El último año de…
Geriatría y gerontología
Juan Manuel Espinosa Almendro
Médico de familia. Coordinador del grupo de atención al mayor, de semFYC.
EAP El Palo. Málaga.
Francisca Muñoz Cobos
Médica de familia. Miembro del grupo de atención al mayor, de semFYC.
EAP El Palo. Málaga.
INTRODUCCIÓN
La atención a las personas mayores está de candente
actualidad, ya que se trata de un sector de población en
aumento, cada vez con una mayor presencia en la sociedad
y por ende en las consultas del médico de familia. La Socie-
dad Española de Medicina de Familia y Comunitaria apoya el
estudio, la investigación y la docencia en este campo a
través del Grupo de Trabajo de Atención a las Personas
Mayores, al cual pertenecemos los firmantes del presente
artículo.
Hacer una revisión y una selección de recomendaciones
basadas en artículos relevantes en el área de la geriatría y la
gerontología aplicada al modelo de atención primaria no resul-
ta tarea fácil, los elementos de la selección son varios, no sólo
los elegimos por la importancia del método seleccionado para
su realización, de los autores o de la revista en la que esté
publicada, sino que además entran en juego variables de inte-
rés para el profesional, respuestas a preguntas que nos plan-
teamos en el trabajo diario.
Dada la amplitud que puede albergar una búsqueda de es-
te tipo, hemos acotado el terreno con el fin de centrarnos
en aspectos de máxima trascendencia, tales como los efectos
de la fragilidad y la funcionalidad como elementos básicos
a tener en cuenta y diferentes mecanismos y recomendacio-
nes para su mejora; el apoyo necesario y las sociedades
que apoyan a las personas mayores, así como la carga que
suponen los cuidados; el dolor como síndrome geriátrico
emergente y la complejidad que supone su detección y abor-
daje; la nutrición, la necesidad de aportes, suplementos y
los tipos de comidas que aconsejar y, por último aunque no
por ello menos importante, profundizar en la actuación
del médico de familia ante un síndrome tan frecuente
y tan infradiagnosticado en la ancianidad como es la depre-
sión.
61
>1
FRAGILIDAD Y MORTALIDAD
Pregunta
¿Determina la fragilidad en los varones mayores un
incremento de la mortalidad? ¿Este riesgo es similar en
todos los ancianos frágiles?
Respuesta
La situación de fragilidad en varones ancianos determi-
na un mayor riesgo de mortalidad respecto a ancianos no
frágiles y esta diferencia es más marcada en los más jóve-
nes y con normopeso.
Resumen del artículo
Cawthon PM, Marshall LM, Michael Y, Dam TT, Ensrud KE,
Barrett-Connor E, et al. Frailty in older men: prevalence, pro-
gression, and relationship with mortality. J Am Geriatr Soc.
2007;55:1216-23.
Objetivos. Describir la asociación entre fragilidad y estado
de salud, progresión de la fragilidad y mortalidad en varones
ancianos.
Método. Estudio de cohorte y prospectivo en que se inclu-
yó a 5.993 varones > de 65 años residentes en la comunidad.
Resultados. En la medición basal se determinó que 240
sujetos (4%) fueron frágiles, 2.395 (40%) prefrágiles y 3.358
fuertes (56%). Los varones frágiles tenían peor nivel en las
medidas de salud autodeclaradas que los prefrágiles o los fuer-
tes. La fragilidad era algo más frecuente en afroamericanos
(6,6%) y asiáticos (5,8%) que en caucásicos (3,8%). En la
segunda visita, los hombres que fueron frágiles en la medición
basal permanecieron frágiles (24,2%), fallecieron (37,1%) o
fueron incapaces de completar las visitas de seguimiento
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Francisca Muñoz Cobos
(26,2%); los ancianos fuertes tendían a permanecer fuertes
(54,4%). La mortalidad en los frágiles fue de aproximadamen-
te el doble que en los fuertes (Multivariate Hazard Ratio
[MHR] = 2,05; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,55-2,72).
La relación entre fragilidad y mortalidad fue más fuerte en
varones más jóvenes que más ancianos (p de la interacción =
0,01).
Conclusión. La fragilidad en varones ancianos está asocia-
da a peor salud y mayor riesgo de mortalidad.
Comentario
Los autores de este estudio de seguimiento nos muestran la
relación entre fragilidad y mortalidad y, muy importante, el
curso evolutivo de la fragilidad hacia el empeoramiento y la
muerte frente a la situación de «fortaleza» de los varones
ancianos, condición que tiende a persistir. Las diferencias son
mayores en los más jóvenes, lo que indica la necesidad de una
«detección temprana» de la fragilidad incipiente1 para orientar
la práctica a intervenciones que permitan mejorar el estado de
salud y la calidad de vida de las personas mayores.
Bibliografía
1. Martín Lesende I. Detección de ancianos de riesgo en atención primaria.
Recomendación. Aten Primaria. 2005;36:273-7.
>2
ÍNDICE DE APOYO A LOS MÁS ANCIANOS
Pregunta
¿Cómo podemos determinar el número de personas
potencialmente disponibles para atender a los más ancia-
nos (85 o más años) en una población?
Respuesta
El índice de apoyo a los más ancianos se define como el
cociente de las personas de 50 a 74 años de edad entre las
personas de 85 o más años en una población determinada.
Refleja el número de personas potencialmente disponible
para cuidar a los más ancianos y puede ayudar a una pla-
nificación realista de la asistencia.
Resumen del artículo
Robine JM, Michel JP, Herrmann FR. Who will care for the
oldest people in our ageing society? BMJ. 2007;334:570-1.
El modelo poblacional clásico en tres grupos etarios (jóve-
nes, población activa y ancianos) y el índice de dependencia
112
(cociente de personas jóvenes [de 0 a 19 años] y ancianas
[mayores de 65 años] frente a la población activa) no reflejan
de forma apropiada el enorme incremento de ancianos depen-
dientes y el papel en los cuidados de los jubilados más jóvenes,
sobre todo mujeres de entre 50 y 74 años que adoptan un
papel fundamental dentro de la familia. Se propone un mode-
lo de población en cuatro grupos: jóvenes, población activa,
jubilados jóvenes y ancianos, que brinda información sobre el
equilibrio numérico entre las personas de mediana edad y las
más ancianas. El índice de apoyo a los más ancianos sería el
cociente entre personas de 50 a 74 años de edad entre las per-
sonas de 85 o más. Los autores ofrecen datos comparativos,
evolutivos y prospectivos (desde 1890 hasta 2050) del índice de
dependencia y el índice de apoyo a los más ancianos de Suiza
y Estados Unidos, constatándose una mejora en el primero y
una notable reducción del segundo, lo que indica el descenso
pronunciado en el número de posibles cuidadores informales.
Comentario
Establecer pronósticos a nivel poblacional es fundamental
para garantizar la provisión de cuidados, sobre todo teniendo en
cuenta que en nuestro medio sigue recayendo el peso de los
cuidados sobre el sistema informal, con un importante papel de
la generación de mayores más jóvenes, sobre todo mujeres, en
la provisión de cuidados a los ancianos y también a los nietos e
hijos trabajadores activos1. Su disponibilidad teórica sería eva-
luada mediante este índice, importante por el valor de hacer
visible a nivel demográfico la contribución de las personas que
cuidan, ya que el índice de dependencia clásico apoya los cui-
dados sobre la población activa, y las personas que cuidan fre-
cuentemente no corresponden a este grupo poblacional.
Bibliografía
1. Freedmen VA, Martin LG, Schoeni RF. Recent trends in disability and func-
tioning among older adults in the United States: a systematic review.
JAMA. 2002;288:3137-46.
>3
VERSIÓN REDUCIDA DE LA ESCALA DE ZARIT
Pregunta
¿Es fiable utilizar en atención primaria una versión re-
ducida de la escala de Zarit?
Respuesta
La escala de Zarit reducida en su versión de cuidados
paliativos es la más adecuada para su uso en atención pri-
maria.
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Francisca Muñoz Cobos
Resumen del artículo
Regueiro A, Pérez-Vázquez A, Gomara SM, Ferreiro MC.
Escala de Zarit reducida para la sobrecarga del cuidador en
atención primaria. Aten Primaria. 2007;39:185-8.
Objetivo. Determinar cuál de las escalas de Zarit en ver-
sión reducida (cuidados paliativos, cribado, versión japonesa)
es más adecuada para su uso en atención primaria.
Método. Estudio de validación de pruebas diagnósticas en
63 cuidadores de personas mayores de 70 años dependientes
en domicilio.
Resultados. La escala de Zarit reducida de cribado presen-
ta en este estudio una sensibilidad del 100%, una especificidad
del 42,86%, un valor predictivo positivo del 77,78% y un valor
predictivo negativo del 100%. La escala de Zarit japonesa redu-
cida tiene una sensibilidad del 52,38%, una especificidad del
100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predic-
tivo negativo del 51,22%. La escala de Zarit reducida de cui-
dados paliativos (7 ítems) tiene una sensibilidad del 100%,
una especificidad del 90,5%, un valor predictivo positivo del
95,45% y un valor predictivo negativo del 100%, que la hacen
seleccionable para su uso en la determinación de la sobrecarga
del cuidador en atención primaria.
Conclusiones. La escala reducida que mejor se comporta
para su uso en atención primaria es la escala de Zarit de cui-
dados paliativos.
Comentario
Como los propios autores discuten, las principales característi-
cas psicométricas de la escala están en su alta sensibilidad y valor
predictivo negativo (100%), que supone que ningún cuidador con
sobrecarga quedará sin detectar. Este hecho es muy relevante de
cara a la importancia de la intervención sobre las personas cui-
dadoras con sobrecarga, para reducir los riesgos potenciales de
claudicación y de repercusiones en el enfermo dependiente, que
incluyen el riesgo de maltrato.
A su vez, la alta especificidad y valor predictivo positivo,
evitarán clasificar erróneamente como sobrecargados a los cui-
dadores menos afectados, con lo que se aminoran los efectos
de falsa enfermedad en personas cribadas.
>4
UTILIDAD DEL EJERCICIO FÍSICO EN LA PREVENCIÓN
DE LA INCAPACIDAD
Pregunta
¿Es útil el ejercicio físico para prevenir la incapacidad en
los ancianos?
63
Respuesta
La intervención propuesta retrasa la pérdida de movilidad
y mejora el equilibrio en personas muy mayores (85 años)
que viven en la comunidad. No se obtiene beneficio en su-
jetos con disfunción grave del movimiento o en las activi-
dades de la vida diaria.
Resumen del artículo
Luukinen H, Lehtola S, Jokelainen J, Väänänen-Sainio R,
Lotvonen S, Koistinen P. Prevention of disability by exercise
among the elderly: a population-based, randomized, contro-
lled trial. Scan J Prim Care. 2006;24:199-205.
Objetivo. Evaluar la efectividad de una intervención planifi-
cada e implementada por un equipo regional de cuidados geriá-
tricos en la prevención de la incapacidad en población anciana.
Método. Ensayo clínico con distribución aleatoria, contro-
lado con análisis por intención de tratar y de subgrupos. Per-
sonas de 85 o más años de edad residentes en domicilio en la
ciudad de Oulu (n = 555; 67% del total evaluadas en la medi-
ción basal); en el estudio se incluyó a 486 personas con ante-
cedentes de caídas o al menos un factor de riesgo de incapaci-
dad para la realización de actividades de la vida diaria (AVD) o
de la movilidad.
Resultados. No se encuentran cambios en la realización
de AVD (p = 0,462) pero sí cambios positivos en la movilidad
(p = 0,013) en el grupo de estudio (n = 243) en comparación
con el grupo control (n = 243). Al final del período de inter-
vención, las restricciones graves de la movilidad se dan con
igual frecuencia en sujetos del grupo de intervención y control
(48 [34%] y 46 [31%]; p = 0,650, respectivamente), así como la
frecuencia de admisión en instituciones de larga estancia
(15 [7%] y 13 [6%]; p = 0,669). Existe menos deterioro del
equilibrio en los sujetos de intervención (64,45%) que en los
controles (89,59%; p = 0,015).
Conclusiones. La intervención retrasó la reducción de la
capacidad de movimiento, sin mostrar efectos positivos en
sujetos con disfunción grave en la movilidad o realización de
AVD.
Comentario
Las efectividad de las intervenciones preventivas en las per-
sonas mayores es un aspecto controvertido en la literatura
científica. Parece un aspecto clave la selección del grupo sobre
el que intervenir, dada la gran heterogeneidad de la anciani-
dad: se ha encontrado mayor efectividad de las intervenciones
en personas mayores con pérdidas funcionales menores o
moderadas1, más jóvenes2 y con más beneficios en mujeres que
en varones3.
Los puntos fuertes de este estudio radican en su base
poblacional sobre ancianos que viven en sus domicilios; la
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Francisca Muñoz Cobos
factibilidad de la intervención realizada por el equipo que
habitualmente atiende a la persona mayor, primando la prác-
tica de ejercicios en domicilio (para realizar tres veces al día
5-15 repeticiones), actividad en la que se encuentran las
mayores diferencias en la movilidad y el equilibrio. Como los
mismos autores discuten, la falta de efecto sobre las AVD
puede deberse al patrón jerarquizado de pérdida de funcio-
nalidad, de forma que se verá afectada antes la movilidad que
la capacidad para la realización de AVD. La recomendación de
la práctica de ejercicio físico en domicilio según una pauta
concreta para realizar diariamente y orientada a personas
mayores con poca limitación debería incluirse en nuestra
práctica profesional.
Bibliografía
1. Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Byers A. A program
to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live
at home. N Engl J Med. 2002;347:1068-74.
2. Stuck AE, Egger M, Hammer A, Zinder CE, Beck JC. Home visits to prevent
nursing home admission and functional decline in elderly people: a syste-
matic review and meta-regression analysis. JAMA. 2002;287:1022-8.
3. Vass M, Avlund K, Kvist K, Hendriksen C, Andersen CK, Keiding N.
Structured home visits to older people: are they only benefit for
women? A randomized controlled trial. Scand J Prim health Care.
2004;22:106-11.
>5
ENTRENAMIENTO COGNITIVO Y MEJORA
DE LA FUNCIONALIDAD
Pregunta
¿Debemos recomendar a las personas mayores el entre-
namiento cognitivo para que mejoren su funcionalidad?
Respuesta
El entrenamiento cognitivo es una acertada recomen-
dación para las personas mayores de 65 años, ya que se ha
demostrado su utilidad no sólo en el mantenimiento de la
función cognitiva, sino que además mejora la funcionali-
dad del día a día de este sector de la población.
Resumen del artículo
Willis SL, Tennstedt SL, Marsiske M, Ball K, Elias J, Koep-
ke KM, et al., for the ACTIVE Study Group. Long-term effects
of cognitive training on everyday functional outcomes in
older adults. JAMA. 2006;296:2805-14.
Objetivo. Determinar los efectos del entrenamiento cogniti-
vo en las actividades de la vida diaria (AVD) y la duración de las
habilidades cognitivas específicas adquiridas durante el mismo.
114
Método. La intervención consiste en diez sesiones de
entrenamiento de la memoria (Hopkins Verbal Learning Test,
Rey Auditory-Verbal Learning Test Ruvermead Behavioral Para-
graph Recall Test), razonamiento (a través de series de palabras
y de cartas) y la velocidad de procesamiento (a través de reso-
lución en imágenes visuales), cuatro sesiones de refuerzo a los
11 y 35 meses después de la formación, en una muestra alea-
toria de aquellos que completaron su formación.
La funcionalidad se mide a través del grado de dificultad para
realizar AVD (IADL, dificultad para el Minimum Data Set-Home).
Además, se emplearon otros instrumentos tales como el Every-
day Problems Test o el Observed Tasks of Daily Living para medir
el rendimiento, o el Timed IADL Test y el Complex Reaction Time
Test para la rapidez de procedimiento en la vida diaria.
Seguimiento durante 5 años de un grupo aleatorizado con-
trolado a simple ciego con cuatro grupos de tratamiento y
otros tantos de control. La muestra es de 2.832 personas volun-
tarias (edad media de 73,6 años, el 26% de raza negra) que
viven independientemente en seis ciudades de Estados Unidos,
reclutadas desde hogares de mayores, centros comunitarios y
centros hospitalarios. El estudio se realizó entre abril de 1998
y diciembre de 2004. El seguimiento durante los 5 años lo ha
continuado el 67% de la muestra.
Resultados. El grupo de estudio presenta menos dificultad
para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) que el
grupo control (tamaño del efecto, 0,29; intervalo de confianza
[IC] del 99%, 0,03 a 0,55), también mejora la rapidez de procesa-
miento (tamaño del efecto, 0,26M IC del 99%, 0,002 a 0,51), así
como el entrenamiento de la memoria (tamaño del efecto, 0,20;
IC del 99%, -0,06 a 0,46) y rendimiento funcional en AVD con
respecto a los otros grupos (tamaño del efecto, 0,30; IC del 99%,
0,08 a 0,52).
Cada intervención mantiene el efecto específico sobre la
capacidad cognitiva sobre la que incida alrededor de 5 años:
memoria (tamaño del efecto, 0,23; IC del 99%, 0,11 a 0,35),
razonamiento (tamaño del efecto, 0,26; IC del 99%, 0,17 a
0,35) y rapidez de procesamiento (tamaño del efecto, 0,85;
IC del 99%, 0,61 a 1,09).
El refuerzo en la capacitación produce una mejora adicional
en la capacidad de razonamiento (tamaño del efecto, 0,28;
IC del 99%, 0,12 a 0,43) y en la rapidez de procedimiento
(tamaño del efecto, 0,85; IC del 99%, 0,61 a 1,09).
Conclusiones. El entrenamiento cognitivo mejora las
habilidades cognitivas específicas, además se demuestra un
menor declinaje en las AIVD.
Comentario
El estudio tiene una gran relevancia tanto por el diseño
como por la muestra y el tiempo estudiado. Hay estudios que
le preceden, tales como aquellos en los que se relaciona el
entrenamiento en la rapidez de procesamiento con la conser-
vación del resto de las funciones cognitivas1, el estudio sobre
la resolución de los problemas de la vida diaria en las personas
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Francisca Muñoz Cobos
mayores2 o el que relaciona el aumento de la mortalidad de las
personas mayores sin demencia con la disminución de la fun-
cionalidad y de la cognición3.
Con este estudio queda clara la recomendación del entrena-
miento cognitivo, no sólo por las repercusiones que tiene sobre
ésta, sino por el efecto sobreañadido que ejerce con la funcio-
nalidad y el vivir del día a día de las personas mayores, que es
lo que les permite vivir con autonomía y atrasar lo máximo
posible el efecto de la dependencia.
Bibliografía
1. Edwards JD, Wadley VG, Myers RS, Roenker DL, Cisell GM, Ball KK. Trans-
fer of a speed of procesing intervention to near and far cognitive func-
tions. Gerontology. 2002;48:329-40.
2. Diehl M, Marsiske M, Horgas AL, Rosemberg A, Saczynski J, Willis SL. The
Revised observated tasks of daily living: a performance-based assessment of
everyday problem solving in older adults. L Appl Gerontol. 2005;24:211-30.
3. Schup N, Tang MX, Albert SM. Decline in cognitive and functional skills
increases mortality risk in nondemented elderly. Neurology. 2005;
65:1218-26
>6
TERAPIA OCUPACIONAL EN PACIENTES
CON DEMENCIA MODERADA
Pregunta
¿La terapia ocupacional en la comunidad sirve para
mejorar las actividades diarias de los pacientes con
demencia moderada? ¿Y la competencia de los cuidadores?
Respuesta
La terapia ocupacional, dentro de un programa defini-
do, mejora la funcionalidad del día a día de los pacientes
con demencia moderada y disminuye la sobrecarga de los
cuidadores informales a la vez que aumenta su grado de
competencia.
Resumen del artículo
Graff ML, Vernooij-Dassen JM, Thijssen M, Dekker J,
Hoefnagels WHL, Olde Rikkert MG. Community based occu-
pational therapy for patients with dementia and their care-
givers: randomized controlled trial. BMJ. 2006;333:1196;
originally published online 17 Nov 2006; doi:10.1136/
bmj.39001.688843.BE.
Objetivo. Determinar la efectividad de la terapia ocupa-
cional de base comunitaria en el funcionamiento diario de
pacientes con demencia y en el sentimiento de competencia de
las personas cuidadoras informales.
65
Método. Se realizan diez sesiones de terapia ocupacional
durante 5 semanas en las que se incluyen intervenciones cogni-
tivas y conductuales capacitando al paciente para el uso de las
ayudas compensatorias, y a los cuidadores para la supervisión.
Tanto para las personas incluidas como para los cuidadores
se establecen escalas de adquisición de habilidades y compe-
tencias en función del aprendizaje.
Ensayo clínico aleatorizado y controlado en el que se
incluyó a 135 personas mayores de 65 años con demencia
moderada, que viven en la comunidad y que cuentan con una
persona que les cuida. Se excluyó a los pacientes que presen-
taban una puntuación mayor de 12 en la Geriatric Depression
Scale (GDS).
Resultados. Las puntuaciones mejoran significativamente
desde la evaluación basal tanto en los pacientes como en los
cuidadores comparados con el grupo control, y la mejoría más
evidente se produjo a los 3 meses. Las diferencias fueron: para
la escala de proceso, 1,5 (intervalo de confianza del 95%, 1,3 a
1,7); para la de rendimiento, -11,7 (-13,6 a -9,7), y para la de la
competencia 11,0 (9,2 a 12,8). El número de pacientes que se
necesita tratar para una mejoría clínicamente relevante tanto
en las habilidades motoras como en las de proceso es de 1,3
(1,2 a 1,4) a las 6 semanas.
Los tamaños del efecto (efecto del tratamiento en relación
con los resultados obtenidos en las escalas previamente esta-
blecidas dividido entre la desviación estándar residual) fueron
de 2,5, 2,3 y 1,2, respectivamente, a las 6 semanas, y de 2,7, 2,4,
y 0,8 a las 12 semanas.
Conclusión. La terapia ocupacional mejora el funcionamien-
to diario y mejora la competencia de las personas cuidadoras.
Comentario
En la actualidad, la terapia ocupacional se encuentra en
auge, cada vez demuestra más beneficio en las personas en
situación o en riesgo de dependencia orientándose al funcio-
namiento en las actividades básicas para mantener la autono-
mía el mayor tiempo posible. Por otra parte, se considera el
desgaste que se produce en la persona cuidadora. El estudio
demuestra que éste se mejora, tanto por lo que se consigue con
el paciente como con las herramientas de que se dota a la per-
sona cuidadora y la capacitación que gana con el aprendizaje.
Entre los puntos débiles del estudio está el hecho de reali-
zarse exclusivamente en personas con demencia moderada, lo
cual limita la aplicación del método; además, no sabemos si
están concurriendo otras variables que puedan mejorar la
capacidad del paciente dado que se encuentran en una fase en
la que el tratamiento farmacológico puede ser beneficioso,
aunque ya hay estudios en que se compara el beneficio del tra-
tamiento farmacológico respecto al no farmacológico1. No se
realiza ningún estudio de costes, por ello difícilmente se puede
hacer una recomendación generalizada hasta que haya estu-
dios de coste-efectividad.
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Francisca Muñoz Cobos
Bibliografía
1. Lujipen MW, Scherder EJ, Van Someten EJ, Swaab EJ, Sergeant JA. Non-
pharmacological intervention in cognitively impaired and demented pati-
nes – a comparison whith cholinesterase inhibitors. Rev Neurosci. 2003;
14:343-68.
>7
FUNCIONALIDAD Y ESTADOS DE ÁNIMO
EN LAS PERSONAS MAYORES CON DOLOR
Pregunta
Para valorar correctamente el dolor en las personas
mayores, ¿es útil tener en cuenta la afectación funcional y
el estado mental? ¿Se recomienda la valoración integral
para el abordaje del dolor en las personas mayores?
Respuesta
El dolor es un síntoma muy frecuente en las personas
mayores. La objetividad del mismo y su cronicidad hace
que en numerosas ocasiones no se evalúen correctamente
las implicaciones que tiene el dolor sobre el estado de
ánimo, sobre la cascada sindrómica y sobre la capacidad
funcional para realizar actividades de la vida diaria (AVD).
Se aconseja un abordaje integral con enfoque multidimen-
sional como el que propugna la valoración integral.
Resumen del artículo
Carmaciu C, Iliffe S, Kharicha K, Harare D, Swift C, Gill-
mann G, et al. Health risk appraisal in older people 3: preva-
lence, impact, and contex of pain and their implications for
GPs. Br J Gen Pract. 2007;57:630-5.
Objetivo. Evaluar la medida en que las personas mayores
viven el dolor, explorar las relaciones entre la percepción que
refiere el sujeto, la capacidad funcional y la depresión.
Método. Análisis secundario de la base de datos de un
ensayo controlado aleatorio de la evaluación del riesgo para la
salud. Se incluyó en el estudio a un total de 1.090 personas
mayores de 65 años, pertenecientes a tres zonas residenciales
de Londres, que vivían en la comunidad y no presentaban dis-
capacidad.
Resultados. El 45% de las mujeres y el 34% de los hom-
bres refirieron dolor en las 4 semanas previas. La experiencia
del dolor parece ser más baja en las personas de mayor edad:
el 27,5% de los mayores de 85 años respecto al 38-53% de los
ancianos más jóvenes. La personas con artritis tenían una pro-
babilidad cuatro veces mayor de presentar dolor. El dolor pro-
ducía un gran impacto en las AVD, pero la mayoría de los que
referían dolor describían su salud como buena o excelente.
Aunque había una asociación significativa entre la experiencia
116
del dolor y el estado de ánimo depresivo, la mayoría de los que
referían dolor no manifestaban este estado.
Conclusión. El dolor es un síntoma con múltiples compo-
nentes subjetivos. En las personas mayores afecta de manera
importante a las AVD y al estado de ánimo.
Comentario
Este estudio realiza una aproximación a la situación actual del
dolor en las personas mayores y al abordaje que se realiza desde
atención primaria. Sabemos que el dolor es subjetivo y que tiene
implicaciones de esferas muy diferentes1. El estudio pone de
manifiesto cómo habiendo asociación importante entre el dolor
y la depresión, después los pacientes no lo vivían como tal; es
más, se observa que aquellos que dicen tener dolor, a la vez juz-
gan su estado de salud como bueno o excelente.
Las personas mayores viven los problemas de salud desde
una perspectiva diferente a la de los facultativos: para las
personas mayores es muy importante su relación con la
autonomía y la dependencia2; así, el dolor se vive mejor o
peor en función de la capacidad o la limitación que les pro-
voca para realizar AVD.
La valoración integral3 se propone como mejor herra-
mienta para el abordaje de estos pacientes, ya que el dolor
se sitúa en el contexto de la persona y en relación con la
funcionalidad.
Bibliografía
1. Espinosa Almendro JM, Muñoz Cobos F. Dolor crónico en el anciano.
Actualizaciones en Dolor. 2000;1:104-13.
2. Flórez JA. Aspectos psicosociales del dolor. Medicina Integral.
1996;27:296-311.
3. Ortiz Soler M. Enfoque multidisciplinar en el tratamiento del dolor. Dis-
ponible en: http://www.secpal.com/cyc/html2/c45.html
>8
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN PERSONAS
MAYORES
Pregunta
¿Se deben recomendar suplementos nutricionales orales
a todos los ancianos desnutridos?
Respuesta
Los suplementos nutricionales orales mejoran el estado
nutricional y parecen reducir la mortalidad y las complica-
ciones en ancianos desnutridos hospitalizados. No exis-
te evidencia que apoye la administración sistemática de
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Francisca Muñoz Cobos
suplementos en ancianos en domicilio o en los bien nutri-
dos en cualquier situación.
Resumen del artículo
Milne AC, Avenell A, Potter J. Meta-analysis: protein and
energy supplementation in older people. Ann Intern Med.
2006;144:37-48.
Objetivo. Evaluar si los suplementos proteicos y energéti-
cos mejoran el estado clínico y nutricional en ancianos hospi-
talizados, en instituciones o en la comunidad.
Método. Metaanálisis de ensayos clínicos sobre suplemen-
tos energéticos y proteicos comparados con placebo o trata-
miento control en personas mayores.
Resultados. Se incluyeron 55 ensayos (9.187 participan-
tes asignados de forma aleatoria). Para pacientes en hospita-
les de corta estancia que reciben suplementos orales, la evi-
dencia sugiere menos complicaciones (odds ratio [OR] = 0,72;
intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,53-0,97) y reducción
de mortalidad (OR = 0,66; IC del 95%, 0,49-0,90) en pacien-
tes desnutridos en la medición basal. Pocos estudios en-
cuentran evidencia que sugiere cambios en la mortalidad, la
morbilidad o la funcionalidad en pacientes que reciben su-
plementos en domicilio. Diez ensayos muestran efectos
adversos gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea
con suplementos orales.
Conclusiones. Los suplementos nutricionales pueden
mejorar el estado nutricional y reducir la mortalidad y compli-
caciones en ancianos desnutridos hospitalizados. La evidencia
no apoya la suplementación sistemática en ancianos en domi-
cilio o bien nutridos en cualquier situación.
Comentario
Los resultados de este metaanálisis sugieren que los suple-
mentos nutricionales orales pueden ser útiles en casos muy
seleccionados: ancianos hospitalizados desnutridos, en los
que producen ganancia de peso, no sólo a expensas del com-
partimento graso sino también del muscular, si bien para
mejorar la fuerza y por lo tanto la funcionalidad muscular se
requeriría el ejercicio físico1. Hay que considerar los proble-
mas de aceptación de los suplementos debido a los efectos
gastrointestinales, que condicionarán el cumplimiento. Este
estudio descarta la recomendación «preventiva» de los suple-
mentos energéticos o proteicos y su escaso papel en ancia-
nos en la comunidad.
Bibliografía
1. Fiatarone MA, O´Neill EF, Ryan ND, Claments KM, Solares GR, Nelson ME,
et al. Exercise training and nutrional supplementation for physical frailty
in very elderly people. N Engl J Med. 1994;330:1769-75.
67
>9
LAS COMIDAS ADAPTADAS EN LA CULTURA
EN LAS RESIDENCIAS DE MAYORES
Pregunta
¿Debemos recomendar la comida adaptada a la cultura
de la persona en las residencias de mayores?
Respuesta
Se ha demostrado que las comidas adaptadas a la cul-
tura de las personas mejoran la calidad de vida así como
parámetros físicos en las personas mayores institucionali-
zadas, tengan o no problemas cognitivos, y teniendo siem-
pre en cuenta los problemas de salud y las necesidades
individuales.
Resumen del artículo
Nijs K, Graaf C, Kok FJ, Staveren W. Effect of family style
mealtimes on quality of life, phisical performance, and body
weight of nursing home residents: cluster randomised con-
trolled trial. BMJ. 2006;332:1180-4.
Objetivo. Evaluar el efecto de las comidas adaptadas a la
cultura de la persona en la calidad de vida, el rendimiento físi-
co y en el peso corporal de ancianos institucionalizados sin
demencia.
Método. Durante 6 meses el grupo de intervención tomó
comidas adaptadas a la cultura de la persona y a su estilo de
vida, y el grupo control tomó la comida habitual del catering
de la residencia.
Ensayo aleatorio por grupos en cinco residencias de ancianos
holandesas. Participan 178 residentes de una edad media de 77
años. Se realizan dos grupos en cada residencia, uno de inter-
vención (95 participantes) y otro de control (83 participantes).
Resultados. La diferencia entre los dos grupos fue signifi-
cativa en calidad de vida (6,1 unidades; IC del 95%, 2,1 a 10,3),
función motora fina (1,8 unidades; IC del 95%, 0,6 a 3,0) y para
el peso corporal (1,5 kg; IC del 95%, 0,6 a 2,4).
Conclusiones. Las comidas adaptadas a la cultura de la
persona mejoran la calidad de vida, el rendimiento físico y el
peso corporal de los ancianos institucionalizados sin demencia.
Comentario
Las comidas adaptadas a la cultura de la persona son las más
aceptables para el individuo y desde hace algunos años se vie-
nen investigando sus beneficios1.
Este estudio aporta razones suficientes para realizar esta
recomendación en nuestras residencias geriátricas, teniendo en
AMF 2008;4(2):111-118 117
Juan Manuel Espinosa Almendro Geriatría y gerontología
Francisca Muñoz Cobos
cuenta las características personales y de salud de las personas
institucionalizadas.
Bibliografía
1. Altus DE, Engelman KK, Mathews RM. Using family-stile meals to increa-
se participation and comunication in persons with dementia. J Gerontol
Nurs. 2002;28:47-53.
> 10
PRONÓSTICO DE LA DEPRESIÓN EN PERSONAS
MAYORES
Pregunta
¿Tenemos factores pronósticos que nos ayuden a prever
el curso de la depresión en nuestros pacientes mayores?
Respuesta
La edad es el único factor con evidencia demostrada
que indica una evolución negativa de la enfermedad. La
mayoría del resto de los factores que inciden en la evolu-
ción de la depresión son comunes.
Resumen del artículo
Licht-Strunk E, van der Windt DA WM, van Marwijk HWJ,
de Haan M, Beekman ATF. The prognosis of depresion in
older patines in general practice and the community. A
systematic review. Fam Pract. 2007;24:168-80.
Objetivo. Recoger la evidencia disponible sobre el curso
y los factores pronósticos de la depresión en personas mayo-
res.
Método. Revisión sistemática en Medline (1966-2005) y
PsycINFO (1967-2005) basado en las recomendaciones de Hay-
nes et al.1. La selección de criterios de los estudios selecciona-
dos fue: pacientes diagnosticados de depresión (criterios del
DSM-IV o síntomas clínicamente relevantes), cohortes de per-
sonas de la comunidad o de residencias, personas mayores de
55 años, estudios prospectivos de cohortes en los que se inclu-
yen los síntomas depresivos, estudios en los que se incluyen
118
resultados de medición de depresión (DSM). Los estudios
potencialmente elegibles para la inclusión eran discutidos por
dos revisores. La calidad metodológica fue evaluada de forma
independiente por los dos revisores. Se extrajeron datos relati-
vos a los criterios de selección, la duración del seguimiento, los
resultados y los factores pronósticos.
Resultados. Se identificaron 40 estudios que informan
sobre cuatro cohortes en atención primaria y 17 estudios de
centros residenciales; el 67% eran de alta calidad. El segui-
miento era de 1 año en atención primaria y de alrededor de
10 años en los centros residenciales. Casi siempre se obtuvo
información sobre el tratamiento. Cinco cohortes utilizaron
más de dos mediciones durante el seguimiento que demostra-
ban fluctuaciones durante el curso de la depresión. Para deter-
minar el valor pronóstico de los indicadores se empleó un resu-
men basado en la mejor evidencia. Los estudios en atención
primaria no proporcionaron ningún factor que tuviera una
fuerte evidencia, los estudios en centros residenciales propor-
cionaron una fuerte evidencia para la asociación de depresión
leve, edad avanzada, locus de control externo, comorbilidad y
limitaciones funcionales con la persistencia de la depresión.
Comentario
La depresión es un problema frecuente en la población
mayor, que puede llegar a tener una prevalencia del 10-15%2.
A ello se une la infrarreferencia que hacen los pacientes y sus
familiares y el infradiagnóstico que realizan los profesionales
(más del 50% de los casos pueden pasar desapercibidos)3. Una
de sus características es la cronicidad, por lo que contar con
factores que indiquen la evolución probable sería de una gran
utilidad. Tras la revisión realizada, se observa que en la actua-
lidad existen pocas evidencias que puedan ayudar al médico de
familia en este sentido: tan sólo la edad se identifica como fac-
tor relevante.
Bibliografía
1. Haynes RB, Wilcynski N, Mckibbon KA, Walter CJ, Sinclair JC. Developing
optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLI-
NE. J Am Med Inform Assoc. 1994;1:447-8.
2. Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalen-
ce of depression in later life. Br J Psychiatry. 1999;174:307-11.
3. Simon G, Ormel J, VonKorff M, Barlow W. Health care costs associated
with depressive and anxiety disorders in primary care. Am J Psychiatry.
1995;152:352-7.
AMF 2008;4(2):111-118 68