero las de
mayor tamaño, como la lactulosa (9.5 angstroms), utilizada
en nuestra prueba de laboratorio o el EDTA (utilizado para
el mismo fin mediante técnicas radioisotópias con EDTA-
51Cr (10.5 angstroms)) sólo podrían atravesar por las TJ el
fondo de la cripta, que por otra parte es más inaccesible
por presentar menos contacto con la luz intestinal y de ser
accesible sería una prueba de un estado inflamatorio que
origina un aumento de la permeabilidad intestinal o leaky
gut sindrome.

Pruebas de Laboratorio
Evaluación de la permeabilidad intestinal
En la práctica clínica los métodos para evaluar in vivo la
permeabilidad intestinal, se basan en dar al paciente por
vía oral unas determinadas sustancias marcadoras de
diferentes tamaños moleculares que no se metabolizan, y
evaluar al cabo de unas horas el porcentaje de su
eliminación urinaria que será reflejo de su absorción. Las
sustancias utilizadas como marcador han de ser
hidrosolubles, no tóxicas y no degradables o
metabolizables por el organismo y al mismo tiempo una ha
de tener un tamaño molecular pequeño equivalente a
moléculas de monosacáridos, aminoácidos, ácidos grasos
etc y otra un tamaño mayor equivalente a disacáridos o
péptidos pequeños.
Los marcadores más utilizados como moléculas de tamaño
pequeño son el manitol (8.3 A) y la Rhamnosa (8.3 A),
siendo el más utilizado el manitol por su menor tamaño.
Entre los de tamaño de segundo nivel están a lactulosa
(9.5 A), celobiosa (10.3 A) y el EDTA.Cr51 (10.5 A). Esta
última es menos práctica ya que es radioactiva y complica
mucho su utilización.
En nuestro laboratorio utilizamos una prueba de
sobrecarga oral con manitol y lactulosa, recogida de orina
de las seis horas siguientes y cuantificación mediante
cromatografía de gases del porcentaje de eliminación, que
corresponde a la absorción, de ambas moléculas. El
manitol debe absorberse entre un 5 y un 30% en tanto que
la lactulosa debe hacerse a niveles inferiores al 0.8%.
Estudios microbiológicos, parasitológicos y serológicos
Dentro de la patología de malabsorción intestinal puede
existir, como causa o como efecto, problemas de disbiosis,
con implantación de flora patógena o desequilibrio con la
flora saprofita, así como la permanencia de infecciones
crónicas larvadas y parasitosis crónicas.
También puede ser interesante la determinación de
anticuerpos frente a los patógenos que con más frecuencia
pueden desencadenar patologías crónicas, entre otros;
giardias y cándidas.

Conclusión
Los trastornos de la permeabilidad intestinal tienen que
considerase como una parte importante de la causa, o
efecto, de un gran número de patologías. Recordemos el
amplio listado de procesos en los que puede estar
involucrada dicha patología y que se han enunciado
anteriormente. Para su diagnóstico no basta una sola
prueba, sino que tras una detenida anamnesis y
exploración clínica, se ha de disponer de la colaboración
de un laboratorio especializado, capaz de realizar todo el
conjunto de pruebas que en cada caso se estimen más
convenientes y al mismo tiempo disponer de información y
experiencia para poder colaborar con los clínicos cuando la
complejidad del caso lo requiera.
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